RCOG – Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy

Information for healthcare professionals, version 2, published Friday

13 March 2020

- gravidele nu par să fie mai susceptibile la consecințele infectării cu Coronavirus decât

populația generală;
- până în prezent nu sunt raportate decese la gravide.

1.3 Transmiterea
- interumană; totuși, recent s-au înregistrat cazuri la care nu s-a putut documenta contactul
cu persoane infectate;
- virusul pare să se transmită pe cale respiratorie, prin contact cu materii fecale sau obiecte
infectate;
- a fost raportat un singur caz de posibilă transmitere verticală (transmitere de la mamă la făt
antenatală sau intrapartum); opinia experților la ora actuală este că transmiterea verticală este
improbabilă – s-au efectuat teste pe lichid amniotic, sânge din cordonul ombilical, tampoane
faringiene de la nn, lapte matern și placentă de la mame infectate – toate fiind negative pt.
Coronavirus;
- la ora actuală nu există dovezi în sprijinul transmiterii prin secreții genitale.

1.4 Efecte materne/ simptome

- majoritatea femeilor – simptome moderate de gripă/ răceală;
- tuse, febră, dispnee – simptome relevante;
- simptome severe – pneumonie, hipoxie marcată – descrise la vârstnici, imunosupresați și
pacienți cu patologii asociate cum ar fi diabet, cancere sau boli pulmonare cronice; aceste simptome
pot însă să apară și la gravide și trebuie identificate și tratate cu promptitudine;
- un caz raportat de gravidă de 30 SA care a necesitat ventilație mecanică, a născut prin
cezariană de urgență și s-a recuperat satisfăcător;

- se acumulează tot mai multe dovezi în populația generală că e posibil să existe o cohortă de
indivizi asimptomatici sau cu simptome minore care sunt purtători de virus, dar incidența
acestora nu se cunoaște.

1.5 Efecte fetale

- nu există date care să sugereze un risc crescut de avort;
- întrucât transmiterea verticală e improbabilă, în prezent se consideră că fătul nu e la risc
crescut de malformații congenitale;
- sunt raportate cazuri de naștere prematură; este neclar dacă toate au fost induse iatrogenic
sau au fost și spontane; nașterea iatrogenă a fost predominant pt indicații materne legate de infecția
virală, dar cel puțin într-un caz s-a raportat suferință fetală și ruptură prematură de membrane.

2.2 Sfaturi generale pt gravidele cu posibilă expunere sau simptome sugestive de COVID-19
- gravidele care suspectează că au fost expuse sau că au simptome sugestive pt COVID-19 nu
trebuie să meargă la cabinetul medicului de familie sau la UPU ci să sune la – 112 (???) și să acționeze
conform indicațiilor primite.

1
2.3 Sfaturi privind autoizolarea pentru gravidele cu COVID-19 posibil sau confirmat
- gravidele care primesc indicația să se autoizoleze trebuie să stea în casă și să evite contactul
cu alte persoane timp de 7 (RCOG) - la noi 14 (?) zile;
- ele nu vor merge la serviciu, școală, în unități sanitare sau în locuri publice; nu vor folosi
transportul în comun; nu vor primi vizitatori; vor aerisi încăperea prin deschiderea ferestrei; se vor
separa de alți membri ai familiei pe cât posibil, vor folosi prosoape, tacâmuri și obiecte personale
separate, vor mânca la ore diferite de restul familiei; obiectele aduse de familie, prieteni, servicii de
livrare la domiciliu vor fi lăsate la ușă;
- gravidele își vor contacta medicul curant pentru a discuta cum se vor desfășura controalele
prenatale ulterioare, îl vor informa că se află în autoizolare și vor cere instrucțiuni;
- gravidele nu trebuie să se prezinte în maternitate sau UPU decât dacă au nevoie de
asistență obstetricală de urgență; în această situație, ele trebuie să anunțe telefonic maternitatea în
prealabil, să se deplaseze cu mijloace personale de transport și să anunțe maternitatea când au sosit,
înainte de a intra în spital.

2.4 Diagnosticul COVID-19

- se aplică criteriile generale, care nu trebuie modificate în baza diagnosticului de sarcină.

3. Sfaturi pentru serviciile care acordă îngrijiri gravidelor supecte sau confirmate COVID-19

- aceste recomandări se referă la gravidele de trim. II și III; pentru gravidele de trim. I se aplică
aceleași reguli de prevenție și diagnostic ca pentru populația generală.

3.1 Recomandări generale pentru serviciile care internează gravide suspecte sau confirmate COVID-
19
- gravidele trebuie să se prezinte cu mijloc de transport personal; dacă e nevoie de
ambulanță, serviciul de ambulanță trebuie notificat că gravida se află în autoizolare;
- gravidele trebuie să anunțe maternitatea când ajung la spital, dar înainte de a intra în
clădirea spitalului;
- gravidele trebuie preluate la intrarea în spital de personal echipat corespunzător, cu mască
chirurgicală; masca nu trebuie scoasă până când gravida nu este izolată într-o încăpere desemnată;
dacă gravida trebuie să rămână internată, încăperea ar trebui să aibă a antecameră pentru
îmbrăcarea echipamentului de protecție de către personal și grup sanitar propriu; dacă există, se vor
folosi camere cu presiune negativă;
- numai personalul esențial va intra în încăpere și vizitele vor fi limitate la minimum;
- se vor scoate din încăpere toate obiectele care nu sunt absolut necesare;
- toate spațiile folosite vor fi ulterior dezinfectate corespunzător.

3.2 Gravide care se prezintă cu COVID-19 neconfirmat, dar cu simptome sugestive

- gravidele cu simptomatologie sugestivă (RCOG: febră >37,8 C SAU tuse) vor fi testate; până
la primirea rezultatelor vor fi tratate ca și cum ar fi confirmate;

3.3 Dispensarizarea gravidelor cu COVID-19 suspecte sau confirmate

- consultul de rutină la gravidele suspecte sau confirmate va fi amânat până după terminarea
perioadei de izolare; pentru gravidele cu risc crescut se va decide de la caz la caz, apreciindu-se
riscurile și beneficiile; dacă consultul nu se poate amâna, se vor lua toate măsurile de precauție și
gravida va fi programată la sfârșitul programului;
- unde este posibil, se vor da sfaturi și instrucțiuni telefonic gravidelor.

2
3.5 Gravide care dezvoltă simptomatologie sugestivă în cursul internării (antenatal, intrapartum
sau postnatal)
- având în vedere perioada de incubație de 0-14 zile (în medie 5-7 zile), o gravidă se poate
prezenta asimptomatică la internare și poate dezvolta simptomatologie ulterior;
- dacă pacienta face febră de cauză neexplicată, >37,8, sau prezintă simptome respiratorii,
fiecare serviciu trebuie să știe pe cine să anunțe pentru deciderea conduitei ulterioare.

3.6. Gravide care se prezintă pentru asistență la naștere, suspecte sau confirmate COVID-19, care
sunt asimptomatice sau cu simptome minore
3.6.1. Asistența în travaliu
- se recomandă ca gravida să anunțe serviciul respectiv înainte de sosire; să petreacă cât mai
mult din faza de latență la domiciliul;
- se va explica riscul de suferință fetală;
- se va monitoriza CTG continuu;
- odată ce gravida a fost izolată într-o încăpere corespunzătoare, se va efectua o evaluare
materno-fetală care trebuie să includă:
- aprecierea severității simptomatologiei infecției COVID-19 de către o echipă
multidisciplinară care include un specialist în boli infecțioase;
- temperatură, frecvență respiratorie, SatO2;
- confirmarea declanșării travaliului;
- CTG continuu (serie China cu 18 gravide cu 19 feți - un set de gemeni – 8 feți cu
suferință fetală);
- dacă gravida are semne de sepsis se va trata în consecință, dar se va lua în
considerare infecția COVID-19 activă drept cauză și se va investiga în consecință.
- dacă travaliul nu e declanșat și gravida și fătul sunt în stare bună, gravida se poate întoarce la
domiciliu dacă are transport la dispoziție; aceste gravide trebuie sfătuite să fie atente la
simptome care sugerează deteriorarea stării lor – dispnee, febră mai mare de 38 C;
- dacă travaliul e declanșat, gravida va rămâne în mod ideal să nască în aceeași încăpere.

3.6.2 Asistența la naștere

- la primirea în Sala de Nașteri a unei gravide cu COVID-19 suspectat sau confirmat, se vor
anunța: obstetrician, anestezist, moașă, neonatolog, asistentă neonatologie;
- se va minimiza numărul persoanelor care intră în încăpere și fiecare secție va desemna
personalul esențial care se ocupă de urgențe;
- se va continua monitorizarea standard a gravidei, în plus SatO2 la fiecare oră; SatO2 trebuie
menținută peste 94% cu oxigenoterapie;
- dacă gravida prezintă semne de infecție, se va trata corespunzător dar se va lua în
considerare posibilitatea ca semnele de infecție să fie cauzate de COVID-19 și se va investiga în
consecință;
- CTG continuu având în vedere rata mare de suferință fetală;
- în prezent nu există dovezi în favoarea unei căi de naștere, prin urmare calea de naștere va
fi în funcție de indicațiile obstetricale și nu va fi influențată de prezența COVID-19 decât dacă
afectarea respiratorie a gravidei impune naștere de urgență;
- în prezent nu există testări efectuate pe secreții vaginale pentru COVID-19, dar există un caz
documentat de materii fecale pozitive la un adult pozitiv cu diaree;
- nu există dovezi că anestezia peridurală sau rahianestezia ar fi contraindicată în prezența
coronavirusului; anestezia generală este de evitat, deoarece se presupune că favorizează răspândirea
virusului;
- în cazul deteriorării simptomatologiei, vedeți secțiunea 3.7 și apreciați riscurile și beneficiile
continuării travaliului versus cezariană de urgență în interes matern;
- dacă se impune cezariana de urgență sau altă manoperă obstetricală, vedeți 3.6.4;

3
 - în cazul în care cezariana este o urgență majoră, îmbrăcarea echipamentului de protecție
este consumatoare de timp, dar este necesară! gravida și aparținătorii trebuie informați în prealabil
de această posibilă întârziere!
- se va decide de la caz la caz oportunitatea scurtării fazei de expulzie prin asistarea
instrumentală a nașterii la o gravidă simptomatică epuizată sau hipoxică;
- având în vedere lipsa unor dovezi care să susțină contrariul, amânarea clampării cordonului
se va face dacă nu sunt alte contraindicații.

3.6.3 Recomandări generale pentru Sala de Operații

- operațiile elective se vor programa la sfârșitul programului operator;
- operațiile de urgență se vor efectua într-o sală de operații dedicată, dacă este posibil, care
va fi ulterior dezinfectată corespunzător;
- personalul din sala de operații va fi redus la minimum, tot personalul trebuie să poarte
echipament de protecție specific;
- tot personalul care participă trebuie instruit în prealabil cu privire la îmbrăcarea
echipamentului de protecție, pentru a reduce la minimum întârzierea în operațiile de urgență.

3.6.4 Cezariana electivă

- gravidele cu simptome ușoare sau cu COVID-19 confirmat care sunt programate pt
cezariană electivă vor fi evaluate individual pentru a determina oportunitatea amânării în vederea
minimizării riscului de transmitere a infecției la alte paciente, la personalul medical și la nn;
- în cazurile în care nu se poate amâna, vedeți secțiunea 3.1;
- procedura operatorie standard;
- anestezia:
- se va prefera anestezia peridurală sau rahianstezia și se va evita anestezia generală,
cu excepția cazurilor unde este absolut necesară;
- dacă se impune anestezie generală, fie pentru afecțiuni preexistente cum ar fi o
coagulopatie, fie pentru motive de urgență, se vor respecta următoarele:
 folosirea echipamentului de protecție cauzează dificultăți de comunicare,
deci trebuie folosit un checklist pentru intubare;
 rapid sequence induction as per usual practice ensuring tight seal during pre-
oxygenation so as to avoid aerosolisation;
 videolaryngoscopy by most experienced anaesthetist available;
 in case of difficult intubation, plan B/C is to use a supraglottic airway, plan C is
to use FONA scalpel-bougie-tube;
 anestezistul care face intubarea va avea secreții respiratorii pe mănuși, motiv
pentru care este necesară o a doua pereche de mănuși pentru această
procedură; această a doua pereche va fi aruncată odată sonda traheală
securizată; dacă nu se poate, se scot mănușile, se spală din nou pe mâini și se
pune altă pereche de mănuși, cu echipamentul de protecție îmbrăcat;
 se va determina poziția sondei fără a se folosi auscultația – chest wall
expansion R=L, end Tidal CO2.
- se va lua în considerare efectuarea unor simulări pentru a pregăti personalul, a crește
încrederea și a identifica punctele slabe.

3.6.5 Inducerea programată a travaliului

- vezi cezariana programată.

4
3.7 Recomadări suplimentare pentru gravidele cu COVID-19 confirmat și simptomatologie
moderată/ severă
Aceste recomandări se aplică în plus față de cele pentru gravidele asimptomatice sau cu
simptomatologie ușoară.

3.7.1 Gravide în afara travaliului

Pentru gravidele internate în spital cu deteriorarea simptomatologiei și COVID-19 suspectat sau
confirmat, se aplică urmăroarele recomandări:
- evaluare în echipă cu obstetrician, infecționist, moașă, anestezist cât mai curând posibil;
concluziile trebuie discutate cu gravida; se vor lua în considerare următoarele:
- priorități în îngrijirea medicală a gravidei;
- cea mai potrivită secție pentru internare (ATI, cameră de izolare) și specialitatea
principală care va manageria cazul;
- considerații speciale privind sarcina și starea fătului.
- prioritatea echipei trebuie să fie stabilizarea gravidei prin terapie suportivă standard –
recomandări OMS pt terapia suportivă la adulții cu COVID-19;
- considerații speciale pt gravide:
- radiografiile toracice se vor efectua ca la pacientele negravide, asigurând protecția
fătului;
- frecvența monitorizărilor CTG se va stabili de la caz la caz, în funcție de vârsta
gestațională și starea gravidei; dacă se indică nașterea de urgență pentru indicații
fetale, aceasta se va desfășura pe criteriile standard atâta vreme cât gravida e stabilă;
- dacă e necesară stabilizarea gravidei înaintea nașterii, aceasta este prioritatea, la fel
ca în alte urgențe obstetricale – de ex. preeclampsie severă;
- echipa multidisciplinară va efectua o evaluare a stării gravidei pentru a decide dacă
este indicată o naștere electivă, fie pentru a permite stabilizarea gravidei, fie pentru
deteriorarea stării fătului; această evaluare trebuie să aibă în vedere: starea gravidei;
starea fătului; prognosticul de ameliorare a stării materne după naștere; vârsta
gestațională; întotdeauna interesul matern primează!
- nu există contraindicații pentru administrarea corticosteroizilor pentru accelerarea
maturării pulmonare fetale.

3.7.2 Gravide în travaliu

- neonatologia trebuie informată cât mai devreme că urmează să nască o parturientă cu
simptomatologie moderată/severă de COVID-19;
- calea de naștere se va stabili individualizat, pe criteriile obstetricale; cezariana se va efectua
pentru indicațiile materne sau fetale standard;
- având în vedere asocierea cu sdr. de detresă respiratorie, gravidele cu simptomatologie
moderată/ severă trebuie monitorizate orar în privința balanței administrare de fluide -
diureză, încercând să se mențină o balanță neutră pe durata travaliului; a se evita
supraîncărcarea.

3.8 Conduita postnatală

3.8.1 Îngrijirea nou-născutului
- toți nn din mame suspecte/ confirmate COVID-19 trebuie testați;
- se recomadă ca mamele și nn asimptomatici să fie ținuți împreună în perioada postpartum;
- în cazul nn considerați susceptibili trebuie apreciat de la caz la caz;
- toți nn din mame suspecte/ confirmate COVID-19 trebuie atent monitorizați și tratați
precoce atunci când e cazul; de asemenea, ei trebuie supravegheați după externare.

5
3.8.2 Alăptarea
- deși laptele matern a fost negativ la testele pt coronavirus, contactul apropiat cu mama
poate favoriza transmiterea infecției prin picături respiratorii; având în vedere informațiile existente,
se apreciază că beneficiile alăptării depășesc riscul transmiterii prin laptele matern; trebuie discutat
cu mama riscul transmiterii prin contact apropiat;
- pentru mamele care doresc să alăpteze, se vor lua măsuri pentru a limita transmiterea
virusului la nn:
- spălarea mâinilor înainte de a atinge nn, pompa pt muls sau recipientele în care se
păstrează laptele;
- se va purta mască;
- se va lua în considerare administrarea de lapte muls de la o mamă sănătoasă.
- dacă nn e hrănit artificial se vor respecta regulile de sterilizare;
- pentru mamele care se mulg trebuie pompă dedicată.

3.8.3 Externarea și reinternarea

- se va anunța telefonic maternitatea dacă e necesară reinternarea mamei sau a nn; se va
decide unde se reinternează în funcție de nivelul de îngrijire de care e nevoie.

4. Recomandări pentru servicii care îngrijesc gravide după perioada de izolare pentru
simptomatologie sau recuperare după COVID-19 confirmat

4.1 Dispensarizarea sarcinii la gravidele după COVID-19 confirmat

- consulturile prenatale vor fi reprogramate după perioada de izolare;
- chiar dacă o gravidă a fost testată și testul a fost negativ, dacă se prezintă cu simptome
specifice, trebuie suspectat COVID-19.

4.2 Dispensarizarea sarcinii la gravidele care au făcut boala COVID-19

- control obstetrical la 14 zile după terminarea bolii acute; ecografie – IUGR nu s-a evidențiat
deocamdată, dar a fost la 2/3 din sarcinile cu SARS; de asemenea DPPNI la o sarcină cu MERS.

5. Recomandări pentru personalul medical – femei gravide

- riscul de a contacta infecția nu e mai mare decât în afara sarcinii;
- în eventualitatea infectării, există un posibil risc crescut de IUGR și crește riscul de naștere
prematură dacă starea mamei se deteriorează.

6
 COVID-19 confirmat sau simptomatologie sugestivă:
tuse, febră >37,8 C

NU DA

conduita standard - mască chirugicală pt pacientă;

- însoțită la camera de izolare sau aria desemnată pt
evaluarea inițială;
- pentru personal echipament de protecție complet.

travaliu sau urgență obstetricală?

NU
DA

- se alertează echipa desemnată – obstetrician,

moașă, neonatologie;
- evaluare obstetricală în maxim 30 min.

necesită internare?
- izolare la domiciliu –
deplasare cu mijloc de
transport personal;
DA NU - izolare în zonă special
desemnată a spitalului
până se aranjează
transportul;
- se decide unde se internează - reprogramare
pacienta; consulturi de rutină
- se testează pt COVID-19; după perioada de
- se tratează ca infectată până la izolare.
rezultatul testării.