Nr.

__________/____________________

CERERE şi DECLARAŢIE
PE PROPRIA RĂSPUNDERE PENTRU ACORDAREA
ALOCAŢIEI PENTRU COPIL NOU-NĂSCUT

Subsemnata________________________________, născuta la data de__________,

domiciliată în localitatea____________________, strada___________________________,
nr.______, bl.______, sc.______, ap.______, judeţ/sector__________,tel._____________ ,
identificată cu C.I./B.I seria______, nr.___________, CNP_________________________ .

vă rog sa-mi aprobaţi cererea pentru acordarea alocaţiei pentru copil nou-născut în
conformitate cu prevederile art. 25 din Legea 416/2001 republicată, privind venitul minim
garantat.

Declar pe propria răspundere ca am nascut (de.ex.: primul, al doilea, etc) ___________copil

viu la data de _______________, iar copilul a fost inregistrat în Registrul Actelor de Stare
Civilă a localitaţii__________________________sub numele de ____________________
________________________, cu certificatul de naştere seria____nr.__________.

Am luat la cunostinţa ca in zilele de____-_____luna_________anul 200___,urmeaza

să mă prezint la casieria D.G.A.S.P.C. s.6, str. Dr. Taberei nr 18, cu actul de identitate şi
certificatul de naştere al copilului in original, pentru ridicarea alocaţiei nou-născut.

Anexez copii după actul de identitate, certificatul de naştere al copilului nou-născut,

certificatele de nastere ale copiilor nascuţi anterior si adeverinţa eliberată de primarul
localitaţii de domiciliu sau celei in care a fost inregistrată naşterea, din care rezultă că nu
am solicitat alocaţia nou-născut din acea localitate (daca este cazul).

DATA________________ SEMNATURA___________________

DISPOZIŢIA PRIMARULUI NR._______________________

Se stabileşte dreptul la alocatie nou-născut in cuantum de_________RON, în

temeiul art. 25 din L.416/2001.
Se respinge cererea pentru acordarea alocaţiei pentru copil nou născut din
urmatoarele motive:___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

P R I M A R,
Constantin Cristian POTERAŞ