TIROIDITELE

Definiţie –entităţi patologice tiroidiene caracterizate prin infiltrarea glandei cu celule inflamatorii – în grade
diferite. Infiltrarea inflamatorie a unei guşi –strumită
Funcţionalitatea tiroidiană poate fi :
` - respectată
- alterată
- tranzitor
- definitiv
Clasificarea tiroiditelor
Acute:
–  Supurată
–  Nesupurată
–  Parazitară
Subacute:
–   Granulomatoasă (De Quervain)
–    Limfocitară nedureroasă („painless”)
Cronice:
–     Limfocitară focală
–    Limfocitară cronică (Hashimoto)
–    Fibro-invazivă (Riedl)
–    Supurată
–    Nesupurată

1. Tiroidita acută supurată

Definitie: boală rară, substratul –colonizarea tiroidei cu bacterii sau fungi
Etiopatogenie
• Cele mai frecvente bacterii izolate au fost: streptococul, stafilococul, pneumococul şi mai rar
Salmonella.
• Cele mai frecvente tulpini fungice izolate au fost: Aspergillus, Coccidioides immitis, Allescheria
boyddi.
• Procesul septic interesează rareori tiroida în mod primar, cel mai frecvent diseminând pe cale
sanguină, limfatică sau prin contiguitate de la un proces septic de vecinătate. La acest nivel se pot

1
 suprainfecta un chist de canal tireoglos, un chist branhial, o fistulă a sinusului piriform sau o plagă,
urmarea unui traumatism direct al gâtului.
Mai frecventă în ultimii ani –complicaţie a infecţiei HIV / SIDA

Anatomo – patologie :
- proces infiltrativ cu polimorfonucleare , limfocite – mici abcese
- capsula tiroidiană – ades depăşită de procesul septic

Tabloul clinic
Prodromul este în general nespecific sau se confundă cu simptomatologia generală din stările septice.
- durere intensă în loja tiroidiană
– apariţie brutală
– iradiere :
 cervical
 auricular
 faringian
 interscapular
-  local – modificări inflamatorii :
» hipertermie locală
» tumefiere
» congestie tegumentară
-  general :
» febră
» disfagie
» adenopatie loco – regională
-  evolutiv :
» abcedare
» fistulizare la piele
Diagnostic :
-  clinic
-  izolarea agentului patogen prin :
» hemocultură
» puncţie aspirativă

2
 -  leucocitoză
-  ecografie – imagine hipoecogenă
-  gamagrafie – arie hipocaptantă
- funcţia tiroidiană nu este afectată.
Tratament
-  drenaj chirurgical
-  antibioticoterapie

2. Tiroidita subacută granulomatoasă (de Quervain)

Definitie: bloală inflamatorie
-   apariţia în ţesutul tiroidian de
» celule gigante
» granuloame
Epidemiologie
» de sex – raportul F:B este 3 – 6 :1
» de vârstă – incidenţa maximă – decada 2 – 5
» - probabil virală
» - ades nivel seric fluctuant de anticorpi antitiroidieni
Anatomo – patologie
– caracteristic – granulomul – alcătuit :
= rar nucleu central de coloid
= în jur – celule gigante multinucleate
– interfolicular – zone de fibroză
– interstiţial –reacţie inflamatorie difuză
Tablou clinic :
-  caracteristic – durerea cervicală anterioară
-  prodrom -,,pseudogripal “
-  tiroida mărită în volum , fermă, dureroasă
• segmentar
• un lob
• toată tiroida
• uneori – “migrarea” procesului – lobul contralateral
- sechelele morfologice – leziuni nodulare reziduale

3
Explorări paraclinice
-  sindromul biologic inflamator
• VSH – crescut – 50-80-100 mm la 1 h
• fibrinogen – crescut
• proteina C reactivă – intens pozitivă
• rar , inconstant – leucocitoză
- hormonii tiroidieni – valori serice fluctuante, cu o crestere prin citoliza a:
T4( in special)
T3 si a
Tiroglobulinei
- TSH – scazut/ normal
- gamagrafie
• zonă necaptantă
• distribuţie neuniformă a trasorului
Diagnostic diferenţial
-    angina acută
-    celulita lojei anterioare a gâtului
-    faringita
-    esofagita
-    otita medie
-    abcesul dentar
- tiroidita cronică limfocitară – forma hiperplazică – recent evolutivă
-   carcinomul nediferenţiat – rapid evolutiv
Tratament :
- Prednison 30 – 40 mg / zi
- Injectabil – cortizon acetat , hidrocortizon, dexametazon, betametazon
- Antiinflamatoare nesteroidiene
• oral
• rectal
 mai rar singure
 mai des asociate cu PREDNISON
Modalitatea de administrare
• doză de atac

4
 • dozele scad după
 evoluţia clinică
 ameliorare biologică -valoarea VSH-ului
- Propranolol- pentru manifestările de tirotoxicoză
- Hormoni tiroidieni – în cursul hipotiroidizării
- Recidivele – necesită reluarea medicaţiei antiinflamatoare - în doze de atac
-   Tratamentul chirurgical rezervat :
» complicaţiilor morfologice
» foarte rar –formelor cu recidive multiple, necontrolate medicamentos

3. Tiroidita limfocitară nedureroasă

Caracteristici:
• hiperfuncţie tiroidiană autolimitată (6-12 luni)
• tiromegalie prin infiltrarea limfocitară a glandei
• absenţa durerii
Epidemiologie
-  vârsta incidenţei maxime :35 ani
-  raport incidenţă femei /barbaţi – 3 : 1
-  10% apar postpartum –
Etiopatogenie
-  stigmate de autoimunitate
» infiltrat limfocitat intratiroidian
» anticorpi antitiroidieni
-   unele cazuri – lipsesc
Anatomo – patologic
- infiltrarea limfocitară
» difuză
» parcelară
Tablou clinic
- Iniţial
» tiromegalie fermă , volum mediu
» nedureroasă

5
 - Funcţional
» hipertiroidie cu debut brusc
» intensitate – uşoară , medie
» lipsesc – oftalmopatia , dermopatia
» evoluţie autolimitată – 6 – 12 luni
» 1/3 – fac ulterior hipotiroidism tranzitor
» în timp
–  episoade recurente de hipertiroidism
–  hipotiroidism definitiv
Paraclinic
-   T4 şi T3 crescute ; TSH inhibat
-   scăderea RIC la 24 ore
-   iodurie crescută – prin distrucţie foliculară
-   anticorpi antitiroidieni – prezenţi
-   formula leucocitară , VSH-ul – normale !
Diagnostic diferenţial
-   Boala Graves
-   Tiroidita subacută granulomatoasă
-   Tiroidita Hashimoto cu tirotoxicoză
-   Hipertiroidia ,,facticia”(prin automedicatie).
Tratament
- Prednison 30 – 40 mg / zi – în faza de hipertiroidie – în doze regresive .
- Propanolol 40 – 160 mg / zi .
- Antitiroidienele de sinteză – induc rapid normo şi hipotiroidizarea .
-  Hormoni tiroidieni – în cazul hipotiroidizării.

4. Tiroidita Hashimoto
Este o inflamaţie cronică a tiroidei caracterizată printr-un bogat infiltrat limfo-plasmocitar.
Epidemiologie :
-  Prevalenţă : 0,3 – 1, 5 : 1000 locuitori
-  Frecvenţă maximă :30 – 50 ani
-  Raport femei : bărbaţi – 15 – 20 :1

6
Etiopatogenie :
- Boală autoimună organospecifică
- Componenta genetică – certă :
• anticorpi antitiroidieni – prezenţi
 bolnav
 colaterali
• infiltratul limfo–plasmocitar tiroidian
• citotoxicitatea serului bolnavilor – testat ,,in vitro”
• socierea frecventă cu antigenele HLA – DR5 şi HLA – DR3
• apartenenţa la triada bolilor tiroidiene autoimune – împreună cu:
 boala Graves – Basedow
 tiroidita autoimună atrofică
Anatomo – clinic
Tiroidă :
» volum crescut – guşă în general medie, rar mare.
» ades difuză
» consistenţă fermă
Caracteristic
- infiltratul limfo –plasmocitar – uneori organizat ca un ganglion limfatic ,, struma limfomatosa “
- fibroza extensivă – nu depăşeşte capsula tiroidiană

Tabloul clinic
Majoritar
• evoluţie asimtomatică
• descoperire întâmplătoare:
-   guşă difuza, ferma
-   hipotiroidie – 20 % din cazuri
-   hipertiroidie - ,, hashitoxicoza “- 8%
Guşa poate fi :
- medie , difuză , simetrică , ferma
- suprafaţa neregulată , dură
- uni – sau polinodulară , asimetrică
- uneori – după ani de evoluţie – atrofie tiroidiană

7
Complicaţii specifice :
-  limfom tiroidian
-  leucemie limfatica cronică
Explorări paraclinice
- nivelul hormonilor tiroidieni – variabil cu stadiul evolutiv , întinderea leziunilor,tulburarea funcţională
=,,hipotiroidismul subclinic “-asociat ades
- anticorpii antimicrozomali si antitiroglobulinici – pozitivi in 97 % din cazuri
-  radioiodocaptarea – de regulă scăzută
- gamagrafia – imagine tiroidiană ştearsă , heterogenă
- fluoroscintigrafia – scăderea iodul stabil intratiroidian
- ecografia –hipoecogenitate
- puncţia tiroidiană – se practică în suspiciuni neoplazice
Evoluţia bolii
- atrofie – ani !
- “ asimptomatică” – cu evoluţie spre hipotiroidism
» ,,subclinic “
» clinic manifest
- hipotiroidie tranzitorie
- ”hashitoxicoza”- hipertiroidie
- forma dureroasă a tiroiditei Hashimoto - evoluţie subacută;
- asocierea cu o neoplazie tiroidiană (mai frecvent cu limfomul).
Tratament
Imunosupresoarele – nu au răspuns terapeutic
Levotiroxina – în :
• hipotiroidism
• hipotiroidism ,, subclinic “
• guşi normofucţionale
*Rezultate :-guşile mari
- guşa dispare – 25 % din cazuri
- scade în volum – 50 % din cazuri
Intervenţia chirurgicală - guşile voluminoase
! Postoperator procesul distructiv continuă ,,totalizând “tiroidectomia

8
 5. Tiroidita Riedl
- Boală rară
- Definitoriu –fibroza extensivă
» tiroidiană
» retroperitoneală
» mediastinală
» retroorbitară
» glande lacrimale
» pericanalicular biliar (colangită sclerozantă)
- Vârsta cu incidenţă maximă :30 –60 ani
- Clinic: – tiroida
 creşte rapid în volum
 consistenţă ,, lemnoasă “
Histologic – tesut sclero-fibros – caracteristic cu:
– infiltrarea structurilor adiacente - ,,atmosferă fibroasă “
 dispne
 stridor
 disfonie
 disfagie
Iniţial, nivelul seric al hormonilor tiroidieni este normal, dar pe măsura înlocuirii ţesutului tiroidian cu ţesut
sclero-conjunctiv se instituie hipotiroidismul.

Tratamentul
- descurajant : corticoterapia- ameliorare pasagera a simptomatologiei compresive
- paleativ – chirurgical decompresiv

Evoluţie – fatală în câteva luni.

1. Tiroidita cronică supurată – apare în cadrul unei infecţii generalizate (sifilis, tuberculoză, actinomicoză,
aspergiloză, hidatidoză, pneumocistoză).
2. Tiroidita cronică nesupurată - apare în urma invadării tiroidei de către un proces infiltrativ (amiloidoza,
sarcoidoza).
3. Tiroidita posttraumatică - apare după intervenţii chirurgicale cervicale, puncţia unui chist tiroidian,
traumatism direct al lojei anterioare a gâtului, etc.
4. Tiroidita după tratamentul cu citokine / limfokine – este de tip distructiv, pasageră şi apare în special la
pacieţii cu antecedente familiale de autoimunitate tiroidiană.
9