MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR

Anastasia Namolovan,
Eduard Chetrari
Asistenți universitari
CUSIM

1
 Definiția medicinii paliative

• Medicina paliativă este o abordare care

îmbunătățește calitatea vieții pacienților și familiilor
acestora atunci când se confruntă cu probleme
asociate unei boli amenințătoare de viața: prin
prevenția și ameliorarea suferinței, identificarea
precoce, evaluarea și tratamentul impecabil al durerii
și al altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale.
(Definiția OMS, 2002)

2
 DURERE, și alte probleme fizice

https://www.learnreligions.com/end-of-life-stories-1730049

3
 Principii generale de management al
simptomelor
• Îngrijirea paliativă a modificat percepţia asupra bolii şi
a făcut ca lumea medicală să accepte responsabilitatea
de a transforma ultima parte a vieţii pacientului într-o
perioadă trăită cu demnitate şi confort.

• Evaluarea completă a pacientului este esenţială atât

pentru diagnostic, cât şi pentru tratament adecvat.

• În abordarea simptomelor în îngrijirile paliative

trebuie să se țină cont de următoarele practice.
4
 Recomandări practice pentru efectuarea
unei evaluări complete (I)

• Fiţi conştienţi de importanţa simptomelor non-

fizice, psihologice, sociale şi spirituale care
adesea sunt confundate cu simptome fizice.

• Atunci când simptomele sunt greu de controlat,

pot exista mai multe cauze sau pot fi ascunşi
factorii psihologici, sociali şi spirituali.

5
 Recomandări practice pentru efectuarea
unei evaluări complete (II)

• Folosiţi tratamente adecvate pentru a

menţine calitatea vieţii.

• Selectaţi cu grijă medicamentele

administrate pacientului luând în
consideraţie efectele adverse pe care
acestea le provoacă.

6
 Recomandări practice pentru efectuarea
unei evaluări complete (III)
• Explicaţi şi implicaţi pacientul şi persoanele
care se ocupă de îngrijire în luarea deciziilor
pentru controlul simptomelor.

• Abordarea interdisciplinară este esenţială şi

poate fi facilitată prin utilizarea ghidurilor de
specialitate respective sau consultul colegilor
de alte specialităţi.

7
 Conduite în managementul simptomelor

• Începe cu o anamneză bună şi examen fizic;

• Conceptualizarea cauzelor probabile;
• Discutaţi opţiunile de tratament, ajutaţi la
luarea deciziei;
• Oferiţi suport şi educaţie pacientului, familiei
continuu;
• Antrenaţi membrii echipei interdisciplinare;
• Reevaluarea frecventă a pacienţilor.

8
 Clasificarea simptomelor
• Simptome digestive: greața si voma, anorexia,
cașexia, constipația, diareea, etc…
• Simptome respiratorii: dispneea, tusea,
sughițul, etc…
• Simptome neurologice psihice: depresia,
anxietatea, hipertensiunea intracraniană, etc…
• Simptome hematologice: anemia, hemoragia,
hipercalcemia, etc…
• Simptome ale țesutului cutanat: escarele,
limfidemul, etc

9
 Prevalența simptomelor în cancerul avansat

-Astenie 95%
-Durere 80%
-Inapetență/anorexie 80%
-Constipație 65%
-Dispnee 60%
-Insomnie 60%
-Greață/vărsături 50%
-Depresie 50%
-Confuzie/delir 45%
-Diaree 30%
10
 ASTENIA, definiție

• Este o slăbire generală a organismului, aceasta

traducându-se printr-o stare de oboseală, care
poate antrena insuficiențe funcționale multiple.

• Astenia este un sindrom clinic caracterizat prin

slăbiciune generalizată, precum și oboseală
fizică și psihică.

11
 ASTENIE, cauze
• Oboseală musculară

• Oboseală intelectuală

• Alterarea percepției mediului înconjurător

• Diminuarea vitalității fără manifestări depresive

• Alterări de personalitate

• Dureri variate și schimbătoare

• Alterări ale somnului

12
 ASTENIE, tratament

•La pacienții, pentru care este identificat un factor care contribuie la prezența
sindromului astenic, corectarea acestuia poate produce o îmbunătățire majoră.

•La majoritatea pacienților, pentru care cauza asteniei rămâne necunoscută, se poate
încerca doar un tratament simptomatic.

•Atât corticoizii cât și amfetaminele au fost utilizate în populații selectate cu succes

parțial.

13
 ANOREXIA, definiție

• Anorexia – pierderea dorinței de a mânca

14
 ANOREXIA, cauze

Cauze reversibile:
• Simptome necontrolate: durere, constipație, greață etc.
• Cauze metabolice: hipercalcemie, uremie
• Probleme ale cavității bucale: xerostomie, candidoză
bucală
• Medicamente: care produc greață, iritante gastrice sau
cele care întârzie evacuarea gastrică
• Anxietate, depresie
• Probleme spirituale
Cauza ireversibilă:
• Boala canceroasă în sine

15
 ANOREXIA, tratament

Măsuri generale
• Tratarea cauzelor reversibile:
• Explicații oferite pacientului și familiei
• Sfaturi dietetice: Nu se forțează pacientul să
mănânce.
• Băuturi alcoolice în cantitate mică, înainte
de masa principală.
• Continuarea activității fizice pe cât posibil.
16
 ANOREXIA, tratament

Tratament medicamentos
• Corticoterapie orală: Dexametazonă 4 mg
pe zi o săptămână, apoi 2 mg pe zi sau
Prednisolon 15-30 mg pe zi.
Se întrerup după 2 săptămâni deoarece își
pierd eficiența.
• Hormonoterapie: Megestrol acetat 160 mg
pe zi sau Medroxiprogesteron 100-200 mg
pe zi.
17
 CONSTIPAȚIA, definiție

• Constipaţia este o tulburare a funcţiei sistemului

digestiv, caracterizată prin întârzierea scaunului
peste trei zile.
• După unii, întârzierea scaunului pentru 48 de ore
poate fi considerată deja constipaţie.
• Persistenţa întârzierii scaunului duce la
constipaţie cronică.

18
 CONSTIPAȚIA, cauze

1. Datorate tumorii: 2. Datorate efectelor

• Ocluzie intestinală secundare ale bolii:
– intrinsecă; • aport alimentar
– prin compresie. insuficient;
• Lezarea măduvei • dietă săracă în fibre;
spinării. • deshidratare;
• inactivitate;
• confuzie;
• slăbiciune;
• condiţii improprii de
toaletă.
19
 CONSTIPAȚIEI, tratament

• Macrogol, 13, 125 g (doză unică) 1-2 ori/24 ore.

• Lactuloză, a câte 10-20 ml, 3 ori/ 24 ore.
• Bisacodil 5-15 mg pe noapte.
• Senna a se începe cu 2 comprimate (a câte 7,5—
8,6 mg) de 3 ori/24 ore, ulterior până la 2
comprimate la fiecare 4 ore.

20
 DISPNEIA, definiție

Dispneea este o senzaţie subiectivă de

Greutate/Disconfort în respiraţie: rezultatul
interacțiunii a multipli factori fiziologici,
psihologici, sociali si de mediu

21
 DISPNEIA, clasificare
• DISPNEIA, definiție
• subiectivă-dificultatea în respiraţie

• obiectivă-modificări ale modelului

fiziologic al respiraţiei.

22
 DISPNEE, cauze (I)

• Respiratorii : obstructia, astm bronsic,

pneumectomie, tumori pulmonare, etc…
• Gastro-intestinale: ascite masive, hepatomegalii
• Metabolice: uremie efort fizic, etc…
• Psihogenice: anxietate, depresie, sindrom de
hiperventilaţie, etc…
• Cardiovasculare: cardiopatie ischemică,
insuficienţă cardiacă, pericadite, etc…
23
 DISPNEE, cauze (II)

• Datorată unei cauze reversibile nelegate de

cancer

• Efect secundar al tratamentului (oncologic,

medicamentos)

• Datorată in mod direct cancerului

24
 DISPNEE, evaluare

Dificila daca:

• Functie cognitiva alterata

• Oboseală

• Multiple simptome asociate

25
 DISPNEE, evaluare O, P, Q, R
• Onset: Când a apărut? Cât timp durează? Cât
de dese sunt episoadele?
• Provoking/ Palliating: Ce determina
dispneea?, Ce agraveaza dispneea? ,
Ce ajuta?
• Quality: Cum va simțiți?, Puteți descrie?
• Region/ Radiation: Unde?, Unde iradiază?

26
 DISPNEE, evaluare S, T, U, V

• Severity/ Other Symptoms: Care este intensitatea

acestui simptom?( scala numerică/ verbal
descriptivă).
• Treatment: Ce tratament/ medicamente folosiți?
Cat de eficiente sunt?
• Understanding/ Impact on you: Ce credeți că
determină acest simptom? , Cum va afectează viața
de zi cu zi?
• Values: Care este obiectivul dvs legat de acest
simptom? Este intensitatea acceptabilă pt dvs (0-
10)?

27
DISPNEE, tratament

28
DISPNEE, tratament

29
 INSOMNIA, definiție

Tulburare a somnului care poate cuprinde:

- dificultăți la adormire

- menținerea continuității somnului

- calitatea nesatisfăcătoare a somnului

30
 INSOMNIA, cauze

• Factori de stress

• Simptome fizice necontrolate

• Medicamente ce interferă cu somnul

• Factori comportamentali

31
 INSOMNIA, tratament
• De scurtă durată:
- Igiena somnului, dacă este severă și
afectează calitatea vieții, tratament
medicamentos
• De lungă durată:
- Tratament cognitiv și comportamental
- Buna igienă a somnului
- Medicație nu pentru mult timp
32
 INSOMNIA, tratament
• Terapie medicamentoasă:
- Lormetazepam (0,5-1,5mg) sau Temazepam
(10-20mg) – pentru utilizare pe termen scurt
- Zopiclona (3,75-7,5mg) sau Zolpidema(5-
10mg) pot avea mai puține efecte adverse
decât benzodiazepinele
- Amitriptilina (12,5-75mg) sau dosulepina (25-
75mg) – în cazuri de deșteptare prea timpurie
dimineața
33
 prevalența simptomelor in boala cronica
progresiva :

Primele 3 locuri- fatigabilitate, durere,

dispnee
 Greata: 16%-68% of patients pe parcursul
bolii
• SIDA 43%
• IC 17%
• Cancer 6%

34
 GREAȚA ȘI VOMA, în stadiu
avansat al bolii

 >6 luni – 36%

 1-2 luni – 62%
 Zile – 71%

35
 GREAȚA ȘI VOMA, definiție

• Greaţa este senzaţia neplăcută de vărsătură

iminentă.

36
GREAȚA ȘI VOMA, fiziopatologie

37
 GREAȚA ȘI VOMA, mecanism
Centrul vomei in formatiunea reticulara
bulbară este activat de stimuli:
• zona trigger chemoreceptoare (CTZ)-
ventricolul IV
• fornix si tractul gastrointestinal
• aparat vestibular
• centrii corticali superiori

38
CENTRUL VOMEI

39
GREAȚA ȘI VOMA, receptori

40
GREAȚA ȘI VOMA, nivel de acțiune

41
 GREAȚA ȘI VOMA, cauze

• Factori chimici
• Factori gastrointestinali
• Factori pe Centrii superiori
• Vestibulare
• Sistem nervos autonom

42
GREAȚA ȘI VOMA, cauze

43
GREAȚA ȘI VOMA, cauze

44
GREAȚA ȘI VOMA, cauze

45
GREAȚA ȘI VOMA, cauze

46
GREAȚA ȘI VOMA, cauze

47
GREAȚA ȘI VOMA, tratament

48
GREAȚA ȘI VOMA, tratament

49
GREAȚA ȘI VOMA, sfaturi

50
GREAȚA ȘI VOMA, sfaturi

51
GREAȚA ȘI VOMA, sfaturi

52
 DEPRESIA, definiție

Scaderea pana la prăbușire a dispoziției

bazale, cu caracter pasager sau durabil, cu

actualizarea trăirilor neplăcute, triste și

amenințătoare

53
 DEPRESIA, cauze (I)

• Simptome principale
• Afect bazal scăzut
• Anhedonie
• Astenie fatigabilitate

54
 DEPRESIA, cauze (II)
• Manifestări adiționale
• Modificări de somn
• Modificare apetit și greutate
• Idei de auto agresiune și suicid
• Scăderea stimei de sine
• Învinovățire
• Scăderea puterii de concentrare
• Agitație sau retard
• Funcționare deficitară

55
 DEPRESIA, clasificare

• Depresia reactivă
- Apare la aflarea diagnosticului sau recidivă;

• Depresia în perioada de doliu

56
 DEPRESIA, tratament
• În depresiile reactive sau endogene se
impune tratament mai intensiv
• Reacția depresivă răspunde mai bine la
psihoterapie
• Depresia endogenă necesită psihoterapie și
antidepresive

57
 DELIR, definiție

Alterare a conștienței cu reducerea abilității

de concentrare, susținere și schimbare a
atenției la care se poate asocia o tulburare
cognitivă

58
 DELIR, statistică
• La 75% dintre pacienții cu delir acest
simptom este reversibil.
• Opioidele sunt răspunzatoare de 60% din
episoade.
• 88% la pacienții cu stare terminală. Toți
pacienții cu stare teminală sunt considerați
a avea risc înalt de delir.

59
 DELIR, clasificare (I)

• Tulburarea cognitivă poate include deteriorarea

memoriei, dezorientarea, gândirea dezorganizată sau
apariția unei perturbări de percepţie.
• Tulburarea nivelului de conștiență reprezintă orice
variație a conștienței pacientului fața de nivelul normal a
acesteia (alert, calm).

60
 DELIR, clasificare (II)
• Delir hiperactiv: prezent mai frecvent în
sevraj alcoolic, intoxicaţie cu amfetamină,
toxicitate opioidă, administrare corticosteroid.
• Delir hipoactiv: prezintă o scădere a nivelului
conştienţei cu predominanța somnolenţei până
la stupor și comă
• Delir mixt: prezintă alternanță între agitaţiei și
sedare asociat cu tulburare de comportament

61
DELIR, cauze

62
 DELIR, management
Există patru aspecte principale ale
managementului delirului:
• Prescriere de medicamente cu scopul de a
controla simptomul
• Identificarea și tratarea cauzei subiacente
• Măsuri suportive și de amenajare a mediului
• Reevaluare clinică regulată

63
 DELIR, tratament
1. Medicația antipsihotică are acțiune rapidă cu efecte
vizibile în câteva ore (3-4 ore). Indicația de elecție este
Haloperidolul pentru că are cele mai puține efecte
secundare anticolinergice și efecte minime
cardiovasculare și nu are metaboliți activi.
2. Sedativele au indicație în delirul asociat cu convulsii,
sevraj la alcool sau sedative și sunt o alternativă la
neuroleptice în delirul agitat la finalul zilei. La
pacienții cu delir datorat insuficienței hepatice
lorazepamul este preferat haloperidolului.

64
 DIAREEA, definiție

Creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a

fluidităţii materiilor fecale.

65
 DIAREEA, factori de risc
• Abuzul de laxaţive. Diareea se opreşte în mod
normal în 24-48 de ore, dacă nu se mai
administrează laxative. După aceea tratamentul
laxativ trebuie reluat, dar la doze mai mici.
• Ocluzia intestinală şi fecaloamele fixate sunt a
2-a cauză în ordinea descrescătoare a
frecvenţei. Ocluzia incompletă se poate
manifesta ca diaree sau alternanţă diaree-
constipaţie.

66
 DIAREE, cauze
• Rezecţia ileacă reduce posibilitatea
reabsorbţiei acizilor biliari (care sunt
recirculaţi în mod normal)
• Rezecţiile colice totale sau aproape totale
se însoţesc şi ele de multe ori de aceea se
practică o ileostomie)
• Multe antibiotice pot cauza diaree prin
stimularea directă a intestinului şi prin
modificarea florei intestinale.
67
 DIAREE, clasificare

Clasificarea diareei după timp (durată)

• Acută – mai puţin de 3 săptămâni

• Cronică – 3 săptămâni şi mai mult

68
 DIAREE, tratament
• Menţinerea echilibrului hidric este
importantă la toţi pacienţii cu excepţia celor
care se află în stadiul terminal al bolii. Pot fi
utilizate băuturi fără alcool sau soluţii
rehidratante comerciale.
• Rehidratarea intravenoasă se foloseşte în
diaree severă sau când apare voma. Dacă
diareea este severă hidratarea se face
parenteral, cu soluţii saline şi soluţie Ringer.
69