DIABETUL ZAHARAT

Definiţie. Clasificare
Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie
multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic,
rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca
element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip1

● autoimun
● idiopatic
Diabet Zaharat tip2
● cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit relativ de insulină
● cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

Modificări etiologice, stadii evolutive

Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie

Tipuri de Glicoreglare Alterarea Diabet zaharat
diabet normală toleranţei Nu Necesită Necesită
la gluc. necesită insulină insulină
Glicemie insulină pentru pentru
bazală control supravieţuire
modificată
 DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri
specifice

Diabet
gestaţional

Etiopatogenia DZ tip 2 (non-insulinodependent)

DZ tip2 are un caracter heredo-familial demonstrabil in numeroase cazuri,

agregarea familială explicȃndu-se insă atȃt prin factori genetici cȃt şi prin transmiterea unui
mod de viaţă riscant, caracterizat prin obiceiuri alimentare nocive şi neglijarea activităţii
fizice (sedentarism).
Ereditatea pare a fi de tip poligenic, deşi a fost sugerată şi o transmitere de tip
autosomal dominant. Defectele genetice ar fi responsabile de un anumit grad de
insulinorezistenţă periferică datorită anomaliilor transportorilor glucozei si defectelor
enzimatice intracelulare cu impact asupra metabolismului intermediar. Insulinorezistenţa
periferică ar determina consum redus de glucoză la periferie, cu hiperglicemie consecutivă,
ceea ce ar provoca un hiperinsulinism funcţional reacţional care ar putea induce episoade
hipoglicemice cu creşterea consecutivă a aportului alimentar.
Instalarea hiperglicemiei persistente s-ar explica prin 2 fenomene:
1. insulino-deficienţa – hiperglicemia ar traduce iniţial o insulino-deficienţă
relativă (valori ale insulinemiei a jeun crescute in comparaţie cu persoanele
normale, dar totuşi prea mici pentru a contracara hiperglicemia căreia trebuie să-
i facă faţă); suprasolicitarea ȋndelungată a celulelor beta ar fi urmată ȋn timp de
epuizare secretorie, deci de insulino-deficienţă absolută, veritabilă.
 2. hiposensibilizarea celulelor beta – acestea vor tolera valori glicemice crescute
(deci o deplasare a mecanismelor homeostazice printr-o veritabilă resetare spre
niveluri glicemice mai ridicate.
Factorii declanşatori ar fi reprezentaţi de:
- obiceiuri alimentare nocive (de obicei dobȃndite in mediul familial)
o aport hipercaloric
o exces de glucide concentrate (responsabile de picuri hiperglicemice care
suprasolicită celulele beta) şi deficit de fibre alimentare (cereale, legume
– care previn picurile hiperglicemice postprandiale, cruţȃnd celulele
beta)
o exces lipidic (care determină creşterea rezistenţei periferice la insulină
prin utilizare preferenţială de acizi graşi liberi ȋn defavoarea glucozei a
cărei ardere este inhibată = efect Randle)
- sedentarismul – scade sensibilitatea periferică la insulină si toleranţă la glucoză
(antrenamentul fizic are efect invers);
- stresul – prin hipersecreţia hormonilor hiperglicemianţi; catecolamine, cortizol,
sth, glucagon
- factori chimici:
o alimentari: alcool, coloranţi, conservanţi, stabilizatori
o medicamentoşi: hormoni ( corticoizi, contraceptive ), diuretice tiazidice,
antidepresive triciclice
o toxici industriali sau de uz gospodăresc (ex. pesticide )
FIZIOPATOLOGIE
Rolul insulinei ȋn organism:
- favorizează pătrunderea transmembranară a glucozei ȋn celule;
- asigură metabolizarea glucozei, intervenind ȋn:
o fosforilarea acesteia prin activarea hexokinazei
o formarea de fructozo-1-6-difosfat prin activarea fosfo-fructokinazei;
- inhibă neoglucogeneza, deci scade catabolismul proteic şi lipidic şi implicit
cetogeneza (proteinoliza ar elibera aminoacizi glucoformatori: glicocol, alanină,
serină, cisteină, acid aspartic, acid glutamic, arnitină, prolină, hidroxiprolină,
 treonină, valină, care prin dezaminare trec in cetozacizi; lipoliza conduce la
formarea de cetoacizi prin beta – oxidarea acizilor graşi liberi);
- inhibă glicogenoliza (prin inhibarea fosforilazei) stimulȃnd glicogenosinteza
(prin stimularea glicogen-sintetazei).
Efectele deficitului de insulină:
Deficitul de insulină poate fi absolut – carenţa – sau relativ – exces de activitate a
hormonilor hiperglicemianţi, avȃnd drept consecinţă utilizarea periferică insuficientă a
insulinei cu dublu efect: hiperglicemiant şi de „foame celulară”.
Deficitul energetic celular va determina activarea surselor de glucoză ale
organismului:
- stimularea glicogenolizei – accentuarea hiperglicemiei;
- proteinoliza (cu eliberare de aminoacizi cetogeni) si lipoliza (cu creşterea
acizilor graşi liberi) – cetogeneza.
Hiperglicemia produsă prin utilizare insuficientă sau prin catabolism exagerat are ca
efect o diureză osmotică exagerată (poliurie + glucozurie) cu pierderi excesive de apă
(deshidratare extracelulară), electroliţi (K, Na, Ca, Mg) şi baze tampon, la aceste pierderi
contribuind de asemenea vărsăturile, diareea, transpiraţia excesivă (ȋn caz de febră se pierd
cca 350 ml apă la fiecare grad suplimentar), polipneea acidotică (150 ml/h)
Hipercetonemia (>5 mEq/l → 15 – 20 mEq/l, N< 1 mEq/l) este consecinţa:
- hiperproducţiei (cetogeneza consecutivă proteinolizei şi lipolizei);
- utilizării insuficiente la periferie.
Deshidratarea excesivă produsă consecutiv poliuriei şi pierderilor asociate
(digestive, respiratorii) conduce la hTA:
- hipoirigare renala → insuficienţă renală funcţională
- hipoirigare periferică→ hipoxie tisulară → scade utilizarea periferică a glucozei
→ hiperlactacidemie → pH scăzut
- hipoirigare cerebrală care asociază hipoxia şi foamea energetică → coma.
Acidoza este consecutivă :
1. hiperproducţiei de cetoacizi şi acid lactic, accentuȃnd tulburările
hidroelectrolitice (ieşirea din celulă a K la schimb cu Na şi H) şi determinȃnd
dispnee Kussmaul şi astenie musculară (prin hipokaliciţie);
 2. pierderilor de baze tampon consecutiv poliuriei.
Dezechilibrarea diabetului declanşează triada poliurie-polidipsie-polifagie la care se
adaugă scăderea ponderală (prin proteinoliză şi lipoliză); decompensarea diabetului
asociază semne de dezechilibru hidro-electrolitic (deshidratarea accentuȃnd
pierderea ȋn greutate) şi acido-bazic (acidoza metabolică necompensată).
Mecanismele declanşării complicaţiilor degenerative
Hiperglicemia cronică este factorul patogenic cheie al mecanismelor implicate,
gravitatea leziunilor fiind proporţională cu gradul şi durata hiperglicemiei:
- glicozilarea proteinelor;
- activarea căii poliol;
- stresul oxidativ al ROL;
- alterările dislipidemice.
1. Glicozilarea proteinelor:
a. Glicozilarea neenzimatică a proteinelor se face proporţional cu amploarea şi
durata hiperglicemiei, cu formarea unei cetoamine stabile – fructozamina;
albuminele glicozilate trec uşor membrana bazală endotelială spre spaţiul
extracelular şi spre lumenul nefronului (albuminurie); glicozilarea
lipoproteinelor ar favoriza atȃt alterări dislipidemice (LDL↑ HDL↓) cȃt şi
infiltratul inflamator implicat ȋn aterogeneză;
b. Glicozilarea enzimatică a proteinelor structurale, ȋn special a
proteoglicanilor (lanţuri polizaharidice ataşate de un lanţ peptidic) duce la
ȋngroşarea membranei bazale a capilarelor (microangiopatie) cu tulburări de
permeabilitate şi la creşterea sintezei de colagen (explicȃnd unele tulburări
trofice), scăderea ȋncărcării electronegative a proteinelor determină alterări
ale permeabilităţii endoteliale şi stimularea adezivităţii plachetare şi a
coagulabilităţii, iniţiind procese angiopatice.
2. Activarea căii poliol, care in mod normal metabolizează doar 5% din glucoză (cu
ajutorul aldozo-reductazei şi al sorbitol dehidrogenazei şi ȋn prezenţa sistemului
NADPH – NADH ), cu producere excesivă de sorbitol şi fructoză, va conduce la
scăderea mioinozitolului intracelular, cu alterarea potenţialului redox, implicȃnd:
 a. la nivel nervos – scăderea vitezei de conducere, demielinizare şi distrucţii
axonice;
b. la nivel renal – ar favoriza albuminuria;
c. la nivel ocular – cataboliţii intermediari ai acestei căi ar favoriza cataracta şi
retinopatia.
3. Creşterea radicalilor oxigenaţi liberi prin autooxidarea glucozei (care vor altera atȃt
acizii nucleici cȃt şi lipoproteinele circulante şi pe cele de membrană).
4. Modificările lipoproteice vor conduce la hipertrigliceridemie, hiper – VLDL/LDL şi
hipo – HDL, cu consecinţe aterogenetice.
5. Modificarile rheologice sunt legate de scăderea deformabilităţii eritrocitare
consecutiv glicozilării proteinelor (inclusiv a hemoglobinei)
6. Modificarea coagulabilităţii
- creşterea agregabilităţii şi adezivităţii plachetare TxA2 ↑
- sinteza crescută de factori I, VII, VIII, X
- scăderea factorilor antitrombotici şi fibrinolitici

VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET ZAHARAT ŞI

ALTE CATEGORII DE HIPERGLICEMIE

Sânge integral Plasma

venos capilar venoasă
mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l)

Diabet zaharat
Pe nemâncate sau  110 (6,1)  110 (6,1)  126 (7,0)
La 2 ore după glucoză  180 (10,9)  200 (11,1)  200 (11,1)
Scăderea toleranţei la glucoză
Pe nemâncate şi < 110 (<6,1) şi < 110 (<6,1) şi < 126 (<7,0) şi
La 2 ore după glucoză  120 (6,7)  140 (7,8)  140 (7,8)
Glicemie bazală modificată
Pe nemâncate  100 (5,6) şi  100 (5,6) şi  110 ( 6,1) şi
< 110 (<6,1) < 110 (<6,1) < 126 (<7,0)
SCREENING ŞI DIAGNOSTIC
Principii standard:
● Fiecare serviciu de sănătate publică trebuie să analizeze necesitatea unui program de
depistare activă a persoanelor diabetice nediagnosticate, în funcţie de prevalenţa acestora şi
de resursele disponibile. Screening-ul se adresează unor categorii de persoane care asociază
o serie de factori de risc diabetogeni.
Categorii de persoane la risc propuse pentru screening:
 toată populaţia peste 45 ani o dată la 3 ani
 populaţia sub 45 ani dacă intră în una din urmatoarele categorii:
- Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală;
- Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
- Persoane cu afectare coronariană preexistentă, afectare cerebrovasculară, boală
arterială periferică
- Persoanele hipertensive
- Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl şi cu
HDL-colesterol <40 mg/dl pt bărbaţi şi <50 mg/dl pt femei
- Persoane sedentare
- Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie;
- Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
- Persoane cunoscute anterior cu STG/GBM.(prediabet)
Prediabetul reprezintă o stare intermediară între normalitate şi diabet. Caracteristic
pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei á jeun (GBM) şi/sau a glicemiei la 2 ore
în cursul unui test de toleranţă la glucoză (STG), fără însă a atinge valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet (GBM sau STG) în timp vor ajunge la
valorile glicemiei care definesc DZ, motiv pentru care la aceşti pacienţi se va repeta
glicemia à jeun la un interval de 3-6 luni.
Se recomandă ca screening-ul să se efectueze prin determinarea glicemiei bazale
din plasma venoasă.
Dacă glicemia bazală este ≥ 110mg/dl şi < 126mg/dl, se recomandă efectuarea TTGO.
TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de post şi în condiţiile în care
persoana a consumat cel puţin 250g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile precedente.
 Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-5min. a 75g
glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2 ore se recoltează a doua glicemie.
Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet
zaharat sunt necesare cel puţin două determinări ale glicemiei bazale cu valori ≥ 126 mg/dl
în absenţa simptomatologiei sau se efectuează TTGO.
Interpretarea TTGO:

Glicemie bazală < 100mg/dl; la 2h < 140mg/dl NORMAL

110-126 ; < 140 GBM
110-126 ; 140-199 GBM+STG
şi/sau ≥ 126 ≥200 Diabet Zaharat

Fig.1 Algoritm pentru diagnosticul diabetului zaharat

Glicemie ≥ 200 mg/dl

Simptomatologia
clasică +
Glicemie 100-200 mg/dl

Diabet

Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl

Fără simptomatologie
Glicemie la 2h in TTGO
Glicemie à jeun 109-125 mg/dl ≥200 mg/dl
si/sau
Glicemie à jeun ≥126 mg/dl
Glicemie postprandială
≥ 200 mg/dl

Glicemie ≥ 200 mg/dl

,,,” întâmplătoare”
Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi
tratament. O dispensarizare corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o
echipă multidisciplinară.
EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ
Educarea terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului
zaharat. Se face la momentul diagnosticării, anual sau la cerere. De fapt, acest proces
educaţional se desfăşoară continuu, sub diferite forme şi este absolut necesar pentru
obţinerea unui bun control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul acestui efort este
acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiţie de viaţă
şi de a împiedica apariţia complicaţiillor.
Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special instruite
(diabetologul, medicul de familie, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cadrul
medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie să ne asigurăm că educaţia terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu
diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa culturală, etnică, psihosocială etc.
La fiecare vizită medicală trebuie reluată educaţia medicală. Dacă pacientul are carenţe
importante de exemplu în domeniul dietei, el trebuie trimis la un dietetician.
Managementul stilului de viaţă
Pacienţii cu DZ 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au, în general, un stil de
viaţă nesănătos (alimentaţie hipercalorică, obiceiuri alimentare nesănătoase, sedentarism)
care a contribuit, alături de alţi factori, la apariţia afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat
după diagnosticare să se identifice modalităţile de intervenţie asupra stilului de viaţă. Prin
optimizarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale,
scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice şi a acidului uric (sau
aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale,
uneori în asociere cu medicaţia specifică. Fumatul reprezintă un factor de risc
cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunţare la fumat. Consumul de
etanol va fi permis cu moderaţie.
Principii standard:
● se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare şi se asigură accesul la un
dietetician;
● se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort fizic,
preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură;
● se restricţionează consumul de alcool şi alimentele cu un conţinut bogat în zaharuri,
grăsimi şi sare;
● pacienţii sunt informaţi asupra conţinutului în hidraţi de carbon al diverselor alimente şi a
modalităţii de calcul a glucidelor ingerate sau indexul glicemic;
● sunt instruiţi pentru prevenirea şi corectarea hipoglicemiilor;
● exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale;
● se încurajează prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este
necesar) până la 30-45 min/zi, 3-5 zile/săptămână sau 150 min/săptămână;
● în cazul efortului fizic susţinut, pacientul tratat cu insulină sau medicaţie orală, este
instruit să-şi ajusteze medicaţia sau dozele de insulină, ori să suplimenteze hidraţii de
carbon;
●la pacienţii obezi se pot lua în considerare, ca terapie adjuvantă şi medicamentele
specifice ce ajută la scăderea în greutate.
● se interzice fumatul.
Ţinte terapeutice actuale
Menţinerea valorilor glicemice în limite cât mai apropiate de persoanele nondiabetice a
avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile glicemiei bazale, glicemia postprandială,
hemoglobina glicată, valorile lipidelor serice, acidului uric dar şi optimizarea valorilor
tensiunii arteriale sau a greutăţii corporale.
Principii standard:
●menţinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariţie a complicaţiilor cronice;
●se insistă pentru asigurarea suportului educaţional şi terapeutic ce permite pacientului cu
diabet zaharat să atingă ţinta terapeutică HbA1c<7% sau chiar <6,5% (conform
recomandărilor comune ale EASD şi ADA-2006) fără riscuri;
●se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată la fiecare 3-6 luni,
individualizat;
●uneori, atingerea ţintei terapeutice la pacienţii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate creşte riscul de apariţie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezintă
o adevărată problemă pentru persoanele vârstnice sau cu tulburări psihice;
●nivelele ţintă echivalente pentru glucoza plasmatică sunt < 6mmol/l (110mg/dl)
preprandial şi <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore după masă;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare (măsurată cu ajutorul
glucometrului) à jeun ȋntre 80-120 mg/dl şi unei glicemii postprandiale <160 mg/dl;
●se recomandă valori ale:
Colesterolului seric < 185 mg/dl;
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol >40 mg/dl la bărbaţi şi >55 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl;
●menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
●IMC < 25 kg/m².
Ţintele terapeutice prezentate pot fi modificate în funcţie de prezenţa diverşilor
factori de risc cardiovascular cunoscuţi, de asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de viaţă.
Principii standard:
Automonitorizarea este benefică dacă persoanele cu diabet sunt instruite să
efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să
intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibilă din punct de vedere financiar, însă este
o metodă limitată. Absenţa glucozei din urina spontană indică doar faptul că nivelul
glicemiei este sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferenţa între
nivele moderat şi mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc
normoglicemia de hipoglicemie.
Măsurarea corpilor cetonici în sânge sau urină este utilizată ca indicator al
deficienţei insulinice exprimând un dezechilibru metabolic important. Determinarea urinară
a corpilor cetonici se realizează cu ajutorul nitroprusiatului care însă evidenţiază doar
acetoacetatul şi acetona nu şi β-hidroxibutiratul. Testarea corpilor cetonici urinari este
recomandată când apar afecţiuni intercurente, în sarcină, când există simptome sugestive
pentru cetoacidoză şi în general, când se constată glicemii peste 250 mg/dl.
Protocolul terapeutic în diabetul zaharat tip 2
Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaţii internaţionale au la bază
numeroase studii clinice care au urmărit diferite modalităţi de tratament în DZ 2, avându-se
în vedere atingerea ţintelor terapeutice.
Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde tratament nonfarmacologic şi
tratamentul medicamentos.
Tratamentul nefarmacologic se referă la modificarea stilului de viaţă, vizând în
principal recomandările dietetice şi exerciţiul fizic.
În cazul pacienţilor cu DZ 2, importanţa şi ponderea mijloacelor terapeutice este
eşalonată astfel: dietă, exerciţiu fizic, medicaţie orală.
S-a demonstrat că prin dietă controlată şi exerciţiu fizic susţinut se poate reduce
riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2 în rândul persoanelor cu alterarea toleranţei la
glucoză cu 60%. (2)
Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unică a terapiei este indicat
în diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu valori uşor sau moderat crescute ale glicemiei:
glicemie < 180 mg/dl, HbA1c < 8%.
Eficienţa terapiei este evaluată după 2-3 luni de tratament nonfarmacologic iar
atitudinea terapeutică se menţine nemodificată dacă se ating ţintele glicemice.
În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianţei, se reia procesul de
educaţie terapeutică. Dacă nu se obţin rezultatele dorite din lipsa eficienţei numai a dietei şi
exercitiului fizic, se recurge la asocierea tratamentului medicamentos (medicaţie orală sau
insulinoterapie).
Prima etapă de tratament o reprezintă modificarea stilului de viaţă, sugerată de
unele ghiduri ca unic tratament pentru primele 1-2 luni de la diagnosticare. Din păcate
pentru cei mai mulţi pacienţi cu DZ 2 această intervenţie este insuficientă, fie datorită
complianţei reduse a pacienţilor, fie datorită progresiei bolii sau ambelor. Dieta şi exerciţiul
fizic rămân o constantă a tratamentului diabetului zaharat alături de medicaţie.
 Medicaţia orală
Alegerea medicaţiei se face în funcţie de valoarea glicemiei à jeun, a HbA1c, de
durata diabetului, medicaţia concomitentă şi alţi factori individuali.
Iniţierea monoterapiei se efectuează cu ajutorul unor preparate mai potente în
scăderea glicemiei dacă HbA1c > 8,5% (4).
În cazul în care HbA1c < 7,5% se optează pentru preparate cu un potenţial mai
scăzut în reducerea glicemiei. De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizat, ţinând
cont de eficienţa preparatului asupra scăderii glicemiei, de reacţiile adverse, comorbidităţi,
tolerabilitate, aderenţa la tratament, preţul de cost şi efectele nonglicemice ale medicaţiei.
Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cronică cu evoluţie progresivă care
înregistrează în timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia orală
combinată este frecvent utilizată în scopul menţinerii ţintelor terapeutice.
1. Monoterapia: se instituie în lipsa echilibrării la nivelul ţintelor propuse exclusiv
prin modificarea stilului de viaţă sau la pacienţii cu diabet zaharat nou descoperit, cu
glicemia > 180 mg/dl şi/sau HbA1c > 8% dar < 9%.
Medicaţia se va alege în funcţie de prezenţa comorbidităţilor şi IMC, respectând
contraindicaţiile.
Biguanidele (metforminul) sunt prima opţiune mai ales la pacienţi cu IMC ≥25
kg/m². Iniţial dozele vor fi mai mici, cu posibilitatea creşterii ulterioare a dozajului în
funcţie de toleranţă şi răspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile. Daca la 3 luni nu se ating
ţintele terapeutice cu doză maximă de metformin, în condiţii de complianţă la tratament, se
poate trece la terapie combinată prin adăugarea unui secretagog insulinic, unei glitazone
sau a insulinoterapiei.
Biguanidele. Biguanidele, derivate de guanidină, diminuă rezistenţa periferică la
insulină frânând producţia hepatică de glucoză (inhibă neoglucogeneza) şi pe de altă parte
favorizează captarea de glucoză de către muşchi (stimulează glicoliza anaerobă). Li se
atribuie de asemenea o intervenţie benefică asupra profilului lipidic şi echilibrului
coagulare-fibrinoliză, ceea ce le-ar putea recomanda diabeticilor cu complicaţii
macrovasculare. Biguanidele nu au nici un efect asupra secreţiei de insulină de către celula
β. Metforminul este eliminat pe cale renală.
 Efectul secundar digestiv este anorexia (benefică - poate antrena o slăbire
moderată), dar şi gustul metalic, greţurile, durerile abdominale şi uneori diaree. Aceste
simptome sunt de obicei tranzitorii şi atenuate dacă se începe tratamentul cu doze mici
ingerate în timpul sau la sfârşitul meselor. Acidoza lactică este o situaţie metabolică gravă
şi rară rezultând pe de o parte din creşterea producţiei periferice de acid lactic şi pe de altă
parte din inhibiţia neoglucogenezei hepatice. Prezenţa unei insuficienţe hepatice şi/sau
renale creşte considerabil riscul acestei complicaţii, ca şi alte situaţii care cresc producţia
(hipoxie, insuficienţă respiratorie şi/sau cardiacă) sau reduc utilizarea (alcool) acidului
lactic. Utilizarea Metforminului trebuie întreruptă cu 48-72 ore înaintea oricărui examen
susceptibil de a antrena acidoză lactică, precum utilizarea unui produs de contrast iodat sau
anestezia generală. Existenţa de dureri şi crampe musculare în timpul tratamentului este un
eventual semn de hiperlactatemie. Biguanidele sunt proscrise în caz de sarcină.
Biguanidele sunt indicate la diabeticii tip 2 obezi după eşecul regimului igieno-
dietetic. Compuşii biguanidici aprobaţi pentru utilizare în România sunt metforminul
(Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin, Glucophage), condiţionat sub formă de
comprimate de 500mg, 850mg sau 1000 mg (doza maximă zilnică 3000mg, 2550mg şi
respectiv 3000mg) şi buforminul (Silubin) condiţionat sub formă de comprimate de 100mg
(doza maximă zilnică 300mg). În monoterapie riscul de hipoglicemie este nul.
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la
femeile cu creatinină >1.4 mg/dl şi la bărbaţii cu creatinină >1.5 mg/dl, la cei cu vȋrsta >80
de ani şi la cei cu insuficienţă cardiacă congestivă.
Sulfonilureicele. Sulfonilureicele au prima opţiune la pacienţi cu IMC <25kg/m².
Se recomandă iniţierea tratamentului cu doze minime respectându-se posologia
(administrare în priză unică sau multiple) cu titrare la 5-7 zile.

Sulfamida Alte denumiri T 1/2 Durata de Doza zilnică Eliminare Risc

hipoglicemiantă comerciale (ore) acţiune (mg) urinară hipo
(%)
Sulfonilureice din generaţia I
Tolbutamid Orinaze 7 6-10 500-3000 100 +++
Clorpropamid Diabinese 35 24-72 100-500 90-95 ++++
Sulfonilureice din generaţia II
Glibenclamid Maninil, Daonil
Euglucon
5 12-16 2,5-15 50 ++++
Glibenclamid Maninil 1,75; 3,5
1,75–10,5
micronizat
Glipizid Minidiab
Glucotrol 6 12-14 5-40 70 ++
Glipizid GITS Glucotrol XL 2,5-20
Gliclazida Diamicron
Diaprel, Predian 10 6-12 40-320 60-70 +
Gliclazid MR Diaprel MR 30 30-120
Gliquidona Glurenorm 2 5-7 15-90 5 +
Glimepirida* Amaryl 7 10-12 1-6 80 +

Efectul hipoglicemiant al sulfonilureelor se datorează, în principal, creşterii

secreţiei de insulină. Se pare că au un efect similar metforminului asupra scăderii HbA1c
cu ~ 1,5 procente. Efectul advers cel mai important în cadrul tratamentului cu
sulfonilureice îl reprezintă hipoglicemia, însă episoadele de hipoglicemie severă (comă)
sunt rare. O atenţie deosebită trebuie acordată vârstnicilor cu acest tip de tratament
deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite şi ameninţătoare de viaţă. Există însă
sulfonilureice de generaţie mai nouă cu un risc scăzut de hipoglicemie cum ar fi Diaprel
MR sau Amaryl (4).
Pacienţii trataţi cu sulfonilureice pot înregistra o creştere ponderală moderată ~ 2
kg, obezitatea aducând risc de creştere a insulinorezistenţei şi a riscului cardiovascular.
Sulfonilureicele sunt transportate în plasmă de către proteine. Deplasarea lor de pe
proteine prin alt medicament (salicilaţi, alte sulfamide non-hipoglicemiante, anticoagulante
cumarinice, fibraţi, inhibitori ai enzimei de conversie) amplifică acţiunea hipoglicemiantă.
Pe de altă parte hiperglicemia per se diminuă absorbţia sulfonilureicelor probabil prin
întârzierea golirii gastrice.
Efectul secundar principal al sulfonilureicelor este hipoglicemia - severă,
prelungită, recurentă şi puţin sensibilă la glucagon. La subiecţii în vârstă coma
hipoglicemică are gravitate sporită, prin pericolul morţii şi prin antrenarea sechelelor
miocardice şi vasculare cerebrale (5). Riscul este mai ridicat pentru sulfonilureice cu lungă
durată de acţiune. Hipoglicemia este favorizată de creşterea dozelor, nerespectarea orarului
meselor, activitate fizică suplimentară şi/sau ingerarea de alcool. Insuficienţa hepatică
şi/sau renală expune de asemenea la supradozaj şi constituie o contraindicaţie de utilizare a
sulfamidelor . Tratamentul cu sulfonilureice se însoţeşte de obicei de o creştere ponderală.
Sunt semnalate rare cazuri de alergii, hepatită colestatică şi agranulocitoză. Sulfonilureicele
sunt proscrise în caz de sarcină.
Glinide. Glinidele sunt reglatori prandiali ai glicemiei, stimulează secreţia de
insulină ca şi sulfonilureicele, deşi au situs-uri de legare diferită la nivel de receptor.
Secreţia de insulină indusă de glinide se apropie de cea fiziologică, apărând precoce după
administrare şi revenind relativ rapid la nivelul bazal. Se administrează câte o doză la
fiecare masă principală şi se recomandă pacienţilor cu predominanţa hiperglicemiilor
postprandiale, precum şi celor care duc o viaţă activă cu orar imprevizibil al meselor.
Efectele secundare – în principal hipoglicemia şi creşterea în greutate – survin rar şi
sunt puţin severe.
Singurul reprezentant al clasei înregistrat în România este repaglinida (NovoNorm),
condiţionată sub formă de tablete de 0,5, 1 şi 2mg (doza maximă admisă este de
4mg/doză).
Inhibitorii de alfa glicozidază. Inhibitorii de -glucozidază intestinală (acarboza)
sunt de utilizare recentă. Majoritatea glucidelor alimentare, constituite din oligo si
polizaharide, suportă înainte de a fi absorbite acţiunea glucozidazelor (din salivă, suc
pancreatic şi marginea în perie a enterocitelor) pentru a forma monozaharide. Acarboza, un
tetrapolizaharid de origine microbiană, inhibă de maniera competitivă amilaza şi maltaza
intestinală. Ingestia de acarboză înainte de masă (50-100mg) atenuează vârful glicemic
postprandial “etalând” resorbţia glucidelor. Acest medicament este mai puţin de 2%
resorbit putând fi astfel prescris atât la diabeticul de tip 1 cât şi de tip 2. A fost folosit cu
succes in faza de prediabet scăzând numărul cazurilor de apariţie a diabetului. El nu
antrenează inconveniente în afara tulburărilor digestive, cum ar fi flatulenţa, legată de
fermentarea glucidelor nedigerate prin flora bacteriană a colonului. În prezenţa acestui
inhibitor hipoglicemiile trebuiesc tratate numai cu glucoză, sucroza fiind rău absorbită.
 Thiazolidindionele. Glitazonele sau thiazolidinedionele reprezintă o nouă clasă de
agenţi insulinosensibilizatori. Aceste medicamente se unesc cu un receptor nuclear
(PPARγ – peroxizome proliferator activated receptor γ) care reglează transcripţia genică.
Receptorul PPARγ se găseşte în special în adipocite dar la nivele mai scăzute este
exprimat şi în alte ţesuturi. Agoniştii acestor receptori promovează diferenţierea
adipocitelor şi pot, indirect, creşte sensibilitatea la insulină în muşchiul scheletic.
Thiazolidindionele reduc glicemia plasmatică pe nemâncate prin îmbunătăţirea utilizării
periferice a glucozei. Nivelele circulatorii de insulină descresc, indicând reducerea
insulinorezistenţei. Abilitatea glitazonelor de a influenţa alte trăsături ale insulinorezistenţei
este insuficient explicată (ex: induc ovulaţie la femeile în premenopauză cu ovar
polichistic). Ȋn uz sunt 2 thiazolidindione : pioglitazona (Actos, 15-45 mg/zi) şi
rosiglitazona (Avandia, 2-8 mg/zi) bine tolerate şi fără toxicitate hepatică (trebuie totuşi
urmărite enzimele hepatice la fiecare 2 luni). Ele scad LDL şi cresc HDLcolesterolul
(variabil), scad trigliceridele şi acizii graşi liberi, induc uşoară creştere ponderală şi a
volumului plasmatic (scad hematocritul). Nu afectează funcţia cardiacă chiar dacă se pot
observa edeme periferice.
Insulina. Insulinoterapia în monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o
eficienţă dovedită. În funcţie de valoarea glicemiei şi a Hb A1c la debut, de comorbidităţi,
de anumite stări fiziologice (sarcină, lactaţie), de contraindicaţiile de administrare a
medicaţiei orale sau de intoleranţa la medicaţia orală, de acceptarea pacientului, se poate
opta de la început pentru tratamentul cu insulină. Opţiunile obişnuite de iniţiere a
insulinoterapiei sunt: insulina bazală, cu durată de acţiune prelungită ( intermediară sau
lungă) în administrare unică sau în asociere cu medicaţia orală şi insulina premixată în
două prize zilnic.
Situaţii clinice în care tratamentul cu insulină este obligatoriu :

Insulinoterapie temporară

 Sarcină şi lactaţie;
 Pentru echilibrare:
- hiperglicemie importantă în momentul înregistrării
 - insulinoterapie “intensivă” pentru a rupe “glucotoxicitatea”;
 În caz de stress:
- infecţios (infecţii severe, picior diabetic infectat);
- traumatic (traumatisme acute majore);
- chirurgical (marea chirurgie);
- legat de macroangiopatie (AVC, IM);
 Alte situaţii cu risc de evoluţie spre hiperosmolaritate sau cetoacidoză;
 Corticoterapie.

Insulinoterapia definitivă

 Pentru control (în caz de eşec al asociaţiei dietă+metformin+sulfonilureice);

 Contraindicaţii pentru medicaţia orală:
- insuficienţa organelor vitale (insuficienţă hepatică, renală, insuficienţă cardiacă
şi respiratorie severă)
- alergie sau alte reacţii adverse severe la medicaţia orală;
 Complicaţii cronice evolutive;
 Evoluţie spre un diabet insulinodeficient;
 LADA (10%).

2. Terapia orală combinată

●Se instituie în lipsa echilibrării metabolice corespunzătoare, la nivelul ţintelor
propuse, exclusiv prin monoterapie.
●Se poate utiliza la pacienţi cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie à jeun
≥240 mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari absenţi) şi/sau HbA1c ≥9,0% dar
<10,5%. Cea mai frecvent utilizată combinaţie este asocierea de biguanide cu
sulfonilureice.
●Glicemia à jeun ≥ 300mg/dl şi/sau HbA1c >10,5%. În această situaţie de obicei
spitalizarea este necesară şi cel puţin iniţial, se impune tratamentul cu insulină.
Noile ghiduri recomandă terapia cu metformin încă de la debut, alături de dietă şi
exerciţiu fizic. Metforminul este recomandat ca medicaţie iniţială, dacă nu există
contraindicaţii, pentru efectul de scădere a glicemiei, absenţa riscului de creştere ponderală
şi a hipoglicemiei, numărul redus de reacţii adverse, acceptabilitate crescută şi preţ de cost
scăzut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doză maximală eficientă în interval de
1-2 luni, funcţie de toleranţa individuală.

Titrarea dozei de metformin

1. Iniţial doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi la mese (iniţial seara)
2. După 5-7 zile, dacă nu au apărut efecte adverse GI, se administrează 850 sau 1000mg x
2 ori pe zi (dimineaţa şi seara)
3. Dacă după majorare apar reacţii adverse GI, se revine la doza anterioară şi se mai
încearcă ulterior.
4. Doza maximală, uzual eficientă este de 850mg x 2/zi, cu o eficienţă moderat crescută
la doze 3g/zi.
5. Metformin este considerat prima treaptă de tratament prin prisma raportului
cost/eficienţă.

Treapta a 2-a de tratament: medicaţie combinată

Dacă în urma modificării stilului de viaţă şi terapiei maximală cu metformin nu se
ating ţintele terapeutice, după 2-3 luni se recomandă asocierea unui alt preparat.
Metforminul poate fi utilizat în asociere cu sulfonilureice sau glitazone sau insulină bazală.

Treapta a 3-a de tratament

În condiţii de ineficienţă a combinaţiilor anterioare se propune iniţierea
insulinoterapiei sau intensificarea acesteia. În rare cazuri se acceptă tripla asociere de
preparate orale datorită unei eficienţe dovedite mai scăzute comparativ cu insulinoterapia,
în paralel cu un preţ de cost ridicat.
De retinut !
Pacientul va fi monitorizat, eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată pe baza glicemiei
à jeun şi postprandială iar periodic cu ajutorul HbA1c.
Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor
terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă.
Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare
atunci când nu se ating ţintele glicemice ( inclusiv HbA1c < 7)
Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu DZ 2 în următoarele condiţii: sarcină şi
lactaţie, intervenţii chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic, accident vascular
cerebral, afecţiuni hepatice şi renale într-o fază evolutivă avansată, sau când nu se poate
obţine echilibrarea metabolică cu ajutorul medicaţiei orale.
Controlul tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile
pe care le poate determina sunt multiple şi grave, iar tratamentul dificil de condus şi de
urmat, în ciuda existenţei unui număr impresionant de medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterială este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu DZ 2 şi este
frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. Ȋn studiul UKPDS, peste
40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii DZ (5, 9).
HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic
(obezitate abdominală, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerată unul
dintre cei mai importanţi factori de risc cardiovascular, iar prezenţa DZ îi agravează
prognosticul şi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează standard după repaus de minim 5
minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, cel puţin odată pe an sau la fiecare
vizită de rutină, dacă valoarea este crescută sau pacientul se află sub tratament.
●Controlul tensiunii arteriale, cu menţinerea valorilor TA < 130/80 mmHg
reprezintă una din ţintele terapeutice urmărite la pacientul cu DZ 2;
●Modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, dietă hiposodată, reducerea
consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scăderea TA
sistolice cu 4-10mmHg;
Managementul hiperglicemiei in diabetul zaharat de tip 2

DIAGNOSTIC
OSV + metformin TREAPTA 1

Nu HbA1c  7% Da
TREAPTA 2

Adaugarea de insulina bazala- Adaugare sulfoniluree − Adaugare glitazone −

cel mai eficient cel mai ieftin nu hipoglicemie

Nu HbA1c  7% Da Nu HbA1c  7% Da Nu HbA1c  7% Da

Intensificarea insulinoterapiei Adauga glitazone Adauga insulina bazala Adauga sulfoniluree

Nu HbA1c  7% Da
Nu HbA1c  7% Da
TREAPTA 3

Adauga insulina basala ori intensificarea

insulinoterapiei
Insulinoterapie intensiva + metformin ± glitazone

Se verifică HbA1c la 3 luni până când HbA1c <7% şi apoi cel puţin odată la 6 luni

Adaptat dupa Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21

 ●Iniţierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagonişti angiotensină II;
●Blocantele canalelor de calciu din clasa dihidropiridinelor ca şi diureticele
tiazidic-like (indapamida) reprezintă linia a doua de medicamente ce trebuiesc
folosite la pacienţii diabetici;
●La pacienţii cu angină sau cu cardiopatie ischemică se preferă administrare de β
blocante cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic β blocante sau
IEC, la persoanele cu insuficienţă cardiacă se preferă IEC sau diuretic; o alternativă
la β blocantele cardioselective o reprezintă carvedilolul care este indicat în
insuficienţa cardiacă post infarct;
●Cel mai frecvent, un control optim se obţine cu ajutorul unor asocieri
medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienţii cu DZ necesită două sau mai multe
droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale
reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenire a complicaţiilor vasculare la
pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS).
Atenţie: nu se asociază β blocante cardioselective cu verapamilul deoarece există
riscul de bloc atrio-ventricular total.
Diminuarea riscului cardiovascular
Pacienţii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular crescut de 2-4 ori comparativ
cu populaţia generală şi este comparabil cu riscul pe care îl au persoanele fără diabet, ce au
avut deja un infarct miocardic. Bolile cardiovasculare omoară ~ 75% din pacienţii cu diabet
zaharat.
Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuată în momentul diagnosticului şi
ulterior anual.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde în practica clinică mai multe
etape:
- identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice şi a bolilor considerate
echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;
- evaluarea riscului global în funcţie de care se decide strategia profilactică primară
sau secundară şi obiectivele lor;
- intervenţia pentru factorii de risc majori identificaţi: hiperglicemia, hipertensiunea
arterială, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, sindromul protrombotic.
 Obiectivele controlului riscului cardiovascular global în diabetul zaharat, conform
recomandărilor ADA sunt următoarele:

Nivelele
Factori de risc riscului
Scăzut Moderat Crescut
Colesterol seric total
mg/dl < 185 185 - 230 > 230
Colesterol LDL seric
mg/dl < 100 100 - 130 > 130
Colesterol HDL seric
mg/dl > 46 39 - 46 < 39
Trigliceride serice
mg/dl < 150 150 - 200 > 200
Tensiune arterială mmHg < 130/80 140/90 - > 140/90
IMC kg/m² < 25 sau 25 - 29.9 ≥ 30

si
Talia ( cm ): bărbaţi < 94 94 - 101 ≥ 102
femei < 80 80 - 87 ≥ 88
Excreţia de albumină
mg/zi < 30 - ≥ 30
Fumatul (nr. ţigări/zi) nefumător 1 la 10 > 10
Istoric de boli Istorie Istorie
cardiovasculare absent familială personală
pozitivă pozitivă
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral, arteriopatie
periferică
 O noţiune nouă în contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalenţelor
de risc ale cardiopatiei ischemice” (12). Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare
clinică care conferă un risc crescut pentru apariţia evenimentelor coronariene. Acestea sunt:
boala carotidiană simptomatică, arteriopatia obliterantă periferică, anevrismul aortic
abdominal, la care se adaugă şi diabetul zaharat. În prezent, diabetul zaharat este considerat
ca un echivalent de risc coronarian având riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se
datorează asocierii lui frecvente cu multiplii factori de risc.

În concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce şi
intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adică acelea ce se aplică bolnavilor
coronarieni cunoscuţi.
●Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei şi controlul tensiunii arteriale;
● Fumătorilor li se recomandă reducerea sau întreruperea fumatului;
● Se recomandă administrarea la toţi pacienţii cu DZ tip 2 cu vârsta >40 de ani de 75-
100mg aspirină sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirină;
● Se asigură managementul profilului lipidic:

Indicaţia tratamentului hipolipemiant în dislipidemia diabetică în funcţie de

trigliceride şi LDL cholesterol:

Trigliceride LDL-colesterol<100mg/dl LDL-colesterol>100mg/dl

150-200 Fibraţi (fenofibrat) Statine
200-400 Fibraţi (fenofibrat) Statine în doze mari sau asociere
>400 Fibraţi Asociere (Fibraţi+Statine)*
*Asocierea are risc de miopatie

●Se ia în considerare revascularizarea la pacienţii cu boală arterială periferică

simptomatică, boli coronariene şi ale carotidei.
HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezintă cea mai frecventă reacţie adversă a tratamentului hipoglicemiant
oral sau cu insulină.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip 2 sunt:
 Supradozarea antidiabeticelor orale (în special sulfonil-ureice şi glinide) sau a
dozelor de insulină.
Biguanidele sau tiazolidinele nu dau decȃt excepţional hipoglicemie;
 Aport scăzut de glucide sau omiterea unei mese în contextul în care pacientul şi-a
administrat medicaţia hipoglicemiantă;
 Efortul fizic crescut;
 Consumul de alcool.
Pacinţii trebuiesc educaţi să recunoască simptomele hipoglicemiei şi să intervină
prompt pentru a corecta hipoglicemia.
Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt :

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiraţii reci, profuze Ameţeală Vedere dublă (diplopie)
Tremurături Slăbiciune Înceţoşarea vederii
Anxietate Somnolenţă Tulburări de vorbire
Palpitaţii Cefalee Instabilitate
Confuzie Coordonare proastă
Tulburări de concentrare Convulsii, comă

Dacă pacientul nu poate să-şi corecteze singur hipoglicemia prin aport de zahăr sau alte
glucide sau dacă pacientul este inconştient în contextul unei glicemii < 50 mg/dl, se poate
pune diagnosticul de hipoglicemie severă respectiv comă hipoglicemică, complicaţie gravă
care trebuie rapid combătută prin administrarea de glucoză intravenos. În acest caz trebuie
solicitat de urgenţă serviciul de ambulanţă.
La pacienţii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice în special cele cu durată lungă
de acţiune de tipul glibenclamidului coma hipoglicemică se repetă in urmatoarele 24-48 de
ore şi de aceea se recomandă internarea intr-un serviciu de specialitate.
 Pacienţii vȃrstnici au risc crescut de comă hipoglicemică datorită absenţei simptomelor
de hipoglicemie.
Tratamentul hipoglicemiei uşoare:
Pacienţii trebuie instruiţi să-şi administreze la primele simptome de hipoglicemie 20 de
grame de glucide (10 grame glucide cu absorbţie rapidă/zahăr şi 10 grame cu absorbţie
lentă) şi eventual să repete administrarea de glucide dacă simptomele persistă.
Screeningul complicaţiilor cronice
Complicaţiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat şi apar ca
urmare a expunerii îndelungate la hiperglicemie dar şi a unor factori genetici recunoscuţi.
Aceste complicaţii includ retinopatia, nefropatia şi neuropatia diabetică. Complicaţiile
microvasculare pot apărea atât la pacienţii cu DZ 1 cât şi la cei cu DZ 2, deşi aceştia au în
principal, afectare macrovasculară, cauza principală de deces fiind infarctul miocardic sau
accidentul vascular cerebral. Durata de evoluţie a diabetului zaharat şi nivelul controlului
glicemic sunt elementele determinante în apariţia şi progresia complicaţiilor cronice.
Afectarea oculară în diabetul zaharat
Importanţa evidenţierii precoce şi tratamentul afecţiunilor oculare la pacienţi cu
diabet zaharat rezultă din următoarele constatări:
- Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de orbire la adulţi cu
varsta 20-74 ani, după 20 de ani de evoluţie a diabetului zaharat (9);
- Aproape toţi pacienţii cu DZ 1 dezvoltă o formă de retinopatie şi >60% din cei cu
DZ 2 au asemenea modificări;
- ~20% din pacienţii cu DZ 2 au retinopatie în momentul diagnosticului;
- Pierderea vederii datorată retinopatiei proliferative şi edemului macular poate fi
redusă la 50% prin fotocoagulare laser, dacă evidenţierea şi tratamentul se fac la momentul
optim.
Afectarea oculară în diabet cuprinde următoarele:
- Retinopatia background caracterizată prin dilataţii ale capilarelor, ocluzii capilare,
microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
- Retinopatia preproliferativă asociază exudate moi, anomalii venoase şi arteriale;
- Retinopatia proliferativă este caracterizată de apariţia neovaselor, a ţesutului fibros,
uneori cu retracţii şi hemoragii in vitros sau dezlipire de retină;
 - Maculopatia este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu DZ 2 şi poate determina
scădere marcată a vederii;
- Glaucomul trombotic secundar se datorează vaselor de neoformaţie şi ţesutului
fibros ce proliferează în unghiul anterior. Se asociază cu ,,rubeosis iridis”
(neovascularizaţie a irisului) ce poate provoca durere şi orbire ;
- Prezenţa diabetului accelerează dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai
frecventă la pacienţi cu varsta 50-60 ani (3).
Screening oftalmologic
Principii standard:
●Examinarea oftalmologică se efectuează tuturor pacienţilor cu DZ la momentul
diagnosticării;
●Ulterior, se efectuează anual pacienţilor cu DZ 2 şi constă în: măsurarea acuităţii vizuale
şi examinarea fundului de ochi;
●Frecvenţa examinării se stabileşte funcţie de natura leziunilor:
- la 12 luni în absenţa leziunilor sau când se decelează modificări minimale;
- la 3- 6 luni când se constată agravarea leziunilor faţă de examinarea anterioară;
- mai frecvent în timpul sarcinii;
●Examinare de urgenţă la medicul specialist în următoarele situaţii:
- în aceeaşi zi – în cazul pierderii vederii brusc instalată;
- când se suspicionează dezlipire de retină;
- în prima săptămână - cand se bănuieşte hemoragie preretiniană;
- formare de neovase sau ,,rubeosis iridis’’;
- în 1-2 luni – degradare inexplicabilă a acuităţii vizuale;
- edem macular;
- cataractă;
●Se va insista pentru obţinerea unui bun control glicemic, optimizarea tensiunii arteriale şi
normalizarea lipidelor serice;
●Retinopatia diabetică nu contraindică utilizarea aspirinei pentru prevenţia evenimentelor
cardiovasculare;
●Se recomandă determinarea periodică şi a tensiunii intraoculare.
 Afectarea renală în diabetul zaharat

Boala renală diabetică (BRD) este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de
evoluţie a diabetului >15 ani (16) şi reprezintă cauza principală de deces în DZ 1. S-a
constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de IRC evidenţiate anual sunt datorate
diabetului.
Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea sa se
poate face strict prin screening de laborator.

Există o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
- hipertensiunea poate influenţa apariţia sau agravarea insuficienţei renale;
- vezica neurogenă predispune la retenţie acută de urină sau obstrucţie moderată dar
persistentă care accelerează degradarea funcţiei renale;
- infecţiile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrită şi
necroză papilară care se finalizează cu agravarea insuficienţei renale;
- medicaţia nefrotoxică, precum antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de
analgezice, substanţele de contrast, aminoglicozidele, au fost asociate cu creşterea
incidenţei şi accelerarea degradării funcţiei renale.
Clasificarea Mogensen a BRD cuprinde 5 stadii care sunt caracterizate astfel:

Stadiul BRD Hiperfuncţie- Silenţios BRD BRD IRC

hiperfiltrare (normoalbuminuric) incipientă clinică terminală

caracteristică ↑RFG REA normală microalb. proteinuri ↓RFG

e
REA normală normală 30-300 >300 variabilă
(mg/24h) mg/24h
20-200 >200
(µg/min) µg/min
RFG Hiperfiltrare hiperfiltrare normal scadere scăzut
 >150ml/min
TA normală normală în creştere HTA HTA
mec.patogen. ↑presiunea idem prolif. distrucţie distrucţie
↑vol.glomerul mesangiu; progresivă avansată
proc. a masei a masei
inflam;depunere renale renale
material
glicoproteic
leziuni Hipertrofie îngroşare MB idem scleroză distrucţie
structurale glomerulară glomerula avansată
ră
progresivă

Studiile DCCT şi UKPDS au demonstrat o reducere a incidenţei microalbuminuriei şi

diferitelor stadii de afectare renală odată cu îmbunătăţirea controlului metabolic şi al
tensiunii arteriale.
Eliminarea urinară a albuminei prezintă variaţii importante de-a lungul zilei, deci cea
mai fiabilă (reproductibilă) metodă de screening pentru microalbuminurie ar trebui să fie
determinarea acesteia din urina colectată în 24 ore. Prin consens internaţional, s-a decis ca
limita inferioară pentru normalitate să fie de 30mg/24h (20µg/min). Deoarece această
colectare este dificilă, în ultimii ani sunt general acceptate alte două metode: raportul
albumină/creatinină (RAC) dintr-o emisie spontană de urină şi colectarea fracţionată
(nocturnă). Determinarea raportului albumină/creatinină din urina spontană este metoda cea
mai simplă şi pozitiv predictivă. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este
considerată anormală.

Principii standard:
●Screeningul microalbuminuriei va fi efectuat tuturor pacienţilor nou diagnosticaţi,
alături de sumar de urină şi determinarea creatininei serice;
●Anual va fi determinată creatinina serică şi se va calcula rata filtrării glomerulre
(RFG);
 ●În prezenţa unei infecţii urinare se va efectua iniţial tratamentul acesteia şi ulterior, se
măsoară microalbuminuria;
●Dacă se constată o creştere a RAC se repetă două determinări în următoarele 4 luni.
- rezultate pozitive la două- trei determinări confirmă diagnosticul;
- dacă următoarele testări nu sunt pozitive se repetă anual;
●Abordarea terapeutică a pacienţilor cu ↑RCA, proteinurie sau ↓RFG cuprinde:
- utilizarea IECA sau antagonişti angiotensină II la doză maximă tolerată. Ambele
preparate scad progresia de la micro la macroalbuminurie;
- se intensifică controlul TA (valoare optimă < 130/80mmHg);
- se monitorizează controlul optim glicemic (HbA1c <6,5%);
- dacă este prezentă proteinuria, se face restricţie proteică (0,8g/kgC/zi);
- se intensifică alte măsuri de protecţie renală sau cardiovasculară (oprirea
fumatului, terapie cu aspirină, hipolipemiante);
- se monitorizează evoluţia RAC, nivelul creatininei serice şi al potasiului, se
calculează RFG.
●Dacă RFG <60ml/min/1,73m² sau există retenţie lichidiană, se va apela la un nefrolog.

Pacienţii cu nefropatie diabetică au o incidenţă crescută a retinopatiei şi un risc de zece

ori mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fără afectare renală
(2, 9).
Deşi insuficienţa renală se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal,
costurile ridicate le limitează utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai importantă
prevenţia acestei complicaţii redutabile. S-a estimat că, în medie, timpul necesar apariţiei
insuficienţei renale, de la un test dipstick pozitiv, este de aproximativ 9 ani. Acest interval se
poate însă dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale şi un control optim al
glicemiei (2).
Neuropatia diabetică
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai
frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Forma cea mai comună de neuropatie
diabetică este polineuropatia diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie. Consecinţele
clinice majore ale polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia
formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea
sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii. Aproximativ
60-70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.

Clasificarea neuropatiei diabetice periferice:

Neuropatie simetrică: - polineuropatie sensitivă -motorie;

- senzitiv distală (de regulă la membrele inferioare )
Neuropatie focală/multifocală:
1- mononeuropatie cranială;
2-radiculopatie toracoabdominală;
3- neuropatie focală a membrelor/trunchi;
4-neuropatie motorie asimetrică proximală a membrelor pelvine (amiotrofie)
Evidenţierea afectării nervoase periferice se realizează prin anamneză, examen obiectiv
şi măsurători electrofiziologice (viteza de conducere nervoasă), determinarea sensibilităţii
vibratorii, termice şi protective.
Formele cele mai comune de manifestare ale neuropatiei diabetice vegetative
(autonome) sunt:
- neuropatie cardiovasculară (tahicardie ,,fixă”, hipotensiune ortostatică);
- neuropatie vegetativă digestivă (gastropareză, diaree, uneori constipaţie, diskinezie
biliară de tip hipoton);
- vezica urinară neurogenă (incontinenţă urinară, retenţie de urină, infecţii recurente);
- disfuncţie erectilă;
- tulburări de sudoraţie;
- ulceraţii trofice plantare;
- osteoartropatie Charcot.
Screening-ul se face la evaluarea iniţială şi la evaluările anuale.
●Diagnosticul de neuropatie senzitivo-motorie se stabileşte uzual cu ajutorul
anamnezei, inspecţia picioarelor şi evaluării sensibilităţii tactile, termice, dureroase şi
vibratorii (reflexe osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick” test, diapazon).
 ●Diagnosticul de neuropatie diabetică simptomatică - dureroasă- se face excluzând alte
cauze posibile.
În tratamentul oricărei forme de neuropatie diabetică, optimizarea echilibrului
metabolic este primul deziderat. În cazul în care terapia analgezică simplă nu dă rezultate,
se utilizează antidepresive triciclice. Alte opţiuni terapeutice includ: pregabalin/gabapentin
şi valproat, apoi tramadol, duloxetine şi oxycodone. De asemenea, trebuie avut în vedere
impactul psihologic al simptomatologiei continue, mai ales când este perturbat somnul.
●Disfuncţia erectilă se diagnostichează cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul
medicamentos), după excluderea unor probleme endocrine (se măsoară prolactina şi
testosteronul);
●Diagnosticul de neuropatie autonomă cardiovasculară se stabileşte folosind răspunsul
frecvenţei cardiace la testele de provocare şi măsurarea tensiunii arteriale în clino şi
ortostatism;
●Gastropareza se evidenţiază pe baza istoricului, examenului fizic şi a răspunsului la
medicaţie prokinetică (metoclopramid, domperidon).

Arteriopatia diabetică
Arteriopatia diabetică afectează în special vasele de la nivelul distal al membrelor
inferioare.
Simptome:
 Claudicaţie intermitentă (durere aparută la mers)
 Durere de repaus
 Durere spontană instalată brusc
Semne:
 Absenţa pulsului
 Paloare la ridicarea membrului inferior
 Roşeaţă la trecerea în ortostatism
 Cianoză
 Modificări trofice
Pentru diagnostic se folosesc :
 Ecografie doppler
  Angiografie
Tratament:
 Aspirină în doza de 75 mg/zi la cei fără contraindicaţie
 Vessel-due F (2 tb/zi) la cei fară contraindicaţii (de exemplu la pacienţii fără
retinopatie diabetică proliferativă, fără sîngerări active sau AVC hemoragice
in antecedente)
 Exerciţii fizice
 Operaţie de by-pass
Îngrijirea piciorului
Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia
periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor,
care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor
inferioare.
Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80%
numărul amputaţiilor. (10). Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe
multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,
ortopedul, asistente specializate şi, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită,
calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic),
tulburările de vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de
complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii.
●Inspecţia picioarelor pacienţilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anuală şi se
urmăresc:
- istoricul de ulceraţie sau amputaţie, simptomatologie sugestivă de boală arterială
periferică, dificultăţile de ordin fizic sau vizual în autoîngrijirea piciorului;
- deformările piciorului (degete în ciocan, proeminenţe osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidroza plantară, calusuri, dilataţii venoase) sau de ischemie incipientă,
leziuni ale unghiilor;
- evidenţierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului şi pin-prick test;
 - palparea arterelor periferice (dorsală şi tibială posterioară), determinarea raportului
presiunii gleznă/braţ Doppler când pulsaţiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterială
periferică);
●În cadrul procesului de educaţie terapeutică a pacientului, îngrijirea piciorului
reprezintă un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, funcţie de riscul
de apariţie a ulceraţiilor sau amputaţiilor;
●În urma screening-ului se face încadrarea în categoria de risc:
*Fără risc – fără modificări de sensibilitate, fără semne de boală
arterială periferică şi fără alţi factori de risc;
*Cu risc – prezenţa neuropatiei sau alt factor de risc;
*Risc inalt – sensibilitate diminuată + deformări ale picioarelor sau
boală arterială periferică;
*Risc foarte înalt - istoric de ulceraţii sau amputaţii anterioare.
- ulceraţie sau infecţie a piciorului prezentă.
Managementul pacienţilor cu risc se face ȋn funcţie de nivelul acestuia:
Fără risc - plan educaţional specific de îngrijire a picioarelor;
Cu risc - reevaluări regulate la 6 luni ce cuprind: inspecţia piciorului, examinarea
încălţămintei, reluarea procesului de educaţie;
Risc înalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecţia piciorului, recomandare pentru încălţăminte
specială, eventual se asociază intervenţia vasculară;
Risc foarte înalt - reevaluare la 1-3 luni
Picior cu ulceraţie sau infecţie - este necesară intervenţia unei echipe multidisciplinare
în mai puţin de 24 ore:
a) toaletare şi debridare;
b) antibioterapie sistemică în caz de celulită sau liză osoasă: penicilină, macrolide,
clindamicină şi/sau metronidazol – ca primă linie;
ciprofloxacin sau amoxiclav – ca linie secundă;
c) redistribuirea punctelor de maximă presiune; investigarea şi tratamentul
insuficienţei circulatorii;
d) examinare osoasă: radiologic şi biopsie (când se suspectează osteomielită);
e) control optim al glicemiei;
f) încălţăminte specială, îngrijire ortopedică şi discuţie individualizată pentru
prevenirea recurenţelor.
●Se recurge la amputaţie :
 după o evaluare vasculară detaliată efectuată de o echipă specializată;
 dacă durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice şi prin
revascularizare;
 dacă o infecţie/ulceraţie devine ameninţătoare de viaţă şi nu poate fi tratată cu
celelalte măsuri.
Decizia privind efectuarea unei amputaţii se va lua în echipa multidisciplinară şi
numai după evaluarea oportunităţii şi eficienţei terapiei conservatoare.