Nr. crt.

Data și ora producerii accidentului

anul nașterii, Numele și prenumele accidentatului,

Locul unde s-a produs accidentul

De muncă
Accid
ent
În afara muncii

Categoria accidentului (ITM – cu incapacitate

temporară de muncă, G – grav, M – mortal, I
– individual, C– colectiv)

Cauzele și circumstanțele accidentului

(INTOXICAȚIILOR) PROFESIONALE
Anexa nr. 3

Denumirea întreprinderii, instituției, organizației

accidentului de muncăNumărul de înregistrare și data întocmirii

procesului-verbal privind cercetarea
Încheiat la data „___”_____________________
Deschis la data de „___”___________________

Boală (intoxicație) profesională, denumirea

grupei bolilor.
____________________________________________________
cercetare a accidentelor de muncă

REGISTRUL DE EVIDENȚĂ A ACCIDENTELOR DE MUNCĂ/BOLILOR

la Regulamentul privind modul de