PATOLOGIA ESOFAGULUI

Esofagul este un conduct musculo-membranos cu directive longitudinal destinat sa transmita

alimentele de la faringe (pe care-l continua), la stomac. Este format din fibre musculare striate si
netede si are la adult o lungime de 20-25 cm.

SINDROMUL ESOFAGIAN
Manifestat prin:
·       Disfagie
·       Durere
·       Sialoree
·       Regurgitare

1. Disfagia, sau inghitirea dificila. se poate manifesta de la o usoara jena in tranzitul esofagian al
bolului alimentar, pana la oprirea completa si imposibilitatea de inghitire a alimentelor.
- Debut: - brusc, datorita unui spasm
- progresiv, la inceput pentru alimente solide, apoi si pentru lichide
- Forme particulare
- Disfagia intermitenta (diverticuliesofagieni)
- Disfagia paradoxala: deglutitie mai usoara pentru solide decat
pentru lichide (cardiospasm)
2. Durerea se poate prezenta sub trei aspecte:
- senzatia de arsura (pirozis)
- senzatia de constrictie retrosternala la deglutitie (odinofagia)
- tensiune dureroasa
3. Sialoreea determinata:- reflex, prin hipersecretie vagala
- mecanic, prin acumularea salivei deasupra obstacolului
4. Regurgitatia reprezinta refluxul alimentelor din esofag, si poate fi:
- precoce, in esofagitele acute sau diverticul inalt;
- tardiva, (ore, zile) in obstructiile joase, cu megaesofag hipoton.

5.Pirozisul, definit ca o arsura dureroasa retrosternala accentuata de ingestia unor substante

iritative (alcool, dulciuri, cafea etc.) si favorizata de pozitia pacientului. Este frecvent intalnit la
populatia sanatoasa fara a avea o semnificatie patologica, ignorat in general si care apare dupa
unele abuzuri alimentare si avand substrat functional sau organic.

6.Odinofagia este durerea ce apare in timpul deglutitiei, se datoreaza proceselor inflamatorii ale
mucoasei esofagiene sau stratului muscular. Sediul durerii este retrosternal cu iradiere in spate. Apare
dupa ingestia
      - alcoolului,
- a lichidelor fierbinti
- alimentelor iritante.
- ingestia de caustice,

1
sau in cursul unor afectiuni, cum ar fi:
·       candidoza,
·       herpesul si
·       esofagita peptica.
Odinofagia poate fi asociata cu disfagia, de care poate fi diferentiata cu dificultate.

7.Globusul esofagian sau senzatia de „nod in gat” este un semn clinic care nu are legatura cu
deglutitia. Este frecvent intalnit la femeile de varsta medie, senzatia fiind diferit descrisa de
pacienti: de nod in gat, strangulare, tensiune.Determinarile manometrice arata ofunctionalitate
normala; se considera ca fenomenul ar fi determinat de unele manifestari psihice (depresie,
panica, anxietate etc.). simptomul apare intre mese si este calmat de ingestia de lichide sau
alimente .

8.Eructatiile:eliminarea pe gura a gazelor din esofag sau stomac, dupa mese, ca raspuns la
aerofagie.Eructatia este un simptom care insoteste unele afectiuni digestive si face parte din
tabloul clinic al ulcerului gastric sau duodenal, colecistite si in tulburari psihice.

9.Sughitul:contractiaspasmodicainvoluntara a diafragmuluisi a muschilorintercostaliexterni cu

inchidereagloteisioprireabrusca a fluxului de aersiproducereaunuizgomotcaracteristic[15,16].

HERNIILE HIATALE

Herniile hiatale reprezinta migratia transdiafragmatica a stomacului in torace prin hiatusul

esofagian largit.

Tablou clinic

 Refluxul gastroesofagian poate produce edem, congestie, ulceratie (esofagita) si se

manifesta prin:
o Dureri epigastrice
o Pirozis
o Regurgitatii alimentare
o Disfagie sau odinofagie
 Simptomatologia determinata de volumul herniei:
o Manifestari respiratorii: jena respiratorie, dispnee, tuse iritativa, spasme
laringotraheale, senzatie de constrictie toracica
o Tulburari cardiace: palpitatii, extrasistole, dureri anginoase
o Tulburari digestive: plenitudine postprandiala, dureri, varsaturi
 Sughit
 Simptome prezente in asocieri lezionale sau complicatii:
o Anemie hipocroma
o Hemoragii digestive
o Simptomatologie de litiaza biliara sau ulcer duodenal

2
Explorari paraclinice:

 Examenul radiologic baritat esogastric, in procubit, in decubit si in Trendelenburg

evidentiaza migrarea stomacului in torace.
 Esogastroscopia evidentiaza leziunile de esofagita si gastrita;
 Testul Bernstein-Bakes reproduce simptomatologia refluxului gastroesofagian prin
introducerea a 20 ml de sol HCl 0,1N;
 Esomanometria –depaseste 15mmHg cind sfincterul gastroesofagian este competent

Complicatii:

 Esofagita, ulcerul esofagian, stenoza peptica

 Brahiesofagul secundar
 Cancerul esofagian
 Hemoragia digestiva superioara
 Incarcerarea, strangularea, volvulusul gastric.

Tratament:

1. Tratamentul medical
 Cura de postura (sezut sau ortostatism) postprandiala;
 Regim alimentar cu mese mici, fara condimente si alcool
 Tamponarea secretiei acide cu pansamente gastrice
2. Tratamentul chirurgical:
 Indicatii:
 Hernii hiatale voluminoase, cu tulburari respiratorii, cardiace
 Tratament medical insuficient
 Hernii hiatale complicate (hemoragii, strangulare)
 Asocieri lezionale cu ulcer duodenal, litiaza biliara
 Obiectivele tratamentului chirurgical:
 Repunerea si fixarea stomacului in abdomen
 Prevenirea refluxului gastroesofagian
 Restabilirea competentei sfincterului esofagian inferior (calibrarea
hiatusului esofagian prin suturapilierilor)

ACALAZIA

Acalazia este o afectiune primitiva a esofagului, caracterizata prin insuficienta relaxare a

sfincterului esofagian inferior, in timpul deglutitiei. Este cunoscuta sub diverse denumiri:
acalazie, cardiospasm, megaesofag, dilatatie idiopatica a esofagului.

Tablou clinic

Debut insidios si progresiv sau brusc.

3
Clinic, triada clasica este: 1.disfagie, 2 regurgitatie, 3.scadere ponderala.
Tabloul clinic este reprezentat de un sindrom esofagian caracterizat prin : disfagie, durere
retrosternala inferioara si regurgitare pe fondul unei stari generale relativ bune.
- Disfagia are unele particularitati:
·       intermitenta initial, apoi progresiva
·       poate prezenta exacerbari paroxistice
·       exacerbata de stress sau ingestia de lichide reci
·       variabila ca intensitate, de la disfagie completa, la senzatia de oprire a bolului alimentar
·       adeseori paradoxala, mai marcata pentru lichide decat pentru solide.
- Durerea are un caracter intermitent si este variabila ca intensitate
- Regurgitatiile alimentare
·       mai frecvente, in cantitate mica, cu alimente proaspete, la debut
·       mai rare, abundente, cu alimente in fermentatie si putrefactie, cu miros fetid, in dilatatiile
accentuate
- Simptome respiratorii recurente:
·       dispnee in dilatatiile esofagiene marcate
·       pneumonii de aspiratie care pot duce la abcese pulmonare, bronsiectazii, hemoptizii, astm
bronsic

Explorari paraclinice

1. Examenul radiologic:
- simplu: largirea umbrei mediastinale cu un nivel hidroaeric in mediastinul posterior
2. Esofagoscopia:
·       cardia apare inchisa, cu pliurile mucoasei convergente, dand aspectul de rozeta
·       leziuni de esofagita cu eroziuni si congestie
·       infirmarea cancerului esofagian
3. Manometria:
·       cresterea presiunii intraluminale esofagiene (Normal: -5-10mmHg in inspiratie profunda, 0-
5mmHg in expiratie, 20-100mmHg in timpul peristalticii esofagiene, 10-20mmHg presiune
reziduala)
·       absenta peristalticii
·       insuficienta de relaxare a sfincterului esofagian inferior

Evolutie capricioasa:
·       uneori, lenta si continua
·       alteori in accese neregulate, determinate de emotii, surmenaj

Complicatii:
·       esofagita, uneori cu eroziuni si ulceratii
·       malignizarea (2-7%) in 15-20 ani de evolutie
·       pulmonare: bronhopneumonia, abcesul pulmonar

4
Tratament: medical si chirurgical

1) Tratamentul medical

a) Regim igieno-dietetic: alimente de consistenta semilichida, neiritante, la temperatura ambianta

b) Tratament medicamentos:
·       nitriti, 5-10 mg sublingual
·       blocanti de canale de calciu: nifedipina, verapamil
·       blocanti ai receptorilor alfaadrenergici si sedative
·       toxina botulinica (TOX B) injectata endoscopic insfincterul esofagian inferior
c) Tratament dilatator: sonde pneumatice sau bujii

2) Tratamentul chirurgical
- Indicatii:
·       formele avansate cu distensie importanta
·       formele cu esec al tratamentului medical

DIVERTICULII ESOFAGULUI
Diverticulii esofagului sunt dilatatii sacciforme, circumscrise ale peretelui esofagian care
comunica printr-un orificiu cu lumenul esofagului.
Tablou clinic:

Se dezvolta foarte incet

a) Simptomatologia in perioada de debut:
·       diverticulii mici pot fi asimptomatici
·       semne minore:
- senzatia de uscaciune faringiana si de corp strain
- tuse seaca, iritanta
- sialoreea abundenta

b) Simptomatologia in perioada de stare:

· Cresterea in volum determina aparitia sindromului esofagian:
-   Disfagia, la inceput intermitenta, apoi permanenta, cand diverticului este mic, disfagia apare
precoce, cand este mare apare mai tardiv (pe masura umplerii sale)
-  Regurgitatia poate fi precoce sau tardiva (cu alimente vechi si halena fetida)
·  Tumora cervicala, situata laterocervical stang, moale sau elastica, nedureroasa, ce se reduce la
compresiune digitala si se insoteste de zgomote hidroaerice

Examene paraclinice:

1.Examenul radiologic
-        tranzitul baritat evidentiaza punga diverticulara, care se opacifiaza inaintea esofagului
-        radiografia cervicomediastinala poate vizualiza imaginea hidroaerica
2.Esofagoscopia evidentiaza doua orificii: unul reprezentat de esofag, iar cel de-al doilea de
comunicarea dintre diverticul si esofag.

5
Evolutie-complicatii:
1. tulburari prin compresiune, prin cresterea progresiva;
-        dispnee,
-        raguseala,
-        sindrom Claude Bernard-Horner
2.complicatii infectioase ce pot duce la
-        diverticulita,
-        peridiverticulita,
-        perforatie si
-        mediastinita.
Tratament – exclusiv chirurgical

CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul este boala cea mai frecventa si cea mai grava a esofagului. Se intalneste mai frecvent la
barbati, peste varsta de 50 de ani si reprezinta 4% din cancerele digestive.
Localizarea esofagiana a neoplasmului are un prognostic deosebit de grav, datorita dificultatilor
tehnice si limitelor exerezei chirurgicale.

TABLOU CLINIC
a) Simptomatologia perioadei de debut
-        semnele de debut sunt insidioase, putine, nealarmante
-        vagi manifestari de disfagie, cu caracter fugace, intermitent, la ingestia de alimente solide,
prea reci sau prea calde;
-        usoara jena retrosternala in timpul deglutitiei;
-        senzatia de bol alimentar mai mare sau de oprire pasagera a lui, si care dispare spontan sau
dupa ingestia de lichide
-        durere sub forma de arsura la pasajul alimentelor sau ca jena intermitenta
-        Toate aceste simptome aparute fara o cauza aparenta la un pacient peste 40 de ani
constituie un semnal de alarma pentru eventualitatea existentei unui cancer esofagian.

b) Simptomatologia in perioada de stare

apare sindromul esofagian manifest in care disfagia este simptomul dominant

·       intermitenta la inceput, ea se accentueaza progresiv
·       selectiva, initial pentru solide, apare si pentru lichide si, in final, totala
·       precoce, in cancerele cardiei, tardiva in cancerele treimii medii
·       poate diminua, datorita necrozei tumorii
- durerea devine mai exprimata, fara un caracter prea conturat
·       jena sau arsura la trecerea alimentelor
·       senzatie de plenitudine sau constrictie retrosternala
- regurgitarile apar, de obicei, tardiv, in cancerul cardiei
·       la inceput, apar imediat dupa deglutitie, in cantitate mica

6
·       dupa dilatarea esofagului, apar tardiv, mai abundente, contin striuri sanguinolente si
fragmente de tumora

c) Simptomatologia in fazele avansate:

apar si alte simptome, in afara celor esofagiene, determinate de invadarea organelor vecine:
·       compresiunea si invadarea traheei si bronhiilor da tulburari respiratorii (tuse, dispnee);
·       invadarea nervului recurent determina vocea bitonala si dispnee
·       compresiunea nervului vag determina tuse, varsaturi, reflexe, tulburari cardiace, salivatie
abundenta
·       paralizia simpaticului cervial determina sindromul Claude Bernard-Horner (mioza,
enoftalmie, ptoza palpebrala)

Semne generale
-  starea generala se altereaza progresiv, datorita inanitiei si intoxicatiei canceroase (adinamie,
astenie);
-  pierderea ponderala marcata (20-30 kg in cateva luni), emaciere, casexie;
- anemie intensa;
-   stari subfebrile

 Semne fizice (examenul obiectiv)

-  paloarea, ca expresie a anemiei si impregnarii neoplazice
-  adenopatie supraclaviculara
-  starea de denutritie

EXAMENE PARACLINICE
1) Examenul radiologic cu pasta baritata in strat subtire, evidentiaza:
- intreruperea undei peristaltice a esofagului intr-o anumita zona
- rigiditate segmentara, cu usoara micsorare de calibru;
- incontinenta cardiei (in localizarea cardiala) care apare ca un tub rigid;
- imagini lacunare neregulate, asociate cu stenoza completa sau incompleta, sub
forma de canal anfractuos, filiform, rigid;
-dilatatie suprastenotica moderata, nu atinge dimensiunile din stricturile postcaustice
sau din cardiospasm;
- „nise in farfurie”, in formele ulcerative
- devieri axiale ale esofagului.
Examenul cu dublu contrast amplifica sensibilitatea metodei.
2) Esofagoscopia permite vizualizarea unor leziuni precoce
-  mucoasa esofagiana indurata, lipsita de suplete, de culoare palida albicioasa sau violacee;
- mici ulceratii, mici muguri;
- tipul histologic prin biopsie

In perioade mai avansate, se pot observa:

- masele si infiltratele tumorale, tipul de tumora
- sediul si extensia tumorala, circumferential si in lungime
- mobilitatea sau fixitatea esofagului;

7
- gradul esofagiei de staza

3) Citologia exfoliata arata existenta celulelor canceroase in lichidul de spalatura sau aspiratie

4) Azygografia arata invazia unei vene azygos in cancerele esofagiene avansate

5) Laringoscopia evidentiaza invazia laringelui si recurentilor

6) Bronhoscopia arata invazia traheala, a bifurcatiei si a bronhiilor principale si prezenta unei

fistule eso-traheale sau eso-bronsice
Invadarea traheei reprezinta o contraindicatie a interventiei chirurgicale

7) Ecografia transesofagiana permite:

- depistarea tumorilor submucoase, decelarea penetratiei in peretele esofagian
- extensia longitudinala a tumorii

8) Tomografia computerizata evidentiaza:

- existenta metastazelor pulmonare si hepatice
- extensia tumorii si gradul ei de infiltratie

9) Rezonanta magnetica nucleara detecteaza:

- metastazele limfonodale
- invazia peretelui aortic

10) Markerii tumorali

·       Antigenul carcinoembrionar, util in evaluarea bolnavilor operati pentru adenocarcinom
esofagian
·       Antigenul scuamo-celular – creste cu aproximativ 6 luni inaintea manifestarilor clinice a
recidivelor si metastazelor
·       Histamina serica – este scazuta in cazul tumorilor esofagiene solide

11) Alte investigatii pentru decelarea metastazelor

·       radiografia toraco-pulmonara si a sistemului osos
·       explorareaficatului, cu izotopiiradioactivisiecografia

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
·       trebuie sa fie precoce, pentru a fi util pentru bolnav
·       este necesar sa se stabileasca semnele de suspiciune:
Orice tulburare in functia esofagului survenita la peste 40 de anise va efectua:
- o anamneza insistenta si competenta
-examinare paraclinica corespunzatoare, pana la confirmarea sau
infirmarea diagnosticului de cancer

EVOLUTIE

8
Fara tratament radical, evolutia cancerului esofagian se face rapid spre casexie, metastaze si
exitus
Supravietuirea depaseste rareori un an.

COMPLICATII
·       mecanice – perforatii si fistule in trahee, bronhii
·       infectioase – flegmoane mediastinale, abcese pulmonare
·       hemoragice – invazia vaselor mari: aorta, vena cava
·       nervoase – paralizie de nerv recurent, sindrom Claude Bernard- Horner
·       metastatice – ficat, plaman, coloana vertebrala

PROGNOSTIC
- pronostic grav, cu evolutie rapida
- depistarea tardiva, de cele mai multe ori
- rezecabilitatea cancerului esofagian este de 40-55%
·       supravietuirea la 5 ani, fara metastaze limfonodale este de 40%
·       supravietuirea, cu metastaze limfonodale, este de 3-5%

TRATAMENT
Tratamentul cancerului esofagian poate fi:
- chirurgical
·       radical
·       paliativ
- radioterapie
- chimioterapie
- imunoterapie

a) Contraindicatiile tratamentului chirurgical curativ sunt:

·       metastazele vertebrale, hepatice, pulmonare
·       extensia longitudinala a tumorilor peste 8 cm
·       invazia neoplazica a cailor respiratorii si prezenta fistulelor esofagiene traheale si esofago-
bronsice
·       paralizia diafragmului si a recurentilor in localizarile juxtaaortice
·       revarsat pleural malign
·       pierdere ponderala peste 20%

b)Tratamentul chirurgical curativ

·       Rezectia esofagiana curativa „in bloc”, Esofagectomia subtotala transtoracica dreapta
(operatia Torek)
·       Esofagectomia prin abord toracoabdominal stang (Sweet),
·       Esofagectomia prin abord toracic drept si laparotomie (Lewis),
·       Esofagectomia abdomino-cervicala, transhiatala fara toracotomie
·       Esofagectomia prin stripping esofagian, prin incizia cervicala si laparatomie.

9
Restabilirea continuitatii digestive dupa rezectii se face cu:
- stomacul in intregime:
- Tub format din marea curbura gastrica (gastroesoplastie)
- Neoesofag din colon:

c) Tratamentul chirurgical paliativ

Este indicat la bolnavii la care operatia radicala nu e posibila
·       gastrostomia pentru alimentatia bolnavului
·       esofagogastrostomia, in cancerele joase sau ale cardiei
·       jejunostomia si esojejunostomoza
·       utilizarea laserului Nd-YAG in sedinte repetate amelioreaza disfagia si reface lumenul
esofagian
·       intubatie transtumorala cu endoproteze gofrate

d) Radioterapie
·       tumorile cu localizare in treimea medie si superioara a esofagului (malpighiene) si care au
contraindicatie chirurgicala
·       postoperatorie, reduce frecventa recidivelor loco-regionale

e) Chimioterapia
·       indicata in contraindicatiile chirurgiei
·       administrare eficace: Cisplatina, Vincristina, Bleomicina, 5-fluorouracil

f) Terapie endoscopica
·       cauterizarea tumorii cu laser prin fibroscopie
Mortalitatea globala postoperatorie a cancerului esofagian este de 15-30%.

10