Cancerul

bronhopulmonar
Anatomia bronhopulmonară

Ganglionii locoregionali
• ganglionii intratoracici
mediastinali
hilari
lobari
interlobari
segmentali
subsegmentali
• ganglionii scaleni
• ganglionii supraclaviculari
Epidemiologie

• cel mai frecvent şi mai mortal cancer pe glob

– 2,094.000 cazuri noi în 2018, 11,6% din total
– 1.761.000 decese în 2008, 18,4% din total
• una dintre bolile maligne cel mai dificil de controlat
– supravieţuirea la 5 ani prin cancer bronhopulmonar este de circa 17%
– s-a ameliorat nesemnificativ în ultimii 40 ani (12% în anii ‘70)
• mai multe decese decât prin cc mamar, colorectal şi de prostată împreună
• incidenţă şi mortalitate în scădere la bărbaţi dar în creştere la femei
• femeile sunt de 1.5 ori mai expuse decât bărbaţii cu acelaşi număr de ţigări fumate
 Supraviețuirea la 5 ani
prin cancer bronhopulmonar (2009)

15,7%
16,2%
16,2%
18,7% 17,5% 30,1%
 Factori de risc
• Fumatul
• Azbestul

• Expunerea la radiaţii
- radon
- iradiere intratoracică

• Expunerea profesională / ambientală

- nichel
- arsenic
- compuşii de crom
- clorometil eter
- fumat pasiv
- poluare atmosferică

• Bolile pulmonare
- BPCO
- cc. bronhopulmonar

• Factorii genetici
 Fumatul
• principala cauză a cancerului bronhopulmonar
• creşte riscul de câteva zeci de ori
• 85% din cancerele bronhopulmonare se datorează fumatului
• riscul începe de la 10 pachete - an
• riscul depinde de:
– vârsta de debut
– numărul de ţigări fumate
– sex
– tipul de ţigară
– profunzimea inhalării
Fumatul
 Clasificare histologică

Cancer bronhopulmonar non-microcelular

Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) – 85%

• Adenocarcinom
• Carcinom scuamocelular
• Carcinom cu celule mari

Cancer bronhopulmonar microcelular / cu celule mici

Small Cell Lung Cancer (SCLC) – 15%
- tumoră neuroendocrină alături de tumorile carcinoide
 Evoluţie naturală
• creştere locală

• invazia ganglionilor locoregionali

– peribronhiali
– hilari
– mediastinali
– supraclaviculari

• metastaze la distanţă
– limfonodale
– pulmonare / pleurale
– cerebrale
– hepatice
– suprarenale
– osoase
 Clasificarea TNM

• T1 - tumoră < 1 cm (T1a) de 1 – 2 cm (T1b) respectiv de 2 – 3 cm (T1c)

– înconjurată de ţesut pulmonar sau pleură viscerală
– fără invazia bronhiei principale

• T2 - tumoră de 3 – 4 cm (T2a) respectiv de 4 – 5 cm (T2b) sau

– invazia bronhiei principale până la carină
– invazia pleurei viscerale
– atelectazie sau pneumonită obstructivă care se extinde până la nivel hilar

• T3 - tumoră de 5 – 7 cm sau
– invazie de perete toracic, pericard, nervului frenic
– nodul(i) tumoral separat în acelaşi lob

• T4 - tumoră > 7 cm sau

– invazie de carină, mediastin, diafragm, inimă, vase mari, nerv recurent laringian, trahee, esofag, măduva spinării
– nodul(i) tumoral separat în lob diferit, ipsilateral
 Clasificarea TNM
Ganglionii locoregionali (N)
• N1 - metastaze în ggl. ipsilaterali
– peribronhiali
– hilari
– intrapulmonari

• N2 - metastaze în ggl. ipsilaterali

– mediastinali
– subcarinari

• N3 - metastaze în ggl.
– contralaterali hilari sau mediastinali
– ipsilaterali / contralaterali scaleni sau supraclaviculari

Metastazele la distanţă (M)

• M1a - nodul(i) separat în lob contralateral sau nodul(i) pleural sau ascită/pericardită neoplazică

• M1b - metastază extratoracică unică

• M1c – metastaze extratoracice multiple

 Clasificarea TNM
Stadiul IA T1 N0 M0

Stadiul IB T2a N0 M0

Stadiul IIA T2b N0 M0

Stadiul IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0

Stadiul IIIA T1 / T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 / N1 M0

Stadiul IIIB T1 / T2 N3 M0
T3 / T4 N2 M0

Stadiul IIIC T3 / T4 N3 M0

Stadiul IVA orice T orice N M1a / M1b

Stadiul IVB orice T orice N M1c

Clasificarea cancerului bronhopulmonar cu
celule mici

• Stadiu limitat
– tumoră limitată la hemitorace (un plămân, mediastin şi ganglioni supraclaviculari)
– boala poate fi inclusă într-un câmp de radioterapie

• Stadiu extins
– tumoră diseminată dincolo de hemitorace (un plămân, mediastin şi ganglioni
supraclaviculari)
– locurile mai frecvente de metastazare sunt
• suprarenalian
• osos
• hepatic
• medular
• cerebral
 Factori de prognostic

• Stadiul TNM al tumorii

– cel mai important element de prognostic
– marea majoritate a pacienţilor sunt diagnosticaţi în stadii avansate, cu supravieţuire mică

• Tipul histologic al tumorii

– histologia de tip small cell determină un prognostic mai rezervat

• Indicele de performanţă

• Scăderea ponderală
– o scădere neintenţionată cu peste 5% din greutatea corporală în ultimele 6 luni

• Markerii moleculari
– mutaţia genei EGFR
– mutaţia genei ALK
 Simptome
majoritatea pacienţilor sunt simptomatici la prezentare (> 85%)

Simptome ale afecţiunii pulmonare

• tuse +/- expectoraţie
• dispnee
• hemoptizie
• durere toracică
• infecţii recurente
• wheezing
• stridor
• scădere în greutate
 Simptome

Simptome ale diseminării intratoracice

• epanșamente lichidiene
– pleural
– pericardic

• simptome neurologice
– compresiunea/lezarea nervului recurent laringian (voce răguşită, bitonală)
– paralizia nervului frenic (diafragm ascensionat)
– atingerea plexului brahial (tumoră Pancoast)

• obstrucţii
– obstrucţie traheală
– compresiune esofagiană
– sindrom de venă cavă superioară
 Simptome
Simptome datorate metastazelor la distanţă
– pot apărea practic oriunde

• osoase (vertebre, coaste, pelvis mai frecvent)

– durere
– compresiune medulară
– fracturi patologice

• hepatice (de obicei au prognostic rezervat)

– durere
– teste funcţionale hepatice crescute
– icter

• cerebrale
– greţuri / vărsături
– convulsii
– stări confuzionale
– modificări de personalitate
 Simptome
Simptome datorate sindroamelor paraneoplazice

• producţia de hormoni ectopici

– producţia de PTH-related peptide (carcinomul scuamocelular)
– SIADH (cancerul bronhopulmonar cu celule mici)
– producţia de ACTH ectopic (cancerul bronhopulmonar cu celule mici)

• neurologic
– neuropatia periferică
– degenerescenţa corticală cerebelară
– sindromul Eaton-Lambert (cancerul bronhopulmonar cu celule mici)

• tromboflebita venoasă migratorie

• osteoartopatia hipertrofică palmară (adenocarcinoame)

 Diagnostic
• Istoricul bolii şi examenul obiectiv

• Statusul de performanţă şi pierderea în greutate

• Investigaţii generale
– laborator (hemograma, testele funcţionale hepatice şi renale)
– EKG
– IDR la tuberculină
– Rx-grafie torace P-A

• Teste diagnostice (obţinerea unei probe tisulare / celulare)

– prin bronhoscopie, mediastinoscopie, biopsie ghidată CT sau toracotomie
– citologia sputei
– citologie din lichidul pleural
– biopsierea ganglionilor periferici măriţi

• Examenul histopatologic / citologic

Bronhoscopia
 Diagnostic
Teste de stadializare

• RMN sau CT torace / abdomen / pelvis

• CT cerebral dacă există suspiciune de metastaze cerebrale
• Scintigrafie osoasă dacă există suspiciune de metastaze osoase
• puncţie/biopsie medulară dacă există suspiciune de cc. cu celule mici
• Bariu-pasaj dacă există istoric de disfagie
• Teste funcţionale respiratorii dacă există tulburări respiratorii
• Evaluare mediastinală (mediastinoscopie)
• Toracocenteză în prezenţa pleureziei
• PET / CT
Depistare precoce
Tratamentul cancerului bronhopulmonar
non-microcelular

• chirurgie
• radioterapie
• chimioterapie
• terapii ţintite
• imunoterapie
 Chirurgia
• procedura indicată în stadiile I şi II

• în stadiile IIIA şi chiar IIIB se poate interveni chirurgical, de obicei după un tratament
neoadjuvant care reduce masa tumorală

• pneumonectomia (mortalitate 4 - 10%)

• lobectomia / bilobectomia (mortalitate 1 - 3 %)
• segmentectomia, rezecţia în pană, lumpectomia ?

• disecţia ganglionilor mediastinali aduce o serie de avantaje

– permite stadializarea patologică corectă
– ameliorează terapia adjuvantă
– reduce rata de recidivă locoregională
– îmbunătăţeşte supravieţuirea globală

• în cazul metastazelor operabile se poate interveni chirurgical

• în cancerul cu celule mici intervenţiile chirurgicale sunt rar indicate (sub 5%)
 Radioterapia
• Radioterapia radicală
– este indicată în cancerul non-microcelular fără indicaţie chirurgicală
• stadiile I-II inoperabile datorită condiţiei biologice a pacientului
• stadiile nerezecabile III la care leziunea malignă poate fi inclusă într-un volum acceptabil de iradiere
– este indicată în cancerul cu celule mici
• stadiul limitat
– tehnica utilizată aproape întotdeauna este radioterapia externă
– regim standard de 60 Gy în 30 fracţiuni / 6 săptămâni
– volumul iradiat cuprinde de regulă tumora primară, ganglionii hilari şi mediastinali
– chimioradioterapia aduce un beneficiu comparativ cu terapia secvenţială

• Radioterapia postoperatorie
– în cc. non-microcelulare operate, stadii avansate (N2)

• Radioterapia paliativă poate ameliora o serie de simptome asociate

– poate reduce durerea, tusea, hemoptizia, sindromul de VCS, obstrucţiile bronşice
– ameliorează durerea asociată metastazelor osoase
– reduce simptomele neurologice datorate unor metastaze cerebrale
– brachiterapia endobronşică poate fi o alternativă la pacienţii cu obstrucţie bronşică

• Radioterapia craniană profilactică

– în cancerul cu celule mici, stadiu limitat, după remisiune importantă a tumorii primare sub chimioradioterapie
 Chimioterapia

• Adjuvantă
– în cancerul bronhopulmonar non-microcelular stadiile IB – IIIA
– după intervenţia chirurgicală
– aduce un beneficiu absolut în supravieţuirea pe termen lung de circa 5%

• Paliativă
– în cazurile local avansate inoperabile (stadiile IIIA – IIIB) şi cazurile metastatice (stadiul IV)
– se utilizează diferite dublete (2 citostatice) pe bază de platină în prima linie
– se asociază de obicei Cisplatină / Carboplatină cu un citostatic de generaţia a 3-a
• Vinorelbină
• Gemcitabină
• Paclitaxel / Docetaxel
• Irinotecan
– recent s-a demonstrat superioritatea combinaţiei Cisplatină / Pemetrexed în adenocarcinom
– se administrează de obicei 4 cicluri de chimioterapie, max 6 cicluri dacă există răspuns terapeutic
– ca terapie de întreţinere poate fi administrat Pemetrexed (numai în adenocarcinom)
– după eşecul primei linii se poate administra o a doua linie de chimioterapie cu Docetaxel monoterapie
 Chimioterapia

Citostatice Doze Administrare Repetare /

nr. cicluri

Carboplatină AUC 6 iv ziua 1 la 21 zile /

Gemcitabină 1000 mg / m2 iv zilele 1, 8 4 - 6 cicluri

Carboplatină AUC 6 iv ziua 1 la 21 zile /

Paclitaxel 175 mg / m2 iv ziua 1 4 - 6 cicluri
Bevacizumab 15 mg / kg iv ziua 1

Cisplatină 100 mg / m2 iv ziua 1 la 28 zile /

Vinorelbină 25 mg / m2 iv zilele 1, 8, 15 4 - 6 cicluri

Cisplatină 75 mg / m2 iv ziua 1 la 21 zile /

Pemetrexed 500 mg / m2 iv ziua 1 4 - 6 cicluri

Cisplatină 75 mg / m2 iv ziua 1 la 21 zile /

Docetaxel 75 mg / m2 iv ziua 1 4 - 6 cicluri
 Terapia ţintită

• Terapia antiangiogenică
– Bevacizumab – anticorp monoclonal anti-VEGF
– crește supravieţuirea dacă se asociază cu chimioterapia (platină + paclitaxel / gemcitabină) ca primă linie de tratament
în adenocarcinomul bronhopulmonar local avansat sau metastatic
– creşte riscul hemoragic (atenţie la hemoptizie)
– poate fi utilizat şi ca terapie de întreţinere, după încheierea chimioterapiei, până la progresia bolii

• Inhibitori EGFR
– Erlotinib, Gefitinib, Afatinib, Dacomitinib, Osimertinib – inhibitori de tirozin-kinază anti-EGFR
– tratament oral, sub formă de tablete
– este mai eficient decât chimioterapia clasică în tumorile non-microcelulare cu mutaţie EGFR
– se recomandă ca terapie de primă linie în acest subtip de cancere (circa 15% din adenocarcinoame)

• Inhibitori ALK
– Crizotinib, Ceritinib, Alectinib, Brigatinib, Lorlatinib – inhibitori de tirozin-kinază anti-ALK
– tratament oral, sub formă de tablete
– are rezultate superioare chimioterapiei clasice la pacienţii ALK pozitivi
– se recomandă ca terapie de primă linie în acest subtip de cancere (circa 4% din adenocarcinoame)
 Imunoterapia
Inhibitorii punctelor de control
•anti PD-1 / PDL-1 (pembrolizumab, atezolizumab, nivolumab, durvalumab)

Administrare
•monoterapie
– opțiune preferată de primă linie la pacienții cu expresie PDL-1 peste 50%
– opțiune de linii subsecvente in toate cancerele bronhopulmonare non-small cell
•combinație cu chimioterapia
– opțiune preferată de primă linie la pacienții cu expresie PDL-1 sub 50%
 Strategii terapeutice
în cancerul bronhopulmonar non-microcelular

Stadiu Opțiuni terapeutice

Stadiul I chirurgie +/- chimioterapie

chirurgie + chimioterapie
Stadiul II
+/- radioterapie

Stadiul IIIA chimioterapie urmată de chirurgie şi/sau radioterapie

chimioradioterapie
Stadiul IIIB, IIIC
+/- imunoterapie

chimioterapie / imunoterapie / terapii țintite

Stadiul IV
+ îngrijiri paliative
Tratamentul cancerului bronhopulmonar
cu celule mici
• de obicei, la momentul diagnosticului boala este prea extinsă pentru o abordare chirurgicală

• chimioterapia reprezintă principalul tratament în cancerul bronhopulmonar cu celule mici

– ameliorează supravieţuirea şi calitatea vieţii
– se efectuează în stadiul limitat concomitent cu radioterapia
– tratament unic în stadiul extins
– în rarele cazuri operabile, chimioterapia este utilizată ca tratament adjuvant

• rata de răspuns la chimioterapia de primă linie este excelentă (75 – 90%) cu răspunsuri clinic
complete în circa 25% din cazuri

• ca scheme de primă linie se utilizează schema EP (etoposidă / platină) respectiv combinaţia

irinotecan / cisplatin care s-au dovedit a avea eficienţă similară

• deşi răspunsul la chimioterapie este foarte bun, recidiva apare aproape întotdeauna

• la pacienţii cu indice de performanţă bun se poate administra chimioterapie de linia a doua,

monoterapie cu topotecan sau combinaţia CAV (ciclofosfamidă / doxorubicină / vincristină)
 Tratamente paliative
• Pleurezia
• agenţi sclerozanţi - determină o reacţie inflamatorie locală cu lipirea foiţelor pleurale
• bleomicină / doxiciclină
• sclerozarea cu praf de talc - necesită toracoscopie şi insuflare în anestezie generală
• Caşexia
• anabolizante - megestrol acetat
• Dispneea
• bronhodilatatoare
• corticoterapie.
• Durerea
• analgezice (antiinflamatoare nesteroidiene, tramadol, dihidrocodeină, opioide).
• Infecţiile
• antibioterapie
• Hipertensiunea intracraniană
• radioterapie cerebrală
• corticoterapie
• manitol
• Metastazele osoase osteolitice
• terapie cu bisfosfonaţi (clodronat, acid zolendronic)
• radioterapie paliativă antalgică
• intevenţie chirurgicală paliativă
• Hipercalcemia
• hidratare
• administrare de corticoizi şi bisfosfonaţi
 Concluzii

• renunţarea la fumat este esenţială pentru prevenirea cc. bronhopulmonar

• noi metode de screening în studiu
• noi studii clinice pentru combinarea tratamentelor existente
• noi tratamente în studiu
• tratamentul poate prelungi viaţa, poate ameliora simptomele şi astfel poate
îmbunătăţi cantitatea şi calitatea vieţii
• citiţi din nou prima afirmaţie!!
Quit smoking!

Today!