Tulburările de somn

Tulburările de somn reprezintă o patologie puțin explorată și investigată în

asistența primară, de multe ori însoțind diagnostice de gravitate diferită, astfel încât
problema somnului devine una secundară.
Somnul este necesar organismului la fel de mult ca și hrana și apa, astfel că
privarea de somn sau tulburările lui sunt grevate de modificări importante în
fiziologia organismului uman. 
Somnul este o stare fiziologică periodică și reversibilă, caracterizată prin
suprimarea temporară a conștienței, abolirea parțială a sensibilității și încetinirea
funcțiilor vieții organice (ritm respirator și cardiac, relaxare musculară, scăderea
temperaturii cu aproximativ 0,5°C, scăderea funcțiilor secretorii)(1). Până în anii
1950 se considera că somnul este o activitate pasivă, de repaus, necesară
recuperării energiei, studiile recente au demonstrând însă că există activitate
intensă a creierului și pe parcursul somnului. Somnul joacă un rol important în
sănătatea și starea noastră de bine, cantitatea și calitatea lui protejându-ne sănătatea
fizică, mintală și oferind calitate vieții noastre. 

Somnul - activitate dinamică

Un ciclu complet de somn durează între 90 și 110 minute, primul ciclu nocturn
conținând perioade relativ scurte de mişcări rapide ale ochilor (REM - Rapid Eye
Movement) și perioade lungi de somn profund, pentru ca pe parcursul nopții
perioadele REM să crească în durată și somnul profund să scadă(2). Somnul este
influențat de diferiți neurotransmițători, alimente sau medicamente:
  cafeina, medicamentele pentru slăbit, decongestionantele nazale provoacă
insomnie;
 antidepresivele reduc sau chiar suprimă faza REM;
 fumătorii au un somn format în mare parte de faza 1 (somn ușor);
 alcoolul induce rapid somnul ușor, dar reduce fazele 3 și 4 de somn;
 temperaturile extreme reduc faza REM.

Ritmul circadian se referă la ciclul de aproximativ 24 de ore care are loc la nivel
fizic, mental și comportamental, ca răspuns al organismului la alternanța
lumină/întuneric din mediul înconjurător.
Dacă oamenii ar fi îndepărtați de orice sursă a timpului exact (ceasuri, lumina
solară etc.), „ceasul” intern al majorității oamenilor pare să funcționeze pentru o zi
de aproximativ 25 de ore, iar sub influența luminii și a obiceiurilor sociale, ceasul
nostru biologic urmează ciclul solar de 24 de ore. 
Ritmul circadian (circa dian în latină înseamnă aproximativ o zi) este controlat de
ceasul nostru biologic situat în nucleul suprachiasmatic din hipotalamus. Este
importantă respectarea ritmului circadian și a celui de somn/veghe la gravidă, în
special în ultimul trimestru de sarcină, deoarece ritmul circadian matern optim
programează direct sau prin intermediul secreției de melatonină dezvoltarea
ceasului biologic al fătului(3).
Un studiu de caz realizat la Universitatea din Texas pe un sugar urmărit de la
naștere până la 6 luni a demonstrat apariția ritmului circadian pentru starea de
veghe la 45 de zile și pentru somn la 56 de zile, determinismul primordial avându-
le apusul soarelui și lipsa luminii versus orarul de somn impus de familie. Se pare
că maturizarea ritmului circadian la sugar durează aproximativ un an, acest proces
putând fi influențat de părinți prin crearea condițiilor de somn și respectarea unui
orar.
Tulburările ritmului circadian cel mai frecvent întâlnite sunt:

 tulburarea fazei de somn amânate, mai frecvent întâlnită la adolescenți și

adulții tineri (adormire după ora 2 a.m.; în general, dacă sunt lăsați să
doarmă, nu apare deprivarea de somn);
 tulburarea fazei de somn avansate, frecventă la vârstnici (adormire la 7-8
p.m., cu trezire la 3-4 a.m.);
 tulburarea „Jet Lag” - tulburările de somn induse de diferența de fus orar;
 narcolepsia - somnolență excesivă și adormiri repetate pe parcursul zilei, în
condițiile unui somn nocturn corespunzător.

Ce înseamnă somnul pentru organism?

Studii diverse au demonstrat că somnul este necesar pentru a supraviețui. Studii pe

animale (șobolani) au arătat că durata vieții (normal: 2-3 ani) la un șobolan privat
de somnul REM este, în medie, de cinci săptămâni, iar cei privați de toate etapele
de somn supraviețuiesc doar trei săptămâni, având probleme cu reglarea
temperaturii și devitalizări ale blănii și cozii, aspecte ce susțin faptul că somnul are
un important rol imunitar.
În timpul somnului se pare că neuronii se pot „repara”, iar ca urmare a privării de
somn ar apărea o depleție energetică la nivelul lor şi poluarea cu bioproduși ai
activității celulare, activitate care ulterior nu mai funcţionează la parametri
uzuali(4).
Câteva dintre cele mai importante efecte ale somnului sunt:

 activarea conexiunilor neuronale în timpul somnului;

 eliberarea hormonului de creștere la copil și adolescent;
  creșterea sintezei de proteine și scăderea metabolismului proteic; 
 stimularea procesului de învățare și îmbunătăţirea memoriei (un studiu pe
șobolani arată că anumite modele învățate în timpul zilei se repetă în timpul
somnului).

Cele mai frecvente efecte ale privării de somn sau ale calităţii precare a somnului
sunt:

 performanță scăzută fizică și mentală post-privare de somn;

 tulburări de concentrare, abilități scăzute de a efectua calcule matematice;
 reducerea activității ariilor cerebrale care controlează emoția, factorul
decizional și interacțiunea socială - prin deducție, privarea de somn
afectează aceste procese.

De ce este important somnul?

Somnul are un rol vital pentru sănătate și starea de bine a individului; un somn
cantitativ și calitativ la timpul potrivit ne protejează starea de sănătate fizică și
mentală, ne oferă calitate vieții și siguranță.
Funcționarea sistemului nervos central (SNC) și controlul emoțional sunt clare şi
strâns corelate cu somnul prin activarea mecanismelor de învățare și dobândirea
unor abilități practicate în timpul zilei, a dezvoltării atenției, creativității și luării
deciziilor.
În timpul somnului, prin mecanisme încă incomplet cunoscute, vasele sangvine se
autorepară şi este dovedit prin studii că tulburările de somn reprezintă factori de
risc cardiovascular şi diabet(5). 
În condiţiile unei durate de somn insuficiente şi/sau a unei calităţi deficitare a
somnului, creşte nivelul de grelină (hormonul foamei). Când echilibrul dintre
grelină și leptină este defectuos, creşte şi riscul pentru obezitate. Un studiu la
adolescenți demonstrează că fiecare oră de somn pierdută crește riscul de a deveni
obez. Somnul insuficient este asociat cu niveluri sangvine crescute de glucoză(6).
Somnul are un rol important în fiziologia pubertăţii şi în fertilitate, prin eliberarea
cu predilecţie a STH în timpul somnului. Importanţa duratei şi calităţii somnului
asupra sistemului imunitar este cercetată prin studii experimentale şi corelată cu
prezenţa multiplelor îmbolnăviri la copiii cu tulburări de somn(7).
Performanța zilnică și siguranța copilului depind în mod direct de durata şi
calitatea somnului. Lipsa somnului duce la randament slab la locul de muncă și la
școală, realizarea îndatoririlor într-un timp mai îndelungat, timpi de reacție
întârziați și la efectuarea mai multor greșeli.
Una până la două ore pierdute într-o noapte afectează activitatea următoarelor două
zile prin apariţia microsomnurilor (ațipirea frecventă, cu senzația că ești treaz), fie
în timpul unei lecturi, vizionări sau chiar în timpul șofatului, fapt care are o
influență negativă asupra siguranței individuale, dar și a celei colective (erorile
umane din timpul accidentelor aviatice sunt frecvent cauzate de tulburări de

somn).  Tabelul 2; Dissomniile Tabelul 2; Parasomniile

Somnul şi boala

Somnul și problemele legate de somn influențează și sunt asociate cu numeroase

afecțiuni medicale.
Astmul bronşic cu frecvenţă mare la copilul mic și adolescent se însoţeşte de
tulburări de somn datorate crizelor nocturne de dispnee, prezenţa tulburării de
somn indicând un control deficitar al astmului bronşic.
Boala de reflux gastroesofagian la sugar și copilul mic are de multe ori ca prim
semn de boală tulburarea de somn.
În ADHD se completează un cerc vicios în care privarea de somn induce
comportamente dezordonate, dificultatea captării și menținerii atenției, iar
afecţiunea în sine este caracterizată de cele mai multe ori prin tulburări calitative
ale somnului.
Epilepsia, prin somnul post-critic și medicația anticonvulsivantă, este corelată cu
modificări ale somnului.
Boli infecțioase - somnolența poate însemna debutul unei afecțiuni virale sau
bacteriene.
Traumatisme craniene - apariția unei tulburări de somn posttraumatice reprezintă
un prognostic de rău augur.
Accidentul vascular cerebral, sindroamele maniacale, depresia, schizofrenia, boala
Alzheimer, neoplaziile sunt boli care sunt însoțite de diverse modificări ale
somnului din cauza bolii în sine sau a medicației utilizate.
Se descriu mai mult de 70 de tulburări de somn clasificate diferit de-a lungul
timpului.

Tulburările de somn primare(8)

Se împart în două mari categorii:

 Dissomniile - tulburări de inițiere și menținere a somnului - tabelul 2. 

 Parasomniile - tulburări comportamentale din timpul somnului - tabelul 3.

Tulburările de somn asociate altor tulburări mintale care sunt prezente într-o boală
psihică diagnosticată: schizofrenie, tulburări bipolare, ADHD etc.
Tulburările de somn datorate unor condiții medicale existente - boala Parkinson,
epilepsii, boli endocrine: hipo- și hipertiroidism, infecții virale și bacteriene
(hipersomnia din encefalita virală), BPOC, poliartrita reumatoidă, consumul de
substanțe ca alcoolul, opioidele, antihistaminice, corticosteroizi etc.
Ne vom referi la tulburările de somn întâlnite în practica pediatrică din mai multe
considerente:

 Impactul asupra dezvoltării psihosomatice a copilului - scăderea funcțiilor

cognitive, a performanței școlare, tulburări comportamentale, creștere
insuficientă, obezitate, diabet zaharat.
 Doar 3,7% din copiii examinați de un medic și raportați în baze de date
electronice au fost codați conform CIM-10 (154957, în 2007, în 32 de centre
pediatrice urbane și rurale americane) cu tulburări de somn = dissomnii .
 Dintre copiii diagnosticați cu dissomnii/parasomnii, doar 5,6% au primit
tratament pentru patologia somnului (mai mult de jumătate, tratament
naturist) și o treime au dezvoltat probleme pe termen lung(9).
 Necesitatea educației medicale și a oferirii suportului în problematica
somnului în asistența pediatrică primară.
 Tulburările de somn pot fi semnalul unor boli cronice la copii, deoarece
copiii cu tulburări de somn sunt spitalizați frecvent și prezintă des boli
asociate: cardiovasculare, tulburări de comportament, ADHD.
 Un studiu efectuat pe 1420 de copii cu vârste cuprinse între 9 şi 16 ani cu
tulburări ale somnului sau probleme legate de somn și evaluați pe parcursul
studiului de 4-7 ori a demonstrat că tulburările de somn în copilărie și
adolescență sunt predictive pentru anxietate generalizată, depresie și
comportament opozițional(9).
 Peste 50% dintre copii au avut o problemă de somn, identificarea precoce a
acestora putând preveni consecințele negative ce derivă din privarea de
somn.
 Prevalența tulburărilor de somn creşte la vârsta școlară și în adolescență,
până la 36% dintre aceștia suferind de dissomnii și 26% de parasomnii, fapt
ce impune recomandări de tratament mai eficiente și programe de
urmărire(8).