CAZ CLINIC Nr.

5 Partea 2 Pacientul cu cancer metastatic de prostată confirmat, se adresează

repetat la două luni după intervenție chirurgicală soldată cu urostomie. La moment urmează o
cură de tratament combinat de chimioradioterapie. Dvs. sunteți membru al echipei
interdisciplinare de îngrijiri paliative, pe rol de medic. Bărbatul acuză dureri permanente în
regiunea pelviană, 5-6/10 VAS pe fondal de tratament cu Tramadol 100 mg de 4 ori pe zi. Iar cel
mai mult îl deranjează durerea din spate, care se poate ridica până la 8/10 VAS și este nevoit să
ia mai mult de două extra-doze de 100 mg de Tramadol tabletat. Acum, după ce a învățat cum să
îngrijească de stomă, o problema mare reprezintă disponibilitatea redusă a consumabilelor în
farmacii. Mai acuză astenie generală și scăderea potențialului de muncă, astfel încât are nevoie
permanent de ajutor prin treburile de gospodărie. Soția îl ajută cu ce poate, dar starea ei morală
este afectată vădit. Se plânge de faptul că nu mai poate rezista la atâtea ispite trimise de la
Dumnezeu. Misiunea dvs. este să examinați cu atenție informația oferită și să vă expuneți
răspunzând la întrebările din următorul formular.
FIȘĂ DE EVALUARE Nr.2

1. Examinați cu atenție suferința fizică a pacientului(-ei). Enumerați simptomele pe care

le-ați sesizat în acest caz clinic (în P1 și P2), ierarhizându-le după importanță?
Bărbatul acuză dureri permanente în regiunea pelviană, 5-6/10 VAS pe fondal de
tratament cu Tramadol 100 mg de 4 ori pe zi. Iar cel mai mult îl deranjează durerea
din spate, care se poate ridica până la 8/10 VAS. Mai acuză astenie generală și
scăderea potențialului de muncă, astfel încât are nevoie permanent de ajutor prin
treburile de gospodărie.
2. Câte tipuri de durere, conform clasificării fiziopatologice suspectați la pacientul(-a)
dvs.? Enumerați-le, vă rog.
Distingem 2 forme de durere conform clasificarii fiziopatologice: neuropatica si
nocioceptiva.
La Pacientul dat este present forma nocioceptiva de durere caracterizata prin :
– leziuni/stimulare receptorilor pentru durere din tegument, tesut cellular subcutanat,
periost, vase, viscere:
• viscerala(opioid sensibila)
• somatica( ex. durerea osoasa)- care la pacientul dat poate sa fie determinate de
metastazarea la nivel de colana vertebrala fie o.sacru?
3. Cu ce treaptă a scării de analgezie OMS ați începe tratamentul durerii? De ce?
Pacientul dat a administrat tratament cu Tramadol 100 mg de 4 ori pe zi iar cel mai
mult îl deranja durerea din spate, care se poate ridica până la 8/10 VAS și este nevoit
să ia mai mult de două extra-doze de 100 mg de Tramadol tabletat.Consider ca
pacientul deja trebuie sa treaca la o alta scara de analgezie din cauza ca opioidele
slabe deja nu pot cupa durerea si pacientul a fost nevoit sa-si dubleze doza pt a
diminua durerile,resptectiv se recomanda de utilizat deja opiode puternice anume a
3-a pt a putea scadea sdr dolor.
*scara a 3-a Opioide puternice III (SAV 7-10)
+/- Co-analgezice
+/- Analgezice neopioide
4. Prescrieți un analgezic (substanța activă) pentru durerea de fond care ar putea fi eficient
în acest caz, indicând forma farmaceutică, regimul și calea de administrare.
(Ex: Tab. Ibuprofen 400 mg, de 4 ori/zi, per os)
Rp.:Comprimate Morfina 0.01 N20
D.S.Intern..La fiecare 4 ore regulat per zi.
5. Prescrieți tratament pentru durerea în puseu, indicând forma farmaceutică și calea de
administrare.
(Ex: Tab. Ibuprofen 200 mg, per os, la necesitate, max. 4 ori pe zi)
Rp.:Comprimate Morfina 0.01 N10
D.S.Intern. La necesitate, dar nu mai devreme de 1 oră de la administrarea
precedentei doze regulate.
6. Acest pacient necesită medicație co-analgezică? De ce?
Consider ca da, deoarece medicamentele cauzează și ele în sine efecte secundare,
ca probleme digestive, somnolență, probleme renale etc. În acest scop as recomanda
și o serie de medicamente suplimentare, cum ar fi:

 antidepresive – amitriptilina, imipramină, nortriptilina, desipramina,

duloxetină, venlafaxină;
 antihistaminice – hidroxizină, difenhidramina – pentru controlul grețurilor și
pentru a favoriza somnul;
 medicamente anti-anxietate – diazepam, lorazepam – pentru agitație,
nervozitate, spasme;
 stimulente și amfetamine – cofeină, dextroamfetamina, metilfenidat,
modafinil – cresc acțiunea anagezicelor și reduc somnolența;
 anti-convulsive – carbamazepina, clonazepam, gabapentin, pregabalin –
reduc furnicăturile și senzația de arsură la nivelul terminațiilor nervoase;
 steroizi – dexametazona, prednison – ameliorarea durerii osoase.
Greața și vărsături Metoclopramid, Ondansetron

7. Să admitem că ați luat decizia de a indica și un co-analgezic în paralel cu analgezicul

prescris de dvs. Prescrieți acest preparat, după exemplul de mai sus (p. 4).
Rp.:Comprimate metoclopramida 0.01 N25
D.S.Intern.Cate un comp.de 3 ori per zi timp de o saptamana.

Metoclopramid 10 mg la 8 ore (5-7 zile pentru profilaxie grețuri/vărsături care pot

apare ca efect advers tranzitor la inițierea tratamentului cu opioide)
(10mg)
8. Prescrieți și alte medicamente care credeți că ar trebui indicate în acest caz, după
exemplul de mai sus (p. 4).
Rp.:Comprimate Bisacodil 0.05N30
D.S.Iintern.Cate un comp/zi seara permanent.
(5mg/zi)
#
Bisacodil 5 mg seara + Lactuloză 5 ml de 3ori/zi (pentru profilaxia constipației)
9. Ce alte consultații, sau indicații de diagnostic și tratament (afară de cele menționate de
 dvs. în formularul precedent), le considerați oportune?
Ca consulatii pentru pacientul dat este nevoie de terapia psiho-socialǎ: organizarea
îngrijirii la domiciliu, asistenţă psiho-socială şi religioasă a pacienţilor şi familiei si
anume :
Echipa de bază pentru servicii de asistență paliativă la domiciliu
 medic
 asistent medical
 asistent social
+  îngrijitori
 psiholog
 cleric
 terapeuţi (kinetoterapeut, terapeut prin joc, terapeut ocupaţional etc)
 voluntari  alt personal, pentru a -l pe pacient să-şi identifice şi analizeze
sentimentele şi emoţiile legate de faptul că trăiesc cu o boala cronica si de asista
îngrijitorul sau membrii familiei în identificarea căilor de îmbunătăţire a
comunicării, date fiind stresul şi constrângerile de trai alături de o persoana cu o
boala cronica
Ca metoda de dg as recomanda efectuarea CT-ului CV si a bazinului ,deoarece
pacientul acuza dureri de spate , si astfel v-om determina daca sunt sau nu
metastaze la nivel de coala vertebrala ,sacru?
-evidenta la medicul oncolog+urolog
Continuarea cursului chimio-radioterapic
Generalizare: Ca tratament :comprimate morfina 10mg de 4ori/zi+10 mg per os la
necesitare
Comp.metoclopramida 10mg de 3 ori/zi timp de o saptamana
Comprimate bisacodil 5 mg seara permanent
Sirop lactuloza 15 ml de 3 ori /zi permanent pt profilaxia constipatiei.
Tratamentul stomei se face prin: Reabilitare socială= include o serie de repere importante
cum ar fi alegerea vestimentaţiei, activitatea fizică, relaţiile sexuale, efectuarea deplasărilor
pe distanţe lungi. Familia va fi implicată în îngrijirea bolnavului. Pregătirea psihologică
înainte de realizarea stomei pe cale chirurgicală este foarte importantă şi este probabil
cheia pentru reabilitarea postoperatorie. Explicarea rolului stomei îl va face pe pacient să
se simtă mai bine şi va diminua gradul de izolare al acestuia faţă de societate.
10. Când planificați următoarea consultație în acest caz? Care sunt obiectivele ei?
· Pacienţii se vor afla la supravegherea medicului de familie, oncologului raional, medicului
specialist urolog din Policlinica Oncologică. Regimul de Supraveghere: - primul şi al doilea
an – control o dată în 3 luni; - din al 3-lea an – control o dată în 6 luni; - după al 5-lea an –
control o dată în an, toată viaţa. Volumul cercetărilor: - examenul fizic (inspecţia generală,
examenul PSA, tuşeul rectal etc.); - paraclinice (fosfataza alcalina-la suspiciu de Mt in oase);
- PSA (1-2 an – 1 dată în 3 luni, 3-5 an – o dată în 6 luni, peste 5 ani odata in an: la bolnavii
dupa prostatectomie radicala) - TRUS (1-2 an – 1 dată în 6 luni, 3-5 an – o dată în 6 luni) -
radiografia cutiei toracice (1 dată în an); - USG a bazinului (1-3 an – 1 dată în 6 luni, 4-5 an –
1 dată în an) -Scintigrafia sheletului (caz de suspiciu de Mt osoase) -TC a bazinului mic (1-
2an - o data la 6 luni, 3 ani – o data pe an)
Consider ca urmatoarea intalnire trebuie efectuat peste 4 saptamani ca sa urmarim
dinamica ponderii si algica a pacientului,precum si dinamica maladiei de baza,dar
totodata sa detectam daca sunt sau nu dureri noi, sa revizuim problemele sociale.
Daca durerea este noua-se recomanda o reinvestigare atenta,daca
progreseaza=ajusteaza tratamentul.
De asemenea se recomanda consultatia psihologului odata-n luna(sau mai des,dupa
necessitate) cat si a asistentului social.
De asemenea:
• Conceptualizarea cauzelor probabile;
• Discutaţi opţiunile de tratament, ajutaţi la luarea deciziei;
• Oferiţi suport şi educaţie pacientului, familiei continuu- pt ca starea morala a sotiei
este afectată vădit;
• Antrenaţi membrii echipei interdisciplinare;
• Reevaluarea frecventă a pacienţilor.