ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele: Petrova Tatiana Gheorghe
Anul şi data naşterii : 06 – 06 – 1990 (17 ani). I nternată în s. de copii la
20. 03 2008
Adresa completă: or. Basrabeasca str. L. Tolstoi 72
Profesia : Nu lucrează
Părinţii: Mama- Eugenia
Tata- Gheorghe
Diagnostic de îndreptare:Tuberculoză pulmonară infiltrativă cu
distrucţie şi desimnţări.
Diagnostic la internare: Tuberculoză pulmonară infiltrativă cu
distrucţie şi desimnţări .

2. Plîngerile la intenare
Tuse; fregventă preponderent în orele matinale, umedă, cu spută, cu
expectoraţii muco-purulente în cantităţi de pînă la 200 ml nictemeral.
Perdere în pondere în jurul a 7 kg timp de 2 luni. Ascensiune termică în cu
valori de pînă la 37.5 preponderent spre seară. Care nu cedează la
antipiretice. Transpiraţii nocturne,abundente.Slăbiciune generală.
Inpetenţă.

3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Depistată prin adresare activă. Se consideră bolnavă timp de cîeva luni
cînd boala a debutat subacut cu tuse seacă care ulterior sa intensificat
devenind umedă, cu agravarea în continue a stării de sănătate. Din
anamneză sa constatat că fratele mai mare din 2007 suportă tuberculoza
pulmonară BAAR+, sa tratat în penitenciar unde sa aflat 8 luni.Bolnavei
nu i sa efectuat reacţia Mantaux. După depistare a fost îndreptată la
Institul de Ftiziatrie şi Pulmonologie. Unde afost consultată de medicul
ftiziopediatru. Este îndreptată în staţionar pentru tratament specializat.

--Anamneza vieţii ( anamnesis vitae)

Bolnava este a treilea copil în famlie. Are o soră şi un frate mai mari. Fratele
bolnav (contaminat şi tratat în penitenciar). Locueşte în casă pe pămint
împreună cu fratele tratat în penitenciar. De la sosiea fratelui acasă nu afost
investigată periodic. S-a născut la Basarabeasca a abandonat liceul.

4.Antecedente personale:

1
 Fizic şi intelectual bolnava sa dezvoltat în conformitate cu vîrsta. În
copilărie a suferit de exemă. Condiţii de muncă şi trai nesatisfăcătoare,
alimentaţia nu corespunde raţiei imentare. Vicii ca alcoolul ,tabagismul,
şi substanţe narcotice neagă. Eliminarea de BAAR de catre bolnavă
prezintă un focarde infecţie II

5.Anamneza alergologică:
Intoleranţă la medicamente şi produse alimentare nu s-a determinat.

CONCLUZIE: Luînd în consideraţie acuzele, evoluţie îndelungată

contactul îndelungat cu sursa de infecţie, starea sociala de la domiciliu.
Ete vorba despre o tuberculoză pulmonară faza subacută.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavei este de graviditate medie; starea de conştiinţă
clară Poziţia bolnavei liberă expresia feţei exprimă suferinţă.
Conformaţia: tip constituţional astenic (unghiul epigastral < 90°);
Tegumentele – curate, roz pale. Umeditatea şi turgorul pielii normale.
Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu
se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat insuficient, stare
de subnutriţie. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă,
pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici cervicali,
infraclaviculari, şi submandibulari pe dreapta sunt măriţi, dolori, imobili
au aspectul de bob. Alte grupe palpator nu se determină. Ţesutul osos –
oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină. În articulaţii mobilitatea activă şi pasivă deplină, fără dureri;
deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respirator
Inspecţia
Toracele este deformat, hemitoracele stîng este proporţional cu cel drept,
scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină.
Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia
sau proeminenţa lor nu se determină. Hemitoracele participă proporţional
la actul respirator. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii
sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 24/min.
Palpaţia

2
Elasticitatea ambelor hemitorace este păstrată. Vibraţiile vocale sînt
accentuate pe hemitoracele stîng. Se determină durere şi încordare a
muşchilor toracelui, spatelui şi brahiali – simptomul Pottenger pozitiv.
Percuţia comparativă
La percuţie sunet mozaic cu zone de submatitate şi zone cu caracter
timpanic.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 4 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 7 cm 6 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină
respiraţie veziculară aspră. Zgomote respiratorii patologice – raluri umede
şi uscate se auscultă bilateral.

3. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia

3
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian
nu se determină, dar se determină pulsaţie epigastrală.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm
medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2
cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină
în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita
stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscultă în toate focarele de
auscultaţie. FCC este 96/min, TA 100/70 mm Hg.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită,
abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determină; cicatrici – după herniotomie.
Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.
Palpaţia :
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei
albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

4
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin
mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală
nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală
aproximativ 6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu
se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între
punctul 3 şi 4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul proemină sub
rebordul costul cu aproximativ 2 cm.
Palpaţia
Ficatul + 2 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură, puţin dureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.

5
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate, cît şi a datelor subiective - tuse
matinală cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie generală,
scădere ponderală, transpiraţii nocturne abundente; şi obiective – datele
auscultative şi percutorii se poate presupune diagnosticul de tuberculoză
pulmonară fibrocavitară asociată cu cord pulmonar cronic compensat.
Pentru confirmarea diagnosticului se indică următoarele investigaţii:

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se
recomandăefectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza sputei la BAAR
2. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
3. analiza generală a sîngelui
4. analiza generală a urinei
5. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
6. analiza maselor fecale la ouă de helminţi
7. spirograma
8. ECG
9. determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

6
Analiza sputei la BAAR:
Data colectării Rezultatul
04/06/2005 pozitiv +
06/06/2005 Negative
30/10/2005 pozitiv +++
Spută veritabilă cu aspect muco-purulent.

Descrierea Röentgenografiei:
Se evidenţiază în S1, S2, S6 pe dreapta un desen pulmonar difuz accentuat,
deformat cu unice imagini cavitare în S2, S7, S8, cu pereţi subţiri, care în
dinamică cu MRF din 08/02/02 s-au mărit în dimensiuni. În S1, S2, S6 pe
stînga multiple leziuni nodulare 0,4 – 0,5 cm; dispersate intensive şi de
intensitate medie pe un fon de pneumoscleroză. Hilul omogenizat, de
opacitate mărită, deformat. Desenul pulmonar difuz accentuat în lobul
inferior.
In ce priveşte procesul din S1, S2 pe stînga, comparative cu MRF din II/02 –
resorbţie parţială a leziunilor nodulare şi parafocale.

Hemoleucogramele:
04/06/2005
Hb – 124
Er – 3,9*10¹²
IC – 0,92
Leucocite – 11,6
N/segm – 13
Segm – 64
E–1
Lf – 20
M–2
VSH – 24 mm/oră

06/07/2005
Hb – 132
Er – 4,5*10¹²
IC – 0,95

7
Leucocite – 5,4
N/segm – 4
Segm – 64
E–1
Lf – 29
M–2
VSH – 18 mm/oră

Analiza generală a urinei:

06/06/2005
cantitate – 120 ml
culoare: galbenă
proteine: urme
glucoză: neg
densitatea: 1017
transparentă
reacţia: acidă
epiteliu: 1-2
leucocite: 10-12
eritrocite nemodificate:2-3

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:

04/06/2005
Negativ

Spirograma:
Dereglări pronunţate restrictivecu moderate obstrucţii ale funcţiei
ventilaţiei pulmonare.

ECG:
FCC – 60-65/min
R-R – 0,9-1,0"
QRS – 0,4"
QT – 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electrică a cordului - verticală. Aritmie
respiratorie

Determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice:

8
Preparat Sensibil Rezistent
Izoniazida +
Rifampicina - +
Etambutol +
Streptomicina - +

Diagnostic diferenţial:
Se cere efectuarea diagnosticului diferenţiat al tuberculozei pulmonare
fibrocavitare cu următoarele patologii: boala bronşectatică, abces
pulmonar, gangrenă pulmonară, actinomicoză pulmonară, cancer
pulmonar cavernos, chist pulmonar aerian, lues pulmonar cu distrucţie.
Criterii de diagnostic diferenţiat cu abcesul pulmonar: debutul a fost
subacut, cu un sindrom de intoxicaţie tuberculoasă pronunţat, cu febră
moderată
( febra înaltă intermitentă e caracteristică pentru abces ), tusea
preponderent matinală, cu spută mucopurulentă, fără miros.
Röentgenologic – fibrozare cu deplasarea mediastinului, opacităţi
nodulare – apere tabloul radiologic al tuberculozei fibrocavitare.

Diagnosticul clinic:
Pe bază datelor anamnestice colectate: stabilirea primului diagnostic de
tuberculoză pulmonară, nerespectarea de către
bolnav a regimului de tratament ambulator; a datelor subiective - tuse
matinală cu expectoraţii cu caracter muco-purulent, astenie generală,
scădere ponderală, transpiraţii nocturne abundente; şi obiective – datele
auscultative şi percutorii; cît şi a datelor investigaţiilor de laborator:
Röentgenologice, analiza sputei , hemograme, determinarea sensibilităţii
se montează următorul diagnostic clinic: : Tuberculoză pulmonară
fibrocavitară faza progresivă , BK + ; IR – gr I-II; pneumoscleroză; cord
pulmonar cronic compensat; IC – II (NYHA)
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber,
alimentaţie de 4 – 5 ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.
2. Bolnavul face parte din grupa a IV de tratament; se recomandă
utilizarea următoarelor tuberculostatice:
 Izoniazidă 10%-5ml N60
 Etambutol 0,21
 Pirazinamidă
 PASC
3. Administrarea hepatoprotectoarelor – riboxină i/v, essenţiale
per os; vitaminelor – Vit B1, Vit B12, Vit B6, 1ml i/m peste o zi N
30, analgezicelor neopioide – metamizol, baralgină, diclofenac
sodic – la necesitate.

9
 4. Monitorizarea permanentă a funcţiilor hepatice.

Jurnal:
28 – 09 – 2005
Starea generală a bolnavului satisfăcătoare. Aparatul respirator –
respiraţie aspră pe toată aria pulmonară, frecvenţă respiratorie –
24/min. Zgomote cardiace – ritmice, regulate, FCC-56/min. Abdomenul
suplu, indolor. Bolnavul nu prezintă acuze noi. Starea generală fără
modificări în dinamică.

Pronostic:
Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de respectare
strictă a regimului de tratament în şi înafara staţionarului boala
evoluiază grav. Pronosticul pentru muncă – nefavorabil: menţinerea
grupei prezente de invaliditate.

Epicriză:
Bolnavul a fost internat pe 03 – 06 – 2005 pentru precizarea diagnosticului
şi tratament. I s-au efectuat următoarele investigaţii: analiza sputei la
BAAR, Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice, analiza generală a
sîngelui, analiza generală a urinei,analiza biochimică a sîngelui ( probele
hepatice ), analiza maselor fecale la ouă de helminţi, spirograma, ECG,
determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice în
rezultatul cărora s-a montat următorul diagnostic clinic: Tuberculoză
pulmonară fibrocavitară faza progresivă , BK + ; IR – gr I-II;
pneumoscleroză; cord pulmonar cronic compensat; IC – II (NYHA)

10