Oltea Joja, doctor Tn psihologie, psiholog clinician si cercetator stiintific la

Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon din Bucuresti, este profesor asociat

la Universitatea Titu Maiorescu si detine titlul de Grandparentm psihoterapie
cognitiv-comportamentala al Federatiei Romane de Psihoterapie. Afost
bursiera DAAD (Deutsches Akademisches Austaschdienst, 1992) si
bursiera Alexander von Humboldt, una dintre cele mai prestigioase burse
post-doc, urmand stagii la Clinica de Psihiatrie si Psihosomatica a
Universitatii Freiburg (1995-1997, 2003) si la Departamentul de
Psihosomatica si Psihoterapie al Universitatii Ulm (2001). Are o serie de
publicatii semnificative Tn carti si reviste prestigioase de specialitate, din
Romania si din strainatate. A participat cu studii la numeroase congrese
si simpozioane internationale. A tinut o serie de prelegeri de
psihosomatica Tn cadrul Universitatii Ulm si o serie de cursuri
postuniversitare de psihoterapie cognitiv-comportamentala si interpersonal^
Tn Bucuresti. Este acreditata Tn Marquis Who's Who in Science and
Engineering USA (2004) si Tn 2000 Outstanding Scientists of the 21st
Century of Cambridge (2004).
Autoarea a coordonat, Tn perioada 1997-2001, Tn cadrul Institutului de
Endocrinologie C.I. Parhon, primul proiect de cercetare privind eficienta
psihoterapiei Tn Romania, cu tema specifica: "Eficienta psihoterapiei Tn
tulburarile de alimentatie". Proiectul a fost coordonat de Comisia Europeans
Tn cadrul programului COST (Cooperation for Science and Technology).

Prima parte a volumului prezinta un mic manual de psihosomatica,

introducere obligatorie pentru orice clinician. Partea a doua a cartii reprezinta
Tn literatura de specialitate din Romania .primul studiu amplu privind
tulburarile de alimentatie. Anorexia nervosa si bulimia nervosa, tulburari cu o
prevalenta crescanda, constituie eticheta ascunsa a top-modelelor, darsi un
rise semnificativ pentru o generatie obsedata de perfectionism si estetica
corporala. Tn timp ce literatura si massmedia altortari inunda de studii Tn acest
domeniu, tulburarile de alimentatie sunt Tn mare parte Tnca ignorate la noi Tn
tara. Studiul cuprinde o analiza diferentiata a aspectelor clinice, completata
de dimensiunile familiale, si, transgresand, ofera o analiza socio-culturala
complexaasupratulburarilorde alimentatie.

r
ISBN 973-596-195-4
 O
•
O
Tehnoredactor
: Ionut O
Ardeleanu- L
Paici
T
E
A
J
O
J
A

©
Editura PSIHOSO
Paideia,
2004 MATICA
701341
Bucurest
i,
INTRE
Romania
Str. MEDICIN
Tudor
Arghezi A SI
nr. 15,
sector 2 CULTUR
tel.:
(00401)
211.58.0
A
4;
212.03.4 O abordare
7
fax: cognitiv-
(00401) comporta
212.03.4
8 mentala a
e-mail: tulburaril
paideia
@fx.ro
or de
www.pai alimentati
deia.ro e
 D
e
s
c
r
i
e
r
e
a

C
I
P

B
i
b
l
i
o
t
e
c
i
i

N
a
t
i
o
n
a
l
e

R
o
m
a
n
i
a

O
L
T
E
A
,

J
O
J
A
Psihosomatica intre medidna si cultura /
Oltea
J
o
j
a

B
u
c
u
r
e
s
t
i

P
a
i
d
e
i
a
,

2
0
0
3

I
S
B
N

9
7
3
-
5
9
6
-
1
9
5
-
4

P
Fii CUVA
cei NT
me
le
INTRO
luli DUCTI
a- V
Sa
bin
a
 V
olum
ul de
fata
const
ituie
incun
unare
a
unei
activi
tati
clinic
e de
peste
18
ani.
Oltea
Joja,
a
deve
nit in
1994
docto
rancl
a a
carei
lucra
re
am
avut
place
rea
de a
o
cond
uce.
O
data
cu
inscri
erea
in
toam
na
anulu
i
1990,
ea se
integ
ra in
prim
a
 gener
atie
de
docto
ranzi
de
dupa
1989
- In
anii
'80,
docto
ratele
in
psiho
logie
fuses
era
practi
c
sistat
e, iar
psiho
logia
clinic
a, ca
si
multe
alte
dome
nii
ale
stiint
elor
uman
iste, a
fost
semn
ificati
v
marg
inaliz
ata.
T
ulbur
arile
de
alime
ntatie
,
tema
de
fond
a
acest
ei
lucrar
i,
const
ituie
de
trei
decen
ii
incoa
ce un
dome
niu
stralu
citor
pentr
u
literat
ura
de
speci
alitat
e, dar
si
pentr
u
mass-
medi
a.
Num
eroas
e
vedet
e, dar
si
print
ese
au
fost
conta
minat
e de
aceea
si
obses
ie a
suple
tii
corpo
rale.
Feno
meno
logia
acest
or
tulbu
rari
tine
de
dina
mica
socia
la si
descr
ie
profu
nda
eman
cipar
e
socia
la a
feme
ilor.
Rasp
andir
ea
patol
ogiei
alim
entar
e -
crest
erea
incid
entei
si
preva
lentei
— a
mers
mana
in
mana
cu
impu
nerea
unui
ideal
de
suple
te
cores
punz
and
tirani
ei de
imagi
ne.
Anali
za
tulbu
rarilo
r de
alime
ntatie
impu
ne
dinco
lo de
abord
area
clinic
a, o
abord
are
psiho
logic
a
trans
discip
linara
, de
unde
si
titlul
suges
tiv al
volu
mului
-
Psibo
soma
tica
intre
medi
cind
si
cultu
rd.
Prim
a
parte
a
cartii
se
consti
tuie,
prin
cele
doua
capito
le
Conc
eptesi
teorii
semn
ificat
ive
in
psiho
logia
clini
ca si
Com
porta
ment
ismul
-par
adig
ma
invdt
drii,
drept
incur
siune
teoret
ica
de
referi
nta.
Abor
darea
are
drept
funda
ment
prag
matis
mul
si
consi
stent
a
clinic
ianul
ui,
dar
emul
and o
 interp
retare
socio
cultur
ala
pertin
enta,
non-
specu
lativa
, mai
putin
comu
na in
literat
ura
noast
ra.
A
ceast
a
carte
este,
dupa
stiint
a
mea,
prim
a in
litera
tura
roma
neas
ca de
speci
alitat
e
privi
nd
tulbu
rarile
cle
alim
entat
ie.
Nu
6 Oltea Romania (COST Action B6),
Joja avand drept tema ,,Eficienta
psihoterapiei in tulburarile de
intamplator, deoarece autoarea a alimentatie". Ca psihoterapeuta
fost coordonatoarea primului cu o experienta de 18 ani in
proiect european de cercetare domeniu, astazi grandparent in
privind eficienta psihoterapiei in psihoterapie, autoarea of era un
capital succint si tintit de
psihoterapie cognitiv
comportamentala.
Cartea constituie un merit
personal si o contributie
important^ in domeniul pe care
tl reprezinta. Ca fost profesor si
conducator de doctorat ma bucur
sa recomand acest volum celor
ce lucreaza si vor lucra in
domeniul psihologiei
domeniilor apropiate. •■
■
prof. dr. Mihai Golu
Vreau sa multumesc
colegilor mei din Institutul de
Endocrinologie C.I. Parhon
pentru cei nouasprezece ani de
si
echipa, precum si conducerii
■'
institutului, care m-a sprijinit de-a
lungul anilor in realizarea acestui
drum.
Multumesc Fundatiei
Alexander von Humboldt, care
constituie o scoala cu totul
speciala de formare si un sprijin
durabil. Realizarea acestui volum
este si urmarea unei colaborari cu
totul deosebite cu gazdele
stiintifice la bursa Humboldt,
doamna dr. Heidemarie Hecht,
Clinica Universitara de Psihiatrie
si Psihosomatica Freiburg, si
domnul prof. dr. Jorn von
Wietersheim, Departamentul de
Psihoterapie si Psihosomatica,
Universitatea Ulm.
Multumesc domnilor
profesori Mihai Golu si Vintila
Mihailescu, care au fost
intotdeauna alaturi de mine. Ii
multumesc doamnei dr. Ana
Catina, pentru multe lucruri
invatate de la ea.
Le multumesc tuturor celor
care au fost alaturi de
mine.
r

Notd asupra editiei

Abordarea tulburarilor de alimentatie nu poate ocoli aspectele strict medicale.

Pentru a oferi un capitol special acestei dimensiuni clinice, am apelat la colega
si colaboratoarea mea, dr. Cristina Dumitrescu, careia Ti multumesc in mod Partea I
deosebit pentru contributie.

NOTIUNI INTRODUCTIVE
DE PSIHOLOGIE CLINICA
SI PSIHOSOMATICA
 CONCEPTE SI TEORH SEMNIFICATIVE IN
PSIHOLOGIA CLINICA SI IN PSIHOSOMATICA

Exista numeroase teorii naive si speculative in psihologie.

Exista multe prejudecati cu privire la psihologi si mai ales cu
privire la psihologii psihoterapeuti. Incerc sa le depasesc creand
o punte intre noi si toti ceilalti, o punte posibila in masura in
care nu credem in vraji, ci in verificari empirice. Introducerea cle
fata are intentia unei abordari realiste.
Precum in orice stiinta, si in psihologie avem nevoie sa ne
definim cadrul teoretic. Filosoful german Thomas Kuhn (1967)
a acreditat conceptul de paradigma a unei stiinte, inteleasa ca
ansamblul unor principii teoretice, problematizari si metode,
ansamblu acceptat de catre o parte semnificativa a comunitatii
stiintifice si caracterizand o perioada istorica determinata a stiintei
respective.
Pentru psihologie, o asemenea paradigma o constituie
comportamentismul.
Abordarile de fata se definesc in contextul paradigmei
comportamentiste, inteleasa in sensul ei larg, deschis
dimensiunilor cognitive.

Abordarea psihosomatica
In mod traditional, anorexia nervosa este considerata drept
paradigma a acelui domeniu de interferenta cunoscut drept
psihosomatica. Mai mult decat alte tulburari, cum sunt cele
psihosexuale sau cele somatoforme (cf. DSM IV), tulburarile de
1 O P
2 s
i
h
o
s
o
m
a
t
i
c
a

i
n
t
r
e

m
e

alimentatie ilustreaza nuantat. El presupune

interdependent^ depasirea perspectivei
dintre trup si suflet, strict biologice prin
ceea ce obliga la o implicarea factorilor
incursiune. psiho-sociali,
Raportul spirit- acreditand fiinta
trup a fascinat si a umana cu receptivitate
constituit o si responsivitate in
preocupare conditii psiho-sociale
semnificativa inca din variate. Modelul
antichitate. Ultimul defineste etiologii
secol a adus multifactoriale si
argumente interactiuni continue
semnificative in Tntre cele trei
favoarea modelului clomenii ale
bio-psiho-social, realitatii: biologic,
anume contributiei psihologic si social.
factorilor biologici, El of era o
psihologici si perspective nuantata
sociali in asupra relatiei suflet-
declansarea si corp, implicand
sustinerea unor interactiuni relevante
tulburari. Modelul pentru geneza
bio-psiho-social s-a tulburarii, care la
impus in defavoarea randul lor vor fi
abordarilor evaluate si reevaluate
traditionale pe parcursul
biologice si psihoterapiei. Nu va
medicale. Schema de fi suficient sa stiu,
gandire traditionala, voi fi in situatia de a
care reduce schimba ceva.
conceptul de boala la Progresul terapeutic,
dimensiunea ei pur evolutia (growth)
somatica si separa cu psihologica vor fi
indarjire trupul de realizate in termenii
suflet, soma de si prin implicarea
psyche, persists in cunostintelor
cercetarea si practica biologice, deci
clinica. Schema medicale, dar si a
functioneaza in celor psiho-sociale,
tenneni radicali, de accentul revenind
tipul sau-sau, adeseori relatiilor
evenimentele interpersonale.
psihice si sociale
fiind considerate Psihosomati
drept ,,epifenomene
sau reactii secundare ca —
ale unei patologii de medicina
tip somatic" (Darby psihosomati
et al., 1983). ca
Modelul bio-
psiho-social este Dupa cum
precizeaza Fava si Domeniul s-a
Sonino (2000), constituit prin
termenul de confluenta a doua
psihosomatica a fost concepte de traditie
introdus de Heinroth in gandirea si
in 1818, dar medicina vestica:
medicina psihogeneza si
psihosomatica abordarea holista
moderna s-a conturat (Lipovsky, 1986).
abia in 1930 Ideea de
(Lipovsky, 1986). psihogeneza
caracterizeaza prima
faza de dezvoltare a
medicinii
psihosomatice (1930-
1960) si ea a rezultat
in conceptul de
boala
psihosomatica: o
boala somatica
considerate a fi
cauzata de factori
psihologici (precum
ulcerul peptic).
In ultimele sase
decenii, medicina
psihosomatica a
formulat cateva
intrebari
fundamentale cu
privire la starea de
sanatate si boala.
Problemele relevate
constituie o
deschidere si pentru
domenii apropiate,
precum
psihoneuroendocrino
logia, psiho-
imunologia,
psihiatria,
consultation-liason,
medicina comporta-
mentala, psihologia
sanatatii si cercetarea
in domeniul calitatii
vietii. Aceste domenii
s-au constituit
progresiv, pornind
din aria
psihosomatica, dupa
cum releva Fava si
Sonino (2000). Chiar
claca astazi isi sustin somatizarii este
autonomia, legaturile frecvent,
acestor domenii cu reprezentand pana la
psihosomatica sunt 30-40% dintre
cruciale pentru pacientii medicali.
dezvoltarea lor Totodata,
echilibrata. Conform somatizarea
celor doi autori, care constituie una dintre
prezinta o sinteza a cele mai costisitoare
progreselor comorbiditati. (2)
medicinii Simptomele
psihosomatice in misterioase - o serie
ultimii ani, exista trei semnificativa de
arii importante ale probleme pentru
medicinii clinice care se prezinta
care pot beneficia pacientii la medicul
masiv de abordarea generalist si care nu
psihosomatica. Le pot fi atribuite unei
vom prezenta pe rubrici diagnostice
scurt pentru a releva corespunzatoare. (3)
aria de impact a Calitatea vietii - un
psihosomaticii: (1) capital prea putin
Somatizarea - discutat si care se
tendinta de a trai si refera la: functiile
de a comunica vietii curente,
suferinta psihica in productivitatea unui
forma unor individ,
simptome fizice si performanta in
de a cere ajutor rolurile sociale,
pentru aceasta. capacitatea
Fava si Sonino intelectuala,
subliniaza faptul stabilitatea
semnificativ ca emotionala si starea
fenomenul de bine (ivell-being).

O p psyche nu mai are de

l P mult semnificatia unei
14
t revolutii culturale.
e In mod specific,
a literatura de specialitate
din tarile de limba
J germana se refera tot
o mai mult la un domeniu
j de granita, fundamentat
a pe model ul bio-psiho-
social si pe o abordare
Aceste aspecte constituie terapeutica diferentiata:
medicina psihosomatica.
astazi o parte importanta
Conceptul permite
a investigatiilor clinice si
suprapunerea unor
a ingrijirii pacientului. domenii bio-medicale si
Abordarea corespunde comporta-mentiste
accentului care a revenit diferentiate, cat si o
 I
delimitare fata de
psihosomatica
traditionala, de orientare Psihoso
psihanalitica. Medicina matica
psihosomatica apare intre
drept domeniu medicina
multidisciplinar, care nu si
se va orienta in directia cultura
descoperirii conditiilor 15
psiho-sociale de geneza
ale unei tulburari
somatice (precum fn Statele Unite,
directia psihanalitica), ci indeosebi, si tot mai mult
va investiga maniera in in tarile europene,
care indivizii traiesc tulburarile psihosomatice
(fac experienta), si problemele
prelucreaza si depasesc psihologice ale bolilor
(inving psihologic) o somatice sunt abordate
boala organica (Lang, in mod tintit prin
1994). modele de tip
comportamentist. Aceasta
orientare este subsumata
conceptului de medicina
comportamentista
(behavioral medecine).
Ea se constituie din
cunostinte
comportamentale si bio-
medicale, valorificate in
domeniul prevenirii,
diagnosticului,
tratamentului si
reabilitarii (Schwarz &
Weiss, 1978). Orientarea
este de tip
comportamental, dar nu
in mod exclusivist. Dupa
cum incepand din anii
'40, comportamentismul
s-a diferentiat progresiv,
tot astfel abordarile
teoretice ale medicinii
comportamentiste au vizat
modele integrative.
Definirea medicinii
comportamentiste se face
intr-un sens larg, non-
dogmatic, implicand
abordarea interdisci-
plinara si, implicit, o largire
a definitiei. Ea presupune
fundamentarea stiintifica,
deci empirica, non-
speculativa, in
 stabilirea d tulburarile de somn;
diagnosticului, a astmul bronsic; unele
terapiei si a masurilor boli dermatologice,
de reabilitare. Spre precum neurodermita;
deosebire de orientarea boli ale sistemului
clasic psihanalitica a gastro-intestinal; boli ale
psihosomaticii, sistemului
medicina cardiovascular:
comportamentista nu sindromul anxietatii de tip
are pretentia de a cardiac (vechea nevroza
transgresa domeniul cardiaca); hipertensiunea
determinat al medicinii esentiala; bolile
in ceea ce priveste coronariene; diabetul
intelegerea bolii si a zaharat; tulburarile de
sanatatii (Fiedler, 1996). vorbire, precum
Cateva ilustrari balbismul; cancerul,
pentru domeniul epilepsia; tulburarile
tulburarilor sexuale functionale;
psihosomatice si al alcoolismul; tulburarile
medicinii descrise in cadrul
comportamentiste: psihoneuroendocrinolog
tulburarile de iei si
alimentatie, anorexia psihoneuroimunologiei
nervosa constituind (v. in Uexkull, 1997).
paradigma tulburarilor
psihosomatice;
tulburarile somatoforme
(cf. ICD-10 / DSM-IV);
durerile cronice:
durerile de spate,
cefaleea de tensiune,
migrena, poliartrita
cronica; tulburarile de
somn; astmul bronsic;
unele boli
dermatologice, precum
neurodermita; boli ale
sistemului gastro-
intestinal; boli ale
sistemului
cardiovascular:
sindromul anxietatii de
tip cardiac (vechea
nevroza cardiaca);
hipertensiunea esentiala;
bolile coronariene;
diabetul zaharat;
tulburarile de vorbire,
precum balbismul;
cancerul, epilepsia;
tulburarile sexuale
functionale;
alcoolismul; tulburarile
16
-
Olteajoja
s
Interactiu o
n c
i i
s a
p li
e Lowry (1983)
c subliniaza
sernnificatia factorilor
if psiho-sociali prin
i referire la cei mai
sceptici dintre
c specialist^
e cercetatorii biologiei
celulare si
i moleculare, precum si
a specialistilor din
n
domeniul psiho-
tr imunologiei. Chiar
daca multe dintre
e mecanismele
f mediatoare sunt inca
necunoscute, este
a demonstrat faptul ca
c stresul poate afecta
stimularea
t limfocitelor dupa
o modelul
conditionarii
ri clasice; rezistenta la
i infectii si la
dezvoltarea tumorilor
b poate fi influentata la
animale prin stresori
i
experimentali.
o Creierul, probabil
prin intermediul
- neuro-
p transmitatorilor si a
mecanismelor
s neuroendocrine,
i participa la reglarea si
modularea functiilor
h protective ale
o sistemului imunitar
(Lowry, 1983).
 In mod curent, metodelor de relaxare
factorii biologiei sunt sau de meditatie
considerati a fi cauze asupra unor variabile
prime, aspectele biologice.
comportamentale
fiind considerate
drept secundare.
Exista si argumente
pentru o cauzalitate
inversa, in care
dimensiunile
comportamentale si
factorii situationali
determina modificari
de ordin biologic.
Frecvent, relatiile
cauzale sunt reciproce
sau circulare
(Winters, 1996).
Bernstein, Gordon si
Rose (1983)
demonstreaza
inversarea relatiei de
cauzalitate in
agresivitatea aparuta
drept consecinta a
cresterii nivelului de
testosteron la unele
specii. Referirea se
face la maimute:
victoria in lupta
stabilind dominanta,
va induce o crestere
a nivelului de
testosteron, dar si
invers; a fi invins
determina scaderi
semnificative ale
testosteronului. Mai
mult, numeroase
studii la om au adus
argumente
semnificative in
favoarea cauzalitatii
dinspre aria
comportamentala si
situationala in
directia modificarii
statusului biologic.
Cele mai cunoscute
sunt efectele
 Psiho (1996, pp. 173) dupa
soma cum urmeaza: (1) ele
tica variaza de la individ
intre la individ, constituind
medi dimensiuni ale
cina personalitatii; (2)
si sunt structuri interne,
cultu ca si motivele, in
ra sensul ca facem
17 experienta cognitiilor
noastre in mod direct,
Mai dar ele sunt
spectaculoase sunt recunoscute de catre
studiile privind ceilalti in mod
impactul cognitiilor indirect, prin
asupra starii intermediul relatarilor
somatice. Cognitiile noastre; (3) cognitiile
sunt scheme men tale sunt relativ stabile de-
ce pot lua forma unor a lungul diverselor
credinte, atitudini, situatii, sunt deci
valori sau a trans-situationale.
conceptului de sine. Desigur ca exista o
In orice moment al variatie a lor in raport
vietii facem cu diversele situatii,
experienta unor dar ele nu dispar pur
imagini momentane, si simplu si nici nu
fugitive si, cu timpul, fluctueaza precum
imaginile se motivele.
organizeaza in
structuri cognitive
Stil cognitiv si
stabile (Winter, 1996,
motivatie
pp. 173). Exista o
varietate de termeni La a doua sa
pentru a descrie generatie, curentul
tipurile de structuri psihanalitic a
mentale: categoriile in Tncercat prin
filosofie si logica; integrarea teoriei
schemele cognitive cognitive o reinnoire
descrise de Beck a abordarii sale
(1969); atributiile, ortodoxe. Cognitiile
respectiv stilul au devenit astfel o
atributional descris de punte de trecere
Seligman (1979); pentru reafirmarea
credintele Eului In contextul
determinate de nevoilor si
Lewinsohn (1974, exigentelor sociale.
1980); valorile si Ilustrarea o gasim la
atitudinile in Rapaport (1958,
psihologia clasica. I960) si la discipolii
Toate aceste structuri sai: structurile
cognitive prezinta cognitive sunt
caracteristici descrise drept
sintetizate de Winter ,,configuratii interne",
marcand in mod si definesc stilul
specific cognitiv. In mod
comportamentul unui curent ne referim la
individ. stilul cognitiv al unui
Configuratiile se individ evaluand
constituie din cognitii maniera sa

1
9

specified de a percepe cognitive un individ

si valoriza lumea si de nefericit poate
a reactiona conform descoperi perceptii
acestor cognitii. distorsionate privind
Stilul cognitiv semnificatia unor
constituie o evenimente sau a
determinate si, comportamentului
implicit, o limitare a celor din jur.
posibilitatilor noastre Terapia cognitiva
comportamentale. Un poate schimba cleci
stil cognitiv rigid va maniera noastra de a
corespunde in plan percepe realitatea,
comportamental unui implicit schema
diapazon restrans de cognitiva si, in timp,
strategii efectele devin
comportamentale. manifeste in plan
Asemenea comportamental.
delimitari cognitiv- Cercul de cauzalitate
comportamentale pot nu se opreste aici.
afecta echilibrul Printr-o schimbare a
psihic si somatic, comportamentului,
constituind prin impactul firesc al
obiectivul terapiei atitudinii noastre, noi
cognitive. Clinic poate putem influenta
aparea o nemultumire, comportamentul
o situatie de criza sau celorlalti si deci
o simptomatologie de putem ,,avea control"
tip somatic, de asupra mediului
exemplu. Daca. exista psiho-social. In
nemultumire, conceptia cognitiv-
inseamna ca lucrurile comportamentala, a
nu functioneaza dupa avea control nu se
cum am dori noi si refera la a domina
deci trebuie sa realitatea intr-o
schimbam ceva in maniera tiranica,
viata noastra. !n autarbic-omnipotenta
cadrul abordarii (a-mi impune vointa
cu orice pret, deci mai (v. Kanfer, 1996) este
ales ingenunchindu-1 eel al atributiilor. De
pe celalalt). aici deriva si
Asemenea deziderate conceptul de stil
nu sunt umaniste, nu atributional.
fac obiectul terapiei si Atributia descrie
oricum sunt atribuirea
considerate cu dispret, cauzalitatii,
amintind prea mult de perceperea
figurile cumplite ale subiectiva a unor
marilor tirani din cauze, uneori
istoria umanitatii. referirea fiind la
Cine doreste sa ,,procese atributive".
domine in acest sens Un exemplu
lumea trebuie sa-si semnificativ il
caute izbavirea in prezinta Kanfer
alta parte. Pentru (1996, pp. 39),
terapia cognitiv- referindu-se la
comportamentala, a parerea unui individ
controla o situatie ca un anume
inseamna a o putea comportament s-ar
influenta conform datora ereditatii. Prin
unei intentii si unui aceasta atribuire
plan determinat, a subiectiva a
avea initiativa, a cauzalitatii, faptul
negocia, a face (aici comportamentul)
progrese si nu a-i apare drept in afara
innebuni sau umili pe controlului, deci
cei din jur. posibilitatii de
Cel mai vehiculat influentare, de
concept cognitiv Tn modificare. Aspectul
domeniul psihoterapiei este ilustrativ pentru
comportamentale si numeroase cazuri de
al noilor sale forme indivizi resemnati:
de self-management simpla asertiune
,,copilul seamana
cu..." devine
explicatia
implacabila, dar si
retragerea pasiva in
fata oricarei sanse
de schimbare.
Reevaluarea
atributiilor constituie
prima conditie a
interventiei
terapeutice,
majoritatea cazurilor
reprezentand refugiul
comod Tn sentinte
aparent imuabile.
Stilul atributional
a fost evaluat
mdeosebi In contextul influentele reciproce:
situatiilor de asteptare nu numai mediul
a unui succes sau influenteaza individul,
insucces si de dar si invers, individul
explicare a acestuia in apare drept factor activ
functie de factori de influentare a
interni (care tin de mediului (care are
individ) sau externi, impact asupra starii
care tin de o forta de sanatate), fapt
exterioara acestuia. realizabil doar in
Asemenea atributii pot masura in care el are
influenta in mod increderea ca poate
semnificativ stima de schimba ceva. Aceasta
sine (self-esteem, atitudine constituie
Selbstivertgefiihl). De conditia pentru o noua
aici deriva importanta invatare, asimilarea
procesului de ,,auto- unei noi perceptii si
atribuire" (self- implicit o schimbare
attribution, launtrica.
Selbstattibution): In psihoterapie,
individul se poate cea mai mare
institui pe sine drept dificultate in
cauza a evenimentelor, contextul suferintei
el isi poate acorda siesi unui individ este
rolul de a influenta clarificarea cu privire
mecliul, de a controla la necesitatea unei
viata. Conceptul schimbari. Exista
corespunde doua aspecte
modelului bio-psiho- semnificative ale
social privind acestui
2 O P
0 s
i
h
o
s
o
m
a
t
i
c
a

i
n
t
r
e

m
e
d
i

proces de invatare: eel defineste in contextul

cultural si eel credintei ca ,,oricum
terapeutic. Cel cultural nu depinde de mine,
se refera la opinia depinde de soarta,
curenta ca o noroc, ghinion,
schimbare ar fi un destin, guvern sau
fenomen negativ. alte forte pe care eu
Adeseori exista o oricum nu le pot
teama viscerala fata influenta". Aceasta
de schimbare. dimensiune de
Optimismul spontan personalitate Locul
fata de o modificare Controlului, locus of
constructive cat de control, a fost
mica, initiativa si descrisa de Rotter
dorinta profunda de a (1966): convingerea
face lucrurile altfel, sau credinta cu
credinta ca ar putea privire la controlul
sa fie mai bine si ca actiunii, control
merita sa incercam intern sau extern.
sunt relativ rare pe Exista chestionare de
meleagurile acestea. evaluare a acestui
Rezistenta la locus of control, dar
schimbare si mai ales exista si multe
la ideea unei dificultati in a le
schimbari sunt aplica intr-o cultura
adeseori cu vecleri si
spectaculoase. obiceiuri diferite.
Acestea sunt Locus of
momentele cele mai control*, expectatiile
dificile pentru si stilul atributional
terapeut si ele implica constituie elemente
raspunsul la definitorii ale
mtrebarea care mi s-a motivatiei si
pus frecvent de catre respectiv ale
terapeuti din alte tiiri: personalitatii. In
cum e sa fad terapie ultimele decenii,
cognitiv- constructele privind
compottamentala in tipul de expectatii,
Romania? Rezistenta stilul atributional si
la terapie creste atunci locus of control s-au
cand o prima multiplicat pana la a
schimbare, cat de deveni inflationare.
mica, se soldeaza cu Sistematizarea
un esec, cat de mic. conceptelor este
Apare un sentiment dificila in contextul
aproape de panica, diferentierii
chiar si la indivizi cu progresive a
diagnostice minore. semnificatiilor. fntr-o
Capacitatea scurta retrospectiva a
redusa de a invata clomeniului
din propria motivational,
experienta se determinarea
cognitivista apare Reluand firul
drept fundamentals. istoric, psihanaliza
clasica a redus
structura
motivationala la doua
dimensiuni: Eros si
Thanatos.
Completarile
ulterioare ale
psihanalizei pentru
cele doua impulsuri
fundamen-tale au
venit in
intampinarea
abordarilor
moderne de tip
cognitivist. Teoria
psihanalitica a
motivelor a fost
completata de Robert
W. White prin
conceptul de
competenta sau
effectance
motivation, definita
ca nevoie intrinseca
de a interactiona in
mod eficient cu
mediul, deci nevoia
individului de a
dezvolta competente
specifice.
lmplinirea de
sine constituie o alta
imbogatire
semnificativa a
sistemului
motivational. Ea
apaitine
teoreticienilor
umanisti Carl
Rogers, initiatorul
psihoterapiei non-
directive (client
centered therapy,
Gespraechstherapie)
, si Abraham
Maslow, autorul
piramidei ierarhice a
nevoilor umane.
Competenta si
implinirea de sine
sunt concepte care au
permis perceperea
mai diferentiata, empirice in studiul
optimist-pozitiva, a motivatiei la copii si
fiintei umane. adolescenti, abordari
Daca modelul care au permis
relativ schematic al sistematizarea
motivatiei din secventelor specifice
psihanaliza a de dezvoltare a
dominat prima personalitatii in
jumatate de secol, raport cu nevoile
sistemul lui Maslow diferitelor varste.
(1954) a marcat Ideea de
psihologia predominanta a unor
mijlocului de secol. nevoi, generic
Maslow defineste definite in raport cu
sistemul motivational altele, pierde din
in termenii unor semnificatie o data
nevoi (needs) cu impactul
ierarhizate, integrate cognitivismului in
ulterior in conceptul psihologie. In
de implinire de sine. contextul vestitei
Argumentele lui cotituri cognitiviste,
Maslow nu au avut o nevoile apar drept
verificare empirica, fundal al secventelor
ele fund derivate din motivationale
studiul unor biografii definite in cadrul
celebre. Sistemul a unui model al
constituit ulterior expectatiilor si
baza unor abordari valorizarilor
individului.

P
r
e
l
u
a
m

d
e
n
u
m
i
r
e
a

,
,
l
o
c
u
s

o
f

c
o
n
t
r
o
l
"
,

l
a
t
i
n
a
,

d
u
p
a

c
u
m

f
o
s
t

p
r
e
l
u
a
t
i
i

s
i

i
n

l
i
t
e
r
a
t
u
r
a

d
e

s
p
e
c
i
a
l
i
t
a
t
e

g
e
r
m
a
n
a
.
2 O P
2 s
i
h
o
s
o
m
a
t
i
c
a

i
n
t
r
e

m
e
d
i
c

Compor psihologia orientata

tamenti empiric, care a
dominat psihologia
sm si nord-americana in
cognitiv perioada anilor '30-
ism 70.
Astazi,
Behaviorismul behaviorismul nu
sau mai este eel
comportamentismul ortodox definit de
constituie una dintre Watson, caci el
paradigmele implica dimensiunea
psihologice ale cognitiva.
acestui secol. Aparut Comportamentul va
ca reactie la metoda fi analizat o data cu
introspectiei, cognitiile, analiza
behaviorismul s-a implicand
construit ca metoda interpretarea datelor
empirica de evaluare din perspectiva
a comportamentului cognitiva. Deci
manifest. John B. evaluarea priveste
Watson (1878-1958), atat
parintele comportamentul
behaviorismului, a manifest, cat si
criticat aprig metoda semnificatia sa
speculative a pentru individ si
introspectiei si a pentru observator.
promo vat o Astazi
abordare behaviorismul nu
pragmatica: analiza mai Tnseamna
comportamentului simpla formula
manifest raportat la stimul-reactie, Tntre
o situatie ele existand o cutie
determinate. neagra (vestita
Evaluarea black box) pe care
comportamentului va nu o deschidem
fi deci facuta conform pentru a nu risca sa
observatiilor celui fim speculative
care priveste si nu Istoria
conform behaviorismului
observatiilor celui este fascinanta prin
care traieste situatia trecerea de la un
respective. Astfel, empirism arid la
Watson eluda orice abordarea
interpretare cle tip diferentiata,
speculativ, mladiind conceptele
introspectionist sau o data cu progresele
psihanalitic. in medicina,
Programul lui Watson biologie, biochimie
s-a impus in timp si Tn domeniul
pentru ceea ce stiintelor sociale.
numim astazi, cu un Pornind cle la
termen globalizant, date empirice
repetabile si clopotel. Pavlov a
verificabile, experimental si a
behaviorismul a descris obtinerea
descris initial doua unei reactii de
forme de salivare la un caine,
conditionare sau de reactie
invatare neconditionata de
comportamentala: privirea hranei, in
(1) conditionarea contextul asocierii
clasica, descrisa de repetate a unui stiinul
Ivan Pavlov (1849- neutru, sunetul.
1936), si (2) Sunetul unui clopotel
conditionarea
asociat in mod
operanta, descrisa de
repetat prezenlarii
Burrhus Skinner
hranei va declansa la
(1904-1990).
Conditionarea un moment dat
clasica se refera la singur (in absenta
declansarea unui hranei) reactia de
reactii salivare, reactie care,
neconditionate la un initial, aparea doar la
stimul neutru in privirea hranei. Prin
raport cu reactia, de aceasta, Pavlov a
exemplu, secretia obtinut ceea ce
salivara la sunetul numim o reactie
unui conditionata.
fn anul 1938,
Skinner descrie
obtinerea unei
reactii conditionate
nu drept consecinta
a unui stimul unic,
ci drept consecinta
a unui lant de
stimuli asociati
reactiei
neconditionate.
Exemplul clasic 11
constituie
experimentul pe
sobolani, in cadrul
caruia prin
conditionare
operanta,
sobolanul primeste
hrana pe o clapeta
numai atunci cand
apasa o anume
tasta, si ii se
administreaza
socuri electrice
atunci cand
incearca sa se
deplaseze intr-o
anumita zona a mentinerii si
custii sale. Hrana disparitiei unui
actioneaza drept comportament.
recompensa, o Conditionarea
Tntarire pozitiva, iar operanta descrisa
socurile electrice prin experimentul de
actioneaza drept mai sus si
pedeapsa, care are interpretarea sa
menirea de a slabi ilustreaza una
din intensitatea dintre schemele
reactiei. noastre. fundamentale ale
Recompensa si bebaviorisimului, ale
pedeapsa constituie terapiei
termenii comportamentale si
fundamentali de nu mai putin ale
intarire, respectiv educatiei copiilor.
de slabire a unui Mai mult, relatiile
comportament. Un noastre
comportament interpersonale, prin
intarit pozitiv prin subtilele
recompensa va fi recompense si
invatat repede si va peclepse pe care ni
avea tendinta de a le acordam unii
se repeta; un altora, eventual
comportament prin intermediul
pedepsit, deci dez- metalimbajului,
intarit, va avea beneficiaza cle o
tendinta de a interpretare
disparea, eventual comportamentala
se va stinge. Acest adeseori
mecanism al intaririi spectaculoasa, in
reprezinta cheia de termenii
bolta a recompensei si
behaviorismului in pedepsei.
explicarea genezei,
2 O P
4 s
i
h
o
s
o
m
a
t
i
c
a

i
n
t
r
e

Interpretarea acordam unui copil

datelor de laborator functioneaza
si din viata cotidiana implicit, fara stirea
in lumina noastra. Din pacate,
conditionarii multi educatori,
operante a diferentiat parinti si profesori,
gandirea behavionsta manipuleaza
si a readus in asemenea stimuli
dezbatere principiile fara a fi constienti de
universale ale semnificatia lor. Ei
invatarii. se bazeaza pe o falsa
Experimentul valorizare a propriei
descris mai sus este istorii de invatare,
simplu, hrana nu conform careia, daca
poate fi pentru am crescut n copii,
sobolan decat o le stiu pe toate, Tntr-
recompensa, iar o unilateralizare
socul electric nu uneori de tip fanatic.
poate fi decat o Or, tocmai aici incepe
pedeapsa. In viata vertijul. Ceea ce a
sociala insa lucrurile fost valabil pentru un
sunt mai complexe: numar de n copii nu
acelasi stimul poate va fi poate valabil
avea semnificatii pentru urmatorul.
diferite pentru Istoria sa de invatare
indivizi diferiti. este alta si, sa nu
Semnificatia variaza uitam, epoca este
de la individ la alta.
individ in functie de Istoria invatarii
istoria invatarii sale. contine multiple
Succesul invatarii va secvente de
depinde de conditionare
semnificatia operanta. Intarirea
stimulului, pozitiva este
considerat drept evidenta: o
pedeapsa ori drept bomboana pentru
recompensa. Pentru un copil mic, o nota
ca procesul buna pentru un copil
instructiv-educativ mai mare.
sa aiba transparent! Fenomenul se
pentru subiecti au diferentiaza in
fost inventate notele sensul ca nu atat
scolare, a caror simpla intarire
valoare conventionala (note
conventionala nu bune, laude) sau
este contestata de contingentele vietii
nimeni. Dincolo de vor produce o
notele scolare, de intarire
accesul la joaca, comportamentala.
sport si dulciuri, Omul, fiinta
intaririle pe care le rationala, isi poate
modifica comportamentale
comportamentul clar determinate si
prin expectatiile prin construirea
formate pe parcursul autovalori-zarii. Am
istoriei sale de putea ilustra o
invatare. Astfel, asemenea strategic
conditionarea prin intarirea
operanta devine initiativei,
importanta in comportament
producerea unor enorm valorizat
expectatii specifice profesional, dar
si, prin aceasta, minimalizat in
obtinerea unui sistemul actual de
comportament tintit. educatie si
La acest nivel putem invatamant:
crea o conditionare a De cdte ori ati
expectatiilor, prin vdzutparinti care sd
stabilirea unor abordeze copii de 4-
obiective 5 ani in termenii unei
initiative personate?
De exemplu, acum
hai sd desendm. Ce
ai vrea sd desenezi?
Indiferent de
ternapropusd de
copil, important
estefaptul ca el si-
apropus-o singur,
deci este stdpdnul
viitoarei sale actiuni.
De ce sd intervenim,
spundndu-i cd mai
bine ar desena o
cdsutd, cd un cdine
oricum nu-i va reusi
si vezi, desenul ar
trebui sd reuseascd
in termenii nostri, de
adulti! De ce nu am
sustine initiativa
copilului? Deoarece
istoria noastra de
invatare nu ne-a
ardtat asemenea
modele? Deoarece
noi nil am fost
tratati astfel, copii
fiind, si atunci ne
rdzbundm pe ai
nostri cu asertiuni
de genul: ,,Ehei,
viata este dura!"
Atunci cdnd desenul
vafigata, ne vomface tintit depind de
,,datoria de realismul si de
educatori" si vom consecventa
critica desenul parintilor.
demonstrdnd cu Constructul se
once chip greselile? bazeaza pe pasi
De ce, cdnd putem intermediari,
pur si simplu sd constituiti progresiv:
spunem ca acest ne propunem pasi
cdine este superb si marunti si, pe masura
sd intrebdm eventual ce ii realizam,
si cum il cheamd? Ca
terapeut vdpot
linisti, nu gresiti si
nu existd nici un rise
de a gresi lauddndu-l
prea mult. Nu vd
faceti griji! La
scoald se va gdsi
desigur unprofesor
binevoitor; dacd nu
mai multi, care sd
entice impetuos
produsele
imaginatiei copilului
dvs. Dar noi putem
incerca sd nu ne
,,castrdm" emotional
copiii, ddndu-le
sansa de a avea
incredere in
optiunile lor. Dacd
primesc mai multe
observatii critice
decat incurajdri, este
greu sd mai aibd
initiative si mai ales
incredere de sine.
Elaborarea unui
plan personal si
valorizarea de sine
sunt fundamentale in
structurarea
personalitatii unui
individ. Formarea
unor expectatii
specifice privind
propria competenta
(,,eu pot sa realizez
acest lucru...") si
construirea
progresiva a unui
comportament mereu
 Oltea Joja
26
putem creste expectatiile intr-o maniera realista. Determinants
este evaluarea subiectiva a situatiei si a rezultatelor, drept
..generate de mine". De aici si semnificatia alegerii unei teme
de desen si aprecierea ei in exemplul nostru. Atunci cand nu
evaluam situatia drept depinzand de noi insine, ea pare in afara
controlului. Diferentierea este similara in acest punct conceptului
de locus of control al lui Rotter. Istoria invatarii unui individ nu
este implacabila, dimpotriva: dupa cum invatam, putem si
dezvata anumite comportamente. Istoria invatarii da seama de
nuantarea valorizarilor si comportamentelor. Interesant, chiar si
in acest punct initial, al formarii comportamentului la copil,
behaviorismul nu poate ignora dimensiunea cognitiva: daca un
comportament este invatat in functie de valorizarea unui stimul,
implicit exista o dimensiune cognitiva. Intarirea pozitiva,
recompensa, si intarirea negativa, pedeapsa, functioneaza
datorita semnificatiei lor, a valorii acordate de individ stimulului
respectiv. ■$
Teoria invatarii sociale
Redimensionarea cognitivista a behaviorismului o realizeaza
Albert Bandura. Ca presedinte al Asociatiei Psihologilor
Americani, Bandura lanseaza, in 1965, prin teoria invatarii sociale,
conceptul invatarii prin model sau prin imitatie. Spre deosebire
de invatarea clasica si de cea operanta, in invatarea prin model
individul nu mai este expus in mod direct unor stimuli, ci
invatarea are loc prin observatie si imitatie. Intarirea comporta-
mentului se face prin intermediul unui substitut, semnificatia
stimulului fiind instrumentata de pedeapsa sau recompensa
simbolica. Exemplul clasic il constituie reactia la vizionarea unui
film al carui erou are un comportament agresiv. Daca in finalul
filmului eroul, fiind un raufacator, este pedepsit pentru
comportamentul sau agresiv, atunci spectatorul (adolescent) va
28 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 27
avea tendinta de a-si inhiba comportamentul agresiv. Daca
dimpotriva, eroul va fi recompensat pentru agresivitatea sa,
spectatorul va avea tendinta de a initia sau de a escalada
comportamente agresive. Invatarea simbolica constituie o forma
a invatarii prin observatie sau a invatarii prin imitatie, numita
global in literatura si invatarea prin model. Istoria invatarii unui
individ este imposibil de reconstituit, dar experimentele cu
animale au demonstrat posibilitatea inducerii sau modificarii unor
comportamente prin intermediul acestei metode. In acelasi sens
se constituie abordarea terapeutica, de exemplu in cazul unui
copil care a dezvoltat teama fata de caini. Progresiv, terapeutul
il va lasa pe copil sa observe apropiindu-se de caine, mangaind
cainele si astfel copilul poate reinvata, dupa modelul
terapeutului, sa nu-i fie teama de caini.
Introducerea invatarii simbolice constituie schimbarea
paradigmei in behaviorism, iar psihoterapia cognitiv-comporta-
mentala, numita pe scurt terapie comportamentala, poarta
pecetea acestei paradigme. Terapia comportamentala constituie
un model de gandire pentru explicarea mecanismelor de
formare, intarire, stingere sau modificare a comportamentului.
-Obiectivul terapiei il constituie nu schimbarea personalitatii, ci
a acelor comportamente care indue suferinta, si anume prin
intermediul unor verigi, atat cognitive, cat si comportamentale.
Motivatia este fundamentals si, de aceea, abordarea cognitiva
constituie de obicei prima etapa a terapiei: ,,Ce ti-ai dori si cum
ai dori sa arate aceste lucruri?" De multe ori terapia va focaliza
reducerea dezechilibrului in expectatii, atunci cand individul
asteapta prea mult sau prea putin de la sine si de la ceilalti.
Asemenea false expectatii pot constitui cauza unor
comportamente exagerate si a suferintei psihice. Terapia va
permite clarificarea si sustinerea expectatiilor realiste cu privire
la propriile competente si, eventual, la pretentiile fata de ceilalti.
In terapie ne propunem pasi mici si fiecare mic succes
comportamental va fi intarit si sustinut pentru progresul viitor.
Psihosomatica intre medicina si cultura 29
O asemenea abordare terapeutica ilustreaza modelul de gandire
social-cognitiv: pentru un anume comportament avem nevoie
de un model, dar si de un set de cognitii, care va motiva si sustine
comportamentul respectiv. In acest sens, Bandura va largi teoria
social-cognitiva prin introducerea conceptului de eficacitate-de-
sine, o forma specials a stilului atributiv.
Atributii si stil atributiv
-Locus of control
Ne evaluam competenta in raport cu fiecare situatie in parte si
aceasta apreciere a propriei competente va fi determinants
pentru maniera de a aborda situatia si pentru sansele noastre de
succes. Masura competentei expectate de noi in raport cu o
situatie este expresia Tncrederii de sine. Deci, construind in
terapie pe confirmarea si intarirea competentelor, avem sansa
de a creste Tncrederea de sine a individului. Pe de alta parte,
faptul ca un individ a avut capacitatea de a depasi o situatie
critica nu Tnseamna ca acest lucai Ti va confirma expectatiile cu
privire la propria competenta sau ca Ti va creste increderea de
sine. Multi indivizi isi atribuie succesele unor contingente, sansei,
norocului, pe scurt unei forte exterioare, independente de
competentele si de efortul sau personal. In acest punct apare
diferentierea cu privire la atributiile numite cauzale. Atributiile
cauzale se refera la doua categorii: (1) atribuirea cauzei unui
eveniment sau unui factor interior, considerand caracteristicile
personale, precum competenta sau consecventa si (2) atribuirea
cauzei unui eveniment, unui factor exterior. Atributiile cauzale
depind de caracteristicile situatiei si de masura implicarii
emotionale in acea situatie. Dincolo de asemenea aspecte, multi
indivizi dezvolta o maniera constants de a explica/atribui cauza
unor evenimente, ceea ce se constituie drept stil atributional.
Credinta cu privire la cauza unor evenimente afecteaza multe
30 Oltea Joja
negative si implicit trairea de tip depresiv. Stilul explicativ de tip
pesimist si atributiile specifice au fost valorificate in contextul
abordarilor cognitive ale unor autori astazi celebri: Beck (1967),
Abramson, Seligman si Teasdale (1978) si mai tarziu Lazarus
(1987).
Bandura a avut o contribute semnificativa prin — conceptul de
self-efficacy, eficacitatea-de-sine. Teoria cu privire la
eficacitatea-de-sine (Bandura, 1977, 1992a, 1992b, 1995a, 1995b) se
alte judecati, sentimente sau decizii ale semenilor nostri.
Semanam mai degraba prin Tnsusiri dimensionale de
personalitate, dar ne diferentiem mult prin maniera de a atribui
cauze diverselor evenimente ale vietii noastre.
Cele doua tipuri fundamentale de atributii cauzale
circumscriu doua stiluri atributionale determinante pentru
motivatia unui individ si pentru structurarea comportamentului
Tn timp. Un stil atributional este eel constructiv, Tncrezator, care are
tendinta de a explica succesul prin efortul propriu si insusirile
personale, esecul fiind atribuit unor cauze externe, contingente.
In cazul examenelor, de exemplu, un asemenea individ va
sustine ca a luat un examen, deoarece este inteligent si a pierdut
un alt examen, deoarece a avut nesansa unui subiect neinteresant.
Asemenea indivizi sunt de regula cei competitivi, incununati de
succes, deoarece micile sau marile esecuri nu-i vor abate din
drumul lor, increderea Tn propriile forte fiind stabila si structurata
relativ independent de desfasurarea evenimentelor exterioare.
Daca esecul se datoreaza unor aspecte exterioare, deci
temporare, voi reusi desigur Tn viitor, daca ma voi stradui
indeajuns. Sansa se poate schimba Tn bine, deci voi persista Tn
timp. La celalalt pol, stilul atributional autodestructiv este eel de a
atribui succesele unor cauze externe, eventual hazardului, si de
a atribui esecul propriilor defecte si neajunsuri. Incompe-tenta
perceputa subiectiv ma face sa resimt jena, culpa, chiar rusine si
ma voi autoblama. Asemenea credinte si sentimente sustin
individul Tn a nu Tncerca din nou, deoarece daca sunt
incompetent este clar ca nu am sanse de reusita. Iar daca totusi
reusesc datorita norocului (cauza exterioara), nu este meritul
meu si deci nu am dreptul de a ma bucura de succesul meu.
Credintele cu privire la propria persoana au efecte evidente
asupra comportamentului, si influenteaza aprecierea situatiei.
Stilurile atributionale au fost studiate Tn contextul explicarii
depresiei si abordarii terapeutice cognitive a acesteia. Depresivul
prezinta un stil atributional distorsionant care sustine cognitiile
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 31
refera la expectatia subiectivaprivind competenta si constituie
nucleul teoriei desemnate astazi drept teorie social-cognitiva.
Bandura si-a exprimat scepticismul privind teoriile psihologice
traditionale, in care explicarea unui comportament se facea prin
simpla referire la un tip de personalitate sau la trasaturi de
personalitate. Bandura, ca si Walter Mitchell (1973) sustin
semnifieatia invatarii soeiale in diferentierea eomportamentului
uman, accentuand progresiv componenta cognitiva, de unde
termenul de teorie social-cognitiva. Teoria presupune implicarea
unui context social, al unui mediu (.environment) social specific in
dezvoltarea individului. Contextul nu se reduce la cativa stimuli
controlati intr-un laborator. Stimulii cu care ne confruntam in mod
curent in viata reala se refera la structuri soeiale complexe,
implicand relatiile cu cei din jur, care in esenta ne definesc ca
indivizi. Diferentiem un microcontext si un macrocontext
social (Winter, 1996). Microcontextul se refera la dimensiuni
precum: genul, familia, nationalitatea, religia, clasa sociala si
pozitia sociala, dar si institutii precum o universitate, un club sau
un anumit loc de munca. Macrocontextul are o istorie sau un set de
amintiri colective, adeseori implicand relatii cu alte
macrocontexte similare sau complementare. Fiecare femeie are o
istorie personals de experience cu barbati si invers. Fiecare
muncitor are o istorie personala de sefi si invers. La nivelul
societatii, istoriile de gen sunt la fel de vechi precum Adam si Eva
si legendele privind munca si managementul sunt aproape la fel
de vechi. Fiecare nationalitate are o istorie de relatii cu
32 Oltea Joja
self-efficacy si expectatia la situatie? Diferenta se refera la
tematizare, care este tema? In self-efficacy este tematizata
actiunea, iar in expectatia la situatie este tematizat rezultatul
actiunii. Fiind diferite (operationalizand dimensiuni diferite!)
cele doua tipuri de expectatii nu se suprapun intraindividual,
dar corelatia este (normal!) inalt pozitivdl Exemplul dat de
Asendorpf (1996) este relevant: fatalistii optimismului pot avea
o inalta expectatie la situatie, cu un self-efficacy scazut (,,intr-un
alte nationalitati, dupa cum razboaiele dintre sarbi, croati si
bosniaci in fosta Iugoslavia au aratat in mod tragic in anii '90
(Winter, 1996, pp. 531). Or, toate aceste micro- si macrocontexte
contribuie in mod diferentiat la dezvoltarea personalitatii. Nu
este vorba de o simpla insumare de elemente, ci de un rezultat
unic pentru fiecare om in parte.
Teoria social-cognitiva a fost dezvoltata de Bandura in sensul
unei teorii a eficacitatii-de-sine. Semnifieatia teoriei deriva din
intemeierea ei pe studii empirice, clinice si experimentale si,
implicit, din impactul ei asupra abordarilor moderne. in contextul
acestei teorii, expectatiile de self-efficacy si cele privind
competenta sunt sinonime.
Teoria priveste conceptul de sclf-eficacy expectancy si
defineste un stil de expectatii. Self-efficacy este ,,the strength of
people's convictions in their own effectiveness", forta convingerilor
unor indivizi in propria lor eficienta (Bandura, 1977, 1986).
Literatura germana foloseste termenul Selbstwirksamkeitserwartung -
expectatia cu privire la eficacitatea de sine. Termenul apare drept
determinantul major al situatiilor pe care le aleg ca individ, cat de
tare ma straduiesc, cat de mult timp persist, insist, ma incapatanez
pentru a reusi! Self-efficacy descrie expectatia de a fi capabil de un
anumit compoitament. Exemplul eel mai simplu il constituie
expectatia privind un examen, si anume masura in care ne
asteptam, expectam sa fim competenti la acel examen. Frica de
examen constituie o alta dimensiune, cea emotionala si nu
cognitiva.
Intaririle, recompensa si pedeapsa, acumulate pe parcursul
vietii cu privire la un anumit compoitament intr-un anume tip de
situatie determina optiunile cognitive si marcheaza comportamentul
nostru. Deci istoria invatarii noastre soeiale determina convingerile cu
privire la consecintele actiunilor noastre. Prin aceasta se realizeaza
cotitura cognitiva in evolutia behaviorismului.
Un alt concept este expectatia cu privire la rezultatul actiunii
(noi o vom numi expectatia la situatie). Care este diferenta dintre
Psihosomatica intre medicina si cultura 33
fel tot o sa iasa ceva, o sa mearga cumva..."). Invers, un self-
efficacy inalt merge de obicei impreuna cu o inalta expectatie la
situatie (daca eu cred in eficacitatea actiunii mele, cred si in
rezultatul ei).
Conceptul de self-efficacy sau expectatie cu privire la
competenta a fost descris in psihologia clasica in alti termeni,
in contextul capitolelor privind motivatia si vointa. Abordarile
moderne au adus numeroase argumente empirice cu privire la
atitudinea unui ins in situatii diferentiate. Constructul self-efficacy
se exprima in trei variabile dependente (Schwarzer, 1996, p. 23),
una motivationala si doua volitionale. In contextul motivatiei se
defineste alegerea situatiei, preferinta pentru anumite activitati,
formarea unei intentii si respectiv decizia pentru un anumit fel de
a actiona. In contextul proceselor volitionale, ne referim la (1)
realizarea unei intentii, transfigurarea ei in actiune, si (2)
continuarea ei in ciuda obstacolelor. Evaluarea se va face aici
in raport cu straduinta si rezistenta noastra in timp, drept
indicatori specifici.
Perceptia eficacitatii-de-sine (Perceived self-efficacy/Bandum,
1986), perceptia (subiectiva) de a putea realiza un anumit
comportament a fost diferentiata de Schwarzer (1992), care descrie
expectatiile subiective cu privire la competenta (subjektwe
Kompetenzerwartung). Diferentierea este cea clintre simpla asteptare a
rezultatului unei actiuni (de exemplu, arunc o piatra in apa si ma
astept sa vad cercurile produse) si expectatiile de competenta, care
are in vedere propria actiune si nu rezultatul ei.
34
Oltea Joja
Unul dintre exemplele cele mai relevante este eel al lui
Bandura (1992), care a reusit sa demonstreze ca stimularea
experimental;! a perceived self-efficacy poate duce la o intarire
obiectiva a mecanismelor (sau puterii, sau fortei) de aparare
imunitara. Bandura se refera in acest context la o crestere a
optimismului cu privire la sine, la propria persoana.
Atributia poate fi de tip intern sau de tip extern; intern —
Exista incercari repetate de operationalizare a unor asemenea
constructe. Ne vom referi aici la Scala pentru expectatii generale
de competenta (Skala zur allgemeinen Kompetenzerwartung),
continand 10 itemi, construita de Schwarzer si Jerusalem (1981,
1986), care se bazeaza pe asertiunile teoretice ale lui Bandura.
Expectatia pentru competenta este atunci cand o persoana se
asteapta, cu o anume probabilitate, ca prin folosirea mijloacelor
care ii stau la dispozitie sa poata realiza sau determina ceva.
Schwarzer descrie principiul de construire a scalei (1996, p. 36)
drept eel de a descrie o cerinta careia ii este contrapus propriul
potential de actiune. Astfel, vor aparea itemi de genul: .,Atunci
cand se acumuleaza greutatile, pot avea incredere in tehnicile
mele de a le depasi". Siguranta sau increderea cu privire la
propriile capacitati si indemanari este inteleasa in sensul unei
resurse stabile de coping (v. Jerusalem, 1990; Lazarus, 1991).
Pentru ilustrare reproducem doi clintre itemii scalei:
- Atunci cand ma confrunt cu un lucru nou, stiu cum sa
procedez (item 9)-
— Atunci cand ma confrunt cu o problema, imi vin de obicei
mai multe idei despre cum as putea sa o rezolv (item 10).
Pentru fiecare situatie in parte construim modele diferentiate
ale expectatiilor si ale sanselor de realizare in raport cu actiunile
noastre. La fel de semnificative sunt si asteptarile in raport cu
suprimarea unor actiuni, deoarece exista si expectatia de
competenta prin refuz, prin evitarea riscului - de exemplu, a
nu fuma, a nu manca grasimi. In raport cu atitudinea si actiunile
noastre privind un comportament salutogen au fost intreprinse
numeroase studii empirice. In contextul lor, conceptele descrise
capata valente specifice, in sensul ca expectatiile noastre determina
comportamente diferentiate in raport cu stresul, suportarea
durerii (fenomen psihosomatic), suferinta cronica, sevrajul in
diverse forme de dependenta si, nu in ultima instanta, formele
de comportament sanatos (Bandura, 1992; O'Leary, 1992).
Psihosomatica intre medicina si cultura 35
cea care corespunde controlului atribuit propriei persoane, iar
extern, corespunzand unui control creditat a se afia in afara
propriei persoane, vointe, o pozitie de victima a situatiei.
Constructul teoretic privind controlul intern sau extern (la care
ne-am referit si mai sus) este cunoscut in literatura drept locus
of control (locul controlului) si este considerat trasatura de
personalitate. Locus of control, concept similar celui de self-
efficacy al lui Bandura, clescris de Rotter (1954), constituie un
criteriu important in caracterizarea unei persoane si in interventia
terapeutica de tip cognitiv-comportamental. Locus of control este
credinta cu privire la control, credinta cu privire la locul sau
pozitia (locus) de control. Rotter si-a definit conceptul drept
generalized expectancies, expectatii generalizate, anume maniera
generala a unui individ de a judeca (de a face inferentele) cu
privire la consecintele actiunilor sale. Ilustrative ar fi pentru locus
of control intern consecventa celui tenace, care incearca o
rezolvare iar si iar, animat de convingerea rationala ca situatia
poate fi influentata si, pe de alta parte, pentru locus of control
extern, cei care spontan se gandesc la ghinion, magie, blestem,
vrajitorie, destin implacabil - pozitie in mod curent exprimata
prin ,,asta este, ce sa-i faci, n-ai ce-i face..." (semn de intrebare
sau semn de exclamatie). Studiile empirice au relevat limitele
constructului in masura in care nu este, precum 1-a descris Rotter, o
trasatura generala. Exista o diferentiere a tipului nostru de
expectatii in raport cu situatii specifice. Constructul a fost preluat
in cadrul teoriilor cu privire la sanatate drept internal health
locus of control.
36 Oltea Joja
(v. Becker, 1974). Conform lui Schwarzer (1996), modelul se
bazeaza pe rationalitatea actiunii si evalueaza comportamentul
privind sanatatea in functie de doi factori: (1) vulnerabilitatea
subiectivd (perceived susceptibility to illness), cognitii care
determina atitudinea preventiva fata de boala si complianta in
raport cu serviciile medicale; (2) intensitatea trditd a simptomelor
(perceived severity). Cei doi factori definesc gradul amenintarii
reprezentata de boala. Exista si un al treilea factor corelat, (3)
In contextul psihosomaticii exista studii specifice privind
impactul cognitiilor asupra starii de sanatate. Printre primele
studii relevante se numara eel al lui Zimbardo si colab. (1996),
care a demonstrat ca atributiile cauzale pot afecta apetitul,
durerea si o multitudine de alte functii somatice. O data cu anii
70 apar masiv argumente privind jocul complex dintre trup si
suflet, un joe in care reducerea cauzei la unul sau altul dintre
factori apare drept naivitate. Pentru bulimic, de exemplu, maniera
in care un individ percepe alimentele, comportamentul sau
alimentar si consecintele comportamentului influenteaza insasi
pofta de mancare. Pe asemenea fapte se sprijina interventiile
terapeutice de tip cognitiv-comportamental in care, pe de o parte,
sunt analizate cognitiile si sunt discutate alternativele cognitive
si, pe de alta parte, se fac interventiile comportamentale.
Interventiile la nivel comportamental intaresc, prin feed-back,
cognitiile pozitive si sustin comportamentul pozitiv. La limita,
miza este un alt stil cognitiv, in orice caz un alt stil atributional
in ceea ce priveste alimentatia.
In contextul psihosomaticii, cognitiile cu privire la sanatate,
care au un impact major asupra declansarii si mentinerii unei
tulburari se constituie in modele specifice de gandire.
Problematica este sintetizata in conceptul de health-beliefs-model,
ca sistem de convingeri si atributii cu privire la determinarile
sau cauzele bolii si sanatatii, incluzand concluziile privind
posibilele actiuni de influentare a acestora. O data cu impunerea
teoriei cognitive in psihologie, asemenea convingeri s-au
cristalizat drept constructs specifice. Pe parcurs, constructele s-au
diferentiat intr-atat, incat astazi referirile se fac la modele
diferentiate privind sanatatea. Paradigma acestor constructe a
fost generata de teorii psihologice generale: (1) Teoria actiunii
rationale (Theory of reasoned action) a lui Fishbein si Ayzen
(1975) si (2) Teoria realizarii de sine a lui Bandura (1990).
Unul dintre cele mai cunoscute modele, si de fapt eel mai
vechi, este eel care poarta numele clasic de Health Beliefs Model
(HBM), model determinat cultural si construit incepand cu anii '50
mdsura contrard eficace, menita sa previna sau sa trateze boala
(expectancies for efficacy of treatment).
Conform lui Schwarzer (1996), modelului Ti lipsesc doua
dimensiuni cognitive esentiale: intentia si asteptarile cu privire
la competenta. Pentru realizarea unui comportament salutogen*
este necesara interventia proceselor motivationale, exprimate in
intentie, aspect care lipseste acestui concept. Ceea ce constituie
nota apaite a acestui model si este semnificativ pentru perioada
constituirii sale este ponderea acordata amenintarii (factorul 3),
aspect care exprima o pozitie cognitiva specifica anilor '50.
Studiile empirice desfasurate de atunci incoace au demonstrat
semnificatia relativ scazuta a amenintarii in raport cu informarea
masiva si urmarirea consecventa a unui comportament preventiv.
Un exemplu in acest sens este alternativa dintre a prezenta
imagini terifiante cu plamani afectati in urma fumatului, versus
promovarea consecventa a informatiilor cu privire la fumat si
consecintele sale sau despre fumatorii pasivi si fumatorii activi.
HBM a fost reconceptualizat o data cu schimbarea
paradigmei in cadrul teoriei cognitiv-comportamentale:
transfigurarea modelului de gandire comportamental prin
introducerea perspectivei social-cognitive de catre Bandura.
* Termenui trimite la salutogeneza (v.p. 45) si este clefinit prin
contrast cu eel ,,patogen", deci ca suport/sustinator al sanatatii. In timp
ce factorii salutogeni descriu resursele personale pentru sanatatea
mentala, factorii sanogeni, sanogeneza se refera la factori externi, de
mediu care sustin sanatatea in general.
38 Oltea Joja
posibili factori de rise si abia mult mai tarziu drept factori
protectivi. Dimensiunea protectiva a factorilor psiho-sociali a
generat abordarea multidisciplinara, reunind cercetatorii
domeniului medical (indeosebi biomedicina si psihiatria) cu cei
ai stiintelor sociale. Relevante si totodata stimulative in aceasta
arie au fost in primul rand studiile epidemiologice, care au
Psihosomatica intre medicina si cultura 37
Transfigurarea cognitiva a fost extrapolata si asupra HBM (Becker
& Rosenstock,1987), prin introducerea cognitiilor specifice si a
expectatiilor cu privire la eficienta, respectiv la rezultatul
actiunilor noastre.
Schimbarea perspectivei a impus urmatoarea pozitie: actiunea
si trairea umana sunt determinate de caracteristici ale persoanei
si ale mediului corespunzand semnificatiei modelului bio-psiho-
social. In ceea ce priveste persoana, procesele informationale sunt
cele care influenteaza in mod fundamental comportamentul si
sentimentele noastre. La fragilele granite dintre persoana si mediu,
expectatiile noastre par a fi cele mai importante cognitii (v. Bandura,
1977, 1995 a; Krampen, 1987; Schwarzer, 1996). Implicit referirea
se face la ceea ce Bandura a introdus in literatura de specialitate
drept perceived behavioral control, controlul comportamental
perceput, care la randul sau este determinat de antecedentele
cognitive ale individului, respectiv de convingerile privind
resursele si situatiile (control beliefs) (Schwarzer, p. 58).
Evolutia HBM releva asimilarea unor elemente de tip socio-
cultural ale unor contexte istorice specifice, in care ne moclificam
perceptiile. Trecerea de la amenintare la controlul asupra unor
factori curenti de sanatate constituie o miscare lenta. Concret,
controlul se traduce prin refuzul de a tolera fumatori de catre
cei care nu fumeaza; atentionarea unui sofer care lasa motorul
aprins in locuri publice (si nu numai), indeosebi in conditiile in
care masina nu are catalizator. A lasa de la noi, atitudine
anacronica, este progresiv inlocuita prin atitudini de control
constient al situatiilor, control care, exercitat in mod consecvent,
se poate constitui drept real sistem de prevenire.
Factori de rise si factori protectivi
Studiile ultimelor trei decenii au considerat influentele
adverse, dar si cele benefice ale factorilor psiho-sociali. Intr-o
prima faza, influentele psiho-sociale au fost considerate drept
definit pentru o varietate de maladii raportul dintre conditiile
stresante si vulnerabilitate. Cele mai semnificative sunt
numeroasele investigatii privind vulnerabilitatea pentru
depresii. Dintre initiatorii acestor cercetari poate ca cei mai
importanti au fost Brown si Harris (1983)- Ei au impus in
literatura un model al vulnerabilitatii in depresie, unii dintre
factorii de vulnerabilitate descrisi de ei fiind considerati
ulterior, Tn urma unor studii replicate, drept factori de rise. In
contextul acestei filiatii au fost definite conceptele de
vulnerabilitate si rise pentru tulburari a caror etiologie nu
poate fi redusa la cea biologica. Importanta si mai ales
frumoasa, este initiativa si consecventa acestei abordari, in
care pasii marunti vin sa infirme progresiv multe dintre
ipoteze, facand posibile altele si mai viabile.
Stresul din perspective mai vechi & corespunde clasicei life-event research, cunoscuta datorita
si mai noi
In ceea ce priveste stresul, studii comparative privind
reactiile umane la stres au condus la asertiunea, astazi cvasi-
unanima, ca ceea ce determina in mod fundamental
intensitatea reactiei la stres este felul in care percepem
stresorul, si anume felul in care evaluam situatia. Literatura de
specialitate mentioneaza in acest sens perceptia, evaluarea,
maniera de apreciere, felul in care individul vede si simte
stresorul, evenimentul stresant. Reactiile la stres nu apar
drept a fi generate de natura aversiva a stresorului, ci de
abilitatea, respectiv de inabilitatea individului de a se confrunta
cu stresorul respectiv (Vogel, 1985).
event si celor de laborator au incercat in primul rand
integrarea individului, a personalitatii sale specifice in relatia
complexa cu lumea. Este relatia desemnata in literatura
40 Oltea Joja
Susanei Greenfield, The Private Life of the Brain, un best-seller
al domeniului.
In cadrul abordarii interactive individ-lume, stimulul poate
avea semnificatia de stresor conform unor modele interpretative.
Psihosomatica intre medicina si cultura 39
Selye (1946) definise stresul in termeni fiziologici: un
sindrom general de adaptare cu rolul de alarma, rezistenta si
epuizare. In mare, recunoastem patru abordari fundamentale
ale stresului in literatura:
Prima abordare intelege stresul drept stimul si
renumitului inventar al lui Holmes si Rahe (1967). Reactia la
stres este considerata drept non-nespecifica, este o masura
,,globala" a stresului, nefiind relevanta pentru varianta
tulburarilor. Mai mult, se considera ca toti indivizii ar
reactiona in aceeasi mjlsura la un anume eveniment. Din
pacate, inventarul naiv si abuziv folosit in clinica, si mai ales de
catre studenti, constituie o reducere simplista, mecanicist-
cauzala a ceea ce inseamna perceptie individuals.
A doua abordare a fost cea a stresului ca reactie ,,fiziologica"
de adaptare, evaluata in laborator. Numeroase studii de
neuroendocrinologie si-au adus aportul semnificativ in aceasta
arie de cercetare. Daca inainte stresul, respectiv stresorul, era
considerat drept. nespecific, tocmai studiile de laborator au
relevat reactii diferentiate la aceiasi stimuli, deschizand o
noua arie de discutii.
Abordarile moderne care au urmat cercetarilor de life
Psihosomatica intre medicina si cultura 41
Definitia de referinta pentru coping este data de grupul lui
Lazarus (Lazarus si Launier, 1978; Lazarus si Folkman, 1987) in
care coping-ul este conceput ca trans-actiune, termen extrem de
folosit in literatura ultimilor ani. Semnificatia deriva din atributul
tranzactional, dimensiune realizata in contextul unor interactiuni,
deci a unor influente reciproce. Coping-ul apare ca expresia
individuala a unei maniere de a reactiona. Procesul depinde de
variabilele de mediu si variabilele de personalitate. fn functie de
aceste variabile, individul evalueaza evenimentul si resiirsele
disponibile. In urma evaluarii rezulta ceea ce numim coping.
Variabilele personale sunt definite de personalitatea individului,
caracteristicile sale biologice si sociale, in acest ultim context fiind
incadrata reteaua sociaJa (social network) si in primul rand lamilia.
Redam schema acestei abordari tranzactionale dupa
Schwarzer (1992).
Procese
Stresul apare drept presiune la adaptare atunci cand in relatia -► Rezultate
persoana-mediu se creeaza tensiune intrapsihica, ceea ce se
intampla daca: (1) individul este motivat in nevoia sa de adaptare; Premise
(2) daca sunt implicate valori individuale sau (3) daca exista
dificultati instrumentale de adaptare. La acest nivel are loc
interventia mecanismelor de coping. Valorile ca si coping-ul sunt Variabile de
asimilate prin procese sociale de invatare. Astfel este evident mediu
ca perceperea stresului si reactia (specifica) la stres sunt mijlocite
social. Nitch (1981) a subliniat dimensiunea sociala si etica in Evaluarea
contextul trairii unui stres, evaluarea fiind facuta dupa urmatoarea evenimentului

Ji
schema:

,,Care valori si care norme anume nu avem vote sa le lezdm,

Evaluarea
ce obiective trebuie atinse,
resurselor
care anume evenimente sunt considerate slresori si
care maniere de coping pot fi folosite." {Nitch, 1981)
^ariabile ale
Studiile empirice au permis definirea unor subgrupe in persoanei
functie de normele asimilate social. De exemplu, problemele
de adaptare, legate de competenta si performanta profesionala
sunt mai stresante pentru barbati, in timp ce femeile, preluand
mai multe roluri sociale, pot compensa mai usor impovararea
venita din directia unuia dintre roluri.
Cea de a patra abordare, cea tranzactionala, este cunoscuta
in literatura si drept ,,Paradigma lui Lazarus" (1981). Ea considera
stresul drept fenomen relational, tranzactia sau negocierea dintre
persoana si mediu. Relatia se defineste prin evaluarea cognitiva
(appraisal), stresul fiind considerat drept postappraisal state
(Lazarus, 1990). In centrul acestei abordari se afla conceptul de
coping.
 Stare de bine

Coping —► Sanatate
\
Comportament
social

42 Psihosomatica intre medicina si cultura

Oltea
43
Joja

Procesele de coping intervin fie (1) pentru depasirea emotional, coping eficient si coping ineficient, eficienta fiind
situatiei, pentru a o schimba cumva; fie (2) pentru auto-reglarea acreditata in functie de situatie. In contextul psihosomaticii,
afectelor negative, respectiv pentm realizarea controlului conceptul de coping ne permite sa intelegem maniera in care
emotional. Atunci cand avem o reducere a disponibilitatii pentru un individ prelucreaza (accepta si considera) o boala.
actiuni de coping, consecinta va fi vulnerabilitatea (un deficit Coping-ul este aid reactia specified la ,,impovararea"
de resurse obiective si subiective in depasirea situatiilor individului cu boala. Prin intermediul psihoterapiei
stresante), ceea ce se poate manifesta prin anxietate sau prin
cristalizarea unui locus of control extern. Persoanele anxioase
sau cu un locus of control extern resimt mai mult stres si sunt
mai putin constructive si consecvente in rezolvarea problemelor.
Ceea ce descrie modelul este adaptarea flexibila, tranzactia,
negocierea dintre individ si mediu, ignorand cauzalitatea
unilaterala.
Controlul emotional poate fi exersat si realizat prin
definirea si cunoasterea propriilor competente sau avand la
indemana strategii de coping a caror eficienta a fost probata
pentru situatia respective. Astfel, situatia stresanta nu va mai
aparea drept amenintare, ea pierzandu-si dimensiunea
destructive. Stresul va fi redefinit drept alt echilibru de forte
dintre exigentele externe, de mediu, si exigentele interne,
competentele individuate.
Coping-ul este discutat in literatura de specialitate drept
strategii de coping sau stil de coping. Literatura germana a
preluat termenul — Coping - folosind si termenul german
de Bewaltigung, indeosebi in contextul strategiilor de
coping (Bewdltigungsstrategien). Semnificatia termenului
cope, cea de a lupta bine, de a face fata unei situatii, ia sensul
de a depasi situatia stresanta. Atentie, termenul nu trimite la
pasivitate, la o simpla acceptare, ci presupune un fel de
egalitate democratica intre dificultatea sarcinii si stractuinta
individului. Literatura descrie coping cognitiv si coping
 sau al consilierii psihologice poate fi initiata o modificare a tulburdri psihosomatice tratati cu inversunare de psihanalisti,
atitudinii fata de boala, deci invatarea unor forme active de in ciuda evolutiei adeseori nefaste a tulburdrii sub imperiul
coping. In cadrul psihosomaticii, copingul este implicat tot interventiei psihanalitice.
mai mult in bolile somatice cu complicatii psihice, recunoscut
fiind rolul major al psihoterapiei. Intarirea si diversificarea mecanismelor de coping are
loc in contextul terapiilor asa-zis pragmatice, terapii centrate
In acest context apare intrebarea privind indicatia unei pe simptomatologia actuala si pe solutiile practice de viitor
anume forme de terapie in raport cu diversele tulburdri. In pentru pacient. Heim (1994) subliniaza faptul, semnificativ
modparadoxal, cercetdrile hi domeniul psihoterapiei cu privire pentru evolutia medicinei, ca acceptarea interventiilor
la indicatiile diferentiale sunt in mare mdsurd ignorate, terapeutice asupra coping-ului se datoreaza schimbarii
datoritd lipsei de informatii, a lipsei de specialisti, dar si datoritd paradigmei in sensul renuntarii la viziunea dualist-
unor traditii rigide. Grawe (1992), intr-un studiu de revizuire reductionista care impartea bolile in pur psihogene si pur
(review article) a cercetdrilor din domeniul psihoterapiei, somatogene. Modelul bio-psiho-social considera factorii
atestd relevanta datelor privind cficacitatea scdzutd a psiho-sociali drept variabile independente care actioneaza direct
psihanalzei in tulburdrile psihosomaticc. Totusi, conform sau indirect asupra procesului somatic al bolii (pp. 262). Pe de
traditiei si/sau a diflcultdtilor de a ne recunoaste incompetenta alta parte, o boala somatica poate avea consecinte
in raport cu unui sau altul dintre domenii, si in tdrile semnificative asupra dimensiunii comportamentale a
occidentale si la not intdlnim in mod curent pacienti cu individului.
44 Oltea Joja inform ii in care informarea nu are un efect benefic, cum este clasica
atii situatie inaintea unei interventii chirurgicale. Faptul ca aflam
Pe parcursul timpului, conceptul de coping a fost definit in constit rata reusitei si rata riscurilor operatorii nu ne ajuta inaintea
functie de teoria specifics privind stresul (Heim, pp. 263): uie un operatiei (Schwarzer,1996).
concept adaptativ; comportament de rezolvare a problemelor mecan O mare parte a literaturii a dezbatut care anume
{problem solving); proces bio-cibernetic de autoreglare sau ism mecanisme de coping sunt bune si care sunt rele, respectiv
depasire a conflictualitatii si a crizei (Prystav, 1981). Adaptarea pozitiv alternativa dintre indivizii buni coper-i versus rai coper-i. Exista
constituie dimensiunea comuna acestor definitii. In raport cu , astazi o cvasi-unanimitate privind strategiile de coping care pot
boala, Heim sustine un concept dinamic asupra sanatatii, in constr fi considerate drept benefice, protective, in raport cu sanatatea
cadrul caruia individul poate recurge la resursele sale pentru uctiv individului, si
restabilirea starii de sanatate. Coping-ul este procesul care de
permite restabilirea unui echilibru dinamic, sanatatea insasi fiind coping
tnteleasa drept echilibru dinamic. ,
Coping-ul poate fi cle tip cognitiv, emotional sau actional si deoare
introducerea diverselor procese nu se desfasoara conform unui ce ne
program predeterminat, ci exista feed-back-uri de parcurs, care da
determina interventia uneia sau alteia dintre strategii. posibil
Strategiile de coping se pot desfasura la nivel sub- sau pre- itatea
constient si de aceea au fost frecvent asimilate clasicelor de a
mecanisme de aparare din psihanaliza. Dar, atentie, ele nu se avea
suprapun. control
Diferentierea a ceea ce inseamna coping poate fi realizata asupra
eel mai usor prin exemple simple: inaintea unui examen ne situati
putem reduce teama prin Tncercarea de a ne convinge ca ei.
rezultatul nu ar fi atat de important pentru viata noastra sau prin Exista
efortul mai mare in invatare. Adeseori, acumularea de totusi
condit
i
Psihosom generale care privesc acceptarea si deschiderea fata de viata
atica intre (Kobasa et al. 1982; Antonovsky, 1987) decat prin fixarea unor
medicina parametri rigizi in limitele anumitor tipuri. Cercetarea merge tot
si cultura mai mult In sensul studierii proceselor de coping, manierei de
45 desfasurare, abia in final fiind evaluata eficienta lor.
Teoria cognitiv-tranzactionala a lui Lazarus si Folkman
strateg (1984, 1987) releva doua functii ale coping-ului (Lazarus, 1991):
ii coping-ul orientat asupra problemei si coping-ul emotional. In
inefici coping-ul orientat spre problema, individul procedeaza Tn
ente, maniera instrumentala, face ceva concret pentru a eluda sau
nocive eel putin pentru a diminua problema. Exemple ar fi: recoltarea de
, in informatii inaintea unei situatii noi sau tnvatatul inaintea unui
condit examen.
ii Cealalta forma este coping-ul emotional, care se refera la
deter incercarile de a regla emotiile, de a ne controla starea
minat emotionala, ceea ce in mod curent se realizeaza prin
e. De intermediul dialogului cu sine, a re-interpretarii, dar si prin
aseme tranchilizante, alcool sau chiar ingestie de dulciuri. Nici una
nea, dintre formele de coping nu garanteaza in sine succesul, care
defini este conditionat de situatia de stres careia Tncercam sa-i facem
rea fata. Functia deci, instrumentala sau emotionala, este
bunilo independenta de efectul coping-ului.
r Exista si o alta clasificare a lui Lazarus si Folkman (1987)
versus care diferentiaza patru forme de coping, astazi in mare paite
railor opera-tionale pentru cercetare si clinica: (1) cautarea
coper informatiei (information seeking); (2) actiunea directa; (3)
-i se suspendarea (renuntarea sau amanarea) actiunii; (4) coping-ul
face intra-psihic. Fiecare dintre aceste patai tipuri poate prezenta
mai trasaturi pregnant instrumentale sau pregnant emotionale.
degra Criteriile de eficienta se definesc in raport cu trei domenii de
ba continut: starea cle bine (well-being), sanatatea somatica si
prin comportamentul social. Astfel, coping-ul este procesul care se
caract interpune intre evaluarea eveni-mentului stresant si evaluarea
erizari resurselor, moduland in inod specific starea de bine, sanatatea si
comportamentul social al individului.
46 Oltea Joja conceptelor este diferita, si cei care au dezvoltat conceptul de
coping au prea putin de a face cu psihanaliza sau cu orientarea
O tema mult discutata in literatura, dupa cum releva psihodinamica. Confuzia frecvent intalnita se datoreaza
Asendorpf (1996), este: ar fi ,,sanatos" sa depasim tentative! usor abuzive a unor autori orientati psihanalitic,
impovararile {burden, sa le spunem necazurile) in maniera precum Han (1977), care califica automat formele de coping
intrapsihica sau in maniera orientata spre problema. intrapsihic — precum evitarea afectelor sau refularea afectelor
Dezbaterea face distinctia dintre perceptia moderna a coping- — drept problematice, doar pent.ru ca impiedica o confruntare
ului si tentativele naive de a asimila coping-ul vechilor autentica cu emotia si cu problema semnalizata de catre
mecanisme de aparare ale psihanalizei. Insasi definitia emotie. Dupa cum subliniaza Asendorpf (1996), copingul
intrapsihic de tip defensiv este echivalat in mod eronat cu
copingul intrapsihic in general. Exista forme de coping
intrapsihic care nu sunt defensive, precum: definirea
aspectelor pozitive ale unei situatii percepute initial drept
exclusiv negativa (faia a nega prin aceasta dimensiunea
negativa a situatiei). Reevaluarile pozitive non-defensive au
fost prea putin cercetate.
Un alt aspect interesant relevat de Asendorpf (1996) este
faptul ca o confruntare de tip ofensiv cu impovarari masive
(stresori majori), precum divortul, violul sau decesul unei
persoane apropiate poate avea si consecinte pozitive, dupa
cum a aratat Pennebaker (1989). Mai exact, indivizii care au
discutat intens cu alte persoane despre necazurile lor au
prezentat, dupa evenimentul stresant, semnificativ mai putine
boli somatice decat cei care au evitat asemenea discutii. De
asemenea, confruntarea prin scris cu evenimentul stresant
(cerinta de a asterne pe hartie cele intamplate si ceea ce
resimte individul fata de evenimentul stresant) a avut
consecinte pozitive asupra sanatatii somatice in lunile ce au
urmat evenimentului. Pennebaker subliniaza efectul pozitiv al
unui coping orientat spre problema in raport cu simpla
48 Oltea Joja
stresului, in contextul in care evenimentele de viata,
respectiv life-events research, au putut explica doar o parte
redusa a variantei (<10 %) in declansarea tulburarilor
Psihosomatica intre medicina si cultura
47
prelucrare intrapsihica, deoarece, atunci cand discuti
(rational) sau descrii in scris, esti practic constrans sa re-
prelucrezi perceptlile in loc sa cazi in ruminatie. Alte date
empirice au fost aduse de Lazarus (1983) care a aratat ca
un coping intrapsihic, chiar de tip defensiv, poate fi benefic in
anumite situatii. Astfel, pacientii care si-au facut mai putine
griji inaintea unei interventii chirurgicale (au refulat mai mult?!),
postoperator, au avut nevoie de mai putine analgezice si au fost
externati mai repede, in comparatie cu pacientii care si-au
facut multe griji. In ansamblu, dupa cum a aratat Asendorpf
(1996), reiese o imagine diferentiata privind adecvarea
stilurilor de coping. Fiecare stil de coping prezinta o nisa
situativa, ceea ce ne impune o evaluare flexibila si diferentiata.
Salutogeneza*
Cercetarile ultimilor ani au mers in directia determinarii
factorilor de sustinere a starii de sanatate in contradictie cu
studiul exclusiv al factorilor care genereaza boala -
salutogeneza versus patogeneza. Principalul promotor al
acestei directii este Antonovsky, sociotog al medicinii, care a
dezvoltat un model teoretic cu privire la salutogeneza,
clrept ,,ceaialta" abordare a bolii (Antonovsky, 1987). Sinteza
noii perceptii a fost descrisa de Antonovsky astfel: ,,Intelegem
vulnerabilitatile si bolile mai bine decat fortele adaptative si
sanatatea; suntem mai bine pregatiti pentru a trata boli decat
pentru a promova starea de bine si dezvoltarea personala".
Directia de cercetare sensu salutogeneza si a resurselor
sanatatii in general s-a cristalizat din cercetarea in
domeniul
* Descrie ansamblul resurselor personale, factori psihologici si
culturali, mentalitate, valori si credinte care ne confera rezistenta si
ne sustin In confruntarea de succes cu stresul
psihice. Multi oameni raman sanatosi in ciuda numerosilor
stresori cu care se confrunta; stresul poate constitui un factor
pozitiv - unii oameni care traiesc multe evenimente stresante
se maturizeaza mai repede, realizand ceea ce se numeste
psychological growth.
 Incepand cu anii 70, cercetarea in domeniul stiintelor Psihosomatica intre medicina si cultura 49
sociale s-a centrat pe evaluarea rezistentei la stres, numita in
literatura si rezilienta sau invulnerabilitate, atunci cand
descrie factorii de persoana. In evaluarea rezistentei la stres a determinata de personalitatea recipientului. Henderson nu este
fost considerata interpunerea unor moderatori ai stresului, singurul preocupat de bias-unle acestui domeniu; Monroe si
intre actiunea stresorului si reactia la stres. Moderatorii sunt Steiner (1986) sustin si ei ca evaluarea personalitatii se va
variabile care usureaza depasirea stresului si fac posibila confunda cu perceptia suportului primit. Autorii citati au pus
in discutie fascinanta problema privind obiectul real al
functionarea echilibrata a individului in conditii de stres.
evaluarii atunci cand investigam suportul social al unui
jModeratorii subsumeaza resursele sociale, asa-numitul Social
individ, suport la care se raporteaza individul insusi. In ce
Support System, resursele personale — factorii
masura evaluam de fapt suportul social (ceea ce traieste el
dispozitionali si coping-ul, actualizarea unor mecanisme ,,in mod obiectiv") si in ce masura evaluam perceptia filtrata,
cognitive si comportamentale pentru a face fata la presiunea colorata de personalitatea sa.
de adaptare determinata de stres. Satisfactia privind suportul social constituie o
In ceea ce priveste Social Support System, el se refera la: dimensiune, la randul ei, mult dezbatuta in literatura de
(1) suportul cognitiv - consiliere si informatii; (2) suportul specialitate. Dimensiunea ,,satisfactie" este surprinsa prin
instrumental - ajutorul practic si (3) suportul emotional intermediul itemilor (subiectivi) ai chestionarelor cle suport
-increderea, lauda si recunoasterea pe care le primim de la social. Insatisfactia este asociata in mod repetat simptomelor
ceilalti. Cercetarile in domeniu au relevat cateva aspecte nevrotice si afective in general. Nevroticii indeosebi tind sa
interesante, care confirma in mare parte observatii empirice descrie insatisfactie cu privire la social support system,
curente. Astfel, exista corelatii semnificative intre resursele indiferent de sprijinul real primit din partea celor din jur.
sociale ale unui individ si variabilele sale personale, cu alte Nevrotismul si introversia influenteaza calitatea, dar si
cuvinte depinde de noi insine cati prieteni si cat ajutor avem perceptia suportului. O alta dimensiune importanta —
din partea celor din jur. Persoana noastra determina, prin felul nevoia crescuta de suport social — este expresia unor trasaturi
de a fi, anumite comportamente si anumite atitudini din de personalitate de tip nevrotic, precum dependenta sau
partea celor din jur. Henderson (1984), unul dintre marii atasamentul anxios fata de ceilalti (Henderson, 1984). Nevoia
autori in domeniu, considera ca personalitatea unui individ de suport va corela negativ cu satisfactia privind suportul
determina reteaua sa sociala {social network -numarul primit. Asemenea corelatii se sprijina pe date empirice care au
relatiilor sociale si frecventa). Evaluand social network suscitat interesul pentru dimensiunile (resursele)
evaluam personalitatea, calitatea suportului social personale ale individului.
fiind Resursele personale la stres au fost desciise de-a lungul
timpului si ca ,,factori dispozitionali" si au fost conceptualizate
in maniera diferita de autorii in domeniu: effectance motivation
(White, 1959), locus of control (Rotter, 1966), personal control
(Bandura, 1977), mastery (Pearlin & Scooler, 1978), hardiness
(Kobasa, 1982), (Ben Sira, 1985) si, in fine, Sense of Coherence
(SOC, Antonovsky, 1987). Conceptele la care ne-am referit sunt
concepte globale, de tip cognitiv, prezentand un mecanism
general comun: expectatia generala cu privire la control si
eficacitatea de sine perceputa (perceived self-efficacy). Ceea
ce implica in mod comun aceste

50 Oltea
L Joja
Psihoso matica
concepte este faptul ca efortul si actiunea sunt rationale si
posibile numai daca exista increderea ca putem influenta
anumite evenimente, precum si deznodamantul (outcome) lor.
Orientarea cercetarii in domeniul salutogenezei a fost
dinspre stresori catre resurse, dinspre factorii de rise catre
factorii salutogenetici, dinspre pato-geneza catre saluto-
geneza. Schimbarea perceptiei poate fi sintetizata in
urmatoarea abordare: in cazurile in care este confirmata
existenta unor factori (semnificativi) de rise si tulburarea
expectata nu se declanseaza, devine relevanta intrebarea: care
parte de variant! corespunde factorilor salutogenetici?
(Antonovsky,1987)
Conceptul de salutogeneza s-a structurat initial in
contextul explicarii unui coping de succes in situatii in care
multi indivizi nu ar rezista, mai exact, care anume forma de
confruntare poate fi atat de benefica, incat sa ajute un individ sa
depaseasca situatia stresanta? Conceptul a fost derivat de catre
Antonovsky (1987) din teoria analitica privind o varietate
larga de resurse generalizate de rezislentd, enumerate de
autor drept: suportul social, banii, credinta religioasa,
autonomia in rolul de munca, stabilitatea culturala. Asemenea
resurse generalizate de rezistentd promoveaza continuitatea
unor experiente de viata esentiale si prezinta trei trasaturi
comune: (1) consecventa; (2) echilibrul dintre supra-
solicitare si sub-solicitare (suprastimulare si substimulare)
si (3) participarea la luarea unor decizii valorizate social. Cu
cat beneficiem in mai mare masura de asemenea resurse
generalizate de rezistenta, cu atat mai putin suntem expusi
riscului cle a dezvolta o tulburare psihica.
Modelul lui Antonovsky (1979) este centrat pe descrierea
conceptului clieie - Sense of Coherence (SOC), sensul
coerentei ca forma specified a resurselor personate. De-a
lungul timpului, considera Antonovsky, o persoana cu
multiple asemenea experiente benefice de resurse
generalizate, va percepe lumea drept una care ,,are sens" si este
deci coerenta. Tendinta (dispozitia, inclinatia) unui individ
pentru expectatia (generalizata) ca lumea sa fie ordonata si
ordonabila faciliteaza clarificarea cognitiva a
52 Oltea
•L.
Joja
Tntre medicina si cultura 51
problemelor generate de situatiile stresante. Antonovsky
descrie un concept cultural, deoarece SOC sintetizeaza convingeri
si valori. Acumularea unor experiente care fac sens rational si
creeaza expectatia rationalitatii si consistentei experientelor
noastre creeaza premisa formarii unui SOC puternic.
SOC se sprijina pe convingeri: daca noi credem, in forul
nostru launtric, ca problemele pot fi managed, atunci vom
cauta resursele disponibile. Daca noi consideram ca viata
are o semnificatie (o ordine, o structura), atunci vom fi
motivati sa ne angajam in confruntarea cu problemele ei. In
urma studiilor sale empirice, Antonovsky considera ca SOC se
cristalizeaza in jurul varstei de 30 de ani, ramanand
aproximativ la acelasi nivel pe parcursul vietii. Prin
intermediul SOC, in jurul varstei de 30 de ani, individul
,,poate absorbi structura ordonata a mediului, structura care
contrabalanseaza presiunea catre dezordine". SOC nu este un
coping style specific, activ sau nu la un moment dat, si de
aceea persoanele cu un SOC mediu sau slab tind sa piarda din
consistent^ sa. Marca unei persoane cu un puternic sens al
coerentei este capacitatea sa de a alege in situatii stresante
acea strategic care apare a fi cea mai buna din varietatea de
resurse potentiate disponibile. Un individ cu un SOC puternic
este un individ constructiv, cu o confruntare activa pentru
un coping de succes (succesfull coping). Resursele sunt
imaginatia, semnificatia (acordata vietii, evenimentelor, acel
meaning care constituie astazi cheia cle bolta in oricare
evaluare psihosociala), vointa si structurile sociale care
intaresc aceste fenomene. Am putea incheia acest capitol cu
asertiunea plina de speranta a lui Antonovsky atunci cand ne
da un sfat pentru o viata reusita: ,,Work well, play ivell, love
well and expect welt. Desigurca putem traduce pur si simplu
prin ,,munciti bine, jucati-va bine, iubiti bine si expectati
bine", dar poate ca o alternative mai viabila ar fi: ,,fiti activi,
fiti ludici, investiti emotional In mod benefic si construiti
expectatii in maniera realista". Poate ca cle aceea unui dintre
marile obiective ale terapiei este sa recreezi asteptari mai
realiste celor care sufera...
Psihosomatica intre medicina si cultura
53
 Bibliografie ' '
Abramson, L.Y., Seligman, M.E.P., si Teasdale, J. (1978), Learned
helplessness in humans: Critique and reformulation. .Journal
of Abnormal Psychology", 87: 49-74
American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington,
American Psychiatric Association
Antonovsky, A. (1987), Unraveling the mistery of health: how
people manage stress and stay well, San Francisco: Jossey Bass.
Antonovsky, A. (1979), Health, Stress and Coping, San
Francisco: Jossey-Bass
Asendorpf. J.B. (1996), Psychologic der Personlichkeit.
Grundlagen, Berlin-Heidelberg-New York, Springer-Verlag
Bandura, A. (1965), Influence of models' reinforcement
contingencies on the acquisition of imitative responses, Journal of
Personality and Social Psychology", 1: 589-595
Bandura, A. (1977), Self-efficacy: Toward a unifying theory of
behavioral change, ..Psychological Review", 84, 191-215.
Bandura, A. (1986), Social foundations of thought and action:
A social cognitive theory, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Bandura, A. (1990), Gesundheitswissenschaften und
offentliche Gesundheitsforderung (Public Health), in R.
Schwarzer (Hg), Gesundheitspsychologie (S.51-61) Gottingen:
Hogrefe.
Bandura, A. (1992), Exercise of personal agency through the
self-efficacy mechanism, in R. Schwarzer (eel.) ,Self-efficacy: Thought
control of action (pp. 3-38). Washington, DC: Hemisphere
Bandura, A. (1992a), Exercise of personal agency through the
self-efficacy mechanism, in R. Schwarzer (ed.), Self-efficacy: Thought
control of action (pp. 3-8), Washington, DC: Hemisphere
Bandura, A. (1992b), Self-efficacy mechanism in psychobiologic
functioning, in R. Schwarzer (ed.), Self-efficacy: Thought control of
action (pp. 355-394), Washington, DC: Hemisphere
Bandura, A. (1995), Self-efficacy: The exercise of control, New
York: Freeman
Beck, A.T. (1967), Depression: Clinical, experimental, and
theoretical aspects. New York: Harper & Row
54 Oltea
Joja
Kobasa, S.C. (1982), The hardy personality: Toward a
social psychology of stress and health, in J.S. Sanders & J. Suls
(Eds.), Social psychology of health and illness (pp. 3-32), Hillsdale,
N.J.: Erlbaum
Krampen, G. (1987),
Becker, M.H. (1974) (ed), The health belief model and personal
health behavior, Thorofare, NJ: Slack
Becker, M.H. & Rosenstock, I.M. (1987), Comparing social
learning theory and the health belief model, in W.B. Ward (ed.) ,
Advances in health education and promotion (vol. 2, pp. 245-249),
Greenwich, CT: JAI.
Ben Sira, 2. (1982), The Scale of Psychological Distress(SPD),
Research Communications in Psychology, Psychiatry, and
Behavior, 7:329-346
Bernstein, Gordon si Rose (1983,AN)
Brown, G.W., Harris, T.O. (1978), Social origins of depression: a
study of psychiatric disorder in women, Tavistock, London
Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (Eds)
(1983), Anorexia Newosa. Recent Developments in research, New
York: Alan R. Liss
Fava, G.A., Sonino, N. (2000), Psychosomatic Medicine:
Emerging trends and perspectives, ,,Psychother Psychosom", 69:
184 - 197
Fiedler, P. (1996), Verhaltenstherapie in und mit Gruppen.
Psychologische Psychotherapie in der Praxis, Beltz-Psychologie
Verlags Union
Fischbein, M., Ajzen, J., (1975), Belief, attitude, intention and
behavior: An introduction to theory and research, Reading MA:
Addison-Wesley
Grawe, K. (1992), Diskussionsforum. Psychotherapieforschung
zu Beginn der neunzigerJahre, ..Psychologische Rundschau", 43,
132-162
Haan, N. (1977), Coping and Defending: Processes of self-
environment organization, Acad. Press, New York
Heim, E. et al. (1991), Berner Bewdltigungsformen (BEFO),
Bern: Huber
Henderson, A.S. (1984), Interpreting the evidence on social
support. Social psychiatry, Springer Verlag.19:49-52
Holmes, Th., Rahe, R.H. (1967), Tloe social readjustment rating
scale, Journal of Psychosomatic Research", 11: 213-218
Jerusalem, M. (1990a), Personliche Ressourcen, Vulnerabilitcit
und Stresserleben, Gottingen: Hogrefe.
Kanfer, F.H. (1979), Self-management: Strategies and tactics, in
A.P. Goldstein & F.H. Kanfer (eds.). Maximizing treatment gains:
Transfer enhancement in psychotherapy
Psihosomatica intre medicina si cultura
55
HandlungstheoretischePersonlichkeitspsychologie. Gottingen: Hogrefe.
Lang, H. (1994) (ed), Wirkfaktoren der Psychotherapie,
Verlag Koenigshausen & Neumann GmbH: Wurzurg.
Lazarus, R.S. (1991), Emotion and adaptation, London.
Oxford University Press.
 Lazarus, R.S. & Folkman, S.(1984), Stress, appraisal, and
coping, New York: Springer.
Lazarus, R.S. & Folkman, S.(1987), Transactional theory and
research on emotions and coping, ..European Journal of
Personality", 1, 141-170
Lazarus, R.S. (1981), Stress und Stressbewdltigung: ein
Paradigma, in: S.-H. Filipp (Hrsg.), Kritische Lebensereignisse,
Munchen, Wien, Baltimore,Urban & Schwarzenberg: 198-232
Lazarus, R.S. (1983). The costs and benefits of denial, in S.
Breznitz (ed.), The denial of strss (pp.1-30), New York: International
Universities Press
Lazarus, R.S. (1990), Theory-based stress measurement,
,,Psychologycal Inquiry", 1: 3-13
Lazarus, R.S. , Launier, R. (1978), Stress-related transactions
between person and environment, in L.A. Pervin & M. Lewis (eds.),
Perspectives in interactional psychology (pp. 287-327). New York:
Plenum
Lewinsohn, P.M. (1974), A behavioral approach to depression,
in: Friedmann RJ, Katz MM (eds), The psychology of
depression: Contemporary Theory and Research. Washington DC,
Winston.
Lewinsohn, P.M., Mischel, W., Chaplin, W., Barton, R. (1980),
Social competence and depression: the role of illusionary self-
perception?, J. Abnorm. Psychol." 89,203-212-modif in text
Lipowski, Z.J. (1986), Consulting-liason psychiatry: the first
half century, ,,Gen. Hosp. Psychiatry" 8:305-315
Lowy, F.H. (1983), Anorexia Nervosa: A Paradigm for Mind-
Body Interdependence?, in: Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M.,
Coscina, D.V. (eds) (1983) Anorexia Nervosa. A multidimensional
approach. Recent developments in research, New York: Alan R.
Liss
Maslow, A. (1954), Motivation and personality, New York:
Harper
& Row. - i
56
Selye, H. (1946), The general adaptation syndrome and the
diseases of adaptation, ,J. clin. Endocr." 6: 117-230
Vogel, W.H. (1985), Coping, stress, stressors and health /
consequences, ,,Neuropsychobiology" 13: 129-135
Von Uexkull, T. (1996), Psyhosomatische Medizin, Urban &
Schwarzenberg, Miinchen - Wien - Baltimore
Mischel, W. (1973), Toward a cognitive social learning
reconceptualization of personality, ..Psychological Review", 80:
252-283
Monroe S.M., Steiner, S.C. (1986), Social support and
psychopathology: Interrelations with preexisting disorder, stress
and personality, .Journal of Abnormal psychology", 95: 29-39-
Nitsch, J.R. (1981b), Stresstheoretischc Modellvorstellungen, in:
J.R. Nitsch (Hrsg.), Stress, Bern, Stuttgard, Wien, Huber: 52-141
O'Leary, A. (1992), Self-efficacy and health: Behavioral and
stress-physiological mediation, ..Cognitive Therapy and Research",
16, 229-245.
Pearlin, L, Schooler, C. (1978), The structure of coping, ,J.
Health soc. Behav." 19:2-21
Pennebaker, J.W. (1989), Confession, inhibition, and disease,
in L. Berkowitz (ed.), Advances in Experimental Social Psychology
(vol. 22, pp. 211-244), New York: Academic Press
Prystav, G. (1981), Psychologische Copingforschung:
Konzeptbildungen, Opcrationalisierungen und
Messinstrumente, ..Diagnostica" 27 (3): 189-214.
Rapaport, D. (1958), The theory of ego autonomy: A
generalization, ..Bulletin of the Menninger Clinic",22, 13-35
Rapaport, D. (I960), The structure of the psychanalytic theory:
A systematizing attempt, New York: International Universities
Press.
Rogers, C.R. (196D, On becoming a person, Boston M.A.:
Houghton Mifflin.
Rotter, J.B. (1966), Generalized expectancies for internal
versus external control of reinforcement, ..Psychological
Monographs", 80, no. 609
Schwarz, G.E., Weiss, S.M. (1978), Yale Conference on
Behavioral medicine: A proposed definition and statement of goals, J.
Behav. Med." 1: 3-12
Schwarzer, R. (1996), Psychologie des Gesundheitsverhaltens,
2. Ueberarbeitete und erweiterte Auflage, Hogrefe, Gottingen,
Bern, Toronto, Seattle: Verlag fuer Psychologie
Schwarzer, R. (1992), Self efficacy: nought-control of action.
Washington DC: Hemisphere, verif
Seligman, M.E., Abramson, L.Y., Semmel, A., Von Baeyer, C.
(1979), Depressive attributional style, ,J Abnorm. Psychol.": 88,
242-247.
Oltea Joja
Watson, J.B. & Rayner, R. (1920), Conditioned emotional
reactions. Journal of Experimental Psychology", 3, 1-14
Zimbardo, P.G., Gerrig, R.J. (1996), Psychologic, Bearbeitet und
herausgegeben von S.Hoppe-Graff und I. Engel. 7., neu iibersetzte
und bearbeitete Auflage: Springer Verlag.
Winter, G.W. (1996), Personality. Analysis and Interpretation of
Lives, New York, St. Louis, San Francisco: Me Graw Hill Companies
Inc.,

COMPORTAMENTISMUL - PARADIGMA
INVATARII

Conceptul si scurta istorie

a
comportamentismului

In comporlamentism, abordarea se face din perspectiva

teoriei Tnvatarii, o teorie psihoiogica generala care descrie
legile invatarii unor comportamente. Initial,
comportamentismul s-a structurat ca teorie radicala, in sensul
acceptarii neconditionate a ideii ca orice comportament poate
fi invatat fara diferentieri privind caracteristicile innascute,
asa-numitele disponibilitati personale. Este interesant faptul ca
in unele tari vestice principiile behavioriste s-au impus in
forma radicala, constituind astazi fundamentul unor aborclari la
nivel macrosocial. Comportamentistii au impus initial o imagine
optimista privind posibilitatile de modelare a personalitatii,
considerfind ca, daca luam masurile adecvate, putem invata
ceea ce trebuie: ar fi suficient sa supunem individul unei anume
constelatii de stimuli. Sa ne ganclim in acest context la legile
care permit eliberarea unui criminal in urma unei
psihoterapii. Pe la noi, ne confruntam cu ideea opusa:
,,seamana cu..." constituie credinta si totodata cliseul uzual
de evaluare. Ereditatea apare clrept implacabila, pana tntr-atat
incat pacientul ajunge sa-i ceara terapeutului sa depuna
armele: ,,seamana cu... n-ai ce-i lace...". Din pacate, zicala
,,aschia nu sare departe de trunchi" nu este interpretata
nicioclata prin filtrul
58 Psihosomatica intre medicina si 59
Oltea
cultura
Joja

mai subtil al invatarii comportamentale, al imitarii unui dobandit

model prin Tnvatare, comportamentismul, concept complex,
comportamental. Intre cele doua extreme, ereditar si integreaza
continuu cunostintele noi, creeaza flexibilitate si o doza de
optimism binevenite. __ ~"
Pepircursul istoriei sale, behaviorismul a dezvoltat
succesiv trei principii universale de Invatare.
Prima forma este conditionarea clasica, descrisa de
fiziologul rus Ivan Petrovici Pavlov (1849-1936), laureat al
premiului Nobel (fiziologie si medicina, 1904). In cadrul
conditionarii clasice, Tnviitarea se bazeaza pe asocierea unui
stimul neconciitionat (fiziologie) cu unui conditional. In
experimentul lui Pavlov, hrana adusa unui caine a fost asociata
unui sunet. In urma asocierii repetate, hrana si sunet,
sunetul va provoca aceeasi reactie ca si hrana, si anume
salivarea. Reactia noua obtinuta la aparitia sunetului a fost
numita reactie conditionata. Ea prezinta o trasatura
special;! pe care terapia comportamentala o valorifica in
mod frecvent: posibilitatea de a stinge in timp o reactie
conditionata. Daca in timp, asocierea este slabita, daca la
aparitia sunetului nu i se mai da hrana cainelui, atunci reactia
se va stinge in timp. Exercitiu clinic: daca mamele
pacientelor cu tulburari de alimentatie nu ar mai comenta
comportamentul alimentar al fiicelor, acestea nu s-ar mai
ambitiona sa nu manance.
Intarirea functioneaza conform mecanismului: cu cat
asocierea este mai frecventa, cu atat mai frecvent va aparea
reactia conditionata la stimulul conditionat. Si, dimpotriva,
cu cat asocierea este mai rara, cu atat mai rar (pana la
stingere) va aparea reactia conditionata.
Un alt patriarh Tn descrierea reflexului conditionat a fost
John Broadus Watson (1878-1958). El si-a initiat cercetarile
printr-o vehementa critica la adresa introspectionismului,
care bantuia in acea epoca psihologia. Vestitul experiment
(1920) al lui Watson si al Rosaliei Razner a fost. mai putin etic
decat eel al lui Pavlov. Micutului Albert in varsta de 11 luni i-a
fost prezentat un sobolan
60 Oitea
Joja
numele de ,,Iege a efectului", law of effect. In experimentul
lui Thorndike, pisicile Tnchise in cusca se zbateau pana cand,
din intamplare, reuseau sa apese veriga care deschidea usa. In
timp, Tn urma repetarii experiinentului, pisica Tnvata sa apese
alb. De fiecare data cand Albert voia sa se apropie de
sobolan, se auzea un zgomot puternic in spatele sau, o
lovitura pe metal, stimul neconciitionat, care tl speria, o
reactie neconditionata. Dupa cinci repetari, Albert avea reactia
de teama la simpla vedere a sobolanului - o reactie
conditionata. Teama, asociata initial zgomotului, era generata
de stimulul neutru initial, sobolanul, acum un stimul
conditionat. Experimentul lui Watson si Razner a fost primul
care a corelat conditionarea clasica cu o tulburare emotionala,
in acest caz o fobie. Watson si Razner au reusit astfel sa
descrie mecanismul fundamental al abordarii terapeutice de
tip comportamentist. Orice analiza comportamentala
efectuata in clinica, si nu numai, presupune descoperirea si
descrierea situatiei declansatoare, locul si timpul, contextul
formarii unui compoitament problematic. De asemenea, analiza
comportamentala, care constituie fundamentul abordarii
terapeutice, cere determinarea factorilor de sustinere, Tn
acest caz asocierea repetata a unui stimul unui al cloilea
stimul care, la prima vedere, pare a nu avea nici o legatura cu
reactia conditionata. Conform comportamentismului, orice
teama, orice fobie este Tnvatata. Teama de Tntuneric, atat de
comuna, apare si ea drept invatata. Adeseori este suticienta o
sugestie, de exemplu, o bunica care coboara Tn beci cu
nepotul ei si, Tn mod nevinovat, Ti spune: ,,Nu-i asa ca nu ti-
e teama de Tntuneric?" Or, o asemenea Tntrebare, precum si
cliscutiile banale de tipul ,,mie mi-e frica de apa sau de
Tntuneric sau de orice altceva" sunt si ele co-producatoare de
teama. Teama este un fenomen normal pe care, daca Tl
percepem ca atare, putem trai cu el fara a-1 problematiza Tn
mod inutil.
Cea de-a doua forma de Tnvatare acreditata de
comportamentism este conditionarea operanta, initial
descrisa de Edward Thomdike (1874-1949) si ctezvoltata Tn
timp de Thorndike si Skinner. Cheia de bolta nu mai
constituie simpla asociere a doi stimuli, ci semnificatia
efectelor, a consecintelor comportamentale. De aceea,
conditionarea operanta poarta si
Psihosomatica Intre medicina si 61
cultura
veriga aducatoare de libertate. Astfel era formulata legea
efectului: comportamentele ale caror consecinte sunt
satisfacatoare, benefice pentru organism, vor fi repetate;
comportamentele care nu satisfac nevoile organismului sau
care au efecte neplacute, nocive, vor scadea in frecventa.
Reactiile sau stilurile comportamentale care au
consecinte pozitive, servesc ca mijloc sau instrument
pentru a Tntari organismul in sensul unui anume
compoitament. De aceea, Tnvatarea prin consecinte a fost
numita Tnvatare instrumental?!, o Tnvatare instrumentalizata
prin consecintele actelor noastre. Modelul este mult folosit in
terapia tulburarilor de alimentatie, Tndeosebi in bulimia
nervosa. Una dintre primele teme abordate se refera la
consecintele somatice si psihice ale episodului bulimic si al
vomismentelor autoinduse. Sentimentul de eliberare pe care Tl
descrie pacienta drept efect al vomismentelor, o expiere,
constituie de fapt consecinta unui act care pericliteaza
sanatatea. Or, acest lucru nu este cunoscut sau este pur si
simplu ignorat. Consecinta, efectul comportamentului este
nociv sub aparenta sa placuta. Abordarea terapeutica se va
centra cleci pe schimbarea perceptiei.
In 1938, Burrhus Frederick Skinner (1904-1990) reia
modelul de intarire prin consecinte, legea efectului
clevenind legea intaririi. Legea intaririi permite explicarea
comportamentului operant, realizat Tn sensul obtinerii unor
consecinte placute pentru organism. Legea intaririi a gasit.
numeroase aplicari Tn psihologie si psihoterapie, In marile
principii de educatie, Tn relatiile Internationale si practicile
de negociere, de fapt Tn Tntreaga societate.
Skinner reformuleaza legea efectului. Focus-ul este
comutat cle pe legatura dintre stimul si reactie (S-R), asupra
relatiilor dintre
62 Oltea ra
Joja
minunat, dar semnificatia gestului este data de contextul si
maniera in care dam! Si ne ramane oricand posibilitatea ca
in loc de bani sa oferim alimente sail haine.
Intarirea negativa sustine si ea o anume reactie, dar in
reactii si consecinte, uneori contingente. Diferenta fata de
legea efectului a lui Thorndike nu este esentiala, ea se
reduce la accentul care revine acum consecintelor. Skinner
dezvolta ideea ca stimulii nu ar fi legati Tn mod specific de
o anume reactie. Un anume stimul constituie pentru
organism (adeseori) contingenta Tn declansarea unei
anume reactii, daca aceasta reactie a fost intarita anterior. Un
exemplu ilustrativ Tl reprezinta reactiile emotionale ale
copilului. Sa consideram o reactie curenta, precum
dramatizarea. Daca un copil a fost mangaiat, recompensat
emotional sau Tn alta forma la o reactie anterioara de plans,
copilul va plange si Tn situatii mai putin semnificative pentru
el, asteptand sa fie mangaiat/recompensat. Cu alte cuvinte,
el va dramatiza. Deci stimulul poate fi ,,nespecific" Tn raport
cu reactia declansata. De aici, Skinner dezvolta mai
departe conceptul de stimul discriminant, pentru a implica
evenimente exterioare care semnalizeaza organismului faptul
ca un anume compoitament va avea o anume consecinta.
Skinner apare drept teoreticianul unei noi scheme: Reactie-
Intarire, si aceasta schema este esentiala pentru abordariie
terapeutice.
Exista doua tipuri de Tntarire: cea pozitiva si cea
negativa. Cea pozitiva se refera la tntarirea unei alternative
comportamentale prin aparitia unui anumit eveniment, care
va Tncuraja deci repetarea comportamentului. Skinner a
pornit de la observarea porumbeilor repetand un anume
compoitament care Ti apropia de apa. Ulterior, el a extins
observatiile sale asupra oamenilor.
Un exemplu simplu: cainele vagabond care va da
tarcoale locului unde a gasit (intamplator sau nu) mancare.
Mancarea gasita constituie Tntaritorul pentru tarcoale repetate
Tn zonal Un alt exemplu al vietii cotidiene Tl constituie
Tntarirea comportamentului de dependents al celor ce
cersesc. Pentru observator ramane deschisa analiza
comportamentala a celor ce ofera, mare parte dintre ei
folosind mila drept mecanism ultim de stabilire a
superioritatii personale. A da apare drept a fi
Psihosomatica Tntre medicina si 63
cultur?
alta maniera, si anume prin Tntreruperea stimulului, de
exemplu, reactia de evitare. Daca fug, scap de o
consecinta, evit confruntarea cu stimulul nedorit. Deci,
reusita acestei evitari va fi intaritorul pentru reactia de
evitare. Chiulul de la ore va scapa copilul de confruntarea cu
creste atunci cand acest comportament devine criteriu pentru
o nota proasta. Daca tn ziua aceea se da un test
gratificarea cu hrana, Tntarirea pozitiva; acelasi
(eveniment neplacut!), acest fapt va Tntari
comportament scade Tn frecventa, se stinge Tn timp, atunci
comportamentul de chiul, copilul va chiuli cu si mai multa
cancl apropierea de vergea nu mai este gratificata, aplicarea
convingere.
stimulului este Tntrerupta, Tntarirea dispare. Sistemul notelor
Reactia de evitare apare drept consecinta unei Tnlantuiri
scolare a fost inventat dupa acelasi calapod, diferenta o
de stimuli. Ea devine operanta, deoarece consecinta reactiei
constituie eventuala formare a unei motivatii intrinseci privind
are o anume semnificatie pentru individ si nu reactia Tn sine.
Tnvatatura, Tntotdeauna dorita, dar nu si reusita!
Este adevarat, chiulul poate constitui o forma a
intarirea pozitiva si clezTntarirea sunt ilustrate prin
comportamentului boem, dar aid ne referim la evitarea notelor
recompensa si pedeapsa. in cazul sobolanului, hrana este
proaste. Semnificatia consecintei unui comportament este
recompensa atunci cand acesta atinge vergeaua;
sustinuta de experimentul operant clasic, descris sub
electrosocurile sunt pedeapsa Tn situatia Tn care sobolanul se
numele de Skinner Box.
deplaseaza Tntr-o portiune marcata a custii. Concluzia acestor
Skinner Box: sobolanul se afla Tntr-o cuscii, la capatul
experimente este ca Tnvatam usor comportamente noi la
careia se afla o vergea. Mai Tntai sobolanul va explora noul
recompense corespunzatoare si, respectiv, le uitam pe cele
mediu si apoi, Tntamplator, va veni in apropierea vergelei
vechi daca sunt pedepsite (nerecompensate). Ultimul aspect
care deschide cusca. In acest moment, pe un canal aflat
este bine ilustrat de o nota de doi pentru cei care copiaza la
langa vergea, experimentatorul va lasa sa alunece hrana;
test!
dupa cateva asemenea recompense, sobolanul se va afla tot
incepand cu anii '40, abordarea empirica a comportamen-
mai cles Tn apropierea vergelei; dar Tn aceasta faza, hrana
tismului realizeaza marele deziderat al psihologiei ca stiinta:
va veni numai daca sobolanul a atins Tntamplator vergeaua!
operationalizarea evaluarilor. Stimulul si reactia puteau fi
Dupa atingeri gratificate, sobolanul va repeta aceste atingeri!
descrise Tn maniera operationalizata, ceea ce constituia un
Cand reactia este bine formata, experimentatorul trece la
miraj Tn comparatie cu lipsa cle precizie a
faza urmatoare, cu gratificari mai stricte: animalul trebuie sa
introspectionismului si a ps'ihanalizei. Ceea ce oferise
apese Tn mod tintit vergeaua. Astfel, prin gratificarea unei
psihologia de pana atunci aparea drept descriere vaga a
serii de reactii, obtinem formarea {shaping) unui
constiintei. Descrierile erau fluide in comparatie cu
comportament operant (apasarea vergelei). Practic, ceea ce
pragmatismul comportamentismului. Vechile curente pareau
se realizeaza este o apropiere succesiva de comportamentul
brusc desuete, amalgam de asertiuni neverificabile, dar
expectat initial. Erecventa apasarii pe vergea
considerate drept alfa si omega ale psihologiei. Psihologia
ca stiinta empirica putea Tn sfarsit jubila. Noua stiinta Tsi
definea paradigma de cercetare drept Skinner Box, cutia
neagrd, ignorand fenomenele intrapsihice si simplificand
interactiunile complexe dintre individ si mediu. Efectele erau
concepute doar din directia mediului asupra individului, ceea
ce astazi, unui terapeut comportamental Ti poate aparea de-a
dreptul hilar! Dar aceasta este istoria!
64 Oltea Psihosomatica tntre medicina si 65
Joja cultura

In viziunea behaviorismului clasic, individul este supus
unor constelatii controlate de stimuli, o marioneta de invatare,
produs al unei serii de manipulari tintite. Daca unui anume
stimul ii urmeaza o anume reactie, totul va fi red us la formula
S-R: Mediul apare drept variabila independents, careia
organismele ii sunt supuse si care poate conditiona
comportamentul uman Tntr-o maniera absoluta. Daca
reusim sa construim un mediu determinat, tnseamna ca
putem avea un CONTROL TOTAL! O idee fascinanta, care
acorcla omnipotenta naiva comporta-mentistilor radicali.
Imaginea s-a pastrat in istorie, fiind asimilata sistemelor
politice totalitare. Skinner insusi a creat o utopie, cu titlul
Futurum dot, in care clescrie o societate ideala, bazata pe
principiul Tntaririi. Concluzia lui Skinner este ca libertatea
alegerii ar constitui doar un mit, deoarece orice
comportament ar fi determinat de societate, prin intarire
pozitiva sau negativa. In aceasta viziune anumite
comportamente sau anumite reactii care au anumite consecinte
devin mijloace sau instrumente de intarire, incurajare. Invatarea
prin consecinte este invatarea instrumentala.
Abordarile lui Skinner si Watson au meritul de a fi sustinut
o psihologie de orientare empirica, in care principiul il
constituie intarirea, iar metoda (operatorul tntaririi) se
constituie din recompense sau pedeapsa. Tot ceea ce era
descris putea fi vazut de oricine, subiectivitatea parea
eliminata. De unde si optimismul psihologiei primei jumatati de
secol XX, optimism care a persistat in unele domenii si mai
tarziu. Era minunat sa crezi ca totul se poate supune
controlului, in acest caz manipularii. Astazi, cand
problematica manipularii a devenit o tema in sine, lucrurile
apar tntr-o lumina ciudatii. Din perspectiva descrisa,
psihologia pare a fi o varianta tehnocrata a abordarii fiintei
umane. Metodele apar drept schematice. Orice laic le poate
aplica. Si de fapt le aplica multi parinti, fara a fi constienti de
efectele comportamentului lor. Subtilitatile interpersonale, si
anume conditionarea reciproca a comportamentului social si
interactiunile semnificative dintre individ si mediu, vor deveni
o tema a comportamentismului de
66 Oltea
k Psiliosomatica intre medicina si cultura
Joja
mai tarziu. De aid si rolul cu totul special al terapeutului
comportamental: daca poti influenta viata celuilalt, atunci,
conform tuturor normelor morale, trebuie sa clispui de training
terapeutic implicand experienta de sine. Dupa cum terapeutii nu
sunt aceiasi, chiar daca au benefit-iat de aceiasi training, tot
astfel si indivizii pe care ii evaluam nu sunt aceiasi.
Behaviorismul radical a ignorat diferentele intlivitluale datorate
ereditatii si, desigur, unor tnvatari anterioare pe care nu le
putem controla. O data cu demonstrarea unor predispozitii
genetice in raport cu invatarea anumitor continuturi, legile
tnvatarii nu mai apareau drept universale, ci drept variabila de
personalitate (Asendorpf, 1996).
O aha litnita a behaviorismului se refera la unilateralizarca
situatiei experimentale. Si eel care invata influenteaza activ
mediul prin insusi procesul tnvatarii, prin ignorarea unor
aspecte si alegerea altora, prin modificarea siluatiei tie invatare
sau prin anumite optiuni in cadrul ei. Individul este un factor activ
si plastic, dimensiune ignorata de behaviorismul radical. Trecand
cu vederea disponibilitatile individuale, dispare tnsasi
capacitatea de proiectare, de planificare a indivitlului. Intre
comportament si proiectia consecintelor se instituie motivatia
specifics fiecarei personalitati. Asendorpf (1996) se refera in
acest context la situatia extrema, in care behaviorismul ar fi
vrut sa explice acceptarea a ■ zece zile de arest pentru o suma
mare tie bani. Explicatia s-ar fi ^redus aid la o tnlantuire
complicata si neverificabila de supozitii privind o istorie a
tnvatarii continand asimilarea progresiva a amanarii
recompensei (Asendorpf, 1996, p. 32).
Principiul conditionarii tsi gaseste o aplicare interesanta
in modelul etiologic al depresiei (Davison & Kneale, 1996).
Starea emotionala specifica tlepresivului nu poate constitui
tema direct:! a conditionarii operante, deoarece aceasta
nu se lasa operationalizata pentru fiecare individ in pane. In
acest caz gasim o explicatie tie tip comportamental in
frecventa scazuta a comportamentelor motorii, lentoarea
motorie specifica tlepresivului. Lewinsohn (1974) a dezvoltat
aceasta abortlare, sustinand
67
ca depresiile ar fi generate de un nivel scazut al intaririlor!
Cand scade frecventa Intaririlor, reactiile persoanei scad si
ele in frecventa, are deci loc o retractie sociala, ceea ce va
duce la o scadere a intaririlor si, in ultima instanta, la
depresie.
Sinteza aborclarii: toate reactiile complexe sunt
invatate. Valoarea de recompensa depinde de istoria invatarii
individuale. Aceste aspecte au fost integrate intr-o abordare
mai ampla: invatarea prin recompensa sau pedeapsa
simbolica nu este altceva decat un caz special al invatarii prin
observatie si imitatie, cea de-a treia forma de invatare.
invatarea prin model, numita si invatarea prin observatie
si imitatie sau invatare simbolica a marcat o cot.it.ura
importanta in evolutia comportamentismului si a fost
realizata cle Albert Bandura, care, in anul 1965, a lansat
noul concept din postura de presedinte al Asociatiei
Psihologilor Americani (APA).
Dezvoltarea conceptului s-a bazat pe date empirice, si
anume pe experimente care releva ca anumite
comportamente — cum sunt Tmpartirea cu ceilalti, agresiunea
sau teama — cresc sau scad in frecventa ?n functie de
frecventa cu care observam comportamentul respectiv in
mediul inconjurator. Bandura si Menlove (1968) au folosit
principiul pentru a reduce la copii teama cle caini. Copiii au
fost pusi in situatia de a observa interactiunile dintre un
experimentator lipsit de teama si un caine. Progresiv, copiii au
indraznit sa se apropie de caine si sa-1 atinga. Experimentul
implica maniera de abordare a agorafobiei prin metoda
expunerii hi vivo impreuna cu terapeutul, metoda
dezvoltata mai tarziu in cadrul psihoterapiei
comportamentale. Pe cle alta parte, considerarea frecventei
observarii unui anume comportament este semnificativa
pentru psihogeneza tulburarilor cle alimentatie. Exist!
numeroase studii care subliniaza preocuparile exagerate
pentru alimentatie in familiile pacientelor cu anorexic.
Adeseori discutiile privind pregatirea si gustul mancarii
acopera in aceste familii 90% dintre interactiuni. Desigur ca in
asemenea conditii pacientele Tnvata cle mici. datorita
68 Oltea
Joja
Aceasta directie a clezvoltat ulterior cercetarile privind
perceptiile sociale care opereaza spontan, Tnainte de a emite
analize observationale propriu-zise. Pe parcurs, la un nivel
rnodelului, sa gandeasca si sa simta in termenii ,,mancarii",
Tnvata sa-si defineasca viata si implicit pe sine prin
intermediul acestei unice dimensiuni.
Principul invatarii prin model a fost preluat in abordarea
psihogenezei unor comportamente deviante. Astfel, copiii
ai caror parinti au avut o fobie sau un abuz de substante pot
asimila asemenea comportamente prin observare si imitare.
Invatarea prin imitare constituie adeseori parte integranta a
psihogenezei unor tulburari psihice extrem de variate.
Prin contributia sa, Bandura realizeaza o cotitura
semnificativa in cadrul comportamentismului: ciirectia de
cercetare devine actionala, orientarea fiind fundamental
cognitiva. Cutia neagra, Skinner box, se deschide in favoarea
unei abordari de tip social-cognitiv. Valoarea cle recompensa
deriva din istoria indivicluala de invatare. Multe
comportamente sunt formate prin intermediul unor
recompense sau a unor pedepse simbolice. O ilustrare
interesanta ne-o ofera agresivitatea din filme, care va fi
valorizata in sens pozitiv sau negativ in functie de
determinarea personajului agresiv: daca eroul agresiv este
unui negativ, sa spunem un bandit pedepsit, agresivitatea va fi
valorizata negativ, dar daca eroul este un personaj pozitiv, un
politist, cle exemplu, care face dreptate, agresivitatea va
constitui un model de comportament. Din pacate,
agresivitatea si brutalitatea au devenit astazi teme atat de
comune si personajele sunt intr-atat de ambigue, Tncat
spectatorii asimileaza confuz agresivitate si brutalitate
datorita simplei frecvente, in afara altor ctiferentieri.
Bandura si-a sustinut teoria pe numeroase experimente,
diferentiind situatiile si recunoscancl ca nu orice model va li
imitat. Imitarea va depinde de contextul invatarii, respectiv
de conjunctura in care are loc observarea
comportamentului respectiv. Contributia este fundamentala,
deoarece ea demonstreaza ca un comportament poate fi Tnvatat
in afara unor intariri directe. Invatarea observationala
afecteazii in mod fundamental comportamentul si
personalitatea noastra (Bandura, 1977).
Psihosomatica intre medicina si 69
cultura
mai elaborat, apar cognitiile sociale, care presupun
tocmai dezvoltarea observatiilor, a inferentelor si
conceptualizarilor despre rolurile noastre sociale si ale
celorlalti si despre relatiile, gandurile, sentimentele si
intentiile, credintele si judecatile morale (Flavell, 1977).
Ar fi greu sa nu ne ganclim la diacla comportamentala
sef-subaltern: seful are atat de multe gratificari, Tncat
subalternul care, sa presupunem, a prim it. atat de multe react ii
negative/pedepse, va sti perfect, prin simpla observatie, ce
recompense minunate Tl vor astepta atunci cand va prelua
rolul de sef! Tirania se bazeaza pe asemenea mecanisme
descrise minunat de catre Dostoievski clrept: ,,Din umilit
devii eel care umileste".
Nu numai operatori directi, recompensa sau pedeapsa,
invoca si stabilesc in timp un anume comportament.
Recompensa si pedeapsa vin sa marcheze cognitiile
(gandurile, credintele) privind consecintele
comportamentului nostru. Formele de tntarire nu constitute
o conditie mecanicista de determinare a comportamentului,
ci ele sunt mediate ca informatie, se constituie drept
cunostinte care creeaza experienta personala si pot
moclifica semnificatia acestei experience. Aceasta schimbare a
perceptiei privind tntarirea comportamentului releva intreaga
diferenta dintre teoria Tnvatarii sociale si teoria cognitiva a
invatarii sociale. La limita, ne-am putea gandi la imensa
diferenta dintre indivizii care acumuleaza simpla experienta
sociala si indivizii care dubleaza asimilarea prin semnificatii
psiho-sociale clatorate culturii personale.
Prin noua perspectiva cognitiv-sociala impusa cle
Bandura, comportamentismul prezinta, dupa cum releva
Davison si Kneale (1996), dimensiuni noi fata de
comportamentismul radical. Un prim aspect se refera la
invatare ca experienta unui proces activ de prelucrare
cognitiva. Tnvatarea este conclusa si determinata
70 Oltea
Joja
observe o reactie specifica. Asemenea constatari i-au
determinat in anii '30 si '40 pe teoreticienii invatarii sa
conchida asupra existentei unor mediatori variabili.
Astfel s-a inchegat teoria invatarii prin substitute sau
invatarea mediata, care sustine ca reactiile manifeste nu sunt
cle catre indivicl si acesta nu i se supune in mod pasiv. Omul
apare ca fiinta constienta si reflexiva. Operatiile cognitive
devin noul punct de referinta, luancl locul comportamentului
manifest, observabil, care constituie in continuare o veriga
importanti), dar nu singura pentm interpretarea datelor.
Modalitatile cle invatare definite in acest context sunt invatarea
simbolica (expectativa) si cea substitutiva, ele constituind
tehnici importante in terapia comportamentala de grup.
Astfel, comportamentul actual, observabil, piatra de
hotar a behaviorismului radical, nu se mai defineste drept
reactie (automata) conditionata la contingente ale lumii
exterioare. Activitatea umana in intregime apare drept proces
activ de auto-conducere si reglare. Fiinta umana isi asuma
rolul de actor principal pe o scena pe care fusese definita, in
contextul unui curent sau altul, doar drept ..spectator" sau
eel mult marioneta a unor fantasme, a cursului memoriei sau
a tntaririlor. Omul se clefinea a fi doar contingenta unei
lumi pe care nu o putea controla. Noua abordare presupune
schimbarea perspective! dinspre experimentatorul
manipulativ catre individul activ. El nu mai este un simplu
subiect cle cercetare manipulat prin tehnici Untile, fara
dreptul unei consilieri prealabile. Consecinta acestei
schimbari de perspectiva este imaginea mai optimist! si mai
democratica in raport cu fiinta umana.
Paradigme substitutive
* ale invatarii
Sa consideram ceea ce este tipic intr-un experiment de
invjitare: o persoana observa in mod direct o alta persoana in
timpul unei anume actiuni si, in consecinta, isi modifica
propriul comportament. Pentru a invata, cleci, nu este nevoie
de o reactie specifica la un stimul si nici de o fntarire
determinata. Observatorul invata deja Tnainte cle a avea
posibilitatea sa
Psihosomatlca Tntre medicina si cultura
71
generate de stimulii din mediu, ci ele se constituie datorita
unui proces mediator, o reactie launtrica a individulu i.
Pozitia acestor teoreticieni este diferentiata: ,,fara a se
desprinde de behaviorism, reprezentantii invatarii mediate
reprezinta pozitia paradigmatica conform careia in anumite
conditii, depasirea datelor direct observabile este legitima si
inevitabila" (Davison si Kneale, 1996). Davison si Neale
descriu in minunatul lor manual de psihologie clinica o
pozitie subtila Tntre abordarea comportamentista si
abordarile altor stiinte. Astfel, atat chimia, cat si fizica
beneficiaza de folosirea unor entitati ipotetice care nu sunt
observabile in mod nemijlocit si a caror existenta presupusa
poate explica datele si poate da sens cercetarii.
Numeroasele experimente privind teama au adus
argumente in favoarea posibilitatii de a o conditiona.
Tearrmpc^eji_invatata_ la fel ca oricareTilt tip de
comportament. Pe langa reactiile de teama dezvoltam si
reactii specifice de evitare a situaj^nk)r_care_ creeaza teama,
clasicele~reaetii de evitare {flight). '~~~7a7adlgim~!
rwltalTrsubstitutive ofera doua alternative de explicate: pe
de o parte, teama ca reactie launtrica, care este invatata ca
orice reactie observabila si, pe de alta parte, teama ca
impuls care poate media comportamentul de evitare. Prin
aceasta, teama, proces launtric, era supusa analizei
experimentale ca oricare alt comportamentul manifest.
Mowrer (1947) si Miller (1948) s-au referit la ,,reactiile
mediatoare de teama", termenii subliniind faptul ca
asemenea reactii deduse (implicite) nu se cleosebesc
semnificativ de reactiile manifeste. Semnificatia unor
asemenea abordari este fundamentala. Tot ceea ce
comporta-mentismul ignorase decenii de-a randul, privind
cu dispret abordarile introspectioniste si pe cele de tip
psihanalitic, devenea
72 Oltea
Joja
drept victime ale mediului lor de invatare. Mediul este un
dat care controleaza individul. Desigur, pot fi emise si
intrebari mST subtile, de genul: ,,Cine controleaza de fapt
acum obiectul princeps de studiu. Multiplele cunostinte
privind comportamentul manifest urmau a fi extrapolate
asupra vietii emotionale.
Sa ne Tntoarcem la teama si sa ne amintim de
posibilitatea de a stinge o reactie prin lipsa de Tntarire la
repetarea ei. Tot astfel, reactiile de teama care nu vor fi
urmale^dEIxIuSea-saii de_ pedeapsa expectata, deci care nu
sunt Tntarite prin consecintele lor, ar trebui sa sFstTnga.
Asemenea asertiuni nu sunt in nici un ~~caz" trivTiTe si mare
parte din abordarea anxietatii in terapia comportamentala se
sprijina pe asemenea premise. Dar atentie, faptul ca terapia
bazata pe abordari compoitamentale este benefica nu inseamna
ca explicatia din aceasta perspective, anume ca
comportamentul ar fi fost Tnvatat in aceasta maniera, ar fi
valida. Argumentele vin din diverse arii: (1) exista predispozitii
pentru invatarea unor continuturi specifice - ceea ce contravine
supozitiei behavioriste (universalitatea legilor); (2) exista
dispozitii specifice speciei care i-au ajutat pe predecesori sa
supravietuiasca - probabil valabil si pentru teama de pericol;
de exemplu, unii invata mai usor teama de soareci;
specificitatea are confirmare partiala la gemeni univitelini
(Davison si Kneale,1996).
Invatarea depinde de personalitate - oamenii nu
invata la fel de repede - factorii implicate sunt: inteligenta,
cunostintele anterioare, strategiile si motivatia.
Comportamentismul explica aceste diferente prin istoria
invatarii; istoria nefiind cunoscuta, diferentele au fost
ignorate.
Terapia comportamentala
Terapia comportamentala s-a dezvoltat pe
parcursul ultimelor decenii in baza diverselor asertiuni
ale comporta-mentismului. Exista insa o diferenta
conceptuala semnificativa Tntre descrierea din perspectiva
clasic behaviorista si descrierea unei situatii in terapia/analiza
comportamentala. fn behaviorismul clasic, situatia de
invatare este asimetrica, cei care invata apar
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
73
situatia?" sau ,,Cine controleaza mediul?", ,,Este Tntr-adevar
experimentatorul eel care controleazsTnTedluTF^au, ,,se poate
Tntampla si invers?" Ajungem astfel la situatia paradoxala
 descrisa de Asendorpf (1996), in care sobolanul poate
controla experimentatorul sub forma: ,,Daca apas un buton,
experimentatorul imi da hrana - daca Tl recompensez "in
mod repetat pentru hrana, prin apasarea pe buton, Tl Invat
cum sa ma hraneasca..." Deci sobolanul a conditional in
mod operant experimentatorul.
Desigur ca in aceasta descriere lipseste o
dimensiune important^, care modifica de fapt valenta
tntregului experiment, si anume planul, care ofera
depasirea perceptiei unilaterale a controlului. In terapia
compoitamentala.problema controlului se defineste prin taptul
ca exista intentia terapeutului de a recompensa progresul
pacientului. Actiunea terapeutului transgreseaza situatia""
actuala, el nu urmareste obtinerea unei anume reactii, ci
urmareste o modificare de stil comportamental, ceea ce ar fi
fosf greuTfe™ imaginat in contextul behaviorismului clasic.
Mai mult, psihoterapia comportamentala considera
interactiunea sociala, exista o reciprocitate a influentelor, de
unde si HSeTrrnmreT'cITgnja
eiecMov'^e'tipurfeecfBacR. Astfel mama este rigid-
restrictiva, dar efectul acestui comportament nu se refera
numai la Tngradirile impuse de ea prin disciplina, ci tot
efect Tl constituie si agresivtotea_copilului, reactia sa personala
la lipsa de flexibilitate a mamei. Literatura de~specialitate a
adus numeroase argumenfe~pT:ivIncI'"inflLienta pe care o
exercita temperamentul copilului asupra stilului educativ
al mamei, temperament care poate fi diferit de eel al fratelui.
In asemenea situatii, fratele poate elicita un alt tip cle stil
educativ. Un inclivid influenteaza mediul de invatare prin
alegerea anumitor constelatii de stimuli, fie datorita
naturii/temperamentului sau, fie datorita optiunii
personate. Unul dintre exemple Tl constituie eel al
74
Oltea
Joja
indivizilor care elicila situatii de rise si prin aceasta se
expun unor ,,pericole" mai mari decat indivizii asezati,
tematori, retrasi, eventual timizi, care evita asemenea situatii
si, implicit, traiesc putine lucruri interesante.
Exemplele de mai sus impun diferentierea
abordarilor terapeutice, diferentiere pe care terapia
comportamentala o accepta, tematizand-o. Terapia
comportamentala nu este procusteana. Pacientul, clientul
nu va fi foriatin corsetul restrictiv al cine stie carei^speculiltii.
Coniportamenlismul este pragmatic*" si pragmatismul sau
a lost extrapolat asupra terapiei comportamentale. Nu
am nici o sansa, benefidu terapeutic clar si rapid daca Tncerc
sa supun pacientul Linei scheme rigide7Astfel7 in terapia
comportamentala exista, dupa curtr'a~reTevat f'iedler (1996),
dimensiuni caracteristice: indicatia si tratamentul sunt
specifice tulburarii si pacientului; demersul este focusat
pe lenomen, metocla si scop si exista coiTcepteTHferentiate
privind" preventia, psihoterapia si masurile de reabilitare.
a Specificitatea abordarilor terapemice se defineste In
rapori cu studiile privind geneza, cursul si tratamentul
tulburarilor psihice. In terapia comportamentala exista
determinarea conceptuala de asimilare a cunostintelor
acumulate Tn clomeniile stiintifice asociate, ceea ce aduce o
diversificare progresiva a strategiilor. In baza informatiilor
acumulate exista o directionare concreta, precisa,
funclamentata Tn depasirea problemelor.
Spre deosebire de alte tipuri de terapii care pot privi
personalitatea, conflictele subiacente sau reevaluarile unor
istorii personale, terapia comportamentala are drept obiectiv
tulburarea psihica si suferinta actuala. De asemenea, ea
implica informatiile cu privire la riscul resutei, si anume
construirea si exersarea strategiilor pentru evitarea resutei
Tntr-o maniera competenta. '" Interventiile terapeutice de
tip comportamental sum transparente pentru pacient si
pentru toti cei implicati. Oricand Face sens-implicarea
persoanelor de referinta ^significant others): rude,
parterierj"copii, colegi ai 'echipei terapeutice, asistenta
Psihosomatica Tntre mecticina si cultura
75
^socia|a. Ei toti vor ft informati cu privire la etiologia Flavell (1977), Cognitive development Englewood Cliffs, NJ:
tulburarii, tratamentul ales si cursul sau. Implicarea acestor Prentice Hall
persoane este importanta pentru crearea unui suport social Lewinsohn, P.M. (1974) A behavioral approach to depressionm
adecvat, cat si penl.ru aplicarea si extrapolarea masurilor in RJ. Friedman and M.M. Katz (Eds.), The psychology'of
terapeutice. De fapt, pacientul si persoanele de referinta devin depression: Contemporary theory and research, Washington, DC:
un fel de experti in tulburarea respective. Winston-Wiley.
Terapia presupune instruirea profesionala sistematica a Loyd, A.M. (1985), Adolescence, New York: Harper & Row,
pacientului pentru invatarea comportamentului de self- Publishers
management al problemeior personale si Miller, N.E. (1948), Studies of fear as an acquirable drive: I.
J n i ^ ~ 7 ~ " Fear as motivation and fear-reduction as reinforcement in the
ce numim in mod curent educatia Tntru autonornie! learning of new responses, Journal of Experimental Psychology",
38, 89-101
Mowrer, O.H. (1947), On the dual nature of learning - A
Bibliografle reintetpretation of ..conditioning" and ^problem-solving,
..Harvard Educational Review", 17, 102-148.
Asendorpf, J.B. (1996'), Psychologic dcr Personlicbkcit.
Watson, J.B. & Rayner, R. (1920), Conditioned emotioned
Gnindlagen, Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag
reactions, .Journal of Experimental Psychology", 3, 1-14.
Bandura (1977), Social learning theory, Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall.
Bandura, A. & Menlove, F.I,. (1968), Factors determining
vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic
modeling, Journal of Personality and Social Psychology", 8. 99
-108
Bandura A (1965), Influence of models' reinforcement
contingencies on the acquisition of imitative responses, .Journal of
Personality and Social Psychology", 1: 589-595
Bandura, A., (1969), Principles of behavior modification, New
York: Holt, Rinehart & Winston.
Bandura, A. (1977), Self-efficacy Toward a unifying theory of
behavioral change, .psychological Review", 84, 191-215
Davison, G.C. & Neale. J.M. (1996), Klinische Psychologic,
Beltz-Psychologie Verlags Union
Fiedler, P. (1996), Verhaltensthcrapie in und mil Gruppen.
Psychologische Psychotberapic in der Praxis, Beltz-Psychologie
Verlags Union
■ Partea a Il-a

TULBURARILE DE ALIMENTATIE
 TULBURARILE DE AIJMENTATDE

-PSIHOPATOGENEZA SI ABORDARI TEORETICE:

PSfflODEVAMICA, SISTEMICA,

SOCIO-CULTURALA SI BIOLOGICA

Tulburarile de alimentatie sindrom complet (full blown

syndrome) sunt anorexia nervosa si bulimia nervosa. Anorexia
nervosa a fost descrisa de Morton (1689) si mat tarziu de Gull
(1874), relevand trasaturi similare cu cele ale pacientilor pe care
it veclem astazi. Bulimia nervosa a fost definita ca entitate
nosologica de catre Russell abia in 1979 in vestitul sau studiu
Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. La
tnceput considerata drept varianta ..nefericita" a anorexiei
nervosa, bulimia nervosa s-a cliferentiat in timp atal privind
modelul psihopatogenetic, cat si profilul psihologic al pacientelor.
O data cu rafinarea criteriilor de diagnostic, tulburarilor de
alimentatie asa-zis clasice le-au fost adiiugate ,,forme atipice",
desemnate de DSM IV (APA, 1994) drept nespecificate (not
otherwise specified). Descrise drept forme mai usoare ate
sindroamelor complete AN si BN, tulburarile nespecificate sunt
la fel de importante datorita: (1) semnificatiei clinice similare,
putand afecta in aceeasi masura sanatatea indiviclului; (2)
recrudescentei in randul aclolescentelor: o mare parte a tinerei
generatii este preocupata in mod exagerat de greutatea si forma
corporal;!, asociind un comportament alimentar patologic.
8 O 8
1

r c

i l

t e

r d

i i

i a

l g

e n
o n

s o

t r

i e

c x

D a

M n

- e

I r

V v

( s

A a

A (

, A

1 )

9 :

9 1. greutate
corporala mai
4 putin cu 15%
fata de greutatea
) nor-
mala {in mod
curent se ia in
consideratie un
A BMI (kg/cm2) <
17).
2 u
. n
i
t
e a
a l
m e
a
i
i m
n a
t g
e i
n n
s i
a i

d c
e o
r
a p
o
c r
r a
e l
s e
t .
e 4. absenta a
eel putin trei
i cicluri
n menstruale
consecutive.
g 5. atacuri
r bulimice repetate
e (numai pentru tipul
u bulimic de AN).
t
a Bulimia
t nervosa
e (BN):
.
1. episoade
3 bulimice
- repetate, eel
putin
2/saptamana,
d limp
i de eel putin 3
s luni.
t 2. pierderea
o controlului in
r timpul ingestiei
s alimentare.
i """ 3-
comportamente nervosa;
compensatorii EDNOS tip
repetate in bulimia nervosa
vederea si tulburarea
prevenirii bulimica (BED-
cresterii binge eating
ponderale disorder-).
(vomismente Pentru
autoinckise; tulburarea
abuzul de bulimica
laxative si/'sau
diuretice, si/'sau
medicamente;
dieta; exercitii
fizice intense
s.a.).
4.
autoevaluare
a afeciata de
forma si
greutatea
corporala.

Tulburarile de
alimentatie
nespeciflcate
(EDNOS —
eating
disorders not
otherwise
specified)
Se refera la
diagnostice
nesatisfacand
in frecventa si
intensitate
simptomele
anorexiei
nervosa sau
bulimiei
nervosa.
Stucliile ultimilor
ani au diferentiat
trei forme de
EDNOS:
EDNOS tip
anorexia
sunt descrise fara a acuza
episoade bulimice suferinta psihica.
neasodate unor Alte date releva
comportamente ca pana la 30%
compensatorii. dintre pacientii cu
Conform DSM- obezitate satisfac
IV, indivizii cu criteriile BED
BED prezinta (Spitzer et al.,
obezitate 1992). Pacientii
asociind descrisi Tn
suferinta psihica studiul finlandez
si/sau culpa in (Rissanen, 1998)
urma episoadelor prezentau istorii
bulimice. complicate cle
Asocierea cliete repetate, iar
suferintei psihice obezitatea era
datorate ingestiei considerata drept
alimentare masive netratabila de
si grija privind catre medicul lor
forma si greutatea curent.
corporala Majoritatea
determina pacientilor
diferenta dintre prezentau boli
tulburarea somatice
bulimica si multiple care ar
,,simpla" fi putut fi
supraponderalitat controlate printr-
e/obezitate. o scadere
Criteriile de ponderala
evaluare a progresiva. Un
tulburarii bulimice stLidiu amplu
an fost si sunt in (Striegel-Moore
continuare mult et al., 1996) a
cliscutate. La investigat in mod
Congresul diferentiat
international de pacienti cu
tulburari de obezitate, cu si
alimentatie, fara episoade
Stuttgart, 1998, bulimice,
Aila Rissanen a criteriul de
raportat faptul ca diferentiere fiind
doar 20,5% din ,,sentimentul de
185 de pacienti pierdere a
consecutivi ai controlului in
sectiei clinice de timpul
tulburari de alimentatier',
alimentatie a consiclerand mai
Spitalului multe variabile
Universitar psihologice si
Helsinki comportamentale.
prezentand Rezultatele au
obezitate asociau sustinut existenta
episoade bulimice grupului BED
drept sindrom mai multa tristete
distinct, si o stima de sine
diferentele fata mai scazuta.
de grupul de Asemenea date
control rezidancl sugereaza
Tn semnificatia impactul
acordata grentatii psihologic
corporale si semnificativ Tn
suferinta asociata. grupul BED,
Ei raportau o cercetatorii Tn
diferenta mai domeniu
mare Tntre sustinand in
greutatea continuare
corporala curenta necesitatea unor
si cea ideala. De investigatii mai
asemenea, grupul ample si mai
BED raporteaza diferentiate.
mai mult stres,
P
O

In ansamblu, specifica a
studiile existente pacientilor. Multe
sustin clinici specializate
heterogenitatea in tratamentul
tulburarilor de tulburarilor de
alimentatie si alimentatie
importanta dinica beneficiaza cle
a unor criterii de suportul unor
evaluare bine forme
diferentiate. In diferentiate de
plan empiric, terapie (art-
datele trimit la terapia, cie
necesitatea unor exemplu) si cle
stralegii interventia
diferentiate de asistentelor
tratament, ceea dieteticiene. (2)
ce presupune: (1) programe
echipe alcatuite psihoterapeutice
din medici bine structurate,
internisti, in functie de
endocrino-logi, simptomatologia
cardiologi, specifica.
precum si din
psihoterapeuti,
fie ei medici Psihopatogene
psihiatri sau za
psihologi
clinicieni; Conceptul si
acestora li se realitatea
alatura si alti anorexiei
specialist!, fn nervosa au fost
functie de bine conturate
problematica inca cle la
inceputul a tulburarilor de
secolului cle catre alimentatie,
Dejerine si consiclerandu-se
Gauckler (1913) ca exista o
si, mai recent, patologie si
revizuite de Dally mecanisme
si Sargent (I960). esentiale, la care
Eforturile cle a se poate ajunge
conceptualiza pe cai cliferite.
anorexia nervosa Acest concept al
fie drept psihoza, unei
forma a
schizofreniei sau a
tulburarii
maniaco-
depresive, fie
drept nevroza,
de tipul isteriei
sau de tipul
nevrozei
obsesionale, nu
au rezistat de-a
lungul timpului
(Crisp, 1980).
Unii autori au
incercat sa
reduca anorexia
la o stare de
,,malnutritie
nervoasa", ceea
ce nu ar insemna
decat ignorarea
adevaratei naturi
a tulburarii.
Anorexia nervosa
este extrem cle
heterogena. Multi
autori au subliniat
faptul ca fiecare
dintre anorectice
pare a fi unica,
toate anorecticele
prezentand insa
simptomele
definitorii.
In ceea ce
priveste
etiologia,
ultimele doua
decenii au
acreditat natura
multideterminata
determinari Vandereycken
multidimensional (1987) subliniaza
e constituie un ca toate acele
punct cle referinta modele etioiogice
in literatura de ale anorexiei si
specialitate, bulimiei nervosa,
conceptul fiind care nu depasesc
acreditat o data cu abordarea static-
aparitia in 1983 structurala a
a volumului cauzelor (de
Anorexia exemplu,
Nervosa. A trasaturile de
Multidimensional personalitate ale
Approach (Darby pacientei), nu par
et al., 1983). sa promita, in
Pozitia lui timp ce
Meerman si abordarile care se
Vandereycken refera la factori
(1987), doi autori de dezvoltare,
recunoscuti in deci cele care iau
domeniu, este in considerate
relevanta pentru factorul timp si
etiologia interclependenta
tulburarilor cle factorilor cauzali
alimentatie: la inceputul si pe
,,Orice parcursul
perspectiva tulburarii, promit
unilaterala duce mult mai mult.
incontestabil la o Meerman si
limitare. Nici o Vandereycken
cauza singulara intregesc
sau unica a perspectiva
anorexiei nervosa multidimensional
nu este cunoscuta a prin
si demonstrabila considerarea
si nici un factor factorilor
singular nu este developmentali.
suficient pentru a In perioada
explica boala. adolescentei, cand
Numai o se formeaza
perspectiva iclentitatea
multidimensionald individului, exista
, constituita din o vulnerabilitate
factori somatici, crescuta pentru
psihologici si dezvoltarea
sociali, precum si anorexiei nervosa
din jocul lor si a bulimiei
complex, ne poate nervosa. Imaginea
ajuta sa descifram corporala apare in
problema aceste tulburari
anorectica.'' drept definitorie,
(pp.41). impietand
Meerman si sendmentul valorii
de sine. Idealul numai clinicieni,
supletii corporate, medici psihiatri
propagat cle sau psihologi
mass-media si clinicieni, dar
integrat in sunt si
imaginea sociala, psihoterapeuti.
are un impact De aceea, in
imens in definirea dezvoltarea
identitatii modelelor
individului in psihopatogenetic
aceste tulburari. e se recurge la
Majoritatea concepte precum
autorilor factorii de rise,
consacrati in factori
domeniul predispozanti,
tulburarilor cle factori dedansatori
alimentatie sunt nu si factori
8 O 8
5

de sustinere ai t
tulburarii. Daca nu
definim asemenea
factori, nu numai ca nu Perspectiv
vom obtine un model a
etiologic pertinent, dar psihodina
ne vom poticni in mica
abordarea terapeutica.
Fact.orii enuntati, P
considerati in mod
diferentiat, constituie
fundamentul aborclarii
psihoterapeutice, a ceea
ce in mod curent numim
analiza
comportamentala.
Indiferent de formatia
psihoterapeutului,
analiza
comportamentala este
benefica pentru o
abordare sistematica in
terapie. Dar sa vedem
care a fost contributia
diverselor scoli
psihoterapeutice Tn
abordarea tulburarilor
de alimentatie.
Conceptele
cuprind: CD teoria
psihodinamica,
reprezentata de
minunatele pagini ale
Helenei Bruch; (2)
neadecvate la acesti c mediul familial (pre-)
stimuli. Reactiile B timpuriu este eel care
neadecvate apar in va marca
conceptia Helenei personalitatea timp
Baich drept consecinta indelungat, eventual
unei atitudini specifice pentru toata viata.
a mamei: neglijarea Aceasta abordare
emotionala, supra- rigicla - copilaria, ca
protectia, atitudinea unic determinant -
prohibitiva sau apare la Bruch
exagerat permisiva. nuantata de accentele
Asemenea atitudini pot care au marcat evolutia
duce la greseli psihanalizei. O data cu
importante pe aparitia, in 1955, a
parcursul procesului de volumului lui Henry
socializare. In Stack Sullivan,
contextul unei Psihiatria
socializari deficiente, interpersonala,
malperceptia
stimulilor interni este
extrapolata asupra
semnalelor emotionale,
deci asupra propriilor
trairi afective.
Consecinta este
imposibilitatea formarii
unei imagini
corpc^rale adecvate,
precum si un
sentiment coplesitor al
insuficientei personale.
Pacientele se refera la
faptul ca nu stiu daca le
este sau nu foame si
totodata diferentiaza cu
dificultate
sentimentele de furie,
dezamagire sau
tristete. Alexithimia
se refera deci la o
forma de confuzie
emotionala, fara a fi
deliranta. Aceasta
ambiguitate a
propriilor trairi, fizice
si psihice, explica
atitudinea cle
pasivitate si
neajutorare a
anorecticei. Ea are
sentimentul ca nu poate
controla propria viata,
ca nu are posibilitatea
de a influenta propriul
8 O
P
abordarile au marcat o c
cotitura: in centrul
preocuparilor, si
implicit al terapiei, nu
a mai fost individul
singular adancit in
conflicte intra-psihice
si abisuri incerte, ci
fiinta sociala
implicata in
interactiunile cu
ceilalti. Ceea ce
defineste in mod
esential un individ
este maniera sa
actuala de raportare la
ceilalti, iar aceasta
definire de sine
afecteaza statusul sau
si constituie axa de
abordare
psihoterapeutica.
Psihanaliza si
behaviorismul,
constituit la cealalta
extrema drept
perspectiva
pragmatica asupra
omului, prezinta un
aspect comun:
ambele evalueaza
personalitatea ca
functie a mediului.

i
Behaviorismul ne
ofera o perspectiva
mai flexibila:
,,Considera istoria
invatarii
(Lerngeschichte) per
ansamblu si prin
aceasta accepta si
experience de
Tnvatare extra-
familiale, tardive,
drept cauza a
schimbarilor de
personalitate, chiar
pana la o varsta
inaintata" (Asendorpf,
pp.79)-
Excurs: Prin
aceste deschideri,
persoana si mediu. d Probabil ca, daca eu as
Or, numai un mai da o data
asemenea model doctoratul in
deschis poate psihologie, as scrie o
constitui nucleul lucrare despre
teoretic al paradigmei agresivitatea Tn
dinamic- Romania post-
interactioniste in ceausista. Dar sa
psihologia revenim la tulburarile
personalitatii de alimentatie.
(Asendorpf, p. 79). Atitudinea parentala
Revenind la este constanta: orice
abordarea forma de agresivitate
psihodinamica in este suprimata prin
tulburarile de eticheta de
alimentatie, o alta "obraznicie".
pioniera a acesteia este Anorectica nu-si poate
Mara Selvini-Palazzoli exprima agresivitatea
(1964,1974). Autoarea fireasca, nu are voie
descrie sa protesteze, sa nu fie
comportamentul de acord cu cei din jur
anorecticei drept si atunci, in disperare
maniera specifica de de cauza va directiona
exprimare a agresivitatea asupra
agresivitatii. Sa propriului corp,
amintim aici faptul ca maltratand propriul
agresivitatea este un corp si functiile
fenomen normal, pe acestuia. Astfel,
care de obicei parintii comportamentul
si mai ales parintii anorecticei apare drept
anorecticelor, o expresie a neajutorarii
,,sugruma Tn fasa". si non-valorizarii.
Probabil ca, daca eu Meerman si
as mai da o data Vandereycken (1987)
doctoratul in au subliniat faptul ca
psihologie, as scrie o asemenea teoretizari se
lucrare despre bazeaza pe observatii
agresivitatea Tn clinice, dar ele nu au
Romania post- fost operationalizate si
ceausista. Dar sa nici verificate empiric.
revenim la tulburarile O buna parte a acestor
de alimentatie. abordari este
Atitudinea parentala confirmata in practica
este constanta: orice clinica, indeosebi la
forma de agresivitate pacientele cu un debut
este suprimata prin mai tardiv, in
eticheta de adolescenta tarzie sau
"obraznicie". prima maturitate.
Anorectica nu-si Indiferent de formatia
poate exprima psihoterapeutului,
agresivitatea fireasca, abordarile de tip
nu are voie sa psihodinamic ale celor
protesteze, sa nu fie doua autoare, Bruch si
de acord cu cei din jur Selvini Palazzoli,
si atunci, in disperare reprezinta o
paradigma pentru s
formarea unui bun
terapeut. M

Abordarea din
perspectiva
88 aliante mascate
Oltea Joja sau coalitii
negate intre
fi considerata membrii
drept ,,rebela familiei,
familiei care culpabilizari sau
sfideaza valorile rigiditate
si reprezentarile extreme"
morale (Selvini-
patriarhale si Palazolli, 1982).
sacrificante de In urma
sine ale familiilor experientei ei de
traditionale, terapie familiala,
prinse in patternurile
transformarile tranzaetionale au
directionate in fost sistematizate
sensul societatii de Selvini-
industriale Palazzoli dupa
citadine" cum urmeaza: (1)
(Meerman si o extrema
Vandereycken, rigiditate de
1987, pp. 46). In comunicare intra-
acest concept se familiala, in care
inscriu si simptomatologia
interpretarile constituie pentru
astazi celebre ale anorectica un
Marei Selvini- ultim refugiu; (2)
Pallazzoli privind pacienta afirma
pattern-urile de ca nu poate
comunicare ale prelua nici un fel
familiilor responsabilitate
anorectice. pentru
Autoarea comportamentul
descrie ,,conflicte ei, deoarece il
in casnicii, consiclera in
probleme de afara controlului,
organizare ea insasi fiind
familiala, refuzul etichetata
exprimarii opiniei drept ,,bolnava"
fata de alti de catre membrii
membri ai familiei; (3)
familiei, coalitia a doua
insuficienta persoane
strategiilor de Tmpotriva unei a
rezolvare a treia nu este
problemelor, acceptata in
familiile flexibilitatea, isi
anorecticelor; (4) va reorienta
aceste familii nu abordarea de
accepta ideea fiecare data cand
responsabilitatii va fi nevoie.
privind propriul Rezolvarea
comportament,
respectiv
propriile greseli.
Dar anorexia ca
fenomen care
inunda viata
familiala este
acceptata ca atare,
familia
considerand ca
pacienta nu poate
schimba nimic.
Anorectica
insasi apare, ca
si in descrierile
Helenei Bruch,
drept dominata
de sentimentul
neajutorarii si de
sentimentul de a
fi ceclat mamei
propriul trup.
Trasaturile
desciise de
Selvini-Palazzoli
sunt relevante
pentru multe
dintre familiile
pacientelor. In
terapie,
recunoastem
adeseori, in mod
progresiv
asemenea
caracteristici,
precum piesele
unui puzzle. Pe
parcursul terapiei
exista perioade in
care preclomina
unul dintre
aspecte, mascand
un altul.
Psihoterapeutul
comportamental,
avand drept
principiu
 P ui alimentar.
si lnterpretari
h precum cele ale
o Marei Selvini-
s Palazzoli pot
o constitui un
m punct de pornire
at semnificativ in
ic analiza
a comportamentala
I si implicit in
n abordarea
tr psihoterapeutica
e de tip familial.
m In
e psihopatogeneza
d si mentinerea
ic tulburarilor de
i alimentatie,
n factorii familiali
a sunt un sumtnum
si de forte, pe care
c adeseori le
u presupunern a fi
lt dificil de
u diferentiat. In
r cadrul familiei se
a formeaza
8 comportamentul
9 interpersonal, dar
si atitudinea fata
ad hoc a de alimente sau
problemelor alte apetituri
managerial sau posibile. Familia
interactionale in este purtatoarea
cadrul familiei unei anume
constituie de culturi pe care o
obicei conditia imprima
fundamental^ copilului, prin
pentru o multiplele
psihoterapie oportunitati de
eficienta. dezvoltare create
Psihoterapia sau inliibate,
comportamentala formanct
nu este expectatii
procusteana si, specifice. Acestui
din aceasta summiim de forte
perspectiva, vin sa i se opuna,
interventiile sa le mladieze sau
familiale sunt la sa le Tntareasca
fel de importante fortele din afara
ca si reglarea familiei, presiunea
comportamentul culturala specifica
varstei. din afara, factori
Adolescenta este clivergenti sau
perioada in care convergenti, sunt
are loc numerosi si
expansiunea fiecare set de
sociala a influenta este la
inclividului, randul sau
perioada de viata multideterminat. A
in care se schematiza
constituie asemenea patiern-
sentimentul uri si a le delimita
propriei identitati. in mod
Familia si cultura procusiean ar
impartasesc Tnsemna doar
multe valori, dar rigiditate
exista si puncte conceptual;!. In
de divergenta. ciuda tentativelor
Atunci cand repetate si
adolescenta tsi progresiv
cucereste diferentiate de a
progresiv construi ipoteze
autonomia cu privire la
spirituala, ea este psihopatologia
in situatia de a familiala si
adopta noi valori. terapia familiala,
Diapazonul esecurile s-au
oportunitatilor de repetat: multe
alegere constituie familii nu
o sursa de corespund nici
creativitate, dar si unLiia dintre
de confuzie. constructe.
Factorii de Exista prea
influenta familiala putine studii
si factorii controlate si
presiunii culturale datele
9 9
0 O 1

privind eficienta si Tn scoala

terapiei famiiiale romaneasca de
in tulburarile de psihologie!
alimentatie sunt La inceputul
Tnca insuficiente epocii anorexiei
(Grawe, 1992). nervosa, Gull
Acest criteriu al (1874) si
studiilor empirice Charcot (1889)
controlate - recomandau Tn
pentru cursurile scrierile lor
predate ceea ce
studentilor in recomandam si
psihologie - ar noi astazi:
trebui sa devina separarea mamei
criteriu princeps de fiica. In 1895,
 Stephens nota exemplificarile
exacerbarea starii reprezinta o buna
pacientei dupa scoala a
vizita mamei tn psihoterapeutulu
spital. i, mai putin
Fenomenologia speculative decat
relatiei dintre abordarile de tip
mame si fiice in psihanalitic si In
anorexia nervosa orice caz mai
a fost mult flexibile ca
speculata, interprefare.
constituind cheia Pentru un
de bolta a psihoterapeut
abordarilor de de formatie
t i p psihanalitic. comportamentis
Orice exacerbare ta, domeniul
comportamental psihosomaticii
a se grefeaza cu reprezinta
usurinta pe o training-ul
interpretare sau absolut pentru
alta. Dal fiinci ca abordarile
datele statistic subtile si
semnificative ambigue ale
necesare pentru conceptelor
acreditarea unei traditionale, pe
interpretari care nu avem
lipseau Tn voie sa le
ignoram.
abordarea
psihanalitica, Kalucy et al.
relevanta se (1983) releva ca
constituia prin 20% dintre
dimensiunea mamele si tatii
spectaculoasa a anorecticelor
cazului. De aici studiate prezinta
si pana la un istoric de
suprageneralizari patologie
nu mai era decat ponderala!
un pas. Aceiasi autori
Cele mai raporteaza 3O%o
spectaculoase dintre mamele
aspecte privind anorecticelor
psihogeneza clrept suferind de
anorexiei Tn migrene si, in
contextul consecinta,
modelului impunand
comportamental Tntregii familii
familial provin din liniste Tn
aria tulburatilor perioadele de
psihosomatice. criza. Autorii
Chiar daca nu considera ca
Tntotdeauna ceea ce observa
verificabile Tn primul rand
empiric, anorectica Tn
acest context
este f'aptul ca datorita unor
simplonie risti sa
Hi marginalizat.
Aceasta observatie
cotidiana li va
creste iritabililatea.
Morala este ciara:
nu trebuie sa am
Tncredere Tn
propriul trup,
trebuie sa-1 pot
domina pentru a
nu ajunge Tn acel
rol al mamei!
Astfel, considera
autorii, se
creeaza matricea
pentru asa-numita
,,paranoia
somatica"
Tndreptata Tnspre
sine. In istoria
noastra, Tncepand
din anul 1985, de
cand tratam
tulburari
psihosomatice, nu
am intalnit decat
rar asemenea
cazuri. Ele provin
mai degraba din
orase niici, cu o
cultura de t i p
traditional-rural.
Dar mamele
generatiei celor ce
au fost
adolescente Tn
anii 70 prezentau
un comportament
mai nevrotic
decat mamele
adolescentelor de
azi. Exista si o
evolutie a
sindromului,
recunoscuta asiazi
Tn literatura (v.
Kussell, 1987),
ceea ce poate fi
conditional
inclusiv de
atmosfera
familiala. Mamele Or,
de astazi sunt ,,mai adolescentelor
androgine", prin din anii 70
aceasta Tntelegand asemenea
mai spartane, iar demonstratii
crizele de psihosomatice li se
somatizare nu mai pareau jenante, o
fac astazi ,,chicul" maniera de a te da
si conditia claselor Tn spectacol. La
de mijloc si de sus. fel de jenant ca
A fi spartan este atunci cand mama
astazi mai in decat vorbeste prea tare
a te lamenta. Tn magazin sau pe
Inainte era greu sa- strada... Incercand
ti imaginezi o sa evite asemenea
femeie care sa spectacole lipsite
poarte amprenta de pudoare,
leminitaiii si sa nu anorecticele se
prezinte una sau refugiaza Tntr-o
mai multe acuze de alta extrema:
tip psihosomatic: aparentul control
criza migrenoasa, absolut asupra
criza ,,de ticat", criza propriului trup...
de bila sau alte Figura
crize. Astazi, familiara a mamei
femeia poate dominante si a
domina cu detasare tatalui respins si/
totul, inclusiv sau slab pare sa
propriul trup. apartina istoriei
Atentie, crizele anilor '60 si 70. In
inamelor nu erau contextul unor
decat maniera asemenea modele
convertirii Tntru comportamentale,
putere; cand pierd anorectica nu
controlul asupra vroia sa devina
celor din jur, cand matura. Pentru ce?
ceva nu-mi convine, Pentru a nu deveni
atunci, ,.pac la adulta si implicit
razboiu", o criza.
f
O P

copia acestor mod specific

parinti, anorectica ./ixata oral", in
refuza termenii lui
maturizarea. Thomae (1967),
Anorectica pare a substituind
fi increment In conflictelor
dorinta cle a fi sexuale
copil, imatura, preocupari
dependenta, obsesive cu
pentru privire la
psihanalisti in propriul corp.
 Obsesivitatea explora trecutul
corporala a pa re si dar orice evocare
in interpretarea va purta un bias
Hildei Bruch cu (o mascare) pe
privire la pozitia care clinicianul
anorecticei in nu are voie sa o
familie. ignore:
Anorectica pare interpretarea
dominata de trecutului din
controlul asupra perspectiva
propriului corp. acelui prezent
Este o lupta care care ne preocupa.
se ciesfasoara in Ceea ce apare
dinamica drept. evident in
familiei, in relatia clinica este
cu mama. Bruch sentimentul
postuleaza ca constant al
istoria specifica a anorecticei ca
anorecticei trimite domeniul
la o copilarie in alimentarii
care actiunile propriului corp
initiate de ea, si este al ei si
mai ales cele numai al ei, este
legate de foame si maniera ei de a
satietate, au fost se delimita. O
ignorate de delimitare
mama. Copilul ar patologica, dar
fi fost hranit nu oricum o
atunci cantl ii era delimitare. In mod
foame, ci atunci patologic, relatia
cand considera cu mama este o
mama ca ar fi fost relatie in care
necesar. In timp, o fiica nu poate
asemenea influenta
interactiune duce comportamentul
la dubii cu privire mamei. Intr-un
la propria act de disperare,
persoana. Mai anorectica ?si
mult, asemenea concentreaza
interactiuni clue controlul asupra
la pierderea propriului corp.
sentimentului de Poate ca pe
a fi stapan pe parcursul
sine si la timpului, mama a
delimitari precare Tnnabusit orice
ale Ego-ului, initiativa
sustine Bruch. personala a fiicei.
Autoarea pare sa Atentie pentru cei
fi reconstruit cu mai putina
trecutul, in stricta experienta
viziune a terapeutica: cea
prezentului. mai eficienta
Desigur ca putem maniera de a
sufoca pe cineva strategiile
este sa o faci sub interactionale din
masca bunelor perspectiva
intentii, a grijii intaririi/sustinerii
materne... In unor
timp ce comportamente.
interpretarile de In prim plan este
tip psihodinamic deci actiunea
accentueaza sociala si
emotionalitatea si feedback-ul
mecanismele cle a acesteia.
pa rare, analiza Taipale et al.
comportamentala (1971) descriu
va evalua mamele
anorecticelor intr-
o maniera
pragmatica,
descrierea
corespunzand
adeseori realitatii
clinice: femei
frustrate, cu un
control rational
exacerbat si
standarde inalte
de performanta,
femei care nu
pot tolera
independenta
fiicelor lor. In
lumina acestor
abordari, profilul
de astazi este
reflexul unei
mentalitati din
pacate comune,
mult sustinute de
atituclinea
sistemului de
Tnvatamant:
copilul trebuie sa
invete bine si sa
fie cuminte.
Cuminte nu mai
inseamna de mult
cu-minte, rational.
Cuminte inseamna
acum supus
autoritatii
parentale,
profesorale, cle
sistem etc. Supus,
obedient,
submisiv, sa interesele lor abil
invete bine, pe mascate (chiar si
dinafara, si mai pentru ei insisi)
ales sa nu puna sub formula: ,,sa
intrebari de ajungi ceva in
tipul: ,,De ce viata!"; ca si cum
trebuie sa invat la un copil
pe dinafara premiant ar exista
balada X de 30 de riscul major cle a
strofe?" Toate nu ajunge ceva in
anorecticele sunt viata! Ce anume
eleve Tsi cloreste copilul
exceptionale si nu se stie,
mai ales cleoarece nu a
obecliente; in 19 constituit
ani, nu am vazut niciodata o tema
una care sa nu fie reala, fara
exceptionala la intruziuni, fara
scoala. Dar, din sugestii
pacate, nu exista mascate...
ambitii in afara Exista o
celor scolare si cle fenomenologie
a place parintilor! familiala, cea a
Ambitiile sunt ale valorizarii
mamelor si alimentatiei, care
eventual tatilor: nu s-a schimbat
copilul va realiza de-a lungul
ceea ce nu au timpului. Sub
realizat (indestui) aspectul
parintii. Dar oare continutului ea
dam nastere unei este reflexul unei
fiinte nu de dragul anume culturi.
fiintei, ci cle Majoritatea
dragul nostru, clinicienilor
pentru a implini recunosc
ceea ce noi nu am preocuparile
fost in stare...? exagerate ale
Or, asemenea familiei pentru
atitudini sunt clare mancare. Adeseori
in momentul in familiile
care parintii sustin anorecticelor au
nu interesul avut sau au
copilului, ci probleme
94 Oltea pentru greutatea
Joja corporala si
stiluri specifice
de alimentatie de alimentare;
sau privind accentul revine
greutatea aspectului
corporala. exterior si
Garfinkel tineretii, precum
(1983) se refera si dependentei
la ,,preocupari
de standardele colegi. Cel din
exterioare urma se refera la
privind propria peer
valoare (self- relationship
ivorth) si (relatii cu
succesul egalii) si
(Garfinkel, clescrie un stil
1983). Citatul tot mai comun
cuprinde mai in cultura
multe noastra: a manca
dimensiuni care putin, sanatos,
pot fi raportate calculand calorii
la familie, dar si etc. In Romania,
la contextul mai familiile
larg de anorecticelor
socializare a sunt cele care au
adolescentei. impactul
De remarcat fundamental. Se
este alinierea la mananca prea
un set sau altul mult si bine, o
de valori: expresie a
alimentatia ca standardelor
expresie a unei culturale
anume culturi, traditionale. In
dar si nevoia de timp ce la
a corespunde Garfinkel (1983)
unor standarde este vorba de a
exterioare nu avea
privind propria kilograme in
valoare si plus, intr-o tara
succesul, (Canada) in care
dimensiune care exista cate o
se structureaza sala de fitness la
la anorectica in un numar
termenii supletii extrem de mic
si implicit ai de locuitori... si
succesului unde seara
social. relativ multa
In analiza lume face
comportamental fitness, sauna,
a, conform inoata si nu sta
nonnelor psiho- cu platourile de
terapeutice si mancare in fata
binevenit televizorului...
pentru Deci, prima
abordarea parte a asertiunii
interpersonala, lui Garfinkel
psihoterapeutul trebuie privita de
va diferentia pe cealalta parte
masura a lumii; partea a
impactului doua, insa,
dinspre familie accentul pe
sau dinspre aspectul exterior
si dependenta
de standardele P
exterioare s
privind propria i
valoare si h
succesul, deci o
inregimentarea s
in cliseul cultural o
al supletii, este m
un efect al a
globalizarii. t
Tinerele din i
orice parte a c
lumii vor sa fie a
suple pentru ca
este modern sa fii T
suplu si este n
valorizat social. t
Daca a existat o r
preocupare e
exagerata pentru
alimentatie in m
familie, exista e
riscul crescut ca d
ea sa devina unul i
dintre termenii c
valorizarii de i
sine. Altfel spus, n
in ce proportie ne a
dedicam timpul
s
i

c
u
l
t
u
r
a

9
5

alimentatiei: a
cumpara, a
pregati, a te
gancti, a vorbi
despre ceea ce ai
mancat sau vei
manca; ti-a fost
pofta sau nu ti-a
fost pofta; ai fost
in vizita si ce ai structurala
mancat; vine (1983) este una
cineva si ce ii dintre cele mai
dai sa interesante.
manance... Autorii
Pentru consiclera
terapeut, familia clrept un
aspectul eel mai sistem dirijat de
fascinant este reguli stricte.
dinamica Abordarea
interpersonala terapeutica este
specifica acestor de tip structural,
familii. sistemul fiincl
Problemele de considerat
definire de sine, deschis pentru
separare si diferite tulburari
individuatie psihosomatice.
capata Minuchin
dimensiuni subliniaza
speciale. in apropierea
familiile emotionala
anorecticelor extrema in
identitatile par sa familiile
se scurga intr-o anorecticelor.
maniera Individul pare
patogenica peste prins in familia
clelimitarile nucleara, iar
personate — familia este la
dimensiune randul ei prinsa
subliniata atat de in familia
Selvini originara. Viata
Palazzoli, cat si este familia.
de Minuchin. Exista extrem
Formularile de putine
acestor autori preocupari
prezinta pentru viata
relevant! si personala
aplicabilitate (privacy),
clinica din persistand o
perspectiva ingemanare
oricarei abordari excesiva. De
terapeutice. aici si
Abordarea supravalorizare
sistemic- a protectiei si
teoretica, coeziunii de
apartinand lui grup in cadrul
Minuchin, familial,
Rosman si Baker marginalizand
(1978) si orice tendinta
dezvoltata spre autonomie
ulterior de si realizare de
Minuchin clrept sine.
terapie familiala Preocuparea
mutuala devine cancl copilul
supraprotectie, simte nevoia sa
parintii pazesc protesteze, sa se
copiii si copiii afirme, el trebuie
devin la ranclul sa se confrunte
lor cu caracterul
supraveghetorii benign al
parintilor. Ceea controlului. Deci
ce initial este o ezita, caci
intentie benigna intentia este
de tipul ,,noi buna si se va
trebuie sa avem ineca in atata
grija cle tine" bunatate.
devine o Exprimarea
intruziune, deschisa a
avand drept nevoilor
consecinta personale nu va
incetinirea avea loc in mod
clezvoltarii direct, ci in
personale. Atunci maniera
9 O 9
6 7

mascata sau auto- de tipul: ,,ai mancat

destructiva. In toata branza - si tu
aceste familii nu ai mancat ieri mai
ai voie sa nu fii de mult din
acord cu ceilalti, pastrama..." Apare
caci ceilalti iti vor o prelungire in
numai binele! De distribuirea
aceea, anorectica rolurilor, un
isi va exprima comportament
dezaprobarea Tnvatat, preluat
indirect si non- non-critic,
egoist, deoarece deoarece spiritul
dezaprobarea critic autentic nu
deschisa, franca se va manifesta in
fata de grupul asemenea familii.
familial ar Pe parcursul
constitui un act de maturizarii,
traclare. In adolescenta va
asemenea familii trebui totusi sa-si
apare o forma schimbe relatiile
specifica de cu familia.
monitorizare Aceasta schimbare
reciproca a apare drept
comportamentului amenintatoare si
, ceea ce mentine potential
acel binecunoscut destructive.
status quo al Evolutia fireasca in
familiei sensul autonomiei
anorecticei. va fi inhibata CLI
Interactiunile sunt orice pret. Atunci
cand exista nevoia anorecticelor.
si conditii Grupul descrie
externe puternice comunicarea in
pentru schimbare familiile
(v. peer anorecticelor drept
relationships), coerenta in
familia nu poate aparenta. De
lupta cu asemenea obicei, membrii
presiuni si familiei ignora sau
tulburarea va fi resping mesajele
precipitata. in celorlalti. Exista
contextul in care multe atitudini
nu exista ambigue in cadrul
recunoasterea familiei, atitudini
deschisa a care nu sunt
dezacordului, recunoscute ca
respectiv atare. Rezolutiile
dezbaterea si reale, viabile
negocierea, pentru conflicte
tehnicile de sunt rare. Parintii
rezolvare a apar drept lideri
conflictelor sunt slabi: a juca jocul
prea putin autoritatii
dezvoltate in
familie. Chiar si un
conflict minor este
perceput drept
amenintare
majora, iar pragul
pentru dezvoltarea
unui conflict este
extrem de scazut.
Subterfugiile prin
care asemenea
familii evita
conflictele
includ
,,triangularea",
tehnica prin care
copilul este folosit
de catre unul
dintre parinti
drept aliat
tmpotriva celuilalt.
Grupul cle la
Milano, format din
M. Selvini-
Palazzoli si colegii
ei, au recunoscut
aceste strategii
interpersonale
drept tipice
familiilor
incercand sa analize reprezinta
ignori ceea ce nu adevarate modele
it i convine si sa pentru abordarea
innabusi psihoterapeutica.
conflictele nu sunt Indiferent ca
caracteristicile suntem de
unui bun lider. formatie
Parintii nu sunt comportamentista
capabili sa-si sau
asume psihodinamica,
responsabilitatea abordarea sistemic-
atunci cand teoretica poate fi la
lucrurile merg rau. fel de benefica.
Tehnicile Conceptul este
falsificante de psiho-social:
rezolvare a legaturile prea
conflictelor stranse si
genereaza intruzivitatea;
coliziuni similare dificultatile de
triangularilor comunicare si deci
descrise de bagatelizarea
Minuchin: ,,un propriilor nevoi pe
mariaj pe trei cai", altarul familiei;
o folosire pattern-urile de
alternativa a aliante triangulare;
copilului. sacrificiul de sine,
Familiile prezinta ca si incapacitatea
in comun acea de a tolera evolutia
trasatura a carre autonomie,
,,sacrificiului cle apar si la alti autori
sine", care ofera precum Crisp
fatada fragila a (1980) sau Piazza
unitatii ei, et al. (1980).
disimuland In contrast CLI
clezamagirea familia aparent
subiacentji si prea inchegata,
straduinta Crisp (1980)
precara pentru subliniaza dorinta
obtinerea uniii acerba a
sentiment de anorecticei si
superioritate. fanteziile ei cu
Analizele privire la definirea
familiale din de sine: rebeliunea
scrierile lui fireasca Tmpotriva
Minuchin si ale parintilor, nevoia
grupului de la de a se delimita
Milano descriu de ceilalti si,
mecanisme totodata,
specifice, o supunerea fata de
adevarata dinamica cliseele moclei.
sociala a acestor Folosirea magica a
familii. Pe de alta aversiunii fata de
parte, aceste mancare si
continuarea prezenta mai ales
obstinata a slabirii la generatiile
sunt legate in mod prime sau secund
specific de urbanizate.
configuratia Dinamica este
familiala si de delimitata
nevc>ile cultural si
inclividuale. Un psihologic
model aplicabil relevanta este
tuturor familiilor expresivitatea
nu este posibil dar eniotionala
exista factori spectaculoasa si
comuni, care apar inauntentica.
drept trasaturi de Mult zgomot
vulnerabilitate: o care doare in
dinamica mod inutil. Este
intrafamiliala
P
O

vulnerabilitatea fost caracterizate

familiala comuna, prin intricari,
clinic evidenta prin conflictualitate,
nevoia de a fi evitare, rigiditate
cineva, un anume si supraprotectie
conventionalism. (Minuchen et al.,
Preluand mesajul 1978), familiile
si dorind sa se pacientelor cu
afirme ca bulimic au fost
individualitate, descrise drept
anorectica se va intricate, dar
raporta la neangajate, cu un
standardele inalt nivel
considerate cie ea conflictual si cu un
drept importante, accent redus al
autocontrolul si exprimarii de sine
slabirea corporala (Johnson & Flach,
progresiva. 1985). Folosind
Mesajul este scala pentru mediul
transparent si el familial - Family
exprima nevoia de Environment Scale
acceptanta fata de (FES/ Moss and
sine si mai ales de Moss, 1986),
acceptanta sociala. autorii descriu
Este lumea adultilor familiile
cu care anorectica bulimicelor clupa
trebuie sa se cum urmeaza: mai
impace intr-un fel putin coezive, mai
sau altul. putin expresive si
In timp ce mai putin
familiile autonome decat
anorecticelor au familiile grupului
cle control. De anorexic cu
asemenea, familiile bulimie si le-au
bulimicelor au comparat cu familii
relevat scoruri mai ale unui grup cle
joase la indicatorii control (Stern et
intelectual-cultural al., 1997).
si activ- Familiile
recreational. Sa nu pacientelor cu
uitam ca in acest anorexic nervosa
stucliu, realizat in
1985, au fost
investigate paciente
cu
simptomatologie
de tip bulimic, fara
a diferentia
bulimia nervosa
de anorexia cu
bulimie sau de
tulburarea
bulimica simpla
(RED/binge eating
disorder). Era
previzibil ca
pacientele cu
tulburare bulimica
(BED),
supraponderale sau
eventual obeze, sa
provina din familii
cu preocupari
scazute in directia
intelectual-
culturala sau activ-
recreativa, timpul
fiind absorbit mai
clegraba de
activitati casnice,
cu preocupari
alimentare masive.
Stern si
colab. (1997) au
diferentiat
scorurile Family
Environment Scale
(FES/ Moss and
Moss, 1986) pentru
familiile
pacientelor cu
anorexia nervosa,
bulimia nervosa si
asociind bulimie prezentat scoruri
(AN+BNj, ca si a mai inalte pe scaia
celor cu bulimia de orientare-catre-
nervosa (BN), au realizare/performan
prezentat scoruri ta (achievement-
mai reduse la orientation). Aceste
dimensiunea date confirnia
coeziunii familiale observatiile din
in comparatie cu lileratura privinct
grupul de control. ambitia sociala si
Deci, simptomul competitivitatea
bulimie coreleaza pacientelor cu
cu o scadere a bulimia nervosa.
coeziunii familiale, Trasatura familiala
ca si in studiul din apare si drept
1985. In expresie a
comparatie cu conformismului
grupul de control, social marcat fata
toate familiile de standarde
pacientelor au sociale inalte de
prezentat scoruri realizare
mai reduse la profesionala. Dupa
dimensiunea cum anorecticele
expresivitate. sunt eleve
Expresivitatea aid exceptionale,
indica gradul de pacientele cu
transparent?! bulimia nervosa
emotionala, masura sunt tinere femei
in care suntem extrem de
capabili sa ambiu'oase in
comunicam celor cariera lor
din jur ceea ce profesionala.
simtim (nu sa Abordarea
facem show-off, familiei a general o
santaj emotional seiie de modele
etc.). Datele etiopato-genetice,
coreleaza cu dar pana in prezent
imaginea clinica a nu exista
unor familii obtuze confirmari
fata de emotiile si empirice
dorintele fiicelor, suficiente.
valorizand Meerman si
aparentele sociale Vandereycken
mai mult clecat (1987, pp. 47)
autenticitatea subliniaza acest
individului. in aspect: ..Ipoteza
acelasi studiu, in ca anumite
raport cu grupul de pattern-uri
control, familiile interactionale
pacientelor cu morbide ar fi
bulimia nervosa au specifice fainiliilor
anorectice si ca formatia sa,
intre aceste pattern- abordarea relatiilor
uri si geneza intrafamiliale
anorexiei nervosa constitLiie o
ar exista intr- necesitate. Care
adevar o legatura anume dintre
cauzala, ar trebui abordari va fi
inca benefica este
fundamentata". decizia sa, sansa
Pentru creativitatii si
psihoterapeut, eficientei sale in
indiferent de terapie.
O /

De e
aproximativ 20 ct
cle ani literatura
de specialitate se
iv
refera la a
psihoterapie in s
sensul eficacitatii o
si eficientei ei ci
specifice pentru o o
tulburare sau alta.
Deci, astazi- -
problema nu mai c
este ,,sa faci ul
psihoterapie", ci tu
sa folosesti o ra
strategic si tehnici
la
cat mai bune, si !
sa poti evalua
totodata
Abordarea
efectivitatea lor.
socio-culturala
Stiind ca o anume
implica idealul
forma de
social de suplete,
psihoterapie nu
inoculat femeilor
are eficacitate
pentru o anume prin intennecliul
tulburare (v. modei, un factor
Grawe, 1995), semnificativ al
nici sa nu o presiunii sociale. A
tncerci, caci fi supla este
pacientii nu sunt dorinta acerba a
cobai pentru femeilor de a
training-urile corespunde unor
noastre. standarde sodo-
culturale:
imaginea supletii
P corporate este in
er mod fundamental
sp asociata
succesului social,
atractivitatii si Studiile
ideii ca, suple transculturale
fiind, vor fi mai abordeaza
iubite. Paradoxul definirea
este insa ca, in iclentitatii la
timp ce femei in raport
manechinele, cu multiplele
actritele si roluri sociale:
starurile sunt din mama, sotie,
ce in ce mai slabe, gospodina si, nu
femeia ,,normala" mai putin, buna
matura si-a pastrat profesionista.
in linii mari Rolurile sociale
proportiile si impovararea
coi'porale. psihica pe care o
Kaportarea la pot genera
normele estetice ale constituie cheia
modei poate cle
genera un conflict
de identitate
intre ,,ceea ce sunt
eu in realitate" si
,,ceea ce as dori sa
fiu", conform unor
standarde tot mai
restrictive.
Studiul
psihopatogenezei
tulburarilor de
alimentatie a
dezvoltat o
abordare inovativa
a iclentitatii la
femei, asociata unor
contexte culturale
diferentiate: tarile
asiatice si arabe
versus Iumea
occiclentala si, sub
impactul ultimilor
10 ani, tarile
Europei de Est
versus Iumea
occiclentala (Catina
et al., 1996; von
Wietersheim si
Pecova, 1998; Joja si
Vasilescu, 1998;
Catina si Joja, 2001;
Joja si von
Wietersheim, 2002,
2003).
bolta pentru unul depression a lui
dintre modelele Bro^vn si Harris
etiologice ale (1978; v. si Hecht,
depresiei la femei. 1994). Cei doi
Studiile autori au sustinut
epidemiologice semnificatia unor
releva in mod factori sociali
consecvent o rata (precum statusul
dubla a depresiei in marital si pozitia
randul femeilor profesionala) ca
(Katchnig, 1980) si, factori de rise
in acest context, pentru dezvoltarea
datele socio- depresiei la femei.
epidemiologice Exista date
au adus empirice care
argumente arata ca datorita
interesante. multiplelor roluri
Modelul originii preluate (mama,
sociale a depresiei sotie, gospodina)
la femei se refera la si in conditiile in
povara (burden) care partenerul de
psihica datorata viata nu of era
multiplelor roluri sustinere si
sociale pe care le incredere
preiau femeile in (confinding
societatile relationship)
industrializate casnicia reprezinta
(astazi un factor de rise
tehnologizate) in pentru depresie la
conditiile in care nu femei. Pe de alta
exista o suficienta parte, conform
sustinere (social unor date
support) din partea empirice, pentru
celor apropiati. barbati, casnicia
Modelul s-a impus functioneaza drept
in literatura de factor protectiv
specialitate prin (Hecht., 1994).
studiile ultimilor 30 Pozitia
cle ani. Astfel, profesionala poate
datele empirice constitui un factor
privind factorii de protectie pentru
sociali diferentiati femei, in
in cadrul studiilor conditiile in care
epidemiologice si profesiunea
clinice au schimbat exercitata este un
radical perspectiva domeniu de
asupra depresiei. realizare personala
Directia de si ofera relatii
cercetare s-a sociale viabile.
impus o data cu Pentru femei,
aparitia celebrei rolurile sociale s-
carti The social au diferentiat in
origins of mod dramatic in
ultimele decenii, In ultimele
statusul barbatilor decenii, insa,
nefiind supus unor exista o ambitie
modificari crescanda a
semnificative. femeilor de a se
Barbatii au fost impune in viata
dintotdeauna cei profesionala.
care ,,au tinut Femeile
casa", iar femeile profeseaza nu
cele care ,,au tinut numai din ratiuni
gospodaria", financiare, ci si
implicand prin deoarece viata
aceasta grija si profesionala este
educarea copiilor. parte a
O
P
definirii de sine. bine, dar si
Or, In competitivd,
adolescenta are deci supld.
loc identificarea Dacd am
cu un rol sau crescut si
altul (,,sunt lumea a
femeie prin a fi devenit
gospodina complicatd, eu
sau/si prin tot o pot
afirmarea controla (si
profesional- indirect ti pot
sociala?") si controla pe cei
optiunea pentrLi din jurul meu):
maniera de (in diete sau
exercitare a nu mdndnc
rolurilor deloc! Deci, eu
sociale. ,,Sa fiu hotdrdsc, eu
mama, sotie, controlez
bund aceastd lume si
gospodina, fdrd mai mult, prin
alte ambitii grija lor pentru
decdt problema mea,
afacefericit un U tinpe ceilalti
bdrbat? Nu, isi sub control.
spune Pentru
adolescenta, nu adolescenta de
vreau azi lumea ofera
sdfluprecum prea multe
mama, supusdsi roluri sociale,
ingrdditd diferentierea
(rezultatul este prea
simplist al nuantata si
traditiilorpatria subtila.
rbale!). Vreau Expectable
sd fiu ceva sociale Tnalte
special, si atat de
competentd, variate pot
deci invdt foarte genera
 conflicte Tn munca
launtrice incepand din
semnificative, anul 1917, si in
afectand Europa de Est,
procesul de incepand din
formare a anul 1945.
identitatii. Fenomenul este
Identitatea se mai putin
defineste in pregnant in
contextul tarile vestice si
rolurilor sociale. extrem de
Hsu (1983) a diferentiat de la
descris acest tara la tara. In
fenomen contextul
cultural in inrolarii femeii
termenii in piata de
,,diluarii" munca, exista o
rolurilor sociale. anume
Autorul ambiguitate in
considera ca ceea ce priveste
,,diluarea" rolurile ei
rolurilor sociale sociale. Aceasta
constituie pentru ambiguitate se
femeile bazeaza pe
societatii opozitia
contemporane o implicita dintre
experienta definitia
dificila si o traditionala a
asemenea feminitatii si
experienta rolurile sociale
poate accentua complexe,
nesiguranta aparent
crescanda si incongruente.
tendinta Imaginea
marcata catre femeii care
perfectionism. face cariera
In ultimele este privita cu
decenii, noile
procese de
socializare au
modificat
constructul
feminitatii.
Fenomenele
sociale
subiacente sunt
extrem de
diferentiate. Sa
ne gandim la
faptul ca in fosta
Uniune Sovietica
femeile au fost
implicate masiv
neincredere. sociale fata de
Argumentul final femei sunt mai
nu se refera la inalte si mai
multitudinea de diferentiate
femei din tarile atunci cand ele
Europei de Est, abordeaza
bine domenii in mod
profesionalizate, traditional
adeseori in cariere rezervate
de elita, precum barbatilor:
in domeniul scoala/educatia
medicinei, profesionala,
justitiei sau profesiunile
invatamantului. liberale si
Argumentul final deciziile privind
il constituie cariera
perceptia sociala, profesionala.
acceptanta privind Desigur ca
femeia in pozitii astazi unele
de conducere, in dintre asertiuni
dauna rolului de par anacronice -
casnica femeile fac
Cgospodina"). cariera de elita! -
Tema dar ele constituie
expectatiilor fundalul initial
sociale al unei
diferentiate si problematici
adeseori confuze specifice
pentru femei tulburarilor de
(gospodina plus alimentatie. Una
cariera!) a fost dintre
abordata inca din contributiile cele
anii '60 de catre mai interesante in
Mara Selvini acest. sens se
Palazzoli (1963). refera la seria de
Autoarea a date empirice a
subliniat grupului
presiunea sociala Ruggiero si
multipla asupra colab. (1998),
tinerelor, o care au confirmat
presiune care semnificatia
accentueaza presiunii
conflictele exercitate de
interioare expectatiile
inerente sociale specifice
maturizarii. In lumii
contextul industrializate: in
societatii Italia de nord,
moderne, unde presiunea
conflictele iau sociala,
proportii datorita diversitatea, dar
presiunii sociale si ambiguitatea
specifice. rolurilor sociale
Expectatiile pe care le pot
prelua femeile
este mai mare,
exista si un
numar mult
crescut de
tulburari de
alimentatie, in
comparatie cu
sudul Italiei, unde
viata este inca de
tip traditional-
patriarhal. Mai
mult, in Italia de
nord, la nivelul
grupurilor de
tinere colegiene
investigate, exista
mai multe
preocupari privind
forma si
greutatea
corporala,
premisa
globalizanta
pentru
dezvoltarea unei
tulburari de
alimentatie.
Tema
feminitatii in
adolescenta, ca
nucleu al
conflictualitatii
specifice
anorexiei
nervosa, a fost:
dezvoltata in
maniera
exemplara de
catre Helene
Bruch in The
Golden Cage
(1976), o carte pe
care o
recomandam
pentru pertinenta
si poezia ei.
 104 Oltea Joja
r Psihosomatica intre medicina si cultura
Perspectiva socio-culturala asupra psihopatogenezei
anorexiei nervosa este si parte a modelului lui Crisp (1983).
Autorul a facut initial o descriere de tip psihodinamic a
psihopatogenezei anorexiei nervosa, detasanctu-se pe parcurs
si realizand un model diferentiat in raport cu registrul initial de
abordare. Modelul confine constelatii de factori heterogeni, care
contribuie la declansarea tulburarii si/sau la mentinerea ei. Ca
si alti autori, Crisp Incearca sa determine semnificatia
heterogenitatii in fenomenologia anorexiei nervosa. El considera
ca delimitarea unor subgrupe de paciente, distincte calitativ,
constituie tema unei dezbateri continue, la fel ca si clasificarea
tulburarilor depresive sau a celor de tip schizofren.
Pentru Crisp (1983), in anorexia nervosa, caile de dezvoltare
a tulburarii si mecanismele de sustinere sunt legate intre ele si
nu se exclud in varietatea lor. In acest context a fost definita
determinarea multidimensional;!, ea constituind paradigma
abordarii moderne a anorexiei nervosa. Mentinerea in timp a
tulburarii implica numeroase mecanisme de aparare. Initial,
tulburarea apare drept generate de dorinta acerba de a slabi.
Cu toate ca acest aspect nu este intotdeauna clinic evident, el a
fost considerat inatacabil de catre majoritatea cercetatorilor. De
obicei, anorectica neaga acest fapt, fenomen denumit in mod
curent illness denial. Parintii pot nega si ei acest aspect sau, pur
si simplu, il ignora. Dietele, posturile negre sau regimurile
restrictive (fara carne sau faii lactate, mai intotdeauna fara
carboh idrati) par a fi endemice pentru adolescentele clasei sociale
mectii. Este un fenomen cultural datorat presiunii sociale: este
in aerul timpului sa tinem diete. Colegele, prietenele se intrec
in diete din ce In ce mai restrictive. Crisp (1983) subliniaza
totodata un aspect semnificativ in adolescenta: experienta
comuna cu cei apartinand aceleiasi generatii (peer experience)
este o nevoie specifics pentru dezvoltarea sociala.
Fenomenul prezinta si o a doua semnificatie cutturala:
femeia trebuie sa fie atat supla, cat si competenta, ambele aspecte
106 Oltea Joja
105
presupunand controlul de sine: eel corporal si eel psihic. Mai
mult, pentru anorectica in plina dezvoltare psihica, nevoia de
autocontrol va fi acerba intr-o societate care, pe masura
maturizarii, ii apare tot mai putin structurata. Pe de o parte, sunt
valorile culturale de tip patriarhal, pe de alta parte, exista
presiunea in favoarea unor roluri sociale pentru care ea nu a
fost pregatita de acasa. Faptul ca tulburarea poate debuta in viata
adulta si ca ea apare uneori si la barbati nu face decat sa ne
induca in eroare, sustine Crisp (1983). Totusi, ultimele doua
decenii au relevat cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie
la femeile adulte (Guidelines ED, 2000), ceea ce sugereaza
deplasarea sau mentinerea in timp a problematicii identitatii la
femeile care astazi sunt adulte.
Crisp descrie fenomenologia anorexiei nervosa in urmatorii
termeni: tulburarea este expresia dorintei de a slabi, determinata
de hiatusul care separa copilaria de dezvoltarea pubertara si
postpubertara. Hiatusul este resimtit de anorectica drept o criza
de neclepasit a maturizarii. Toate femeile tree prin aceasta ,,criza",
dar anorectica Tsi va structura criza in termenii siluetei corporate
si va incerca sa depaseasca criza in aceiasi termeni ai siluetei.
Avand distorsiunea curenta a imaginii corporale, anorectica se
simte grasa si vrea sa depaseasca aceasta ingrasare. Pentru ea,
a fi grasa inseamna a fi mare, un adult, si ea nu vrea sa se
maturizeze. Plusul ponderal, real sau perceput in mod
distorsionat, reprezinta semnul maturizarii, de care anorectica
se teme. Slabind, ea se pedepseste pe sine pentru faptul ca
devine adulta. In acest proces de autopeclepsire, ea opereaza
inlauntixil unui set de atituciini pe care Crisp le desemneaza drept
specific feminine, precum, de exemplu, pierderea controlului.
Ramane deschisa intrebarea privind masura in care pierderea
controlului mai este considerata astazi o atitudine specific
feminina, genetic determinata sau pur si simplu un cliseu
comportamental reprodus in mod consecvent de-a lungul
timpului: ,,barbatul este detasat si echilibrat / femeia este agitat-
Psihosomatica tntre medicina si culiura 107
histrionica" sau in termenii stereotipurilor noastre cele de toate
zilele, a fi masculin Tnseamna a fi detasat, a fi feminina inseamna
a fi emotionala!
Anorexia, ca si bulimia nervosa, apar drept tentativa de
adaptare intr-o perioada specifics de dezvoltare. Ambele
tulburari au fost considerate drept tulburari de dezvoltare,
developmentale, specifice unui anume moment al maturizarii
fizice si psihice. Fundalul acestei abordari 1-au constituit datele
epidemiologice privind prevalent) in randul femeilor tinere. Date
recente (Kachele et al., 2001) releva faptul ca o treime din
tulburarile de alimentatie beneficiaza de o remisiune spontana,
sustinand icleea unei vulnerabilitati delimitate pentru o anume
perioada din viata.
Dimensiunea devehpmentald afost ilustrata in mod exemplar
decdtre una dintre pacientele noastre: 7 7ani, dasaaXI-a a unui
liceu de elitd, diagnostic: EDNOS-tip BN, cu vdrsdturi (o forma
atenuald a bulimiei nervosa). Cea de a doua sedinld de terapie a
inceputprin declaratia fulgurantd a pacientei: ,,Mi-am datscama
cd de fapt nu greutatea este problema tnea, ci eu am alte
probleme...cu cei dinjurul mcu... ". In continuare, ea a descris
dificultdtile de a se afirmafatd de cei apropiati, de a-si impune
dorinte cat de mid si de a-si exprima sentimentele. Orice tentativa
in acest sens a fost calificatd in familie drept Jucruri
neimportante". Atunci cdnd a vrut deci sd se afirme ca adult
printre adulti afost marginalizatd, uneori devalorizatd. Problema
cu cei din fur era defapt oproblema socio-culturala, cdci optiunile
ei culturale erau cu totul altele decdt cele alepdrintilor. In urma
celei de a doua sedinte, psihoterapia a hiat un nou curs, ritiialurile
alimentare trecandpeplanulsecund. Comportamentul alimentar
varia mult de la o perioada la aha. Psihoterapia s-a putut
concentra asupra dificultdtilor interpersonale sipe realizarea unui
nivel de adaptare corespunzdtor vdrstei. Inlerventia terapeuticd
nu afost de lip comportamentul, ci interpersonal, ceea ce a oferil
un cadru cultural benefic pentru o pacientd care la sfdrsitul
Oltea Joja
108
nervosa and bulimia (Sora vitrega a Cenusaresei: o perspectiva
terapiei citea Platon si isi dorea sd aibd mai multi prieteni. La
reevaluarea dupd un an de la sfdrsitul terapiei, pacienta (acum
clasa a XH-a) acceptase sd dea la facultatea doritd de pdrinti,
deoarece admiterea la arhitecturd arfifostprea riscantd. Este o
aparentd submisivitate in aceastd atitudlne. Descrierea relatiilor
ei cupdrintii insd a relevat distantare emotionala si culturald,
ambele binevenite. O serenitate non-specified vdrstei o ajutd sd
meargd mai departe, fdrd a dramatiza sifdrd a resimti tensiune
emotionala masivd in situatii conflictuale. Multe dintre situatiile
entice erau acum percepute cu detasare si comentate cu umor.
Criza era depdsitdl In absenta unei interventii terapeutice, criza
developmentald s-ar fi putut prelungi si ar fi exislat risen I unei
acutizdri a simptomatologiei, eelputinpentru operioada de timp.
Consecintele ar fi putut fi o admitere ratatd si escaladarea
conflictelor intrafamiliale. Si mai tdrziu, poate, s-arfi rernis spontan o
data cu trecerea perioadei de vulnerabilitate si, desigur dacd
apartine grupului cu remisiune spontana. Dar acest lucru nu-l
putem sti atunci cdnd seprezintd unpacientpentru terapie....
Pentru tulburarile de alimentatie, dimensiunea developmen-
tala, perioada adolescentei ca perioada de vulnerabilitate, se
defineste in rapoit cu expectatiile sociale specifice unui anume
context cultural. Or, contextul, ca si expectatiile, au fost complet
diferite pentru mamele si bunicile noastre. Existau mai putine cerinte
si ele nu prezentau ambiguitatea specifica transformarilor rapide
din societatea contemporana. Femeile care imbratiseaza o cariera
profesionala sunt din ce in ce mai multe. Fiind o problema de
definire a identitatii feminine, psihopatogeneza tulburarilor de
alimentatie a constituit in ultimele decenii o problema a psihologilor
developmentali, ca si a literaturii de tip feminist.
Teoria psihodinamica a emis ipoteza ca anorecticei ii este
teama sa devina adulta si sa accepte rolul feminin. Ea nu ar vrea
sa fie femeie. Acestei abordari unilaterale i s-a opus curentul
feminist, impus in literatura indeosebi in urma aparitiei celebrei
carti Cinderella's step sister: A feminist perspective on anorexia
feminista asupra anorexiei nervosa si bulimiei), a carei
autoare este M. Boskind-Lodhal (1976). Pornind de la ideea unei
societati ,,sexiste", supuse discriminarilor sexuale, autoarea
consider;! ca problematica unei tulburari de alimentatie nu
consta in negarea feminitatii, ci in dorinta disperata de a se
 adapta unui rol feminin stereotip. Aceasta dorinta se asociaza
unei atitudini pasive, de neajutorare, In esenta exagerat
adapt.at.iva. Supraadaptare inseamna submisivitate. Conform
asertiunilor feministe, aceste tinere ar dori sa se afirme fata
de barbati prin suplete si atractivitate, avand totodata o teama
enorma fata de ei si de puterea lor de respingere. Din pacate,
aceasta perspectiva feminists pare sa reduca in ultima instanta
problematica identitatii femeii la raportarea ei fata de barbati. Nu
este si aceasta tot o atitudine sexista?
Supunerea si lipsa de initiativa nu sunt, desigur, genetic
determinate, ci sunt rezultatul istoriei si al contextului socio-
cultural care perpetueaza asemenea traditii. Atata timp cat nu
au existat date empirice, asemenea asertiuni au fost privite cu
neincredere, uneori cu dispret dinspre partile mai sovine. Datele
empirice exista. Incepand din anii '80 o serie de cercetatori s-
au intrecut in a demonstra continutul si maniera de perpetuare
a stereotipurilor cle gen in mentalitatea noastra. Printre primele
studii empirice si unul dintre cele mai interesante este eel al
cuplului Broverman si Broverman (1972), care par sa fi epuizat
perspectiva feminista-masculina. ,,Rolul sanatos al femeii" este
eel considerat de catre societate drept mai degraba nesanatos,
a relevat studiul celor doi. Caracteristicile feminitatii descrise de
subiectii studiului lui Broverman si Broverman contravin
expectatiilor societatii privind ,,sanatatea psihica". Subiectii se
refera la trasaturi extrem feminine si extrem masculine, sustinand
ca societatea valorizeaza trasaturile masculine. Prin aceasta
zarurile erau aruncate. De aici deriva dorinta femeilor de a avea
trasaturi masculine. Iata izvorul androginizarii progresive a femeii!
110 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 109
Studiul celor cloi autori a deschis o era noua, care avea sa
produca enorm de multa literatura psihologica si
psihoterapeutica, avand ca tema identitatea femeii intre
desprindere/separare si autonomie, pe de o parte, si angajament,
implicare sociala {social commitment) si sentimentul apartenentei,
pe de alta parte.
In aceiasi directie au mers numeroase studii ale anilor '80
(v. Steiner Adair, 1986; Timko et al., 1987) care au relevat hiatusul
dintre idealul social descris in termenii insusirilor masculine si
trasaturile feminine actuate, imaginea cle sine a femeilor. Unele
date au subliniat aceste diferente drept mai marcate la pacientele
cu bulimia nervosa.
In anul 1987, GFM Russell descria pentru prima oara bulimia
nervosa drept varianta ,,enigmatica" a anorexiei nervosa (Russell),
1987). Prin recunoasterea unei tulburari distincte, a carei trasatura
definitorie o va constitui ,,autoevaluarea afectata cle forma si
greutatea corporala", are loc deschiderea pentru intreg cortegiul
de tulburari definite drept body image disorders. Sensul nu este
malperceptia propriului corp, ci clificultatile privind acceptarea
propriului corp. Trasatura comuna a acestui grup de tulburari o
constituie preocuparile masive privind forma si greutatea
corporala. Exista un consens privind impactul modei asupra
definirii cle sine prin propriul corp. Cultura nu are un rol
patogenic, ci unul patoplastic; ea nu genereaza boli, ci le confera
o anume forma. Multe dintre tulburarile de alimentatie liminale,
EDNOS, intalnite frecvent in colegii, care risca sa evolueze in
sensul unei simptomatologii marcate, sunt considerate o
consecinta a ravagiilor modei. Aceasta moda, reflex al unor noi
mentalitati globalizante, impune nu numai imaginea unui trup
suplu, dar si amprenta competentei si competitivitatii realizate
o data cu supletea corporala. Sunteti suplu, sunteti sanatos,
sunteti puternic — valabil in aceeasi masura si pentru barbati,
dar moda este mai cruda fata de femei si, probabil, femeile sunt
mai submisive fata cle moda. Exista un cere vicios in aceasta
Psihosomatica intre meclicina si cultura 111
privinta, caci vestimentatia la moda impune putine
kilograme si revistele pentru femei, pentru a-si atrage cat
mai multe cumparatoare, ofera diete cat mai extravagante si de
multe ori, periculoase.
Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru contextul
in care inscriem o tulburare si cleterminam masuri de preventie.
Ei sunt de asemenea semnificativi si relevanti pentru
clasificarile psihiatrice. Diagnostic and Statistical Manual
(DSM) publicat de catre American Psychiatric Association (APA)
Tncepand din anul 1980 in forme revizuite (ultima versiune DSM-
IV, 1994) a anuntat pentru urmatoarea editie o noua axa de
evaluare, si anume criteriile culturale pentru definirea
tulburarilor psihiatrice. Ultimul dintre Guidelines privind
tulburarile de alimentatie, publicat de catre APA (2000), se
refera la straduinta intru frumusete si acceptanta, conforma
stereotipurilor promovate de global-cast media, stereotipuri
care determina raspanclirea unor atitudini si comportamente
alimentare asociate tulburarilor de alimentatie. ,,Cliniciens
should be sensitive to and inquire as to how weight and shape
concerns are experienced by patients, especially those "who are
minorities, from non-Western or other cultural
backgrounds, or are transitioning and assimilating into Western
societies" (Guideline ED, 2000, p. 29). ,,Clinicienii ar trebui sa
fie sensibili si sa investigheze maniera in care preocuparile
privind greutatea si forma corporala sunt traite de catre pacienti,
mai ales de catre cei care reprezinta minoritati provenind din
culturi non-vestice sau alte contexte culturale, sau cei care
tranziteaza catre si asimileaza valorile societatilor vestice."
Aseitiunea reprezinta corolarul multiplelor studii privind factorii
socio-culturali.
Una dintre directiile de cercetare vizate a pornit de la
observatia epidemiologica privind prevalenta crescuta a
tulburarilor de alimentatie in culturile de tip vestic, in comparatie
cu tarile asiatice si cele arabe. Asemenea date au sustinut timp
indelungat ipoteza tulburarilor de alimentatie drept culture
112 Oltea Joja
Cercetatoarea daneza Mette Nordhal-Svendsen (1996), care si-a
realizat lucrarea de diploma printr-un studiu privind imaginea
corporala {body image) la tinerele din Copenhaga si Bucuresti,
sintetizeaza acest fenomen: ,,While bodies are being shaped,
identities are recasted'. Este vorba de o noua identitate si de o
bound syndrome, sindrom determonat cultural, deci expresie a
unui anume context socio-cultural. Astazi, referinta se face tot
mai mult la un culture-change syndrome (Lee, 1998), in sensul
ca tulburarile de alimentatie ar fi expresia sociala a unor
schimbari masive si rapide. Acest ultim argument este sustinut
de datele privind cresterea brusca (in ultimul deceniu) a
frecventei tulburarilor de alimentatie in tari precum Japonia si
Hong-Kong (APA, 2000).
Efectele global izante au fost puse in cliscutie si referitor la
tarile ex-comuniste. In absenta unor date relevante, multi autori
au considerat ca nu ar exista tulburari de alimentatie in tarile
Europei cle Est. Datele empirice au relevat contrariul, prevalenta
tulburarilor de alimentatie in Austria, Germania de Est si Ungaria
pentru anul 1989 fund similara (Rathner, 1992). Datele ultimilor
ani privind cresterea frecventei tulburarilor de alimentatie in aceste
tari sunt interpretate in sensul efectelor globalizarii intr-o zona
care prezinta o istorie si o cultura apaitinand aceleiasi Europe.
Desigur, existia diferentieri specifice. Studiile privind
identitatea si rolurile femeii in Germania si Bulgaria (Catina et
al, 1996), Germania si Cehoslovacia (von Wietersheim si Pecova,
1998), Romania (Joja si Vasilescu, 1998), Romania si Germania
(Joja si von Wietersheim, 2002, 2003), precum si sinteza (Catina
si Joja, 2000) au subliniat o suprapunere partiala intre
modelele culturale. Femeile tarilor est-europene, constranse sa se
integreze in activitatea profesionala si, prin aceasta, supuse
unei ,,emancipari" fortate, isi afirma competenta in forme noi.
Conform traditiei, respectiv stereotipului feminin de gen,
femeia este cea care, pazind caminul, are si rolul de a mentine
relatiile sociale. Or, femeile din tarile Europei de Est au valorizat
asemenea calitati in raport cu realizarea carierei profesionale.
Deci, a face cariera, a te apropia de idealul social care
valorizeaza competenta si competitivitatea nu inseamna o
renuntare la calitatile feminine de implicare sociala si apropiere
afectiva. Corpul si silueta supla apar ca instrument social in
contextul fauririi unei cariere.
Psihosomatica intre medicina si cultura 113
revalor iune pe care femeile nu au cunoscut-o in aceasta forma in
izare a perioada comunista. Unele atribute ale corpului - supletea,
corpulu vioiciunea - au devenit, sub influenta modelelor culturale
i, o importate, expresia unei noi imagini sociale si implicit a unui
dimens nou construct de identitate. Preocuparile masive privind
propriul corp si integrarea sa ca dimensiune semnificativa a
flexibilitatii sociale ar putea fi expresia faptului ca trupul a
devenit dimensiunea esentiala a identitatii (Catina si Joja,
2000).
Perspectiva biologica — posibile modele etiologice
Trasaturile clinice ale anorexiei sunt similare in descrierile
lui Morton (1689) si Gull (1868) si la autorii de astazi. Acest fapt
a creat tendinta uniformizarii modelului etiologic, Incercandu-se
determinarea unei unice patogeneze. In timp a fost relevata
semnificatia unor factori extrem de diferentiati.
Factorii familiali si culturali pot declansa si sustine o
tulburare de alimentatie, dar acesti factori nu sunt singurii care
contribuie la dezvoltarea tulburarii. Ramane deschisa problema
vulnerabilitatii biologice si a vulnerabilitatii psihice, personalitatea
fiecarui individ in parte. In ceea ce priveste vulnerabilitatea
biologica, exista numeroase date interesante care sunt abordate
de catre dr. Cristina Dumitrescu, intr-un capitol aparte.
Vulnerabilitatea psihica constituie un capitol dificil in contextul
tulburarilor cle alimentatie, deoarece personalitatea unui individ
poate fi evaluata ca structura specifics de abia Tncepand cu varsta
de 18 ani, or debutul tulburarii de alimentatie are loc cie obicei
1 o vor dezvolta, maniera de interaedune dintre factori va varia
114
Oltea Joja
nervosa, dar la care numai unii dintre factori vor fi prezenti. Pe
de alta parte, daca anumite caracteristici personale si familiale
pot creste riscul pentru maladie, ea apare si la indivizi cu alte
structuri psihice si cu un ,,background" diferit de eel descris in
mod clasic. Astfel, mai rar, anorexia nervosa apare la barbati,
dupa cum apare si la femei la o varsta de peste 25 de ani si
inaintea acestei varste. Evaluarea personalitatii unui individ in
prezenta unei tulburari va fi falsificata de Tnsasi prezenta tulburarii,
care poate accentua sau masca anumite trasaturi. Este cunoscuta
conti'oversa dintre evakiarea unei stari versus trasatura (state— trait).
Diferenta este din pacate Tnca ignorata de catre multi psihologi in
evaluari pseudo-clinice. Maniera corecta de evaluare a personalitatii
in tulburarile de alimentatie ar fi in urma remisiunii, dar si atunci,
mai ales daca debutul a avut loc inaintea varstei de 18 ani, avem
tot dreptul sa consideram ca personalitatea este profund marcata
de istoria tulburarii.
Relatia dintre factorii de vulnerabilitate, pe de o paite, si
factorii de stres, pe de alta parte, constituie axa modelului Diateza-
Stres, cunoscut si sub numele de ,,model al vulnerabilitatii psihice''.
Modelul constituie o explicate de tip multifactorial, considerand
ca in prezenta unei viilnerabilitati genetice si/saLi a unor traume
pre-, peri- si postnatale, factori stresanti vor putea declansa aparitia
unei tulburari. Modelul Diatezei, al predispozitiei diatetice, cum
mai este numit, descrie conturarea vulnerabilitatii prin modelarea
ei psihc^-sociala. Vulnerabilitatea unui individ va creste datoritii
unor influente familiale si educative neadecvate. Modelul face
frecvente referiri la acele traume pe care le regasim frecvent in
istoria tulburarilor de alimentatie: neglijarea si abuzul emotional
al copilului, abuzul sexual si violul.
In orice populatie va exista un grup de indivizi cu rise pentru
anorexia nervosa, datorita unei combinatii specifice a factorilor
predispozanti. Dar trebuie sa existe un context declansator.
Anorexia nervosa este o cale finala comuna, produsul unui grup
de factori care interaetioneaza. Nu fiecare individ predispus la
dezvoltarea unei anorexii nervoase o va dezvolta, iar la cei care
de la un individ la altul. Multi indivizi sunt predispusi in virtutea
unor factori de rise determinati, numiti si fixed markers (marked
stabili), precum varsta (pubertate - adolescenta), sexul feminin,
menarha timpurie. Exista indivizi care vor dezvolta o anorexie
neapartinand claselor sociale medii sau superioare (v. capitolul
..Epidemiologie"). Factorii predispozanti apartin individului,
familiei. Specified tulburarilor de alimentatie este interventia
factorilor culturali drept factori de rise. Pentru nici una dintre
tulburarile psihice nu exista atat de multe date privind imensul
impact al culturii. Am revenit in acest context la factorii culturali,
deoarece pentru modelul strict biologic nu exista suficiente
argumente. Tulburarile de alimentatie sunt multifactorial
determinate si incercam sa demistificam acea asertiune pe care
o intalnim atat de frecvent: ,,Daca stiu cauza, pot scapa de boala".
Paradoxal, mai ales mamele sunt cele care sustin acest punct
de vedere, incercand sa se culpabilizeze, ca si cum simpla culpa
Cghici a cui este vina?") ar putea rezolva tulburarea!
Concluziile unui model etiologic pertinent: cauzele nu sunt
unice! Exista multe argumente privind impactiil cultural al unui
ideal feminin caracterizat prin suplete corporala, asociata imaginii
de competenta si competitivitate feminina. Nu toate tinerele
femei care tin dieta dezvolta o tulburare de alimentatie. Factorii
etiopatogenetici cle natura biologica, psihologica sau sociala, si
Tndeosebi istoria pacientelor, nu sunt standard.
Cateva date pentru clinicieni: in psihiatrie, factorii de rise
sunt inca relativ vag definiti in literatura de specialitate. Exista
un studiu semnificativ al l u i Kraemer et al. (1997) privind
definirea acestor termeni, in contextul psihiatriei: 1. factori
generali si sociologici; 2. factori familiali; 3. factori psihologici
si de dezvoltare; 4. factori biologici / corelate sau ,,concom.itente".
Tn baza acestei dasificari, Jacobi (1998) a realizat o clasificare
pentru tulburarile cle alimentatie: ,
16 Ollea Joja
si autonomiei apartine clefinirii culturale a identitatii ?n societatea
de tip vestic.
Factorii de rise variabili, dar specifici includ doua dimensiuni
Psihosomatica intre medicina si cultura 115
♦ corelate biologice (modificarile neuroendocrine);
♦ ,,fixed markers": varsta, sexul, rasa, menarha timpurie;
■ ♦ factori cle rise variabili: comorbiditate, probleme psiho-
logice si/sau sociale;
♦ factori de rise variabili, dar specifici: dieta, preocuparile
exagerate pentru forma si greutatea corporala, contextul
socio-cultural.
Am reprodus aceasta clasificare pentru cei pasionati de
tulburarile de alimentatie si rigoare, intr-un domeniu atat de
confuz la prima vedere.
In ceea ce priveste factorii individual!, literatura cle specialitate a
descris autonomia si identitatea, respectiv procesul de
individuatie si separare, drept critic pentru dezvoltarea unei
tulburari de alimentatie. Conceptul se refera la ,,emanciparea"
individului, la functionarea sociala autonoma si la masura in care
exista sentimentul unei identitati personale. Incapacitatea de a
se confrunta cu cerintele functionarii autonome si de a construi
identitatea personala poate proveni dintr-o multitudine de surse:
Bruch (1973) vorbeste de sentimentul de ineficienta ca deficit
al Ego-ului; Garfinkel si Garner (1982) descriu intarzieri ale
dezvoltarii psihice; Crisp (1983) se refera la evitarea
responsabilitatilor specifice vietii adulte, tntr-o perioada de
dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. Toate aceste
abordari constituie explicatii pentru distributia caracteristica a
varstei si sexului. Problematica separarii si autonomiei nu este
insa unica indivizilor cu tulburari de alimentatie, ea constituie
un aspect central al adolescentei in cultura noastra. Factorul
individual este definit prin incapacitatea de a face fata unor
cerinte socio-culturale specifice si va fi considerat drept factor
de rise in masura in care exista un esec al procesului de
individuatie. In contextul cresterii prevalentei acestor tulburari
in cadrul culturilor de tip occidental, factorul este considerat nu
numai clrept individual, ci si unui cultural. Fenomenul sepa
Psihosomatica intre medicina si cultura 117
mai rare: tulburarea imaginii corporale si patologia legata de
greutatea corporala. Datorita semnificatiei lor pentru tulburarile
de alimentatie, cei doi ultimi factori constituie tema unor abordari
separate.
Bibliografie
American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington: American
Psychiatric Association
American Psychiatric Association (APA) (2000), Practice Guideline
for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision),
Supplement to The American Journal of Psychiatry, Volume 157,
Number 1, January 2000
Asendorpf, J.B, (1996), Psychologic dcr Personlichkeit.
Grundlagen. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag
Boskind-Lodahl, M. (1976), Cinderella's step - sisters: Afeminist
perspective on anorexia nervosa and bulimia. Signs, .Journal of Women
in Culture and Society", 2: 342-356 (Nachdruck in: Williams, J.H., Ed.,
Psychology of Women: Selected Readings, New York: W.W. Norton,
1979, pp. 436-448)
Boverman, I., Boverman, P., Vogel, S.R., Clarson, F.E., and
Rosenkrantz, P.S. (1972), Sex role stereotypes: A current appraisal. ..Social
Issues", 28: 59-78
Brown G.W., Harris T.O. (1978), Social origins of depression: a
study of psychiatric disorder in women, London, Tavistock
Bruch H (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
anorexia nervosa, Psychosom. Med. 24 : 187-194
Bruch, H. (1973), Eating Disorders, New York: Basik Books.
Bruch H. (1978), The Golden Cage, Cambridge: Harvard
University Press
118 Oltea Joja
Hsu, L.K.G. (1983), The aetiology of anorexia nervosa.
Psychological Medicine, 13: 231-238
Jacobi (1998), Models to conceptualize risk factors for eating
disorders: implications for etiology, treatment and prevention, ,,Paper
at the international Congress: the treatment of eating disorders. Research
meets clinical practice", Stuttgart, Germany, June 11-13
Catina A., Joja (2000), Emerging Markets. Submerging women, in
Nasser, M., Katzman M., Gordon R., (eds.) Eating Disorders: the new
sociocultural debate, Rouledge. London, New York
Catina et al. (1996), Social context, gender identity and eating
disorders in West and East of Europe: preliminary results of a comparative
study, ..European Review on Eating Disorders" 4(2) : 150-7
Charcot, JM. (1889), Diseases of the Nervous System, London: New
Sydenham Society.
Crisp, A.H. (1980), Anorexia Nervosa: Let me be, New-York-
London: Academic Press-Grune & Straton.
Crisp, AH (1983), Some Aspects of the Psychopatology of Anorexia
Nervosa, in Darby, P.L., Garfinkel, P.E., Garner, D.M., Coscina, D.V.
(eds.), Anorexia Nervosa. Recent Developments in Research, New York:
Alan R. Liss, Inc.
Dally, PJ. si Sargant, W. (I960), A new treatment of anorexia
nervosa, British Medical Journal, 1: 1770-1773.
Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (eds) (1983),
Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York: Alan
R. Liss ■ ■ . .
Dejerine, (., Gauckler, E. (1913), The Psychoneuroses and their
Treatment by Psychotherapy, (Translated by S.E. Jelliffe.) Philadelphia:
Lippincott, pp. 2-45
Garfinkel (1983), in Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M.,
Coscina, D.V. (eds) (1983), Anorexia Nervosa. Recent Developments in
research, New York: Alan R. Liss
Garfinkel, P.E., Garner, D.M. (1982), Anorexia Nervosa. A
Multidimensional Perspective, New York: Brunner/Mazel.
Grawe K. (1992), Disskussionsforum. Psychotherapieforschung zu
Beginn der neunziger Yahre Psychologische Rundschau, 43 : 132-162
Gull, W.W. (1874), Anorexia nervosa. Trans Clin Soc (Lond) 7:
22-28
Hecht, H. (1990), Geschlechtstypische Risikofaktoren der
Depressivitdt. Beitrdgc zur klinischen Psychotherapie, Regensburg: S.
Roderer Verlag
Johnson, C, Falch, A. (1985), Family characteristics of 105patienst
with bulimia, ..American Journal of Psychiatry", 142, 1321-1324
Joja, O., Vasilescu, P.I. (1998), Body Dissatisfaction and Self Esteem
in eating disordered females, ,,The International Conference on Eating
Disorders", November 1998, Den Haag
Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. (2001), Aufwand und
Ergebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von
Essstorungen. in press
 Kalucy, R.S. et al (1983), A study of 56 families with anorexia
nervosa. in: Darby, PL., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (eds)
(1983) Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York:
Alan R. Liss
Kraemer, H.C. et al, (1997), Coming to Terms With the Terms of
Risk, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 54, 337-343
Lee, S. Lee, A.M., Leung, T. 1998, Cross cultural validity of the
Eating Disorders nventory: A study pf Chinese Patients with Eating
Disorders in Hong Kong, ..International Journal of eating disorders",
23: 177-188.
Meerman, R., Vandereycken, W. (1987), Therapie der Magersucht
und Bulimia Nervosa, Berlin, New York: Walter de Gruyter
Minuchen, S., Rosman, B., Baker, L. (1978), Psychosomatic
Families: Anorexia Nervosa in Context, Cambridge (Mass.): Harvard
University Press
Morton, R. (1689), Phthisiologia or a Treatise of Consumption, London
Piazza, E., Piazza, N., Rollins, N. (1980), Anorexia nervosa:
Controversial aspects of therapy, ,,Compreh. Psychiat" 21 : 177-189
Piazza, E., Carni, J.D., Kelly, J., Plante, S.K. (1983), Group
psychotherapy for anorexia nervosa. Journal of the American Academy
of Child Psychiatry", 22: 276-278
120
Public self-consciousness, social anxiety, and perceived fraudulence,
Journal of Abnormal Psychology", 102, 297-303
Psihosomatica intre medicina si cultura 119
Rathner, G. (1992), Aspects of the Natural History of Normal and
Disordered Eating and some Methodological Considerations, in Herzog,
W. et al. (eds.). The Course of Eating Disorders. Long term Fellow-up
Studies of Anorexia and Bulimia Nervosa, Springer, Berlin, Heidelberg,
New York, 273-303
Rissanen, A. (1998), Obesity and binge eating disorder in a clinical
sample. ..International Conference on Eating Disorders. New
developments in treatment and research". The Hague, November
Ruggiero, G.M., Ferrari, N., Casaccio, F., Hannover, W., Mantero,
M., Gozzini, C, Agostinelli, M.L., Asti, M., Barino, L., Papa, R., Cavagnini,
F., Penati, G. (1998), Body dissatisfaction, thought- ideal discrepancy
and social pressure on body appearance values in northern and
southern Italy, ,,International Congress. The Treatment of Eating
Disorders". Research meets clinical practice, Stuttgart
Russell, G.F.M., Szmukler, G.I., Dare, C, Eisler, I. (1987), An
evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa,
Arch Gen Psychiatry, 44: 1047-1056
Russell, G. (1979), Bulimia nervosa: An ominous variant of
anorexia newosa, ..Psychological Medicine", 9: 429-448
Selvini-Palazzoli, M. (1974), Self Starvation. From the
Intrapsychic to the Transpersonal Approach to Anorexia Nervosa,
London: Chaucer (American edition New York: Jason Aronson, 1978)
Selvini-Palazzoli, M. (1982), Magersucht, Stuttgart, Klett-Cotta.
Selvini-Palozzoli, M. (1963), Self Starvation (1973), New York
Selvini-Palozzoli, M. (1994), Interpretation of Mental Anorexia,
in Meyer, J.E. and Feldman, H. (eds.), Anorexia Nervosa,
..Symposium am 24-25 April in Gottingen", Stuttgart: George Thieme
Verlag
Spitzer, R.L. et al. (1992), Binge eating disorder: A multisite field
trial of the diagnostic criteria, ..International Journal of Eating
Disorders", 11, 191 - 203
Steiner-Adair, C. (1986), Tloe body politic: normal female
adolescent development and the development of eating disorders,
.Journal of the American Academy of Psychoanalysis", 14, 95-114
Striegel-Moore. R.H. et al. f 1993), The socialself'in bulimia nervosa:
Oltea Joja
Svendsen, M.N., (1996), The Post- Communist Body: Beauty and
Aerobics in Romania, ,,The Anthropology of East Europe Review", 14
(1) : 8-13
Taipale et al. (1971), Anorexia nervosa, an illness of tiuo
generations, ,,Acta Paedopsychiat" 38: 21-25
Thoma, H. (1967), Anorexia nervosa, New York: International
Universities Press EPIDEMIOLOGIA
Timko, C.H. et al. (1987), Feminity, Masculinity and Disordered
Eating in Women: How are they related?, ,,Int. J. Eat. Disord." 6, 701-712 SI FACTORII SOCIO-CULTURALI IN
Von Wietersheim, J., Pecova, V. (1998), Dieting behaviour and
role expectations in female students and their mothers in Germany and TULBURARILE DE ALIMENTATIE
Czech Republic, ,,The International Congress. The Treatment of Eating
Disorders. Research meets clinical practice", June 1998, Stuttgart.
Capitolul descrie tulburarile de alimentatie ca fenomen
cultural si analizeaza identitatea de gen ca factor de rise Tn
tulburarile de alimentatie. Epidemiologia specifica a implicat
factorii socio-culturali si, in acest context, identitatea de gen a
fost dezbatuta Tn literatura de specialitate a ultimelor trei decenii
drept factor de rise pentru tulburarile cle alimentatie.

Aspecte epidemiologice
Datele ultimilor ani au fost sintetizate de Guidelines (APA,
1993 si 2000). Tulburarile de alimentatie se afla pe locul trei Tn
randul tulburarilor cronicizate ale adolescentei. Rata mortalitatii
atinge cote cle pana la 20% la o reevaluare {follow-up) de 20 de
ani. In anorexia nervosa (AN) suicidul este de 200 de ori mai
frecvent fata de populatia generala. Rata mortalitatii Tn tulburarile
de alimentatie este dubla Tn comparatie cu oricare alta tulburare
psihica. In mod semnificativ, prevalence crescute au fost notate
In mod specific la femei, la varsta adolescentei si Tn clasele sociale
de mijloc ale culturilor de tip occidental.
Ultimul ghid pentru tulburarile de alimentatie al APA (2000)
raporteaza pentru femei estimari ale prevalentei lifetime a
anorexiei nervosa (AN) Intre 0,5% pentru sindromul definit

122 Oltea Joja Psiliosomatica intre medicina si cultura 123

riguros si 3,7 % pent.ru AN definita in sens larg (Garfinkel et al., 1996; Walters et. al., 1995). Pentru bulimia nemxsa (BN) prevalenta
lifetime pentru femei este estimate intre 1,1% si 4,2% (Garfinkel
et al., 1995/68). Nu exista date clare privind prevalenta in randul
copiilor si adolescentilor. Bulimia nervosa este deci mult mai
frecventa decat anorexia nervosa, adolescentele si tinerele
studente albe, de ciasa sociala medie si medie superioara
prezentand eel mare rise. A fost notata o tendinta de crestere a
frecventelor in populatia masculina, printre minoritati, la femei
de toate varstele, inciuzand prepubertatea.
Studiile privind comorbiditatea familiala au relevat ca Tn
anorexia nervosa rudele de gradul I de sex feminin prezinta rate
crescute de AN. Datele privind rudele de gradul I femei cu BN
sunt controversate.
Comorbiditatea Tn AN: tulburarea este frecvent asociata
depresiei majore si/sau distimiei (50-70%) si tulburarii obsesiv-
compulsive (25%). BN se asociaza cu anxietatea (43%), cu
dependent! de medicamente sau droguri, cu tulburarea bipolara
(12%) si cu tulburarile de personalitate (sau trasaturi marcate
de personalitate 50-70%). Comorbiditatea tulburarilor cle
alimentatie cu personalitatea de tip borderline este mult discutata
in literatura, datele existente indicand o frecventa intre 2% si
60%, variatie datorata Tn mare masura criteriilor de diagnostic
folosite.
intr-un studiu amplu mult citat Tn literatura, Kendler et al.
(1995) atesta comorbiditatea BN cu fobiile, anxietatea generalizata,
panica, depresia majora si alcoolismul. Metoda folosita de
cunoscutul grup de cercetatori a fost interviul cu 1030 perechi de
gemene clintre care 53,3% monozigote si 46,7% dizigote.
Prevalenta BN a fost de 2,8% (life diagnosis). Kendler et al. se
refera la trei factori majori de rise: riscul genetic, mediul familial
si mediul specific individului, cei trei factori constituind o dinamica
subtila Tn declansarea tulburarii. Fiecare domeniu de rise
influenteaza comorbiditatea Tntr-o maniera distincta. BN prezinta
124 Oltea Joja
tulburarile de alimentatie au constituit in unele tari ale Europei
Centrale o problema eel putin la fel de comuna ca si in Europa
de Vest. Ei considera ca acest fapt se datoreaza probabil unui
proces de identificare cu valorile vestice, motiv pentru care
autorii se asteptau ca in urmatorii ani sa aiba loc o crestere a
frecventei tulburarilor de alimentatie. Pentru descrierea
conform acestui studiu o eritabilitate de 30-35%, cu o niediere
genetica nu Tnca clarificata. Cercetatorii considera ca pentru BN
factorul familial (precum stilul educativ) ar fi determinant.
In ceea ce priveste distributia pe sexe, acelasi ghid (APA,
2000) reproduce rate de 1:6 pana la 1:10 (Higgs et al., 1989).
Distributia a ramas relativ stabila de-a lungul timpului, cu 90-95%
dintre cazuri Tn randul femeilor. Datele anilor 70 au relevat faptul
ca tulburarea aparea tot mai frecvent la femei, in timp ce
frecventa in randul barbatilor era descrescatoare, sau mai rar
constanta (Bruch, 1978; Garfinkel and Garner, 1982), ceea ce
sugereaza semnificatia factorilor socio-culturali.
Cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie in ultimele
decenii este semnificativa in tari apartinand altor culturi decat
cea occidentala, clar care se afla sub impactul masiv al modelelor
culturale occidentale. Ghidul APA (2000) raporteaza cresterea
frecventei tulburarilor de alimentatie in Japonia sau Hong-Kong,
dar si Argentina sau Fiji. In tarile de cultura araba, tulburarile de
alimentatie sunt extrem de rare in contextul in care idealul
supletei nu exista, in timp ce ..plumpness" (rotunjimile) constituie
Tn continuare simbolul fertilitatii si al feminitatii (Nasser, 1988).
Mult timp s-a considerat ca Tn tarile Europei Centrale si de Est nu
ar exista tulburari de alimentatie, probabil conform unor
supozitii de tipul: (1) ceea ce nu se raporteaza in revistele noastre
(vestice) nici nu exista si (2) de vreme ce nu exista societate de
consum, nu exista nici tulburari de alimentatie. De abia Tn 1995
a aparut Tntr-o revista stiintifica cle prestigiu studiul lui Rathner
si colab. (1995), schimband perceptia comunitatii stiintifice.
Studiul contine date epidemiologie ale anului 1989 pentru
Austria, Ungaria si R.D. Germania, incluzand un numar de 1225
studente Tn medicina. Prevalentele Tnregistrate pentru bulimia
nervosa de intensitate clinica sunt de 6%, 1% si 0 % pentru
Austria, Ungaria si respectiv R.D. Germana. Pentru bulimia
nervosa subdinica, Tn Ungaria rata a fost dubla fata de cea din
Austria. Concluzia autorilor este ca inaintea schimbarilor politice,
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 125
fenomenului ei o citeaza pe Mervat Nasser (1988): ,,Identificarea
cu idealurile vestice de suplete este in mod constant urmata de
o crestere a constientei privind greutatea si forma corporala,
precum si de riscul de a dezvolta o tulburare de alimentatie."
fntr-adevar, datele ultimului deceniu noteaza o crestere a
frecventei tulburarilor de alimentatie in tarile Europei Centrale
si de Est (Boyiadyeva, 1996; Kirch, 2001).
Pentru Romania exista un studiu epidemiologic al lui
Cristeodorescu si colaboratorii (1984), cleci dinaintea schimbarilor
politice, privind frecventa anorexiei nervosa: 0,01% la fete si 0,00%
la baieti (varsta intre 1-16 ani), rate care pentru acea perioada nu
prezintii diferente semnificative fata de ratele tari lor din Europa
occidentala. AN, la care a fost recunoscuta Tntr-o mai mare masura
vulnerabilitatea biologica, exista si inainte de 1989 intr-un stat in
care constrangerile financiare asupra populatiei nu faceau posibila
variatia si stili.il alimentar al societatii de consum. Conform datelor
noastre, si anume numarul pacientilor cu tulburari de alimentatie
inregistrati in Institutul de Endocrinologie ,,C. I. Parhon", ratele
tulburarilor de alimentatie sunt sensibil crescute in contextul
tranzitiei catre economia de piata si totodata, a importului masiv
de modele culturale occidentale.
Grupul de paciente inregistrate in perioada 1990-1994 (3
ani si 3 luni/Joja, 1994; Joja, 2000) cuprindea 32 de paciente.
Grupul de paciente inregistrate in perioada 1997-2000 (3 ani si
4 luni/Proiectul COST Action B6 ***) cuprinde 105 paciente.
Interesant, majoritatea pacientelor (N=84) nu s-au adresat
Institutului de Endocrinologie purtand cliagnosticul tulburare de
alimentatie. Ele s-au adresat pentru amenoree (primara sau
126 Oltea Joja
Suediei, cu o crestere semnificativa a incidentei in deceniul
final 1951 - I960. Similar, Jones et al. (1980) au folosit
registrele psihiatrice si foile de observatie ale spitalelor pentru a
determina incidents anorexiei nervosa in Monroe Country, N.Y.,
in perioadele 1960-1969 si 1970-1976, relevand o dublare a
numarului de cazuri pentru cea de a doua perioada.
secundara) in cazul anorexiei nervosa si pentru tulburari
heterogene (spasmofilie, astenie, ameteli, uneori balonari),
asociate comportamentului alimentar aberant in cazul bulimiei
nervosa. Aceste date au fost documentate in interviul clinic
nestructurat (TIB/Therapist Interview at the Beginning of the
Treatment), din bateria obligatorie a COST Action B6, continand
intrebari tintite privind maniera/calea de aclresabilitate.
Intr-o comparatie cu grupul de 32 de paciente (1994), grupul
de 84 de paciente (2000) reprezinta o rata de crestere de 2,5. O
semnificatie deosebita o au subdiagnosticele: proportional
semnificativ mai putine cazuri de anorexia nervosa, dar
semnificativ mai multe bulimia nervosa (BN) si tulburari
nespecificate (EDNOS), ambele subsumandu-se conceptului de
body image eating disorders. Criteriul de diagnostic care trimite
la tulburarea de body image este criteriul IV pentru bulimia nervosa
(DSM.-IV), anume definirea de sine prin prisma imaginii si greutatii
corporale {self evaluation unduly influenced by body shape and
weight). In cadrul grupului nostru de EDNOS, majoritatea
apartineau categoriei EDNOS - tip BN, deci paciente care
prezentau simptome din categoria BN, fara a satisface intensitatea
si frecventa necesare diagnosticului conform DSM IV. Conform
experientei noastre din ultimii 14 ani, tulburarile de alimentatie
apar tot mai frecvent nu numai in marile orase, ci si in orase mici
precum: Slatina, Tulcea, Braila, Valenii de Munte. Iar pentru liceele
marilor orase, datele noastre sustin cresterea frearentei EDNOS,
tulburari care adeseori constitute o prima faza de evolutie inspre
formele extreme.
Multe dintre studiile epidemiologice discuta tulburarile de
alimentatie in contextul unei raspandiri de tip endemic. In tarile
de cultura occidentala, referintele se fac la istoria proliferarii acestor
tulburari. Perioada acoperita de datele epidemiologice o precede
pe cea a interesului public. Studiul lui Theander (1970), considerat
un punct de referinta in istoria tulburarilor de alimentatie, acopera
o perioada de 30 de ani relevand ratele anorexiei nervosa in suclul
Va o asociere cu pubertatea si adolescents, cu un rise bimodal
rsta: pentru varstele de 14 si 18 ani (Halmi et al.,1979), majoritatea
Pentru dezvoltand tulburarea inaintea varstei de 25 de ani. Unele studii
anorex au relevat faptul ca debutul dupa varsta de 25 de ani este relativ
ia comun in ultimul deceniu (APA,2000). Exista si date privind
nervos debutul dupa menopauza. Garfinkel si Garner (1982) au
a relevat faptul ca pacientii depistati dupa anul 1976 prezentau
exista un debut tot mai tardiv, dar si o data mai tardiva a prezentarii la
medic. Factorial de rise varsta mai prezinta si o alta dimensiune -
cea a perpetuarii sau respectiv a reluarii simptomatologiei
pentru cei care au prezentat-o in anii de liceu. Astfel, in ranclul
I Psihosomatica intre medicina si cultura
unui lot larg de tinere femei inainte de terminarea studiilor
{undergraduates), simptomatologia bulimica prezenta in
perioada de colegiu conferea un rise de 15 ori mai ridicat
pentru simptomatologie bulimica 10 ani mai tarziu, cand femeile
erau la sfarsitul deceniului al doilea sau la inceputul deceniului
al treilea de viata.
Clase sociale: suprareprezentarea anorexiei nervosa in
clasele sociale de sus a lost subliniata in anii 70 si '80 (Crisp et
al., 1976; Garfinkel et Garner, 1982). Aceasta raspandire nu
corespunde insa tulburarilor de alimentatie in randul barbatilor
(Crisp et Toms, 1972). Multi cercetatori au raportat faptul ca
tulburarea apare tot mai frecvent in clasele sociale medii
(Garfinkel et Garner, 1982) si ultimele decenii au confirmat
aceasta deplasare sociala semnificativa.
Relativa consistent;! a varstei, sexului si a distributiei pe
clase sociale, precum si cresterea incidentei au constituit
suportul pentru a sustine contributia factorilor socio-
culturali. Cu toate
127
ca fiecare dintre determinarile amintite ar putea avea explicatii
alternative, luate per ansamblu, datele sustin influentele de tip
cultural. Acestea se refera la impactul modei si la preocuparile
exagerate si din ce in ce mai raspandite privind forma si
greutatea corporala ca mediatori ai valorii de sine.
Comorbiditatea familiala: Exista o relatie complexa si mult
discutata in literatura anilor '70-'90 privind relatia dintre
tulburarile de alimentatie si tulburarile afective (v. Joja, 1994).
Datele sunt mai consistente in ceea ce priveste relatia dintre
bulimia nervosa si depresie, cu rate intre 3 si 39% la rudele de
gradul I (v. Treasure si Holland,1995). Rudele pacientelor cu
anorexia nervosa (AN) prezinta rate mai inalte de AN si de
bulimia nervosa (BN). Gemenii pacientilor cu AN si BN prezinta
rate mai inalte ale acestor tulburari, si anume cei univitelini rate
mai inalte decat cei bivitelini. Ambele tulburari apar deci drept
trasatura familiala. Cei putin o parte a acestei explicatii implica
rolul factorilor genetici. Doar un sludiu extrem de amplu, cu
gemeni univitelini crescuti in acelasi meciiu {shared
environment) versus gemeni univitelini crescuti in medii
diferite ar putea clarifica aportul factorilor genetici in raport cu
factorii cle mediu. Studiile cle pana in prezent permit concluzii
partiale, relevand faptul ca factorii genetici specifici sunt mai
semnificativi in anorexia nervosa decat in bulimia nervosa
(Treasure si Holland,1995). In cazul bulimiei nervosa, exista o
predispozitie ,,generala" pentru psihopatologii de tipul
abuzului de substante, a tulburarilor afective si obezitatii. Una
dintre contributiile cele mai importante in acest sens o
constituie studiul lui Kendler si colab. (199D privind
epidemic^lcjgia genetica a bulimiei nervosa.
In ceea ce priveste aportul mediului in geneza tulburarilor
de alimentatie, ramane deschisa intrebarea privind
ccjmponentele unui mediu predispozant si semnificatia
diferentiata a acestor componente in raport cu cele doua
tulburari. Problema a fost amplu tratata in contextul abordarii
tulburarilor cle alimentatie ca tulburari de dezvoltare,
considerand factorii de rise specifici si contextul familial (v.
capitolul ,,Tulburarile de alimentatie").
128 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura
Joja 129

A existat o preocupare constanta in literatura pentru studiul androgin". In timp insa, ceea ce pare sa
trasaturilor premorbide ca marked ai tulburarii. Datele existente
sugereaza ca trasaturile de tip obsesiv-compulsiv, perfectionismul
functioneaza ca factor de vulnerabilitate in anorexia nervosa. Alte
date converg catre proeminenta obezitatii si a tulburarilor gastro-
intestinale severe in copilaria pacientelor cu anorexia nervosa
(Rastam si Gilberg, 1990). Factorii majori de rise pentru bulimia
nervosa au fost determinate drept: obezitatea, dietele si
fluctuatiile semnificative ale greutatii corporale (Kendler et
al.,1991).

Factorii de rise si dimensiunea

culturala
Pornind de la preocuparea masiva pentru slabire care
faciliteaza dezvoltarea anorexiei, s-a constituit o directie de
cercetare a idealului feineii suple ca factor de crestere a incidentei
acestei tulburari. Ratiunile pentru popularitatea siluetei slabe
sunt multiple, studiile relevand progresiv dimensiuni
diferentiate.
Bennett si Gurin (1982) au sugerat ca standardul femeii slabe
a fost initiat ca expresie a eliberarii sexuale. Autorii descriu trei
tipuri ale idealului de silueta feminina reflectate in arta, incepand
aproximativ cu secolul V. Primul ideal, ,,figura reproductiva"
cuprinde perioada pana la sfarsitul Evului Mediu. Femeia este
corpolenta, imaginea subliniind abdomenul ca simbol al fertilitatii.
Incepand cu secolul al XVII-lea a existat inclinatia de a ilustra
feminitatea prin ,,figura materna", prezentand in continuare un
trup opulent, care accentueaza sanii si trenul inferior al
trupului. A treia imagine, cea a secolului XX, este lipsita de
punctele focale ale reproducerii si pare sa reprezinte
renuntarea la definitia restrictiv-traditionala a rolului feminin.
Dupa Bennett si Gurin, ,,expresia centrala a noii femei
eliberate este trupul ei slab, simbolizand dimensiuni atletice, o
senzualitate non-reproductiva si o independent! de tip
 fi inceput ca simpla reprezentare a libertatii sexuale si sociale a
devenit la fel de opresiv ca si barierele socio-culturale care existau
Tnainte. Acelasi tip cle bariere forteaza acum femeile sa-si asume
o silueta nerealist de slaba, indiferent de tendintele biologice.
Literatura de specialitate a ultimelor doua decenii subliniaza
imensul impact cultural al idealului feminin de suplete
corporala, asociat in mod constant competentei si
competitivitatii. Cu alte cuvinte, ,,cine vrea o grasa?", ca si cum
cateva kilograme in plus ar atenua din competenta profesionala
sau sociala a unui individ. Dar nu, idealul descrie o femeie supla
si competenta, o androgina contrastanta cu naiva anilor '50 si
'60, rotunjoara si zambitoare, in rochie cu volanase si parul
trecut prin coafor, asteptand printul.
Deci, cine vrea azi o grasa? In cultura occidentala mai nirneni!
Cultura se constituie din credinte (beliefs) pe care putini le pun
la indoiala. Nu toate tinerele care, sub impactul idealului, tin dieta
dezvolta o tulburare de alimentatie. Factorii etiopatogenetici de
natura biologica, psihologica sau sociala si indeosebi istoria
130
Oltea Joja
♦ factori de rise variabil, dar specifici: dieta,
preocuparile exagerate pentru forma si greutatea
corporala, contextul socio-cultural.
Clasificarea ar putea constitui modelul pentru numeroase
studii de viitor. Corelatele biologice sunt tratate in acest volum
intr-un capitol separat, apartinand dr. Cristina Dumitrescu.
Categoria ,,fixed markers" sunt invariantii pe care ii
consideram in mod curent drept factori de rise major in tulburarile
de alimentatie. Factorii de rise variabili definesc o arie
psihopatologica si psihosociala curenta tulburarilor psihice. In fine,
ultima categorie, factorii de rise variabil, dar specifici, sunt cei
care delimiteaza o arie culturala mult discutata in literatura si inca
nu indeajuns clarificata in raport cu tulburarile de alimentatie.
Acestei categorii de factori ii sunt subsumate studiile culturale,
care au atras in ultimul deceniu numerosi clinicieni fascinati de
fenomenologia tulburarilor de alimentatie. Vezi in acest sens
studiile de etalonare si transculturale asupra chestionarului EDI
(Garner si Olmsted,1984). Interesante sunt mai ales date precum
cele din Italia - EDI in nordul versus sudul Italiei (Ruggiero et
al.,1998) sau valori EDI — Japonia versus Germania (Kusano si
von Wietersheim, 2001) si valori EDI — Romania versus Germania
pacientelor nu sunt standard. Cauzele tulburarilor de alimentatie
nu sunt unice si domeniile de interes si-au adus apoitul continuu
la construirea modelului multidimensional, acreditat o data cu
aparitia volumului Anorexia Nervosa. A Multidimensional Approach
(Darby si colab., 1983). Pe de alta parte, in constelatia relativ
heterogena a cauzelor, literatura prezinta unanimitate de pared
privind impactul cultural al unui ideal feminin caracterizat prin
suplete corporala, ideal implicand drept trasaturi fundamental
competenta si competiti vita tea.
Exista un studiu de referinta al lui Kraemer et al. (1997),
care a sistematizat factorii modelelor etiologice in tulburarile
psihice. Pentru tulburarile de alimentatie, clasificarea a fost
reluata de catre Corinna Jacobi (1998) (v.p. 113):
♦ corelate biologice (modificarile neuroendocrine);
♦ ,,fixed markers": varsta, sexul, rasa, menarha timpurie;
♦ factori de rise variabili: comorbiditate, probleme
psihologice si/sau sociale;
Psihosomatica intre medicina si cultura 131
0oja si von Wietersheim, 2002). Asemenea date corelate BMI-ului
unor grupe vulnerable ca varsta si unor obiceiuri alimentare,
pot avea relevanta asupra fenomenului de ,,val" cultural.
Daca psihologii apartin prin definitie initiala domeniului
stiintelor sociale, psihiatrii se redefinesc si isi redefinesc
domeniul o data cu interesul pentru modelele etiologice care
transgreseaza fenomenologia clinica.
Factorii clasici de rise descriu: sexul - feminin (in Europa
in jur de 98%); varsta - adolescent! (teens si cei in jur de 20 de
ani); clasele sociale - de sus si medii; si in fine, modelele
culturale vestice implicand doua aspecte: (1) cultura supletei
(die Kultur der Schlankheif) si (2) expunerea tinerelor femei
unui conflict cultural specific societatii contemporane:
alegerea,
respectiv definirea rolurilor sociale. Aspectele de etnie, mult
escaladate in literatura anilor '80, au fost estompate prin cresterea
masiva a tulburarilor de alimentatie in culturi in care erau absente
cu doua decenii in urma, dar care sunt in mod sporit supuse
presiunilor culturale de tip vestic, precum Japonia si Hong-Kong,
dar si Brazilia.
In ceea ce priveste factorii individuali de rise, literatura de
specialitate si-a concentrat atentia asupra lor in anii '60-70.
Referintele au cuprins in maniera ampla autonomia si identitatea,
respectiv procesul de individuatie si separare considerat drept critic
pentru dezvoltarea unei tulburari de alimentatie. Conceptele se
refera la emanciparea individului, la functionarea sociala autonoma,
la independenta si masura in care exista sentimentul unei identitati
personale. Incapacitatea de a se confrunta cu cerintele autonomiei
poate proveni dintr-o multitudine de surse. Helene Bruch (1973)
vorbeste de sentimentul de ineficienta ca deficit al ego-ului;
Garfinkel si Garner (1982) descriu intarzieri ale maturizarii
132 Oltea Joja
o greutate corporala normala; stima de sine scazuta; absenta
,,deprinderilor" sociale {social skills); tendinta pentru un
comportament evitant - probabil partial determinat genetic; in
mod asociat, o lipsa a ,,deprinderilor" de comunicare.
Factorii descrisi de Crisp sugereaza probleme de socializare
in familie - somatogeneza sau psihogeneza -, implicand secundar
frecventa si calitatea relatiilor sociale oferite, intretinute si cultivate.
Interesant este faptul ca autorul se refera la acesti factori in
contextul preventiei primare, schitand domeniul mult discutat al
relatiilor sociale ca factor salutogenetic in general.
,,Culture bound syndrome" — sau dimensiunea
culturald in clinicd
Culture bound syndrome este un sinclrom ce nu poate fi inteles
in afara contextului cultural specific or, anorexia nervosa a fost
considerate drept paradigma a acestui tip de sindrom. Tulburarea
a fost descrisa drept ,,conditie intriganta, caracterizata prin refuzul
alimentar, pierdere ponderala marcata si amenoree la tinerele femei,
aparand drept pattern de devianta comportamentala, pattern generat
si sustinut de anumite valori culturale, expectatii si organizari sociale
apartinand culturii vestice" (Lee, 1996). Dupa cum subliniaza Lee,
emotionale pe parcursul adolescentei; Crisp (1983) se refera la
evitarea responsabilitatilor specifice vietii adulte intr-o perioada de
dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. Aceste abordari,
descrise in capitolul Tulburarile de alimentatie, aduc clarificari
importante pentru distributia caracteristica varstei si sexului.
Factorii de rise variabili, dar specifici, precum preocuparile
exagerate pentru forma si greutatea corporala, implica
dimensiuni pe care le abordam in capitolul Psihopatologia
anorexiei nervosa (Jmaginea corporala si greutatea corporala").
Mentionam si o alta clasificare a factorilor de rise care se
refera numai la anorexia nervosa. Ea ii apartine lui Crisp (1986)
si este deosebit de relevanta la nivel individual. Autorul descrie
factorii de rise implicand atat aspecte somatice, cat si psihologice,
o rata inalta a cresterii corporale si un set point inalt al greutatii
corporale; obezitate premorbida; bulimie; rigiditate cognitiva
(similar depresiei majore cu melancolie, v. von Zerssen, 1987);
incapacitatea de a tolera nesiguranta si disforia adolescentei la
Psihosomatica intre medicina si cultura 133
autor binecunoscutin domeniul tulburarilor de alimentatie, ultimele
decade au adus date importante privind raspandirea tulburarii in
alte regiuni decat cele apartinand culturii vestice, precum: Hong
Kong, China, Taiwan, Malaezia si India, in contextul acestor
observatii empirice, culture bound syndrome a fost reinterpretat
in sensul unui culture change syndrome, pattern comportamental
manifest in conditiile marilor schimbari culturale. Explicatia unei
simple preluari a modelelor vestice nu a fost suficienta pentru
cercetatorii domeniului. Cea mai interesanta asertiune si totodata
cea mai relevanta privind mecanismele subiacente acestui fenomen
ni se pare cea a lui Littlewood (1995): ,,Se pare ca nu este o simpla
apropriere a idealurilor vestice privind morfologia feminina, «frica
de grasime-, ci reasertiunea unei strategii instrumentale a renuntarii
de sine in situatii de experimentare a constrangerii". Ca si Lee, citat
mai sus, Littlewood se distanteaza de conceptul clinic cheie al
tulburarilor de alimentatie: frica de grasime (the fear of fatness),
acreditand tulburarile de alimentatie cu o semnificatie cultumla mai
profunda. Vom incerca in cele ce urmeaza sa analizam aceste
abordari care tin atat de clinica, cat si de domeniul antropologiei
culturale, in baza unei prezentari facute la Simpozionul Humboldt
/ Pactul de Stabilitate - Domeniul stiintelor vietii, Sofia 0oja, 2001).
Titlul interventiei a fost ales din perspectiva clinicianului:
Psihosomatica intre medicina si cultura. Tulburarile de alimentatie
ca realitate clinicd si ca realitate culturald.
Intrebarea in acest context este: care anume dintre factorii
sociali si culturali due la cresterea frecventei tulburarilor de
alimentatie si care sunt mecanismele subiacente? Cultura este
o notiune antropologica ce defineste o multitudine complexa
de cunostinte, comportamente, morala, obiceiuri si religie.
134 Oltea
Joja
sunt blamate in societatea moderna. Controlul de sine,
comportamentul retinut, controlat constituie un standard cultural.
Problematica cu care ne confruntam apartine atat realitatii clinice,
cat si celei culturale. Fenomenologia clinica descrie fenomenul
starvarii si masurile autodestructive de reglare a greutatii corporate
transgresand realitatea culturala ce descrie idealul de suplete si
al controlului de sine.
Fenomenologia bulimiei nervosa apartine cotidianului (sa
spunem comunului?) prin controlul repetat asupra apetitului si
asupra comportamentului alimentar. Acest control va duce
inevitabil la excesele celeilalte directii — episodul bulimic. Date
empirice arata ca femeile tinere tin dieta sau recurg in mod
curent la masuri compensatorii. Din perspectiva fiziologica,
aceasta inseamna ca un comportament alimentar deviant a
devenit ,,normal" din punct de vedere statistic.
Influenta culturii asupra psihopatologiei a fost recunoscuta
inca de Kraepelin. Cultura singura nu poate constitui cauza unei
tulburari psihice. Cultura nu este patogenetica, ci numai
patoplastica. Exista o unanimitate de pared - a medicilor, antropo-
logilor, psihologilor, sociologilor din domeniul medicinei — privind
contributia proeminenta a culturii la psihopatologie in vremuri
Pentru fiecare individ in parte, cultura va fi definita prin
propria experienta, adaugata. culturii impartasita de parinti si de
familie. Contextul cultural al epocii actuale este determinat de
ideea de control, si anume controlul de sine. Un individ care
nu-si poate controla sentimentele si comportamentul, inclusiv
eel alimentar, este un individ slab. Prin intermediul conceptului
de control de sine este promovata presiunea privind idealul
de suplete. Definitia bulimiei nervosa (DSM-IV., 1994) releva
un aspect spectaculos: evaluarea de sine este subtinsa de idealul
de suplete, implicit de un ideal al controlului de sine:
,,Evaluarea de sine este dependents in masura exagerata de
forma si greutatea corporala, fiind marcata de o tulburare a
imaginii corporate".
Dupa cum spun pacientele insele: ,,Numai daca sunt supla
valorez ceva". O asemenea credinta exprima presiunea masiva
nu numai pentru controlul comportamentului alimentar, dar si
pentru controlul afectiv: reactiile emotionale spontane, directe,
Psihosomatica intre medicina si cultura 135
de schimbari sociale semnificative. Este ideea exprimata
sintetic in conceptul de culture change syndrome.
Propagarea idealului de suplete este un fenomen cultural
asociat invatarii profunde a controlului afectiv. Asimilarea
tehnicilor moderne ale controlului de sine constituie conditia
absoluta a integrarii culturale de tip vestic: ,,Vreau sa fiu moderna,
deci trebuie sa fiu supla si sa demonstrez ca ma pot controla".
La limita acestui fenomen de enculturatie se afla raportarea
tulburarilor de alimentatie in randul populatiei de origine
asiatica din Marea Britanie, ca efect al nevoii cle integrare, de
asimilare a unor pattern-uri culturale noi (Palmer, 1998).
Tulburarile de alimentatie par a fi "in continuare prea putin
cercetate, in ciuda afectarii evidente si a suferintei
pricinuite
(obvious imparment and distress), sustin studiile genetice precum
cele al grupului american de cercetatori (Bulik et al., 2000). Din
aceasta directie de cercetare vin datele cele mai diferentiate si
mai controversate privind jocul dinamic dintre influentele de ordin
genetic si cele exercitate de mediu. In mod curent, asemenea studii
sunt structurate pe analiza comportamentala a unor gemeni care
au impartasit sau nu acelasi mediu (shared environment).
Cercetarile releva variatiile developmentale privind contributia
relativa a genelor si respectiv a mediului (,,There is evidence of
developmental change in the relative contribution of genes and
environment", Bulik et al., 2000). Astfel, ponderea impactului
genetic versus impactul mediului este diferita pe parcursul
dezvoltarii unui individ. De aici si conceptul mult discutat al
,,efectelor developmentale de varsta (developmental age effects)
asupra staicturii genetice si de mediu a surselor" (,,developmental
age effects on the structure of genetic and environmental sources",
Bulik et al., 2000). Datele sugereaza faptul ca influente specifice
136 Oltea Joja
In ultimele decenii, tot mai multi cercetatori si-au concentrat alimentat
cercetarile asupra factorilor socio-culturali de rise. Exista multiple ie in
studii in care mai ales anorexia nervosa este inteleasa nu drept Japonia
devianta, ci drept simptom al unor expectatii implicand si Hong-
problematica succesului social al femeii (Steiner-Adair, 1986). Kong,
Tot mai multe femei preiau rolul competitiv, public, individualist, doua tari
in contradictie cu ceea ce reprezinta stereotipul traditional de in care a
gen. Unul dintre volumele recente care dezbate amplu aceasta crescut
problematica este dedicat noii dezbateri socio-culturale cu privire frecvent
la tulburarile de alimentatie (Eating Disorders and Cultures in a
Transition; Nasser, Katzman si Gordon, 2000), volum ce tulburari
cuprinde contributii diferentiate ale unor autori din Intreaga lor de
lume. Punctul de pornire al acestor abordari tl constituie datele alimenta
epidemiologice ale ultimului deceniu, si anume impactul specific tie sub
asupra tinerelor femei intr-un anume context socio-cultural. impactul
Volurnul ilustreaza o distantare impresionanta fata de abordarile influente
socioculturale de inceput. In anii '80 si '90, literatura de lor
specialitate din Statele Unite discuta o raspandire de tip endemic culturale
implicand Tn primul rand aspectele de rasa si etnicitate ale de tip
populatiei caucaziene (Dolan,1991). Dar datele ultimului deceniu vestic.
atesta faptul ca tulburarile de alimentatie sunt conditionate de Rec
pattern-uri culturale si nu de ,,rasa si etnicitate". Ne-am referit onsidera
mai sus la cresterea spectaculoasa a frecventei tulburarilor de nd
de mediu (precum standardele culturale privind idealul de suplete)
pot avea un efect preeminent intr-o anume decada de varsta si,
respectiv, un efect redus intr-o alta decada de varsta.
Mai detaliat, la ce se refera factorii de mediu in cazul
tulburarilor de alimentatie? Cercetatorii se refera la aspecte
diferentiate precum idealul de suplete, dar si atitudinea mamei
fata de tulburarea fiicei: maniera specifica de a reactiona, la limita
panica si insistenta de a manca atunci cand fiica initiaza diete
versus dezinteresul mamei, ignorarea unor diete chiar draconice.
Factorii de mediu pot descrie aspecte comportamentale poate
mediate genetic, precum alimentarea ,,ciugulita" (picky eating),
care, la randul ei, elicita stiluri generate de comportament, precum
eel supracontrolat (Bulik et al., 2000). Datele sugereaza
complexitatea si subtil itatea interventiei unor factori care, la prima
vedere, pot parea inofensivi. In ansamblu, studiile genetice si
developmentale, considerand influentele specifice de mediu,
atesta atat vulnerabilitatea personala, cat si riscul familial.
Psihosomatica intre medicina si cultura 137
modelele etiologice descrise in ultimii ani, remarcam doua
abordari semnificative pentru contextul socio-cultural. Cele
doua abordari sunt diferite ca puncte de pornire, dar se apropie
prin elaborarea considerand datele empirice:
(1) Anorexia nervosa ca urmare a unui conflict dintre dorinta
de independent;! si realizare de sine, pe de o parte, si teama de
a deveni adult si de a preiua responsabilitati tot mai complicate,
pe de alta parte. Aceasta viziune a fost mult speculata de
L
psihanal Tn special. Ideea conflictualitatii inerente la femei in
iza, societatea actuala a fost preluata si escaladata de feminism. In
complet acest context, problematica deosebit de frumoasa in Romania
ata pe este cea a definirii de sine intre traditionalism si emancipare;
parcurs vezi in acest sens referirile de mai jos la identitate.
si (2) Abordarile din aria teoriei invatarii, deci modelul teoretic
mladiata al comportamentismului, descrie fobia de greutate In contextul
prin straduintei pentru un ideal devenit imperativ in societatea vestica.
abordari Supletea este asociata in mod constant competentei si
le tot competitivitatii sociale si profesionale. Literatura de specialitate
mai se refera in mod specific la tulburarile de imagine corporala
pragmat -body image eating disorders — a caror fenomenologie este
ice discutata in raport cu valorile culturale (Heinberg et al., 1995).
privind Standardele culturale pentru un corp suplu exercita o presiune
exigente semnificativa asupra femeilor. Ele isi definesc imaginea de sine
le lumii in raport cu o anume estetica si considers, dupa cum arata
adulte, numeroase studii empirice, ca, suple fiind, se vor bucura de mai
respecti multa consideratie sociala si deci se vor valoriza in mai mare
v masura. Datele releva faptul ca la femei exista discrepante
expectat semnificative intre silueta reala si silueta ideala (presiunea
iile standardelor), in timp ce datele privind barbatii au relevat
sociale contrariul: silueta actuala si silueta ideala prezinta valori extrem
fata de de apropiate (v. Davison si Kneale,1996).
individ Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru stabilirea
in unor masuri de prevenire si sunt relevanti din punct de vedere
general psihiatric. Diagnostic and Statistical Manual (DSM), publicat in
si fata editii revizuite incepand din anul 1980 de catre American
de Psychiatric Association (APA) (ultima versiune fiind DSM-IV,
tinerele 1994) a anuntat pentru viitor o noua axa de evaluare a tulburarilor
femei psihiatrice, conform Unor criterii culturale. Ultimul Guideline
pentru tulburari de alimentatie (APA, 2000) se refera la straduinta

Oltea Joja In sustin ca ,,proliferarea" tulburarilor de alimentatie ar fi un

ansamb fenomen datorat exclusiv adresabilitatii crescute sau mai
lu timpurii, chiar la o simptomatologie usoara (v. si Bruch,1962).
138 exista Fenomenologia tulburarilor de alimentatie se axeaza Tntre
pentru frumusete si acceptanta confonn stereotipurilor prescrise astazi clinica si societate. Realitatea clinica descrie fenomenul starvarii
de global-cast media, determinand tot mai multe femei in lume putini si al consecintelor sale, iar realitatea culturala pare a fi doar un
sa dezvolte atitudini si comportamente alimentare asociate autori ,,moft". Acest ,,moft" descrie in fapt un model socio-cultural,
tulburarilor de alimentatie. care standarde sociale care ni se impun si pe care noi le acceptam
pentru a putea supravietui cat mai frumos in aceasta lume.
Standarde importate sunt internalizate (fenomenul asimilarii
culturale/enculturatie) si devin parte a definitiei de sine. Cultura
supletei se asociaza si se grefeaza pe industria dietei. Ultimii ani
ne-au marcat numarul de calorii pe fiecare cutiuta. A sti ce
mananci este in si este clesigur o atitudine civilizata; la
extrema poate deveni o maltratare a propriului corp {mis-use).
Atentie mai ales la cei Tnclinati la distorsiuni cognitive de tip
dihotomic (fie/fie): factorii culturali nu determina propriu-zis
r Psihosomatica intre medicina si cultura
aparitia unor tulburari de alimentatie. Relevanta factorilor culturali
si impactul lor nu inseamna ca trebuie sa-i suprageneralizam...
Psihologia individului nu este nici aritmetica (1+1=2) si nici
simpla chimie de laborator: sa evitam deci maniheismul. Aparitia
tulburarilor de alimentatie este mediata de psihobiologia individului
si de contextul socio-familial. Cultura poate functiona drept factor
favorizant si evident functioneaza... Si chiar daca recunoastem
existenta vulnerabilitatii specifice si a unui rise definit in
contextul comorbiditatii familiale, impactul factorilor culturali
este de netagaduit. Modelul este eel al diatezei-stres, la confluenta
dintre vulnerabilitatea individuals si ,,stres", in cazul tulburarilor
de alimentatie imensa presiune culturala. Sub imperiul acesteia
este semnificativa proliferarea in special a tulburarilor de
limita, de ,,imitatie" culturala.
140 Oltea Joja
studii este eel al lui Pope et al. (1983). Studiul din 1983 (cine 1-
Excurs clinic: una dintrepacientele noastre (23 ani) cu bulimia
neruosa si-a adus sora (17 ani) la terapie deoarece aceasta luase in
greutate cateva kilograme. Disperatd, Jnvidioasd"pe sora mai mare
care reuseste sd-si provoace vomismentele, a incercat in mod repetat
139
acelasi lucru si intr-un final a reusit. Imitatie sau vulnerabilitate
familiald? Somatogenezd sau psihogenezd? Discutia terapeuticd in
pragul Crdciunului 2000 a fast despre cum am putea sa mdncdm si sd
nu ne ingrdsdm, despre ,,carnea care ingrasd" si in final despre
fenomenologia sociald, mult mai semnificativa decdt aspectele
nutritionale sau strict clinice. Sora mai mica inodta intr-un liceu de
elitd din Bucuresti, majoritatea coplesitoare a colegilor eifiind colege.
Temaprinceps a interactiunilor cotidiene erau dietele si kilogramele...
Au trecut 11 ani de la schirnbdrile socio-politice care ne-au deschis la
influentele lumii vestice si suntem din pdcate atdt deputin constienti
de transformarile la care suntem supusi, la importul schematic al unor
modele culturale. Poate cd tema ar putea constitui o ord de dirigentie
in liceu... la fel de important ca si consumul de droguri, de alcool,
fumatul. Subiecte detabuizate!
Sa ne intoarcem la tulburarile de limita - prin imitatie sociala.
Studiul britanic al lui Button si Whitehouse (1981), astazi unul
dintre cele mai citate, releva faptul ca circa 5% dintre
adolescentele postpubertare prezentau o AN subclinica, deci o
tulburare de alimentatie care simptomatic pare a fi mai usoara
decat sindromul complet (full bloivn syndrome). Si in privinta
acestei diferentieri — daca intensitatea simptomelor este sau nu
elocventa pentru riscul real — exista o discutie ampla intre
specialist (v. Congresul Stuttgart, 1998). Clarke si Palmer (1983)
au raportat 3% tulburari de alimentatie de intensitate clinica
printre studentele britanice. In Australia, Abraham et al. (1983)
au raportat 20% dintre femei drept satisfacand candva, pe
parcursul vietii, diagnosticul de tulburare de alimentatie si 7%
prezentand abuz de laxative si diuretice, cu scopul clar de a
avea silueta unui model. Unul dintre cele mai spectaculoase
Psihosomatica intre medicina si cultura 141
a citit?) are o strategic de investigate demna de cateva lucrari
pentru studentii la psihologie si, adunate in timp, o lucrare cu
mari sanse de publicare In reviste de prestigiu international...
In fine, studiul citat a investigat 300 de cumparatoare din
suburbiile frumosului oras Boston. Ele au recunoscut in
proportie de 10,3% prezenta unor simptome bulimice.
Asemenea studii releva proliferarea prin imitatie a unor
comportamente specifice tulburarilor de alimentatie. Acolo
unde exista si vulnerabilitate, se creeaza conditiile declansiirii
unei tulburari vera.
Cateva referiri cu privire la gaipul de tulburari de limita carora
probabil ca le apartineau bulimicele cumparatoare din studiul lui
Pope et al.: aceste tulburari, denumite incepand cu DSM III-R
,,nespecificate" (eating disorders not otherwise specified- EDNOS),
sunt subsumate unei denumiri care nu reflecta fenomenologia
clinica diferentiata pe care o desemneaza. EDNOS au fost
specificate progresiv drept tip AN, tip BN si binge eating disorders
(BED). Tot acestei categorii vagi de EDNOS ti revin si obezitatile,
daca vrem sa le consideram indiferent de prezenta sau absenta
fenomenologiei de tip bulimic, aspect Tnca dezbatut in literatura
de specialitate. EDNOS au devenit o fascinatie pentru unii dintre
clinicieni. Congresul International de la Stuttgart, The treatment
of eating disorders. Research meets clinical practice (iunie 1998)
a consacrat o sectiune acestor tulburari, purtand emblema:
,,EDNOS: un grup marginal de ,,curiozitati" sau esecul diagnosticului?"
(Eating disorders not otherwise specified: a marginal group of
,,oddities" or the failure of diagnosis?). Antrenand placerea
dezbaterilor stiintifice, suedezul Claes Norring, o somitate in
domeniu, a declansat clasicele confruntari de tip anglo-saxon: ,,Sa
vorbim despre ceea ce nu am clarificat Tnca si sa renuntam la
abordarile procusteene". Ca introducere la aceasta sectiune,
Norring se refera la urmatoarele aspecte: pacientii cu tulburari
atipice, descrise In mod formal drept EDNOS (DSM-IIT, III-R si
IV) constituie un grup substantial (20-50%) in serviciile clinice
142 Oltea
Joja
Identitatea de gen ca factor de rise
Adolescenta constituie perioada unei vulnerabilitati
marcate, deoarece este varsta deiinirii progresive a identitatii. In
raport cu rolurile sociale, identitatea unui individ este reprezentata
de sinteza perceptiilor sale de rol si este, mai mult sau mai putin,
pentru tulburari de alimentatie. Cu toate acestea, cu exceptia
binge eating disorders (BED), care inca apartin in mod formal
grupului EDNOS, tulburarile nu s-au bucurat de atentie in
literatura. In general sunt considerate drept forme clinice usoare ale
sindroamelor complete (full-bloivn syndrome), anorexia
nervosa si bulimia nervosa, cu toate ca exista numeroase
observatii care indica faptul ca diferentele, daca exista, sunt
foarte mici si in majoritatea cazurilor nu sunt clinic
semnificative (Norring, 1998).
Literatura de specialitate continua sa publice studii din ce
in ce mai diferentiate cu privire la asa-zisa simptomatologie
feminina a colegiilor si cu privire la fenomenologia acestor
tulburari nespecificate. In acest context, criterii diagnostice
flexibile cultural ar fi deosebit de utile pentru determinarea
tulburarilor de alimentatie nespecificate, indeosebi in tarile
supuse procesului de ,,occidentalizare". Nu este speculatia
noastra, ci o problema recunoscuta in domeniu, dar, cum
spuneam, cititorii ne lipsesc! ..Clinicienii ar trebui sa fie sensibili
la si sa investigheze modalitatea in care preocuparile privind
greutatea si forma corporala sunt experimentate de catre pacienti,
indeosebi de cei care constituie o minoritate, provin din culturi
non-vestice sau din alte contexte culturale, sau care tranzitioneaza
sau sunt asimilati de catre societati vestice." (..Cliniciens should
be sensitive to and inquire as to how weight and shape concerns
are experienced by patients, especially those who are minorities,
from non-Western or other cultural backgrounds, or are
transitioning and assimilating into Western societies.— Guideline
ED, 2000, p.29)
Fenomenologia apare drept rezultat al globalizarii. Dar de
ce in mod coplesitor la tinerele femei? Intrebarea ne poarta la
noi dimensiuni ale identitatii de gen si respectiv la o noua
definire a identitatii acesteia in contextul societatilor de tranzitie.
Psihosomatica intre medicina si cultura
143
determinate de acceptarea stereotipurilor sociale privind
rolurile respective. In mod curent, definirea identitatii se face
prin interiorizarea progresiva a stereotipurilor. Un stereotip
binecunoscut: femeia trebuie sa fie supusa, gospodina (extrem),
eventual frumoasa si desteapta, dar in orice caz devreme
acasa; ultima sentinta -devreme acasa — nu se refera de fapt la
o anume morala, ci mai degraba la aceeasi supunere fata de
canoanele mamei, barbatului, bunicii etc. Cu alte cuvinte: ,,Vei
fi asa cum doresc eu, nu asa cum te-ai dori tu...!" Exista
numeroase clisee ce corespund aceluiasi stereotip descris.
Scindarea Tncepe in momentul in care o societate preia, importa
modele noi. Ramane de vazut cine le ,,cumpara" si cum le
,,poarta". Fenomenologia stereotipului de gen versus modelul
emanciparii a fost enorm discutata in literatura vestica. In
contextul tulburarilor de alimentatie, problematica rolurilor
sociale feminine a fost abordata incepand din primii ani ai
emanciparii, anii '60-70. Revedeti in acest sens referintele la
Selvini-Pallazoli, Bruch si Crisp. In sinteza, problematica se
refera la enorma presiune culturala a unor modele noi, de
,,emancipare" si diferentiere a ceea ce inseamna a fi femeie.
In societatea contemporana, femeile sunt expuse si supuse
unui conflict cultural semnificativ intre stereotipul
(traditional) de gen si dimensiuni-cerinte ce nu corespund
acestui stereotip. Imaginea competentei si competitivitatii - a
fi super-competent, a da din coate cu orice pret si a nu ceda - nu
este o imagine clasic feminina.
Incepand cu anii '90, fenomenologia a capatat note
extrem de subtile in contextul ,,occidentalizarii" Europei
centrale si de sud-est. In comunism, femeile erau desigur
integrate profesional, dar cariera si competenta nu erau de
tipul ,,dam din coate cu
144 Oltea Joja
Metodologia specifica investigheaza dimensiunile idealului
social versus identitatea de gen. Idealul social evaluat in contextul
definirii identitatii de sine implica perceptia privind expectatiile
sociale: ,,ce fel de persoana este valorizata social". Stereotipul de
orice pret" (nici nu prea era concurenta...), ci de tipul : ,,Eu le
fac pe toate, eu le preiau pe toate, sunt sotie, mama,
gospodina, aduc si bani acasa, sunt miloasa si ma sacrific pe
altarul familiei." Dar cine era pe aici sa le admire sacrificiile?
O data cu ruperea granitelor europene est-vest importul de
modele este masiv si incet, incet idealul sacrificiului de sine se
estompeaza. Descrierea fenomenului nu se bazeaza numai pe
observatii de bun simt, ci mai ales pe o serie de date empirice.
Studiile transculturale la care ma refer constituie o initiativa a dr.
Ana Catina si privesc factorii culturali de rise in tulburarile de
alimentatie. O serie de cercetatori din Germania, Bulgaria,
Polonia, Cehia si Romania au analizat fenomenul cu aceiasi
metodologie (operationalizata) ce implica, pe langa chestionare
clasice, si doua inventare staicturate de Catina pornind de la
metoda gridurilor lui Kelly (Catina et al., 1996).
Primul studiu, Catina, Boyadjeva si Bergner (1996), care a
implementat metodologia specifics, a comparat date Germania-
Bulgaria ale unor loturi pilot (25 si respectiv 30 de studente) si a
fost publicat datorita valorii sale inovative intr-una dintre cele
mai prestigioase reviste in domeniu - ..European Eating
Disorders Review". In baza metodologiei lansate exista
contribute ulterioare ale unor cercetatori din diverse tari: Polonia
— Machejek D.S., Sobanski A., Aleksandrowicz J.W. (1997);
Germania versus Cehia - von Wietersheim si Pecova, 1998;
Pecova si von Wietersheim (2001); Romania - Joja si Vasilescu
(1998), Catina si Joja (2001); Romania versus Germania -Joja si
von Wietersheim, 2002, a, b. Exista de asemenea doua lucrari
de diploma cu date specifice de rol pentru un lot din Bucuresti
(Apostoleanu, Universitatea Bucuresti, 2001) si date pentru
perceptia de rol in Braila (Noghea, Universitatea Hyperion,
2002), lucrari coordonate in cadrul studiului transcultural
Romania - Germania, studiu sustinut pentru Joja printr-o bursa
de cercetare Humboldt, 2001. Aspectele de rol evaluate in
studiile citate sunt extrem de diferentiate. In sinteza ne referim la
cateva dimensiuni relevate si cliscutate mai amplu in studiile
Catina si Joja (2001); Joja si Catina (2003).
Psihosomatica intre medicina si cultura 145
gen priveste credintele generalizate asupra caracteristicilor si
trasaturilor de personalitate ce tind a fi atribuite automat (Deaux,
1985). Relevant este faptul ca trasaturile atribuite nu sunt
,,adevarate", ci ele sunt construite prin tntelegerea culturala asupra
genului (Bern, 1993). Studiul initial, care a sustinut continuarea
cercetarilor- Catina et al., 1996 - a relevat faptul ca in lotul german
exista o discrepant! mai mare intre idealul social (ce confine mai
degraba trasaturi de tip ,,masculin") si stereotipul feminin de gen
(trasaturi descrise in mod traditional drept ..feminine").
Masculinitatea si feminitatea trasaturilor este pusa in ghilimele,
deoarece atributia se datoreaza unor clisee de genul: mai degraba
barbatii sunt competenti si luptatori si mai degraba femeile sunt
Tntelegatoare, apropiate si cedeaza. In ansamblu, datele tarilor
Europei centrale si de sud-est au aratat ca tinerele femei din aceasta
regiune asociaza fara conflictualitate trasaturile de tip ..feminin"
si de tip ..masculin" in descrierea idealului social si a stereotipului
de gen (Catina si Joja, 2001).
Datorita faptului ca in fostele tari comuniste femeile au fost
constranse sa se integreze in ..campul muncii", ele au internalizat
masiv trasaturi considerate in mod traditional drept masculine.
Cercetarile efectuate in aceste tari au relevat in mod repetitiv un
ideal de sine si o imagine de sine care descriu trasaturi de tip
masculin (von Wietersheim si Pecova, 1998; Joja si von Wietersheim,
2002). Tinerele cehe si tinerele romance si-au atribuit in mai mare
masura (statistic semnificativ) trasaturi precum ,,a fi rational", ,,a fi
competent" si ,,a-si ajunge sie Tnsusi" in comparatie cu tinerele
germane. O data cu schimbarile socio-politice intervenite, peste
un stereotip mai degraba androgin a fost importata o imagine noua
asupra feminitatii: supletea asociata unui control de sine extrem.
Pe de alta parte, tinerele romance investigate in 1997, au descris in
146
L Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Oltea Joja
American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Statistical
masura coplesitoare imaginea feminitatii prin ..rnila" (intrebare cu
raspunsuri deschise). Deci, finalmente, oricat de ..androgina"
(rational;!, competenta, ajungandu-si sie insasi) este femeia, ea
trebuie sa fie femeie si sa cedeze, sa fie milostiva, 76 % dintre tinerele
romance dedarand acest fapt. O data cu impunerea imaginii de
suplete asociata competentei si autocontrolului crescande, este de
asteptat ca mila, feminitatea submisiva si emotionalitatea sa se
estompeze in idealul de sine. In orice caz, nu putem ignora diferenta
de nucleu intre femeia supla si dura, care a renuntat in mod
ostentativ la formele feminitatii, si imaginea femeii cvasi-androgine
care preluase trasaturi masculine pentru a rezista cu mila la
multiplele impovarari sociale si individuale. In contextul multiplelor
confuzii de rol, tinerele din aceasta zona europeana sunt mai
vulnerabile la dezvoltarea unei tulburari de alimentatie, traind intr-
o epoca de tranzitie un fenomen de redefinire a identitatii de sine.
Am putea-o cita aici pe Mette Nordhal Svendsen, o tanara
cercetatoare daneza care a studiat imaginea corporala Copenhaga
versus Bucuresti (Nordlial-Svendsen,1996). Una dintre formularile
ei sintetizeaza problematica abordata: ,,In timp ce corpurile sunt
remodelate, identitatile sunt redistribuite." (..While bodies are being
shaped, identities are recast").
Bibliografle
***COST (Cooperation for Science and Technology) Action B6
Project este un proiect de cercetare al Comisiei Europene. COST Action
B6 ..Efficient Psychotherapy in Eating Disorders" s-a derulat in Romania
in Institutul de Endocrinologie ,,C.I. Parhon" Bucuresti in perioada 1997-
2002, cu dr. Joja drept coordonator si reprezentant national in
Management Committee COST Action B6.
Abraham, SE, Beumont, PJV, Fraser, IS, Llewellyn -Jones, D (1982),
Body iveight, exercise, and menstrual status amonb ballet dancers in
training, ..British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy", 89m 507-510
147
Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington: American
Psychiatric Association
American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 3rd. revised ed. Washington DC: American
Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (APA) (2000) Practice Guideline
for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision),
..Supplement to The American Journal of Psychiatry." Volume 157,
Number 1. January 2000
Bern, S.L. (1984), Gender scheme theory and its implications for
child development: Raising gender - aschematic children in a gender
— schematic society, ,,Signs: Journal of Women in Culture and Society",
8, 598 - 616
Bennet, W.B., Gurin, I. (1982), The Dieter's Dilemma: Eating less
and Weighing more, New York: Basic Books
Boyadjeva. S., Steinhausen, H.C. 1994, 77?<? Eating Attitudes Test
and the Eating Disorders Inventory in Four Bulgarian Clinical and
Nonclinical Samples, ..International journal of Eating Disorders", Vol.19,
No.l, 93-98 (Boyiadjeva, 1996)?
Bruch, H., (1973), Eating Disorders, New York: Basik Books.
Bruch, H., (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
anorexia nervosa, ..Psychosomatic Medicine", 24:187-194
Bruch, H., 0978), The Golden Cage, Cambridge: Harvard
University Press
Bulik, CM., Sullivan, P.F. u. Mitarb. (2000), Outcome in Anorexia
Nervosa: Eating altitudes, personality and parental bonding, Jnt. J. Eat.
Disord." 28: 139-147
Button, E.J., Whitehouse, A. (1981), Subclinical anorexia nervosa.
..Psychological Medicine", 11:509-516
Catina, A., Boyadjieva, S., Bergner, M. (1996), Social context,
gender identity and eating disorders in West and East of Europe:
preliminar}! results of an comparative study, ..European Review on
Eating Disorders" 4(2): 150-7
148 Oltea Joja
Garfinkel, P.E., Lin, E., Goering, P., Spegg, C, Goldbloom, D.,
Kennedy, S., Kaplan, A.S., Woodside, D.B. (1995), Bulimia nervosa in
a Canadian community sample: prevalence and comparison of
subgroups, ,,Am. J. Psychiatty" 152: 1052-1058
Garfinkel, P.E., Lin, E., Goering,P., Spegg, C, Goldbloom, D.,
Kennedy, S., Kaplan, A.S., Woodside D.B. (1996'), Should amenorrhoea
Catina et al. (1996), Social context, gender identity and eating
disorders in West and East oj'Europe: preliminary results of 'a comparative
study, ..European Review on Eating Disorders" 4(2) : 150-7
Catina, A., Joja, O. 2001, Emerging markets; submerging women,
in Nasser, M, Katzman, M., Gordon, R. (eds), Eating disorders: the new
sociocultural debate, New York, London: Routledge
Christeodorescu, D., Serbanescu-Grigoroiu, M., Cantili, L., Nedelcu,
H. Jost I. (1984), Frequency of psychic and neuro-psychic disorders in
children and adolescents from 1 to 16 years of age in Romania
(unpublished manuscript)
Clarke, M.G., Palmer, R.L. (1983), Eating attitudes and neurotic
symptoms in university students., ..British Journal of Psychiatry", 142:
299-304
Crisp, A.H. & Toms, D.A. (1972), Primary anorexia nervosa or
weight phobia in the male: Report on 13 cases, ,,Br. Med. J." 1: 334-338
Crisp, A.H., Palmer, R.L. and Kalucy, R.S. (1976), How Common
is Anorexia Nervosa? A Prevalence Study, ..British Journal of Psychiatry",
128: 549-554
Crisp, A.H. (1983), Some Aspects of the Psychopatology of Anorexia
Nervosa, in Darby, P.L., Garfinkel, P.E., Garner, D.M., Coscina, D.V.
(eds.), Anorexia Nervosa. Recent Developments in Research, New York:
Alan R. Liss
Darby, P.L., Garfinkel, P., Gainer, D.M, Coscina, D.V. (eds) (1983),
Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York: Alan R. Liss
Davison, G., Neale, J.M. (1996), Klinische Psychologie, Deutsche
Bearbeitung herausgegeben von Hautzinger M. Beltz Psychologie
Verlags Union Weinheim.
Deaux, K. (1985), Sex and gender, ,,Annual Review of Psychology",
36, 49-81
Dolan B. (1991), Cross cultural Apects of Anorexia Nervosa and
Bulimia, ,,A Review International Journal of Eating Disorders" Vol. 10.,
No.l, 67-78
Garfinkel, P.E., Garner, D.M. (1982), Anorexia Nervosa. A
Multidimensional Perspective, New York: Brunner/Mazel
be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa, ,,Br- J- Psychiatty"
168: 500-506
Garner, D.M., Olmsted, M.P. (1984), Manual for Eating Disorders
Inventory (EDI), Odessa: psychological Assessment Resources, Inc.
Halmi, K.A., Casper, R.C., Eckert, E.D., Goldberg, S.C., Davis, J.M.
(1979), Psych. Res., 1, 209
Heinberg, L.J., Thompson, J.K., Stormer, S. (1995), Development
and validation of the Sociocultural Attitudes towards Appearance
Questionnaire, ..International Journal of Eating Disorders", 17, 81-
89
Higgs, J.F., Goodyer, I.N., Birch, J. (1989), Anorexia nervosa
and food avoidance emotional disorder, ,,Arch. Dis. Childhood",
64:346-351
Jacobi (1998), Models to conceptualize risk factors for eating
disorders: implications for etiology, treatment and prevention.
Paper at the international Congress: the treatment of eating
disorders. Research meets clinical practice, Stuttgart, Germany,
June 11-13
Joja, O., (1994), Doktorarbeit: Relatia dintre tulburdrile afective
si tulburdrile de alimentatie, Lucrare de Doctorat, Universitatea
Bucuresti.
Joja, O. (2001), History and Current State of Treatment for
Eating Disorders in Romania, ..European Eating Disorders Review" 9:
374-380
Joja, O., Catina A. (2003), Eating Disorders in Romania- Recasting
Identities and their Cultural Meaning, in Volume eating Disorders.
Current progress in research. Nova Publishers, New York, (in press)
Joja, O., Vasilescu, P.I. (1998), Body Dissatisfaction and Self Esteem
in eating disordered females, ,,The International Conference on
Eating Disorders", November 1998, Den Haag
Joja, O., von Wietersheim, J. (2002), Transkultureller Vergleich von
Gewicht und spezifischen Esstorungen zivischen Rumdnien
und
Oltea Joja
150
Psihosomatica Tntre medidna si cultura 149
Deutschland, Poster at The 53. Arbeitstagung des Deutschen
Kollegiums fur Psychosomatische Medizin, 6.3-9-3, Ulm
Jones, D.J., Fox, M.M., Babigian, H.M. and Hutton, H.E. (1980),
Epidemiology of Anorexia Nervosa in Monroe County, New York:
1960-1976, ..Psychosomatic Medicine", 42: 551-558
Kendler, K.S., Walters, E.E., Neale, M.C., Kessler, R.C. (1995), The
Structure of the Genetic and Environmental Risk Factors for Six Major
Psychiatric Disorders in Women, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 52: 374 -
383
Kendler, K.S., MacLean, C. u. Mitarb. (1991), The genetic
epidemiology of bulimia nervosa, ,,Am. J. Psychiatry" 148, 1627-
1637
Kraemer, H.C. et al (1997), Coming to Terms With the Terms of
Risk, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 54, 337-343
Krch, F., (1994), Needs and possibilities of prevention of eating
disorders in the Czech Republic, Presented at the IV International
Conference on Eating Disorders, New York
Lee Sing (1996), Reconsidering the status of anorexia nervosa as a
western culture-bound syndrome, ,,Soc. Sci. Med." Vol.42, no.l,pp 21-34-
Littlewood, R. (1995), Psychopathology and personal agency:
modernity, culture and eating disorders in South Asian societies, ..British
Journal of Medical Psychology" (1995), 68, 45-
63
Machejek, D.S., Sobanski, A., Aleksandrowicz, J.W. (1997), Gender
female and social female; role stereotypes in eating disorders, The 28th
Annual Meeting of Society for Psychotherapy Research, June 1997, Geilo
Nasser, M. (1988), Eating disorders: the cultural dimension, ..Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology" 23, 184-187
Nasser, M., Katzman, M., Gordon, R. (2000) (eds.), Eating
Disorders: the new sociocultural debate, London, New York: Rouleclge.
Norring, C, Eating disorders not otherwise specified: a marginal
group of ,,oddities" or the failure of diagnosis'! ..International Congress:
The treatment of eating disorders. Research meets clinical practice."
Stuttgart, Germany, June 11-13, 1998
Palmer, R. 1998, Culture, constitution, Motivation and the
Mysterious Rise of Bulimia Nervosa, ..European Eating Disorders Review"
6, 81-84
Peco Doktorarbeit - Promotion fiber ein DAAD-Stipendium an der
va, V. Medizinischen Universitdt Lubeck. Doktorvater Dr. J. von
Wietersbeim (200DP
Pope, H.G., Hudson, J.I., Yurgelun Todd D. (1984), Anorexia I
nervosa and bulimia among 300 suurban women shoppers, Psihosomatica tntre niedicina si cultura 151
„American Journal of Psychiatry", 141: 292-294
Rastam, M. and Gillberg, G. (1992), Background factors in
anorexia nervosa, ,,European Child and Adolescent Psychiatry", 1, 54- I von Wietersheim, J., Pecova, V., (1998), Dieting behaviour and
role expectations in female students and their mothers in Germany

L
65
and Czech Republic, The International Congress, ,,The Treatment of
Rathner, G., Turi, R, Szabo, M., Geyer, M., Rumpold, G., Forgacs,
Eating Disorders. Research meets clinical practice", June 1998,
A., Sollner, W. and Plotner, G. (1995), Prevalence of eating disorders
Stuttgart
and minor psychiatric morbidity in Central Europe before the political
Walters, E.E., Kendler, K.S. (1995), Anorexia nervosa and
changes in 1989: a cross cultural study, ..Psychological Medicine", 25:
anorexic — like syndromes in a population - based female twin
1027-35
sample, ,,Am. J. Psychiatry" 152:64-71
Ritenbaugh, C. & Shisslak, C.I. (1995), Eating disorders: Across-
cultural revieiv in regard to DSM-IV, in J.E. Mezzich, A. Kleinman, H. Von Zerssen (1982), Personality and affective disorders, in E.S.
Paykel (ed.) Handbook of Affective Disorders. , Edinburgh: Churchill
Fabrega & D.L. Parron (eds.) (1995), Culture and Psychiatric Diagnosis,
Livingstone, p. 212-228.
Proceedings of the Conference on Culairal Issues and Psychiatric
Diagnosis, APA/NIMH, Pittsburgh, Washington: American Psychiatric
Press (in press)
Ruggiero, G.M., Ferrari, N., Casaccio, R, Hannover, W., Mantero,
M., Gozzini, C, Agostinelli, M.L., Asti, M., Barino, L., Papa, R.,
Cavagnini, R, Penati, G. (1998), Body dissatisfaction, thought-ideal
discrepancy and societal pressure on body appearance values in
northern and southern Italy, International Congress, ,,The Treatment
of eating disorders. Research meets clinical practice." Stuttgart,
1998
Steiner-Adair, C. (1986), The body politic: normal female
adolescent development and the development of eating disorders.
Journal of the American Academy of Psychoanalysis", 14, 95-114
Svendsen, M.N. (1996), The Post-Communist Body: Beauty and
Aerobics in Romania, ,,The Anthropology of East Europe Review",
14 (1): 8-13
Theander, S. (1970), Anorexia nervosa: a psychiatric
investigation of 94 female patients, ,,Acta Psychiatrica
Scandinavica", Suppl. 214
Treasure, J. and Holland, A. (1995), Genetic factors in eating

r
disorders, in Handbook of Eating Disorders: Theory, Treatment and
Research (eds. G. Szmuckler, C. Dare and J. Treasure), Chichester: Wiley
 COMPLICAT VOASE (AN) SI ALE BULIMIEI NERVOASE (BN)
HLE Dr. Cristina Diimitrescu

MEDICALE
Date epidemiologice
ALE
Valorile estimate ale inciclentei si prevalentei AN difera in functie de lotul evaluat si de metodele cle evaluare. Prevalenta AN
ANOREXIEI la femei se situeaza Tntre 0,5 % in cazul unor criterii stricte de definire si 3,7% in cazul unor criterii mai largi de definire a AN. In
ceea ce priveste BN, estimarile asupra prevalentei la femei se situeaza Tntre 1,1 si 4,2%.
N Tulburaiile de alimentatie sunt mai frecvente la femei, cu o rata a prevalentei in functie de sex de 1:6 pana la 1: 10 (19-30% din
populatia tanara cu AN sunt barbati). Prevalenta AN si BN la copii si adolescenti tineri nu e cunoscuta (APA, 2000).
E Se relateaza o crestere a prevalentei acestor boli tn multe tari, chiar si tari in care aceste boli sunt rare. Japonia pare sa fie
unica tara neoccidentala in care se constata o crestere substantiala si continua a tulburarilor de alimentatie la cifre care
R egaleaza sau chiar depasesc pe cele din Statele Unite. Tulburarile de alimentatie Tncep sa fie descrise si la femei chineze expuse
modelelor culturale si modernizarii din orase ca Hong Kong. Prevalenta acestor boli este in crestere si in tarile Europei cle Sud-
Est.

Oltea Joja rude abuzului de substante, in special alcool, dar transmisia

femini abuzului de substante in aceste familii pare independents de
ne cle transmisia BN. In plus, familiile pacientilor cu BN au o rata
154 gradul crescuta de boli afective si obezitate.
In Statele Unite tulburarile de alimentatie sunt la fel de unu In literature psihosomatica pacientele cu AN au fost
frecvente la tinerele femei hispanice ca si la caucaziene, raman descrise ca avand dificultati in ceea ce priveste separarea si
mai comune la nativele americance si mai rare la femei neclar autonomia, controlul afectelor (inclusiv expresia directa a furiei
negre si asiatice. Femeile negre dezvolta mai des BN e si si agresivitatii) si negocierea dezvoltarii psihosexuale. Aceste
decat AN si abuzeaza mai frecvent de laxative decat de discor deficite pot face femeile predispuse la AN mai vulnerabile la
varsaturi. dance. presiunile culturale in scopul atingerii unei imagini corporale
La anumiti pacienti, efortul fizic excesiv poate La stereotipe.
precipita tulburarea de alimentatie. Atletele din unele sporturi familii Pacientii cu BN au fost descrisi ca avand dificultati cu
ca alergarea pe distante lungi si gimnastica sunt deosebit tie le reglarea impulsurilor rezultand din lipsa implicarii parentale
vulnerabile. Barbatii care practica bodybuilding prezinta de pacien (in special materne). BN a fost descrisa ca o stare de sine
asemenea rise crescut, desi tabloul clinic este diferit caci tilor disociata, rezultand dintr-un deficit in autoreglare si
acestia afirma dorinta de a deveni mai grei (get bigger) si pot cu BN reprezentand un atac furios asupra propriului corp.
abuza de steroizi anabolici. a fost Pacientii asociaza o rata crescuta de comorbiditate
Ruclele feminine de gradul unu ale pacientelor cu AN observ psihica. Depresia majora si distimia se descriu tn 50-75% din
au rata crescuta de AN si BN. Fratii gemeni ai pacientilor ata o cazurile de AN si BN. Prevalenta tulburarilor bipolare la
cu AN sau BN au de asemenea rate crescute ale acestor rata pacientii cu AN
boli, gemenii monozigotici avand o concordanta mai mare crescu
decat cei dizigotici. Dovezile privind rata BN la celelalte ta a
r Psihos
omatic
a Tntre
medici
na si
culture
obsesiv-compulsive au fost gasite la numeroase paciente cu
AN care tsi normalizasera greutatea corporala. Tulburarile
obsesiv-compulsive sunt frecvente si la pacientii cu BN.
Comorbiditatea cu tulburarile anxioase in special fobia
sociala este frecventa la pacientii cu AN si BN. Abuzul de
substante a fost gasit in 30-37% din cazurile de BN si in 12-
18% din cazurile de AN, in special la subtipurile
binge/purge.
Tulburarile cle personalitate se asociaza frecvent cu
155 tulburarile de alimentatie, fiind descrise in 42- 75% din cazuri.
Pacientii cu tulburari de alimentatie si tulburari cle
sau personalitate asociaza mai frecvent abuzul de substante sau
BN a tulburari de dispozitie decat pacientii cu tulburari de
fost alimentatie fara tulburari de personalitate.
estima Comorbiditatea cu tulburarile de personalitate se
ta la asociaza mai frecvent la subtipul binge/purge de AN decat
4-6%. la subtipul restrictiv sau la pacientii normoponderali cu
Preval BN.
enta Abuzul sexual a fost raportat la 20-50% din pacientii cu
tulbur BN si AN desi pare mai frecvent la pacientii cu BN decat la
arilor cei cu subtipul restrictiv de AN. Abuzul sexual in copilarie
obsesi este raportat mai frecvent la femeile cu tulburari de
v- alimentatie decat in populatia generala. Femeile care prezinta
comp tulburari de alimentatie in contextul abuzului sexual
ulsive asociaza rate crescute ale comorbiditatii psihiatrice
la asociate fata de alte femei cu tulburari de
pacie alimentatie(Practice..., APA, 2000).
ntii cu
AN se
situea Complicatii medicate ale AN si BN
za la
Complicative medicale care pot aparea in AN, pot fi
25% prezente si in BN. Explicatia consta in faptul ca multe dintre
si patternurile comportamentale care provoaca complicatii
simpt medicale apar in ambele afectiuni, si in faptul ca numeroase
ome paciente cu una dintre boli au in antecedente cealalta boala.
156 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 157

Studiul lui Theander (1985), care a urmarit o cohorta de rezervat in numeroase stuclii (Serpell & Treasure, 1997). Tendinta
anorexice pe o perioada de 33 ani, a aratat o rata a mortalitatii in practica clinica se indreapta catre tratarea a tot mai numeroase
de 18%, desemnand anorexia severa ca pe cea mai letala dintre femei cu AN in conditii de ambulator si mai rar in conditii de
bolile psihologice. Chiar si cazurile tratate au un prognostic spitalizare in servicii de terapie intensiva. in ingrijirea acestor
pacienti sunt implicati nu numai medici, ci si terapeuti fara
pregatire medicala. in acest context se impune o atentie
permanenta asupra consecintelor fizice si psihice ale AN.
Se poate constata ca toate regimurile terapeutice presupun
atentionarea pacientelor In legatura cu consecintele fizice ale
starvarii Tntr-un mod cat se poate de deschis, fara a clramatiza
efectele tardive, clar si fara a le minimaliza.
Majoritatea consecintelor medicale asociate AN se Tntalnesc
si in starvarea necomplicata si sunt reversibile o data cu revenirea
la o dieta sanatoasa si normalizarea ponderala. Exista diferente
semnificative intre AN si starvare in ceea ce priveste nutrientii
deficitari. In AN aportul proteic este de obicei normal, dar lipsesc
hidratii de carbon, grasimile si deci caloriile. Deficientele
vitaminice sunt rare. In sindroamele de malnutritie si starvare,
dieta este deficitara nu numai in calorii, dar si in proteine si
vitamine. Astfel, unele anomalii hematologice si imunologice sunt
specifice AN, altele se intalnesc si in starvare.
Complicative medicale ale AN si BN vor fi descrise pentru
fiecare sistem si includ complicatiile clatorate scaclerii ponderale
si pe cele clatorate diferitelor manevre (exemplu: varsaturi, abuz
de diuretice/laxative) folosite in scopul pierderii ponderale.
Complicatii cardiovasculare
Complicatiile cardiovasculare apar in diferite stadii ale AN
la aproximativ 87% din pacienti si includ: bradicardie, tahicardie,
158 Oltea Joja
Complicatii gastrointestinale
Complicate orale si dentare sunt reprezentate de perimioliza, o
eroziune specified a smaltului si dentinei pe fata linguala a dintilor
la pacientele cu vomismente frecvente si prelungite. Asemenea
hipotensiune, insuficienta cardiaca, diferite modificari
electrocardiografice.
Bradicardia este cea mai frecventa manifestare cardiaca,
prezenta la aproximativ 87% din pacienti si, este corelata cu
incetinirea ratei metabolice in scopul conservarii de energie.
Hipotensiunea (TA < 90/60 mm. Hg.) poate fi prezenta la
85% din anorectice, de obicei ca rezultat al depletiei lichidiene
cronice si al modificarilor ortostatice si se manifesta prin episoade
frecvente de ameteala si chiar sincope.
Aritmiile pot rezulta din tulburarile electrolitice ca: hipopota-
semia, hipomagneziemia si alterarea echilibrului aciclo-bazic, care
sunt frecvente in AN si se datoreaza frecvent si abuzului de
laxative sau/si diuretice.
Insuficienta cardiaca congestiva poate aparea ca un
eveniment terminal al bolii, dar este si o complicatie bine
cunoscuta a perioadei cle realimentare. Motivul este controversat,
realimentarea rapida bogata in hidrocarbonati si repletia
lichidiana ar putea potenta hipofosfatemia indusa de starvare si
ar suprasolicita o rezerva miocardica redusa.
EKG arata cle obicei: bradicardie sinusala, segment ST
subdenivelat si ocazional unda u asociata cu hipokaliemia si
hipomagneziemia. Au fost descrise multe alte anomalii. Din
fericire modificarile EKG sunt reversibile si se amelioreaza rapid
la corectarea dezechilibrelor electrolitice si la revenirea la o
nutritie si hidratare normale.
Moartea subita cu colaps cardiovascular neasteptat poate
aparea secundar aritmiilor induse de dezechilibrele electrolitice;
o atentie speciala a fost acordata asocierii intre scaderea
ponderala, interval QT alungit si episoade de moarte subita.
Datorita semnificatiei si posibilelor consecinte severe ale
complicatiilorcardiace, monitorizarea ritmica a tensiunii arteriale,
in orto si clinostatism, cu o supraveghere EKG frecventa se
recomanda in toate cazurile de anorectice subponderale.
eroziuni nu se intalnesc la nevarsatoare, dar au fost observate la
pacienti care consuma cantitati mari de sucuri de citrice si
provoaca o sensibilitate crescuta a dintilor la cald sau rece si
probabil si o incidenta crescuta a cariilor.
Hipertrofia benigna de glande parotide se Tntalneste in
aproximativ 25% din cazurile de BN, dar poate exista si in AN, ca
si in alte forme de malnutritie cronica.
Complicatiile esofagiene ca esofagita, eroziunile si ulcerele
sunt rezultatul expunerii frecvente a mucoasei esofagiene la
acidul gastric si apar la anorecticele care Tsi provoaca varsaturi
frecvente. Ruptura esofagiana se asociaza cu varsatura care
succede ingestiei unei mese si deci poate aparea la acele paciente
care bulimeaza.
Complicatiile gastrice sunt rare, dar au fost raportate cateva
cazuri de dilatatie gastrica acuta in timpul realimentarii la tinere
anorectice sever malnutrite. Aspectul clinic tipic se caracterizeaza
prin debut acut cu: greata, varsaturi, dureri abdominale si
balonare, care se rezolva in general prin terapie medicala
conservatoare, recursul la chirurgie este exceptional. Etiologia
dilatatiei gastrice acute nu este clara.
In practica clinica, pacientii acuza frecvent balonare si
senzatia de plin, pe care o interpreteaza gresit ca depunere de
grasime; aceasta se explica prin golirea intarziata a stomacului.
Tulburarile intestinului subtire sunt relativ frecvente: dilatatia
duodenului vizibila la jumatate din cazurile care efectueaza
examinarea cu bariu a intestinului, si dilatarea moderate si
tranzitorie a jejunului in prima treime. Cauza nu este clara, dar in
unele cazuri s-ar datora pancreatitei de realimentare care provoca
ileus gastrointestinal.
160 Oltea Joja
laxative ceea ce determina deplede lichidiana, hipovolemie si
cresterea disproportionate a ureei fata de creatinina. Principalele
tulburari electrolitice sunt: hipokaliemia, liiponatremia,
Psihosomatica intre meclicina si cultura ] 59
Complicatiile colonice includ constipatia datorata aportului
alimentar neadecvat si abuzului de laxative si diuretice. Abuzul de
laxative stimulante poate determina alternarea de diaree cu
constipatie, greturi, varsaturi, rar steatoree, enteropatie cu
pierdere de proteine si malabsorbtie. Acesti pacienti prezinta la
examenul cu bariu modificari similare celor din inflamatiile
colonice cronice.
Afectarea pancreatica in AN este rara, dar ocazional au fost
descrise cazuri de pancreatita acuta in faza de realimentare.
Mecanismul fiziopatologic nu este cunoscut, dar este prudent a se
doza amilazele in perioada de realimentare a unui pacient cu
malnutritie severa.
Tulburarile liepatice sunt frecvente Tn malnutritia protein-
calorica cu hepatomegalie reversibila si cu infiltrare grasa in
kwashiorkor, exista insa putine dovezi de afectare hepatica in AN.
Hepatita nutritionala manifestata prin proteinemie scazuta si lipide
serice crescute, lactatdehidrogenaza crescuta, fosfataza alcalina
crescuta, a fost descrisa la unii pacienti, dar in afara de
realimentare nu necesita tratament specific. S-a sugerat ca
hipoglicemia severa observata uneori in AN se leaga de depletia
depozitelor de glicogen hepatic corelata cu lipsa depozitelor
grase necesare neoglucogenezei.
Complicatii renale
Complicatiile renale apar in aproximativ 79% din anorexii
(Brotman & Brotman, 1986) si includ: scaderea ratei de filtrare
glomerulara si a capacitatii de concentrare, cresterea ureei
plasmatice, tulburari electrolitice, ecleme, nefropatie hipokaliemica.
AN nu se asociaza de obicei cu reducerea aportului proteic, spre
deosebire de alte tipuri de starvare si de aceea se prezinta
frecvent cu valori crescute de uree plasmatica.
Anomaliile ureei plasmatice si ale electrolitilor sunt mai
frecvente la pacientii care au varsaturi sau abuzeaza de diuretice/
hipoclo lica hipocloremica.
re-mia Hiperfosfatemia poate exista la pacienti care varsa excesiv.
si La anorexicii restrictivi depozitele de fosfat ale organismului sunt
alcaloz depletionate cu reducerea modesta a valorilor plasmatice.
a Hipofosfatemia severa este o complicatie grava a
metabo realimentarii care poate provoca o fuga subita a fosforului in
celule pentru fosforilarea glucozei si sinteza proteica, generand
disfunctie miocardica si complicatii neurologice cum sunt
convulsiile. De aceea, valorile fosforului plasmatic trebuie sa fie
monitorizate zilnic, timp cle cateva zile, la orice pacient cu
malnutritie care se realimenteaza si daca. este necesar trebuie
tratat cu suplimente orale de fosfor.
Hipomagneziemia se intalneste in 25% din cazuri si se
asociaza cu hipocalcemie refractara si care nu se rezolva daca
magneziul nu este substituit simultan; hipomagneziemia poate
de asemenea creste concentratia urinara de calciu si produce
calculi renali. A fost observata si existenta unui rise crescut de
litiaza urica, probabii datorata combinatiei Tntre ingestia crescuta
de oxalati (din ceai, spanac, rubarba, alune), deshidratarea
cronica, excretie urinara scazuta si varsaturi.
Edemele periferice pot aparea la aproximativ 20% din cazuri
frecvent in faza de realimentare. Exista o forma meclie care apare
in prezenta unei proteinemii si albuninemii normale, este de
etiologie neprecizata si nu pune probleme clinice serioase. O
forma mai severa urmeaza varsaturilor masive si abuzului cronic
de laxative la cazuri de malnutritie severa cu hipoproteinemie
marcata. Scaderea consecutiva a presiunii osmotice a plasmei
permite trecerea lichidelor din vase in tesuturi producand
hipovolemie. Edemele apar rapid, se asociaza cu soc, infarct
renal si colaps cardiovascular datorita inabilitatii de a mentine
volumul lichidian adecvat; situatia pune viata in pericol, trebuie
tratata ca o urgenta, cu proteine, intravenos.
I Au fost implicate mai multe mecanisme:
162 Oltea Joja
paciente. Estrogenii au o important! vitala in mentinerea densitatii
osoase la un nivel optim prin reducerea ratei de resorbtie osoasa.
Psihosomatica intre medicina si cultura 161
Nefropatia hipokaliemica apare in anorexie ca rezultat al
abuzului cronic de laxative si diuretice, si se asociaza cu aparitia
insuficientei renale cronice cu poliurie, polidipsie si valori
crescute de creatinina serica.
In practica clinica monitorizarea functiei renale este
obligatorie la prezentare si in timpul terapiei.
Osteoporoza
Este o complicatie frecventa in AN cu evolutie indelungata
(Serpell & Treasure, 1997; Treasure & Russell, 1987), si poate
persista dupa recuperare si castigul in greutate.
Osteoporoza se caracterizeaza prin reducerea densitatii
osoase care poate duce la aparitia de fracturi la traumatisme
minore. Este frecventa la varstnici, afectand in special femeile
in postmenopauza.
Adolescenta este o perioada critica pentru dezvoltarea
scheletului. In aceasta perioada este atinsa masa osoasa maxima
si acest nivel maxim al densitatii osoase a fost dovedit a fi un
indicator semnificativ pentru osteoporoza la varste avansate.
Osul poate fi afectat fie prin lipsa atingerii masei osoase
maxime, dar si prin pierderea de masa osoasa datorita anorexiei.
- nutritia inadecvata, in primul rand aportul de calciu care
este vital pentru mentinerea sanatatii osului; calciul constituie
aproximativ 30% din compozitia osului. Murphy si colaboratorii
(1994,), au aratat ca consumul de lapte in primii ani de viata (ca
masura aproximativa a calciului ingerat) este un bun predictor
al densitatii minerale osoase la varsta medie. Este clar ca
anorecticele sunt expuse unui rise crescut datorat nu numai
aportului alimentar redus, dar si faptului ca alimentele pe care
le mananca sunt sarace in calciu.
- amenoreea, simptom cardinal al AN, este cheia celui de
al doilea mecanism major - statusul hipoestrogenic al acestor
Scaderea nivelului estrogenilor explica osteoporoza de
perimenopauza.
- hipocortisolemia, prezenta la o minoritate dintre
anorectice, a fost observata a se asocia cu reducerea densitatii
osoase in depresii (Serpell & Treasure, 1997).
 - greutatea organismului a fost dovedita a fi un predictor
important al densitatii osoase (Serpell & Treasure, 1997; Young &
Formica, 1994); greutatea foarte mica a acestor paciente ar putea
contribui direct la densitatea osoasa scazuta.
Desi s-a discutat mult in legatura cu rolul prioritar al fiecarui
factor, nutritie si hormoni, in osteoporoza din AN se pare, ca
ambii sunt importanti si interactiunea lor este semnificativa.
Controlul multor sisteme endocrine, in particular a hormonilor
sexuali este corelat cu greutatea corpului (probabil mediat prin
nivelele de leptina), de aceea este dificil de separat efectul celor
doua sisteme. Chiar si disfunctii hormonale minore, cum ar fi
insuficienta luteala, se asociaza cu reducerea densitatii osoase
(Prior & Vigna, 1990), in timp ce contraceptivele estroprogestative
cresc acumularea de os la adultele tinere.
Activitatea fizica are o influenta complexa asupra densitatii
osoase. In doze moderate, are un efect protector asupra osului.
In doze excesive, ca cele prezente la unii atleti si dansatori,
efortul fizic poate avea un efect negativ asupra masei osoase
via hipogonadism si amenoree. Asocierea dintre dezechilibrul
hormonal si exercitiul fizic poate avea efecte diferite pe osul
trabecular (vertebre) si osul cortical (oasele lungi). Young si
colaboratorii (Young & Formica, 1994) au examinat un grup de
balerine si au observat ca efectele benefice ale exercitiului fizic
apar pe osul cortical, in timp ce nivelele joase de estrogeni
afecteaza preferential osul trabecular. Ca rezultat, balerinele din
grupul studiat prezentau reducerea densitatii osoase la nivelul
coloanei vertebrale similar cu anorecticele, in timp ce densitatea
164 Oltea Joja
se caracterizeaza printr-un status de tournover osos scazut, cu
resorbtie osoasa crescuta (evidentiat de cresterea 1 - telopeptiduJui
si piridolinelor urinare) fara osteogeneza concomitenta (fosfataza
Psihosomatica intre medicina si cultura 163
osoasa a femurului nu era diferita de a martorilor. Astfel,
exercitiul fizic excesiv in AN poate fi partial protector, eel putin
pentru osul cortical, dar trebuie totusi descurajat datorita
contributiei sale la slabire si amenoree.
Densitatea osoasa este influentata si genetic. Aproximativ
50% din variabilitatea densitatii osoase la normali se explica prin
variatiile genei pentru receptorul de vitamina D. (Morrison &
Khaw, 1994) Astfel s-ar putea explica relatia nonlineara dintre
durata/severitatea AN si densitatea osoasa care se supune si
conditionarii genetice.
MaSurarea turnoverului osos
Metabolismul osos constitute un flux de cicluri cu o durata de
3 luni de resorbtie osoasa (de catre osteoclaste), urmata de formare
osoasa (de catre osteoblaste). Scaderea densitatii osoase apare daca
rata formarii osoase este mai mica decat rata resorbtiei osoase.
Este posibila examinarea mecanismului acumularii osoase fara
a folosi tehnici invazive. Au fost descoperiti markeri ai formarii si
resorbtiei osoase care coreleaza bine cu obseivatiile biopsice.
Avantajul acestor metode biochimice consta in acceptabilitatea
lor de catre pacienti si in faptul ca permit determinari repetate.
Deoarece markerii ososi raspund rapid la inteiventiile terapeutice
care influenteaza metabolismul osos - terapia de substitute
hormonala, suplimentarea cu vitamina D, IGF 1 (Insulin Growth
Factor 1) - ei au un rol potential important in evaluarea atat a
mecanismului tournoverului osos anormal, cat si a eficientei
terapiilor de protectie a densitatii osoase in AN.
Markerii de formare osoasa includ; fosfataza alcalina serica
totala si osoasa, osteocalcina, peptidele colagenice tipl.
Markerii de resorbtie osoasa includ: piridolina si
deoxipiridolina urinara, telopeptidul colagenic tip 1 seric.
Stephanis si colaboratorii (1998)(Young & Formica, 1994) au
investigat tournoverul osos in AN intr-un stucliu pilot. Anorexia
alcalina si procolagen - 1 peptidul seric normale). Gradul de
resorbtie osoasa coreleaza invers cu greutatea. Un subgrup de
paciente a fost reevaluat dupa ce au castigat in greutate. La
aceastea s-au observat tendinte de scadere a resorbtiei osoase si
crestere a formarii de os.
 Aceste observatii tind sa sugereze ca nivelul estrogenilor
nu este probabil cauza cea mai importanta, caci altfel ar fi existat
un aspect similar cu al femeilor in postmenopauza caracterizat
prin cresterea resorbtiei si a formarii osoase.
Optiuni terapeutice si preventive
pentru osteoporoza din anorexia nervosa.
Studiile de marked ososi in AN au evidentiat cresterea resorbtiei
osoase cu formare de os normala (sau posibil redusa), comparativ
cu normalii. De aceea, tratamentul eel mai eficace ar fi: 1) unu] de
reducere a activitatii osteoclastilor fara a afecta osteoblastii; sau 2)
unul care sa contracareze resorbtia crescuta prin cresterea sintezei.
Inhibitori ai osteoclastelor
Bifosfonatii ca etidronatul au fost folositi cu oarecare
succes la femei in postmenopauza. Dar faptul ca trebuie luati la
mijlocul zilei in perioada de 4 ore de post face folosirea lor la
anorectice controversata.
Stimulatori ai osteoblastelor
Dovezi relativ recente (APA, 2000) sustin ca IGF1 ar
putea fi un tratament eficient pentru osteoporoza din anorexii.
Actioneaza prin decuplarea tournoverului osos si cresterea rapida
a formarii osoase.
166 Oltea
Joja
Tabel 1 Recomandari
Psihosomatica intre medicina si cultura 165
Calciul creste activitatea osteoblastelor, el este un constituent
important al matricei osoase. Ne putem astepta ca cei cu AN sa
fie deficienti in calciu datorita subnutritiei generale, ca si datorita
deficitului de vitamina D determinat de evitarea alimentelor grase
(vitamina D este liposolubila) si de evitarea expunerii la soare.
Consideratii clinice
Pentru terapia/prevenirea osteoporozei in AN trebuie avute
in vedere: ;
1. evaluarea prezentei osteoporozei prin osteodensitometrie
(DEXA). DEXA este indicata la toate pacientele cu un istoric mai
lung de 2 ani al anorexiei. Rezultatele acestei investigatii sunt
utile: din punct de vedere medico-legal, prezenta unei
osteoporoze severe necesita tratament specializat si are implicatii
in atitudinea terapeutica generala, rezultatul DEXA poate fi un
instrument motivational util.
2. scopul primar este ameliorarea aportului alimentar, si
restaurarea greutatii corporale si menstrelor. Este recomandata
o dieta cu aport adecvat de calciu si vitamina D. Estrogenii sunt
folositi in AN, dar, in lumina dovezilor ca estrogenii nu sunt
eficienti in toate cazurile, Serpell si col., (1997) (Serpell &
Treasure, 1997), recomanda utilizarea lor conform protocolului
din tabel 1.
Incliferent de tratamentul ales, nu trebuie pierdute din
vedere implicatiile pe care administrarea orala de medicamente
si suplimente nutritive le au asupra acestor pacienti. In particular,
clinicienii trebuie sa aiba in vedere posibilitatea intaririi ideii
gresite ca aceste preparate pc^t inlocui total alimentatia adecvata.
Trebuie considerata si complianta pacientelor. Unele anorectice
sunt perfectioniste si vor lua suplimentele zilnic, altele vor evita
sa le ia de teama cresterii in greutate sau a cresterii apetitului.
Suplimentele de calciu pot exacerba simptomele gastrointestinale
la unele anorectice.
Psihosomatica intre medicina si culture.
167
terapeutice in osteoporoza din AN
 Caracteristicile Comentarii Recomandari
pacientilor Tabloul endocrin
copii cu debut rise de osteoporoza accent pe nutritie buna
ireversibila, totu§i Toate tulburarile endocrine din AN sunt secundare
premenarha si ca§tigarea in greutate
estrogenii nu sunt starvarii. Nu exista dovezi de disfunctie primara a hipofizei,
recomandati tiroidei, ovarului, suprarenalelor.
deoarece pot
produce inchidere Amenoreea .
prematura a Reprezinta criteriu de diagnostic pentru AN (American
cartilajelor de Psychiatric Association, 1987). Amenoreea secundara se
crestere si
instaleaza in aproximativ 50% din cazuri o data cu debutul
hipostatura
dietei, in 25 % din cazuri inainte de debutul dietei, iar in
femei cu durata acest grup are estrogenii nu sunt restul cazurilor dupa ce greutatea a scazut semnificativ.
<3 ani a AN prognostic bun indicati, incurajarea
Amenoreea precoce s-ar explica prin efectul stresului
castigului in greutate sj
psihologic care precede boala. Persistenta amenoreei dupa
supliment de calciu
recuperarea ponderala la unele paciente sustine ipoteza ca
femei cu durata prognostic suplimente disfunctia hipotalamica este secundara factorilor psihologici.
3-10 ani a AN intermediar, de calciu Aceasta nu este surprinzatoare fiind cunoscuta frecventa
dependent de alti amenoreei la femei supuse stresului psihogen. Recuperarea
factori de ponderala este necesara, dar nu si suficienta pentru reluarea
comorbiditate functiei normale a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian.
femei cu durata prognostic substitute estrogenica Ameliorarea starii psihice a pacientei este de asemenea
> 10 ani a AN nefavorabil, necesara.
cronicizare Se accepta ca defectul primar este localizat in
barbati informatii putine terapia adecvata nu este hipotalamus si actioneaza prin alterarea eliberarii de LIIRH.
despre rise, dar clarificata Valorile bazale de LH si FSH sunt scazute si profilul pe 24 ore
scaderea al LH si FSH regreseaza la un pattern prepubertar (toate
testosteronului/ valorile scazute) sau la un pattern pubertar (eliberari de LH
calciului alimentar in timpul somnului). Patternul prepubertar este mai
pot fi importante frecvent. Tulburarile sunt reversibile o data cu recuperarea
ponderala sau eel putin cu atingerea unui nivel ponderal critic
in jur de 44 kg. Aceasta s-ar explica prin corelatia observata
intre nivelul activitatii hormonilor sexuali si greutatea corporala
exprimata ca procent din greutatea standard, dar nu greutatea
initiala; paternul pubertar reapare la aproximativ 70% din
greutatea corporala ideala, iar patternul adult la aproximativ
80% din greutatea corporala ideala.
168 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cuitura 169
 Raspunsul hipofizar la LHRH este abolit in scaderea
ponderala severa, dar se normalizeaza la recuperarea ponderala.
Raspunsul hipofizar la LHRH poate fi restaurat fie prin tratament
cu doze mici de LHRH (in perfuzie) sau prin injectare pulsatila.
Patternul de restaurare a raspunsului hipofizar mimeaza
evenimentele din pubertatea normala: FSH raspunde primul
urmat de LH. Cauza pierderii sensibilitatii hipofizei la LHRH ar
fi lipsa efectului trofic al LHRH in starvarea prelungita.
Cauza pentru care hipotalamusul este incapabil sa elibereze
LHRH in AN nu este clara, a fost postulata existenta unor tulburari
in metabolismul noracirenalinei si dopaminei din sistemul nervos
central.
La indivizi normali clomifenul competitioneaza cu feedback-ul
estrogenilor endogeni la nivelul hipotalamusului si stimuleaza
eliberarea gonadotropilor, dar in AN raspunsul la clomifen este
afectat sugerand disfunctie hipotalamica (Goldan & Shenker, 1994).
Rolul scaderii ponderale, al efortului fizic si respectiv al
stresului psihic in alterarea functiei axului hipotalamo-hipofizo-
ovarian in AN a fost intensiv studiat. Mai recent interesul s-a
localizat a supra rolului potential al neurotransmitatorilor in
modularea eliberarii de LHRH.
Pe baza datelor epidemiologice Frish si McArthur (1974) au
sugerat ca pentru debutul sau restaurarea menstrelor este
necesara atingerea unei greutati critice, reprezentand un grad
critic al adipozitatii corporale. In amenoreea secundara
determinate de scaderea ponderala la adolescente de peste 16
ani, greutatea critica necesara restaurarii si mentinerii menstrelor
a fost determinate a reprezenta 22% adipozitate din greutatea
corporala. Aceasta greutate critica se situeaza cu 10% peste
greutatea minima raportata la talie, necesara instalarii menarhei.
Analizand datele studiilor anterioare Frish (1977) a aratat ca
pacientele cu AN se situeaza constant sub limita ponderala
raportata la talie, necesara restaurarii menstrelor. Aromatizarea
androgenilor in estrogeni in tesutul adipos reprezinta o
170 Oltea Joja
de dereglari menstruale chiar si la grupul la care greutatea a
fost mentinuta intentionat. In grupul atletelor care au slabit,
dereglarile menstruale au fost mai pronuntate.
Lift si Glader (1986) au studiat un grup de 24 paciente cu
AN dintre care 16 atlete si 8 sedentare. La ambele grupuri
importanta sursa extragonadala de estrogeni. Frish (1977) a
sugerat ca pierderea tesutului adipos si deci nivele mai mici de
estrogeni ar influenta controlul hipotalamic al menstruatiei. Dar
administrarea de estrogeni cu 3 zile inainte de testare nu a crescut
secretia de LH sau raspunsul LH la LHRH, sugerand ca valorile
scazute de estrogeni din AN nu sunt responsabile de secretia
scazuta de LH si ca raspunsul hipotalamic la feedbackul pozitiv
al estrogenilor este afectat. Nivelele scazute de estrogeni din AN
sunt mai cunind rezukatul final al functiei hipotalamo-hipofizo-
ovariene alterate. Metodologia lui Frish a fost criticata, deoarece
procentul adipozitatii corporale nu a fost masurat, ci dedus din
valorile greutatii si taliei. Ceea ce piercle din vedere faptul ca doi
indivizi cu aceeasi talie si greutate pot avea nivele diferite de tesut
adipos corporal tn special daca unul este sedentar si altul atletic.
Relatia dintre amenoree si pierderea ponderala este bine
cunoscuta, dar exista argumente ca amenoreea din AN nu se
datoreaza doar slabirii. In AN, amenoreea poate preceda slabirea
la un sfert pana la jumatate din paciente si poate persista dupa
atingerea greutatii critice estimate. In studiul lui Falk si Halmi
(1982) pe 40 paciente cu AN inainte si dupa tratament, toate
pacientele care au ramas amenoreice prezentau comportament
marcat anorectic in ciuda normalizarii greutatii corpului. Cele
la care menstrele s-au normalizat reprezinta grupul de paciente
care s-au vindecat. In mod similar Katz si colaboratorii (1978) au
observat la lemei cu AN, studiate dupa recuperarea ponderala
persistenta unui pattern imatur al secretiei de LH la cele cu
persistent! simptomatologiei si revenirea la un pattern normal la
cele in remisie clinica. Aceste observatii sugereaza ca si alti factori
in afara de greutatea corpului contribuie la amenoreea din AN.
Femeile cu AN abuzeaza des de efortul fizic. Efortul fizic
poate provoca amenoree independent de slabire. Bullen si
colaboratorii (1985) au observat la studente normale, neantrenate,
supuse unor conditii de efort fizic sustinut timp de 2 luni, aparitia
amenoreea a precedat slabirea si a persistat dupa recuperarea
ponderala, dar grupul atletelor a avut dereglari mai importante
ale ciclului menstrual. Din punct de veclere clinic, efectele
starvarii, pierderii ponderale, si exercitiilor fizice sustinute apar
ca aditive in aparitia amenoreei. Din punct de vedere hormonal
tnsa patogeneza amenoreei induse de exercitiul fizic difera cle
amenoreea asociata AN. In ambele forme cle amenoree, exista
valori scazute de LH, FSH, estradiol, clar in amenoreea indusa
de efort raspunsul LH la LHRH este exagerat (Lamon-Fava &
Fischer, 1989). In AN este fie abolit, fie normal in functie de
gradul pierderii ponderale.
Amenoreea din AN nu este deci o consecinta a malnutritiei,
a pierderii ponderale, a pierderii de tesut adipos, sau a efortului
fizic. Datele sugereaza existenta unei anomalii specifice de
reglare a secretiei cle LHRH de catre hipotalamus. Dopamina si
opioidele pot modula eliberarea gonadotropilor mediata de
LHRH si au fost descrise dereglari ale sistemelor clopaminergice
si opioide in AN (Goldan & Shenker, 1994). Au fost de asemenea
demonstrate dereglari ale noradrenalinei din sistemul nervos central.
Anomaliile in secretia neurotransmitatorilor pot influenta disfunctia
hipotalamica din AN, dar mecanismul exact ramane neprecizat.
Ovarele anorecticelor subponderale sunt mai mid decat ale
martorilor, dar revin la climensiuni normale la normalizarea
ponderala; pe masura ce ovarele se recupereaza, capata temporar
un aspect chistic care seamana celui observat in pubertatea normala.
Dimensiunile uterine coreleaza strict cu nivelele de estradiol,
ceea ce nu este surprinzator, cieoarece cresterea ovarelor este
probabil mecliatii de catre gonadotropi si cresterea uterina este
eel putin partial estrogeno-depenclenta.
172 Oltea
Joja
Glanda tiroida
Tiroxina (T4) totala este in general mai mica decat la martorii
normali, dar totusi in limitele acceptate ale laboratorului;
triiodtironina (T3) este scazuta datorita reducerii conversiei 74 in
T3 si reverse-T3 este crescut. TSH-ul este in general normal, dar
Psihosomatica intre medicina si cultura 171
Valorile testosteronului seric sunt in limite normale pentru
femei.
Barbatii cu AN au aceleasi tulburari ale gonadotropilor ca
si femeile cu AN si in consecinta nivelele de testosteron sunt
scazute.
Amenoreea este mai rani In BN decat in AN. Studiile functiei
gonadotrope in BN nu sunt concordante. La femei bulimice cu
dereglari menstruale au fost observate nivele scazute de LH si
in consecinta estradiolul si progesteronul sunt scazute. A fost
observata existenta unui raspuns exagerat al LH la LHRH in
contrast cu raspunsul diminuat observat In AN.
Alti hormoni hipofizari
GLI-ul bazal este crescut la aproximativ o treime-jumatate
din pacientii cu AN sau BN. Raspunsul GH la stimuli ca
hipoglicemia post-insulina este diminuat. Valorile de IGF sunt
scazute atat in AN, cat si in BN. Este posibil ca valorile mari ale
GH sa fie o consecinta a diminuarii feed-back-ului negativ al
IGF1. IGF1 este scazut probabil datorita sintezei scazute, cat si
prezentei inhibitorilor de somatomedine in plasma, caracteristice
ale starilor de malnutritie si scadere ponderala de orice cauza.
Alterarea tonusului clopaminergic ar putea explica moclificarea
valorilor bazale si In dinamica ale GH-ului.
Nivelele de prolactina au fost observale a fi normale sau
scazute In BN. Raspunsul prolactinei la TRH este scazut In AN,
dar crescut In BN
Ca si In alte cazuri de starvare, AN se asociaza cu alterarea
eliberarii de vasopresina, care se amelioreaza doar partial la
recuperarea ponderala. Astfel, aproximativ 40% din pacienti
prezinta o forma partiala de diabet insipid neurogen, cu diureza
semnificativ crescuta (Sharp & Freeman, 1993).
Psihosomatica intre medicina si cultura 173
numeroase stuclii au raportat un raspuns intarziat. sau diminuat
al TSH la TRH. (Prior & Vigna, 1990). Aceste modificari pot fi
considerate ca o consecinta a tulburarilor metabolice legate cle
modificarea greutatii corporate, dieta sau depresie si nu ca o
disfunctie hipotalamica primara. Tulburarile tiroidiene sunt
reversibile la recuperarea ponderala. Unii pacienti pot avea o
crestere a T3 Tnsotita de fenomene pasagere cie hipertiroidism in
faza cle recuperare.
Glanda suprarcnald
Hipercortisolemia in prezenta unor valori bazale normale de
ACTH a fost documentata in numeroase studii (Sharp & Freeman,
1993). Rata de secretie a cortisolului e in general normala, dar
clearence-ul metabolic este scazut si timpul de injumatatire este
crescut la anorecticele subponderale. Acest pattern se tntalneste si
in starvarea simpla. Ritmul circaclian normal este cle obicei pastrat,
dar apare lipsa supresibilitatii la dexametazona in 70-100% din
cazuri.
La un pacient in starvare, rata metabolica scazuta, nivelele
crescute cle cortisol si GH (stimuland neoglucogeneza si
reducand utilizarea periferica a glucozei) si reducerea fert.ilit.atii
constituie mecanisme adaptatorii adecvate unei situatii foarte
stesante.
Pacientii bulimici fara pierclere in greutate au valori
normale de cortisol liber urinar si valori la limita superioara a
normalului cle cortisol plasmatic. Asociaza absenta
supresiei la dexametazona.
174 Oltea Joja
expunerea la cald prezinta vasodilatatie absenta sau
echivoca si o crestere anormala a temperaturii corpului.
Aceste tulburari sunt lnca o expresie a disfunctiei
hipotalamice.
Complicatii metabolice
Rata metabolismului bazal este scazuta in starvare si AN in
ciuda unei functii tiroidiene aparent normale.
Hipercolesterolemia apare la aproximativ 50% dintre
pacienti. Cresterea colesterolului este realizata prin fractiunea
LDL; atat HDL, cat si VLDL sunt normale. Trigliceridele
plasmatice sunt normale in ciuda valorilor scazute ale lipazei
hepatice si LPL. Cauza hipercolesterolemiei nu este precizata.
Anovulatia si amenoreea, care constituie regula in AN, au cu
siguranta un rol major. Exercitiile fizice ritualice din AN ar
putea scadea LDL si creste HDL, dar acest efect benefic este
neutralizat de amenoreea din AN. Deficitul estrogenic este
presupus a fi cauza principal! a hipercolesterolemiei
actionand probabil prin scaderea numarului de receptori LDL
hepatici (Lamon-Fava & Fischer, 1989). Dupa alti autori,
hipercolesterolemia s-ar datora activitatii reduse a 5a-
reductazei, enzima implicata in metabolismul androgenilor,
deoarece produsii 5a au proprietati de reducere a
colesterolului (Sharp & Freeman, 1993).
Metabolismul glucidic este alterat cu prezenta unei curbe
plate sau de tip diabetic la testul de toleranta la glucide atat in
AN, cat si in starvare, datorate eel putin partial motilitatii
intestinale reduse. In acest sens a fost descrisa reducerea
absorbtiei D-xilozei. Tomografia cu emisie de positroni
evidentiaza hipometabolism global al glucozei in creierul
pacientilor cu AN. Au fost descrise patternuri diferite ale
fluxului sanguin cerebral la AN comparativ cu BN, dar
semnificatia acestora nu este precizata. Functia insulinei este
normala in BN, desi sindromul ovarului polichistic este
frecvent in BN si poate fi insotit cle rezistenta la insulina.
Tulburarile de termoreglare sunt comune la anorectici, in
special tulburari ale mecanismelor vegetative necesare
aclaptarii la temperatura mediului. La expunerea la frig,
pacientii nu-si cresc temperatura corpului, nu-si stabilizeaza
temperatura; la
Studiile somnului in tulburarile de alimentatie au
evidentiat rezultate conflictuale. Daca in ceea ce priveste
bulimicele normoponderale exista consens in ideea ca nu
se deosebesc de martorii normali in nici unul din parametrii
cercetati, in ceea ce priveste anorecticele subponderale
rezultatele sunt mai putin concordante. Mai multi autori au
observat ca somnul acestora este mai putin profund, mai
intrerupt si ca timpul total de somn este mai redus, cu trezire Psihosomatica intre medicina si cultura 175
mai devreme dimineata. Anomaliile somnului se coreleaza
cu greutatea scazuta si se corecteaza la normalizarea hemoleucograma completa, ureea plasmatlca, electrolitii,
ponderala. calcemia, albuminemia, proteinemia, creatininemia si glicemia ca
si clearence-ul creatininei. (tabel 1) Daca exista anomalii,
Concluzii tratamentul initial trebuie sa asigure realimentare gradata si
monitorizare atenta cu exceptia urgentelor care necesita
Complicatiile medicale ale AN sunt frecvente si spitalizare.
reprezinta o amenintare pentru viata pacientului. La
anorexiile pur restrictive riscurile vin din efectele starvarii
asupra sistemelor cardiovasculare si renale, alterarea functiei
renale predispunand la aparitia aritmiilor si moarte subita.
Pe termen lung la anorecticele subponderale se instaleaza
pierderea de masa osoasa cu rise de fracturi. La pacientele
care asociaza varsaturi sau/si abuz de laxative, riscul
cardiovascular e crescut de tulburarile electrolitice bruste si
importante.
Realimentarea se insoteste cu riscuri particulare,
clinicianul trebuind sa aiba in vedere posibilitatea pancreatitei,
a tulburarilor electrolitice severe si a insuficientei cardiace
congestive daca pacientul este realimentat rapid. De aceea
este preferabila o realimentare gradata si prudenta, cu
examene clinice regulate si testarea electrolitilor Tn special in
faza initiala de castig pondera'l.
Este recomandabil ca la prezentarea pacientului cu o
tulburare de alimentatie clinicianul sa realizeze o estimare a starii
de sanatate a pacienailui prin masurarea taliei si greutatii, examen
fizic complet, EKG si teste de laborator. Acestea trebuie
sa includa o
Tabel 1 Investigatiile recomandate la prezentarea pacientului
cu AN
Investigatia Anomalie Actiune
posibila
Hemoleucograma Realimentare, eventual
completa Anemie suplimentare cu fier
Realimentare,
Leucopenie monitorizare. Daca NL<
Trombocitopenie 2000/mm3 de avut in
vedere internarea pentru
evaluare hematologica §i
realimentare
Realimentare,
monitorizare
Biochimie Realimentare, verificarea
aportului de lichide,
creatinina §i clearence-ul
Uremie
de creatinina Realimentare,
monitorizare, eventual
suplimentare potasiu. Daca
< 2.5 mmol/1 internare
Hipopotasemia pentru repaus la pat §i
Hipofosfatemia realimentare Rareori este o
problema in realimentarea
gradata, dar de monitorizat
in caz de spitalizare pentru
diete hipercalorice si de
suplimentat daca valorile
scad mult

176 T3, T4, TSH T3 scazut Realimentare, monitorizare.

Oltea Joja
Substitutia cu hormoni
tiroidieni contraindicata
Hipomagneziemia Realimentare,
Clearence de suplimentare daca exista Densitatea osoasa Scazuta Realimentare,
creatinina scazut hipocalcemie sau monitorizare. Daca
Hipoproteinemie hipopotasemie refractara <0.8g/cm3, prudenta la
Realimentare, exercitiile fizice; eventual
monitorizare suplimentare cu calciu
Realimentare, si/sau substitute
monitorizare. Daca estogenica.
asociaza edeme
importante, de internat
pentru realimentare sau
proteine intravenos
Sumar urina Proteinurie Monitorizare, daca este
severa sau cronica, de
efectuat consult
nefrologic
EKG Bradicardie Realimentare,
Interval QT monitorizare. Daca
alungit asociaza hipotensiune:
Alte aritmii repaos la pat si terapie
Internare pentru
realimentare si
monitorizare cardiaca
Realimentare,
monitorizare. Daca sunt
simptomatice, de
internat.
 Psihosomatica Tntre medicina si cultura deoarece pacientii sunt perceputi ca fiind activi, dinamici si deci
177 aparent sanatosi fizic. In realitate, tulburarile de alimentatie pot
produce consecinte fizice severe care necesita vigilenta si
Tabel 2 Investigatii expertiza medicala competenta in scopul evitarii unor tragedii
recomandate in AN cronica, severa inutile.
Investigatia
La 3 luni
La 3 luni
Consideratii etiologice
La 3 luni
La 3 luni
La 6 luni
Ereditatea in anorexia nervoasa
anual In tulburarile de alimentatie, ca si in alte boli psihice
anual precum depresia majora, alcoolismul, fobiile etc., factorii
anual majori de rise etiologic sunt considerati a fi: genele, mediul
Frecventa recomandata familial si social.
Hemoleucograma completa Ideea existentei factorilor genetici in AN nu este noua. Au
Uree si electroliti Probe fost publicate multiple studii genetice sistematice asupra
functionale hepatice familiilor anorecticelor.
Glicemia Functia tiroidiana Nowlin (1983) prin metaanaliza a ansamblului studiilor
Clearence-ul de creatinina publicate a concluzionat existenta unei concordante de 35-
Densitatea osoasa 55% la gemenii monozigoti si de 11 % la gemenii dizigoti.
Compozitia corpului Holland si colaboratorii (1984) au analizat 25 perechi
de gemeni monozigoti si 20 perechi de gemeni dizigoti si au
Psihiatrii si terapeutii nemedici implicati in terapia acestor
raportat
cazuri ar putea fi tentati sa ignore dimensiunea fizica a bolii,
178 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 179

o concordanta de 56% la gemenii monozigoti si de 5% la
gemenii dizigoti; autorii sugereaza: a) existenta unui mecanism
genetic multiplu datorita discrepantei marcate dintre gemenii
monozigoti si dizigoti si b) fenotipul consta Tntr-o ,,sensibilitate
hipotalamica la stresul environmental" datorita influentei
cunoscute a factorilor sociali, ca si altor considerente.
Collier si colaboratorii au observat ca pacientele cu AN au
cu precadere o anumita alela a regiunii promotoare a 5
hidroxitriptaminei (5HT) (30 % in AN vs. 10 % la martori). Aceasta
observatie a fost confirmat[ in alte doua populatii din Statele
Unite si Italia, dar nu si in alte doua grupuri. O metaanaliza a
celor trei studii controlate a aratat existenta unei asocieri
semnificative intre aceste alele si AN. In afara de asocierea cu
sistemul serotoninergic, alte grupuri au cercetat relatia cu genele
care regleaza compozitia corpului. Nu a fost observata o corelatie
semnificativa cu gena pentru receptorul 3b adrenergic, dar o
corelatie slaba a fost observata cu gena leptinei. (Treasure,
1996)
In ceea ce priveste bulimia nervosa, diferentele de
concordanta intre gemenii monozigotici si cei dizigotici sunt
mai putin importante. Chiar si in studiul lui Kendler si
colaboratorii (1991), care este eel mai serios din punct de
vedere al marimii si selectiei esantionului, diferenta intre
nivelele de concordanta la gemenii monozigotici si cei dizigotici
nu e semnificativa, ceea ce sugereaza ca factorii genetici sunt
mai putin prezenti aici decat in AN.
Tratamentul anorexiei nervosa
AN este o boala complexa, severa si frecvent cronica, care
necesita o varietate de modalitati terapeutice in diferitele stadii
de boala si de recuperare. Terapiile specifice includ reabilitare
nutritionala, interventii psihosociale si medicatie; toate acestea
pot fi folosite pentru a corecta malnutritia, distorsiunile mediate Reabilitarea nutritionala '.■-■■■..
cultural si deficitele psihologice, comportamentale si sociale. 1) Obiectivul
Obiectivul reabilitarii nutritionale la pacientii cu deficit
ponderal sever este de a restaura greutatea, a normaliza patternul
alimentar, a redobandi o perceptie normala a foamei si satietatii
si a corecta sechelele biologice si psihologice ale malnutritiei.
In general, o greutate normala este aceea la care reapar menstrele
spontane si ovulatia. Pentru femeile care aveau menstre si
ovulatii normale in trecut, se poate estima ca greutatea
normala va fi la aproximativ aceeasi greutate la care aceste
femei erau in plina vigoare fizica si psihologica. Daca
pacientele nu erau obeze la debut, greutatea normala nu
poate fi mai mica. Deoarece unele paciente continua sa
prezinte menstre si la greutati mici, iar unora menstrele nu le
revin niciodata, o greutate minima tinta este estimata la 90%
din greutatea ideala corespunzatoare taliei dupa tabelele
standard. La aceasta greutate, 86% din paciente
recupereaza menstrele (dar nu obligatoriu si ovulatia) in
interval de 6 luni. Unele studii se bazeaza pe ecografia
pelvina pentru a demonstra revenirea foliculilor dominanti
care indica revenirea ovulatiei. Alte studii folosesc
masuratori antropometrice pentru aprecierea procentului
de tesut adipos (aproximativ 20%-25%) necesar pentru o
fertilitate normala. La fete in premenarha, o greutate normala e
cea la care evolutia pubeitatii reincepe.
2) Eficienta
Determinarea statusului nutritional include diferite standarde
de greutate corporala ideala. Unele studii calculeaza indicele
de masa corporala body mass index (BMI), o determinare care
a devenit standard in evaluarea obezitatii ca si a tulburarilor de
alimentatie. Indexul se calculeaza dupa formula: greutatea
(kilograme)/ inaltimea (metrii2). Persoanele cu BMI < 18,5 sunt
considerate hipoponderale si BMI < 17,5, in prezenta altor
criterii diagnostice indica AN. La copii si adolescenti se vor folosi
curbele de crestere.
180 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura
Joja 181

Eficienta cu care se recupereaza greutatea normala normalizeze, desi nu dispar cu totul. Experienta clinica
variaza in functie de modalitatea de terapie folosita. O data cu sugereaza ca o data cu restaurarea greutatii, alimentatia se
reabilitarea nutritionala, o parte dintre simptomele tulburarii de diversifies, evitarea anumitor alimente se diminueaza si
alimentatie se amelioreaza pe masura ce greutatea tinde sa se obsesiile legate de mancare se diminueaza Tn frecventa si
intensitate. Cu toate acestea nu este un fapt sigur ca obiceiurile
alimentare anormale se vor normaliza ca rezukat al castigului
ponderal. E putin probabil ca atitudinile distorsionate despre
greutate si forma sa se modifice, iar efortul fizic excesiv poate fi
unul dintre ultimele comportamente asociate tulburarii de
alimentatie care sa se modifice.
Dietele regulat structurate pot permite ameliorarea unor
pacienti cu AN care asociaza episoade bulimice si varsaturi. La
unii pacienti insa renuntarea la restrictive alimentare severe poate
intensifica comportamentul bulimic care frecvent e insotit de
varsaturi compensatorii.
O data cu normalizarea greutatii pot fi asteptate si
modificari in simptomatologia depresiva si anxioasa. Initial,
pot disparea apatia si letargia asociate malnutritiei. Pe masura
ce pacientii se recupereaza si Tsi simt corpul devenind mai
mare, pot prezenta o revenire a simptomelor anxioase si
depresive, iritabilitate si uneori ganduri suicidare. Aceste
simptome psihice, gandurile obsesive nelegate de alimentatie,
si comportamentul compulsiv, chiar daca nu vor fi total
eradicate, se diminueaza adesea o data cu castigul ponderal
sustinut.
3) Efecte secundare si toxicitate
Desi castigul ponderal se insoteste de ameliorarea
majoritatii complicatiilor fiziologice ale starvarii, incluzand
ameliorarea electrolitilor, ale functiei renale si cardiace, ale
atentiei si concentrarii, el poate asocia si efecte adverse.
Realimentarea initials se poate tnsoti de retentie hidrica
moderata, tranzitorie. Pacientii care intrerup in mod brusc
laxativele si/sau diureticele pot prezenta retentie hidrica
marcata pentru cateva saptamani,
182 Oltea
Joja
col. (1991) au observat ca pacientii cu AN care au normalizat
greutatea necesitS frecvent 200-400 kcal in plus pentru
mentinerea greutStii data de subiecti sanatosi comparabili ca
probabil secundara retentiei de apa si sare determinata de
hiperaldosteronismul secundar asociat deshidratarii cronice.
Pacientii pot prezenta dureri abdominale si balonari
postprandiale determinate de evacuarea gastrica intarziata din
malnutritie. Realimentarea excesiv de rapida si alimentarea pe
sonda nazogastrica si parenterala pot fi deosebit de
periculoase datorita potentialului de a induce retentie hidrica
masiva, aritmii cardiace, insuficienta cardiaca, delir,
convulsii, in special la pacientii cu greutate foarte mica.
Hipofosfatemia, cu potential letal, poate aparea in timpul
realimentarii daca rezervele de fosfor ale organismului sunt
depletionate.
Poate aparea constipatie care sa evolueze catre obstructie
acuta de colon.
Pe masura ce greutatea se normalizeaza multe paciente
prezinta acnee sau congestii mamare.
Multe paciente sunt nemultumite sau demoralizate de
modificarile propriului corp.
Strategiile terapeutice de control al acestor efecte
secundare includ: realimentare gradata (care sa determine un
plus ponderal maxim de 400-600g/saptamana), examene
fizice frecvente, monitorizarea electrolitilor serici in special
la pacientii care dezvolta ecleme si avertizarea lor despre
posibilitatea aparitiei edemelor. Daca este necesara alimentatia
pe sonda nazogastrica, alimentatia continua este mai putin
cauzatoare de anomalii metabolice si disconfort subiectiv si
mai bine tolerata decat alimentatia in 3-4 bolusuri in 24 ore.
4) Implements re
Se vor stabili greutatea tinta si castigul ponderal expectat/
saptamana (exemplu: 400-600g/sapt). Aportul caloric initial
va fi de 30-40 kcal/kg/zi (aproximativ 1000-1600 kcal/zi).
Aportul caloric poate necesita o crestere la 70-100 kcal/kg/zi
in timpul fazei de castig ponderal la unii pacienti. Aportul
caloric in faza de mentinere a greutatii si la copii si
adolescenti care necesita reluarea cresterii si maturizarii va fi
de 40-60 kcal/kg/zi. Kaye si
Psihosomatica intre medicina si cultura
183
varsta, sex, talie si greutate. Aceste diferente s-ar datora unor
cheltuieli energetice independente de efort, mai mari la acesti
pacienti.
 Activitatea fizicS trebuie sa fie adaptata aportului caloric si
consumului energetic al pacientului, tinand cont de densitatea
minerala osoasa si de functia cardiaca. La pacientul cu deficit
ponderal sever efortul fizic trebuie redus si supravegheat cu
atentie.
Medicatia , .
1) Scop
Medicatia este folosita mai frecvent dupa ce s-a normalizat
greutatea pentru a mentine greutatea si obiceiurile alimentare
normale, ca si pentru a trata simptomele psihiatrice asociate cu
AN.
2) Eficienta
Antidepresivele. Studiile privind folosirea antidepresivelor
pentru normalizarea greutatii sunt limitate, aceste medicamente
nu sunt de obicei folosite in faza acuta a bolii la pacientii cu
malnutritie severS. Antidepresivele pot fi avute in vedere dupa
normalizarea greutatii, atunci cand tulburarile fiziologice ale
malnutritiei sunt in curs de rezolvare; aceste medicamente au fost
dovedite a fi utile in mentinerea greutatii. Intr-un studiu
controlat, pacientii cu AN cu greutate normalizata care au primit
fluoxetina (doza medie 40mg/ zi), la externare au prezentat o
pierdere ponderala mai mica, mai rar depresie si mai putine
reinternari pentru AN decat pacientii cu AN care au primit
placebo.(Kaye & Weltzin, 199D
Antidepresivele sunt folosite in special la pacientii cu
AN la care simptomele depresive, compulsive sau obsesive
persists in ciuda sau in absenta castigului ponderal.
Alte medicamente. Exista putine studii despre folosirea
altor psihotrope in terapia AN.
Alte terapii somatice, de la vitamine si terapiile
hormonale la electrosocuri, au fost folosite in AN, dar nici una
cu rezultate
184 Oltea
Joja
Medicatia de reglare a motilitatii digestive ca meto-
importante. Substitutia estrogenica este uneori folosita in AN
cu amenoree cronica pentru a reduce pierderea de masa
osoasa si riscul de fracturi, desi rezultatele sunt
nemultumitoare. Seeman si colaboratorii (Seeman &
Szmukler, 1992) au observat ca densitatea minerals osoasa in
regiunea lombara la femei cu AN tratate cu contraceptive
orale era semnificativ mai mare decat la pacientele
nesuplimentate cu estrogeni, dar densitatea minerals osoasa la
ambele grupe se mentine sub valorile normale pentru varsta.
Intr-un studiu controlat asupra efectelor estrogenilor la femeile
cu AN, Sharp (Sharp & Freeman, 1993) aratS ca pacientele
tratate cu estrogeni nu au diferente semnificative ale masei
minerale osoase comparativ cu martorii. Exista totusi un
subgrup de paciente tratate cu estrogeni avand greutatea
corporals initials sub 70% din greutatea idealS la care se
observa o crestere cu 4% a densitatii osoase medii
comparativ cu pacientele avand aceeasi greutate, dar netratate
cu estrogeni la care densitatea osoasa a continuat sa scadS cu
20,1%. Ar exista deci un gaip de anorectice hipoponderale la
care terapia estrogenica ar fi utila in prevenirea pierderii de
masa osoasa. In acelasi timp insa, inducerea artificiala a
menstrelor se poate insoti de riscul Tntaririi refuzului pacientei
de a creste in greutate. Pe de alta parte, reabilitarea
ponderala a fost dovedita a fi o metodS de crestere a
densitatii minerale osoase la pacientele adulte, dar nu si la
adolescente (Garcia & Munoz, 2002).
In concluzie, estrogenii singuri nu pot rezolva
osteopenia sau osteoporoza si fara asocierea cresterii
ponderale nu previn pierderea de masa osoasa. Este deci
preferabil ca inainte de a trata cu estrogeni sa fie facute
eforturi pentru normalizarea greutatii si revenirea menstrelor
normale.
Eficienta altor medicamente folosite in osteoporoza, ca
bifosfonatii, nu a fost inca dovedita in AN, dar exista studii in
curs asupra acestor medicamente, ca si a factorilor de
crestere ososi. Riscul de fracturi este crescut la aceste paciente,
ele trebuie sfatuite sa evite exercitiile fizice care expun la
fracturi.
Psihosomatica intre medicina si cultura 185
clopramidul poate fi folosita pentru balonari si dureri
abdominale postprandiale determinate de pareza gastrica si
satietatea precoce.
Efecte secundare si toxicitate
Pacientii malnutriti si depletionati sunt mai expusi
efectelor secundare si mai putin respondenti la efectele
benefice ale triciclicelor, inhibitorilor de receptori de
serotonina si altor antidepresive, decat pacientii depresivi cu
greutate normala. De exemplu folosirea triciclicelor se poate
asocia cu rise crescut de hipotensiune, cresterea timpilor de
conducere cardiaca si aritmii in special la pacientii care varsa
si la care hidratarea poate fi deficitara si al caror status cardiac
poate fi compromis nutritional. Fluoxetina care in doze mari la
pacienti normoponderali si obezi determina o reglare a
apetitului si scaderea greutatii, nu are aceleasi efecte la
pacienti anorectici tratati cu doze mai mici. Datorita riscului
de convulsii asociat cu bupropionul la pacientii care varsa,
acest medicament nu trebuie folosit in AN.
Strategiile de control a efectelor secundare constau in:
limitarea folosirii medicatiei la pacientii cu depresie persistenta,
anxietate sau simptome obsesiv-compulsive; folosirea de doze
mici la pacientii hipoponderali, vigilenta in privinta efectelor
secundare. Triciclicele trebuie evitate la pacientii hipoponderali
si la cei cu rise de suicid. La pacientii la care se pot anticipa
efecte secundare cardiace ale medicatiei e util consultul
cardiologic pentru evaluarea statusului cardiac.
Bibliografle
American Psychiatric Association (APA) (2000). Practice Guideline
for the Treatment qfPAtiettts with Eating Disorders (Revision). Supplement
to the .American Journal of Psychiatry". Volume 157, Number 1, January
2000
Brotman, A.W., Stern, T.A. (1985), Osteoporosis andpatologic
fracures in anorexia nervosa, Journal of Psychiatry", 142, 495-496
186 Oltea Joja
Klinbansky, A., Biller, B.M. (1995), The effects of estrogen
administration on trabecular bone loss in young women with
anorexia nervosa, J. of clinical Endocrinol. Metab.", 80, 898- 904
Brotman, A.W., Brotman, D.L. (1986), Renal disease and
dysfunction in two patients with anorexia nervosa, Journal of Clinical
Psychiatry", 47, 433-434
Bullen, B.A., Skrinar, G.S. (1985), Induction of menstrual disorders
by stenous exercise in untrained women, ,,The New England Journal
of Medicine", 312, 1349-1353
Fahy, T.A., Oseacar, A. (1993), History of eating disorders in female
pacients with obsesiue compulsive disorder, ..International Journal of
Eating Disorders", 14,(4), 439-443
Falk, J.R., Halmi, K.A. (1982), Amenorheea in anorexia newosa:
examination of the critical body weight hypothesis, ..Biological
Psychiatry" 17, 799-806
Garcia, M.T., Munoz, M.T. (2002), Changes in bone mineral
density and percentage of total body fat in female adolescents with
anorexia newosa: a longitudinal study, ..Hormone Reserch", 58
(suppl 2), 79
Goldan, N.H., Shenker, I.R. (1994), Amenorhea in anorexia
nervosa. Neuroendocrine control of hypothalamic dysfunction, ,,Int.
Journal of Eating Disorders", 16, 1, 53-60
Goldbloom, D.B.(1993), Alcohool missuse and eating disorders:
aspects of an association, ..Alcohool & Alcoholism", 28, (4), 375-381
Gupta, M.A., Gupta, A.K. (1987), Dermatologic signs in anorexia
nervoseand bulimia nervosa, ..Archives of Dermatology", 123,1386-
1390
Higuchi, S., Suzuky, S. (1993), Alcoolics with eating disorders:
Prevalence and clinical course, ,,A study from Japan", 162, 403-406
Holland, A.J., Murray, R. (1984), Anorexia nervosa: a study of 34
pairs of twins and one set of triplets, ..Biochemical Journal of Psychiatry",
145, 414-419
Katk, J.L., Boyar, R. (1978), Weith and circadian luteinizing
hormone in anorexia newosa, ..Psychosomatic Medicine", 40, 549-
567
Kaye, W.H., Weltzin, T.E. (199D, An open trial with fluoxetine hi
patients with anorexia newosa, J. of clinical Psychiatry", 52, 464— 471
Kendler, K.S., Maclean, N.S. (1991), The epidemiology of
bulimia newosa, ..American Journal of Psychiatry", 148, 1627-1637
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 187
Konreich, L, Shapira, A. (1991), Ct and MR evaluation ofthe
brain in patients with anorexia nervosa, ,,American J. of
neuroradiology", 12(6), 1213-1216
 Lamon-Fava, S., Fischer, E.G. (1989), Effect of exercise and Stephanis, N., Mackintosh, C. (1998), Dissociation of bone
menstrual cycle status on plasma lipids, low density lipoproteins tournover in anorexia nevosa, ,,Ann. Clin. Biochem.", 35, 709-716
particle size and apolipoprotcins, J. Clin. Endocrinol. Metab.", 68, Thiel, A., Brooks, A. (1995), Obsesive- compulsive disorder
17-21 among patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa, ..American
Litt, I.F., Glader, L. (1986), Anorexia nervosa, athletic end Journal of Psychiatry", 152 (1), 72-75
amenorheea, J. of Pediatrics", 109, 150-153 Treasure, J.L., Russell, G.F. (1987), Reversible bone loss in
Loucks, A.B., Mortola, J.F. (1989), Alteration on the anorexia nervosa, ..British medical Journal", 295, 474-475
hypothalamic-pituitary-ovarian and trh hypotalamic-pituitary- Treasure, J.L. (1996), Anorexic et boulimie. Modeles, recherches.
adrenalaxis in athletic women, J. Clinical Endocrinol. Metab.", 68, Et traitements. Cahiers critiques de terapie familiale et depratique de
402-411 reseau, De Boek Universite
Morrison, N.A., Qu, J.C. (1994), Prediction of hone density from Young, N., Formica, A. (1994), Bone density at weight bearingand
vitamin D receptor alelles, ,,Nature", 367, 284-287 non weight-bearing sites in ballet dancers-the effects of exercise,
Murphy, S., Khaw, K.T. (1994), Milk consumption and bone hypogonadism and body weight, Journal of Clinical Endocrinology
mineral density in middle age and elderlly women, ,,British medical and Metabolism", 78, 449-454
Journal", 308, 939-941 Welch, S.L., Fairburn, C.G. (1998), Smoking and bulimia
Nowlin, N.S. (1983), Anorexia nervosa in twins: case report and nervosa, ,,Int. Journal Eating Disorders", 23, 433-437
rewieiv. Journal of Chemical Psychiology", 44.3, 101-105
Prior, J.C, Vigna, Y.M. (1990), Spinal bone loss and ovulatory
disturbances, ,,New England Journal of Medicine", 323, 1221-1227
Rubenstein, C.S., Pigoti, T.A. (1992), A preliminary investigation
of the lifetime prevalence of anorexia nervosa and bulumia
nervosa in patients with obsesive-compulsive disorders, J. of Clinical
Psychiatry", 53 (9), 309-314
Seeman, E., Szmukler, G. (1992), Osteoporosis in anorexia nervosa
the influence of peak bone density, bone loss, oral contraceptive use and
exercise, Journal of Bone Mineral Research", 7, 1467-1474
Serpell, L, Treasure, J. (1997), Osteoporosis-a serious health
risk in cronic anorexia nervosa, ,,Eur. Eating Dis. Rev.", 5, 149-157
Sharp, C.W., Freeman, C.P.L. (1993), The medical complication of
anorexia nervosa, ,,British Journal of Psychiatry", 162, 452-462
 Psihopatologia anorexiei nervosa

Literatura de specialitate a descris cu pasinne statusul mental

Tn anorexia nervosa. Faptul se datoreaza unei fenomenologii unice:
pe de o parte, efectele somatice secundare Tnfometarii asociate
unei energii paradoxale, pe care anorectica o prezinta mult timp
dupa scaderea ponderala masiva si, pe de alta parte, obstinatia
fasdngn^jjijXirnEoartomentul rnanipulativ specific. Ne vorri rererT
in continuare la aspecte importante pentru abordarea terapeutica.
Dincolo de t.eama de a__creste_gonderal si de rezistenta la
alimentare, imaginea corporala si disfunctiile cognitive definesc
tabloul clinic al anorexiei, fiind FrataFe in subcapitole aparte.
Crisp (1980) ofera o analiza interesanta a psihopatologiei
anorexiei neivosa. El considera ca Tnaintea debutului maladiei,
anorectica face experienta unor perioade marcate de sentimentul_
Pi£ld£liL contro l uJiliLl n sensul incapacitatii cle a influenta
Mai tarziu, pierclerea
controlului cuprinde arii mai subtile, dimensiunile psihologice ?
i socialeale maturizarii. in contextul maturizarii, anorectica nu
gaseste solutiijrjersonale si sociale pentru problemele__ei. Din
acest motiv, in planul identitatii corporate, ea incearca refuzuj_
de a devenjaclulta. Intensificarea dietei, cu efectul ei rapid asupra
capacitatii reproductive (amenoreea), este intarita Tn mod circular
pana la punctul Tn caTe~regresTa~15iologica este completa, de
obicei la aproximativ 40 kg. In acest moment, anorectjca^se^irnte^
salvata din punct cle vedere al expejiente]_p_sihice, dar^Jri acelasi
timp, este instabila din ^puncTdevedere biologic. In timp, apar
coiTsecintele somatice ale emacierii. Sfidarea adusa trupului este
profunda. In mod natural, corpul are nevoie sa creasca si sa se
O P

reproduca, dar iteloTTemise

corpul marturisesc
anorecticei apare insa fbamea
starvat si dinlimpuTpefi
sufocat. oadei acute.
Consecint
Impulsul de a
ele
manca este la
stafvanTvor
fel_clg)oulterri intari controlul
ic cagi la alimentar:
inceputui reducerea
pubertatiiT" dar dimensiunilor
el este stomacului va
igni^HLiLPIH duce la o
LHSEfifH^ scadere a
controlat. apetitului si
Anorectica"^S starvarea
corriporta ca si. insasi va
cum nu i- conditiona
arfHbame, izolarea
majoritateaTj^fer sociala. Prin
izolare, vomismentele
anorectica autoinduse
pierde care,
coordonatele ailturTHe
realitatii. Ea starvare,
traieste intr- constituie
o_lume a ei, in simptomul cu
care eel mai malt
fb"arn^Tapat5^ rise somatic:
Ite~vaIehte prin
decat cele hipokalemie
curente. in pacienta risca
timp, atunci un stop
^ndTfoarae^~ cardiac.
dievmedeTlies In abordarea
uportat, terapeutica,
apaf~eplsoade descrierea
le riscurilor
bulimiceTTnc somatice are
adruranorexiei impact asupra
nervosa, unui numar
episoaclele foarte mic de
bulimice sunt paciente.
la Urmarirea
TncepuTocazio obsesiva a
nale, primele pierderii
semne ale ponderale
pierderii constituie until
controlului. In ciintre aspectele
timp, placerea cele mai critice,
de a manca va destructiv pentru
mentine pacienta ca si
nevoia de pentru relatia
alimentare 'hi, terapeutica. La
pe de alta eel mai mic
parte, aceasta castig ponderal,
placere va panica va creste
intari panica si
privind pacienta va avea
posibila grija sa ,,dea jos"
crestere ceea ce a depus.
ponderala. Aici vor
Senzatia de intervenijnasiv'
saturatie este manipuliirile
atinsa rareori. asupra
De obicei terapeutului.
prevaleaza Anorectica nu
sentimentele poate renunta
de iaejicienta atat de usor la
si un imens cee^i ce
gol sufletesc. a^arfrnircle^cum
In acest identitatii
context apar ei: gTeutatea
corporala imanenta
rediisa.si starvarii.
conirolu^^sjuj5n Mentinerea si
^"oliiporta^ intarirea
^tientuluT mecanismelor
alimentar. de control
~——~—^ asupra
Crisp comportamentul
(1980) ui alimentar apar
descrie_recurs drept fenomen
ul obstinat si secundar unor
abil la o sentimente de
varietate de teama, panica si
mecanismecle in eficienta.
^ control Modelul
S£_cai_ de psihopatogenetic
optimizare a al lu^Crisp^este
mentinerii la fel de relevant
greutatii ca si descrierile
corporale. de tip
psibodinamic,
Masurile
ca si explicatia
disperate si
de tip
extrem de
comportamentist
abilestistin
. Mecanismele
comportamen
de intarire
tuT de
comportamental
evitare a
a se grefeaza pe
alimentelor
emotionalitate,
si reduc
teama si
disforia
ineficienta.
Pentru cei care
Tnvata
psihoterapie,
decriptarea
tulburarilor
psiho-somatice
inseamna
Tntelegerea
granitelor dintre
functionare
psihologica si
intarire sensu
psihopatologie.
Ineficienta a fost
conceptualizata
in tulburarile de
alimentatie drept
inefectivitate
(ineffectiveness),
interpretata
drept stima de
sine scazuta si
evaluata in
contexte avea un control
culturale extrem
diferentiate; vezi asupradestinul
in acest sens ui, iar
numeroasele la_celalalt
studii asupra capat al
factorilor din spectrului ea
Eating Disorders este considerata
Inventory a fi pierduta.
(Garfinkel si Anorectica,
Olmsted, 1983). sustine
Ineficien^ca.^ si Crisprpare^nu
insatisfactia cu mai sa-si
pjiviS la Propnuj_. controleze
covQ_(body destinul. In
dissatisfaction) fapt, ea a
sunt considerate pierdut
drept factori posibilitatea
culturali de rise unei optiuni,
pentru tulburarile fiind dominata
de alimentatie, de frica.
de unde si marea Tragedia
lor variabilitate anorecticei este
culturala. ca incepe prin a
Conceptul fi un potential
de controi.£ace individ
diferenta dintre unicgi_sfarseste
diversele prin a fi un
abordari anorectic^Jara
teoretice si deosebire de
implicit ceilalti
psihoterapeutice anorectici, cu
. Pentru Crisp, exceptia
mecanismele de detaliilor in
control clinic mecanismele
manifeste si de aparare. In
care apar drept ciuda
proeminente individualitatii
sunt strict sfidatoare,
legate de anorectica va fi
evitare. redusa la
Diferenta dintre numitorul
acest concept si comun al
cele clasice, existentei si
precum eel al supravietuirii
Hildei Bruch, (Crisp, 1983)-
este profunda si Primul
supusa aspect clinic este
controverselor, imensa
sustine Crisp. La capacJtaj£^e_£H
un capat al sjmu]a£e_a_
spectrului, sentimentelor si
anorectica este contradictiilor
considerata a pe care le
 traieste anorectica. La
O P

prima vedere precum

pare a fi o Tntrunirile
tulburare de familiale,
adaptare, in care restaurantele,
ea neaga ca ar fi s.a. Pentru a
afectata de_ceea evita
_ceTse~intampl£ anxietatea,
Psihologic, pacienta isi va
anorectica a gasit respecta cu
o cale de grija restrictiile
rezolvare a sociale.
problemelorj* Anxietatea
este_deci legata de
multumita, pare greutate
sa se simta bine poateTi greu
cu ea insasi. de evidentiat,
Anorexia nervosa deoarece ea
este~3ecFo~ este negata
£julburare ego- fata de
sintonica $i de sine^ca^ si
aceea tina dintre fata d^ajtit,
cele mai dificile ' in masura in
in abordarea care intreaga
terapeutica. problematica
In este negata.
anorexia Aceasta
nervosa exista negare a bolii,
o anxietate illness denial,
specifica, de tip este un
fobic, chiar fenomenspeiifi
daca ea nu este cimjQrexiejjiei
intotdeauna~ev YQSa.si
iclerita. Ea are.darul.dea
priveste deruta
posibilul castig numerosi
ponderal clinicieni.
inducand Dupa cum
tensiune am mai aratat,
psihica la orice exista un prag
amenintare de ponderal clar
a pierde determinat
controlul pentru pacienta,
asupra peste care
comportamentu anxietatea creste
lui alimentar. enorm,
De aceea, determinand
anorectica postul. Una
evita situatiile dintre cele mai
de rise, dificile
locurile de intrebari la
tentatie inceputul
terapiei se refera de o stagnare
tocmai la acest sau chiar de o
prag ponderal, pierdere
pe care pacienta ponderala,
tnsasi si-1 deoarece
marturiseste cu depasirea
greu. pragului initial
Determinarea
poate dura multe
minute in sir,
implicand
discutii
referitoare la
istoria
alimentatiei si
intreg coitegiul de
explicatii
amagitoare.
Terapeutul poate
amana aceasta
discutie daca
pacienta se afla
Tntr-o situatie
critica din punct
de vedere
somatic sau
psihologic. Daca
nu, terapeutul are
dreptul de a
insista, cerand un
prag ponderal
pana la care
anorectica
afirma ca se
poate simti bine,
in largul ei.
Adeseori, va
recunoaste un
prag bine
determinat, in
jurul a_40 _ kg,
o veste buna
pentru terapeut
daca ea
cantareste mai
putin. t)e aici
mai departe
incepe lungul
drum al
psihoterapiei, in
care de obicei
castigul ponderal
initial este urmat
nu inseamna si data cu
depasirea revenirea
statusului controluluijilimen
psihologic tar (,,irni este
specific. Cresterea foame, dar nu
ponderala mananc"),
determinii in anorectica^ Tsi
acest caz o recastiga
accentuare a increderea de
anxietalji^ sine.
mascate sau Intreaga
manifeste, si viata se roteste
aceasta poate ametitor in
stimula in jurul ideatiei cu
continuare privire
potentiah^mrrrjTo la alimente.
rtijment auto- Aceasta
riist.nirf.iv. preocupare este
Depresia si constants si
dezgustul fata de exista maniere
ea jnsasuipar_o diferite de a se
dataxuxresterea_ confrunta cu ea.
ponderala, atunci Una dintre cele
cand mai fascinante
este actiunea
mecanismele nu
diversionista de
mai functioneaza
a-i hrani pe cei
in mod adecvat si
din jur, parinti,
anorectica incepe
dar mai
sa dezvolte in
aleTsurcJnlnaT
mod repetat
^mid^SjmJjuni
episoade c^^
buiimicejile_sjjnt isi va dedica
traite dramatic, ea ore pentru a
simtindu-se dupa pregati
:ice,ea grasf1,_ mancarea si a
tmbuibata, organizii Tnese
nervoasa, iritata. FrumoaseT
De obicei, Paradoxal^
asemenea jnamele le vor
episoade sunt lauc la pentru
urmate de cat sunt
vomismente.jibuz cfe~bune
ul de gospodine. In
lajcajt^e^i/gaiiJiii cealalta extrema
iretice si de comportamentala
retractie sociala si apare ignorarea
eventual somn. alimentelor,
Starea de manevra^^argjre
disconfort psihic useste
se va atenua o exceptional prin
data cu trecerea concentrarea pe
orelor.. cand. o activitateajntelec
tuala. Toate nu exista alte
anorecticele sunt preocupan,
eleye_foarte- activitati extra-
bune, harnice, curriculare,
constiincioase, fundamentale_p
dedicate_ entru
activitatji dezvoltarea
scolare si personalitatii.
clramatizanct Dar ele nici nu
la~extrema'oricen mai constituie o
ota sub 10. In traditie in
viata cotidiana pot aceasta" zona
tMsraUreitfcte cultural;!.
meditatTi, ceva Una dintre
mai reduse in trasaturile
frecventa, fascinante este
deoarece ea plinul cle
are_ambitia ene^gie^
hiperactivitatea
dejajJemonstra
la pacientele
ca este cea mai emaciate. Ea
buna la scoala. In constituie"suBst
schimb, dupa cum ratul
era si de asteptat,

194 Oltea
Joja
subiacenta.
Ano£exia^
existentei nervosa este o
anorecticului, ma niera de a
care fncearca sa- evita
si demonstreze maturizarea, deci
si sa relatiilej^terperson
ne demonstreze ale vor fi simple,
ca este" perfect prezentancT
sanatos. Pe de meTeua^eleisTdlni
alta parte, ensiuni
hiperactivitatea emotionale:
constifuie un ostilitate si fufie
refugiu din fata fata de
alimentelor: ceTcare Jncearca
,,sunt sa intervina in
_prea ocupata comportamenlural
pentru a avea TrnenTaT;
timp sa rnananc" comportament
sTTafunctcand histrionic, de
se manipulare si
atitudini tiranice.
Comportamen De
tul social este fa^t"^5aHenta~est
marcat de" e" incapabill de a
problematica rriii construi si
iTtcevadecat
aparareafa|a de cei din jur sa nu
alimenteTToata intervina in
energia este mentinerea
concentrata pe comportamentului
tentativa de a-si alimentar. Astfel,
controla ingestia alimentara
comportamentul este controlata
alimentar. printr-un ritual al
Considerancl alimentarii.
comportamentul Ritualul poate
tiranic si include
manipulativ, de numararea
obicei rapoitat la caloriilor,
mama, controfaTeini5oTEri
~Crisp (1980) TorrsTilLirde a
releva faptul ca manca si
acest TOTIllTllii l
comportament nu ^
constituie T
mecanismul paTOfn-
primar TIrlleTle'aclivitl^^
determinant. exercitiile fizice,
Anorexia nervosa toTaceTcbrtegiu
nu este o care interfereaza
tulburare cu activitatile
alimentara sociale cilfente
manipulative, TfTcaclrul unei
precum tulburarea familii. (Crisp,
alimentara 1983)
din copilarie, ci ~ In anorexia
este o tulburare nervosa, Tnsa,
prepuberala a
ca si Tn
imaginii corporale,
bulimia
iar pattern-urile
nervosa,
alimentare apar
secundar acestei mecanismele
problematici. sunt stabilizate.
Ostilitatea Rezistenta la
disperata si alimentare si
manipulareaj^lorl teama de
all^jisociate acelei ingrasare sunt
candori specifice trasaturi
anorecticului a esentiale,
atras dupa sine carora Hilde
eticheta de Bruch (1962)
,,isterie", dar ceea le-a adaugat
ce are ea in comun trasaturi
cu istericul este perceptive si
faptul ca ___ cognitive
nu are specifice,
uncli^FsEretiiigalC nuantand
risp, 1983)- De aici
si nevoia disperata
de~a controla
mediul pentru ca
 Ps ^
ih ta"ct
os umrt
o extin7^|
m in^tvce^Mvejnv
ati areriess
ca cuprinzand
in ambele arii
tr (fiziologica si
e emotionala)
m este
ed operationalizat
ici in cadrul
na Eating
si Disorders
cu Inventory
lt (Garfinkel si
ur Olmsted, 1983).
a Drept consecinta
19 a acestor mal-
5 perceptii fizice si
psihice se
mult imaginea dezvolta si este
tulburarilor de intarit
alimentatie. sentimentul
Autoarea s-a paralizant de
Tnscris in istoria de totala ineficienta
specialitate prin sau
descrierea a doua inefectivitate.
fenomene: Ineficienta in
tulburarea_ calitate de
imaginii corporale, concept este
care poate lua cunoscuta in
proportii delirante, descrierea
precum si depresiei, in
tulburarile de cadrul
perceptie sau tulburarilor de_
de_J.nterrjretare a alimentatie si in
unor stimuli urma
dinlauntrul operationalizarir
corpului, asa- Bin EDI;
numita alexithimie, referirea se
tulburare a facela"
perceptief ineficacitate,
Interoceptive existand o
(interoceptive nuantare Tata de
awareness)7~L'd ineficienta
acest nivel apare specifica
Jiflcuitateade a depresivului.
recunoaste
semnele nevoilor Tul
nutritionale si, prin
T'rGl)T3a^ bur
 are tot mai mult
a asociate unor
atribute psihice
ima
de competenta
gin si
ii competitivitate
cor si in care mass-
por media
ale prolifereaza
pana la teroare
Imaginea imaginea
corporala este manechinelor
un construct suple si
complex care diversificarea
poate fi abordat dietelor,
din diverse imaginea
perspective ca corporala a
reprezentare devenit
neuronala, ca definitorie
imagine mentala pentru f'emei.
pe care o avem Ceea ce
asupra abordam clrept
propriului corp, simptom
ca sentiment cu definitoriu
privire la pentru anorexia
propriul corp, nervosa apare
precum si ca un drept trasatura
construct de a tuturor
personalitate tulburarilor de
(Garner si alimentatie, eel
Garfinkel, 1984). putin in masura
In contextul dorintei acerbe
ultimilor decenii, de a fi supla si a
in care suferintei psihice
atributele asociate acestei
corporale sunt dorinte.
O P
Mai mult, (APA, 1980),
numeroase until dintre
studii au criteriile de
subliniat diagnostic
etiologia pentru
cultural! a anorexia
tulburarilor de nervosa este
alimentatie si tulburarea
riscul crescut al imaginii
definirii de sine corporale.
prin imaginea Tulburarea
corporala imaginii
(Nasser, 1987). corporate se
Incepand refera la
cu DSM-III ,,tulburarea
 modului in de a fi
care este considerate
perceputa normale (in
climensiunea urmarirea
sau forma obsesiva a
corporala, de siluetei) si
exemplu, teroarea ca ar
persoana putea deveni
pretinde ca este obeze daca nu
grasa chiar vor persista in a
daca este slaba, tine dieta.
crede ca o parte Exista
a corpului este diferentieri
«prea grasa» privind
chiar daca este intensitatea
evident acestui
emaciata" simptom.
(DSM-III-R, Garner si
APA, 1987). Garfinkel
!n literatura a (1984) au
existat o relevat faptul
controversa ca distorsiunile
privind acest perceptive ale
criteriu: imaginii
tulburarea corporale la
imaginii pacientii cu
corporale tulburari de
constituie un alimentatie se
atribut necesar axeaza de la
si mereu usoare pana la
prezent in delirant severe.
anorexia Acest punct de
nervosa? vedere lasa
Criteriul de putine dubii cu
evaluare privire la
constituie una existenta acestor
dintre distorsiuni,
dificultatile de motiv pentru
diagnostic, care simptomul
tocmai deoarece constituie in
exista fenomenul continuare unul
constant al dintre criteriile
negarii bolii. de diagnostic.
Crisp (1980) a Cei doi autori
sugerat ca au aratat ca
supraestimarile evaluarea
flagrante tipice gradului de
anorecticelor s- tulburare a
ar datora imaginii
probabil unor corporale este
factori esentiala,
specific! cum deoarece
ar fi: dorinta cercetarile
privind rezolutia
maladiei indica Imaginea
faptul ca corporala
pacientii cu
distorsiuni Referiri cu
cognitive privire la
persistente in tulburari ale
acest domeniu imaginii
vor beneficia eel corporale exista
mai putin de inca din
tratament. descrierile lui
Garfinkel si Lassegue
Garner (1984) au (1873). Helene
descris doua Bruch (1962) a
componente fost prima care a
majore ale determinat
perceptiei tulburarea
corporale: imaginii
imaginea corporale drept
corporala si trasatura
interoceptia. caracteristica a
anorexiei
nervosa.
Considerand-o a
fi legata de o
malperceptie
generala a
starilor
launtrice,
tulburarea
imaginii
corporale
implica in
descrierea ei in
mod specific
incapacitatea
anorecticului de
a-si recunoaste
infatisarea drept
anormala. Daca
folosim o
definitie mai
larga a
constructului de
imagine
corporala,
descoperim ca
tulburarea din
anorexia
nervosa are
forme diferite
de exprimare
care pot opera
in mod
 independent sau fenomen
in mod conjugat. ,,constienta
O prima tulburata a
forma este cea dimensiunii"
perceptiva si ea (disturbedsize
se refera la awarenes):
masura pacienta pur si
incapacitatii simplu nu
anorecticului de recunoaste cat
a evalua este de
propriile emaciata. Unele
dimensiuni in anorectice
mod adecvat prezinta variatii
realitatii. O a ale acestui
doua forma fenomen, in care
implica supraestimarea
componente pare sa se
cognitive si restranga la
afective, fara anumite parti ale
semne eviclente corpului.
ale interventiei Anumite parti,
unor mediatori mai frecvent
perceptivi. in coapsele si
acest caz, abdomenul,
anorectica isi sunt
evalueaza considerate
dimensiunile drept
fizice in mod disproportionate
adecvat realitatii, in raport cu
ctar reactioneaza restul corpului.
fata de propriul Aceste paciente
corp prin forme vor recunoaste
extreme de ca sunt slabe,
denigrare sau dar consider;! ca
ocazional de dieta ar mai fi
amplificare necesara pentru
(magnificare). eliminarea
Cea mai ,,abdomenului
fascinata si in protuberant".
fapt cea mai Exista o
frecventa forma de
anormalitate este manifestare a
aparenta tulburarii
incapacitate a imaginii
pacientei de a corporale care
recunoaste cat poate aparea
de mult a slabit. atat in prezenta
Bruch (1973) unei perceptii
numeste acest corecte, cat si
198 Oltea distorsionate,
Joja anorectica
avand placere
si apreciere
a uneia
 exagerate corporale.
pentru propria Tehnicile
emaciere. curente implica
Aceste paciente imagini
isi considera proiectate ale
emacierea drept unor siluete,
o realizare care pot fi
exceptionala. moclificate de-a
Mai tarziu, lungul axei
placerea pentru orizontale sau
greutatea evaluarea unor
scazuta este siluete in forme
inlocuita prin grafice
teama determinate.
coplesitoare Prima dintre
deanu se tehnici, cea a
Tngrasa. imaginii
La alte modificate, a
paciente, fost aplicata de
tulburarea Garner et al.
imaginii (1976)
corporate se clarificand
manifesta piintr- faptul ca
o extraordinara distorsiunile nu
repulsie fata de se refera decat
toate partile la propriul corp,
coipului. supraestimarea
Repulsia dimensiunilor
depaseste cu nefiind atribuita
mult unor obiecte
insatisfactia pe sau altor
care o au in persoane. Alte
general femeile numeroase
din tarile vestice studii au
fata de felul in considerat
care arata imaginea
(Berscheid et corporala a
al., 1973). anorecticelor
Estimarea prin comparatie
dimensiunilor cu grupe de
corporale apare control.
ca indice al Pentru
imaginii clinicieni, in
corporate, motiv vederea unui
pentru care au diagnostic
fost Intreprinse differential, este
numeroase semnificativ
studii care studiul lui
folosesc tehnici Garfinkel et al.
diferentiate de (1983 b), care
evaluare au descris un
obiectiva a grup de femei
imaginii cu tulburari de
conversie
P
(conversia
s
somatica,
i
vechea nevroza
h
isteridi).
o
Pacientele cu
s
tulburare de
o
conversie
m
prezentau o
a
scadere
t
ponderala
i
semnificativa
c
datorata
a
vomismentelor
T
cronicizate.
n
Totusi, ele nu
t
au relevat nici
r
una dintre
e
caracteristicile
m
centrale ale
e
tulburarilor de
d
alimentatie: i
vomismentele c
nu se datorau i
dorintei acerbe n
de a slabi, ci a
constituiau o s
forma de i
exprimare c
intensa a u
afectelor, l
precum t
dezgustul cu u
privire la r
probleme a
interpersonale 1
sau strict 9
sexuale. In 9
comparatie cu
un grup de
paciente cu dimensiuni
anorexia corporale nu
nervosa, grupul constitute un
cu tulburari de fenomen
conversie nu a secundar
prezentat pierderii
tulburari ale ponderale.
imaginii Discutiile
corporale, cu privire la
sugerand ca specificitatea
supraestimari supraestimarii
ale propriilor corporale au fost
diferentiate in
functie de forma si
tehnicile greutatea
folosite. Ca de corporala,
obicei in studiile criteriu care
psihologice, trimite la
tehnici diferite preocupari
vizand un acelasi exagerate privind
fenomen pot silueta si la o
evalua aspecte stima de sine
diferite, scazuta datorita
respectiv mai nemultumirii cu
mult sau mai privire la
putin specifice propriul corp.
unei tulburari. _'
Daca ■
supraestimarea >
dimensiunilor
corporale poate
sa nu fie Interoceptia
specified
Conform
anorexiei
Helenei Bruch
nervosa si daca
(1962, 1973)
nu toate
conceptul de
anorecticele tsi
,,constienta
supraestimeaza
corporala"
dimensiunile
sau ,,identitate
corporale, exista
corporala" nu se
destule dovezi
limiteaza la
pentru faptul ca
imaginea
anorecticele, ca
corporala, ci se
grup, Tsi
extinde la
supraestimeaza
perceptia si
dimensiunile in
interpretarea
raport cu femeile
stimulilor
normale Tn
interoceptivi.
evaluarea prin
Anorexia
tehnica clasica a
nervosa apare
imaginii
in mod
distorsionate.
fundamental
Distorsiunea
legata de
imaginii
tulburarea
corporale in
constientei
bulimia nervosa
privind
nu este
procesele
considerata drept
interne,
criteriu de
incluzand
diagnostic.
malperceptia
Exista msa in
foamei, a
mod
satietatii si a
specific auto-
altor senzatii
evaluarea excesiv
corporale,
influentata de
precum lipsa de
reactivitate ganduri si
(sensibilitate) la sentimente care
oboseala, frig, exprima
sexualitate. experienta lor
Pacientele personala.
descriu frecvent Deficitele se
confuzie cu inscriu de la
privire la starile confuzia subtila
launtrice sau in etichetarea
apar drept afectiva si pana
lipsite de la neincrederea
200 Oltea contractiile, dar,
Joja in mod interesant,
unii nu au
profunda in interpretat aceste
propriile stari senzatii drept
launtrice. foame.
Variabila in Folosind un
severitate, chestionar de
tulburarea este auto-evaluare
comuna in privind senzatia
anorexia de foame si de
nervosa. satietate,
Perceptia Garfinkel (1974)
foamei si a a diferentiat
satietatii a fost anorecticii de
considerate in subiectii din
numeroase studii grupul de control
vizand relatia prin urmatorii
dintre activitatea parametri:
gastrica si senzatia modificari post-
de foame. prandiale ale
Silverstone si dispozitiei
Russell (1967), emotionale,
folosind un tub senzatii gastro-
intragastric si intestinale si
Crisp (1967), forta volitiva
folosind o pila necesara pentru a
telemetrica pentru se opri din
presiunea alimentatie.
intragastrica, nu Folosind o scala
au inregistrat analoga pentru
diferente satietate,
semnificative anorecticii au
privind prezentat o
motilitatea senzatie mai
stomacului, intre mare de
pacientii plenitudine
anorectici si un inaintea mesei si
grup de control. aceasta senzatie a
Pacientii persistat mai
anorectici au putut mult in timp
recunoaste dupa mesele pe
care ei le credeau nervosa, in
mai bogate in perioada de
calorii. Aceste dezvoltare. Mai
ultime date mult, Crisp
sugereaza o (1970.) si Halmi
influenta (1974) au raportat
cognitiva la aceste paciente
semnificativa in o greutate
experientarea corporala mai
senzatiei de mare la nastere
satietate la fata de fratii lor.
anorectice. Obezitatea a fost
Numeroasele raportata ctrept
studii din aceasta aspect
arie de cercetare premorbicl
au adus evidente comun pentru
privind anorexia
malperceptia
experientelor
interne. Nu este
clar daca aceste
tulburari sunt
cleterminanti sau
produse
secundare ale
sindromului si
care este relatia lor
fata de o
remisiune
completa.
Privind
patologia legata
de greutatea
corporala, multe
studii releva
asocierea dintre
dezvoltarea
anorexiei si
istoria unei
supraponderalitat
i, respectiv
incercarile mai
mult sau mai
putin reusite de a
controla
obezitatea
(Bemis, 1978).
Unele studii au
relevat frecventa
crescuta a
obezitatii Tn
istoria pacientelor
cu anorexie
 P dezvoltare
si sexuala
h corespunzatoare.
o Consecinta va fi
s confruntarea mai
o timpurie cu
m cerintele
at specifice
ic adolescentei
a privind
in sexualitatea si
tr autonomia
e individului,
m pentru care
e psihologic
di potentialul
ci anorectic nu este
n pregatit. in
a asemenea situatii,
si individul se poate
c refugia intr-un
ul comportament
tu anorectic care
ra exprima un mesaj
2 specific: ,,Nu am
0 corpul unui adult
1 si nici
comportamentul
sau
restrictiva si cea responsabilitatile
de tip bulimic acestuia". La o
(Garfinkel et al., istorie de
1980). Deci, obezitate,
greutatea mai alternativa se
mare la nastere si poate constitui
obezitatea din constiinta
premorbida dureroasa a
constituie factori umilintelor prin
predispozanti care a trecut si pe
semnificativi care le atribuie in
pentru unii dintre mod strict
indivizi. obezitatii sale.
Interesanta este in Aceasta
acest context luciditate
interpretarea dureroasa poate
psihologica pe servi drept
care o da Crisp factor activ
(1980): starea pentru
nutritionala predispozitia la o
exagerata dieta neintrerupta,
prematur poate indeosebi atunci
determina sau cand stima de
grabi saltul de sine este
crestere determinate in
prepuberala si o
cea mai mare (1962),
parte de Perceptual and
aparenta: ,,Daca conceptual
arat bine, daca disturbances in
nu sunt obez, anorexia nervosa,
atunci valorez ,,Psychosom.
ceva..." Med." 24 : 187-
194.
Bruch, H.
Bibliografle ( 1973 ),
Eating
Bemis, K.M. Disorders,
(1978), Current New York:
approaches to the Basik Books
etiology and Crisp, A.H.
treatment of (1967), The
anorexia nervosa, relationship of
„ Psychological denial to the
Bulletin", 85: 593- differential
617 diagnosis of
Berscheid, E. anorexia nervosa,
& Walster, E. in Antonelli, F. &
(1974), Physical Ancona, I. (eds.),
attractiveness, in Proceedings of the
L.Berkowitz (ed.), 7th European
Advances in Conference on
Experimental Psychosomatic
Social Psychology Research,
(vol. 7, pp. 157- Roma, ,,Acta
215), New York: Medica
Academic Press Psychosomatica",
Bruch, H. pp. 432-436
202 Oltea Joja

Crisp, A.H. (1983), Some

(1970), Reported Aspects of the
birth weights and Psychopatology of
growth rates in a Anorexia Nervosa,
group of patients in Darby, P.L.,
with primary Garfinkel, P.E.,
anorexia nervosa Garner, D.M.,
(weight phobia), Coscina, D.V. (eds.)
.Journal of Anorexia Nervosa.
Psychosomatic Recent
Research", 14: 23- Developments in
50 Research, New
Crisp, A.H. York: Alan R. Liss,
(1980), Anorexia Inc.
Netvosa-. Let me be, Garfinkel,
New-Yorl-London: P.E., Moldofsky,
Aademic Press- H., Garner, D.M.
Grune & Straton. (1980), The
Crisp, A.H. hererogeneity of
anorexia nervosa:
 bulimia as a Odessa,
distinct group, Psychological
,,Arch. Gen. Assessment
Psychiatry" 37: Resources.Inc.
1036- 1040 Halmi, K.A.
Garfinkel, P.E. (1974), Anorexia
(1974), Perception Nervosa:
of hunger and Demographic and
satiety in anorexia Clinical Features
newosa, ,,Psychol. in 94 Cases,
Med." 4: 309-315 ..Psychosomatic
Garfinkel, P.E. Medicine", 36: 18-
et al. (1983), A 25
comparison of Lasegue, E.C.
characteristics in (1873), De
the families of Vanorexie
patients with hysterique, ,,Med.
anorexia nervosa Times Gaz." II, 265
and normal u.367
controls, Nasser, M.
..Psychological (1997), Culture
Medicine", 13:821- and Weight
828 Consciousness,
New York,
Garner, D.M.
Routledge
& Garfinkel, P.E.
Silverstone,
(1981), Body image
J.T., Russell,
in anorexia
G.F.M. (1967),
nervosa:
Gastric hunger in
Measurement,
contractions in
theory and clinical
anorexia nervosa,
implications,
,,Br. J. Psychiatry"
..International
13: 257-263
Journal of
Psychiatry and
Medicine", 12: 263-
284
Garner, D.M.,
Garfinkel, P.E.,
Stancer, H.C. &
Moldofsky, H.
(1976), Body
image
disturbances in
anorexia nervosa
and obesity,
..Psychosomatic
Medicine", 38:
327-336
Garner, D.M.
& Olmsted, M.P.
(1984), Manual for
Eating Disorder
Inventory (EDI),
 Psihop normoponderali
(Russell, 1979),
atologi ca si cei
a subponderali, ca
Bulixn efect al anorexiei
iei nervosa
(Garfinkel et al.,
Nervo 1980).
sa Multi dintre
subiectii
normoponderali
Termenul si obezi prezinta
bulimie a fost trasaturi comune
folosit pentru a pacientilor
indica atat un anorectici,
simptom, cat si un indeosebi
sindrom clinic. Ca preocuparile
simptom, termenul masive pentru
descrie episoade forma si
de alimentare greutatea
masiya_pe_care corporala, ceea
individul le ce duce la
dezvolta de obicei incercari repetate,
atunci cand este adeseori
singur si carora li disperate, de a
se asociaza slabi (Russell,
disforia. In timpul 1979; Fairburn et
episodului al., 1984; Casper
bulimic sunt et al., 1980).
consumate mari La
cantitatT de dezvoltarea si
alimente, cu mentinerea
valoare nutritiva formelor clinice
semnificativa, variate ale
ajungand adeseori tulburarilor
la 15-000 de bulimice
caloriL_Consumu contribuie factori
l este rapid, multipli precum:
impetuos, greutatea
asociind corporala
sentimentul de crescuta,
pierdere a psihopatologia
controlului. asociata,
Asemenea comportamentele
episoade apar de ,,expiere"
intr-o varietate de (vomismente
contexte clinice. autoinduse,
Indivizii obezi, de abuzul de
exemplu, pot laxative si/sau
prezenta episoade diuretice) si alte
bulimice tehnici
(Stunkard, 1959), compensatorii
ca si indivizii folosite cu scopul
de a sliibi. Disorders (DSM-
Bulimia a fost III), descriind
recunoscuta ca sindromul clinic In
sindrom specific in care episoadele
anul 1980 de catre bulimice apar
Asociatia asociate cu eel
Psihiatrica putin Tnca trei
Americana in tipun de simptome.
Diagnostic and In 1987, o data cu
Statistical Manual aparitia DSM-III-
for Mental R. (APA, 1987) si
O
P
mai tarziu, o data exercitii fizice
cu aparitia DSM- intense, s.a.);
FV. (APA, 1990), 4.
bulimia nervosa autoevaluarea
este definita prin in mod clar
afectata de
criterii specifice forma si
de diagnostic, greutatea
corporala.
simptome
asociate si o
anume Ultimul
frecventa a criteriu aparea in
episoadelor DSM-III-R.
bulimice. (APA, 1987)
drept ,,preocupari
Criteriile de exagerate privind
diagnostic forma si
DSM-IV greutatea
pentru corporala" si este
bulimia interesanta
nervosa modificarea sa.
(BN) Ea releva un
Tntreg parcurs
1. episoade cultural privind
bulimice repetate,
eel putin normele de
2/saptamana, timp evaluare si
de eel putin 3 luni; masura in care
2. pierderea forma si
controlului in greutatea
timpul ingestiei corporala sunt
alimentare; semnificative
3. comport pentru individ.
amente
Cu alte cuvinte
compensatorii
repetate in si fara a
vederea exagera, ceea
prevenirii cresterii ce in 1987
ponclerale aparea drept
(vomismente semnificativ
autoinduse; abuzul clinic a devenit
de laxative si/sau ambiguu in 1990.
diuretice, si/sau In primul rand,
de medicamente; deoarece a fost
dieta;
dificila
de sine
determinarea a
functioneaza
ceea ce poate fi
(tnca) in afara
exagerat in
criteriilor estetice.
preocuparile
Trecerea puntii
privind forma si
are loc in
greutatea
momentul in care
corporala: cate
,,estetica"
diete si cat fitness
propriului corp
sunt in limite
afecteaza
,,necesare". Un al
imaginea
doilea aspect, de
corporala, parte
fapt un trend
definitorie a
cultural, care a
identitatii de sine.
sustinut
Prin aceasta
variatia
asertiune am
,,preocuparilor
atins intreaga
exagerate", se
problematica a
refera la
vulnerabilitatii
normalitatea
adolescentelor in
acestor
raport cu bulimia
preocupari: a tine
nervosa. Probabil
dieta este comun,
ca in alta epoca
de acum banal, deci
aceeasi
intra statistic in
vulnerabilitate s-
normalitate. Asa
ar fi manifestat
cum este formulat
sub alta forma, fie
criteriul in ultima
ea anxietate,
versiune APA
depresie,
(1990), el implica
conversie sau o
problemele de
tulburare de
identitate si
control a
clisforia
impulsului. Dar
specifice
bulimia nervosa
sindromului
este tulburarea
bulimia nervosa.
epocii noastre si
Diferenta specifica
existenta unei
fata de tod cei care
vulnerabilitati
sunt nemultumiti
subiacente nu
de corpul lor, dar
scuteste nici
supravietuiesc
clinicianul si nici
fara a dezvolta o
cercetatorul de a
bulimia nervosa se
trata aceasta
refera la masura in
tulburare cu
care definirea
seriozitatea pe
care o incumba
imensele riscuri
somatice.
Gerald FM
Russell este eel
care a descris
pentru prima oara
acest sindrom in
1978 in vestitul sau cronica a
studiu Bulimia anorexiei nervosa,
nervosa, an cu o istorie
ominous variant of initiala de AN
anorexia nervosa drept criteriu de
(Russell, 1978) si diagnostic
tot el, studiind (Russell, 1983).
literatura de In acest caz
specialitate, a anorexia nervosa
constatat ca nu a fost prezenta sau
exista descrieri este prezenta in
clinice clare ale continuare si toate
acestei tulburari criteriile necesare
inainte cle 1970. pentai definirea ei
Deci, in timp ce (au fost) sunt
anorexia nervosa satisfacute. O a
exista deja in doua forma a
epoca victoriana bulimiei nervosa
(v. descrierea lui este cea ,,criptica",
Gull, 1874), cu o pierclere
bulimia nervosa ponderala
este tulburarea discreta si cateva
timpului nostru. luni de amenoree.
Sociologii au actus Fairburn si
contributii Cooper (1984) au
semnificative inclus pentru
privind rapoitul bulimia nerv^osa
dintre problematica cazuri cu si fara
sociala si politica, o istorie cle AN,
pe de o parte, si descriind
escaladarea diferente
bulimiei nervosa, nesemnificative
pe de alta parte (v. intre cele doua
Habermas, 1990). forme, intr-un
In primele studiu intensiv
descrieri, Russell cuprinzand 35 de
(1978) s-a referit la pacienti. Lacey
bulimia nervosa in (1983) a inclus de
cloua sensuri, de asemenea
fapt forme clinice pacienti cu si fara
observate. O prima o istorie de AN,
forma este constatand ca
complicatia pacientii fara
2 O
0 P
istorie AN un grup mic in
beneficiau de o 1983 avea sa
psihoterapie fie confirmat
mai scurta in in studii ample
raport cu cei ceva mai tarziu
care aveau o (Kachele et al.,
istorie de AN. 2001).
Ceea ce Lacey Referirile si
a descris pentru descrierile
 clinice din anii bulimicilor
'80 au fost normoponderali
deosebit de , precum
semnificative in tendinta de a se
contextul in angaja in
care era vorba comportamente
de o tulburare impulsive
necunoscuta (Casper et al.,
inca si a carei 1980; Pyle et
frecventa al., 1981) si
crestea in mod pattern-uri de
sensibil. reactii specifice
O alta la
acceptiune a conductibilitatea
termenului de electrica
bulimia nervosa (Calloway,
a fost cea 1983).
referitoare la toti Asemenea date
pacientii cu sau de suprapunere
fara istorie de au condus la
AN, indiferent de definirea
greutatea bulimiei
corporala la data nervosa
evaluarii, dar implicand
prezentand pacienti cu si
episoade fara o istorie de
bulimice. Aceste AN, indiferent
criterii au fost de greutatea
adaptative, corporala dar
deoarece unii care prezinta
pacienti prezinta episoade
fluctuatii bulimice.
ponderale Definitia
semnificative implica un
care depind de anume tip de
balanta dintre patologie
aportul nutritiv, alimentara,
consumul excluzand
caloric si episoadele
comportamentel bulimice care
e compensatorii, apar drept
variatiile putand complicate ale
oscila peste unor altor
limitele specifice maladii, dupa
in anorexic cum au fost
(Russell, 1979). descrise in
Pe de alta parte, boala
pacientii cu AN Parkinson
care asociaza (Rosenberg et
episoade al., 1977) sau
bulimice sindromul
prezinta uneori Prader Willi
(Laurance et
caracteristici
al., 1981). In
comune
asemenea
cazuri pacientii
nu releva acele '
dimensiuni
psihologice
specifice,
Tr
precum as
preocuparile atu
exagerate pentru ri
forma si cli
greutatea
corporala si nici nic
nu apar e
comportamente
menite sa Ca si pentru
reduca efectele anorexia
supraalimentarii nervosa, exista
. Mai mult, In numeroase
aceste cazuri descrieri privind
ingestia pacientele tipice
alimentara are pentru bulimia
loc in mod nervosa.
continuu si nu Asemenea
sub forma
trasaturi sunt
episoadelor. In
comune, dar nu
mod curent
acest simptom obligatorii.
este denumit Exista un anume
hiperfagie. tip de
adolescenta pe
care tl regasim in
bulimia nervosa.
La cele peste
100 de paciente
cu tulburari de
alimentatie
carora le-am
facut interviul
clinic este
evident pentru
mine ca, in timp
ce recunosc o
anorexie pe
strada, este mult
mai greu cu
bulimia nervosa.
Asemenea tinere
tin mult timp in
secret
problematica lor
si au de obicei
suficienta
competenta
sociala pentru a
arunca mult praf
in ochii celor din ceva". Tatii
jur. In clinica, in atotstiutori
contextul explica
interviurilor si al fenomenologia
terapiei apar maladiei si lipsa
desigur drept de vointa a fiicei...
vulnerabile in Aceasta atitudine
contrast cu de atotstiutor, sau
siguranta de sine in orice caz, mai
si succesul social bine stiutor
afisate in public. constituie partial
Pacienta o sechela a
tipica este o tanara vremurilor de
in jurul varstei de trista amintire,
20 de ani care se cand individul era
va plange de multilateral
comportamentul dezvoltat, omul
alimentar asupra nou, complex etc.
caruia a pierdut Aceasta sechela
controlul. se suprapune
Adeseori, ea unei mentalitati
expune indarjirea de traditie,
prin care a crezut conform careia
ca va depasi eel care are
singura situatia multa experienta
critica, deoarece poate da sfaturi
crede ca a merge in orice domeniu:
la psihoterapeut nutritiv, educativ,
este un act de medical si,
slabiciune. ,,Cum apanajul disperat
sa am nevoie de al oricui,
ajutorul cuiva?" isi domeniul
spun ele in mod psihologic.
curajos, mai ales Asemenea
ca parintii, atitudini ma fac
conform deseori sa
ideologiei zambesc asains si
incetatenite, vor sa ma intreb de ce
sustine aceeasi oare au mai venit
idee adeseori chiar la mine. Dar,
in fate desigur, totul se
terapeutului: poate discuta,
,,Lasa dom'le, oi fi negocia, relua si
matale terapeut da' succesul terapiei
fata mea n-are merita efortul
nevoie de asa nostru.

208 Olt Joja pacienta trece la

L
ea ingestia alimentara
 rapida pana cand p
termina toate
alimentele sau pana
la aparitia
disconfortului sau
chiar a durerilor
abdominale. Initial,
ingestia alimentara
poate fi Tnsotita cle
placere, dar dupa un
timp alimentele Tsi
pierd gustul si ele
sunt ingerate cat se
poate de rapid, de
obicei In prezenta
unor sentimente de
dezgust, disforie si
panica.
Sentimentul de
culpa si disforia
persista pana dupa
incheierea episodului
bulimic cand due la
retractie sociala si
comportamente
compensatorii,
precum
vomismentele
autoinduse, laxative,
clisme, postul pentru
urmatoarele zile sau
exercitiile fizice
intense. Pentru
inducerea
vomismentelor,
pacienta isi introduce
degetele sau un
instrument
corespunzator In gat,
stimuland reflexul
emetic. Pacientele
care Tsi indue
varsaturile cu
degetele prezinta
adeseori, datorita
traumelor repetate,
formatiuni specifice
ale calusului pe fata
dorsala a mainii
dominante (Rusell,
1979). Dupa cateva
saptamani, luni, ele
descopera ca Tsi pot
 Psihos f
omatic C
a Tntre
medici
na si
cultura
209

asupra abdomenului.
Varsaturile au loc fie
imediat dupa episodul
bulimic, fie dupa o
scurta perioacla de
timp, de obicei In
decurs de 30 de
minute. Multe paciente
dezvolta imediat dupa
varsaturi un nou
episod bulimic si pot
continua In acest fel
chiar Tntreaga zi.
Eficacitatea
vomismentelor
autoinduse ca metoda
de control asupra
greutatii corporale
depinde de cantitatea
de alimente care a
trecut In duoden.
Anorecticele prezinta
o evacuare gastrica
Tntarziata (Holt et al.,
1981) si aceasta
perturbare fiziologica
poate permite
pacientelor
subponderale sa-si
elibereze stomacul In
mod complet Tnainte
de absorbtie.
Complicatia cea mai
grava se refera la
scaderea potasiului
pana la riscul unui
stop cardiac. Pentru
consecintele somatice
ale comportamentelor
compensatorii v.
capitolul separat.
In ordinea
2 O P
1 s
i

intelectual mi s-a este marcat pana

intamplat sa la. obsesie de
descopar o preocuparile legate
simptomatologie de alimente si de
de tip bulimia forma si greutatea
nervosa, pe care corporala (Pyle et
pacienta fie ca o al., 1981). Pacienta
disimula, fie ca o rumineaza de
considera obicei asupra
neimportanta. ultimului episod
Multe paciente bulimic si
cu spasmofilie ca planuieste
diagnostic episoadele
principal s-au viitoare. De
doveciit a fi cazuri obicei, nu este
cronicizate de multumita de
bulimia nervosa. greutatea actuala
De aceea, este si/'sau de forma
benefic ca in corpului ei,
interviul clinic sa nemultumirea
intrebam de concentrandu-se
programul asupra unor
meselor si de anume parti ale
oscilatiile corpului, precum
ponderale din sanii, soldurile sau
ultimul timp. coapsele,
Asemenea considerate cu
intrebari dezgust. Asemenea
,,triviale" pot sentimente
duce la genereaza intentia
descoperirea de a tine dieta si de
unor cazuri de a slabi cat mai
bulimia nervosa. repede. O istorie
Unele dintre detaliata a
paciente, in dietelor va descrie
intentia de a numeroase
preveni bulimia restrictii. Multe
prin reducerea paciente descriu
apetitului, recurg regimuri ciuclate
la abuzul de de tipul numai
amfetamine sau cafea, sau numai
la alte
medicamente paine prajita si
supresoare ale salata, sau numai
apetitului iaurt si eventual
(Rusell, 1978; cativa fulgi de
Pyle et al., 1981). porumb. Nici una
Starea dintre aceste
mentala implica paciente nu s-a
tulburari pentru o gandit ca
serie de arii. restrictive pot
Continutul gandirii avea consecinte
dezastruoase asupra regula
statusului somatic normoponderale
si ca in timp tocmai sau usor
asemenea restrictii supraponderale,
genereaza episodul dar se considera
bulimic. Pacienta grase in raport cu
este preocupata de manechinele
alte dimensiuni ale chinuite ale
vietii, imaginea spectacolului de
,,grotesca" pe care o moda.
are despre ea Tnsasi, Simptomele
faptul ca este grasa, unei tulburari
dezgustatoare etc. afective sunt
Criteriul sanatate frecvente,
nu exista. De incluzand disforia,
obicei, imaginea tristetea, pierderea
descrisa nu interesului pentru
corespunde activitati curente,
realitatii, este autodeprecierea,
doar plasmuirea
tulburarile de
sau simpla
concentrare a
escaladare a unor
atentiei, tulburarile
imperfectiuni
de somn si chiar
relevate in contextul
ideatia suicidara.
mediatizarii unor
Prezenta unui
siluete imposibile.
episod depresiv
Pacientele cu
bulimia nervosa major a fost
sunt de adeseori
recunoscuta in
bulimia nervosa.
Asemenea aspecte
au sustinut relatia
directa dintre
tulburarile
bulimice si
tulburarile afective,
aclaugandu-se altor
argumente precum
istoria familiala,
datele
neuroendocrine si
raspunsul
terapeutic la
antidepresive.
Datorita
instabilitatii
emotionale, unii
autori au relevat
simptomele
,,nevrotice"
specifice, precum
sentimentul
depersonalizarii relevata de
descris de paciente Anderson (1985).
in mod specific Compoitamentul de
pentru perioada rise implica
episodului bulimic frecvent abuzul de
(Abraham si alcool sau clroguri,
Beumont, 1982) si tentative suicidare
simptomele de tip repetate in
obsesiv (Fairburn si contexte
Cooper, 1984). demonstrative sau
Ocazional buiimiei i mai putin
se asociaza o stare demonstrative (v.
psihotica (Hudson Rusell, 1979; Pyle
et al., 1984), nefiind et al., 1981; Hudson
precizata o legatunl et al., 1983). Datele
directa specifica empirice au relevat
intre cele doua prezenta frecventa a
forme de tulburari. unor tulburari de
Un subgrup mull personalitate in
discutat in literatura randul pacientelor
ultimilor ani a fost cu bulimia nervosa,
descris cle mai mult dar asocierea nu
timp (Pyle et al., este obligatorie.
1981), si anume Trecancl
pacientele relevand peste criteriile
si alte forme de definitorii ale
pierdere a controlului tulburarilor de
impulsurilor personalitate
(impulse control conform DSM,
disorder), in este relevant sa
asemenea cazuri descriem aceste
fuitul nu vizeaza paciente intr-o
numai alimentele, maniera mai putin
exista pattern-uri procusteana.
compoitamenKile de Lacey (1984)
rise si, la limita, distinge doua
recunoastem subgrupe de
tulburarea de paciente si
personalitate de tip descrierea sa imi
borderline, asociere apare
O P
drept ilustrativa competitive si
pentru realitatea ambitioase, cu
clinica. Un prim standarde extrem
grup de paciente, de inalte. La
mai amplu, prima vedere, nu
reprezentand par a prezenta
pentru Lacey tulburari cle
aproximativ 80%,
sunt cele de ,,tip
nevrotic".
Tinerele sunt
 personalitate; temporal" pe
aceste femei lasa pacienta de
impresia de a fi disforie, dar
echilibrate, instaurand
cooperante si totodata un cere
pline de resurse. vicios ,,adictiv"
La un interviu {addiction -
mai detaliat, ele dependenta
vor descrie lipsa precum cea de
increderii de sine, droguri); 2.
stima de sine depresia s-a
scazuta si dezvoltat secundar
sentimentul de a fi sentimentelor de
esuat in aria culpa si rusine, in
relatiilor contextul bulimiei.
interpersonale. Exista o anume
Simptomul eel fluctuate repetitive!
mai proeminent a starilor
asociat emotionale, ea
comportamentului coreland cu
alimentar specific sentimentul de
este furia, de control crescut
obicei negata la (cand nu mananca)
primul interviu. si a lipsei de control
Pacientele acuza (cand mananca). In
initial disforie, psihoterapie,
eventual depresie lucrurile merg
si dezamagirea Tn mana in raana: o
raport cu cei din data cu
jur, parinti si/sau recastigarea
partener. Furia iese controlului
la iveala abia mai asupra
tarziu pe parcursul comportamentului
terapiei, fiincl alimentar scade
Tndreptata fie intensitatea
asupra ei insasi, depresiei. Aceste
fie, mai frecvent, paciente care
asupra unui prezinta eel mult o
barbat. tulburare de
Multe dintre acest personalitate
paciente sunt clar minora constituie
depresive, asociind grupul care
ideatie suicidara, beneficiaza in mod
ceea ce poate fi evident de
greu cle decelat in psihoterapie.
anumite conditii, si Descrierea lui
anume: 1. daca Lacey (1984)
tulburarea cle corespunde
alimentatie s-a realitatii din tara
dezvoltatin noastra. Lacey
contextul depresiei, conduce
episoadele bulimice departamentul de
eliberand-o tulburari de
alimentatie de la similar.
St. George Aproximativ 80%
Hospital, Londra; dintre pacientele
profilul nu este cu bulimia nervosa
psihiatric, ci sau EDNOS tip
conturat pe BN au corespuns
tulburari de primului grup din
alimentatie. descrierea lui
Comparatia este Lacey. Adeseori
interesanta colegi care
deoarece lotul lucreaza in clinici
Institutului de psihiatrice
Endocrinologie C. subliniaza
I. Parhon, Tn ,,usurinta" de a
cadrul stucliului face terapie cu
COST Action B6 * paciente precum
(1997-2001) a cele din primul
relevat un profil grup, conform
ideii ca tot ceea ce
nu este psihotic
este usor de tratat.
Pacientele
noastre,
corespunzand
primului grup,
provin din familii
cu pregatire
academica, sunt
studente sau
absolvente ale
unor facultati
prestigioase si
daca au absolvit
deja, ocupa pozitii
profesionale
foarte bune. Sunt
competente
profesional si
ambitioase, femei
de cariera cu
aspiratii inalte,
ceea ce face
abordarea extrem
de difidla. Pe cle o
parte, dorintele
sunt. extrem de
inalte, pe de alta
parte, instabilitatea
emotionala si
comportamentul
alimentar haotic
fac multe planuri
imposibile. Furia
impotriva unui asociind nu rareori
barbat descrisa de abuzul de alcool si
Lacey este droguri. Pierderea
frecvent indreptata controlului
impotriva tatalui, impulsului apare in
barbati planuri diverse,
conventionali, impulsivitatea
rigizi si manifestandu-se si
hiperautoritari. prin perioade de
Abordarea dezinhibitie
psihoterapeutica sexuala. Clinic
este complicata pacienta apare
prin nevoia de a drept superficiala,
face terapie inautentica,
familiala intensa, histrionica.
context in care Supradozele si
terapeutul trebuie recursul
sa respecte demonstrativ la
principiul suicid sunt
discretiei si al frecvente. Teama
suveranitatii de a pierde
familiale. Orice controlul le
intruziune, orice determina sa-si
depasire a gaseasca un
distantelor sociale refugiu emotional
poate duce la in relatii cu barbati
esecul terapiei. imaturi in raport cu
Cel de-al clificultatea unei
doilea grup asemenea relatii de
descris de Lacey, cuplu. Pentru ca
cuprinzand au sentimentul
aproximativ 20% devastator de a fi
dintre paciente, este esuat in alta parte,
mai rezistent la de obicei in relatia
tratament. cu tatal, cauta un
Majoritatea lor anume gen de
necesita terapie protectie. Alesii
stationara de lunga sunt mai
durata. Ele degraba'imaturi,
manipuleaza intr-o incapabili de a purta
maniera specifica responsabilitatea
alimentele,

Ol a oguri si tentative
te l suicidare repetate.
a c Lacey considera ca
214 o
Jo cele doua grupuri
ja o reprezinta tipuri etiologice
l distincte. Desigur ca in
, cea de-a doua grupa
fata de o partenera d
care recurge la recunoastem profilul
r personalitatii borderline,
 asa cum a fost definit a ta mai scazuta de
mai tarziu in DSM III- c 1/saptamana, se
R (APA, 1987) si in e intampla rar ca tanara
DSM-IV (APA, 1990). e femeie sa ceara ajutor.
Lacey considera ca a Acest fapt descris
sindromul bulimic este s pentru Marea Britanie a
distinct de anorexia i inceputului anilor '80
nervosa. Majoritatea este astazi mai putin
paeientiior cu bulimia p valabil. Exista o
nervosa ar prezenta o a asemenea
asemanare cliniea mai c recrudescenta a
mare cu obezii decat i articolelor in revistele
cu anorecticii. In e pentru femei si a
cliniea Tnsa frapeaza n filmelor pe tema
asemanarea dintre t tulburarilor de
bulimia nervosa cu a alimentatie incat multe
varsaturi si anorexia . tinere au invatat
cu varsaturi. semnifieatia cliniea a
Diferenta A unui asemenea
semnificativa dintre t comportament.
cele doua forme de u Ca in descrierea lui
anorexie, cu si fara n Lacey, si astazi, la noi,
,,bulimie", este tocmai c pacientele care se
disperarea manifesta in i prezinta raporteaza
forma bulimica, episoade bulimice cu o
precum si asocierea c frecventa medie de 2-
comportamentelor de a 3/zi. Unele dintre
pierdere a controlului n paciente ajung la 5-10
impulsurilor. Or, aceste d episoade bulimice/zi, un
doua dimensiuni, episod urmand
disperarea si tulburarea e celuilalt, singura
de control a p pauza constituind-o
impulsurilor, sunt i vomismentele
proeminente in bulimia s autoinduse. O asemenea
nervosa. Asemenea o fenomenologie
analogii complexe fac a afecteaza
obiectul analizelor d
comportamentale si al e
superviziirilor de caz l
in psihoterapia e
comportamentala.
Lacey (1984) a a
publicat o descriere u
deosebit de frumoasa
a psihopatologiei si o
psihopatogenezei
bulimiei nervosa. f
Bulimia constituie un r
simptom fluctuant, iar e
frecventa raportata c
oscileaza mult de la o v
pacienta la alta, dar si e
de la o zi la alta la n
r P
s
i
tarea somatica. In mod
specific pacienta va
imparti zilele in zile rele,
cand pierde controlul,
deci se alimenteaza, si
zile bune, cand isi poate
controla compoitamentul
h
o alimentar. In asemenea
s zile ,,bune" regimul
o alimentar este extrem de
m restrictiv, o cvasi-
a infometare care,
t mergand impotriva
i cerintelor metabolice, va
c fi ineficienta in final:
a foamea si dorinta de
dulciuri vor duce la un
I nou episod bulimic.
n Pacientele
t raporteaza in mod
r curent trei tipuri de
e ..evenimente" (aspecte
sau situatii repetitive
m ale vietii) declansatoare
e ale episodului bulimic.
d Cele trei tipuri
i actioneaza separat sau
c impreuna si mentin
i tulburarea in timp.
n Dorinta de dulciuri este
a eel mai freevent
raportata de catre
s pacientele care dezvolta
i zilnic episoade
bulimice, stresurile
c emotionale fiind
u evenimentul semnificativ
l pentru pacientele care
t dezvolta ceva mai rar
u episoade bulimice.
r Nevoia de dulciuri, eel
a mai comun dintre
triggeri are semnifieatia
2 unui tranchilizant, o
1 modalitate rapida de a
5 reprima emotiile. In
mod alternativ,
g alimentele sunt folosite
r pentru a umple golul
a existentei, aproape ca un
v stimulent. Mai tarziu, o
data cu instaurarea
s episoadelor zilnice,
factorii declansatori d ioada de luni sau ani
devin mai putin e dupa debutul bulimiei.
evidenti si recursul la Descoperirea acestei
bulimie apare ca 2 metode, fie invatata, fie
deprindere (invatata). 0 reflexa, in urma ingestiei
Inaintea atacului alimentare masive, apare
bulimic exista de d intial drept salvare. In
obicei un anume grad e ultimii ani, datorita
de surescitare si un interesului crescut al
sentiment de expectatie a mass-media, pacientele
urmate de compulsia de n afia relativ repede
a ingera ceva. Dupa i despre posibilitatea de a
atac, pacienta se simte , induce vomismentele.
culpabila si degradata, Imitatia este un
sentimente de care se l fenomen extrem de
poate elibera numai a freevent in randul
prin vomismente. adolescentelor,
Acestea constituie o impactul colegilor
metoda folosita in 90% (peer relationships)
dintre cazuri. p fiind
Vomismentele apar de e
obicei in jurul varstei r
O P
enorm. Multe ca in ciuda lungii
dintre cazurile istorii, foarte
intalnite sunt putini dintre cei
declansate si apropiati stiu
amplu sustinute
de atitudinea secretul
grupului. pacientei. Initial
Falsa vomismentele
salvare, intervin doar in
vomismentele urma episodului
autoinduse, si bulimic, dar mai
constiinta ca tarziu ele apar si
poate recurge la dupa mese
aceasta metoda normale. De
Tncurajeaza aceea, de multe
formarea cercului ori frecventa
vicios care va vomismentelor
facilita ingestia poate fi de 3-
excesiva de 5/zi, in timp ce
alimente. In frecventa
medie, in decurs episoadelor
de 3 ani, bulimia bulimice este
atinge intensitatea ceva mai
maxima. De scazuta.
obicei, pacientele Un alt aspect
asteapta mult timp interesant care
pentru a cere faciliteaza
ajutor, ceea ce abordarea clinica
indica imensa jena este diferentierea
resimtita. Este simptomelor
interesant faptul considerate drept
definitorii si care
 fac inca tema de diferentiate la
dezbatere a aceasta tema
literaturii de (teama de
specialitate. ingrasare) ar face
Simptome precum voga si ar fi
fobia de greutate clorita de orice
sau teama de revista de moda.
ingrasare au tost Re vista germana
considerate de Brigitte (1986) a
Russell (1978) publicat cu ani in
drept criteriu urma un
definitoriu pentru asemenea
BN. O data cu screening care
socializarea este citat in
simptomului, el nu literatura de
mai este simptom specialitate (v.
si Lacey, cativa ani Habermas,
mai tarziu, in 1984, 1990).
considera ca Bulimia
bulimicele ar nervosa, ca si
prezenta anorexia
preocupari pentru nervosa, prezinta
greutatea si forma simptome
corporala care sunt somatice
feminine, specifice,
,,normale". Pe de abordate in
alta parte, teama capitolul
de a lua in separat. Acest
greutate nu atinge capitol
intensitatea unei
,,frici morbide",
care a fost mult
timp considerata
drept definitorie in
anorexic
Problematica are
relevanta pentru
determinarea
trasaturilor clinice
si, in context
cultural,
proliferarea
tulburarilor de
alimentatie, mai
ales a bulimiei
nervosa, constituie
un simptom al
epocii noastre.
Probabil ca o
lucrare de
diploma
continand un
screening
populational cu
intrebari bine
este important nu constituie probabil
numai pentru mentalitatea
medicii care anacronica ,,eu
trateaza tulburarile trebuie sa le stiu
de alimentatie, dar pe toate". Dupa
si pentru cum medicul
psihologii internist va apela
clinicieni, carora la competenta unui
le recomandam In cardiolog atunci
mod special cand este necesar,
lectura. Tulburarile fara complicatii
de alimentatie psihice si orgolii
constituie ranite, tot astfel
paradigma psihologul
psihosomaticii si clinician
de aceea competent va sti sa
intelegerea recunoasca nevoia
simptomatologiei unui consult de
psihice nu poate fi specialitate. Ne
desprinsa de cea referim aici la
somatica, de genul: cateva dintre
,,eu invat de aici si simptomele care
pana aici". Nu cred trebuie abordate in
ca poti fi un bun interviul clinic al
psiholog clinician psihologului
daca nu te clinician:
familiarizezi cu amenoreea relativ
partea somatica. Pe frecventa in
de alta parte, bulimia nervosa,
experienta noastra tetania ca semn
din 1985 incoace in important la
cadrul Institutului pacientii care Tsi
de indue
Endocrinologie ,, vomismentele sau
C.I.Parhon" a care abuzeaza de
confirmat laxative, sugerand
semnificatia muncii o alkaloza severa si
in echipa medic- hipokalemia
psiholog, in care asociata. Aritmiile
obiectivul este si uneori chiar
terapia eficienta si decesul pot
nu aroganta constitui urmarea
personala. vomismentelor
Inainte de a autoinduse. Deci,
aprofunda in afara abordarii
psihopatogeneza psihotera-peutice,
vreau sa semnalez psihologul va avea
semnificatia grija sa obtina in
riscurilor somatice asemenea cazuri
care implica asistenta unui
responsabilitatea medic. Deoarece
noastra a tuturor. tulburarile de
Nodul gordian il alimentatie sunt
inca relativ putin evita pozitii
cunoscute, este riscante pentru
benefic ca echipa viata pacientei,
sa cuprinda precum ,,bulimia
clinicieni care au nervosa egal
mai tratat asemenea mofturi
tulburari, pentru a feminine..."'
2 O P
1
s
i
h
o
s
o
m
a
t
i
c
a

i
n
t
r
e

m
e
d
i
c
i
n
a

s
i
c
u
l
t
u
r
a

2
1
9

Psiho nervosa enez

patog a
 bulim asocierea dintre
iei bulimie si
tulburarile afective.
Ca si pentru Daca BN este
anorexia nervosa asociata tulburarii
exista pagini afective — pentru
superbe in literatura Robinson o variants
privind geneza a acesteia - atunci
acestor tulburari. medicatia
Diversele abordari antidepresiva va fi
se citesc precum desigur benefica. A
povestirile doua maniera de a
orientale, in care
Tntelege
realitatea pare
sindromul bulimic
Impletita cu
este de a-1
fantastic. Atentie
tnsa: tulburarile de considera drept
alimentatie sunt entitate clinica
perverse, sub distincta, produs
aparenta anodina a final al unor cauze
unei mici multiple
problematici interrelationate. Este
alimentare se o etiologie
ascunde riscul unui mukidimensionala
drum fara in care tulburarea
intoarcere... reprezinta calea
In perioada finala comuna a
anilor '80, cand unei multiplicitati
clinicienii de forte.
descopereau Mecanismele
fascinati detaliile implicate opereaza
noii tulburari, si in alte conditii
Robinson (1986) clinice, relevand
descria doua cai de legaturile dintre
intelegere a bulimia nervosa si
etiologiei alte tulburari. Ne
sindromului gandim aid la
bulimic. Prima este aspectul relevat si de
cea de a considera Lacey, bulimia
tulburarea drept obezilor, numita
complicatie a unei astazi binge eating
alte conditii disorder (DSM IV;
determinate, precum APA, 1994) pentru
depresia. Aceasta cazul in care
abordare poate fi individul asociaza
relevanta pentru suferinta psihica.
studiul mecanismelor Aceasta il
ce pot induce determina sa
patologia de tip initieze diete, care
bulimic si, nu mai vor induce epLsoade
putin, pentru bulimice sau
precizarea strategiei suferinta Insasi va fi
terapeutice. Ilustrarea compensate prin
o constituie supraalimentare,
conform psihopatogeneza in
principiului ,,daca tot primul rand, din
nu sunt supla aceasta perspective.
precum un top Exista multiple
model, ce mai argumente care
conteaza... este totul sustin relatii
sau nimic". Pentru semnificative Tntre
detaliile privind anorexia si bulimia
asemenea ganduri, nen'osa. Bulimia ca
vezi abordarea simptom apare in
cognitiva a mod curent la
tulburarilor de pacientii cu
alimentatie. anorexic Acesti
Deoarece pacienti sunt diferiti
bulimia nervosa a fost de anorecticii
initial descrisa drept restrictivi (Casper et
varianta enigmatic;! a al., 1980). De
anorexiei nervosa regula, anorexia cu
(Russell, 1978), ne bulimie o prezinta
vom referi la pacientii
postputertari, avand
mai multa experienta
sexuala si
manifestand
tulburari de
pierdere a
controlului
impulsurilor,
precum: furtul,
automutilarea si
abuzul de droguri.
Pacientii
normoponderali cu
sindrom bulimic
manifesta si ei acest
tip de
comportamente
(Pyle et al., 1981).
Bulimicii
normoponderali
prezinta la testul de
conductibilitate
dermica raspunsuri
similare pacientilor
anorectici non-
restrictivi (AN-B)
(Calloway et
al.,1983). Multi
dintre indivizii
bulimiei
normoponderali
sau usor
supraponderali
prezinta istorii de ca, in 1983, Russell
anorexia nervosa. In a considerat istoria
seria descrisa de manifesta sau
Russell (1979) de criptica de AN drept
treizeci de paciente caracteristica
cu sindrom bulimic, definitorie a bulimiei
saptesprezece nervosa. Asemenea
paciente au relevat o observatii sunt
istorie clara de AN si relevante pentru
sase paciente nu au interviul clinic,
relevat o asemenea deoarece intrebarile
istorie. Interesanta privind oscilatiile
este situatia ponderale
celorlalte sapte semnificative in
paciente care istoria pacientei pot
prezentau o istorie conduce la un
de pierdere diagnostic relevant.
ponderala Pe parcursul
semnificativa cu sau ultimelor doua
fara amenoree si decenii, studiile de
nesatisfacand specialitate au
criteriile pentru rapoitat proportii
anorexia nervosa. In mai reduse de
anii '80, asemenea pacienti cu istorie
forme usoare de AN de anorexie si de
erau numite ,,criptice". aceea se considera
in urma abordarilor ca anorexia
diferentiate (Norring, nervosa nu ar fi
1998) si a noii conditia
clasificari DSM IV precursoare
(APA, 1994) le necesara pentru
consideram EDNOS dezvoltarea
tip AN, ele fiind la bulimiei nervosa
fel de semnificative (Fairburn si Cooper,
clinic ca si 1984). Relatia dintre
sindroamele complete anorexie si bulimie
AN sau BN (Norring, poate
1998). Interesant este
Oltea
Joja
220
lua doua forme:
unii dintre
pacienti au avut
anorexie si au
crescut ponderal,
continuand sa aiba
episoade bulimice diagnosticul
sau dezvoltandu- curent de
le pe parcursul anorexia
cresterii nervosa
ponderale; alti raporteaza
pacienti cu episoade
 bulimice si disfunctiile
recursul la neuroendocrine
vomismente si/sau si responsivitatea
laxative. Actual la tratament.
aceasta forma este Pentru capitolul
numita anorexia de fata sunt
nervosa cu importante
bulimie. In fenomenologia
literatura mai clinica si
veche apare morbiditatea
mentionata ca familiala.
dublu diagnostic: Aspectele
AN+BN. Relatia neuroendocrine
semnificativa si
dintre cele doua responsivitatea
tulburari este la tratamente
sustinuta de medicamentoase
dimensiuni sunt tratate intr-
comune, precum un capital aparte.
psihopatologia In ceea ce
comportamentului priveste
alimentar, fenomenologia
distorsiunile clinica, pacientii
imaginii cu sindrom
corporale, bulimic prezinta
dificultatile multe dintre
interpersonale simptomele
masive si implicit tulburarii
problemele de depresive.
identitate. Scorurile pentru
Psihopatoge depresie sunt
neza din inalte. O
perspectiva proportie variabila
relatiei bulimiei de pacienti (intre
nervosa cu 20 si 60% in
tulburarile diversele loturi
afective a studiate) satisfac
constituit tema a criteriile pentru
numeroase
cercetari in anii depresia majora.
'80 si '90. Ideatia suicidara
este frecventa.
Argumentele
Relatia a fost tratata
in favoarea
in literatura din
postulatului
privind corelatia ambele perspective,
profunda dintre implicand
sindromul bulimic controversele
si tulburarile privind prioritatea
afective provin uneia sau alteia
din patru dintre tulburari.
domenii: Unii autori au
fenomenologia incercat chiar sa
clinica, istoria considere bulimia
familiala, nervosa drept
varianta
,,alimentara" a
depresiei, dar
aceasta pozitie nu s-
a bucurat de Ps
audienta in timp. ih
Alti autori au notat os
faptul ca, frecvent, o
simptomele m
depresive variaza ati
in functie de ca
comportamentul int
bulimic: depresia re
este manifests in m
urma episodului ed
bulimic sau este ici
accentuata de na
episodul bulimic, o si
data cu celebra cu
retractie ltu
ra
22
1

sociala a
bulimicului dupa
ingestia alimentara.
Culpa,
amaraciunea, auto-
devalorizarea si
sentimentul ca
viata nu poate fi
controlata
(belplesness) sunt
sentimente care
apar frecvent In
urma episodului
bulimic.
Asemenea
argumente au
sustinut pozitia ca
depresia ar fi
secundara
tulburarii de
alimentatie
(Johnson et al.,
1984).
In ceea ce
priveste
morbiditatea
familiala, rudele
pacientilor cu
sindrom bulimic
prezinta o
prevalenta crescuta comportamentul
a tulburarilor bulimic. S-a
psihiatrice, cele mai demonstrat
frecvente fiind experimental ca
tulburarile afective. subiectii
Acestea sunt subponderali
raportate in unele infometati
studii cu valori de prezinta un
pana la 27% dintre comportament
pacienti (Kessler et alimentar similar
al., 1990). Este celui bulimic. Pe
relevanta analogia de alta parte,
cu grupul de aportul caloric
pacienti cu zilnic al
tulburare bipolara pacientilor
(sindromul bulimiei releva
maniaco-depresiv) pattern-uri
la care riscul restrictive, care
psihiatric printre determina un
lTidele de gradul I deficit energetic de
a fost raportat la scurta durata,
20%. Datele sustin alternand cu
o vulnerabilitate bulimia si
familiala pe fondul comportamentele
careia contextul compensatorii.
socio-cultural Contextul de
specific aparitie a bulimiei
adolescentei nervosa nu este
constituie mediul intamplator. O
favorabil de proportie
dezvoltare a semnificativa de
bulimiei nervosa. pacienti
Alte date sunt normoponderali
reproduse pe larg descriu o istorie de
in capitolul de obezitate sau
epidemiologie. supraponderalitate
Intorcandu-ne in adolescenta
la mijlocie sau tarzie
psihopatogeneza, (Russell, 1979;
sindromul bulimic Fairburn si Cooper,
ca tulburare 1984). Interviurile
multideterminata clinice releva de
descrie un model a regula
carui secventa marginalizari
centrala o constituie sociale si umilinte
restrictia alimentara datorate
dusa pana la supraponderalitatii.
Tnfometare. Greutatea
Impunerea foamei corporala actuala
conditioneaza este mentinuta cu
reactia fiziologica pretul sanatatii si a
fireasca, apetitul unei suferinte
crescut si deci psihice extreme,
deoarece lumea de raport cu plusul de
azi este kilograme. Supletea
discriminativa in
222 motive sociale
Oltea Joja sau psihologice,
supraalimentare
corporala si a constituie
,,vioiciunea" au raspunsul
devenit conditie organismului
a prestantei pentru a restabili
sociale. set point-ul
Asemenea specific. Acesta
pacienti corespunde
incearca sa greutatii
mentina o corporale
greutate normale pentru
corporala sub acel organism,
greutatea este punctul de
premorbida si, stabilizare a
prin aceasta, se greutatii
supun unui corporale
deficit energetic specifice.
comparabil cu Procesele
eel din anorexie. biofiziologice de
Masura acestui autoreglare
deficit depinde implicate in
de greutatea mecanismele
corporala metabolice sunt
curenta si de supuse
cea premorbida. influentei unor
Studii diversi factori.
multiple in Dintre acestia,
domeniul factorii ereditari
biologiei si si greutatea
fiziologiei au dus mamei in timpul
la elaborarea sarcinii sunt
conceptului de semnificativi din
set point, punct punct de vedere
de echilibru pe prognostic
care Tl apara (Fichter si
organismul Warschburger,
impotriva unor 1995). Or,
modificari. greutatea
Conceptul a fost corporala
aplicat si pentru propagata drept
greutatea ideal al modei
corporala. nu poate fi
Pentru individul realizata de
care incearca sa catre marea
mentina o majoritate a
greutate femeilor, fie si
corporala scazuta numai in virtutea
in virtutea unor aspectelor
 enumerate. Ceea greutatii prin
ce nu se stie si autocontrol, si
nici nu se anume prin
propaga este comportament
faptul, de acum
verificat, ca
dietele repetate
constituie un rise
important pentru
cresterea
setpoint-ului.
Istoria acestor
fapte este
relevanta in
raport cu evolutia
comportamentis
mului insusi.
La
inceputul erei
comportamenti
ste, cand totul
parea
controlabil,
parea ca si
greutatea
corporala se va
supune unui
control riguros.
In anii 70 a
existat un
adevarat boom
al programelor
de terapie
comportamental
a pentru slabire.
Multe asemenea
programe sunt
Tnca propagate
cu naivitate (?!)
de revistele de
moda, care la
noi s-au afirmat
abia in anii '90.
Majoritatea
programelor
comportamenta
le de slabire
(diete
structurate pe
zile, mese,
calorii etc.) au
drept obiectiv o
reducere a
 Ps comportamentisti
ih i nu au negat, ca
os aceste programe
o de slabire
m prezinta
ati neajunsuri
ca semnificative. Pe
int termen lung, nici
re unui dintre
m programe nu a
ed reusit ceea ce a
ici promis: o
na reducere stabila a
si greutatii
cu corporale.
ltu Dimpotriva,
ra restrictiile
22 alimentare
3 repetate sunt un
predictor
alimentar restrictiv negativ.
(v. Barriso, Turner Repetarea
si Ross, 1985 ). frecventa a
Multe diete dietelor
reusesc agraveaza
reducerea, problema
existand o greutatii
concurenta corporale,
mediatica intre datorita unei
ele. Oricand pot fi cresteri
usor vandute! Dar ponderale
dupa cum releva Tncete,
Fiedler (1996), tot insidioase,
terapiei ,,plictisitoare" si,
comportamental pe de alta parte,
e li datoram reduce in mod
recunoasterea clar sansele
adevarului. stabilitatii
Spiritul critic, ponderale de
recunoasterea lunga durata
erorilor fara a (Hautzinger,
dezvolta culpe 1990).
naive face parte In anii 70
din insusi nu existau inca
conceptul asemenea date
psihoterapiei catamnestice.
comportamentale. Escaladarea
Minciunile si brusca a
ipocrizia sunt fenomenului
hilare in acest bulimic a
domeniu. Studiile determinat
catamnestice au cercetatorii sa
relevat, si analizeze
comportamentul au relevat ca este
alimentar specific. o caracteristica a
Ceea ce au studiat acelei parti a
ei constituie populatiei care
astazi un fenomen incearca sa-si
social de impuna restrictii
anvergura. alimentare.
Alimentarea Pentm
restrictiva care fenomenul
duce la bulimie contrareglarii
este astazi exista eel putin
generalizata doua explicatii.
printre femeile Prima se refera
tinere si este la faptul ca ea ar
numita in mod reflecta cresterea
curent restrictia exagerata a
dietei {dietary apetitului, ca
restraint). rezultat al unei
Restrictia dietei variabile
prezinta biologice, nivelul
dimensiuni glicemiei. A doua
specifice descrise explicate
de Herman implica un
(1970). El a proces mediat
constatat ca unii cognitiv. Datele
indivizi consuma, sustin cea de-a
in mod paradoxal, doua explicatie.
mai multa In experimentele
mancare dupa o intreprinse,
gustare copioasa. supraalimentare
Fenomenul a fost a dupa o
numit gustare
contrareglare si copioasa nu
studii extensive depindea de
2 O
P
s
i
h
o
s
o
m
a
t
i
c
a

i
n
t
r
e
continutul caloric respecta
al gustarii, ci de restrictive, acum
ceea ce credeau ce mai
subiectii ca ar fi conteaza!".
continut acea Ciocolata sau
gustare. Atunci prajitura apar
cand li se sugera drept
ca ar primi o declansator
gustare bogata in {trigger) al
calorii (cand de episodului
fapt era scazuta bulimic,
in calorii!), ei se implicand o
supraalimentau distorsiune
ulterior. cognitiva de tipul
Sa ne ,.totul sau nimic".
Tntoarcem la In laborator s-a
bulimie. Pacientii constatat ca
cu sindrom ingestia
bulimic prezinta alimentara
scoruri deosebit de produce la
inalte pe scalele de pacientii bulimici
restrictie a dietei senzatia de
(Fairburn si ,,plin", fara sa
Cooper, 1984). apara o scadere a
Dar ce se foamei, ci,
intampla in dimpotriva, s-a
momentul observat o crestere
declansarii a acesteia
episodului (Robinson et al.,
bulimic? 1985).
Componenta Dupa
cognitiva descrisa episodul bulimic
pentru fenomenul apar sentimente
contrareglarii o de regret si
regasim la culpa. Asemenea
pacientii bulimici sentimente apar
drept precedand atunci clnd
un episod. pacienta incearca
Lucrurile se in mod disperat
intampla in felul
sa controleze
urmator, confirmat
compoitamentul
de interviurile
alimentar.
ciinice: pacienta a
Autoevaluarea
ingerat un aliment
depinde masiv
Jnterzis", cum ar
de acest control.
fi ciocolata sau
Ingestia unei
prajitura.
Urmeaza mari cantitati de
gandul ,,n-ar fi alimente si
trebuit sa fae asta, balonarea sunt
mi-am ruinat resimtite drept
dieta; dar daca tot intolerabile si de
nu am putut aceea apare
recursul la
comportamentele indivizi care tin
compensatorii dieta, nemultumiti
(vomismente fiind de corpul lor,
autoinduse, dar numai o
abuzul de minoritate
laxative si dezvolta
diuretice; sindromul
recursul la bulimic. In
anorexigene, patogeneza
clisme etc). sindromului au
Masurile fost descrisi si
compensatorii alti factori,
inlatura mai mult precum sunt
sau mai putin predispozitiile
eficient genetice, factorii
acumularea socio-culturali si
caloriilor. In orice conditiile
caz, ele sustin psihologice
infometarea care specifice, dar
este considerata a mecanismele
predispune la expuse mai sus sunt
bulimie. Ciclul parte a
descris se repeta fenomenologiei
la intervale ciinice curente.
variabile. In orice caz,
Sa ne influentele sociale
intoarcem la specifice tarilor
episodul bulimic. vestice dicteaza
El apare ca criteriile
pattern atractivitatii
comportamental feminine. Exista
asociat deprivarii date care releva ca
calorice, fiind un in timp ce
produs al greutatea corporala
mecanismelor medie a populatiei
biologice si al este in crestere,
celor cognitive. cea a
Exista numerosi manechinelor
{top models) este
in scadere,
producand un
hiatus mereu
crescand intre
media populatiei
feminine si
greutatea
considerata
ideala in mass
media.
Mecanismele prin
care factorii sociali
afecteaza
comportamentul
alimentar au fost sunt extern de
mult discutate in puternice, precum
ultimele decenii, intr-o scoala
referirile competitiva de
centrandu-se balet, este posibil
asupra ca unele dintre
vulnerabilitatii tinere sa dezvolte o
privind identitatea tulburare de
in perioada alimentatie, ceea ce
adolescentei. nu s-ar fi intamplat
Incepand cu anii probabil in afara
70, literatura de scolii respective
specialitate a (Garner si
discutat pe langa Garfinkel, 1980).
accentul masiv pus Exista numeroase
pe suplete, dovezi pentru
presiunea faptul ca, in
contradictorie majoritatea
exercitata asupra cazurilor,
femeilor in influentele
societatea de azi: psihologice si
implinirea de sine in familiale
activitatea contribuie la
profesionala si dezvoltarea
totodata, continuarea tulburarilor de
rolurilor traditionale alimentatie (von
materne si domestice Wietersheim,
(Palazzoli, 1974; 2001). O istorie
Catina si Joja, 2001). familiala de
O istorie tulburari afective
premorbida de predispune un
supraponderalitate individ la
si presiunea sociala dezvoltarea unei
pentru suplete nu tulburari de
sunt probabil alimentatie atunci
suficiente pentru a cand el este expus
determina aparitia unor anume
unei tulburari de influente sociale.
alimentatie. Se pare Exista in asemenea
ca atunci cand cazuri
influentele sociale
decenii si ramane
226
la rang de
Oltea Joja
speculate care
anume alta
o vulnerabilitate tulburare ar fi
familiala care Tn dezvoltat: un
alt context ar fi anume individ in
luat probabil o alte timpuri si
alta forma. deci in alt
Bulimia nervosa context cultural.
este doar In ansamblu,
tulburarea argumentele
ultimelor trei sustin modelul
 multidimensiona de judecata ,,am
l, constituind o ratat dieta, deci nu
paradigma a valorez nimic".
abordarilor Singurul criteriu
psihologiei in definirea de
clinice. sine este cat
Tulburarea mananc sau cat
bulimica poate fi cantaresc!
privita si din Rationamentul
perspectiva dihotomic poate
familiala, dar si invada si alte arii
din perspectiva ale vietii si mai
individului. Exista ales domeniul
anume stiluri formarii
cognitive pe care academice, astfel
le regasim incat la scoala orice
frecvent la nota sub nota
pacientele cu maxima este
bulimia nervosa considerate in sensul
si care pot ,,GRASANA
contribui la imperfecta" si deci
mentinerea drept esec. Exista
tulburarii. si alte stiluri
Rationamentul cognitive descrise
clihotomic de drept frecvente in
tipul ,,totul sau bulimia nervosa:
nimic", pe care 1- referirea la sine,
am descris mai sus abstractizarea
in contextul selectiva si
declansarii suprageneralizarea
episodului (Fairburn, 1981).
bulimic, Tl Una dintre cele
regasim in mai bune
evaluarea propriei sistematizari
performante: privind sustinerea
pacienta se descrie simptomatologiei
pe sine in termeni prin aria cognitiva
de tipul ,,bun sau ne-o ofera
rau" sau in termeni Meerman si
de ,,sub control Vandereycken
sau fara control" (1987, pp. 53),
(Garner et al., bazandu-se pe
1982). Faptul de a descrierea
fi ingerat o gandurilor
cantitate redusa de irationale definite
alimente interzise de Garner si
gliseaza imaginea Bemis (1979).
de sine de la Ilustrarea este
,,buna" la ,,rea" si relevanta pentru
de aici gandul: abordarile de tip
,,am ratat dieta, cognitiv in bulimia
acum pot nervosa:
Tnfuleca", subtins - Abstractia
selectiva sau Psi
fundamentarea hos
unei convingeri om
prin indicii atic
singulare, in timp ce a
dovezile verosimile intr
ce contravin e
me
dici
na
si
cult
ura
227
'

sunt ignorate.
Ex.: ,,Nu ma pot
stapani. Ieri am
luat masa tntr-un
restaurant si am
mancat tot ceea
ce mi s-a servit
cu toate ca Tmi
propusesem sa fiu
precauta. Sunt
atat de lipsita de
vointa."
—

Suprageneralizarea
sau stabilirea unei
reguli in baza unui
singur eveniment
si extrapolarea
acestei reguli
asupra unor
situatii care nu sunt
similare: ,,Cand inca
mai mancam
carbohidrati,
eram mult prea
grasa; de aceea,
evit alimente
bogate in
carbohidrati, asa nu
ma mai Tngras".
— Supravalori
zarea sau
exagerarea
semnificatiei unor
consecinte
nedorite. Stimulii persoana: ,,Cand
sunt acreditati cu o am trecut
semnificatie pe strada, doua
inalta, care nu se persoane radeau si
lasa confirmata la susoteau. Probabil
o analiza mai ca au
atenta. De comentat cat de rau
exemplu: ,,M-am arat (cat sunt de
ingrasat un grasa!). Doar m-am
kilogram, deci nu ingrasat
mai pot purta un kilogram si
pantaloni scurti" jumatate!"
sau ,,Nu as putea — Gandire
suporta ca cineva magica sau
sa faca credinta ca exista
observatia ca m-am un raport de tipul
ingrasat". cauza-efect intre
— Gandire evenimente
dihotomica, de independente. De
tipul ,,totul sau exemplu: ,,Daca
nimic" sau gandirea mananc ceva
in termeni extremi, dulce, se va
absoluti. transforma
Evenimentele sunt imediat in
evaluate numai grasime
in termenii ,,alb sau abdominala".
negru", ,,corect sau Sistematizare
fals", ,,bun sau a apartine
rau": ,,Daca modelului
ma ingras o cognitiv-
jumatate de comportamental
kilogram atunci n-o de abordare a
sa ma mai pot opri tulburarilor de
si voi deveni alimentatie. Noi
obeza" (una dintre am reprodus-o
cele mai frecvente aici deoarece
asertiuni). asertiunile citate
le-am intalnit
— Personaliza
frecvent la
rea si referirea la
bulimia nervosa,
sine sau
aceste paciente
interpretarea
descriindu-se cu
egocentrica a unor mult mai multa
evenimente usurinta decat
impersonate sau pacientele cu
supravalorizarea anorexia nervosa.
unor evenimente In interviurile
legate de propria clinice si

228 Oltea abordarile

L
Joja terapeutice
 asemenea precursorilor de
ganduri irationale serotonina si cresc
apar drept cauza nivelul serotoninei
imediata a la nivel cerebral
comportamentelo (Wurtman, 1978).
r dieta - episod O serie de
bulimic -masuri antidepresive
compensatorii. stimuleaza turn-
Exista si alte overul
explicatii privind serotoninei.
cercul vicios Episodul bulimic
bulimie — are drept
compoitamente consecinta
compensatorii. cresterea nivelului
Exista sugestii in de serotonina
literatura conform cerebrala, eel
carora pacientii cu putin pentm un
anorexie ar timp, destul
dezvolta un tip de pentru a putea
dependents de tnlatura starea
dieta (Szmukler si disforica la un
Tantam, 1984). individ predispus
Daca aplicam genetic la o
acest model tulburare
pacientului bulimic depresiva.
care face tentativa Pentru Lacey
infometarii, (1984),
episodul bulimic psihopatogeneza
reprezinta bulimiei nervosa
retragerea din trimite la faptul
dieta, asociata ca, in mod
disforiei care coplesitor,
urmeaza unui pacientele sunt
asemenea episod. femei. Orice
Ipoteza alternative Tncercare cle a
este ca episodul intelege tulburarea
bulimic Tnsusi trebuie sa explice
produce o stare de acest aspect.
stimulare senzoriala Lacey porneste
implicand senzatiile de la legatura
olfactive, orale, dintre
distensia gastrica, sexualitatea
precum si feminina si
modificari cresterea
metabolice. In ponderala,
general, in cadrul acceptarea
unui episod formelor specific
bulimic pacientul feminine. Ca si in
recurge la anorexia nervosa,
alimente interzise presiunea sociala
precum asupra femeii
carbohidratii, or contribuie la
acestia sporesc etiologia
eliberarea tulburarii.
Greutatea si forma Psi
corporala hos
constituie semnele om
feminitatii (in atic
ciuda protestului a
de tip feminist), intr
asociate in epoca e
noastra dorintei me
de a oferi o dici
imagine na
impregnata de si
activism, cult
dezirabilitate si ura
valoare de sine. 229
Lacey
(1984), referindu-
se la sindromul severe. Bulimia
bulimic in general este asociata
(cu sau fara interventiei unor
comportamente factori stresanti,
compensatorii aparitia
asociate), sindromului fiind
remarca existenta precipitata de
unui pattern interactiunea a eel
constant de putin doua dintre
dezvoltare a urmatoarele
sindromului. evenimente: (a)
Trasatura comuna conflictele din
ar fi istoria unei domeniul
diete mai mult sexualitatii,
sau mai putin indeosebi cele
centrate pe
inceputul sau
sfarsitul unei relatii
afective
semnificative; (b)
o schimbare
substantiala a
statusului
profesional sau a
localizarii
geografice, motiv
pentru care
pacienta se simte
dezradacinata sau
in nesiguranta; (c)
pierderi implicand
un deces, o
Tnstrainare sau o
separare de un
membru al familiei
sau de alta relatie
semnificativa.
Acesti factori superficiale cu
precipitanti se parintii; (4)
adauga unei serii de dorinta si
factori subiacenti performanta
reprezentati de academica
dificultati cronice (intelectuala)
sau de lunga durata. generate de o stima
Pacientele descriu de sine extrem de
eel putin doua daca scazuta; (5) relatii
nu trei sau patru precare
dintre urmatoarele (superficiale) cu
aspecte, pe care le persoane de aceeasi
reproducem varsta.
deoarece le Oricare ar fi
intalnim extrem de fost combinatia
frecvent in clinica: acestor factori,
(1) exista dubii pacientele se simt
marcate privind ratate ca femei si
feminitatea, proiecteaza acest
implicand indoieli aspect asupra
asupra corpului, tinand
dezirabilitatii si dieta. Prin
atractivitatii si reducerea
exista o suferinta greutatii
majora asociata corporale si prin
discrepantei dintre modificarea
imaginea de sine si formei corporale,
modelul unei femei pacienta crede ca
,.ideale" stereotipe; se schimba ea
(2) conflicte insasi. Dieta stricta
maritale profunde atrage insa dupa
ale parintilor sine dorinta de
implicand carbohidrati, ceea
dificultati de lunga ce duce la
bulimie, un
durata in relatia
simptom care la
parentala si
randul sau ii va
incluzand violente,
spori sentimentul
infidelitate,
esecului si astfel
separare si divort;
se constituie
(3) relatii
cercul vicios.
precare,
230 programului
Comisiei
S
Olteajoja Europene COST-
Cooperation for
Science and
Biblio Technology. COST
Action B6
grafle
„ Eficienta
***COST psihoterapiei in
Action B6 este un tulburdrile de
protect de alimentatie" care
cercetare al s-a desfdsurat
 penlru Romadnia treatment of
in Inslitutul de anorexia nervosa
Endocnnologie and bulimia,
C.I. Parhon, Baltimore: Johns
inperioada 1997- Hopkins Univ.
2001, avdnd drept Press Barriso,
coordonatorpe dr. B.A., Turner, R.W.,
psiholog O.Joja Ross, S.M. (1985),
Behavioral group
Abraham, treatment for
S.F., Beumont, addictive-
P.J.V., Fraser, I.S., appetitive
Llewellyn-Jones, disorders.
D. (1982), Body
Alkoholism,
weight, exercise,
and menstrual smoking, obesity
status amonb and drug abuse, in
ballet dancers in D. Upper si S.M
training, ,,British Ross (eds.),
Journals of Handbook of
Obstetrics and behavioral group
Gynaecolgy", 89:n therapy (331-420),
507-510 New York: Plenum
American ,
Psychiatric Calloway, P.,
Association (1980), Fonagy P.,
Diagnostic and Wakelking, A.
Statistical Manual (1983),
of Mental Autonomicarousal
Disorders, 3rd.ed. in eating
Washington, DC. disorders.
(DSM-III). Further evidence
American for the clinical
Psychiatric subdivision of
Association anorexia nervosa,
(1987), ,,Br. J.
Diagnostic and Psychiatry", 142:
Statistical Manual 38-42
of Mental Caper, R.C.,
Disorders, 3rd. Eckert, E.D.,
ed.revised, Halmi, K.A.,
Washington, DC.
Goldberg, S.C.,
CDSM-III-R).
Davis, J.M.
American (1980), Bulimia:
Psychiatric its incidence and
Association (1994), clinical
Diagnostic and importance in
Statistical Manual
patients with
of Mental
anorexia
Disorders (DSM-
IV), Washington: nervosa, ,,Arch.
American Gen. Psychiatry",
Psychiatric 37: 1030 - 1035
Association
Andersen, A.E.
(1985), Practical
comprehensive
 Psih Essstorungen, in F.
oso Peterman (ed.)
mat Lehrbucb der
ica Klinischen
tntr Kinderpsychologie
e (455-483),
med Gottingen-.Hogrefe
ictn Fiedler, P.
a si (1996),
cult Verhaltenstherapi
ura e in und mit
231 Gruppen,
Psychologische
Catina, A., Joja, Psychotherapie in
O. (2001), Emerging der Praxis. Beltz-
markets; submerging Psychologie
women, in Nasser, Verlags Union
M., Katzman, M., Garfinkel,
Gordon, R. (eds), P.E., Moldofsky,
Eating disorders: the H., Garner, D.M.
new sociocultural (1980), The
debate, New York, hererogeneity of
London: Routledge anorexia nervosa:
Fairburn, C.G. bulimia as a
(1981), A cognitive distinct group,
behavioral ,,Arch. Gen.
approach to the Psychiatry" 37:
treatment of 1036 - 1040
bulimia, ,,Psychol. Garner, D.M.,
Med.", 11: 707-711 Bemis, K.M. (1982),
Fairburn, C.G. A cognitive-
(1984), Bulimia: Its behavioral
epidemiology and approach to
management, in anorexia nervosa,
Stunkard, A.J. & ..Cognitive
Stellar, E. (eds.), Therapy and
Eating and its Research", 6:
Disorders, New 123-
York: Raven Press, 150.(1979)?
pp. 235-258 Garner, D.M.
Fairburn, C.G. & Garfinkel, P.E.
& Cooper, P.J. (1980), Socio-
(1984), The clinical culturalfactors in
features of bulimia the development of
nervosa, ,,British anorexia nervosa,
Journal of „ Psychological
Psychiatry", 144: Medicine", 10: 647-
238-246 656
Fichter si Garner, D.M.,
Warschburger Olmsted, M.P., Bohr,
(1995), Y. & Garfinkel, P.
(1982), Hoe Eating Frankfurt:
Attitudes Test: Fischer
Psychometric Taschenbuch
features and clinical Verlag
correlates, Hautzinger, M.
(1990), Treatment
..Psychological
of obesity. A critical
Medicine", 12: 871-
appraisal, in
878
HGZapotoczy & T
Gull, W.W.
(1874), Wenzel (eds), The
Anorexia scientific dialogue:
nervosa, ,,Trans. From basic
Clin. Soc." research to clinical
( Lond.) intervention (181-
7: 22-28 185), Amsterdam:
Habermas, T. Swets and
(1990), Zeitlinger
HeiJShunger,
O P

Herman, C.P. 420-425

u. Mack, D. Johnson C,
(1975), Falch A. (1985),
Restrained and Family
unrestrained characteristics Of
eating, J. Person.", 105patienst with
43: 647-660
bulimia,
Holt, S., Ford, ,,American Journal
M.J., Grant, S. of Psychiatry",
(1981), Abnormal 142,1321-1324
gastric emptying 0ohnson et
al.1984)
in primary
anorexia nervosa, Kachele, H.,
,,Br. J- Psychiatry" Kordy, H.,
139: 550-552 Richard, M.
Hudson, J.I., (2001), Aufwand
Pope, H.G.Jonas, imdErgebniss
J.M. & Yurgelun- Stationdrer
Todd, D. (1983), Psychodynamisch
Phenomenologic e Psychotherapie
relationship of von Essstorungen
eating disorders Kendler,
to major affective
K.S., MacLean,
disorder,
C. U. Mitarb.
,,Psychiatry
Research", 9:345- (199D, The
354 genetic
Hudson, J.I., epidemiology of
Pope, H.G., Jonas, bulimia nervosa,
J.M. (1984), ,,Am. J.
Psychosis in Psychiatry" 148,
anorexia nervosa 1627-1637
Lacey, J.H.
and bulimia,
& Gibson, E.
,,British Journal of (1985),
Psychiatry", 145: Controlling
 weight by Sullivan, J,
purgationand Buchanan, E.,
vomiting: a Andersen, A.E. &
comparative study
Folstein, M.F.
of bulimics, J.
Psychiatr." Res, 19: (1983),
337-341 Quantitative
Lacey, J.H. assessment of
(1984), Moderation psychological
of bulimia. Journal
of Psychosomatic
Research, 28:397-
402
Laurance,
B.N., Brito, A.,
Wilkinson, J.
(1982), Prader-
Willi syndrome
after age fifteen
years, ,,Arch Dis
Child", 56: 181-
186
Meerman, R.,
Vandereycken, W.
(1987), Therapie
der Magersucht
undBulimia
newosa. Ein
klinischer Leitfaden
fur den Praktiker,
Berlin-New York:
Walter de Gruyter,
1987
Norring, C,
Eating disorders
not otherwise
specified: a
marginal group
of'„ oddities" or the
failure
of'diagnosis'.',
International
Congress: ,,The
treatment of eating
disorders. Research
meets clinical
practice." Stuttgart,
Germany, June 11-
13, 1998
Pyle, R.L.,
Mitchell, J.E,
Eckert, E.D.(1981),
Bulimia: a report
of 34 cases, J. Clin.
Psychiatry", 42:
60-64
Robinson,
R.G., Tortosa, M,
state of patients with Psychosomatiische
anorexia nervosa or Medizin, 6.
bulimia: Response to Auflage. Urban u.
caloric stimulus, Schwarzenberger
,,Psychosomatic
Medicine", 45:283-
292
Robinson, P.H.
(1986), The Bulimic
Disorders, ,,Clinical
Neuropharmacology"
, Vol. 9, No. 1:14-36
Russell, G.F.M.
(1979), Bulimia
newosa: AN ominous
variant of anorexia
nervosa,
psychological
Medicine", 9: 429-
448
Russell, G.F.M.
(1983), Anorexia
nervosa and bulimia
nervosa, in Russell,
G.F.M. and L. Hersov
(eds.), The Neuroses
and Personality
Disorders,
Cambridge:
Cambridge
University Press
Selvini Palazzoli,
M. (1974), Self
Stavation. From the
Intrapsychic to the
Transpersonal
Approach to Anorexia
Newosa, London
Chaucer (american
edition New York:
Jason Aronson 1978)
Stunkard, A.J.
(1959), Eating
patterns and obesity,
,,Psychiatry
Quarterly", 33; 284-
259
Von
Wietersheim, J.
(2001), Bulimia
Newosa, in von
Uexkuell Th.
 Psihoterapia cognitiv-comportamentala in
tulburarile de alimentatie

Am descris terapia cognitiv-comportamentala pentru

tulburarile de alimentatie in maniera pragmatica intr-un articol
publicat de Revista ARP (Joja, 1998). Acolo ma refeream la
metode si strategii. Pentru cei interesati sugerez recursul la acel
articol. Dimensiunile teoretice sunt semnificative in contextul
acestei lucrari si de aceea voi face o determinare specif ica
tulburarilor de alimentatie.
Abordarea cognitiv-comportamentala constituie una dintre
abordarite posibile ale tulburarilor de alimentatie. Teoria
moderna a invatarii, cheie de bolta a teoriei comportamentale,
este realist-pragmatica si de aceea mult apreciata in clinica. Este
dificil si uneori chiar hilar sa ma adresez unui medic — imaginati-
va un chirurg - referindu-ma la complexul Electrei. Este mai
realist si mai ales mai elegant sa-i explic ca obsesia mancarii
era inevitabila intr-o familie in care 90% clintre interactiuni implica
alimentatia (ce mancam, ce alimente cumparam, ce gatini, pentru
a nu mentiona cele peste 70% din viata petrecute in bucatarie...).
In cadrul abordarii cognitiv-comportamentale, clinic-pragmatice,
nu fortam pacientul in limitele unui model, nu suntem
procusteeni, abordarea este factica. In practica clinica nu ne
putem permite experimente...
Pentru a putea intelege si aborda terapeutic tulburarea este
important sa ne referim la trasaturile cognitive, respectiv
distorsiunile cognitive. Helene Baich a descris ,,deficitele" cognitive
ale anorexiei in contextul istoriei (clasice) a pacientelor. Negarea
236 cognitiva, o
Oltea Joja Tngustare a
campului
bolii constientei,
(illnessdenial) se manifest! prin
datoreaza gandirea pre-
deficitului conceptuala si
emotional. Este concreta,
specific faptul ca descrisa de
emotiile nu pot fi Bruch (1962) si
exprimate in gandurile
cuvinte, o irationale,
tulburare descrise de
frecventa in Garner si Bemis
domeniul (1982)
psihosomaticii, Distorsiunile
numita cognitive curente
alexithimie. Mai Tn tulburarile de
mult, datorita alimentatie sunt
casexiei in sistematizate de
anorexie exista o Meerman si
afectare Vandereycken
(1987) cu ilustrari tngras 500 g, ma
din interviurile ingras apoi prea
clinice. Reluam mult" sau ,,N-as
aici clasificarea si rezista daca cineva
exemplele lor, ar face observatii
deoarece pot asupra faptului ca
constitui un suport m-am ingrasat" sau
excelent pentru ,,M-am ingrasat 1
psihoterapie si kg, deci nu mai
pentru cercetare: pot sa port un
(1) Abstractive short"; (4)
selective Gandire
-ignorarea dihotomica, de
dovezilor contrare tipul ,,totul sau
credintelor nimic", o maniera
abstracte de de a gandi in
tipul ,,Daca sunt termeni extremi si
slaba, sunt ceva absoluti. In
deosebit" sau contextul gandirii
,,Numai daca nu dihotomice,
mananc realize'/, lucrurile sunt fie
ceva important, exclusiv pozitive,
reprezint ceva"; (2) fie exclusiv
Suprageneralizarile, negative,
reguli formulate in atributiile sunt
baza unui singur corecte sau false,
eveniment si sunt bune sau rele:
extrapolate apoi ,,Daca nu
pentru orice alta controlez absolut
imprejurare, de totul, atunci pierd
tipul: ,,Cand orice control -
mancam dulciuri daca nu pot sa
eram grasa, acum domin acest
trebuie sa renunt la aspect al vietii
dulciuri ca sa nu mele, atunci pierd
ma ingras" sau totul" sau ,,Daca ma
,,lnainte eram mai ingras 500g, atunci
grasa si nu eram nu ma mai pot opri
fericita, deci stiu si ma ingras si mai
ca nu ma voi simti mult"; (5)
mai bine (nu pot fi Personalizarea si
fericita) daca ma referinta la sine
ingras"; (3) constituie
Exagerarile sau interpretarea in
supraevaluarea maniera
importantei unor egocentrica
consecinte
nedorite, stimulii
avand o
semnificatie care
nu se confirma la o
analiza
obiectiva: ,,Daca ma
 Psi transforma
hos imediat in
om grasime pe
atic abdomen". Cele
a mai frecvente
intr dintre
e distorsiunile
me cognitive sunt
dici gandirea
na dihotomica,
si personalizarea si
cult gandirea
ura superstitioasa.
237 Tulburarile
imaginii corporate
a unor au fost descrise de
evenimente Hilde Bruch
nepersonale sau (I962) pentai
supraevaluarea in anorexia nervosa,
raport cu sine, de drept tulburare
tipul: ,,Cand am perceptiva si
trecut pe strada, conceptuala a
doua persoane schemei corporale
susoteau si (body image). Ea
radeau. Probabil este variabila ca
ca au spus ca arat intensitate, in
prost. Doar m-am functie de forma
ingrasat 1,5 kg" anorexiei nervosa
sau ,,Imi este (acuta, cronica), de
penibil cand se varsta pacientei, de
uita altii la mine momentul
in timp ce evaluarii, si de alti
mananc" sau factori. Exista o
,,Cand vad o supraevaluare a
persoana grasa, dimensiunilor
mi-e teama ca as corporale, la fel ca
putea arata si eu si in schizofrenii,
asa"; (6) Gandirea obezitate, la
superstitioasa, femeile insarcinate,
care considera un balerine si
raport de gimnaste. In
cauzalitate intre tulburarile de
evenimente alimentatie,
absolut imaginea corporala
independente, de constituie un
tipul ,,Nu ma predictor important
mai pot bucura pentru terapie,
de nimic fiind un semn al
deoarece mi se va imaturitatii
lua" sau ,,Daca sexuale si al
mananc ceva tendintei marcate
dulce, se pentru negarea
bolii (illness abordarea
denial). Nu este tulburarilor de
clar in ce masura alimentatie
distorsiunea este conform
secundara conditiei modelului
somatice sau ar fi cognitiv-
un mecanism comportamental
psihologic de tl constituie
compensare pentru maniera specifica
evitarea de rezolvare a
disonantelor problenielor
cognitive; in fine, (solving
a treia alternativa, problems) de
ar fi un simptom viata. Maturarea
specific tulburarii. somatica pe
Perceperea parcursul
stimulilor interni adolescentei
are loc dupa acelasi aduce cu sine
model, exista instabilitate
distorsiuni ale emotionala,
timpului, ale teama si
senzatiei de foame nesiguranta. De
aici si posibila
si satietate si ale
criza de
perceperii
maturizare,
gusturilor.
descrisa in mod
Un alt aspect
curent drept
semnificativ in
238 tind sa se
Oltea Joja defineasca in
mod
criza identitatii, predominant prin
instrumentalizata imaginea
in anorexic prin corporala si
imaginea aceasta este cu
corporala. atat mai
Atractivitatea Tmpovaratoare in
fizica, contextul
dimensiune idealului de
valorizata prin suplete al modei.
intermediul Asa-numita
mass-mediei in grasime de
maniera aproape bebelus
inflationary in (Babyspeck)
ultimele decenii (de constituie un
ex.: fitness si factor aversiv in
cosmetice pentru definirea de sine.
femei si barbati) a Kilogramele
fost Tntotdeauna considerate a fi in
extrem de plus sunt
importanta in inestetice. Pe de
perioada alta parte,
adolescentei. psihologic, a fi
Adolescentele extrem de supla, o
androgina, ingras!"
inseamna a ignora Asertiunea
impulsurile privea investitia
sexuale, avand unica si insasi
pentru adolescente definirea de sine.
adeseori Ceea ce li
semnificatia de ceream noi era
,,incetinire a sa renunte la
maturizarii". ,,Nu ceea ce dadea
vreau sa fiu matura, sensul unic al
sa preiau vietii ei
responsabilitatile devastate. Cine
adultului" spune ea, avea sa fie ea
iar postul alimentar atunci cand nu
devine o va mai fi
adevarata anorectica?
strategie de Solutia in
rezolvare a asemenea crize
problemelor ei de identitate
(problem solving). rezida in re-
Postul are valorizarea altor
semnificatia unui dimensiuni pe
control asupra ceea care le-am
ce pubertatea abordat deja pe
,,dezechilibreaza" parcursul
, este o maniera terapiei. Stima
de a controla de sine extrem
mediul, atragand de scazuta in
dupa sine asemenea
ingrijorarea celor momente va fi
din jur. Cand nu redistribuita
mai pot ,,controla" altor domenii de
realitatea prin viata, oricat de
simple mici ar fi
performante succesele la acea
scolare (sa nu ora. Pe de alta
uitam ca parte, redefinirea
anorecticele sunt persoanei si re-
copii model la determinarea
scoala), atunci stimei de sine se
controlam realitatea face printr-o
prin restrictia abordare de tip
alimentara. Una socratic,
dintre pacientele punancl cu
noastre in Institutul rabdare la
de Endocrinologie indoiala
ne-a declarat fiecare
disperata dupa asertiune
doua luni de
terapie: ,,Toata
viata m-am chinuit
sa slabesc, si acum
imi cereti sa ma
 Psi fata de
hos scepticismul
om terapeutului.
atic Asemenea
a exercitii pot fi
intr intrerupte in
e momentul in care
me empatia ne spune
dici ca pacientul
na gliseaza in
si disconfort si/sau
cult confuzie.
ura Teoria
239 invatarii releva si
o alta dimensiune
simptomatica. Mi-a semnificativa
spus o pacienta ca pentru profilul
ea intr-adevar nu ar anorecticei:
valora nimic, dupa functia negativa
cum ii spusese a modelului in
,,prietenul" ei, identificarea de
deoarece ea nu are gen - MAMA.
experienta lui de Imaginea ei este
viata. Deci, spune de regula de tip
ea, daca nu am macho, o mama
experienta lui, nu dominanta,
valorez nimic! castrativa, non-
Distorsiunea este empatica si
clasica: abstractie totodata nesigura
selectiva, (verunsicheri) si
gandire supra-
dihotomica. In protectiv-,,contro
abordarea lativa". Pe
terapeutica, parcursul
dificultatea pentru terapiei urmeaza
un terapeut la a se face
inceputul carierei, desprinderea,
rezida in pericolul uneori dureroasa,
de a reduce fata de ceea ce
abordarea de tip oferea mama ca
cognitiv, necesara model. De ce
in aceasta faza, la trebuie oare ca
un simplu training fiicele sa fie o
de gandire. copie a mamei? O
Sugestia noastra imagine pe care
este ca abordarile desigur fiicele o
cognitive sa fie refuza, nestiind
facute in masura insa ce alt model
in care pacienta sa adopte. Atunci
coopereaza, se cum sa devii
poate implica femeie sau de ce
emotional si are o sa mai vrei sa fii
atitudine pozitiva femeie?
 Unul dintre functioneaza ca
cele mai frumoase stimul conditional
modele explicative pentru o reactie
pentru anorexia conclitionata, care
nen'osa este eel al este stima de sine.
lui Schroder Cine nu are nevoie
(1977), reluat in de stima de sine?
mod semnificativ Cate sacrificii
de catre Meerman suntem dispusi sa
si Vandereycken facem pentru
(1987). Modelul aceasta? In
porneste de la adolescent!, care
imaginea descrisa implica maturarea
mai sus, a somatica, stima de
anorecticei copil sine nu mai poate
model (premianta fi controlata
si supusa!) cu (influentata) in
performante mod exclusiv prin
scolare deosebite si intermediul
purtare exemplara. performantei
Acest tip de scolare - fetita
comportament cea

L
 240
Oltea Joja
mica si harnica. Sunt valorizate si alte dimensiuni decat notele
i
de la scoala. Si atunci, aceste paciente, obisnuite sa controleze
prin insasi cumintenia lor fiece situatie (la scoala, acasa) trebuie
sa accepte drept valorizante aspecte ale vietii asupra carora ele
nu pot avea control, cum ar fi competentele sociale. De aici, din
aceasta imensa frustrare de a nu fi perfecta (!) deriva un sentiment
coplesitor de neajutorare (helplesriess).
In mod curent stimulii aversivi, adevarati declansatori ai
tulburarii, sunt tachinarile si observatiile negative cu privire la
aspectul exterior (elefant, Dosia, grasa etc.). Sunt stimuli conditionali
in declansarea reactiei reprezentata de compoitamentul alimentar
aberant si de pierderea ponderala exagerata. Conditionarea
functioneaza dupa urmatoarea schema: slabirea, stimul pozitiv din
perspectiva pacientei, este intarita pozitiv de mediu prin faptul ca
poate evita situatiile neplacute pentru ea, confruntarea cu cei ce o
critica (colegi etc.). Este o forma de intarire operanta: slabitul
intareste mai departe compoitamentul de control alimentar, prin
care totodata pacienta reuseste sa controleze mediul, familia,
sistemul ei social. In ultima instanta, toate alimentele si situatiile
H
legate de alimentatie (mesele in comun, de exemplu) devin stimuli
aversivi sau reprezentari aversive care genereaza repulsie, ceea ce
intareste mai departe infometarea. Modelul functioneaza ca schema
pentru ilustrarea manierei specifice de problem solving a
anorecticelor.
Un alt model interesant este eel procesual, descris de Otte,
Basler si Schwoon (1978), care considera ciclul comportamental
declansat in caclrul familiei. Autorii descriu patru nivele de
desfasurare a vietii psihice in contextul unor experience care
determina si mentin problematica anorectica. Un prim plan
experiential (El) se refera la sentimentul de insuficienta subtins de
imaginea de sine a incompetentei, dependentei, pierderii
controlului si sentimentului de a fi de prisos. Acestui plan
experiential ii corespunde un prim plan comportarnental (Bl), eel
al incompetentei sociale a pacientei. Este un comportament nesigur,
242 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 241
dependent, caracterizat prin imposibilititea de a depasi conflictele
si de capitulare sau lipsa oricarei agresivitati in comportamentul
social. Cel de-al doilea plan experiential (E2) descrie teama si
sentimentele de greata, de respingere la senzatia de plin sau de
satietate, care intervin la perceperea rotunjirii corporale. Acest plan
corespunde obsesivitatii cu privire la alimente. In eel de-al doilea
plan compoitamental (B2), comportamentul specific corespunde
refuzului de a se alimenta, scaderii ponderale si hiperactivitatii. Din
perspectiva teoriei invatarii, nu exista contingente de intarire
sistematica nici pentru comportamentul nesigur, dependent, de
capitulare si nici pentru un comportament de suveranitate si
competenta sociala, ambele fomie de comportament fund pedepsite
intr-o maniera nesistematica. Ceea ce descriu aici autorii este o
analogie a modelului de nevroza experimentala, acea learned
helplesness, disperarea in absenta predictibilului, in care nu mai
exista motivatia de a investi in tine insuti: la ce bun, daca tot nu
esti indreptatit sa astepti o intarire pozitiva - lauda, incurajare - la
un anume comportament.
Astfel, anorexia apare drept strategic de adaptare la
conditiile conflictuale ale maturizarii, dar si de non-adaptare.
Pe de o parte, are loc ,,rezolvarea" unora dintre problemele
adolescentei, dar, pe de alta parte, apar probleme noi, cu riscuri
multiple. Anorexia este strategia unui individ vulnerabil, cu
rigiditate psihologica, incapabil de a-si modifica perceptia la
noile cerinte ale vietii.
Conform lui Otte, Basler si Schwoon (1978) exista doua
aspecte semnificative in aceasta falsa rezolvare de probleme.
In absenta altor strategii comportamentale (care ar fi fost benefice
varstei), intervine un proces de invatare avand drept efect
reducerea anxietatii si confirmarea ca persoana. In primul rand,
are loc reducerea anxietatii generate de si in contextul maturizarii
psihice. Sentimentul pierderii controlului asupra dezvoltarii
somatice va fi compensat de catre anorectica prin controlul lmpus
comportamentului alimentar. Al doilea plan semnificativ se refera
la o forma de intarire pozitiva, specifica
tulburarilor psihosomatice. Este confirmarea din partea celor
din jur, dupa care pacienta tanjeste, dupa cum tanjeste orice
 individ, numai ca ea, anorectica, are nevoie de confirmarea
unui comportament aberant. Aceasta confirmare are loc in mod
indirect: infometarea genereaza griji specifice, atentie pozitiva,
Tngrijorare, suparare si furie din partea unor parteneri sociali
importanti (parinti sau alti membri ai familiei, rude, prieteni
etc). Astfel, anorectica este in mijlocul atentiei, exercita
control asupra celor din jur si reuseste sa se afirme
impotriva lor, toate acestea functionand drept intariri
pozitive. Pentru strategii si tehnici specifice ale psihoterapiei
cognitiv-comportamentale am mentionat articolul publicat in
revista ARP. Aici vom aminti numai in cateva linii aspecte
semnificative in abordarea terapeutica, urmate de
ilustrarea unui caz relevant in contextul clinic: pacientii care
par a ni se adresa pentru simptome minore ascund
uneori o problematica complicate, dificil de tratat.
Anorexia nervosa este o tulburare dramatica din perspective
clinica si, in mod fundamental, rezistenta la terapie. Pacientele, si
nu numai cele cu personalitate de tip borderline, sunt extrem de
manipulative si de aceea recomandam terapeutilor tineri sa nu-si
inceapa practica tratand paciente cu anorexia nervosa. O
anxietate promite intotdeauna mai mult din punct de vedere
terapeutic... A incepe cu o anorexie ar fi o forma de
learnedhelplesness...!
Psihoterapia implica un obiectiv prim (de mai scurta
durata), refacerea ponderala. Pana la un BMI (kg/cm2) de 17
nu avem voie sa ne relaxam In terapie si vom cere o crestere
ponderala de 800-1000g/saptamana. Cel de-al doilea obiectiv,
de lunga durata, se refera la adaptarea psiho-sociala, extrem de
importanta In contextul anorexiei nervosa. Exista o pierdere
semnificativa a peer-relationships, reintegrarea sociala facilitand
acceptanta fata de aspecte ale vietii pe care anorectica a invatat
sa le refuze. Obiectivul priveste activitatea sociala
corespunzatoare varstei si in cazurile grave, insasi integrarea
scolara.
244 Oltea Joja
tip speculativ in abordarea psihologica a pacientului. O analiza
comportamentala nu are voie sa fie speculative, nu se bazeaza
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 243
In ceea ce priveste metodele terapeutice, in mod curent se
recurge la (1) conditionarea operanta cu gratificari progresive in
functie de progresele pacientei si, (2) asa-numita ward therapy
(Milieutherapie), terapia de mediu, care ofera pacientei un context
social benefic. Fiecare dintre cele doua abordari aduce, prin
dimensiunile specifice, contributia la reinstaurarea unui regim de
viata adecvat. Conditionarea operanta este folosita primordial in
cazurile in care exista rezistenta masiva in terapie si/sau o istorie
de psihoterapii esuate. In ceea ce priveste alegerea terapiei ca fonna
ambulatorie versus stationara, hotararea se va face in rapoit cu starea
pacientei, istoria acesteia si posibilitatile pe care i le ofera mediul.
Regula generala este integrarea initiala. a pacientei in stationar, in
vederea restabilirii unei greutati corporate care sa-i permit!
functionarea sociala adecvata (BMI < 17) si apoi, in faza a doua,
este indicata reintegrarea pacientei intr-un mediu in afara familiei,
pe cat posibil un mediu oferindu-i o relativa autonomie. Autonomia
cu privire la comportamentul alimentar va fi instaurata ca moratoriu
pe parcursul caruia apartinalorii invata sa renunte la intruziuni
inutile. Totodata, pacienta invata sa preia raspunderea penti"u ce
anume si cat mananca. Caietul de monitorizare (self-monitoring) a
meselor constituie baza, cat si controlul terapiei. In aceasta etapa
se face progresiv si reintegrarea sociala. Acestea sunt obiectivele
compoitamentale majore. Lor li se alatura, sprijinindu-le, abordarea
cognitiva. Analiza cognitiva este fundamental^ pentru abordarea
detaliata a gandurilor pacientei pe parcursul terapiei. Pentru aceasta,
vom considera procentul si continutul de ganduri cu privire la
alimente, distorsiunile de imagine corporala si maniera in care sunt
percepute relatiile interpersonale. Pornind de la aceste continuturi
vom explora distorsiunile cognitive si le vom aborda sistematic pe
parcursul terapiei.
Analiza comportamentala constituie cheia de bolta a
terapiei. A invata sa faci o analiza comportamentala riguroasa
constituie conditia absoluta a terapiei si, ca formator in terapia
cognitiv-comportamentala, am constat adeseori ca rigoarea este
o sarcina dificila. Cele mai mari dilicultati deriva din maniera
curenta, de
pe supozitii imaginative, ci este pragmatica, se bazeaza pe date
empirice. Alunecarea, de obicei saltul de la informatii clare la
speculatie, trebuie evitat si aceasta presupune un training
sistematic, o adevarata scoala a gandirii. Reproducem aici o
 schema - lista de checking — pentru ceea ce trebuie sa contina
analiza comportamentala.
Lista de checking pentru diagnosticul comportamental si
pentru abordarea terapeutica este valabila pentru orice diagnostic
si ne-a fost predata de catre dr. Angenendt (modificata dupa
Sulz,1987) in cadrul training-ului de terapie cognitiv-
comportamentala la care am participat In cadrul Clinicii
Universitare de Psihiatrie si Psihosomatica Freiburg (1995-1997).
Analiza problemelor Care este problema? Cum aratd situatia
problematical In ce constd comportamentulproblematic?
Doreste pacientul o schimbare a comportamentului
problematic?
Care anume comportament sau care anume consecinta a
comportamentului este doritd?
Analiza situation-aid
Locul, timpul si persoanele implicate in situatia
problematicd?
In ce context mat larg trebuieprivitd situatia? Ce semnificatie
are situatia, an diverselepersoane? Ce expectatii si interese au
avut ceilalti; ce expectatii a avut pacientul?
Cum s-ati comportat celelaltepersoane? intrebdrile sunt
continuate pdnd cdnd terapeutul stie In detaliu ce s-a mtdmplat
in situatia respectivd, astfel incdt sdpoatd
246 Oltea Joja
Simptomul impiedicd schimbdri in familie (stabilizarea
sistemuhii)?
Psihosomatica intre medicina si cultura 245
avea scenariul scenei respective, sdpoatd avea tabloid complet
si sd-lpoatd descrie.
Analiza comportamentala
Amdnuntitd in functie de: Stimuli; Organism — conditii
personate; Reactie, Consecinte/intdrire si Contingente (prescurtat
SORCC)
Analiza conditionald
Este comportamentul mai degrabd operant sau respondent?
Care stimuli preced direct (mereu, adeseori, uneori)?
Care dintre stimuli due la o intensitate mai mare a reactiei?
In ce conditii nu apare comportamentul?
La stimulul respectiv apar si alle comportamenle in afara
celui problematic?
Ce consecinte nemijlocite are comportamentul respectiv?
Care/cum este reactia celorlalti?
Este comportamentul o reactie de evitare sau de fugd sau
este intdritpozitiv?
Analiza functionald
1. Intraindividual
Simptomul constitute expresia unui deficit care poate fi
inldturat in mod nemijlocit ?
Este simptomul expresia unei tulburdri psihiatrice sau
somatice care nu poate fi abordatdprin terapia comportamentala?
Este simptomul semnul unui deficit in stilul de viatd?
2. Interactional
Este simptomul:
- un instrument al exercitdriiputerii/dominatiei (powerplay)?
- expresia unui protest („ helpless")?
- un alibi in familie?
- un apel la mediul social imediat apropiatpentru a aduce
schimbdri?
Nucleul analizei fl constituie schema SORCC, care trebuie
aplicata in maniera didactica: S - stimulul declansator al reactiei; O
— organismul, deci conditiile somatice si psihice specifice
individului; R - reactia/comportamentul specific declansat; Cl
 -consecintele, urmarile concrete ale reactiei respective, atat
consecintele pozitive care pot intari comportamentul anorectic
(atentia celor din jur, de exemplu), cat si consecintele negative
ale comportamentului aberant, consecinte care pot constitui un
punct de referinta pe parcursul terapiei; C2 - factorii contingenti
care nu sunt declansatori, dar sunt sustinatorii reactiei (alimente
la indemana pacientei bulimice sau pur si simple mese copioase;
similar bauturilor alcoolice la indemana alcoolicului). Analiza
contingentelor este dificila atata timp cat nu avem informatii
detaliate cu privire la stilul de viata al pacientului. Deci, o terapie
adevarata presupune cateva sedinte (3-5) de explorare si evaluare,
pentru a putea intocmi o analiza comportamentala pertinenta.
Psihoterapia nu este un experiment de incercari si erori, ci este
un concept solid argumentat. Pentru ca ea sa functioneze trebuie sa
existe o relatie terapeutica viabila. Cum pacientele sunt dificile,
initierea unui contract este binevenita.
Contractul terapeutic in anorexia nervosa este mai important
decat in oricare alta tulburare. El se refera la cresterea ponderala
si la modificarea regimului alimentar. Programul alimentar va fi
documentat in caietul pacientei, care va nota fiecare masa, ora
de desfasurare si Intregul continut al mesei. Sedintele de terapie
se vor desfasura in prima faza strict in baza caietului: se vor discuta
cantitatile si maniera de desfasurare a meselor. Pacienta trebuie
sa ia 6-7 gustari mici/zi (in unele programe 4-5 gustari/zi), la ore
fixe, indiferent de senzatiile de foame si satietate, care sunt oricum
distorsionate. Optiunea pentru 6-7 sau respectiv 4-5 gustari/zi se
face in functie de posibilitatile concrete, de programul pacientei,
Oltea Joja
248
Terapia este orientata pe problema (problem-oriented), cu
obiective si mijloace determinate, clarificate atat din perspectiva
terapeutului, cat si din cea a pacientului. Ceea ce vrem sa obtinem
Psihosomatica intre medicina si cultura 247
de asocierea sau nu a episoadelor bulimice. In cazul pacientelor
prezentand forma bulimica a anorexiei este benefic sa se recurga
la 4-5 gustari/zi, tocmai pentru evitarea stimulului aliment.
Interventia cognitiv-comportamentala impune discutarea
perceptiilor distorsionate, a gandurilor irationale si a anxietatii
specifice. Deci pe langa regimul alimentar vom aborda temerile de
a se tngrasa, distorsiunile de imagine corporala si, totodata, vom
recurge la training-ul de asertivitate, pentru formarea
competentelor interpersonale. Multi autori recomanda terapia
familiala, de inspiratie sistemica. In orice caz, lntalnirile cu familia
sunt necesare si ele sunt mai eficiente atunci cand sunt realizate si
cu participarea pacientei. Multe dintre masurile terapeutice vor
fi stabilite in urma discutiei cu toti cei implicati (mama, tata si/sau
alti membri ai familiei implicati in viata curenta). Strategia
presupune acceptanta si colaborarea celor interesati si se refera in
mod curent la pregatirea meselor, contextul meselor (singura sau
in familie) si la activitatile de socializare (vizite, iesiri in oras, la
restaurante etc.). Pe tot parcursul terapiei vom mentine
transparent cu privire la masurile terapeutice si colaborarea intre
cei implicati (pacienta si cei apropiati). Terapia cognitiv-
comportamentala nu este procusteana si nu constituie misterul
unui turn de fildes. Dimpotriva, intreaga strategie si fiecare pas in
parte trebuie discutate cu grija pentru a avea acceptul si
cooperarea celor implicati.
Terapia cognitiv-comportamentala in bulimia nervosa o
prezentam dupa modelul lui Fairburn (1983). Binecunoscutul
autor, care, mai tarziu, in anii '90, a dezvoltat si programul de
terapie interpersonala (IPT) pentru bulimia ner\ rosa (Fairburn,
1993), porneste de la faptul ca bulimia constituie o experienta
subiectiva a excesului si a pierderii controlului. In abordarea
cognitiv-comportamentala, durata medie a terapiei este de 7 luni
(Intre 3 si 12 luni, in functie de problematica pacientului). Terapia
se desfasoara in ambulator si este structurata in functie de
specificul problematicii, dar in toate cazurile strategiile sunt
menite sa mentina castigurile, subliniaza Fairburn.
in mod sine (self-control). Rolul pacientului se defineste prin
esentia responsabilitatea asumata pentru schimbare, conform ideii
l este ca ,,daca nu-ti merge bine inseamna ca trebuie sa schimbi ceva
contro in viata"! Rolul terapeutului este de a oferi informatii despre
lul de natura si conditiile tulburarii, de consiliere si de suport.
 Terapeutul trebuie sa descrie de la bun inceput in ce anume
consta terapia (transparenta), care sunt sansele de
ameliorare si in ce conditii. Pe parcursul terapiei, pacientul invata
sa preia raspunclerea pentru propriul comportament si astfel
sfarsitul terapiei va reflecta vointa sa pentru schimbare si forta
r Psihosomatica Intre medicina si cultura
individului. Terapeutul va asigura pacienta ca progresele pot fi
mentinute in timp. Ea nu va fi vindecata in sensul traditional,
existand posibilitatea unor resute; o istorie de bulimic poate fi
considerata drept un calcai al lui Ahile.
Fairburn descrie trei stadii ale terapiei: 1. Primul stadiu are
drept obiectiv intreruperea ciclului bulimie-vomismente.
Terapia se desfasoara cu o frecventa de 2-3 sedinte/saptamana.
Pacienta va face monitorizarea a tot ceea ce ingereaza, cand si
unde, descriind deci toate conditiile de desfasurare a meselor
normale si, desigur, a episoadelor bulimice. Se va face
icientificarea episoadelor planificate si a celor neplanificate, deci a
momentelor de pierdere a controlului, o diferentiere dificila la
inceputui terapiei. Adeseori, exista mese planificate urinate insa
de depresie si auto-blamare, cu riscul de a fi urmate de bulimie
(pentru cateva inghitituri in plus). Cand exista reusita unor mese
normale, atunci pacienta trece la restrangerea mult dorita de 3-
4 mese/zi, planificate si respectate conform programului,
indiferent de senzatia de foame. Este esential sa-i explicam
pacientei irelevanta senzatiilor de foame si satietate in contextul
bulimiei nervosa. Nu exista restrictii cu privire la alimentele
ingerate si nu vom incerca oprirea directa
249
a vomismentelor. Ele vor disparea drept consecinta a reglementarii
regimului alimentar. Noi insistam atat in fata pacientei, cat si
fata de parinti asupra faptului ca abtinerea de la episoadele
bulimice nu este o chestiune de vointa. De asemenea, o asiguram
pe pacienta ca modificarile comportamentului alimentar nu vor
atrage dupa sine o crestere ponderala, caci un regim de 3-4 gustari/
zi este un regim pe care il impunem pacientilor cu obezitate.
Cantarirea se face, conform lui Fairburn, de 2-3 ori pe
saptamana. Pentru pacientele extrem de preocupate de greutatea
corporala, noi am impus in terapie o cantarire saptamanala,
evitand disforii legate de oscilatiile ponderale inevitable. La fiecare
sedinta terapeutica vom discuta, in baza caietului de monitorizare,
schema (pattern-uY) alimentar. Fiecare succes va fi laudat, iar
perioadele de control scazut vor fi analizate cu rabdare, pentru a
gasi caile adecvate de prevenire a acestora. Terapeutul va avea
in vedere intarirea controlului de sine al pacientei si va gratifica
fiecare progres, oricat de mic. Controlul stimulilor se va face in
mod direct sau indirect, evitarea unor cantitati exagerate de
alimente constituind una dintre tacticele cele mai benefice. Pentru
perioadele de control scazut, pacienta va fi sfatuita sa se angajeze
in activitati interesante, care permit depasirea momentelor grele
ale zilei. La un control extrem de scazut, vom incerca prelungirea
in timp a acelui minim (daca face plimbari, le vom prelungi pe
acestea, de exemplu). Un punct extrem de important este
socializarea, intalnirile cu cei apropiati (significant others). Pe tot
parcursul terapiei, vom pastra transparenta acesteia si vom aborcta
in mod repetat culpa inutila (ineficienta) in raport cu episoadele
bulimice (subliniind din nou progresele, oricat de mici). Vom
reveni ori de cate ori este necesar asupra principiilor terapeutice,
sustinand controlul de sine si acordand suport emotional. Stadiul
acesta dureaza de regula 4-6 saptamani si va fi prelungit pana la
obtinerea unui singur vomisment pe saptamana. Este evident ca
adeseori, din teama de a nu se ingrasa, pacienta mentine dieta
(restrictia la alimente hipocalorice).
 Oltea Joja

struct
250
2. Stadiul al doilea se desfasoara cu un ritm de o ura
sedinta pe saptamana.
Caietul de monitorizare este mentinut, pentru a
controla comportamentul alimentar in conditii de stres.
Obiectivul principal al acestui stadiu este formarea unui
coping adaptativ. De aceea, tema princeps a sedintelor o
constituie abordarea de tipul rezolvare de probleme
(problem solving approach), respectiv cum depasim in
maniera eficace dificultatile de viata. Vor fi discutate
raspunsurile la intrebari precum: ,,Ce fac cand incep iar
episoadele bulimice? Cum imi reiau programul alimentar?
Cum pot evita episoadele bulimice, respectiv cum ma pot
confrunta cu un stres astfel incat sa nu reactionez prin
bulimie?"

1
Alta abordare semnificativa este discutarea detaliata
a faptului ca bulimia constituie o consecinta a dietelor. In
acest context se va face consilierea nutritionala: in
maniera consecventa si cu multa rabdare vom incuraja
pacienta sa accepte alimente ,,blamate". Aceasta strategic are
menirea de a realiza relaxarea controlului asupra
continutului alimentar.
Tot in acest stadiu, terapeutul va identifica gandurile negative
si va discuta semnificatia obsesiilor cu privire la greutatea si
forma corporala (body weight and shape) - semnificatia
modelului cultural si stima de sine definita exclusiv prin
imaginea corporala. Una clintre cele mai elocvente ilustrari
este faptul ca exista zile in care pacienta ,,se simte grasa", cand
este disforica, iar in momentele de echilibru emotional, ,,nu se
mai simte grasa"! In timp, scad preocuparile pentru
alimente si progresele in domeniul comportamentului
alimentar sunt tot mai semnificative. De obicei, greutatea
corporala este constanta. Atunci cand greutatea corporala scade
sub un BMI de 17, este necesara o interventie in acest plan. 3.
In eel de-al treilea stadiu, sedintele au un ritm de 1-2/luna. In
acest stadiu, vom considera progresele realizate si, totodata,
pacienta va fi pregatita pentru terminarea terapiei. Tema
fundamentala sunt eventualele resute, astfel incat ea sa le
poata face fata fara ajutorul terapeutului. Pentru aceasta, vom
 Psihosomatica intre medicina si cultura
251
impreuna cu pacienta un plan scris, care va cuprinde
recursul la: (a) monitorizarea comportamentului alimentar si
controlul stimulilor (v. stadiul 1); (b) solicitarea suportului
social din partea celor apropiati; (c) identificarea si eliminarea
difkultatilor curente (strategie asimilata in stadiul 2, la capitolul
rezolvarea de probleme). Chris Fairbum subliniaza acceptanta
padentilor fata de aceasta forma de terapie si eficienta ei in
timp, nu numai eficacitatea.
Prin ultima afirmatie revin la problema semnificatiei
actului terapeutic. Exista numeroase abordari terapeutice de
tip ,,poetic", deosebit de interesante pentru ,,cunoasterea
de sine", dar fara relevanta in raport cu criteriile de eficacitate si
eficienta. Pentru aceste aspecte, recomandam studiul lui Grawe
(Psychotherapieforschiing zu Beginn der neunziger Jahre,
in: Psychotherapieforschiing. Psychologische
Rundschau,V)92, 43,132-162), care face o trecere in revista a
studiilor de eficacitate terapeutica, considerand patru criterii
252 Oltea Joja
exista mai multe forme de terapie care vor fi benefice pentru
aceeasi tulburare (deci putem alege!); 3- alegerea nu va tine seama
numai de eficacitate, ci si de efectele secundare, factorii economici,
experienta si inclinable terapeutului s.a.m.d. Din perspectiva etica,
este extrem de dubios sa supui pacientul unei terapii cu efect
tndoielnic, atunci cand exista o terapie tintita si adecvata pentru
tulburarea respective! (care s-a demonstrat a fi tintita). Asemenea
aspecte ar merita sa fie dezbatute.
Grawe se refera la cazul ,,scandalos" descris intr-o revista de
specialitate, al unei femei cu simptomatologie tipic agorafobica.
Interesant este faptul ca autorii articolului ignorau atat acest
diagnostic, cat si toata literatura cu privire la agorafobie. In schimb,
simptomatologia este atribuita in mod succesiv repertoriului
homeopat; dupa aproximativ doi ani de psihoterapie ,,person-
centered", anxietatea persists, afectand major viata pacientei. Grawe
citeaza din atticol: ,,Fiind afectat procesul argintului, este administrat
nitrat de argint in doze homeopate." In acest caz, pacienta este un
obiect al experimentelor umaniste. Ignorarea cercetarii psihotera-
peutice este in practica psihoterapeutica unul dintre stereotipurile
de timp, in mod comparativ); (3) indicatiile diferentiale si efectul
cercet specific al diverselor terapii. Grawe pomeste de la faptul ca timp
are de o jumatate de secol, psihoterapia s-a putut ascunde in locul
psiho caldut al propriei confirmari, cand psihanaliza devenise un
terap ,,cvasi-monopol". Eysenck (1952) a coborat psihoterapia din
eutica Olimp in empiric Diversificarea in ultimii 50 de ani a formelor
: (1) de psihoterapie a creat o panoplie greu de cuprins, in care ne
eficac putem piercie cu usurinta mai ales atunci cand ne aflam la
itate inceputul carierei. In ceea ce priveste cercetarea
imedi psihoterapeutica, aceasta este un domeniu aparte, pentru care
ata; exista incepand cu anul 1971, un manual de referinta:
eficie ,,The Bible", Handbook of Psychotherapy and Behavior
nta; Change, Bergin & Garfield (1971), reeditat la fiecare sapte ani.
(2) Incepand din anul 1968 exista de asemenea Sodetatea pentru
efecte Cercetare Psihoterapeutica (Society for Psychotherapy
(efica Research).
citate Problema eficacitatii terapiei trebuie abordata in
a si maniera diferentiata pentru diferitele forme de terapie,
eficie deoarece, arata Grawe: 1. exista specificitate, ca si la medicatie;
nta in 2. ca si la medicatie,
Scenei. considera Grawe, si un stereotip nu trdieste datoritd
continutului de adevar, ci datoritd functiei sale, a beneficiului
pentru gnipul respectiv.
Pentru a preintampina lipsa de profesionalism, training-ul de
terapie cognitiv-comportamentala presupune dezbaterea, intr-un
capital aparte, a atitudinii terapeutului fata de cazurile pe care
nu le poate trata eficient. Din aceasta perspectiva, terapeutii
cognitiv-comportamentali sunt pionieri : 1. Nu tratez un individ
daca nu am sanse sa-1 ajut; 2. Implicit imi recunosc limitele, ceea
ce este o atitudine stiintifica; 3. Accept optiunea pacientului - ceea
ce este o atitudine etica. Nu vi s-a Tntamplat oare sa vina un pacient
la dumneavoastra si sa va spuna ca ar dori o hipnoza scurta, care
sa-i ia ,,cu mana" problemele? Un individ cu un locus of control
atat de extern nici nu merita poate sa incerce o terapie rational-
autonoma. Cel mult dupa hipnoza! Asemenea aspecte sunt
 Psihosomattca intre medicina si cultura 253
discutate pe parcursul training-ului si din perspectiva mea, eel
mai important, este moderul: supervizorul. Maniera sa relaxata
de a trata lucrurile, felul in care realitatea ii impune
comportamentul, si nu invers, sunt semnele unei atitudini
stiintifice.
Ca si Grawe, am si eu o tolba plina de povesti de la pacienti.
Una dintre cele mai relevante pentru simplitatea unora dintre
concepte este maniera de tratare a tulburarilor de alimentatie.
Spre surprinderea mea, tulburarile de alimentatie sunt tratate
prin relaxare si atat... ,.Te relaxezi si deci nu mai vomiti"... Sau,
ceva mai complex: ,,Iti amintesti bine, bine ce ti s-a tntamplat
cand aveai vreo trei anisori, orice, numai sa fie de mult, si poate
dupa sase ani de terapie ai sanse sa nu mai vomiti", mai ales
daca mama primeste si instructiuni de la terapeut sa-ti tina capul
cu tandrete deasupra toaletei... Oare asemenea schematizari,
abordari procusteene, nu reflect! oare scheme cognitive ce nu
254 Oltea Joja
tratamente (bioenergie, laser-terapie), precum si ,,consilieri" de tipul
vrajitoriei (crezand ca i s-au facut farmece, merge la o vrajitoare la
initiativa mamei).
La momentul evaluarii, un diagnostic gastro-enterologic fusese
exclus in urma unor investigate detaliate, (incl. tranzit baritat).
Evaluarea psihologica ce urmeaza este facuta in baza itemilor din
interviul semi-structurat COST Action B6 (TherapistInterview at the
Beginning of the Treatment). La data prezentarii, pacienta lua de
cateva luni Diazepam (25 mg/zi) aleator, de 4-5 ori pe saptamana (!).
Fixarea (psihologica) a pacientei la o greutate sub medie este
puternica, iar frica de a lua in greutate sau de a se Tngrasa (fobia de
greutate) este marcata. Controlul ponderal in ultimele trei luni a fost
intens prin: dieta alimentara hipocalorica, cu o frecventa tntre 4 ori pe
saptamana si zilnic. Relatia pacientei cu familia nucleara a fost atunci
(la primul interviu!) evaluata drept satisfacatoare. In ceea ce priveste
detasarea de familia nucleara (emanciparea, gradul de autonomie),
pacienta intampina cateva dificultati pe care le considera ca
puteau fi depasite. Relatiile personale sunt putine si superficiale.
Pacienta a relatat comportament demonstrativ, santaj emotional,
amenintand cu suicidul.
Inainte de debutul acestei tulburari de alimentatie, pacienta lua
sunt altceva decat sechele ale maniheismului de trista amintire?
Or, tocmai cei care considera ca cletin secretul mintii si al
sufletului, cei a caror profesiune contine drept primele patru
litere ,,psih", sunt cei care ar trebui sa fie constienti de
distorsiunile lor cognitive. Drama se amplifica atunci cand acestia
sunt cei care predau stindardul mai departe... Lipsa de critica
tmi induce frica.
Va prezentam in final un caz relevant pentru practica clinica,
atat ca diagnostic, cat si ca istoria bolii si istoria tratamentului.
Pacienta in varsta de 22 ani, este luata in evidenta la 1 octombrie
1997. Greutatea este de 44 kg la o inaltime de 167 cm (BMI=l6).
Pacienta a cerut tratament in principal din proprie initiativa. Date
despre afectiune: tipul de tulburare de alimentatie este EDNOS, cu
greata si refuz alimentar. Varsta la debut de 21 ani si o greutate
corporala la debutul tulburarii de 48 kg (in martie 1997). Durata
tulburarii este deci de 8 luni; nu a prezentat amenoree sau tulburari
menstruale; vomismentele au o frecventa de 3-4 ori/zi in perioadele
de greata. Pacienta este instabila emotional, de 4 luni reactionand
cu greata si varsaturi in situatii conflictuale. A urmat diverse
3-4 mese/zi. In momentul evaluarii, pacienta lua o masa noaptea,
pregatindu-si alimentele seara, langa pat. In fata parintilor insa se
plangea ca nu poate manca pentru a sugera o boala somatica ar fi
Greata inchipuita de ea, asa cum li reprosa tatal.
Istorie.- tulburarea a debutat in luna martie 1997, aparent
neexistand un context deosebit. Relatiile cu parintii pareau a fi
bune. Pe plan sentimental era implicata intr-o relatie care parea sa-
i ofere siguranta, prin asemanarea prietenului cu tatal. Intervin starile
de greata, insotite de varsaturi aproape zilnice. Partenerul o
paraseste de teama unei boli incurabile (daca cumva
vomismentele s-ar datora unei leucemii!). Pacienta face o serie de
invesigatii, pentru suspiciunea de parazitoza, urmeaza
tratament cu Fasigyn. Dar starile de greata continua. Urmeaza
 Psihosomatica intre medicina si cultura 255

alt tratament, de data aceasta cu Metoclopramid si Metronidazol. Nici

in urma acestui tratament starea de greata si varsaturile nu dispar,
pacienta slabind 6 kg. Dupa trei zile de perfuzii, starea ei se
amelioreaza. Urmeaza timp de trei saptamani un regim alimentar
de crutare disgestiva indicat in boala ulceroasa, vomismentele
disparand sub acesta. Dupa incetarea acestui regim, greata si
varsaturile reapar. Urmeaza sedinte de bioenergie. In aceasta
perioada devine irascibila si depresiva si mcepe sa ia Diazepam.
Dupa seria sedintelor de bioenergie, crezand ca are ,,facute
farmece", se duce cu mama la vrajitoare. In primele doua
saptamani are o stare foarte buna (alimentata de autosugestie), apoi
simptoamele reapar. La 5 luni de la debut, crize puternice cu greata
si voma continua. La cateva zile se implica din nou tntr-o relatie
sentimentala si starea sanatatii se imbunatateste uimitor. Greata si
varsaturile dispar si ia Tn greutate 4-5 kg. Prietenul apare ca un
sprijin, nederanjandu-1 starile de greata si pacienta isi reia alaturi de
el viata sociala. Dupa 3 saptamani Tnsa starea sanatatii se
tnrautateste din nou.
Terapia s-a axat pe doua coordonate: 1. comportamentul
alimentar si 2. conflictualitatea interpersonala si respectiv
reintegrarea Tn viata sociala. Comportamentul alimentar a fost
abordat in mod exclusiv in 10 sedinte. Terapia pe aceasta
coordonata a cuprins urmatoarele puncte:
- s-a elaborat un plan - pacienta Tncercand sa ia 5 mese pe
zi, la ore fixe;
— la inceput ne-am concentrat pe numarul meselor, iar apoi
pe continutul alimentar, pentru a nu crea sentimente de frustrare;
— tinerea unui caiet cu evidenta meselor — ora si continutul
lor (self-monitoring);
- monitorizarea starilor de greata, a varsaturilor si a
contextului in care apar.
In cadrul sedintelor de terapie am abordat problemele
intampinate de pacienta, si anume:
 256
Oltea Joja
- de ce nu a putut sa ia 5 mese pe zi?
- de ce nu diversifies continutul meselor?
- starile de greata si contextul in care apareau greata si
varsaturile.
Fiecare aspect a fost discutat Tn parte si am Tncercat sa gasim
impreuna solutii eficiente. S-au introdus in mod gradat anumite
alimente, iar starile de greata au diminuat in frecventa datorita
unui regim alimentar bine supravegheat (evitarea grasimilor si
a alimentelor prajite; pacienta avea obiceiul de a manca ochiuri
la micul dejun).
Programul a cuprins 4 mese/zi in final. S-a incercat diminuarea
continutului alimentar a uneia dintre rnesele vulnerabile (urmate
de greata) si introclucerea unui fruct. Caietul a fost tinut cu greutate.
Pacienta a renuntat la monitorizare atunci cand a trecut la 5 mese/
zi. Ea si-a elaborat un comportament de depasire a situatiilor de
greata — se plimba prin casa sau se culca. Dupa 4 luni de terapie,
varsaturile erau controlate in proportie de 100%, iar starea de
greata in proportie de 70%.
A doua coordonata abordata a fost conflictualitatea
interpersonala si reintegrarea in viata sociala, considerandu-se
ca acest aspect intretine starea de greata a pacientei, in ciuda
meselor regulate si a regimului alimentar. La inceputul terapiei
(primul interviu clinic) pacienta a descris relatia cu familia
nucleara ca fiind satisfacatoare. In realitate insa situatia era cu
totul alta: sub aparenta unei familii model mocneau conflictele
latente. Relatia dintre parinti nu se mai baza decat pe existenta
copiilor, iar pacienta juca rolul de mediator al parintilor. Pe
parcursul terapiei intervine un moment de criza, mama mutandu-se
in alta casa. In acel moment, pacienta a fost pusa sa aleaga intre
mama si tata, ea ramanand cu tata. Aceasta alegere i-a creat
pacientei un sentiment de culpa. Alege sa ramana cu tata,
,,tradandu-si" mama. Fratele geaman pleaca impreuna cu mama.
Dupa plecarea mamei, vine in casa bunicul din partea paterna,
care preia partial rolul mamei, relatia pacientei cu bunicul fiind
258
Psihosomatica intre medicina si cultura 257
buna. Pacienta intretine in continuare relatii cu mama, dar cu o
oarecare dificultate, simtindu-se tradata. Lipsa fratelui geaman
este resimtita acut. In terapie am insistat asupra reevaluarii relatiei
cu mama. De asemenea, am considerat viata sociala. La inceputul
terapiei, viata sociala era extrem de restrictiva. Pacienta refuza
sa iasa in oras datorita greturilor, afirmand ca: ,,Atunci cand sunt
intr-un colectiv, orice as manca mi se face rau" (suprageneralizare).
Am incercat sa depasim aceasta fobie prin extinderea relatiilor
sociale. Grupul de prieteni, putini si superficiali, pe care ii avea
ii sporeau starea de tensiune. Pacienta a legat noi prietenii,
reluandu-si viata sociala, incluzand expozitii, teatru etc. In
prezent, integrarea sociala este extinsa, fata de inceputul terapiei,
pacienta avand in continuare reticente in ceea ce priveste luarea
unei mese in afara casei.
Abordarea a fost de tip cognitiv-comportamental, si catre
final o schimbare de rol pe terapie interpersonala. Terapia s-a
desfasurat pe o perioada de sase luni, cu o frecventa de 1 sedinta
pe saptamana; clurata unei sedinte a fost de 50 minute. Numarul
de sedinte a fost de 22.
Bibliografie
***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului
Comisiei Europene COST- Cooperation for Science and Technology.
COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tnlburdrile de alimenatie"
care s-a desfasuratpentru Romania in Institntul de Endocrinologie C.I.
Parhon, in perioada 1997-2001, avand drept coordonator pe dr. psihol.
O. Joja
Bergin si Garfield (1971), ,,The Bible" Handbook of Psychotherapy
and Behavior Change
Bruch, H. (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
anorexia nervosa. ,,Psychosom Med." 24 : 187-194
Oltea Joja
 Bruch, H. (1982), Anorexia nervosa: Therapy and Theory,
..American Journal of Psychiatry", 139 : 1531-1538
Eysenck, H.J. (1952), The Effects of Psychotherapy: An Evaluation,
Journal of Consulting Psychology", 16, 319 - 324
Fairburn, C. (1983), The Place of a Cognitive Behavioral Approach
in the Management of Bulimia, Anorexia Nervosa : Recent
Developments in Research, 393-402
Fairburn, C. (1993 ), Interpersonal psychotherapy for bulimia
nervosa, in Herman, G.L. u. Eeisman, M.M. (Hrsg.), New applications
of interpersonal psychotherapy, Washington: Am. Psych. Press
Garner, D.M. & Bemis, K.M. (1982), A cognitive - behavioral
approach to anorexia nervosa, ,,Cognitive Therapy and Research", 6 :
123-150
Grawe, K. (1992), Psychotherapieforschung zu Beginn der
neunzigerJahre, in ,,Psychologische Rundschau", 43,132-162
Grawe, K. (1990).
Joja, O. (1998), Terapia cognitiv-comportamentald in tulburdrile
de alimentatie, ,,Revista de Psihoterapie", Asociatia Romana de
Psihoterapie. Volumul II, Nr. 1.
Meerman R., Vandereycken, W. (1987), Therapie derMagersucht
und Bulimia Nervosa, Berlin, New York: Walter de Gruyter
Otte, H., Basler, H.D. si Schwoon, D.R. (1978), Zur Theorie und
Behandlung der Anorexia Nervosa aus verhaltenstherapeutischer Sicht,
,,'l'herapiewoche", 28: 8037-8055.
Schroder, G. (1977), Verhaltenstherapie bei Kindern und
Jugendlichen. Erfahrungen und Hinweise aus der Praxis, Munchen:
Pfeiffer.
260 Oltea Joja
Pentru a intelege insa corect aceasta afirmatie, sa amintim
mai intii la ce se refera notiunea de simbol. Acesta reprezinta
unitatea unei categorii de evenimente (corpurile umane dintr-o
comunitate sunt si ele, in acest caz, o astfel de categorie) cu un
mod de utilizare al sau de natura sa produca aproximativ aceleasi
asteptari referitoare la acele evenimente printre membrii unei
Postfata
Dincolo de etiologia lor evident multidimensional^, tulburarile de
alimentatie au in comun eel putin doua componente esentiale:
tulburari ale imaginii corporale si sentimentul pierderii controlului.
Corp si control sunt astfel notiuni centrale in intelegerea
tulburariloi" de alimentatie si ambele sunt profund ancorate in
istorii si contexte socio-culturale. Putem sa privim astfel anorexia
si/sau bulimia si dintr-o perspectiva complementara, care nu ne
va duce de la factori culturali spre boala, ci de la epidemiologia
si simptomatologia acesteia spre societatea in care traiesc bolnavii
respectivi. Altfel spus, putem folosi corpul - si tulburarile sale
-ca pe un text cultural, in care putem citi revelatorii lucruri ctespre
societate in general si despre societatea in care traim, in particular.
Cartea Oltei Joja devine astfel si un document semnificativ despre
societatea noastra si nu doar o lucrare de expert in medicina si
terapia unor boli specif ice. Ea ne intereseaza deci pe toti si din
acest punct de vedere, pe care il vom aborda acum, la sfirsitul
cartii, pentru a o plasa si in acest context interpretativ mai larg.
Sa amintim deci, mai intii, citeva din abordarile corpului in
stiintele umane care constituie deja, in mare masura, fundalul
general si aproape "banal" al problematicii sale actuale.
Cotpul ca text cultural
Corpul uman este un soi de loc geometric al sistemelor
simbolice pe care le elaboreaza - si care constituie — orice
societate, in el intersectindu-se principalele linii de forta ce
structureaza aceste sisteme. El merita astfel, probabil, in cea mai
mare masura eticheta de "fenomen social total".
aceleasi colectivitati. Simbolul nu este deci o dimensiune supra-
adaugata, o imagine sau interpretare suprapusa peste evenimentele
"in sine" ale unei societati, ci unitatea acestor evenimente cu
modurile lor de intrebuintare acreditate social, nascute din
asteptari impartasite si orientind asteptarile legitime ale
membrilor unei societati. In acest sens, totul intr-o societate este
simbol iar practica sociala este "reala" in masura si modul in
care este "simbolica".
 In acest sens vorbeste Mary Douglas despre corp ca "text"
si ca un "simbol al societatii" (Douglas, 1970): "Corpul este un
model care poate reprezenta orice sistem de delimitare. (...)
Functiile diferitelor sale parti si relatiile acestora ofera o sursa
de simboluri pentru alte structuri complexe." (Douglas, 1966:
10) Hertz a demonstrat astfel in cercetarea sa de pionierat
universalitatea sistemelor simbolice dualiste legate de
bilateralitatea (dreapta-stinga) corpului uman si se pare ca
punctele cardinale dupa care ordonam "directiile" universului
tsi au si ele originea in "orientarile" corpului uman. Capul este
in general legat de lumea celesta iar corpul inferior, mai ales
picioarele, de cea subterana. Pentru majoritatea societatilor
"primitive" exista o stricta si reprezentativa corespondenta intre
corp si cosmos (pentru Hopi, corpul uman si "corpul" planetei
reflecta aceeasi structure a universului, pentru Bambara corpul
uman, societatea si cosmosul se conformeaza unui patern
comun, Mircea Eliade a descris si el modul in care, mai ales in
culturile samanice, corpul este conceput ca un microcosm, un
model al universului, etc.).
262 Oltea Joja
Marcel Mauss este probabil unul dintre primii care, in 1935,
acorda o atentie sistematica acestei probleme, pe care o
formuleaza ca "tehnici ale corpului": inteleg prin aceasta "modurile
Psihosomatica intre medicina si culture 261
Exista insa si o mare diversitate cultural! a acestor
corespondente corp-cosmos in masura in care viziunile despre
lume sunt si ele diferite de la societate la societate. ,,Dublul"
interior al corpului din populatiile Zaire, corpurile ,,eterice"
imaginate in culturile Chinei si Indiei, topografia extrem de
complexa a coipului la populatiile Samo, cu un numar impresionant
de componente grupate in patru categorii aflate in stricta
corespondenta cu lumea zeilor, aceea a stramosilor, a rudelor
si a savanei si, mai larg, cu lumea reala si aceea supra-naturala
(Heritier, 1977) sunt doar citeva exemple ale unei diviersitati
greu de conceput pentru o minte europeana.
Sa nu ne Tnchipuim insa ca toate acestea se tnttmpla doar "la
ei", ca sunt particularitati exotice ale unor societati cu viziuni
mitologice asupra lumii. Constantin Barbulescu a putut identifica
astfel 81 de "unitati semantice" in care viziunea taranului roman
organizeaza anatomia corpului uman, doua treimi dintre aceste
unitati fiind comune cu lumea animala si peste o treime cu lumea
inanimata. Ordonarea acestor parti ale corpului intr-o dihotomie
curat/murdar si corespondentele acesteia cu ordinea cosmica a
sacrului si profanului sunt de natura sa ne ofere o imagine a culturii
noastre taranesti cu care putini sunt familiarizati (Barbulescu, 2003).
Corpul "european" este si el cit se poate de ancorat in societatile
europene iar despre prezent H. Schwartz a putut afirma ca "oamenii
slabi sunt consumatorii ideali ai capitalismului cad pot consuma
fara a parea lacomi" (Schwartz, 1986: 329) - si vom vedea in ce
masura este indreptatit sa faca o astfel de afirmatie.
Corespondentele corp-societate-univers nu sunt insa doar
fapte de reprezentare si chiar daca, eventual, pornesc de la o
imagine a corpului, acestea se rasfring asupra sa, modelfndu-1
in conformitate cu ele. "Corpul social constringe modul in care
este perceput corpul fizic" - ne aduce aminte Marry Douglas
(1970: 93). Reprezentarile sociale ale corpului sunt in-corporate
de catre membrii societatii, care se aliniaza astfel, constient sau
nu, unei corporalitati sociale acreditate.
in care oamenii, societate ciupa societate, in mod traditional, stiu
sa se foloseasca de corpul lor" - explica Mauss (1950: 365). Iar
aceste "moduri de utilizare" ale celui mai "natural" si "personal"
instrument de care dispune omul sunt cit se poate de culturale si
impartasite, incepind cu mersul, asupra caruia Mauss zaboveste
indelung: ,,Eram bolnav la New York. Ma intrebam unde am mai
vazut domnisoare mergind asa cum o faceau infirmierele mele.
J
Aveam timp sa ma gindesc. In cele din urma, am realizat ca la
cinema. Reintors in Franta, am remarcat, mai ales la Paris, frecventa
acestui stil de mers; tinerele fete erau frantuzoaice si mergeau tot
in acest fel. De fapt, gratie cinematografului, modalitatile mersului
american ajunsesera si la noi. Era o idee pe care o puteam
generaliza." (idem : 368) Si, citeva pagini mai departe, Mauss da
o prima formulare acestei generalizjiri: ,,Pe scurt, nu exista, poate,
o 'modalitate naturala' [de a merge, n.n.] la adult. Cu atit mai mult
atunci cind mai intervin si alte elemente tehnice: in ceea ce ne
priveste, faptul ca mergem cu pantofi ne transforma pozitia
picioarelor; simtim foarte bine acest lucru cind mergem fara
pantofi." (idem : 370) ,,In aceste conditii - spune Mauss - trebuie
sa o spunem foarte simplu: avem de a face cu tehnici ale corpului.
Corpul este primul si eel mai natural instrument al omului. Sau
mai exact, fara a discuta de instrument, primul si eel mai natural
obiect tehnic, si in acelasi timp mijloc tehnic, al omului este corpul
sau." (idem: 372)
Peste ani, Norbert Elias ne aduce aminte tot ceea ce a
Insemnat acest lung "proces de civilizare" prin care a trecut
Europa incepind cu Renasterea pentru "slefuirea" corpul
europenilor. Inceput de crestinism si pecetluit si a generis de
catre Descartes, divortul dintre corp si suflet face din primul un
obiect al controlului exersat de catre celalalt, acceptabil doar in
masura in care este modelat ("civilizat") de catre acesta. In
contextul
264
Oltea Joja
Erasmus da semnalul de schimbare: prin insusi obiectul pe
care il trateaza, acesta ne ofera o marturie ca, in vremea sa,
Psihosomatica intre medicina si cultura 263
aparitiei unor "monopoluri de exercitare a fortei fizice si de
fiscalitate" fara precedent, pulsiunile corpului sunt tot mai strict
orientate si controlate in Occident de catre spiritul rational,
interzidndu-li-se tot mai mult manifestarea sociala deschisa,
definita ca necivilizata, nepoliticoasa sau de-a dreptul anti-
sociala. Doar ca, oprite de a se mai manifesta in relatiile dintre
oameni, aceste pulsiuni si afecte pasionale se vor lupta in
continuare in interiorul individului impotriva acestei parti ale
sale care si-a asumat responsabilitatea controlului: "civilizarea
este in anumite circumstante o arma cu doua taisuri" (Elias,
2002, II: 259).
A devenit. astfel tot mai evident "n ultimii ani ca p"na si
corpul nostru are o istorie culturala, ca nu este partea fixa, data,
obiectiv-biologica a personalitatii noastre. Corpul este deci (si)
"ncorporare (embodiment), un produs al reprezentarilor
(simbolurilor) unei societati. O literatura "n plina dezvoltare este
dedicata in ultimul deceniu acestui aspect. Iata cum rezuma
Marianne Mesnil acest proces: 'Civilizatiei' franceze ii trebuiesc
zece secole sa se constituie si sa formuleze un cod de bune
maniere, a carui prima schitare dateaza din evul mediu si se
numeste 'curtoazie'. Erasmus desprinde de aici, 'in maniera sa',
un mic manual de civilitate. Destinat unui succes imediat, acesta
va deveni sursa de inspiratie a unor 'tratate de bune maniere'
care vor inflori in Occident in secolele urmatoare pentru a atinge
expresia lor cea mai elaborata in epoca victoriana. Totusi, daca
ne uitam mai de aproape, aceasta lenta emergenta a unui sistem
implacabil de reguli nu se realizeaza fara pierderi. In cur"nd,
de aici se va naste acel 'mai itre' indefinisabil, acel 'rau al
civilizatiei' (Freud), "ncetul cu "ncetul, fara ca lumea sa isi fi dat
cu adevarat seama. Istoria aparitiei acestui 'mai intre' este, "n
ultima instanta, aceea a lentei interiorizari a regulilor si
interdictiilor care au facut posibilii nasterea 'civilizatului', a ceea
ce se numea in epoca Thonnete homme'. Este lunga istorie a
organizarii unei 'refulari'. Norbert Elias, ca precursor, ne invita
sa urcam pana la originea sa. Pe acest parcurs, carticica lui
corpul este inca prezent pe scena sociala si totodata ca
este cazul sa fie luate in stapanire functiile sale naturale.
Dar dupa Erasmus, alianta dintre crestinism si Descartes va
accentua ruptura clintre corp si suflet; Omul 'civilizat' devine o
fiinta 'des"ncarnata'. Locul pe care societatea occidentals il
 rezerva simturilor si "n special mirosului devine semnificativ
in acest sens incepand cu secolul XVII. Astfel, pierderea
suferita de 'omul civilizat' pentru ca Civilizatia sa poata
triumfa nu este nimic altceva decat propriul sau corp." (Mesnil,
2000: 29) Spiritualizat si controlat, acest corp se va defula
adesea in fantasme ale Orientului, de pilcla, (dar si ale
"balcanismului") ca spatii ale libertatii corpului, ambivalent
voluptoase si libidinoase, virile si salbatice (idem),
Complementar dar mergind mai departe, Foucault plaseaza
explicit corpul in "cimpul politic", vorbind astfel chiar despre
un "corp politic" ca obiect al unei "anatomiei politice" (Foucault,
1975: 33). Din aceasta perspective, relatiile de putere se "inscriu"
direct in "corpul docil" al subiectilor puterii prin institutii
specializate ale acesteia si nu doar generic, ca un process social
de "civilizare". Politicile corpului in Occident se inscriu insa si
pentru Foucault pe o linie ce merge de la forme brutale si externe
de dominare si control al corpului spre structuri de control ce
pun accentual pe auto-control si disciplina. O intreaga viziune
asupra Omului in general se schimba o data cu aceasta.
lar aceasta viziune a cunoscut o adevarata rasturnare mai
ales in ultimele decenii: "Timp de secole, a existat o straduinta
de a convinge oamenii ca nu aveau (un corp, n.n.) (de fapt,
acestia nu au fost niciodata cu adevarat convinsi de acest lucru);
astazi exista obstinarea sistematica de a-i convinge de corpul
lor. O propaganda necontenita ne aminteste (...) ca nu avem
decit un corp si ca trebuie sa-1 salvam. (...).. .totul probeaza
astazi ca acest corp a devenit obiect de mintuire. Acesta s-a
substituit Hteralmente sufletului in aceasta functie morala si
ideologica." (Baudrillard,
Psihosomatica intre medicina si cultura 265
1970: 200) In aceeasi formulare a lui Baudrillard, corpul a
devenit astfel "eel mai frumos obiect de consum", dublu investit
in calitate de capital si in calitate de fetis, de obiect de
consum.
Comparativ cu tehnicile corpului la care se referea Mauss,
am putea spune ca in prezent exista o adevarata Industrie" a
corpului, avind in centrul sau ideea de body building (care o
include pe aceea de alimentatie sanatoasa, etc.). Pentru o
categorie (destul de larga) de oameni, corpul a devenit, poate
mai mult decit in trecut, principalul simbol al persoanei. Este o
cale lunga de la condamnarea religioasa a "carnii" si salvarea
spirituala la acest management al corpului din societatile de
consum actuale. In prezent, "corpul natural universalizat este
regula de aur a discursului social hegemonica, considera
Haraway (1990, cf. Csordas, 2000: 183). Un corp suplu si mobil,
desprins de "simpla" preocupare pentru sanatate, este in prezent
imaginea "ncorporata a mobilitatii sociale ceruta de o economie
de piata dinamica si in permanenta schimbare. Corpul propriu
si personal, ca sa spunem asa, este deci obiect al ordinii sociale:
orice societate are si o politica a corpului care va merge mana
in mana cu o incorporare a politicului.
Dar corpul contemporan - si patologia sa - este legat de
piata si direct prin controlul alimentatiei de catre aceasta institutie
care se reclama din igiena, se considera economica si este de
fapt politica: food safety. Devenit un obiect atit de pretios—
obiect de mintuire - corpul nu poate fi lasat doar in grija
individului potential iresponsabil, ci este luat in grija societatii,
care, prin aceasta institutie specializata a sa, vegheaza la
"siguranta" alimentelor pe care le va consuma populatia astfel
incit aceasta sa poata beneficia in liniste de un corp sanatos.
Un nou tip de discurs de putere, raliindu-si discursul stiintific, este
astfel "inscris" in corpul docil al indivizilor - altminteri convinsi
de rationalitatea (stiintifica) a acestui demers. Rationalitatea
economica a controlul institutional se exerseaza astfel, in mod
ideal, prin inculcarea rationalitatii psihologice a auto-
controlului.
 266 Olteajoja
Corpid ca protect individual
Am ajuns astfel la problema (auto)controlului, mai
direct legata de patologia psihosomatica ce constituie
obiectul nostru de interes.
Prin anii '50, Rotter definea un "stil cognitiv" care
pornea cie la constatarea ca orice individ proiecteaza in
mod relativ sistematic sursa controlului asupra propriilor sale
comportamente si experience mai de graba In exterior (de la
Dumnezeu la stat, sefi sau parinti) sau mai de graba In
interior, in propria sa persoana perceputa in acest caz ca
origine autonoma a actiunilor individuale. Distinctia
astfel descrisa a capatat numele de localizare externa
versus interna a controlului (external/internal locus of
control- Rotter, 1966). Ca orice tipologie de acest gen, nici
aceasta nu presupunea, evident, Impartirea oamenilor in
doua categorii. ci o "distributie normala"' a acestora intre
cele doua extreme, cu posibiltatea unor orientari
dominante si sistematice Tntr-un sens sau altul. Preluate la
nivel de populatii, investigatiile lui Rotter au sugerat faptul
ca nu numai indivizii, ci si colectivitati intregi pot diferi
semnificativ intre ele din acest punct de vedere al proiectiei
preferentiale a controlului in surse externe sau interne.
Astfel, de pilda, indienii budisti par a fi mai "externalisti"
decit americanii, iar printre acestia, Sudistii apar ca fiind
mai "externalisti" decit Nordistii. De asemenea, indivizii cu
un statut socio-economic inferior au tendinta de a proiecta
In exterior sursa controlului semnificativ mai frecvent decit
cei cu un statut socio-economic mai ridicat, care sunt,
comparativ, mai "internalisti" (vezi Ross si Nisbett, 1991).
La rindul nostru, am putut constata acelasi gen de diferentiere
Tntr-un sat din Gorj, unde pammtenii (agricultori
autohtoni) s-au dovedit a fi semnificativ mai
"internalisti" decit consatenii lor, ungurenii (pastori veniti
de peste munte, din zona Marginimii Sibiului), comparativ
mult mai "externalisti" (Mihailescu, 1999).
Din acest punct de vedere, la nivel cultural si nu
psihologic, optiunile colective ideale pot varia intre o viziune
cosmocentricd
Psihosomatica intre medicina si cultura
267
(controlul existentei umane apartine, in ultima instanta, unor
puteri care depasesc Omul si ii sunt exterioare si anterioare)
si o viziune antropocentricd (controlul existentei umane
apartine, in ultima instanta, Omului lnsusi).
In cazul viziunii cosmocentrice, omul se afla scufundat
intr-o ordine care II depaseste si pe care taranii romani o
numesc nnduiald; regulile jocului sunt facute in alta parte,
inaintea lui si fara el. Este deci rational ca, in acest context al
unei ordini cosmice, omul sa se straduiasca sa afle care este
aceasta ordine, aceasta regula a jocului pentru a putea sa-si
conduca viata in conformitate cu aceasta. Orizontul «
alegerilor rationale » (sau, altfel spus, a ceea ce taranii
numesc rosi) nu poate fi decit retrospectiv, intemeiat in
aceasta ordine perceputa ca data ; o viata cu rost nu poate fi
decit o vita rinduita, conforma adica rinduielii. Putem vorbi
deci, in acest caz, despre o rationalitate retrospectivd.
La cealalta extrema, In cazul unei viziuni
antropocentrice, Omul se regaseste ca propriu stapin al
jocului, un joe ale carui reguli sunt produsul vointei sale si
pe care si-1 asuma ca atare. Originea alegerilor sale nu se
va mai afla astfel in afara sa, ci in propriul sau proiect de
viata. Putem vorbi in acest caz de o rationalitate
prospectivd - singura retinuta, se pare, de teoriile
"alegerii rationale".
Putem spune astfel, grosso modo, ca principala
problema a modernitatii a fost - si este - aceea a
transferului controlului de la rinduiala sacra si externa a
Lumii la ordinea sociala a Omului, ca proiect intern al sau.
Ceea ce presupune si o uriasa schimbare a jocurilor de
putere, caci cine este indreptatit sa reprezinte acest <•
control intern » al Omului ? Plasarea sursei controlului In
individ pare a fi marea miza a modernitatii, mai ales In
fazele sale tirzii. Controlul clevine astfel tot mai mult auto-
control iar individul - si corpul sau care ne intereseaza in
mod deosebit -devine tot mai mult un proiect.
Intr-un interviu din 1977, Arnold Schwarzenegger
facea urmatoarea confesiune aproape paradigmatica in
acest sens: "De
 268 Oltea Joja
fapt nu prea vezi un muschi ca pe o parte a ta... II vezi ca pe
un lucru si iti spui, pai acest lucru ar trebui construit putin mai
lung... Ca o sculptura... II formezi". Corpul propriu este astfel
o "sculptura", dar una dupa "model" — un model pe care ti-1
propune (impune) societatea si pe care 11 "inveti" imitlnd acest
model, in modul pe care ni-1 descrie teoria invatarii sociale a
lui Bandura, bazata pe existenta si imitarea modelelor. Exista
evident, Tn acest caz, un "control extern" asupra individului, dar
dincolo de acesta exista valoarea acestui model al imaginii
corporale si "invatarea sociala" a corpului: nioda, de pilda, nu
este doar un model extern, ci si o valoare interna, un model
public dublat deci de o semnificatie private.
Povestea modei si a in-corporarii sale este insa una mai
veche. Este suficient astfel sa ne aruncam o privire peste revistele
de moda din secolul XIX pentru a descoperi, de pilda, corseturile
care modelau talia femeilor diferit de la tara la tara: The Family
Doctor din 7 aprilie 1888 ne prezinta astfel talia "naturala" de
21 de inci alaturi de corsetele de 14 inci ale austriecelor, cele
de 13 inci ale englezoaicelor, etc.
Aceasta "incorsetare" a corpului a devenit insa in ultima
vreme mult mai complexa, mai raspindita si mai ales mai
interiorizata, mai "auto-incorsetare", ca sa spunem asa. Daca
ar fi sa rezumam aceste schimbari relativ recente, ar trebui sa
ne referim in primul rind, probabil, la urmatoarele doua: 1.
modificarea reprezentarilor colective despre sanatate, generind
ceea ce a ajuns sa se numeasca 'noua constiintd a
sdndtdtii" (Crawford, 1987); 2. interiorizarea si responsabilizarea
individuala a controlului, devenit ideal cultural de auto-
control.
Aceasta "noua constiinta a sanatatii" este strins legata de o
noua istorie a fricii: intr-o societate a cunoasterii, tot mai
mondializata, riscurile patogene sunt tot mai cunoscute si mai
mediatizate. Intr-o vreme in care sanatatea noastra este astfel
perceputa ca fiind amenintata de tot mai multe pericole globale,
suntem indemnati sa ne asumam responsabilitatea
individuala
270 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 269
pentru corpurile noastre prin respectarea unor regimuri de auto-
mgrijire. Imaginea pe care o vehiculeaza aceste regimuri este astfel
aceea a unui corp ca un soi de insula de securitate intr-un sistem
global caracterizat prin riscuri multiple (Benson, 1997). Corpul
sanatos nu este insa doar o obsesie igienica, ci si una
economica, legata de calitatea sa de corp "in buna forma" si de
cotele acestuia la bursa fortei de munca. La limita, corpul astfel
valorizat devine
"stil de viata".
Nu este de mirare astfel ca apare o adevarata inflatie de
modele sanogene, de cele mai multe ori sustinute de prestigiul
stiintific al unei "echipe de cercetatori de la instit.ut.ul X". Aceasta
amplificare a repertoriului de solutii si recomandari produce
insa, pe de alta parte, o tensiune a semnificatiilor lor la
nivelul populatiei, pusa in dificultatea de a alege care dintre
aceste modele sunt de urmat si, nu in ultimul rind, de ce. Aceste
tensiuni si dezechilibre interne ajung sa fie percepute la rindul
lor ca riscuri, vegetarianismul si macrobiotica putind fi in acest
caz un nou registru de solutii, ce pun accentul pe valoarea
"completa" si "echilibrata" a unor alimente de natura sa
reinstituie echilibrul organismului (Ossipow, 1997).
Exista deci, in principal, solutii la rndemina individului pentru
a-si asigura un corp sanatos: intr-un sondaj din 1980, de pilda,
93% dintre americani s-au declarat intru totul de acord cu afirmatia
"daca urmez actiunile corespunzatoare, pot sa ramin sanatos".
Boala este perceputa astfel tot mai mult ca un fel de eroare
personala, de condamnabila lipsa de grija, intarind astfel vointa
de sanatate. Eve Kosofsky Sedgewick (1992) vorbeste in acest
sens chiar de o "epidemie a vointei", intelegind prin aceasta forme
excesive de punere in act a fantasmelor occidentale referitoare
la controlul "eului" asupra "corpului". "Aceste forme de 'politica
a corpului' exprima direct probleme de subiectivitate si putere in
lumea moderna, desi in moduri manifest diferite. Ele se rereia
explicit la ideea corpului ca protect individual al eului (,..); un
proiect in care constructia unui nou corp serveste la rederirurea
Psihosomatica intre medicina si cultura 271
 relatiei dintre 'eul interior' (ceea ce este conceput ca fiind 'cu
adevarat eu'), eul social, care este construit prin interactiuni cu altii
si contextul cultural mai larg." (Benson, op. cit.: 125)
Oltea Joja ofera un foarte bun exemplu pentru modul in care
functioneaza aceasta "politica a auto-controlului": cazul fumatului.
Exista in acest caz o mutatie lenta dar clara de la sanctionarea
efectelor (acele imagini publicitare terifiante care ne arata la ce
poate duce fumatulO, la controlul cauzelor (responsabilizarea,
izolarea si in ultima instanta sanctionarea fumatorilor ca indivizi
iresponsabili - adica avind deficiente de auto-control -, care devin
astfel un rise social). Aceeasi tendinta se poate observa insa, in
ultima vreme, si in ceea ce priveste alimentatia: incercati, de pilda, sa
luati o cutie cle sminttna cu peste x% grasime intr-un
supermarket american si va veti convinge!
Auto-controlul devenind tot mai mult o valoare in sine, o
expectatie sociala majora si normativa, teoriile si practicile curative se
centreaza si se dezvolta si ele tot mai mult in jurul problemei auto-
controlului. Astfel, este de mentionat in primul rind ca ideea generala
de locus of control a fost particularizata pentru domeniul sanatatii
unde a devenit health locus of control, dovedindu-se ca acest stil
cognitiv nu este global, ci poate avea orientari diferite in domenii si
contexte diferite. Urmarind mai departe prezentarea Oltei Joja,
putem observa chiar o dezvoltare semnificativa a terminologiei
centrate pe "auto-control" (self-control, self-management, self-
efficiency, control beliefs, perceived behaviour control, etc.) Un
exemplu paradigmatic ne este oferit prin experimentul lui
Bandura, care a demonstrat in 1992 ca stimularea experimental;} a
ceea ce acesta numeste "auto-eficienta perceputa" {perceived self-
efficiency) poate duce la o intarire obiectiva a mecanismelor de
aparare imunitara. Ce poate fi mai tncurajator-si mai
responsabilizator - pentru asumarea vointei de sdndtatet Aceasta
accentuare fara precedent a expectatiilor legate de posibilitatea si
responsabilitatea auto-controlului in promovarea proiectului
individual al unui corp sanatos poate bascula insa
272 Oltea Joja
astfel scena unor confruntari ce risca sa somatizeze tensiuni
externe, de natura sociala (Oltea Joja indica faptul ca 30-40%
din cazuistica ospitalizata reprezinta fenomene de somatizare).
In acest context, tulburarile de alimentatie ocupa un loc de
frunte Tn masura in care "mincatul este prototipul tuturor
tranzactiilor cu celalalt iar mincarea este prototipul fiecarui obiect
oricinct in opusul sau, devenind patogena. Cad, asa cum ne
aminteste Susan Benson, daca traim intr-o lume in care
beneficiem de mijloace de a exercita un grad fara precedent de
control asupra corpurilor noastre, traim de asemenea intr-o
vreme care a adus o indoiala radicala asupra cunoasterii
consecintelor acestui control si mai ales asupra modului in care ar
trebui sa ne exersam, in mod concret, acest control (Benson, op.
cit.). Idealul social al auto-controlului si practicile individuate de auto-
control se afla astfel adesea intr-o stare de tensiune, daca nu chiar cle
contradictie reciproca. Ca sa nu mai vorbim de faptul ca, dupa cum ne
aminteste Ignatieff (1988), "culturile care traiesc dupa valorile auto-
realizarii si auto-controlului nu sunt tocmai pricepute la moarte",
acest "accident" care sfideaza orice "auto-control". Eufemizata si
igienizata, moartea ramine astfel o prezenta sociala lipsita de
"modul de intrebuintare".
Corpid tntre text, protect sipatologie
Daca toate cele mentionate mai sus pot fi recunoscute ca
reprezentind o tendinta semnificativa si tot mai raspindita a
societatii noastre mondializate actuate, nu este mai putin evident
faptul ca aceasta tendinta — ea tnsasi plina. de contradictii si
tensiuni interioare — nu este citusi de putin generala. Ea difera de
la cultura la cultura, este impartasita diferit de diferite categorii sociale
si traita diferit de indivizi diferiti. Cele mai multe probleme le creaza
insa in societatile in schimbare, pe cale de a adopta in prezent
acest model ce intra inevitabil in conflict cu modele
prececlente, mai mult sau mai putin diferite. Adesea — si este
intr-o oarecare masura si cazul nostru - aceste societati de abia isi
consuma trecerea de la cosmocentrism la antropocentrism, ceea
ce produce conflicte puternice intre valori si practici
incompatibile. Iar unul dintre domeniile cele mai sensibile este eel
al alimentatiei si gusturilor alimentare, in care habitus-ul se
dovedeste a fi eel mai conservator (Bourdieu, 1979). In-scris in
texte culturale diferite sau chiar contradictorii, corpul devine
de schimb" (Maud, 1993: 53)- Mincatul este astfel eel mai
direct mod de in-corporare a relatiilor noastre sociale.
Fara a fi univoc provocate de cauze culturale,
tulburarile de alimentatie au astfel si o component;! culturala
importanta precum si o semnificatie sociala mai larga decit
simpla sfera medicala. Ele nu sunt, de regula, expresia unui
mod particular de alimentatie - fiecare societate a trebuit si a
stiut sa-si dezvolte diete mai mult sau mai putin potrivite -, ci
 mai de graba rezultatul unor tensiuni de origine sociala la
nivelul modelelor de alimentatie. Este semnificativ in acest
sens faptul ca tulburarile de alimentatie sunt considerate in
prezent mai de graba "simptome de schimbare" decit
"simptome culturale". Ele au aparut si au fost inregistrate inca
de la sfirsitul secolului XIX in societati care au fost supuse la
astfel de schimbari masive, precum S.U.A, Anglia sau
Franta, au fost semnalate peste aproximativ un secol in tari
ce au cunoscut de abia mult mai tirziu acest gen de schimbari,
precum Japonia, Taiwan si chiar India si sunt mai frecvente in
zone industrializate si dinamice, precum nordul Italiei, decit in
zone ramase mai "traditioanle" si patriarhale, precum sudul
Italiei. Nu este de mirare astfel ca autoarea cartii de fata a
inregistrat si ea o crestere semnificativa a cazuisticii in primul
deceniu de tranzitie a Romaniei.
Aceasta dependenta de schimbare, respectiv de tensiuniie
sociale provocate de aceasta, ne permite sa intelegem mai usor si
dimensiunea de gen a tulburarilor de alimentatie, in speta a
anorexiei nervosa. Pornind in mare masura de la abordarile
feministe, teoriile actuate asupra anorexiei atribuie o mare
importanta conflictelor specifice legate de statutul insusi al femeii
in societatea noastra, constrlnsa atit la autonomia si realizarea de
Oltea Joja
274
Psihosomatica intre medicina si cultura 273
sine ce constituie standardul general al vietii sociale moderne cit si
la dependenta si "feminitatea" pe care o reclama o societate inca
dominata de barbat. Tulburarile feminine de alimentatie ar fi, din
acest punct de vedere, o reactie complexa, de acceptare si refuz in
acelasi timp, a normelor culturale la care este supusa femeia si nu
simplul efect al urmarii modei "corpului suplu". Mediul familial al
pacientelor constituie astfel o componenta etiologica majora,
tulburarile de alimentatie fiind mai probabil sa apara acolo unde
exista conflicte intra-familiale referitoare la valorile "traditionale"
de obedienta si cele "moderne" de independenta precum si
neconcordante cu privire la modul lor de exprimare.
In tot acest context, optiunea terapiei cognitiv-comportamentale
este aceea de a produce sau a intari aceasta "resursa. stabila de
comportament" pe care Bandura, de pilda, o numeste "expectatia
auto-eficientei", adica asteptarea subiectiva a unei competente
personale de a schimba starea personala prin control personal.
"Atunci cind nu evaluam situatia drept depinzind de noi insine, ea
pare in afara controlului", blocind astfel orice posibilitate de initiativa,
inciusiv de incercare terapeutica - ne spune autoarea. Cu aceasta
trebuie deci inceput.
Dar aceasta solutie terapeutica instrumenteaza astfel ceea
ce constituie, se pare, principalul element cultural in etiologiei
multi-dimensionala a bolii: mitul auto-controlului. Sanatatea,
mai ales in acest domeniu de granita al tulburarilor psiho-
somatice, se dovedeste astfel inca o data a fi in mare masura
"adaptare" {copping) la societatea de apartenenta: tntr-o lume
care a creat asteptari normative de auto-control, un individ
sanatos trebuie sa fie convins ca poseda aceste capacitati ele
auto-control!
Referinte bibliograflce
Barbulescu, C. Imaginarul corpuluui uman. Intre cultura
tdrdneasca si cultura savantd (secolcle XIX-XX), Teza de doctorat,
Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca, 2003
Baudrillard, J. La societe de consomation. Ses myths. Ses
structures, Editions Denoel, 1970
Benson, S. "The Body, Health and Eating Disorders", in K.
Woodward (ed.) Identity and Difference, Sage Publications and Psihosomatica Tntre medicina si cultura
The Open University, 1997 275
Bourdieu, P. La distinction: critique sociale dujugement,
Paris, Minuit, 1979 Ossipow, L. La cuisine du corps et de l'%me, Editions de
Crawford, R. "Cultural influences on prevention and l'Institut d'ethnologie, Neuch%otel / Editions de la Maison des
the emergence of a new health consciousness", in N. Weinstein (ed.) sciences de
Taking Care: understanding and encouraging self-protective
l'homme, Paris, 1997
behaviour, Cambridge, Cambridge University Press, 1987 Schwartz, H. Never Satisfied: A Cultural History of Diets,
Csordas, T. J. "The Body's Career in Anthropology", in H. L. Fantasies
Moore (ed.), Anthropological Theory Today, Polity Press, 2000, pp. and Fat, London, Collier Macmillen, 1986
172-205;
Douglas, M. Purity and Danger: An Analysis of Concepts
of Pollution and Taboo, London, Routledge, 1966
Douglas, M. Natural Symbols, London, Barry and Rackliff,
1970
Elias, N. Procesul civilizarii, Iasi, Editura Polirom, 2002
Foucault, M. Surveiller etpunir. Naissance de la prison,
Editions Gallimard, 1975
Heritier, Fr. "L'identite Samo", in L'identite, Seminaire dirige
par Claude Levi-Strauss, Paris, Quadrige/PUF, 1977
Ignatieff, M. "Modern dying", in The Neiv Republic, 2 December
1988
Kosofsky Sedge-wick, E., "Epidemics of the will", in J. Carry
and S. Kwinter (eds.), Incorporations, MIT Press, 1992
Maud, E. The Hunger Artists; starving, writing and
imprisonment, London, Vertigo, 1993
Mauss, M. "Les techniques du corps", in Marcel Mauss,
Sociologie et anthropologie, Paris, Quadrige/PUF, 1950
Mesnil, M. "Bucarest ou le coq^s retrouve, Une lecture des
Notes de voyage d'Ulysse de Marsillac", in Manor, V, 2000
Mihailescu, V. Fascinatia diferentei, Editura Paideia, Bucuresti,
1999
Ross, L. and Nisbett, R. E. The Person and the
Situation. Perspectives of Social Psychology, McGraw-Hill Publishing
Company, 1991
Rotter, J. B. "Generalized expectancies for internal versus
external control of reinforcement", Psychological Monographs, 80,
No. 609, 1966
 Cuprins

Cuvcint introductiv................................................................................ 5

Partea I
Notiuni introductive de psihologie clinica si psihosomatica................ 7

Concepte si teorii semniflcative in psihologia

clinica si in psihosomatica...........................................................9
Abordarea psihosomatica.........................................................9
Psihosomatica - medicina psihosomatica............................... 10
Interactiuni specifice Tntre factorii bio-psiho-sociali ............. 14
Stil cognitiv si motivatie......................................................... 15
Comportamentism si cognitivism ..........................................20
Teoria invatarii sociale............................................................ 24
Atributii si stil atributiv - Locus of control.............................26
Factori de rise si factori protectivi........................................... 35
Stresul din perspective mai vechi si mai noi...........................36
Salutogeneza...........................................................................45
Bibliografie............................................................................. 50

Comportamentismul - paradigma invatarii............................... 55

Conceptul si scurta istorie a comportamentismului................55
Paradigme substitutive ale invatarii......................................... 67
Terapia comportamentala........................................................69
Bibliografie.............................................................................72

Partea a Il-a
Tulburari de alimentatie.....................................................................75

Tulburdrile de alimentatie - psihopatogeneza si abordari

teoretice: psihodinamica, sistemica, socio-culturala
si biologicd................................................................................ 77
27 Olt (familiala)..................
8 ea 85
Joja Perspectiva
socio-culturala...........
Tulburarile de 98
alimentatie Perspectiva
nespecificate biologica -
(EDNOS - posibile modele
eating disorders etiologice...................
not otherwise 110
Bibliografie................
specified)................................................................................
78 114
Psihopatogenez
Epidemiologia si
a..............................................................................................
80 factorii socio-
culturali in
Perspectiva
tulburarile de
psihodinamica.........................................................................
alimentatie....................
82
119
Abordarea din
Aspecte
perspectiva
epidemiologice..........
sistemica
 d syndrome" - 171
1 sau dimensiunea Consideratii
1 culturala in etiologice....................
9 clinica....................................................................................
175
F 130 Bibliografie.................
a Identitatea de 182
c gen ca factor de
t rise........................................................................................
o 140
r Bibliografie...........................................................................
i 143
i
d Complicatii
e medicale ale
r anorexiei
i nervoase (AN) si
s ale bulimiei
e nervoase (BN) - Dr.
s Cristina Dumitrescu
i ..................................................................................................
d 151
i Date
m epidemiologice......................................................................
e 151
n Complicatii
s medicale ale AN
i si BN.....................................................................................
u 153
n Complicatii
e cardiovasculare.....................................................................
a 154
c Complicatii
u gastrointestinale....................................................................
l 156
t Complicative
u renale....................................................................................
r 157
a Osteoporoza..........................................................................
l 159
a............................................................................................
Masurarea
turnoverului osos..................................................................
1 161
2 Optiuni
6 terapeutice si
,, preventive
C pentru
u osteoporoza din
l anorexia nervosa...................................................................
t 162
u Consideratii
r clinice....................................................................................
a 163
l Tabloul endocrin....................................................................
b 165
o Complicatii
u metabolice.............................................................................
n
 Psihoso
ginea corporala.....................................................................
matica
195
Tntre
Interoceptia...........................................................................
medicin
197
a siBibliografie...........................................................................
cultura
199
279
Psihopatologia
Psi Bulimiei Nervosa......................................................................
ho 201
pat Trasaturi clinice.....................................................................
olo 205
gia Psihopatogenez
an a bulimiei
ore nervosa..................................................................................
xie 216
i Bibliografie...........................................................................
ner 228
vos
Psihoterapia
a................................................................................................
cognitiv-
187 comportamentald
T in tulburarile de
u alimentatie...............................................................................
233
l
Bibliografie...........................................................................
b
255
u
r Postfatd....................................................................................
a 259
r Corpul ca text
e cultural..................................................................................
a 259
i Corpul ca
m project
a individual..............................................................................
g 266
i Corpul tntre
n text, proiect si
ii patologie................................................................................
c 259
o
r
p
o
r
a
l
e............................................................................................

1
9
3
I
m
a