ȘCOALA POSTLICEALĂ „VASILE ALECSANDRI” BUZĂU

SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ ASISTENT MEDICAL GENERALIST/DE

FARMACIE ÎNVĂȚĂMÂNT DE ZI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALITĂȚII PROFESIONALE

COORDONATOR
DR. Pană Mirela
M.I. Bobe Elena
ABSOLVENT
Eftimie Ștefan-Cătălin
Clasa III A AMG

BUZĂU
2020

1
 ȘCOALA POSTLICEALĂ „VASILE ALECSANDRI” BUZĂU

SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ ASISTENT MEDICAL GENERALIST/DE

FARMACIE ÎNVĂȚĂMÂNT DE ZI

TEMA PROIECTULUI

BRONȘITA CRONICĂ ACUTIZATĂ

COORDONATOR

DR. Pană Mirela

M.I. Bobe Elena
ABSOLVENT
Eftimie Ștefan-Cătălin
Clasa III A AMG

BUZĂU

2020

2
 CUPRINS
MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI.............................................5
CAP.I NOȚIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI
RESPIRATOR…………………………………………………..6
CAP.II PREZENTAREA TEORETICĂ....................................47
II.1 DEFINIȚIE……………………………....…………………..47
II.2 CLASIFICARE……………………………………………..47
II.3 SIMPTOMATOLOGIE……………………………………..48
II.4 DIAGNOSTIC……………………………………………....49
II.5 COMPLICAȚII……………………………………………..50
II.6 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC……………………………..51
II.7 TRATAMENT……………………………………………....52
II.8 PROFILAXIE……………………………………………….52
CAP.III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA SI TRATAREA
BOLNAVULUI…………………………………………………53
III.1 INTERNAREA BOLNAVULUI ȘI ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE
SPITALIZARE………………………………………………….53
III.2 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL
OBIECTIV……………………………………………………...
III.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE SI GENERALE A
PACIENTULUI………………………………………………...
III.4 PREGĂTIREA, ASISTAREA SI EFECTUAREA RECOLTĂRILOR DE
PRODUSE BIOLOGICE ............................................................
III.5 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXPLORĂRILE
PARACLINICE..........................................................................
III.6 POZIȚIA BOLNAVULUI ÎN PAT, URMĂRIREA
PACIENTULUI..........................................................................
III.7 URMĂRIREA FUNCȚIILOR VITALE ȘI
VEGETATIVE............................................................................
III.8 ALIMENTAȚIA PACIENTULUI.....................................
III.9 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA
TRATAMENTULUI..................................................................
III.10 EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE ȘI PROFILAXIA
BOLII........................................................................................
III.11 EXTERNAREA BOLNAVULUI...................................
CAP.IV PLANURI DE ÎNGRIJIRE A PACIENȚILOR CU BRONȘITĂ
CRONICĂ ACUTIZATĂ...............................................................................
CAZ I...........................................................................................
CONCLUZII................................................................................
BIBLIOGRAFIE.........................................................................

3
"Fiecare om este autorul propriei sale sănătăți sau boli"

Buddha

4
 Motivația alegerii temei

Tema aleasă de mine se intitulează "bronșita cronică acutizată". Unul dintre motivele
pentru care am ales această temă este acela că aceasta este o afecțiune foarte răspândită și
chair foarte periculoasă cu un sfârșit nu prea plăcut de nimeni. Un alt motiv ar fi acela că
această boală se instalează în marea majoritate din cazuri din neatenția oamenilor, de exemplu
oamenii care lucrează într-un domeniu unde există mult praf sau fum și nu poartă măști și
echipamente de protecție adecvate și în timp această boală se instalează având semnele unei
banale răceli și majoritatea dintre ei ignoră aceste semnale pe care corpul le transmite cum ar
fi: tuse cu expectorație, febră moderată și dificultate în respirație.

Un alt factor care poate declanșa această boală este fumatul care din nefericire este
practicat de foarte multă lume de la femei și bărbați până la copii.

Un aspect foarte important al tratamentului acestei boli, în afară de medicația prescrisă

de medicul curant, este educarea pacientului cu privință la rolul echipamentelor de protecție și
la întreruperea definitivă a fumatului deoarece boala se poate acutiza dar sunt expuși și
persoanele din jur la fumul de țigară ceea ce înseamnă fumat pasiv care este la fel de nociv.

5
 CAPITOLUL I
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI RESPIRATOR

Anatomia sistemului respirator

Sistemul respirator este alcătuit din totalitatea organelor care contribuie la realizarea
schimburilor dintre oxigenul din aerul atmosferic şi bioxidul de carbon rezultat din procesele
metabolice din organism.
Pe lângă acest rol principal în respiraţie, unele organe ale aparatului respirator
îndeplinesc şi alte funcţii în organism. De exemplu, mucoasa olfactivă, din partea superioară a
cavităţilor nazale, recepţionează stimulii pentru funcţia mirosului, iar laringele, pe lângă
funcţia de conducere a aerului spre plămîni, este principalul organ al fonaţiei.
Din punct de vedere anatomo-funcțional, aparatul respirator este alcătuit din două
categorii de organe:
1. Căile respiratorii, cu rol în conducerea aerului;
2. Plămânii, organele propriu-zise ale schimburilor gazoase.
Căile respiratorii se împart, la rândul lor, după originea embriologică şi aşezarea
anatomică în:
- căi respiratorii superioare, formate din cavităţile nazale si faringe:
- căi respiratorii inferioare, formate din laringe, trahee şi bronhii.

Cavitatea nazală

Este primul organ al căilor respiratorii.

Ea este despărţită de septul nazal în două cavităţi simetrice, aşezate sub baza craniului
şi deasupra cavităţii bucale, având o direcţie antero-posterioară. Cavităţile nazale comunică cu
exteriorul prin două orificii, situate la baza piramidei nazale, denumite nări, iar posterior, prin
alte două orificii, denumite choane, se deschid în faringe.

6
 Intrarea în cavităţile nazale este protejată de către nas sau piramida nazală.
Nasul este o proeminență situată pe linia mediană a feţei, care, pe lângă rolul de
protecţie a cavităţilor nazale, este totodată şi un ornament al feţei, cu rol în mimică şi
expresivitatea feţei. El are forma unei piramide triunghiulare, cu baza orientată inferior şi
vîrful superior. Vîrful piramidei nazale se numeşte rădăcina nasului, fiind situat sub osul
frontal, într-o depresiune denumită șanțul nazo-frontal. Piramida nazală are două fețe laterale,
separate de obraji prin șanțul nazogenian, corespunzând marginilor laterale ale nasului.
Anterior, fețele laterale se întâlnesc pe o muchie denumită dorsum nasi, care se întinde, pe
linia mediană, de la rădăcina nasului, până la vârful nasului. Vârful nasului corespunde așadar
unghiului anterior al bazei piramidei nazale, care, fiind mai rotunjit, poartă și numele de
lobulul nazal.
Baza piramidei nazale are și ea o formă triunghiulară și la nivelul ei se află nările.
Aceste două orificii sunt despărțite, pe linia mediană, de septul mobil al nasului.
Circumferința laterală a nărilor o formează marginile aripilor nazale. Din cauza că baza
piramidei nazale privește caudal, nările au o dispoziție orizontală, în timp ce orificiile de
comunicare a cavităților nazale cu faringele, respectiv choanele, sunt situate în plan frontal.
Construcția anatomică. Din punctul de vedere al structurii, nasul este alcătuit dintr-un
schelet osteocartilaginos, din mușchi pieloși dispuși în jurul orificiului nazal și din tegument.
Scheletul osos al piramidei nazale îl formează cele două oase nazale din treimea
superioară a nasului și procesele frontale ale osului maxilar. Aceste oase circumscriu anterior,
la nivelul viscerocraniului, orificiul de intrare în fosele nazale, denumit apertura piriformis.
Cea mai mai mare parte a scheletului nasului, respectiv cele două treimi inferioare, o
formează cartilajele nasului. Acestea sunt legate între ele și de oasele învecinate prin
membrane fibroase rezistente. Cartilajele nasului sunt următoarele:
— cartilajul septului nasului, care participă la formarea părții cartilaginoase a
septului nazal, fiind cuprins între lama perpendiculară a osului etmoid și
vomer;
— cartilajele laterale ale nasului, care formează scheletul pereților laterali ai
piramidei nazale; ele prelungesc inferior oasele nazale;
— cartilajele alare mari și cartilajele alare mici, ambele situate în aripile nasului.
Cartilajul alar mare are formă de potcoavă, cu un braț mai lung în aripa nasului
și altul mai scurt ce pătrunde în septul mobil al nasului.

7
 Toate aceste cartilaje sunt solidarizate între ele printr-o membrană conjunctivă
și formează partea elastică, mobilă, a piramidei nazale.
Stratul superficial al piramidei nazale îl formează pielea, iar în jurul orificiului nazal,
imediat sub piele, se află mușchii cutanați, care strâmtează și dilată nările. Cei mai importanți
dintre aceștia sunt mușchiul nazal, cu o parte transversală și alta alară, și mușchiul depresor al
septului nazal. Prin contracția lor, cei doi mușchi strâmtează nările. Fasciculul transvers din
mușchiul nazal și mușchiul ridicător al aripei nasului dilată nările.
Cavitățile nazale sunt subîmpărțite de o creastă situată pe peretele lateral, denumită
limen nasi, în două compartimente: unul anterior, denumit vestibulul nazal, și altul posterior
sau cavitatea nazală propriu-zisă.
Vestibulul nazal formează partea anterioară a fiecărei cavităţi nazale şi corespunde, la
exterior, părţii bazale a nasului extern.
El se întinde de la orificiul reprezentat de nară şi până la limen nasi. Peretele lui lateral
corespunde aripii nasului, iar cel medial este format de septul nazal.
Suprafaţa internă a vestibulului este căptuşită de un epiteliu asemănător cu pielea,
bogat la acest nivel în glande sebacee, sudoripare şi care posedă numeroşi peri. Inflamaţia
glandelor sebacee dă naştere la furunculi ai vestibulului nazal. Perii opresc impurităţile aerului
de a pătrunde în cavităţile nazale în timpul inspiraţiei.
La nivelul nărilor, epiteliul vestibulului se continuă cu pielea nasului şi a buzei
superioare. Cu puţin înainte de limen nasi există însă o zonă de trecere de la epiteliul
pluristratificat pavimentos al vestibuluhii, la mucoasa nazală propriu-zisă; mucoasă de tip
respirator, formată din epiteliu cilindric stratificat, cu cili vibratili.
Prezenţa unei zone mal strâmte, dată de limen nasi, la trecerea din vestibul în cavitatea
nazală propriu-zisă are importanţă funcţională în dirijarea curentului de aer spre mucoasa
olfactivă, favorizând astfel recepţionarea stimulilor pentru miros. Această zonă mai strâmtă a
fost denumită şi nara internă.
Cavitatea nazală propriu-zisă se întinde de la limen nasi şi până la choane. Fiecărei
cavităţi nazale i se descriu patru pereţi superior, inferior, medial şi lateral.
Peretele superior sau tavanul cavităţii nazale este cel mai strâmt. El are forma unui
jgheab, cu direcţie antero-posterioară, denumit şanţ olfactor. Partea anterioară a acestui perete
o formează oasele nazale; după acestea urmează lama ciuruită a osului etmoid, iar segmentul
posterior îl formează faţa antero-inferioară a corpului osului sfenoid. Această parte a osului

8
sfenoid mărgineşte înapoi o adâncitură denumită recesul sfenoetmoidal, în care se deschide
orificiul sinusului sfenoidal.
Peretele inferior sau planșeul cavităţii nazale separă cavitatea nazală de cea bucală. El
corespunde aşadar palatului dur şi este format, în partea anterioară, de apofiza palatină a
osului maxilar, iar în treimea posterioară, de lama orizontală a osului palatin.
Peretele medial al ambelor cavităţi este format de septul nazal. Acesta, la rândul său,
este alcătuit din punct de vedere structural din trei părţi: septul osos, format de osull vomer și
lama perpendiculară a etmoidului; septul cartilaginos, format din cartilajul septului nazal;
septul membranos sau mobil, situat între cele două nări.
Când septul nazal se abate de la poziția lui sagitală, într-o parte sau alta, se produce
așa-numita deviație de sept. Cel mai frecvent aceasta are lor în partea anterioară
(cartilaginoasă) a septului nazal, el rămânând simetric în treimea lui posterioară. Deviația
septului produce deformări de poziție a cornetelor și, însoțindu-se de congestia mucoasei
nazale, determină tulburări de respirație.
Peretele lateral al cavității nazale este cel mai accidentat din punctul de vedere al
formei. Acest perete este format din următoarele oase: maxilar, masa laterală a etmoidului,
lama verticală a osului palatin, lama internă a apofizei pterigoide a sfenoidului, osul lacrimal
și cornetul nazal inferior.
Pe acest perete se găsesc trei proeminențe osoase cu direcția antero-posterioară, care
se prelungesc în cavitatea nazală comună, denumite cornete nazale; superior, mijlociu și
inferior. Între fața laterală a fiecărui cornet și peretele lateral al cavității nazale se află trei
șanțuri, tot cu direcție sagitală, denumite meaturi nazale: superior, mijlociu și inferior.
Meaturile nazale comunică în partea mediană cu cavitatea nazală comună. În meatul
nazal inferior se deschide șanțul lacrimonazal, prin care se scurg lacrimile, din sacul lacrimal,
în meatul nazal inferior. În celelalte meaturi nazale se deschid sinusurile paranazale.
Mucoasa nazală învelește întreaga suprafață internă a cavităților nazale, iar la nivelul
orificiilor se deschidere a sinusurilor paranazale ea se continuă cu mucoasa sinuzală.
Din punct de vedere morfofuncțional, mucoasa nazală prezintă două regiuni distincte:
una reprezentată de mucoasa respiratorie, care are o întindere mare, și alta, de mucoasa
olfactivă, care la om are o suprafață mai redusă.
Mucoasa respiratorie este formată dintr-un strat profund, denumit lamina propria
mucosae dintr-un strat superficial, denumit epiteliul respirator al mucoasei nazale. Stratul
profund este bogat în ţesut conjunctiv, care se continua cu periostul oaselor pe care le

9
înveleşte. În acest strat se află o bogată reţea vasculară, care conferă culoarea roşie mucoasei
respiratorii şi, totodată, numeroase glande.
Epiteliul respirator este un tip de epiteliu cilindric stratificat, prevăzut cu cili vibratili,
cu rol în expulzarea particulelor mici de praf care au pătruns în cavitatea nazală. La nivelul
choanelor, epiteliul respirator se continuă cu epiteliul mucoasei faringiene.
Mucoasa nazală este menţinută în permanentă umedă, datorită secretiei glandelor
mucoseroase pe care le conţine.
Bogata reţea vasculară a mucoasei nazale, care în unele locuri, prin densitatea mare a
plexului venos, formează aşa-numiţii corpi cavernoşi ai acesteia, are mare importantă în
încălzirea aerului inspirat. Totodată, încălzirea aerului în cavităţile nazale creează condiţii
favorabile pentru recepţionarea stimulilor pentru miros; de asemenea constituie un sistem de
încălzire pentru cap și, mai ales, pentru ochi (Braus).
Mucoasa olfactivă ocupă la om partea corespunzătoare lamei ciuruite a etmoidului,
suprafaţa cornetului nazal superior şi partea superioară a septului nazal. Ea este un tip de
epiteliu senzorial, care formează organul de recepţie al analizatorului olfactiv al scoarţei
cerebrale. Microscopic, este alcătuită din celule nervoase denumite celule olfactive, care
reprezintă primul neuron al căii olfactive. Dendritele acestor celule se termină la capătul
periferic cu o umflătură, o veziculă olfacti, din care pleacă 6-8 cili olfactivi care recepţionează
excitatiile olfactive. Axonul acestor celule străbate lama ciuruită a etmoidului şi ajunge la
bulbul olfactiv, formând filetele olfactive. Printre celulele olfactive se află celule de
susţinere, iar în profunzime, celule bazale de înlocuire.
Vascularizaţia şi inervaţia cavităţilor nazale. Arterele care aduc sângele spre pereţii
cavităţilor nazale sunt ramuri nazale din artera maxilară (ramura terminală a arterei carotide
externe). artera facială (ramură colaterală a arterei carotide externe) şi arterele etmoidale
anterioare şi posterioare (ramuri ale arterei oftalmice).
Venele formează un bogat plex venos în mucoasa nazală. Ele duc sângele venos spre
venele superficiale ale feţei, spre venele vălului palatin, faringelui, spre plexul venos
pterigoidian şi spre sinusurile venoase ale durei mater din cutia craniană.
Sângerarea sau hemoragia cu punct de plecare din mucoasa nazală poartă denumirea
de epistaxis. Aproape 80% din aceste hemoragi se produc prin rănirea mucoasei septului
nazal.
Limfaticele mucoasei nazale drenează limfa spre ganglionii retrofaringieni, cervicali
profunzi şi parotidieni.

10
 Inervaţia mucoasei nazale este dată de ramurile nazale ale nervilor oftalmic şi maxilar,
care, la rândul lor, sunt ramuri ale nervului trigemen (perechea a V-a). Acestea asigură
sensibilitatea generală a mucoasei.
Inervaţia senzorială conduce excitaţiile de miros recepționate de mucoasa olfactivă,
care, prin filetele olfactorii ce străbat lama ciuruită a etmoidului, ajung în cutia craniană la
bulbul olfactiv.
Sinusurile paranazale sunt cavităţi perechi, pline cu aer (cavităţi pneumatice), situate
în oasele craniului, care se deschid în cavitatea nazală. La nivelul orificiilor de comunicare cu
cavitatea nazală, mucoasa nazală se continuă cu cea a fiecărui sinus. Această continuare a
celor două mucoase constituie şi una din căile de propagare a infecţiilor mucoasei nazale la
mucoasa sinuzală, dând naștere sinuzitelor (sinuzita maxilară, frontală etc.).
Sinusurile paranazale poartă numele oaselor in care se găsesc şi sunt următoarele:
Sinusul maxilar este cavitatea pneumatică din osul maxilar. El se deschide printr-un
orificiu, denumit ostium maxilar, în hiatusul semilunar de la nivelul meatului mijlociu al
caviţii nazale.
Sinusul frontal se află în partea verticală sau scuama osului frontal și se deschide tot în
meatul mijlociu (în infundibulul etmoidal al acestui meat).
Celulele sau sinusurile etmoidale sunt cavităţi pline cu aer în masele laterale ale osului
etmoid.
Celulele etmoidale anterioare se deschid, prin mai multe orificii, în meatul mijlociu.
Celulele etmoidale posterioare se deschid în meatul nazal superior.
Sinusul sfenoidal este cavitatea pereche din corpul osului sfenoid. El se deschide în
recesul sfenoetmoidal - o depresiune în fața antero-inferioară a sfenoidului și lama ciuruită a
osului etmoid.
Faringele, al doilea organ al căilor respiratorii superioare, se studiază la aparatul
digestiv.

Laringele și aparatul vocal.

Laringele este primul organ al căilor respiratorii inferioare. El este situat pe linia
mediană, în spațiul visceral al gâtului, sub osul hioid, unde proemină sub piele. Posterior,
laringele bombează în etajul inferior al faringelui. Față de poziția de la adult, la care se

11
proiectează în dreptul vertebrelor cervicale C5-C6, la copil laringele are o poziție mai înaltă,
iar la bătrâni mai joasă. Inferior, laringele se continuă cu traheea.
Din punct de vedere funcțional, laringele are două mari funcții: una respiratorie și de
protecție a căilor respiratorii inferioare, mai veche în filogeneză și de importanță vitală; cea
de-a doua, funcția fonatorie, mai recent apărută pe scara animală, îndeplinește un rol deosebit
la om. Funcția fonatorie a laringelui se dezvoltă în strânsă legătură cu sistemul nervos. O dată
cu ea apare și se perfecționează cel de-al doilea sistem de semnalizare, adică limbajul articulat
al omului.
Structura laringelui
Laringele este alcătuit dintr-un schelet format din cartilaje, care se leagă între ele prin
articulații și ligamente, din mușchi, care sunt elementare active ale laringelui și din mucoasa
laringiană care învelește suprafața internă a organului.
 Scheletul cartilaginos și fibros al laringelui
Scheletul cartilaginosal laringelui este format din treo cartilaje neperechi
(tiroid,cricoid, epiglotă) și din treo cartilaje perechi (aritenoide, corniculate și cuneiforme).
Cartilajul tiroid are forma unei cărți deschise, cu deschiderea îndreptată posterior. El
este format din două lame laterale care se unesc pe linia mediană, formând muchia anterioară
a acestui cartilaj și care proemină sub piele, formând proeminența laringiană (mărul lui
Adam). În partea superioară a acestei muchii se află o scobitură denumită incizura tiroidiană.
Marginile posterioare ale celor două lame se prelungesc, superior cu coarnele superioare ale
cartilajului tiroid și, inferior, cu coarnele inferioare. Pe fața laterală a lamelor se află o
proeminență numită linia oblică a cartilajului tiroid, pe care se inserează mușchii.
Cartilajul cricoid este situat în partea inferioară a laringelui, deasupra primului inel
cartilaginos al traheei. Are forma unui inel cu pecete. Pecetea se numeste lama cartilajului
cricoid și este așezată posterior, spre faringe. Arcul inelului este situat anterior. Pe marginea
superioară a lamei cricoidiene se află două fețe articulare pentru cartilajele aritenoide. Pe fața
laterală a arcului, la locul de unire a acestuia cu lama cricoidului, se află două fețe articulare
pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid.
Epiglota esteal treilea cartilaj nepereche, fiind situată în partea superioară a laringelui.
Are forma unei frunze cu coada (pețiolul) îndreptată inferior. Pețiolul epiglotei pătrunde în
unghiul cartilajului tiroid, pe care este fixat prin ligamentul tiroepiglotic.
Cartilajele aritenoide sunt cele mai mari dintre cartilajele perechi ale laringelui. Au
forma unei piramide triunghiulare, cu baza orientată inferior, articulându-se cu lama

12
cartilajului cricoid. Vârful, care privește superior, se articulează cu cartilajele corniculate.
Cele trei fețe sunt: mediană, laterală și posterioară. Marginea anterioară se termină la nivelul
bazei cu o proeminență denumită apofiza vocală, iar cea laterală, cu apofiza musculară.
Cartilajele corniculate sunt două mici cartilaje care se articulează cu vârful
cartilajelor aritenoide.
Cartilajele cuneiforme Wrisberg sunt cartilaje mici care, uneori, pot lipsi. Ele sunt
așezate în plicile aritenoepiglotice (care leagă vârful cartilajelor aritenoide de epiglotă), lateral
de cartilajele corniculate.
Cartilajele descrise mai sus se leagă între ele prin articulații și ligamente. Dintre
articulații, cele mai importante sunt următoarele:
1. Articulația cricoaritenoidiană este articulația dintre baza cartilajului aritenoid și
lama cricoidului. În această articulație se fac, sub acțiunea mușchilor,
principalele mișcări de abducție și adducție a plicilor vocale.
2. Articulația cricotiroidiană se face între coarnele inferioare ale tiroidului și
cartilajul cricoid.
3. Ligamentele laringelui sunt formațiuni fibroase și elastice care leagă cartilajele
laringelui între ele și de organele învecinate. Membrana tirohioidiană
realizează legătura dintre cartilajul tiroid și osul hioid. În grosimea ei există
îngroșări fibroase care, în partea laterală, leagă coarnele superioare ale
tiroidului, de coarnele mari ale hioidului, denumite ligamente tirohioidiene
laterale. În grosimea lor se pot găsi mici cartilaje numite cartilaje tritice. Pe
linia mediană a membranei se află p altă îngroșare denumită ligamentul
tirohioidian median, care se întinde între corpul osului hioid și cartilajul tiroid.
Între cartilajul tiroid și arcul cartilajului cricoid se află ligamentul
cricotiroidian, iar între cricoid și trahee se află ligamentul cricotraheal. În
grosimea plicilor ventriculare se află ligamente ventriculare, care se întind între
unghiul cartilajului tiroid și catilajul aritenoid. În grosimea plicilor vocale se
găsesc ligamentele vocale, situate caudal de ligamentele ventriculare și care se
prind de asemenea în unghiul cartilajuli tiroid și pe cartilajul aritenoid. Aceste
ligamente sunt foarte bogate în țesut elastic.
 Mușchii laringelui
Mușchii laringelui se împart în două grupe: extrinseci și intrinseci.

13
 1. Mușchii extrinseci sunt aceia care cu un capăt se inserează pe laringe, iar cu
celălalt se prind pe organele sau oaele învecinate. Din acest grup fac parte: m.
sternotiroidian, m. tirohioidian și m. constrictor inferior al faringelui. Prin
acțtiunea lor, m. extrinseci contribuie la menținerea în poziție a laringelui, la
ridicarea și coborârea lui in timpul mișcărilor de deglutiție. Ei sunt inervați de
ramuri ale unor nervi cranieni și ale plexului cervical, spre deosebire de m.
intrinseci, care sunt toți inervați de nervul vag.
2. Mușchii intrinseci ai laringelui se prind cu ambele capete pe cartilajele
laringelui și, după acțiunea lor, se pot împărți în: m. dilatatori ai glotei, m.
constrictori ai glotei și m. tensori ai corzilor vocale.
M. cricoaritenoidian posterior este singurul mușchi dilatator sau abductor al glotei.
Își are originea pe fața posterioară a lamei cartilajului cricoid și inserția pe apofiza musculară
a cartilajului aritenoid. Prin contracție, el trage de apofiza musculară a cartilajului aritenoid în
direcție posterioară și realizează o puternică dilatație a glotei. Antagoniștii săi sunt toți
mușchii pe care îi vom descrie mai jos.
M. cricoaritenoidian lateral își are originea pe marginea superioară a arcului
cartilajului cricoid și inserția pe apofiza musculară a cartilajului aritenoid. Prin contracție,
trage apofiza musculară în direcția anterioară și apropie plicile vocale. Acest mușchi este deci
un constrictor (adductor) al glotei.
M. aritenoidian transvers și m. aritenoidian oblic se prind dintr-o parte în alta pe
cele două cartilaje aritenoide și, prin contracție, realizează adducția glotei.
M. tiroaritenoidian își are originea pe fața internă a lamei cartilajului tiroid și inserția
pe apofiza musculară și pe fața laterală a cartilajului aritenoidian. Prin acțiunea sa este tot un
adductor sau constrictor al glotei.
M. cricotiroidian își are originea pe arcul cartilajului cricoid și inserția pe marginea
inferioară și cornul inferior al cartilajului tiroid. Este situat pe fața anterioară a laringelui și,
totodată singurul dintre mușchii intrinseci inervați de nervul laringeu superior. Diferit de
ceilalți mușchi, el este un tensor al corzilor vocale.
M. vocal, după cum îi spune și numele, are un rol deosebit în fonație. El este alcătuit
din două părți: m. tirovocal și m. arivocal, acesta din urmă fiind mai vechi în filogeneză decât
primul. M. tirovocal se prinde cu un capăt pe fața internă a unghiului cartilajului tiroid, iar cu
celălalt capăt, pe ligamentul vocal. M. arivocal se prinde cu un capăt pe apofiza vocală a
cartilajului aritenoid și cu celălalt capăt, tot pe ligamentul vocal. Fibrele celor două fascicule

14
musculare ale m. vocal, în drumul lor spre inserția pe ligamentul vocal, se întrepătrund, iar
ligamentul vocal apare ca un tendon comun al acestora. M. vocal are și o serie de
particularități din punctul de vedere al structurii microscopice și este foarte bogat vascularizat.
Cunoașterea mai temeinică a structurii anatomice a acestui mușchi și a acțiunii sale a
schimbat concepția clasică în legătură cu mecanismul fonației. Clasic, se spunea că sunetul
laringian se produce prin punerea în vibrație a plicilor vocale de către coloana de aer
expulzată din plămâni. Astăzi, din contră, se știe că vibrațiile coloanei de aer care produc
sunetul laringian sunt date de contracțiile active ale m. vocal, contracții reglate de un complex
mecanism nervos.
Mucoasa laringelui. Tunica mucoasă învelește suprafața internă a laringelui. La
nivelul orificiului superior al laringelui , ea se continuă cu mucoasa faringiană, iar inferior, cu
mucoasa traheală.
Microscopic, cu excepția mucoasei plicilor vocale, mucoasa laringelui este formată
din epiteliul cilindric pseudostratificat, cu cili vibratili, deci un epiteliu de tip respirator.
Epiteliul mucoasei de la nivelul plicilor vocale și al feței mediale ale cartilajelor aritenoide
este de tip pavimentos pluristratificat și este lipsit de glande pe marginea care circumscrie
glota.
Glandele mucoasei laringiene sunt de tip seromucos și pătrund în submucoasă.
Submucoasa laringelui, formată din țesut conjunctiv lax, conține numeroși foliculi
limfatici (amigdala laringiană). Spre partea profundă a stratului submucos, peretele laringelui
este foarte bogat în țesut elastic, care de la plicile vocale în jos formează conul elastic. De la
plicile ventriculare în sus, pătura elastică formează membrana cvadrangulară.
Cavitatea laringiană.
Laringele este un organ cavitar și suprafața sa internă, învelită de mucoasa laringiană,
prezintă un relief caracteristic.
În cavitatea laringiană proemină, pe pereții laterali, două perechi de plici cu direcție
antero-posterioară, care strâmtează această cavitate în două zone. Cele superioare se numesc
plici vestibulare și conțin în grosimea lor ligamentele cu același nume. Spațiul cuprins între
ele poartă numele de rima vestibuli. Inferior de acestea se găsesc plicile vocale, în grosimea
cărora se află ligamentele vocale și mușchiul vocal. Deschizătura dintre ele se numește rima
glottidis. Spațiul dintre plicile vocale și plicile ventriculare poartă numele de glotă. Glota are
două părți: una anterioară, cuprinsă între plicile vocale, denumită glota intermembranoasă, și

15
alta posterioară, delimitată de fețele mediane ale cartilajelor aritenoide, denumită glota
intercartilaginoasă.
Orificiul superior, de intrare în cavitatea laringiană, este format anterior de marginea
superioară a epiglotei, iar lateral, de două plici care se închid de la cartilajele aritenoide la
epiglotă, denumite plici aritenoepiglotice.
Între acest orificiu și plicile ventriculare se întinde etajul superior al cavității
laringiene, denumit vestibulul laringelui.
Etajul mijlociu al cavității laringiene este curpins între plicile ventriculare și plicile
vocale. Pe peretele lateral al acestui spațiu, între plicile ventriculare și vocale, se află de
fiecare parte câte un reces, denumit ventriculul laringian Morgagni.
Etajul inferior al cavității laringiene, denumit și etaj infraglotic, este situat sub plicile
vocale și comunică larg cu traheea.
Vascularizația și inervația laringelui.
Laringele primește sânge prin artera tiroidiană superioară, ramură a carotidei externe,
și de la artera tiroidiană inferioară, ramură din artera subclavie. Artera tiroidiană superioară dă
pentru laringe artera laringiană superioară și ramura cricotiroidiană. Artera tiroidiană
inferioară dă naștere arterei laringiene inferioare. Venele însoțesc arterele, iar limfa este
drenată spre ganglionii cervicali profunzi, prelaringieni și pretraheali.
Inervația senzitivă și motorie a laringelui este dată de nervul vag (X) prin cele două
ramuri ale sale: n. laringeu superior și n. laringeu recurent.
Funcția fonatorie a laringelui
Mijloacele actuale de studiu al fiziologiei laringelui, studierea pe viu a funcției
fonatorii a acestuia, precum și o mai bună cunoaștere a structurii și funcției m. vocal au
schimbat în ultimul timp concepția în legătură cu mecanismul intim al fonației. Astăzi se
admite că la baza acestei funcții stă un mecanism nervos complex și că plicile vocale nu
vibrează pasiv sub influența coloanei de aer expulzate din plămâni, ci, din contră, intervin în
fonație în mod activ. Ele se apropie și se depărtează periodic de linia mediană, închizând și
deschizând orificiul glotic. Cu alte cuvinte, nu coloana de aer pune în vibrație plicile vocale,
ci contracția ritmică a m. vocal imprimă vibrații coloanei de aer, dând naștere astfel tonului
vocal sau sunetului laringian.
Contracția ritmică a m. vocal, ca de altfel și a celorlalți mușchi ai laringelui, se
realizează printr-un reflex la care participă centrii corticali și subcorticali ai fonației. Centrii
din scoarța cerebrală care comandă contracția mușchilor laringelui au legături strânse cu

16
centrii vorbirii și ai auzului. Vocea și vorbirea sunt coordonate de scoarța cerebrală, omul
putând să reproducă, cu exactitate, sunetele memorizate cu ajutorul auzului și pe care le emite
sub controlul acestuia.
În mecanismul fonației, presiunea coloanei de aer din spațiul infraglotic are o
importanță foarte mare. Valorile ei variază între 10 ml apă, cât este în vocea de conversație
înceată, și 200 ml apă, valori atinse la cântăreții de operă. Presiunea coloanei de aer
stimulează receptorii din m. vocal (proprioreceptorii) și influențează durata contracției acestui
mușchi, și nu ritmul contracțiilor, care este determinat de influxul nervos pornit din centrii
corticali. Pentru realizarea unei presiuni de 100-200 ml apă, de care au nevoie cântăreții de
operă, se contractă o mare parte din întreaga musculatură a trunchiului. Din această cauză,
astăzi se fac o serie de exerciții de reeducare a unor deficite din schema corporală, care
influențează vocea unui cântăreț.
Formarea vocii. Formarea vocii la nivelul laringelui este analogă cu formarea
sunetelor în intrumentele muzicale de suflat. Pentru aceasta este necesară:
— o forță de punere în mișcare a aparatului fonator;
— un aparat de producere a vibrațiilor sonore;
— un aparat de rezonanță.
Forța care pune în mișcare mecanismul de producere a vocii o constituie creșterea
presiunii aerului intrapulmonar prin contracția mușchilor abdomenului și ai toracelui și
expulzarea coloanei de aer din plămâni.
Aparatu de producere a vibrațiilor sonore îl formează glota, care se închide și se
deschide periodic , prin contracția ritmică a m. vocal. Aceasta determină vibrațiile coloanei de
aer expulzate din plămâni. Ca urmare ia naștere un ton fundamental, însoțit de tonuri
armonice, denumit și ton vocal sau sunet laringian. Acesta, la rândul său, variază în funcție de
presiunea coloanei de aer, de forma glotei (lungimea plicilor vocale) și de tensiunea plicilor
vocale.
Aparatul de rezonanţă îl formează: vestibulul laringelui, faringele, cavitatea bucală,
cavitatea nazală şi chiar cavitatea toracică. Aparatul de rezonanţă are rolul de a întări tonul
vocal laringian, de a selecţiona unele sunete armonice, imprimând rezonanţa şi timbrul
caracteristice fiecărui individ. Tot la nivelul cutiei de rezonanţă se formează vocalele şi
consoanele. Fiecărei vocale îi corespunde un anumit spaţiu de rezonanţă. Consoanele iau
naştere la trecerea coloanei de aer prin regiunile înguste ale aparatului de rezonanţă ca: vălul

17
palatin (consoanele guturale), spaţiul dintre dinţi (consoanele dentale) şi prin spaţiul dintre
buze (consoanele labiale).
Bolile care tulbură activitatea muşchilor aparatului de rezonanţă sau spaţiile acestuia
produc modificări ale timbrului vocii.
Caracterele vocii. Printre caracterele vocii se numără: intensitatea, înălţimea sau
tonul şi timbrul vocii.
Intensitatea vocii este proporțională cu amplitudinea vibrațiilor plicilor vocale și se
măsoară în decibeli. În vorbirea curentă, intensitatea vocii variază între 40 și 50 decibeli.
Înălțimea sau tonul vocii este proporțională cu frecvența vibrațiilor vocale. Ea depinde
de: lungimea, grosimea, tensiunea plicilor vocale, de presiunea coloanei de aer etc. De
exemplu, la pubertate plicile vocale cresc în lungime cu aproape o treime, iar băieții din
„sopran” devin tenori și din „contralto” devin bași. Înălțimea sau tonul vocii variază cu vârsta
și sexul.
Timbrul vocii este determinat de numărul și calitatea tonurilor armonice
supraadăugate tonului laringian fundamental, la nivelul aparatului de rezonanţă. El depinde
mai ales de structura şi forma aparatului de rezonanţă şi este caracteristic pentru fiecare
persoană. Variază, de asemenea, cu vârsta şi sexul, cu poziţia ridicată sau coborâtă a
laringelui. Fiecărui registru (inferior sau de torace, mijlociu si superior sau de cap) îi
corespunde o anumită poziţie a laringelui. Poziţia laringelui determină lungirea sau scurtarea
aparatului de rezonanţă, situat superior de glotă.
Pe lângă particularităţile anatomofuncţionale ale aparatului vocal, fonaţia este
influenţată de factori hormonali şi umorali.
Prin combinarea sau articularea sunetelor (vocale şi consoane) produse de aparatul
vocal iau naştere cuvintele, limbajul articulat al omului, denumit şi cel de-al doilea sistem de
semnalizare. La baza acestuia stă de asemenea un mecanism nervos complex. El s-a format in
procesul muncii şi graţie lui omul s-a desprins de lumea animală, devenind o fiinţă socială.

Traheea și bronhiile

Traheea este un alt organ al căilor respiratorii interioare şi are forma unui conduct
cilindric. Este situată pe linia mediană a corpului şi se întinde de la extremitatea inferioară a
laringelui, până în mediastin, unde, în dreptul vertebrei a 4-a toracale (T4), se bifurcă în cele

18
două bronhii principale sau pulmonare. La nivelul acestei bifurcaţii, în interior, se află o
creastă sagitală care separă originea bronhiilor, denumită pintene traheal.
Raporturile traheii. Din punctul de vedere al raporturilor, traheii i se descriu două
porţiuni: una cervicală şi alta toracală. Traheea cervicală vine în raport anterior cu istmul
glandei tiroide, care, imediat sub arcul cartilajului cricoid, încrucişează primele inele
cartilaginoase traheale. Mai jos, ea vine în raport cu fasciile cervicale superficială şi mijlocie
şi tegumentul. Fiind aşezată superficial, pe faţa anterioară a traheii se fac inciziile pentru
traheotomie, in cazul obstrucţiei căilor respiratorii deasupra traheii. Lateral, traheea cervicală
vine în raport cu mănunchiul vasculonervos al gâtului, format din artera carotidă comună
(primitivă), vena jugulară internă şi nervul vag. În unghiul dintre trahee şi esofag se află
nervul recurent. Posterior, ea vine in raport cu esofagul, care, în regiunea cervicală, o
depășește puțin la stânga.
Traheea toracală, situată în mediastinul posterior, vine în raport anterior cu timusul, cu
artera carotidă comună stângă, cu trunchiul brahiocefalic și cu vena brahiocefalică stângă. Pe
planul cel mai anterior se află manubriul sternal. Lateral, în partea dreaptă vine în raport cu
pleura mediastină dreaptă, vena cavă superioară și crosa venei azygos; la stânga, cu pleura
mediastinală stângă și cu arcul arterei aorte. Posterior, ca și în regiunea carvicală, traheea vine
în raport cu esofagul.
Structura anatomică a traheii. Traheea este alcătuită dintr-un schelet fibrocartilaginos,
datorită căruia lumenul ei este menţinut în permanenţă deschis; din muşchiul traheal, care prin
contracţie micşorează calibrul traheei; din mucoasă şi submucoasă.
Scheletul cartilaginos este format din 16-20 de inele cartilaginoase incomplete, în
formă de potcoavă, cu deschiderea orientată posterior spre esofag. Ele se numesc cartilaje
traheale. Peretele posterior al traheii, care corespunde părţii incomplete a acestor cartilaje, este
format dintr-o membrană fibroelastică denumită membrana traheală. Prezenţa acestei
membrane permite progresiunea bolului alimentar in esofag, spre stomac. Țesutul fibros,
bogat în fibre elastice, care leagă inelele cartilaginoase între ele în tot lungul traheei formează
ligamentele inelare ale traheii. Graţie elasticităţii lor şi a membranei traheale, traheea îşi poate
modifica lungimea, în special în timpul deglutiţiei, când, prin ridicarea laringelui, se exercită
tracţiuni şi asupra traheei.
Mușchiul traheal, cuprins în grosimea membranei traheale, este format din fibre
transversale care se prind pe extremitățile inelelor cartilaginoase incomplete. Prin contracția
sa, calibrul traheei se poate micșora activ cu 1/3 din diametru.

19
 Submucoasa este și ea bogată în țesut elastic.
Mucoasa traheală este formată dintr-un epiteliu cilindric pseudostratificat, cu cili
vibratili. Mucoasa este bogată în glande traheale. Superior, ea se continuă cu mucoasa
laringiană și inferior cu cea bronșică. Cilii mucoasei traheale, ca de altfel ai întregii mucoase
respiratorii, bat în sus, având rolul de a elimina impuritățile din aerul aflat în căile respiratorii.
Bronhiile principale dreaptă și stângă continuă căile respiratorii inferioare de la
bifurcația traheei până la plămâni.
Bronhia principală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă, are calibrul mai mare și
traiectul ei spre plămân este mai apropiat de verticală. Din această cauză, corpii străini
pătrunși accidental în căile respiratorii intră mai frecvent în bronhia dreaptă.
Bronhia principală stângă este mai lungă, are calibrul mai mic și traiectul ei spre
plămân este mai apropiat de orizontală.
Bronhiie principale intră în componența pediculului pulmonar. În mediastin, deci la
originea lor, bronhiile au raporturi cu vasele mari de la baza inimii. La nivelul pediculului
pulmonar ele vin în raport cu artera pulmonară, cu venele pulmonare, cu vasele bronșice și cu
nervii care formează plexul pulmonar. Bronhiile, împreună cu celelalte elemente ale
pediculului pulmonar, pătrund sau ies din plămâni la nivelul hilului pulmonar.
Din punct de vedere structural, bronhiile principale au aceeași structură, ca și traheea.

Plămânii

Plămânii sunt organele propriu-zise ale schimburilor respiratorii.

Plămânul drept și plămânul stâng sunt situați în torace, de o parte și de alta a
mediastinului, în cele două cavități pleurale
Mediastinul este o regiune a toracelui cuprinsă între stern (anterior), coloana
vertebrală toracală (posterior) și pleurele mediastinale (lateral). În el sunt situate inima și
pericardul, vasele mari, traheea și esofagul toracic etc. Mediastinul separă între ele cavitățile
pleurale (stângă și dreaptă), iar inferior cele două cavități și mediastinul sunt separate de
cavitatea abdominală prin mușchiul diafragm.
Greutatea plămânilor reprezintă, indiferent de vârstă, a 50-a parte din greutatea
corpului, plămânul drept fiind mai greu decât cel stâng. La adult, plămânul drept are în medie
700 g, iar cel stâng 600 g.

20
 Capacitatea totală, exprimată prin volumul de aer pe care îl conțin cei doi plămâni,
este de aproximativ 4 500-5 000 cm3.
Culoarea plămânului diferă cu vârsta. Ea este roză-pală la copii, iar la adult, din cauza
depunerii în spațiul perilobular a particulelor de praf și cărbune din aerul inspirat, culoarea
devine albă-cenușie, cu mici pete negricioase. Depunerile în cantitate mare de cărbune, silice,
fier în spațiile interlobulare produc bolile denumite antracoză, silicoză, sideroză.
Configurația exterioară și raporturile plămânului
Plămânul are forma unui con turtit pe fața medială, cu baza orientată în jos, spre
diafragm, și vârful în sus. Astfel, plămânului i se descriu două fețe, o bază, un vârf și trei
margini.
Pe suprafața plămânilor se observă niște șanțuri adânci, denumite scizuri sau fisuri,
care împart plămânul drept în trei lobi, iar plămânul stâng în doi lobi.
Baza plămânului concavă, privește, după cum s-a spus, cadual și vine în raport cu
diafragmul. Prin intermediul diafragmuli, baza plămânului drept vine în raport cu fața
convexă a lobului drept al ficatului, iar baza plămânului stâng, cu lobul stâng al ficatului și
fundul stomacului. Baza plămânului se mai numește și fața diafragmatică.
Vârful plămânului depășește cranial planul primei coaste și este rotunjit. Prin
intermediul domului pleural, el vine în raport cu vasele și nervii de la baza gâtului.
Fața costală este convexă și vine în raport, prin intermediul pleurei, cu coastele și
spațiile intercostale.
Fața medială, denumită și fața mediastinală a plămânului, este ușor concavă. La
jumătatea distanței dintre vârf și bază, pe această față se găsește o depresiune denumită hilul
plămânului. Hilul este locul prin care pătrund și ies din plămâni elementele anatomice care
formează pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar sau rădăcina plămânului este format din
bronhie, artera pulmonară, venele pulmonare, vasele bronșice, nervii și limfaticele
plămânului.
Faţa medială a plămânilor vine în raport, prin intermediul pleurei mediastinale, cu
organele situate in mediastin. Datorită acestor raporturi, pe faţa mediastinală se observă mai
multe şanţuri şi depresiuni. Faţa mediastinală a plămânului stâng prezintă, în porţiunea ei
retrohilară, un şanţ care se întinde până la baza plămânului, creat de artera aortă. În porţiunea
prehilară se află o depresiune denumită impresiunea cardiacă, dată de inimă. Superior de hil
se află şanţul arcului aortic, iar spre vârf, un şanţ dat de artera subclavie stângă. Faţa
mediastinală a plămânului drept prezintă în porțiunea retrohilară un șanț mai puțin adânc,

21
produs de vena azygos, care se prelungește de la bază și până deasupra hilului, unde formează
o crosă. În porțiunea prehilară și inferior se află și aici impresiunea cardiacă; aceasta este însă
mai puțin adâncă decât în stânga. Spre vârf se află șanțul venei cave superioare și al
trunchiului brahiocefalic.
Marginea anterioară a plămânilor este mai ascuţită; cea posterioară este mai rotunjită.
La nivelul marginii anterioare a plămânului stâng, în dreptul impresiunii cardiace, se află o
scobitură denumită incizura cardiacă. Sub această incizură se află o prelungire de ţesut
pulmonar aparţinând lobului superior, care ajunge până la diafragm, denumită lingula.
Marginea inferioară a plămânului, şi ea ascuţită, formează conturul bazei plămânului.
Fisurile sau scizurile pulmonare sunt în număr de două la plămânul drept şi una la
plămânul stâng. Fisura oblică porneşte de pe faţa mediastinală, din partea superioară şi
posterioară a hilului, şi încrucişează marginea posterioară a plămânului.
Mai departe, ea întretaie, în diagonală, întreaga faţă costală, mergând descendent şi anterior,
spre a ajunge din nou, pe faţa mediastinală, la hil. Această fisură împarte plămânul stâng în
doi lobi: unul superior şi altul inferior. La nivelul plămânului drept, pe faţa costală a acestuia,
de la jumătatea fisurii oblice pleacă fisura orizontală, care întretaie marginea anterioară şi
ajunge, pe faţa mediastinală, la hil. Fisurile oblică şi orizontală împart plămânul drept în trei
lobi: superior, mijlociu şi inferior.
Fețele lobilor pulmonari care mărginesc fisurile se numesc fețe interlobare și sunt
învelite de pleura viscerală care pătrunde până în fundul fisurilor.
Constituția anatomică a plămânului
În general, se poate spune că plămânul este alcătuit din arborele bronşic, care
formează căile respiratorii intrapulmonare, şi din mici cavităţi globuloase, situate la capătul
ultimelor ramificaţii bronşice, denumite alveole pulmonare. Alveolele pulmonare reprezintă
suprafaţa de schimb sau respiratorie a plămânului şi formează cea mai mare parte din masa
parenchimului pulmonar. Suprafaţa de schimb măsoară aproximativ 80-120 m2.
La nivelul plămânului bronhiile principale sau de ordinul I se ramifică şi dau naştere
bronhiilor lobare sau de ordinul II. Acestea au fiecare o anumită topografie şi corespund
lobilor fiecărui plămân. Bronhiile lobare dau naştere mai departe bronhiilor segmentare sau de
ordinul III . Acestea, la rândul lor, se ramifică foarte diferit şi conduc aerul spre un anumit
teritoriu din parenchimul pulmonar al unui lob. Acest teritoriu are formă piramidală, cu baza
la periferie, şi poartă numele de segment pulmonar. Bronhiile segmentare se ramifică în
continuare de încă 12-13 ori, dând naştere, în ultimă instanţă, bronhiolelor care deservesc

22
lobulul pulmonar. În general, tipul de ramificaţie a bronhiilor în plămân este monopodic,
numai ultimele ramificaţii se produc după tipul dicotomic, adică împărţirea unei ramuri
bronşice în două ramuri de calibru egal. Diviziunea intralobulară a arborelui bronșic se va
descrie la „lobulul pulmonar”.
După modul de organizare macro- și microscopică a elementelor structurale ale acestui
organ, plămânul este format din unități anatomice și funcționale după cum urmează:
Lobii pulmonari, care sunt separaţi între ei prin fisuri sau scizuri. Plămânul drept are
trei lobi: superior, mijlociu şi inferior. Plămânul stâng are doi lobi: superior şi inferior. Fiecare
lob are un pedicul format din bronhia lobară, ramura lobară a arterei pulmonare, ramurile
lobare ale venelor pulmonare, vasele bronşice, limfatice şi nervii proprii.

Segmentele pulmonare sunt unităţi anatomice, funcţionale şi clinice care formează

lobii pulmonari. La suprafaţa plămânulu nu există elemente care marchează limita dintre
segmentele unui lob, aşa cum fisurile delimitează, între ei, lobii pulmonari. Dar, în
profunzime există totuşi limite între segmente. Aceste limite sunt alcătuite din condensări de
ţesut conjunctiv, care formează adevărate septuri intersegmentare, ce însoţesc o bogată reţea
venoasă perisegmentară. Fiecare segment are un pedicul segmentar, format din bronhia
segmentată, vase şi nervi ai segmentului respectiv. Prezenţa septurilor conjunctive
intersegmentare şi cunoaşterea topografiei fiecărui pedicul segmentar permit chirurgului să
extirpeze izolat un anumit segment pulmonar (operaţia se numeşte segmentectomie). Din
această cauză se spune că segmentul pulmonar este şi o unitate chirurgicală a plămânului.
Segmentul este totodată o unitate patologică a plămânului, deoarece s-a constatat că anumite
boli pulmonare au o localizare strict segmentară.
La plămânul drept, lobul superior are trei segmente: apical, anterior și posterior; lobul
mijlociu are două segmente: lateral și medial; lobul inferior are cinci segmente: apical al
lobului inferior (Nelson-Fowler), antero-bazal, latero-bazal, postero-bazal și medio-bazal.
La plămânul stâng, lobul superior are cinci segmente: apical, posterior sau apico-
posterior, căci au un trunchi bronșic de origine comun, anterior, lingular-superior și lingular-
inferior; lobul inferior are patru segmente: apical al lobului inferior (Nelson-Fowler), antero-
bazal, latero-bazal și postero-bazal. La acest lob, comparativ cu plămânul drept, lipsește în
peste 60% din cazuri segmentul medio-bazal care corespunde, pe fața mediastinală,
impresiunii cardiace, care este mai adâncă la plămânul stâng, din cauza poziției inimii.

23
 Studiul segmentației pulmonare a pornit din necesitățile practicii clinice. La baza
acestui studiu a stat tipul de ramificație a bronhiilor. Din această cauză segmentele pulmonare
se mai numesc și segmente bronhopulmonare.
Lobulul pulmonar este unitatea anatomică şi funcţională a plămânului care intră în
constituţia segmentelor pulmonare. Lobulii pulmonari sunt saci plini cu aer, care spaţial au şi
ei, ca şi segmentele, o formă piramidală, cu vârful către bronhia lobulară şi baza spre
suprafaţa plămânulul. Baza lor se poate observa chiar cu ochiul liber şi are formă poligonală.
Lobulii pulmonari sunt separați incomplet între ei prin septuri formate din ţesut conjunctiv
lax, denumite septuri interlobulare. În aceste septuri, pe lângă celulele conjunctive, fibrele
colagene şi multe fibre elastice, se află şi numeroase vase. Aici se găsesc vase limfatice mari
şi reţeaua de vene colectoare, care, în traiectul lor spre hil, vor forma venele pulmonare.
Dintre celulele conjunctive, unele, denumite macrofage, sunt cele care înglobează particulele
de praf și cărbune din aerul inspirat.
Lobulul pulmonar este format, la rândul său, din acini pulmonari, iar acinii din alveole
pulmonare, după cum urmează. Bronhia intralobulară - numită şi bronhiolă, deoarece ea nu
mai posedă în peretele său ţesut cartilaginos şi glande, cu un diametru de 0,200-1 mm - se
ramifică în lobul încă de 3-4 ori, dând naştere, ca ultime ramificaţii, bronhiolelor terminale.
Numărul total de bronhiole terminale care provin dintr-o bronhiolă intralobrulară este de
aproximativ 50-100. Ele se numesc bronhiole terminale, deoarece sunt considerate ultimele
ramificaţii ale arborelui bronşic, cu rol de conducere a aerului. De la ele mai departe începe
componenta respiratorie a arborelui bronşic. Bronhiolele terminale dau naştere în lobul
bronhiolelor respiratorii sau acinoase, care prezintă din loc în loc, la nivelul peretelui lor,
alveole pulmonare. Din bronhiolele respiratorii sau acinoase pleacă mai departe canalele
alveolare, al căror perete este în totalitate alveolizat și care deschid deci în alveole. Un acin
pulmonar este format din totalitatea bronhiolelor respiratorii (acinoase) și a canalelor
alveolare care provin dintr-o bronhiolă terminală, plus alveolele corespunzătoare.
 Structura peretelui bronșic
Bronhiile intrapulmonare se pot împărţi, din punct de vedere structural, in:
a) bronhii care posedă ţesut cartilaginos în peretele lor;
b) bronhii fără ţesut cartilaginos, denumite şi bronhiole.

a) Din primul grup fac parte bronhiile lobare, segmentare şi toate ramificaţiile acestora,
până la bronhiile intralobulare sau bronhiole. Ele au peretele format din trei straturi

24
 principale: stratul fibrocartilaginos, tunica musculară şi tunica mucoasă. Stratul
fibrocartilaginos, de la exterior, după cum îi spune şi numele, conţine fibre colagene şi
elastice şi cartilaj. Cartilajul nu se mai prezintă sub formă de potcoavă, ca la bronhiile
principale, sau sub formă de inel complet ca la bronhiile lobare, ci sub formă de plăci
cartilaginoase, încovoiate sau, în alte părţi, eliptice. Numărul plăcilor cartilaginoase
descreşte spre bronhiile de calibru mic.
Tunica musculară este formată din fibre dispuse circular la bronhiile lobare. La bronhiile
segmentare şi mai departe fibrele nu mai sunt circulare, ci oblice; acestea se încrucișează între
ele şi prin aceasta, la bronhiile de calibru mic, pot închide aproape complet lumenul bronhiei.
În tunica musculară se află și o rețea de fibre elastice.
Tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu asemănător cu cel al traheii şi bronhiilor
principale. Glandele mucoasei sunt de tip seromucos şi, spaţial, se află în afara tunicii
musculare, uneori chiar între plăcile cartilaginoase. Bronhiile din această categorie sunt
vascularizate de vasele bronşice.

b) Bronhiile fără ţesut cartilaginos în peretele lor încep cu bronhiile intralobulare. Ele
sunt de calibru mic şi de aceea se mai numesc şi bronhiole. Pe lângă faptul că în
peretele lor nu mai întâlnim ţesut cartilaginos, aceste bronhii nu mai conţin nici glande
bronşice. Celulele epiteliului mucoasei nu mai sunt cilindrice, ci devin cubice. Acest
tip de bronhii nu mai este vascularizat de vasele bronşice, ci de ramuri ale arterei
pulmonare. Bronhiolele terminale îşi păstrează tunica musculară cu fibre oblice şi
reţeaua elastică. La originea canalelor alveolare se află un inel muscular. Există câteva
fibre musculare şi la intrarea în alveolă. Epiteliul mucoasei bronhiolelor terminale este
format din celule cubice cu cili şi fără cili şi, de asemenea, fără glande.
 Structura alveolei pulmonare
Cunoștințele clasice despre peretele alveolar s-au schimbat mult în zilele noastre,
grație datelor pe care le-au adus studiile de microscopie electronică din ultimul timp.
Acest perete, adaptat schimburilor gazoase, este format din epiteliul alveolar și stroma
conjunctivă, cu o bogată rețea capilară. Peretele alveolei și al capilarului formează ceea ce se
numește bariera hemoaeriană.
Electronomicroscopic, s-a constatat că epiteliul alveolar este format din trei tipuri de
celule care reprezintă stadii diferite de dezvoltare a aceleiaşi celule. Primul tip şi cel mai
numeros îl formează celulele alveolare mici (4-6 µ) cu nucleu mare şi care trimit lungi

25
prelungiri citoplasmatice de formă lamelară. Al doilea tip este reprezentat de celulele
alveolare mari (8-12 µ), de formă ovoidală sau poliedrică, care vin în contact, printr-o bază
largă, cu membrana bazală. Al treilea tip îl formează celulele alveolare libere. Ele sunt celule
alveolare mari, pe cale de detaşare, sau libere în cavitatea alveolei.
Celulele alveolare şi prelungirile lor lamelare sunt aşezate pe o membrană bazală
subţire, de natură glicoproteică. Între aceasta şi membrana plasmatică a celulelor alveolare
există un mic spaţiu clar de aproximativ 100 Å, aspect care arată că celulele nu sunt strâns
sudate de membrana bazală. După aceasta urmează membrana bazală a capilarului sanguin, pe
care sunt dispuse celulele endoteliale ale acestuia. În unele locuri cele două membrane bazale
sunt separate printr-un mic spaţiu, iar în altele aderă între ele. Epiteliul alveolar, cu membrana
bazală a alveolei, şi membrana bazală a capilarului, cu celulele endoteliale, formează bariera
hemoaeriană (sau bariera aer-sânge).
Stroma peretelui alveolar conţine, pe lângă capilare, celule conjunctive, fibre de
reticulină care sunt contractile, unele dintre ele fiind dispuse în jurul capilarului. De
asemenea, ea este bogată în fibre elastice, dintre care unele sunt dispuse la intrarea în alveolă,
altele la nivelul peretelui alveolar şi unele sunt fibre de legătură între pereţii alveolelor
învecinate. Prezenţa acestor fibre asigură marele grad de elasticitate a parenchimului sau a
tesutului pulmonar.
 Vascularizația și inervația plămânului
Plămânul are o dublă vascularizație – una funcțională și alta nutritivă.
Vascularizaţia funcţională, pusă în slujba schimburilor gazoase dintre aer şi sânge,
formează ceea ce se numeşte mica circulaţie a organismului. Aceasta începe cu artera
pulmonară, care pleacă din ventriculul drept al inimii. După un scurt traiect, artera pulmonară
se împarte în două ramuri, câte una pentru fiecare plămân. Acestea intră în componenţa
pediculilor pulmonari, iar în plămâni se ramifică întocmai ca arborele bronşic, dând ramuri
lobare, segmentare etc. Ultimele ramificaţii ajunse la nivelul peretelui alveolar se desfac într-o
bogată reţea capilară. Artera pulmonară aduce de la inimă sânge venos, încărcat cu CO2. După
realizarea schimbului gazos, sângele oxigenat pleacă din reţeaua capilară a alveolei prin vene,
care, în drumul lor spre hilul pulmonar, formează trunchiuri tot mai mari şi, în ultimă instanţă,
câte două vene pulmonare (superioară şi inferioară) pentru fiecare plămân. Acestea, după ce
străbat pediculul pulmonar, ajung la baza inimii, unde se deschid în atriul stâng. De remarcat
că venele segmentare sunt mai abundente în spaţiile intersegmentare, colectând sângele din
două segmente învecinate.

26
 Vascularizaţia nutritivă aparţine marii circulaţii a organismului şi este formată de
arterele şi venele bronşice. Arterele bronşice pleacă din partea superioară a aortei descendente
toracice şi, obişnuit, sunt două pentru plămânul stâng şi una pentru cel drept. Ele se
capilarizează în pereţii bronhiilor până la nivelul bronhiolelor respiratorii, cărora le aduc
sânge oxigenat şi substanţe nutritive, creând ramuri pentru pereţii vaselor pulmonare. Reţeaua
capilară se continuă cu cele două vene bronşice care se varsă în venele hemiazygos şi azygos,
iar acestea, în vena cavă superioară. În plămân, pe lângă anastomoze arteriovenoase, există
anastomoze între arterele pulmonare şi bronşice şi între venele pulmonare şi bronşice.
Limfaticele plămânului încep printr-o reţea de capilare limfatice care însoţesc
bronhiolele respiratorii şi ramurile arterei pulmonare. În septurile dintre alveole nu există
limfatice, dar există vase limfatice în septurile interlobulare. Spre hil, limfa este adunată de
trunchiuri colectoare, care merg la ganglionii bronhopulmonari, ai hilului şi ai bifurcaţiei
traheobronşice, iar de aici, la ganglionii paratraheali. De la acest nivel, limfa este drenată la
ganglionii mediastinali anteriori şi vărsată in canalul toracic în stânga, iar prin ganglionii
bronhomediastinali, în trunchiul limfatic drept.
Inervația plămânului este realizată de sistemul nervos vegetativ printr-un plex
pulmonar anterior şi altul posterior (faţă de bronhie). Ramurile parasimpatice
(bronhoconstrictoare) ale acestora provin din nervul vag. (X), iar cele simpatice, din
ganglionii simpatici toracali 2-5 şi din nervii cardiaci. Ramurile plexului inervează
musculatura netedă a bronhiilor, vasele sanguine, glandele bronşice, pleura şi ajung până la
alveole.
Excitaţiile senzitive sunt conduse, tot de fibrele simpatice şi parasimpatice, spre centrii
nervosi.

Pleura

Plămânii şi pereţii cavităţilor în care se găsesc sunt înveliţi de o membrană seroasă

denumită pleură. Ea se aseamănă cu peritoneul şi cu pericardul seros. Ca orice membrană
seroasă, pleura este formată din două foiţe: una care îmbracă plămânul şi se numeşte pleură
pulmonară sau viscerală şi alta care înveleşte pereţii cavităţii, denumită pleura parietală. Cele
două foiţe se continuă una cu alta.
Pleura pulmonară îmbracă întreaga suprafaţă externă a plămânului, aderă intim de
parenchimul pulmonar şi dă acestui organ aspectul lucios. Ea înveleşte totodată feţele

27
interlobare ale plămânului şi pătrunde până în fundul fisurilor sau al scizurilor pulmonare,
unde se reflectă pe lobul alăturat. Pleura viscerală se continuă cu cea parietală 1a nivelul
rădăcinii sau pediculului pulmonar şi al ligamentului pulmonar. Acest ligament, situat sub
pedicul, se întinde în plan frontal de la faţa mediastinală a plămânului, până la mediastin,
unde se continuă cu pleura parietală mediastinală.
Pleura parietală, după pereţii pe care îi înveleşte, prezintă patru porţiuni: costală;
diafragmatică, mediastinală şi domul pleural. Pleura parietală, cu excepţia celei diafragmatice,
este legată de perete prin tracturi conjunctive, care permit dezlipirea acesteia de perete (ceea
ce nu se întâmplă în cazul celei viscerale).
Pleura costală este cea care îmbracă peretele sternocostal al cavității toracice.
Pleura diafragmatică învelește fața superioară a m. diafragm.
Pleura mediastinală este dispusă în plan sagital (antero-posterior) și acoperă organele
din mediastin.
Domul pleural sau pleura cervicală este partea pleurei parietale care depășește superior
prima coastă și adăpostește vârful plămânului.
În regiunile unde pleura trece de un perete pe altul se formează niște depresiuni care
poartă numele de recesuri sau sinusurile pleurale. Astfel, între pleura costală și cea
diafragmatică se formează sinusul costodiafragmatic (cel mai adânc); între pleura costală și
cea mediastinală se formează sinusul costomediastinal.
Cavitatea pleurală este spațiul virtual dintre pleura viscerală și cea parietală. În
interiorul cavității există o presiune negativă, cu rol foarte important în mecanica respirației,
în aspirația sângelui spre inimă din venele mari etc. Normal, la suprafața pleurei viscerale și
parietală se găsește o foarte fină lamă de lichid seros, produs al pleurelor, care menține umedă
suprafața acestora și înlesnește alunecarea plămânului în timpul mișcărilor respiratorii.
Cavitatea pleurală virtuală poate deveni reală când, în cazuri de boală, conține aer
(pneumotorax), sânge (hemotorax), puroi (piotorax) etc.

Fiziologia aparatului respirator

Actul respirației este constituit din două faze: inspirația, în timpul căreia aerul
atmosferic pătrunde prin căile respiratorii până la nivelul alveolelor pulmonare, și expirația, în

28
care o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. În condiții fiziologice, introducerea și
expulsia aerului se fac pe cale nazală, respirația pe gură fiind caracteristică doar afecțiunilor
care obstruează fosele nazale (inflamații, polipi etc.). Inspirația pe cale nazală prezintă
avantajul că aerul inspirat, venind în contact cu mucoasa nazală, care este foarte bogat
vascularizată, va fi saturat în vapori de apă, adus la o temperatură apropiată de cea a
organismului și, în același timp, curățat de diversele particule în suspensie, care sunt reținute
de mucusul care acoperă suprafața mucoasei.
Inspirația. Este un proces activ, care constă în mărirea bruscă a tuturor dimensiunilor
cutiei toracice, datorită contracției mușchilor inspiratori. Astfel, diametrul longitudinal se
mărește prin contracția porțiunii centrale a diafragmului, care coboară bolta diafragmatică cu
1,5-7 cm; coborârea cu 1 cm a cupolei diafragmatice mărește dimensiunile cutiei toracice cu
250 cm. Contracția diafragmului este răspunzătoare pentru 75% din creșterea volumului cutiei
toracice în timpul inspirației obișnuite. Diametrele toracice antero-posterior şi transversal se
măresc în timpul inspiraţiei, datorită orizontalizării coastelor produsă de contracţia muşchilor
intercostali externi. Aceşti muşchi, care se inserează pe marginea superioară şi inferioară a
coastelor alăturate, determină, prin contracţia lor, ridicarea şi rotaţia coastelor şi, concomitent
acestui proces, proiectarea înainte a sternului, deoarece extremităţile costale anterioare se
articulează cu sternul.
Dacă aceşti muşchi sunt suficienţi pentru a determina o inspiraţie obişnuită, în timpul
unei inspiraţii forţate intră în funcţiune musculatura inspiratorie accesorie, constituită de
muşchii dinţaţi, pectoralii mari, sternocleidomastoidieni, trapezi şi romboizi, care luând punct
fix pe coloana vertebrală, contribuie la ridicarea suplimentară a coastelor.
Deşi în condiţii obişnuite mărirea diametrelor cutiei toracice este consecinţa atât a
contracţiei diafragmului, cât şi a modificării poziţiei coastelor, predominanța unuia sau a
celuilalt mecanism determină tipul de respiraţie abdominală, caracteristic bărbatului, sau tipul
de respirație costală, prezent la femeie.
Mărirea volumului cutiei toracice are ca urmare diminuarea presiunii din spațiul
pleural, cuprins între pleura parietală, care acoperă fața internă a cutiei, și pleura viscerală,
care îmbracă fața externă a plămânilor. În acest spațiu virtual presiunea este subatmosferică și
de aceea plămânii, care aderă la torace, din cauza forțelor de coeziune care mențin în contact
cele două foițe pleurale, se găsesc într-o stare de ușoară distensie. Dovada o constituie faptul
că anularea acestor forțe, prin pătrunderea de aer în pleură (pneumotorax), desprinde cele
două foițe și plămânii se retractă spre hil.

29
 În timpul unei inspiraţii obişnuite, presiunea intrapleurală, de la 2,5 mm Hg sub cea
atmosferică, la începutul inspiraţiei, atinge valori de -6 mm Hg, la sfârşitul ei. Plămânii,
neputându-se desprinde de torace şi fiind elastici, urmează expansiunea toracică şi se destind
pasiv, corespunzător cu forţa de tracţiune care se exercită excentric la suprafaţa lor. Ca
urmare, presiunea din căile respiratorii devine uşor negativă (-3 mm Hg), faţă de cea
atmosferică şi aerul atmosferic pătrunde în plămâni. În inspiratiile profunde, intrarea în
activitate a musculaturii inspiratorii accesorii determină scăderi ale presiunii intrapleurale
până la -30 mm Hg şi mai mult, având ca urmare o expansionare mai mare a plămânilor.
Expiraţia. Este un proces pasiv, în condiţii obişnuite, toracele revenind la
dimensiunile sale de repaus, nu datorită contracţiei anumitor muşchi, ci din cauza relaxării
musculaturii inspiratorii. Ca urmare, dimensiunile toracelui se micşorează, iar plămânii, care
nu mai sunt ţinuţi în stare de tensiune, se retractă. Se creează astfel în interiorul plămânilor şi
în căile respiratorii o presiune superioară cu 2-4 mm Hg celei atmosferice, ceea ce face ca o
parte din aerul introdus anterior să fie expulzat. Studiul dinamic al expirației a evidențiat
prezența a două faze și anume: o fază de relaxare bruscă a cutiei toracice, sub acțiunea
tensiunii elastice a mușchilor și pereților toracici, și o fază de relaxare mai lentă, produsă de
retracția pulmonară datorită elasticității proprii, după ce diametrele cutiei toracice au revenit
la dimensiunile de repaus.
În timpul efortului şi în anumite condiții patologice expiraţia devine activă, fiind
determinată de contractia anumitor grupe musculare. Dintre muşchii care intervin în aceste
condiţii, rolul principal îl deţin intercostalii interni, care, având o direcţie oblică postero-
inferioară, determină, prin contractia lor, tracţiunea coastelor în jos. Contracţia musculaturii
abdominale anterioare (oblici, transverşi şi drepţi) ajută expiraţia, pe de o parte, prin
tracţiunea în jos a bazei cutiei toracice şi, pe de altă parte, prin împingerea în sus a viscerelor
abdominale, care accentuează curbura cupolei diafragmatice şi comprimă plămânii.
După cum reiese din descrierea anterioară, elasticitatea pulmonară deţine un rol
deosebit în cadrul mecanicii respiratorii. Această proprietate a plămânilor este datorită nu
numai fibrelor elastice prezente în parenchimul pulmonar şi altor factori care conferă
elasticitatea diverselor ţesuturi, dar şi unui element specific plămânului. Acest element a fost
determinat cantitativ, la diverse volume pulmonare, scoţând plămânii din corp şi provocând
apoi, alternativ, distensia lor cu ser fiziologic şi cu aer, măsurând, concomitent, presiunile
intrapulmonare. Serul fiziologic reduce tensiunea suprafeței aproape la zero; de aceea curba
obținută în acest fel măsoară elasticitatea pulmonară, în timp ce curba obținută cu aer măsoară

30
atât elasticitatea pulmonară, cât și tensiunea de suprafață. Făcând diferența dintre aceste două
valori, se obține valoarea elasticității datorită tensiunii de suprafață. La om și alte mamifere,
tensiunea reală a suprafeței alveolare este mai mică decât cea calculată anterior, din cauza
prezenței la suprafața alveolei a unei substanțe eliminate din pneumocitele adiacente celulelor
epiteliale alveolare.

Ventilația pulmonară

Schimburile gazoase dintre mediul înconjurător şi plămâni constituie ventilaţia

pulmonară şi au rolul de a menţine constantă compoziţia chimică a aerului alveolar. Din acest
aer trece permanent în sângele capilarelor pulmonare o anumită cantitate de O2 şi se adaugă
permanent CO2, printr-o circulaţie de sens invers. Ventilația pulmonară realizează, la fiecare
inspiraţie, aportul de aer cu un conţinut bogat în O2 și elimină, la fiecare expiratie, aerul
îmbogăţit în CO2, împiedicând alterarea compoziției aerului din alveole.
Frecvenţa respiraţiilor este în raport direct cu intensitatea schimburilor metabolice,
fiind la adult de 12-18 respiratii/min, în repaus și depăşind 45 de respiraţii/min, în efort.
Intensitatea crescută a metabolismului explică, de asemenea, frecvenţa de 45 de respiraţii/min.
la naştere, care scade ulterior la 26, la 10 ani, şi la 20, la 15 ani. În condiţii de repaus, fiecare
respiraţie vehiculează un volum de aproximativ 500 cm3 aer, denumit volum curent. Dar, nu
tot acest volum de aer participă la schimburile respiratorii care se fac la nivel alveolar,
deoarece o parte din aerul inspirat rămâne în căile respiratorii. Spaţiul ocupat de acest volum
de aer constituie spaţiul mort anatomic şi are valori de aproximativ 150 cm3. Deci, din cei 500
cm3 aer inspirat numai primii 350 cm3 ajung până în alveole şi contribuie la ventilaţia
alveolară. Existenţa spaţiului mort face ca respiraţiile rapide şi superficiale să realizeze o
ventilaţie alveolară mai redusă, cu atât mai mult, cu cât frecvenţa lor este mai mare. Se mai
utilizează noțiunea de spatiu mort funcţional, care defineşte volumul de aer care nu participă
efectiv la schimburile respiratorii. În condiţii normale, spaţiul mort anatomic coincide cu cel
funcţional, dar, în anumite condiţii patologice, se produc decalaje între aceste două volume,
deoarece anumite teritorii alveolare nu participă la ventilaţie, fiind lipsite de irigaţie, iar alte
teritorii sunt supradestinse şi deci hipoventilate. În asemenea condiţii, spaţiul mort funcţional
depăşeşte pe cel anatomic.
Peste volumul de aer curent, o inspiraţie maximă poate introduce încă aproximativ
1500 cm3 aer, care poartă denumirea de volum inspirator de rezervă sau aer complementar, iar

31
printr-o expirație forțată, după o expirație obișnuită, se poate elimina încă o cantitate de 1000-
1500 cm3 aer, denumit volum expirator de rezervă. Suma acestor trei volume expiratorii (aer
curent, aer complementar și aer de rezervă) constituie capacitatea vitală și se determină prin
efectuarea unei expirații forțate după o inspirație maximă. Capacitatea vitală este mai mare la
bărbați (în medie de 4,8 l) decât la femei (în medie 3,2 l), depinde de suprafața corporală (în
medie 2,6 l/m2, la bărbat, și 2,1 l/m2, la femeie), de vârstă, de antrenamentul la efort și este
modificată în anumite boli pulmonare, constituind o probă de investigare funcțională a
respirației. Valoarea acestei probe este însă mai redusă comparativ cu determinarea volumui
expirator maxim pe secundă (VEMS), care reprezintă cantitatea de aer expirată forțat în timp
de o secundă. VEMS-ul depinde de permeabilitatea căilor respiratorii și de elasticitatea
toracopulmonară și, în condiții fiziologice, depăşeşte 80% din valoarea capacităţli vitale,
reprezentând o probă funcţională mai sensibilă decât aceasta din urmă.
Cantitatea de aer ventilată în repaus pe minut este denumită debit ventilator şi are
valori de aproximativ 6 l (500 m1 x 12 respiraţii/min.), iar ca urmare a unui efort voluntar
ventilator, capacitatea maximă ventilatorie pe minut poate atinge valori de 125-170 l/min.
Organismul adult, în repaus, utilizează pe minut aproximativ 250 ml O2 şi elimină,
concomitent, 200 ml CO2.
Plămânii nu se golesc complet de aer nici după o expiratie forţată, deoarece, şi în
aceste condiţii, se găsesc într-o stare de uşoară distensie. Volumul de aproximativ 1500 cm3
aer, care rămâne în plămâni după o expiratie forţată, constituie aerul rezidual şi poate fi
măsurat la cadavru prin deschiderea pleurelor, care determină retracţia plămânilor şi expulsia
aerului. Dar şi după aceea rămâne încă în alveole un volum de aproximativ 200 cm3, denumit
aer minimal. Datorită prezenţei în alveole a aerului minimal, un fragment pulmonar pluteşte
pe suprafaţa apei (proba docimaziei pozitive).
Determinarea acestei probe are o importanţă deosebită în medicina legală. Nou-
născutul mort, care nu a respirat, nu are în alveole aer minimal şi, de aceea, fragmentul de
plămân nu pluteşte (proba docimaziei negativă). De asemenea, la un individ înecat, docimazia
este negativă, din cauză că apa a invadat alveolele pulmonare, in timp ce plămânul unui om
care a fost întâi omorât şi apoi aruncat în apă, pentru a simula inecul, are o docimazie
pozitivă.

Schimburile gazoase respiratorii

32
 Schimburile principalelor gaze respiratorii (O2 și CO2), la nivel pulmonar şi tisular, se
fac pe baza unor legi fizice, dar pot prezenta variaţii cantitative semnificative, datorite atât
intervenţiei unor mecanisme fiziologice, cât şi proprietăţilor membranei celulare, care separă
cele două medii, între care au loc schimburile gazoase. La nivelul plămânului, aceste
schimburi se fac între un mediu gazos (aerul alveolar) şi un mediu lichidian (sângele din
capilarele pulmonare), separate prin membrana alveolocapilară şi mediile lichide reprezentate
de lichidul interstitial şi plasma sanguină; la nivel tisular, schimburile se fac între două medii
lichide (sânge şi citoplasmă celulară), separate de asemenea de o dublă membrană celulară
(endoteliul capilar şi membrana celulară) şi de două medii lichide (plasma sanguină şi lichidul
interstitial).
Etapa pulmonară. Schimburile gazoase pulmonare se realizează datorită diferenţei
presiunilor parţiale ale O2 şi CO2 în cele două medii separate de membrana endoteliocapilară.
Presiunile parţiale ale gazelor se notează obişnuit cu simbolurile pO2 şi pCO2, iar presiunea
parţială a unui gaz în sânge, denumită de obicei tensiune, exprimă în mm Hg presiunea
gazului uscat cu care este în echilibru gazul dizolvat.
Conform legi lui Dalton a presiunilor parţiale, într-un amestec de gaze, fiecare gaz se
comportă ca şi cum ar ocupa singur volumul dat şi exercită o presiune parţială, indepedentă de
a celorlalte gaze prezente în amestec, iar presiunea totală a amestecului gazos este suma
presiunilor parţiale exercitate de diversele gaze care constituie amestecul. Aerul atmosferic
este un amestec în care gazele de importanţă fiziologică se găsesc în următoarele proporţii: N
– 79% (inclusiv gazele inerte argon şi heliu care, împreună, nu depăşesc 0,9%), O2 - 20,96%
şi CO2 - 0,04%. Aplicând legea lui Dalton, rezultă că la presiunea de 760 mm Hg, pe care o
are aerul la nivelul mării, N2 exercită o presiune parţială de 600 mm Hg, O2 de 160 mm Hg,
iar CO2 de 0,3 mm Hg. Aceste calcule se referă la aerul uscat, dar, cum în condiţii obişnuite în
aer se găseşte o anumită cantitate de vapori de apă, aceste valori trebuie corectate
corespunzător. Aerul inspirat este saturat de vapori de apă când ajunge la nivelul plămânilor,
iar presiunea parţială a apei, la temperatura corpului, este de 47 mm Hg. Scăzând această
valoare din presiunea atmosferică totală, rezultă că presiunile parţiale ale gazelor in aerul
inspirator vor fi N2-584 mm Hg, O2-155 mm Hg şi CO2-0,3 mm Hg.
Dar schimburile respiratorii se fac cu aerul alveolar, în care proporţia gazelor este
diferită de cea a aerului inspirat, deoarece aerul care pătrunde în plămâni se amestecă cu cel
prezent în căile respiratorii şi în alveole. Graţie mecanismelor de reglare a respiratiei, care vor
fi descrise mai departe, compoziţia aerului alveolar este aproape constantă, principalele gaze

33
fiind prezente în următoarele proporţii în repaus: N2-79%, O2-14% şi CO2-5-7% şi exercitând
deci următoarele presiuni parţiale: N2-584mm Hg, O2-98mm Hg şi CO2-40 mm Hg. În sângele
venos din capilarele pulmonare, tensiunea parțială a N2 nu se modifică, arătând că acest gaz nu
participă la respiraţie, în timp ce tensiunea O2 este de 40 mm Hg, iar cea a CO2, de 46 mm Hg.
Existenta acestui gradient de presiune stă la baza schimburilor gazoase, deoarece, conform
legii lui Henry, presiunea unui gaz în două medii aflate în contact (lichid-gazos) se egalizează,
gazul trecând din mediul în care presiunea sa este mai mare spre cel în care se găseşte la o
presiune mai mică, până ce se ajunge la starea de echilibru. Deci O2, a cărui presiune parţială
în aerul alveolar este mult mai mare comparativ cu tensiunea sa din sângele capilar, va trece
din aerul alveolar în sânge, până se ajunge la echilibrul cu presiunea parţială a O2 din aerul
alveolar de aproximativ 98 mm Hg. Presiunea parţială a O2 (pO2) în sângele arterial care
ajunge la cordul stâng este de 97 mm Hg, deoarece sângele oxigenat din venele pulmonare
primeşte o cantitate redusă de sânge neoxigenat care a irigat plămânii (arteriolele bronşiolice)
şi cordul (sinusul coronarian), şuntând circulatia pulmonară. Cât priveşte CO2, acesta va urma
un drum invers, trecând din sânge, unde se găseşte la o tensiune de aproximativ 46 mm Hg, în
aerul alveolar, în care presiunea sa parţială este de numai 40 mm Hg. Gradientul de presiune,
destul de redus între cele două medii (6 mm Hg), este suficient, deoarece CO2 are un
coeficient de solubilitate de 20 de ori mai mare comparativ cu cel al O2 şi o viteză de
difuziune de 25 de ori superioară acestuia.
Deşi timpul cât sângele străbate patul vascular pulmonar este foarte scurt (0,75
secunde, în repaus, şi 0,3 secunde, în timpul efortului fizic), schimburile gazoase sunt
posibile, deoarece suprafaţa de contact este extrem de mare (90 m2), sângele se găseşte într-un
strat foarte subtire şi grosimea membranei alveolocapilare este minimă.
Valoarea cantitativă a schimburilor gazoase pulmonare, care se fac pe baza difuziunii
în funcţie de gradiente presionale, este variabilă atât în condiţii fiziologice, cât şi în diverse
boli, din cauza unor factori care modifică dimensiunile şi/sau proprietăţile funcţionale ale
suprafeţei de schimb. Astfel, suprafaţa alveolocapilară creşte în condiţiile intrării în activitate
a unor teritorii alveolare neventilate obişnuit (efort fizic) sau poate diminua, atunci când
astuparea unei bronhii mari determină scoaterea din funcţiune a unui teritoriu alveolar întins
(atelectazie). De asemenea, valoarea schimburilor respiratorii poate fi modificată şi de apariţia
unui decalaj între ventilaţie şi irigaţia alveolară, anumite teritorii fiind ventilate, dar neirigate
sau invers. În fine, modificarea permeabilităţii membranei alveolocapilare poate, de
asemenea, provoca importante modificări ale schimburilor gazoase pulmonare.

34
 Etapa sanguină (transportul gazelor între plămâni şi ţesuturi). După realizarea
schimburilor gazoase pulmonare în sângele arterial, tensiunea O2 este de 97 mm Hg, cea a
CO2 de aproximativ 40 mm Hg, iar cea a N2 se menţine nemodificată, la 584 mm Hg.
Cantitatea de gaz care se găseşte în sânge în stare de soluţie simplă poate fi calculată după
legea lui Henry. Comparând cantităţile fiecărui gaz care pot fi dizolvate în sânge în condiţii de
temperatură şi presiune fiziologică cu cantităţile actuale prezente în sânge, reies diferenţe
foarte mari, ceea ce dovedeşte că, atât O2, cât şi CO2 se găsesc şi sub alte forme, în afară de
starea de solutie fizică. Aceste forme sunt diferite pentru O2 şi CO2.
Transportul sanguin al O2 se face sub formă dizolvată şi de combinatie cu
hemoglobina, 100 ml sânge conținând 19-20 ml O2. Cantitatea de O2 care se dizolvă în plasmă
este proporţională cu tensiunea O2 în mediu; la presiunea parţială de 100 mm Hg in aerul
alveolar, în plasmă se dizolvă doar 0,3 ml sau 0,3 volume O2 la 100 ml. Această cantitate
minimă poate fi considerată neglijabilă ca formă de transport al O2 la ţesuturi, dar are
importanţă funcţională deosebită, deoarece menţine gradientul presional plasmă-ţesuturi.
Restul de O2 sanguin este transportat sub forma unei combinaţii labile cu hemoglobina
din hematii, denumită oxihemoglobină; prezenta hemoglobinei măreşte de aproximativ 70 de
ori capacitatea sângelui de a transporta O2. Fiecare din cei patru atomi de fier ai moleculei de
hemoglobină are capacitatea de a fixa o moleculă de O2 și, deoarece fierul hemoglobinei
rămâne tot în stare feroasă, reacţia nu este o oxidare, ci o oxigenare, combinaţia O2 cu
hemoglobina fiind concepută mai degrabă ca o afinitate laxă, decât ca o reacţie chimică
propriu-zisă. Transformarea hemoglobinei reduse în oxihemoglobină şi reacţia inversă sunt
extrem de rapide, necesitând sub 0,01 secunde si sunt condiţionate de presiunea partială a O2
în mediul în care se găseşte hemoglobina. Reacţia nu este liniară, ci are forma unei curbe „în
S“, cunoscută sub denumirea de curba de disociere a hemoglobinei. O explicație a formei
curbei este că cele 4 grupări heminice ale moleculei de hemoglobină diferă în ceea ce privește
capacitatea lor de a fixa molecule de O2, pe măsură ce crește tensiunea acestui gaz. Reacția ar
decurge în felul următor:
Hb4+O2→Hb4O2 (saturație 25%)
Hb4O2+ O2→Hb4O4 (saturație 50%)
Hb4O4+ O2→Hb4O6 (saturație 75%)
Hb4O6+ O2→Hb4O8 (saturație 100%)
Primul grup hemic acceptă O2 cu dificultate pe măsură ce crește tensiunea gazului de
la 0 la 20 mm Hg și de aceea curba de disociație arată că saturația la început crește lent și apoi

35
mai rapid spre tensiunea de 25% mm Hg. Cel de-al doilea și al treilea grup hemic acceptă
rapid O2 de îndată ce tensiunea O2 creşte la 45 mm Hg și saturaţia creşte la 75%. Fixarea O2
de către cel de-al 4-lea grup hemic apare cea mai dificilă şi saturaţia totală a hemoglobinei se
face numai dacă tensiunea O2 depăşeşte 100 mm Hg. La o tensiune a O2 de 100 mm Hg, cum
este aceea din alveolele pulmonare, hemoglobina este aproape total saturată. Considerând că
fiecare gram de hemoglobină fixează aproximativ 1,34 ml O2, rezultă că cele 14,5 g
hemoglobină prezente normal în 100 ml sânge pot transporta, sub formă de oxihemoglobină,
19,43 ml O2 (14,5 x 1,34). Dacă la această cantitate se mai adaugă cei 0,3 ml prezenţi în
soluţie, rezultă că în condiţii fiziologice 100 ml sânge arterial fixează şi transportă
aproximativ 20 ml O2.
În sângele venos, în condiţii de repaus, hemoglobina este saturată doar în proporţie de
75%, şi deci conţinutul total în O2 va fi de 15,2 ml%. Țesuturile în repaus rețin deci
aproximativ 4,5 ml O2 la fiecare 100 ml sânge care le perfuzează, din care 0,17 ml este O2
care se găseşte în solutie, iar rosul provine din disocierea oxihemoglobinei. Diferența
arteriovenoasă de O2 se numeste coeficient de utilizare a O2 şi depinde de activitatea
funcţională a ţesuturilor. În condiţii de repaus, coeficientul de utilizare este de 0,23 (4,5 :
19,5), dar creşte foarte mult (până la 0,80%) în condiţii de activitate tisulară crescută, ca
urmare a disocierii mai intense a oxihemoglobinei.
Studiul curbei de disociere a oxihemoglobinei demonstrează că procesul depinde de
mai mulţi factori, ceea ce explică posibilitățile largi de modificare a cantității de O2 cedat
ţesuturilor. Factorul cel mai important care dirijează disocierea oxihemoglobinei este
presiunea parţială a O2; de aceea, la nivel pulmonar, unde O2 se găseşte la o tensiune de 100
mm Hg, hemoglobina este aproape complet saturată şi transformată în oxihemoglobină, iar la
nivel tisular, unde presiunea parţială a O2 este doar de aproximativ 40 mm Hg, o bună parte
din oxihemoglobină se disociază eliberând O2. Din graficul curbei de disociere a
hemoglobinei reiese că la o tensiune a O2 de 100 mm Hg, 97% din hemoglobină se transformă
în oxihemoglobină, iar la 40 mm Hg, o proporţie de 70%; deci în zonele presionale , în care se
realizează de obicei schimburile de O2 la nivelul pulmonar şi tisular, modificările mici de
tensiune a gazului sunt urmate de modificări mari ale procentului oxihemoglobinei.
În timpul unei activităţi tisulare intense, necesităţile de O2 cresc (de la 300 ml/min., în
condiţii de repauz, la 4000-5000 ml/min.) şi de aceea, în afara intensificării disocierii
oxihemoglobinei, ca urmare a diminuării tensiunii O2 din țesuturi, mai intervin și alți factori
adjuvanți care măresc diferența arteriovenoasă de O2. Dintre aceștia, un rol deosebit de

36
important îl deține creșterea concentrației CO2 care turtește curba de disociere a
oxihemoglobinei. Capacitatea CO2 de a intensifica disocierea oxihemoglobinei este cunoscută
sub denumirea de efect Bohr și, în cazul țesuturilor în activitate intensă, se datorează generării
și acumulării locale de acid carbonic care scade pH-ul tisular și, consecutiv, afinitatea
hemoglobinei pentru O2. Acumularea tisulară de acid lactic, care se produce de asemenea în
timpul activității, exercită un efect similar asupra curbei de disociere a oxihemoglobinei. În
fine, creșterea temperaturii diminuă de asemenea saturarea hemoglobinei, dar acest factor are
o importanță mai redusă la homeoterme, la care variațiile termice se fac în limite reduse.
În condiţii de activitate tisulară intensă, ca de pildă în cursul unui efort muscular, ca
urmare a acțiunii convergente a acestor diverşi factori oxihemoglobina se disociază mai
intens, eliberând țesuturilor cantitățile de oxigm necesare activităţii lor, care, uneori, ating
valori procentuale de 3 ori superioare celor din condiţii de repaus. Dar, concomitent cu aceste
modificări biochimice, ca urmare a acumulării locale de metaboliți, se produce o vasodilataţie
intensă, cu deschidera unui număr sporit de capilare, ceea ce determină un aport crescut de
sânge şi mărirea suprafeței de schimb, asigurând astfel creșterea aportului de oxigen. De
asemenea mărirea minut-volumului cardiac asigură debitul sanguin crescut necesar țesutului
în activitate. Astfel, prin intervenţia concomitentă a unor factori locali şi generali, se asigură
aportul necesar de oxigen și metaboliţi.
Transportul sanguin al CO2 se realizează de asemenea doar în mică măsură sub formă
de solutie fizică şi, în cea mai mare parte, sub forma unor combinaţii chimice labile, graţie
cărora cantitatea de CO2 care poate fi transportată de sânge este de 17 ori mai mare decât s-ar
putea transporta doar sub formă dizolvată. În sângele arterial CO2 se găseşte în cantitate de
50-53 vol.%, iar în cel venos de 54-60 vol % (volume CO2% = m1 CO2 la 100 ml sânge), din
care doar aproximativ 3 vol. se găsesc sub formă de soluţie plasmatică, 3 vol. sub forma unor
combinaţii cu grupările carbaminice ale proteinelor plasmatice şi, mai ales, ale hemoglobinei,
iar restul de 42 vol. se găsesc sub formă de bicarbonaţi de Na, în plasmă, şi de K, în hematii.
La nivelul ţesuturilor se adaugă aproximativ 4 ml CO2 la fiecare 100 ml sânge, din care 0,5
rămâne în soluţie, 0,7 formează compuşi carbaminici, iar 2,8 sintetizează bicarbonati. La
nivelul plămânului procesul se desfăşoară invers, eliminându-se în aerul alveolar 4 ml CO2
pentru fiecare 100 ml sânge care străbat patul vascular, deci aproximativ 200 ml/min în
condiții de repaus, şi cantităţi mult mai mari, în timpul efortului fizic.
La nivelul țesuturilor se produce permanent CO2 ca urmare a activității celulare și
gazul, fiind foarte difuzibil, ajunge rapid în plasmă. Sângele arterial ajunge la țesuturi cu o

37
tensiune a CO2 de 40 mm Hg (un conținut în CO2 de 48 ml%). La nivel tisular ca urmare a
generării de CO2 în țesuturile în repaus, tensiunea gazului este de aproximativ 46 mm Hg. De
aceea, pe baza legilor fizice, CO2 difuzează din lichidul interstitial în sânge, până la realizarea
unui echilibru la tensiunea de 46 mm Hg (conţinutul sanguin în CO2 creşte la 52 ml%). Din
această cantitate de CO2 numai o mică parte rămâne dizolvat în plasmă, iar o mică parte se
combină cu proteinele plasmatice, formând compuşi carbaminici. Cea mai mare parte a CO2
trece din plasmă în hematii, datorită gradientului de tensiune, şi aici este hidratat sub acţiunea
catalitică a anhidrazei carbonice, formând acid carbonic:
CO2 + H2O↔anhidraza carbonică CO3H2
care se ionizează rapid:
CO3H2→H+ + CO3H—
Reacţia de ionizare poate avea o intensitate mare numai în hematii, unde există
cantităţi suficiente de acceptori de H+, reprezentaţi fosfaţi, dar mai ales de hemoglobină, care,
după ce a lăsat o parte din O2 la ţesuturi, capătă o capacitate sporită de a accepta H+; pentru
fiecare mol de O2 eliberat, hemoglobina redusă poate accepta 0,7g H+.
Ionul CO3H— care rezultă din disocierea acidului carbonic se combină în parte cu K+
eliberat din hematii, din cauză că hemoglobina redusă este un acid mai slab decât
oxihemoglobina, formând bicarbonat de K, iar în proporţie do aproximativ 70% ionul
bicarbonat trece în plasmă, unde se combină cu Na+, formând bicarbonat de sodiu. Pentru
menţinerea electroneutralităţii, în măsura în care ionul bicarbonat trece în plasmă, migrează
anionul Cl— din plasmă în hematii, fenomen cunoscut sub denumirea de migraţia clorului
(Hamburger). Procesul se desfăşoară foarte rapid, fiind complet într-o secundă şi, ca urmare,
conţinutul în Cl— al sângelui venos este mai mare decât al celui anterial.
Deoarece membrana hematiilor are o permeabilitate selectivă, pentru menţinerea
echilibrului Donnan anionii Cl— şi CO3H— se distribuie astfel, încât raportul concentrației lor
în hematii şi plasmă să fie egal.

Deoarece fiecare moleculă de proteină are mai multe sarcini negative, iar CO3H— și Cl
—
au numai una singură, creşte numărul particulelor osmotic-active din hematii, pe măsură ce
H+ sunt tamponaţi şi se acumulează anioni. Ca urmare, hematiile atrag apă şi se măresc ca
volum, ceea ce explică constatarea că hematocritul sângelui venos este cu 3% mai mare decât
al celui arterial.

38
 O parte din CO2 care a pătruns în hematii reacţionează cu grupările aminice ale
proteinelor şi în special cu cele ale hemoglobinei, formând compuşi carbaminici
(carbhemoglobina). Aceşti compuşi reprezintă aproximativ 20% din totalul CO2 transpontat
de sânge de la capilare la plămâni. Cantitatea lor nu depinde de tensiunea CO2, pentru că,
chiar dacă se sintetizează mai mult CO2, nu poate rezulta o cantitate mai mare de compuşi
carbaminici, deoarece, formându-se mai mulţi H+, aceştia blochează grupările aminice care
reacţionează cu CO2 (R—NHz), formând radicali amoniu inactivi (R—NHa).
La nivelul plămânului, tensiunea CO2 din aerul alveolar fiind mai mică decât aceea a
sângelui venos, este tulburat echilibrul celor trei forme sub care a fost transportat, CO2 şi, ca
urmare, hemoglobina redusă se transformă în oxihemoglobină, care, fiind un acid mai
puternic, va scoate ionii K+ din bicarbonatul şi clorura de potasiu din hematii. Ca urmare, ionii
CO3H— şi Cl—, împreună cu H+ vor părăsi hematia, trecând în plasmă; CO3H— şi H+ refac
acidul carbonic care este apoi disociat, CO2 fiind eliminat în aerul alveolar. Ionul Cl— se
uneşte cu Na+ eliberat din bicarbonafcul de sodiu, furnizând noi cantităţi de CO3H—, care se
vor elimina ca CO2. De asemenea, la hivelul plămânului se descompun şi compuşii
carbaminici, eliberând CO2.
Etapa tisulară. La nivelul capilarelor tisulare, sângele arterializat cedează O2 necesar
activității celulare și se încarcă cu CO2 rezultat din metabolismul tisular. Schimburile gazoase
sunt guvernate de legile fizice menționate anterior și în special de gradientul presiunilor
parțiale ale O2 și CO2 în corpartimentele capilar și celular. În lichidul interstițial, care se
interpune între aceste două compartimente, pO2 este de 30-40 mm Hg, iar în sângele capilar,
de 97 mm Hg. Ca urmare, se produce disocierea oxihemoglobinei, care este cu atât mai
intensă, cu cât gradientul presional este mai mare; procesul este inflluenţat de asemenea şi de
concentraţia locală a CO2, reacţia chimică şi temperatură. Ca urmare a intervenţiei
concomitente a acestor diverse mecanisme într-un ţesut în activitate, disocierea
oxihemoglobinei ajunge la 65-80%, cedând 13-14 ml O2 la fiecare 100 ml sânge, în timp ce în
tesutul în repaus oxihemoglobina se disociază doar în proporţie de 30%, eliberând ţesuturilor
5-6 ml O2.
CO2 - rezultat al metabolismului tisular - difuzează cu rapiditate în lichidul interstitial,
unde se găseşte la o tensiune de aproximativ 46 mm Hg. In sângele arterializat, pCO2 este
doar de 40 mm Hg, gradientul presional fiind suficient pentru ca CO2 să treacă din lichidul
interstițial în sânge, atingând, la capătul venos al capilarului, o tensiune de 46 mm Hg. Cele
trei forme de transport sanguin al CO2 au fost menționate anterior.

39
 Reglarea respirației

Procesele metabolice având o intensitate variată, în funcţie de activitatea

organismului, consumul de O2 şi producerea de CO2 vor fi de asemenea diferite. Adaptarea
ventilației pulmonare la necesităţile variabile ale organismului se realizează permanent graţie
unor mecanisme extrem de fine, care reglează ventilaţia prin modificarea atât a frecvenţei, cât
şi a amplitudinii respiraţiilor. Concomitent cu modificările ventilatorii se produc şi adaptări
circulatorii şi tisulare, care vor avea ca rezultat modificări adecvate ale schimburilor
respiratorii, in funcţie de necesităţile functionale ale ţesuturilor.
În condiţii obişnuite, respiraţia ritmică spontană a adultului are o frecvenţă de 12-
18/min. Cu ajutorul voinţei se poate modifica atât ritmul, cât şi profunzimea respiraţiilor, dar
aceste modificări nu pot fi menţinute şi respirația revine repede la frecvența și profunzimea
obişnuite.
Respiraţia spontană depinde de descărcările ritmice de impulsuri nervoase de la centrii
respiratori spre musculatura respiratorie. Cercetările efectuate de Legallois şi Fluorence în
secolul trecut au demonstrat existenţa unei zone bulbare, a cărei distrugere face să înceteze
respiraţia şi de aceea au denumit-o „nod vital“. Fiziologul rus Mislavski a localizat centrii
respiratori în substanța reticulată bulbară şi a susţinut existenţa a 2 centri -- unul inspirator şi
celălalt expirator. Cercetările mai noi au precizat existenţa mai multor centri care reglează
respiraţia, din măduva cervicală superioară și până în scoarță, aducând prețioase date asupra
activității lor.
Centrii nervoşi principali care coordonează activitatea ritmică ventilatorie se găsesc
situaţi în formaţiunea reticulată a bulbului (centrii inspiratori şi expiratori) şi în protuberanţă
(centrii pneumotaxici şi apneustici).
Centrii bulbari sunt constituiţi dintr-o grupă de neuroni situaţi în treimea caudală a
planşeului ventriculului al IV-lea, a căror stimulare provoacă inspiraţia (centrul inspirator), şi
o altă grupă de neuroni, situaţi dorso-lateral faţă de precedenţii, care controlează expiraţia
(centrul expirator). Între aceşti doi centri există conexiuni nervoase multiple, care realizează
activitatea lor ritmică şi antagonistă, iar graţie intervenţiei reciproce, la fel ca şi în cazul
corelaţiilor dintre alte grupe musculare antagoniste, contractia musculaturii inspiratorii,
declanşată de stimuli descărcaţi din centrii inspiratori, se însoţeşte de relaxarea celei
expiratorii şi invers. Studii efectuate cu microelectrozi implantati în neuronii inspiratori au

40
arătat că la nivelul lor se produc descărcări ritmice intrinsece de impulsuri cu o frecvenţă de
12-18/min., aceşti neuroni fiind dotaţi cu proprietatea de automatism, la fel ca şi ţesutul nodal
cardiac, ca urmare a unor modificări metabolice ritmice care au loc în interiorul lor.
Distrugerea centrilor respiratori bulbari este urmată de oprirea respiratiei, la fel ca şi după
secționarea nervoasă efectuată între bulb şi măduva cervicală; în schimb, secţionarea
trunchiului cerebral deasupra protuberanței nu influenţează resporaţia. Dacă se practică o
secţionare medulară sub segmentele C3-C5, păstrându-se deci intacte segmentele de la nivelul
cărora se formează nervul frenic, respiraţia de asemenea nu se modifică. Secţionarea
trunchiului cerebral deasupra marginii inferioare a punţii nu alterează respiraţia, dacă nervii
vagi sunt intacţi, dar dacă se practică vagotomie, animalul prezintă un tip special de respiraţie,
denumită apneustică, caracterizată prin excursii toracice mai puţin ample, inspiraţii prelungite
şi expiraţii scurte. Această tulburare se datorează faptului că neuronii centrului inspirator
descarcă impulsuri continue, şi, ca urmare, se produce contracţia susţinută a musculaturii
inspiratorii. Aceste cercetări, coroborate cu constatările experimentale că stimularea părţii
laterale a formaţiunii reticulate din porţiunile inferioare şi mijlocii ale protuberanţei determină
o activitate inspiratorie susţinută, au dus la concluzia existenţei unui centru situat in
segmentul caudal al punţii, care descarcă impulsuri tonice pentru centrii inspiratori bulbari şi
care a fost denumit centrul apneustic. Influenţa tonică a acestui centru asupra centrilor
inspiratori bulbari este controlată fiziologic de aferențe vegale, precum și de activitatea unui
alt centru, denumit pneumotaxic situat în partea superioară a punții. Stimulii aferenți vagali
declanșați de distensia alveolară în timpul inspirației inhibă activitatea centrilor apneustici.
Același efect inhibitor asupra centrilor apneustici exercită, în condiții fiziologice, și centrii
pneumotaxici.
Pe baza acestor date, s-a preconizat existența unui circuit de conexiune inversă (feed-
back) între bulb și protuberanță, care face ca descărcările de impulsuri din centrii inspiratori
să fie intermitente. Se admite că sub influenţa stimulatoare a pCO2 şi a activităţii tonice a
centrului apneustic se produc descărcări de impulsuri din centrii inspiratori, care ajung, pe
căile spinale, la celulele coarnelor anterioare din segmentele spinale C3-C5 şi, consecutiv, se
produce inspiratia. În acelaşi timp, centrul inspirator descarcă impulsuri şi spre centrul
pneumotaxic, care, la rândul său, va inhiba centrul apneustic. Acesta din urmă este supus, în
afara impulsurilor inhibitoare primite de la centrul pneumotaxic, şi descărcărilor inhibiboare
vagale determinate de distensia alveolară. Ca urmare, încetează de a mai activa centrii
inspiratori bulbari şi, aceştia nemaidescărcând impulsuri, se produce expirația. Inhibiţia

41
centrilor inspiratori produsă astfel durează o anumită perioadă de timp, probabil din cauza
unor postdescărcări prelungite din centrul pneumotaxic în căile polisinaptice şi numai după ce
aceasta a încetat, poate începe o nouă inspiraţie.
Importanţa acestui mecanism, încă neprecizat la om, pare a fi deosebită la câine, la
care intervine în producerea polipneei termoreglatorii. La acest animal glandele sudoripare
lipsesc şi, de aceea, un mecanism important termolitic este polipneea, graţie căreia se evaporă
o cantitate apreciabilă de apă salivară şi, concomitent, se pierde o mare cantitate de căldură
din organism. Accelerarea frecvenţei respiratorii este consecinţa unor impulsuri, care, pornite
de la centrii hipotalamici anteriori ai termolizei excitați reflex sau direct, ajung la centrii
respiratori bulbari, prin intermediul centrilor pneumotaxici pontini.
Automatismul centrilor bulbari este influenţat, în mare măsură, atât de către impulsuri
nervoase provenite de la diverşi receptori periferici sau de la etajele nervoase superioare, cât
şi de către influențe umorale constituite de modificarea concentraţiei sanguine a unor
constituenţi chimici şi în special a CO2 şi O2.
Reglarea nervoasă. Din multitudinea aferențelor nervoase care influențează în condiții
fiziologice activitatea automată a centrilor respiraori bulbari, cele mai importante par a fi cele
vagale. S-a demonstrat că în pereții alveolari există terminații receptoare vagale care sunt
excitate de distensia alveolară la sfârșitul inspirației, transmițând impulsuri aferente, care
inhibă activitatea centrilor inspiratori şi stimulează activitatea centrilor pneumotaxici,
producând intermitenţe în descărcările de impulsuri spre centrii inspiratori. Ca urmare,
musculatura inspiratorie nu mai primeşte impulsuri de contracţie şi se relaxează, producându-
se astfel expiraţia obişnuită.
În timpul expirației, terminaţiile receptoare vagale nu mai sunt excitate şi, ca urmare,
nu mai transmit impulsuri inhibitoare spre centrii superiori. De aceea, la un anumit moment,
centrul inspirator începe să descarce impulsuri spre musculatura respiratorie şi apare o nouă
inspiraţie. Graţie acestui mecanism reflex, descris de Herring şi Breuer, se realizează
autoreglarea fiziologică a respirației, în sensul că inspiraţia provoacă expiraţia şi invers.
Neuronii centrului expirator, spre deosebire de cei ai centrului inspirator, nu descarcă
spontan, dar pot fi excitați şi ei de diverse influenţe de provenienţă periferică sau de către
centrii pneumotaxici. Componenta expiratorie a reflexului Herring-Breuer nu intervine deci în
producerea expiraţiilor normale, ci numai în cazul expiraţiilor forţate sau atunci când
plămânul este colabat, din cauza unui pneumotorax.

42
 Activitatea crescută a centrului inspirator are ca urmare creşterea ventilaţiei
pulmonare, prin stimularea frecvenţei şi intensificarea profunzimii respiraţiilor. Creşterea
profunzimii respirațiilor se datorează distensiei mai accentuate a plămânilor, înainte ca
activitatea inhibitoare vagală și pneumotaxică să fi devenit suficientă pentru a depăși
descărcările mai intense de la neuronii inspiratori. Frecvența respirațiilor se accentuează din
cauză că postdescărcările în aferențele vagale și pneumotaxice sunt depășite rapid.
Reflexul Herring-Breuer poate fi demonstrat constant la animale anesteziate, dar la
omul normal acest reflex este foarte slab. De aceea, la om atenţia fiziologilor s-a îndreptat
spre alte mecanisme care ar putea interveni în reglarea respiraţlei. Prezenţa a numeroşi
proprioreceptori în muşchii intercostali şi diafragm, precum şi a receptorilor articulari în
articulaţiile sternocostale şi costovertebrale a dus la concluzia că stimuli proveniţi de la
nivelul acestor structuri ale pereţilor toracici ar deţine un rol important fiziologic. De altfel,
mişcările active sau pasive ale diverselor articulaţii exercită un efect stimulator asupra
respiraţiei, intervenind, probabil, în timpul efortului muscular pentru adaptarea ventilaţiei la
necesităţile crescute ale organismului.
Impulsurile aferente de la nivelul baroreceptorilor sinusului carotidian şi ai zonei
endocardoaortice influenţează nu numai tonusul centrilor vasomotori (vasodilataţie) și
cardioinhibitori (bradicardie), dar și al centrilor respiratori, creşterea presiunii arteriale
determinând inhibarea respiraţiei, iar scăderea ei exercitând efecte inverse. Influențele refexe
cu punct de plecare în zonele reflexogene barosensibile sunt uşoare şi de scurtă durată. De
asemenea, stimulii tegumentari, declanşaţi de pildă de un duş rece, determină oprirea
temporară a respiraţiei, iar temperatura crescută a mediului înconjurător intensifica ventilaţia.
Dar asupra centrilor respiratori bulbari se exercită nu numai influențe periferice, ci și
influența etajelor superioare ale sistemului nervos central şi în special a scoarţei emisferelor
cerebrale. Deşi în condiţii obişnuite respiraţia nu este un act conştient, neocortexul exercită
influenţe incontestabile asupra centrilor respiratori din bulb. De exemplu, este posibilă oprirea
sau modificarea voluntară a frecvenţei respiraţiilor pe o anumită perioadă de timp, deoarece
musculatura respiratorie primeşte inervaţie somatică. Durerea şi stimulii emoţionali afectează,
de asemenea, respiratia, ca de altfel şi aferenţele de la sistemul limbic şi din hipotalamus.
Cercetările experimentale au demonstrat că excitarea electrică a ariei motorii corticale sau a
girusului cingulat determină hiperventilaţie pulmonară.
Respiraţia fiind una din funcţiile cele mai corticalizate, se pot elabora, cu uşurinţă,
reflexe condiţionate respiratorii. De exemplu, s-a constatat că plasarea unui om într-un mediu

43
bogat în CO2, concomitent cu aplicarea unui excitant, indiferent face ca după câteva asocieri,
excitantul să devină condiţionat şi să provoace intensificarea ventilaţiei pulmonare.
Un alt exemplu de condiţionare a activităţii respiratorii este furnizat de adaptarea la
efort. S-a constatat, de pildă, că la sportivi, concomitent cu modificările circulatorii
(tahicardie, vasoconstrictie splanhnică etc.), se produce şi intensificarea ventilaţiei pulmonare
încă înainte de începerea efortului fizic propriu-zis, şi anume în perioada de start. Aceeaşi
modificare a fost observată si la muncitorii care prestează într-o anumită ambianță un efort
fizic care necesită intensificarea ventilației pulmonare și la care modificările ventilatorii se
instalează doar la plasarea muncitorului în mediul obişnuit de muncă, în lipsa oricărui efort
fizic. Aceste observaţii demonstrează că se pot condiționa uşor modificări ventilatorii asociate
efortului fizic.
În condiții neobişnuite, centrii respiratori bulbari pot fi influenţaţi temporar de stimuli
proveniţi de la nivelul unor variate zone receptoare din organism. Astfel, stimulii de la nivelul
căilor respiratorii superioare pot produce strănutul şi tusea, care provoacă modificări
temporare respiratorii. Iritarea mucoasei traheei și/sau a bronhiilor, prin prezenţa de corpi
străini sau de spută, precum şi iritaţia inadecvată a altor câmpuri receptoare din organism
determină reflexul de tuse, caracterizat printr-o inspiraţie profundă, după care glota se închide
reflex. Apoi urmează o expiraţie forţată: glota se deschide larg şi aerul din plămâni este
expulzat brusc, deseori eliminându-se şi factorul iritant, când el se găseşte în căile respiratorţi
superioare.
Strănutul este un alt reflex de apărare, cu mecanism de producere asemănător,
declanşat de stimuli care acţionează la nivelul căilor respiratorii superioare. Inhalarea de
substanţe toxice foarte iritante (vapori de amoniac) determină o apnee de scurtă durată, cu
constricția reflexă a glotei şi a musculaturii bronşice, mecanisme de apărare graţie cărora este
împiedicată pătrunderea gazului nociv în plămâni.
Deglutiția, voma si sughițul determină, de asemenea, modificări respiratorii
caracterizate prin oprirea respirațiilor și închiderea glotei, astfel fiind împiedicată aspirarea
particulelor alimentare în trahee. În cazul vomei, toracele este fixat în inspiraţie, astfel încât
contracţia musculaturii abdominale să poată mării presiunea intraabdominală. Sughiţul este o
contracție spasmodică a diafragmului, care produce o inspiraţie bruscă, în timp ce glota se
închide reflex, ceea ce explică zgomotul şi senzaţia caracteristice.
Reglarea chimică. Anumite modificări chimice sanguine pot afecta în mod deosebit
activitatea respiratorie, acţionând asupra centrilor respiratori atât direct, cât şi prin intermediul

44
chemoreceptorilor din diverse zone reflexogene şi, în special, din zonele sinocarotidiană şi
cardioaortică. Controlul chimic al respiraţiei a fost demonstrat de Frédéricq, prin modelul
experimental al circulaţiei încrucişate, în care se anastomozează carotidele şi jugularele a
două animale, astfel încât capul câinelui A să primească sânge din corpul câinelui B şi invers.
Dacă se comprimă traheea câinelui A, se produce hiperventilaţie la câinele B, al cărui cap
primeşte sânge din corpul animalului A, care se găseşte în stare de asfixie, dar nu se modifică
activitatea respiratorie a câinelui A, al cărui cap este irigat cu sânge cu un conţinut normal în
O2 şi CO2.
Numeroase cercetări au dus la concluzia că atât creşterea concentratiei sanguine a CO2
şi H+, cât şi scăderea O2 determină stimularea centrilor respiratori, iar modificările de sens
contrar exercită efecte inverse. Intervenţia mecanismelor chimice de reglare a ventilației
permite menținerea în limite normale a pCO2 și pO2 și previne acumularea de H+ în condiții de
activitate musculară crescută. În aceste condiții minut-volumul respirator se modifică în
concordanţă cu intensitatea metabolismului, iar factorul cel mai important care reglează
adaptarea ventilaţiei este pCO2. Deoarece CO2 reprezintă unul din factorii cei mai importanţi
care reglează activitatea centrilor respiratori, unii autori l-au denumit hormonul respiratiei.
În cercetări efectuate pe om s-a demonstrat că inspirarea de aer conţinând 3% CO2
determină intensificarea ventilației prin stimularea frecvenței, dar mai ales prin creşterea
profunzimii inspiraţiilor. La o concentraţie în CO2 de 6%, stimularea ventilaţiei devine foarte
intensă; în schimb, la concentraţii peste 9% se produc deprimarea nervoasă, inclusiv a
centrilor respiratori, cefalee, confuzii şi chiar comă (narcoza prin CO2).
În condiţii fiziologice, creşterea concentraţiei în CO2 a sângelui — hipercapnia — are
ca urmare intensificarea ventilaţiei pulmonare, urmată de readucerea la normal a pCO2. În
schimb, scăderea concentraţiei în CO2 a sângelui — hipocapnia — determină diminuarea până
la oprire totală a respiratiei. De aceea, apneea voluntară este urmată de polipnee, în cursul
careia se elimină excesul de CO2 acumulat anterior, iar polipneea voluntara este urmată de
apnee, până ce concentraţia sanguină în CO2 atinge niveluri fiziologice.
Cercetările moderne au precizat că variaţiile concentraţiei CO2 acţionează direct
asupra centrilor respiratori, modificând automatismul lor, prin modificarea concentrației H+ în
lichidul cefalorahidian. Gazul difuzează rapid prin membrane, inclusiv prin cea
hematoencefalică și, după ce ajunge în creier și/sau lichidul cefalorahidian, se hidratează, iar
CO3H2 rezultat se disociază rapid, crescând concentrația locală a H+ și intensificând ventilația.
S-a arătat că concentrația H+ în lichidul cefalorahidian sau în lichidul interstițial cerebral este

45
paralelă cu cea a pCO2 din sângele arterial. Deci, actiunea CO2 asupra centrilor respiratori nu
ar fi specifică, ci s-ar datora difuzibilităţii sale mari care îi permite să fie o sursă rapidă de H+
intracelular.
Cercetările experimentale au arătat că CO2 stimulează ventilația pulmonară şi prin
intermediul chemoreceptorilor, deşi acest mecanism pare a deţine doar o importanţă
secundară. De pildă, s-a constatat că după denervarea sinusului carotidian şi a crosei aortice
răspunsurile la variatiile pCO2 sunt mult mai puţin importante, iar modificările uşoare ale pH-
ului sanguin (între 7,3 şi 7,5) nu mai influenţează ventilația, deşi modificările mai profunde
exercită încă efecte. Deoarece după denervarea sinocarotidiană şi aortică modificările uşoare
ale pH-ului nu mai influenţează ventilația, efectele CO2 asupra respiraţiei nu pot fi explicate
numai pe baza modificării concentraţiei H+ în sângele arterial; acestea explică aproximativ 2/5
din răspunsul ventilator al CO2, iar restul se datorează efectului său asupra concentraţiei H+ în
lichidul cefalorahidian si lichidul interstițial cerebral.
Activitatea ventilatorie este puternic influenţată de variaţiile echilibrului acidobazic,
intervenind modificări ventilatorii compensatoare ori de câte ori apare tendinţa la dezechilibre
acidobazice. De pildă, dacă se injectează o soluţie acidă în circulaţia unui animal, se produce
intensificarea ventilaţiei, până la revenirea la normal a echilibrului tulburat. În acidozele
metabolice, ca de plidă în acidoza diabetică provocată prin acumularea în organism de corpi
cetonici, excesul de acizi reacţionează, cu bicarbonatul plasmatic, apărând tendinţa către
diminuare a raportului CO3H2/CO3HNa şi, de aceea intervenția hiperventilaţiei apare ca un
mecanism compensator, care, eliminând în exces CO2, menţine raportul nemodificat. Invers,
injectarea de alcalii sau alcalozele metabolice, ca de pildă cea provocată prin vărsături
repetate în care se pierd mari cantităţi de HCl, determină diminuarea compensatorie a
ventilaţiei pulmonare, iar prin retenția de CO2 se menţine nemodificat raportul care avea
tendinţa de creştere datorită bicarbonatului.
Influenţa variațiilor concentraţiei sanguine a H+ asupra ventilației pulmonare este
independentă de variațiile pCO2 și, în general, exercită efecte mai slabe, comparativ cu
acestea. Unii autori susțin că efectul stimulant al creșterii concentrației H+ s-ar datori
potențării acțiunii stimulatoare a CO2.
Diminuarea concentraţiei O2 în aerul inspirat constituie de asemenea un stimul al
ventilaţiei pulmonare, determinând o hiperventilaţie uşoară, când pO2 este mai mare de 60
mm Hg, şi o stimulare foarte marcată, când scăderea este mai profundă. Cercetările
electrofiziologice au demonstrat că orice diminuare a pO2 din sângele arterial sub 100 mm Hg

46
produce descărcări de impulsuri de la nivelul chemoreceptorilor corpusculilor carotidieni şi
aortici.
Ventilaţia se modifică uşor sub acţiunea hipoxemiei atât timp cât pO2 din aerul
alveolar nu scade sub 60 mm Hg; aceasta, pe de o parte, din cauză că hemoglobina este un
acceptor de H+ mai avid decât oxihemoglobina şi de aceea creşterea procesului hemoglobinei
reduse provoacă o uşoară scădere a concentraţiei H+ din sângele arterial, iar această
modificare are tendinţa de a inhiba respiraţia şi pe de altă parte, din cauză că hiperventilaţia
scade pCO2 alveolar, inhibind de asemenea respiraţia. De aceea, efectul stimulant respirator al
hipoxiei apare numai după ce aceste două efecte inhibitoare au fost depăşite, din cauza
diminuării accentuate a pO2 în aerul inspirat.
Dacă în condiţii experimentale se stabilizează pCO2 în aerul alveolar la un nivel cu 2-3
mm Hg deasupra celui fiziologic, se constată o corelație invers proporțională între ventilație și
pO2 alveolar, chiar la valori ale presiunii cuprinse între 90 și 110 mm Hg; în schimb, când se
fixează pCO2 la valori subnormale, hipoxia nu determină efecte stimulante asupra ventilației,
decât atunci când presiunea pO2 alveolar scade sub 60 mm Hg. Inversarea condițiilor
experimentale, în sensul menținerii unei presiuni constante a pO2 în aerul alveolar, cu
modificarea concentrației CO2 în aerul inspirat, arată că hipoxia mărește răspunsul la creșterea
pCO2 arterial și de aceea în asfixie, în care concomitent scade pO2 și crește pCO2, stimularea
ventilației este maximă.
Din datele menționate anterior rezultă că activitatea centrilor respiratori este reglată
permanent, atât prin mecanisme nervoase, cât și prin mecanisme umorale. Grație acestui
sistem dublu de reglare, automatismul respirator este adoptat — permanent și adecvat — la
necesitățile organismului, atât în condiții fiziologice, cât și în condiții patologice.

CAPITOLUL II
PREZENTAREA TEORETICĂ

II.1 Definiție

47
 Bronșita cronică este o boală caracterizată clinic prin tuse și/sau expectorație
intermitentă sau permanentă, determinată de hipersecreția mucoasei bronșice, având ca
substrat anatomopatologic o inflamație cronică nespecifică a peretelui bronșic și alterarea
structurii mucosecretante și evoluând de obicei spre o afectare progresivă a bronhiolelor și a
țesutului pulmonar. Caracterul cronic al semnelor (tuse, expectorație) trebuie constatat cel
puțin timp de trei luni, doi ani consecutiv; simptomele nu trebuie să fie determinate de o boală
bronhopulmonară, cardiacă, renală, neoplazică sau psihonevrotică.

II.2 Clasificare
 După caracterul inflamației:
 Catarală (simplă)
 Muco-purulentă
 Purulentă
 După patogeneză:
 Primară
 Secundară
 După disfuncția ventilatorie:
 Obstructivă
 Neobstructivă
 După faza procesului:
 Acutizată
 Remisiune

III.3 Simptomatologie

Debutul bolii este de obicei insidios; există însă și forme la care acesta poate fi bine
precizat în timp, cum ar fi, spre exemplu, după inhalarea accidentală a unor substanțe iritante

48
sau după abcese pulmonare. Trepiedul simptomatic al bolii este constituit din tuse,
expectorație și dispnee, cu oscilații importante sezoniere și cu tendința la agravare în cursul
epidemiilor de infecții respiratorii. De cele mai multe ori tabloul clinic se constituie progresiv
în cursul unei evoluții de ani, rareori apărând dintr-o dată în complexitatea sa.
În stadiile inițiale simptomele sunt reprezentate de tuse și expectorație și bolnavul își
păstrează nealterată capacitatea sa funcțională (bronșită cronică simplă)
Tusea este provocată de excitații ce pleacă de la nivelul epiteliului alterat, unul din
excitanții obișnuiți fiind însăși secrețiile bronșice. În perioada inițială este mai intensă
dimineața, la scularea din somn („tusea fumătorilor”).
Expectorația, semn constant și important al bolii, poate prezenta variații calitative și
cantitative. Cel mai frecvent mucopurulentă, ea poate fi uneori mai mult mucoasă (bronșită
mucoasă), purulentă (bronșită purulentă) sau fetidă, datorită prezenței în bronhiile inflamate a
unor agenți patogeni anaerobi (bronșite putride). Cantitatea expectorației este și ea variabilă și
poate deveni uneori abundentă (bronhoree). Prezența unei cantități mari de spută impune
investigații clinice și de laborator (bronhografie), pentru a elimina sau confirma existența unei
bronșiectazii.
Dispneea apare uneori la distanță de ani față de debutul bolii, este la început
manifestată după efort, iar mai târziu este prezentă și în repaus. Ea este expresia obstrucției
inflamatorii bronșiolare, care scoate din funcție teritoriile alveolare tributare. Uneori, se
adaugă și o componentă bronșiolospastică cu accese astmatiforme.

II.4 Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazează pe frecvența semnelor mai importante: tuse,

expectorație, sindrom auscultatoriu, evoluție cronică, tulburări de ventilație de tip obstructiv.
Cum unele dintre aceste semne sunt prezente și în alte afecțiuni bronhopulmonare,
confirmarea diagnosticului de bronșită cronică nu va fi facută decât după eliminarea acestora.

Diagnosticul diferențial va fi făcut cu:

49
 — Bronșiectazia (expectorație mai abundentă și stratificată, sindromul stetacustic
adeseori absent — iar când există, este mai localizat, —bronhografia cu lipiodol
caracteristică); uneori, ambele afecțiuni pot coexista;
— Cancerul bronșic poate apărea pe un fond de bronșită cronică (mai ales tabagică),
dar poate și provoca, prin proliferarea sa intrabronșică, un sindrom de stenoză
bronșică și un aspect de bronșită segmentară (secundară). Examenul citologic al
expectorației, examenul radiologic și, mai ales, bronhoscopia permit precizarea
diagnosticului;
— Corpii străini intrabronșici pot da un sindrom asemănător de stenoză bronșică cu
cel întâlnit în bronșita segmentară suprastenozică;
— Tuberculoza pulmonară fibroasă sau ulceroasă; antecedentele (hemoptizii),
examenul radiologic și al sputei (prezența bacililor Koch) precizează diagnosticul;
— Tuberculoza bronșică autonomă, fără leziuni pulmonare, cu simptomatologie
bronșică banală, dar la care în expectorație se găsesc bacili Koch. Imaginea
radiologică pulmonară este normală, dar examenul bronhoscopic descoperă leziuni
ulcerate sau vegetante pe bronhiile primitive sau pe primele lor diviziuni;
— Astmul bronșic intricat cu bronșită cronică sau emfizem. Anamneza cu accesele de
dispnee caracteristice la începutul bolii, existența unor componente alergice,
evoluția cu apariția ulterioară a simptomatologiei bronșitice permit stabilirea
diagnosticului corect;
— În cazul existenței unei expectorații dense, vâscoase, se va discuta posibilitatea
unei mucoviscidoze.
Diagnosticul va fi completat cu căutarea și descoperirea unor eventuali factori de
întreținere cum sunt: infecțiile sinusurilor paranazale, polipi nazali, amigdalite cronice,
factorii profesionali, factorii alergici etc.

II.5 Complicații

În cursul evoluției bolii pot apărea diverse complicații:

— Bronșiectazii consecutive alterării, de către procesul bronșitic, a arhitecturii
peretelui bronșic;

50
 — Pneumopatii infecțioase acute pneumonice sau bronhopneumonice, prin trecerea
procesului infecțios din pereții bronhiolelor în alveole, favorizate și de condițiile
de hipoventilație alveolară dependente de obstrucția bronșiolară.
Extinderea repetată a infecţiilor de plămân provoacă modificări ce tulbură circulaţia
colaterală, având ca rezultat apariţia numeroaselor zone atelectazice mici.
Extinderea infecţiei cronice în grosimea peretelui bronşic provoacă o fibroză a
ţesuturilor peribronşic şi interstitial, putând conduce la constituirea sclerozării pulmonare.
În stările postoperatorii şi la bolnavii debilitaţi secreţiile infectate nu mai pot fi
eliminate, stagnează şi pot produce pneumopatii nesupurate sau supurate.
Intervenţia bronşitei cronice în patogeneza cancerului bronşic, suspectată de unii
autori, nu trebuie exclusă.
Complicaţia cea mai frecventă şi deosebit de importantă este emfizemul pulmonar —
consecinţă a obstrucţiei bronşiolare. Constituindu-se în timp, el este şi cel care contribuie în
mare măsură la apariţia insuficienţei respiratorii și, în final, la constituirea cordului pulmonar
cronic.
Cordul pulmonar cronic este cea mai gravă complicaţie a bronşitei cronice severe,
însoţită de emfizem pulmonar obstructiv.

II.6 Evoluție și prognostic

Evoluţia
Bronşita cronică are o evouţie îndelungată, intermitentă, cu episoade de activare, în
legătură de obicei cu exacerbări sau acutizări ale procesului bazal, mai frecvente în anotimpul
rece şi adesea corelate cu infecţii ale căilor aeriene superioare. Bronşita cronică duce, într-un
timp variabil, la insuficienţă respiratorie, datorită atât, scăderii elasticităţii şi mobilităţii
pulmonare (prin scleroză peribronşică şi interstiţială şi emfizem pulmonar), cât şi reducerii

51
permeabilităţii bronşiolare (prin modificări anatomice ale peretelui, prezenţa exsudatului şi
bronşiolospasm).
Procesul bronşitic interesează, de obicei, mai întâi bronhiile mari, pe parcursul
evoluţiei extinzându-se la bronhiile mijlocii, mici şi la bronhiole.
S-a descris şi o evoluţie stadială a bolii (Fletcher), care nu poate fi însă aplicată la toţi
bolnavii:
Stadiul I de bronşită cronică simplă este caracterizat prin tuse cu expectoraţie
mucoasă; tipul cel mai frecvent al acestui stadiu este bronşita cronică tahagică, iar substratul
morfopatologic ar fi reprezentat de hipertrofia predominantă a glandelor secretoare de mucus.
Stadiul II este acela al bronşitei cronice cu infecţie recurentă sau persistentă. În forma
recurentă expectorația mucoasă devine intermitent mucopurulentă sau purulentă, îndeosebi în
timpul iernii, în legătură cu „răceli“ sau cataruri ale căilor aeriene superioare care precedă
episodul purulent. În cursul acestor perioade se pot cultiva din spută Haemophilus influenzae
sau Streptococcus pneumoniae. În unele cazuri, în absenţa unui tratament, sputa se menţine
permanent purulentă; în acestea un examen bronhografic poate descoperi adesea dilataţii
bronşice.
Stadiul III este cel de bronşită cronică cu obstrucţia căilor aeriene, care are ca rezultat
tulburarea ventilaţiei alveolare şi ca expresie clinică dispneea. În această perioadă se pot
asocia mai frecvent accese astmatiforme şi apare emfizemul, deşi acestea pot complica orice
stadiu evolutiv al bronşitei cronice.
În cazurie asociate cu accese astmatiforme, obstrucția bronșiolară este ameliorată prin
medicația bronhodilatatoare.
Prognosticul este in general bun în bronşita cronică simplă, dar sever în cea evoluată,
în care au apărut fenomene obstructive. Elemente de gravitate a prognosticului sunt:
intensitatea dispneei, prezenţa unui sindrom funcţional (spirografic) de tip obstructiv, o
hipoxie importantă.

II.7 Tratament

Tratamentul curativ va acționa asupra cauzelor (iritații, infecții) și asupra modificărilor

fiziopatologice
Infecția bronșică va fi tratată cu antibiotice. Ele vor fi utilizate în două moduri diferite:
tratament cu doze mari, de scurtă durată, în perioadele de acutizare sau suprainfecție;

52
tratament periodic discontinuu, de minimum 5-10 zile pe lună, în perioada anotimpului rece.
În acest caz se pot utiliza două sau mai multe antibiotice alternativ.
Alegerea antibioticului se face pe baza experienței anterioare (dacă a avut efect la o
aplicare anterioară), a antibiogramei după aspirație (rol orientativ) sau pe baza spectrului
antibioticului. În cazurile noi este recomandată Ampicilina 500 mg x 4/zi, cefalosporine
(Eficef, Zinnat, Cefort) și mucolitice (N-acetilcisteină, Bromhexin).
În cazurile grave de bronșită cronică cu obstrucție respiratorie parțial reversibilă se pot
obține ameliorări în urma tratamentului cortizonic, aplicat și urmărit cu atenție, mai ales la
bătrâni (din cauza complicațiilor posibile). Se administrează și oxigenoterapia în formele
severe de bronșită cronică cu obstrucție nazală.

II.8 Profilaxie

Prima preocupare este de a preveni instalarea bronșitei cronice, iar dacă aceasta s-a
instalat, de a preveni evoluția ei spre faza finală — insuficiența respiratorie și cordul
pulmonar decompensat. De aceea, tratamentul profilactic va avea două obiective: profilaxia
îmbolnăvirii și profilaxia recidivelor. El se realizează prin corectarea sau îndepărtarea
factorilor etiologici endogeni și exogeni (determinanți sau favorizanți) descriși prin
respectarea regulilor de igienă a microclimatului.
Suprimarea și evitarea contactului cu toți agenții etiologici exogeni: pulberi, fum, frig,
variații bruște de temperatură. Fumatul va fi interzis. În bronșitele cronice profesionale
măsurile se adresează atât locului de muncă (îmbunătățirea condițiilor igienice), cât și
bolnavului, în unele cazuri fiind necesară chiar schimbarea profesiunii. Factorii vor fi tratați
medical sau chirurgical (vegetații, sinuzite, amigdale).

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ȘI TRATAREA
BOLNAVULUI

53
 III.1 Internarea bolnavului și asigurarea condițiilor de spitalizare

Intemarea în spital constituie un eveniment important în viaţa bolnavului; el se

desparte de mediul său obişnuit şi, în stare de infirmitate sau semiinfirmitate, este nevoit să
recurgă la ajutorul oamenilor străini. Această situaţie, împreună cu boala, îi creează anumite
stări emotive, de care personalul care primeşte bolnavul în spital trebuie să ţină seama,
menajându-l cât mai mult.
Internarea este primul contact al bolnavului cu spitalul. Acest prim contact este
hotărâtor pentru câştigarea încrederii lui, factor indispensabil pentru asigurarea unei
colaborări sincere între bolnav şi personalul de îngrijire, în vederea recâştigării sănătăţii celui
internat. Greşelile făcute cu ocazia internării, greu de reparat mai târziu, provoacă îngrijorarea
şi neîncrederea bolnavului, ceea ce va dăuna procesului de vindecare. Din acest motiv, este
important ca personalul serviciului de primire să dovedească de la început cea mai mare
atenţie şi preocupare faţă de bolnavul nou sosit.
Atitudinea portarului, ajutorul acordat la dezbrăcarea şi îmbrăcarea hainelor, îmbăierea
şi la nevoie deparazitarea, ca şi modul de tratare a hainelor trebuie să se desfăşoare astfel încât
bolnavul să simtă atenţia cu care este înconjurat şi să fie convins că, colectivul în mijlocul
căruia a ajuns vrea să-l ajute şi că va depune tot efortul pentru a-l vindeca.
Internarea în spital se face pe baza biletelor de internare emise de policlinică,
dispensarele medicale sau cabinetele medicale particulare. Spitalul primeşte bolnavi şi prin
transfer de la alte unităţi spitalicesti, dacă bolnavul aparţine profilului său. Cazurile de urgenţă
vor fi primite şi fără bilet de internare, chiar dacă nu sunt momentan locuri libere în spital.
Dacă urgenţa nu intră în competenţa spitalului respectiv se va acorda la serviciul de primire
primul ajutor bolnavului, asigurând apoi prin serviciul de salvare transportul la cel mai
apropiat spital de specialitate, dacă aceasta nu periclitează viaţa bolnavului.
Bolnavii internaţi sunt înscrişi în biroul serviciului de primire în registrul de internări;
tot aici se completează foaia de observaţie clinică şi datele de identitate. Identificarea şi
cunoaşterea adresei exacte a bolnavului sau a celui mai apropiat aparţinător au o deosebită
importanţă pentru a se putea înştiinţa membrii familiei în caz de agravare a bolii sau deces.
Bolnavul adus la spital va fi dezbrăcat şi examinat în cabinetul de consultație a|
serviciului de primire. Acesta trebuie să fie înzestrat în aşa fel, încât să poată asigura
examinarea bolnavului, stabilirea diagnosticului de probabilitate, precum şi luarea primelor
măsuri în cazul în care se impune un tratament de urgenţă. Astfel, camera de consultatie va

54
cuprinde mobilierul obişnuit, masă de examinare, dulap cu instrumente şi aparatură de
urgenţă, în funcţie de specificul spitalului, precum şi medicamentele care ar putea fi folosite
în caz de urgenţă, ca antalgice, cardiotonice, analeptice, tranchilizante etc.
Bolnavii vor fi examinaţi la internare de medicul de gardă. În acest scop, acesta va
culege datele anamnestice de la bolnav sau de la însoţitor, date pe care le va trece imediat în
foaia de observaţie a bolnavului.
În spitalele mari, unde numărul internărilor este mare, în problema întocmirii foilor de
observaţie sunt antrenate de obicei mai multe asistente.
Pentru hainele preluate şi depuse în magazie se va elibera bolnavului sau însoțitorului
un bon de preluare, iar obiectele de valoare (acte, bani etc.) vor fi predate însoțitorului sau
depuse la administrația spitalului cu un proces verbal, din care un exemplar se predă
bolnavului sau însoțitorului. În cazul bolnavilor inconștienți sau psihici, care sosesc în spital
fără însoțitori, bonul de haine și un exemplar din procesul verbal asupra obiectelor de valoare
depuse la administrația spitalului pentru păstrare, se atașează la foaia de observație a
bolnavului.
Bolnavul va fi îmbrăcat cu pijama sau cămașă de noapte, ciorapi și papuci. Bolnavul
astfel pregătit va fi dirijat la secția indicată de serviciul de primire, după caracterul bolii de
care suferă. Bolnavul va fi condus sau transportat apoi în salon, unde va primi patul lui.
Asigurarea condiţiilor de mediu. Saloanele bolnavilor pulmonari să fie orientate cu
ferestrele spre nord, pentru a primi o luminozitate intensă şi permanentă, fără acţiunea directă
a razelor solare. Saloanele să fie încălzite moderat eventual cu 1 -2° mai scăzut de
temperatura optimală a saloanelor, adică 18-19°C. Fac excepţie bolnavii cu afecţiuni bronşice
inflamatorii, care necesită o atmosferă caldă, cu umiditate ridicată. Ridicarea valorilor
higroscopice ale aerului din salon se face cel mai bine prin aerosolizare.
Mobilierul să fie cât mai simplu, care nu reţine praful. Patul este bine să fie deplasabil
pe rotiţe.
La majoritatea afecţiunilor pulmonare poziţia cea mai convenabilă pentru bolnav este
cea semişezândă. Acest lucru însă nu trebuie forțat şi dacă starea bolnavului nu contrazice,
alegerea poziţiei trebuie lăsată la discreția lui. În toate cazurile însă, el va fi îndemnat să-şi
schimbe poziţia cât mai des, pentru a evita complicatiile hipostatice.

III.2 Participarea asistentului medical la examenul obiectiv

55
 Una dintre sarcinile importante ale asistentului medical este reprezentată de
colaborarea cu bolnavul si examinarea clinică a acestuia. Participarea bolnavului este o
datorie şi o obligaţie profesională.
Pentru această manevră medicală asistentul medical trebuie să ţină cont de următoarele
sarcini:
- să se spele pe mâini și să îmbrace mănușile
- să pregătească documentele medicale (fişa de consultaţii, foaia de observaţie clinică,
rezultatele examinării și a rezultatelor de laboraor)
- să pregătească fizic şi psihic pacientul
- se pregătească materialele şi instrumentarul necesar examinării
- se asigură condiţiile de desfăşurare a examinării
- asigură iluminaţia necesară examinării
- asigură intimitatea pacientului
- fereşte pacientul de alte traumatisme, curenţi de aer
- asigură liniştea necesară desfăşurării examenului
- pregăteşte produsele biologice ale pacientului pentru a le arăta medicului la vizită
dacă este cazul

III.3 Asigurarea igienei corporale și generale a pacientului

Igiena corporală a pacientului se face zilnic şi se realizează pe regiuni anatomice, iar

toaleta generală se face odată pe săptămână. La fel se procedează cu igiena patului şi a
lenjeriei de corp (se schimbă doar o dată pe săptămână) dar în cazul în care este necesar,
acestea se schimbă ori de câte ori este nevoie.

Toaleta bolnavului se va face în funcție de starea lui, ferindu-l în mod deosebit de

curenții de aer rece, care ar putea redeștepta infecții virotice latente. Trebuie avut în vedere că
mulți bolnavi pulmonari transpiră abundent, ceea ce face ca pielea să fie foarte fragilă, care se
lezează ușor și fac mai repede escare de decubit. Lenjeria bolnavilor transpirați trebuie

56
imediat schimbată, ori de câte ori este nevoie. Este bine ca pielea transpirată să fie spălată cu
alcool mentolat, care învigorează circulația periferică.

Bolnavii care expectorează trebuie să primească scuipătoare. Ei trebuie să fie instruiți

cum să evite împrăștierea sputei, utilizând corect scuipătoarea. Expectorația fetidă din cursul
supurațiilor pulmonare trebuie dezodorată cu apă oxigenată, ceea ce nu totdeauna reușește.

Toaleta regiunii intime

Scop: - igienic

Pregătirea materialelor: paravan, două bazinete, tampoane vată, pensă porttampon,

cană cu apă caldă, săpun lichid, prosop, mănuși de unică folosință, mușama și aleză.

Temperatura apei nu trebuie să depășească temperatura corpului.

Pregătirea pacientului:

- se informează și se asigură intimitatea pacientului.

- se pregateste patul cu mușama, poziția pacientului este ginecologică.

Tehnica:

- Se îmbracă mănușile de unică folosință.

- Se spală regiunea dinspre simfiza pubiană spre anus, turnând apă și săpun lichid.

- Se limpezește abundent.

- Se usucă regiunea genitală, anală și pliurile.

- Se pudrează cu talc pliurile.

III.4 Pregătirea, asistarea și efectuarea recoltărilor de produse biologice

Analizele medicale reprezintă un ansamblul de procedee, mai mult sau mai puţin
complexe, care furnizează informaţii asupra aspectului şi funcţionării diferitor organe şi
compartimente ale organismului, cât şi asupra gradului de sănătate şi boală ce afectează
organismul.

57
 Recoltarea sângelui venos prin sistemul vacutainer

Sângele se recoltează de obicei, pentru examinări hematologice, biochimice,

serologice, bacteriologice. Această metodă asigură confortul bolnavului, calitatea probei de
sânge și securitatea personalului medical.

Scopul este explorator.

Materiale necesare: holder, acul de puncție cu teacă dublă, tuburi vacutainer de diferite
culori, stativ, mănuși de unică folosință, garou, tăviță renală, casoletă cu tampoane de vată
îmbibate în alcool medicinal, pernuță, mușama și aleză.

Tehnica: Toate aceste materiale sunt pregătite pe măsuţa de tratament. Bolnavul este
pregătit psihic este anunţat şi i se explică importanţa tehnicii dar şi necesitatea efectuării
acesteia. Pregătirea fizică unde bolnavul este poziţionat pe un scaun în poziţia şezând cu
membrul superior în abducţie, extensie şi supinaţie.

Asistenta medicală se spală pe mâini cu apă și săpun, îmbracă mânuşile de unică

folosință, verifică banda de siguranţă a acului de puncţie (integritatea şi termenul de
valabilitate). Îndepărtează teaca deschisă sau albă a acului prin răsucire, înfiletează capătul
liber al acului în holder, aplică garoul la distanţă de 7-8 cm deasupra locului de elecţie,
îndepărtează teaca colorată a acului, execută puncţia venoasă; introduce tubul în holder
apucând aripioarele cu indexul şi mediusul şi cu policele împinge lubul in holder şi astfel va fi
străpunsă diafragma gumată a dopului.

După prelevarea sângelui, se scoale tubul din holder prin impingere asupra
aripioarelor laterale cu policele şi se introduce tubul următor. După recoltare, se retrage acul
din venă comprimând locul puncției timp de 3-5 min cu tamponul îmbibat în alcool, fără a
flecta antebraţul pe braţ.

Se etichetează tuburile și se trimit la laborator, se reorganizează locul de muncă, acele

utilizate se depun în recipientul pentru înțepătoare. Se va asigura bolnavului confortul termic
și fizic, apoi se va supraveghea.

Recoltarea sângelui venos pentru examene hematologice

Procedeul de recoltare este în funcţie de analizele ce urmează să se efectueze. Pentru

majoritatea recoltărilor este necesar ca bolnavul să nu mănânce în dimineaţa recoltării, “a

58
jeun“ (pe nemâncate): să nu consume nimic de la cină până în dimineaţa în care se efectuează
recoltarea. Recoltarea sângelui pentru examene hemalologice se face prin 2 metode:

- Prin puncţie capilară;

- Prin puncţie venoasă.

Recoltarea sângelui prin punctie capilară (prin înţepare) pentru examenele: HLG –
hemoleucograma, donarea hemoglobinei, determinarea timpului de sângerare şi coagulare,
examen parazilologic.

Materiale necesare: mănuşi sterile, tăviţa renală, casoleta cu tampoane îmbibate în

alcool medicinal, ace sterile, lame degresate, lamele (frotiuri).

Tehnica: Se pregătesc materialele pe o măsuţă se transportă în apropierea bolnavului.

Pregătirea psihică: se explică bolnavului necesitatea tehnicii. Pregătirea fizică: bolnavul va
ocupa poziția șezând cu mâna sprijinită.

Asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun, îmbracă mănuşile şterile, apoi se

dezinfectează tegumentul degetului inelar şi mediusul cu un tampon de vată îmbibat în alcool
(evitând congestionarea prin frecarea puternică). Se aşteaptă evaporarea alcoolului, apoi cu un
ac steril se înţeapă cu o mişcare bruscă tegumentul pulpei degetului în partea laterală a
extremităţii, perpendicular pe straturile cutanate.

Cu un tampon uscat se şterge prima picătură, se aşteaptă să se formeze o altă picătură

de sânge din care se recoltează cu lama, după care se şterge cu un tampon locul. La
extremitatea lamei curate şi degresate se recoltează o picătură de sânge, diametrul aproximativ
3-4 mm într-un unghi de 45° cu lama. Se aşează o lamelă cu marginea şlefuită după ce
picătura de sânge s-a întins, lamela se împinge către partea liberă a lamei păstrând mereu
aceeaşi înclinaţie şi antrenând toată picătură fără a o fracţiona. Lama se agită pentru a se usca,
apoi proba se transportă la laborator imediat după etichetare.

Recoltarea sângelui prin puncție venoasă (examen hematologie, VSH, hematocrit).

59
 VSH-ul este o analiză simplă care se bazează pe proprietatea globulelor roşii (hematii,
eritrocite) de a se cimenta, depune într-un tub de sticlă, după ce sângele recoltat din venă a
fost amestecat cu o substanţă anticoagulantă (citrat de sodiu 3,8%).

VSH-ul se deosebeşte de hematocrit prin faptul că sângele se separă spontan, după un

oarecare timp în plasmă şi globule roşii fără să fie centrifugat în prealabil.

Materiale necesare: sistemul vacutainer, tubul vacutainer care conţine o substanţă

anlicoagulantă 3.8% citrat de sodiu.

Materiale necesare pentru a efectua punctia venoasă.

Tehnica: Materialele sunt pregătite pe o măsuţă. Pregătirea psihică: bolnavul este

pregătit şi anunţat cu 24h înainte să nu mănânce cu 12h înainte de recoltare şi să păstreze
repaus fizic. Pregătirea fizică: bolnavul este aşezat în poziţia corespunzătoare după caz salon
sau sala de tratament. Se dezbracă braţul, se aşează sub acesta un rulou.

Asistenta se spală pe mâini, alege locul puncției şi dezinfectează şi execută puncție

venoasă.

VSH-ul se recoltează fără garou în vacutainer de culoare neagră. Se recoltează 1,6 ml

sânge, se retrage acul din venă şi se aplică un tampon îmbibat în alcool medicinal (fără a
flecta antebraţul pe brat). Se aşează tubul în stativ, se trece la reorganizarea locului de muncă.
Se trece la îngrijirea bolnavului, i se asigură poziție comodă, se completează buletinul de
analzie, se etichetează produsul.

Recoltarea sângelui pentru determinarea hematocritului

Recoltarea sângelui se face prin punctie venoasă, se recoltează 2 ml sânge pe citrat de

EDTA (acid etilendiaminotetraacetic) 1%. În vacutainer de culoare mov. Vacutainer mov
pentru HLG - hemoleucogramă;

Recoltarea sângelui pentru examene biochimice se efectuează prin puncție venoasă

dimineața, bolnavul fiind nemâncat. Se recoltează 5 ml sânge în vacutainerul fără substanţă
anticoagulantă (vacutainer roșu). Toate acestea sunt pentru determinarea: uree sanguină, acid

60
uric, creatinină, bilirubină, colesterol, transaminaza, amilaza, electroforeza, calcemie,
sideremie, ionograma sanguină, glicemie etc.

Vacutainer roșu (fără anticoagulant): uree sanguină, acid uric, creatinină, bilirubină,
colesterol, transaminaza, amilaza, electroforeza, calcemie, sideremie, ionograma sanguină,
glicemie.

Vacutainer albastru: fibrinogen (4 ml sânge cu 0,5 ml citrat de Na 3,8%), timp de

protrombină (se recoltează 4,5 ml sânge/anticoagulant 0,5 ml oxalat de K).

Vacutainer mov: HLG, pentru determinarea hematocritului.

Vacutainer negru: VSH, grup sanguin, RH-ul.

Recoltarea sângelui pentru examene serologice

Reccolatrea sângelui pentru examene serologice relevă prezența sau absența

anticorpilor în serul bolnavului.

Scop: diagnostic

Tehnica: Recoltarea sângelui se face prin puncție venoasă, într-o cantitate de 5-10 ml
într-o eprubetă, după coagulare se desprinde cheagul de pe peretele eprubetei iar după 30 de
minute se decantează serul într-o altă eprubetă cu ajutorul unei pipe prin aspirare.

Serul nehemilozat are culoare gălbuie, iar cel hemolizat are culoare roz.

Recoltarea sângelui pentru examene bacteriologice (hemocultură)

Reprezintă introducerea sângelui pe un mediu de cultură pentru examen bacteriologic.

Scop: descoperirea bacteriilor atunci când se suspectează o septicemie sau o

bacteriemie.

Matreriale necesare: pentru puncția venoasă, trusă cu pense sterile, casoletă cu

material moale, seringi de 20 ml, apă și săpun, alcool iodat, alcool medicinal, 2 recipiente cu
medii de cultură (unul cu bulion citrat și altul cu geloză semilichidă)

Tehnica: Materialele sunt pregătite pe o măsuță protejată de un câmp steril și

transportate lângă patul bolnavului. Pregătire psihică: I se explică tehnica și necesitatea

61
efectuării ei. Pregătirea fizică: bolnavul ocupă poziția șezând pe un scaun și se spală regiunea
plicii cotului.

Tehnica este efectuată de către 2 asistenți medicali în care primul asistent se spală pe
mâini și îmbracă mănușile sterile, iar cel de-al doilea asistent dezinfectează locul cu alcool
medicinal, apoi aplică garoul.

Primul asistent efectuează puncția venoasă și aspiră sângele necesar examenului, iar
cel de-al doilea asistent desface garoul înainte de retragerea acului. Primul asistent pregătește
produsul recoltat în recipientul cu bulion citrat, se efectuează însămânțarea aerobă, iar
recipientul cu geloză semilichidă – însămânțare anaerobă.

După finalizarea tehnicii, bolnavul este supravegheat, i se asigură confortul fizic și

termic.

Buletinul de analize este completat, apoi materialul este trimis la laborator.

Recoltarea urinei la pacienți conștienți și capabili

Scop: Evacuator, explorator.

Materiale necesare: recipient steril, comprese sterile și mănuși de unică folosință.

Pregătirea pacientului: Se explică tehnica și necesitatea efectuării acesteia.

Se instruiește pacientul cum să își recolteze singur urina.

Se explică pacientului să folosească prima urină de dimineață.

Explicăm să urineze în recipient după ce a lăsat să curgă primul jet urinar.

Luăm recipientul de la pacient și etichetăm pentru a trimite la laborator.

III.5 Participarea asistentului medical la explorările paraclinice

Asistentul medical, pe baza planului complex de îngrijire, alcătuit sub îndrumarea

medicului, va pregăti bolnavul pentru examinările paraclinice cum ar fi radiografia pulmonară
și EKG.

62
 Radiografia pulmonară

Este un examen radiologic care permite vizualizarea prin „transparență a plămânilor”

în principal dar și a conturului inimii precum și a oaselor cutiei toracice.

Indicații:

- în caz de simptome pulmonare persistete

- hemoptizie
- bilanțul preoperator
- localizarea exactă a punctului pentru toracocenteză în caz de pleurezie
închisă

Contraindicații:

- la gravide

Principii tehnice. Pentru a reda transparența structurilor pulmonare și bronșice clișeele

radiografice vor fi efectuate cu raze X de intensitate mică.

Radiografia pulmonară se face din două incidențe: din față în timpul inspirației și din
profil în condiții de obscuritate.

Pregătirea pacientului:

- se dezbracă în regiunea superioară a corpului

- se îndepărtează obiectele metalice de la gât care pot da imagini false
- se explică în mare în ce constă procedura pentru a obține colaborarea
pacientului
- se cere pacientului să execute comenzile medicului radiolog atunci
când i se cere să inspire profund, să rămână în apnee, să-și schimbe
poziția

Interpretarea clișeului este făcută de medic la negatoscop.

EKG-ul

EKG-ul reprezintă înregistrarea grafică a fenomenelor bioelectrice din cursul unui

ciclu cardiac. Înregistrarea EKG-ului se face cu aparate speciale numite electrocardiografe.

63
 Tehnica: Înregistrarea EKG-ului necesită repausul psihic şi fizic absolut al bolnavului.
În acest scop asistentul medical va pregăti bolnavul din punct dc vedere psihic căutând să-i
îndepărteze orice frică, nelinişte sau tensiune nervoasă.

EKG-ul se înregistrează de obicei în camera de electrocardiografic, iar în cazurile în

care bolnavul nu este transponabil (IMA, tromboze) aparatul va fi transportat în salon, iar
înregistrarea se va efectua chiar la pat.

Bolnavul trebuie să se odihnească 10-15 min înainte de înregistrare, de aceea este

recomandat să fie adus în camera de înregistrare pe cărucior sau fotoliu rulant.

Asistentul medical trebuie să asigure o temperatură optimă a camerei, 20-21°C.

Bolnavul va fi aşezat comod în poziţia decubit dorsal şi va fi rugat să şi relaxeze musculatura.

Montarea electrozilor:

Electrozii se montează pe partile moi ale extremităţilor: se fixează 4 electrozi pe

membre, iar 6 precordial.

Roşu - membrul superior drept;

Galben - membrul superior stâng;

Negru - membrul inferior drept;

Verde - membrul inferior stâng.

l. Punctul para stemal drept V1 în spaţiul al IV-lea imercostal pe marginea dreaptă a

stemului.

2. Punclul para sternal stâng V2 în spaţiul intercoslal IV pe marginea stângă a

sternului.

3. Punctul intermediar V3 pe mijlocul liniei care uneşte V2 cu V4.

4. Punctul medio-clavicular V4 în spaţiul al V- lea intercostal pe linia medio-

claviculară.

5. Punctul axilar anterior V5 la intersecţia de la orizontală dusă de la V4 şi linia axilară

anterioară stângă.

6. Punctul axilar mijlociu V6 la intersecția dintre orizontala dusă din V4 și linia axilară
anterioară stângă.
64
 V1 și V2 – explorează ventriculul drept

V3 și V4 – explorează septul inter ventricular

V5 și V6 – explorează ventriculul stâng

Graficul unui ciclu se compune din succesiunea a 5 unde notate în mod convețional
astfel: P, Q, R, S, T. Între două cicluri cardiace se înscrie o linie zero potențial.

EKG-ul este interpretat întotdeauna de medic în completarea datelor clinice. După

încheierea înregistrării se deblochează aparatul și se îndepărtează electrozii. Asistentul
medical notează pe EKG numele și prenumele bolnavului, data de înregistrare, iar bolnavul va
fi transportat în salon.

III.6 Poziția bolnavului în pat, urmărirea pacientului

La majoritatea afecțiunilor pulmonare poziția cea mai convenabilă pentru bolnav este
cea semișezândă. Acest lucru însă nu trebuie forțat și dacă starea bolnavului nu contrazice,
alegerea poziției trebuie lăsată la discreția lui. În toate cazurile însă, el va fi îndemnat să-și
schimbe poziția cât mai des, pentru a evita complicațiile hipostatice.

Supravegherea. Dacă nu există contraindicatii speciale (ex. hemoptizii), bolnavul

trebuie îndemnat de mai multe ori pe zi să tuşească, în vederea eliminării conţinutului
patologic al arborelui bronşic, ceea ce permeabilizează căile respiratorii şi-l uşurează. Tusea
dureroasă în cursul pneumopatiilor acute poate fi uşurată de asistentă prin exercitarea unei
presiuni moderate cu palmele pe spatele şi sternul bolnavului în timpul efortului de eliminare
a sputei.

Este foarte important ca sputa să fie adunată, măsurată şi păstrată după metodele
obişnuite şi după ce a fost văzută de medic să fie trimisă la laborator pentru examenul
morfologic. Pentru examenul citologic în vederea depistării celulelor neoptazice, sputa trebuie
trimisă imediat la laborator, recoltarea făcându-se din expectoratie de dimineaţă. Căutarea
celulelor neoplazice trebuie repetată timp de mai multe zile. În vederea examenelor
bacteriologice, însămânţările pe mediile de cultură trebuie făcute la patul bolnavului. Mediile
însămânţate trebuie duse imediat la laborator şi puse la termostat, întrucât numeroşi germeni
se distrug la temperatura camerei.

65
 Alături de expectoratie, asistenta trebuie să urmărească respiraţia, culoarea
tegumentelor şi a mucoaselor, starea psihică a bolnavilor. Este importantsă cunoască şi să
recunoască din timp semnele premonitorii ale complicaţiilor ca: hemoptizia, trombembolia
pulmonară şi embolia gazoasă, pneumotoracele spontan, insuficienţa respiratorie acută etc.,
înştiinţând imediat medicul şi pregătind tot ceea ce este necesar pentru intervenţiile de
urgenţă. Din acest motiv, asistenta va pregăti în camera bolnavilor predispuşi la astfel de
complicaţii, medicamentele cardiotonice, excitanţi ai respirației, substanţe vasomotoare,
analeptice, bronhodilatatoare, instrumente şi materiale necesare pentru traheostomie, seringi,
ace, perfuzoare, aparatură pentru aspiraţia secreţiilor, pentru oxigenoterapie şi eventual pentru
respiraţie artificială mecanică.

III.7 Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative

Măsurarea respirației

Respirația reprezintă nevoia ființei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător,
necesar proceselor de oxidare din organism și de a elimina dioxidul de carbon rezultat în urma
arderilor celulare.

Scop: Poate constitui un indiciu pentru stabilirea unui diagnostic, recunoașterea

complicațiilor și a prognosticului bolii, aprecierea evoluției bolii.

Frecvența respirației:

 Nou-născut 30-50 r/min

 2 ani 25-35 r/min
 12 ani 15-25 r/min
 Adult femeie 16-18 r/min si adult bărbat 14-16 r/min
 Vârstnic 15-25 r/min

Tipuri de respirație:

 Costal superior – întâlnitla femei prin ridicarea părții superioare a cutiei

toracice
 Costal inferior – întâlnit la bărbați prin mărirea diametrului lateral al cutiei
toracie

66
  Respirație abdominală – prin mărirea diametrului vertical al cutiei toracice

Locul de măsurare este suprafața toracelui.

Materiale necesare: ceas cu secundar de mână sau cronometru, pix verde și foaia de
temperatură.

Pregătirea pacientului: Este important să nu anunțăm pacientul atunci când efectuăm

tehnica pentru că se poate influența numărul de respirații.

Se așează pacientul în decubit dorsal.

Tehnica: Asistenta plasează mâna cu fața palmară pe suprafața toracelui.

Se măsoară respirațiile timp de un minut după care se va trece valoarea cu pixul verde
in foaia de temperatură lângă valoarea anterioară și astfel se obține curba respirației.

Reorganizarea locului de muncă.

Rezultate:

 Sub 10 r/min = bradipnee

 Peste limitele normale = tahipnee
 Absența respirației = apnee

Măsurarea temperaturii

Temperatura – rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de căldură

prin dezintegrarea alimentelor energetice.

Scop: descoperirea unor modificări patologice ale valorii temperaturii corpului.

Locul de măsurare: Axilă, cavitate bucală, plica inghinală, rect, vagin.

Materiale necesare: Termometru maximal, casoletă cu tampoane, recipient cu soluție

dezinfectantă, mănuși de unică folosință, pix de culoare albastră.

Pregătirea pacientului: Se explică necesitatea procedurii și îl așezăm în decubit dorsal

sau in poziție șezândă.

Asistenta se spală pe mâini și îmbracă mănușile.

67
 Se introduce termometrul în spirt sau în soluție de cloramină după care se șterge cu o
compresă.

Se ridică brațul pecientului și se șterge axila cu tampoane sau prosopul personal.

Se așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei.

Se apropie brațul de trunchi cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a trunchiului.

Dacă pacientul este slăbit, trebuie să susținem brațul.

Se așteaptă 10 minute până când nivelul de mercur crește și se verifică valoarea

indicată.

Se scutură termometrul și se bagă în soluție dezinfectantă.

Se notează valoarea in foaia de temperatură.

Rezultate:

 36-37°C = valoare normală

 37-38°C = subfebrilitate
 38-39°C = febră moderată
 39-40°C = febră ridicată
 Peste 40°C = hiperpirexie

Măsurarea pulsului

Pulsul – reprezintă conflictul dintre sângele expulzat în artere de către inimă în timpul
sistolei ventriculare și masa de sânge existentă în vas, astfel ia naștere o undă pulsatilă care
poat fi percepută la palparea arterei pe un plan osos.

Scop: explorator, diagnostic.

Elemente de apreciat: ritmicitate, frecvență, celeritate, amplitudine, tensiune.

Locul de măsurare: artera radială, humerală, subclaviculară, carotidă, temporală,

femurală, poplitee, pedioasă, tibială.

Materiale necesare: ceas cu secundar sau cronometru, foaie de temperatura, pix de

culoare roșie.

Frecvența pulsului:

68
  Nou-născut 130-140 p/min
 Copil mic 100-120 p/min
 10 ani 90-100 p/min
 Adult 60-80 p/min
 Vârstnic 100-120 p/min

Bolnavul este întrebat dacă a depus efort fizic şi psihic (dacă a primit vreo veste
proastă sau bună, dacă a urcat sau coborât scări).

Bolnavul este pregătit psihic, explicându-i modalitatea şi importanţa tehnicii, asigurăm

dacă e nevoie repaus fizic şi psihic, l0-l5 minute.

Pregătirea fizică: bolnavul este poziţionat în decubit dorsal cu braţul sprijinit, asistenta
medicală se spală pe mâini cu apă şi săpun, reperează artera radială. După ce a localizat artera
radială, asistenta fixează vârful celor 3 degete ( index, mediu şi inelar) pe traiectul arterei.
Asistenta medicală exercuă o presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor şi numără
pulsațiile timp de 60 de secunde. Reține valorile şi se ocupă de îngrijirea bolnavului. După
terminare, asistenta notează grafic în foaia de temperatură valoarea obţinută cu un pix de
culoare roşie printr-un punct pe linia orizontală, ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii de
temperatură reprezinlă 4 pulsații. Unirea valorii actuale cu valoarea obţinută anterior se obține
curba pulsatilă.

Reprezentare:

 Pulsații cu pauze egale = puls ritmic

 Pulsații cu pauze inegale = puls aritmic
 Puls greu perceptibil = puls filiform cu volum redus
 Puls diferit la artere simetrice = puls asimetric
 Peste 100 pulsații pe minut = tahicardie
 Sub 60 de bătăi pe minut = bradicardie
 Între 60-80 bătăi pe minut = puls

Măsurarea tensiunii arteriale

69
 Tensiunea arterială – reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra
pereților arteriali.

Scop: Evaluarea funcției cardiovasculare.

Valori ale tensiunii arteriale:

 1-3 ani = 75-90 mmHg, 50-60 mmHg

 4-11 ani = 90-110 mmHg, 60-65 mmHg
 12-15 ani 100-120 mmHg, 65-75 mmHg
 Adult 120-140 mmHg, 75-90 mmHg
 Vârstnic peste 140 mmHg, peste 90 mmHg

Materiale necesare: Tensiometru format din: manșetă pneumatică, tubulatură,

manometru, pară cu supapă, stetoscop format din: olive și membrană; tampoane de vată,
alcool medicinal, tăviță renală, pix de culoare albastră, foaia de temperatură.

Tehnica: Bolnavul este pregătit psihic, i se explică importanța şi necesitatea tehnicii.

Bolnavul este pregătit fizic: se asigură că bolnavul are un repaus de 10-15 minute.

Asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun, apoi aşează manşeta pneumatică pe

treimea medie a braţului aflat în extensie şi supinație. Asistenta medicală dezinfectează cu
alcool medicinal membrana stetoscopului și olivele acesteia.

Se susţine membrana stetoscopului pe artera humerală. Se introduc olivele în urechi,

se pompează aer în manşetă cu ajutorul parei de cauciuc până dispar zgomotele pulsatile. Se
decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până ce se percepe primul
zgomot, acela fiind tensiunea arterială maximă. Se reţine valoarea şi se continuă
decomprimarea, zgomotele devenind mai puternice, iar ultimul zgomot care se aude,
reprezintă tensiunea arterială minimă.

Se rețin valorile obţinute, asistentă medicală se va ocupa de îngrijirea bolnavului

pentru a-i reda confortul termic și fizic.Va trece apoi valorile obținute în foaia de temperatură,
notând printr-o linie orizontală de culoare albastră valorile, socotindu-se pentru fiecare linie a
foii o unitate coloană de Hg.

Asistenta medicală va trece la reorganizarea locului de muncă, va îndepărta

materialele din salon, se spală pe mâini cu apă şi săpun.

70
 Rezultate:

 Peste 140/90 mmHg = hipertensiune arterială

 Sub 100/65 mmHg =hipotensiune arterială

Măsurarea diurezei

Diureza – reprezintă cantitatea de urină emisă în 24 de ore.

Scop:

 Obținerea datelor privind starea morfofuncțională a aparatului renal și asupra

altor afecțiuni.
 Urmărirea bilanțului circulației lichidelor în organism (ingesta-excreta).
 Efectuarea unor determinări calitative și anume analize biochimice din
cantitatea de urină emisă.

Materiale necesare: Vase gradate spălate și clătite cu apă distilată pentru a nu modifica
compoziția urinei.

Tehnica: Colectarea începe dimineața la o anumită oră (ora 7:00 sau 8:00) și se
termină în ziua următoare la aceeași oră. Bolnavul este informat asupra necesității și
importanței colectării corecte a urinei și asupra tehnicii.

Asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun, îmbracă mănușile de protecție, la bolnavul

imobilizat la pat se roagă să urineze înainte de defecare, se aruncă urina după prima emisie,
apoi se colectează în vasele gradate toate urinele emise până a doua zi la aceeași oră.

Dacă bolnavul se poate deplasa, acesta este rugat să urineze dimineața la oră fixă,
prima emisie să o arunce, iar restul emisiilor de urină să le colecteze în decurs de 24 de ore.
După 24 de ore de colectare, se citește gradația care indică urina emisă.

Asistenta medicală dezbracă mănușile de protecție, se spală pe mâini cu apă și săpun,

notează în foaia de temperatură urina colectată și face reorganizarea locului de muncă. Vasele
în care se face colectarea sunt etichetate cu numele bolnavului, a salonului, a patului și ținut la
răcoare ferit de lumină pentru a preveni descompunerea urinei.

Valori fiziologice:

71
  Femei 1000-1400 ml urină/24h
 Bărbați 1200-1800 ml urină/24h

Valori patologice:

 Peste 3000 ml urină/24h (poliurie)

 Sub 1000 ml urină/24h (oligurie)
 Absența urinei (anurie)

Se va observa și calitatea urinei:

Fiziologic: culoare galben deschis sau brun închis (urină concentrată).

Patologic:

 Culoare brun închisă și spumă (icter)

 Culaore roșie deschisă până la roșu închis (hematurie)
 Culoare albastru-verzui după un tratament cu albastru de metil
 Miros de fructe coapte sau acetonă în diabet

III.8 Alimentația pacientului

Alimentația bolnavilor pulmonari să fie adaptată perioadei de evoluţie a bolii. În

perioadele febrile, dieta bolnavului să fie alcătuită din alimente lichide şi păstoase bogate în
vitamine, în special în vitamina C. Mai târziu, când fenomenele acute se liniştesc, va primi o
dietă mixtă, hipercalorică, dar alcătuită din alimente uşor digerabile. Trebuie asigurat şi
aportul cantitativ de lichide, luând în consideraţie şi pierderile prin expectoraţie, dacă aceasta
este abundentă. Supravegherea bilanţului hidric are o importanţă deosebită la bolnavi
vârstnici, care se deshidratează foarte repede.

Bolnavii cu expectoraţii fetide şi abundente, de obicei sunt lipsiţi de poftă de mâncare.

Aceştia, în preajma meselor, să-şi facă toaleta cavităţii bucale şi să fie serviţi cu alimente
hipercalorice, pregătite cu un surplus de corective. În acelaşi scop, se va îngriji de tranzitul
intestinal regulat al bolnavului. Preferinţele culinare ale acestor bolnavi trebuie satisfăcute.

72
 III.9 Participarea asistentului medical la efectuarea tratamentului

Administrarea medicamentelor nu prezintă nici o notă specifică în afară de urgenţele

sus-menţionate. Asistenta în caz de complicaţii dispneizante poate interveni cu oxigenoterapie
încă înaintea sosirii medicului, însă se va abţine de la administrarea oricărui medicament în
afara celor indicate. În schimb, ea trebuie să sesizeze efectele secundare de multe ori nedorite
ale medicamentelor. Apariţia ameţelilor, vâjâiturilor în urechi sau a scăderii acuităţii auditive,
a inapetenţei şi greţurilor sau orice manifestare obiectivă neobişnuită: erupţii urticariene,
exanteme, oligoanurie, icter scleral sau tegumentar, în cursul tratamentului, se raportează
imediat medicului.

Îngrijirea bolnavilor pulmonari pretinde şi preocuparea faţă de psihicul lor, mai ales
dacă spitalizarea este de lungă durată. În instituţii de specialitate care spitalizează bolnavii
pentru o perioadă mai lungă de timp, asistenta trebuie să creeze un climat favorabil psihicului
adesea deranjat al bolnavilor. Pe lângă efectuarea punctuală şi conştiincioasă a tuturor
sarcinilor de îngrijire, saloanele trebuie transformate în adevărate cămine, cu atmosferă caldă,
unde bolnavii se simt bine.

Oxigenoterapia

Are ca scop asigurarea unei cantități corespunzătoare de oxigen la țesuturi prin

combaterea hipoxiei care este determinată de: scăderea oxigenului alveolar, diminuarea
hemoglobinei, tulburări în sistemul circulator.

Surse de oxigen: stația centrală de oxigen, microstație și butelia de oxigen.

Metode de administrare a oxigenului:

a) Prin sonda nazală care este metoda cea mai frecvent utilizată. Permite
administrarea oxigenului în concentrație de 25-45%. Poate fi utilizată pentru o
teraie pe termen lung. Nu poate fi utilizată la pacienții cu afecțiuni ale mucoasei
nazale.
b) Prin mască oxigenul se administrează în concentrație de 40-60%. Este incomodă
datorită sistemului de prindere și etanșeizare. Accentuează starea de anxietate mai
ales la copii. Poate cauza iritația tegumentelor feței și nu se va folosi la pacienții cu
arsuri la nivelul feței.

73
 c) Ochelarii pentru oxigen sunt prevăzuți cu 2 sonde care se introduc în ambele nări.
Se utilizează la copii și la pacienți agitați.

Echipamentul necesar oxigenoterapiei: Sursa de oxigen, umidificator, sondă nazală,

cateter, mască de oxigen in funcție de metodă și material adeziv pentru fixarea sondei

Tehnica: Bolnavul este pregătit psihic și fizic.

Bolnavul este așezat într-o poziție corespunzătoare, iar dacă este posibil în poziția
semișezând pentru a favoriza expansiunea pulmonară.

Asamblarea echipamentului, dezobstruarea căilor respiratonrii, măsurarea lungimii

sondei pe obraz de la nară până la tragus (proeminența cartilaginoasă a pavilionului urechii
situată anterior, mascând parțial meatul auditiv extern); umectarea sondei cu apă sterilă pentru
o mai bună alunecare și prevenirea lezării mucoasei; introducerea sondei în nară și fixarea
acesteia de obraz cu bandă adezivă; în funcție de recomandarea medicului se va fixa debitul
de administrare a oxigenului.

Asistentul medical va supraveghea efectul administrării oxigenului, va observa

colorația tegumentelor, va măsura și urmării respirația, dar și pulsul. Supravegherea
bolnavului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariție a unor complicații,
mobilizarea periodică a sondei prin schimbarca acesteia în cealaltă nară sunt alte sarcini ale
asistentului medical.

Perfuzia

Perfuzia reprezintă introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură a unor

substanțe medicamentoase pentru reglarea echilibrului apă și electroliților, de asemeni este
folosită pentru alimentația parenterală parțială sau totală, în administrarea rapidă cu efect
imediat a medicamentelor sau ca singura cale de administrare a unor medicamente.

Perfuzorul este un instrument folosit pentru perfuzie și este format din: trocar cu
carcasă transparentă, tubulatură din material plastic, cameră de vizibilitate a picăturii, robinet
de închidere, manșon din material plastic, port ac cu carcasă protectoare.

Tehnica de montare a unei perfuzii: - Pregătim psihic pacientul prin explicarea și

importanța tehnicii.

74
 Pregătirea fizică se face prin a așeza pacientul în decubit dorsal sau poziție
semișezândă după caz.

Îndepărtăm ambalajul soluției perfuzabile și armura metalică dezinfectând dopul

gumat cu soluție dezinfectantă și fixăm pe stativ flaconul.

Îndepărtăm ambalajul trusei de perfuzat și acolo unde perfuzorul permite fixăm pensa
hemostatică sub trocar și închidem robinetul de fixare al numărului de picături

Îndepărtăm carcasa protectoare de pe trocar și îl introducem în dopul gumat al

flaconului fără a atinge trocarul cu degetele.

Îndepărtăm pensa hemostatică și umplem camera de vizualizare a picăturilor.

Eliberăm clema pentru umplerea întregii tubulaturi a perfuzorului cu soluție fără a

scoate carcasa protectoare de pe port ac pe care îl menținem deasupra nivelului soluției din
flacon și coborârea lui progresivă pe măsura umplerii tubulaturii, eliminând astfel complet
bulele de aer.

Alegem locul puncției, de preferat venele de pe suprafața dorsală a mâinii sau de pe

suprafața antebrațului și executăm puncția venoasă.

Se deschide robinetul pentru a permite scurgerea lichidului în venă la o viteză de 60

picături/minut.

Se fixează în leucoplast porțiunea de tub de lângă ac și acul de pielea bolnavului.

După terminarea perfuziei, înainte ca flaconul să se golească, se închide robinetul, se

aplică pensa hemostatică între ambou și tubul de control, se exercită o presiune asupra zonei
cu un tampon și se extrage acul. Pe locul puncției se aplică pansament steril fixat cu
leucoplast.

III.10 Educație pentru sănătate și profilaxia bolii

Educația sanitară trebuie să aibă ca prim obiectiv mijloacele de protecție față de

infecții încrucișate. Bolnavii trebuie instruiți asupra modului de prevenire a împrăștierii sputei
în timpul tusei și asupra utilizării scuipătoarelor. Asistenta trebuie să lămurească bolnavul
asupra efectului dăunător al fumatului în bolile bronho-pulmonare și să îi atragă atenția asupra
rolului fumatului în îmbolnăvirile canceroase bronho-pulmonare. Bolnavul fumător trebuie să

75
plece din spital lămurit asupra faptului că tusea lui „tabagică” de multe ori ascunde debutul
unei boli canceroase a aparatului respirator, care trebuie să fie verificat prin examinări de
specialitate.

III.11 Externarea bolnavului

Condica de secţie. Bolnavii primiți în secţie sunt înregistrați în condica secției.

Aceasta cuprinde datele personale ale bolnavului, numărul foii de observație, timpul de
spitalizare cu data internării și ieșirii, diagnosticul, starea la ieșire precum și eventualele
observații.

Condica de secţie este ţinută de obicei de asistenta şefă a secției.

Raportarea numerică a efectivului de bolnavi. Asistentele raportează zilnic numărul

bolnavilor din saloanele lor, precum şi numărul paturilor libere. Asistenta şefă a secţiei, după
ce totalizează datele primite, înaintează administrației numărul de bolnavi şi biroului de
primire numărul paturilor libere. În cazul secţiilor unde sunt îngrijite mai multe categorii de
boli infecţioase, asistentele, pe lângă raportarea cifrică a paturilor lobere, vor specifica şi
bolile infecţioase care pot fi internate în paturile libere din saloanele unde mai stau şi alți
bolnavi.

Efectivul de bolnavi se raportează dimineața, până la orele 7:30, pentru ca asistenta

şefă să-și poată totaliza datele obţinute până la raponul de gardă. Datele pe care le culege se
referă la situația faptică în dimineața preluării serviciului.

Foile de observație. Foile de observaţie reprezintă dosarul de spital al bolnavului. Ele

sunt administrate de asistentă. Foaia de observaţie este un document practic, util, pe baza
căruia se dirijează tratamentul bolnavului, dar în acelaşi timp este şi un document științific şi
medico-legal. Din acest motiv păstrarea foilor de observație în bune condiții esle absolut
necesară.

Foile aceluiași salon vor fi ținute îm aceeaşi mapă, într-un loc inaccesibil bolnavilor,
căci unele date cuprinse în foi ar putea fi interpretate greşit de ei şi i-ar demoraliza. Tocmai
din acest motiv, nici foaia de temperatură nu se va ţine în salon, ci în foaia de observație,
împreună cu celelalte documente relative la bolnav. Conținutul foilor de observație constituie

76
obiectul secretului profesional, un motiv în plus deci de a fi ținute în siguranță, Asistenta va
trece în foaia de observaţie rezultatul tuturor examinărilor de laborator, care s-au executat.

La plecarea bolnavului, medicul de salon încheie evoluţia bolii descriind epicriza,

definitivează diagnosticul, adnotând indicațiile date și menționează starea în care bolnavul a
părăsit spitalul. Asistenta ridică foaia și scoate din evidență, inclusiv din condica de secție,
trecând în același timp datele bolnavului într-un registru alfabetic pe baza căruia foaia poate fi
găsită la nevoie.

Pe biletul de ieșire se trece numărul cu care bolnavul a fost înregistrat la internare,

care este identic cu numărul foii de observație.

În numeroase secții și spitale, evidența bolnavilor intrați și ieșiți se face cu computere,

în care se introduc datele personale și medicale ale bolnavului, eventual întreaga epicriză,
textual. Dacă la același computer sunt racordate mai multe secții sau spitale, înregistrările
făcându-se totdeauna sub același număr, la o nouă internare se pot obține toate datele
(eventual epicrizele) internărilor anterioare.

Foile bolnavilor ieșiți se păstrează în arhiva secției în ordinea plecării lor din spital.
Păstrarea foilor pe grupe de boli este însă mult mai științifică. În acest caz în registrul
alfabetic se va menționa alături de numărul foii și dosarul în care se găsește foaia.

Foile pot fi eliberate din arhiva secției numai în cadrul spitalului. Eliberarea o face
arhivarul foilor (înregistratoarea medicală, asistenta șefă etc.) care, în locul foii de observație,
introduce o notă care cuprinde numele bolnavului, numărul foii, ziua ridicării foii, numele
medicului care a cerut foaia și iscălitura aceluia care o ridică. Foile eliberate trebuie restituite
și repuse la locul lor inițial.

Momentul plecării bolnavului este stabilit de medicul primar şef de secție. În legătură
cu aceasta, asistenta are o serie de sarcini. Astfel, ea va aduna toată documentaţia relativă la
bolnav pe care o va pune la dispoziţia medicului de salon în vederea formulării epicrizei.
Circuitul dosarului de boală în continuare se va face în modul arătat mai sus.

Asistenta va fixa împreună cu bolnavul ora plecării, pentru a-i putea asigura
alimentaţia până în ultimul moment. Va verifica mai departe dacă hainele cu care a sosit
bolnavul sunt corespunzătoare anotimpului. Dacă acestea nu sunt corespunzătoare, se va lua
legătura cu familia bolnavului, cerând să fie aduse hainele potrivite.

77
 Asistenta va anunţa cu 2-3 zile înainte familiei bolnavului data ieşirii din spital. Dacă
acesta este copil sau minor şi trebuie să călătorească departe sau dacă nu poate pleca singur,
necesitând însoţitor. Dacă bolnavul pleacă singur, dar forțele lui fizice nu permit un efort prea
mare, asistenta se va îngriji prin biroul administrativ de a asigura biletul de călătorie la trenul
indicat de bolnav.

Asistenta aprofundează cu bolnavul indicaţiile primite de la medic şi cuprinse în

biletul de ieşire. Va Iămuri în special prescripţiile relative la regimul dietetic, insistând asupra
variabilității posibile de alimentaţie în cadrul regimului, precum şi asupra modului de
preparare a alimentelor prescrise. Va verifica mai departe dacă bolnavul şi-a însuşit în mod
corespunzător tehnicile necesare pentru continuarea tratamentului prescris la domiciliu şi va
insista ca la data indicată să se prezinte neapărat la control.

Asistenta va însoți bolnavul până la magazia de efecte, unde îl va ajuta sa-şi primească
hainele, care, dacă era cazul, au fost dezinfectate şi spălate. Ea va prelua apoi de la bolnav
efectele spitalului.

Înainte de a-şi lua rămas bun, asistenta va verifica dacă bolnavul are biletul de ieşire şi
reţeta prescrisă pentru tratamentul post-spitalicesc. Bolnavul trebuie să fie urmărit de grija
ocrotitoare a asistentei până la părăsirea spitalului.

Bolnavul poate pleca din spital şi la cerere proprie. Dacă cererea lui nu concordă cu
părerea medicului primar şef de secţie şi nu se lasă convins de necesitatea șederii mai departe
pentru continuarea tratamentului, atunci el va da o declaraţie iscălită asupra răspunderii pe
care şi-o asumă odată cu părăsirea spitalului. În cazul bolnavilor minori, declarația va fi dată
de părinții sau tutorele bolnavului. Declaraţia poate fi făcută şi pe foaia de observaţie.
Bolnavii suferinzi de boli transmisibile de izolare obligatorie, precum şi bolnavii psihici care
prezintă pericol pentru anturajul lor, nu pot fi externați pe răspundere proprie sau a familiei.

Dacă bolnavul nu se supune tratamentului ce i s-a prescris sau prin comportarea lui
dezorganizează viaţa din spital, medicul şef are dreptul de a dispune evacuarea lui, dacă
aceasta nu-i periclitează viața. Sarcinile asistentei în legătură cu ieşirea bolnavilor la cerere
proprie sau evacuaţi din motive disciplinare sunt aceleaşi ca şi în cazul ieşirilor obişnuite.

CAPITOLUL IV

78
 PLANURI DE ÎNGRIJIRE A PACIENȚILOR CU BRONȘITĂ CRONICĂ
ACUTIZATĂ

CAZ I

I.CULEGEREA DATELOR

 Pacientul
 Foaia de observație
 Echipa de îngrijire

1.Date relativ stabile:

 Nume: G
 Prenume: V
 Sex: masculin
 Vârsta: 61 de ani
 Limba vorbită: română
 Naționalitate: română
 Religie: ortodoxă
 Ocupație: pensionar
 Alergii: Pacientul nu este alergic la alimente sau medicamente.
 Aspectul cavității bucale: - dantura: incompletă
- buze: aspect uscat, ușor cianotice
- limba: cu depozite
 Aspectul faciesului: facies suferind
 Acuitate vizuală: în limite fiziologice
 Acuitate olfactivă: percepe gustul și mirosul
 Acuitate tactilă: sensibilitate integră păstrată
 Acuitate auditivă: normală
 Acuitate dureroasă: junghi toracic

79
  Semne particulare: nu
 Mobilitate articulară: normală
 Sistem osos: integru, funcțional
 Mobilizare: necesită ajutor
 Grup sanguin: AII Rh+
 ROT: prezente

2.Date variabile:

 Domiciliul: Buzău
 Condiții de locuit: bune
 Echipa de susținere: soția
 Data internării: 02.05.2020, ora 10:10
 Data externării: 10.05.2020, ora 13:30
 Diagnostic medical la internare: bronșită cronică acutizată

Anamneza medicală:

AHC – neagă bolile infecto-contagioase și dermato-venerice în familie

APP – 2014 – bronșite repetate

— H.T.A. stadiul I/II

AP-Ch – nu prezintă

Motivele internării:

Din data de 1 mai 2020, pacientul prezintă:

— Febră 39°C
— Senzație de sufocare
— Amețeli și cefalee
— Tuse chinuitoare însoțită de expectorație muco-purulentă
— Junghi toracic
— Stare generală alterată, motiv pentru care se prezintă la medicul de familie,
unde este consultat și dirijat pentru internare la Spitalul Județean de Urgență
Buzău.

80
 Istoricul bolii:

Pacientul GV, de aproximativ 2 zile acuză o tuse chinuitoare cu expectorații muco-

purulente și dispnee. În data de 30.04.2020 pacientul a ieșit afară la o scurtă plimbare alături
de soția sa, dar era slab echipat din punct de vedere vestimentar și a contactat un virus gripal
care a acutizat boala lui cronică. Acesta s-a prezentat la urgențe pentru investigații
suplimentare și tratament.

Examen clinic general:

 Stare generală: alterată

 Tegumente și mucoase: calde și umede
 Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
 Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
 Sistem osteo-articular: integru
 Fanere: corespunzătoare vârstei
 Sistem neuro-vegetativ: echilibrat
 Sistem muscular adipos: bine reprezentat

Aparat respirator:

 Sindrom de condensare: reducerea amplitudinii respiratorii

 Vibrații vocale accentuate în zona cu sonoritate modificată
 Raluri umede (sibilante și ronflante), accentuate în tuse
 Dispnee, tuse cu expectorație muco-purulentă
 Ritm respirator: 25 r/min

Aparat cardio-vascular:

 Tahicardie moderată
 Zgomote cardiace ritmice
 T.A. = 160/70 mmHg
 P = 95 p/min
 Artere periferice pulsatile

Aparat digestiv:

 Abdomen nedureros spontan și la palpare

81
  Tranzit intestinal prezent
 Ficat, căi biliare, splina: în limite normale
 Apetit diminuat

Aparat uro-genital:

 Loje renale libere, nedureroase

 Semnul Giordano negativ
 Micțiuni fiziologice

S.N.C.: Orientat temporo-spațial

Elemente de igienă

Obișnuințe de viață:

— Pacientul servește 3 mese/zi, cea mai consistentă fiind cea de prânz; nu face
excese de alimente; preferă legumele și diverse lactate.
— Fumează și bea cafea
— Nu consumă bauturi alcoolice

Alimente preferate:

— Salate, piept de pui la grătar

— Lactate și supe de legume

Alimente evitate:

— Carnea de porc si de vită

— Semipreparate tip mezeluri

Lihide preferate:

— Ceai și sucuri acidulate

Eliminări

Urina:

— Cantitatea: 1500 ml/zi

— Frecvența: 5 micțiuni/zi
— Ritm: 2/3 ziua, 1/3 noaptea

82
 — Culoare: galben deschis
— Miros: amoniacal
— Densitate: 1025, pH: 6,5
— Aspectul: normal, clar, transparent

Scaun:

— Frecvența: 1 scaun/zi
— Orarul: ritmic, la aceeași oră a zilei, dimineața la trezire
— Cantitatea: 250 g/zi materii fecale
— Consistență: păstoasă, omogenă
— Formă: cilindrică, lungimea variabilă
— Culoare: brună
— Miros: fecaloid

Diaforeza: prezentă în pusee febrile

Expectorație: prezintă expectorație muco-purulentă

Vărsături: nu prezintă

Obișnuințe igienice:

— Pacient curat și îngrijit, vestimentație curată

— Își efectuează singur toaleta
— Toaleta parțială zilnică: o dată pe zi
— Toaleta generală: de două ori pe săptămână

Activitate de recreere:

— Vizionează emisiuni TV, citește ziare

Comportament față de mediu:

— Pacient orientat temporo-spațial

— Echilibrat psihic, se acomodează ușor
— Cooperează cu medicii și cadrele medicale
— Nu crează probleme personalului de îngrijire
— Urmează prescripțiile medicamentoase

Date antropometrice:

83
 — Greutate = 75 kg
— Înălțime = 1,82 m

Diagnostic medical: Bronșită cronică acutizată și H.T.A. stadiul II

Grad de dependență:

1. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

2. Nevoia de a evita pericolele
3. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
4. Nevoia de a bea și de a mânca
5. Nevoia de a elimina
6. Nevoia de a dormi și de a se odihni
7. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
8. Nevoia de a se recrea
9. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

II.Analiza și interpretarea datelor:

Probleme actuale:

— Febră 39°C
— Dispnee
— Tuse chinuitoare cu expectorație muco-purulentă
— Cefalee
— Inapetență
— Insomnie
— Stare generală alterată
— Junghi toracic

Probleme potențiale:

— Bronșiectazie
— Pneumopatii infecțioase acute
— Emfizem pulmonar
— Cordul pulmonar

Diagnostic de nursing: Din datele culese și analizate, se constată că pacientul are

probleme în satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale:

84
 1. Nevoia de a evita pericolele
a) Alterarea confortului

*cauza: - procesul inflamator al peretelui bronșic

- H.T.A.

*manifestări: - dureri în hemitorace

b) Anxietate

*cauza: - necunoașterea prognosticului bolii

*manifestări: - teamă, neliniște, iritabilitate

c) Vulnerabilitate față de pericole

*cauza: - rezistența scăzută a organismului

*manifestări: - predispoziția la infecții

2. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

a) Hipertermie

*cauza: - bronșita cronică acutizată

*manifestări: - frison

- creșterea temperaturii peste limitele fiziologice (39°C)

3. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

a) Alterarea respirației

*cauza: - bronșita cronică acutizată

*manifestări: - dispnee cu polipnee R=25 r/min

4. Nevoia de a bea și de a mânca

a) Alimentație inadecvată calitatitv și cantitativ

*cauza: - tusea

- anxietatea

*manifestări: - inapetență

85
 5. Nevoia de a elimina
a) Diaforeza

*cauza: - hipertermie

- anxietate

*manifestări: - transpirații abundente

b) Eliminare inadecvată

*cauza: - bronșita cronică acutiză

*manifestări: - tuse însoțită de expectorații muco-purulente

6. Nevoia de a dormi și de a se odihni

a) Imposibilitatea de a dormi și de a se odihni

*cauze: - durerea în hemitorace

- tusea, hipertermia

- anxietatea

*manifestări: - insomnie

7. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

a) Mobilitate redusă

*cauze: - starea generală alterată

*manifestări: - astenie, adinamie

8. Nevoia de a se recrea
a) Incapacitatea de a efectua activități recreative

*cauze: - spitalizarea, afecțiunea pacientului

*manifestări: - neparticiparea la activitățile recreative preferate

9. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea

a) Deficit de cunoștințe

*cauza: - neacceptarea bolii și a rolului de bolnav

*manifestări: - lipsa informațiilor privind boala, tratamentul, măsurile de prevenție și curative

86
87