CAZ CLINIC Nr.

5 Partea 2 Pacientul cu cancer metastatic de prostată confirmat, se adresează

repetat la două luni după intervenție chirurgicală soldată cu urostomie. La moment urmează o
cură de tratament combinat de chimioradioterapie. Dvs. sunteți membru al echipei
interdisciplinare de îngrijiri paliative, pe rol de medic. Bărbatul acuză dureri permanente în
regiunea pelviană, 5-6/10 VAS pe fondal de tratament cu Tramadol 100 mg de 4 ori pe zi. Iar cel
mai mult îl deranjează durerea din spate, care se poate ridica până la 8/10 VAS și este nevoit să
ia mai mult de două extra-doze de 100 mg de Tramadol tabletat. Acum, după ce a învățat cum să
îngrijească de stomă, o problema mare reprezintă disponibilitatea redusă a consumabilelor în
farmacii. Mai acuză astenie generală și scăderea potențialului de muncă, astfel încât are nevoie
permanent de ajutor prin treburile de gospodărie. Soția îl ajută cu ce poate, dar starea ei morală
este afectată vădit. Se plânge de faptul că nu mai poate rezista la atâtea ispite trimise de la
Dumnezeu. Misiunea dvs. este să examinați cu atenție informația oferită și să vă expuneți
răspunzând la întrebările din următorul formular.
FIȘĂ DE EVALUARE Nr.2

1. Examinați cu atenție suferința fizică a pacientului(-ei). Enumerați simptomele pe care

le-ați sesizat în acest caz clinic (în P1 și P2), ierarhizându-le după importanță?
Bărbatul acuză dureri permanente în regiunea pelviană, 5-6/10 VAS ,durerI din
spate, care se poate ridica până la 8/10 VAS. Mai acuză astenie generală și scăderea
potențialului de muncă, astfel încât are nevoie permanent de ajutor prin treburile de
gospodărie.
2. Câte tipuri de durere, conform clasificării fiziopatologice suspectați la pacientul(-a)
dvs.? Enumerați-le, vă rog.
Distingem 2 forme de durere conform clasificarii fiziopatologice: neuropatica si
nocioceptiva.
La Pacientul dat este present forma nocioceptiva de durere caracterizata prin :
– leziuni/stimulare receptorilor pentru durere din tegument, tesut cellular subcutanat,
periost, vase, viscere:
• viscerala(opioid sensibila)
• somatica( ex. durerea osoasa)- care la pacientul dat poate sa fie determinate de
metastazarea la nivel de colana vertebrala fie o.sacru?
3. Cu ce treaptă a scării de analgezie OMS ați începe tratamentul durerii? De ce?
Pacientul dat a administrat tratament cu Tramadol 100 mg de 4 ori pe zi iar cel mai
mult îl deranja durerea din spate, care se poate ridica până la 8/10 VAS și este nevoit
să ia mai mult de două extra-doze de 100 mg de Tramadol tabletat.Consider ca
pacientul deja trebuie sa treaca la o alta scara de analgezie din cauza ca opioidele
slabe deja nu pot cupa durerea si pacientul a fost nevoit sa-si dubleze doza pt a
diminua durerile,resptectiv se recomanda de utilizat deja opiode puternice anume a
III-a pt a putea scadea sdr dolor.
*scara a 3-a Opioide puternice III (SAV 7-10)
Deoarece pacientul acuza dureri care se pot ridica pana la 8/10 VAS,care in
tratamentul anterior cu opiode slabe scara II nu au fost cupate.
4. Prescrieți un analgezic (substanța activă) pentru durerea de fond care ar putea fi eficient
 în acest caz, indicând forma farmaceutică, regimul și calea de administrare.
(Ex: Tab. Ibuprofen 400 mg, de 4 ori/zi, per os)
Rp.:Comprimate Morfina 0.01 N20
D.S.Intern..La fiecare 4 ore regulat per zi.

Comprimate Morfina 10 mg, de 4ori/zi , per os.

5. Prescrieți tratament pentru durerea în puseu, indicând forma farmaceutică și calea de
administrare.
(Ex: Tab. Ibuprofen 200 mg, per os, la necesitate, max. 4 ori pe zi)
Rp.:Comprimate Morfina 0.01 N10
D.S.Intern. La necesitate, dar nu mai devreme de 1 oră de la administrarea
precedentei doze regulate.

Comprimate Morfina 10 mg, per os, la necesitate, dar nu mai devreme de o oră de la
administrarea dozei regulate.
6. Acest pacient necesită medicație co-analgezică? De ce?
Consider ca da, deoarece medicamentele cauzează și ele în sine efecte secundare,
ca probleme digestive, somnolență, probleme renale etc. În acest scop as recomanda
și o serie de medicamente suplimentare, cum ar fi:

 antidepresive – amitriptilina, imipramină, nortriptilina, desipramina,

duloxetină, venlafaxină;
 antihistaminice – hidroxizină, difenhidramina – pentru controlul grețurilor și
pentru a favoriza somnul;
 medicamente anti-anxietate – diazepam, lorazepam – pentru agitație,
nervozitate, spasme;
 stimulente și amfetamine – cofeină, dextroamfetamina, metilfenidat,
modafinil – cresc acțiunea anagezicelor și reduc somnolența;
 anti-convulsive – carbamazepina, clonazepam, gabapentin, pregabalin –
reduc furnicăturile și senzația de arsură la nivelul terminațiilor nervoase;
 steroizi – dexametazona, prednison – ameliorarea durerii osoase.
Greața și vărsături Metoclopramid, Ondansetron

7. Să admitem că ați luat decizia de a indica și un co-analgezic în paralel cu analgezicul

prescris de dvs. Prescrieți acest preparat, după exemplul de mai sus (p. 4).
Rp.:Comprimate metoclopramida 0.01 N25
D.S.Intern.Cate un comp.de 3 ori per zi timp de o saptamana.

Metoclopramid 10 mg la 8 ore (5-7 zile pentru profilaxie grețuri/vărsături care pot

apare ca efect advers tranzitor la inițierea tratamentului cu opioide)
(10mg)
8. Prescrieți și alte medicamente care credeți că ar trebui indicate în acest caz, după
exemplul de mai sus (p. 4).
Rp.:Comprimate Bisacodil 0.05N30
D.S.Iintern.Cate un comp/zi seara permanent.
(5mg/zi)
#
Bisacodil 5 mg seara + Lactuloză 5 ml de 3ori/zi (pentru profilaxia constipației)
9. Ce alte consultații, sau indicații de diagnostic și tratament (afară de cele menționate de
dvs. în formularul precedent), le considerați oportune?
Ca consulatii pentru pacientul dat este nevoie de terapia psiho-socialǎ: organizarea
îngrijirii la domiciliu, asistenţă psiho-socială şi religioasă a pacienţilor şi familiei si
anume :
Echipa de bază pentru servicii de asistență paliativă la domiciliu
 medic , asistent medical , asistent social, îngrijitori ( psiholog ,cleric,terapeuţi
(kinetoterapeut, terapeut prin joc, terapeut ocupaţional etc) pentru a -l pe pacient să-
şi identifice şi analizeze sentimentele şi emoţiile legate de faptul că trăiesc cu o boala
cronica si de asista îngrijitorul sau membrii familiei în identificarea căilor de
îmbunătăţire a comunicării, date fiind stresul şi constrângerile de trai alături de o
persoana cu o boala cronica
Ca metoda de dg as recomanda efectuarea CT-ului coloanei vertebrale si a
bazinului ,deoarece pacientul acuza dureri de spate , si astfel v-om determina daca
sunt sau nu metastaze la nivel de coala vertebrala ,sacru?
-evidenta la medicul oncolog+urolog

Continuarea cursului chimio-radioterapic

Generalizare: Ca tratament :comprimate morfina 10mg de 4ori/zi+10 mg per os la
necesitare
Comp.metoclopramida 10mg de 3 ori/zi timp de o saptamana
Comprimate bisacodil 5 mg seara permanent
Sirop lactuloza 15 ml de 3 ori /zi permanent pt profilaxia constipatiei.
10. Când planificați următoarea consultație în acest caz? Care sunt obiectivele ei?
Consider că contactul trebuie să se facă zilnic, pînă când durerea este controlată,
după aceea se va efectua consultația o dată în săptămână, ca să urmărim dinamica
ponderii și algică a pacientului, precum și dinamica maladiei de bază, dar totodată să
detectăm dacă au apărut sau nu dureri noi, să revizuim problemele sociale.
Dacă durerea este nouă- se recomandă o reinvestigare atentă, daca progresează-
ajustarea tratamentului. De asemenea se recomandă consultația psihologului o dată
pe lună(sau mai des, după necesitate) cât și a asistentului social.
Obiective: Discutarea opțiunilor de tratament;
-Oferirea de suport și educație pacientului, familiei continuu-- pt ca starea morala a
sotiei este afectată vădit;
-Reevaluarea frecventă a paientului

FIȘĂ DE EVALUARE Nr.1

Cazul 5
Pacientul C, un bărbat cu vârsta de 52 ani, locuiește cu soția într-o suburbie a Chișinăului. Se întrețin
dintr-o afacere locală profitabilă, pe care o dețin împreună. Au un fecior de 26 ani, care activează și
 trăiește cu familia sa în SUA, deja mai mult de trei ani. De aproximativ două luni, au apărut dureri în
regiunea pelviană și dificultăți în timpul micțiunilor, pe care pacientul le tolera ușor inițial. Cu
aproximativ 2 săptămâni în urmă starea s-a agravat, durerile s-au accentuat și au devenit permanente. În
plus, au apărut dureri în regiunea lombară pe dreapta și eliminări sanguinolente în timpul micțiunilor,
motiv pentru care s-a adresat la medic specialist pentru consultație. După efectuarea investigațiilor de
laborator și imagistice, s-a depistat nivelul crescut al antigenului specific prostatic (PSA), iar rezultatele
examenului ecografic au pus sub suspecție cancerul de prostată. Diagnosticul a fost confirmat ulterior
prin RMN, dar pacientul nu-l cunoaște deocamdată. La moment acuză dureri permanente în etajul
inferior abdominal și dureri lombare pe dreapta, pe care nu le mai poate tolera cu ușurință-delete!,
astenie generală care a crescut progresiv în ultimele zile și ca rezultat reducerea potențialului de muncă.
Sunteți membru al echipei interdisciplinare de îngrijiri paliative, în rol de medic. Pacientul s-a adresat
pentru o consultație în cadrul serviciului consultativ ambulatoriu, fiind însoțit de soție. Examinați atent
acest caz clinic și expuneți-vă asupra informațiilor primite, răspunzând la întrebările din fișa de evaluare.

1. Identificați motivul solicitării ajutorului specializat de îngrijiri paliative în acest caz?

Motivul solicitării ajutorului specializat de îngrijiri paliative în acest caz reprezinta
simptomele fizice si psiho-emotionale acentuate (durerea permanenta în etajul
inferior abdominal și durerile lombare pe dreapta, pe care nu le mai poate tolera cu
ușurință-delete!, astenie generală care a crescut progresiv în ultimele zile și ca
rezultat reducerea potențialului de muncă).
Pacientul s-a adresat la ajutorul specializat de îngrijiri paliative pentru alina durea;
de a maximaliza calitatea vieții ;de a asigura asistenţă psihologică și spirituală
2. Enumerați și notați problemele de ordin fizic pe care le-ați depistat în acest caz?
Problemele de ordin fizic determinate din caz sunt:
- durerea permanenta în etajul inferior abdominal și durerile lombare pe dreapta, pe
care nu le mai poate tolera cu ușurință-delete!
-astenie generală care a crescut progresiv în ultimele zile și ca rezultat reducerea
potențialului de muncă

3. Determinați statutul de performanță a pacientului dvs., utilizând clasificarea ECOG.

Argumentați răspunsul.
Statutul de performanță a pacientului, utilizând clasificarea ECOG consider ca este
de gradul 2 si anume ca el este mobil si capabil sa se ingrijeasca singur,dar incapabil
sa munceasca; treaz si activ > de 50 %din timpul efectiv .
4. Care tip de servicii specializate de îngrijiri paliative (medicină paliativă) credeți că este
cel mai potrivit în acest, luând în calcul nevoile și starea pacientului(-ei)? De ce?
 CENTRE DE ZI structuri, care asigură asistenţă bolnavilor eligibili mobil prin
admisie pentru îngrijire de zi
 CABINETE DE CONSULTAŢII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE -în ambulatoriu
sunt organizate în cadrul hospicului, instituţiilor medico-sanitare spitalicesc
Scopul acestor servicii este de a pune accent pe calitatea vieţii; de a centra pe
pacient, nu pe boală ;fiind o abordare holistică (probleme fizice, sociale,
psihoemoţionale, spirituale)
Sunt stabilite deasemenea si valori în Îngrijirea Paliativa ca:
 Autonomia
 Demnitatea pacientului
 Relaţia dintre pacienţi şi personalul medical
 Calitatea vieţii  Poziţia faţă de viaţă şi moarte
 Comunicare
 Educaţia publicului
 Abordarea multiprofesională şi interdisciplinară
5. Care sunt problemele psiho-emoționale detectate în acest caz? Care sunt acțiunile dvs.
pentru soluționarea lor.
Cele mai fecvente trăiri ale pacienților aflați în îngrijiri paliative dar si apacientului
din cazul dat sunt:
1. Pierdere (lipsă a ceva ce posedai; se poate referi la un lucru, relație, situație,
persoană etc. pierderea capacității de muncă,capacităților funcționale, independenți,
rostului, etc.
2. Suferință(o stare de distres sever, care pune în pericol integritatea persoanei
dezintegrează persoanlitatea, duce la pierderea armoniei interne și identității
personale).
3. Speranță ( trăire a unui sentiment de încredere în rezolvarea favorabilă a unei
probleme, în realizarea unuie dorințe sau nevoi).
Consider ca trebuie sa apelam la Îngrijirea psiho-socială și spirituală de rutină care
este asigurată de psiholog, asistenți sociali, preoți, consilieri, etc.
Mecanisme de coping sunt:
• Moduri de a face față unei situații dificile.
• Strategii pentru evitarea impactului negativ asupra stării de confort al persoanei.
• Strategii de înlăturare sau diminuare a emoțiilor neplăcute.
6. Există sau nu probleme și nevoi de ordin social în acest caz? Enumerați-le.
Consider ca sunt si anume starea de astenie generală care a crescut progresiv în
ultimele zile și ca rezultat reducerea potențialului de muncă. Pacientul este influentat
de o stare de pierdere si anume a pierderii capacității de muncă,capacităților
funcționale, independenți, rostului, etc
7. Care specialist din cadrul echipei interdisciplinare v-ar putea ajuta în soluționarea
nevoilor și problemelor sociale? Ce acțiuni așteptați din partea lui?
Consider ca un rol important in solutionarea nevoilor si problemelor sociale il are
asistentul social care la randul sau v-a contribui la:
 Oferirea suportului psiho-social pacienților şi familiilor
 V-a ajuta pacienţii să-şi identifice şi analizeze sentimentele şi emoţiile legate de
faptul că trăiesc cu o boala cronica
 V-a asista îngrijitorul sau membrii familiei în identificarea căilor de îmbunătăţire a
comunicării, date fiind stresul şi constrângerile de trai alături de o persoana cu o
boala cronica
 a sa asigure legatura cu serviciile şi agenţiile din comunitate
 v-a asistă pacienţii şi aparţinatorii în dobandirea drepturilor legale
 Este alături de pacient şi familie în vederea rezolvării problemelor financiare,
legale, testamente, directive avansate,
 o sa asigure consiliere axându-se pe subiecte precum:
• Conflicte familiale
• Temeri şi anxietati legate de boala cronica
• Modificarea rolurilor în familie
PENTRU PACIENT:
 Îmbunatăţeşte calitatea îngrijirii printr-o mai buna coordionare a serviciilor, mai
ales în cazul problemelor complexe
 Susține pacientul ca partener activ în îngrijire
 Îngrijirea se adapteaza diversităţii culturale şi sociale a pacienţilor
 Foloseşte timpul de îngrijire mai eficient
8. Care din problemele și nevoile depistate pot indica suferința spirituală? Cum planificați
rezolvarea ei?
Poate din cauza simptomatologiei algice pronuntate,de incapacitatea de a face fata
serviciului si necunoastrea dg final ,pacientul ar indica o suferinta spirituala,
Pentru a rezolva suferinta spirituala este nevoie de lucrul in echipa a specialistilor de
ingrijiri palliative, medical,asistenta medicala,psihologul,asistentii sociali,preotul(la
discretia pacientului)care pot ajuta pacientasa-si exploreze convingerile si valorile
spiritual,astfel incat cei din urma sa poata gasi un sentiment de pace sau sa ajunga la
un grad de acceptare care este potrivit pentru situatia ei si a crea mecanisme de
coping.Vor ajuta atat la instruirea pacientului cat si a familiei.

9. Enumerați intervențiile pe care le planificați pentru acest pacient în primă instanță?

Aici se va tine cont de principiile tratamentului benefic care va incetini progresia
bolii, va mentine sanatatea si va reduce disconfortul pacientului.
Medicul impreuna cu echipa interdisciplinara va trebuie sa stabileasca tactica de
ingrijire,va coordona activitatile intregii echipe si va instrui in acordarea
asistentei.Discutia cu familia si pacientul referitor la situatie se va explica conduita
corecta,periodic va informa despre evolutie si prognostic.
-asistentul medical va efectua vizite regulate la domiciliu pentru a instrui membrii
familiei si de administrarea medicamentelor,insasi administrarea medicamentelor
parenterale(la necessitate)
-asistentul social(la necessitate)+psihologul v-or realiza asistenta psiho-sociala.
Medicatia:
pt ameliorarea sdr algic-tramadol comprimate 50mg,initial de 2 ori per zi dar
ajustarea dozei de opiod se va face zilnic crescand cu 30-50-100% pentru a obtine
controlul durerii.

Totodata as mai recomanda :

-punctie-biopsia prostatei in scopul stabilirii formei histologice a cancerului
-Tratament prin hormonoterapie,chimioterapie,radioterapie in functie de forma
histologica a cancerului.
-ingrijiri paliative

10. Când recomandați următoarea vizită la acest pacient și care vor fi obiectivele ei?
Dup ace v-or fi realizate cele expuse in punctul 9, pacientul va fi vizitat pe parcursul
primei saptamani zilnic de asistenta medicala care va supraveghea corectitudinea
indeplinirii mediactiilor,va monitoriza si inregistra anumite reactii
adverse.Asistentul social va vizita de 2 ori in saptamana.La sfarsitul saptamanii se va
face prima concluzie cu referire la pacient si medical v-a efectua o vizita pentru a
decide tactica ulterioara de a evalua beneficiul tratamentului.
As recomanda la urmatoarea vizita de :
• Tratat simptomele prezente și de discutați planul de tratament.
daca s-a agravat sau nu starea?, cum e evoluat? De stabilit un nou plan
therapeutic?
• De discutat despre potenţialele surse de suport psiho-emoţional, social, spiritual
(ex. membrii ai familiei, asistentul social, grupuri de suport, psihologul, hospice etc.)
• Menținut speranța, dar nu de oferit asigurări premature.
• Oferiţi-vă disponibilitatea pentru viitor şi fixaţi o întâlnire viitoare.
• La următoarea întâlnire mulți dintre pacienți și familiile lor necesită o reluare a
veștilor proaste pentru o înțelegere completă a situației medicale.