Intoleranta la proteinele din laptele de vaca este caracterizata printr-o reactie de

hipersensibilizare de tip imuno-alergic a organismului la proteinele laptelui de

vaca. Nu este acelasi lucru ca intoleranta la lactoza, care reprezinta incapacitatea
organismului de a digera lactoza. Deoarece sugarul prezinta o imaturitate
fiziologica a sistemului de aparare la nivelul tubului digestiv, acesta considera
proteinele din laptele de vaca substante straine, periculoase si lupta impotriva
lor. Aproximativ 2-3 % dintre sugari prezinta intoleranta la proteinele din
laptele de vaca.

Proteinele din laptele de vaca sunt reprezentate de betalacto-globulina (care este cea
mai alergena), alfalactoglobulina si cazeina. Aceste proteine ajung in mucoasa
intestinala fara a fi descompuse si declanseaza o serie de reactii in lant.

Sugarul devine alergic dupa nastere, prin urmatorii factori: factorii genetici

(predispozanti), factorii de mediu (alergenii alimentari, fumatul pasiv, contactul
apropiat cu animalele de companie, praful de casa, acarieni). Intoleranta la proteinele
laptelui de vaca apare in primele 3 luni de viata, cel mai frecvent din prima luna la cei
care provin din familii cu antecedente alergice.

Simptomatologia

 eruptii cutanate de tipul eczemelor, dermatita atopica, edem al fetei, buzelor, ochilor si
pleoapelor, rar poate sa apara soc anafilactic
 manifestari respiratorii: rinoree (secretii nazale apoase), tuse spastica, seaca
 manifestari digestive: scaune diareice, numeroase, cu mucus si striuri sanguinolente;
alteori scaune pastoase, lucioase, colici abdominale, meteorism abdominal (marirea de volum a
abdomenului ), varsaturi alimentare
 in cazurile severe curba ponderala este stationara sau chiar descendenta
 sindrom anemic cu facies palid, incercanat, apatie, lipsa poftei de mancare, ceea ce duce
la aparitia edemelor hipoproteice si aceste cazuri necesita internarea in spital.

Examenele paraclinice care se pot face sunt:

 hemoleucograma poate arata anemie, crestera eozinofilelor

 cresterea imunoglobulinelor E totale
 cresterea imunoglobulinelor E specifice la laptele de vaca
 pentru un diagnostic de certitudine se poate face endoscopia digestiva superioara si
inferioara, dar este destu de greu de efectuat la sugari
 teste alergice: skin prik test (testul prin intepare) sau scrath test (prin zgarietura) sau
testele intradermice, dar sunt putin utilizate la sugari
 cea mai utila proba este proba terapeutica, care consta in excluderea laptelui de vaca din
alimentatia mamei care alapteaza ceea ce duce la disparitia simptomelor la sugar sau
administrarea de formule speciale de lapte praf hipoalergene HA care contin hidrolizate partiale
sau totale de proteine.

Tratament

 pentru sugarii alaptati, mama trebuie sa excluda din alimentatia sa laptele de vaca si
preparatele din acesta
 pentru sugarii alimentati artificial, se administreaza formulele hipoalergenice HA cu
hidrolizate proteice partiala sau totale, preferandu-se cele hidrolizate total
 nu se recomanda administrarea laptelui de capra, oaie, orez sau migdale
 se recomanda precautie in administrarea proteinelor din soia
 dieta se va mentine pana la varsta de 1 an. La diversificare se va tine cont la
administrarea oului (albusului), sucului de citrice, peste acestea fiind potential alergene.

Prognostic

 prognosticul este bun, simptomatologia se remite sub tratament dietetic, toleranta

digestiva se stabilizeaza o data cu cresterea in varsta, alergia fiind tranzitorie
 de obicei copiii isi revin la varsta de 1-4 ani
 la varsta de 3 ani 80% din copii au simptomatologia remisa, dar pot prezenta toata viata
alergie la anumite alimente (nuci, alune, peste)
 pentru ca prognosticul sa fie favorabil este indicata diagnosticarea precoce a bolii. In
cadrul diagnosticarii precoce este bine sa se lucreze intr-o echipa formata din: pediatru, alergolog
si gastroenterolog.

Profilaxia

 identificarea sugarului cu risc din familii cu alergii, astm bronsic

 dozarea imunoglobulinelor E (la sugarii proveniti din familii cu alergii), din cordonul
ombilical, ceea ce permite instituirea precoce a tratamentului dietetic. Daca un parinte prezinta
manifestari alergice, riscul sugarului ca sa fie afectat este de 25-30%. Daca ambii parinti sunt
alergici riscul sugarului sa fie afectat este de 40-60%
 alimentatia exclusiva la san pana la varsta de 4-6 luni de viata, cu dieta materna fara lapte
de vaca, peste, alune, nuci, oua
 introducerea tardiva a alimentelor solide, peste 6 luni.
Societatea Europeana de Gastroenterologie si Nutritie face urmatoarele
recomandari:

 alaptarea sugarilor pana la varsta de 6 luni, cu excluderea din alimentatia mamei a

laptelui de vaca
 introducerea formulelor hipoalergenice la copiii diagnosticati cu intoleranta la proteinele
din laptele de vaca, recomandandu-se formulele complet hidrolizate
 evitarea laptelui de capra, oaie, deoarece exista o similitudine ridicata cu laptele de vaca

ALERGIA LA PROTEINELE DIN

LAPTELE DE VACA

REVISTA GALENUS

  
Iolanda Vivisenco
Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti
REZUMAT
Alergia la proteinele din laptele de vaca (PLV) este cea mai frecventa
alergie alimentara intalnita la copiii mici. Aceasta afectiune se
manifesta printr-o gama larga de semne si simptome datorate
raspunsului imun fata de PLV, ce poate fi Imunoglobulina(Ig)E mediat
sau non-IgE mediat. In majoritatea cazurilor, se obtine toleranta in
copilarie. Exista teste diagnostice pentru formele IgE mediate, in timp
ce pentru formele non-IgE mediate diagnosticul de laborator este
limitat. Daca diagnosticul pozitiv este incert, este necesar un test de
provocare orala. Dieta de eliminare reprezinta atitudinea terapeutica
corecta in alergia la PLV. Noi abordari terapeutice precum
imunoterapia orala si sublinguala sunt in curs de dezvoltare.
ABSTRACT
Cow’s milk allergy is the most common food allergy in young children. 
This condition presents with a wide range of clinical signs and
symptoms due to immunologic responses to cow’s milk proteins, that
can be immunoglobulin(Ig)E- and/or non-IgE-mediated. Tolerance is
achieved in childhood in most cases. There is available diagnostic
testing for IgE-mediated disease, while for non-IgE-mediated forms
the laboratory diagnosis is limited. An oral food challenge is warranted
if the positive diagnosis is uncertain. An elimination diet is the proper
approach in the management of cow’s milk allergy. Novel therapeutic
approaches as oral and sublingual immunotherapy are about to be
developed.
 

Epidemiologia alergiei la proteinele din laptele de

vaca
Se estimeaza ca 11-26 milioane din populatia europeana sufera de
alergii alimentare. Alergiile alimentare sunt mai frecvente la copii
decat la adulti, studiile aratand ca prevalenta acestor afectiuni este de
5-8% in populatia pediatrica  cu varsta  mai mica de 4 ani. Alergia la
proteinele din laptele de vaca (PLV) reprezinta cea mai frecventa
alergie alimentara a copilului mic, afectand aproximativ 2-3% dintre
copiii din grupa de varsta 0-4 ani. Aceasta prevalenta este chiar mai
mare la sugari. [1,2]
 

Fiziopatologie
Reactia alergica acuta la PLV se datoreaza productiei de
imunoglobuline E (IgE) impotriva diferitelor fractiuni antigenice din
lapte. Laptele de vaca contine peste 30 de proteine cu potential
alergizant, cele mai implicate in reactiile alergice fiind
betalactoglobulina, cazeina si alfalactoglobulina. Intre aceste proteine
apare frecvent cosensibilizarea. [3]
Nu sunt elucidate complet mecanismele fiziopatogenice ale alergiei la
PLV  care implica procese imunologice non-IgE mediate sau  mixte –
IgE si non-IgE mediate.
 

Tabloul clinic al alergiei la proteinele din laptele de

vaca
Manifestarile clinice ale alergiei la PLV apar de obicei in primele luni
de viata, cel mai adesea la cateva zile sau saptamani dupa ce a fost
introdusa o formula pe baza de lapte de vaca in alimentatia
sugarului. Simptomele pot aparea si la sugarii alimentati exclusiv
la san, daca mama consuma produse lactate. Tabloul alergiei la PLV
cuprinde un spectru larg de sindroame clinice IgE- sau non-IgE
mediate. (tabel I) [1,4]
 
Tabel I: Tabloul clinic al alergiei la PLV
Sindroame IgE mediate Sindroame non-IgE mediate
Anafilaxie Gastroenterita si proctocolita induse de
proteine alimentare
Astm si rinita Boala de reflux gastroesofagian
Reactii imediate orofaringiene si Enteropatia indusa de PLV
gastrointestinale
Urticarie acuta si angioedem, Stenoza de pilor
urticarie de contact
Dermatita atopica Tulburari de deglutitie
Constipatie
Iritabilitate severa (colici)
Dermatita atopica
Sindromul Heiner (hemosideroza
pulmonara)
Adaptat dupa Fiocchi A and col – Pediatr Allergy Immunol. 2010
Jul;21 Suppl 21:1-125
In ultimii ani, doua entitati clinice sunt mai frecvent diagnosticate:
esofagita  cu eozinofile si sindromul de enterocolita indusa de proteine
alimentare (SEIPA). [5]
Tabloul clinic al esofagitei cu eozinofile alergica consta in disfagie,
varsaturi, dureri toracice si abdominale, uneori impactarea alimentelor
pe traiectul esofagian ce duce la refuzul alimentatiei, iar in cazurile
severe falimentul cresterii sau chiar curba ponderala
descendenta. Tipic, aceste simptome nu se amelioreaza sub
terapie standard antireflux. Nu este inca pe deplin cunoscut
mecanismul prin care alergenii alimentari determina esofagita cu
eozinofile. Probabil ca limfocitele T activate si eozinofilele elibereaza
mediatori proinflamatori  care stimuleaza sistemul nervos enteric,
direct sau prin intermediul peptidelor active gastrointestinale. [1,5]
In sindromul de enterocolita indusa de proteine alimentare,
simptomatologia debuteaza la 1-3 ore dupa ingestia de  proteine
din  laptele de vaca. Tabloul clinic consta in varsaturi repetate,
explozive, hipotonie, paloare si uneori diaree. Se poate complica cu
deshidratare  acuta si soc hipovolemic. SEIPA poate aparea tipic la
prima tentativa de reintroducere a PLV in alimentatie. Expunerea
cronica la alergen duce la falimentul cresterii si hipoalbuminemie.
Acest sindrom nu a fost descris la sugarii alimentati exclusiv la san.
SEIPA este o forma de alergie non-IgE mediata, in ciuda debutului
precoce al simptomelor dupa ingestie. [1,5]
Desi evolutia naturala a alergiei la PLV nu este inca bine cunoscuta,
se pare ca majoritatea pacientilor devin toleranti la PLV in primii 3 ani
de viata. Reactiile non-IgE mediate se vindeca mai repede decat cele
IgE mediate. [1]
 

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de alergie la PLV se bazeaza pe coroborarea anamnezei
cu examenul clinic si  testele de laborator. Urmatorii pasi sunt
deosebit de importanti in conturarea suspiciunii de diagnostic:
cunoasterea antecedentelor familiale de alergie, varsta la care a
debutat simptomatologia, inventarierea semnelor digestive, cutanate
si/sau respiratorii, evolutia curbei ponderale precum si anamneza
alimentara (tentativele dietetice recente).  Un copil are risc atopic de
20-40% daca are  un parinte sau un frate cu istoric personal pozitiv
pentru alergii, respectiv 40-60% daca ambii parinti sunt alergici. [4]
Investigatiile paraclinice cuprind dozarea IgE specifice, testele
cutanate si testul de provocare orala (TPO).
TPO reprezinta metoda gold-standard pentru diagnosticul alergiei la
PLV si consta in administrarea unor cantitati progresiv crescute de
lapte sub supraveghere medicala, dupa o perioada de excludere. Se
utilizeaza in situatiile cu dubiu de diagnostic sau pentru a confirma
vindecarea. Este util indeosebi in diagnosticul formelor alergice non-
IgE mediate. Tendinta actuala este de a dezvolta noi tehnici care sa
reduca indicatiile TPO si sa permita, in acelasi timp, punerea unui
diagnostic cu inalta probabilitate. [5]
Asocierea simptomelor sugestive pentru alergie la PLV  cu
pozitivarea IgE specifice este suficienta pentru a stabili un
diagnostic in formele de boala IgE mediate. Pot fi determinate atat
IgE specifice pentru laptele de vaca integral, cat si pentru principalele
proteine implicate in alergie (betalactoglobulina, cazeina si
alfalactoglobulina). Nivelul de IgE specifice se coreleaza cu raspunsul
la TPO, iar monitorizarea lor in dinamica permite  luarea deciziei de
reintroducere a laptelui in alimentatie. Un nivel normal al IgE specifice
in prezenta unei suspiciuni clinice inalte de alergie la PLV obliga la
luarea in considerare a unei forme non-IgE mediate. [5]
Testele cutanate prick studiaza reactiile de hipersensibilitate
imediata si se coreleaza cu  valorile pozitive ale IgE specifice la
lapte, si deci cu formele de boala  Ig E mediate.  Nu aduce un
beneficiu suplimentar efectuarea ambelor investigatii la acelasi
pacient: prick test si IgE specifice. [1,5]
Testele cutanate patch studiaza reactiile de hipersensibilitate de tip
intarziat si pot oferi unele informatii in formele de alergie non-IgE
mediate. Cand suspiciunea clinica de alergie la PLV non-IgE mediata
este inalta, este indicat un regim de excludere timp de o luna in scop
diagnostic. [4,5]
 

Tratamentul alergiei la proteinele din laptele de

vaca
Alergiile alimentare nu beneficiaza de tratament curativ. Singura
optiune terapeutica este regimul alimentar de excludere. Pacientii cu
alergie la PLV vor elimina din dieta lor laptele si produsele
lactate. Dieta de excludere are atat rol terapeutic, cat si
diagnostic, asa cum am mentionat mai sus. Majoritatea pacientilor cu
alergie la PLV nu tolereaza nici laptele altor mamifere. Studiile in vitro
au demonstrat reactivitate incrucisata extensiva intre proteinele din
laptele de vaca, capra si oaie. [1,6]
In cazul sugarilor alimentati natural diagnosticati cu alergie la
PLV, alaptatul poate fi continuat daca mama  exclude din
alimentatia sa laptele si derivatele de lapte. Pentru a preveni
carentele nutritionale, dieta mamei va fi suplimentata cu calciu. [4]
Sugarii alimentati artificial  vor primi o formula pe baza de proteine
derivate din zer sau cazeina extensiv hidrolizate (FEH). Formulele pe
baza de aminoacizi (FAA) sunt indicate  pentru sugarii care refuza
FEH (acestea au un gust mai amar decat FAA), daca nu se obtine o
ameliorare clinica dupa 2-4 saptamani  de utilizare a unei FEH sau
daca raportul cost-beneficiu este in favoarea FAA. Formulele pe baza
de soia nu sunt recomandate sub varsta de 6 luni datorita riscului de
alergie incrucisata. Pentru copiii mai mari de 1 an exista FEH sau FAA
adecvate pentru varsta. [1,4]
Dieta de excludere se mentine timp de 6 luni sau pana ce
pacientul are varsta de 9-12 luni, ulterior se efectueaza TPO. Pentru
formele de boala IgE mediate, monitorizarea reactiei la testul cutanat
prick sau a nivelului seric de IgE specifice poate ajuta in  alegerea
momentului optim de reintroducere a PLV in dieta. [4]
In prezent, se desfasoara mai multe studii menite sa demonstreze
rolul prebioticelor, probioticelor si al acizilor grasi polinesaturati in
modularea dietei pacientilor cu alergie la PLV.
O serie de terapii experimentale imunomodulatoare se dezvolta
in domeniul alergiilor alimentare. Pentru alergia la PLV se studiaza
imunoterapia pe cale orala, respectiv cea sublinguala, ce au ca scop
desensibilizarea pacientului si obtinerea tolerantei la PLV. Inainte de a
putea fi folosite in practica curenta, sunt necesare studii suplimentare
pentru a evalua potentialele efecte secundare: reactii adverse acute,
toxicitate si implicare in aparitia bolilor autoimune. [1,5]
 

Concluzii
Alergia la PLV reprezinta o preocupare majora pentru specialistii
pediatri, alergologi si imunologi deoarece afecteaza cel mai
adesea sugarii si copiii mici, avand uneori un impact major in ceea
ce priveste statusul nutritional, dezvoltarea somatica si  calitatea vietii.
Desi dieta de excludere reprezinta singura masura terapeutica in
prezent, imunoterapia cu lapte de vaca pe cale orala si, respectiv,
sublinguala creeaza premisele unor noi oportunitati de tratament in
alergia la PLV.
 
Bibliografie

1. Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, et al World Allergy

Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against
Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines, Pediatr Allergy
Immunol. 2010; 21 Suppl 21:1-125.
2. Rona RJ, Keil T, Summers C, et al The prevalence of food
allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007, 120: 638-
646.
3. Wal JM Bovine Milk Allergenicity, Ann Allergy Asthma Immunol.
2004 Nov;93(5 Suppl 3):S2-11
4. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C et al Guidelines for the
diagnosis and management
of cow’s milk protein allergy in infants, Arch Dis Child 2007;92:902–
908.

1. Bidat E L’allergie aux proteines du lait de vache: nouveautes. J.

pediatr puericult, 2011; 24:105-108.
2. D’Auria E, Agostoni C, Giovannini M et al. Proteomic evaluation
of milk from different mammalian species as a substitute for breast
milk. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1708–1713