loan Bradu - AMANDESCU PSIHOLOGIE MEDICALA 1. PSIHOLOGIA SANATATH 2. PSIHOSOMATICA 3. MEDICINA COMPORTAMENTALA ign a oo ditura Medica BucurestiDescrierea CIP a Biblotecii Nationale a Romaniei IAMANDESCU, IOAN-BRADU Psihologie medicala / loan Bradu lamandescu - Bucuresti: Infomedica, 2005 - 3 vol ISBN 973-7912-50-0 Vol. 1: Psihologia Sanatatii. 2005. - Bibilogr. - ISBN 973-7912-51-9 159.9.61 © 2005 - Infomedica s.r. Psihologie medicala vol 1 Psihologia Sanatatii loan Bradu IAMANDESCU ISBN: 973-7912-50-0 973-7912-51-9 Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA. Coperta realizata de Gabriel Petrescu Nici o parte din acest volum nu poate fi copiata fara permisiunea sorisa a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distributie in strainatate apartin in exclusivitate editurii Copyright ©2005 by INFOMEDICA s.r. All rights reserved. Tehnoredactare computerizata: Editura INFOMEDICA JIN Bucuresti, Sos. Panduri 35, BI. P1B, Sc. A, Ap. 33-34 Crredica Tel./Fax: 021/410.04.10; 410.53.08; e-mail: redacti fomedica.ro www.infomedica.ro Design si layout: Alexandru Simion Tipar executat la tipografia INFOMEDICAPrefata Autorului Dezvoltarea actualé a Psihologiei Sanatitii formeazi obiectul primului volum al “trilogiei” Psihologiei Medicale (nume pistrat de noi cu termen gener- ic pentru toate disciplinele componente). Autorul c&rtii de fat (in dubla sa calitate de medic si psiholog) apreciazi implicarii profesionale entuziaste — cu aflux novator gi rezultate practice remar- cabile — a psihologilor, fascinati de bogatia problemelor puse de patologia somatica, un teritoriu mai putin explorat de ei decat patologia psihiatrica. De fapt, ultimele 3 decenii au fost marcate de aparitia Psihologiei Sanatatii — definit& de c&tre Matarazzo(1980) ca ,,o disciplina creat, in primul rand, pen- tru psihologi, chemati s&-si puna in valoare cunostintele teoretice gi abilitatile practice specifice in cercetarea gi rezolvarea problemelor psihologice implicate in actul medical“, cu preciidere din domeniile patologiei interne (specialititile “medicale”) si externe (specialitatile chirurgicale). Aceasta “aparitie” nu reprez- inti , in fond, decat o desprindere (si amplificare considerabila!) din trunchiul psihosomaticii, a unei ramuri consacrat&é cu prioritate pastrarii si cultivarii sinatitii dar care igi revendic& un teritoriu (cel al problematicii psihologice a bolii) pe care — pana atunci — il abordau psihosomaticienii proveniti in special din randul psihiatrilor dar si al medicilor generalisti (exemple “de calibru” pre- cum Balint si Luban —-Plozza). Cartea de fafa trateazi cu argumentele psihologiei, originea si natura com- portamentelor fata de sandtate (bune — salutogenetice sau rele — patogenetice) ce stau la baza principalelor boli implicate in 80% din mortalitatea general de pe glob. in acelagi timp ea incearc s& propuni solutii pentu o viati potrivita cu dic- tonul stramogesc “mens sana in corpore sano”, care si permita atingerea unor varste inaintate. Sperm c& nu numai medicii, psihologii si studentii facultatilor respective vor aprecia utilitatea acestei c&rti, ci si marele public, cAruia fi este, in primul rand dedicata. Prof. Dr. Joan Bradu Iamandescu 14.12.2005SUMAR VOLUMUL 1 PSHIOLOGIA MEDICALA I. Perspectivele abordirii psihologice ale bolnavului de citre medic 1. De la psihosomatici la psihologia sindtiii, Scurt istoric. CAmpul de preocupiri actuate PSIHOLOGIA SANATATIL Parte I ‘Sanditatea umani intre comportamente protectoare (salutogenetice) si de rise pentru imbolnivire Cap. 1. Domeniul de preocupiri al psihologiet si Cap. 2 . Sindtatea gi determinan(ii sii bio-psiho-soci Cap. 3. Stilul de viata si sindtatea, Factorii psiho-sociali gi resursele biopsihologice individuale Cap. 4. Conduite salutogenetice si de rise pentru imbolnivire Cap. 5. Modelul bio-psiho-social (Engel) al sinitafii si boli Parrea ATLA Abordarea specifici a unor comportamente cu rise pentru imbolnavire Cap. 1. Fumatul Cap. 2. Consumul de alcool Cap. 3. Obezitatea Cap. 4. Droguri Cap. 5. Tulburarile de somn Cap. 6. Tulburdri functionale sexuale psihogene Partea a TIA Stresul psihic - factor modulator complex al sinatiii, 1. Cadru conceptual Cap. 2. Cauze Cap. 4. Factorii moderatori (cu rol de tampon) ai impactului agentilor stresori. Cap. 6. Modificiirile patologice induse de citre stresul psihic. de conduit antistres 2 2 28 ” 4B 37 or 67 7 88 101 109 415 123, 123 Mi 447 155 161 171PSIHOLOGIA MEDICALA - DOMENIU GENERIC DE INTERFERENTA INTRE MEDICINA $I PSIHOLOGIE* |. PERSPECTIVELE ABORDARII PSIHOLOGICE ALE BOLNAVULUI DE CATRE MEDIC Statudind relatia in plan psihologic dintre medic gi pacient ca obiect de studiu major, Psihologia Medicala si subramurile sale considerate de noi (Psihologia Sinitatii Psihosomatica gi Medicina Comportamentalz) au in vedere, in mod inevitabil, analiza unui vast ansamblu de atingeri ale persoanei bolnavului reprezentate de impactul bio- psiho-social al bolii si care fi determina conduita acestuia fafdi de medic si echipa tera- peuticd dar si fata de rigorile tratamentului bolii care, adeseori, ti modifica viata yi relagiile cu cei din jur. In plus, aceleasi subramuri - cu precedere Psihologia Stinediii - studiasé atitudinile individului si societifii fad de sinatate ca yi comportamentele pentru pastrarea si cultivarea acestuia dar si pe cele cu rise pentru imbolnavire. Considerind relaia, specifica profesiunii medicale, dintre medic (sau studentul sta- iar medivinist) si pacient, este obligatoriu si mentionim faptul cd ea se desfagoara intr-un domeniu explicit, tehnic-profesional (culegerea de date despre boal, examen obiectiv si investigatii paraclinice. prescripiii si manevre terapeutice. recomanditi eu caracter socio-profesional etc.) si intr-un domeniu, implicit - psihologie de care se asa cum S-a aritat, psihologia medical dar gi alte discipline precum sociologia, ocupa, bioetica, antropolgia a) Dac’, insil, vom privi aceasti relatie interpersonal dintre medic gi pacient (RIP Dr-Pt) prin prisma celor trei planuri* de desfiigurare a sa - intelectual, afectiv si moral (cu inevitabie intrepiitrunderi si superpozabilitiqi) - va trebui, de asemenea, sa izolim latura tehnici a actului medical de cea psihologic’, prin fixarea ei in planul .intelee tual” al RIP Dr.-Pt (absolutizati, de altfel, de mul{i medici, care ignork aspectele a psihologic’ a actului medical este implicati in toate cele emotionale), in timp ce lat trei planuri mentionate (lamandescu, 1995). Unitatea dintre cele doud laturi (tehnicista si psihologie’) ale actului medical este © realitate ce poate permite - doar din ratiuni didactice - analiza, ca si insusirea lor sepa- rati in anii de formare a viitorului medic si dup’ aceea” b) Indiferent de deosebirile de muane, considerim ci existii un consens de opinii “ Aulorul s-a inspirat gi aplicat fa relia dintre medie si pacient din subimpiyiren fcuts de J. Piaget (cit, de Popescu Neveanu) « orictirei relat interpersonale in tret planuri de destigurare: intelectual, afvetivee asupra necesititii unei doziri optime intre stiin{a gi psihologie pentru cel care aspirsi si devini un foarte bun medic, elimindnd doud atitudini extreme: ea laturii tehniciste a medicinei, atitudinea biologizanti prin con- - absolutiza siderarea boInavului ca un aparat ce necesi ca obiect™ - absolutizarea laturii psihologice a actului medical, atitudinea psihologizan- t8 continand primejdia pedaliiii excesive pe aspectul relational (pe ,subiectii” actu- ui medical) si a pierderii sau a neglijarii obiectului de bazi al relatiei terapeut boula, cu substratul si mecanismele sale de evolutie. in starsit, Sahleanu gi Athanasiu (in ..Psihologia profesiunii medicale”) adaugd in sfera de preocupiiri a psihologiei medicale (PM) si problematica psihologica a profe- siunii medicale, separat de problematica relatiei interpersonale medie-pacient (aceasta amiezul” acestei discipline gi pe eare autorii mentio- atele bolii, sufe- reparatii* si permite manipularea lui din urma fiind - n opinia noast naji o definese ca fiind .,drama existentei umane proiectati pe coordor rinjei, morfii si interactiunii filantropice antropofile”>. dinéitciii si Medicina Comportamentalét opereazii dor ologi sociologic si filosofic - in timp ce Psihosomatica utilizeazi argumente predominant fiziologice si patofiziologice, toate trei actiondnd cu operatori respectivi asupra datelor furnizate de observatia clinic’. Totodati, incercdnd o delimitare de esenti, se poate spune ca Psihologia ant cu concepte de ordin p:ll. DE LA PSIHOSOMATICA LA PSIHOLOGIA : SANATATII. SCURT ISTORIC. < CAMPUL DE PREOCUPARI ACTUALE 1. INTRODUCERE Medicina actualii se indreapti spre o orientare psihologic’, at factorului psihologic ca agent etiologic (factor de rise sau dec bolilor somatice (“fizice") plurifactoriale, ct gi in cea a considersirii lui ca agent ..fierni- parenowioud “2 reds ur vounyy “9 18 prtog ap whey wip caine 6 uewazaidoy reaps B ateuodes 121900 “¢ 8 za7aaups-uoyonag) EIEUES eHBOIOUISAL Suaqeppng) OsoUlse EUIIPOLY (S661 ‘nosopuewrey) ‘Breoypary 2130]0y!Lis E. SCOALA DE LA ASCONA intrucat autorul cArtii de fat datoreazi mult contactului stiintific cu prof. Boris Luban Plozza, seful de necontestat al $colii de Psihosomaticd si Medicina psihosocial ‘de la Ascona, considertim utili o prezentare a atmosferei de efervescenti spirituala si ale insemnatelor contributii ale acestei scoli ilustre la dezvoltarea psihologiei medicale (si psihosomaticii) 1. Istoric. Aparijia Modelului Ascona si a Grupurilor Monte Veritd in ultimele patru decenii, in Centrul elvetian Ticino s-a dezvoltat o veritabila scoala de me- dicind. psihosomaticd gi psihosociaki, legati de numele unor mari personalitti din aceste domenii: Michael Balint si Enid Balint, Erich Fromm, Julius Heuscher, André Haynal si Boris, Luban-Plozza. Aceasti gcoali s-a structurat pe baza desfaiguruirii anuale a unor ,colocvii inter- nationale” dedicate analizei relatiilor in plan psihologic si social dintre medic gi pacient dar si problemelor de baz ale psihoterapiei, cu un accent special pe art-terapie. in plus, adeseori au cexistat, in cursul acestor colocvii, tematici interesante abordate in stil brainstorming de ciitre par- ticipan(i venisi din Europa, America gi celelalte continente. Primul colocviu international med. Dr-he Boris Luban-Plozza) in anul 1960, desfigurandu-se apoi inci 7 ani in aceeasi locali- tate, dupa care ele s-au mutat in Ascona avand loc la Centrul Monte Verita (,Muntele Adeviirului*, denumire predestinat) si bucurindu-se de patronajul Secretarului General al Consiliului Europe incepand din anul 1968. Este util si subliniem importanta operei psihanalistului Michael Balint care a elaborat © metod de intdlnire a medicilor in timpul careia se discuti nu atat cazurile pacientilor, cat mai ales sentimentele si reactiile medicului in fata unui anumit pacient pentru a facilita nu atat diag~ nosticarea pacientului cat a relatiei medic-pacient. Este vorba despre grupurile Balint, o merodé pentru cunoasterea psihologicé de sine si deci despre un instrument important de luptdi anti-stres i anti-burn-out. Metoda |ui Balint a fost ulterior reluatd de lueritorii din domeniul social, nu neapirat medici (psihologi, infirmieri, profesori universitari etc.) aplirand astfel grupurile Ascona definite , Modelul Ascona" de catre OMS gi fn cadrul edirora participa, aldturi de medici i infirmiere, studengi practicanti la patul bolnavului. Grupurile Monte Verita - aparute ulteri- or - au adoptat si grupuri cu profesiuni mixte (tosi, de obicei, de naturd sociald), la care part cipd, pe lingd medici. studengi sau cadre sanitare si pacienti si famille paciengilor. Este vorba despre o metodologie care urmiireste scopuri ,suplimentare fai de grupurile Balint: aceasti metoda se referii la indreptarea ,diagnosticului™ nu doar asupra relatiei medic-pacient, ci si, in general, asupra relatiei bolnavului cu persoane care il insotesc in drumul sdiu (medic, rude). Centrul de Documentare Balint*, care are sediul la Ascona (Elvetia), coordoneazit intal- niri si seminarii dedicate problemei stresului, prevenirii si tratamentului bolilor, in cadrul unei orientari psihosociale a medicinii, ca fiind cultura sinataqii, La acest centru se pot objine infor- ‘aii privind seminariile de tehnici anti-stres, Aceste grupuri Monte Verita, instituite din 1985, ofett participantilor 0 experienta inedita in cursul caieia se incearci si se intalneasca pacientul cu medicul (medieii, nu numai medicul curant) in cadtul unui ,colocviu" la care asisti si membrii familiei pacientului. Are loc, deci, 0 lirgite a grupului Balint (a se vedea capitolul respectiv), conservandu-se spiritul si finalitatea acestuia. Aceasti irgire™ reprezintd - potrivit aprecierii ficute de citre Enid Balint. care a con- tinuat opera ilustrului sau sot, conluerdind cu B. Luban-Plozza si colaboratorii acestuia dup’ 1970 a desfigurat in localitatea Grono (locul nasterii Prof. Drnen - 0 inovatie extrem de important din punet de vedere al conceptului familial (,,family systems approach"), familia aflandu-se in relagie cu ,grupurile de discuie™ care s-au dezvoltat in acei ani de ,inceputuri la Clinica Santa Croce din Locarno. Pe de alta parte, noutatea adusi de aceste grupuri - care oferii un model de formatie si per- fectionare pentru medic (dar si pentru psihologul clinician, consideram noi) - este reprezentati de faptul cd .medicul si pacientul su sunt implicayi direct - gi impreund! - in experienta bolii asupra careia reflecteaz impreuna™ (P. Watzlawick). Desftigurarea sedintelor acestor grupuri are loc in timpul congreselor gi seminariilor (aga cum au fost Colocviile de la Ascona = ,,Ascona Meetings) si reprezint& un prim pas important pentru acceptarea pacientului, nu numai in cadrul gruputilor ci chiar in cadrul conferinjelor si discutilor de la intrunirile medicale (pe teme de Medicina Psihosomatica si Psihosocials) Aceasti metoda de pregitire reciproci s-a extins treptat, in afard de medici, si la stu- denti gi la personalul paramedical, la operatorii sociali, la preoti si la juristi. Obiectivul fundamental rlimane, totusi, c‘lutarea ,tonului potrivit* fn raportul cu bolnavul, bazdindu-se pe solicitudinea limbajului su verbal ca mesaje somatice pe care el le lanseazi, cu nceputul care deriva din mobilizarea fortelor autocurative ale pacientului gi ale familiei sale, toc- mai prin interventia medicului: un ajutor pentru autoaptrare. Din acest Iucru deriva importanga fundamental’ a diagnosticului raporturilor si terapiei acestora, in multe {iri intre care Germania, Austria, Italia, Ungaria, Anglia, Slovenia, ca si in Romania (dr A Veress), au inceput si funetioneze astfel de grupuri Din pacate, 0 dati cu disparitia profesorului Luban Plozza, activitatea acestui centru si-a pierdut din strilueire si parteipare internayjonala 2. Preocupiri si realiziiri ale ,,scolii din Ascona** in decurs de aproape jumatate de secol, in jurul Prof. Dr. med. Dr. h.c. Boris Luban-Plozza s-a cristalizat o veritabild scoala de Medicina Psihosomatica si Psihosociali care igi are raidacinile {in conceptele si activitatea unor autori de sorginte psihanalitica dar cu preocupari inovatoare in Psihosomaticd si Psihologia Medical - cum au fost M. Balint, Enid Balint, Erich Fromm - con- tinuate la acest inceput de secol de personalitati de marci in acest domeniu, ,ciilite* alsturi de aceasta veritabili .punte de viagi" reprezentata de profesorul Luban-Plozza, denumit de citre pacientii sii ,Doctorul Boris". Dintre aceste personalititi ag cita in primul rand pe Dr. Arthur Trenkel - multi vreme Presedinte al Federatiei Internationale a Societajilor de Psihologie Medi- cali $i remarcabil teoretician al Psihologiei Medicale, activand la inceputul carierei la Berna - Prof. dr. Graziano Martignoni (coautor, alituri de Prof. B. Luban-Plozza, al unor lucrairi interdis- ciplinare ale Medicinei cu Psihologia, Filosofia, Sociologia si Etica), precum yi pe mai tinerii colaboratori ai Prof. B. Luban-Plozza: Dr. Tazio Carlevaro, Friedbart Kroeger i Lothar Knaak Nu ultimul, pe o astfel de listi de elevi gi colaboratori poate fi inclus gi autorul acestor randuri. incepand din 1979, la intalnirile Internationale de la Ascona” a fost instituit in onoarea lui Balint Premiul Internagional Balint, rezervat studentilor la medicin’*, clruia i-a urmat in 1987, in colaborare cu Crucea Rosie Elvetianii, premiul Balint pentru functionarii sanitari, mai ales pentru infirmieri. * * la editia premiilor Balint din anul 2001, cei 8 studenti romani, reprezentind catedra de Psiholog Medicala si Psiosomatica a UMF Carol Davila” Bucuresti, (condusi de prof dr [B Lumandeseu) au obfi- ‘nut premiul special al juriului, premiul Tntat individual si un premiu special pentru profesorul care isa it lar ka edigia 2002, alte dow studente romance au cucerit premiul I si respectiv. HILucriirile de concurs ale studentilor trebuie sti contin’ 4 sectiuni Expozitie: Lucrul se bazeazi pe experienta titi personal in cadrul relay dintre student st pacient si pe posibila sa evolutie. ‘= Reflectare: © asttel de activitate trebuie si reflecte nu doar gandurile aparute in aceasta relatie, ci si sentimentele si fanteziile reprimate de obicei in acest context. ‘Actiune gi Progresie: Ar fi oportun si se indice calea apti a crea premisele necesare pentru transformarea adecvati a experientei in actiune. Scoala de In Ascona a marcat de-a lungul timpului cAteva realiziri care s-au propagat cu repeziciune si profunzime in randul psihosomaticienilor europeni si americani, Ca unul participat Ia ultimele nous ,Ascona Meetings” si am parcurs marea majoritate a ciriior clabo- fate de Luban-Plozza si colaboratorii sti, consider ca relevante pentru contributiile Scolit de la ‘Ascona 1a dezvoltarea Psihosomaticii, Medicinii Psihosociale si actualei psihologii a siinatayi urmitoarele: 1. Tentativa de a géisi un limbaj comun pentru psihosomaticienii din intreaga lume. par- ricipangi la Colocviite Internagionate de la Monte Verita (Ascona), inclusiv pentru student par- ticipangi la concursurile dotate cu Premiile Balint care, in mod sigur, au propagat conceprele $1 ietodele balintiene gi, in general, psihosomatice insusite in acest veritabil fief al psthosomaticit internationale, 2. Amplificarea psihosocial a grupuritor Balint prin largirea cadrului profesional de par ticipare (a xe vedea Modelul Ascona si Grapurile Monte Verita deja prezentate la Istoricul Seal de la Ascona). 3. Concentrarea preocuparilor citre problematica de larga raspandire si actiune la inter- faa dintre sanditate gi boala = stresul psiltcs = anxietatea gi depresia: tulburdirile de som, = combaterea comportamentelor nocive pentru sandtate: + rolul misedrit si al efortului fizic 4. Studiul aprofundat al relatiei dintre medic si pacient, largita prin participarea celorlaltt membri ai echipei terapeutice, inclusiv prin asigurarea unei dimensiuni sociale a cadrului de ingrijire a bolnavului si prin considerarea si antrenarea familie’ bolnavidui in procesul tratdrit bolit acestuia 5. Punerea in valoare a resurselor artei (in special a picturii i mucicii) ca clement psi- hoterapeutic (Art-terapie), adjuvant in tratamentul bolilor dar si in promovarea santa Referitor la utitizarea muzicii ca element terapeutic, trebuie menjionat ..Antrenamentul psi- hosomatic* - elaborat de Luban-Plozza si Pozzi - metodi psihoterapeutici de relaxare ce ut re am lizeaa exercitii centrate pe respirafie, asociate cu muzica. ani, din 1999, sub indrumarea Prof, Luban-Plozza, a luat nastere la Bucuresti in ultin |Centrul Luban-Plozza pentru Studii in Medicina gi Muzica, condus de doi codirectori: Prof Toan Bradu Iamandescu si Prof. Grigore Constantinescu, in cadrul ciruia are loc o activ cervetare stiinjificd interdisciplinari bazata pe influentele psihosomatice ale muzicti abordate pe ditectia unor studii intreprinse de clitre medici, psihologi (Catedra de Psihologie Medical si Psihosomaticd a UMF ,Carol Davila Bucuresti) si muzicologi (Universitatea de Muvici din Bucuresti). Obiectivele cercetirilor, ca yi rezultatele unor studi deja finalizate (prezentate Ia con- rese internationale sau publicate in reviste de specialitate) vor fi prezentate in subcapitolul con- sacrat muzicoterapic. ie deie) 6. Dezyoltarea unor concepte psihosomatice sau medico-psihosociale legate de relatia medic-pacient, condensate sub formule usor ironice dar cu valoare mnemotehnicd precum Angina temporis” (senzatia de constrictie toracicd a medicului in fafa unei sali de asteptare pline de pacienti), sindromul ,,totul doare™, in cazul fibromialgiei; sindromul mamma mia”, prezent mai ales la muncitorii de origine italiani care tipau de frict in timpul consultatiei: sindromul .sotului uscat", in cazul cuplurilor marcate de imposibilitatea comunicarii orale; sindromul ngaraj", in cazul celor care se fac nevaizuti imediat dup ce gi-au internat soful sau sofia bolnav/, de parca gi-ar fi ,parcat" jumatatea intr-un garaj. ..Sindromul Pirandello”, dup’ autorul celebrei comedii Sase personaje in catutarea unui autor, caracterizeazt cazurile acelor pacienti care in familie se pierd in discutii inutile si atunci pornese in citutarea disperati a ,.regizorului medi intr-un iter medicorum et magorun 7, Relevarea importantei educatiei sanitare ca element de bazii nu numai al tratirii bol navilor ci si al promovatri stirii de siingtate pentru dezvoltarea unor comportamente sanogene in andul colectivitayii (anticorpii sinitagii*, in accepfiunea dati de Luban-Plozza, apar ca urmare la actiunea medicului ca un veritabil vacein - conginutul acestuia fiind reprezentat de sfaturile si atitudinile pozitive ale medicului), Pe lang numeroasele lucriri cu confinut teoretic publicate, avind o astfel de tematic’, aceastt preocupare s-a reflectat cu prectidere in instigi organizarea Reuniunilor Internationale de Ja Ascona la care - de fiecare dati - au loc premieri, in cadrul festiv al acestor reuniuni, acordate organizatiilor laice promedicale (echipe de Crucea Rosie, functionari ai diverselor municipalitii, echipe de pompieri etc,). Rezultanta tuturor acestor responsabilitiqi este formarea unei mentali- Lili de responsabilitate individuald si colectiva pentru promovarea, pistrarea yi redobii ciBibliografie selectivét 1. Ader R, (red), Paychoneuroimmunology. Academic Press. London, New York. 1981 tg 2. Alexander F. La médecine psychosomatique, ses principes et ses applications, Payot, Paris, 1952, 3. Balint M. Le médicin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966. 4. Bell Verle L. In; How to conquer the addietion of rock music, institute in basic life principles. Minois 1993, 81-85. 5. Bellar C, Clinical Health - Psychology. A specialty for 21% century. Health Psychol. 1997; 16(5) 41-416. 6. Bennet P. Clinical Health Psychology. 2000. 7, Bruchon-Schweivzer, Dantzer R. Introduction dans la pyycholog Paris, 1994; 13-42. 8. Buddeherg C., Radvila A., Kaufmann P. Was it Psychosomatische und Psychosoviale Medizin. tn Medicine psychosoamtique et psychosociale en Suisse. Verlag Bubler-Bern, 1993. 9, Buddebeorg C.. Willi J. Psychosoziale Medizin, Springer Berlin, Heildelberg, 1998. 10. Dobrescu 1 Psihiatia copilului gi adolescentului. Ghid practic, Ed. Medical. Bucuresti 2003, 11. Crossley M, Rethinking Health Psychology. 2001 12. Dumitiagcu D.L. Neurogastroenterology. Ed. Univ. lutiu Hatieganu, Cluj Napoca 2008 13. Dunbar F, Synopsis of psychosomatic medicine. Mosby. St. Louis. 1948. 14. Feldman M.D., Christensen JF. Behavioural Medicine in Primary Care ~ A P Medical Books ! McGraw-Hill, 1997. 15. lamandescu 1.B. Psihologie medical, ed. H. Ed, Infomedia, Bucuresti, 1997. 16. lamandescu 1.B. Stresul psihic ~ din perspectiva psihologicd gi psihosomat Bucuresti, 2001 17 lamandescu 1.B. Elemente de psihosomatic& general si aplicata, Bd. Infomediea, Bucureyti,1999. 18, lamandescu 1.B. Psychoncuroallergology. Ed. Romcartexim, Bucureyti, 1998. 19 lamandescu 1.B,, Dragomirescu C., Popa-Velea O. Dimensiunite psihologice ale actului chirurgical Ed, Infomedia, Bucuresti, 2000. 20, lamandescu I.B. Mutatit contemporane in campul de preocupare al psihotogiei medieale, Rev. de Psibiauie, 2001; HL, 3-4, 123-139 21. Luban-Plozza B., Lacderach-Hoffmann K., Knatk L. Diekhawt HoH, Der Arty als: Arznei Deutsche Arve Verlag. Koln, 1996, 22. Luban-Plozza B. kamandescu [. B. Dimensiunite psibologi apie. Romeartexim, Bucuresti, 1997, 23, Luban-Plozza B., Pozzi U., Carlevaro T. Conviefuirea eu stresul. Fd. Medical, Bucureyti2000. 24 Luban-Plozza B. Legituri de vig Ed. M Bucuresti, 2001 25, Luban-Plozza B. Wege zur Gesundheit am Monte Verita XVI Ascona M 24, April, 1994. 26, Lulan-Plorza B.. Poldinger W., Kroger F, Boli psihoxomatice in practica medicala. Ed, Me Bucuresti, 1996, 27. Luban-Plovza B. si 1 B. lamandescu. Dimensiunea psihosociala a Practicii Medicale, Eu. Infomedica. Bucuresti, 2005 28. Restian A - Medicina Cibermeticd, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1983. 29, Romila A. Psihiarie ed. I~ Asoc. Pshiat.Liberi, Bucuresti, 2004, 30, Stndulache 8, Filosofia religie, Ed CARD, Bucuresti, 2001 31, Studt H.M und Pelzold E.R. - Pszchotherapeutische Medizin de Gruyter, Stuttgart, 2000. 32, Trenkel A. Conclusions, Psychol. Médicale, 1985; 17 (2): 257-258. 33, Tudose F, © abordare modernd a psihologiei medicale, Ed. Infomedica, Bucuresti 34, Vaileanu V., Daniel C, Psihosomatica femining, Ed. Medicald, Bucuresti, 1976. 35. Vertes A., cap. Migcarea Balint, Grupurile Balint, Axcona yi Monte Ve de Ja sante. Press Univ, France fcal Guide, Lange Ed, Infomedica, Je muvicii, Introducere in muzicoter 1g. Monte Verita 23:PSIHOLOGIA SANATATIIPARTEAI .SANATATEA UMANA INTRE COMPORTAMENTE PROTECTOARE (SALUTOGENETICE) $1 DE RISC PENTRU iMBOLNAVIRE CAPITOLUL 1 DOMENIUL DE PREOCUPARI AL PSIHOLOGIEI SANATATI 1. DEFINITH Este circumscris de citeva defi dintre care vom reda urmitoarele: Definitia extensive (Matarazzo, 1980): Ansamblul atributiilor specifice - de ordin onal, siimtfie si profesional ~ aduse de eatre psihotogi. promovsrii si mentiner- identificarii coordonatelor etio- ii sAndtatii, prevenirii si tratamentului bolii, precum logice si diagnostice ale bolii si disfunctiilor legate de aceasta, si analizei si imbunatatirii sistemului de ingrijire si formarii unei politici a sindtaii. Definitii succinte Sarafino (1990): o disciph comportamente gi stiluri de viafé sin&toas ingrijirii bolnavilor Murray, Ewans si Willig (2000): domeniu (cmp) interdisciplinar care trateaza apli- carea notiunilor gi tehnicilor psihologice la siniitate, ingrijirea bolii gi sinatgit Marks (2005) — 0 definitie aproape identic’: aplicd cunostintele si tehnicile psi- i la sinitate, boali si la sistemul de ocrotire a siinatatii” ’i avand 3 obiective intercorelate: promovarea unor , prevenirea si tratarea boli, ameliorarea hol Definitie restrictiva (M. Brouchon ~ Schweitzer ~ 1994): .studiul factorilor si pro- ceselor psihologice care joaci un rol in aparita bolitor gi cate pot si accelereze sau si incetineasci evolujia acestora”. Dupi cum se observ’, dupa anul 1994 si pani in prezent, definitia Psihologiei Stindivitii (Health Psychology) s-a extins, cuprinzind treptat toate domeniile indicate din 1980 de citre Matarazzo si care cuprind gi pe cele considerate de noi ca apartinand ~ cu suprapunerile inevitabile - Medicinii Comportamentale.ez] 2. CLASIFICARE DUPA DOMENIILE ABORDATE (Marks - 2002} Cum era de asteptat, Psihologia Stinatagii (HP) cuprinde, in prezent, 4 domenii (clinic, sinitate publica, sindtate a grupurilor sociale gi de analiza critica a politicilor pentru sinatate = .,Critical Health Psychology”) dintre care primele 3 intereseazai in mod deosebit pe medici si psihologi, a) Psihologia Clinied a Samatitii (Clinical HP): Definitia este cea datti de Matarazzo in 1980 Reprezintdl un sistem teoretic subjacent: modelul bio ~ psiho ~ social al lui Engel, formulat de citre APA (2001), siinitatea si boala sunt produsul combindirii unor factori incluzind caracteristici biologice astfel (ex. predispozitia genetic’), factori comporta- mentali (stil de via’, stres, convingeri/atitudini faya de siindtate) si condigii sociale (influene culturale, relatii familiale si suport social). Focalizare (centrare) pe tulburiirile (disfunctiile Grupuri fintd: pacien{i cu ,tulburiri specifice” b) Psihologia Sindtitii Publice Definitie: Aplicarea teoriei psihologice, cercetirii si tehnologici Ia imbunatagirea stinatatii populatie’ Bazi teoreticit: sustinerea comportamentelor preventive fagi de siindtate prin misuri legale gi fiscale (ex. obligativitatea unor vaccinari, amenzi pentru conducere sub influenta alcoolului, etc.) Focalizare (centrate) pe: promovarea sinititii si prevenirea bolilor (educatie/inter- ventie) Grupuri fintet: grupuri mari populationale expuse la riscul pt anumite boli (ex. agricultori, mineri, etc.) ¢) Psihologia sanatitii comunitiitilor (Community Health Psychology) Definitie: teorii, cercetiri si actiuni sociale pentru promovarea nei stiri de sinitate si crestere a rezisteniei fag de boli si prevenirea unor probleme de siniitate in rndul unor grupuri sociale sau al unor indivizi izolagi - in conditii sociale defavorizante (Society for Community Research and Action ~ 2001) Baza teoreticd: modelul social economic corelat cu starea de text social - (de regul’i, defavorizant), Focalizare: promovarea/protejarea sinataii fizice gi mentale Grup tintd: grupurifpersoane defavorizate social (de ex. emigranti) vulnerabite fata de expunerea Ia boaki dar gi la consumul de droguri sau boli cu transmisie sexual’. Din analiza sarcinilor gi grupurilor {int ale acestor ramuri apare ca evidenta posi- bilitatea implicirii medicilor si psihologilor in fiecare dintre ele, dar baza notiunilor gi tehnicilor de interventie o furnizeazii Psihologia Clinicd a Sind i bolile fizice somatice) natate intr-un con-3. RELAJI TAXONOMICE INTERDISCIPLINARE Far a mai relua o serie de probleme doctrinare discutate in capitolele din introdu- ‘cerea la Psihologia Medicald, va trebui totusi sii prezentim cateva relatii cu domenii manatoare, menite sii produed confuzii, ca de exemplu: Medicina bio-psiho-sociali si Psihologia medical - ele insele fiind in genere, evasisuperpozabile intre ele) utilizeaz%, in practicd aceleasi concepte si domenii de Iueru ca si Psihologia Sinatiii. Bt Sanatatea comportamentali (Behavioral Health) Este un domeniu interdisciplinar dedicat promovarii filozofiei siiniigii care pune accentul pe responsabilitatea individual in aplicarea cunostinjelor furnizate de stiinga comportamentului si medicina pentru menjinerea sinitiqit si prevenirea boli printr-o varietate de activitii insusite si aplicate de insusi individul (Matarazzo, 1980 p 813), Dupii cum se vede exist o superpozabilitate cu definitia restransti a psihologiei sinatigi cu care noi operim in cartea de fata. Medicina comportamentala Domeniu interdisciplinar referitor la dezvoltarea si integrarea_cunostintelor furnizate de stiinjele comportamentale gi medicale, in legitura cu sinitatea si boala, aplicarea lor la prevenire, diagnostic, tratament si reabilitare (Schwartz gi Weiss, 1978). Sociologia medicala Ramura de interferenta intre sociologie si medicina axatt pe studierea factorilor de mediu social, care actioneazi in mod protector (suportul social), sau nociv. (actiune direct’) pe latura biologic’ a fiinfei umane, Autoarea (Jane Ogden ~2002) exemplifi prin frecven{a mai mare a unor boli intr-un anume mediu social (ex. tuberculoza mediile paupere, IMA la muncitorii necalificati ). Stiinfele umaniste care au legituri strnse cu psihologia inGiti{ii sunt antropologia medical’ si psihologici, bioetica, psihopedagogia si altele. 4, SCURT ISTORIC Marilou Brouchon — Schwei joneazii oficializarea acestei discipline in 1985, in Statele Unite, ca sectie component a Asociatiei Psihologice Americane, pre- cedati de 0 reuniuine (grup de lucru), reunit in 1976 in Statele Unite (Stan Maes). Primul presedinte al societiqii americane a fost Joseph D. Matarazzo, Ulterior (1985) in Annual Review of Psychology, apare un prim numir, dedicat psihologiei sindtigii. Tmediat, in 1986, la initiativa profesorului universitar olandez Stan Maes a fost fon- dati Societatea Europeani de Psihologie a Stnatiqi Din 1986, dup’ prima conferingt europeanii consaerati acestui domeniu. organiza ti la Tilburg, s-au rispandit in Europa asociatii nationale de Health Psychology in Olanda, Anglia, Belgia, Germania, tirile scandinave gi in Spaniaaa ‘Au inceput sii se predea cursuri in toate universititile olandeze, initial in Leide $1 Utrecht, ca si tn alte universititi europene, Londra, Alicante, Trier, si Lausanne. Au apirut numeroase monografii in acest domeniu dintre care cele din jurul anului 2000 au tre, {ii tinde sii inglobez fost deja prezentate in introducerea cArtii noa Aga cum s-a mai aritat, psihologia sini medicina comportamental’, aspectele atitudinale si comportamentale implicate tn pro- mmovarea sinititii si combaterea factorilor de risc pentru imbolniiviri dar si problemele psihologice ale bolnavilor 5i ale sistemului medical de ingrijire (cu multiple adition’r de specialisti din alte domenii conexe, sociologi, psihologi, etc) Dup& cum am mai mentionat aceasti a doua sectiune a psiholo: comportamentului bolnavului si relatiei dintre medic si pacient - noi © consi- n ca reprezentind domeniuil de preocupiii al medicinit comportamentale, ceea ce he permite si evitim suprapunerile extrem de frecvente dintre ceca ee ingeley si reven- dice ca fiind domeniul lor de studiu, diversele universitaqi americane, gi mai recent, europene Pare ca important faptul cd, indiferent de eticheta acestor discipline (psihologia sindti(ii, medicina comportamentali), ele studiazi acelasi ansamblu de pre- ocupiiri legate de aspectele psihosociale ale sinititii si bolii ca si ale sistemulut de ingrijire a sindtiqi la concurenti cu ei sAnitaqii - con-i CAPITOLUL 2 SANATATEA $I DETERMINANTII SAI BIO-PSIHO-SOCIALI 1. DEFINIRE GENERALA A SANATATII inceputurile umanititii - initial legate de aparitia autoreflectirii, ca proprietate major’ a psihismului - au fost supuse, mai mult decat astizi, functiondirii unei reguli de actiune si reflexie postactionald, reguli bazati pe “incereare si eroare” (cu corectia emergent’ de tip feedback « actiunii respective). Conform acestui mecanism de gandire, sciiderea brutal’ sau insidios instalatd a capacitatii omului primitiv de a-gi desfigura obignuitele sale activititi (preponderent fizice) ale vieii zilnice a fost interpretata ca un celasi individ sau la alti indivizi - a permis conturarea, ind “accident”, a clrui repetare - la a de-a lungul timpului, a nofiunii de boald (cu diferite acceptiuni semantice), semmnifi o stare nou, nefavorabili, de rupere a echilibrului relatiilor individului cu natura incon- jurttoare dar si cu ceilalti indivizi Se pare ci ideea de boaki a precedat pe aveea de siinatate. Aceasta din urma s-a constituit dupa ce individul, vindeeat de boald, si-a regisit senzatiile si capacitiile pier- dute temporar in cursul boii, Noua stare, de bine “redobiindit”. a fost recunoseuta gi constientizata ca un atribut personal de mare pret pe care, din acel moment. individul s-it hotirat si gi-l apere cu toate mijloacele (amplificate gi multiplicate odata cu progre- sele societitii umane). Evolutia cunostinjelor despre sindtate gi cultivarea acesteia — legata strains de sue~ cesele medicinii - a fost influentati de diferite credinte religioase, ca si de evolutia ascendenti a stiinjelor sociale (psihologia si sociologia). Definitie personal Sinitatea reprezinti o stare globalzi (general) a organismului uman conforma cu mentinerea nivelului de functionare (=via(i) al sistemelor sale morfo-functionale com- ponente in cadrul reprezentat de ansamblul unor parametri de definitie: somatici (anato- mo: fiziologici) si psihologici in esenti, sinitatea reprezintd un echilibru dinamic al relatiilor individului cu me- diul inconjuritor, natural/artificial i social, relatii ce pot fi sintetizate ca reprezentind insesi premizele vietii, asigurate de schimbul de substante (si energie = metabolism) si informatie cu acesta2 | Definitia OMS (W.H.0.) in plan subiectiv, orice individ sinatos o apreciazii, cel mai adesea, fugitiv. ca pe o stare de “bine”, far a o savura indelung, ca atunci cfind se vindecd bruse dupa o boalit acutli treciitoare. Aceastii senzaie plicuti “de bine”, (bien-étre, valetudo, wohl) co- respunde si unei “cenestezii pozitive”, un fel de constientizare a functionalitatii normale & componentelor organismului, o sumd de informatii cenestezice, in special la nivelul aparatului locomotor, tegumentelor si respiratiei. Din accasti optic’ subiectiva rezullt si definigia Organizatiei Mondiale a Sanatitii (WHO) care considera siniitatea ca pe 0 stare de bine complet din punct de vedere fizic, psihologic si social - si nu absenta boli Aceste evaluiiri cu tenta introspectivii se refer la aprecierea subiectiva a sinatiii predominant somatice acoperind numai o parte din sfera notional a sinititii globale (care include gi sinitatea mental) gi corespunzéind respectirii unor parametrii psihici si sociali de definitie. Soma rx ao | Omul 4 Mediu | a \y2 Zz & 2 = 2 hormte —— | Psyche Viata Figura 1. Viata wmandi, ca schimb de substanga gi informatie cu mediul inconjurator SocialBiologic Stare de bine complet Social Capacitatea indi indeplini cu succes activitatile zilnice, familiale, sociale si profesionale i Psihologic Figura 2. Definitii ale saindiaii 2. SANATATEA SOMATICA Se referii la ceea ce mai putem denumi sindtatea fizicd .saindtatea trupului” Parametrii somatici ai stirii de siindtate se refer’ la o serie de indicatori externi — de ex. fizionomia, tegumentele - sau interni — de ex. constantele sangelui - care cireum- scriu statistic normalitatea, ca de exemplu: ¢ morfologici (de ex, talia ~ cu extremele ei: gigantism si nanism) ¢ functionali (de ex. nivelul glicemiei, depigit in diabetul zaharat), ¢ de rol social (capacitatea de a indeplini exigentele profesionate ori ale vietii cas- nice sau alte solicitiri sociale uzuale — de ex. curitenia trotuarului din faya locuintei). in cadrul investigatiilor medicale ce studiaz’ aspectele mentionate mai sus ale nor- malitiii, exist 0 multime de indicatori in functie de metoda utilizatt yi de organul abordat, din care exemplificim: constantele umorale (singe, urini, LCR, ete.), aspectele imagistice ale structurii unor organe: radiografia pulmonara, echogratia renaki, ecografia hepatic, tomodensigrafia osoasi, etc. Toate aveste uspecte morfo-functionale ale sinatitii somatice se supun unui anume grad de probabilitate gi contin o dozai de arbitrar, referitoare 1a zona de granita, din campul unui continuum dintre sinitate si boali in care-in cazul unor boli ineipiente- exist multe dubii diagnostic in plus, parametrii somatic’ “interni” ai sindwitii pot fi afectagi de boat (05 (ex. bolile infectioase in perioada n conditi- ile in care individul se simte pertect sin incubatiei, cancerul in primele stadii. ete). Din acest motiv. aprecierea subiectivi a stiri de siniitate are numai o valoare psihologick pentru individ si, in cazul unor boli latente, poate constitui 0 sursii de » Zemp Stutz si Heim 1998)| eroare ce alimenteazi o relativ frecvent neglijare a unor examene periodice de san tate. in acelasi timp, stinitatea somatic’ nu presupune coexistenta obligatorie a unei sinitiii mentale, fapt ce explici existen{a unor boli psihice in contextul unei stindvigi somatice perfecte a bolnavilor respectivi. 3. SANATATEA MENTALA 3.1 Definire Desi ramurile Psihologiei Medicale studiazi aspectele psihosociale ale bolilor fizice (somatice), importana cunoasterii dimensiunilor psihologice ale sindtitii (in plan mental si in plan comportamental) este la fel de mare, in cazul bolnavilor somatici. Un prim argument este furnizat de faptul ci barajul - reprezentat de o siindtate mentala per- fect’ in fata solicitarilor mentale apirute sub forma stressului psihie - nu este, cel mai adesea, perfect gi, din avesta cauzii, el poate fi stipuns prin conele de “slabdi resistemat psihologicti. Aceste zone sunt reprezentate de anumite trisituri de personalitate cu rol permisiv faa de propagarea stresului indus de factori externi sau de factori interni, ca de exemplu, puternica rezonantii la disconfortul somatic generat de boali Un al doilea argument este acela ei, in practica medical, se pot intalni destul de freevent pacienti la care coexistét boli somatice cu tulburari psihice ce necesita diagnos- tic si tratament, cum este cazul unor mari nevrotici cu boli psihosomatice asociate (de ex., ulcer duodenal + astm bronsic + hipertensiune arterial, etc. la un acelagi bolnay cu © stare depresivil) (lamandescu 1980). in definirea sinatatii mentale, criteriile de apr putin riguroase (au un grad mai mic de cuantificare) dar pot, totusi, si ofere suti- cient garanfie pentru o apreciere, mai ales cand observatia clinica se coroboreaz cu clemente ale distribyjie’ statistice (raportarea la majoritatea de cca 68% din zona medie+/- minoritatea de cea 27% - incluse in normalitate) (Minulescu) gi, mai ales eu ilizarea testelor psihologice din domeniul psihodiagnozei. Intr-o tentativa global’ de a defini sfinitatea din punct de vedere psihologic, trebuie sii pornim de la cele dou laturi intercorelate ale psihismului: procesele mentale gi uctele comportamentale. in esengi, vom avea in vedere, ca gi in cazul siniititii somatice, o Jaturd extern’ (comportamentali), mai usor de evaluat - deoarece comportamentul este, prin definitie, observabil din exterior - si o laturd internd (activitatea mental’). abordabil numai de ciitre subiect prin introspectie. intrucdt siinitatea mentali reprezinti ridacinile (interne) ale comportamentulyi {acesta este pus in migeare prin decizia luati in plan mental, dup’ o “larg’i dezbatere™ a instantelor psihismului), vom pistra acest termen (sinatate mental’) intr-un sens echiva- lent cu cel de sinitate psihicti, Definitia 1 2 ‘Vom porni totusi de la 0 definire “comportamentali” a sinatiqii mentale, care poatefi considerata ca un mod de a gandi, simti, si mai ales, a se comporta, al un soane, in conformitate cu normele (regulile) impuse de colectivitate. Prin a definitie de lucru, vom accentua caracterul de afiliere la normele sociale, incluzdind gi particularitatile socio-cultural istorice ale acestor reguli, care, uneori, pot si creeze con- fuzii neesentiale, De exemplu, un individ care fluier’ intr-o biserici ortodoxa sau © moschee comite un lucru considerat anormal (daca 0 face fri discern’imant), i femeie aviind cu capul acoperit cu turban este consideratii excentricit intr-o {ar cresting si perfect normal intr-o {ar% musulmani Totusi normalitatea psihicd (pastram si aici sinonimia cu s total superpozabili normelor socio-culturale, inclusiv juridice, existind multe care micile abateri, ca de exemplu de la “codul manierelor elegante” sau de la regulile de circulatie, pot si provind din ignoran(i sau dintr-o rea intenie & individului gi sii nu ernmantului intre aibi un caracter constant. Aceste exemple impun includerea d atributele normalitigii, Definitia 2 Avand in vedere ca perspectiva psiho-medicalii de apreciere a siinitatii mentale este mai larga, mai expliciti dar si mai adecvatti decdt cea socio-cultural, vom considera ca valabili definitia datz de Mihaela Minulescu: “O persoand stinditoasd mental prezintel © structuré unitard a personalitiii, in care toate componentele complementare Junctioneaza integrat, nu disruptiv, este constientd de propriile limite si poate face fate acesiora; de axemenea, include yi capacitatea de a invéya din experienta de via”. Potrivit aceleiasi autoare, sindtatea mental poate fi definit prin urmatoarele caracte- ristici # capacitatea de constientizare, acceptare si corectitudine in modul cum se concepe pe sine: @ stipdinirea mediului si adecvarea in modul de a face fag cerin{elor viefii: # integrarea si unitatea personalitati # aulonomia si inerederea in sine; © perveperea realist si sensibilitatea social’: © continuitatea dezvoltarii personale spre auto-actualizare, mentale 3.2. Parametrii bio-psiho-so Su ai sinatati este, in primul rand conditionati de 0 baza biologic reprezen- tat de structurile sistemului nervos central, mai ales ale scoarfei cerebrale. Aceasti afir- matie este sustinut de existenta unor tulburiiri psihice in cazul tumorilor cerebrale dar si in cazul unor intoxicatii precum cea alcoolied sau din cursul unor insuficiente de organ (uremie). encefalopatie portal, ete. Un celebru adagiu latin exprima plastic aveusti relajie: mens sana in corpore sano”. Referitor la interactiunea individului cu. mediul psiho-social, Onion model” ela- borat de Dahlgren si Witehead in 1991, oferd posibilitatea unei vederi de ansmblu asupra modului in care nucleul biologie al individului respectiv (varsti, sex. ereditate fatea mental2] este invelit in straturi concentrice, de la interior spre exterior, de citre influenta altor _determinangi ai sainarayii, reprezentati de factori ai stilului de via influente social-comunitare (la nivel de grup) conditii de viati si munca conditii generale social-economice, culturale gi de medi macrosocial Jindtatea mental trebuie apreciat’ in cadrul conditiilor de dezvoltare ale individu- lui si mai ales, im funefie de varsti, Astfel de exemplu, la copilul mic si la varstnicii rd boli degenerative avansate, performantele cognitive. aspectele afectivitaitii, compor- tamentul, ete. sunt foarte diferite de nivelul maximal al sinatagii mentale specifice adul- lui si care este denumit’ prin sintagma “maturitate psihicd”, Pottivit stadializZrii concepute de Erickson (citat de Luminita lacob), etapele de ‘dezvoltare psihosociali” sunt marcate de adaptarea si asimilarea la factorii sociali determinani (ibidem); pirintii (0- 6 ani), scoala si familia (6-12 ani), grupele de aceeasi viirstd (adolesceni 13-18 ani), prietenii si relatia de cuplu (tinere{e), familia gi societatea (adultul matur), pensionarea si apropierea de sfarsitul vietii (batranete). Adultul matur isi formeazi comportamente de asumare a responsabilitaii asupra deciziilor sale, pune in centrul valorilor sale familia yi societatea si-facultativ- fyi exprimd valengele creatoure (sau stagneaza) Copilul de diferite varste aspird la (si dobandeste) autonomie si competente speci- fice varstelor pe care le parcurge, adolescentul — identitatea, t€ndirul - intimitatea sau relatia de cuplu, cu prictenii), adultul ~ puterea de a genera, iar varstnicul infelepciunea (sau disperarea) 1 i 3 4, izolarea (i = evaltiarea reusitelor din cursul vietii s 3.3 Siniitate mentald si adaptare Un individ sinitos din punct de vedere mental (psihic) posedi o adaptare supli si armonioasi la cerinjele mediului predominant social Pe scala normalititii psihice adaptarea la mediul natu un criteriu de departajare a gradelor de adaptare, motiv pentru care distin tipologii in raport cu normalitatea definitt mai sus. Astfel, vom distinge: Bolnavul nevrotic Bolnavul nevrotic are o serie de tulburtiri mentale (in special in sfera afectiva), dar reuseste sii se adapteze, este drept, cw mari eforturi, la cerintele vietii cotidiene yi normelor sociale (ct Hochapfel gi Hoffmann). Datoriti simptomelor sale psihice el cere. in mod repetat (uneori excesiv), ajutorul doctorilor deoarece este constient de boatli sa Bolnavul psihotic (prototip schizotrenicul) * Este rupr de realitare, wiieste intr-o lume a sa, freevent delireaz’, gi nu reeunoaste faptul cd este bolnay, in ciuda unor tulburdiri mentale severe. si psiho-social constituie sn mati multe P rermenul de “nevrotic” a fost climinat prea usor din nomenctatura psihiatried reglementatt de ICD-10 i DSM IV, dar este ined pistrat de etre multi autori germani (de ex, W Schneider ~ 2000) gi din alte giLt Tulburdri de personalitate Daci sindroamele nevrotice si psihozele intrunese elementele de definitie ale bolii (cu un debut, o perioadi de “platou” si, in final, o ameliorare - cel mai adesea - sau chiar Yindecare, mult mai rar), tulburarile de personalitate (termenul mai vechi de “psi- hopati’") nu sunt considerate boli. Ele reprezint o structurare timpurie, incremenita, unor trisituri de personalitate intr-un pattern comportamental specific fiecdreia dintre ele, dar avand ca numitor comun inadaptarea sau o defectuoasit adaptare ta viata sociald, Acesti indivizi se comport de o asa manier’ ined, fie ed iyi complied singuri existenta (de exemplu, tipurile de personalitate anancasti sau emotiva), fie cd “ti fac sa sufere pe ceilalti” (K. Schneider) de exemplu, tipul borderline, tipul de personalitate disociat, paranoid’, etc. (DSM IV). Aceasti din urmi grupi de tulburiri de personali- tate recruteaza indivizi cu un comportament antisocial, adeseori delicventi care - desi niint - nu reugese sit invete din propria lor experienti, de oameni certati cu au discernii legea gi pedepsiti de citre aceasta. Clasificarile psihiatrice mai noi fi scot pe acesti indivizi cu “personalitigi dizarmo- nice” din categoria bolnavilor deoarece tulburirile lor comportamentale sunt constante. au o evolutie cvasi-permanenti, nefiind, in general, receptivi la psihoterapie sau fa me- dicatie psihotropi si nici la corectiile aplicate de lege prin detentie (ibidem), Personalitiiti accentuate (Leonhard) Se considera de citre psihologi si se adevereste de ciitre marele public faptul ci indivizii care se incadreaz in normalitatea postulati de catre testele psihologice. desi sunt foarte pretuiti de catre cei din jurul lor pentru corectitudinea si eficienta for in plan mental si comportamental ~ dau, in genere, impresia unor ,mediocrititi” putin cam plic- ticoas: . uniforme, mai ales pe termen lung”. ceea ce poate sii creeze un fenomen de saturatie afectiva, mai putin pentru colegii de serviciu, ct pentru membrii de familie si in special pentru partenerul conjugal Ca o opinie personal, nesustinuti de probe stiintifice. avem impresia ¢& acesti eameni. ca te”. (in special birbatii) ajung si producti ~ in cadrul conjugal, mai ales ~ 0 senzatie de iritare ascunsd (in cazul in care ei Feprezint’i modelul”), sau de monotonie exaspersts, motiv pentru care apar multe infidelitati sau divorturi declanyate de sotiile respectivilor normale. In cazul partenerelor normale la teste”, soqul nu prezinti o astfel de tendinga la separate fie din causa atractiei fizice — care compenseazi .monotonia” ~ fie din cauza existentei unei .supape™ repreventati de miei infidellitigi conjugale, acceptate mai usor in spatiul baleanie (edind autorii lor sunt harbati), Revenind la ..normalitatea plicticoasi” postulati de testele psihol jee de persona- Jitate, este demnii de apreciat tentativa lui Karl Leonhard de a intreprinde un efort — spri jinit de clasificdrile anterioare ale tipurilor de psihopatii. in special a lui Kurt Schneider, ~ de a considera, pe baze clinic. existenta unei zone de tranzitie intre normallul perso- nalitajii si patologicul reprezentat de tulburirile de personalitate, Criteriul care permite dilerentierea fagi de anormalitate este, in opinia noastr’, entinerea evolutiei persoanei respective in cadrul unei adaptari sociale, cel putin acceptabile, fara situatii conflictuale zgomotoase cu sine si cu lumea din jur. In cadrul acestei sone de tranzitie se situea7a o serie de Wiisituri accentuate de personali-tate (ex. emotivitatea, impulsivitatea, tendintele obsesive, paranoide, etc.) a ciror prezentii la un individ ( una sau chiar mai multe) confer’ acestuia un grad de originali- tate, adeseori apreciat de cdtre cei din jur . In ceea ce priveste adaptabilitatea acestor personalitati accentuate” — din randul cirora se recruteazii valorile stiingifice, artistice, etc — ale societitii - exist& posibilitatea unei ,,derapiri spre personalititi dezarmonice, in cazul unor imprejurtiti ale vietii nefa vorabile (Minulescu). Rediim mai jos tipologia de bazi a personalititilor accentuate creatti de Leonhard, nu inainte de a recomanda lucrarea fundamental (fascinanti!) in care ele au fost expuse: ,,Personalitiifi accentuate in viath si literatur’”, carte ce ilustreazi ine’ o contributie originald a autorului, aceea de a exemplitica diversele tristituri accentuate de personalitate prin celebre personaje ale literaturii mondiale (create de Shakespeare, Tolstoi, Balzac, etc.) Clasificarea sa cuprinde ca trasiituri accentuate ale firii: © tipul hiperperseverent (susceptibilitatea gi ambitia); ¢ tipul hiperexact (constiinciozitatea gi seriozitatea sunt exagerate): © tipul demonstrativ (teatral, se autolaud si autocompatimeste); © tipul nestapanit (iraseibil, indispozitie cronicd, devieri in directia alcoolismului, sau sexuale). Combinaiiile trasiturilor de caracter accentuate conduc spre: ¢ tipul hipertimic (locvace, cu o constant buna dispozitie); © tipul distimic (posomorat, seriozitate exageratii); © tipul labil (oscilatii intre veselie si ticere, hiper- si distimie); @ tipul emotiv (trdiri afeetive puternice, determinate atit de evenimente triste eat si fericite); # Lipul exaltat (excesiva oscilatie a afectelor intre cuforie gi depresie); # tipul anxios, Combinatiile trisiturilor de caracter si temperament accentuate: « tipul introvertit (trdieste preponderent in lumea imaginatici); «© tipul extravertit (triieste preponderent in lumea perceptiei): © tipul introvertit - hipertimie N.B. Pentru detalii asupra datelor conyinute in acest capitol, mention’im parageaful “Normalitate psibica” de M. Minuleseu in B. Luban-Plovat si 1. B. lamandeseu “Dimensiunea psihosociala a practieii medicale Ed, Infomedien 2002 3.4 Sinitatea ca problemi a colectivititii de ordin social si nu una de ordin personal” atea unei nayiuni este o problen (Bandura ~ 2005,te Problematica sindtatii a fost abordati, cu mai multi hotirare si amploare. de la fatea secolului trecut, de citre forurite decizionale ale fiectirui stat. .Comanda social” a unei veritabile politici a sanatagii a venit odata cu progresele medicinii care ‘du permis cresterea duratei de viata la varste care “permit” dezvoltarea unor boli cro- nice de uzura pani la un stadiu in care si ating’ nivelul unor suferinte pnd atunci igno- rate (cateva exemple: ateroscleroza coronariana si cerebral, diabetul zaharat insulinoin- dependent, reumatismul cronic degenerativ). Prin urmare, prevenirea unor astfel de boli ar trebui asigurati printr-un comportament siniitos, adoptat de timpuriu sub intlu- ena unei educatii bazate pe considerarea si combaterea factorilor psihosociali implicati in geneza unor conduite nocive, de rise pentru imbolniivire, O asttel de orientare ast- guri conditiile desfiisuririi vietii prelungite (extended life”) cu cit mai puff durere, infirmitate si dependenti. (Fries si Crapo ~ 1981). Printr-un model general al siindiiqii conceput mai ales ca rezultat al unor obiceiuri de viata sandtoase (diet, migcare, odihni, etc. echilibrate) decdt al uiilisarii unor medicamemte (“pentru slabit", “pentru calmare” ete) se poate trina procesul de “me- dicalizare a problemelor vietii, realizat pant acum printr-un marketing public agre- siv al unor medicamente scumpe, prescrise pentru aceste probleme”. in plan psihologic individual, apare ca necesari formarea unei mentalizdi,i asupra propriei scindtat management model" (Bandura, 2005). conform cireia orice om trebuie si isi autoad- ministreze sinitatea intr-un mod constient si responsabil, ca parte integranti a stilu- lui siu de viati. care si-i respecte particularitagile sale motivationale adaptate ka vele biografice. O astfel de individualizare a comportamentului salutogenetic implica plasarea interesului individului, mai ales a celui varstnic, in sfera unor oferte, din partea societitii, cu privire la posibilititi de promovare a stinatitii adecvate problemelor sale personale sau specifice grupului social de apartenenti (de ex. excursit organizate in grup pentru septagenari gi octogenari, ce dezvoltd autonomia plurivalenta a varstnicilor) Asistim astfel la o “redirectionare a efort jetiitii de la practicile de oferti - supply-side”, ciitre “remediile cerute - demand-side” (ibidem). Acelasi autor propune din aceasti perspectiva implementarea unor “programe de sndtate psihosociali” pe internet capabile si ofere unei largi populatii - la nivel mon- dial- repere comportamentale generale pentru pastrarea sdinéittqii in acelagi timp. internetul poate oferi posibilitatea unor “modele efective de furnizare a unei insirutri personalizate”, meniti si schimbe sau si atenueze obiceiurile nesindtoase ale individu- lui interesat de o astiel de schimbare si care poate giisi informatiile respective inte ale a internetului ~ senzatia de ano- . clind inceare’ sf objing de Bandura) jum; self mod facil, cu costuri reduse gi avaind ~ pe aceasta nimat care il protejeazi de jena frecvent intalnitd la cet cu vie acelasi gen de informatji de la o alt persoana (Muniz si col. ¢| 4. CLIMATUL SOCIAL $1 SANATATEA - INDUCTOR DE COMPORTAMENTE PATOGENETICE $1 SALUTOGENETICE 4.1 Influenta mediului familial Moss (2005) analizeazii efectele influentei familiei gi universititi respectiv studentilor, cu referire la conduitele acestora Astfel, copiii dintr-o familie organizatd, fri mari conflicte si cu o bun’ comuni- care intre membrii ei (in primul rand paringii) vor avea mai putine tulburari emotionale si comportamentale. in randul acestor familii “pozitive” autorul marcheazi o diferent intre familiile ori- entate spre independenga si realizare (implinire de ordin material) ai ciror copii devin mai doritori si se afirme si independenti, si familiile “stimulative”, cu 0 orientare inte lectualdi $i spre recreere care favorizeazi, la copii respectivi, 0 dezvoltare perceptiv’ gi senzitivitate mai buna, permigand 0 acomodare mai bun: in mod opus, copii er tate emotional gi o mai redusa stipanire de sine (autocontrol). Familiile dezorganizate “produc” copii cu tulbur%iri comportamentale frecvente in ultima instanti, climatul social — reprezentat de influentele celor din jur — in perioada dezvoltirii individului (adolescent, scolar, student) are un rol important in structurarea unor pattern-uri comportamentale a ciror varietate se reduce la caracterul lor adaptativ sau dezadaptativ, cu implicatii inerente asupra sinataii. Nu trebuie nici un moment, inst, pierdutii din vedere influen{a majori a fondului genetic al trisiturilor mentale si comportamentale ale unui individ (de exemplu, personality de exceptie intr-un mediu familial dezorganizat), asupra copiilor. u{i in familii cu o structurd rigidéi se dezvolti o insecuri- cut 4.2 Comunicarea - element cu rol favorabil in salutogenezi Comunicarea unui individ cu cei din jurul siu are un rol extrem de favorabil asupra ‘itiii, nu numai somatice ci gi psihice. Aceastiiafirmatie este susfinuti de observatii clinice dar mai ales cercetari epidemi- ologice cuplate cu anchete sociologice care evidentiaza - pe o seal avaind ca extreme: izolarea social’ si retelele de comunicare maximé - longevitatea mult crescutt la cei care comunic’ in raport cu persoanele izolate (Matlin 1990) ca si niiviri la acestea din urma (studii asupra patologiei la birbatii ne Considerim ci beneficiile comunictirii pot fi sistematizate astfel - permite acumularea de informatii capabile si optimizeze strategiile adaptative ale individului - ofera suport emotional prin “in cazul unei probleme perso- nale, cuplati adeseori cu compasiunea si sfaturile interlocutorului (un bun exemplu este linistea unui bolnay ingrijorat de amenintirile bolii - de citre medicul siu curant) = satisface una dintre nevoile psihologice umane, postulatele de citre Linton. descircarea afectivi snevoia de afiliere™.Ls ~ in plan hormonal, se coreleazii cu eliberarea de endorfine, cu rol in eresterea imuntitii (implicata in longevitate); Comunicarea si avantajele ei pentru sinitate vor fi abordate si in multe alte apitole ale lucrrii (de exemplu rolul religiei in salutogenezii).CAPITOLUL 3 STILUL DE VIATA $I SANATATEA. FACTORII PSIHO-SOCIALI $I RESURSELE BIOPSIHOLOGICE INDIVIDUALE 1, STILUL DE VIATA INTRE OPTIUNI $1 CONSTRANGERI. EFECTE GENERALE ASUPRA SANATATII Knowles afirma in 1997 x1 99% dintre indivizi se nase si rior bolnavi ca urmare a unor comportamente gregite fata de si nocive a unor factori de mediu (natural/artificial yi social ~ n.n.) Aceasti tending evolutiva citre boul poate fi diminuata (imposibil de oprit in totalitate) printr-un comportament siinitos, ceea ce Matarazzo denumeste “siiniitate comportamentala” (Behavioural Health) subliniind accentul care se pune asupra laturii morale a acestei adevirate filozofii a are 0 posedil orice fiinyi umand. Acest comportament fai de si unor tendinte naturale ale fieciruia dintre oameni, Rezultatul unor astfel de conduite spontane — neglijand anumite reguli insuficient cunoscute sau respectate ~ poate fi aparitia unor boli “comportamentale”, precum obezitatea. Pe de alti parte, o serie de pliceri “dobandite” precum fumatul sau consumul de alcool, conducdnd si ele la aparitia bolii, reprezinta rezultatul unor decizii luate de individ, in ciuda interdictiilor in acest sens, recomandari ce vin din partea societitii Prin urmare aceasta impletire de “actiuni aparent spontane si decizii” (Matarazzo) influenteaza starea de sindtate gi se inscriu in stilul de viagi al unui individ. Sarafino ~ 1990 - defineste chiar dac’ incomplet ~ stilul de viayi ca find “totalitatea deciziilor gi actiunilor voluntare care afecteazil starea de siinitate”, dar meritul acestei detinitii ~ care ignori totugi faptul c& stilul de via\d include gi alte conduite indiferente fata de sinitate (ex. preferingele, ,gusturile fine", pentru anumite tipuri de muzica, mobilier, ete) ~ este acela ci subliniaza dependenta siinititii de comportamentul individual gi social. ‘Acest comportament include o serie de conduite care afecteazi negativ starea de sinatate (fizica sau psihica) (factori nocivi, de rise, patogenetici) sau, dimpotriva, au un rol pozitiv, de mentinere sau chiar cultivare a sinatajii (factori salutogenetici). Referitor la acesti doi termeni, Jonasch subliniazii faptul c& cel mai indicat apare cel de salutogeneza (salus, salutis = stare de bine, echivalent cu sandtatea) avand un sens primar, in timp ce sanare (a insindtosi) reprezintd sensul secundar de redobandire slinatitii, dup’ ce deja a apzrut boala Revenind la stilul de viati, apare ca evident ca, din punctul de vedere al relati ditosi dar ci ei devin ulte- te dar si actiunii tate este, in mare Masur, spontan - ca rezultat al3s_| sale cu siiniitatea, el se constituie ca o rezultanta a factorilor care o promoveazi sau 0 destabilizeaza (ruineazii). Factorii care se relationeazai cu starea de sanatate interactioneaz:i de fapt cu terenul biologic si psihologie al individului intr-un mod care poate fi sistematizat ef. fig 3 in 4. actiuni directe asupra somei (corpului) si psihicului: © stimuli psihici negativi (de exemplu, pierderea serviciului — gomaj) pot duce ka ulburiri psihice de tipul unui sindrom depresiv. De ex.: fumatul persistent afectea bronhiile generdnd o bronsiti cronic’, uneori cancer pulmonar b. acfiuni indirecte — prin intermediul celeilalte componente: © stimuli fizici—>soma—psihic. De exemplu, influenta psihic’ a unor factori externi, de ex insolatia si tulburarile psihice secundare. (cefalee, insomnie, nervoritate ete.) © stimuli psihici—psihic—stulburari somatice. De exemplu, un proces de divory antreneazii in plan psihologic 0 stare de nemultumire difwz burai psihice care favorizea7’i aparitia unei boli somatice ulcer duodenal. |[acenT st#eS0RI] i ty at * [Bol ale verigii regiaton _y endocrine, metabolice, wunologice. sice : | Wevoze ] | » swept [FACTORI COMPORTAMENTAL| Oi ORGANO - SPEGIEGI ~ Boll - degenerative — + ~~ intectioase: Figura 3. Interrelatii bio-psihu-sociale in etiopatogenia bolilor psthosomatice. 2. ATITUDINEA FATA DE SANATATE ~ INTRE CONVINGERI $1 MOTIVE |, HEALTH BELIEFS”) ii au la bazai, trarea gi armonizeze calitigile si resursele biologive cu ce- in primul rand, comport rinfele psihice si sociale. Deciziile pe care trebuie sii le ia, au la baz’ gi ele, o interactiune intre cea ce indi, vidul stie ci trebuie si faci in acest sens gi motivatia biologie’ gi psihosociala care il impulsioneazi si actioneze in acord sau in dezacord cu regulile pentru prevenirea imbolnavirii. Pastrarea si cultivarea siinatitii este la omul siniitos, foarte diferitd de comporta- mentul mult mai strict si conformist al bolnavului care urmeazii, de reguli, in cele tratamentul prescris de doctor. Tocmai libertatea de decizie a omuluiLy» slniitos il face pe acesta sii actioneze mult mai relaxat si mai personal fagii de abecedarul slinatifii. Aceasta libertate ii este totusi ingriidité de recomandairile medicale care ii ajung, nesistematizate, la cunostinga dar si de o serie de cunostinge sau chiar interdictii de ordin religios sau social. Existi, deci, premize pentru ca orice individ si adopte, din startul maturizarii (dar si din copiltirie), un comportament responsabil fagi de propria siindtate Sistemul de cunostinte si de convingeri pe care un individ le poseda cu privire la piistrarea si promovarea sinitiqii se formeaza din interacjiunea elementelor de educatie asupra conduitelor salutogenetice si a celor de rise (patogenetice) cu clementele de experienfe individuale, inclusiv observatiile sale asupra bolilor proprii sau ale celor din jur. Referitor la ceea ce se intimpli in mintea unui om (evaluarea riscului gi a propri- ilor posibilitii) c&nd este confruntat cu o serie de interdictii asupra unor comportamente ale sale avnd potentialul declansiiii sau agravairii unei boli, exitd numeroase teorii din- tre ca 2.1 Modele atitudinale asupra comportamentelor salutogenet a) Modelul mentalitaii personale asupra sandtatii (“Health Beliefs Model”) Din aceasta perspectiva, Becker (1974) elaboreazii acest model care explica factorii cognitivi ce obligi un individ si adopte o serie de practici comportamentale preventive, de reducere a riscului de imbolnivire, Autorul considera ci un individ igi formeazi ast- fel de practici prin 1. Perceperea vulnerabilititii (susceptibilititii) sale in faja unei probleme legate de siinitatea sa (ex, riscul unei boli venerice), 2. Perceperea gradului de severitate al acestei imbolniviri potentiale 3. Aprecierea (evaluarea) beneficiilor pe care le poate avea prin adoptarea compor- tamentelor preventive (de ex. utilizarea condomului), 4. Anticiparea (evaluarea) obstacolelor in calea acceptiirii unui astfel de comporta- ment (in cazul mentionat, efortul de voingi pentru a nu ceda tentatiei) dar yi a con- secinfelor negative acestui comportament preventiv (de exemplu, un alt caz: dietele extreme pentru slibire. .,silueta”) 5. Cunostinfe mai mult sau mai putin vagi asupra unor modalitai specitice de acti- vom reda pe cele mai importante e. une (provenite din comunicarea de ciitre anturaj sau mass-media a unor date despre starea de siingtate sau. simptomele unor boli posibile. b) Teoria motivatiei pentru protectie Elaboratti de Rogers in 1983, aceastt teorie sustine faptul ment hotirator decizia de a adopta un comportament salutogenetic este reprezentat de teama indi- vidului de a nu se imbolnavi. Aceasti teamii de imbolnivire este putenic motivati in cazul in care: - Frecven{a bolii respective este crescutd = Severitatea bolii este mai mare - Un exemplu il constituie comportamentul evitant al unui bolnay alergic la medica- a un el40_| mente fai de administrarea oricdrui nou medicament ( se stie .susceptibil”, iar freeventa altor reactii alergice la medicamentee gi severitatea ueestora sunt crescute toc- mai pentru un astfel de bolnay). Un exemplu opus, mentionarea unor efecte secundare grave, dar extrem de rare, pe prospectul unui medicament. De asemenea, dacd unei femei i se recomanda autoexaminarea lunar a sdnilor ca un bun obicei profilactic pentru sinitate, ea nu va utiliza frecvent acest procedeu in timp ce ameninyarea cu riscul ignoririi aparitiei cancerului de san, 0 va face si il adopte. ‘Aceste exemple. privite prin prisma teoriei motivatiei pentru protectie, relevai importanta educatiei sanitare a membrilor colectivitatii carora li se pot furniza expli- cafii menite si le creasci motivatia pentru comportamente salutogenetice ¢) Teoria social cognitiva Elaborati de Bandura in 1986, aceastd teorie aduce in discutie clementele funda wenetic care se axeazi pe evaluarea iere, ete.). le mentale in adoptarea unui comportament saluto raportului dintre beneficiu si cost (eforturi materiale, .renuntiri", b: putem sistematiza, sub forma urmiitoare 1. Evaluarea cerinjelor comportamentului cognitiv (de ex, abandonul fumatului reyimul dietetic sau gimnastica de dimineati) meste cu adevarat important pentru sinitate? Dovezile soli meste accesibil, posibil de indeplinit? De ex. se pot vedea imediat rezultatele pe ter- tate convingitoare men scurt’? = Nu aduce prejudicii? De ex. fumitorii se tem si nu se ingrase dacti se last de aii : un regim dietetic fumat: curele rapide de slibire pentru obezi pot diuna sina pentru diminuarea colesterolului sau obezitatii poate crea unele dificultigi materiale sau legate de prepararea méincirurilor respective (de ex. trebuie si se renunte la can- tind). 2. Evaluarea capacitazilor personale = este [a indemana sa acest comportament? (lipsa de sinitate este o barieri interna”) m exist bariere externe? (de ex. 0 sotie pedantii nu doreste o bicicletii magneticd in sufragerie sau nu accept si giteasc’ dupii retetele pentru slibire aduse de soul obez) m= invocarea unor experiente pozitive (,.m-am Kaisat eu de fumat, bauturi!") 3. Exemplul celor care au adoptat acelayi comportament Un exemplu sugestiv este cel dat de persoane de incredere sau de celebritiitt (& curele de slabire ale unor aetrife sau ziaristi care apar la TV cu o alti imagine ineitl cur ozitatea pentru dieta respectivelor persoune si intarese decizia de a adopta acelasi regim alimentar). Acea ce i se cere (ceva necesar gi posibil) si ce poate face el (ce eforturi, ce renuny mii las gi de {4 teorie implica in esengi evaluarea in plan gognitiv de catre individ a ceea ”)La Exemplul celorlati poate inclina balanga in favoarea sau in neadoptarea comportamen- tului respectiv 2.2 Conduite salutogenetice versus patogenetice intre motiva(ii individuale si forme sociale De la cel mai neglijent pind la cel mai pedant individ, responsabilitatea individuals in aplicarea regulilor de conduit’ privind stinftatea proprie dar si a celorlalti indivizi devine un subiect de discutie dar gi de reflexie a cirui importan(% major’ atrage soc etatea intr-o serie de acriuni concertate tn scopul stimuldirit acestei responsabilitiii ~ prin educatie. motivagie. sanctiuni (legi, regulamente) - spre atingerea scopului fieedruia dintre noi: 0 viagi eu o duratd cat mai mare crugat de disconfort fizie gi psihie. Responsabilitatea individual’ in pistrarea sinataii proprii se extinde yi asupra sndtaii celor din jur, existind 0 mulime de reguli de la sanctiunea drastic’ a agresiu- nilor fizice cauzatoare de vatimari corporale gi pand la actiunile cu caracter poluant (fumat, zgomot, murdirie, ete), Fiinja umand ~ structuratd social intre liberate gi constrangere — va adopta in stil de via conform cu libertatea “de joc” intre ceea ce este permis, util sau nu, si ceea ce este interzis, util sau nu, Omul are o infinitate de comportamente inscrise in cadranele formate, cele 4 ca- drane rezultate din incrucigarea celor doua axe: permis/nepermis gi util/nociv. PERMIS t Somnul Efortul fizic Alcool Activitatea sexual ens Risments EUMATUL_ | NEPERMIS Figura 4. Comportamente permise/nepermise in raport cu utilitatea lor Din figura de mai sus se pot distinge cdteva variante alese spre exemplificare in cazul omului sinitos. Astiel, consumul de alcool apare chiar si in cadranul permis/util, cu referire la rolul protector asupra vaselor sangvine in cantitigi mici (cca. 300 - 350 mil/zi de vin), dupa cum alimentatia bogatd in proteine animale poate si fie considerat’ 1 nepermisa (in cursul postului) chiar dacd ea contine alimente foarte utile (branzeturi, lapte, peste. ou, ete). Dupi cum se vede, somnut, util de recomandat pentru mentinerea sinitatii, estea_| nepermis in cursul unor aetiuni precum conducerea automobilului, paza unor obiective. ete, iar cfortul fizic nu are ingridire la omul sinditos, desi poate fi nociv in cazul unor suprasolicitiri peste limitele fiziologice (de ex, afectiunile aparatului locomotor apirute la halterofili) sau in cazul interdictiilor medicale la unele categorii de bolnavi (astfel de comportamente dictate de citre medic nu sunt incluse in figura 4). Activitatea sexuald permis’ si utila la omul sindtos, prezinta o serie de interdictii in camuri firiologice, fiind chiar nociva la gravidele in ultimul trimestru de sarcin’. iar sexul neprotejat este nociv in afara cuplului, prin pericolul contactari bolilor transmi- sibile sex:CAPITOLUL 4 CONDUITE SALUTOGENETICE $I DE RISC PENTRU IMBOLNAVIRE 1, RESURSELE BIO-PSIHO-SOCIALE SOLICITATE DE PROCESELE ADAPTATIVE in cadrul acestei interactiuni ale fiintei umane cu agentii externi fizici (inclusiv accidentele auto), chimici, biologici si psihologici (psihoindividuali si psihosociali), dar si cu agentii interni de cauze inci insuficient elucidate (bolile idiopatice, tumorale, unele psihoze, etc) apar premizele boli, ca stare de rupere a echil organismul se afl cu mediul siu de viati, natural/ artificial (+/- poluat) Spre a impiedica aceasta posibilitate de instalare a bolii, orice individ beneficia: de resursele sale biologive gi psihologice cu ajutorul cirora el reactioneazd spontan spre a se adapta la pericolele multiple care il ei rutiere gi mai ales, a (involuntar) sau in cunostin(a de cauz: ameninti sub forma microbilor, virusurilor, stressului, circulat unor obiceiuri {api de sinitate, 1.1 Resurse biologice Despre resursele biologice care explica rezistenta crescut de infect indivizi medicina ne invati foarte multe lucruri, ca de exemplu rolul eredititii, nivelul erescut al anticorpilor IgA secretori in cazul unor infec{ii respiratorii virale, in timp ce psihosomatica ori medicina comportamentak furnizeazi dovezi asupra corelatiei unor astfel de date biologice cu trisituri de personalitate precum optimismul, sensul coe- renjei, etc, existdnd —tot cu exemplul in cazul ales - studii care demonstreazii actiunea, suplimentarti a lui psihic fay’ de agresiunea viral, aga cum se intimpli cu studentii supusi stressului in cursul sesiunii de examene, cfnd nivelul IgA din secretiile nazo- faringiene scade si aceasti amprenta biologica se coreleazii cu freevenja mai crescut infectiilor respiratorii in aceast perioad’ (Jemnot si col - 1993), (amandescu 1998) a unor 1.2 Resurse psihologice Dacti resursele biologice ca si studierea lor, apartin domeniului medicinii, resurse- le psihologice ale individului, ca atribut al pistririi sindtatii, constituie un obiect de studiu fundamental al stiinfelor psihologice de interferenta cu. medicina: psihologia Anitiqii, psihosomatica si medicina comportamentalsi. Resursele psihologice individuale se constituie in adevarate filtre antistress, ca de exemplu: - triisiituri imunogene de personalitate (v capitolul respectiv), ca element cu mare pondere genetiaa | - experiente biografice pozitive sau negative, (incorporarea unor interactiuni cu. mediul social) care crese resursele adaptative ulterioare (ex. stagiul militar ea experienti dura de viata ) Ele sunt alimentate de suportul social care constituie baza resurselor sociale. prin interiorizarea ~ ca suport afectiv, in primul rind dar si ca o bazi cognitiva ~ educatio: naki — a ,ofertelor” acestui sprijin (cildura afectiva a celor din jur, modelele de saluto- genezii propuse, etc.) 1.3 Resurse sociale Resursele furnizate de refeaua social sunt generate in cadrul climatului social, ravorabile sau nefavorabile) pe care indi- definit ca un ansamblu de relagii si influente ( vidual le giseste in mediul familial, scolar, profesional sau macrosocial in care se dez- volta a) Interactiunea individului cu mediul psihosocial Resursele psihologice servesc individului la o adaptare eficienta a individului la mediul social nociv pentru care Moss (2002) a propus un model tranzactional referitor la interacfiunea dintre sistemul mediului de viayi (context social) gi resursele umane de ‘acomodare (coping) fn cadrul acestei interactiuni om-societate, care conditioneaz’ nu numai sanatatea mental dar si pe cea somatic’ a fiingei umane, se pot descrie, cu sisteme ce actioneazii antagonic asupra siinitigii (ibidem): Circumstante de viati stresante Au ca rol supuneres sinatitii fizice gi psihice la o “presiune so I. Evenimente negative cu caracter de schimbare. 2. Presiunea unor probleme familiale. © Probleme de stinditate ale sotului/sotiei (depresie, simptome fizice) © Probleme de Siniitate si comportament ale copiilor 3. Stressuri profesionale pretungite. ‘© Presiunea muncii si a controalelor sefilor (supraveghetorilor). © Lipsa de autonomie si claritate in luctu: Resurse furnizate de reteaua social’ (suportul social). stituie expresia suportului social care poate si atenueze stressurile enumerate mai inti un ansamblu de factori (materiali, informationali, afee- tivi gi stimuli sociali), care actioneazai in sens favorabil asupra individului, ca expre- sie a ajutorului, ,sustinerii”, celorlati membri ai societaqii, incepand cu partenerul de viati, grupurile mici (intreaga familie, vecinii, colegii de serviciu gi mai ales, pris etenii), ca gi organizatiile caritabile (biserica, in primul rand) gi intrega societate (aziluri/ spitale, forme de ajutorare a handicapatilor. etc.) Desigur, in planul suportului social, comportamentul salutogenetic beneticia primul rnd de oferta informational, manifestati sub forma unei active propagande in mass-media in primul rand). favoarea conduitelor salutogenetice (scoalab) Legiituri sociale cu rol salutogenetic © Activitati sociale cu familia si prietenii © Credinte gi afilieri religioase ‘© @ Apartenenta la un club. Calitatea relatiilor sociale. © Coeziune familialt. © Implicarea in mune: sustinerea de citre colegi si suportul setilor 2. FACTORII DE RISC PENTRU iIMBOLNAVIRE EVIDENTIAJI DE STUDIUL ALAMEDA Desigur. un stres psihic (SP) poate sta la originea inclinatiei unui individ spre abuzul de alcool, dupa cum acest abuz va determina adeseori nepliiceri (deci SP) ale per sounei respective atat in planul sdinitafii, cat mai ales in cadrul relatiilor sale cu familia, vecinii sau colegii de serviciu. Pornind de la acest exemplu se poate afirma ci factorii comportamentali ai stilului de via(i cu rol nociv pentru siniitate reprezinti ade- varatii factori de rise pentru o serie de boli, iar evaluarea lor in aceasta calitate a con- stituit obiectivul a numeroase studii dintre care merit’ a fi menfionat ,,Studiul (longitu- dinal) Alameda din California sub conducerea lui Belloc si Brestow (1972) care au determinat 7 comportamente al cdror cumul (peste 3-4) poate contribui la o sedidere « duratei de viatdi cu circa un deceniu, Aceste comportamente pot constitui - uate in mod separat - adeviirati factori de rise pentru o serie de boli, astfel ineat - 0 dati cu prezentarea lor - vom indica in fabelul /, una sau mai multe boli in a clror etiologie plu- rifuctorial’ este implicat fiecare dintre comportamentele studiate (v. tabelul | de mai jos. indicdnd conduitele patogenetice fundamentale care trebuie evitate conform studiului Alameda), Factori comportamentali Boli in care poate fi implicat etiologic are Sancer pulmonar, infarct miocardic, BPOC. artvita, cer 2. sedentarism Boli cardiovasculare. obevitate 3 supragreutate Obezitate, boli cardiovasculare, diabet Zahara, varice 4 consum excesiv de alcool Cirora hepatica hipertensiune arterial, boli psihice 5. somn redus <= 7-8 ore Boli psihice, infectii recurente sau cronice (ex. TBC) © gUNHINT Trecvente mire mese Obezitate 7-absenga unui mic dejun consistent | Uleer, oberitate Tabelul 1, Fuctori comportamentali de rise pentru boalet (modificat dupa Belloc si Breslow ~ Alameda County) Din analiza celor dou coloane ale tabelului se poate cu usuringi deduce ed SP are un rol cauzal, in raport cu adaptarea comportamentelor patogene, si de trigger (agentdeclangant) al manifestirilor boli sau devine un efect (prin recul somatopsihic), in ¢ sunt implicate cele 7 componente nocive. raport cu bolile 3. CONSIDERATII GENERALE ASUPRA CONDUITELOR SALUTOGENETICE 3.1 Consideratii general Reprezinti comportamente menite sit starea de siindtate, la nivel de individ gi de colectivitate Ca orice comportament, ele au la bazii factori motivationali interni (satisfacerea unor trebuinfe biologice) sau externi (in special, pe baza unor modele educationale, ca de ex. evitarea consumului de droguri). Factorii motivationali sunt modelati de cunostingele despre sinitate si boali, furnizate de societate, sub forma unor instructiuni, diseminate in colectivitate in mod organizat (scoala sau publicatii de spe- cialitate sau de largi rispindire, de ex.) cu scop expres, profilactic sau deductibile, prin efortul personal al individului, din cunostinfele stiingifice sau tradiiile culturale filosofi- co-religioase disponibile la momentul respectiv. Din aceasti perspectiva a factorului motivational, inclusiv gradul de voluntarism, dar gi de constientizare ale individului care adopt o conduitd salutogenetic’, propunem urmittoarea clasificare: | A. Conduite salutogenetice ,,evitante”, facultativ acceptate 1. interzicerea fumatului, si a consumului excesiv de alcool ~ ca surse majore de imbolnavire | 2. cumpattare in ceea ce priveste © hrana echilibrati in continut de calorii si principii alimentare+accent pe vegetale (efect antistres) © numirul orelor de somn/ activitate © activititile sedentare/ exercitiile fizice regulate © utilizarea automedicatiei aparent benigne (de ex. antialgi 3. sex protejat 4, relatii sociale echilibrate (bazate pe amabilitate, respect, agresivitate scizuti, ete.) 5. cultivarea emotiilor estetice (natura, artele, in special muzica) in dauna celor violente, instinctuale B. Conduite salutogenetice obligatorii reglementate social ¢@ interzicerea drogurilor © comportamentul la volan: centura de sigurangd auto, respectarea limitei de vitezi si a interdicjiei de a consuma alcool la volan,© vaccinitrile obligatorii si cele facultative ( tetanigene, ete.) © Verificiri obligatorii (bilanqul de sandtate): angajare, permis auto, cisatorie, ete. C. Conduite salutogenetice activ-formative: recomandari medicale viz’nd anumite boli larg rispandite (valabile, in special, Ia indivizii cu teren genetic predispozant): © igiena orala, verificari stomatologice periodice © diete cu limitarea unor alimente .periculoase” risimi animale, carne rosie (pore, viti, vanat, mezeluri, etc.) orii in zone endemice, infectii - dulciuri rafinate, fin’ alba, sare - in exces; = conserve + conservanti/ colorani alimentari in exces; Jimentatie sirac’ in fibre, afumaturi (pericol de cancer de colon) - preparare nociva: prijeli, afumari © controlul tensiunii arteriale, glicemiei, colesterolului © evitarea expunerii la razele ultraviolete B (protectie fata de cancere cutanate, de san, etc.) © autoexaminare lunar‘ a sanilor (depistare noduli mamari) | © verifictri specifice la varstnici sex feminin (ex. metoda Papanicolau dup 35 ani, osteodensimetrie dupa 50 ani) sau masculin (de ex. ecografie prostati la | varstnici) Tabel 2. Conduite salurogenetice a) Conduite salutogenetice evitante (de mentinere a sindtagii), cu caracter de srecomandiiri si rol eminamente preventiv-conservator, aga cum sunt cele ineadrate intr-un mod de viati prestabilit de comunitate (de exemplu, evitarea exceselor. posturile religioase, etc.) (Ikemi). Tot aici se poate incadra respingerea de plano” @ unor com- portamente nocive pentru sinitate, cum ar fi consumul de alcool i fumatul. in esengi nitatea individului reglementate social: sunt impuse de colee~ tivitate: de ex. vaccinirile, conduita la volan, etc. vezi tabelul 2. ¢) Conduitele salutogenetice activ-formative implici 0 atitudine deliberati din partea individului de a-si dezvolta starea de sindtate actual la un nivel superior care si fi permiti att o mai buna adaptare la viaga pe care o duce gi soldate, atat cu dimi- nuarea freeventei gi amplitudinii stresului psihic, cat gi cu o crestere a ,pragului fa care apare boala', in plus, existi si 0 atitudine de cooperare liber consimgitit la masurile salu- togenetice recomandate (ex. spilatul dintilor, gimnastica medical, etc. ) in cadrul acestor comportamente active formative, cuprinse gi clasificate in tabelul 2, se pot mentiona: dierele alimentare autoimpuse (fie intocmite dupa recomandari jautorizate”), jogging-ul, fimess-ul, drumetiile montane, cura heliomaring (aplicati corect, cu evitarea expunerii la razele ultraviolete B dintre orele 10 gi 16) si orice tel de aceste conduite tind sii mentina nealterati st b) Conduite salutogenetice obligatora) antrenament (inclusiv culturismul), dar un loc important il ocupii si conduitele de recu- perare dupa 0 boala. Referitor la aceste conduite, de reconsiderare sainititii prin prisma boli”, vom mentiona opinia noastra eX ele se deosebese de comportamentele profilactice ,primare” (dinainte de imboinavire) prin aceea ci gradul de libertate al individului este mult ingrdit de experienta bolii care devine un motiv de acceptare neconditionatdt a unor recomandiri de aceasti dati exprese (de exemplu, renungarea la fumat, dieta in ulcer), re stau la baza conduitelor salutog. Val unor componente Referitor la multimea factorilor psihologici ca netice, vom sublinia faptul cit studiul fieciruia dintre ei - inclus demogratice, socio-culturale gi, mai ales, de personalitate - constituie obiectul unor pre- ocupiiri de cercetare stiintificd ( abia sedimentate) si conginutul unor intregi capitole de Psihologia Sanatitii. In acest material, vom ineerea doar o clasificare, incadrandu-i i citeva tabele cu caracter sintetic gi incerednd doar si facem edteva remarci asupra unor aspecte mai deosebite in primul rand trebuie mengionat cd exist, in planul mental al oricdrui individ, 0 permanent disputa intre utilitatea si plicerea pe termen scurt si valoarea ,,de per- spectiva* - implicdnd si disconfortul (deci un stres psihic) - al majoritiii oricdrui com- portament salutogenetic (v. .principiul plicerii vs. realitaii, apud Freud). De asemenea, este important faptul ci o conduit salutogenetic’ implicénd discon- fort si cforturi de voing’, poate ulterior sii asocieze, in mod reflex conditionat, expresia emotional pozitiva cuplaté cu ,,efectul recompensi* al conduitei respective (¢xem- plu, starea de fnviorare gi randamentul intelectual crescut - consecutive unei reprize de gimnasticd sau de jogging). Considerind in ansamblu factorii psihologici implicagi in edificarea si sustinerea voluntari sau ,,din obignuings a comportamentelor salutogenetice, fi putem asocia cu variate tipuri de conduite salutogenetice a ciror analiza releva o strain torilor biopsihologici individuali cu factorii sociali mpletire a fixe- 3.2 Conditii de formare si influentare a conduitelor salutogenetice factori cu rol favor Sunt reprezentate de ant gi defavorizant. Factori demografici Sunt inclusi in tabelul 3 Din analiza acestui tabel se observa, in genere, frecventa crescutd a comporta- mentelor salutogenetice la femei, la varstnici si la unele persoane religioase cai® asimileaza - odatd cu preceptele morale ale religiei respective - 0 serie de recomanditi (interdictii), cu rol profilactic. Se impun totus cateva sublinieri: Particularitii in functie de sex si varstéi © La barbafi, media de varsti mai redusi a birbatilor decat cea a femeilor (statis-Le tica elvetian’i din 1992: 84 ani la femei si 74 la birbati cf Zemp- Stutz gi Heim) invoct predominanja factorilor comportamentali implicagi in numarul triplu de decese la birbatii tineri - prin ratele crescute la accidente auto, SIDA si sinu- += cideri- si in numarul dublu de decese ale adulfilor intre 55 si 65 de ani, prin boli coronariene $i cancer pulmonar (asociate strans cu fumatul, mai frecvent la birbati) sau prin accidentele si complicatiile alcoolismului . © La femei, obezitatea, se dezvolti — in oricare dintre etapele de varst’- cu predo- minanfa la femei, fapt explicabil prin implicarea cauzala a unor factori comporta- mentali majori, precum consumul crescut de dulciuri gi efortul fizic mai sciizut la femei.De asemenea, preocupirile pentru sinatate, dar gi pentru frumusete (adeseori concordant), inclusiv frecventarea medicului la cele mai mici simptome au consti- tuit, dintotdeauna, un apanaj al femeilor. Nu trebuie omis faptul ci — dacii au o durati de viayi mai mare ~ femeile prezintai, in schimb, mai frecvent acuze patologice, avand si un ecou subiectiv mai mare al unor afectiri minime ale sindtatii. © La copii, cu afectiri mai putin grave ale sinatigii, exist’ avantajul de a li se impune — adeseori in stil dictatorial- o gam’ intreaga de conduite salutogenetice, atent supravegheate de pirinti si educatori gi care, ulterior devin deprinderi saluto- genetice durabile (ex. igiena dentari, spalatul pe maini, etc.). Totusi o educatie lip- siti de constrdingeri evidente si bazat pe explicatii pe teme legate de formarea unor conduite salutogenetice, constituie baza unor motivatii capabile si previ devenirea lor ~ Ia maturitate — consumatori de alcool, droguri sau tutun, Apartenenga etnicit Se coreleaz cu nivelul de dezvoltare socio-economic’ al (irii respective, dar, implic& si tendinta de enclavizare a emigrangilor in ghetouri, ce favorizeazi bolile infectioase croncie, transmisibile, (ex TBC), boli cu transmisie sexuli, alcoolismul, etc. in ansamblu denumie boli ale mizeriei. Factorii salutogenetici sau de risc legati de apartenenja etnicd sunt reprezentati in tabelul 3, punctul 3, care sistematizeazii date din literaturé (in special Siegrist, 1995 si Zemp-Stutz si Heim, 1998). Factori socio - culturali. Rolul religiei Au participare inevitabil& si constant’ iar prezenja si implicarea lor major’ in sa- lutogenezii este legat de calititile psihologice dar gi de traiectoria biografic’ a individu- ui. intrucat o larg majoritate a umanititii igi marturiseste si manifesta o serie de cre- dine religioase, am considerat ci merit un paragraf special rolul apartenentei la o religie pentru promovarea sinatitii si pentru cresterea duratei de viata. Desigur, acest rol il joac& religia in primul rand pentru practicantii siti con- secventi dar gi ceilalti credinciosi mai putin ,zelosi" dacd recurg cu convingere la sper- ana in ajutorul divinititii - beneficiaz’ de acest suport urias pentru siindtate Religia reprezinti 0 sursi de liniste interioar’ gi incredere in sine capabile si insu-so] fle optimism gi si diminue sentimentul de vinovaie (Levin si Vanderpool, 1989), Putem impirti rolul religiei, ca element global inductor de salutogenezi, in dowd mari categorii de actiuni: a) recomanda, sub forma imperati fundamentale precum: = moderatia in desfasurarea activititilor si procurarea plicerilor practica rugiciunii, ca clement antistres, inductor de sperante (Taylor et al, 2004) = alimentatie calitativ reglementata (cvasipermanent, ca de ex carnea de pore ~exelusi” de cultul islamic) 1 meditatia (religiile hinduse) = migcarea (de ex. dansuri rituale insotite de muzict) ™ postul - cu restricyii fat%i alcool gi de alimentele bogate in colesterol - con- damnarea unor practici extrem de nocive, precum consumul exagerat de alcool, drogurile, practic sexuale excesive, sau nepotrivite. b) moduleaza in sens favorabil echilibrul psihic al individului. Considerim ci ea realizeazi acest efect in plan psihologic in sensul amortizarii multiplelor $i diferitelor stresuri care ne coplesesc de-a lungul vietii, cultivand ribdare, toleranta, bunele relagii cu ceilalti si, mai ales speran{a, Optimismul indus de religie actioneazi ca trisituré imunogeni fundamental’ al cirui rol in longevitate este de domeniul evidentei chiar pentru marele public, nu numai pentru cei care au intreprins studii epidemiologice referitoare la longevitatea persoanelor optimiste (de ex. Matlin 1990) intr-o tentativa de sintezi a legiturilor dintre religie si siinitate, Holt si col (2005) propune urmitoarele elemente salutogenetice legate de practicile religioase: 1. induce stiri afective pozitive (inclusiv prin diminuarea dusmaniei/ ostilitatii yi prin iertare, n.n.) 2 creste adaptabilitatea fag de distress 3. oferd un suport social major (nu numai afectiv, ci si informational sau, mai ales, material ~ daci ne gandim la operele filantropice n.n.) 4. influenta social, prin condamnarea unor comportamente imorale (adeseori con- duciind la consum de alcool si droguri) 5. prescriptia (de ciitre cirgile religioase fundamentale, precum Biblia, Coranul, etc.) unui stil de viayi salutogenetic, 6. creste curajul necesar infruntirii bolii prin cultivarea increderii in fortele proprii dar gi in ajutorul divin, , comportamente salutogenetice specifice . Exist clasificare — gi dou elemente nefavorabile sinititii: © dozti de fatalism in explicarea cauzelor bolii, ca pedeapsi divini, rezulténd o ati- tudine pasiva in faja pericolelor bolii, manifestatd in special, prin seiderea compli- nei terapeutice © Uncle precepte religioase, ca de exemplu, cele impuse de secta ,Martorii luiLs Factori demogratfici Tipuri de conduit’ Boli mai frecvente 1. Varsta i Dependent de familie, scoa i : Boli infectioase, acci- = copii vatiabile personale in functie de - dente, alergii dezvoltarea psihoafectiva ae Sfidarea unor norme salutogenetice, | Accidente auto, SIDA, impulsivitate, imprudeng alte boli venerice Bol cardiovasculare, Consum excesiv de tutun {i alcool, = maturi neoplasme, distress-ul - sedentarism, efecte evidente = varstnici Prudenti, interes pentru educatia medical (sanitara), respectiv pentru indicatii igieno-dietetice, con- formism terapeutic excesiv Boli degenerative + ace- leasi boli ca la adult 2, Sex = masculin (durata medie de viayi >75 ani) Responsabilitigr multiple. fumat (tending crescuti si la femei in prezent), ignorarea pericolelor, apel mai redus la medic Infarct mioeardic, cancer pulmonar si de prostat accidente auto = feminin (durata medie de vial > 80 ani) Prudengi (inclusiv referitor ta com: portamentul sexual), apel crescut la medic, conformism terapeutic Cancer de sin gi uterin, anemii (hipocrome), disfunctii digestive, urticarie, endocrinopatii 3. Apartenentti etnica & Societati occidentale Educatie medical intensi (mass media) + implicare profesional activi concomitent cu abuz de tutun, alcool, droguri + sedentarism Boli psihosomatice freevente (apoi gi la migrarea in occident sau SUA) © Societayi orientale Concept dogme salutogenetice losolico-rehigioase cu Neoplasme Ta varste inaintate © Emigrangi/ enclavizare marile orae ‘Adaptare dificila Ta standardele irilor occidenatale de emigratie Bolile .mizerie™™, con- sum de droguri, SIDA, Statut socio - economic Slabit educatie sanitar’, promis- cuiate, alcoolism Acelasi tip de patologie (ca mai sus) Tabelul 3. Factori demografici cu implicaqii in adoptarea unor conduite salutogeneticea2] Iehova”, care interzic membrilor sfi si efectueze tratamente chirurgicale, creand premisele unor pierderi de vieti omenesti, mai ales in cazul unor accidente. Cao concluzie la aceste considerafii oarecum speculative, citim dou’ studii care le confirma: Levin gi Vanderpool (1991) au evidentiat o rat& mai seiizuti a cancerului iar McBride si col (1998) 0 stare generalii de siniitate mult mai buna la persoanele religioase. Factori psihologici individuali ‘Tin de particularitatile temperamentale dar, mai ales caracteriale ale diversilor indivizi La acest punct terminal, individual, conflueazi toate influentele educationale emanate de la diversele niveluri ale societatii experienta personala, inclusiv de fost bolnay, a subiectului respectiv. Pentru medicul curant, sau psiholog ale ciror sfaturi privind modul de viata al pa- cientului si/sau familie’ acestuia trebuie si fie cét mai adecvat insusite, este extrem de important si aibi in vedere trisiturile de personalitate al celui pe care il ,,indoctrinea- zi, Astfel, de exemplu, personalitatea anancastt (hiperexacti, hiperscrupuloasi - Leon- hard) oferi exemplul unor conduite salutogenetice active, ,scrupuloase™, in timp ce in- divizii impulsivi vor ignora, adeseori, chiar factori de risc larg recunoscuti (de exemplu, un bautor de alcool se urc la volan, cu speranta ci nu va avea probleme; un obez ce nu. poate refuza o tentatie culinara, etc.). Factori de rise profesionali Pentru multi oameni profesia - chiar dact a fost aleasii pe baza unei reale vocatii - poate si constituie o sursi important de stresuri psihice, incepand cu cele minore dar zilnice gi sfargind cu SP majore generate de conflicte serioase si durabile. intrucat exist o variati si bogati literatura cu privire la SP profesional, vor incer- ca doar si conturim esenta condiiilor stresante in mediul profesional dup cum urmeaza: 1. Specificul profesiei: dicteazi dificultatea sarcinilor profesionale, fiind reputate ca stresante o serie de profesii precum chirurgia, controlul traficului aerian, pirotehnia, ete. 2. Conditii de ambient profesional (zgomotul, poluarea, aglomeratia, etc.) regle- mentate de ergonomie. 3. Conditii relagionale, Sunt esenjiale pentru aparitia distresului profesional (dar si a eustresului atunci cAnd exist relafii de colegialitate excelente, cu asigurarea unér momente de destindere, punctate cu glume, intr-o atmosfera prietenoast, favorizand comunicarea, considerata ca una dintre componentele importante ale suportului social) Dintre factorii stresangi, Thorp evidentiaz: - cele 4 tipuri de sefi ierarhici inductori de stres, desemnafi prin porecle care spun totul despre fiecare tipologie - ,vitaful de sclavi*, ,.zeflemistul*, ,criticosul" si ,pen-[es sionatul la datorie* - si care, in ultima instant’, induc o stare de anxietate perpetui a sub- alternitor, dublati de sctiderea increderii in sine (cel pugin pentru moment) - colaboratori lenesi, ostili sau duplicitari, generdnd nesigurangi asupra corecti- ‘dinii aportului lor la realizarea activitaii profesionale comune si, desigur, rivalitati sau situatii conflictuale persistente si/sau repetate, - lipsa perspectivei avansirii, inclusiv opacitatea sefilor ierarhici fai de situayi- ile propuse de subalterni, acestia din urma sim{indu-se frustrafi prin subsolicitarea unor resurse, disponibilitigi personale in care ei cred cu convingere. 4. Conditii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional - Theorell si Karasek - din figura 1) Se pot distinge la acest capitol: a) Suprasolicitarea prin cantitatea muncii (intensiva), termene scurte si lipsa unor masuri de recuperare b) Potentarea (sau amortizarea) intensititii SP in cadrul interrelatiilor dintre natura solicitirilor, capacitatea decizionala si suportul soci ‘Maxim (rol activ) Distres minim activ Solicitare Minim Maxim Distres maxim| pasiv im (rol pasiv) Figura 1. Conditii legate de caracterul general al muncii (modelul tridimensional al SP profesional (modificat dupa Siegrist - preluat din Buddeberg si Willi) Cercetirile lui Theorell si Karasek, completate ulterior de Siegrist, au evidentiat, ca un model de stres profesional, acel stres in care se configureazii un complex situational tridimensional alcatuit din: dinea $i calitatea solicitarilor (continuitate, plicute-neplicute) itatea de control si decizie (actiy-pasiv) asupra sarcinii, Ambele dimensiuni reprezentate pe axe perpendiculare prin combinarea valorilor lor extreme binare (inalta si sc’izut&), delimiteaz’ patru cadrane dintre care contrastul celx4 | mai mare il reprezinti distresul maxim pasiv (solicitare crescuti si control decizional minim) si distresul minim activ (solicitare redus’, control decizional maxim) 3- suportul social ca factor cu rol de filtru in calea stresului si care - adiiugat ca 0 a treia dimensiune la primele dou’ - contribuie Ia conturarea unui model spatial tridi- mensional in care maxima morbiditate este plasati intr-un cub" ale cirei dimensiuni sunt reprezentate de: solicitare crescut, control decizional si suport social sedizute (vezi ‘figura 1). in incheiere, vom prezenta un tabel (tabelu! 4) contindnd agentii stresori si tipu- rile de SP specifice profesiei medicale. Tipuri de distres 1. Suprasolicitare emotional 2. Suprasolicitare de somn 3. Deprivare de somn 4, Rivalitate profesionala (stiri conflictual ,cronice cu acutizari repetate) Cauze ale distresului (agenti stresori |. Responsabilititi multiple gi majore fag de pacient ~ rise vital sau de compromitere definitiva a unor fun - pacientii probl - dramele din viagi sau implicate in boala pacientului - conflicte etice 2. Presiunea timpului (,,Angor temporis” - cf, Luban-Plozza) 3. Componenta profesional permanent solicitata ~ conflicte cu pacientii - malpraxis - conflicte cu Casele de Asigurari - concurentii profesional 4. Conflicte de rol ~ neglijarea atributiilor familiale # dubki munca - renun{area la ocaziile pentru relaxare 5. Probleme financiare manageriale multiple Tabelul 4. Factorii de risc pentru profesia medicalBibliografie selectivit 1g 1. Athanasiu A., Sihleanu V. Elemente de psihologie medicald, Ed. Medical’, Bucuresti 1983 2. Belloc N., Breslow L. Relationship of physichal health status and health practices Preventive Medicine, 1972; 1: 409-421 3, Buddeberg C., Willi J. Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heidelberg, 1998. 4, Karasek R.,Theorell T. Healthy Work-Stress, Productivity, and reconstruction of working life. New York: Basic Moods, 1990. 5. Leonhard K. Personalitafi accentuate in viata yi literatura. Ed. Stiingificd si Enciclopedica, Bucuresti, 1979. 6. Luban-Plozza B., Pozzi U., Carlevaro T. Conviefuirea cu stresu, Ed. Medical, Bucuresti. 2000. 7. Thorp B. Seminar anti-stress (ciclu de 5 conferinge), Material litografiat, Bucuresti. 4-8 oct, 1992. 8. Willi J. Heim E. Hrsg, Psychosoziale Medizin. Bd 1 Grundlagen, Springer, Berlin, Heidelberg, N.Y... Tokyo, 1986. 9. Zemp Stutz E., Heim E, Gesundheit und Krakheit, p. 361-384. In: Buddeberg C., Willi Medizinische Psychologie, ed. 2. Springer, Heidelberg, 1998.CAPITOLUL V MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL (ENGEL} AL SANATATII $I BOLII in 1977 psihiatrul elvetian de origine germana (americanizat) George Engel, pro- punea un model - ce va deveni celebru pentru explicarea naturii factorilor ce concur’ la aparitia bolii- modelul bio-psiho-social . Validitatea acestui model ca gi avantul Iuat de cercetirile in domeniul Psihologiei Sanatigii, au ficut ca, in anii de la inceputul acestui mileniu si se poati vorbi, in aceiasi termeni, despre un model al Sanatatii (Bandura - 2002) deoarece antidoturile pentru acesti factori ~ biologici, psihologici si sociali — reprezintd solugii de ordin comportamental (comportamente salutogenetice) in ce consti modelul bio-psiho-social? El reprezinti o conceptie holistica ce inte- greazi in explicarea sinititii si bolii 3 categorii de factori care interactioneaz%i — fie ne- gativ= patogeneza, fie pozitiv =salutogeneza ~ si a ciror abordare cu metode specifice fiecdruia dintre acesti factori (de citre biologi, medici, psihologi, sociologi gi alte spe- {i) contribuie la pistrarea/restabilirea sinatatii Modelul Bio Psiho Social (MBPS) a fost precedat mult vreme de citre modelul biologic (biomedical) al bolii deoarece actiunea factorilor biomedicali, mai ales in bolile somatice, boli de care se intereseazit aproape exclusiv Psihologia Sinataqii (Marks ~ 2002) - a fost evidengiatd cu mai mult’ uguringl, constituind, de fapt, elementul care este implicat cel mai direct si care poate contribui exclusiv la aparitia bolii (de exemplu, o fractura). Modelul * Priveste in interiorul persoanei bolnave biomedical, * Absolutizeaza date clinice si de laborator centrat pe date _ * Implicd interpreta unilaterale gi biologice biologice ale bolii alabilitaqii ~ necontestate a modelu- sat uti Din acest motiv, chiar i dupit recunoasterea lui bio-psiho-social (MBPS), cei mai mul{i dintre medicii practicieni continua lizeze, si in zilele noastre, in plan diagnostic si terapeutic exclusive modelul bio me- dical, aflandu-se pe © pozitie considerati ca o “biologizare” a bolii (atitudine biolo- gizant), Faptul ci, in realitate, acest MBPS este valid, chiar gi in cazul unei boli soma-tice Pari o cauz psihogenti (in exemplul dat, o fractur’), este argumentat ins’ de citre elementele de ordin psihic, insotitoare ale afectiiii in plan biologic a bolnavului, reacti somato-psihica la durere si imobilizare (anxietate, iritabilitate, etc) ca gi de caitre factorii sociali implicati (consecinte in plan social=absenteism, diminuarea veniturilor in cursul . rela{ii familiale posibil a fi perturbate, etc). si o alt& tending (actual) de psihologizare a bolii (atitudine psihologizan- 8) mai ales in randul psihologilor, care ar trebui si fie informati - in cadrul pregittirii or universitare gi postuniversitare — de faptul ci exist unele boli psihosomatice cu pon- dere ereditar (de ex, diabetul zaharat, cancerul, astmul brongic, etc) in aparitia cdrora factorul biologic este inevitabil dar, trebuie, totodati, recunoscut ci - dupii aparitia bolilor respective - ele se “comporta” si in functie de factorii psiho-sociali in cele ce urmeazii, vom detalia succint aspectele legate de cei trei factori biolo- a 1, FACTOR BIOLOGICI Sunt reprezentagi de stimuli externi* cu caracter fizic (ex. radiatiile solare - inso- latia), chimic (ex. intoxicatia cu CO) si microbiologic (bacterii, virusuri, paraziti, si alte microorganisme) ce participa la aparitia bolii in acelasi timp, factorul biologic trebuie considerat si din perspectiva sa ,,interna” de expresie a terenului biologic al individului ce va fi afectat de boal’, deoarece foarte des boala apare ca rezultat al unei evolutii interne a proceselor sale constitutive biolo- gice (ex. diabet zaharat) accelerat sau incetinit de factorii externi biologici (ex. consum de duleiuri) si/sau psihosociali (ex. concediere, divort, stressuri zilnice minore, compen- sate prin consum de duleiuri). Din perspectivele salutogenezei, acest teren biologic reprezinti resursele siniititii iar din perspectiva boli, terenul de organ ,,meiopragic” (cu o fragilitate la nivelul unor structuri considerate ca ,locus minoris resistentiae”), pe care se grefeazi actiunea nu numai a factorilor psiho-sociali, ci gi a celor biologici eterni. De exemplu, un ulcer este agravat de reactivarea bacteriei Helycobacter Pylori, pe langa actiunea combinatdi a factorilor psihologici gi sociali ce exprima reactia bolnavului 1a un conflict social (ex. campania electorali a unui candidat), La rindul siu acest .stress electoral” se con- cretizeaz’ gi printr-un comportament cumulind ali factori de rise pentru boala respec- tiva (ex. fumat excesiv, consum crescut de cafea si alcool) Toate consideratiile de mai sus tind si Hirgeasea acceptiunea de factor biologic prin ano-specifiei” acest grup de stimuli esterni, tiziei personal an denumit prin termenul “factori or pun in contaet eu organismal ¢lumat. consum de chimici, microbiologici ~ ca si comportamentele care Sivoo! sat de afimente nocive pentu uncle boli- de ex: dulciuri, grasimi ~ yi expunerea neprotejat la bol Venvrice) ~ deoarece ei actioneai7a gel mai intens asuprst unui organ sau aparat. De exemple. in etiopalose hia ulverului acjoneat prioritar fumatul, cafeaua sau alte alimente exeito-seeretoris (condiment Choc aspiring, ete. sat in-astmul bronsie intervin in declangarea crizet : alergenii cpolenul, pratul de casa Cui infectiile virale respirator cea, mirosurile tar, elea evidentierea numeroaselor sale interactiuni cu ceilalfi factori fundamentali ai sAntitii si bolii: psihic si social, care il modeleazii in permanent, putand si produea _uncori modifica calitatative, care st fi confere o now’ dimensiune (de asemenea bio- “ogict) dar capabili si induc’ un alt mod de relationare de acelasi tip sau cu alt con- figuratie psiho social’. Un exemplu pentru a ilustra aceast’ afirmatie este acela al unui bolnay care face un infarct miocardic in urma unui stres major (concediere) pe un teren biologic favorizant (tatil decedat infarct miocardic). Acest teren biologic anterior infarctului se modifica considerabil (agravarea bolii dupa infarctul recent) devenind mult mai sensibil la o serie de factori externi organo-specifici precum efortul fizic excesiv, fumatul, ete, Totodata in plan psihologic survine aparitia unei depresii secundare infarctului care constituie un facor agravant pentru prognosticul rezervat al bolii, mai ales daca factorii psihosociali ~ reprezentati de consecintele concedierii, si greutitile materiale consecutive bolii - igi exerciti presiunea lor tot mai crescuti iar suportul social ar putea si fie minim sau chiar absent (vaduv sau divortat). Absolutizarea factorilor biologici a generat, insi, un model biomedical de abor- dare a bolnayilor care poate fi rezumat in tabelul de mai jos (modificat dupa Restian) prin: Hf Factorii biologici sunt reprezentati de: a. Agenti fizici, chimici si biologici b. Comportamente nocive ~ stilul de vi m™ Permisiv pentru a. = Scad imunitate (la indivizi cu trisituri imunogene negative) @ Afecteazii sistemul neuro-endocrino-vegetativ - Actioneazi din exterior spre interior (organe Ssisteme; celule molecule) - modificarea lor prin medicatie sau chirurgie omite: | mefectul somato-psihic al bolii = ctipatogenia psihogen’ ‘& mobilizarea resurselor psihologice ale pacientul nu explic’ integral multe boli (cum ar fi schizofrenia, cancer, HTA) (3h (Lactori de rise) Tabel 1. Modelul Bio - Medical Tendinjele biologizante in explicarea bolii, proprii corpului medical se manifest prin absolutizarea factorilor de teren (creditari) si/sau dobinditi ~ ex un diabet insulinic apirut dupa o parotiditt urliand oreion- cu complicatie pancreatic’. implicand dis- trugerea celulelor Langerhans, dar acest debut al unui astfel de diabet insulinie poate fi gribit printr-o alimentatie bogatii in dulciuri gi de citre stresuri majore| 2. FACTOR PSIHOLOGICI Sunt reprezentati de cel mai adesea de stresul psihic dar gi de vulnerabilitatea psi- hicd a individului (trastituri de personalitate favorizdnd instalarea distresului gi efectele nocive ale acestuia). Rolul factorilor psihologici este de domeniul evidentei clinice, inclusiv prin con- siderarea unor date furnizate de epidemiologie si, desigur, de cercetarea experimen- tal. Din picate, observatiile clinice nu pot fi invocate cu certitudine in toate cazurile - chiar dacit apar convingiitoare — ca in cazul paralelismului dintre evenimentul biografic si evolutia bolii (v. Kourilsky) sau riscului pentru sinitate generat de modificirile de viatl, insumate dupi modelu! scalei Holmes si Rahe Totusi, se poate vorbi de faptul ci rolul stressului psihic este admis de toatii lumea (Gn special distressul ca factor declangant sau coparticipant in declansarea si agravarea bolilor) astfel incat vom incerca in tabelul 2 si prezentam o sistematizare a unora dintre principalele “contributii” ale stressului psihic in patogenez subliniind faptul ci acest rol este mijlocit de punerea in miscare a unei magindirii complexe de mecanisme psiho- neuro-endocrino-imune ce rispund de efectele somatice (psihosomatice) ale distressu- hui Factori psihologici | 1. Dezvéiluifi prin observaie clinica $i epidemiologica | mpsihogeneza tulburiirilor mentale (ex. PTSD) si tulburirilor somatice (boli psiho- | somatice) | mrolul permisiv al stresului psihic pentru agravarea bolii gi pentru rispunsul prost Ja tratament | # comportamente de rise pentru boalii si rispunsul psiholosi placebo = efectul favorizant in longevitate al eustresului si trasiturilor imunogene de personalitate m efectul benefic al psihoterapiei 2. Demonstrati prin date de laborator ce se refera la : m= hormoni de stres si efectele lor viscerale si imune ( celule NK, INF gama) m receptorii neuroendocrini (catecolamine, serotonin’, histamind, endorfine) = neuro-pattern pentru unele boli psihosomatice si tulburiri somatoforme (Hellhammer - 2004) m date neurofiziologice asupra schimbarilor din cursul proceselor neuropsihologice | = Tomografie cu pozitroni, poligraf, etc. | 3. Expresia lor majordi: bole psihosomatice | = multifactoriale (factorii psihologici ~ rol major) = vulnerabilitate dubla: psihologicy (stres) i de organ m evolutie ciclic& (pusee de activitate separate de pauze - acalmie cline’) & influent favorabil a psihoterapiei si medicatiei psihotrope al bolii, efectul Tabel 2. Rolul factorilor psihologici in patogenesa (clasificare personalit)[es in plus, actiunea lui asupra compartimentului somatic al organismului -cu supraso- licitare predominant functionaki- nu provoaci boala decat la nivelul unor funetii gi structuri somatice “fragile” predispuse, motiv pentru care, in cadrul unui stres psi- ‘hosocial general ca de exemplu in calamititi naturale sau sociale (r&izboaie, revolutii)- unii indivizi se imbolnivesc de ulcer, aljii fac infarct, dar rman destui neafectati de boali. 3. FACTORII SOCIALI Actioneazii cel mai frecvent, prin intermediul fuctorilor psihici generand stresuri psihosociale (omul nu traieste singur!) dar poate conditiona actiunea unor factori bio- logici (ex. accidentele auto, bolile transmisibile, etc.) intrucat actiunea lor a fost deja evidentiatit parcelar gi va mai fi prezentata in capi- tolele urmitoare, vom reda succint rolul lor in sindtate si boal’ in tabelul 3. Va trebui, sii mentionim, in plus, faptul c& Jane Ogden (2002) - conturdind in mod precis si convingiitor domeniul sociologiei medicale - ne furnizeazii exemple care ne pot sugera o necesari i posibild demarcatie, in cadrul sintagmei ,,psihosociali" - Factorii sociali care exprima presiunea sociali/dar si suportul social, ‘aun con- text eminamente extern: - Facorii psihologici, ca 0 expresie a unui teren psihic cu o rezonanti specifi individului (indusi genetic sau biografic), la interactiunea acestuia cu mediul extern (sociali dar si natural/artificial); - Ar urma ca, dupa o astfel de delimitare si ne astepttim ca impicarea sociologilor si respectiv psihologilor si se faci cu prectidere la nivelul fiecdreia dintre cele dou laturi (cu randament maxim in cercetare) dar, in practica celor care se ocupi de Psihologia Sinatiqii, cel mai adesea apropierea teoreticd a celor dou domenii nu solicit in mod expres infiintarea unor ,,tabu-uri Factorii sociali implicati in sindtate $i bali Conditioneazi stresul psihic personal | Crese freeventa bolilor in timpul cata Afecteaza biologia individual Conditii de viati non-igienice | Statusul material socio-economic scizut cu rol favorizant pentru anumite boli (infaretul miocardic, tbc) | | Comportamente de rise. conditionate social (tipul comportamental A, fuma- | tul .contagios”, alcoolism, abuz de substane) trofelor Comunicare/izolare: influenge opuse asupra s: Abordare individual (medici, psihologi) si colect mat din SUA) ~ socio-politied (campaniile anti-f Tabel 3. Factori sociali implicagi in stintitate si boalltModelul bio-psiho-social tridimensional al lui Engel degi este considerat ine’ via~ bil, incepe si acumuleze si unele critici (v. Armstrong, 2002) dar mentinerea lui ca reper fundamental pentru infelegerea sinitiii si boli considerim ci este deosebit de nece- sara. In plus, el a fost imbogiit cu adaosuri precum factorii ecologici (Ikemi) sau spi- rituali (Poldinger), [ aaa) | ce | | pas : eoreta | [Heese tl) ECOLOGIC Nob 4, FACTORII ECOLOGICI SAU SPIRITUALI, INCLUSIV CONCEPTIILE RELIGIOASE Autorii de mai sus, chiar daci folosese diferiti termeni, accentueazii rolul unor fae- tori psihologici derivagi din sistemele de convingeri ale individului, fa randul lor induse de educajia religioasi, precum si de influente socio-culturale regionale de apartenenti, Este vorba de atitudinea individului fat de viagl in general, de mentalititi ce regleazi optiunile si deciziile sale - inclusiv comportamentele sale in legatura cu plistrarea sau ruinarea propriei sale sinatiti - ca gi fay de problemele ridicate de aparitia si evolutia bolii. Religia impune o serie de comportamente salutogenetice si constituie 0 sursi Liuntricd de rezistenti fata de boali. Beneficiile pentru sinitate aduse de catre religie sunt redate in tabelul 4, (care sistematizeazii date din literatura citate de Restian saumde Sindulache) in cazul persoanelor care nu ader’ la credintele si practicile religioase, dar si la credinciosi, exista si alte valori spirituale cu caracter normativ, inclusiv fay de sanatate. ste cazul si amintim o parte dintre acestea, cu rol pozitiv: tendinta de recreere in mijlocul naturii, procurarea unor emofii estetice furnizate de valorile artistice, practLo carea migearii (a unui sport sau a fitness-ului dar si obiceiul efectuarii unor plimbiri lungi, etc) toate aceste obiceiuri favorabile pastririi sinatdtii oglindind preferine si con- stituind mentalitii compatibile cu salutogeneza. Tabelul 5 redi o intezii personala upra rolului factorilor existentiali - ecologici, denumii astfel de citre Yujiro Ikemi in cartea sa ,,Integration of Eastern with Western Psychosomatic Medicine™. Rolut religiei in salutogenezi - Suport moral = Lupti impotriva anx: = Remisiune mai rapide (Mileu) ™ Conceptele de pacat si postul sunt implicate in stilul de viagi salutogenetic -Credinja ar determina o prevalengi mai sciizuti a bolii, cum ar fi Insuficienta cardiac cronici (Strohl) -Rugiciunea pentru sine 1 Elibereazi forte spirituale latente ~ elibereazi endorfine (Stiniloaie) m Este necesearii de asemenea si individului sinditos, -Rugiiciunea pentru persoanele bolnave ( de la distangi): scade complicatiile post-chirurgicale (ex. bypass = -30%, dup’ Krucoff) Tabel 4. Rolul religiei in salutogeneza (modificat Restian 2004) Factorii ecologici / existentiali (IKEMI)= a patra dimensiune a MBPS m regleazii mentalitatea/ comportamente salutogenetice ale indivizilor (iesiri in teatru) = implic’ reglarea contactului individual cu mediul social = deriva din conceptiile filozofice (religioase, de asemeneu) asupra vietii reflect influenta religiei asupra sinatitii individuale gi colective = genereazti terapia prin mijloace naturiste si ale terapiei complementare (yoga, acupunctura, ete.) Tabel 5. i cum se vede, cea de-a patra dimensiune a sinitiqii - existential, propusi de citre Ikemi, este sinonima factorilor spirituali - denumire vehiculata de al autori (de ex. Poldinger - 1999). Ea exprimd, in esteng, implicatiile gi valoarea pentru sinitate a cultului divin si/sau cultului naturii (pigdne pentru atei sau divine pentru credinciosi) Considerim ci aceastii dimeniune existential a sinataqii este le instangi, de procesele mentale ale individului gi ci ea se exprima in comportamentul acestuia in interactiune cu ceilalti membri ai societiii relagii de suport social (salutoge- netice) sau conflictuale (patogenetice). Din acest motiv, probabil (?), aceasta formulare a. in ultima| a influentei factorilor spirituali asupra stinaviqii - in cadrul dimensiunii existentiale/eco- logice - nu a reusit si se impuna atentiei majorititii autorilor care utilizeazi MBPS in forma sa inifiala tridimensional creat de Engel. Acest fapt nu trebuie si diminueze interesul asupra acestei problematici cu profunde si durabile efecte asupra sdndtii. Bibliografie 1. Ader R. (red). Psychoneuroimmunology. Academic Press. London, New York, 1981 2. Alexander F. La médecine psychosomatique. ses principes et ses applications. Payot, Paris. 1952 3, Armstrong D, Theoretical tensions in biopsychosocial medicine, in Marks D.F. (ed) The Health pyy- chology Reader. Sage Publ. London. 2002, pp. 66-76 4. Balint M. Le médicin, son malade et la maladie, Payot, Paris.1966. 5. Bandura A. Self efficacy: the exercise of control. Freeman. New York, 1997 6. Bandura A. The growing centrality of self-Regulation in Health Promotion and disease prevention, “The Europ Health Pyychol., Sept, 1, 2005 7. Bandura A. Social foundations of Thought and Action, in Marks D.F. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002. pp. 94-106, 8. Bandura A. Social foundations of ‘Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NY: Prentice Hall, 1986 9. Becker MH The Health Belief model and personal health behavior, Health Edu 1974, 2, 324-508 10. Belloc si Breslow. Relationship of psychical health status and health practices, Preventive Medicine, 1972; 1: 409-421 11. Bell Verle L. In; How to conquer the addiction of rock music, institute in basic life principles Minos 1993. 81-85. 12. Bellar C, Clinical Health - Psychology. A specialty for 21% century. Health Psychol. 1997: 16(5) 411al6. 13. Bennet P. Clinical Health Psychology. 2000. 14. Bruchon-Schweitzer, Dantzer R. Introduction dans la psychologie de la sante. Press Univ. France, Paris, 1994: pp. 13-42 15. Buddeberg C.. Radvila A., Kaufmann P, Was ist Psychosomatisehe und Psychosoriale Medizin. “Medicine psychosoamtique et psychosociale en Suisse. Verlag Babler-Bern, 1993. 16. Buddeberg C., Willi J, Psychosoziale Medizin. Springer Berlin, Heildelberg, 1998 17. Crossby M. Rethinking Health Psychology, 2001 18. Dunbar F. Synopsis of psychosomatic medicine. Moxby, St. Louis. 1948. 19, Dahlgren P. Whitehead, A framework for the Determinants of Health, in Policy and strategies promote equity in health, Stockholm Insitute for Future Studies. 20, Engel D.L. The need for a new medical model: a chalange for biomedicine. Science 196, 129. 1977 1 Primary Care ~ A Practical Guide. Lan ion Monographs, 21. Feldman M.D., Christensen J.P. Behavioural Medicin. Medical Books / McGraw-Hill, 1997, Fries JF. Crapo LM. Vitality and aging: implications of rectangular curve. Freeman, San Francisco 23.Hoffman G. Hormbaplel SO, Neurosenlehre, Psychotherapeutische un Pyychosomiatische Medizin. Schattaner, Stuttgart, 1999 24. Holt CL, Lewellyn LR. Rathweg MJ, Exploring religion ~ health mediators among African American parishioners. J of Health Psychology, 2005, 10, 4, $10-527 25. lamandescu LLB. Stresul psihie ~ din perspectiva psiholog si psibosomatie’, Ed, Infomedica,Los 26. lamandescu IB. Corelai psihosomatice in astmul bronsic. Tevti de doctorat, IMF- Bue. 1980 27. Ikemi Y Of eastern with western medicine. Ed. Kyushu, 1985 28. Jonasch K Salutogenese ~ Eine Einféhrung, in Verres R. Schweitzer J, Jonasch K, Stissdort B, Heidelberger Lesebuch Medizinische Psychologie. Vandenhoeck and Ruprecht. Goettingen, 1999 ‘S29. Karasek R. Theore! T, Health Work: Stress, Productivity and reconstructing of working life, New York, Basic Moods, 1990 30. Knowles JH. The responsibility of the individual im Knowles JH (ed) Doing better and feeling ‘worse: Health in United States, Norton, New York, 1977 28. Leonhard K. Personalititi accentuate in vial’ yi literaturi, Ed, Stiinfict yi Enciclopedie’ Bucuresti, 1979 31. Levin JS yi Vanderpool HY. Religious factors in physical health and the prev Prevention in Human Services, 1991, 9, 41-64 32, Levin JS. Vanderpoot HY. Is religion therapeutically significant for bypertension 33, Marks D.F. (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London. 2002 33, Marks D.F., Murray M., Evans C., Willig C, Health Psychology. Theory. research and practice. Publ, London, 2000 34. Matarazzo J. D. Behavioral health’s challenge to academic, seientific, and professional psycholo- 2y- pp. 16-40 in Marks D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London, 2002 35, Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology Am. Psychologist, 1980, 35. 807-817 36, Maes Stan, Preface in Bruchon-Schweitzer, Duntver R, Introduction dans Ja psychologic de ka sate, Press Univ, France, Paris, 1994: pp. 3-5 37. Matlin M. Psychology. Harcourt Brace College Publishers, 192 38. Me Bride JL, Arthur G, Brooks R, Pilington L. The relationship between a patient's spirituality and health. Family Medicine, 1998, 30, 122-126 39. Moss RM. Context and Coping: Toward an unifuing conceptual framework, in Marks D.F. ed) Health psychology Reader. Sage Publ. London, 2002, pp. 167-185 40, Minulescu M. Conceptul de normalitate psihici in Plozzat BL, lamandescu 1B, Dimensiuned psi hosociaki a practicii medicale. Ed. Infomedica, 2002, pp. 347-353 41. lacob L. cap Blape ale dezvoltirii psihice, pp. 91-107 42. Ogden J. The rethori¢ and reality of psychosocial theories of health: a challenge to biomedicine? in Marky D (ed) The Health psychology Reader. Sage Publ. London, 2002 pp. 77-89 43, Ogden J. Health Psychology. A textbook. Buckingham Open University Press 44, Poldinger E. 45, Sarafino E. P. Health Psychology: Biopsychosoeial Interactions ~ Willey, New York, 1990 46, Restian A. Dimensinnea Spiritual’ 1 medicinii contemporane. in vol. “Conferinga National de Medicina Famitiei". Fundatia "Medicina Avi”, Bucuresti, 2004. pp. 52-63 47. Rogers CW. A protection motivation theory of fear appeals and attitude change. Journal of Pyychology, 1975, 91, 93-114 48, Schneider W. “Kritik an der ICD-10". in Studt HH, Petzold ER, Psychothy Gruyter, Berlin, New York, 2000 pp.29 49, Thorp B. Seminar amti-stress (cielu de 5 conferinte). Ma 50. Zemp Stuty E, Heim E. Gesundheit und Krakheit, Psychologie, ed2. Springer. Heidelberg, 1998 tion of illnee. peutische Medizin. esti, 4-8 ot, 1992 C.. Willi J. MedizinischePARTEA II “ ABORDAREA SPECIFICA A UNOR COMPORTAMENTE CU RISC PENTRU IMBOLNAVIRE in ceea ce priveste tentativa de a corecta comportamentele nocive fat de siinitate, ‘medicul poate si intreprind’ o serie de actiuni ce pot fi incadrate fie in educatia sanitar’ (cu rol preventiv, asupra populatiei sinatoase), fic in psihoterapia suportivas simpli, fie in psihoterapii speciale (in cazul psihologilor sau psihiatrilor specializati in diferite tehnici psihoterapeutice). Cel mai adesea, psihologul este chemat in consult pentru a prelua acele cazuri rezistente la recomanditrile, adeseori formale, ale medicilor somat cieni iar alteori, insigi bolnavii apeleazii la consultul psihologic. CAPITOLUL 1 FUMATUL Este considerat inamicul public numarul 1”, referitor la prejudicierea sinataii fre de milioane de decese imputabile aces- iferite nafionalitaqi, straturi sociale, con- ut dar si oligofreni, etc, mane, Statisticile pe plan mondial indi tui veritabil viciu pe care fl practic’ oameni de fesiuni religioase, persoane cu nivel intelectual cres Principalele grupe de boli care sunt responsabile de mortalitatea pe glob: cancerele (nu numai cel pulmonar!) si afectiunile cardio-vasculare (infarctul miocardie si acci- dentele vasculare cerebrale) recunose in fumat un factor major de risc, maxim find implicarea fumatului in geneza cancerului pulmonar (peste 90% din bolnavi sunt fumitori). Ceea ce se invoci mai putin ca fiind generate de furnat — desi apar cu o constant adeseori mai mare- sunt tulburrile respiratorii responsabile de sciderea capacititii de efort (brongita cronicdl si emfizemul pulmonar), tulburdrile sarcinii (greutate sciizuta a sugarului sub 2,5 kg sau 0 rati mai mare a deceselor la nastere) si imbatrinirea precoce a tenului dup varsta de 50 ani la marii fumitori/fumdtoare. Un alt aspect negativ al fumatului il constituie efectul siu nociv asupra nefumiito-| rilor. «Fumatul pasiv” realizat de ciitre acestia si generand disconfortul acut sisau ero- care im! nic produs de fumul celui de alituri (fumitorul activ) sau de ceafa dens cseste restaurantele sau cafenelele, dar si de mirosul de tutun impregnat in fumitori inraigi sau in aglternuturile si tapiseria unor locuinfe sau hoteluri de proastii calitate. Fumatul pasiv exercitd, de asemenea, un rol nociv asupra stindttaii celor expuyi (inclusiv riscul de can- cer pulmonar, mai mare decat la indivizii neexpusi) dar si amploarea acestor riscuri este dificil de evaluat cu rigoare stiintifica, datoritk in special inconstantei si gradului variat de expunere. Copii fumatorilor sunt in mod special afectati de fumul de figar’ din jurul lor, existind boli favorizate de fumatul pasiv precum infectiile respiratorii si otice (Petty), dar mai ales astmul bronsic (potenteazii efectele alergenilor prin amplificarea secretiei de IgE specifice) (date din lit. cit. de lamandescu, 1998). Noile reglementiiri privind interzicerea fumatului in locurile publice fi protejeazat nu numai pe nefumdtori dar gi pe fumiitorii care sunt obligati astfel sii sad’ numarul de {igiri. Totusi apare, in special in sezonul cald, o noua categorie de fumatori, ,fumatorii in aer liber”, din parcuri si de pe strad, lipsiti de educatie sau cu un egocentrism cinic. care ~ fumand chiar in timpul mersului pe strada - obligéi si inhaleze fumul lor de tigtiri pe trecitorii din jurul lor 1. EVALUAREA EFECTELOR NEGATIVE ALE FUMATULUI 1.1. in plan biologic Efectele nocive ale fumatului sunt atribuite celor citeva componente ale tutunului dar si hartiei de {igara arse, inclusiv gazelor rezultate din arderea unei {igdri. In total sunt cca 4000 de substanje care, prin piroliz’, elibereazi o serie de substante dintre care citim pe cele responsabile prioritar de rolul patogenie al fumatului: nicotina, monoxidul ibstante iritante (date din lit. sistematizate de de carbon, gudroane gi o multitudine de s B. Grigore), Nicotina este cea mai importanti dintre ele. Efectele sale nocive sunt directe (cresterea TA, pulsului, tahicardie persistent si tulburiri de ritm) si copatogenice ~ in asociere cu monoxidul de carbon creste agregarea plachetard. Rolul nefast major al ‘gumentat de faptul ci, datoriti unui efect euforizant (analog celui dat de izice si psihice la nicotine’ est heroina — Matlin), ea este principala cauzi a inductiei dependentei fumttorii de peste 20 igdiri pe zi Gudroanele sunt responsabile de efectele cancerigene ale fumatului de {igarete, efecte ce apar gi fa distang de caile parcurse de fumul de tigard, (de ex. coparticiparga Ja aparitia cancerului de sn sau de col uterin) (Christensen). . Monoxidul de carbon, prin fixarea stabilii a hemoglobinei, accentueazi hipoxia deja prezent’ in vasele coronare datorit’ circulatiei anevoioase la acest nivel, cauzatii de depozitele de aterom. Procesul de ateromatozii este accentuat in timpul fumatului de efectele catecolaminergice ale nicotine’ soldate cu vasoconstrictie si cresterea acizilor ayi liberi care indue cercul vicios al aterogenezei prin depunerea lor pe peretii vascu-lari tezultate din arderea lor (mai ales a hirtiei, in cazul fumatul Ls Cumulind efectele nocive ale numeroaselor sale componente, in special a celor de jigarete), tutunul exercitii un rol nefast asupra sinitaqii, aga cum a fost sistematizat in tabelul 1 | | “Aparatul respirator ancerul pulmonar precipiti apariia bronyitelor eronice gi a emfizemului pulmonar uscdciunea mucoaselor nazale gi buco-faringiene sensibilitate crescuti la infecilectilorrespiratorii superioare (pareza cililor,staza ‘mucusului). incidengi crescutd a otitei medii si astmului la copii ai ciror paring: fumeazat Aplirat cardio - vascular infarctul miocardic, accidemte vasculare cerebrale si arteriopatia cronic’ obliterant (prin favorizarea arteriosclerozei) Aparatul digest incideng’ crescutd a ulcerelor capacitate mai redusii de vindecare rat mai crescutd a recurentelor Afectiuni neoplazice ceancer pulmonar cancer laringian ccancere ale cavititi bucale gi esofagiene ceancere gastrice, biliare, gastrice pancreatice, i ‘cancere renale si ale vezieit urinare cancer de san gi de col uterin | Sareina _greutate seizut la nagtere (< 2500 g) | incidenga sindromului de mourte subitk a sugarului este de 2-4 mai eresc fumtoare in perioada sarcinii apariia de deficite cognitive si tulburiri de dezvoltare in copititie Ja mamele | Alte efecte ccarenie ale vitaminelor B yi C alter ale epidermmului (rid, de setiderea acuitayii vizuale si a memoriei diminvarea funcjiei sexuale gi chiar a fertliait potengeaza gi riscul deevoltirii unor boli profesionale (ex.: neoplazii prin expunere la avbest) Ibenite) cel accidentele v seade di Tabel I Principalele efecte ale fumatului (modificat dupa Bogdan Grigore) Stoparea fumatului (date furnizate de Petty, 1999) reduce riscul fumdtorilor pant la pe care il au nefumitorii in circa 1-2 ani, pentru infarctul miocardic, 1-3 ani pentru Jare cerebrale, si abia in 10-20 de ani pentru cancerul pulmonar. zvoltare a BPOC ca si cel pentru agravarea cordului pulmonar cronic momentul intreruperii fumatului pe o duraté ined nedeterminatti. Referitor la durata de viagei pe care fimatul o scade cu circa 7-13 ani ta fumdtori Risiwoul (in functie de varsta debutului), stoparea fumatului .,recupereazi” anii respectivi pro- portional cu varsta renunt{irii la fumat 1.2. in plan social economic Fumatul intrefine 0 rat crescuta de imboinaviri, greu de evaluat cu precizie, dar o serie de statistici evidenfiaza cifre elocvente, ca de ex. cea din anul 1985 in USA care indica circa 225.000 de decese prin boli cardio-vasculare si 131.000 decese prin cancer pulmonar, toate acestea find imputabile fumatului, Alte statistici indica 0 scidere a duratei medii de viafi cu 5 ani la fumitorii care depasesc 20 tigiri (I .,pack”) pe zi, fumate peste 25 de ani si cu 8 ani la cei care fumeazi 40 tigari (2 ,packs”) pe zi pe aceeasi durati. in acelasi timp, se considers (WHO -1988) evitarea fumatului diminueazi mortalitatea prin cancer cu cca 25%. Ceea ce merit subliniat este faptul ci {frile cu un nivel de trai inalt corelat si cu o educatie sani- tard mai eficienta (ex. Belgia, Anglia, Irlanda) au un procent mult mai redus de fuma- tori decat Romania (Steptoe si Wardle) iar nivelul surprinzitor de mare al fumtorilor din Germania ar putea si reflecte ponderea crescuti (peste 10 milioane) a emigrantilor din tari srace. 2. INCIDENTA PE VARSTA $1 SEX Procentul de fumitori a cunoscut © variafie interesanta in raport cu presiunea edu- cafionali, mai ales prin mass-media, impotriva fumatului. Dacd statisticile vechi citate de Matarazzo (1982) indicau 0 predominengé a sexului masculin, statistici mai noi (Petty, 1999) evidentiaz faptul ci fumatul continua si persiste in randul a 70 milioane de americani si devine din ce in ce mai rispandit in randul sexului feminin (la femei nu se inregistreazii scaderi ale procentului de fumditoare aga cum se intdmpli cu fumstorii de sex masculin gi chiar cu media general a ambelor sexe). De asemenea, se mentine la cote ingrijoritoare fumatul in randul copiilor si ado- centilor, dar la studentii medicinisti din Bucuresti, date preliminare objinute de noi le internationale. Din I indict o frecven{ mai sciizuti decat cifrele furnizate de stati picate, obiceiul de a fuma apare la varste tot mai mici decat cea considerati drept cla- sicd, 10-15 ani (debutul fumiitorului in closetul scolii”) si anume la 6-10 ani, in raindul copiilor proveniti din piringi apartinind unor medii defavorizate si, mai ales, declasate (de ex. aurolaci”). Oricare ar fi nivelul varstei de aparitie, debutul fumatului la copil ‘are urmiri dezastruoase asupra sindtaii, din acest segment populational provenind cele mai ,sigure” victime ale fumatului, Acest vicit este rispandit in toate structurile sociale fiind practicat in special de persoanele cu statut social inferior, dar si de personaligiti marcante din mediile stiinjifice, artistice, politice, economice. 3. CAUZE PSIHOLOGICE SAU CONJUNCTURALE Chiar daci fumatul este un obicei ce se instaleaza pe baza unui proces de imitatie - precedat sau nu de o initiere efectuati de citre ,impitimiti ai acestei deprinderi. ade-La seori cu profesiuni stresante (militari, mineri, etc.) - fixarea lui in deprinderile individu- lui este imputabil’ acestuia deoarece in structura personalitatii sale ~ dar si in biografia sa — exist o serie de factori favorizanfi, similari, pand la un punct, cu cei intalniti in Gelelalte cazuri de asemenea ,clasice” de ,dependenti de substante” (,,sucht” — termenul german sau ,,substance-abuse”) precum consumul excesiv de alcool si consumul de droguri Desi datele din literatura accentueazi rolul factorilor externi: distress, depresie, contagiune”, etc. am observat — pe baza analizarii acestor categorii de oameni supusi unor vicii extrem de diundtoare sinitiqii — ci o mare parte dintre ei prezinti trisituri compulsive si. desigur, un nivel ridicat de anxietate, mai rar de depresie- care ii predispun la ciutarea unor mijloace de reducere imediati a anxictitii_ iar mijloacele cele mai ,eficiente” sunt tocmai cele 3 mari tipuri de ,substanje” Nu trebuie pierdut din vedere rolul distresului reprezentat de oboseala acumulat: cursul unei suprasolicitari (chiar plicute!) si mai ales ~ de citre stirile afective negative induse de evenimente - cel mai adesea - cu caracter conflictual, aversiv sau .de pierdere™. Dac’ acestea sunt cauze psihologice ale recurgerii la fumat ,.ca mijloc de diminuare a tensiunii intrapsihice la fumitorii ,,consacragi"- nu trebuie omise nici cauzele re tentei la oprirea fumatului reprezentate ,in esenti de senzatia de bine", de relaxare pe care 0 procuri — atat datorati nicotinei, cat si datoratdi unor solide reflexe conditionate - fumatul unei tigiri (sau fumatul din lulea, considerat ca mai putin nociv, dator absenfei hartiei care genereaz’ hidrocarburi cancerigene), Desi aproape toti fumitorii recunosc legitimitatea abandonirii fumatului, iar marea majoritate chiar incearcé si renunje la acest obicei, punerea in practic a acestei renuntiri este extrem de dificil, Medicul care indica 0 astfel de misuri trebuie si anticipeze dificultajile prin care va trece fumitorul in 4. ABORDAREA PSIHOLOGICA A FUMATORULUI 4.1. Probleme ale compliantei terapeutice (aderentei) De reguli nu existi nici un fel de obiectii ale fumatorilor fata de indicatiile medicilor (si nu numai) pentru stoparea fumatului. Totusi, intrucat culpabilizarea gi stigmatizarea fumatorilor este mai mick decdt a consumatorilor de alcool, acestia din urma se conformeazi mai usor la interdictia medical gi social’. Problema central a compliantei (aderentei) fumatorilor, cu grade diferite ale seve- rititii bolilor ce reclam’ abandonul fumatului, este aceea ci motivatia lor, chiar daci este crescutti, se loveste de rezisten{a pe care 0 induce un ansamblu de factori obiectivi ~ inductori ai hipocompliangei care sunt cei reprezentati de 1. dependenta nicotinicd (o dependent’ fizicé i psihic’) la marii fumtori. 2. distresurile psihosociale (imposibil sau greu de inl&turat, in afara interventiei psihoterapeutice) care actioneazit indirect, prin ,,intirirea” reflexelor conditionate care sociaz’ ritualul fumatului cu objinerea unei ,deterioriri” psihice, stare de relaxarea indispensabili spre a face fafa abundenjei distresurilor profesionale sau furnizate de mediul socio-familial (dintre toate, cel mai constant apare, in opinia noastra, stresul de suprasolicitare!). 3. Influenga anturajului, fie ca presivne (colegi, prieteni, de asemenea fumatori), ca ocazie de re (ntruniri, activitii care fi readuc tentajia fumatului Actiunea factorilor obiectivi mai sus mentionati este potentatii de o serie de factori subiectivi a ciror anihilare este obligatorie pentru a se putea trece la inkiturarea depen- denjei fizice si la comutarea acelor mecanisme de coping (bazate pe ,consumul de sub- stanfe” inclusiv fumatul) in raport cu suprasolicitirile profesionale si/ sau familiale care nu pot fi, cel mai adesea, inkiturate. Mentioniim dintre factorii subiectivi: Lipsa de voingéi cel mai freevent (si pe drept!) invocati desi ea ascunde o anumita manierii de eschivare de la efortul (tot un stres) de schimbare a unor stereotipuri Teribilismul, inclusiv impresia de forgi de seductie/ provocare la tineri/tinere, un adevarat limbaj nonverbal cu conotatii Temeri cu privire la aparigia obezititii in cazul renunyirii la fumat (negate de Matarazzo in 1980, dar probati in anii ce au urmat de luari in greutate de 3-4 kg. la cei care au reugit abandonul fumatului). De mentionat ci aparitia unei boli cu prognostic sever, infaust (ex. infarct mio- cardic intins, arteriti obliteranti cu posibilitatea de amputatie, etc.) creeazii resurse neasteptate bolnavului pentru o spectaculoasd renunjare (rapid, complet) la fumat (si de aceastt dati, teama este 0 motivatie cu rol pozitiv!) 4.2. Modalititi de interventie ale psihologului Se cunose multe ,refete” pentru abandonarea fumatului. Majoritatea fac apel la modificarea unor secvente comportamentale cu rol favorizant in conditionarea reflexu- Jui de a fuma, iar indemnul de a renunta brusc este total nerealist in cazul fumatorilor de peste 12-15 figtiri pe zi, dupa cum tactica reducerii progresive ~ mai realisti!- prezinta 1 recidivei (ca gi la alcoolici) Bennet remarca faptul ci existi 2 categorii de ,fumatori inrdigi” la care sevrajul este foarte dificil: dependentii de nicotina (reactioneaza pozitiv la substituentii nicotine) gi fumitorii,habituali” — dependenti mai mult de ,reflexele de fumdtor”, formate de-a lun- ul timpului, Dependentii de nicotini pot fi recunoscufi dup’ faptul ci, la desteptare, aprind obligatoriu o figara (Petty) si provin din randul celor care fumeazi mai mult de un pachet de {igri pe 7 Renuntarea fa fumat menita si anihileze toate celelalte motivatii exualle: mplici amplificarea motivatiei individului in aceasti directie, favoarea acestui viciu. Prin urmare. vom distinge: 1. cresterea motivatiei pentru renunjarea la fumat Matlin indic& un ansamblu de masuri care pot fi suficiente, in eazurile mai usoare (dependent numai psihicd, nu gi fizica). In cadrul acestei propuneri de sevraj, pacien- tul urmeazi si efectueze: @ contracte cu sine insusi previizind amenzi autodictate in caz de Tumat pentruLs fiecare tigar’. © intocmirea unor liste cu bunuri ce vor putea fi cumpirate cu banii economisiti prin necheltuirea lor pentru tiga ‘© anunjarea familiei, prietenilor si colegilor despre renunjarea la fumat © intocmirea unor jurnale in care si se analizeze motivele pentru care nu s-a putut abjine de la fumat in ziua respectiva 2. scheme cognitiv-comportamentale de ,,constrangere” © evitarea locurilor si situatiilor unde se fumeazz © condigion’ri aversive, de tipul alegerii locului de fumat lang ghena de gunoi sau wc © incercarea unor manevre substitutive: {inerea unui creion intre degete, gume cu nicotina, ete. © aderarea, in unele cazuri, la grupuri de nefumitori sau la politica unor firme care oferd prime angajatilor care s-au lsat de fumat, 3. planificarea si reducerea gradatit a tigdrilor © reducerea numédrului de figdri si fie progresiva (proportional cu. ,numarul de referingi”; de ex. un fumiitor de 40 figiri pe zi poate si scada cu cate 2 jigiri pe zi, rr unul cu 20 tig&ri pe zi cu cate o igar’). Se mai recomanda si reducerea conti- nutului din figar, de ex. 1/2 sau 3/4 din tigard, atunci cand se ajunge la 12 figiri pe 7i (limita peste care apare dependenta fizicd). © atingerea pragului de 10-12 tigtri Constituie un moment critic deoarece apar simptome de sevraj (iritabilitate, sciiderea atentiei, somnoleng’, oboseal’, diaree, concomitent cu nevoia imperioasi de a fuma -Petty) care dispar imediat ce fumiitorul aprinde o nou’ tigar’. Multi pacienti (sau subiecti sinitosi) recad in aceasti perioad’. Solufiile sunt reprezentate de © Asocierea unor tranchilizante, © Continuarea metodelor aversive, © Sprijinul familie’ 4. Substituente de nicotind (Petty-1999) Joacd un rol central in sustinerea organis- mului fumatorilor de nicotind (prevenind tulburirile de sevraj mai sus mentionate) Utilizarea lor trebuie supravegheati de ciitre medic deoarece nu sunt total lipsite de efecte secundare (ex. iritatie gastric). Pe piata americana exist mai multe preparate pe baza de nicotina, dup’ cum urmeazi: Nicotin polacrilex (guma de nicotina), plasturele (dozi variabil’ dup’ durata de aciune intentionati: 16-24 ore), sprayul nazal cu nicotind (singur sau in asociere cu primele dou - asigurandu-se astfel 0 cantitate de nicotin capabili si permiti realizarea sevrajului) gi - cel mai ten- tant - nebulizatorul de nicotina de forma unui porttigaret ce elibereazd | mg de nicot- ind dupa cca 40-80 de inhalaii (echivalentul unei tigari).4 _| 5. Comportamente ajutiitoare: cficienta sevrajului fumatorilor prin folosirea preparatelor /dispozitivelor pe baza de nicotina este mult sustinuti si amplificatdi de 0 serie de scheme comportametale axate pe obiceiurile dar gi situagiilor obignuite din viata familiala. Astfel, se cere fumdtorului ,,abstinent” sti utilizeze bomboane, guma de mestecat obignuitd sau nicotina de substitugie conginutd de ,,figdrile” improvizate (sub diversele forme descrise mai sus) in momentele unei pauze de cafea, de plictiseald, sau cele care preced sau succed actul sexual, de convorbire telefonicat in cursul blocajelor enervante de trafic rutier, e.t.c 6. Mentinerea stabilitafii sevrajului dati ajungi in stadiul final, de sevraj complet, fostii fumiitori trebuie si anticipeze (prin consiliere psihologica) situatiile capabile sa-i conduc la reluarea fumatului. De fapt, se eviti toate conduitele mentionate pentru sciderea progresiva a numéirului de {igiri fumate, cu mare atentie la conditiile sociale capabile si redestepte vechile obi- ceiuri de fumitor (anturaj, momente festive, etc.) 7. Medicatia psihotropd ajutdtoare Dact in urma cu cateva decenii sevrajul nicotinic se acompania obligatoriu de tran- chilizante uzuale (meprobamat, benzodiazepine, ete.), in ultimii ani aceasti medicatie - utilizaté inc la pacientii foarte anxiosi - este completati de alte tranchilizante nebenzo- diazepinice precum buspirona (la cei carora sevrajul le creste anxietatea), de antidepre- sive (la cei cArora asociazii gi/sau exacerbarea depresiei) si mai ales - Bupropionul - un preparat cu rol de neuromodulator - cu propriet&ti catecolaminergice - care a inregistrat de 50% de succes ale curelor de sevraj nicotinic (Petty -ibidem) Nu trebuie omis faptul ci ,este mai ugor sii te lagi de fumat decat si te mentii nefumator!” dar campania de abandonare a fumatului indicat’ de medici gi sustinuti de psihologi dar gi de anturaj-a reusit si inregistreze destule succese evaluate de diversi autori (cit. de Grigore - 2002) intre 30 si 50%, iar succesele realizate in sciderea numirului de fumitori in USA a diminuat cu cca 25-30% incidenta infarctului mio- cardie in aceasti yard {in acelasi timp, repetim, bolile severe cu ameninare vital induc o puternici moti- vatie pentru abandonul fumatului, iar sevrajul riméne definitiv in cele mai multe cqzuriBibliografie = 1. Bennett P, — cap. Smoking pp. 5-6 in P. Bennett, Introduction to clinical health psychology. Buckingham, Philadelphia, 2000 2, Grigore B. ~ cap. Tutunul, pp.28-31 in B. Luban Plozza si LB. lamandescu, Dimensiunea psihoso- cciali a practicii medicale, Ed. Infomedica, 2002 3, lamandescu LB. — Psychoneuroalergology. Romeartexim, Bucuresti, 1998, pp. 35-38 4, Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology, ‘Am. Psychologist, 1980 5, Petty TS. — Cap. Renunjarea la fumat, pp. 2486-2488 in manualul Merck, ed. XVI, Ed. All. Bucuresti, 1999 6. Rigotti M. Cap. Smoking, pp. 141-149 in Feldman M.D., Christensen J.P. ~ Behavioral Med in Primary Care. Lange ~ M. Grawthill, N. York 1997 7. Wardle J. Steptioe - Cognitive predictors of health behavioral in contrasting regions of Europe. British J. of Clinical Pyychol. 1992, 31, 485-502Lz CAPITOLUL 2 CONSUMUL DE ALCOOL Consumul de alcool reprezinta o practiced obignuita, sub form’ de bauturi care i contin in grade variate si care isi pierd calitatea de aliment (vinul, cidrul, sake-ul japonez, etc.) pe misur’ ce concentratia sa creste, cum este cazul biuturilor aleoolice distilate (vodka de ex.) ‘Aceasta deplasare de la uz spre abuz a consumului de alcool etilic marcheaz: neadrarea alcoolului ca fiind ~in caz de consum moderat (si insotit de prezenta in biu- tura care il confine a unor substan{e-aliment: polifenolii, de ex. din vin) — un factor de protectie fafi de instalarea infarctului mioeardic iar, in caz de consum excesiv ~ indife- rent de natura bituturii - 0 important cauzi de imbolniivire dar si de comportament anti social si accidente, generdnd costuri sociale importante. O statistic americana din anul 1987 aprecia aceste costuri la 110 miliarde de dolari (Gallant cit. de Matlin) gi faptul ci in USA ,,cca 11-16% din populatie are probleme cu alcoolul” (ibidem) ‘Aceste costuri pot fi sistematizate, in prezent, ca fiind generate de implicarea alcoolului in producerea unor daune majore precum: boli psihice si somatice, accidente rutiere mortale (40% cf Kent, 1990), pagube de ordin material, inclusiv sciderea pro- ductivit{ii muncii gi absenteism, numeroase conflicte sociale, culmindnd cu omoruri si violent (65% cf Kent, ibidem). in plan social, consumul excesiv de alcool deterioreazi relatiile familiale, destrimand cAsnicii sau deteriorandu-le prin balansul intre agresiune si remugcari (inclusiy tentative esuate de sevraj). 1. EFECTELE PSIHOLOGICE $1 SOMATICE ALE ALCOOLULUI - ALCOOLUL iNTRE ALIMENT $1 DROG Alcoolul este perceput de populatie ca fiind stimulent dar farmacologii il clasified in randul substan{elor psihoactive inhibitoare asupra scoarjei cerebrale. Consumul moderat de alcool nu atrage ~ in mod obignuit ~ tulburairi psihice sau organice (exceptie uni bolnavi cu ulcer, hepatiti cronic, etc. sau bolnavii cu etilism cronic). in cazul unor doze crescute, corespunznd unei alcoolemii de peste 200-400mg% apare intoxicatia etilicd (,befia”) in grade variate putind merge pana fa coma sau chiar la deces. in cazul unui con: titate (bitutorul de tip latin bea zilnii m cronic ~ de asemenea, in grade variabile ca frecventi si can- vin; ,betia scandinavied” se referd fa biuturi disti-late consumate, de regult, in week-end-uri cu dezlinuiri violente mergind pana la comé alcoolica) — apar manifestari patologice somatice si psihice, acestea din urma conturand tabloul intoxicafiei etilice cronice (,etilismul cronic”). 1.1 Intoxicatia etilicd acuta Fazele actiunii alcoolului asupra cortexului cerebral, reverberate prin relee cortico- subcorticale-somatice asupra intregului organism — pe ling actiunea direct’ congestiva gi excitosecretoare asupra mucoasei digestive (in special cea gastric&) explici atat efectele alcoolului in plan mental cat si pe cele in plan comportamental 1. Astfel, faza de excitatie, de la inceputul ingestici alcoolului, se manifesta prin euforie, logoree si dezinhibijia unor comportamente de cenzurit induse social, inclusiv dezinhibitia timiditiii sau chiar a unei prudente (Ia volan, de ex.) ce caracterizeazii pe multi indivizi in stare de ,trezie”. Explicatia acestor senzatii, stiri afective gi, mai ales comportamente dezinhibate - care uneori exprimi o alti fatetd a personalititii unui indi vid (ain vino veritas!) ~ este dati de deprimarea de citre alcool a unor zone corticale care {in sub control regiunile subcorticale si a ctiror ,eliberare” datorat& alcoolului, explic’i manifestirile mengionate, 2. intr-o faz’ mai avansata a consumului de alcool inhibitia cortical’ se extinde gi apar binecunoscutele manifestiri ale stirii de ebrietate cu tulburiri de vorbire speci- fice, migciri necoordonate, mers dezechilibrat, etc Bolnavul se afli in acest moment (corespunzind unei alcoolemii crescute dar cu ispuns variabil in functie de terenul individului si de gradul de ,antrenament”) in starea de intoxicatie etilica acut. Ulterior el igi va aminti doar parcelar sau deloc evenimentele personale sau din jurul su petrecute in cursul acestei faze (amnezia cu implicatii ade- sea judiciare). 3. Evolujia intoxicatiei etilice acute include aparitia unui somn aproape imposibil de evitat iar daci doza de alcool, ingerati inainte de aparitia stirii de somn, este mult cescuti peste uzan{e - poate surveni starea de coma etilic& al cirei tratament rapid insti- tuit poate impiedica decesul, nu prea des intalnit, dar posibil De mentionat ci intoxicatia etilic’ acut induce modificiri psiholo; nu lasii urme daca gradul acestei intoxiciri a fost moderat (fri coma) si, ‘mai ales dacii nu se repetii frecvent (v. mai departe cuantificarea consumului de alcool) in afara unor posibile consecinte negative in plan psihosocial, inclusiv poziia de- licati in care se pune individul ajuns in stare de ebrictate, acesta poate sii constate - atunci cnd consumul de alcool a fost moderat si memoria a reusit sii pistreze starea generali euforic’ - si celelalte efecte ,utile” ale alcoolului: invingerea timidititii, dezin- volturi ciipitaté dup’ 1-2 pahare, uitarea/alungarea grijilor, incdlzirea p dupi o expunere la ger, etc. \cool in special euforia pe care 0 induce cu regularitate repetarea consumului de (asociata ulterior cu situafii rituale sau aniversare), il face pe individul respectiv sa de- vin un consumator cronic de alcool, un veritabil ,eufoman™ (unul din primii termeniLe» acordati consumului de substanfe, alcoolul fiind considerat primul drog) (Teitel). Dupi experienta unui consum de alcool de diferite grade (redus, moderat sau cres- cut) - orice individ are, in prezent, 3 posibilitigi de evolutie: ’= @slurmeze actualele recomandiri, de a consuma zilnic cca 200-300 ml vin pentru protectia fafa de riscul bolilor cerebro-vasculare (autorii americani sustin c& vinul poate fi inlocuit de alte bauturi in concentratii de alcool echivalente) © s% oscileze intre consumul normal admis si consumul patologi: s% devin un consumator cronic, cumuland frecvente episoade de intoxicatie adesea generdnd conflicte sociale dar si accidente personale (riniri sau chiar boli acute-ex. 0 pneumonie - si mai ales cronice). 1.2, Etilismul cronic Consumu! prelungit (repetat) de alcool in cantititi excesive conduce la o depreciere a sinititii psihice gi somatice a individului care sunt exteriorizate prin conduite deviante, adeseori cu caracter antisocial. Acest ansamblu de transformiri ale bautorului de alcool este desemnat prin termenul de alcoolism, corespunzand la interior” unei intoxicatii cronice etilice (etanolice), iar ,Ja exterior” unui comportament ,demascator stigmatizat de societate. Treptele parcurse de biutorul cronic sunt: a) intoxicatii etilice acute ocazionale; b) abuzul de alcool, sub forma unui consum cronic (dupi autorii subimpargit in doutl etape: > cu rise de imbolndvire (35-49 UA la birbati gi 14-35 UA la femei), > periculos (depisind 35 UA la femei si 50 UA Ia barbati), cu efecte patologice deja instalate, cel mai adesea somatice (produse in asociere cu alti agenti etiolo- gici, ca de ex. gastroduodenita si/sau pancreatita cronicd, hipertensiunea arterial’, hepatita cronica, etc.) dar si psihologice (insomnie, somnolenta diurn’, tulburari de memorie, etc.); ©) dependenta fiziologicé de complet Apare in contextul prezentei unei veritabile intoxicatii ctilice cronice (alcoolism) cu manifestiri lezionale somatice si neuropsihice amplificate de un consum repetat gi i cantitaqi crescute de alcool. Ingestiile acestea abuzive de alcool sunt tolerate” (sindromul de toleranyi) cu prequl unor manifestiri frecvente de intoxicatie acuti etilicd .nezgomotoase” (esi apar la alcoolemii peste 500 mg/dl, se citeazi chiar 700g/dl) 1. de Busoi) icool cu un tablou clinic de intoxicatie etanolicd 1,3 Sindromul de abstinent Tentativele de abandonare a consumului de alcool (personale sau solicitate de antu- raj) sau imposibilitatea de a procura bautura il predispun pe bolnavul alcoolic la apariia sindromului de sevraj intrucat acest sindrom de abstinent reprezinta principalul obstacol in calea intenti- ilor bolnavului de a abandona viciul alcoolismului, iar recunoasterea simptomelor dewo | abstinengi poate demasca un alcoolic discret (nedeclarat), vom reda in tabelul 1 (nede- claraji) criteriile diagnostice ale DSM IV pentru abstinenta alcoolici. Utilitatea cunoasterii simptomelor respective apare mai ales in cazul unor alcoolici frecventnd diversi medici specialisti pentru bolile generate sau favorizate de consumul abuziv de alcool. ‘A. Tncetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool B. Dou’ (sau mai multe dintre urmatoarele simptome, survenind in decurs de cfteva ore sau zile dupa criteriul A. (1) hiperactivitate vegetativa (de ex. transpiratie sau puls peste 100); (2) tremor marcat al extremititilor; (3) insomnie (4) grejuri sau varstitu (5) iluzii sau halucinagii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii; (6) agitatie psihomotorie (7) anxietate (8) crize de grand mal CC. Simptomele de la criteriul B, cauzeaza detresi sau deteriorare semnificativa clinic in functionarea social’, profesional’ sau in alte domenii de functionare importante. D. _Simptomele nu se datoreazi unei conditii medicale generale gi nu sunt explicate mai bine de alti tulburare mentala. Tabel I. Criteriile de diagnostic pentru 291.81 DSM IV. Abstinenga Alcoolica 1.4 Comportamentul alcoolicului (v. tabelul 2) este marcat de acte tridand in esenti minime reacfii de pistrare a aparentelor (uneori reusite la alcoolicii care beau seara, pe ascuns, in special femeile). Cel mai adesea, conflictele cu cei din jur avand 0 incircitura agresiva (generatoare de accidente gi infractiuni variate, inclusiv penale) — consumu| de alcool nu mai trece neobservat. Decesul poate si apart la ,supradoze” sau poate fi autoindus, sinuciderile recrutand un procent crescut dintre alcoolici 1.5 Simptomele neuropsihice in cursul alcoolismului cronic sunt numai_parfial exteriorizate prin comportament, aga cum a fost prezentat acesta in tabelul 3 in mod constant alcoolicul prezint& unele simptome pe care nu le pune pe seama consumului de alcool (de ex. somnolenta diurna, ideile prevalente) dar cel mai adesea el recunoaste ~ mai ales in momentele de luciditate ~ deteriorarea sa psihic’, regretnd irascibilitatea diminuarea potentei, sciderea randamentului siu intelectual (in special tulburirilesde atentie gi de memorie), etc, si ajungind adeseori intr-o stare depresivii care, nu rareori, {i favorizeaza tentativele de suicid (unele dintre acestea fiind ,,finalizate”).Lat 1, nevoia constant de alcool (un pahar, dimineata = eye opener” si, peste zi, .fepartitia bituturii pentru evitarea simptomelor abstinentei. _ 2: egocentrism, preocupiri obsesive pentru objinere/ocazii de consum biuturi “3, neseriozitate, neonorare promisiuni, minciuni frecvente, 4. irascibilitate +/- violent (in absenta/dupi consumul de alcool), agresivitate lent’ familial si social’) 5. frecvente remusciri , autoacuzare, tentative de suicid. Formula acronim CAGE: ® C= ,,cut-down” (vrea si abandoneze alcoolul), = A = annoyed” (tracasat de reprogurile celorlati), = G= , guilty” (senzatia de vinovatie pentru ci bea), = E= eye opener” (alcoolul ti ,,deschide ochii) 6. conflicte sociale: conjugale/ familiale (molestare sofie/ parteneri si copii), la serviciu (+/- absenteism), infractiuni majore (accidente, vatimare corporali) afectare constant a familiei Tabel 2. Comportamentul alcoolicului Rediim in tabelul 3 0 schematizare a principalelor simptome psihice (dar o alt parte a simptomatologiei psihice a alcoolicului figureazi si in tabelul 2, in calitate de ,,raidaci- nj mentale” ale comportamentului expus in acel tabel). Tulburari cognitive: deteriorarea atentiei si memoriei, amnezie, idei prevalente (gelozie, persecute, ete.) delir, halucinati, demenga ulburari afective: anxietate, iritabilitate, afecte (stéri emotionale ample, brutale, de scurti durati, pasagere — ex. tipete, pléins, etc.) Tulburdiri comportamentale: somnoleng/ insomnie, sexualitate exacerbati sau diminuati (cronic), agitatie psihomotorie pant la sindrom de abst tablou de delirium tremens Tulburtiri neurologice: tremor fin extremitigi Tabel 3. Simptome neuropsihice in alcoolism 1.6. Tulburarile si bolile somatice produse de alcool Practica medical’ a inregistrat — in primul rand prin mijloace clinice, ulterior cu aju- torul laboratorului — 0 gam‘ larg’ de tulburari produse de alcool si afectnd reversibil (in faza de intoxicatie acuta) si ireversibil (in faza de consum periculos gi mai ales in cea de etilism cronic) 0 multitudine de organe si aparate. O incercare de prezentare in aminunt — numai si a principalelor boli induse/ favorizate de ctre alcool ~ depageste cu mult cadrul capitolului de fag, centrat pe aspectele psihologice si sociale ale consumu- lui excesiv de alcool. Din acest motiv vom recurge la prezentarea ,,ravagiilor somatic ale alcoolului la prezentarea tabelului 4, reprodus cu acordul autorului, Dr Grigore Busoi, dintr-o lucrare anterioard.2 | Nr. Afectare Efect acut fect eronie ext, ___{de ordinul tunitor) (de ordinul anilor) i 1. Sistemul”_Intirierea goliri gasrice Carcinom esofagian gastro: Reflux gastroesofagian Gastrtd arofied cronies intestinal Injurii asupra mucoasei gestrice _Carcinom gastric Sctiderea dizaharidelor Inflamatiaesofagiana RecidivS uleeroast z Inierferenja cu metabolismal Deficiengé Toray vitaminelor Deficientiaminies Inhibs gluconeogene7a Cetoacidozt alcoolics Pierderea indirecta de K sia Decresterea Ca serie Pierderea de Mg, Zn si P Sindromul Wernicke-Korsakoff Deficienstiaminicd Pelagra Deficient de vitamins PP 3. Sitemal Tulburarea coordontri Depresie nervos motorii Dement central ‘Apnee tn somn Neuropatic perifer Lirgirea circumvoluiunilor coticale fromtale Accident hemoragic cerebral X_ Sitemal Creylerea riscului de infect imun Descresterea polimorfonuclearelor Deseresterea imunitiii mediate celular Deserestetea limfocitelor T Alectarea fagocitiri 5 Sivtemual Cresierea coricosteoailor Testosteron seizut endoctin _plasmatict Atrofie testiculaea Cresterea catecolaminelor “Amenoree, anovulati plasmatice & Ficatul grav Ciroza Marea ficatului Carcinom hepato-celular Hepatitaalcoolics 7 tama Creyterea moderatia HTA WTA Sindromul ,Holiday heart” Cardiomiopatie 3 Mage Cresterea sanselor de injurt Miopatie alcoolicd eronicl musculare Necroz musculari acutt 3. Singe ‘Anemie megaloblastica Diminuarea functici trombocitare 10. Sin Ta Tapte 90-95% din nivelul ‘Cresterea riscului de cancer mamar alcoolului sanguin Ginecomastie la birbayi TT Pancreas Panereatita acuti Panereatita cronic& Formarea de pseudochiste 13. Plimani Creyierea sei i productiei de Pneumonie puta Tabel 4. Ffectele alcoolului asupra diverselor organe si aparate (reprodus cu permisiune dupa Busoi - 2002)2. CONSUMUL DE ALCOOL iNTRE UZ $1 ABUZ 2.1 Limite admise Cercetirile ultimilor ani au condus la 0 concluzie deja amintita si anume: consumul excesiv de alcool ca gi absenta total a acestuia constituie factori de rise pentru Boala Cronicd a Inimii (Chronic Heart Disease), inclusiv infarctul de miocard (Bennet). Din acest motiv, ca si pentru faptul ci obiceiul consumului de alcool este larg Rispindit si — in limitele apreciate la nivelul bunului simy individual si colectiv — pro- duce buna dispozitie si antren, creand punti de comunicare — partizanii utilizarii acestui »aliment cu potential de drog” au impulsionat cercetari menite si stabileasci limitele consumului de biuturi alcoolice. Astfel in Anglia in ultimul deceniu al sec XX, au fost stabilite de citre Colegiul Regal al Medicilor limite de consum saptimanal de alcool de diferite proveniente ~ vin, bere, biuturi distilate, etc. - unificate prin stabilirea unitifii de alcool, egal cu 8g de alcool (Busoi, 2002) sau mai usor de apreciat = 1 drink = un pahar de 200 ml vin, o sti- cli de bere si 30-40 ml bautura spirtoasa. Conform datelor mentionate in 1995 (Bennet) s-a stabilit c’ riscul de consum nociv incepe de la depasirea dozei totale sptiménale de 21 UA pentru femei si respectiv 28UA pentru birbati. Dupi o serie de critici provenite din diverse medii stiintifice me- dicale, s-a revenit la limitele stabilite inainte de 1995 si anume doza UA pentru femei si 21 UA pentru barbati. Datele prezentate de Busoi indic& 2 categorii de consumatori de alcool cu predis- pozitie de a acumula diferite imbolnaviri. © cei care sunt eu rise de imbolndvire (peste 14 UA si respectiv 21 UA) si © cei care au ajuns la un consum periculos (peste 35 UA si respectiv peste 50 UA), cAnd, dupi opinia noastra ei au devenit deja bolnavi, fie c& prezint& sau nu simp- tome somatice (cele psihice pot fi decelate la un examen atent. Pentru injelegerea mai rapid a ceea ce inseamni aceste limite vom explica prin conversia acestor valori in cantititile corespunziitoare de vin (cea mai putin contestata bautura) Astfel la femei, cele 14 UA - admise ca doza siptimanala — corespund la 112 alcool, convertite la cca 1000 ml vin concentratie 12 % (170 ml de e vin pe zi), iar cele 35UA — ca limita pentru consum periculos — in cca 2400 ml vin / siptiman’ (~ 345 ml vin/2i) La birbati doza admis’ de 21 UA/ siptimani este reprezentati de cca 1680 ml vin 12 % (240 ml pe zi) iar doza de 50 UA , consum periculos corespunde la 3300 ml vin 12 % (470 ml /zi) 2.2 Tipurile de bautori Trebuie remarcat faptul c& un individ ar putea fi etichetat, cu posibile erori, drept alcoolic nu numai dup’ aparitia semnelor de dependeng (deja foarte tarziu) ci dup& cantitatea siptimanala consumati peste limitele de consum periculos (multiplicati cu numirul de ani) si dup comportamentul situ modificat (descris mai sus) precum si dupas4_| .relatiile sale cu alcoolu!” incadrate dup’ o clasificare mai veche (din 1960) aparyindnd lui Jellenek : @ tipul alfa - Bautorul certiret (conflictual) (,,Konflikttrinker) ~ cu 0 dependent’ psihicd de alcool, un comportament de biutor nedisciplinat dar fara pierderea con- trolului @ tipul beta — Bautorul ocazional - fara dependent dar obligat sa consume alcool de ocazii frecvente (de ordin profesional sau socio-cultural). © tipul gama - Bautorul dependent - cu dezvoltarea unei dependente fizice si psi- hice si cu pierderea controlului la abstinenté. ¢ tipul delta - Bautorul in oglind’ — cu 0 dependenji foarte accentuat de alcool (fizick si psihic’), incapabil de abstinen(i dar cu pistrarea controlului chiar in momentul consumului unor doze mari de alcool (acest tip corespunde sindromului de tolerant) © tipul epsilon ~ Bautorul episodic, de tipul ,gunoierului” ~ cu o dependent’ psi- hic si pierderea controlului dar cu o capacitate crescuti de abstinent’, adesea posi- bil de trecere in tipul gama 3. CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOL CA PROBLEMA DE SANATATE INDIVIDUALA $I A COLECTIVITAJH Datele prezentate anterior, ca si opiniile de bun simt ale orictrui individ, indiferent de gradul siu de instruire, converg spre considerarea alcoolului ca un factor major si larg Hispandit, generator de suferingi pentru cel care il consumé (comportament dezonorant si boli fizice si psihice) ca gi pentru societate (accidente, omoruri, infractiuni din cele mai diverse) Convertite in cheltuieli individuale si sociale, pagubele produse de consumul de alcool nu numai cronic ci si ocazional (in doze mari sau chiar reduse , la conducitorii auto) justific’ o cercetare epidemiologic’, sociologicd si psihologic’ etc. a acestui fenomen, cu adevarat de ,,masi”. Statisticile privind consumatorii de alcool nu sunt usor de intocmit data fiind pozitia delicati, stigmatizant& a consumatorilor de alcool intervievaji. Din acest motiv, vom incerca si oferim o evaluare a incidenjei consumului crescut de alcool depigind 10 litri pe cap de locuitor intr-un an, in cateva piri europene ceea ce ne ofer’i doar perspec- tiva conturirii consumului de alcool mediu pe an pentru o {ari dintre cele citeva incluse intr-o statistic& prezentati de Krausz si Ditmann (anii 1990-1992), dintre care _podiumul” este ocupat de Germania (12 litri alcool pur/cap de locuitor), Franta (11,8 litei ) si Spania (10,9 litr). . Mai relevant pentru problemele de sinitate este cifra de 2-5 procente cazuri de dependent alcoolicé in Germania (Krausz gi Ditmann). in aceeasi tari se consider ci intre 5 si 8 milioane de locuitori au probleme de sinitate legate direct sau indirect, de consumul de alcool (ibidem). De asemenea 50.000 de cetiteni germani mor din cauza accidentelor (auto, de munci, etc.) produse sub influenta alcooluluiLs Statisticile engleze considerate de Bennet (2000) evidengiau un procent de 27% bir- bati si 12% femei din Marea Britanie care depigesc limitele de rise pentru consumul de alcool *S Acelasi autor evidentia faptul c& acest consum descreste cu varsta prezentind un maxim de 40% pentru birbati (la femei de 24%) intre 18 gi 24 de ani ( rezistenta bio- logicd maxima) si un minim o dati cu inaintarea in varsta (inclusiv cumulul de boli care contribuie la abandonul sau reducerea consumului de alcool: 18% la barbati peste 64 de ani (la femei 7%) Nu este surprinziitor faptul c& ineidenta consumului de alcool este mai mare in randul piturilor sociale mai sirace, fapt explicabil, in opinia noastri, prin nivelul ma redus al educatiei sanitare, dar si prin munca predominant fizicd a ,.gulerelor albastre” care predispune la consumul de alcool (un fapt anecdotic, constatat la colegii de gene- rafie cu care am efectuat munci agricole in cadrul practicii de vara din anul 1962 1a GAS Bragadiru gi care - epuizati de o activitate fizick neobignuit de dura pentru ei - simfeau seara — inci obositi - nevoia si consume alcool). 4. TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI Tratamentul alcoolismului cu dependenti fizica se efectuea: psihiatrice, sub supraveghere medical riguroasa. Cuprinde 2 etape principale 4.1 Dezintoxicarea Se realizeaza prin asocierea medicatiei (in primul rand benzodiazepine +/- disulfiram in perioada de abstinenga) cu psihoterapia de sustinere gi, mai ales, cognitiv-comportamen- tal, dar si prin colaborare, in special dup’ externare gi, acolo unde este posibil, cu fami- lia (prioritar cu partenerul marital) (date sintetizate dupa Prelipceanu ~ 2004). Nu insistim asupra acestei etape care este, in mod obligatoriu o problema de s specialitate psihiatrica. 4.2 Prevenirea reciderilor Constituie cea mai anevoioasa etapa a tratamentului unui aleoolic, Administrarea medicatiei aversive de tipul disulfiramului nu este totdeauna posibila (foarte multe con- traindicatii + pericolul unor reactii severe, chiar letale), iar medicamentele mai noi, cu alte mecanisme de actiune (ex. Naltrexona si Acamprosatul) sunt inc’ greu de procurat si nu sunt, nici ele, lipsite de efecte secundare periculoase. in acest context, eforturile terapeutilor se indreapti spre abordarea psihologici a bolnayilor, in primul rand, prin cregterea motivatiei bolnavului pentru menginerea absti- negrei, obfinut’ prin tratamentul anterior. Exist o strategie referitoare la comportamentul bolnavului in raport cu ocaziile intempestive pentru consumul de alcool dar si cu impulsurile pentru reluarea consumu- lui, provenite din conditionarea reflex a unor situatii anterioare in care bolnavul era obignuit si consume alcool (de ex. la sfargitul zilei, dup parcarea maginii in garaj, cock- tail-uri, vizite "Ia fara”, la prieteni .,cu cazan de quica”, etc.). astfel de situatii trebuie%6 | incluse intr-o list specific pentru pacientul respectiv, care va trebui si evite momentele respective sau sa ,,le compenseze” prin ,contramasuri” ~ de ex. la cocktail- uri, si consume biuturi acide (sucuri de fructe, coca-cola, etc.). 5 PREVENIREA CONSUMULUI EXCESIV DE ALCOOL LA NIVEL DE INDIVID $I DE COLECTIVITATE Constituie o problemi a cirei abordare aparfine mai multor factori de interventie 5.1 Factori de interventie 1, medicul de familie - in cadrul educatiei sanitare a bolnavilor si dar si in cazul evaluirii factorilor de rise pentru o boal nou diagnosticata (ex. HTA, cardiopatie ischemicd, hepatita cronica, ulcer) 2, medicul specialist care tratea7 aceleasi boli dar cu posibilititi mai reduse de interventie (timp limitat, numar mai mic de revederi cuu bolnavul) 3. in acest esalon al asisten{ei medicale, psihologul clinician are o arie mult mai largi de competente dar mult mai ingusti (deocamdati!) de interventie deoarece igi exerciti cunostintele personale, de reguli, asupra unor bolnavi deja cu consum excesiv de alcool, selectionafi pentru tratament si trimisi de medic. in planul general al prevenirii consumului excesiv de alcool psihologul clinician poate interveni doar in cazul unor clienti care se autoconsider’ sndtosi ~ mari consuma- tori de alcool. 4, nu trebuie neglijat rolul familiei (de altfel greu incercatii de avatarurile alcoolice al bolnavului respectiv) in sustinerea dar si monitorizarea comportamentului aces- tuia fay de ingestia excesiva de alcool 5, la nivel de colectivitate pot actiona diversi factori de decizie la nivel ministerial (Ministerul Sindviqii, Ministerul Educatici) sau diverse organizatii nonguverna- mentale ce promoveazi protectia social’ sub diferitele forme ale acesteia si, desigur, mass-media care antreneaz%i specialigti din randul medicilor si psihologilor pentru o larg’ actiune de educatie sanitard. 5.2 Continutul (sumar) al interventiei profilactice/terapeutice mblu redus dar foarte accesibil celor care consumit Nu vom prezenta decat un ai excesiy alcool (bautorilor problema) 1. Depistarea acestei subpopulafii cu rise crescut. Se poate face, intre altele, prin aplicarea testului AUDIT recomandat de citre Organizatia Mondiald a Sanatatii, si reprodus cu permisiunea autorilor -din lucrarea ,Abucul gi dependenta de substante psihoactive* (autor D. Prelipceanu gi V. Voicu). Interpretarea testului - scorul mai mare de 8 plaseavii subiectul fn categoria de rise inalt pentru consum diiundtor de aleoot”Ls - sub scorul de 8 subiectul se plaseaza in categoria rise scdizut sau inexistent de consum diun’itor de alcoot” - scoruri mari la intrebarile 4, 5 si 6 sugereazi sindromul de dependents alcooli - scor mare numai la primele tei intreblrii sugereaza consum riscant de alcool TESTUL AUDIT 1, CAT DE DES BET! O BAUTURA CONTTINAND ALCOOL? (0) niciodata (8) 21a 3 ori pe saptamana (1) lunar sau mai rar (4) 4 sau mai multe ori pe saptamana (2) 2 la 4 ori pe luna 2. CATE DRINK-URI CONSUMAT! INTR-0 ZI OBISNUITA, ATUNCI CAND BETI? (0) 1 sau2 (2) Ssau6 (4) 10 sau mai mult (1) 3 sau4 (3) 7sau9 3. CAT DE DES BET! 6 SAU MAI MULTE DRINK-URI DE ALCOOL INTR-O SINGURA DATA? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal Zilnic 4, CAT DE DES ATI CONSTATAT IN ULTIMUL AN CA NU PUTET! SA VA OPRIT! DIN BAUT ODATA CE ATI INCEPUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) s8ptémanal zilnic 5, CAT DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI REUSIT SA FACET! CEEA CE ERA ASTEPTAT SA FACET! DIN CAUZA BAUTULUI? (0) niciodata (2) lunar (4) ziinic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 6. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT NEVOIE SA BET! PRIMA BAUTURA DE DIMINEATA CA SA VA REVENIT! DUPA O BETIE ZORAVANA? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptémanal zilnic 7. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT UN SENTIMENT DE REMUSCARE SAU DE / VINOVATIE DUPA CE AT! BAUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 8, DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI PUTUT SA VA AMINTITI CE S-A INTAMPLAT IN NOAPTEA TRECUTA DIN CAUZA CA AT! BAUT? (0) niciodata (2) lunar (4) zitnic sau aproape (1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic 9. DVS. SAU ALTCINEVA A FOST RANIT CA REZULTAT AL FAPTULUI CA AT! FOST BAUT? (0) nu (4) da, in ultimul an (2) da, dar nu in ultimul an 40.0 RUDA, UN PRIETEN, UN DOCTOR SAU O ALTA PERSOANA A FOST INGRIJORATA DE BAUTUL DVS. SAU V-A SFATUIT SA-L REDUCETI? (0) nu (4) da, in ultimul an (2) da, dar nu in ultimul anss] 2. Informarea detaliataé asupra naturii riscurilor (comportament penibil si stigma- tizare social, accidente, boli, deteriorare psihica) 3. Adoptarea unui stil de comunicare deschis (dar nu centrat pe inspaimantarea pacientului care va fi tentat si-si revin din spaimi apelnd tot la baut © Empatic - persoana in cauzi si simti intentia de a-l sprijini, in cadrul unei colabortiri amicale ¢ Fark atitudine paternalisti, de impunere a conduitei de sc&dere a consumului de alcool - subiectul va trebui dirijat discret citre o decizie personal’ in acest sens © Fara etichete (alcoolic) si fara agresivitate (condamnarea, far’ menajamente, ca si etichetarea induc, in mod nedorit, o opozitie reactionara din parte consumatoru- lui) 4. Continutul principal al recomandarilor. Ne vom limita la urmatoarele reco- mandiri, Ricute de ciitre autor (ibidem) © Limitarea, initial, a numarului de pahare consumate zilnic © Auto-monitorizarea comportamentelor legate de consum © Schimbarea ritmului de consum @ invatarea asertiva a refuzului de a bea; © Inijierea unui sistem de premiere pentru realizarea obiectivului de a ,,siri” peste un pahar sau de a nu mai bea, pur si simplu, pentru o perioada semnificativa de timp; @ invajarea unor abilitati alternative de coping in prezent exist programe elaborate de OMS care muti centrul de greutate al inter- ventiei terapeutice profilactice asupra biutorului la nivelul egalonului de medicina de familie al asistentei medicale, Bibliografie 1. Bennett P. ~ Pgf. Alcohol pp 6-7 in Introduction to clinical health psychology, Open Univ. Press, Buckingham, Philadelphia, 2000 2. Buyoi G. ~ Cap, Aleootismul in practica medicali pp. 32-37 in B. Luban Plozza yi LB. famandescu ~ Dimensiunea psihosocial’ a practicit medicale. Ed, Infomedica, Bucuresti, 2002 3, Jellinek E.M. ~ The disease concept of alcoholism Yale University Press, New Haven, 1960 4. Krausz M. and Dittmann V. Cap. Storungen durch Alcohol pp. 67-71 in Freyberger H.J., Schneider W., Stiegler R.D. ~ Kompendium um Psichiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Medizin Karger, Basel-Freiburg 2002 ‘5. Matlin M. Cap. Depressants pp. 154-156, in M. Matlin, Psychology Harcourt Fort Worth 6. Manualul Merck ed. XVI ~ Cap. Aleoolismul pp. 1580-1583, ed. All, Bucuresti, 1999) e 7. Prelipeeanu D. ~ Cap. Aleoolismul in D. Prelipeeanu (ed) Ghid de tratament al abuzalui de sib stanje psihoactive. Ed. Infomedica Bucuresti, 2004 8. Prelipceanu D., Victor Voicu Abuzul si dependenta de substante psihoactive, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2004 9. Teitel A. ~ Farmacologie. Curslitografiat. IMF Bucuresti, 1960CAPITOLUL 3 OBEZITATEA 1. DATE GENERALE Obezitatea este una dintre cele mai frecvente tulburiiri intalnite in practica me- di Adagiul roménese - cu tent rubensiana - ,grasd si frumoasi* omite faptul ci obe- zitatea este o adevarata boald, definité - mai mult sau mai pufin arbitrar si/sau exact - ca © crestere a greutijii corporale prioritar pe seama {esutului adipos) cu peste 20% din greutatea consideratii ca normaki pe baza unor criterii de varsti, sex, inilyime (cea mai uzuali formul este cea a lui Broca: I (cm) - 100 = G (greutatea ,,ideuli"). Indicele de masé corporal (BMD, stabilit prin raportarea G actuale la suprafata corporalai (in m2), contribuie la stabilirea conceptului de obezitate cand este mai mare de 27 kg/m?- Simptomele psihice si somatice ale obezititii sunt numeroase dar ele reflect, de fapt, consecinfele in plan somatic ale acestei boli asupra tuturor organelor si aparatelor organismului), dar si psihologic (aspect inestetic, implicatii asupra rolului socio-profe- sional etc.) 2. COMPLICATHLE OBEZITATH 2.1. in plan somatic in ansamblul lor, complicatiile obezititii - redate in tabelul | contribuie la aparitia altor boli, la alterarea calitatii vietii bolnavilor obezi, dar gi la scderea duratei de viata cu circa 3 ani (dupi Baron, care mai mentioneaza ci, in SUA, 0 ideal normalizare a greuti{ii corporale ar contribui la sctiderea cu 25% a incidentei cardiopatiei ischemice gi cu 3,5% la sciiderea accidentelor vasculare cerebrale sau a insuficientei cardiace). T. Cardiopatia coronarian’ printre factorii de rise (FR) ai boli: fumat, sedentarism ete.: 2 Hipertensiunea arterial (de 6 ori mai frecventi la obezi), constituie gi un FR pentru cardiopatia coronariand; 3. Diabet zaharat de tip Il (de 3-4 ori mai freevent la obezi); 4. Hipercolesterolemie (de 2 ori mai frecventi la obezi): 5, Neoplazii, constituind FR pentru cancerul colo-rectal yi de prostaté (Ia birbafi), utero-ovarian, biliar side s 6, Bolile artrozice gestive (itiaza biliard, refluxul gastro-esofagian); fespiratorie (factor extra-pulmonar) 10, Insuficienta cardiac& (FR si seiderea tolerantel la efort) IL. Boli cutanate (de ex., intertrigo micotie/bacterian); 12, Expunere crescuti la accidente. Tabelul 1. Consecinjele patologice ale obezitatii30_| 2.2. in plan psihosocial Pe ling’ complexele de inferioritate legate de aspectul inestetic (accentuat sau diminuat, in funcfie de standardele socio-culturale), persoanele obeze sunt adeseori expuse unei veritabile discriminiri sociale (incepand cu poreclele si respingerea la jocuri gi terminand cu neangajarea in diverse activitaiti profesionale). Referitor la cele mai grave consecinfe ale obezititii, este obligatorie mentionarea faptului ci rata mortalitifii este mai crescuti la obe7i, variind intre +35% (Ia cei cu G=1354/N), +100% (G peste 150%/N) si 1000 %, creste de 10 ori, la cei cu G mai mare cu 200%IN. Dispozitia adipozitatii de tip abdominal superior este asocia cut a mortalititii generale gi prin bolile cardiovasculare, cu o incident 3. ETIOLOGIE La obezi, metabolismul bazal (influengat si el pe baze genetice dar si de variabile dobandite, inclusiv conjuncturale), apare - in urma unor cercetiri asupra membrilor de familie obezi - ca fiind redus, in ceea ce priveste rata eliberarii de energie in cursul unor zile, scidere ce poate atinge aproximativ 400 Kcal Pe Hing’ aceasti diminuare a metabolismului bazal, obezii mai prezint& si o rat mai scizuti a consumului de energie legat de ingestia de hrani (fapt ce contribuie si el Ja un bilant energetic pozitiv cauzator de crestere ponderal’ (comparativ cu persoane de aceeasi varsti, sex, inalgime si suprafaté cutanat’). Ca o concluzie general, rezultatt din descrierea acestor mecanisme, se poate anticipa faptul ci obezitatea apare in condifiile in care aportul de energie datorat ingestiei de alimente este mai mare decit cheltuielile acestet energii (prin efort fizic = in special - sau alfi factori de solicitare a organismului - dar si din cauza unor particularititi metabolice induse genetic sau de citre urmele unei boli sau de alti fac- tori endogeni sau exogeni cu implicatii metabolice). 3.1 Obezitatea genetici este prezentit in peste 50% din cazuri (Kipp), fiind de- monstrati mai ales prin studiile asupra gemenilor dar si prin studii epidemiologice lon- gitudinale, analizand descendentii din paringi obezi - intr-un alt mediu, generator de comportament alimentar corect si furnizdnd o hrand judicioasé, 3.2 Canze extragenetice Cauzele patologice ale obezitijii sunt numeroase, dar nu acoper’ decat un procent din incidena bolii si sunt reprezentate in principal de boli metabolice, unor endo- crinopatii (hipotiroidism gi sindrom Cushing - cel mai adesea) etc., inclusiv agmi- nistririi unor medicamente psihotrope. - Cauzele fiziologice ale obezititii sunt legate de graviditate si de menopauzd (la femei) si de inaintarea in varstd. Cauzele comportamentale pot fi incadrate in dou’ mari grupe: 1. Alimentagia defectuoaséi prin exces cantitativ si/sau aport calorie crescut (defect calitativ al hranei preferate de ciitre individul obe7);Lo 2. Descresterea activitétii fizice - apare mai frecvent in generarea obezititii decat in tentativa de a slibi prin efectuarea de diverse exercitii aerobice, ins’ este in mod cert un mijloc de menfinere - alturi de o diet adecvati - a unei sctideri ponderale objinutd sBrin diverse metode (Baron, 1997). Din pacate, activitatea fizici - nu poate reprezenta 0 solufie exclusiva a unei sciideri ponderale satisfaicdtoare, desi constituie un factor important de inducere per se a normalizarii ponderale (pe termen scurt); aceasta rezult din faptul ci un program aerobic destul de greu de respectat pentru multi pacienti obezi (20’-30", de 4-5 ori pe “iptimand) produce o pierdere de numai 500-1000 kcal pe stipttimana (cantitate echiva- enti cu consumul zilnic de 90-180 g ciocolata si 1-2 litri de ,.Pepsicola") si de numai 7-15 kg intr-un an (Ibidem). De aici concluzia cu exercitiile fizice (plimbiiri lungi, jogging, gimnastica aerobic’, not) sunt utile in tratamentul si/sau prevenirea obezitijii numai atunci cAnd sunt practi- cate pe termen lung si sunt asociate dietei hipocalorice. {in plus, activitatea fizicd contribuie la sc’iderea ponderal pe seama masei adipoase si creste rata pierderilor calorice la nivelul metabolismului bazal (Liebl si colab.), con- tribuind si la cresterea rezistenfei la efort fizic, la sciderea tensiunii arteriale si a adezivitiiii plachetare, \a ameliorarea metabolismului glucozei si actiunii insulinei la diabetici, ca si la seaderea concentragiei lipidelor sanguine. in ultima instant’, activitatea fizicd reprezinta, per se, ca si prin consecintele favorabile asupra bolilor mai sus mentionate, un factor de scddere a mortalitatii prin bolile cardiovasculare. Prin aceste efecte fiziologice, activitatea fizict sustinutd, chiar daci este moderatii, constituie un element inductor al unei bune dispozitii psiho-afective, inliturind oboseala intelectual si conferind individului o stare de prospetime. Referitor la formele de practicare se recomanda - la tineri - exercitii aerobice (eventual insotite de o ridicare de greutiti) si - la varstnici - plimbari zilnice, intr-un tempo dupa posibilititi (optimal 5-6 knv/ora) Cea mai bun formulare privind raportul dintre factorii genetici si cei dobanditi in ceea ce priveste implicarea lor in aparitia si dezvoltarea obezititii aparyine autorilor Meyer si Stunkard (1993) care consider’ ci ,,factorii genetici stabilese intr-o mare masuri daci un om poate si devin obez, dar factorii de mediu sunt responsabili daca si in ce masura se va realiza aceasti predispozitie (vezi Kopp in Studt si Petzold, p.463). 4. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR INDUS DE FACTORIH PSIHOSOCIALI 4.1. Caracterizare global Bolnavii cu obezitate primar’ (termen propus de noi pentru o diferentiere de obezitatea secundari unor conditii patologice bine definite) prezinti un comportament alimentar caracterizat prin cdteva tristturi asociate intre ele in grad variabil dintre careo2_| ‘onform rispunsurilor a 100 de obezi la un chestionar propriu (lamandescu) in colab. cu Popa-Velea, Hlicea si Diaconescu, 2001 ,,Studiul unor factori psiho-comportamentali Ja bolnavii obezi” ~ mentiondm urmatoarele: s, de reguki dup’ o pauzii de 4-5 ore de la ulti- vreme dupi o ingestie rezonabil’i cantitativ (sa- ma ingestie — persis fietatea se instaleaza tarziu). © Tahifagia, mancatul repede si cu migciri de masticatie reduse (,,inghigituri* © Predilectie pentru dulciuri (atentic la sucurile de fructe), ciocolati, prijituri, dar si pentru alte tipuri de glucide (paine, paste fainoase, cartofi, aluaturi ~ Pizza, de exemplu), ca si pentru lipide (animale ~ carne de pore, mezeluri, crati ~ sau ve- getale: margarind, arahide etc.) © Ingestii compulsive — in caz de distres (la subiectii anxiogi) sau de eustres (in cazul relaxarii, cnd subiectul se uiti la televizor sau vede un film) cu ,.ronytitul” unor alimente care, cel mai adesea, sunt hipercalorice (Snacks-uri, seminje, alune, biscuifi sirati sau alte gustiri picante) © Obiceiul de a ,,ciuguli* cate ceva intre mese, mai mult de ora 18. © Frecventa asociere a alcoolului ca clement inductor al unui cere vicios de tipul aperitiv (bitutura alcoolic) » exacerbare apetit » ingestie rapidii de alimente > usoarii balonare > un nou impuls pentru ingestia de alcool » © noua crestere a apetitului ingestie © Predilectia pentru condimente dar si anumite rafinamente gastronomice la 0 parte din obezi in contrast cu simplitatea (,,modestia) gusturilor unei alte paryi din- tre acestia care prefer (uncori din cauza siriciei) ingestia unei mari cantitati de piiine, cartofi, mezeluri ieftine, halva ete. (toate avand o valoare caloric’ crescuti) © Reactii psihologice devastatoare, in absen{a ingestici alimentare, de la simpla neliniste si senzafia de foame imperioasi si pani la nervozitate excesivi cu cresterea agresivititii (si crearea fa ctii conflictuale) urmata de o rapid’ linistire (cu eventuale scuze de rigoare) dupa ingestia alimentara J a unor re: 4.2 Tipuri de obezitate psihogen’ Din cele trei tipuri de obezitate descrise de Bruch in 1973 (constitugionali, de dez- voltare gi reactiva) numai ultimele dou forme au la bazii factori psihogeni inductori Obezitatea de dezvoltare (de formare) este o form’ de obezitate edificata in cursul copiliriei, cauzele psihogene fiind atribuite fie unei tulburdri de comunicare in cadrul familiei, fie unor solicitiri prelungite, ambele situatii nefiind echilibrate prin meca- nisme adecvate de protectie emotional ale copilului. Aceastt formi de obezitate pare a i datorati unei atmosfere relativ constante de constrangere si unor evenimente psi- hotraumatizante majore, relevate de anamneza psihologic’. Psihanalistii vorbesc de veritabilt fixare la nivel oral a personalititii acestor bolnavi. Considerim ci, dincolo de aceste aplicatii, trebuie si existe si un comportament alimentar generat de conditiile mentionate.L933 Obezitatea reactiv este in mod inteligibil legati de situatii declangante cu valoare de stresori majori, debutul instalarii obezitatii fiind marcat de stresul respectiv Subiectii obezi nu prezint& in mod obligatoriu o ereditate obeza gi — in lumina unor date mult ulterioare lui Bruch — se pare c& hipercortizolemia de stres, la fel ca si cea intal- niti in depresii, contribuie - prin efectele adipogenetice ale acestui hormon Ia instalarea obezititii (posibil prin mecanisme partial similare cu cele intalnite la obezii cu sindrom Cushing, caracterizat prin hiperproductie de cortizol). Referitor la implicarea cortizolului in activitatea leptinei, este de asteptat. conform studiu- lui recent efectuat de Rosmond gi Udden de la Universitatea Goteborg, initierea de catre hor- ‘onul corticosuprarenal a unei rezistente la actiunea generatoare a senzajiei de safietate pe care o exerciti leptina la subiectul normal. in acest fel are loc urmatoarea secventa: hipercortizolemie de stres > inactivare sau rezistenti la leptin > semnale reduse de satietate > hiperfagie de stres > aport crescut de alimente (energie) > ,colectarea* energiei si adipogenezi in depozitele cen- trale viscerale (bogate in receptori pentru glucocorticoizi) > obezitate abdominal Indiferent de valabilitatea acestei secvenfe ipotetice, apare tot mai evidenti legiitu- ra dintre stresurile psihice prelungite, mai ales cele insotite de reactii depresive gi insta- larea obezititii prin mecanismele hipercortizolemici de stres. 43 Comportament alimentar hiperfagic - caracteristici si forme clinico - patologice Peter (cit. de Kopp) descria, inci din 1979, dou forme de comportament alimentar (Essverhalten"): Accesele de ingestie nocturni (,Sindromul hiperfagiei nocturne"), prezente la circa 10% dintre obezi si ,Accesele de orgie alimentarii* (echivalenje nevro- tice impulsive, insotite de un complex de simptome, inclusiv de natura motorie) prezente la cea. 5% dintre obezi. Marea majoritate a obezilor ~ restul de 85% - prezin- ti un comportament hiperfagic continu ‘moderat dar constant), relativ ,,fixat” in con- duita alimentara a obezilor, confirmat si de datele noastre. ‘Accesele de .,Binge eating" (,.orgie alimentari*) se instaleaz pe un teren nevro- tic si sunt aseminatoare puseelor de bulimie (dar in cazul acestora din urma existi ele- mentul diagnostic suplimentar de provocare a varsiturilor ~ si intensa culpabilitate a bolnavilor respectivi). in schimb, accesele de ,,hiperfagie nocturna* se instaleazi la subiecti {ra un teren nevrotic obligatoriu si in conditii mai firesti, de viagii. Asa de exemplu, la meno- pauzii, cind multe femei ~ complexate de propria imbatranire si scadere a feminitaqii igi pierd obiectul afectiunii lor (copiii emancipati isi caut parteneri de varsta lor, se clisitoresc etc., iar soi - in apogeul lor profesional - sunt tot mai greu accesibili gi une- ori igi cautti amante mult mai tinere). Aceste femei - atinse de o depresie, cel mai ade- sea moderati gi bine mascatii - prezinti astfel de accese hiperfagice nocturne (uneori intr-un mod foarte discret si in cantititi moderate, alcool ~ cu sau fird asociere adeseori inape- consumi tabagicd). De mentionat ci dimineafa, aceste paciente obeze prezin tenti gi ,sar* peste micul dejun. Personal, am observat existenfa unui comportament hiperfagic generat dea | eustres (cu ,,condifionare ritual), prezent la o buni parte dintre obezi care ~ atunci nd se relaxeazi (inclusiv seara, la televizor) sau cand sunt bine dispusi pentru o reusiti din ziua respectiva, sau dupa fiecare zi cu activititi profesionale incdrcate dar plicute — simt nevoia si minance ,,ceva bun", eventual asociind 1-2 ,pahare“ care cresc, si ele, apetitul. Desigur, ridacinile unui astfel de comportament sunt reprezentate de eveni- mentele rituale plicute (sirbitori, nunfi, botezuri etc.) in cadrul cdrora custresul ~ manifestat prin bucuria intensa, risul etc. - constituie un impuls hiperfagic, urmat de veritabile ospete. Am accentuat acest aspect oarecum atipic fat de datele din literaturd deoarece existdi — in mod justificat - 0 opinie general conform cireia obezii igi descarci anxi- etatea si igi alung’ ,.gandurile negre™ prin consumarea unor alimente care le oferd o sat- ie imediata (dulciurile) sau le astAmpiri foamea exagerati ce insojeste hipercorti- zolemia de stres, De altfel, Mirsky a observat cu multe decenii in urma un fapt relativ banal, referitor la comportamentul sugarului al'cirui plans este ,,calmat™ de citre mami prin oferta suptului sau a biberonului cu lapte. Adesea o astfel de manevri, ce poate sta la baza unui comportament alimentar hiperfagic cu rol ,anxiolitic™ al ,fostului sugar*, este gi un mijloc de a scidea anxietatea a insisi mamei respective. Ingestia compulsiva este 0 asemenea modalitate de comportament alimentar hiperfagic declangat cel mai adesea de un set situational dominat de anxietate, de asteptarea unui rezultat, de griji, efort mental, nervozitate. Ea consti in ingestia grabiti a unor alimente (bomboane, seminte, saleuri etc. ce pot fi ingerate prelungit), ca un ve- ritabil automatism alimentar, momentele mai sus mentionate avand un caracter de intensa excitatie in plan afectiv. intre aceste cauze de ordin afectiv, care genereazii hiperfagia si conduc la supraalimentatie, au fost incluse si incordarea, stdrile conflic- tuale, nerdbdarea, plictiseala prelungit@, ,,golul sufletese, izolarea, abandonul de citre fiinta iubita — toate acestea find corelate experimental de citre Képp cu con- tracfiile de foame ale stomacului urmirite timp de cAjiva ani cu ajutorul unor sonde- balon introduse in stomac la subiectii obezi. Prin urmare, se poate afirma ci variate ,,miscdri“ in plan emotional, survenite in mod repetat si/sau prelungit pot contribui la conditionarea unor forme de comporta- ‘ment alimentar, fixate conform varitatelor pattern-uri sus mentionate. Nu trebuie omis faptul c& exist& situatii in care anxietatea gi chiar depresia (mai ales n cazul in care ele sunt extrem de pronuntate) se insofese de un comportament alimen- tar cu totul opus (de ex. slibirea la persoane care au trecut prin momente critice sau cea intalnita a multi depresivi ce refuzi sa se alimenteze). Explicatii pot fi invocate, dar ele depisesc cadrul acestui capitol. Cercetiri personale (lamandescu 2005) au evidentiat la studentii si tineri obezi, dou subpopulatii: a) cu valori crescute la depresie gi anxiefate si b) cu valori normale - la aplicarea testului HAD (Hospital Anxiety and Depression), utilizat de noi.L9s 5. PROFILUL PSIHOLOGIC AL OBEZULUI Numeroasele tentative de conturare a unei tipologii psihologice a obezilor intalnite in literatura sunt tributare unor speculatii bazate pe caracterul intamplitor al ésantioanelor avute in vedere, ca gi conceptiilor vehiculate de citre diversi autori Un astfel de exemplu este furnizat de tipul descris — prin prisma psihanalizei ~ care porneste de la valoarea emotionaléé a hranei, care ,umple o lipsi* (Alby) si poate fi considerata de ciitre unii obezi ca un adevairat drog (,toxicomanii gurii™ dupa formularea lui Held). Bolnavii obezi ar fi persoane imature fixate la nivelul stadiului oral, intolerante la frustrari si constrangeri, pasive si dorind sa fie iubig Aceastii viziune strict limitat la un segment al populafiei bolnavilor obezi con- trasteazi cu imaginea unor energici oameni de afaceri, plini de realism gi rezistengi emotionald, Incerednd si combatem astfel de viziuni unilaterale vom inftitiga o veritabila clasi- a variatelor trisituri de personalitate ale obezilor pornind de la dou’ axiome - relatia psihosomaticd, referitoare la influenjele diverselor tipuri de stres psi- hologic asupra comportamentului alimentar, se exerciti in functie de trisiturile variate de personalitate ale obezului, de particularitiile sale somatice i psiho! Ziologice, conducand la variate pattern-uri de comportament alimentar (prezentate anterior). - reculul somato-psihic al obezitiitii, ca si al comportamentului hiperfagic ~ apare, si el, determinat de paricularitifile de teren psihic si somatic, inclusiv de tipul de obezitate si condiiile biografice de instalare a acestuia. Asadar, considerim utili conturarea unor profiluri psihologice multiple ale obezilor bazndu-ne pe aplicarea celor dou’ ‘,axiome* prezentate mai sus la realititile clinico- psihologice ale obezititii, $i integrate in complexul tririlor lor psihocomportamentale, adesea existind si o intrepatrundere a caracteristicilor acestor profiluri 5.1 Tipul obezului bonom ~ prezentat ca un veritabil etalon pentru obezitate general ~ omul cumsecade, jovial, energic, optimist, extravertit, adeseori colerie sau sanguinic, ugor naiv, ambigios gi perseverent (dar lipsit de voin{i referitor la infranarea apetitului sit alimentar). Se poate considera ca, in acest caz, avem de-a face cu un ade- virat cere vicios pozitiv cu punct de pornire intr-o atitudine optimistit cu tentit hedo- nistd, corelati cu un apetit crescut care ,,incarca bateriile* optimismului prin satisfac postprandial si creazi premisele unui ,apetit sinitos* prezent pe un teren metabolic predispus genetic spre obezitate. Adeseori acesti subiecti amplificd eustresurile printr-un comportament elementar exacerbat si condifioneaza reflex starea euforica (potentati sau nu de alcool) cu un comportament hiperfagic. 5.2 Tipuri de obezi crispati, adesea nevrotici (..frimantayi de ginduri™ negative), adeseori prezentand sindroame afective asociate (anxietate, depresie), care ,ali-96_| menteazi obezitatea realizand un cere vicios negativ cu punctal initial marcat de tul- burarea afectiva de bazi generatoare de nevoia compensatoare de bran’ si inchiderea cercului prin reactia afectiva negativa la instalarea obezitatii 5.3 Tipuri de obezi complexafi cu handicap fizic si psihic (secundar) evident. Marii obezi (gradul 2 in special, si gradul 3), precum si copii mAnciciosi si adesea sedentari - deveniti {inta ironiilor celor din jur - constituie subiecti indispensabili pentru variate abordiiri terapeutice: medicale, psihologice gi psihiatrice Nu este exclus ca un ,obez jovial" si devind un obez ,,crispat™ intr-un context biografic anxiogen sau in cazul unor situafii cu caracter de pierdere. 5.4 Bolnavii deveniti obezi ca urmare a unor tratamente medicamentoase pen- tru alte afectiuni patologice (psihoze ~ medicatie psihotropa diversi, tuberculozii - izo- niazida, bolile necesitdnd corticoterapie) se vor incadra, si ei intr-unul dintre profilurile mentionate in functie de personalitatea lor de bazii si de contextul biografic al instalirii obezititii. CONSECINTJELE OBEZITATII IN PLAN PSIHOLOGIC Bolnavul obez este cel mai adesea complexat de aspectul inestetic al obezititii sale (mai ales femeile terorizate de exigentele siluetei confruntate cu etaloanele top- modelelor) dar si de o anumiti rigiditate fizicd vizibili, de exemplu, in cazul aplecarii sau unor eforturi obignuite, inclusiv cele referitoare la actele zilnice (imbracare, urcatul scirilor etc.) sau in cazul purtirii unei vestimentatii pretentioase; aparitiile in sala de fit- ness, la bazinul de inot sau pe plaja m&rii, fi creaza veritabile complexe de inferioritate. Toate aceste consecinte somato-psihice ale obezititii, dar gi altele ~ adeseori mult mai importante — ne obligi la o sistematizare a efectelor negative psihologice ale obezititii, toate constituind veritabile obiective ale psihoterapiei dup’ cum urmeaza: 6.1. Tulburari legate de foamea imperioasi Sunt frecvent intalnite stiri de iritabilitate, dispozitie agresival sau senzatia de ,lesin™ pe care 0 acuzii obezii in cazul unei pauze alimentare mai lungi de cdteva ore. Existi un pattern spe- cific pentru fiecare obez in ceea ce priveste aceste fenomene de abstinenta” De altfel obezitatea reprezinti, in multe cazuri, o forma de dependentat alimentardi de tip toxicoman (vezi Held) avand manifestari de sevraj oarecum similare cu cele intalnite la consuma- torii de droguri. Consideriim aceste tulburiri ca fiind de maxima importangs in cazul instituirli tratamentului obezitai 6.2. Complexe de inferioritate (justificate) sau dismorfofobii Daci in obezitiile ugoare aceste complexe de inferioritate sunt abia schitate, in cazurile, de imtensitate medie - gradul 2 ~ (in special la obezii cu o autostima relatiy sciizut sau fluctuan- 8) gi mai cu seama la mari obezi exist un adevarat sindrom dismorfofobic (reactie exageratil fai de propriul aspect inestetic), caracterizat, in plus de o serie de inconveniente ale obezitai disconfort (gafait la simple eforturi, transpiratii facile, lentoare in migcairi), afectarea unor acti- Vititi uzuale (inclusiv efectuarea actului sexual), ironii yi porecle din partea anturajului sau A drept .lenesi* etc etichetarea lor faLo Pentru copiti obezi, indepartarea lor de la jocuri este, $i ea, o form’ de stigmatizare social desi, adeseori, persoanele obeze devin adevirati confidenti de incredere, situafi in umbra unor persoane normoponderale pe care le invidiaza in secret. 6.3, Exacerbarea anxietiitii bazale si instalarea unor stiri depresive Dacii distresul cronic sau acut pot si genereze stiri de anxietate puternici ce se cer calmate (dupa un algoritm structurat inconstient - in multe cazuri — prin calmarea plansului sugarului de citre ingestia prompti de lapte oferitt de parinti), este valabil si fenomenul invers de ordin soma- to-psihic de crestere a anxietatii la obezi ca urmare a unei scideri a autostimei, a pozitiei adese- ori depresive in fata celor din jur, mai ales inaintea unor intalniri de afaceri sau, mai ales, in cazul tinerilor obezi cu parteneri de sex opus. Mult mai evident este distresul secundar obezititii manifestat prin stiri depresive (adeseori mascate) ce agraveaz un cere vicios deja instalat prin posibila aparigie a obezititii in contextul uunor distresuri generate de ,pierderi" (decese, concediere, divort, egec profesional etc.) 6.4, Aparitia unor restrngeri ale activiti{ii fizice si a contactelor sociale Reprezinta consecinte previzibile ale obezititii deductibile din primele tre 6.5. Preocupari obsesive pentru slibire prin angrenarea in diverse ,cure de sli- bire* prin diete adesea fanteziste si variabile ca valoare (unele chiar diundtoare, preparate naturiste, acupuncturi, homeopatie, fitness etc. fra a obfine rezultate dural (eventualele succese inigiale, urmate de recidive in mai putin de 6 luni). 7. PRINCIPI| DE ABORDARE PSIHOLOGICA A BOLNAVILOR OBEZI 7.1. Psihoterapia suportiva simpli Tratamentul obezititii este - de la inceput si pani la sfarsit, chiar dact bolnavul primeste 0 medicatie cu diverse {inte terapeutice — o veritabili psihoterapie polimorf’, dominati de forma cea mai accesibili (pentru medicul de familie, nutritionist sau endocrinolog), psihoterapia suportivai simpla, constind intr-un complex de masuri axate pe sustinerea bolnavului in campania dificil de scddere a greutitii sale. Astfe! suportul psihologic oferit de catre medic bolnavului obez se bazeazit pe: - informarea complet si instruirea acestuia asupra cauzelor gi efectelor obeziti} ca si asupra modalititilor de aplicare a regimului dietetic, a programului fizie gi eventual a schemei terapeutice medicamentoase ori cu agenti terapeutici necon- ventionali, preparate naturiste sau alte metode ale medicinei alternative precum acupunctura, homeopatia ete, - ineurajarea (prin mijloace persuasive sau sugestive) a boinavului concomitent cu mijloace discret coercitive in situatiile de inciileare a regimului acceptat initial - procurarea unor momente de relaxare (eventual sedinje de training autogen Schultz sau antrenament psihosomatic Luban-Plozza si Pozzi, cu utilizarea asocieri muzicii). Din piicate; destul de rar este posibil obtinerea remisiunii ponderale a obezilor la2] acest nivel (egalon) al asistenfei medicale (find nevoie de participarea la ,,program* a unor pacienti cu un tonus psihic excelent, cu o vointa puternici si cu 0 ribdare remarcabila), mai ales ci - dup’ o sciidere relativ rapid a curbei ponderale - urmeazit 0 fazi ,,in platou cu mentinerea greutatii si perspectiva reciderii, in cazul pacientilor usor descurajati. Toate aceste realiti{i clinice impun apelul la psiholog sau la psihiatru, mai ales ci medicul curant se simte frustrat datoriti egecului terapeutic imputabil coo- peririi defectuoase a pacientului De cele mai multe ori un astfel de egec este usor previzibil in cazul in care medicul nu s-a asigurat ca pacientul posed’ o puternic’ motivatie pentru a se angaja in aceasti campanie dificil pe un teren plin de capcane provenind atit de la pacient (.necazurile™ proprii, tentatiile de diverse facturi), dar si din mediul socio-profesional (adesea si familiar) al acestuia. De altfel Baron consider c& tratamentul obeziti{ii trebuie si fie instituit numai la acei pacienti obezi care sunt ferm decisi s&-l efectueze (din motive med psihologice sau sociale) si care indeplinesc o serie de conditii de selectie prezente in tabelul |, Referitor la natura dietei pentru slabire, este suficient s& ar’ = potri- vit autorilor americani — proportia de lipide trebuie si fie sub 30%, cea de proteine sub 15%, iar cea de glucide in jur de 55% (acestea din urm’ provenite, mai ales, din alimente hidrocarbonate, nu din preparate pe baz de zahir. RW > 120% gi BMI > 27 kg/m? . Pacienti motivali pentru acceptarea dietei si exerciilor Atitudine realist® fayii de obiectivele gi cifrele propuse (si viteza slibirii) Asigurarea surmontarii unor procese survenite pe parcurs (stresuri, abuzuri de substante — alcool ete.) 5, Prezena unui suport social (material, emotional, informational) 6. Tratament psihiatrie in cazul unor sindroame depresive, abuz de substanfe, etc. 7. Boli asociate (HTA, diabet zaharat de tip I, hiperlipemii) Tabelul 1. Indicajii pentru curele de slatbire (dupa datele furnizate de Baron) Un loc aparte il ocupi subiecfii supraponderali (RW intre 100 si 120) care ~ dacit dorese si previna instalarea obezititii, pot intra — si ei ~ in aceastii campanie contra obezititii, Un element de asigurare a persistentei sciderii ponderale il constituie obignuirea bolnavului de a efectua exercitii aerobice sau — cel putin ~ mersul pe jos pen- tru cel putin 5-7 ore pe stiptaimana, Kopp formuleazii o idee extrem de util medicilor cu dotare psihologica (naturalit sau dobanditZ): scopul tratamentului obezititii nu trebuie si fie limitat la obtinerea sciderii ponderale ci bolnavul trebuie ajutat (eventual prin mijloace psihoterapeutice) si-si amelioreze capacitatea de rezolvare a conflictelor, de luare corecta a deciziilor, ca gi de a gusta pe deplin bucuriile vietii. Medicul trebuie si renunte la ambitia profe- sional a performangei obiectivati in numérul de kilograme eliminate si trebuie si limi- teze scopul terapeutic la posibilititile de acomodare ale bolnavului cu care trebuielacy MM. EMINES 2 BC MEN reg: ME | ae Le si colaboreze strans spre a putea solutiona propriile conflicte interioare ale acestuia dar gi spre a-I adapta cu o serie de stimuli de mediu, inductori ai unui comportament hiperfagic. s De altfel, Stunkard (1999) afirma ci o sciidere cu 10% a greutifii unui obez diminueazi considerabil riscul pentru complicatiile boli 7.2. Psihoterapii speciale a) Terapia cognitiv-comportamentala Porneste de la cunousterea cauzelor de ordin psihic ale obezitiqii, pundnd ac portamentul alimentar cauzal si pe problemele pe care le ridict cura de slabire. Dupii Stunkard (1980) se pot descrie urmatoarele secvente: - Instituirea pacientului in postura de partener angrenat in indeplinirea planului terapeutic; - Anunjarea anturajului si prietenilor de inceperea curei de slibire ~ Precesiunea analizei stimulilor alimentari si a consecinjelor acestora in cadrul comporta- mentului hiperfagic (.pofticiosii™ sunt mai putin sensibili la stres decat cei ce m&ndnea spre ase calma); = Fixarea unor recompense ce vor sciidea tensiunea psihici si anxietatea generate de sciderea ingestiei; - Contract Ja inifierea curei in care se previid cantitatea si calitatea hranei, viteza masticatiei si deschiderea unui jurnal pentru notarea acestor aspecte; ~ Reducerea stimulilor alimentari (de exemplu, ocolirea unei patiserii aflatd in drumul spre serviciu la ,orele gustirii"), ca gi a stimulilor conditionati (locuri si momente de alimenta- re suplimentari); - Inducerea unor pauze; - Cintirirea zilnica si autosugestie negativa (comentarii negative despre sine, ca obez, in fata oglinzii); - Automonitorizarea hranei ingerate (notarea alimentelor ingerate si continutul lor caloric): - Expuneri intentionate, cu caracter de ,cilire, la alimente cu miros placut si prezentare apetisanti, la o anumiti ori gi intr-un anumit loc (de exemplu la un bufet expres de bun’ ccalitate), Pird a se ageza la mas’; - Atentie specialii acordata ingestiei alimentului, utilizdnd tebnici reductive (de exemplu, numiratul inghifiturilor gi ririrea ritmului masticatiei, sau obligatia de a minca la o or anume i intr-o camer mereu aceeasi si cu aceleasi tacdmuri); - Bfortul fizic sub forma de exercitii de gimnastica sau a unor plimbiir. b) Hipnoterapia Cure scurte axate pe sugerarea interdictiei pentru bolnavi de a consuma alimente interzise (Crasilveck si Hall ~ 1975) sau, din contr, sugerarea intaririi Ego-ului pacientului si increderii sine privind succesul curei, ©) Imageria dirijatt Se reprezinta in plan mental imaginea pacientului ajuns cu bine la finalul curei de stibire si se repeti, in acelasi plan mental, imaginea unor conduite alimentare adecvate. d) Tehnici de relaxare si autohipnozat (vezi detalii R. Baron 1997).100 | Bibliografie selectivit 1. Baron RB, Pharmacologic treatment of obesity, Am. J. Nutr. 1994, 60, 153. 2. Baron RB. Obesity pp. 150-156, in Feldman M.D. Christensen J.F., Behavioral Medicine in Primary Care = A Practical Guide, Lange Medical Books / McGraw-Hill, New York, 1997. 3, Deter H.C. Klinische Krankendemonstration ~ Anorexia nervosa, Inn, Med. 1979; 6: 195-201 4, lamandescu I.B., Popa-Velea O, Paveliu Fraga, Hicea E., Diaconescu Liliana Studiul wnor factor psiho-comportamentali la bolnavit obezi. Conferinja Naionali de Psihoneuroendocrinologie, Curtea de ‘Arges, mai 1999. 5. Kopp W,, Schildbach ., Schmager C., etal. Borderline diagnosis and substance abuse in female patients with eating disorders, Int. J. Eat. Disord, 1994; 14: 107-110. 6. Kopp W., Adipositas, pp. 176-179, in Studt H.H., Petzold E.R. Psychorherapeutische Medicin, De Gruyter, Berlin ~ New York, 2000 7. Lindpainter K. Finding an obesity gene: A tale of mice and men, N. Engl. Med., 1995; 332: 679- ost 8 Moyer JM, Stunkard A.J. Genetics of human obesity in: Stankard A.J., Wadden, T.A.. Obesity Theory and therapy: 9, Stunkard A.J ibidem, Loc. cit. 8 10, Stunkard A.J - Cap. Obezitatea pp in Manvalul Merck - ed. XVII. Ed, ALL, Bucuresti, 1999 11, *** BMI ~ Gewichts-Klassifizierung: Deutsche Geselschaft Fir Adipositas 1995.CAPITOLUL 4 DROGURILE Dr. Alexandra Mihdiilescu Consumut de substante trebuie vazut in primul rand ca o problema de sinitate Cu cat se cunose mai multe despre abuzul de substante, despre rolul jueat de fac- torii de mediu si de mecanismele de invayare, cu att se face un pas inspre infelegerea felului cum se poate preveni aceasta boali. O metodi este si aceea de a schimba per- ceptia publicului si a profesionistilor din sinitate despre dependenta de droguri i fat’ de opfiunile de interventie, prin demontarea acelor mituri care afirma ci dependentul de droguri nu este bolnay, ci numai lipsit de voina de a renunta la consum. ( persoana poate alege in mod constient, la un moment dat, si foloseasc’ droguri, dar dependenga de substanje nu inseamn’ numai uz excesiv de droguri. Cercetiri stiinti- fice recente au dovedit in mod indubitabil ci drogurile nu numai ca interfer cu functionarea normal a creierului, crednd sentimente puternice de plicere, dar au de asemenea si efecte pe termen lung asupra metabolismului si activitatii creierului. Modificirile produse in neurobiologia creierului transforma abuzul de substanje in dependengi, care este o boaki cronici, recurenti si care poate fi tratati. Prin trata- ment, ajustat fiecdrei persoane si situafii in parte, persoanele cu dependentii de droguri pot invaija si-si controleze conditia gi si duct o viagi normal. Programele de preventie a consumului de droguri si programele de formare a pro- fesionistilor in interventiile bazate pe evidente stiinyifice in adictii, care au inceput s aplicate gi la noi in {ark prin intermediul ONG-urilor si programelor europene*, sunt efi- ciente in reducerea abuzului de substance. 1. DATE PRIVIND CONSUMUL DE DROGURI IN ROMANIA in 2004, Uniunea European’ existau aproximativ 2 milioane de utilizatori de droguri. in Romania, fenomenul a apirut dup’ 1989, si, din fericire, cazurile de depen- deni sunt incd relativ rare. Surse ale politiei inregistrau intre 1989 si 1996, 225 per- soane cert dependente (Prelipceanu §.a., 2005), dar in anul 2003 numarul dependentilor © ONG ALIAT (Bucuresti) gi Institutul Jellinek (Amsterdam) au desfagurat I Bucuresti intre anii 2002 si 2004, proiectul MATROM Educatie continu pentru profesionistii din domeniul adictiilor din Rominia”, care i-a propus crearea si dezvoltarea unei infrastructuri la nivel national care si realizeze for~ n domeniul dependentei de alcool si droguri a profesionistilor care activeaz in dome- specialigtilor in adictii din Romania, rmarea si instruire niul sina, inclusiv a medicito4 de opiacee si opioide avea o medie de aproximativ 24,000, majoritatea fiind concentrati in Bucuresti, mai mult de 25% din utilizatori fiind tineri sub 25 ani. Cel mai utilizat drog este heroina, cea mai comuna formi de administrare fiind cea intravenoasi, cu 0 con- tinua sctidere a varstei de incepere a consumului de drog. Datele existente din 2003 ari- tau un consum redus de cocaini, ca gi de cannabis si derivati. (sursa: Raportul Romdniei la EMCDDA privind situatia consumului de droguri — 2003) 2. CAUZE Toate datele din literaturi sustin foarte puternic o abordare integrativa, multi-dis- ciplinar in format bio-psiho-social a tulburarii legate de consumul de substanfe, Pentru aceasta este necesar si fie cunoscute cauzele care pot determina inceperea consumului de droguri. 2.1 Factori psihosociali generali persoani poate folosi drogurile din mai multe motive, cum ar fi: © Curiozitate sau experimentare © Presiune din partea grupului sau dorina de a fi parte a grupului ‘© Triirea unui sentiment de relaxare si euforie plicut’t © Efect de anestezie care ajuti la usurarea durerii fizice sau emotionale. Cauzele medicale ale dependentei de droguri nu sunt pe deplin cunoscute. Cercetitorii nu pot si afirme cu certitudine decat ci uzul repetat de droguri adictive poate aduce schimbiri dramatice in structura si funcfia creierului, incdt se poate ajunge Ia uzul compulsiv al drogului. 2.2 Factori biologici Cercetiri stiintifice recente speculeazi ci anumigi oameni sunt predispusi la adictia la drog mai mult decat alfii si ci aceasta se datoreazi factorului genetic. Toate studiile genetice efectuate pe gemeni, au aritat ci vulnerabilitatea datorata factorului gene- tie contribuie in mod semnificativ la posibilitated de a folosi droguri si de a deveni dependent de droguri (sau de alcool), inclusiv dependenta de nicotina sau cafeind. Un fapt care nu a fost inci stabilit este daca vulnerabilitatea genetica este o vulnerabilitatea generali, non-specific sau este specifick pentru ficcare substan. La aceasti ori se poate spune ci existen{a unor factori genetici care determina o vulnerabilitate nespeci- fied pentru dependenta de droguri a fost stabilitd, dar rolul, daci ea existi, al unei vul- nerabilitati genetice specifica de drog rimane inca si fie studiat 2.3 Procesul de invatare si conditionare * Consumul de droguri este un comportament mentinut de consecintele sale Drogurile pot intiri comportamentul de uz de substangi fie prin efectele plicute asupra organismului (intarire pozitiva), fie prin efectele negative care apar la intreruperea sevrajul determind intirire negativa) consumul