Sunteți pe pagina 1din 11

Dobre Andreea-Roxana

Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

Stimulare cardiacă intracavitară

1. Introducere

Electrostimularea cardiacă constituie la ora actuală una dintre cele mai eficiente metode de
tratament și diagnostic în unele tulburari de ritm și de conducere ale inimii.
Rolul unei stimulari cardiace (fie extra- sau intracardiace) este acela de a asista temporar
sau permanent funcția inimii, în cazul unor patologii, acționand corectarea defectelor.
În terapeutica medicală curentă acest lucru este posibil prin intermediul unor dispozitive care:
• produc impulsuri periodice de tensiune (la putere mică) aplicate direct pe miocard cu
rolul de a înlocui funcția nodului sinoatrial(SA) în calitatea lui de generator de tact al
inimii sau de a interveni în cadrul blocajului conducției excitației la fasciculul His;
• produc impulsuri izolate de tensiune, la puteri mari, aplicate extracutanat în momentul
apariției unei fibrilații ventriculare (funcția de defibrilare) [1]

2. Scurt istoric

Timp de mai bine de 50 de ani după apariţia cardiostimulării electrice permanente,apexul


ventriculului drept (VD) a fost şi încă mai este locul cel mai des utilizat pentru plasarea
electrodului de stimulare ventriculară, deşi, surprinzător, prima atestare a plasării endocardice a
unui electrod de pacing menţionează că s-a efectuat, de fapt, la nivelul tractului de ejecţie al
ventriculului drept (RVOT).

Tot timpul au existat evidenţe care sugerau că apexul VD nu este locul cel mai potrivit pentru
stimulare. Încă din 1925, într-o serie de experimente animale bine documentate, Wiggers a
demonstrat că aplicarea unor stimuli electrici asupra miocardului ventricular duce la deteriorarea
funcţiei cardiace pe termen lung; s-a arătat ulterior că aceste efecte îşi au originea într-o serie de
modificări produse la nivel celular.

Obiectivul principal al pacing-ului este de a obţine restabilirea unei funcţii cardiace normale.
Pentru a îndeplini acest deziderat, de-a lungul timpului au fost dezvoltate mai multe metode,
printre care algoritmi noi de pacing, dispozitive şi electrozi.
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

Găsirea unor locuri alternative de pacing faţă de apexul VD a pornit din dorinţa de a reduce
incidenţa disfuncţiei ventriculare, a aritmiilor atriale şi de a influenţa morbiditatea rezultată din
activarea asincronă a ventriculului stâng prin pacing-ul tradiţional al apexului VD. Acesta
permite restabilirea unei frecvenţe ventriculare stabile cu posibilitatea păstrării sincroniei
atrioventriculare, dar fără a reproduce activarea fiziologică a ventriculului stâng. Studiile au
demonstrat, de asemenea, că plasarea electrodului atrial în locuri neconvenţionale reduce
frecvenţa episoadelor de tahiaritmii supraventriculare simptomatice, mai ales în combinaţie cu
algoritmi de prevenţie.

Pacing-ul cardiac a fost imaginat iniţial pentru a trata instabilitatea hemodinamică apărută ca
urmare a scăderii debitului cardiac din cauza unei frecvenţe cardiace scăzute. Cunoştinţele noi de
fiziologie cardiacă au stabilit că debitul cardiac nu este dependent numai de frecvenţă, ci şi de
alţi factori, cum ar fi contribuţia sistolei atriale precum şi secvenţa de activare a VS. Astfel
obiectivele pacing-ului cardiac ar putea fi:
1. Obţinerea unei frecvenţe cardiace stabile.
2. Restabilirea sincroniei atrioventriculare.
3. Atingerea unei competenţe cronotrope (rate-response).
4. Secvenţă de activare fiziologică. [2]

3. Tipuri de stimulatoare cardiace

Stimulatoarele de ritm cardiac sunt compuse din mai multe parți: sursa de alimentare, blocul de
condiționare, blocul de comandă, blocul emițator de impuls și circuitul electrozilor de stimulare.
Sursa de alimentare a circuitului electronic a fost întotdeauna o mare problemă tehnică.
Înlocuirea bateriei se face numai prin operarea directă a pacientului. Bateriile cu mercur ofereau
autonomie de circa 2 ani. Pentru a mări intervalul dintre 2 operații succesive, au fost concepute
surse energetice nucleare, care convertesc energia termică generată de un mic reactor nuclear cu
protoni în energie electrică, folosind un termocuplu bismut-telur. Soluția modernă a fost oferită
de Greatbach, în 1974, odată cu descoperirea pilei litiu-iod, care a ajuns astăzi la limita teoretică
de funcționare de 15 ani.
Încapsularea generatorului de impulsuri și a bateriei se face într-o carcasa de titam, avand colturi
rotunjite, etansata ermetic daca se folosesc pile litiu-galiu. Capsula dispozitivului este invelita
intr-un strat protector de cauciuc siliconic, sau rasina epoxidica, pentru o compatibilizare buna cu
tesulul biologic pentru lungi perioade de timp.
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

Pentru evitarea unor fenomene nedorite, provocate de o stimulare necorelată cu stările fiziologice
ale miocardului, în general, stimulatoarele de ritm se realizează cu circuite de condiționare
pentru declanșărea impulsurilor. Astfel trebuie menționate stimulatoarele comandate atrial și
stimulatoarele sincrone.
Pentru a compensa deficientele conductiei atrio-ventriculare, au fost realizate stimulatoare
comandate atrial. Un electrod facand contact cu peretele atrial, legat la intrarea blocului de
conditionare, receptioneaza depolarizarea atriala (unda P). Ca urmare, dupa detectia undei P, se
formeaza un semnal care este apoi intarziat prin temporarizare circa 0.12 secunde – durata
echivalenta propagarii prin cinducere nervoasa atrio-ventriculara. Acest semnal comanda emisia
unui impuls de stimulare a miocardului printr-un al doilea electrod plasat in ventriculul drept.
Pentru a evita orice risc, blocul de comanda este inhibai dupa fiecare impuls stimulator circa 330
ms, acoperind perioada refractara vulnerabila miocardului. Neajunsul stimulatoarelor controlate
atrial consta intr-un consum de curent marit, produsul circuitelor de amplificare, detectie si
intarziere a semnalului atrial.[1]

Stimulatoarele de ritm cardiac sincrone, denumite și “demand”, sunt controlate prin unda R ce
caracterizează depolarizarea ventriculară. Acestea se construiesc în 2 versiuni:
• cu activare
• de blocare

Stimulatoarele cu activare prin undă R sau sincron pozitiv, introdus in 1966, a rezultat din
modificarea regimului de comanda atriala. Electrodul, plasat in ventriculul drept, detecteaza o
depolarizare ventriculara si emite un impuls de stimulare cu o mica intarziere de cateva
milisecunde. Urmand la scurt timp dupa activarea ventriculara, impulsul cade la inceputul
perioadei refractare, fara efecte fiziologice. Daca depolarizarea ventriculara intarzie peste un
anumit timp de asteptare, prestabilit, stimulatorul emite un impuls de stimulare artificiala a
depolarizarii miocarduli prin acelasi electrod. Consumul mediu de curent este mult mai redus.
Stimulatorul cu blocare prin unda R numit si inhibat, sau sincron negativ, functioneaza ca si tipul
descris anterior, cu deosebirea ca unda R detectata blocheaza emisia impulsului de stimulare in
loc sa o declanseze. Numai daca activitatea ventriculara intarzie peste o anumita limita de
asteptare a sistolei, are loc emisia unui impuls de stimulare. Având în vedere că o parte din
consumul de curent se transfera impulsului emis, fiecare anulare de impuls stimulator reprezintă
o economisire de energie. [3]
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

4. Secvențe de activare fiziologică

Noţiunea de „locuri selective” se pare că reflectă mai exact raţionamentul medicului în alegerea
modului de plasare a electrozilor, pentru a obţine o serie de beneficii potenţiale. De exemplu, la
nivelul atriului selectarea unui alt loc se face pentru a reduce întârzierile de conducere intraatriale
şi de a minimaliza dispersia refractarităţii care ameliorează clinica pacientului, reducând astfel
gradul de apariţie a tahicardiei atriale şi a fibrilaţiei atriale paroxistice . La nivelul ventriculilor,
alegerea unui alt loc de pacing care ar genera o secvenţă de depolarizare fiziologică duce la o
ameliorare certă a hemodinamicii, reducerea regurgitării mitrale, a remodelării , astfel ducând la
întârzierea sau chiar eliminarea efectelor pe termen lung, cum sunt defectele de perfuzie sau
instalarea insuficienţei cardiace.
Încercarea de a realiza un pacing cardiac selectiv s-a lovit multă vreme de absenţa unui consens
asupra definirii acestor locuri alternative de stimulare, cât şi a unor tehnici şi metode de
localizare şi verificare a plasării corecte a electrozilor. În definirea acestor locuri de pacing, este
necesară în primul rând poziţionarea lor anatomică. Ele sunt foarte dificil de vizualizat prin
mijloacele de care dispunem în laboratorul de electrofiziologie. Este necesară corelarea poziţiei
anatomice cu imaginile fluoroscopice şi traseele electrocardiografice.

4.1. Zona superioară a septului interatrial

Pentru ameliorarea secvenţei de activare fiziologică şi prevenirea apariţiei fibrilaţiei auriculare,


electrozii ar trebui plasaţi la nivelul zonei superioare drepte a septului interatrial (figura 1), fie la
nivelul cristei terminalis, fie a fasciculului Bachmann. Acest ţesut miocardic atrial are o viteză
mare de conducere, lipsindu-i proprietăţile electrofiziologice distincte. Criteriul
electrocardiografic de localizare este reprezentat în derivaţiile DII şi DIII: pozitiv sau izoelectric.
Într-un studiu de pacing selectiv al fasciculului Bachmann la pacienţi cu fibrilaţie atrială
paroxistică s-a dovedit reducerea progresiei fibrilaţiei atriale cronice. De asemenea, a arătat o
mai bună menţinere a ritmului sinusal faţă de stimularea la nivelul urechiuşei atriului drept.
Reducerea duratei undei P precum şi obţinerea unei secvenţe atriale de activare simetrică propun
de asemenea pacing-ul fasciculului Bachmann ca pe o zonă preferată de stimulare la pacienţii cu
fibrilaţie atrială paroxistică.
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

4.2. Zona inferioară a septului interatrial (ostiumul sinusului coronar)

S-a dovedit că secvenţa de activare atrială are un rol determinant în predispoziţia de apariţie a
fibrilaţiei atriale. Pacing-ul la nivelul ostiumului sinusului coronar scurtează durata activării
atriale, ceea ce ar putea reduce riscul fibrilaţiei atriale. Fluoroscopic, în OAS, zona de pacing
este situată superior ostiumului sinusului coronar şi inferior de foramen ovale (figura 1).

4.3. Zona tractului de ejecţie al ventriculului drept (RVOT) şi a SIV

De multe ori se foloseşte necorespunzător termenul de tract de ejecţie al ventriculului drept


pentru orice zonă a VD, în afara apexului acestuia. Marginea inferioară a RVOT este dată de o
linie trasată de la apexul valvei tricuspide (His) către marginea VD, în incidenţa
anteroposterioară. Limita superioară este reprezentată de planul valvei pulmonare. Aceste repere
formează o zonă trapezoidală închisă de septul interventricular şi peretele liber al VD în
secţiunea OAS.
În fluoroscopie standard nu poate fi vizualizat tractul de ejecţie al VD aşa cum a fost descris pe
modelul anatomic. Trebuie stabilită o corelaţie între imaginea fluoroscopică, aspectul
electrocardiografic şi zona anatomică. Pentru a marca limita inferioară se trece un cateter de
pacing paralel cu planşeul ventriculului drept, de la apexul valvei tricuspide către marginea VD,
în incidenţă anteroposterioară sau OAD. Limita superioară se stabileşte prin trecerea unui cateter
de pacing prin valva pulmonară (remarcată prin ştergerea undei R pe electrocardiograma
intracavitară). Aceasta este modalitatea de corelare între imaginea fluoroscopică şi modelul
anatomic al tractului de ejecţie.
Dar lucrurile nu s-au oprit aici, RVOT fiind împărţit la rândul său în patru locuri selective de
pacing sau patru cadrane: zona superioară şi cea inferioară a SIV, zona superioară şi respectiv
inferioară a peretelui liber.
Tractul de ejecţie cât şi septul ventriculului drept sunt cele mai frecvent descrise locuri
alternative de pacing. Au fost efectuate numeroase studii hemodinamice care au arătat creşterea
debitului cardiac în situaţia plasării electrozilor la acest nivel . Rezultatele comunicate au fost
promiţătoare nu numai în privinţa ameliorării capacităţii funcţionale la aceşti pacienţi, ci chiar
asupra creşterii calităţii vieţii . Deocamdată nu avem o evaluare a acestor beneficii pe termen
lung. Wiggers a dovedit că gradul afectării funcţionale în urma pacing-ului de VD este invers
proporţional cu distanţa la care se află plasat electrodul de stimulare ventriculară faţă de sistemul
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

His-Purkinje , afirmând şi el superioritatea secvenţei de activare faţă de sincronie . Astfel


poziţionarea sondei cât mai aproape de His posibil ar putea limita efectele nedorite ale pacing-
ului la apexul ventriculului drept. Acest lucru este de importanţă majoră în situaţia pacientului
tânăr (copii) cu indicaţie de cardiostimulare electrică permanentă . Cordul imatur poate acomoda
modificări de presiune şi volum cu uşurinţă, însă îşi pierde această abilitate odată cu vârsta, ceea
ce ar duce la instalarea precoce a fenomenelor de insuficienţă cardiacă. De asemenea, restabilirea
unei activări şi respectiv contracţii mai apropiate de normal ar putea îmbunătăţi hemodinamica la
pacienţii cu afectare structurală cardiacă, la care rezerva cardiovasculară este şi aşa limitată, iar
menţinerea sincroniei atrioventriculare este crucială.
Interesul asupra pacing-ului la nivelul fasciculului His apare menţionat în literatură încă din
1967, într-o lucrare a lui Scherlag, în dorinţa de a obţine o depolarizare a ventriculilor într-o
manieră cât mai apropiată de fiziologic.
O serie de evaluări ale pacing-ului la nivelul septului şi respectiv al tractului de ejecţie al
ventriculului drept au adus câteva date mixte: în timp ce unele studii au obţinut o creştere a
debitului cardiac şi respectiv o ameliorare a contractilităţii (dP/dT) comparativ cu stimularea
apexului VD, altele nu au evidenţiat nici o diferenţă .

4.4. Reducerea tahiaritmiilor supraventriculare

S-a demonstrat că plasarea electrodului de stimulare pe septul interatrial reduce frecvenţa


apariţiei episoadelor simptomatice de tahiaritmii supraventriculare, mai ales dacă la aceasta se
asociază utilizarea algoritmilor de prevenţie. De asemenea, au fost aduse dovezi ce au arătat că
pacing-ul la nivelul zonei superioare a SIA întârzie momentul instalării fibrilaţiei auriculare
cronice. Cercetări adiţionale au evidenţiat că stimularea septului interatrial ar putea reduce durata
undei P, scăzând astfel dispersia refractarităţii , reduce timpul de conducere atrioventriculară
facilitând în acest mod conducerea intrinsecă şi, de asemenea, ar putea preveni apariţia
episoadelor de fibrilaţie atrială paroxistică simptomatice, la pacienţii fără răspuns la drogurile
antiaritmice .
Alte beneficii sunt în curs de evaluare. Se consideră că pacing-ul atrial antitahicardic ar fi mult
mai eficient dacă s-ar realiza de la nivelul septului, deoarece astfel este aproape de atriul stâng.
Se ştie că numeroase fluttere atriale sunt atipice şi îşi au originea la nivelul atriului stâng. În plus,
se pare că detecţia tahiaritmiilor supraventriculare se poate face mai eficient de la nivelul
septului. Electrogramele înregistrate din urechiuşa atriului drept tind a fi mai organizate, astfel
încât de multe ori un episod de fibrilaţie atrială este clasificat drept tahicardie atrială.
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

4.5. Ameliorarea performanţei hemodinamice ventriculare

Utilizarea locurilor alternative de pacing, atât la nivelul tractului de ejecţie al VD cât şi pe SIV,
produce o depolarizare şi o secvenţă de activare mai apropiate de normal (fiziologice) atât la
nivelul atriului cât şi al ventriculului. Pacing-ul selectiv poate avea beneficii importante mai ales
la tineri sau acei pacienţi vârstnici cu o activitate fizică intensă, sau care asociază disfuncţie de
ventricul stâng, oferind astfel clinicianului posibilitatea alegerii locului de stimulare şi
optimizării terapiei individualizat.
Stimularea concomitentă a mai multor structuri cardiace, în vederea controlului şi a optimizării
sincronizării cardiace, a apărut ca alternativă fiziologică la pacing-ul clasic în atriul drept şi la
apexul ventriculului drept. Pacing-ul prezent în mai multe locuri la nivelul aceleiaşi camere este
numit multifocal (multisite) atrial sau/şi ventricular. Stimularea ambelor atrii sau a ambelor
ventricule este numită biatrială sau biventriculară .
Iniţial, pacing-ul multisite a fost utilizat în situaţii speciale, posttransplant cardiac.

4.6. Pacing-ul atrial

Daubert a descris pacing-ul biatrial utilizând ca zone de stimulare porţiunea superioară a


septului în atriul drept şi respectiv sinusul coronar în porţiunea sa distală, în încercarea de
resincronizare a atriilor la pacienţii cu tahiaritmii supraventriculare asociate cu un bloc interatrial
de grad înalt. Studiul SYNBIAPACE nu a demonstrat beneficii semnificative.
Dimpotrivă, Saksena a urmărit rezultatele pacing-ului atrial uni- versus dual site utilizând
ostiumul sinusului coronar şi respectiv zona superioară a SIA, în prevenţia fibrilaţiei auriculare,
pe un lot de 30 pacienţi cu aritmii atriale paroxistice. După o perioadă de urmărire de 3 ani s-a
constatat o reducere semnificativă a apariţiei episoadelor de fibrilaţie atrială la pacienţii
cardiostimulaţi atrial dualsite.
În studiul NIPP-AF (New Indication for Pacing Prevention of Atrial Fibrillation) s-au comparat
rezultatele pacing-ului atrial dualsite cu cel atrial înalt la pacienţii cu fibrilaţie auriculară
paroxistică. Asocierea pacing-ului dualsite cu algoritmi specifici de pacing au dus la alungirea
intervalelor de apariţie a episoadelor de fibrilaţie auriculară precum şi la reducerea duratei
acestora. În ciuda câtorva rezultate promiţătoare, rolul pacing-ului atrial multisite în prevenţia
fibrilaţiei auriculare rămâne în continuare de evaluat.
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

4.7. Pacing-ul ventricular

Pacing-ul bifocal ventricular sau


pacing-ul biventricular unde
apexul VD nu este necesar,
utilizându-se stimularea tractului
de ejecţie al ventriculului drept sau
a septului interventricular, sunt variante de resincronizare ventriculară electromecanică, o
Fig. 1. Zone multiple pentru pacing-ul selectiv al atriului şi variantă mai complexă a stimulării
respectiv ventriculului drept [2] DDD cu stimularea ventriculară la
nivelul septului VD.
Pacing-ul tricameral (atrio-biventricular) optimizează hemodinamica prin ameliorarea mai
multor elemente: o contracţie mai bună a septului interventricular, o reducere a întârzierii
atrioventriculare şi posibil, o reordonare a factorilor neuroumorali.
Asocierea acestor dispozitive de resincronizare cu defibrilatorul implantabil într-un singur sistem
evoluat reprezintă în momentul de faţă o terapie standard pentru pacienţii cu insuficienţă
cardiacă în stadiile NYHA III-IV cu risc înalt de moarte subită prin aritmii ventriculare maligne.
Actualmente, nu există dovezi în favoarea superiorităţii pacing-ului bifocal al ventriculului drept,
decât în situaţia pacienţilor cu insuficienţă cardiacă congestivă severă, refractară la terapia de
resincronizare (nonresponderi).

Rezultatele adunate de-a lungul anilor în literature trebuie să reprezinte un semnal în direcţia
reducerii la minim sau chiar a evitării pe cât posibil a pacing-ului la apexul ventriculului drept şi
de căutare a unor locuri alternative de stimulare. Există nevoia organizării unor trialuri mari care
să compare pe termen lung consecinţele pacing-ului la apexul VD versus alte site-uri VD , versus
pacing-ul biventricular sau de ventricul stâng , la pacienţii cu indicaţii de pacing antibradicardic,
care asociază diferite grade de disfuncţie a ventriculului stâng. Pe lângă acestea, nu cunoaştem
încă locul optim de plasare a electrodului la nivelul VD în pacing-ul biventricular.
Perspectivele în domeniul cardiostimulării electrice se pare că se vor modifica în următorii ani,
în încercarea de a minimaliza pacing-ul de VD, utilizând noi algoritmi sau alte moduri de pacing.
În viitor, pacing-ul biventricular sau de ventricul stâng probabil că va lua locul celui de ventricul
drept, chiar selectiv. Rolul pacing-ului la nivelul fasciculului His este încă neclar, putând fi luat
în discuţie numai la pacienţii fără întârzieri de conducere intraventriculară .
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

Tendinţa de îmbunătăţire a modalităţilor de pacing ar avea, în mod particular, un rol important la


copii (posibilitatea stimulării la vârful VS) , cu sau fără defecte cardiace congenitale, sub
aspectul unui pacing de lungă durată (pe viaţă) şi a imposibilităţii de predicţie a remodelării
ventriculare stângi, ca urmare a pacing-ului de ventricul drept. [2]
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

5 .Concluzii

• Evoluția rapidă a tehnologiei a dus la numeroase îmbunătățiri și la creșterea timpului de


viață al apartelor prin reducerea consumului de energie și prin construirea și utilizarea
unor baterii performante
• S-a confirmat de-a lungul timpului prin numeroase studii buna funcționare a aparatelor pe
termen lung
• Carcasele necesită a fi fabricate din materiae biocompatibile (acestea intrând în contact
direct cu organismal uman), evitând efectele adverse
• Trecerea către adoptarea unor noi locuri de pacing se va putea face numai odată cu
apariţia unor modificări tehnologice majore în implantarea electrozilor de stimulare
Dobre Andreea-Roxana
Grupa 1444A
Facultatea de Inginerie Medicală
Tema 2

6. Bibliografie

[1] Aparate electronice medicale – T.D.Gligor, A. Policec, O.Bartos, V. Goian, editura Dacia –
Cluj-Napoca, 1988

[2] http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=517

[3] Electronica medicala – Rustem Popa, Editura Matrixrom – Bucuresti, 2006