Marele epiploon Ăźn patologia chirurgicalĂŁ

M. Munteanu, M. PĂźrscoveanu, M.C. Munteanu, A.C. Munteanu, I. GugilĂŁ

Introducere
Cercetãrile timpurii legate de natura marelui epiploon au fost marcate de numeroase erori, speculatii si interpretãri gresite dar au meritul de a încerca sã clarifice structura si functiile unei formatiuni anatomice mult timp
neglijatã, care a înflãcãrat imaginatia multor generatii de anato-misti, anatomopatologi si chirurgi.
Dacã la majoritatea tesuturilor si sistemelor s-a ajuns, fie si partial, la un rãspuns despre relatia structurã-functie, epiploonul mare rãmane un semn de întrebare permanent. De la "organul uitat" la cea mai valoroasã
autogrefã, marele epiploon pãstreazã mistere ce se lasã greu de dezlegat (1).

Studiu clinic si experimental

Embriologie
Conceptul clasic al dezvoltarii marelui epiploon a fost acela cã stomacul se roteste si un mezenteriu dorsal lung, ce contine splina si pancreasul, s-a pliat pentru a forma o cavitate inferioarã mare si independentã, cunoscutã ca
bursa omentalã. Fuziunea ulterioarã a celor douã straturi formeazã epiploonul mare (Johanne Müller, 1930). Existã argumente împotriva acestei teorii, Swaen si Broman demonstrand cã bursa omentalã se formeazã
independent, marele epiploon dezvoltandu-se ca o structurã ce are originea embriologicã similarã cu splina (2, 3, 7) (fig. 1).

Figura 1
Figura 2

Figura 3
Figura 3 Figura 3

Particularitãti de structurã
Fiind formatã din tesut conjunctiv, stroma are în componentã elementele constitutive fundamentale ale tesuturilor conjunctive: celule, matricea extracelularã, structurile vasculare sanguine, limfatice si structurile nervoase (8).
În portiunile membranoase ale marelui epiploon se aflã mici structuri ovoide cu aspect opac pe care Ranvier în 1896 le-a numit pete lãptoase. Carr a propus ca, în mod corect, pata sã se numeascã organ limforeticular (2, 7).
Petele lãptoase au un model permanent de structuri vasculare, populatie celularã specificã, suprafatã mezotelialã specializatã.
Cercetãrile personale au evidentiat existenta petelor lãptoase în marele epiploon canin - in vivo - injectand colorant intraperitoneal, care se gãseste dupã 5 minute concentrat în aceste formatiuni, dispersandu-se ulterior în
vasele marelui epiploon (9) (fig. 2, A, B).
Legat de populatia celularã, petele lãptoase contin celule mezenchimale nediferentiate si aglomerate, cateva fibroblaste, macrofage si limfocite. Celulele mezenchimale sunt elemente foarte active si imature, relativ fixe. Ele
sunt legate una de alta prin multe reactii si servesc drept origine pentru alte tesuturi sau organe; histocitele (macrofage) sunt celule de tesut fixe, dar pot deveni mobile si fagocite; limfocitele sunt celule migratoare din tesutul
conjunctiv liber fiind foarte frecvente în pata lãptoasã. Cele douã tipuri de limfocite, T si B, nu pot fi deosebite morfologic. În anumite conditii, celulele B se pot transforma în celule plasmatice producãtoare de anticorpi.
Existã o discontinuitate în stratul mezotelial, deasupra petelor lãptoase omentale, descris de Muscatello, în 1895 si Maximow, în 1927. S-au gãsit deschideri circulare care lasã între celule spatii cu diametre de 1-10 micrometri;
aceste spatii conduc în centrul petelor lãptoase. Lipsa mezoteliului de suprafatã si golurile adanci expun vasele aflate dedesubt si celulele petelor lãptoase la suprafatã, acestea avand acces liber si usor la cavitatea peritonealã,
iesind si reintrand în petele lãptoase (2, 5, 6, 7).
Prima relatare despre vascularizarea marelui epiploon au fost scrierile lui Teodoric, din 1267; imaginea traditionalã a arcadelor arteriale gastroepiplooice se datoreazã lucrãrilor lui Ruysch, în 1702, Haller si Barkov (2, 4).
Din experientã putem spune cã observarea directã nu demonstreazã sigur vascularizarea datoritã cantitãtii mari de tesut gras ce înconjoarã vasele si a diametrului vascular mic la periferie (fig. 3: A, B, C).
Studiul clinic si experimental confirmã "amprenta personalã" a dispozitiei trunchiurilor arteriale si a anastomozelor.
Examinarea microscopicã a marelui epiploon, evidentiazã douã aspecte importante: vasele sanguine au peretele adventicial, mãrginit de fibre de reticulinã care le asigurã o adevãratã ancorare. Reteaua vascularã se gãseste în
stare functionalã, cu peretii relaxati, plini cu sange, numai partial, cea mai mare parte a retelei fiind colabatã, în repaos functional, confirmand caracterul redundant (fig. 4 A, B).

Figura 5a Figura 5b
Figura 4a Figura 4b

O caracteristicã fenomenalã a vaselor sanguine din epiploonul mare este aceea cã nu sunt afectate de procesul de îmbãtranire, chiar la persoanele cu aterosclerozã avansatã rãmanand permeabile (3).
Reteaua limfaticã este distribuitã neregulat, la un diametru al vasului de 40-50 micrometri, vasele limfatice terminale converg pentru a forma canale colectoare, care au un perete mai proeminent si valve rãspandite la intervale
de 400-1500 micrometri.
În literaturã, singura informatie disponibilã ce se referã la inervatia epiploonului mare îi apartine lui Seifert si dateazã din anul 1923. El descrie neurofibre în vasele omentale, dar nu demonstreazã existenta acestora în tesutul
omental (7).
Prin impregnare argenticã pe bloc am reusit sã punem în evidentã neurofibre atat în spatiile interlobulare cat si în peretii vaselor sanguine; interlobular apar ca benzi subtiri, iar în peretii vaselor sunt circumferential distribuite
în tunica intimã si radiar în tunica medie, aflate în raporturi de continuitate (fig. 5 A, B).

Figura 6bc
Figura 7a Figura 7b

Figura 6a

Consideratii asupra potentialitãtilor reactionale ale marelui epiploon în patologia chirurgicalã abdominalã
Functiile marelui epiploon au fost mult timp subiectul a numeroase dispute. Cercetãrile detaliate din ultimii ani au arãtat cã, în conditii patologice, acesta este dotat cu capacitãti distincte: plasticitatea, proprietãtile de aderentã
si coeziune la suprafetele traumatizate si inflamate, hemostaza, dezvoltarea interioarã capilarã si neovascularizarea, absorbtia fluidului si a substantelor moleculare din cavitatea peritonealã, fagocitoza materiei particulate,
reactia la corpurile strãine si functia imunã (2, 4, 7).
În anul 1906 Rutherford Morison lanseazã celebra ipotezã cã marele epiploon joacã rolul de "politist abdominal" (7), iar Paitre îl denumeste "mãtura abdomenului" (4). Migrarea marelui epiploon cãtre zonele inflamate
intraperitoneale este încã subiect de disputã: Cornil, Carnot si Milian sustin migrarea activã iar Heusner pe cea pasivã (7). Mai interesantã pare a fi ipoteza lui I. Cantacuzino si E. Soru conform cãreia deplasarea si fixarea de
suprafetele rãnite sau inflamate se datoreazã diferentei de potential electric - fenomen tactil bioelectric (4).
În infectiile cu germeni mai putin virulenti, marele epiploon izoleazã în colectii purulente inflamatia septicã difuzã. Dacã aceastã reactie specificã se dovedeste a fi insuficientã, endoteliul dispare si intrã în joc apãrarea
conjunctivã. Are loc o infiltratie inflamatorie difuzã, care va genera bride fibroase, inextensibile (fig. 6 A, B, C).
Suprafata rãnitã sau inflamatã provoacã exudarea imediatã a albuminei, globulinei si fibrinogenului cu dezvoltarea în 10 minute a unei retele, care dupã 3 ore este complet aderentã, iar dupã 4 zile, noi vase si-au dezvoltat
propriul endoteliu. În acest moment adipocitele dispar sporind elementele fibroase, iar dupã 21 de zile marele epiploon este transformat într-un tesut inextensibil (fig. 7 A, B; 8 A, B; 9 A, B).

Figura 8a Figura 8b Figura 9b

Figura 9a

La animalele cu epiploon intact, continutul de bacterii în fluidul peritoneal devine mai mic si majoritatea bacteriilor sunt atasate pe suprafata omentalã sau înghitite de fagocite La aceste animale, mortalitatea este scãzutã.
Animalele cu mare epiploon rudimentar sau cu omentectomie prezintã o crestere si o acumulare intensã a bacteriilor în fluidul peritoneal, cu o ratã de supravietuire redusã. Experimentele de mai sus si experienta chirurgicalã
aratã cã omentectomia scade rezistenta la infectiile abdominale.
Îndepãrtarea sau pãstrarea marelui epiploon în neoplaziile abdominale este, în prezent, teren de disputã: cei ce sustin cã acesta se comportã ca un prim filtru în calea invaziei si metastazãrii au argumentul cã leziunile cele mai
avansate sunt totdeauna la acest nivel, opinand la pãstrarea acestuia. Adeptii omentectomiei aduc argumentul cã datoritã vasodilatatiei permanente creste transudatul peritoneal, fiind cauzã de ascitã (5, 6) (fig. 10 A, B).
În fata invaziei tumorale în care celulele neoplazice metastatice au o dispozitie cordinarã, elementele matricei extracelulare se orienteazã la periferia celulelor prin hiperplazie, cu tendinta de izolare.
În stratul subendotelial fibrele colagene sunt condensate paralel în dispozitive fasciculare, spre deosebire de aspectul dispunerii din septurile interlobulare, unde hiperplazia se produce circumferential (fig. 11 A, B; 12 A, B).

Figura 11a Figura 11b

Figura 10a Figura 10b

Functia imunã
Portis, în 1924, a fost unul din primii care au evidentiat rolul omentului în producerea de anticorpi. Oakley, Roberts si Walher & Co. au argumentat ideea producerii de cãtre oment a anticorpilor potentiali. Ei au gãsit în
suspensiile tesutului cã injectia intravenoasã a unui antigen a sporit anticorpii din ficat, splinã si ganglionii limfatici, dar foarte putin pe cei din oment. Injectia intraperitonealã a provocat cei mai multi anticorpi în tesutul
omental. O altã sustinere a participãrii active a omentului la reactia imunã a fost a lui Walker: animalele grefate intraperitoneal cu un oment de la animalele imunizate intraperitoneal anterior, au dat o reactie imunã secundarã
la provocarea cu acest antigen. Fischer a considerat omentul ca o "uzinã imunã a abdomenului" (2, 7).
Un risc mãrit al splenectomiei este incidenta postoperatorie crescutã a septicemiei bacteriene, cunoscutã ca infectia post-splenectomicã nimicitoare (IPSN). De aceea, se pledeazã pentru pãstrarea tesutului splenic traumatizat,
mai ales la copii. Datoritã vecinãtãtii, naturii si originii embriologice similare, omentul este un organ recipient adecvat pentru grefele de tesut splenic dacã o splinã lezatã nu poate fi pãstratã.
Modificãrile de laborator dupã splenectomie sunt: nivele scãzute ale IgM, cresterea eritrocitelor vacuolizate, cresterea corpurilor Howel-Jolly, scãderea Tuftsin (peptidele promotoare de fagocitozã) produse de splinã.
Dupã implantarea cu succes a tesutului splenic, nivelele IgM, aparitia eritrocitelor, corpurile Howel-Jolly si valorile Tuftsin au revenit la normal dupã 20 de sãptãmani.
Patologie proprie
Prin traumatisme abdominale închise la nivelul marelui epiploon se pot produce trei categorii de leziuni, care în ordinea frecventei sunt: hematomul marelui epiploon, ruptura partialã a marelui epiploon; dezinsertia partialã sau
totalã de pe colonul transvers.
Rupturile izolate de epiploon cu detasarea fragmentului epiplooic sau dezinsertie totalã sau partialã de la nivelul colonului transvers, sunt leziuni rarisime.
Infarctul spontan al marelui epiploon poate fi gãsit în literatura de specialitate si sub alte nume: infarctul segmentar idiopatic al marelui epiploon; infarctul hemoragic; tromboza epiplooicã; infarctul segmentar acut (fig. 13 A,
B, C).

Figura 12a Figura 12b

Figura 13a Figura 13b

În literaturã sunt descrise mai multe cazuri de infarct al marelui epiploon, total sau partial, fãrã ca etiologia sã fie evidentã, mai ales cã sunt mai frecvente la copii. Wakefield Specialist
Medical Center din Wellington comunicã în 1991 douã cazuri la alergãtorii de maraton, iar în 1992 alte trei cazuri; un caz a fost comunicat si în tara noastrã de Rada, Costa si Golas, în
revista Chirurgia, nr. 1, ianuarie - februarie, 1997.
Chistul hidatic primitiv al marelui epiploon este o localizare exceptional de rarã a embrionului hexacant. Embrionul hexacant, într-un procent care variazã între 85%, Fontana, Borgeon si
95%, Juvara, Constantini, se localizeazã la nivelul pulmonului si ficatului. În 5% panã la 15% din cazuri, parazitul se poate grefa în diferite organe si tesuturi, luand denumirea de localizãri
rare ale chistului hidatic (fig. 14 A, B).

Figura 13c

Tumorile epiplooice sunt neoformatiuni benigne sau maligne ce se dezvoltã fie pe seama foitelor epiplooice, fie a continutului cuprins între acestea. Abundenta calitativã si cantitativã a tesuturilor, precum si complexitatea
proceselor de dezvoltare embriologicã fac epiploonul mare sã fie expus riscului tumoral.
Tumorile primare se împart în: chistice si solide. Tumorile chistice apartin copilãriei deoarece majoritatea lor recunosc o origine dizembrioplazicã. Ele sunt afectiuni rare: Thompson si Chambers gãsesc 1/100000 internati, iar la
Mercy Hospital Chicago s-au înregistrat 1/250000; în literatura romanã sunt raportate doar cateva cazuri (Firicã, Th., 1967; Iacovitã, M., 1967; Mihail, M., 1968) desi frecventa lor realã pare a fi mai mare.
Chisturile mai pot fi clasificate morfologic în adevãrate (avand suprafata interioarã tapetatã de un strat epitalial) si false (fig. 15 A, B).
Tumorile primare ale epiploonului sunt foarte rare dar cu diversitatea cunoscutã: chistul epiplooic congenital, chistul dermoid, limfangiomul, hemangiomul, hemo-limfangiomul, lipomul, fibromul, neurofibromul, sarcomul sau
carcinomul.
Tumorile metastatice sunt foarte frecvente, provenind de la neoplasmele numeroaselor organe intraperitoneale. Într-o ordine aproximativã a frecventei, metastazele din marele epiploon provin mai ales din cancerul de ovar si
de stomac, dar si din tumorile de colon, intestin subtire, pancreas si cãi biliare.
 Figura 15a Figura 15b
Figura 14a Figura 14b

Concluzii
1. Epiploonul mare este o structurã complexã, avand un suport de tesut conjunctiv de tip embrionar care poate îmbrãca aspectul oricãrei clase histologice.
2. Vascularizatia epiploonului mare de un tip special - redundantã - se poate adapta rapid la orice necesitate, pãstrandu-si aceastã capacitate permanent, sub controlul unei bogate retele neuronale.
3. Originea embriologicã comunã cu splina face ca epiploonul mare sã fie un organ limforeticular dispersat de-a lungul vaselor sanguine sub formã de pete lãptoase, iar microscopioc în aceste formatiuni pot fi întalnite celule
mezenchimale nediferentiate, pluripotente si limfocite.
4. Multiplele potentialitãti reactionale ale epiploonului mare au explicatia în procesele care se petrec permanent: remaniere si remodelare, arhitectura stereodistributiei elementelor matriceale modificandu-se prin procese
contrarii: apoptozã - neogenezã.
5. Repetarea stressului inflamator acut poate induce formarea de zone fibroase cu fibre colagene groase orientate trabecular în care adipocitele dispar.
6. Agresiunea prin invazie tumoralã provoacã o reactie de hiperplazie fibrilarã ce limiteazã dezvoltarea si împrãstierea celulelor neoplazice.
7. Epiploonul mare, datoritã abundentei
vasculare, adezivitãtii, plasticitãtii si variabilitãtii de transformare, poate fi considerat ca matricea idealã pentru alte tesuturi sau autogrefe.
8. Unul dintre cei mai mari cercetãtori care s-au ocupat în întreaga lor carierã de studiul epiploonului mare, a afirmat cã: "Omentul mare este creierul abdomenului, acesta fiind plasat aici cu un scop precis."

Notã:
Toatã iconografia din lucrare, cu exceptia
figurii 1, apartine colectiei personale a autorului principal.

Bibliografie
1. BREHM, D. - The Omentum - The Surgeon's Friend. In First International Congress of Omentum in CNS, China, May, 1995.
2. GOLDSMITH, H.S. - The Omentum: research and clinical applications. New York: Springer-Verlag, 1990, pag. 8-245.
3. GOLDSMITH, H.S. - An Exciting New Treatment for Alzheimer's, LE Magazine, August, 2000.
4. KIRICUtÃ, I. - Use of the omentum in plastic surgery, Editura Medicalã, Romania, 1980, pag. 7-40.
5. KRIST, L.F., EESTERMANS, I.L., STEENBERGEN, J.J., HOEFSMIT, E.C., CUESTA, M.A., MEYER, S., BEELEN, R.H. - Cellular composition of milky spots in the human greater omentum: an immunochemical and ultrastructural
study. Anat Rec, 1995, 241:163.
6. LAMBERT, F.G., KRIST, KERREMANS, MIRANDA, ROBERT, BEELEM, H.J. - Milky spots in the greater omentum are predominant sites of local tumour cell accumulation in the perytoneal cavity, Cancer Immunol., Immunother,
1998, 47:202.
7. LIEBERMANN-MEFFERT, D., WHITE, H., VAUBEL E. - The Greater omentum: physiology, pathology, surgery, with an historical survey. Berlin, New York: Springer-Verlag, 1983, pag. 1-207.
8. MARTINEZ-HERNANDEZ, A. - Matrix extracellular. Repair, Regeneration and Fibrosis. Cap. III. În: Rubin E., Faber J.L., Patology, Third Edition, Editors Lippincot-Raven Publishers, 1999, pag. 78-87.
9. MUNTEANU, M. - Contributii la studiul variabilitãtii reactionale a elementelor matrixului extracelular din structura marelui epiploon, Tezã de doctorat, Craiova, 2002.