Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu”

Departamentul Medicină internă, Disciplina Pneumologie și

alergologie

Foaie de observație clinică a pacientului :

Vlagu Svetlana

Conducătorul grupei:
Asistent universitar Scutaru Eugenia
Student: Maximciuc Corneliu, gr1630
Facultatea Medicină Nr.1

Date generale
 Numele , Prenumele : Vlagu Svetlana

Data nașterii:10.05.1968 51 ani Sex : Femenin

Profesiunea şi specialitatea :neangajată

Data internării : 14/02/2020

Diagnosticul de trimitere : Astmul cu predominanță alergică

Diagnosticul de internare : Astmul bromșic forma asociată predominanță alergică

ANAMNEZA

I.Acuzele bolnavului
Acuzele la internare
Dispnee pronunțată mMRC IV, Wheezing, tuse cu spută sero-mucoasă , accese severe de sufocare 1 pe
săptămînă, ,astenie, fatigabilitate.Noaptea nu doarme din cauza dispneei

Acuze la moment
Dispnee mMRC IV,, tuse uscată. Scăderea capacității de muncă, fatigabilitate

II.Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnavă din copilărie intensitatea simptomatologie progresînd pe parcursul timpului
.Administrează Seretide doza de 50 ug+250ug . Agravarea stării pacientei a avut loc pe 12.2019 cu
creșterea numărului de exarcerbări pînă la 4 pe lună(1 pe sătămînă) ,care nu cedează la bronhodilatatoare
Salbutamol, Seretide(Cedeaza doar la sol.Eufilină,Dexametazonă) cauzate de schimburi de temperatură.
Mirosuri , înțepătoare.Ultima exarcerbarea a avut loc pe data de 13.02.2020 .Pacienta primește
cardiomagnil 75mg
III. Istoricul vietii
1. Date succinte biografice : Pacienta născută în Cahul A crescut şi s-a dezvoltat in condiţii
satisfăcătoare de trai ,alimentație decentă. .În prezent are condiţii de trai satisfăcătoare, se alimentează
calitativ şi cantitativ bine, regulat .
2. Activitatea de munca : Neangajată . A activat în calitate paznic
4. Deprinderi nocive : Neagă
5.Bolile suportate în trecut:-
6. Anamneza alergologica : blană animalelor, polen ,spori , praf
7. Antecedente eredo-colaterale:-nu prezintă
8.Antecedente patologice:Colicistectomie
9.Bolile asociate:HTA grII(160/100),IC II NYHA

IV. Date obiective ( Inspectia generala )

Starea generală: Gravitate medie

Poziția bolnavului:forțată

Expresia feţei : obisnuită.

Tulburări de conștiință:nu are

Tipul constituțional:normostenic

Culoarea tegumentelor și mucoaselor:roz –pale ,umeditatea şi turgorul normal ,.

Modificări patologice -nu sunt prezente.

Părul : cu luciul păstrat

Unghiile : de formă normală fără dereglări trofice şi striaţii patologice

Ţesutul adipos subcutanat : repartizare uniformă , grad de nutriţie satisfăcător.

Capul : forma şi dimensiuni normale , proporţional , puncte dureroase prin apăsarea in regiunile
anterioare ale feţei ( sinusurilor frontale , supraorbitale , infraorbitale , sinusurilor maxilare si apofizelor
mastoide ) nu se determină.

Gîtul : proporţional , fără deformări. Pulsaţia patologică a arterelor carotide şi turgescenţa venelor nu se
determină .

Aparatul locomotor :fără particularități

Musculatura :dezvoltată normal, tonusul păstrat , fară induraţii si atrofii locale. Durere în timpul palpării
nu se determină.

Ganglionii limfatici: nu se palpează

Edeme : nu se determină.

V. Examinarea pe sisteme si organe

1. Aparatul respirator
Respiraţia : 19 /minut.
Inspecția poziția ortopnoe .Dificultate noaptea , nu poate dormi
Palpația- freamătul vocal diminuat
Percuția- clar pulmonar
auscultativ: pe toată aria suprafeţei pulmonare se determină murmur vezicular diminuat
Asthma control test :12 puncte (necontrolat)

2. Sistemul Cardio-vascular
Inspecție:-
Palpația: Șocul apexian deplasat inferior și lateral
Percuția:limita stînga deplasat inferior și lateral aproximativ 0,5 cm
Auscultația: Zgomotelor cardiace în auscultaţia inimii pe apex, în spaţiul II intercostal din dreapta şi
stânga sternului, la baza apendicelui xifoid, deasemenea în stânga lângă stern în spaţiul intercostal III
(punctul Botkin-Erb) sunt ritmice .Accentul Zg II pe AP e prezent
FCC 80bătăi /min ,TA – 130/80- la brațul stîng , 125/80 brațul drept
3. Sistemul Digestiv
Inspecţie
Cavitatea bucală : mucoasa de culoare roz-pală, umedă , curată ,fără ulceraţii , fără miros fetid .
Limba : culoare roz, umedă, fisuri , ulceraţii nu se determină.
Dinţii: fără carie , se determină proteze dentare.
Vălul palatin şi amigdalele : fără schimbări.
Abdomenul : formă şi volum normal , simetric , participă în actul de respiraţie , colaterale venoase si
cicatrici nu se determină.

Palpare

Palpare superficială : abdomenul este indolor, infiltrate şi tumori nu se determină, divergenţa muşchilor
drepţi abdominali nu se evidenţiază.

Palpare profundă : Ficatul proemină de sub rebordul costal drept cu 1-2cm,moale,sensibil,splina nu se

palpează , senzaţii de durere nu se determină. Pulsaţia în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină

Vezica biliară : nu se palpează , indoloră. Semnul Obrazţov-Murphy este negativ

Pancreasul: nu se palpează , indolor.

Percuţia
La percuţie nu se evidenţiază fluctuaţii şi lichid liber în cavitatea abdominală .
Auscultaţia
Se auscultă garguimentele intestinale , de asemenea se auscultă aorta abdominală.
4. Sistemul Uro-Genital
Acuze-

Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare nu se determină prezenţa tumefierilor sau hiperemiei pielii.
Cicatrici postoperatorii sau postraumatice nu se determină.
Bombarea regiunii suprapubiene nu se determină. Edeme nu se determină.
Palpaţia
La palparea bimanuală a regiunii lombare in poziţie verticală rinichii nu se palpează.
La palparea regiunii suprapubiene vezica urinara nu se determina.

Percuţia
Manevra de tapotament Giordano-Pasternaţki este negativă bilateral.

5. Sistemul Endocrin
Acuzele-
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform; hiperpigmentaţii, hipertrihoză – nu se determină.
Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se determină. La pacient lipsesc semnele de tireotoxicoză,
mixedem, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, boala Basedow-Graves.

Palpaţia
Forma şi dimensiunile glandei tiroide – normale. Noduli in glandă nu se determină.

Auscultaţia
Auscultator, vasele glandei tiroide nu prezintă dereglări.

6. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţă clară, stare psihică normală, comportament social adecvat, orientarea în spaţiu şi timp –
prezente, dispoziţia echilibrată, somn adecvat. Modificări din partea nervilor cranieni nu se determină.
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii, furnicături, înţepături, anestezii – nu se observă.
Memoria este bună. Nu acuză mişcări involuntare.

Sensibilitatea auditivă, vizuală şi olfactivă – în limitele normei.

Diagnostic prezumptiv
Astm bronșic asociat persistent sever,necontrolat, exarcerbare gravă.HTA gr II,risc adițional înalt.IC II
NYHA
VII. Investigațiile paraclinice
*Ig E totală-219 IU/ml N 0-130-indică modificări patologice alergice
*spirometrie
înaintea salbutamolului
FEV 1 1,28 N 2,76
FVC 2,45 N 3,23
IT 52 N79
MEF 75 1,39 N5,73
PEF 127 N396
Post salbutamol
FEV 1 1,84
FVC 2,94
IT 63
MEF 75 2,24
PEF 194
Rezultatele spirogramei indică modificări de tip obstructiv , generalizate , severe (FEV1 inițial-FEV1post
*100%/FEV1 inițial =43% denotă obstrucție severă , IT – scăzut ,FEV1 la fel scăzut
+ testul bronhodilatator indică o creștere a VEMS de peste 20 % fapt ce denotă o reversibilitate a
obstrucției și este sugestivă pentru astm bronșic)
SPUTA BAAR –
Examenul general al sputei
culoare galbuie
caracter mucos
consistenta viscoasa
eozinofilie 20 %
cristale charcot leyden .
Spirale curschmann
alta flora C% mică
Prezența cristalelor Charcot ,eozinofiliei și spiralelor Curschmann
Gazele sanguine -
R-grafie- accentuare desenelui pulmonare cu prezența bronhectaziilor(Rozeta Ameuille)
Se stabilește diagnosticul clinic de: Astm bronșic asociat persistent sever,necontrolat, exarcerbare
gravă.HTA gr II,risc adițional înalt.IC II NYHA
VIII. Diagnostic diferenţial
Criterii Astm bronșic BPOC Astm cardiac Carcinoidul
Vîrsta copil sau >40 ani maturi >40 ani >60 ani
Ig E totală elevată - - -
Testul cu + - - -
bronhodilatator
Reversibiliate + - - -
Evoluție în accese progresivă progresivă progresivă
eozinofilele elevate normale normale normale
etiologie predominant fumatul patologiile ce duc Vîrsta >60ani,
alergică la insuficiența MEN1+
ventriculară stîngă
factorul ereditar + - + +
Prezența alergiilor + - - -
(rinite,polipoză
nazală,
conjunctivite,
dermatite)
X.Zilnice
13.02.2020
Starea generală a bolnavului:cu ameliorare dinamică .Pacienta acuză Dispnee mMRC IV ,
fatigabilitate , scăderea capacității de muncă , cefalee
Sistemul respirator
Poziție forțată la respirație,FR 19/min cutia toracică simetrică.Palpator freamăt vocal diminuat .Percutor
sunet clar pulmonar.Auscultativ murmur vezicular diminuat .Raluri absente .
Sistemul cardiovascular :
Șocul cardiac nu se vizualizează.Limita stîngă a cordului deplasată cu 0,5 cm inferior și
lateral.Zgomotului cordului sunt ritmice , sonore ,cu FCC 85/min, TA 130/80
Aparatul digestiv
Limba umedă ,saburată moderat.
Abdomenul moale , sensibil la palpare în epigastru ,mezogastru
Ficatul proemină de sub rebordul costal drept cu 1-2 cm moale, sensibil, splina nu se palpează
Scaun liber
Organele sistemului uro-genital
Rinichii nu se palpează.Taponament negativ bilateral .Diureza adecvată
Continuă tratamentul conform foii de indicație
14.02.2020
Starea generală a bolnavului:cu ameliorare dinamică .Pacienta acuză Dispnee mMRC IV , fatigabilitate
Sistemul respirator
Poziție forțată la respirație FR 18/min cutia toracică simetrică.Palpator freamăt vocal diminuat, Percutor
sunet clar pulmonar.Auscultativ murmur vezicular diminuat .Raluri absente .
Sistemul cardiovascular :
Șocul cardiac nu se vizualizează.Limita stîngă a cordului deplasată cu 0,5 cm inferior și
lateral.Zgomotului cordului sunt ritmice , sonore ,cu FCC 81/min, TA 125/70
Aparatul digestiv
Limba umedă ,saburată moderat.
Abdomenul moale , sensibil la palpare în epigastru ,mezogastru
Ficatul proemină de sub rebordul costal drept cu 1-2 cm moale, sensibil, splina nu se palpează
Scaun liber
Organele sistemului uro-genital
Rinichii nu se palpează.Taponament negativ bilateral .Diureza adecvată
Continuă tratamentul conform foii de indicație
XI.
Nefarmacologic
*Educarea pacientului
*Prevenirea contactului cu alergenul(evitarea administrării cardiomagnilului)
Tratament ambulatoriu
managementul exarcerbării :
*anamneza , evaluaare FCC ,FR , participarea mușchilor auxiliari la respirație,PEF, SaO2, gazele
sanguine
*terapia:
-Oxigenoterapia SaO2 > 90%
-B2 agoniști de scurtă durată (salbutamol 200ug , 2 pufuri la fiecare 20 min)
-hidrocortizon 200mg intravenos în caz de lipsa răspunsului imediat
-La o exarcerbare severă la B2 agonist se asociază și anticolinergic (ipratropiu bromid ) , inhalare la
fiecare 60 min + Sol MgSO4 i/v
-daca pacientul e refractar la medicație se internează în secția ATI unde la tratamentul de baza se vor
asocia metilxantinele și se va monitoriza ulterior starea pacientului

Tratament la domiciliu
Medicația de urgență :Salbutamol 200ug de 4ori pe zi
medicația de control:
-B2 agonist de lungă durată + CSI doze mari(Seretide(diskhaler) 2ori /zi = salbutamol 50ug +Fluticazonă 500ug, )
Medicația alternativă
-Corticosteroizi( 1
- teofilină retard (200mg de 2 ori/zi)
-Anti Ig E-Omalizumab( 150mg/5 ml- 1 pe săptămînă)