Subsemnatul(a) ________________________________________________, salariat(ă) în
cadrul subunităţii __________________________, având funcția de ___________________, legitimat(ă) cu cartea de identitate seria ___, nr. ________, eliberată la data de ___________, CNP:___________________________________, notific prin prezenta că mă retrag din sindicatul ___________________________________. Vă rog să dispuneți sistarea cotizației cu aceași dată.