Data: 26.05.

2020 Elevă AMG 3 A: ANTON CORINA

PLAN INGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR:
Nume, prenume: R. C.
Data nașterii: 25. 01. 1948
Vârsta: 72 ani
Sex: masculin
Greutate: 82 kg
Înălțime: 1,73
Religie: ortodoxă
Stare civilă: văduv de 8 ani, 3 copii majori
Ocupație: pensionar
Antecedente personale, fiziologice și patologice: ciroză hepatică cu ascită, diagnosticată de
circa 2 ani, cu repetate internări, cu ameliorarea stării generale
Condiții de viață: bune, locuiește singur într-un apartament cu 2 camere, la bloc
Comportament: nu consumă alcool, nu fumează
Motivele internării: astenie extremă, creștere în volum a abdomenului, edeme ale membrelor
inferioare, stare de disconfort abdominal
Semne subiective: hipertensiune arterială, dispnee, tuse, anxietate
Istoricul bolii:
Pacientul în vârsta de 72 de ani, a fost internat datorită dispneei marcante, creșterii în volum a
abdomenului. Se remarcă și edeme ale membrelor inferioare. Pacientul se adresează clinicii
pentru tratament de specialitate.
Data internării: 02.10.2019
Data externării: 05.10.2019

Diagnostic medical la internare:

- ciroză hepatică decompensată vascular, hipertensiune arterială

1
Investigații de laborator:

Valori normale Valori reale

Leucocite 4,1 – 10 5,7
Hemoglobina 12 – 17 13,9
Hematii 4 – 5,5 3,9
Bilirubina totală 0,1 – 1,1 3,14
Hematocrit 40 – 52 42,1
Trombocite 150 – 400 184
T.G.O. 6 – 54 60
T.G.P. 8 – 55 61
Glicemie 70 – 115 97
Uree 10 – 50 65,4
Creatinină: în sânge 0,2 – 1,2 1,40
INR 0,8 – 1,5 1,80
Acid uric 2,4 – 6 3,90

Ecografie abdominală: ascită în cantitate mică, cu benzi de fibrină, neomogen, ficat mărit în
volum cu contur neregulat VP=15, colecist cu multiple ecogenități și cu un con de umbră,
splină ≈ 14,5 cm în axul lung. Pancreas fără modificări deosebite, rinichi în limite normale.
Stomac cu îngroșare parietală, V.N. transonică. Aspect de ciroză hepatică cronică,
decompensare portală.

Tabel cu cele 14 nevoi fundamentale după Virginia Henderson:

Nr.
Nevoia fundamentală Sursa de dificultate Manifestări de dependență
crt.
- insuficiență respiratorie ; - T.A. = 190/100 mmHg;

Nevoia de a respira și a - tuse;

1.
avea o bună circulație - alterarea respirației;
- circulație inadecvată;
- intoleranța la efort; - mișcare deficitară;
Nevoia de a se mișca și
2. - alterarea mobilității;
a avea o bună postură
- oboseală;

2
Nr.
Nevoia fundamentală Sursa de dificultate Manifestări de dependență
crt.
- edeme ale membrelor
inferioare;
- vârsta înaintată; - alterarea somnului;
Nevoia de a dormi și a
3. - treziri frecvente în timpul
se odihni
somnului;

Nevoia de a se îmbrăca - intoleranța la efort; - dificultate de a se îmbrăca /

4. dezbrăca
și dezbrăca

Nevoia de a menține - T = 36,4oC;

5. temperatura corpului – - transpirații minime;
în limite normale

Nevoia de a fi curat și - intoleranța la efort; - vârsta înaintată;

îngrijit, de a proteja
6. - dificultate în autoîngrijire;
tegumentele și
mucoasele
- anxietate; - vulnerabilitate, teamă;
- nesiguranță; - alterarea vederii: vedere
Nevoia de a evita
1. încețoșată;
pericolele
- dificultate de a se proteja și
a se feri de pericole;
Nevoia de a învăța
2. cum să-și păstreze - lipsa informațiilor; - cunoștințe insuficiente.
sănătatea

3
DIAGNOSTIC DE INTERVENŢIILE AUTONOME ŞI DELEGATE ALE
OBIECTIVE EVALUARE
NURSING ASISTENTEI MEDICALE
02 – 04.10.2019 Pacientul să prezinte T.A.  asigur repausul fizic și psihic; 02.10.2019
și puls în limite normale.
1. Circulație inadecvată  monitorizez funcțiile vitale; TA = 190/100 mmHg
manifestată prin
 asigur un regim alimentar adecvat; T=36oC
hipertensiune arterială
datorită complicațiilor  favorizez circulația: așez bolnavul în poziție șezând; Diureza = 1800 ml/24h
bolii.
 recoltez probe biologice pentru examenul de laborator; 03.10.2019
 însoțesc pacientul la radiologie; TA = 110/50 mmHg
 educ pacientul ca să facă repaus la un anumit interval de P = 90 bătăi/min.
timp;
04.10.2019
 recoltez sânge pentru examenul de laborator: HLG,VSH,
TA = 110/60 mmHg
glicemie, uree, creatinină, fibrinogen, examen de urină;
P = 80 bătăi/minut
 administrez, la indicația medicului: Furosemid, Auronal,
Metoprolol ¼ - 0 - ¼, Aspatofort, Spironolactonă;



02 – 03.10.2019 Pacientul să prezinte o  asigur repausul la pat, în poziție de decubit dorsal; 02.10.2019
bună respirație.
2. Alterarea respirației  monitorizez respirația, frecvența, amplitudinea și Pacientul prezintă dispnee.
manifestată prin dispnee ritmul respirației; 03.10.2019
datorată anxietății,
durerii.  monitorizez funcțiile vitale; Pacientul prezintă o bună
 notez valorile obținute în foaia de temperatură; respirație.

4
DIAGNOSTIC DE INTERVENŢIILE AUTONOME ŞI DELEGATE ALE
OBIECTIVE EVALUARE
NURSING ASISTENTEI MEDICALE
 asigur oxigenoterapia;
 educ pacientul să respire corect;
 administrez O2 prin sondă nazală 4 – 6 litri / min.;
02 – 04.10.2019 Pacientul să prezinte o  asigur condiții corespunzătoare de confort fizic și psihic; 02.10.2019
bună postură.
3. Alterarea mobilității  educ pacientul să-și crească treptat activitatea fizică, să Pacientul prezintă o
manifestată prin alterneze repausul cu odihna; toleranță scăzută la efort.
imposibilitatea de
 încurajez pacientul să efectueze mișcări pasive și active; 03.10.2019
deplasare și
fatigabilitate datorită Pacientul prezintă
efectului bolii. diminuarea fatigabilității.


04.10.2019

Pacientul prezintă o mai
 explic pacientului că activitatea zilnică trebuie reluată
bună toleranță la efort.
progresiv;
02 – 03.10.2019 Pacientul să prezinte un  așez pacientul într-o poziție comodă care să-i asigure un 02.10.2019
somn odihnitor. somn odihnitor;
4. Alterarea somnului Pacientul a dormit 8 h dar s-
manifestată prin treziri  planific îngrijirile și intervențiile delegate, astfel încât să a trezit obosit.
frecvente datorată evit trezirea;
03.10.2019
vârstei înaintate și a
 administrez la indicația medicului Diazepam
anxietății. Obiectiv realizat: pacientul
 1 cpr/seara; prezintă un somn odihnitor.

5
DIAGNOSTIC DE INTERVENŢIILE AUTONOME ŞI DELEGATE ALE
OBIECTIVE EVALUARE
NURSING ASISTENTEI MEDICALE
02 – 04.10.2019 Pacientul să prezinte tegumente  conștientizez pacientul în legătură cu importanța menținerii curate a Pe perioada spitalizării, pacientul
și mucoase curate. tegumentelor și mucoaselor; și-a menținut integre tegumentele
5. Dificultate de a se și mucoasele și nu a devenit o
autoîngriji manifestată prin  ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale; sursă de infecții nosocomiale.
intoleranță la efort datorită
vârstei.

02.10.2019 Pacientul să fie echilibrat psihic  încurajez pacientul și îi inspir încredere; Pacientul folosește ochelari și își
și să aibă vederea îmbunătățită. îmbunătățește vederea.
6. Dificultate de a evita  încurajez pacientul și-l însoțesc pentru efectuarea unui control oftalmic;
pericolele manifestată prin
teamă, vulnerabilitate,
nesiguranță, datorită alterării
vederii.

Pacientul să fie informat cu  evaluez nivelul de cunoștințe al pacientului;

privire la manifestarea bolii și
02 – 04.10.2019 tratamentul pe care trebuie să-l  furnizez pacientului cunoștințele necesare îngrijirii la domiciliu; 02.10.2019

7. Deficit de cunoștințe urmeze. Pacientul a primit informații

 informez pacientul privind regimul de viață, evitarea factorilor de risc
manifestat prin cunoștințe precum și despre tratamentul ce trebuie continuat: Furosemid, despre boală și tratament.
insuficiente datorate lipsei de Metoprolol ¼ - 0 - ¼, Auronal, Aspatofort, Spironolactonă, vitaminele
informații. 04.10.2019
B1, B6;
Pacientul a acumulat cunoștințe
noi, a înțeles recomandările
privind regimul de viață, evitarea
factorilor de risc și tratamentul ce
trebuie urmat.

6
EPICRIZA

Pacientul se externează din spital prezentând o stare general ameliorată, mișcare și postură
adecvată, circulație în limite normale, o bună respirație și un somn odihnitor.
Pacientul este informat cu privire la manifestările bolii și tratamentul acesteia.
Pacientul este externat cu următoarele recomandări:
- după externare, pacientul trebuie să se prezinte la medicul de familie pentru a fi
dispensarizat;
- va evita medicamentele cu acțiune hepatotoxică;
- va continua tratamentul indicat;
- își va relua activitățile zilnice dar va rămâne sub control medical ambulatoriu;
- va evita efortul fizic excesiv;
- va evita oboseala și stresul;
- va avea o alimentație adecvată: regim hepatic.