Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stimulare Cardiacă Intracavitară
Stimulare Cardiacă Intracavitară
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2
1. Introducere
Electrostimularea cardiacă constituie la ora actuală una dintre cele mai eficiente metode de
tratament și diagnostic în unele tulburari de ritm și de conducere ale inimii.
Rolul unei stimulari cardiace (fie extra- sau intracardiace) este acela de a asista temporar
sau permanent funcția inimii, în cazul unor patologii, acționand corectarea defectelor.
În terapeutica medicală curentă acest lucru este posibil prin intermediul unor dispozitive care:
• produc impulsuri periodice de tensiune (la putere mică) aplicate direct pe miocard cu
rolul de a înlocui funcția nodului sinoatrial(SA) în calitatea lui de generator de tact al
inimii sau de a interveni în cadrul blocajului conducției excitației la fasciculul His;
• produc impulsuri izolate de tensiune, la puteri mari, aplicate extracutanat în momentul
apariției unei fibrilații ventriculare (funcția de defibrilare) [1]
2. Scurt istoric
Tot timpul au existat evidenţe care sugerau că apexul VD nu este locul cel mai potrivit pentru
stimulare. Încă din 1925, într-o serie de experimente animale bine documentate, Wiggers a
demonstrat că aplicarea unor stimuli electrici asupra miocardului ventricular duce la deteriorarea
funcţiei cardiace pe termen lung; s-a arătat ulterior că aceste efecte îşi au originea într-o serie de
modificări produse la nivel celular.
Obiectivul principal al pacing-ului este de a obţine restabilirea unei funcţii cardiace normale.
Pentru a îndeplini acest deziderat, de-a lungul timpului au fost dezvoltate mai multe metode,
printre care algoritmi noi de pacing, dispozitive şi electrozi.
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2
Găsirea unor locuri alternative de pacing faţă de apexul VD a pornit din dorinţa de a reduce
incidenţa disfuncţiei ventriculare, a aritmiilor atriale şi de a influenţa morbiditatea rezultată din
activarea asincronă a ventriculului stâng prin pacing-ul tradiţional al apexului VD. Acesta
permite restabilirea unei frecvenţe ventriculare stabile cu posibilitatea păstrării sincroniei
atrioventriculare, dar fără a reproduce activarea fiziologică a ventriculului stâng. Studiile au
demonstrat, de asemenea, că plasarea electrodului atrial în locuri neconvenţionale reduce
frecvenţa episoadelor de tahiaritmii supraventriculare simptomatice, mai ales în combinaţie cu
algoritmi de prevenţie.
Pacing-ul cardiac a fost imaginat iniţial pentru a trata instabilitatea hemodinamică apărută ca
urmare a scăderii debitului cardiac din cauza unei frecvenţe cardiace scăzute. Cunoştinţele noi de
fiziologie cardiacă au stabilit că debitul cardiac nu este dependent numai de frecvenţă, ci şi de
alţi factori, cum ar fi contribuţia sistolei atriale precum şi secvenţa de activare a VS. Astfel
obiectivele pacing-ului cardiac ar putea fi:
1. Obţinerea unei frecvenţe cardiace stabile.
2. Restabilirea sincroniei atrioventriculare.
3. Atingerea unei competenţe cronotrope (rate-response).
4. Secvenţă de activare fiziologică. [2]
Stimulatoarele de ritm cardiac sunt compuse din mai multe parți: sursa de alimentare, blocul de
condiționare, blocul de comandă, blocul emițator de impuls și circuitul electrozilor de stimulare.
Sursa de alimentare a circuitului electronic a fost întotdeauna o mare problemă tehnică.
Înlocuirea bateriei se face numai prin operarea directă a pacientului. Bateriile cu mercur ofereau
autonomie de circa 2 ani. Pentru a mări intervalul dintre 2 operații succesive, au fost concepute
surse energetice nucleare, care convertesc energia termică generată de un mic reactor nuclear cu
protoni în energie electrică, folosind un termocuplu bismut-telur. Soluția modernă a fost oferită
de Greatbach, în 1974, odată cu descoperirea pilei litiu-iod, care a ajuns astăzi la limita teoretică
de funcționare de 15 ani.
Încapsularea generatorului de impulsuri și a bateriei se face într-o carcasa de titam, avand colturi
rotunjite, etansata ermetic daca se folosesc pile litiu-galiu. Capsula dispozitivului este invelita
intr-un strat protector de cauciuc siliconic, sau rasina epoxidica, pentru o compatibilizare buna cu
tesulul biologic pentru lungi perioade de timp.
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2
Pentru evitarea unor fenomene nedorite, provocate de o stimulare necorelată cu stările fiziologice
ale miocardului, în general, stimulatoarele de ritm se realizează cu circuite de condiționare
pentru declanșărea impulsurilor. Astfel trebuie menționate stimulatoarele comandate atrial și
stimulatoarele sincrone.
Pentru a compensa deficientele conductiei atrio-ventriculare, au fost realizate stimulatoare
comandate atrial. Un electrod facand contact cu peretele atrial, legat la intrarea blocului de
conditionare, receptioneaza depolarizarea atriala (unda P). Ca urmare, dupa detectia undei P, se
formeaza un semnal care este apoi intarziat prin temporarizare circa 0.12 secunde – durata
echivalenta propagarii prin cinducere nervoasa atrio-ventriculara. Acest semnal comanda emisia
unui impuls de stimulare a miocardului printr-un al doilea electrod plasat in ventriculul drept.
Pentru a evita orice risc, blocul de comanda este inhibai dupa fiecare impuls stimulator circa 330
ms, acoperind perioada refractara vulnerabila miocardului. Neajunsul stimulatoarelor controlate
atrial consta intr-un consum de curent marit, produsul circuitelor de amplificare, detectie si
intarziere a semnalului atrial.[1]
Stimulatoarele de ritm cardiac sincrone, denumite și “demand”, sunt controlate prin unda R ce
caracterizează depolarizarea ventriculară. Acestea se construiesc în 2 versiuni:
• cu activare
• de blocare
Stimulatoarele cu activare prin undă R sau sincron pozitiv, introdus in 1966, a rezultat din
modificarea regimului de comanda atriala. Electrodul, plasat in ventriculul drept, detecteaza o
depolarizare ventriculara si emite un impuls de stimulare cu o mica intarziere de cateva
milisecunde. Urmand la scurt timp dupa activarea ventriculara, impulsul cade la inceputul
perioadei refractare, fara efecte fiziologice. Daca depolarizarea ventriculara intarzie peste un
anumit timp de asteptare, prestabilit, stimulatorul emite un impuls de stimulare artificiala a
depolarizarii miocarduli prin acelasi electrod. Consumul mediu de curent este mult mai redus.
Stimulatorul cu blocare prin unda R numit si inhibat, sau sincron negativ, functioneaza ca si tipul
descris anterior, cu deosebirea ca unda R detectata blocheaza emisia impulsului de stimulare in
loc sa o declanseze. Numai daca activitatea ventriculara intarzie peste o anumita limita de
asteptare a sistolei, are loc emisia unui impuls de stimulare. Având în vedere că o parte din
consumul de curent se transfera impulsului emis, fiecare anulare de impuls stimulator reprezintă
o economisire de energie. [3]
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2
Noţiunea de „locuri selective” se pare că reflectă mai exact raţionamentul medicului în alegerea
modului de plasare a electrozilor, pentru a obţine o serie de beneficii potenţiale. De exemplu, la
nivelul atriului selectarea unui alt loc se face pentru a reduce întârzierile de conducere intraatriale
şi de a minimaliza dispersia refractarităţii care ameliorează clinica pacientului, reducând astfel
gradul de apariţie a tahicardiei atriale şi a fibrilaţiei atriale paroxistice . La nivelul ventriculilor,
alegerea unui alt loc de pacing care ar genera o secvenţă de depolarizare fiziologică duce la o
ameliorare certă a hemodinamicii, reducerea regurgitării mitrale, a remodelării , astfel ducând la
întârzierea sau chiar eliminarea efectelor pe termen lung, cum sunt defectele de perfuzie sau
instalarea insuficienţei cardiace.
Încercarea de a realiza un pacing cardiac selectiv s-a lovit multă vreme de absenţa unui consens
asupra definirii acestor locuri alternative de stimulare, cât şi a unor tehnici şi metode de
localizare şi verificare a plasării corecte a electrozilor. În definirea acestor locuri de pacing, este
necesară în primul rând poziţionarea lor anatomică. Ele sunt foarte dificil de vizualizat prin
mijloacele de care dispunem în laboratorul de electrofiziologie. Este necesară corelarea poziţiei
anatomice cu imaginile fluoroscopice şi traseele electrocardiografice.
S-a dovedit că secvenţa de activare atrială are un rol determinant în predispoziţia de apariţie a
fibrilaţiei atriale. Pacing-ul la nivelul ostiumului sinusului coronar scurtează durata activării
atriale, ceea ce ar putea reduce riscul fibrilaţiei atriale. Fluoroscopic, în OAS, zona de pacing
este situată superior ostiumului sinusului coronar şi inferior de foramen ovale (figura 1).
Utilizarea locurilor alternative de pacing, atât la nivelul tractului de ejecţie al VD cât şi pe SIV,
produce o depolarizare şi o secvenţă de activare mai apropiate de normal (fiziologice) atât la
nivelul atriului cât şi al ventriculului. Pacing-ul selectiv poate avea beneficii importante mai ales
la tineri sau acei pacienţi vârstnici cu o activitate fizică intensă, sau care asociază disfuncţie de
ventricul stâng, oferind astfel clinicianului posibilitatea alegerii locului de stimulare şi
optimizării terapiei individualizat.
Stimularea concomitentă a mai multor structuri cardiace, în vederea controlului şi a optimizării
sincronizării cardiace, a apărut ca alternativă fiziologică la pacing-ul clasic în atriul drept şi la
apexul ventriculului drept. Pacing-ul prezent în mai multe locuri la nivelul aceleiaşi camere este
numit multifocal (multisite) atrial sau/şi ventricular. Stimularea ambelor atrii sau a ambelor
ventricule este numită biatrială sau biventriculară .
Iniţial, pacing-ul multisite a fost utilizat în situaţii speciale, posttransplant cardiac.
Rezultatele adunate de-a lungul anilor în literature trebuie să reprezinte un semnal în direcţia
reducerii la minim sau chiar a evitării pe cât posibil a pacing-ului la apexul ventriculului drept şi
de căutare a unor locuri alternative de stimulare. Există nevoia organizării unor trialuri mari care
să compare pe termen lung consecinţele pacing-ului la apexul VD versus alte site-uri VD , versus
pacing-ul biventricular sau de ventricul stâng , la pacienţii cu indicaţii de pacing antibradicardic,
care asociază diferite grade de disfuncţie a ventriculului stâng. Pe lângă acestea, nu cunoaştem
încă locul optim de plasare a electrodului la nivelul VD în pacing-ul biventricular.
Perspectivele în domeniul cardiostimulării electrice se pare că se vor modifica în următorii ani,
în încercarea de a minimaliza pacing-ul de VD, utilizând noi algoritmi sau alte moduri de pacing.
În viitor, pacing-ul biventricular sau de ventricul stâng probabil că va lua locul celui de ventricul
drept, chiar selectiv. Rolul pacing-ului la nivelul fasciculului His este încă neclar, putând fi luat
în discuţie numai la pacienţii fără întârzieri de conducere intraventriculară .
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2
5 .Concluzii
6. Bibliografie
[1] Aparate electronice medicale – T.D.Gligor, A. Policec, O.Bartos, V. Goian, editura Dacia –
Cluj-Napoca, 1988
[2] http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=517