= defecte ale structurilor cranio-

cranio-cervico-
cervico-faciale produse de factori genetici sau
de mediu care actioneaza in perioada embrionara sau postnatal, sau reflexia
modificarilor prezente la nastere sau in adolescenta

simple
complexe

dupa Scoala Americana

dupa Kernahan si Starch
dupa Valerian Popescu, acesta tine cont de criteriul morfologic+evolutia
ulterioara+principii de tratament
despicaturi de buza: intereseza structurile palatului primar (buza, prag
narinar, palat dur)
despicaturile de buza si palat : malformatii ale buzei+despicaturi ale valului
palatin si a palatului dur
despicaturi de buza-
buza-palat: despicaturi de buza+despicaturi de val palatin
despicaturi ale palatului: lueta, val palatin, palat dur

despicaturi ale palatului primar unilaterale

bilaterale
mediane
despicaturi ale palatului secundar (palat dur gaura incisiva+lueta+val palatin)
totale
partiale
submucoase
despicaturi ale palatului primar si secundar
unilaterale:partiale totale
bilaterale partial totale
mediane
despicaturi partiale
anterioare unilaterale complete
incomplete
bilaterale complete
incomplete
posterioare incomplete care intereseza lueta / val palatin
complete care intereseza lueta / val palatin / palat dur

despicaturi asociate combinatii despicaturi anterioare incomplete

despicaturi posterioare incomplete

despicaturi totale unilaterale: intereseaza structurile palatului primar pe o

parte si structurile palatului secundar pe linia
mediana
bilaterale: intereseaza structurile palatului primar bilateral
simetric, structurile palatului secundar pe linia
mediana
 Formele clinice ale despicaturilor labio-
labio-
maxilopalatine:

1. D. anterioara unilaterala incompleta

2. D. anterioara unilaterala completa
3. D. anterioara bilaterala completa
4. D. posterioara incompleta

5. D. posterioara completa
6. D. totala unilaterala
7. D. totala bilaterala
8. D. asociata (anterioara incompleta si
posterioara incompleta)
Embriogeneza

fata se formeaza din proliferarea mezenchimului format din celulele crestei

neurale
formare prin proliferarea succesiva a lobului frontal a creerului si a
primordiilor optice
sapt. a 3-
3-a se evidentiaza mugurii: primul mugure cel frontal format din
mezenchim si ectoderm
mezenchimul va forma baza craniului in regiunea anterioara
tesutul conjunctiv/scheletul al etajului mijlociu
al fetei
pulpa dentara
ligamentul dintilor superiori
etajul inferior se formeaza din arcurile branhiale
formarea palatului primar: teoria clasica Hiss ; palatul primar se formeaza prin
penetrarea mezenchimului, marginea libera ale proceselor palatine dezvoltate
din mugurii maxilari cresc spre linia mediana si spre posterior, realizand o
fuziune epiteliala in sapt.a 6-
6-a urmata de penetrarea mezenchimului
se realizeaza prin fuziunea procesului mx. si nazal median sau prin
fuziunea proc. nazale mediane si laterale
Formarea mugurilor faciali
mugure frontal
placa olfactiva

mugure maxilar superior

vezicula optica
mugure maxilar inferior

mugure nazal intern

mugure nazal extern

mugure maxilar superior

mugure maxilar inferior

Formarea palatului primar

BMS mugure maxilar superior

BMI mugure maxilar inferior
TM tuberculul median
BNI mugure nazal intern
BNE mugure nazal extern

A. Acolarea mugurilor. Aparitia proceselor

globulare din care se vor forma buzele si
orificiile narinare
B. Defectul de acolare provoaca aparitia
despicaturii (dupa Mugnier)
 Teoria moderna
epiteliul din santul nazal traverseaza catre post. mezenchimul,
fuzionand cu epiteliul oral formand membrana epiteliala buco-
buco-
nazala.

formarea palatului secundar

procesele palatine de pe fetele mediale ale mugurilor maxilari se
dezvolta ajungand in contact cu limba, care are o pozitie inalta fiind in
contact cu septul nazal. Dupa coborarea limbii procesele se
orizontalizeza si se unesc median.
Conceptul clasic al formarii palatului primar

Formarea palatului secundar

(sectiune frontala)
A. Aspectul regiunii superioare a
cavitatii orale primitive
B. Postura linguala inalta ce
permite coborirea lamelor palatinale

A, B. Mugurii faciali inainte de fuzionare

(aspect frontal si palatinal)
C, D. Mugurii frontali dupa fuzionare
C, D. Coborirea limbii si orizontalizarea
proceselor palatine
factori de mediu
Ag. Chimici rol important medicamentele Thalidomida, aminopterina si alti
antagonisti ai ac. folic (Dilantinul)
ATB
antimicotice (citostatice)
Ag. Fizici radiatiile ionizante
efectul lor depinde de absorbita de tesutul iradiat
densitatea relativa de ionizare
radiosensibilitatea celulelor

sursele de contaminare radiatii naturale: contaminarea

radioactiva din atmosfera cu
elemente radioactive din sol si apa
radiatii artificiale: iradiere
profesonala biologice, iradiere
accidentala si iradiere medicala
terapeutica sau diagnostica
radioelemente prin inglobarea izotopilor radioactivi in
substante biologice
 Fact. nutritionali
deficientele in principii aliment. de baza si deficientele minerale nu par
sa joace un rol in geneza malformatiilor la om, vitaminele sunt implicate

Vitamina A
deficit malformatii oculo-
oculo-auriculo-
auriculo-faciale
malformatii urogenitale
creste riscul aparitiei despicaturilor palatine
hipervitaminoza A intarzierea orizontalizarii proceselor palatine
tulburari conc. sangvine a hormonului tiroidian
interfereaza cu metab. hidratiilor de C
exces vitamina A are efect direct asupra fetusului

Vitamina B1 deficit malformatii scheletice specifice

B2 deficit scurtarea membrelor
sindactilii
despicaturi palatine
brahigenii
Vitamina E deficit hidrocefalie/anencefalie
despicaturi palatine
sindactilie
Fact. Infectiosi
infectiile virale ale mamei gravide
mama rubeola (sapt12)-
(sapt12)-malformatii-
malformatii-bolta ogivala +despicatura de palat
secundar
virusul incluziilor citomegalice
v. herpetic
v. urlian
v. gripal
femelele soarece cu toxoplasmoza-
toxoplasmoza-pui cu anomalii somatice
chiar si dupa vaccinare pot aparea anomalii cromozomiale

Caracteristicile materne
variatii anatomice/fiziologice la nivelul uterului-
uterului-determina malf. ale pal. sec
alterarea aportului sangvin
modificarea presiunii uterine
cantitatea de fluid uterin
alterari metabolice
hormoni+produsii de degradare metabolici traverseaza placenta si infl.
dezv. palatului primar si sec., a valului si a luetei
DZ
DZ--malformatii
scaderea tiroxinei –despicaturi faciale
Fact. Genetici

gena are expresivitate variabila, modul de transmitere este recesiv

sunt responsabile mai multe gene si factori de mediu=determinare
multifactoriala
exista predispozitie genetica
parintii copiilor cu buza superiora retrudata, etaj mijlociu micsorat,
hipertelorism
exista malformatii distribuite la 2-
2-3 generatii
lipsa contactului dintre mugurii faciali:
in urma modificarilor de volum
prin distorsiuni asociate ale mugurilor faciali cu celalalte
structuri cranio-
cranio-faciale
lipsa fuziunii epiteliale
perforari ale pct. de fuziune epiteliala
prin aparitia chistelor si perlelor epitel.
esecul migrarii mezenchimale
 Regiunea nazala

domul nazal prabusit , cu columela scurta si deviat de partea sanatoasa

aripa nazala situata pe partea afectata este etalata, orizontalizata, pin
alungirea anormala a cartilajului alar
pragul narinar este intrerupt prin despicatura. Defectul se intinde pana la
podeaua nazala
septul nazal este atasat de partea sanatoasa si sufera o deformatie
anterioara, deviind fata de linia mediana catre partea sanatoasa cu ingustarea
ant. a fosei nazale neafectate
oasele nazale si procesul frontal al maxilarului sufera o distorsiune
 Reg. buzei superioare

exista doua bonturi unul lateral mai bine dezvoltat fertil

unul median mai slab dezvoltat
buza superioara este intrerupta la nivelul tuturor structurilor (rosul buzei, M.
orbicular, mucoase, tegument)
frenul buzei este atasat de partea mediana
musculatura orbicularului prezinta o directie anormala,de-
anormala,de-a lungul marginilor
despicaturii frenul buzei sup. este deplasat de partea sanatoasa
 Reg. alveolara

tractiunea laterala a segmentului alveolar, cu rotatia zonei premaxilare catre

ant. si alteral aceasta deplasare este favorizata si de intreruperea limbii in
despicatura si de prez. septului nazal atasat de segm. premaxilar
in potiunea post. alveolara expansiunea laterala este foarte redusa
despicatura trece prin vecinatatea IL care prezinta frecvent anomalii/ IC
rotat spre despicatura
 Reg. palatului secundar

defectul intereseaza palatul dur si moale pe linia mediana. Vomerul este

atasat pe parteaa neafectata
anterior valul palatin si lueta sunt divizate pe linia mediana
cavitatea nazala si bucala nu sunt separate, fiind posibila comunicarea
buco--nazala cu fosa nazala de partea afectata
buco

Reg. faringiana

mucoasa congestionata, vegetatiile

adenoide marite
 Reprezentarea schematica a fortelor ce actioneaza la nivelul
segmentelor maxilare in despicatura unilaterala totala
Zigomaticul nu este afectat de actiunea fortelor, un punct de sprijin si reper

Orientarea anormala a fibrelor muschiului Aspect intraoral

orbicular in despicatura unilaterala completa
Desp. unilaterala
totala operata

Arcada super.

Arcada inf.
Detaliu plastie
buza
Aspect clinic intraoperator
Reg. nazala

domul nazal prabusit

columela scurta, pe linia mediana, uneori dispare
aripile nazale-
nazale-etalate, orizontalizate datorita modificarilor cartilajului alar
orificile nazale largi
exista 3 bonturi unul median-
median-premaxila
2 laterale-
laterale-buzele simetrice, bine dezvoltate
Premaxila formata port. anterioara prolabium=restul de buza
port. din palatul primar (osul incisiv restant)=o
portiune de os alveolar

rosul buzelor slab reprezentat

sant vestibutal de adancime redusa
 Reg. alveolara laterala

datorita fortelor exercitate de musculatura procesul alveolar este presat

spre interior, realizand o ingustare a maxilarului
capetele proximale sunt rotate spre interior realizand o ingustare a
maxilarului
palatul secundar despicatura pe linie mediana, intereseaza palatul
dur+valul palatin+lueta
vomer liber la mijlocul despicaturii
 Orientarea anormala a fibrelor
musculaturii velare
Despicatura si directia de orientare prin
plastie (linia punctata)

Aspect clinic al unei despicaturi bilaterale

totale
Despicatura bilaterala totala cu
reorientarea fibrelor muschiului orbicular
prin plastie (linia punctata)
Pozitia anterioara a premaxilei in
despicaturile bilaterale totale

Echivalenta minora la niv. buzei sup.

Bonturile labiale prezinta orientari

anormale ale fibrelor musculare
Incomplete gradul1 dehiscenta rosului buzelor+buzei+pragului narinar
gradul2 dehiscenta rosului buzelor+buzei +procesului alveolar
Complete buza+prag narinar+proces alveolar+ portiunea anterioara +palat

Gradul1 sub forma unor echivalente minore, nu exista dehiscenta la

nivelul rosului buzelor
exista sant=defect la nivel muscular

in despicaturile incomplete/complete avem 2 bonturi lateral fertil

median deviat
exista o scurtare a columelei, devierea spre partea sanatoasa
+/
+/-- deficienta la nivelul orificiului narinar care este mai mare si orizontalizat
 Desp. partiala ant.
incompleta

Desen Final plastie buza

Despicatura unilaterala anterioara incompleta – este
efectata numai buza fara interesarea procesului
alveolar

Despicatura bilaterala anterioara incompleta –

buza este interesata partial fara afectarea pragului
narinar si a procesului alveolar

Despicatura anterioara completa – toate structurile

palatului primar sunt interesate de despicatura
Despicaturile unilaterale complete
apar modificari la nivelul IC/IL(asemanatoare cu modificarile din
despicaturile unilaterale totale)

Despicaturile bilaterale incomplete

prezente bont median putin dezvoltat
doua bonturi laterale simetrice
fara modificari la nivelul portiunii nazale

Despicaturile unilaterale totale

dehiscenta buzei + prag narinar + proces alveolar + palat dur + palat
posterior + val palatin+lueta
IC este rotat spre despicatura
 intereseaza structurile palatului secundar (palat dur si palatul moale de la
gaura incisiva catre post.)
segm. alveolare sunt relativ normale
prez. tulb. functionale: fonetice, deglutitie-
deglutitie-refluarea lichidelor pe nas
fibrele musc. oriz. ale valului palatin sunt fixate de marginea posterioara a
palatului dur astfel incat terapia presupune reorientarea fibrelor musculare din
directie oblica in directie orizontala
despicaturile complete intereseaza lueta+val palatin+palatul secundar(
pana la gaura incisiva)cu aparitia comunicarii cavitatii nazale cu cavitatea orala
vomer pe linie mediana
in cele unilaterale vomerul este de partea neafectata
Despicatura posterioara completa –
palatul secundar este interesat in
totalitate, de la gaura incisiva catre
posterior

Despicatura posterioara incompleta

– intereseaza valul palatin si lueta
fara afectarea lamelor osoase
palatine
scaderea in greutate determinata de
absenta continuitatii M. orbiculari
prezenta comunicarii cav. bucale cu cav. nazala
absenta continuitatii M. orbicular-
orbicular-impiedica suptul la san/utilizarea
biberonului
prezenta comunicari/dehiscentei-
comunicari/dehiscentei-refluarea alimentelor in fosele nazale
nazale--
alimentatia dificila
diferenta de greutate: 1-
1-1,5 kg dintre un copil cu /fara despicatura
adeziunea labiala +confectionarea placii palatine-
palatine-poate impiedica
refluarea alimentelor
tulburarile de fonatie determinate de
intreruperea anvelopei functionale anterioare –M. orbiculari
anvelopei posterioare – M.valului palatin
incompetenta velo-
velo-faringiana lipsa inchiderii luetei de peretele posterior
al faringelui
lipsa mobilitatii valului palatin in articularea cuvintelor
modificarea procesului alveolar-
alveolar-pozitia dintiilor frontali
frontali--disfunctionalitate
in pronuntia dentalelor, labialelor
deperditia aerului prin fosele nazala =rinolalia aperta

tulb. respiratorii
modificari calitative date de aerul inspirat nu este purificat complet si nu
e incalzit-
incalzit-hipertrofia amigdalelor palatine si aparitia vegetatiilor
adenoide (fav. pt. vorbire)
tulb. de auz
date de existenta orientarii patologice a musc. din jurul orificiului
trompei lui Eustachio, acre nu se deschide in mod fiziologic –apar
tulburari de auz de la nastere
tulburari de auz –M. tensor a valului palatin dezinserat de pe carligul
apofizei pterigoide
fracturat carligul apofizei
pterigoide

modif. fizionomice
probleme de integrare sociala
sent. de frustrare
 chirurgical, ortodont, logoped, pediatru,ORL,genetician, psihoterapeut,
stomatolog

Etape de tratament
precoce
tardiv

Etape precoce de tratament

tratament ortodontic prechirurgical
intre 1-
1-4 sapt.
cand deplasarile segm. alv. sunt foarte mari
cu placile palatine active ( cu arc de expansiune)sau placi
pasive (Hotz)-
(Hotz)-favorizeaza alimentatia si contribuie la alinierea
celor doua segment
unii autori realizeaza adeziunea labiala si apou refacerea finala
(in ideea realinierii procesului alveolar)
favorizeaza suptul
realizeza presiune pe bontul medial deplasat spre anterior
tratamentul chirurgical propriu-
propriu-zis
plastia buzei
cheilorafia sau cheiloplastia
8-10-
10-12 sapt.
regula lui 10 (10 sapt., 10 Hb, 10 pounds, 10.000
leucocite)
restaurarea m. orbic. permite incadrarea proc. alv. intr-
intr-
o matrice functionala si se elimina tractiunea
orbicularului pe frag. premaxilar
tehnica Millard modificata rezolva si aripioara nazala
plastia palatului
la 12-
12-18-
18-24 luni (mai multe ipoteze)
unii autori practica plastia intr-
intr-o singura etapa
realizeaza separarea cavitatii bucale de cea nazala cu
refacerea morfo-
morfo-functionala a palatului moale cu
asigurarea fonatiei si a deglutitiei
alti autori reliazeaza in 2 etape:
prima etapa –refacerea palatului moale+buza
a doua etapa –refacerea palatului dur (la 3-
3-5
ani dupa prima interventie)
buza 8 sapt.-
sapt.-3 luni iar palatul 18 luni se rezolva
tratamentul precoce ortodontic
asigura alinierea dintilor, corectarea ocluziei incrucisate si a
ocluziei inverse frontale
se intervine in caz de tulb. de ocluzie grave, IC rotati spre
despicatura sau retrudati+roatati( despicaturile unilaterale), IL
absenti (rotati in despicatura)
se utilizeza aparate mobile placi palatinale cu surub ortodontic
fixe cu arc lingual fixat la nivelul molarilor
cu atasamente la nivelul I+ arc
vestibular pt. alinierea dintilor frontali
se utilizeza in dentatia temporara sau mixta
tratamentul foniatric
incepe la 5 ani, frecvent la 6-
6-11ani
scop rezolvarea rinolaliei aperta, emisie de aer pe nas
det. de val palatin scurt nu intra in contact cu
peretele post. al faringelui
tulb. de mobilitate la nivelul valului palatin
fistule oro-
oro-nazale
rezolvarea tulb. de pronuntie a alabialelor, denatalelor
det. de lipsa de aliniere a d. frontali +cicatrici labio-
labio-
alveolare stranse
rezolvarea erorilor de articulare,S in fistule oro-
oro-nazale
incompetenta velo-
velo-faringiana
malocluzie frontala
plastia defectului alveolar
osteoplastia defectului la nivelul procesului alveolar-
alveolar-realizarea
continuitatii acestuia si simetrizarea lui cu
os autogen, homogen (creasta iliaca, tibie,tuberozitate,
mastoida)
materiale aloplastice (ceramohidroxiapatita)
substante osteoinductoare (BMP)
culturi de celule osoase
cuprinse intre doua lambouri nazal si bucal
varsat inainte de eruptia C, pt.a crea suport osos C+ aparat
de sustinere
Etapele tardive de tratament
tratament ortodontic tardiv
la 11-
11-14ani
scop alinierea dento-
dento-alveolara
evitarea angrenajului invers anterior/ocluziei
incrucisate posterior
in malocluziile clasa III Angle-
Angle-tratamentul vizeaza
inhibarea dezvoltarii excesive a md., trat.chirurgical
ulterior este dificil
este limitat datorita intervent .chirurgicale anterioare cu
producerea de cicatrici retractile/cicatrici
fibroase in zona palatului
nu exista sutura medio-
medio-palatina ci numai
cicatrici fibroase
expansiunea laterala dento-
dento-alveolara e
limitata dat. cicatricilor periodontale
posteoperatorii
Plastia sec. a nasului si a buzei

in timp dupa refacerea buzei apare disorsiunea narinei. Astfel se

produce un colaps partial al anrinei afectate, cu devierea varfului
nasului.
rinoplastia se poate practica si in copilarie, este bine sa se astepte
pana dupa terminarea perioadei de crestere (15- (15-18 ani)
la 5-
5-6 ani , se poate interveni la nivelul cicatricilor vicioase ale buzei:
se poate corecta o buza care initial a fost refacuta in tensiune
fundul de sac vestibular e bine conformat=vestibuloplastie
alungirea columelei-
columelei-tehnica Millard, cu lambouri in furculita
Trat. chirurgical al incompetentei velo-
velo-faringiene

incompetenta velo-
velo-faringiana se refera la imposibilitatea valului palatin
de a lua contact in fonatie cu peretele sup. al faringelui
se pot produce compensari prin modificarea peretelui lateral faringian,
tonsilele palatine largite si t. adenoidian marit de volum-
volum-evitarea
eliminarii de aer pe nas
tehnicile chirurgicale sunt:
velofaringoplastiile (lambou faringian median cu pedicul inferior
sau superior)
faringoplastiile
Teh. de chirurgie ortognata

la 17-
17-19 ani
avansarea chirurgicala a maxilarului (se poate practica si inainte de
definitivarea cresterii osoase)
retropozitionarea mandibulei poate fi uneori utila si se practica in acelasi timp
cu avansarea maxilarului
osteotomiile mandibulare izolate sunt mai putin indicate
avansarea maxilarului trebuie cantarita prin prisma tulb. de fonatie ce apar
ulterior
avansarea de 3 mm poate produce incompetenta velo- velo-faringiana
este bine ca chirurgia ortognata sa fie privita ca o interventie in 2 etape
dupa chirurgia ortognata trebuie intervenit chirurgical prin una din metodele
descrise anterior de rezolvare a incompetentei velo-velo-faringiene
cicatricile postoperatorii pot limita posibilitatea de avansare maxilara. La
nivelul buzei, cicatricile pot impiedica o avansare prea mare, iar cicatricile
palatinale reduc si vascularizatia si vindecarea osului postoperator
tulburarile de adaptare fonetica limiteaza mult gradul de avansare a
maxilarelor
dupa o inocluzie sagitala >8->8-10mm se prefera retropozitionarea mandibulei in
aceeasi sedinta, si osteogeneza prin bone distraction
Trat. protetic

se refera la corectarea anomaliei dentare sau la terapia edentatiilor dupa

perioada de crestere
in despicaturile bilat. ramane o premaxila flotanta, aceasta poate fi imobilizata
prin lucrari protetice fixe
la pacientii cu maxilar hipoplazic si care necesita imbunatatirea ocluzala si a
aspectului fizionomic se pot aplica lucrari protetice adjuncte pt. dintii existenti.
Ac. au un rol functional fizionomic, imbunatatesc masticatia si pot fi folosite ca
obturator a unor eventuale fistule, imbunatatind calitatea fonatiei
Buza normal conformata prezinta reperele:

1. Columela
2. Filtrum
3. “Arcul lui Cupidon”
3’. Varful “arcului lui Cupidon”
4. Tuberculum
5. Marginea cutaneo-
cutaneo-mucoasa
Operatia (plastia in linie dreapta)
Operatia cu lambou rectangular in 1/3 inferioara a buzei
Operatia cu lambouri triunghiulare in 1/3 inferioara
 Tehnica rotatie-
rotatie-avansare

delimitarea punctelor de reper

trasarea liniilor de incizie

rotatia din punctul 4 la 3 = cu

distanta 5 - 6 de la nivelul marginii
lamboului de avansare.

incizia de rotatie care permite

componentelor “arcului lui Cupidon”
(2/3 inferioare ale buzei) sa coboare
intr--o pozitie normala, iar lamboul c
intr
sa ajunga la nielul columelei.
 croirea lamboului de avansare in
bontul lateral prin extinderea inciziei
la nivelul bazei alare.

lamboul c este suturat longitudinal

permitand astfel alungirea columelei.

aspectul postoperator al buzei.

este necesar ca distanta 1 - 2 sa

fie = cu 7 - 6 pentru obtinerea unei
buze simetrice fara atenuarea rosului
de buza pe partea afectata.
 Lamboul mucozal

croirea lamboului din mucoasa labiala

de pe partea cu despicatura cu pedicul
anterior si aplicarea peste planul nazal
care a fost reconstruit anterior

Lamboul mucozal

recoltat din portiunea extremitatii anterioare

a bontului lat.
Plastia bresei alveolare in aceeasi sedinta cu
refacerea buzei prin
tehnica
Plastia buzei in despicaturile bilaterale
tehnica ,in linie dreapta
Plastia buzei in despicaturi bilaterale, cu lambouri
triunghiulare
Plastia buzei in despicatura bilaterala, cu lambouri
rectangulare
Palatoplastia tip in despicatura post.
Palatoplastia tip in despicaturile
unilaterale totale
Palatorafia prin retropozitionare
Faringoplastia
Faringoplastia
Velo--faringoplastia cu pedicul inferior (aspect de profil)
Velo
Velo--faringoplastia cu pedicul inferior
Velo
Velo--faringoplastia cu pedicul median superior tip
Velo

(aspect de profil)
 OSTEOTOMIILE
BIMAXILARE IN
TRATAMENTUL
ANOMALIILOR DENTO-
DENTO-
FACIALE
 TRATAMENTUL ORTODONTIC
POSIBILITATI SI LIMITE

- Tratamentul ortodontic se adreseaza tuturor

grupelor de varsta
- Tratament ortodontic si ortopedic dento-
dento-facial in
perioada de crestere pana in jurul varstei de 12
ani
- Tratament combinat ortodontic si chirurgical
indicat la orice varsta
 ANOMALII DENTO-
DENTO-FACIALE

Ocluzie deschisa
Laterognatie mandibulara

Prognatism mandibular Ocluzie adanca si zambet gingival

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ORTODONTIC
SI CHIRURGICAL ORTOGNATIC

Corectarea relatiilor
intermaxilare in plan sagital –
transversal – vertical
Imbunatatirea functiilor
– respiratie
– masticatie
– deglutitie
– Fonatie

Imbunatatirea esteticii faciale

Stabilitatea rezultatelor
 Clasificarea anomaliilor dento-
dento-maxilare

3. Anomalii in plan vertical

1. Anomalii in plan transversal:
Sindromul compresiei de maxilar:
-maxilar ingust cu
cu-- protruzie/fara
protruzie
Sindromul ocluziei incrucisate:
-ocluzia incrucisata cu maxilar ingust
-laterognatia mandibulara ::--
functionala/ -anatomica
Sindromul ocluziei adanci:
- Ocluzia in acoperis (clasa II/1 Angle)
-Ocluzia acoperita ( clasa II/2 Angle)
-Ocluzia prabusita
Sindromul ocluziei deschise:
-Ocluzia deschisa: - functionala / -
anatomica

2 .Anomalii in plan sagital: 4.Disarmoniile dento-

dento-maxilare:
Sindromul ocluziei distale ( clasa II -cu inghesuire
Angle): -cu spatiere
- Retrognatia mandibulara :- :-
functionala/--anatomica
functionala/ 5.Anomaliile dentare de numar:
Sindromul progenic (clasa III Angle): -dinti suprenumerari
- Angrenaj invers sau ocluzia -hipodontii
inversa frontala
- Micrognatia maxilara 6.Malpozitii dentare
- Prognatism mandibular :- :-
functional / -anatomic
7.Anomalii consecutive extractiilor
premature
 DIAGNOSTICAREA ANOMALIILOR
DENTO--FACIALE
DENTO

Evaluarea clinica generala

Evaluarea clinica loco-
loco-
regionala
Evaluarea psihologica
Evaluarea esteticii faciale
Analiza cefalometrica
– teleradiografie de profil
– teleradiografie postero
postero--anterioara
Studiu de model
 PLANUL DE TRATAMENT

Tratamentul ortodontic prechirurgical

Planingul chirurgical
– V.T.O. (visual treatment objective)
– S.T.O. (surgical treatment objective)
Etapa chirurgicala
Tratamentul ortodontic postchirurgical (Fish 1986)
Control gnatologic
 TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL

CORECTAREA COMPENSARII DENTARE

Corectarea interferentelor ocluzale

Corectarea axelor dentare in raport cu bazele osoase
Compensarea dentara poate aparea anatomic si functional
sau poate fi realizata de catre medic in urma unei indicatii
terapeutice gresite
 TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL
Modificarea inclinarii axelor dentare in plan sagital si
transversal

Situatia inaintea corectarii

compensarilor dentare

Situatia dupa corectarea

compensarilor dentare
Clasa III

Corectarea compensarilor dentare ale anomaliei este

CHEIA SUCCESULUI in chirurgia ortognatica pentru
ca permite o repozitionare corecta a fragmentelor
maxilare dupa osteotomii
 TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL
Implicatii dento-
dento-alveolare ale corectarii compensarilor
dentare

La inceputul tratamentului
ortodontic

Dupa tratamentul ortodontic,

inainte de etapa chirurgicala

Dupa etapa chirurgicala

 TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL

Situatia inaintea corectarii

compensarilor dentare

Situatia dupa corectarea

compensarilor dentare

Clasa II
 TRATAMENT CHIRURGICAL PENTRU
CORECTAREA COMPENSARILOR DENTARE

In conditiile in care decompensarea dentara prin mijloace ortodontice nu se poate realiza din
considerente anatomice se pot practica osteotomii segmentare prin care se repozitioneaza dintii
impreuna cu procesul alveolar in care sunt implantati.
Planificarea deplasarii se face pe teleradiografia de profil interpretata si se calculeaza distantele
pe care se deplaseaza marginea incizala a dintilor si modificarea unghiurilor spre valori normale
(IMPA, SNB, etc.)
Dupa stabilirea valorilor distantelor de deplasare in milimetri se va simula interventia
chirurgicala pe modelele de gips montate in articulator. Se sectioneaza modelul de ghips
pe liniile viitoarei osteotomii, se deplaseaza fragmentul mobil conform valorilor stabilite
pe cefalometrie si se imobilizeaza in pozitia dorita cu ceara. Se inregistreaza noua pozitie
a segmentului osteotomizat prin confectionarea unei gutiere acrilice. Gutiera ramane fixata
intre 4 si 6 saptamani pentru contentie.
 FIXAREA OBIECTIVELOR
CEFALOMETRICE DE TRATAMENT
Dupa pregatirea ortodontica
prechirurgicala vom reexamina pacientul
in vederea realizarii splinturilor chirurgicale
si alegerea tipului de osteotomii.
La examenul clinic urmarim doua aspecte:
1.evaluarea esteticii, tesuturilor dure,
tesuturilor moi si functionalitatea
maxilarelor
2.analizele complementare ce includ:OPT,
PA, TLR de profil, fotografii si modele
Evaluarea proportiilor faciale si a esteticii
au importanta deosebita. Aceasta
problema poate fi usurata ghidandu-
ghidandu-ne
dupa principiul enuntat de Durer in secolul
XVII :”fetele disproportionate sunt
inestetice, in timp ce trasaturile
proportionate ale fetei sunt acceptabile
daca nu chiar frumoase”.
Evaluarea tesuturilor moi urmareste:

examinarea frontala a proportiilor faciale

atat in sens vertical cat si in sens
transversal
profil si semiprofil
vizibilitatea dintilor in pozitia de repaus a
buzelor
evaluarea gradului de vizibilitate a dintilor
in mimica si suras
 Metode de evaluare a zambetului

Un zambet echilibrat este obtinut prin

pozitionarea corecta a dintilor si a gingiei in zona
vizibila din timpul mimicii. O pozitionare corecta
a dintilor se refera nu numai la cele trei planuri
spatiale ci si la orientarea planului ocluzal.
In analiza zambetului se urmaresc trei
caracteristici importante:
-Gradul de vizibilitate a dintilor si a gingiei
-Dimensiunea transversala a zambetului
-Arcuirea zambetului
Examenul facial fata si profil
Examenul radiologic: teleradiografii de profil si
posteroanterioara
si ortopantomografia
 Analiza cefalometrica:

Relatiile antero
posterioare ale
maxilarelor fata de
baza craniului
Relatia verticala a
maxilarelor fata de
baza craniului
Relatia dintilor fata de
maxilare
 Set--up teleradiografic
Set

initial Dupa pozitionarea corectata final

a maxilarului
Predictia rezultatelor tratamentului prin interpretarea
teleradiografiei de profil (V.T.O)
In urma evaluarii tuturor datelor obtinem
directia si cantitatea exacta a deplasarii
fragmentelor osoase si tipul de osteotomii.
Aceste informatii sunt transferate
pacientului prin intermediul splinturilor in
cursul interventiei chirurgicale.
PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL
MODELELOR DE STUDIU

In relatie directa cu obiectivele cefalometrice (V.T.O.) si

obiectivele chirurgicale de tratament (S.T.O)

1. Montarea modelelor in articulator

2. Sectionarea modelelor si simularea interventiei
chirurgicale
3. Stabilirea ocluziei corecte
4. Realizarea gutierelor de pozitionare intraoperatorie a
fragmentelor dento-
dento-alveolare
PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL
MODELELOR DE STUDIU

Indica
necesitatea unor
osteotomii
segmentare

Indica posibilitatea
repozitionarii in
ocluzie corectata a
fragmentelor maxilare
 Etapele realizarii gutierelor intermediara si finala

Aplicarea arcului facial si inregistrarea pozitiei maxilarului superior fata de baza craniului,
reprezentata de axa balama terminala.
Transferul arcului facial in articulatorul semiadaptabil, aplicarea modelului maxilar in
impresiunile ocluzale si turnarea soclului modelului maxilar. Avem pozitia maxilarului superior
fata de baza craniului.
Aplicarea modelului mandibular in relatie cu cel maxilar in functie de sablonul de ocluzie
inregistrata anterior. Turnarea soclului modelului mandibular. Se obtine relatia dintre maxilar
si mandibula.
Se modifica pozitia maxilarului superior in raport cu baza craniului prin modificarea
pozitiei modelului maxilar in functie de axul articulatorului dupa valorile in milimetri
stabilite dupa interpretarea teleradiografiilor si stabilirea obiectivelor vizuale de tratament
(V.T.O.) In acest timp se decide sectionarea in doua sau trei segmente a maxilarului superior
pentru a obtine raporturi ocluzale ideale in cele trei dimensiuni spatiale.
Se resocleaza modelul maxilar in noua pozitie fata de axul articulatorului – pozitia corectata
care corespunde noii pozitii a maxilarului.
Se confectioneaza o gutiera ( masa interocluzala din acrilat) care inregistreaza pozitia intre
maxilarul superior repozitionat (corectat) si pozitia initiala a mandibulei. Se numeste gutiera
sau splint intermediar si se aplica dupa osteotomia maxilarului superior pentru a servi la
corectarea pozitiei sale si fixarea rigida a maxilarului cu material de osteosinteza.
Dupa confectionarea gutierei intermediare se indeparteaza vechiul soclu al modelului mandubular,
se pozitioneaza modelul mandibular in relatii de ocluzie eugnata cu modelul maxilar si se socleaza
in noua pozitie. Se obtine astfel relatia finala intre maxilar si mandibula.
Se inregistreaza aceasta relatie prin confectionarea unei gutiere care se aplica dupa fixarea
maxilarului in pozitie corectata si osteotomia mandibulei. Poarta numele de gutiera finala.
Culoarea gutierei intermediare este galbena si a celei finale este transparenta.
Gutiera finala ramane fixata de componentele aparatului ortodontic maxilar timp de pana la
6 saptamani postoperator.
 ETAPA CHIRURGICALA
Osteotomii combinate,
simultane, la maxilar si
mandibula

Cel mai frecvent osteotomii Le Fort I intr-unul, doua sau trei

segmente si osteotomii sagitale bilaterale la nivelul ramului
ascendent mandibular Hunsuck-Epker
 BSSRO

1 3

1. Incizia partilor moi pe marginea anterioara a ramului ascendent prelungita anterior pana
in dreptul premolarilor inferiori
2. Decolarea ramului ascendent pe fata sa interna, protejarea pachetului alveolar inferior si
linia de osteotomie orizontala plasata la 5 mm deasupra gaurii mandibulare pana inapoia
acesteia.
3. Linia orizontala de pe fata interna paralela cu planul de ocluzie al molarilor inferiori.
 5
4

4. Linia de osteotomie oblica de la nivelul triunghiului retromolar si de pe fata externa a

corpului mandibular prelungita pana la nivelul primului molar inferior

5. Fractura dirijata de pe fata interna a ramului si corpului mandibular cu ajutorul daltilor.

Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior ramane in fragmentul dentat.
 7 8
6

6. Dupa fractura dirijata eliberarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior si mobilizarea

segmentului lung, dentat al mandibulei
7. Reprezentarea schematica a liniilor de osteotomie in raport cu pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior
8. Pozitionarea instrumentala a condilului in sus si inapoi in vederea fixarii rigide a segmentelor in
pozitie corectata.
 9 10

9-10. Fixarea rigida a segmentelor osteotomizate in pozitie corectata prin osteosinteza cu

miniplacute si suruburi de osteosinteza.
 LE FORT I

1 2

1. Osteotomia orizontala a peretelui antero-lateral al sinusului maxilar si a peretelui extern

a aperturii piriforme cu fierastraul oscilator
2. Osteotomia verticala situata intre peretele posterior al tuberozitatii maxilare si apfizele
pterigoide cu osteotomul Obwegewser
 3 4

3. Osteotomia verticala situata intre peretele posterior al tuberozitatii maxilare si apfizele

pterigoide cu osteotomul Obwegewser
4. Sectiune coronala prin maxilarul superior cu ilustrarea liniilor de osteotomie de la
nivelul peretilor externi ai sinusurilor maxilare, osteotomiile peretilor interni ai sinusurilor
maxilare sau externi ai aperturii piriforme si osteotomia septului nazal
 5 6

5. Fracturarea manuala a portiunii dentate a maxilarului superior (down fracture)

6. Regularizarea suprafetelor de fractura dirijata co clestele ciupitor de os si freze
globulare cu evidentierea si eliberarea pachetului vascular ptrrigo-palatin
 8
7

7. Expunerea fetei interne a portiunii dentate si eventuale osteotomii pentru segmentarea

maxilarului
8. Aplicarea gutierei intermediare , realizarea fixarii intermaxilare si imobilizarea rigida cu
material de osteosinteza a portiunii mobile a maxilarului in pozitie corectata.
 Osteotomie Le Fort I monosegmentara si
BSSRO

Evaluare clinica Obiective terapeutice

Prognatism mandibular
Unghiul nazo-
nazo-labial ascutit
Deficit transversal la maxilar
Retruzia grupului frontal inferior
• Repozitionarea posterioara a mandibulei
• Ocluzie de Clasa I
• Avansarea maxilarului
• Augmentarea proeminentelor malare
Osteotomie Le Fort I şi corectarea
pozitiei maxilarului cu ajutorul
gutierei intermediare
Osteotomii sagitale bilaterale ale ramilor ascendenţi mandibulari
Hunsuck - Epker
Osteotomie malară Mommaerts
Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si
dupa tratamentul ortodontico-chirurgical
 Osteotomie Le Fort I bisegmentara si BSSRO

Relatiile ocluzale din norma frontala si laterala

la debutul tratamentului
Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea
obiectivelor vizuale de tratament
(V.T.O.)
Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor
intermediară si finală (S.T.O)
Osteotomie Le Fort I in două fragmente
a maxilarului
 Aspect radiologic postoperator
Osteotomii sagitale bilaterale
Hunsuck – Epker la mandibulă
Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si
dupa tratamentul ortodontico-chirurgical
Osteotomie Le Fort I trisegmentara, BSSRO si
osteotomie mediana mandibulara

Relatiile ocluzale din norma frontala si laterala la debutul

tratamentului
Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea
obiectivelor vizuale de tratament
(V.T.O.)
Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor
intermediară si finală (S.T.O)
Osteotomie Le Fort I in trei fragmente
a maxilarului
Osteotomii sagitale bilaterale Osteotomie mediană a mandibulei
Hunsuck – Epker la mandibulă
ASPECT RADIOLOGIC POSTOPERATOR
Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si
dupa tratamentul ortodontico-chirurgical