XVISION RADIOLOGY DEPARTMENT

www.xvision.app

Scor de evaluare pentru infecțiile

cu SARS-CoV-2 folosind radiografiile pulmonare

Prof. Dr. Florin Bîrsășteanu, Dr. Simona Dunărințu, Dr. Marius Bența, Dr. Gianina-Paula Ardelean, Dr. Ioana
Micurescu

Introducere

În luna decembrie a anului 2019, un nou coronavirus a fost izolat pe culturi primare de celule
epiteliale respiratorii umane de la 3 pacienți din Wuhan, China - coronavirusul sindromului
respirator acut sever 2 (SARS-CoV-2). Acesta cauzează COVID-19, un sindrom respirator
viral, manifestat în pandemia de coronavirus din 2019-2020, care afectează un grad alarmant
de mare al populației.

Virusul are o rată însemnată de mortalitate [1], aceasta fiind crescută mai ales la pacienții de
peste 65 de ani, dar ridică totodată și o serie de probleme logistice. Fiind puternic contagios,
numărul pacienților infectați și al celor care au nevoie de terapie intensivă poate crește abrupt,
fiind copleșitor chiar și pentru sistemele de sănătate bine dezvoltate.

Prin urmare, un bun management al resurselor disponibile atât în tratarea, cât și în

diagnosticarea pacienților, este imperios necesar. Metoda de testare cea mai sigură este
reprezentată de testele RT-PCR [2], dar acestea sunt o resursă limitată și greu disponibilă în
unele locuri. Metodele de imagistică medicală, CT-ul toracic și razele X, au demonstrat
rezultate mai puțin concludente în testare, dar cu toate acestea sunt mijloace disponibile la
scară largă, iar medicii își ghidează uneori deciziile finale în funcție de rezultatul lor.

Această lucrare analizează viabilitatea utilizării radiografiilor pulmonare ca instrument de

diagnostic și propune o scară de evaluare, care, combinată cu informații clinice, poate ajuta
personalul medical să evalueze posibilitatea ca pacientul să fie infectat cu virusul SARS-CoV-
2.

COVID-19 pe radiografii: avantaje și puncte slabe

Razele x reprezintă cea mai comună, puțin costisitoare și disponibilă la scară largă tehnică de
imagistică medicală pe care medicii și personalul medical o au la dispoziție. În efortul de
stopare a răspândirii SARS-CoV-2, această tehnică vine cu o serie de avantaje și dezavantaje.

Examenele radiologice sunt esențiale pentru a putea exclude patologiile ce nu sunt corelate
cu COVID-19. Acestea reprezintă un mijloc prin care se poate realiza un prim proces de triere
al pacienților suspecți, susținând în acest fel personalul medical în gestionarea mai rapidă și
eficientă a crizei. Radiografiile sunt folosite pentru a monitoriza leziunile pulmonare cauzate
de COVID-19 după ce pacientul este confirmat ca fiind pozitiv dar și pentru detectarea
posibilelor complicații ale bolii.

Principalul dezavantaj al radiografiilor este că, prin natura lor, acestea nu sunt suficient de
descriptive pentru a putea surprinde prezența virusului în toate stadiile sale de evoluție. Un
studiu recent realizat în New York [3] a arătat că 60% dintre pacienții care manifestau
simptome corelate cu COVID-19 au avut examene radiologice considerate ”normale”.

Medicii trebuie să fie bine informați cu privire la lipsa de sensibilitate pe care o prezintă
radiografiile când folosesc această tehnică de imagistică pentru a detecta infecțiile cu COVID-
19. Cu toate acestea, sistemele de sănătate ar trebui să ia în considerare atât avantajele, cât
și dezavantajele razelor X în elaborarea politicilor publice în această direcție, întrucât
examenul radiologic ar putea fi singura metodă pe care unele clinici și spitale mai izolate ar
putea-o folosi drept mecanism de screening.

Propunem în continuare o scară de evaluare pe care radiologii o pot folosi în identificarea

pacienților infectați cu SARS-CoV-2.

Scorul propus

Anterior lucrării prezente au fost făcute studii despre folosirea imagisticii medicale pentru
diagnosticarea COVID-19, scorul CORADS [4] fiind una dintre cele mai cunoscute sisteme
propuse. Asemănător cu BIRADS [5] pentru clasificarea leziunilor pulmonare, sau PIRADS [6]
pentru leziunile de prostată, clasificarea CORADS, dezvoltată de Societatea Olandeză de
Radiologie, prezintă un sistem de raportare folosind imagini a pacienților suspecți de COVID-
19 pe imagini de computer tomograf.

Bazându-se pe imaginile de CT, nivelul de suspiciune al infecției cu COVID-19 este încadrat

între 1 și 5, nivelul CO-RADS 1 reprezentând o probabilitate mică, iar CO-RADS 5 o
probabilitate mărită a prezenței patologiei. Severitatea și stadiul bolii sunt determinate luându-
se în calcul eventuale comorbidități ale pacienților și informații de diagnostic diferențial.

Luăm sistemul CO-RADS ca un punct de plecare pentru scorul propus de noi, adaptându-l la
felul specific în care COVID-19 poate fi identificat pe radiografiile pulmonare.
Scor 1 – COVID-19 puțin probabil

Este atribuit radiografiilor normale sau cu patologii nespecifice în COVID-19 (de exemplu:
patologia diafragmului, cardiomegalie, leziuni tumorale, pneumotorax).

Scor 2 – Suspiciune scăzută de COVID-19

Atribuit radiografiilor care prezintă patologie infecțioasă cu modificări de tip interstițial, bronșită
sau tuberculoză.

Scor 3 – Prezența COVID-19 incertă

Atribuit radiografiilor cu semne de pneumonii sau de bronhopneumonii, indiferent de zonele și

extinderea acestora.

Scor 4 – Suspiciune înaltă de COVID-19

Atribuit radiografiilor cu procese de condensare tipice, cu distribuție periferică, dar unilaterale.

Scor 5 – Suspiciune foarte înaltă de COVID-19

Scor atribuit pentru radiografiile ce prezintă procese de condensare tipice bilaterale, și în

zonele periferice.

Scor 6 – COVID-19

Scor atins pentru orice tip de radiografie confirmată cu PCR pozitiv (în practică, aplicația nu
va ajunge niciodată la acest rezultat, neștiind rezultatul testelor PCR).

Studii de caz

Pentru a demonstra practic scorul, îl aplicăm pe radiografii corelate cu contextul clinic, preluate
din surse disponibile online precum site-ul Societății Italiene de Radiologie, care a pus la
dispoziție o bibliotecă de mai mult de 70 de investigații imagistice ale pacienților infectați cu
virusul SARS-CoV-2.
 Scor 1 – Cazul numărul 13 din biblioteca SIRM. Radiografie normală a unui pacient
confirmat ulterior cu infecție COVID-19 cu test PCR+.

Scor 6 – Radiografie realizată la debutul bolii a unui pacient confirmat pozitiv cu virusul
SARS-CoV-2, având un proces de condensare în lobul inferior stâng.
 Scor 2 – Radiografia prezintă tuberculoză în lobul superior drept. Datorită distribuției
periferice a consolidărilor în SARS-CoV-2, împărțim fiecare plămân în 6 zone și considerăm
că o leziune este suspectă când este periferică.

Scor 3 – Radiografie ce prezintă semne specifice unei pneumonii în zona bazală dreaptă.
 Scor 4 – Cazul 43 din biblioteca SIRM. Desen interstițial marcat accentuat la nivelul
câmpului pulmonar stâng, ce asociază voalarea neomogena predominant latero- toracic -
multiple opacități alveolare la acest nivel.

Scor 5 – Opacități bilaterale, multifocale, unele dintre ele confluente cu predominanță

periferică și bazală.
Concluzii

Radiologia clasică are limitări în detecția de COVID-19, aceasta nefiind sensibilă în fazele
incipiente ale bolii. Când se compară cu imaginile obținute prin computer tomograf, care sunt
în mod natural mai descriptive, radiografia pulmonară poate ascunde leziuni specifice
COVID, precum ”ground glass”.

Radiografiile pot fi folositoare pentru tracing-ul contactelor, pentru excluderea altor patologii,
pentru monitorizarea progresului bolii sau pentru identificarea eventualelor complicații.
Totodată, poate fi singura metodă de screening disponibilă în anumite clinici sau spitale fără
acces ușor la infrastructură medicală mai performantă.

Scorul CORADS este folositor în determinarea probabilității de infecție cu COVID-19 folosind

imagini de CT. Plecând de la el propunem un scor care să aibă același rol, dar să
funcționeze pentru raze x. Pe o scară de la 1 la 6, scorul poate indica lipsa semnelor
COVID-19, probabilitatea scăzută, ridicată sau foarte ridicată ca boala să fie prezentă.
Scorul trebuie întotdeauna corelat cu simptomele clinice și confirmat de testul PCR.

Referințe

1. Du, Rong-Hui, et al. “Predictors of Mortality for Patients with COVID-19 Pneumonia
Caused by SARS-CoV-2: A Prospective Cohort Study.” European Respiratory
Journal, Jan. 2020. erj.ersjournals.com, doi:10.1183/13993003.00524-2020.
2. Poon, Leo L. M., et al. “Evaluation of Real-Time Reverse Transcriptase PCR and
Real-Time Loop-Mediated Amplification Assays for Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus Detection.” Journal of Clinical Microbiology, vol. 43, no. 7,
July 2005, pp. 3457–59. PubMed Central, doi:10.1128/JCM.43.7.3457-3459.2005.
3. “Most Chest X-Rays of COVID-19 Patients Are ‘Normal.’” AuntMinnie.Com,
https://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=sup&sub=xra&pag=dis&ItemID=12874
9. Accessed 30 Apr. 2020.
4. The Radiology Assistant : COVID-19 CORADS Classification.
https://radiologyassistant.nl/chest/covid-19-corads-classification. Accessed 30 Apr.
2020.
5. Brown, Ken. Breast Imaging, Reporting & Data System (BI-RADS) Scores: Johns
Hopkins Breast Center.
https://www.hopkinsmedicine.org/breast_center/treatments_services/breast_cancer_
screening/digital_mammography/breast_imaging_reporting_data_system.html.
Accessed 30 Apr. 2020.
6. Czarniecki, Marcin. “Prostate Imaging-Reporting and Data System (PI-RADS) |
Radiology Reference Article | Radiopaedia.Org.” Radiopaedia,
https://radiopaedia.org/articles/prostate-imaging-reporting-and-data-system-pi-rads-1.
Accessed 30 Apr. 2020.