Sunteți pe pagina 1din 206

Oltea Joja, doctor Tn psihologie, psiholog clinician si cercetator stiintific la

Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon din Bucuresti, este profesor asociat


la Universitatea Titu Maiorescu si detine titlul de Grandparentm psihoterapie
cognitiv-comportamentala al Federatiei Romane de Psihoterapie. Afost
bursiera DAAD (Deutsches Akademisches Austaschdienst, 1992) si
bursiera Alexander von Humboldt, una dintre cele mai prestigioase burse
post-doc, urmand stagii la Clinica de Psihiatrie si Psihosomatica a
Universitatii Freiburg (1995-1997, 2003) si la Departamentul de
Psihosomatica si Psihoterapie al Universitatii Ulm (2001). Are o serie de
publicatii semnificative Tn carti si reviste prestigioase de specialitate, din
Romania si din strainatate. A participat cu studii la numeroase congrese
si simpozioane internationale. A tinut o serie de prelegeri de
psihosomatica Tn cadrul Universitatii Ulm si o serie de cursuri
postuniversitare de psihoterapie cognitiv-comportamentala si interpersonal^
Tn Bucuresti. Este acreditata Tn Marquis Who's Who in Science and
Engineering USA (2004) si Tn 2000 Outstanding Scientists of the 21st
Century of Cambridge (2004).
Autoarea a coordonat, Tn perioada 1997-2001, Tn cadrul Institutului de
Endocrinologie C.I. Parhon, primul proiect de cercetare privind eficienta
psihoterapiei Tn Romania, cu tema specifica: "Eficienta psihoterapiei Tn
tulburarile de alimentatie". Proiectul a fost coordonat de Comisia Europeans
Tn cadrul programului COST (Cooperation for Science and Technology).

Prima parte a volumului prezinta un mic manual de psihosomatica,


introducere obligatorie pentru orice clinician. Partea a doua a cartii reprezinta
Tn literatura de specialitate din Romania .primul studiu amplu privind
tulburarile de alimentatie. Anorexia nervosa si bulimia nervosa, tulburari cu o
prevalenta crescanda, constituie eticheta ascunsa a top-modelelor, darsi un
rise semnificativ pentru o generatie obsedata de perfectionism si estetica
corporala. Tn timp ce literatura si massmedia altortari inunda de studii Tn acest
domeniu, tulburarile de alimentatie sunt Tn mare parte Tnca ignorate la noi Tn
tara. Studiul cuprinde o analiza diferentiata a aspectelor clinice,
completata de dimensiunile familiale, si, transgresand, ofera o analiza
socio-culturala complexaasupratulburarilorde alimentatie.

ISBN 973-596-195-4
r
OLTEAJOJA

PSIHOSOMATICA INTRE
MEDICINA SI CULTURA
O abordare cogniriv-compoitamentala
a tulburarilor de alimentatie
Tehnoredactor: Ionut Ardeleanu-Paici
OLTEA JOJA

© Editura Paideia, 2004


701341 Bucuresti, Romania PSIHOSOMATICA
Str. Tudor Arghezi nr. 15,
sector 2 INTRE MEDICINA SI
tel.: (00401) 211.58.04;
212.03.47
fax: (00401)212.03.48
CULTURA
e-mail: paideia @fx.ro
www.paideia.ro
O abordare cognitiv-
comportamentala a
tulburarilor de alimentatie

Descrierea CIP a
Bibliotecii Nationale
a Romania OLTEA,
JOJA
Psihosomatica intre medidna si cultura /
Oltea
Joj
a-
Bu
cur
esti
:
Pai
dei
a,
200
3
ISB
N
973
-
596
-
195
-4

159.9: PfflD
616.3
EIfl
Fiicei mele lulia- CUVANT INTRODUCTIV
Sabina

Volumul de fata constituie incununarea unei


activitati clinice de peste 18 ani. Oltea Joja, a
devenit in 1994 doctorancla a carei lucrare am
avut placerea de a o conduce. O data cu
inscrierea in toamna anului 1990, ea se integra in
prima generatie de doctoranzi de dupa 1989- In
anii '80, doctoratele in psihologie fusesera practic
sistate, iar psihologia clinica, ca si multe alte
domenii ale stiintelor umaniste, a fost semnificativ
marginalizata.
Tulburarile de alimentatie, tema de fond a
acestei lucrari, constituie de trei decenii incoace
un domeniu stralucitor pentru literatura de
specialitate, dar si pentru mass-media.
Numeroase vedete, dar si printese au fost
contaminate de aceeasi obsesie a supletii
corporale. Fenomenologia acestor tulburari
tine de dinamica sociala si descrie profunda
emancipare sociala a femeilor. Raspandirea
patologiei alimentare - cresterea incidentei si
prevalentei — a mers mana in mana cu
impunerea unui ideal de suplete corespunzand
tiraniei de imagine. Analiza tulburarilor de
alimentatie impune dincolo de abordarea clinica,
o abordare psihologica transdisciplinara, de unde
si titlul sugestiv al volumului - Psibosomatica
intre medicind si culturd. Prima parte a cartii se
constituie, prin cele doua capitole Conceptesi
teorii semnificative in psihologia clinica si
Comportamentismul -paradigma invdtdrii,
drept incursiune teoretica de referinta.
Abordarea are drept fundament pragmatismul
si consistenta clinicianului, dar emuland o
interpretare socioculturala pertinenta, non-
speculativa, mai putin comuna in literatura
noastra.
Aceasta carte este, dupa stiinta mea, prima
in literatura romaneasca de specialitate privind
tulburarile cle alimentatie. Nu
6 Oltea Joja

intamplator, deoarece autoarea a fost coordonatoarea primului


proiect european de cercetare privind eficienta psihoterapiei in
Romania (COST Action B6), avand drept tema ,,Eficienta
psihoterapiei in tulburarile de alimentatie". Ca psihoterapeuta
cu o experienta de 18 ani in domeniu, astazi grandparent in Vreau sa multumesc colegilor mei din Institutul de
psihoterapie, autoarea of era un capital succint si tintit de Endocrinologie C.I. Parhon pentru cei nouasprezece ani de
psihoterapie cognitiv comportamentala. echipa, precum si conducerii institutului, care m-a sprijinit de-a
Cartea constituie un merit personal si o contributie lungul anilor in realizarea acestui drum.
important^ in domeniul pe care tl reprezinta. Ca fost profesor Multumesc Fundatiei Alexander von Humboldt, care
si conducator de doctorat ma bucur sa recomand acest volum constituie o scoala cu totul speciala de formare si un sprijin
celor ce lucreaza si vor lucra in domeniul psihologiei si durabil. Realizarea acestui volum este si urmarea unei
domeniilor apropiate. • ■ ■' ■ colaborari cu totul deosebite cu gazdele stiintifice la bursa
Humboldt, doamna dr. Heidemarie Hecht, Clinica Universitara
prof. dr. Mihai Golu de Psihiatrie si Psihosomatica Freiburg, si domnul prof. dr.
Jorn von Wietersheim, Departamentul de Psihoterapie si
Psihosomatica, Universitatea Ulm.
Multumesc domnilor profesori Mihai Golu si Vintila
Mihailescu, care au fost intotdeauna alaturi de mine. Ii multumesc
doamnei dr. Ana Catina, pentru multe lucruri invatate de la ea.

Le multumesc tuturor celor care au fost alaturi de mine.


r

Notd asupra editiei

Abordarea tulburarilor de alimentatie nu poate ocoli aspectele strict medicale.


Pentru a oferi un capitol special acestei dimensiuni clinice, am apelat la colega
si colaboratoarea mea, dr. Cristina Dumitrescu, careia Ti multumesc in mod Partea I
deosebit pentru contributie.

NOTIUNI INTRODUCTIVE
DE PSIHOLOGIE CLINICA
SI PSIHOSOMATICA
CONCEPTE SI TEORH SEMNIFICATIVE IN
PSIHOLOGIA CLINICA SI IN PSIHOSOMATICA

Exista numeroase teorii naive si speculative in psihologie.


Exista multe prejudecati cu privire la psihologi si mai ales cu
privire la psihologii psihoterapeuti. Incerc sa le depasesc creand
o punte intre noi si toti ceilalti, o punte posibila in masura in
care nu credem in vraji, ci in verificari empirice. Introducerea cle
fata are intentia unei abordari realiste.
Precum in orice stiinta, si in psihologie avem nevoie sa ne
definim cadrul teoretic. Filosoful german Thomas Kuhn (1967)
a acreditat conceptul de paradigma a unei stiinte, inteleasa ca
ansamblul unor principii teoretice, problematizari si metode,
ansamblu acceptat de catre o parte semnificativa a comunitatii
stiintifice si caracterizand o perioada istorica determinata a stiintei
respective.
Pentru psihologie, o asemenea paradigma o constituie
comportamentismul.
Abordarile de fata se definesc in contextul paradigmei
comportamentiste, inteleasa in sensul ei larg, deschis
dimensiunilor cognitive.

Abordarea psihosomatica
In mod traditional, anorexia nervosa este considerata drept
paradigma a acelui domeniu de interferenta cunoscut drept
psihosomatica. Mai mult decat alte tulburari, cum sunt cele
psihosexuale sau cele somatoforme (cf. DSM IV), tulburarile de
12 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si culture 13

alimentatie ilustreaza interdependent^ dintre trup si suflet, ceea Domeniul s-a constituit prin confluenta a doua concepte de
ce obliga la o incursiune. traditie in gandirea si medicina vestica: psihogeneza si abordarea
Raportul spirit-trup a fascinat si a constituit o preocupare holista (Lipovsky, 1986). Ideea de psihogeneza caracterizeaza
semnificativa inca din antichitate. Ultimul secol a adus prima faza de dezvoltare a medicinii psihosomatice (1930-
argumente semnificative in favoarea modelului bio-psiho- 1960) si ea a rezultat in conceptul de boala psihosomatica: o
social, anume contributiei factorilor biologici, psihologici boala somatica considerate a fi cauzata de factori psihologici
si sociali in declansarea si sustinerea unor tulburari. Modelul (precum ulcerul peptic).
bio-psiho-social s-a impus in defavoarea abordarilor In ultimele sase decenii, medicina psihosomatica a formulat
traditionale biologice si medicale. Schema de gandire cateva intrebari fundamentale cu privire la starea de sanatate si
traditionala, care reduce conceptul de boala la dimensiunea ei boala. Problemele relevate constituie o deschidere si pentru
pur somatica si separa cu indarjire trupul de suflet, soma de domenii apropiate, precum psihoneuroendocrinologia, psiho-
psyche, persists in cercetarea si practica clinica. Schema imunologia, psihiatria, consultation-liason, medicina comporta-
functioneaza in tenneni radicali, de tipul sau-sau, evenimentele mentala, psihologia sanatatii si cercetarea in domeniul calitatii
psihice si sociale fiind considerate drept ,,epifenomene vietii. Aceste domenii s-au constituit progresiv, pornind din aria
sau reactii secundare ale unei patologii de tip somatic" psihosomatica, dupa cum releva Fava si Sonino (2000). Chiar
(Darby et al., 1983). claca astazi isi sustin autonomia, legaturile acestor domenii cu
Modelul bio-psiho-social este nuantat. El presupune psihosomatica sunt cruciale pentru dezvoltarea lor echilibrata.
depasirea perspectivei strict biologice prin implicarea factorilor Conform celor doi autori, care prezinta o sinteza a progreselor
psiho-sociali, acreditand fiinta umana cu receptivitate si medicinii psihosomatice in ultimii ani, exista trei arii importante
responsivitate in conditii psiho-sociale variate. Modelul ale medicinii clinice care pot beneficia masiv de abordarea
defineste etiologii multifactoriale si interactiuni continue Tntre psihosomatica. Le vom prezenta pe scurt pentru a releva aria
cele trei clomenii ale realitatii: biologic, psihologic si social. de impact a psihosomaticii: (1) Somatizarea - tendinta de a
El of era o perspective nuantata asupra relatiei suflet-corp, trai si de a comunica suferinta psihica in forma unor simptome
implicand interactiuni relevante pentru geneza tulburarii, care la fizice si de a cere ajutor pentru aceasta. Fava si Sonino
randul lor vor fi evaluate si reevaluate pe parcursul subliniaza faptul semnificativ ca fenomenul somatizarii este
psihoterapiei. Nu va fi suficient sa stiu, voi fi in situatia de a frecvent, reprezentand pana la 30-40% dintre pacientii medicali.
schimba ceva. Progresul terapeutic, evolutia (growth) Totodata, somatizarea constituie una dintre cele mai costisitoare
psihologica vor fi realizate in termenii si prin implicarea comorbiditati. (2) Simptomele misterioase - o serie semnificativa
cunostintelor biologice, deci medicale, dar si a celor psiho-sociale, de probleme pentru care se prezinta pacientii la medicul
accentul revenind adeseori relatiilor interpersonale. generalist si care nu pot fi atribuite unei rubrici diagnostice
corespunzatoare. (3) Calitatea vietii - un capital prea putin
Psihosomatica — medicina psihosomatica discutat si care se refera la: functiile vietii curente, productivitatea
unui individ, performanta in rolurile sociale, capacitatea
Dupa cum precizeaza Fava si Sonino (2000), termenul de intelectuala, stabilitatea emotionala si starea de bine (ivell-being).
psihosomatica a fost introdus de Heinroth in 1818, dar
medicina psihosomatica moderna s-a conturat abia in 1930
(Lipovsky, 1986).
14 Oltea Joja

Aceste aspecte constituie astazi o parte importanta a investigatiilor


clinice si a ingrijirii pacientului. Abordarea corespunde accentului
I Psihosomatica intre medicina si cultura 15

fn Statele Unite, indeosebi, si tot mai mult in tarile europene,


tulburarile psihosomatice si problemele psihologice ale bolilor
care a revenit promovarii sanatatii mai degraba decat simplei
somatice sunt abordate in mod tintit prin modele de tip
preveniri a bolii.
comportamentist. Aceasta orientare este subsumata conceptului
Psihosomatica reprezinta domeniul interdisciplinar de
de medicina comportamentista (behavioral medecine). Ea se
electie pentru psihiatri, psihologi, medici internisti si endo-
constituie din cunostinte comportamentale si bio-medicale,
crinologi, dar si pentru cercetatorii din domeniul stiintelor
valorificate in domeniul prevenirii, diagnosticului, tratamentului
sociale (Darby et al., 1983). Termenul de psihosomatica este
si reabilitarii (Schwarz & Weiss, 1978). Orientarea este de tip
incetatenit in tarile europene, indeosebi in cele de traditie
comportamental, dar nu in mod exclusivist. Dupa cum incepand
psihanalitica. Pentru multi inca termenul are o stricta trimitere
din anii '40, comportamentismul s-a diferentiat progresiv, tot
la descoperirea unei cauze psihice pentru o simptomatologie
de tip somatic, in baza unei scheme clasice: catharsis-u\ va astfel abordarile teoretice ale medicinii comportamentiste au vizat
avea loc o data cu recunoasterea, constientizarea conflictului modele integrative. Definirea medicinii comportamentiste se face
intrapsihic si prin aceasta recunoastere poate fi rezolvata intr-un sens larg, non-dogmatic, implicand abordarea interdisci-
tulburarea, simptomul somatic. Schema apare drept simplista: plinara si, implicit, o largire a definitiei. Ea presupune fundamentarea
descoperi cauza, deci poti inlatura efectul. Psihosomatica nu stiintifica, deci empirica, non-speculativa, in stabilirea
mai este astazi atat de simpla precum preceptele freudiene. diagnosticului, a terapiei si a masurilor de reabilitare. Spre
Ea se refera la o abordare complexa, implicand factorii deosebire de orientarea clasic psihanalitica a psihosomaticii,
psihologici si sociali si, mai ales, dimensiunea interpersonala medicina comportamentista nu are pretentia de a transgresa
actuala, in mult mai mare masura decat ar fi visat poate Freud. domeniul determinat al medicinii in ceea ce priveste intelegerea
Psihanaliza a rupt barierele la inceputul secolului. Astazi bolii si a sanatatii (Fiedler, 1996).
trangresarea acelor limite traditionale, rigide, dintre soma si Cateva ilustrari pentru domeniul tulburarilor psihosomatice
psyche nu mai are de mult semnificatia unei revolutii culturale. si al medicinii comportamentiste: tulburarile de alimentatie,
In mod specific, literatura de specialitate din tarile de limba anorexia nervosa constituind paradigma tulburarilor psiho-
germana se refera tot mai mult la un domeniu de granita, somatice; tulburarile somatoforme (cf. ICD-10 / DSM-IV); durerile
fundamentat pe model ul bio-psiho-social si pe o abordare cronice: durerile de spate, cefaleea de tensiune, migrena,
terapeutica diferentiata: medicina psihosomatica. Conceptul poliartrita cronica; tulburarile de somn; astmul bronsic; unele
permite suprapunerea unor domenii bio-medicale si comporta- boli dermatologice, precum neurodermita; boli ale sistemului
mentiste diferentiate, cat si o delimitare fata de psihosomatica gastro-intestinal; boli ale sistemului cardiovascular: sindromul
traditionala, de orientare psihanalitica. Medicina psihosomatica anxietatii de tip cardiac (vechea nevroza cardiaca); hipertensiunea
apare drept domeniu multidisciplinar, care nu se va orienta in esentiala; bolile coronariene; diabetul zaharat; tulburarile de
directia descoperirii conditiilor psiho-sociale de geneza ale unei vorbire, precum balbismul; cancerul, epilepsia; tulburarile
tulburari somatice (precum directia psihanalitica), ci va investiga sexuale functionale; alcoolismul; tulburarile descrise in cadrul
maniera in care indivizii traiesc (fac experienta), prelucreaza si psihoneuroendocrinologiei si psihoneuroimunologiei (v. in
depasesc (inving psihologic) o boala organica (Lang, 1994). Uexkull, 1997).
16 Olteajoja Psihosomatica intre medicina si cultura 17

Mai spectaculoase sunt studiile privind impactul cognitiilor


Interactiuni specifice intre factorii asupra starii somatice. Cognitiile sunt scheme men tale ce pot
bio-psiho-sociali lua forma unor credinte, atitudini, valori sau a conceptului de
sine. In orice moment al vietii facem experienta unor imagini
Lowry (1983) subliniaza sernnificatia factorilor psiho-sociali momentane, fugitive si, cu timpul, imaginile se organizeaza in
prin referire la cei mai sceptici dintre specialist^ cercetatorii structuri cognitive stabile (Winter, 1996, pp. 173). Exista o
biologiei celulare si moleculare, precum si a specialistilor din varietate de termeni pentru a descrie tipurile de structuri mentale:
domeniul psiho-imunologiei. Chiar daca multe dintre categoriile in filosofie si logica; schemele cognitive descrise de
mecanismele mediatoare sunt inca necunoscute, este demonstrat Beck (1969); atributiile, respectiv stilul atributional descris de
faptul ca stresul poate afecta stimularea limfocitelor dupa Seligman (1979); credintele determinate de Lewinsohn (1974,
modelul conditionarii clasice; rezistenta la infectii si la 1980); valorile si atitudinile in psihologia clasica. Toate aceste
dezvoltarea tumorilor poate fi influentata la animale prin stresori structuri cognitive prezinta caracteristici sintetizate de Winter
(1996, pp. 173) dupa cum urmeaza: (1) ele variaza de la individ
experimentali. Creierul, probabil prin intermediul neuro-
la individ, constituind dimensiuni ale personalitatii; (2) sunt
transmitatorilor si a mecanismelor neuroendocrine, participa la
structuri interne, ca si motivele, in sensul ca facem experienta
reglarea si modularea functiilor protective ale sistemului imunitar
cognitiilor noastre in mod direct, dar ele sunt recunoscute de
(Lowry, 1983). catre ceilalti in mod indirect, prin intermediul relatarilor noastre;
In mod curent, factorii biologiei sunt considerati a fi cauze (3) cognitiile sunt relativ stabile de-a lungul diverselor situatii,
prime, aspectele comportamentale fiind considerate drept sunt deci trans-situationale. Desigur ca exista o variatie a lor in
secundare. Exista si argumente pentru o cauzalitate inversa, in raport cu diversele situatii, dar ele nu dispar pur si simplu si
care dimensiunile comportamentale si factorii situationali nici nu fluctueaza precum motivele.
determina modificari de ordin biologic. Frecvent, relatiile cauzale
sunt reciproce sau circulare (Winters, 1996). Bernstein, Gordon
si Rose (1983) demonstreaza inversarea relatiei de cauzalitate Stil cognitiv si motivatie
in agresivitatea aparuta drept consecinta a cresterii nivelului de
testosteron la unele specii. Referirea se face la maimute: victoria La a doua sa generatie, curentul psihanalitic a Tncercat prin
in lupta stabilind dominanta, va induce o crestere a nivelului integrarea teoriei cognitive o reinnoire a abordarii sale ortodoxe.
de testosteron, dar si invers; a fi invins determina scaderi Cognitiile au devenit astfel o punte de trecere pentru reafirmarea
semnificative ale testosteronului. Mai mult, numeroase studii la Eului In contextul nevoilor si exigentelor sociale. Ilustrarea o
gasim la Rapaport (1958, I960) si la discipolii sai: structurile
om au adus argumente semnificative in favoarea cauzalitatii
cognitive sunt descrise drept ,,configuratii interne", marcand in
dinspre aria comportamentala si situationala in directia
mod specific comportamentul unui individ. Configuratiile se
modificarii statusului biologic. Cele mai cunoscute sunt efectele
constituie din cognitii si definesc stilul cognitiv. In mod curent
metodelor de relaxare sau de meditatie asupra unor variabile ne referim la stilul cognitiv al unui individ evaluand maniera sa
biologice.
18

Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si 19


cultura

specified de a percepe si valoriza lumea si de a reactiona conform comportamentale si al noilor sale forme de self-management
acestor cognitii. Stilul cognitiv constituie o determinate si,
implicit, o limitare a posibilitatilor noastre comportamentale. Un
stil cognitiv rigid va corespunde in plan comportamental unui
diapazon restrans de strategii comportamentale.
Asemenea delimitari cognitiv-comportamentale pot afecta
echilibrul psihic si somatic, constituind obiectivul terapiei
cognitive. Clinic poate aparea o nemultumire, o situatie de criza
sau o simptomatologie de tip somatic, de exemplu. Daca. exista
nemultumire, inseamna ca lucrurile nu functioneaza dupa cum am
dori noi si deci trebuie sa schimbam ceva in viata noastra. !n
cadrul abordarii cognitive un individ nefericit poate descoperi
perceptii distorsionate privind semnificatia unor evenimente sau a
comportamentului celor din jur. Terapia cognitiva poate
schimba cleci maniera noastra de a percepe realitatea, implicit
schema cognitiva si, in timp, efectele devin manifeste in plan
comportamental. Cercul de cauzalitate nu se opreste aici. Printr-o
schimbare a comportamentului, prin impactul firesc al atitudinii
noastre, noi putem influenta comportamentul celorlalti si deci
putem ,,avea control" asupra mediului psiho-social. In conceptia
cognitiv-comportamentala, a avea control nu se refera la a
domina realitatea intr-o maniera tiranica, autarbic-omnipotenta (a-
mi impune vointa cu orice pret, deci mai ales ingenunchindu-1 pe
celalalt). Asemenea deziderate nu sunt umaniste, nu fac
obiectul terapiei si oricum sunt considerate cu dispret, amintind
prea mult de figurile cumplite ale marilor tirani din istoria
umanitatii. Cine doreste sa domine in acest sens lumea trebuie sa-
si caute izbavirea in alta parte. Pentru terapia cognitiv-
comportamentala, a controla o situatie inseamna a o putea
influenta conform unei intentii si unui plan determinat, a avea
initiativa, a negocia, a face progrese si nu a-i innebuni sau umili pe
cei din jur.
Cel mai vehiculat concept cognitiv Tn domeniul psihoterapiei
(v. Kanfer, 1996) este eel al atributiilor. De aici deriva si acestuia in functie de factori interni (care tin de individ) sau
conceptul de stil atributional. Atributia descrie atribuirea externi, care tin de o forta exterioara acestuia. Asemenea atributii
cauzalitatii, perceperea subiectiva a unor cauze, uneori pot influenta in mod semnificativ stima de sine (self-esteem,
referirea fiind la ,,procese atributive". Un exemplu semnificativ il Selbstivertgefiihl). De aici deriva importanta procesului de ,,auto-
prezinta Kanfer (1996, pp. 39), referindu-se la parerea unui atribuire" (self-attribution, Selbstattibution): individul se poate
individ ca un anume comportament s-ar datora ereditatii. Prin institui pe sine drept cauza a evenimentelor, el isi poate acorda
aceasta atribuire subiectiva a cauzalitatii, faptul (aici comporta- siesi rolul de a influenta mecliul, de a controla viata. Conceptul
mentul) apare drept in afara controlului, deci posibilitatii de corespunde modelului bio-psiho-social privind influentele
influentare, de modificare. Aspectul este ilustrativ pentru reciproce: nu numai mediul influenteaza individul, dar si invers,
numeroase cazuri de indivizi resemnati: simpla asertiune individul apare drept factor activ de influentare a mediului (care
,,copilul seamana cu..." devine explicatia implacabila, dar si are impact asupra starii de sanatate), fapt realizabil doar in
retragerea pasiva in fata oricarei sanse de schimbare. masura in care el are increderea ca poate schimba ceva. Aceasta
Reevaluarea atributiilor constituie prima conditie a interventiei atitudine constituie conditia pentru o noua invatare, asimilarea
terapeutice, majoritatea cazurilor reprezentand refugiul comod Tn unei noi perceptii si implicit o schimbare launtrica.
sentinte aparent imuabile. In psihoterapie, cea mai mare dificultate in contextul
Stilul atributional a fost evaluat mdeosebi In contextul suferintei unui individ este clarificarea cu privire la necesitatea
situatiilor de asteptare a unui succes sau insucces si de explicare a unei schimbari. Exista doua aspecte semnificative ale acestui
20 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 21

proces de invatare: eel cultural si eel terapeutic. Cel cultural se refera Reluand firul istoric, psihanaliza clasica a redus structura
la opinia curenta ca o schimbare ar fi un fenomen negativ. motivationala la doua dimensiuni: Eros si Thanatos.
Adeseori exista o teama viscerala fata de schimbare. Completarile ulterioare ale psihanalizei pentru cele doua
Optimismul spontan fata de o modificare constructive cat de impulsuri fundamen-tale au venit in intampinarea
mica, initiativa si dorinta profunda de a face lucrurile altfel, abordarilor moderne de tip cognitivist. Teoria psihanalitica a
credinta ca ar putea sa fie mai bine si ca merita sa incercam sunt motivelor a fost completata de Robert W. White prin conceptul
relativ rare pe meleagurile acestea. Rezistenta la schimbare si mai de competenta sau effectance motivation, definita ca nevoie
ales la ideea unei schimbari sunt adeseori spectaculoase. Acestea intrinseca de a interactiona in mod eficient cu mediul, deci
sunt momentele cele mai dificile pentru terapeut si ele implica nevoia individului de a dezvolta competente specifice.
raspunsul la mtrebarea care mi s-a pus frecvent de catre terapeuti lmplinirea de sine constituie o alta imbogatire
din alte tiiri: cum e sa fad terapie cognitiv-compottamentala in semnificativa a sistemului motivational. Ea apaitine
Romania? Rezistenta la terapie creste atunci cand o prima teoreticienilor umanisti Carl Rogers, initiatorul psihoterapiei
schimbare, cat de mica, se soldeaza cu un esec, cat de mic. non-directive (client centered therapy, Gespraechstherapie),
Apare un sentiment aproape de panica, chiar si la indivizi cu si Abraham Maslow, autorul piramidei ierarhice a nevoilor
diagnostice minore. umane. Competenta si implinirea de sine sunt concepte care au
Capacitatea redusa de a invata din propria experienta se permis perceperea mai diferentiata, optimist-pozitiva, a fiintei
defineste in contextul credintei ca ,,oricum nu depinde de mine, umane.
depinde de soarta, noroc, ghinion, destin, guvern sau alte forte Daca modelul relativ schematic al motivatiei din
pe care eu oricum nu le pot influenta". Aceasta dimensiune de psihanaliza a dominat prima jumatate de secol, sistemul lui
personalitate Locul Controlului, locus of control, a fost descrisa Maslow (1954) a marcat psihologia mijlocului de secol.
de Rotter (1966): convingerea sau credinta cu privire la controlul Maslow defineste sistemul motivational in termenii unor nevoi
actiunii, control intern sau extern. Exista chestionare de (needs) ierarhizate, integrate ulterior in conceptul de implinire
evaluare a acestui locus of control, dar exista si multe de sine. Argumentele lui Maslow nu au avut o verificare
dificultati in a le aplica intr-o cultura cu vecleri si obiceiuri empirica, ele fund derivate din studiul unor biografii celebre.
diferite. Sistemul a constituit ulterior baza unor abordari empirice in
Locus of control*, expectatiile si stilul atributional studiul motivatiei la copii si adolescenti, abordari care au
constituie elemente definitorii ale motivatiei si respectiv ale permis sistematizarea secventelor specifice de dezvoltare a
personalitatii. In ultimele decenii, constructele privind tipul de personalitatii in raport cu nevoile diferitelor varste. Ideea de
expectatii, stilul atributional si locus of control s-au multiplicat predominanta a unor nevoi, generic definite in raport cu altele,
pana la a deveni inflationare. Sistematizarea conceptelor este pierde din semnificatie o data cu impactul cognitivismului in
dificila in contextul diferentierii progresive a semnificatiilor. fntr- psihologie. In contextul vestitei cotituri cognitiviste, nevoile
o scurta retrospectiva a clomeniului motivational, determinarea apar drept fundal al secventelor motivationale definite in
cognitivista apare drept fundamentals. cadrul unui model al expectatiilor si valorizarilor individului.

* Preluam denumirea ,,locus of control", latina, dupa cum a fost


preluatii si in literatura de specialitate germana.
22 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 23

Comportamentism si cognitivism clopotel. Pavlov a experimental si a descris obtinerea unei


reactii de salivare la un caine, reactie neconditionata de privirea
Behaviorismul sau comportamentismul constituie una dintre hranei, in contextul asocierii repetate a unui stiinul neutru, sunetul.
paradigmele psihologice ale acestui secol. Aparut ca reactie la Sunetul unui clopotel asociat in mod repetat prezenlarii hranei va
metoda introspectiei, behaviorismul s-a construit ca metoda empirica declansa la un moment dat singur (in absenta hranei) reactia de
de evaluare a comportamentului manifest. John B. Watson (1878- salivare, reactie care, initial, aparea doar la privirea hranei. Prin
1958), parintele behaviorismului, a criticat aprig metoda speculative aceasta, Pavlov a obtinut ceea ce numim o reactie
a introspectiei si a promo vat o abordare pragmatica: analiza conditionata.
comportamentului manifest raportat la o situatie determinate. fn anul 1938, Skinner descrie obtinerea unei reactii
Evaluarea comportamentului va fi deci facuta conform observatiilor conditionate nu drept consecinta a unui stimul unic, ci drept
celui care priveste si nu conform observatiilor celui care traieste consecinta a unui lant de stimuli asociati reactiei
situatia respective. Astfel, Watson eluda orice interpretare cle tip neconditionate. Exemplul clasic 11 constituie experimentul pe
speculativ, introspectionist sau psihanalitic. Programul lui Watson sobolani, in cadrul caruia prin conditionare operanta,
s-a impus in timp pentru ceea ce numim astazi, cu un termen sobolanul primeste hrana pe o clapeta numai atunci cand
globalizant, psihologia orientata empiric, care a dominat psihologia
apasa o anume tasta, si ii se administreaza socuri electrice
nord-americana in perioada anilor '30-70.
atunci cand incearca sa se deplaseze intr-o anumita zona a
Astazi, behaviorismul nu mai este eel ortodox definit de
Watson, caci el implica dimensiunea cognitiva. custii sale. Hrana actioneaza drept recompensa, o Tntarire
Comportamentul va fi analizat o data cu cognitiile, analiza pozitiva, iar socurile electrice actioneaza drept pedeapsa, care
implicand interpretarea datelor din perspectiva cognitiva. Deci are menirea de a slabi din intensitatea reactiei. noastre.
evaluarea priveste atat comportamentul manifest, cat si Recompensa si pedeapsa constituie termenii fundamentali de
semnificatia sa pentru individ si pentru observator. Astazi intarire, respectiv de slabire a unui comportament. Un
behaviorismul nu mai Tnseamna simpla formula stimul-reactie, comportament intarit pozitiv prin recompensa va fi invatat
Tntre ele existand o cutie neagra (vestita black box) pe care nu repede si va avea tendinta de a se repeta; un comportament
o deschidem pentru a nu risca sa fim speculative Istoria pedepsit, deci dez-intarit, va avea tendinta de a disparea,
behaviorismului este fascinanta prin trecerea de la un eventual se va stinge. Acest mecanism al intaririi reprezinta
empirism arid la abordarea diferentiata, mladiind conceptele cheia de bolta a behaviorismului in explicarea genezei,
o data cu progresele in medicina, biologie, biochimie si Tn mentinerii si disparitiei unui comportament.
domeniul stiintelor sociale. Conditionarea operanta descrisa prin experimentul de mai
Pornind cle la date empirice repetabile si verificabile, sus si interpretarea sa ilustreaza una dintre schemele
behaviorismul a descris initial doua forme de conditionare sau fundamentale ale bebaviorisimului, ale terapiei
de invatare comportamentala: (1) conditionarea clasica, descrisa comportamentale si nu mai putin ale educatiei copiilor. Mai
de Ivan Pavlov (1849-1936), si (2) conditionarea operanta, descrisa mult, relatiile noastre interpersonale, prin subtilele
de Burrhus Skinner (1904-1990). Conditionarea clasica se recompense si peclepse pe care ni le acordam unii altora,
refera la declansarea unui reactii neconditionate la un stimul eventual prin intermediul metalimbajului, beneficiaza cle o
neutru in raport cu reactia, de exemplu, secretia salivara la interpretare comportamentala adeseori spectaculoasa, in
sunetul unui termenii recompensei si pedepsei.
24 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 25

Interpretarea datelor de laborator si din viata cotidiana in comportamentale clar determinate si prin construirea
lumina conditionarii operante a diferentiat gandirea behavionsta autovalori-zarii. Am putea ilustra o asemenea strategic prin
si a readus in dezbatere principiile universale ale invatarii. intarirea initiativei, comportament enorm valorizat
Experimentul descris mai sus este simplu, hrana nu poate fi profesional, dar minimalizat in sistemul actual de educatie si
pentru sobolan decat o recompensa, iar socul electric nu poate invatamant:
fi decat o pedeapsa. In viata sociala insa lucrurile sunt mai De cdte ori ati vdzutparinti care sd abordeze copii de 4-5
complexe: acelasi stimul poate avea semnificatii diferite pentru ani in termenii unei initiative personate? De exemplu, acum hai
indivizi diferiti. Semnificatia variaza de la individ la individ in sd desendm. Ce ai vrea sd desenezi?Indiferent de ternapropusd
functie de istoria invatarii sale. Succesul invatarii va depinde de de copil, important estefaptul ca el si-apropus-o singur, deci este
semnificatia stimulului, considerat drept pedeapsa ori drept stdpdnul viitoarei sale actiuni. De ce sd intervenim, spundndu-i
recompensa. Pentru ca procesul instructiv-educativ sa aiba cd mai bine ar desena o cdsutd, cd un cdine oricum nu-i va
transparent! pentru subiecti au fost inventate notele scolare, a reusi si vezi, desenul ar trebui sd reuseascd in termenii nostri,
caror valoare conventionala nu este contestata de nimeni. de adulti! De ce nu am sustine initiativa copilului? Deoarece
Dincolo de notele scolare, de accesul la joaca, sport si dulciuri, istoria noastra de invatare nu ne-a ardtat asemenea modele?
intaririle pe care le acordam unui copil functioneaza implicit, Deoarece noi nil am fost tratati astfel, copii fiind, si atunci ne
fara stirea noastra. Din pacate, multi educatori, parinti si rdzbundm pe ai nostri cu asertiuni de genul: ,,Ehei, viata este
profesori, manipuleaza asemenea stimuli fara a fi constienti de dura!" Atunci cdnd desenul vafigata, ne vomface ,,datoria de
semnificatia lor. Ei se bazeaza pe o falsa valorizare a propriei educatori" si vom critica desenul demonstrdnd cu once chip
istorii de invatare, conform careia, daca am crescut n copii, le greselile? De ce, cdnd putem pur si simplu sd spunem ca acest
stiu pe toate, Tntr-o unilateralizare uneori de tip fanatic. Or, cdine este superb si sd intrebdm eventual si cum il cheamd? Ca
tocmai aici incepe vertijul. Ceea ce a fost valabil pentru un numar terapeut vdpot linisti, nu gresiti si nu existd nici un rise de a
de n copii nu va fi poate valabil pentru urmatorul. Istoria sa de gresi lauddndu-l prea mult. Nu vd faceti griji! La scoald se va
invatare este alta si, sa nu uitam, epoca este alta. gdsi desigur unprofesor binevoitor; dacd nu mai multi, care sd
Istoria invatarii contine multiple secvente de conditionare entice impetuos produsele imaginatiei copilului dvs. Dar noi
operanta. Intarirea pozitiva este evidenta: o bomboana pentru putem incerca sd nu ne ,,castrdm" emotional copiii, ddndu-le
un copil mic, o nota buna pentru un copil mai mare. Fenomenul sansa de a avea incredere in optiunile lor. Dacd primesc mai
se diferentiaza in sensul ca nu atat simpla intarire conventionala multe observatii critice decat incurajdri, este greu sd mai aibd
(note bune, laude) sau contingentele vietii vor produce o initiative si mai ales incredere de sine.
intarire comportamentala. Omul, fiinta rationala, isi poate Elaborarea unui plan personal si valorizarea de sine sunt
modifica comportamentul prin expectatiile formate pe fundamentale in structurarea personalitatii unui individ. Formarea
parcursul istoriei sale de invatare. Astfel, conditionarea unor expectatii specifice privind propria competenta (,,eu pot
operanta devine importanta in producerea unor expectatii sa realizez acest lucru...") si construirea progresiva a unui
specifice si, prin aceasta, obtinerea unui comportament tintit. comportament mereu tintit depind de realismul si de consecventa
La acest nivel putem crea o conditionare a expectatiilor, prin parintilor. Constructul se bazeaza pe pasi intermediari, constituiti
stabilirea unor obiective progresiv: ne propunem pasi marunti si, pe masura ce ii realizam,
Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 27
26
putem creste expectatiile intr-o maniera realista. Determinants avea tendinta de a-si inhiba comportamentul agresiv. Daca
este evaluarea subiectiva a situatiei si a rezultatelor, drept dimpotriva, eroul va fi recompensat pentru agresivitatea sa,
..generate de mine". De aici si semnificatia alegerii unei teme spectatorul va avea tendinta de a initia sau de a escalada
de desen si aprecierea ei in exemplul nostru. Atunci cand nu comportamente agresive. Invatarea simbolica constituie o forma
evaluam situatia drept depinzand de noi insine, ea pare in afara a invatarii prin observatie sau a invatarii prin imitatie, numita
controlului. Diferentierea este similara in acest punct conceptului global in literatura si invatarea prin model. Istoria invatarii unui
de locus of control al lui Rotter. Istoria invatarii unui individ nu individ este imposibil de reconstituit, dar experimentele cu
este implacabila, dimpotriva: dupa cum invatam, putem si animale au demonstrat posibilitatea inducerii sau modificarii unor
dezvata anumite comportamente. Istoria invatarii da seama de comportamente prin intermediul acestei metode. In acelasi sens
nuantarea valorizarilor si comportamentelor. Interesant, chiar si se constituie abordarea terapeutica, de exemplu in cazul unui
in acest punct initial, al formarii comportamentului la copil, copil care a dezvoltat teama fata de caini. Progresiv, terapeutul
behaviorismul nu poate ignora dimensiunea cognitiva: daca un il va lasa pe copil sa observe apropiindu-se de caine, mangaind
comportament este invatat in functie de valorizarea unui stimul, cainele si astfel copilul poate reinvata, dupa modelul
implicit exista o dimensiune cognitiva. Intarirea pozitiva, terapeutului, sa nu-i fie teama de caini.
recompensa, si intarirea negativa, pedeapsa, functioneaza Introducerea invatarii simbolice constituie schimbarea
datorita semnificatiei lor, a valorii acordate de individ stimulului paradigmei in behaviorism, iar psihoterapia cognitiv-comporta-
respectiv. ■$ mentala, numita pe scurt terapie comportamentala, poarta
pecetea acestei paradigme. Terapia comportamentala constituie
un model de gandire pentru explicarea mecanismelor de
Teoria invatarii sociale formare, intarire, stingere sau modificare a comportamentului.
-Obiectivul terapiei il constituie nu schimbarea personalitatii, ci
Redimensionarea cognitivista a behaviorismului o realizeaza a acelor comportamente care indue suferinta, si anume prin
Albert Bandura. Ca presedinte al Asociatiei Psihologilor intermediul unor verigi, atat cognitive, cat si comportamentale.
Americani, Bandura lanseaza, in 1965, prin teoria invatarii sociale, Motivatia este fundamentals si, de aceea, abordarea cognitiva
conceptul invatarii prin model sau prin imitatie. Spre deosebire constituie de obicei prima etapa a terapiei: ,,Ce ti-ai dori si cum
de invatarea clasica si de cea operanta, in invatarea prin model ai dori sa arate aceste lucruri?" De multe ori terapia va focaliza
individul nu mai este expus in mod direct unor stimuli, ci reducerea dezechilibrului in expectatii, atunci cand individul
invatarea are loc prin observatie si imitatie. Intarirea comporta- asteapta prea mult sau prea putin de la sine si de la ceilalti.
mentului se face prin intermediul unui substitut, semnificatia Asemenea false expectatii pot constitui cauza unor
stimulului fiind instrumentata de pedeapsa sau recompensa comportamente exagerate si a suferintei psihice. Terapia va
simbolica. Exemplul clasic il constituie reactia la vizionarea unui permite clarificarea si sustinerea expectatiilor realiste cu privire
film al carui erou are un comportament agresiv. Daca in finalul la propriile competente si, eventual, la pretentiile fata de ceilalti.
filmului eroul, fiind un raufacator, este pedepsit pentru In terapie ne propunem pasi mici si fiecare mic succes
comportamentul sau agresiv, atunci spectatorul (adolescent) va comportamental va fi intarit si sustinut pentru progresul viitor.
28 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 29

O asemenea abordare terapeutica ilustreaza modelul de alte judecati, sentimente sau decizii ale semenilor nostri.
gandire social-cognitiv: pentru un anume comportament Semanam mai degraba prin Tnsusiri dimensionale de
avem nevoie de un model, dar si de un set de cognitii, care va personalitate, dar ne diferentiem mult prin maniera de a atribui
motiva si sustine comportamentul respectiv. In acest sens, cauze diverselor evenimente ale vietii noastre.
Bandura va largi teoria social-cognitiva prin introducerea Cele doua tipuri fundamentale de atributii cauzale
conceptului de eficacitate-de-sine, o forma specials a stilului circumscriu doua stiluri atributionale determinante pentru
atributiv. motivatia unui individ si pentru structurarea comportamentului
Tn timp. Un stil atributional este eel constructiv, Tncrezator, care
are tendinta de a explica succesul prin efortul propriu si insusirile
Atributii si stil atributiv personale, esecul fiind atribuit unor cauze externe, contingente.
-Locus of control In cazul examenelor, de exemplu, un asemenea individ va
sustine ca a luat un examen, deoarece este inteligent si a pierdut
Ne evaluam competenta in raport cu fiecare situatie in un alt examen, deoarece a avut nesansa unui subiect neinteresant.
parte si aceasta apreciere a propriei competente va fi Asemenea indivizi sunt de regula cei competitivi, incununati de
determinants pentru maniera de a aborda situatia si pentru succes, deoarece micile sau marile esecuri nu-i vor abate din
sansele noastre de succes. Masura competentei expectate de drumul lor, increderea Tn propriile forte fiind stabila si structurata
noi in raport cu o situatie este expresia Tncrederii de sine. relativ independent de desfasurarea evenimentelor exterioare.
Deci, construind in terapie pe confirmarea si intarirea Daca esecul se datoreaza unor aspecte exterioare, deci
competentelor, avem sansa de a creste Tncrederea de sine a temporare, voi reusi desigur Tn viitor, daca ma voi stradui
individului. Pe de alta parte, faptul ca un individ a avut indeajuns. Sansa se poate schimba Tn bine, deci voi persista Tn
capacitatea de a depasi o situatie critica nu Tnseamna ca acest timp. La celalalt pol, stilul atributional autodestructiv este eel de
lucai Ti va confirma expectatiile cu privire la propria a atribui succesele unor cauze externe, eventual hazardului, si
competenta sau ca Ti va creste increderea de sine. Multi de a atribui esecul propriilor defecte si neajunsuri. Incompe-
indivizi isi atribuie succesele unor contingente, sansei, norocului, tenta perceputa subiectiv ma face sa resimt jena, culpa, chiar
pe scurt unei forte exterioare, independente de rusine si ma voi autoblama. Asemenea credinte si sentimente
competentele si de efortul sau personal. In acest punct apare sustin individul Tn a nu Tncerca din nou, deoarece daca sunt
diferentierea cu privire la atributiile numite cauzale. Atributiile incompetent este clar ca nu am sanse de reusita. Iar daca totusi
cauzale se refera la doua categorii: (1) atribuirea cauzei unui reusesc datorita norocului (cauza exterioara), nu este meritul
eveniment sau unui factor interior, considerand caracteristicile meu si deci nu am dreptul de a ma bucura de succesul meu.
personale, precum competenta sau consecventa si (2) atribuirea Credintele cu privire la propria persoana au efecte evidente
cauzei unui eveniment, unui factor exterior. Atributiile cauzale asupra comportamentului, si influenteaza aprecierea situatiei.
depind de caracteristicile situatiei si de masura implicarii Stilurile atributionale au fost studiate Tn contextul explicarii
emotionale in acea situatie. Dincolo de asemenea aspecte, multi depresiei si abordarii terapeutice cognitive a acesteia. Depresivul
indivizi dezvolta o maniera constants de a explica/atribui cauza prezinta un stil atributional distorsionant care sustine cognitiile
unor evenimente, ceea ce se constituie drept stil atributional.
Credinta cu privire la cauza unor evenimente afecteaza multe
30 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura
31

negative si implicit trairea de tip depresiv. Stilul explicativ de alte nationalitati, dupa cum razboaiele dintre sarbi, croati si
tip pesimist si atributiile specifice au fost valorificate in bosniaci in fosta Iugoslavia au aratat in mod tragic in anii '90
contextul abordarilor cognitive ale unor autori astazi celebri: (Winter, 1996, pp. 531). Or, toate aceste micro- si macrocontexte
Beck (1967), Abramson, Seligman si Teasdale (1978) si mai contribuie in mod diferentiat la dezvoltarea personalitatii. Nu
tarziu Lazarus (1987). este vorba de o simpla insumare de elemente, ci de un rezultat
Bandura a avut o contribute semnificativa prin — unic pentru fiecare om in parte.
conceptul de self-efficacy, eficacitatea-de-sine. Teoria cu Teoria social-cognitiva a fost dezvoltata de Bandura in
privire la eficacitatea-de-sine (Bandura, 1977, 1992a, 1992b, sensul unei teorii a eficacitatii-de-sine. Semnifieatia teoriei
1995a, 1995b) se refera la expectatia subiectivaprivind deriva din intemeierea ei pe studii empirice, clinice si
competenta si constituie nucleul teoriei desemnate astazi drept experimentale si, implicit, din impactul ei asupra abordarilor
teorie social-cognitiva. Bandura si-a exprimat scepticismul moderne. in contextul acestei teorii, expectatiile de self-
privind teoriile psihologice traditionale, in care explicarea unui efficacy si cele privind competenta sunt sinonime.
comportament se facea prin simpla referire la un tip de Teoria priveste conceptul de sclf-eficacy expectancy si
personalitate sau la trasaturi de personalitate. Bandura, ca si defineste un stil de expectatii. Self-efficacy este ,,the strength of
Walter Mitchell (1973) sustin semnifieatia invatarii soeiale in people's convictions in their own effectiveness", forta convingerilor
diferentierea eomportamentului uman, accentuand progresiv unor indivizi in propria lor eficienta (Bandura, 1977, 1986).
componenta cognitiva, de unde termenul de teorie social- Literatura germana foloseste termenul
cognitiva. Teoria presupune implicarea unui context social, al Selbstwirksamkeitserwartung - expectatia cu privire la
unui mediu (.environment) social specific in dezvoltarea eficacitatea de sine. Termenul apare drept determinantul major
individului. Contextul nu se reduce la cativa stimuli controlati al situatiilor pe care le aleg ca individ, cat de tare ma straduiesc,
intr-un laborator. Stimulii cu care ne confruntam in mod curent cat de mult timp persist, insist, ma incapatanez pentru a reusi!
in viata reala se refera la structuri soeiale complexe, Self-efficacy descrie expectatia de a fi capabil de un anumit
implicand relatiile cu cei din jur, care in esenta ne definesc ca compoitament. Exemplul eel mai simplu il constituie
indivizi. Diferentiem un microcontext si un macrocontext expectatia privind un examen, si anume masura in care ne
social (Winter, 1996). Microcontextul se refera la dimensiuni asteptam, expectam sa fim competenti la acel examen. Frica
precum: genul, familia, nationalitatea, religia, clasa sociala si de examen constituie o alta dimensiune, cea emotionala si nu
pozitia sociala, dar si institutii precum o universitate, un club cognitiva.
sau un anumit loc de munca. Macrocontextul are o istorie sau un Intaririle, recompensa si pedeapsa, acumulate pe parcursul
set de amintiri colective, adeseori implicand relatii cu alte vietii cu privire la un anumit compoitament intr-un anume tip de
macrocontexte similare sau complementare. Fiecare femeie are situatie determina optiunile cognitive si marcheaza
o istorie personals de experience cu barbati si invers. Fiecare comportamentul nostru. Deci istoria invatarii noastre soeiale
muncitor are o istorie personala de sefi si invers. La nivelul determina convingerile cu privire la consecintele actiunilor noastre.
societatii, istoriile de gen sunt la fel de vechi precum Adam si Prin aceasta se realizeaza cotitura cognitiva in evolutia
Eva si legendele privind munca si managementul sunt aproape behaviorismului.
la fel de vechi. Fiecare nationalitate are o istorie de relatii cu Un alt concept este expectatia cu privire la rezultatul actiunii
(noi o vom numi expectatia la situatie). Care este diferenta
dintre
32 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 33

self-efficacy si expectatia la situatie? Diferenta se refera la Exista incercari repetate de operationalizare a unor asemenea
tematizare, care este tema? In self-efficacy este tematizata constructe. Ne vom referi aici la Scala pentru expectatii
actiunea, iar in expectatia la situatie este tematizat rezultatul generale de competenta (Skala zur allgemeinen
actiunii. Fiind diferite (operationalizand dimensiuni diferite!) Kompetenzerwartung), continand 10 itemi, construita de
cele doua tipuri de expectatii nu se suprapun intraindividual, Schwarzer si Jerusalem (1981, 1986), care se bazeaza pe
dar corelatia este (normal!) inalt pozitivdl Exemplul dat de asertiunile teoretice ale lui Bandura. Expectatia pentru
Asendorpf (1996) este relevant: fatalistii optimismului pot competenta este atunci cand o persoana se asteapta, cu o
avea o inalta expectatie la situatie, cu un self-efficacy scazut anume probabilitate, ca prin folosirea mijloacelor care ii stau la
(,,intr-un fel tot o sa iasa ceva, o sa mearga cumva..."). Invers, dispozitie sa poata realiza sau determina ceva. Schwarzer
un self-efficacy inalt merge de obicei impreuna cu o inalta
descrie principiul de construire a scalei (1996, p. 36) drept eel
expectatie la situatie (daca eu cred in eficacitatea actiunii
de a descrie o cerinta careia ii este contrapus propriul potential
mele, cred si in rezultatul ei).
de actiune. Astfel, vor aparea itemi de genul: .,Atunci cand se
Conceptul de self-efficacy sau expectatie cu privire la
competenta a fost descris in psihologia clasica in alti termeni, acumuleaza greutatile, pot avea incredere in tehnicile mele de
in contextul capitolelor privind motivatia si vointa. Abordarile a le depasi". Siguranta sau increderea cu privire la propriile
moderne au adus numeroase argumente empirice cu privire la capacitati si indemanari este inteleasa in sensul unei resurse
atitudinea unui ins in situatii diferentiate. Constructul self-efficacy stabile de coping (v. Jerusalem, 1990; Lazarus, 1991).
se exprima in trei variabile dependente (Schwarzer, 1996, p. 23), Pentru ilustrare reproducem doi clintre itemii scalei:
una motivationala si doua volitionale. In contextul motivatiei - Atunci cand ma confrunt cu un lucru nou, stiu cum sa
se defineste alegerea situatiei, preferinta pentru anumite activitati, procedez (item 9)-
formarea unei intentii si respectiv decizia pentru un anumit fel — Atunci cand ma confrunt cu o problema, imi vin de
de a actiona. In contextul proceselor volitionale, ne referim la obicei
(1) realizarea unei intentii, transfigurarea ei in actiune, si (2) mai multe idei despre cum as putea sa o rezolv (item 10).
continuarea ei in ciuda obstacolelor. Evaluarea se va face aici Pentru fiecare situatie in parte construim modele diferentiate
in raport cu straduinta si rezistenta noastra in timp, drept ale expectatiilor si ale sanselor de realizare in raport cu
indicatori specifici. actiunile noastre. La fel de semnificative sunt si asteptarile in
Perceptia eficacitatii-de-sine (Perceived self-efficacy/Bandum, raport cu suprimarea unor actiuni, deoarece exista si
1986), perceptia (subiectiva) de a putea realiza un anumit expectatia de competenta prin refuz, prin evitarea riscului -
comportament a fost diferentiata de Schwarzer (1992), care descrie de exemplu, a nu fuma, a nu manca grasimi. In raport cu
expectatiile subiective cu privire la competenta (subjektwe atitudinea si actiunile noastre privind un comportament
Kompetenzerwartung). Diferentierea este cea clintre simpla asteptare salutogen au fost intreprinse numeroase studii empirice. In
a rezultatului unei actiuni (de exemplu, arunc o piatra in apa si ma contextul lor, conceptele descrise capata valente specifice, in
astept sa vad cercurile produse) si expectatiile de competenta, care sensul ca expectatiile noastre determina comportamente
are in vedere propria actiune si nu rezultatul ei. diferentiate in raport cu stresul, suportarea durerii (fenomen
psihosomatic), suferinta cronica, sevrajul in diverse forme de
dependenta si, nu in ultima instanta, formele de comportament
sanatos (Bandura, 1992; O'Leary, 1992).
34 Psihosomatica intre medicina si cultura 35
Oltea Joja

Unul dintre exemplele cele mai relevante este eel al lui In contextul psihosomaticii exista studii specifice privind
Bandura (1992), care a reusit sa demonstreze ca stimularea impactul cognitiilor asupra starii de sanatate. Printre primele
experimental;! a perceived self-efficacy poate duce la o intarire studii relevante se numara eel al lui Zimbardo si colab. (1996),
obiectiva a mecanismelor (sau puterii, sau fortei) de aparare care a demonstrat ca atributiile cauzale pot afecta apetitul,
imunitara. Bandura se refera in acest context la o crestere a durerea si o multitudine de alte functii somatice. O data cu anii
optimismului cu privire la sine, la propria persoana. 70 apar masiv argumente privind jocul complex dintre trup si
Atributia poate fi de tip intern sau de tip extern; intern — suflet, un joe in care reducerea cauzei la unul sau altul dintre
cea care corespunde controlului atribuit propriei persoane, iar factori apare drept naivitate. Pentru bulimic, de exemplu, maniera
extern, corespunzand unui control creditat a se afia in afara in care un individ percepe alimentele, comportamentul sau
propriei persoane, vointe, o pozitie de victima a situatiei. alimentar si consecintele comportamentului influenteaza insasi
Constructul teoretic privind controlul intern sau extern (la care pofta de mancare. Pe asemenea fapte se sprijina interventiile
ne-am referit si mai sus) este cunoscut in literatura drept locus terapeutice de tip cognitiv-comportamental in care, pe de o parte,
of control (locul controlului) si este considerat trasatura de sunt analizate cognitiile si sunt discutate alternativele cognitive
personalitate. Locus of control, concept similar celui de self- si, pe de alta parte, se fac interventiile comportamentale.
efficacy al lui Bandura, clescris de Rotter (1954), constituie un Interventiile la nivel comportamental intaresc, prin feed-back,
criteriu important in caracterizarea unei persoane si in interventia cognitiile pozitive si sustin comportamentul pozitiv. La limita,
terapeutica de tip cognitiv-comportamental. Locus of control este miza este un alt stil cognitiv, in orice caz un alt stil atributional
credinta cu privire la control, credinta cu privire la locul sau in ceea ce priveste alimentatia.
pozitia (locus) de control. Rotter si-a definit conceptul drept In contextul psihosomaticii, cognitiile cu privire la
generalized expectancies, expectatii generalizate, anume maniera sanatate, care au un impact major asupra declansarii si
generala a unui individ de a judeca (de a face inferentele) cu mentinerii unei tulburari se constituie in modele specifice
privire la consecintele actiunilor sale. Ilustrative ar fi pentru de gandire. Problematica este sintetizata in conceptul de health-
locus of control intern consecventa celui tenace, care beliefs-model, ca sistem de convingeri si atributii cu privire la
incearca o rezolvare iar si iar, animat de convingerea rationala determinarile sau cauzele bolii si sanatatii, incluzand
ca situatia poate fi influentata si, pe de alta parte, pentru locus concluziile privind posibilele actiuni de influentare a acestora.
of control extern, cei care spontan se gandesc la ghinion, O data cu impunerea teoriei cognitive in psihologie,
magie, blestem, vrajitorie, destin implacabil - pozitie in mod asemenea convingeri s-au cristalizat drept constructs specifice.
Pe parcurs, constructele s-au diferentiat intr-atat, incat astazi
curent exprimata prin ,,asta este, ce sa-i faci, n-ai ce-i face..."
referirile se fac la modele diferentiate privind sanatatea.
(semn de intrebare sau semn de exclamatie). Studiile empirice
Paradigma acestor constructe a fost generata de teorii
au relevat limitele constructului in masura in care nu este,
psihologice generale: (1) Teoria actiunii rationale (Theory of
precum 1-a descris Rotter, o trasatura generala. Exista o
reasoned action) a lui Fishbein si Ayzen (1975) si (2) Teoria
diferentiere a tipului nostru de expectatii in raport cu situatii
realizarii de sine a lui Bandura (1990).
specifice. Constructul a fost preluat in cadrul teoriilor cu privire
Unul dintre cele mai cunoscute modele, si de fapt eel mai
la sanatate drept internal health locus of control.
vechi, este eel care poarta numele clasic de Health Beliefs
Model (HBM), model determinat cultural si construit incepand cu
anii '50
36 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 37

(v. Becker, 1974). Conform lui Schwarzer (1996), modelul se Transfigurarea cognitiva a fost extrapolata si asupra HBM (Becker
bazeaza pe rationalitatea actiunii si evalueaza comportamentul & Rosenstock,1987), prin introducerea cognitiilor specifice si a
privind sanatatea in functie de doi factori: (1) vulnerabilitatea expectatiilor cu privire la eficienta, respectiv la rezultatul
subiectivd (perceived susceptibility to illness), cognitii care actiunilor noastre.
determina atitudinea preventiva fata de boala si complianta in Schimbarea perspectivei a impus urmatoarea pozitie: actiunea
raport cu serviciile medicale; (2) intensitatea trditd a simptomelor si trairea umana sunt determinate de caracteristici ale persoanei
(perceived severity). Cei doi factori definesc gradul amenintarii si ale mediului corespunzand semnificatiei modelului bio-psiho-
reprezentata de boala. Exista si un al treilea factor corelat, (3) social. In ceea ce priveste persoana, procesele informationale sunt
mdsura contrard eficace, menita sa previna sau sa trateze boala cele care influenteaza in mod fundamental comportamentul si
(expectancies for efficacy of treatment). sentimentele noastre. La fragilele granite dintre persoana si mediu,
Conform lui Schwarzer (1996), modelului Ti lipsesc doua expectatiile noastre par a fi cele mai importante cognitii (v. Bandura,
dimensiuni cognitive esentiale: intentia si asteptarile cu privire 1977, 1995 a; Krampen, 1987; Schwarzer, 1996). Implicit referirea
la competenta. Pentru realizarea unui comportament salutogen* se face la ceea ce Bandura a introdus in literatura de specialitate
este necesara interventia proceselor motivationale, exprimate in drept perceived behavioral control, controlul comportamental
intentie, aspect care lipseste acestui concept. Ceea ce constituie perceput, care la randul sau este determinat de antecedentele
nota apaite a acestui model si este semnificativ pentru perioada cognitive ale individului, respectiv de convingerile privind
constituirii sale este ponderea acordata amenintarii (factorul 3), resursele si situatiile (control beliefs) (Schwarzer, p. 58).
aspect care exprima o pozitie cognitiva specifica anilor '50. Evolutia HBM releva asimilarea unor elemente de tip socio-
Studiile empirice desfasurate de atunci incoace au demonstrat cultural ale unor contexte istorice specifice, in care ne moclificam
semnificatia relativ scazuta a amenintarii in raport cu informarea perceptiile. Trecerea de la amenintare la controlul asupra unor
masiva si urmarirea consecventa a unui comportament preventiv. factori curenti de sanatate constituie o miscare lenta. Concret,
Un exemplu in acest sens este alternativa dintre a prezenta controlul se traduce prin refuzul de a tolera fumatori de catre
imagini terifiante cu plamani afectati in urma fumatului, versus cei care nu fumeaza; atentionarea unui sofer care lasa motorul
promovarea consecventa a informatiilor cu privire la fumat si aprins in locuri publice (si nu numai), indeosebi in conditiile in
consecintele sale sau despre fumatorii pasivi si fumatorii activi. care masina nu are catalizator. A lasa de la noi, atitudine
HBM a fost reconceptualizat o data cu schimbarea anacronica, este progresiv inlocuita prin atitudini de control
paradigmei in cadrul teoriei cognitiv-comportamentale: constient al situatiilor, control care, exercitat in mod consecvent,
transfigurarea modelului de gandire comportamental prin se poate constitui drept real sistem de prevenire.
introducerea perspectivei social-cognitive de catre Bandura.

* Termenui trimite la salutogeneza (v.p. 45) si este clefinit prin Factori de rise si factori protectivi
contrast cu eel ,,patogen", deci ca suport/sustinator al sanatatii. In timp
ce factorii salutogeni descriu resursele personale pentru sanatatea Studiile ultimelor trei decenii au considerat influentele
mentala, factorii sanogeni, sanogeneza se refera la factori externi, de adverse, dar si cele benefice ale factorilor psiho-sociali. Intr-o
mediu care sustin sanatatea in general.
prima faza, influentele psiho-sociale au fost considerate drept
38 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 39
posibili factori de rise si abia mult mai tarziu drept factori
protectivi. Dimensiunea protectiva a factorilor psiho-sociali a Selye (1946) definise stresul in termeni fiziologici: un
generat abordarea multidisciplinara, reunind cercetatorii sindrom general de adaptare cu rolul de alarma, rezistenta si
domeniului medical (indeosebi biomedicina si psihiatria) cu cei epuizare. In mare, recunoastem patru abordari fundamentale
ai stiintelor sociale. Relevante si totodata stimulative in aceasta ale stresului in literatura:
arie au fost in primul rand studiile epidemiologice, care au definit Prima abordare intelege stresul drept stimul si corespunde
pentru o varietate de maladii raportul dintre conditiile stresante clasicei life-event research, cunoscuta datorita renumitului
si vulnerabilitate. Cele mai semnificative sunt numeroasele inventar al lui Holmes si Rahe (1967). Reactia la stres este
investigatii privind vulnerabilitatea pentru depresii. Dintre considerata drept non-nespecifica, este o masura ,,globala" a
initiatorii acestor cercetari poate ca cei mai importanti au fost stresului, nefiind relevanta pentru varianta tulburarilor. Mai mult,
Brown si Harris (1983)- Ei au impus in literatura un model al se considera ca toti indivizii ar reactiona in aceeasi mjlsura la
vulnerabilitatii in depresie, unii dintre factorii de vulnerabilitate un anume eveniment. Din pacate, inventarul naiv si abuziv folosit
descrisi de ei fiind considerati ulterior, Tn urma unor studii in clinica, si mai ales de catre studenti, constituie o reducere
replicate, drept factori de rise. In contextul acestei filiatii au fost simplista, mecanicist-cauzala a ceea ce inseamna perceptie
definite conceptele de vulnerabilitate si rise pentru tulburari a individuals.
caror etiologie nu poate fi redusa la cea biologica. Importanta A doua abordare a fost cea a stresului ca reactie ,,fiziologica"
si mai ales frumoasa, este initiativa si consecventa acestei de adaptare, evaluata in laborator. Numeroase studii de
abordari, in care pasii marunti vin sa infirme progresiv multe neuroendocrinologie si-au adus aportul semnificativ in aceasta
dintre ipoteze, facand posibile altele si mai viabile. arie de cercetare. Daca inainte stresul, respectiv stresorul, era
considerat drept. nespecific, tocmai studiile de laborator au
relevat reactii diferentiate la aceiasi stimuli, deschizand o noua
Stresul din perspective mai vechi & arie de discutii.
Abordarile moderne care au urmat cercetarilor de life event
si mai noi
si celor de laborator au incercat in primul rand integrarea
In ceea ce priveste stresul, studii comparative privind individului, a personalitatii sale specifice in relatia complexa cu
reactiile umane la stres au condus la asertiunea, astazi cvasi- lumea. Este relatia desemnata in literatura germana de
unanima, ca ceea ce determina in mod fundamental intensitatea specialitate drept Person-Umwelt Beziehung si ea descrie cea
reactiei la stres este felul in care percepem stresorul, si anume de a treia abordare fundamentala privind stresul. Ea accentueaza
felul in care evaluam situatia. Literatura de specialitate mentioneaza medierea stresului prin procese cognitive, respectiv perceptia
in acest sens perceptia, evaluarea, maniera de apreciere, felul si evaluarile individului asupra mediului. Emotiile insele sunt
in care individul vede si simte stresorul, evenimentul stresant. interpretate drept reactii la activitati de tip cognitiv. Exista
Reactiile la stres nu apar drept a fi generate de natura aversiva acceptarea si pentru reciproca, emotiile influenteaza cognitiile,
a stresorului, ci de abilitatea, respectiv de inabilitatea individului dar, din pacate, acest aspect a fost in mare parte ignorat de catre
de a se confrunta cu stresorul respectiv (Vogel, 1985). cercetatori. Abia ultimii ani au adus un reviriment al cercetarilor
privind afectivitatea si, in acest sens, as cita fascinanta carte a
40 Oltea Joja Redam schema acestei abordari
Psihosomatica tranzactionale
intre medicina si cultura dupa41
Schwarzer (1992).
Definitia de referinta pentru coping este data de grupul lui
Susanei Greenfield, The Private Life of the Brain, un best-seller Lazarus (Lazarus si Launier, 1978; Lazarus si Folkman, 1987) in
al domeniului. care coping-ul este conceput ca trans-actiune, termen extrem de
In cadrul abordarii interactive individ-lume, stimulul poate folosit in literatura ultimilor ani. Semnificatia deriva din atributul
avea semnificatia de stresor conform unor modele interpretative. tranzactional, dimensiune realizata in contextul unor interactiuni,
Stresul apare drept presiune la adaptare atunci cand in relatia deci a unor influente reciproce. Coping-ul apare ca expresia
persoana-mediu se creeaza tensiune intrapsihica, ceea ce se individuala a unei maniere de a reactiona. Procesul depinde de
intampla daca: (1) individul este motivat in nevoia sa de adaptare; variabilele de mediu si variabilele de personalitate. fn functie de
(2) daca sunt implicate valori individuale sau (3) daca exista aceste variabile, individul evalueaza evenimentul si resiirsele
dificultati instrumentale de adaptare. La acest nivel are loc disponibile. In urma evaluarii rezulta ceea ce numim coping.
interventia mecanismelor de coping. Valorile ca si coping-ul sunt Variabilele personale sunt definite de personalitatea individului,
asimilate prin procese sociale de invatare. Astfel este evident caracteristicile sale biologice si sociale, in acest ultim context fiind
ca perceperea stresului si reactia (specifica) la stres sunt mijlocite incadrata reteaua sociaJa (social network) si in primul rand lamilia.
social. Nitch (1981) a subliniat dimensiunea sociala si etica in
contextul trairii unui stres, evaluarea fiind facuta dupa urmatoarea
schema:
Premise -► Rezultate
,,Care valori si care norme anume nu avem vote sa le lezdm,
ce obiective trebuie atinse, Procese
care anume evenimente sunt considerate slresori si Variabile de
care maniere de coping pot fi folosite." {Nitch, 1981) mediu

Studiile empirice au permis definirea unor subgrupe in Evaluarea Stare de bine


functie de normele asimilate social. De exemplu, problemele evenimentului
de adaptare, legate de competenta si performanta profesionala
sunt mai stresante pentru barbati, in timp ce femeile, preluand
mai multe roluri sociale, pot compensa mai usor impovararea
J
Evaluarea
i Coping —►
\
Sanatate

venita din directia unuia dintre roluri. Comportament


Cea de a patra abordare, cea tranzactionala, este cunoscuta
resurselor
social
in literatura si drept ,,Paradigma lui Lazarus" (1981). Ea considera
stresul drept fenomen relational, tranzactia sau negocierea dintre ^ariabile ale
persoana si mediu. Relatia se defineste prin evaluarea cognitiva persoanei
(appraisal), stresul fiind considerat drept postappraisal state
(Lazarus, 1990). In centrul acestei abordari se afla conceptul de
coping.
42 Psihosomatica intre medicina si cultura 43
Oltea Joja

Procesele de coping intervin fie (1) pentru depasirea situatiei, sau al consilierii psihologice poate fi initiata o modificare a
pentru a o schimba cumva; fie (2) pentru auto-reglarea afectelor atitudinii fata de boala, deci invatarea unor forme active de
negative, respectiv pentm realizarea controlului emotional. Atunci coping. In cadrul psihosomaticii, copingul este implicat tot mai
cand avem o reducere a disponibilitatii pentru actiuni de mult in bolile somatice cu complicatii psihice, recunoscut fiind
coping, consecinta va fi vulnerabilitatea (un deficit de resurse rolul major al psihoterapiei.
obiective si subiective in depasirea situatiilor stresante), ceea ce
se poate manifesta prin anxietate sau prin cristalizarea unui locus In acest context apare intrebarea privind indicatia unei anume
of control extern. Persoanele anxioase sau cu un locus of forme de terapie in raport cu diversele tulburdri. In modparadoxal,
control extern resimt mai mult stres si sunt mai putin constructive cercetdrile hi domeniul psihoterapiei cu privire la indicatiile
si consecvente in rezolvarea problemelor. Ceea ce descrie diferentiale sunt in mare mdsurd ignorate, datoritd lipsei de
modelul este adaptarea flexibila, tranzactia, negocierea dintre informatii, a lipsei de specialisti, dar si datoritd unor traditii rigide.
individ si mediu, ignorand cauzalitatea unilaterala. Grawe (1992), intr-un studiu de revizuire (review article) a
Controlul emotional poate fi exersat si realizat prin definirea cercetdrilor din domeniul psihoterapiei, atestd relevanta datelor
si cunoasterea propriilor competente sau avand la indemana privind cficacitatea scdzutd a psihanalzei in tulburdrile
strategii de coping a caror eficienta a fost probata pentru psihosomaticc. Totusi, conform traditiei si/sau a diflcultdtilor de a
situatia respective. Astfel, situatia stresanta nu va mai aparea ne recunoaste incompetenta in raport cu unui sau altul dintre
drept amenintare, ea pierzandu-si dimensiunea destructive. domenii, si in tdrile occidentale si la not intdlnim in mod curent
Stresul va fi redefinit drept alt echilibru de forte dintre pacienti cu tulburdri psihosomatice tratati cu inversunare de
exigentele externe, de mediu, si exigentele interne, psihanalisti, in ciuda evolutiei adeseori nefaste a tulburdrii sub
competentele individuate. imperiul interventiei psihanalitice.
Coping-ul este discutat in literatura de specialitate drept
strategii de coping sau stil de coping. Literatura germana a preluat Intarirea si diversificarea mecanismelor de coping are loc
termenul — Coping - folosind si termenul german de in contextul terapiilor asa-zis pragmatice, terapii centrate pe
Bewaltigung, indeosebi in contextul strategiilor de coping simptomatologia actuala si pe solutiile practice de viitor pentru
(Bewdltigungsstrategien). Semnificatia termenului cope, cea de pacient. Heim (1994) subliniaza faptul, semnificativ pentru
a lupta bine, de a face fata unei situatii, ia sensul de a depasi evolutia medicinei, ca acceptarea interventiilor terapeutice asupra
situatia stresanta. Atentie, termenul nu trimite la pasivitate, la o coping-ului se datoreaza schimbarii paradigmei in sensul
simpla acceptare, ci presupune un fel de egalitate democratica renuntarii la viziunea dualist-reductionista care impartea bolile
intre dificultatea sarcinii si stractuinta individului. Literatura in pur psihogene si pur somatogene. Modelul bio-psiho-social
descrie coping cognitiv si coping emotional, coping eficient si considera factorii psiho-sociali drept variabile independente
coping ineficient, eficienta fiind acreditata in functie de situatie. care actioneaza direct sau indirect asupra procesului somatic al
In contextul psihosomaticii, conceptul de coping ne permite sa bolii (pp. 262). Pe de alta parte, o boala somatica poate avea
intelegem maniera in care un individ prelucreaza (accepta si consecinte semnificative asupra dimensiunii comportamentale
considera) o boala. Coping-ul este aid reactia specified la a individului.
,,impovararea" individului cu boala. Prin intermediul psihoterapiei
i
44 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 45

Pe parcursul timpului, conceptul de coping a fost definit in strategii ineficiente, nocive, in conditii determinate. De asemenea,
functie de teoria specifics privind stresul (Heim, pp. 263): definirea bunilor versus railor coper-i se face mai degraba prin
concept adaptativ; comportament de rezolvare a problemelor caracterizari generale care privesc acceptarea si deschiderea fata
{problem solving); proces bio-cibernetic de autoreglare sau de viata (Kobasa et al. 1982; Antonovsky, 1987) decat prin fixarea
depasire a conflictualitatii si a crizei (Prystav, 1981). Adaptarea unor parametri rigizi in limitele anumitor tipuri. Cercetarea merge
constituie dimensiunea comuna acestor definitii. In raport cu tot mai mult In sensul studierii proceselor de coping, manierei
boala, Heim sustine un concept dinamic asupra sanatatii, in de desfasurare, abia in final fiind evaluata eficienta lor.
cadrul caruia individul poate recurge la resursele sale pentru Teoria cognitiv-tranzactionala a lui Lazarus si Folkman (1984,
restabilirea starii de sanatate. Coping-ul este procesul care 1987) releva doua functii ale coping-ului (Lazarus, 1991): coping-ul
permite restabilirea unui echilibru dinamic, sanatatea insasi fiind orientat asupra problemei si coping-ul emotional. In coping-ul
tnteleasa drept echilibru dinamic. orientat spre problema, individul procedeaza Tn maniera
Coping-ul poate fi cle tip cognitiv, emotional sau actional si instrumentala, face ceva concret pentru a eluda sau eel putin
introducerea diverselor procese nu se desfasoara conform unui pentru a diminua problema. Exemple ar fi: recoltarea de informatii
program predeterminat, ci exista feed-back-uri de parcurs, care inaintea unei situatii noi sau tnvatatul inaintea unui examen.
determina interventia uneia sau alteia dintre strategii. Strategiile Cealalta forma este coping-ul emotional, care se refera la
de coping se pot desfasura la nivel sub- sau pre-constient si de incercarile de a regla emotiile, de a ne controla starea emotionala,
aceea au fost frecvent asimilate clasicelor mecanisme de aparare ceea ce in mod curent se realizeaza prin intermediul dialogului
din psihanaliza. Dar, atentie, ele nu se suprapun. cu sine, a re-interpretarii, dar si prin tranchilizante, alcool sau chiar
Diferentierea a ceea ce inseamna coping poate fi realizata ingestie de dulciuri. Nici una dintre formele de coping nu
eel mai usor prin exemple simple: inaintea unui examen ne garanteaza in sine succesul, care este conditionat de situatia de
putem reduce teama prin Tncercarea de a ne convinge ca stres careia Tncercam sa-i facem fata. Functia deci, instrumentala
rezultatul nu ar fi atat de important pentru viata noastra sau prin sau emotionala, este independenta de efectul coping-ului.
efortul mai mare in invatare. Adeseori, acumularea de informatii Exista si o alta clasificare a lui Lazarus si Folkman (1987)
constituie un mecanism pozitiv, constructiv de coping, deoarece care diferentiaza patru forme de coping, astazi in mare paite opera-
ne da posibilitatea de a avea control asupra situatiei. Exista totusi tionale pentru cercetare si clinica: (1) cautarea informatiei
conditii in care informarea nu are un efect benefic, cum este (information seeking); (2) actiunea directa; (3) suspendarea
clasica situatie inaintea unei interventii chirurgicale. Faptul ca (renuntarea sau amanarea) actiunii; (4) coping-ul intra-psihic.
aflam rata reusitei si rata riscurilor operatorii nu ne ajuta inaintea Fiecare dintre aceste patai tipuri poate prezenta trasaturi pregnant
operatiei (Schwarzer,1996). instrumentale sau pregnant emotionale. Criteriile de eficienta
O mare parte a literaturii a dezbatut care anume mecanisme se definesc in raport cu trei domenii de continut: starea cle bine
de coping sunt bune si care sunt rele, respectiv alternativa dintre (well-being), sanatatea somatica si comportamentul social. Astfel,
indivizii buni coper-i versus rai coper-i. Exista astazi o cvasi- coping-ul este procesul care se interpune intre evaluarea eveni-
unanimitate privind strategiile de coping care pot fi considerate mentului stresant si evaluarea resurselor, moduland in inod specific
drept benefice, protective, in raport cu sanatatea individului, si starea de bine, sanatatea si comportamentul social al individului.
46 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 47
O tema mult discutata in literatura, dupa cum releva
prelucrare intrapsihica, deoarece, atunci cand discuti (rational)
Asendorpf (1996), este: ar fi ,,sanatos" sa depasim impovararile
{burden, sa le spunem necazurile) in maniera intrapsihica sau sau descrii in scris, esti practic constrans sa re-prelucrezi
in maniera orientata spre problema. Dezbaterea face distinctia perceptlile in loc sa cazi in ruminatie. Alte date empirice au
dintre perceptia moderna a coping-ului si tentativele naive de a fost aduse de Lazarus (1983) care a aratat ca un coping
asimila coping-ul vechilor mecanisme de aparare ale psihanalizei. intrapsihic, chiar de tip defensiv, poate fi benefic in anumite
Insasi definitia conceptelor este diferita, si cei care au dezvoltat situatii. Astfel, pacientii care si-au facut mai putine griji inaintea
conceptul de coping au prea putin de a face cu psihanaliza sau unei interventii chirurgicale (au refulat mai mult?!), postoperator,
cu orientarea psihodinamica. Confuzia frecvent intalnita se au avut nevoie de mai putine analgezice si au fost externati mai
datoreaza tentative! usor abuzive a unor autori orientati repede, in comparatie cu pacientii care si-au facut multe griji. In
psihanalitic, precum Han (1977), care califica automat formele ansamblu, dupa cum a aratat Asendorpf (1996), reiese o
de coping intrapsihic — precum evitarea afectelor sau refularea imagine diferentiata privind adecvarea stilurilor de coping.
afectelor — drept problematice, doar pent.ru ca impiedica o Fiecare stil de coping prezinta o nisa situativa, ceea ce ne impune
confruntare autentica cu emotia si cu problema semnalizata de o evaluare flexibila si diferentiata.
catre emotie. Dupa cum subliniaza Asendorpf (1996), copingul
intrapsihic de tip defensiv este echivalat in mod eronat cu
copingul intrapsihic in general. Exista forme de coping intrapsihic Salutogeneza*
care nu sunt defensive, precum: definirea aspectelor pozitive
Cercetarile ultimilor ani au mers in directia determinarii
ale unei situatii percepute initial drept exclusiv negativa (faia a
factorilor de sustinere a starii de sanatate in contradictie cu studiul
nega prin aceasta dimensiunea negativa a situatiei). Reevaluarile
exclusiv al factorilor care genereaza boala - salutogeneza versus
pozitive non-defensive au fost prea putin cercetate.
patogeneza. Principalul promotor al acestei directii este
Un alt aspect interesant relevat de Asendorpf (1996) este
Antonovsky, sociotog al medicinii, care a dezvoltat un model
faptul ca o confruntare de tip ofensiv cu impovarari masive
teoretic cu privire la salutogeneza, clrept ,,ceaialta" abordare a
(stresori majori), precum divortul, violul sau decesul unei
bolii (Antonovsky, 1987). Sinteza noii perceptii a fost descrisa
persoane apropiate poate avea si consecinte pozitive, dupa cum
a aratat Pennebaker (1989). Mai exact, indivizii care au discutat de Antonovsky astfel: ,,Intelegem vulnerabilitatile si bolile mai
intens cu alte persoane despre necazurile lor au prezentat, dupa bine decat fortele adaptative si sanatatea; suntem mai bine
evenimentul stresant, semnificativ mai putine boli somatice decat pregatiti pentru a trata boli decat pentru a promova starea de
cei care au evitat asemenea discutii. De asemenea, confruntarea bine si dezvoltarea personala".
prin scris cu evenimentul stresant (cerinta de a asterne pe hartie Directia de cercetare sensu salutogeneza si a resurselor
cele intamplate si ceea ce resimte individul fata de evenimentul sanatatii in general s-a cristalizat din cercetarea in domeniul
stresant) a avut consecinte pozitive asupra sanatatii somatice in
lunile ce au urmat evenimentului. Pennebaker subliniaza efectul * Descrie ansamblul resurselor personale, factori psihologici si
pozitiv al unui coping orientat spre problema in raport cu simpla culturali, mentalitate, valori si credinte care ne confera rezistenta si ne
sustin In confruntarea de succes cu stresul
48 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 49

stresului, in contextul in care evenimentele de viata, respectiv determinata de personalitatea recipientului. Henderson nu este
life-events research, au putut explica doar o parte redusa a singurul preocupat de bias-unle acestui domeniu; Monroe si
variantei (<10 %) in declansarea tulburarilor psihice. Multi Steiner (1986) sustin si ei ca evaluarea personalitatii se va
oameni raman sanatosi in ciuda numerosilor stresori cu care se confunda cu perceptia suportului primit. Autorii citati au pus in
confrunta; stresul poate constitui un factor pozitiv - unii oameni discutie fascinanta problema privind obiectul real al evaluarii
care traiesc multe evenimente stresante se maturizeaza mai atunci cand investigam suportul social al unui individ, suport la
repede, realizand ceea ce se numeste psychological growth. care se raporteaza individul insusi. In ce masura evaluam de
Incepand cu anii 70, cercetarea in domeniul stiintelor sociale fapt suportul social (ceea ce traieste el ,,in mod obiectiv") si in
s-a centrat pe evaluarea rezistentei la stres, numita in literatura ce masura evaluam perceptia filtrata, colorata de personalitatea sa.
si rezilienta sau invulnerabilitate, atunci cand descrie factorii de Satisfactia privind suportul social constituie o dimensiune,
persoana. In evaluarea rezistentei la stres a fost considerata la randul ei, mult dezbatuta in literatura de specialitate.
interpunerea unor moderatori ai stresului, intre actiunea Dimensiunea ,,satisfactie" este surprinsa prin intermediul itemilor
stresorului si reactia la stres. Moderatorii sunt variabile care (subiectivi) ai chestionarelor cle suport social. Insatisfactia este
usureaza depasirea stresului si fac posibila functionarea asociata in mod repetat simptomelor nevrotice si afective in
echilibrata a individului in conditii de stres. jModeratorii general. Nevroticii indeosebi tind sa descrie insatisfactie cu privire
subsumeaza resursele sociale, asa-numitul Social Support System, la social support system, indiferent de sprijinul real primit din
resursele personale — factorii dispozitionali si coping-ul, partea celor din jur. Nevrotismul si introversia influenteaza
actualizarea unor mecanisme cognitive si comportamentale calitatea, dar si perceptia suportului. O alta dimensiune
pentru a face fata la presiunea de adaptare determinata de stres. importanta — nevoia crescuta de suport social — este expresia
In ceea ce priveste Social Support System, el se refera la: unor trasaturi de personalitate de tip nevrotic, precum
(1) suportul cognitiv - consiliere si informatii; (2) suportul dependenta sau atasamentul anxios fata de ceilalti (Henderson,
instrumental - ajutorul practic si (3) suportul emotional 1984). Nevoia de suport va corela negativ cu satisfactia privind
-increderea, lauda si recunoasterea pe care le primim de la ceilalti. suportul primit. Asemenea corelatii se sprijina pe date empirice
Cercetarile in domeniu au relevat cateva aspecte interesante, care care au suscitat interesul pentru dimensiunile (resursele)
personale ale individului.
confirma in mare parte observatii empirice curente. Astfel, exista
corelatii semnificative intre resursele sociale ale unui individ si Resursele personale la stres au fost desciise de-a lungul timpului
variabilele sale personale, cu alte cuvinte depinde de noi insine si ca ,,factori dispozitionali" si au fost conceptualizate in maniera
diferita de autorii in domeniu: effectance motivation (White, 1959),
cati prieteni si cat ajutor avem din partea celor din jur. Persoana
locus of control (Rotter, 1966), personal control (Bandura, 1977),
noastra determina, prin felul de a fi, anumite comportamente si
mastery (Pearlin & Scooler, 1978), hardiness (Kobasa, 1982), (Ben
anumite atitudini din partea celor din jur. Henderson (1984),
Sira, 1985) si, in fine, Sense of Coherence (SOC, Antonovsky, 1987).
unul dintre marii autori in domeniu, considera ca personalitatea Conceptele la care ne-am referit sunt concepte globale, de tip
unui individ determina reteaua sa sociala {social network cognitiv, prezentand un mecanism general comun: expectatia
-numarul relatiilor sociale si frecventa). Evaluand social generala cu privire la control si eficacitatea de sine perceputa
network evaluam personalitatea, calitatea suportului (perceived self-efficacy). Ceea ce implica in mod comun aceste
social fiind

L
50 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura
51

concepte este faptul ca efortul si actiunea sunt rationale si posibile problemelor generate de situatiile stresante. Antonovsky descrie
numai daca exista increderea ca putem influenta anumite un concept cultural, deoarece SOC sintetizeaza convingeri si valori.
evenimente, precum si deznodamantul (outcome) lor. Acumularea unor experiente care fac sens rational si creeaza
Orientarea cercetarii in domeniul salutogenezei a fost expectatia rationalitatii si consistentei experientelor noastre creeaza
dinspre stresori catre resurse, dinspre factorii de rise catre factorii premisa formarii unui SOC puternic.
salutogenetici, dinspre pato-geneza catre saluto-geneza. SOC se sprijina pe convingeri: daca noi credem, in forul
Schimbarea perceptiei poate fi sintetizata in urmatoarea abordare: nostru launtric, ca problemele pot fi managed, atunci vom cauta
in cazurile in care este confirmata existenta unor factori resursele disponibile. Daca noi consideram ca viata are o
(semnificativi) de rise si tulburarea expectata nu se declanseaza, semnificatie (o ordine, o structura), atunci vom fi motivati sa ne
devine relevanta intrebarea: care parte de variant! corespunde angajam in confruntarea cu problemele ei. In urma studiilor sale
factorilor salutogenetici? (Antonovsky,1987) empirice, Antonovsky considera ca SOC se cristalizeaza in jurul
Conceptul de salutogeneza s-a structurat initial in contextul varstei de 30 de ani, ramanand aproximativ la acelasi nivel pe
explicarii unui coping de succes in situatii in care multi indivizi parcursul vietii. Prin intermediul SOC, in jurul varstei de 30 de
nu ar rezista, mai exact, care anume forma de confruntare poate ani, individul ,,poate absorbi structura ordonata a mediului,
fi atat de benefica, incat sa ajute un individ sa depaseasca situatia structura care contrabalanseaza presiunea catre dezordine". SOC
stresanta? Conceptul a fost derivat de catre Antonovsky (1987) nu este un coping style specific, activ sau nu la un moment dat,
din teoria analitica privind o varietate larga de resurse si de aceea persoanele cu un SOC mediu sau slab tind sa piarda
generalizate de rezislentd, enumerate de autor drept: suportul din consistent^ sa. Marca unei persoane cu un puternic sens al
social, banii, credinta religioasa, autonomia in rolul de munca, coerentei este capacitatea sa de a alege in situatii stresante acea
stabilitatea culturala. Asemenea resurse generalizate de rezistentd strategic care apare a fi cea mai buna din varietatea de resurse
promoveaza continuitatea unor experiente de viata esentiale si potentiate disponibile. Un individ cu un SOC puternic este un
prezinta trei trasaturi comune: (1) consecventa; (2) echilibrul individ constructiv, cu o confruntare activa pentru un coping
dintre supra-solicitare si sub-solicitare (suprastimulare si de succes (succesfull coping). Resursele sunt imaginatia,
substimulare) si (3) participarea la luarea unor decizii valorizate semnificatia (acordata vietii, evenimentelor, acel meaning care
constituie astazi cheia cle bolta in oricare evaluare psihosociala),
social. Cu cat beneficiem in mai mare masura de asemenea
vointa si structurile sociale care intaresc aceste fenomene. Am
resurse generalizate de rezistenta, cu atat mai putin suntem
putea incheia acest capitol cu asertiunea plina de speranta a lui
expusi riscului cle a dezvolta o tulburare psihica.
Antonovsky atunci cand ne da un sfat pentru o viata reusita:
Modelul lui Antonovsky (1979) este centrat pe descrierea
,,Work well, play ivell, love well and expect welt. Desigurca putem
conceptului clieie - Sense of Coherence (SOC), sensul coerentei
traduce pur si simplu prin ,,munciti bine, jucati-va bine, iubiti
ca forma specified a resurselor personate. De-a lungul timpului, bine si expectati bine", dar poate ca o alternative mai viabila ar
considera Antonovsky, o persoana cu multiple asemenea fi: ,,fiti activi, fiti ludici, investiti emotional In mod benefic si
experiente benefice de resurse generalizate, va percepe lumea construiti expectatii in maniera realista". Poate ca cle aceea unui
drept una care ,,are sens" si este deci coerenta. Tendinta (dispozitia, dintre marile obiective ale terapiei este sa recreezi asteptari mai
inclinatia) unui individ pentru expectatia (generalizata) ca realiste celor care sufera...
lumea sa fie ordonata si ordonabila faciliteaza clarificarea
cognitiva a

•L.
52 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 53

Bibliografie ' ' Becker, M.H. (1974) (ed), The health belief model and personal
health behavior, Thorofare, NJ: Slack
Abramson, L.Y., Seligman, M.E.P., si Teasdale, J. (1978), Learned Becker, M.H. & Rosenstock, I.M. (1987), Comparing social learning
helplessness in humans: Critique and reformulation. .Journal of theory and the health belief model, in W.B. Ward (ed.) , Advances in
Abnormal Psychology", 87: 49-74 health education and promotion (vol. 2, pp. 245-249), Greenwich, CT:
American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and JAI.
Ben Sira, 2. (1982), The Scale of Psychological Distress(SPD),
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington,
Research Communications in Psychology, Psychiatry, and Behavior,
American Psychiatric Association
7:329-346
Antonovsky, A. (1987), Unraveling the mistery of health: how
Bernstein, Gordon si Rose (1983,AN)
people manage stress and stay well, San Francisco: Jossey Bass.
Brown, G.W., Harris, T.O. (1978), Social origins of depression: a
Antonovsky, A. (1979), Health, Stress and Coping, San Francisco: study of psychiatric disorder in women, Tavistock, London
Jossey-Bass Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (Eds) (1983),
Asendorpf. J.B. (1996), Psychologic der Personlichkeit. Grundlagen, Anorexia Newosa. Recent Developments in research, New York:
Berlin-Heidelberg-New York, Springer-Verlag Alan R. Liss
Bandura, A. (1965), Influence of models' reinforcement Fava, G.A., Sonino, N. (2000), Psychosomatic Medicine: Emerging
contingencies on the acquisition of imitative responses, Journal of trends and perspectives, ,,Psychother Psychosom", 69: 184 - 197
Personality and Social Psychology", 1: 589-595 Fiedler, P. (1996), Verhaltenstherapie in und mit Gruppen.
Bandura, A. (1977), Self-efficacy: Toward a unifying theory of Psychologische Psychotherapie in der Praxis, Beltz-Psychologie Verlags
behavioral change, ..Psychological Review", 84, 191-215. Union
Bandura, A. (1986), Social foundations of thought and action: A Fischbein, M., Ajzen, J., (1975), Belief, attitude, intention and
social cognitive theory, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. behavior: An introduction to theory and research, Reading MA:
Bandura, A. (1990), Gesundheitswissenschaften und offentliche Addison-Wesley
Gesundheitsforderung (Public Health), in R. Schwarzer (Hg), Grawe, K. (1992), Diskussionsforum. Psychotherapieforschung zu
Gesundheitspsychologie (S.51-61) Gottingen: Hogrefe. Beginn der neunzigerJahre, ..Psychologische Rundschau", 43, 132-
Bandura, A. (1992), Exercise of personal agency through the self- 162
efficacy mechanism, in R. Schwarzer (eel.) ,Self-efficacy: Thought control Haan, N. (1977), Coping and Defending: Processes of self-
of action (pp. 3-38). Washington, DC: Hemisphere environment organization, Acad. Press, New York
Bandura, A. (1992a), Exercise of personal agency through the Heim, E. et al. (1991), Berner Bewdltigungsformen (BEFO),
self-efficacy mechanism, in R. Schwarzer (ed.), Self-efficacy: Thought Bern: Huber
control of action (pp. 3-8), Washington, DC: Hemisphere Henderson, A.S. (1984), Interpreting the evidence on social support.
Bandura, A. (1992b), Self-efficacy mechanism in psychobiologic Social psychiatry, Springer Verlag.19:49-52
functioning, in R. Schwarzer (ed.), Self-efficacy: Thought control of Holmes, Th., Rahe, R.H. (1967), Tloe social readjustment rating
action (pp. 355-394), Washington, DC: Hemisphere scale, Journal of Psychosomatic Research", 11: 213-218
Bandura, A. (1995), Self-efficacy: The exercise of control, New Jerusalem, M. (1990a), Personliche Ressourcen, Vulnerabilitcit
York: Freeman und Stresserleben, Gottingen: Hogrefe.
Beck, A.T. (1967), Depression: Clinical, experimental, and Kanfer, F.H. (1979), Self-management: Strategies and tactics, in A.P.
theoretical aspects. New York: Harper & Row Goldstein & F.H. Kanfer (eds.). Maximizing treatment gains:
Transfer enhancement in psychotherapy
54 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 55

Kobasa, S.C. (1982), The hardy personality: Toward a social Mischel, W. (1973), Toward a cognitive social learning
psychology of stress and health, in J.S. Sanders & J. Suls (Eds.), reconceptualization of personality, ..Psychological Review", 80: 252-
Social psychology of health and illness (pp. 3-32), Hillsdale, N.J.: 283
Erlbaum Monroe S.M., Steiner, S.C. (1986), Social support and
Krampen, G. (1987), psychopathology: Interrelations with preexisting disorder, stress and
HandlungstheoretischePersonlichkeitspsychologie. Gottingen: Hogrefe. personality, .Journal of Abnormal psychology", 95: 29-39-
Lang, H. (1994) (ed), Wirkfaktoren der Psychotherapie, Verlag Nitsch, J.R. (1981b), Stresstheoretischc Modellvorstellungen, in: J.R.
Koenigshausen & Neumann GmbH: Wurzurg. Nitsch (Hrsg.), Stress, Bern, Stuttgard, Wien, Huber: 52-141
Lazarus, R.S. (1991), Emotion and adaptation, London. Oxford
O'Leary, A. (1992), Self-efficacy and health: Behavioral and
University Press.
stress-physiological mediation, ..Cognitive Therapy and Research",
Lazarus, R.S. & Folkman, S.(1984), Stress, appraisal, and coping,
16, 229-245.
New York: Springer.
Pearlin, L, Schooler, C. (1978), The structure of coping, ,J. Health
Lazarus, R.S. & Folkman, S.(1987), Transactional theory and soc. Behav." 19:2-21
research on emotions and coping, ..European Journal of Personality", 1,
Pennebaker, J.W. (1989), Confession, inhibition, and disease, in
141-170
L. Berkowitz (ed.), Advances in Experimental Social Psychology (vol.
Lazarus, R.S. (1981), Stress und Stressbewdltigung: ein
22, pp. 211-244), New York: Academic Press
Paradigma, in: S.-H. Filipp (Hrsg.), Kritische Lebensereignisse,
Prystav, G. (1981), Psychologische Copingforschung:
Munchen, Wien, Baltimore,Urban & Schwarzenberg: 198-232
Konzeptbildungen, Opcrationalisierungen und Messinstrumente,
Lazarus, R.S. (1983). The costs and benefits of denial, in S. Breznitz
..Diagnostica" 27 (3): 189-214.
(ed.), The denial of strss (pp.1-30), New York: International Universities
Rapaport, D. (1958), The theory of ego autonomy: A
Press
generalization, ..Bulletin of the Menninger Clinic",22, 13-35
Lazarus, R.S. (1990), Theory-based stress measurement,
Rapaport, D. (I960), The structure of the psychanalytic theory: A
,,Psychologycal Inquiry", 1: 3-13
systematizing attempt, New York: International Universities Press.
Lazarus, R.S. , Launier, R. (1978), Stress-related transactions between
Rogers, C.R. (196D, On becoming a person, Boston M.A.: Houghton
person and environment, in L.A. Pervin & M. Lewis (eds.), Perspectives
Mifflin.
in interactional psychology (pp. 287-327). New York: Plenum
Lewinsohn, P.M. (1974), A behavioral approach to depression, Rotter, J.B. (1966), Generalized expectancies for internal versus
in: Friedmann RJ, Katz MM (eds), The psychology of depression: external control of reinforcement, ..Psychological Monographs", 80,
no. 609
Contemporary Theory and Research. Washington DC, Winston.
Lewinsohn, P.M., Mischel, W., Chaplin, W., Barton, R. (1980), Schwarz, G.E., Weiss, S.M. (1978), Yale Conference on Behavioral
Social competence and depression: the role of illusionary self- medicine: A proposed definition and statement of goals, J. Behav. Med."
1: 3-12
perception?, J. Abnorm. Psychol." 89,203-212-modif in text
Lipowski, Z.J. (1986), Consulting-liason psychiatry: the first half Schwarzer, R. (1996), Psychologie des Gesundheitsverhaltens, 2.
century, ,,Gen. Hosp. Psychiatry" 8:305-315 Ueberarbeitete und erweiterte Auflage, Hogrefe, Gottingen, Bern,
Lowy, F.H. (1983), Anorexia Nervosa: A Paradigm for Mind- Body Toronto, Seattle: Verlag fuer Psychologie
Interdependence?, in: Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, Schwarzer, R. (1992), Self efficacy: nought-control of action.
Washington DC: Hemisphere, verif
D.V. (eds) (1983) Anorexia Nervosa. A multidimensional approach.
Recent developments in research, New York: Alan R. Liss Seligman, M.E., Abramson, L.Y., Semmel, A., Von Baeyer, C.
(1979), Depressive attributional style, ,J Abnorm. Psychol.": 88, 242-
Maslow, A. (1954), Motivation and personality, New York: 247.
Harper
& Row. - i
56 Oltea Joja

S n,
el ,J.
ye cl
, in
H. .
(1 E
94 n
6) d
, oc
T r."
he 6:
ge 1
ne 1
ra 7-
l 2
a 3
d 0
a V
pt o
at ge
io l,
n W
sy .
n H
dr .
o (1
m 9
e 8
a 5)
n ,
d C
th o
e pi
di n
se g,
as st
es re
of ss
a ,
d st
a re
pt ss
at o
io rs
a h
n o
d s
h o
e m
al at
th is
/ c
co h
ns e
eq M
ue e
nc di
es zi
, ,, n,
N U
eu rb
ro an
ps &
yc S
ho ch
bi w
ol ar
og ze
y" n
13 be
: rg
12 ,
9- M
13 ii
5 nc
V he
o n
n -
U W
ex ie
k n
ul -
l, B
T. al
(1 ti
9 m
9 or
6) e
, W
P at
sy so
n, nt
J. al
B. P
& sy
R c
ay h
ne ol
r, o
R. g
(1 y
9 ",
2 3,
0) 1-
, 1
C 4
o Z
n i
di m
ti ba
o rd
n o,
e P.
d G.
e ,
m G
ot er
io ri
n g,
al R.
re J.
a (1
ct 9
io 9
n 6)
s. ,
Jo P
ur sy
n c
al h
of ol
E o
x gi
p c,
er B
i ea
m rb
e ei
tet S
un pr
d in
he ge
ra r
us V
ge er
ge la
be g.
n W
vo int
n er,
S. G.
H W.
op (1
pe 99
- 6),
G Pe
ra rs
ff on
un ali
d ty.
I. An
E al
ng ysi
el. s
7., an
ne d
u Int
ii er
be pr
rs et
et ati
zt on
e of
un Li
d ve
be s,
ar Ne
be w
ite Yo
te rk,
A St.
uf Lo
la uis
ge ,
: Sa
n
Fr
an
cis
co: COMPORTAMEN
M
e
Gr
TI
aw
Hil S
l
Co M
mp
ani U
es
Inc L
.,
-
P
A
R
A
DI
G
M
A
IN
V
A
T
di
A n
pe
RI rs
pe
I cti
va
te
ori
ei
Conceptul Tn
si va
tar
scurta ii,
o
istorie
te
a ori
e
compo psi
rtamen ho
io
tismulu gi
ca
i ge
ne
I
ral
n
a
co
ca
m
re
po
de
rla
scr
m
ie
en
le
tis
gil
m,
e
ab
in
or
va
da
tar
re
ii
a
un
se
or
fa
co
ce
m nd
po iti
rta on
m at
en ea
te. id
Ini eii
tia ca
l, ori
co ce
m co
po m
rta po
m rta
en m
tis en
m t
ul po
s-a ate
str fi
uc in
tur va
at tat
ca far
te a
ori dif
e er
ra en
di tie
cal ri
a, pri
in vi
se nd
ns ca
ul ra
ac ct
ce eri
pt sti
ari cil
i e
ne in
co na
sc ha
ut vi
e, ori
as ste
a- s-
nu au
mi im
tel pu
e s
dis in
po fo
ni rm
bil a
ita ra
ti di
pe ca
rso la,
nal co
e. ns
Es tit
te ui
int nd
ere ast
sa az
nt i
fa fu
pt nd
ul a
ca m
in ent
un ul
ele un
tar or
i ab
ve or
sti cla
ce ri
pri la
nci ni
pii vel
le m
be acr
os ali
oci tat
al. ii,
Co co
m nsi
po de
rta rfi
me nd
nti ca,
stii da
au ca
im lu
pu a
s m
ini m
tia as
l o uri
im le
ag ad
in ec
e va
op te,
ti pu
mi te
sta m
pri in
vi va
nd ta
po ce
sib ea
ilit ce
ati tre
le bu
de ie:
m ar
od fi
ela su
re fic
a ie
pe nt
rs sa
on su
pu it
ne eli
m be
in rar
di ea
vi un
du ui
l cri
un mi
ei na
an l
u in
me ur
co m
nst a
ela un
tii ei
de ps
sti ih
m ot
uli er
. ap
Sa ii.
ne Pe
ga la
ncl no
im i,
in ne
ac co
est nf
co ru
nt nt
ex a
t m
la cu
le id
gil ee
e a
ca op
re us
pe a:
rm ,,s
ea ab
m ila
an ,
a pa
cu na
..." tnt
co r-
nst ata
itu t
ie in
cr cat
ed pa
int ci
a en
si tul
tot aj
od un
ata ge
cli sa
se -i
ul ce
uz ar
ua a
l ter
de ap
ev eu
al tul
ua ui
re. sa
Er de
ed pu
ita na
tea ar
ap m
ar el
e e:
clr ,,s
ep ea
t m
im an
pl a
ac cu
... rte
n- de
ai tru
ce nc
-i hi
lac "
e... nu
". est
Di e
n int
pa er
cat pr
e, eta
zic ta
ala ni
,,a ci
sc oc
hi lat
a a
nu pri
sar n
e filt
de rul
pa
58 Psihosomatica intre medicina si cultura 59
Oltea Joja

mai subtil al invatarii comportamentale, al imitarii unui model alb. De fiecare data cand Albert voia sa se apropie de sobolan, se
comportamental. Intre cele doua extreme, ereditar si dobandit auzea un zgomot puternic in spatele sau, o lovitura pe metal,
prin Tnvatare, comportamentismul, concept complex, integreaza stimul neconciitionat, care tl speria, o reactie neconditionata.
continuu cunostintele noi, creeaza flexibilitate si o doza de Dupa cinci repetari, Albert avea reactia de teama la simpla vedere a
optimism binevenite. __ ~" sobolanului - o reactie conditionata. Teama, asociata initial
Pepircursul istoriei sale, behaviorismul a dezvoltat succesiv zgomotului, era generata de stimulul neutru initial, sobolanul,
trei principii universale de Invatare. acum un stimul conditionat. Experimentul lui Watson si Razner a
Prima forma este conditionarea clasica, descrisa de fiziologul fost primul care a corelat conditionarea clasica cu o tulburare
rus Ivan Petrovici Pavlov (1849-1936), laureat al premiului Nobel emotionala, in acest caz o fobie. Watson si Razner au reusit astfel sa
(fiziologie si medicina, 1904). In cadrul conditionarii clasice, descrie mecanismul fundamental al abordarii terapeutice de tip
Tnviitarea se bazeaza pe asocierea unui stimul neconciitionat comportamentist. Orice analiza comportamentala efectuata in
(fiziologie) cu unui conditional. In experimentul lui Pavlov, hrana clinica, si nu numai, presupune descoperirea si descrierea situatiei
adusa unui caine a fost asociata unui sunet. In urma asocierii declansatoare, locul si timpul, contextul formarii unui
repetate, hrana si sunet, sunetul va provoca aceeasi reactie ca si compoitament problematic. De asemenea, analiza comportamentala,
hrana, si anume salivarea. Reactia noua obtinuta la aparitia care constituie fundamentul abordarii terapeutice, cere
sunetului a fost numita reactie conditionata. Ea prezinta o determinarea factorilor de sustinere, Tn acest caz asocierea
trasatura special;! pe care terapia comportamentala o valorifica in repetata a unui stimul unui al cloilea stimul care, la prima vedere,
mod frecvent: posibilitatea de a stinge in timp o reactie pare a nu avea nici o legatura cu reactia conditionata. Conform
conditionata. Daca in timp, asocierea este slabita, daca la aparitia comportamentismului, orice teama, orice fobie este Tnvatata.
sunetului nu i se mai da hrana cainelui, atunci reactia se va stinge in Teama de Tntuneric, atat de comuna, apare si ea drept invatata.
timp. Exercitiu clinic: daca mamele pacientelor cu tulburari de Adeseori este suticienta o sugestie, de exemplu, o bunica care
alimentatie nu ar mai comenta comportamentul alimentar al coboara Tn beci cu nepotul ei si, Tn mod nevinovat, Ti spune:
fiicelor, acestea nu s-ar mai ambitiona sa nu manance. ,,Nu-i asa ca nu ti-e teama de Tntuneric?" Or, o asemenea
Intarirea functioneaza conform mecanismului: cu cat Tntrebare, precum si cliscutiile banale de tipul ,,mie mi-e frica de
asocierea este mai frecventa, cu atat mai frecvent va aparea apa sau de Tntuneric sau de orice altceva" sunt si ele co-
reactia conditionata la stimulul conditionat. Si, dimpotriva, cu cat producatoare de teama. Teama este un fenomen normal pe care,
asocierea este mai rara, cu atat mai rar (pana la stingere) va aparea daca Tl percepem ca atare, putem trai cu el fara a-1 problematiza Tn
reactia conditionata. mod inutil.
Un alt patriarh Tn descrierea reflexului conditionat a fost John Cea de-a doua forma de Tnvatare acreditata de
Broadus Watson (1878-1958). El si-a initiat cercetarile printr-o comportamentism este conditionarea operanta, initial descrisa de
vehementa critica la adresa introspectionismului, care bantuia in Edward Thomdike (1874-1949) si ctezvoltata Tn timp de
acea epoca psihologia. Vestitul experiment (1920) al lui Watson si al Thorndike si Skinner. Cheia de bolta nu mai constituie simpla
Rosaliei Razner a fost. mai putin etic decat eel al lui Pavlov. asociere a doi stimuli, ci semnificatia efectelor, a consecintelor
Micutului Albert in varsta de 11 luni i-a fost prezentat un sobolan comportamentale. De aceea, conditionarea operanta poarta si
60 Oitea Joja Psihosomatica Intre medicina si cultura 61

numele de ,,Iege a efectului", law of effect. In experimentul lui reactii si consecinte, uneori contingente. Diferenta fata de legea
Thorndike, pisicile Tnchise in cusca se zbateau pana cand, din efectului a lui Thorndike nu este esentiala, ea se reduce la
intamplare, reuseau sa apese veriga care deschidea usa. In timp, accentul care revine acum consecintelor. Skinner dezvolta ideea ca
Tn urma repetarii experiinentului, pisica Tnvata sa apese veriga stimulii nu ar fi legati Tn mod specific de o anume reactie. Un
aducatoare de libertate. Astfel era formulata legea efectului: anume stimul constituie pentru organism (adeseori)
comportamentele ale caror consecinte sunt satisfacatoare, contingenta Tn declansarea unei anume reactii, daca aceasta
benefice pentru organism, vor fi repetate; comportamentele care reactie a fost intarita anterior. Un exemplu ilustrativ Tl reprezinta
nu satisfac nevoile organismului sau care au efecte neplacute, reactiile emotionale ale copilului. Sa consideram o reactie
nocive, vor scadea in frecventa. curenta, precum dramatizarea. Daca un copil a fost mangaiat,
Reactiile sau stilurile comportamentale care au consecinte recompensat emotional sau Tn alta forma la o reactie anterioara de
pozitive, servesc ca mijloc sau instrument pentru a Tntari plans, copilul va plange si Tn situatii mai putin semnificative
organismul in sensul unui anume compoitament. De aceea, pentru el, asteptand sa fie mangaiat/recompensat. Cu alte
Tnvatarea prin consecinte a fost numita Tnvatare instrumental?!, o cuvinte, el va dramatiza. Deci stimulul poate fi ,,nespecific" Tn
Tnvatare instrumentalizata prin consecintele actelor noastre. raport cu reactia declansata. De aici, Skinner dezvolta mai
Modelul este mult folosit in terapia tulburarilor de alimentatie, departe conceptul de stimul discriminant, pentru a implica
Tndeosebi in bulimia nervosa. Una dintre primele teme abordate evenimente exterioare care semnalizeaza organismului faptul ca
se refera la consecintele somatice si psihice ale episodului un anume compoitament va avea o anume consecinta. Skinner
bulimic si al vomismentelor autoinduse. Sentimentul de eliberare pe apare drept teoreticianul unei noi scheme: Reactie-Intarire, si
care Tl descrie pacienta drept efect al vomismentelor, o expiere, aceasta schema este esentiala pentru abordariie terapeutice.
constituie de fapt consecinta unui act care pericliteaza sanatatea. Exista doua tipuri de Tntarire: cea pozitiva si cea negativa.
Or, acest lucru nu este cunoscut sau este pur si simplu ignorat. Cea pozitiva se refera la tntarirea unei alternative comporta-
Consecinta, efectul comportamentului este nociv sub aparenta sa mentale prin aparitia unui anumit eveniment, care va Tncuraja
placuta. Abordarea terapeutica se va centra cleci pe schimbarea deci repetarea comportamentului. Skinner a pornit de la
perceptiei. observarea porumbeilor repetand un anume compoitament
In 1938, Burrhus Frederick Skinner (1904-1990) reia modelul care Ti apropia de apa. Ulterior, el a extins observatiile sale
de intarire prin consecinte, legea efectului clevenind legea asupra oamenilor.
intaririi. Legea intaririi permite explicarea comportamentului Un exemplu simplu: cainele vagabond care va da tarcoale
operant, realizat Tn sensul obtinerii unor consecinte placute locului unde a gasit (intamplator sau nu) mancare. Mancarea
pentru organism. Legea intaririi a gasit. numeroase aplicari Tn gasita constituie Tntaritorul pentru tarcoale repetate Tn zonal Un alt
psihologie si psihoterapie, In marile principii de educatie, Tn exemplu al vietii cotidiene Tl constituie Tntarirea
relatiile Internationale si practicile de negociere, de fapt Tn comportamentului de dependents al celor ce cersesc. Pentru
Tntreaga societate. observator ramane deschisa analiza comportamentala a celor ce
Skinner reformuleaza legea efectului. Focus-ul este comutat ofera, mare parte dintre ei folosind mila drept mecanism ultim de
cle pe legatura dintre stimul si reactie (S-R), asupra relatiilor dintre stabilire a superioritatii personale. A da apare drept a fi
62 Oltea Joja ra
Psihosomatica Tntre medicina si 63
cultur?

minunat, dar semnificatia gestului este data de contextul si


creste atunci cand acest comportament devine criteriu pentru
maniera in care dam! Si ne ramane oricand posibilitatea ca in
gratificarea cu hrana, Tntarirea pozitiva; acelasi comportament
loc de bani sa oferim alimente sail haine.
scade Tn frecventa, se stinge Tn timp, atunci cancl apropierea de
Intarirea negativa sustine si ea o anume reactie, dar in alta
vergea nu mai este gratificata, aplicarea stimulului este Tntrerupta,
maniera, si anume prin Tntreruperea stimulului, de exemplu,
Tntarirea dispare. Sistemul notelor scolare a fost inventat dupa
reactia de evitare. Daca fug, scap de o consecinta, evit
acelasi calapod, diferenta o constituie eventuala formare a unei
confruntarea cu stimulul nedorit. Deci, reusita acestei evitari va fi
motivatii intrinseci privind Tnvatatura, Tntotdeauna dorita, dar nu si
intaritorul pentru reactia de evitare. Chiulul de la ore va scapa
reusita!
copilul de confruntarea cu o nota proasta. Daca tn ziua aceea se
intarirea pozitiva si clezTntarirea sunt ilustrate prin recompensa si
da un test (eveniment neplacut!), acest fapt va Tntari
pedeapsa. in cazul sobolanului, hrana este recompensa atunci
comportamentul de chiul, copilul va chiuli cu si mai multa
cand acesta atinge vergeaua; electrosocurile sunt pedeapsa Tn
convingere.
situatia Tn care sobolanul se deplaseaza Tntr-o portiune marcata a
Reactia de evitare apare drept consecinta unei Tnlantuiri de
custii. Concluzia acestor experimente este ca Tnvatam usor
stimuli. Ea devine operanta, deoarece consecinta reactiei are o
comportamente noi la recompense corespunzatoare si, respectiv, le
anume semnificatie pentru individ si nu reactia Tn sine. Este
uitam pe cele vechi daca sunt pedepsite (nerecompensate).
adevarat, chiulul poate constitui o forma a comportamentului
Ultimul aspect este bine ilustrat de o nota de doi pentru cei care
boem, dar aid ne referim la evitarea notelor proaste. Semnificatia
copiaza la test!
consecintei unui comportament este sustinuta de experimentul
incepand cu anii '40, abordarea empirica a comportamen-
operant clasic, descris sub numele de Skinner Box.
tismului realizeaza marele deziderat al psihologiei ca stiinta:
Skinner Box: sobolanul se afla Tntr-o cuscii, la capatul careia se
operationalizarea evaluarilor. Stimulul si reactia puteau fi descrise
afla o vergea. Mai Tntai sobolanul va explora noul mediu si apoi,
Tn maniera operationalizata, ceea ce constituia un miraj Tn
Tntamplator, va veni in apropierea vergelei care deschide cusca.
comparatie cu lipsa cle precizie a introspectionismului si a
In acest moment, pe un canal aflat langa vergea,
ps'ihanalizei. Ceea ce oferise psihologia de pana atunci aparea
experimentatorul va lasa sa alunece hrana; dupa cateva
drept descriere vaga a constiintei. Descrierile erau fluide in
asemenea recompense, sobolanul se va afla tot mai cles Tn
comparatie cu pragmatismul comportamentismului. Vechile
apropierea vergelei; dar Tn aceasta faza, hrana va veni numai
curente pareau brusc desuete, amalgam de asertiuni neverificabile,
daca sobolanul a atins Tntamplator vergeaua! Dupa atingeri
dar considerate drept alfa si omega ale psihologiei. Psihologia ca
gratificate, sobolanul va repeta aceste atingeri! Cand reactia este
stiinta empirica putea Tn sfarsit jubila. Noua stiinta Tsi definea
bine formata, experimentatorul trece la faza urmatoare, cu
paradigma de cercetare drept Skinner Box, cutia neagrd,
gratificari mai stricte: animalul trebuie sa apese Tn mod tintit
ignorand fenomenele intrapsihice si simplificand interactiunile
vergeaua. Astfel, prin gratificarea unei serii de reactii, obtinem
complexe dintre individ si mediu. Efectele erau concepute doar
formarea {shaping) unui comportament operant (apasarea
din directia mediului asupra individului, ceea ce astazi, unui
vergelei). Practic, ceea ce se realizeaza este o apropiere succesiva de
terapeut comportamental Ti poate aparea de-a dreptul hilar! Dar
comportamentul expectat initial. Erecventa apasarii pe vergea
aceasta este istoria!
64 Oltea Joja Psihosomatica tntre medicina si cultura 65

In viziunea behaviorismului clasic, individul este supus unor mai tarziu. De aid si rolul cu totul special al terapeutului
constelatii controlate de stimuli, o marioneta de invatare, produs al comportamental: daca poti influenta viata celuilalt, atunci, conform
unei serii de manipulari tintite. Daca unui anume stimul ii tuturor normelor morale, trebuie sa clispui de training terapeutic
urmeaza o anume reactie, totul va fi red us la formula S-R: Mediul implicand experienta de sine. Dupa cum terapeutii nu sunt aceiasi,
apare drept variabila independents, careia organismele ii sunt chiar daca au benefit-iat de aceiasi training, tot astfel si indivizii pe
supuse si care poate conditiona comportamentul uman Tntr-o care ii evaluam nu sunt aceiasi. Behaviorismul radical a ignorat
maniera absoluta. Daca reusim sa construim un mediu diferentele intlivitluale datorate ereditatii si, desigur, unor tnvatari
determinat, tnseamna ca putem avea un CONTROL TOTAL! O anterioare pe care nu le putem controla. O data cu demonstrarea
idee fascinanta, care acorcla omnipotenta naiva comporta- unor predispozitii genetice in raport cu invatarea anumitor
mentistilor radicali. Imaginea s-a pastrat in istorie, fiind asimilata continuturi, legile tnvatarii nu mai apareau drept universale, ci
sistemelor politice totalitare. Skinner insusi a creat o utopie, cu drept variabila de personalitate (Asendorpf, 1996).
titlul Futurum dot, in care clescrie o societate ideala, bazata pe O aha litnita a behaviorismului se refera la unilateralizarca
principiul Tntaririi. Concluzia lui Skinner este ca libertatea alegerii ar situatiei experimentale. Si eel care invata influenteaza activ mediul
constitui doar un mit, deoarece orice comportament ar fi prin insusi procesul tnvatarii, prin ignorarea unor aspecte si
determinat de societate, prin intarire pozitiva sau negativa. In alegerea altora, prin modificarea siluatiei tie invatare sau prin
aceasta viziune anumite comportamente sau anumite reactii care anumite optiuni in cadrul ei. Individul este un factor activ si plastic,
au anumite consecinte devin mijloace sau instrumente de intarire, dimensiune ignorata de behaviorismul radical. Trecand cu vederea
incurajare. Invatarea prin consecinte este invatarea instrumentala. disponibilitatile individuale, dispare tnsasi capacitatea de
Abordarile lui Skinner si Watson au meritul de a fi sustinut o proiectare, de planificare a indivitlului. Intre comportament si
psihologie de orientare empirica, in care principiul il constituie proiectia consecintelor se instituie motivatia specifics fiecarei
intarirea, iar metoda (operatorul tntaririi) se constituie din personalitati. Asendorpf (1996) se refera in acest context la situatia
recompense sau pedeapsa. Tot ceea ce era descris putea fi vazut de extrema, in care behaviorismul ar fi vrut sa explice acceptarea a ■
oricine, subiectivitatea parea eliminata. De unde si optimismul zece zile de arest pentru o suma mare tie bani. Explicatia s-ar fi
psihologiei primei jumatati de secol XX, optimism care a persistat in ^redus aid la o tnlantuire complicata si neverificabila de supozitii
unele domenii si mai tarziu. Era minunat sa crezi ca totul se poate privind o istorie a tnvatarii continand asimilarea progresiva a
supune controlului, in acest caz manipularii. Astazi, cand amanarii recompensei (Asendorpf, 1996, p. 32).
problematica manipularii a devenit o tema in sine, lucrurile apar Principiul conditionarii tsi gaseste o aplicare interesanta in
tntr-o lumina ciudatii. Din perspectiva descrisa, psihologia pare a modelul etiologic al depresiei (Davison & Kneale, 1996). Starea
fi o varianta tehnocrata a abordarii fiintei umane. Metodele apar emotionala specifica tlepresivului nu poate constitui tema direct:! a
drept schematice. Orice laic le poate aplica. Si de fapt le aplica conditionarii operante, deoarece aceasta nu se lasa
multi parinti, fara a fi constienti de efectele comportamentului lor. operationalizata pentru fiecare individ in pane. In acest caz gasim o
Subtilitatile interpersonale, si anume conditionarea reciproca a explicatie tie tip comportamental in frecventa scazuta a
comportamentului social si interactiunile semnificative dintre comportamentelor motorii, lentoarea motorie specifica tlepre-
individ si mediu, vor deveni o tema a comportamentismului de sivului. Lewinsohn (1974) a dezvoltat aceasta abortlare, sustinand

k
66 Oltea Joja Psiliosomatica intre medicina si cultura 67

ca depresiile ar fi generate de un nivel scazut al intaririlor! Cand rnodelului, sa gandeasca si sa simta in termenii ,,mancarii",
scade frecventa Intaririlor, reactiile persoanei scad si ele in Tnvata sa-si defineasca viata si implicit pe sine prin intermediul
frecventa, are deci loc o retractie sociala, ceea ce va duce la o acestei unice dimensiuni.
scadere a intaririlor si, in ultima instanta, la depresie. Principul invatarii prin model a fost preluat in abordarea
Sinteza aborclarii: toate reactiile complexe sunt invatate. psihogenezei unor comportamente deviante. Astfel, copiii ai
Valoarea de recompensa depinde de istoria invatarii caror parinti au avut o fobie sau un abuz de substante pot asimila
individuale. Aceste aspecte au fost integrate intr-o abordare asemenea comportamente prin observare si imitare. Invatarea
mai ampla: invatarea prin recompensa sau pedeapsa prin imitare constituie adeseori parte integranta a psihogenezei
simbolica nu este altceva decat un caz special al invatarii prin unor tulburari psihice extrem de variate.
observatie si imitatie, cea de-a treia forma de invatare. Prin contributia sa, Bandura realizeaza o cotitura
invatarea prin model, numita si invatarea prin observatie si semnificativa in cadrul comportamentismului: ciirectia de
imitatie sau invatare simbolica a marcat o cot.it.ura importanta in cercetare devine actionala, orientarea fiind fundamental
evolutia comportamentismului si a fost realizata cle Albert cognitiva. Cutia neagra, Skinner box, se deschide in favoarea
Bandura, care, in anul 1965, a lansat noul concept din postura unei abordari de tip social-cognitiv. Valoarea cle recompensa
de presedinte al Asociatiei Psihologilor Americani (APA). deriva din istoria indivicluala de invatare. Multe comportamente
Dezvoltarea conceptului s-a bazat pe date empirice, si sunt formate prin intermediul unor recompense sau a unor
anume pe experimente care releva ca anumite comportamente pedepse simbolice. O ilustrare interesanta ne-o ofera
— cum sunt Tmpartirea cu ceilalti, agresiunea sau teama — cresc agresivitatea din filme, care va fi valorizata in sens pozitiv sau
sau scad in frecventa ?n functie de frecventa cu care observam negativ in functie de determinarea personajului agresiv:
comportamentul respectiv in mediul inconjurator. Bandura si daca eroul agresiv este unui negativ, sa spunem un bandit
Menlove (1968) au folosit principiul pentru a reduce la copii pedepsit, agresivitatea va fi valorizata negativ, dar daca eroul
teama cle caini. Copiii au fost pusi in situatia de a observa este un personaj pozitiv, un politist, cle exemplu, care face
interactiunile dintre un experimentator lipsit de teama si un caine. dreptate, agresivitatea va constitui un model de
Progresiv, copiii au indraznit sa se apropie de caine si sa-1 atinga. comportament. Din pacate, agresivitatea si brutalitatea au devenit
Experimentul implica maniera de abordare a agorafobiei prin astazi teme atat de comune si personajele sunt intr-atat de
metoda expunerii hi vivo impreuna cu terapeutul, metoda ambigue, Tncat spectatorii asimileaza confuz agresivitate si
dezvoltata mai tarziu in cadrul psihoterapiei comportamentale. brutalitate datorita simplei frecvente, in afara altor ctiferentieri.
Pe cle alta parte, considerarea frecventei observarii unui anume Bandura si-a sustinut teoria pe numeroase experimente,
comportament este semnificativa pentru psihogeneza tulburarilor diferentiind situatiile si recunoscancl ca nu orice model va li
cle alimentatie. Exist! numeroase studii care subliniaza imitat. Imitarea va depinde de contextul invatarii, respectiv de
preocuparile exagerate pentru alimentatie in familiile pacientelor conjunctura in care are loc observarea comportamentului
cu anorexic. Adeseori discutiile privind pregatirea si gustul respectiv. Contributia este fundamentala, deoarece ea
mancarii acopera in aceste familii 90% dintre interactiuni. Desigur demonstreaza ca un comportament poate fi Tnvatat in afara unor
ca in asemenea conditii pacientele Tnvata cle mici. intariri directe. Invatarea observationala afecteazii in mod
datorita fundamental comportamentul si personalitatea noastra
(Bandura, 1977).
68 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 69

Aceasta directie a clezvoltat ulterior cercetarile privind cle catre indivicl si acesta nu i se supune in mod pasiv. Omul
perceptiile sociale care opereaza spontan, Tnainte de a emite apare ca fiinta constienta si reflexiva. Operatiile cognitive devin
analize observationale propriu-zise. Pe parcurs, la un nivel mai noul punct de referinta, luancl locul comportamentului manifest,
elaborat, apar cognitiile sociale, care presupun tocmai observabil, care constituie in continuare o veriga importanti), dar nu
dezvoltarea observatiilor, a inferentelor si conceptualizarilor singura pentm interpretarea datelor. Modalitatile cle invatare definite
despre rolurile noastre sociale si ale celorlalti si despre relatiile, in acest context sunt invatarea simbolica (expectativa) si cea
gandurile, sentimentele si intentiile, credintele si judecatile substitutiva, ele constituind tehnici importante in terapia
morale (Flavell, 1977). comportamentala de grup.
Ar fi greu sa nu ne ganclim la diacla comportamentala sef- Astfel, comportamentul actual, observabil, piatra de hotar a
subaltern: seful are atat de multe gratificari, Tncat subalternul care, sa behaviorismului radical, nu se mai defineste drept reactie
presupunem, a prim it. atat de multe react ii negative/pedepse, va sti (automata) conditionata la contingente ale lumii exterioare.
perfect, prin simpla observatie, ce recompense minunate Tl vor Activitatea umana in intregime apare drept proces activ de auto-
astepta atunci cand va prelua rolul de sef! Tirania se bazeaza pe conducere si reglare. Fiinta umana isi asuma rolul de actor
asemenea mecanisme descrise minunat de catre Dostoievski principal pe o scena pe care fusese definita, in contextul unui
clrept: ,,Din umilit devii eel care umileste". curent sau altul, doar drept ..spectator" sau eel mult marioneta a
Nu numai operatori directi, recompensa sau pedeapsa, unor fantasme, a cursului memoriei sau a tntaririlor. Omul se
invoca si stabilesc in timp un anume comportament. Recompensa si clefinea a fi doar contingenta unei lumi pe care nu o putea
pedeapsa vin sa marcheze cognitiile (gandurile, credintele) controla. Noua abordare presupune schimbarea perspective!
privind consecintele comportamentului nostru. Formele de dinspre experimentatorul manipulativ catre individul activ. El nu
tntarire nu constitute o conditie mecanicista de determinare a mai este un simplu subiect cle cercetare manipulat prin tehnici
comportamentului, ci ele sunt mediate ca informatie, se Untile, fara dreptul unei consilieri prealabile. Consecinta acestei
constituie drept cunostinte care creeaza experienta personala si schimbari de perspectiva este imaginea mai optimist! si mai
pot moclifica semnificatia acestei experience. Aceasta schimbare a democratica in raport cu fiinta umana.
perceptiei privind tntarirea comportamentului releva intreaga
diferenta dintre teoria Tnvatarii sociale si teoria cognitiva a
invatarii sociale. La limita, ne-am putea gandi la imensa diferenta Paradigme substitutive
dintre indivizii care acumuleaza simpla experienta sociala si * ale invatarii
indivizii care dubleaza asimilarea prin semnificatii psiho-sociale
clatorate culturii personale. Sa consideram ceea ce este tipic intr-un experiment de
Prin noua perspectiva cognitiv-sociala impusa cle Bandura, invjitare: o persoana observa in mod direct o alta persoana in
comportamentismul prezinta, dupa cum releva Davison si Kneale timpul unei anume actiuni si, in consecinta, isi modifica propriul
(1996), dimensiuni noi fata de comportamentismul radical. Un comportament. Pentru a invata, cleci, nu este nevoie de o reactie
prim aspect se refera la invatare ca experienta unui proces activ de specifica la un stimul si nici de o fntarire determinata.
prelucrare cognitiva. Tnvatarea este conclusa si determinata Observatorul invata deja Tnainte cle a avea posibilitatea sa
70 Oltea Joja Psihosomatlca Tntre medicina si cultura
71

observe o reactie specifica. Asemenea constatari i-au acum obiectul princeps de studiu. Multiplele cunostinte privind
determinat in anii '30 si '40 pe teoreticienii invatarii sa comportamentul manifest urmau a fi extrapolate asupra vietii
conchida asupra existentei unor mediatori variabili. emotionale.
Astfel s-a inchegat teoria invatarii prin substitute sau Sa ne Tntoarcem la teama si sa ne amintim de posibilitatea
invatarea mediata, care sustine ca reactiile manifeste nu sunt de a stinge o reactie prin lipsa de Tntarire la repetarea ei. Tot astfel,
generate de stimulii din mediu, ci ele se constituie datorita reactiile de teama care nu vor fi urmal e^dEIxIuSea-saii de_
unui proces mediator, o reactie launtrica a individului. pedeapsa expectata, deci care nu sunt Tntarite prin consecintele
Pozitia acestor teoreticieni este diferentiata: ,,fara a se lor, ar trebui sa sFstTnga. Asemenea asertiuni nu sunt in nici un
desprinde de behaviorism, reprezentantii invatarii mediate ~~caz" trivTiTe si mare parte din abordarea anxietatii in terapia
reprezinta pozitia paradigmatica conform careia in anumite comportamentala se sprijina pe asemenea premise. Dar atentie,
conditii, depasirea datelor direct observabile este legitima si faptul ca terapia bazata pe abordari compoitamentale este benefica
inevitabila" (Davison si Kneale, 1996). Davison si Neale descriu nu inseamna ca explicatia din aceasta perspective, anume ca
in minunatul lor manual de psihologie clinica o pozitie subtila comportamentul ar fi fost Tnvatat in aceasta maniera, ar fi valida.
Tntre abordarea comportamentista si abordarile altor stiinte. Argumentele vin din diverse arii: (1) exista predispozitii pentru
Astfel, atat chimia, cat si fizica beneficiaza de folosirea unor invatarea unor continuturi specifice - ceea ce contravine supozitiei
entitati ipotetice care nu sunt observabile in mod nemijlocit si behavioriste (universalitatea legilor); (2) exista dispozitii specifice
a caror existenta presupusa poate explica datele si poate da sens speciei care i-au ajutat pe predecesori sa supravietuiasca - probabil
cercetarii. valabil si pentru teama de pericol; de exemplu, unii invata mai
Numeroasele experimente privind teama au adus argumente usor teama de soareci; specificitatea are confirmare partiala la
in favoarea posibilitatii de a o conditiona. gemeni univitelini (Davison si Kneale,1996).
Tearrmpc^eji_invatata_ la fel ca oricareTilt tip de Invatarea depinde de personalitate - oamenii nu invata
comportament. Pe langa reactiile de teama dezvoltam si reactii la fel de repede - factorii implicate sunt: inteligenta,
specifice de evitare a situaj^nk)r_care_ creeaza teama, cunostintele anterioare, strategiile si motivatia.
clasicele~reaetii de evitare {flight). '~~~7a7adlgim~! Comportamentismul explica aceste diferente prin istoria
rwltalTrsubstitutive ofera doua alternative de explicate: pe de invatarii; istoria nefiind cunoscuta, diferentele au fost
o parte, teama ca reactie launtrica, care este invatata ca orice ignorate.
reactie observabila si, pe de alta parte, teama ca impuls care
poate media comportamentul de evitare. Prin aceasta, teama,
proces launtric, era supusa analizei experimentale ca oricare alt Terapia comportamentala
comportamentul manifest. Mowrer (1947) si Miller (1948) s-au
referit la ,,reactiile mediatoare de teama", termenii subliniind Terapia comportamentala s-a dezvoltat pe parcursul
faptul ca asemenea reactii deduse (implicite) nu se cleosebesc ultimelor decenii in baza diverselor asertiuni ale comporta-
semnificativ de reactiile manifeste. Semnificatia unor asemenea mentismului. Exista insa o diferenta conceptuala semnificativa
abordari este fundamentala. Tot ceea ce comporta-mentismul Tntre descrierea din perspectiva clasic behaviorista si
descrierea unei situatii in terapia/analiza comportamentala. fn
ignorase decenii de-a randul, privind cu dispret abordarile
behaviorismul clasic, situatia de invatare este asimetrica, cei
introspectioniste si pe cele de tip psihanalitic, devenea
care invata apar
72 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura
73

drept victime ale mediului lor de invatare. Mediul este un dat constituie eel al
care controleaza individul. Desigur, pot fi emise si intrebari
mST subtile, de genul: ,,Cine controleaza de fapt situatia?"
sau ,,Cine controleaza mediul?", ,,Este Tntr-adevar
experimentatorul eel care controleazsTnTedluTF^au, ,,se poate
Tntampla si invers?" Ajungem astfel la situatia paradoxala
descrisa de Asendorpf (1996), in care sobolanul poate controla
experimentatorul sub forma: ,,Daca apas un buton,
experimentatorul imi da hrana - daca Tl recompensez "in
mod repetat pentru hrana, prin apasarea pe buton, Tl Invat
cum sa ma hraneasca..." Deci sobolanul a conditional in mod
operant experimentatorul.
Desigur ca in aceasta descriere lipseste o
dimensiune important^, care modifica de fapt valenta tntregului
experiment, si anume planul, care ofera depasirea
perceptiei unilaterale a controlului. In terapia
compoitamentala.problema controlului se defineste prin taptul
ca exista intentia terapeutului de a recompensa progresul
pacientului. Actiunea terapeutului transgreseaza situatia"" actuala,
el nu urmareste obtinerea unei anume reactii, ci urmareste o
modificare de stil comportamental, ceea ce ar fi fosf greuTfe™
imaginat in contextul behaviorismului clasic.
Mai mult, psihoterapia comportamentala considera
interactiunea sociala, exista o reciprocitate a influentelor, de
unde si HSeTrrnmreT'cITgnja a eiecMov'^e'tipurfeecfBacR.
Astfel mama este rigid-restrictiva, dar efectul acestui
comportament nu se refera numai la Tngradirile impuse de ea
prin disciplina, ci tot efect Tl constituie si agresivtotea_copilului,
reactia sa personala la lipsa de flexibilitate a mamei. Literatura
de~specialitate a adus numeroase
argumenfe~pT:ivIncI'"inflLienta pe care o exercita
temperamentul copilului asupra stilului educativ al mamei,
temperament care poate fi diferit de eel al fratelui. In asemenea
situatii, fratele poate elicita un alt tip cle stil educativ. Un
inclivid influenteaza mediul de invatare prin alegerea anumitor
constelatii de stimuli, fie datorita naturii/temperamentului sau,
fie datorita optiunii personate. Unul dintre exemple Tl
indivizilor care elicila situatii de rise si prin aceasta se expun cu studiile privind geneza, cursul si tratamentul tulburarilor
unor ,,pericole" mai mari decat indivizii asezati, tematori, retrasi, psihice. In terapia comportamentala exista determinarea
eventual timizi, care evita asemenea situatii si, implicit, traiesc conceptuala de asimilare a cunostintelor acumulate Tn clomeniile
putine lucruri interesante. stiintifice asociate, ceea ce aduce o diversificare progresiva a
Exemplele de mai sus impun diferentierea abordarilor strategiilor. In baza informatiilor acumulate exista o
terapeutice, diferentiere pe care terapia comportamentala o directionare concreta, precisa, funclamentata Tn depasirea
accepta, tematizand-o. Terapia comportamentala nu este problemelor.
procusteana. Pacientul, clientul nu va fi foriatin corsetul restrictiv Spre deosebire de alte tipuri de terapii care pot privi
al cine stie carei^speculiltii. Coniportamenlismul este personalitatea, conflictele subiacente sau reevaluarile unor
pragmatic*" si pragmatismul sau a lost extrapolat istorii personale, terapia comportamentala are drept obiectiv
asupra terapiei comportamentale. Nu am nici o sansa, tulburarea psihica si suferinta actuala. De asemenea, ea implica
benefidu terapeutic clar si rapid daca Tncerc sa supun pacientul informatiile cu privire la riscul resutei, si anume construirea
Linei scheme rigide7Astfel7 in terapia comportamentala exista, si exersarea strategiilor pentru evitarea resutei Tntr-o maniera
dupa curtr'a~reTevat f'iedler (1996), dimensiuni caracteristice: competenta. '" Interventiile terapeutice de tip
indicatia si tratamentul sunt specifice tulburarii si comportamental sum transparente pentru pacient si pentru
pacientului; demersul este focusat pe lenomen, metocla si toti cei implicati. Oricand Face sens-implicarea persoanelor de
scop si exista coiTcepteTHferentiate privind" preventia, referinta ^significant others): rude, parterierj"copii, colegi ai
psihoterapia si masurile de reabilitare. 'echipei terapeutice, asistenta
Specificitatea abordarilor terapemice se defineste In rapori
74 Psihosomatica Tntre mecticina si cultura 75
Oltea Joja
Flavell (1977), Cognitive development Englewood Cliffs, NJ:
^socia|a. Ei toti vor ft informati cu privire la etiologia Prentice Hall
tulburarii, tratamentul ales si cursul sau. Implicarea acestor Lewinsohn, P.M. (1974) A behavioral approach to depressionm
persoane este importanta pentru crearea unui suport social in RJ. Friedman and M.M. Katz (Eds.), The psychology'of depression:
adecvat, cat si penl.ru aplicarea si extrapolarea masurilor Contemporary theory and research, Washington, DC: Winston-
terapeutice. De fapt, pacientul si persoanele de referinta devin Wiley.
un fel de experti in tulburarea respective.
Loyd, A.M. (1985), Adolescence, New York: Harper & Row,
Terapia presupune instruirea profesionala sistematica a Publishers
pacientului pentru invatarea comportamentului de self- Miller, N.E. (1948), Studies of fear as an acquirable drive: I.
management al problemeior personale si Fear as motivation and fear-reduction as reinforcement in the
J n i ^ ~ 7 ~ " learning of new responses, Journal of Experimental Psychology", 38,
ce numim in mod curent educatia Tntru autonornie! 89-101
Mowrer, O.H. (1947), On the dual nature of learning - A
Bibliografle reintetpretation of ..conditioning" and ^problem-solving, ..Harvard
Educational Review", 17, 102-148.
Asendorpf, J.B. (1996'), Psychologic dcr Personlicbkcit. Watson, J.B. & Rayner, R. (1920), Conditioned emotioned
Gnindlagen, Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag reactions, .Journal of Experimental Psychology", 3, 1-14.
Bandura (1977), Social learning theory, Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall.
Bandura, A. & Menlove, F.I,. (1968), Factors determining
vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic
modeling, Journal of Personality and Social Psychology", 8. 99 -108
Bandura A (1965), Influence of models' reinforcement
contingencies on the acquisition of imitative responses, .Journal of
Personality and Social Psychology", 1: 589-595
Bandura, A., (1969), Principles of behavior modification, New
York: Holt, Rinehart & Winston.
Bandura, A. (1977), Self-efficacy Toward a unifying theory of
behavioral change, .psychological Review", 84, 191-215
Davison, G.C. & Neale. J.M. (1996), Klinische Psychologic, Beltz-
Psychologie Verlags Union
Fiedler, P. (1996), Verhaltensthcrapie in und mil Gruppen.
Psychologische Psychotberapic in der Praxis, Beltz-Psychologie
Verlags Union
Partea a Il-a

TULBURARILE DE ALIMENTATIE


TULBURARILE DE AIJMENTATDE

-PSIHOPATOGENEZA SI ABORDARI TEORETICE:

PSfflODEVAMICA, SISTEMICA,

SOCIO-CULTURALA SI BIOLOGICA

Tulburarile de alimentatie sindrom complet (full blown


syndrome) sunt anorexia nervosa si bulimia nervosa. Anorexia
nervosa a fost descrisa de Morton (1689) si mat tarziu de Gull
(1874), relevand trasaturi similare cu cele ale pacientilor pe care
it veclem astazi. Bulimia nervosa a fost definita ca entitate
nosologica de catre Russell abia in 1979 in vestitul sau studiu
Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. La
tnceput considerata drept varianta ..nefericita" a anorexiei
nervosa, bulimia nervosa s-a cliferentiat in timp atal privind
modelul psihopatogenetic, cat si profilul psihologic al pacientelor.
O data cu rafinarea criteriilor de diagnostic, tulburarilor de
alimentatie asa-zis clasice le-au fost adiiugate ,,forme atipice",
desemnate de DSM IV (APA, 1994) drept nespecificate (not
otherwise specified). Descrise drept forme mai usoare ate
sindroamelor complete AN si BN, tulburarile nespecificate sunt
la fel de importante datorita: (1) semnificatiei clinice similare,
putand afecta in aceeasi masura sanatatea indiviclului; (2)
recrudescentei in randul aclolescentelor: o mare parte a tinerei
generatii este preocupata in mod exagerat de greutatea si forma
corporal;!, asociind un comportament alimentar patologic.
80 Oltea Joja Psihosomatica in ire medicina si cultura 81

Criteriile cle diagnostic DSM-IV (APA, 1994) sunt descrise episoade bulimice neasodate unor comportamente
compensatorii. Conform DSM-IV, indivizii cu BED prezinta
Anorexia nervosa (AN): obezitate asociind suferinta psihica si/sau culpa in urma
episoadelor bulimice. Asocierea suferintei psihice datorate
1. greutate corporala mai putin cu 15% fata de greutatea nor- ingestiei alimentare masive si grija privind forma si greutatea
mala {in mod curent se ia in consideratie un BMI (kg/cm2) < 17). corporala determina diferenta dintre tulburarea bulimica si
2. teama intensa de a creste in greutate. ,,simpla" supraponderalitate/obezitate.
3- distorsiuni ale imaginii corporale. Criteriile de evaluare a tulburarii bulimice an fost si sunt in
4.absenta a eel putin trei cicluri menstruale consecutive. continuare mult cliscutate. La Congresul international de tulburari
5.atacuri bulimice repetate (numai pentru tipul bulimic de AN). de alimentatie, Stuttgart, 1998, Aila Rissanen a raportat faptul ca
doar 20,5% din 185 de pacienti consecutivi ai sectiei clinice de
Bulimia nervosa (BN): tulburari de alimentatie a Spitalului Universitar Helsinki
prezentand obezitate asociau episoade bulimice fara a acuza
1.episoade bulimice repetate, eel putin 2/saptamana, limp suferinta psihica. Alte date releva ca pana la 30% dintre pacientii
de eel putin 3 luni. cu obezitate satisfac criteriile BED (Spitzer et al., 1992). Pacientii
2.pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare. descrisi Tn studiul finlandez (Rissanen, 1998) prezentau istorii
""" 3- comportamente compensatorii repetate in vederea complicate cle cliete repetate, iar obezitatea era considerata drept
prevenirii cresterii ponderale (vomismente autoinckise; abuzul netratabila de catre medicul lor curent. Majoritatea pacientilor
de laxative si/'sau diuretice, si/'sau medicamente; dieta; exercitii prezentau boli somatice multiple care ar fi putut fi controlate
fizice intense s.a.). printr-o scadere ponderala progresiva. Un stLidiu amplu (Striegel-
4. autoevaluarea afeciata de forma si greutatea corporala. Moore et al., 1996) a investigat in mod diferentiat pacienti cu
obezitate, cu si fara episoade bulimice, criteriul de diferentiere
fiind ,,sentimentul de pierdere a controlului in timpul
alimentatier', consiclerand mai multe variabile psihologice si
Tulburarile de alimentatie nespeciflcate comportamentale. Rezultatele au sustinut existenta grupului BED
(EDNOS — eating disorders not otherwise drept sindrom distinct, diferentele fata de grupul de control
rezidancl Tn semnificatia acordata grentatii corporale si suferinta
specified) asociata. Ei raportau o diferenta mai mare Tntre greutatea
corporala curenta si cea ideala. De asemenea, grupul BED
Se refera la diagnostice nesatisfacand in frecventa si raporteaza mai mult stres, mai multa tristete si o stima de sine
intensitate simptomele anorexiei nervosa sau bulimiei nervosa. mai scazuta. Asemenea date sugereaza impactul psihologic
Stucliile ultimilor ani au diferentiat trei forme de EDNOS: EDNOS semnificativ Tn grupul BED, cercetatorii Tn domeniu sustinand
tip anorexia nervosa; EDNOS tip bulimia nervosa si tulburarea in continuare necesitatea unor investigatii mai ample si mai
bulimica (BED-binge eating disorder-). Pentru tulburarea bulimica diferentiate.
82 Psihosomatica intre medicina si cullura 83
Oltea Joja

In ansamblu, studiile existente sustin heterogenitatea determinari multidimensionale constituie un punct cle
tulburarilor de alimentatie si importanta dinica a unor referinta in literatura de specialitate, conceptul fiind acreditat
criterii de evaluare bine diferentiate. In plan empiric, datele o data cu aparitia in 1983 a volumului Anorexia Nervosa.
trimit la necesitatea unor stralegii diferentiate de tratament, A Multidimensional Approach (Darby et al., 1983).
ceea ce presupune: (1) echipe alcatuite din medici internisti, Pozitia lui Meerman si Vandereycken (1987), doi autori
endocrino-logi, cardiologi, precum si din psihoterapeuti, fie recunoscuti in domeniu, este relevanta pentru etiologia
ei medici psihiatri sau psihologi clinicieni; acestora li se tulburarilor cle alimentatie: ,,Orice perspectiva unilaterala duce
alatura si alti specialist!, fn functie de problematica specifica a incontestabil la o limitare. Nici o cauza singulara sau unica a
pacientilor. Multe clinici specializate in tratamentul tulburarilor anorexiei nervosa nu este cunoscuta si demonstrabila si nici
de alimentatie beneficiaza cle suportul unor forme diferentiate un factor singular nu este suficient pentru a explica boala.
de terapie (art-terapia, cie exemplu) si cle interventia Numai o perspectiva multidimensionald, constituita din factori
asistentelor dieteticiene. (2) programe psihoterapeutice bine somatici, psihologici si sociali, precum si din jocul lor
structurate, in functie de simptomatologia specifica. complex, ne poate ajuta sa descifram problema anorectica.''
(pp.41).
Meerman si Vandereycken (1987) subliniaza ca toate
Psihopatogeneza acele modele etioiogice ale anorexiei si bulimiei nervosa,
care nu depasesc abordarea static-structurala a cauzelor (de
Conceptul si realitatea anorexiei nervosa au fost bine exemplu, trasaturile de personalitate ale pacientei), nu par sa
conturate inca cle la inceputul secolului cle catre Dejerine si promita, in timp ce abordarile care se refera la factori de
Gauckler (1913) si, mai recent, revizuite de Dally si Sargent dezvoltare, deci cele care iau in considerate factorul timp si
(I960). Eforturile cle a conceptualiza anorexia nervosa fie drept interclependenta factorilor cauzali la inceputul si pe parcursul
psihoza, forma a schizofreniei sau a tulburarii maniaco- tulburarii, promit mult mai mult. Meerman si Vandereycken
depresive, fie drept nevroza, de tipul isteriei sau de tipul intregesc perspectiva multidimensionala prin considerarea
nevrozei obsesionale, nu au rezistat de-a lungul timpului factorilor developmentali. In perioada adolescentei, cand se
(Crisp, 1980). Unii autori au incercat sa reduca anorexia la formeaza iclentitatea individului, exista o vulnerabilitate
o stare de ,,malnutritie nervoasa", ceea ce nu ar insemna decat crescuta pentru dezvoltarea anorexiei nervosa si a bulimiei
ignorarea adevaratei naturi a tulburarii. Anorexia nervosa este nervosa. Imaginea corporala apare in aceste tulburari drept
extrem cle heterogena. Multi autori au subliniat faptul ca definitorie, impietand sendmentul valorii de sine. Idealul
fiecare dintre anorectice pare a fi unica, toate anorecticele supletii corporate, propagat cle mass-media si integrat in
prezentand insa simptomele definitorii. imaginea sociala, are un impact imens in definirea identitatii
In ceea ce priveste etiologia, ultimele doua decenii au individului in aceste tulburari.
acreditat natura multideterminata a tulburarilor de alimentatie, Majoritatea autorilor consacrati in domeniul tulburarilor
consiclerandu-se ca exista o patologie si mecanisme cle alimentatie sunt nu numai clinicieni, medici psihiatri sau
esentiale, la care se poate ajunge pe cai cliferite. Acest psihologi clinicieni, dar sunt si psihoterapeuti. De aceea, in
concept al unei dezvoltarea modelelor psihopatogenetice se recurge la
concepte precum factorii de rise, factori predispozanti, factori
dedansatori si factori
84 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 85

de sustinere ai tulburarii. Daca nu definim asemenea factori, nu neadecvate la acesti stimuli. Reactiile neadecvate apar in
numai ca nu vom obtine un model etiologic pertinent, dar ne vom conceptia Helenei Baich drept consecinta unei atitudini specifice
poticni in abordarea terapeutica. Fact.orii enuntati, considerati in a mamei: neglijarea emotionala, supra-protectia, atitudinea
mod diferentiat, constituie fundamentul aborclarii psihoterapeutice, a prohibitiva sau exagerat permisiva. Asemenea atitudini pot duce
ceea ce in mod curent numim analiza comportamentala. Indiferent de la greseli importante pe parcursul procesului de socializare. In
formatia psihoterapeutului, analiza comportamentala este contextul unei socializari deficiente, malperceptia stimulilor
benefica pentru o abordare sistematica in terapie. Dar sa vedem interni este extrapolata asupra semnalelor emotionale, deci asupra
care a fost contributia diverselor scoli psihoterapeutice Tn abordarea propriilor trairi afective. Consecinta este imposibilitatea formarii
tulburarilor de alimentatie. unei imagini corpc^rale adecvate, precum si un sentiment
Conceptele cuprind: CD teoria psihodinamica, reprezentata de coplesitor al insuficientei personale. Pacientele se refera la faptul
minunatele pagini ale Helenei Bruch; (2) teoria sistemic-teoretica, ca nu stiu daca le este sau nu foame si totodata diferentiaza cu
continancl analiza formelor de comunicare in familiile anorectice, dificultate sentimentele de furie, dezamagire sau tristete.
ale Marei Selvini-Palazzoli (1964), si Modclul sistcmului deschis al Alexithimia se refera deci la o forma de confuzie emotionala,
lui Minuchen, Rosman si Baker (1978), conceput ca model al fara a fi deliranta. Aceasta ambiguitate a propriilor trairi, fizice si
tulburarilor psihosomatice; (3) interpretarea socio-culturala; (4) psihice, explica atitudinea cle pasivitate si neajutorare a
perspectiva biologica si (5) cea cognitiv-comportamentala. Aceste anorecticei. Ea are sentimentul ca nu poate controla propria viata, ca
modele de abordare nu se exclud reciproc, ci contribute la nu are posibilitatea de a influenta propriul comportament si
inchegarea progresiva a unei perspective multidimensionale. !n nevoile (needs) personale. Anorectica dezvolta sentimentul
psihoterapie exista tendinta cle a recurge la oricare dintre modele, coplesitor de a fi dominata de factori externi, ca si cum trupul si
Tn masura in care ofera o explicate viabila si, mai ales, posibilitatea comportamentul ar fi la cheremul celorlalti (Bruch, 1973).
unei abordari terapeutice eficiente. Fenomenul a fost desemnat drept ineficienta (inter-)personala,
descriind imposibilitatea de a realiza un sentiment de sine
autentic in contextul interactiunilor cu ceilalti. in acest caz,
Perspectiva psihodinamica psihoterapia va aborda mai Tntai distorsiunile cognitive,
Tncercand corectarea lor in sens rational. Dezvoltarea unui
Perspectiva psihodinamica este cea de la care porneste Hilde
comportament activ, in afara sentimentului de a fi manipulata,
Bruch (1962) in analiza interviurilor clinice ale pacientelor este realizat in procesul terapeutic in baza unor reevaluari: ale
anorectice. Abordarea ei se refera la stadiile de dezvoltare ale propriului corp, ale manierei de raportare fata de functia
Ego-ului: Tncepand din faza infantila apar tulburari ale perceptiei alimentara, dar si ale relatiitor cu cei din jur.
proceselor interne, si anume alterarea perceptiei privincl stimulii Bruch, ca si Freud, considera ca mediul familial (pre-)
interni. Aceste malperceptii vor fi extrapolate mai tarziu asupra timpuriu este eel care va marca personalitatea timp indelungat,
trairilor interne, deci asupra emotionalitatii. Fenomenul, numit eventual pentru toata viata. Aceasta abordare rigicla - copilaria,
alexithimie, a fost clescris ?n mod diferentiat cle Bruch, astiizi ca unic determinant - apare la Bruch nuantata de accentele care
fiincl unanitn recunoscut drept relevant pentru anorexia nervosa. au marcat evolutia psihanalizei. O data cu aparitia, in 1955, a
Malperceptiile stimulilor interni merg mana in mana cu reactiile volumului lui Henry Stack Sullivan, Psihiatria interpersonala,
86 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 87

abordarile au marcat o cotitura: in centrul preocuparilor, si implicit


persoana si mediu. Or, numai un asemenea model deschis poate
al terapiei, nu a mai fost individul singular adancit in conflicte
constitui nucleul teoretic al paradigmei dinamic-
intra-psihice si abisuri incerte, ci fiinta sociala implicata in interactioniste in psihologia personalitatii (Asendorpf, p. 79).
interactiunile cu ceilalti. Ceea ce defineste in mod esential un Revenind la abordarea psihodinamica in tulburarile de
individ este maniera sa actuala de raportare la ceilalti, iar aceasta alimentatie, o alta pioniera a acesteia este Mara Selvini-Palazzoli
definire de sine afecteaza statusul sau si constituie axa de abordare (1964,1974). Autoarea descrie comportamentul anorecticei drept
psihoterapeutica. Psihanaliza si behaviorismul, constituit la cealalta maniera specifica de exprimare a agresivitatii. Sa amintim aici
extrema drept perspectiva pragmatica asupra omului, prezinta un faptul ca agresivitatea este un fenomen normal, pe care de
aspect comun: ambele evalueaza personalitatea ca functie a obicei parintii si mai ales parintii anorecticelor, o ,,sugruma Tn
mediului. Behaviorismul ne ofera o perspectiva mai flexibila: fasa". Probabil ca, daca eu as mai da o data doctoratul in
,,Considera istoria invatarii (Lerngeschichte) per ansamblu si prin psihologie, as scrie o lucrare despre agresivitatea Tn Romania
aceasta accepta si experience de Tnvatare extra-familiale, tardive, post-ceausista. Dar sa revenim la tulburarile de alimentatie.
drept cauza a schimbarilor de personalitate, chiar pana la o varsta Atitudinea parentala este constanta: orice forma de agresivitate
inaintata" (Asendorpf, pp.79)- este suprimata prin eticheta de "obraznicie". Anorectica nu-si
Excurs: Prin aceste deschideri, coinune psihodinamicii si poate exprima agresivitatea fireasca, nu are voie sa protesteze,
behaviorismului, ajungem la una dintre paradigmele sa nu fie de acord cu cei din jur si atunci, in disperare de cauza
psihologiei: modelul dinamic-interactionist, numit si va directiona agresivitatea asupra propriului corp, maltratand
tranzactional. De multe ori ceea ce abordam in clinica pare propriul corp si functiile acestuia. Astfel, comportamentul
foarte indepartat de ceea ce am Invatat la scoala si legaturile se anorecticei apare drept expresie a neajutorarii si non-valorizarii.
lac cu greu pentru cei care abia au absolvit facukatea. De aceea, Meerman si Vandereycken (1987) au subliniat faptul ca asemenea
acest excurs, vine sa intregeasca ceea ce scrie in manual. Modelul teoretizari se bazeaza pe observatii clinice, dar ele nu au fost
dinamic-interactionist depaseste abordarea statica a paradigmei operationalizate si nici verificate empiric. O buna parte a acestor
trasaturilor, care ne oferea doar imaginea Tncremenita a unor abordari este confirmata in practica clinica, indeosebi la
Tnsusiri psihice. Caci, definite drept trasaturi, ele beneficiaza pacientele cu un debut mai tardiv, in adolescenta tarzie sau
de o relativa stabilitate (Asendorpf, pp. 79), ceea ce scade prima maturitate. Indiferent de formatia psihoterapeutului,
sansele unei abordari psihoterapeutice. Modelul dinamic- abordarile de tip psihodinamic ale celor doua autoare, Bruch si
interactionist considera schimbarea in timp a personalitatii si Selvini Palazzoli, reprezinta o paradigma pentru formarea unui
interactiunea unor factori dilerentiati in definirea, respectiv in bun terapeut.
evolutia personalitatii. A nega un asemenea model este ca si cum
am afirma ca schimbarile politice si sociale, in urma anului
1989, nu ar fi modificat nimic In personalitatea romanilor. Abordarea din perspectiva sistemica (familiala)
Ceea ce, evident, nu vom afirma. Toate modelele de
Medicina psihosomatica considera anorexia nervosa drept
dezvokare fac enunturi cu privire la influentele mediului

i
paradigma a tulburarilor psihosomatice. Conform abordarilor
asupra personalitatii si/sau a influentelor personalitatii asupra
sistemic-teoretice, simptomatologia fiicei cu tulburare psiho-
mediului. Modelele existente constituie specificarile unui
somatica exprima o disfunctie familiala: pacienta anorectica poate
model mai amplu al interactiunilor dintre
88 Oltea Joja Psihosomatica Intre medicina si cultura 89

fi considerata drept ,,rebela familiei care sfideaza valorile si ad hoc a problemelor managerial sau interactionale in cadrul
reprezentarile morale patriarhale si sacrificante de sine ale familiei constituie de obicei conditia fundamental^ pentru o
familiilor traditionale, prinse in transformarile directionate in psihoterapie eficienta. Psihoterapia comportamentala nu este
sensul societatii industriale citadine" (Meerman si Vandereycken, procusteana si, din aceasta perspectiva, interventiile familiale
1987, pp. 46). In acest concept se inscriu si interpretarile astazi sunt la fel de importante ca si reglarea comportamentului
celebre ale Marei Selvini-Pallazzoli privind pattern-urile de alimentar. lnterpretari precum cele ale Marei Selvini-Palazzoli
comunicare ale familiilor anorectice. Autoarea descrie ,,conflicte pot constitui un punct de pornire semnificativ in analiza
in casnicii, probleme de organizare familiala, refuzul exprimarii comportamentala si implicit in abordarea psihoterapeutica de
opiniei fata de alti membri ai familiei, insuficienta strategiilor tip familial.
de rezolvare a problemelor, aliante mascate sau coalitii negate In psihopatogeneza si mentinerea tulburarilor de alimentatie,
intre membrii familiei, culpabilizari sau rigiditate extreme" factorii familiali sunt un sumtnum de forte, pe care adeseori le
(Selvini-Palazolli, 1982). In urma experientei ei de terapie presupunern a fi dificil de diferentiat. In cadrul familiei se
familiala, patternurile tranzaetionale au fost sistematizate de formeaza comportamentul interpersonal, dar si atitudinea fata
Selvini-Palazzoli dupa cum urmeaza: (1) o extrema rigiditate de de alimente sau alte apetituri posibile. Familia este purtatoarea
comunicare intra-familiala, in care simptomatologia constituie unei anume culturi pe care o imprima copilului, prin multiplele
pentru anorectica un ultim refugiu; (2) pacienta afirma ca nu oportunitati de dezvoltare create sau inliibate, formanct expectatii
poate prelua nici un fel responsabilitate pentru comportamentul specifice. Acestui summiim de forte vin sa i se opuna, sa le
ei, deoarece il consiclera in afara controlului, ea insasi fiind mladieze sau sa le Tntareasca fortele din afara familiei, presiunea
etichetata drept ,,bolnava" de catre membrii familiei; (3) coalitia culturala specifica varstei. Adolescenta este perioada in care are
a doua persoane Tmpotriva unei a treia nu este acceptata in loc expansiunea sociala a inclividului, perioada de viata in care
familiile anorecticelor; (4) aceste familii nu accepta ideea se constituie sentimentul propriei identitati. Familia si cultura
responsabilitatii privind propriul comportament, respectiv impartasesc multe valori, dar exista si puncte de divergenta.
propriile greseli. Dar anorexia ca fenomen care inunda viata Atunci cand adolescenta tsi cucereste progresiv autonomia
familiala este acceptata ca atare, familia considerand ca pacienta spirituala, ea este in situatia de a adopta noi valori. Diapazonul
nu poate schimba nimic. Anorectica insasi apare, ca si in oportunitatilor de alegere constituie o sursa de creativitate, dar
descrierile Helenei Bruch, drept dominata de sentimentul si de confuzie. Factorii de influenta familiala si factorii presiunii
neajutorarii si de sentimentul de a fi ceclat mamei propriul trup. culturale din afara, factori clivergenti sau convergenti, sunt
Trasaturile desciise de Selvini-Palazzoli sunt relevante pentru numerosi si fiecare set de influenta este la randul sau
multe dintre familiile pacientelor. In terapie, recunoastem multideterminat. A schematiza asemenea patiern-uri si a le delimita
adeseori, in mod progresiv asemenea caracteristici, precum in mod procusiean ar Tnsemna doar rigiditate conceptual;!. In
piesele unui puzzle. Pe parcursul terapiei exista perioade in care ciuda tentativelor repetate si progresiv diferentiate de a construi
preclomina unul dintre aspecte, mascand un altul. Psihoterapeutul ipoteze cu privire la psihopatologia familiala si terapia familiala,
comportamental, avand drept principiu flexibilitatea, isi va esecurile s-au repetat: multe familii nu corespund nici unLiia
reorienta abordarea de fiecare data cand va fi nevoie. Rezolvarea dintre constructe. Exista prea putine studii controlate si datele
90 Psihosomatica Tnire inedicina si 91
Oltea Joja
cullura

privind eficienta terapiei famiiiale in tulburarile de alimentatie ca datorita unor simplonie risti sa Hi marginalizat. Aceasta
sunt Tnca insuficiente (Grawe, 1992). Acest criteriu al studiilor observatie cotidiana li va creste iritabililatea. Morala este ciara:
empirice controlate - pentru cursurile predate studentilor in nu trebuie sa am Tncredere Tn propriul trup, trebuie sa-1 pot
psihologie - ar trebui sa devina criteriu princeps si Tn scoala domina pentru a nu ajunge Tn acel rol al mamei! Astfel,
romaneasca de psihologie! considera autorii, se creeaza matricea pentru asa-numita
La inceputul epocii anorexiei nervosa, Gull (1874) si ,,paranoia somatica" Tndreptata Tnspre sine. In istoria noastra,
Charcot (1889) recomandau Tn scrierile lor ceea ce Tncepand din anul 1985, de cand tratam tulburari psihosomatice,
recomandam si noi astazi: separarea mamei de fiica. In 1895, nu am intalnit decat rar asemenea cazuri. Ele provin mai
Stephens nota exacerbarea starii pacientei dupa vizita mamei degraba din orase niici, cu o cultura de t i p traditional-rural.
tn spital. Fenomenologia relatiei dintre mame si fiice in Dar mamele generatiei celor ce au fost adolescente Tn anii 70
anorexia nervosa a fost mult speculata, constituind cheia de prezentau un comportament mai nevrotic decat mamele
bolta a abordarilor de t i p psihanalitic. Orice exacerbare adolescentelor de azi. Exista si o evolutie a sindromului,
comportamentala se grefeaza cu usurinta pe o interpretare recunoscuta asiazi Tn literatura (v. Kussell, 1987), ceea ce poate
sau alta. Dal fiinci ca datele statistic semnificative necesare fi conditional inclusiv de atmosfera familiala. Mamele de astazi
pentru acreditarea unei interpretari lipseau Tn abordarea sunt ,,mai androgine", prin aceasta Tntelegand mai spartane,
psihanalitica, relevanta se constituia prin dimensiunea iar crizele de somatizare nu mai fac astazi ,,chicul" si conditia
spectaculoasa a cazului. De aici si pana la suprageneralizari claselor de mijloc si de sus. A fi spartan este astazi mai in decat
nu mai era decat un pas. a te lamenta. Inainte era greu sa-ti imaginezi o femeie care sa
Cele mai spectaculoase aspecte privind psihogeneza poarte amprenta leminitaiii si sa nu prezinte una sau mai multe
anorexiei Tn contextul modelului comportamental familial provin acuze de tip psihosomatic: criza migrenoasa, criza ,,de ticat", criza
din aria tulburatilor psihosomatice. Chiar daca nu Tntotdeauna de bila sau alte crize. Astazi, femeia poate domina cu detasare
verificabile empiric, exemplificarile reprezinta o buna scoala a totul, inclusiv propriul trup. Atentie, crizele inamelor nu erau decat
psihoterapeutului, mai putin speculative decat abordarile de tip maniera convertirii Tntru putere; cand pierd controlul asupra celor
psihanalitic si In orice caz mai flexibile ca interprefare. Pentru din jur, cand ceva nu-mi convine, atunci, ,.pac la razboiu", o criza.
un psihoterapeut de formatie comportamentista, domeniul Or, adolescentelor din anii 70 asemenea demonstratii
psihosomaticii reprezinta training-ul absolut pentru abordarile psihosomatice li se pareau jenante, o maniera de a te da Tn
subtile si ambigue ale conceptelor traditionale, pe care nu avem spectacol. La fel de jenant ca atunci cand mama vorbeste prea
voie sa le ignoram. tare Tn magazin sau pe strada... Incercand sa evite asemenea
Kalucy et al. (1983) releva ca 20% dintre mamele si tatii spectacole lipsite de pudoare, anorecticele se refugiaza Tntr-o alta
anorecticelor studiate prezinta un istoric de patologie ponderala! extrema: aparentul control absolut asupra propriului trup...
Aceiasi autori raporteaza 3O%o dintre mamele anorecticelor clrept Figura familiara a mamei dominante si a tatalui respins si/
suferind de migrene si, in consecinta, impunand Tntregii familii sau slab pare sa apartina istoriei anilor '60 si 70. In contextul
liniste Tn perioadele de criza. Autorii considera ca ceea ce unor asemenea modele comportamentale, anorectica nu vroia
observa Tn primul rand anorectica Tn acest context este f'aptul sa devina matura. Pentru ce? Pentru a nu deveni adulta si implicit
f
92 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura
93

copia acestor parinti, anorectica refuza maturizarea. Anorectica strategiile interactionale din perspectiva intaririi/sustinerii unor
pare a fi increment In dorinta cle a fi copil, imatura, dependenta, comportamente. In prim plan este deci actiunea sociala si
pentru psihanalisti in mod specific ./ixata oral", in termenii lui feedback-ul acesteia.
Thomae (1967), substituind conflictelor sexuale preocupari Taipale et al. (1971) descriu mamele anorecticelor intr-o
obsesive cu privire la propriul corp. maniera pragmatica, descrierea corespunzand adeseori
Obsesivitatea corporala a pa re si in interpretarea Hildei Bruch realitatii clinice: femei frustrate, cu un control rational
cu privire la pozitia anorecticei in familie. Anorectica pare exacerbat si standarde inalte de performanta, femei care nu
dominata de controlul asupra propriului corp. Este o lupta care pot tolera independenta fiicelor lor. In lumina acestor
se ciesfasoara in dinamica familiei, in relatia cu mama. Bruch abordari, profilul de astazi este reflexul unei mentalitati din
postuleaza ca istoria specifica a anorecticei trimite la o pacate comune, mult sustinute de atituclinea sistemului de
copilarie in care actiunile initiate de ea, si mai ales cele legate Tnvatamant: copilul trebuie sa invete bine si sa fie cuminte.
de foame si satietate, au fost ignorate de mama. Copilul ar fi Cuminte nu mai inseamna de mult cu-minte, rational. Cuminte
fost hranit nu atunci cantl ii era foame, ci atunci cand inseamna acum supus autoritatii parentale, profesorale, cle
considera mama ca ar fi fost necesar. In timp, o asemenea sistem etc. Supus, obedient, submisiv, sa invete bine, pe
interactiune duce la dubii cu privire la propria persoana. Mai dinafara, si mai ales sa nu puna intrebari de tipul: ,,De ce
mult, asemenea interactiuni clue la pierderea sentimentului trebuie sa invat pe dinafara balada X de 30 de strofe?" Toate
de a fi stapan pe sine si la delimitari precare ale Ego-ului, anorecticele sunt eleve exceptionale si mai ales obecliente; in
sustine Bruch. Autoarea pare sa fi reconstruit trecutul, in 19 ani, nu am vazut una care sa nu fie exceptionala la scoala.
stricta viziune a prezentului. Desigur ca putem explora Dar, din pacate, nu exista ambitii in afara celor scolare si cle a
trecutul dar orice evocare va purta un bias (o mascare) pe place parintilor! Ambitiile sunt ale mamelor si eventual tatilor:
care clinicianul nu are voie sa o ignore: interpretarea copilul va realiza ceea ce nu au realizat (indestui) parintii. Dar
trecutului din perspectiva acelui prezent care ne preocupa. oare dam nastere unei fiinte nu de dragul fiintei, ci cle dragul
Ceea ce apare drept. evident in clinica este sentimentul constant nostru, pentru a implini ceea ce noi nu am fost in stare...? Or,
al anorecticei ca domeniul alimentarii propriului corp este al asemenea atitudini sunt clare in momentul in care parintii
ei si numai al ei, este maniera ei de a se delimita. O sustin nu interesul copilului, ci interesele lor abil mascate
delimitare patologica, dar oricum o delimitare. In mod patologic, (chiar si pentru ei insisi) sub formula: ,,sa ajungi ceva in viata!";
relatia cu mama este o relatie in care fiica nu poate influenta ca si cum la un copil premiant ar exista riscul major cle a nu
comportamentul mamei. Intr-un act de disperare, anorectica ?si ajunge ceva in viata! Ce anume Tsi cloreste copilul nu se stie,
concentreaza controlul asupra propriului corp. Poate ca pe cleoarece nu a constituit niciodata o tema reala, fara intruziuni,
parcursul timpului, mama a Tnnabusit orice initiativa personala fara sugestii mascate...
a fiicei. Atentie pentru cei cu mai putina experienta terapeutica: Exista o fenomenologie familiala, cea a valorizarii
cea mai eficienta maniera de a sufoca pe cineva este sa o faci alimentatiei, care nu s-a schimbat de-a lungul timpului. Sub
sub masca bunelor intentii, a grijii materne... In timp ce aspectul continutului ea este reflexul unei anume culturi.
interpretarile de tip psihodinamic accentueaza emotionalitatea Majoritatea clinicienilor recunosc preocuparile exagerate ale
si mecanismele cle a pa rare, analiza comportamentala va familiei pentru mancare. Adeseori familiile anorecticelor au avut
evalua sau au probleme
94 Oltea Joja
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 95
de alimentatie sau privind greutatea corporala. Garfinkel (1983)
se refera la ,,preocupari pentru greutatea corporala si stiluri alimentatiei: a cumpara, a pregati, a te gancti, a vorbi despre
specifice de alimentare; accentul revine aspectului exterior si ceea ce ai mancat sau vei manca; ti-a fost pofta sau nu ti-a fost
tineretii, precum si dependentei de standardele exterioare privind pofta; ai fost in vizita si ce ai mancat; vine cineva si ce ii dai sa
propria valoare (self-ivorth) si succesul (Garfinkel, 1983). Citatul manance...
cuprinde mai multe dimensiuni care pot fi raportate la familie, Pentru terapeut, aspectul eel mai fascinant este dinamica
dar si la contextul mai larg de socializare a adolescentei. De interpersonala specifica acestor familii. Problemele de definire
remarcat este alinierea la un set sau altul de valori: alimentatia de sine, separare si individuatie capata dimensiuni speciale. in
ca expresie a unei anume culturi, dar si nevoia de a corespunde familiile anorecticelor identitatile par sa se scurga intr-o maniera
unor standarde exterioare privind propria valoare si succesul, patogenica peste clelimitarile personate — dimensiune subliniata
dimensiune care se structureaza la anorectica in termenii supletii atat de Selvini Palazzoli, cat si de Minuchin. Formularile acestor
si implicit ai succesului social. autori prezinta relevant! si aplicabilitate clinica din perspectiva
In analiza comportamentala, conform nonnelor psiho- oricarei abordari terapeutice.
terapeutice si binevenit pentru abordarea interpersonala, Abordarea sistemic-teoretica, apartinand lui Minuchin,
psihoterapeutul va diferentia masura impactului dinspre familie Rosman si Baker (1978) si dezvoltata ulterior de Minuchin clrept
sau dinspre colegi. Cel din urma se refera la peer relationship terapie familiala structurala (1983) este una dintre cele mai
(relatii cu egalii) si clescrie un stil tot mai comun in cultura interesante. Autorii consiclera familia clrept un sistem dirijat de
noastra: a manca putin, sanatos, calculand calorii etc. In Romania, reguli stricte. Abordarea terapeutica este de tip structural, sistemul
familiile anorecticelor sunt cele care au impactul fundamental. fiincl considerat deschis pentru diferite tulburari psihosomatice.
Se mananca prea mult si bine, o expresie a standardelor culturale Minuchin subliniaza apropierea emotionala extrema in
traditionale. In timp ce la Garfinkel (1983) este vorba de a nu familiile anorecticelor. Individul pare prins in familia nucleara,
avea kilograme in plus, intr-o tara (Canada) in care exista cate iar familia este la randul ei prinsa in familia originara. Viata este
o sala de fitness la un numar extrem de mic de locuitori... si familia. Exista extrem de putine preocupari pentru viata
unde seara relativ multa lume face fitness, sauna, inoata si nu personala (privacy), persistand o ingemanare excesiva. De aici
sta cu platourile de mancare in fata televizorului... Deci, prima si supravalorizarea protectiei si coeziunii de grup in cadrul
parte a asertiunii lui Garfinkel trebuie privita de pe cealalta parte familial, marginalizand orice tendinta spre autonomie si realizare
a lumii; partea a doua, insa, accentul pe aspectul exterior si de sine. Preocuparea mutuala devine supraprotectie, parintii
dependenta de standardele exterioare privind propria valoare pazesc copiii si copiii devin la ranclul lor supraveghetorii
si succesul, deci inregimentarea in cliseul cultural al supletii, este parintilor. Ceea ce initial este o intentie benigna de tipul ,,noi
un efect al globalizarii. Tinerele din orice parte a lumii vor sa trebuie sa avem grija cle tine" devine o intruziune, avand drept
fie suple pentru ca este modern sa fii suplu si este valorizat social. consecinta incetinirea clezvoltarii personale. Atunci cancl copilul
Daca a existat o preocupare exagerata pentru alimentatie in simte nevoia sa protesteze, sa se afirme, el trebuie sa se confrunte
familie, exista riscul crescut ca ea sa devina unul dintre termenii cu caracterul benign al controlului. Deci ezita, caci intentia este
valorizarii de sine. Altfel spus, in ce proportie ne dedicam timpul buna si se va ineca in atata bunatate. Exprimarea deschisa a
nevoilor personale nu va avea loc in mod direct, ci in maniera
96 Oltea Joja Psihosomatica mire medicina si cultura 97

mascata sau auto-destructiva. In aceste familii nu ai voie sa nu fii incercand sa ignori ceea ce nu it i convine si sa innabusi
de acord cu ceilalti, caci ceilalti iti vor numai binele! De aceea, conflictele nu sunt caracteristicile unui bun lider. Parintii nu sunt
anorectica isi va exprima dezaprobarea indirect si non-egoist, capabili sa-si asume responsabilitatea atunci cand lucrurile merg
deoarece dezaprobarea deschisa, franca fata de grupul familial ar rau. Tehnicile falsificante de rezolvare a conflictelor genereaza
constitui un act de traclare. In asemenea familii apare o forma coliziuni similare triangularilor descrise de Minuchin: ,,un mariaj pe
specifica de monitorizare reciproca a comportamentului, ceea ce trei cai", o folosire alternativa a copilului. Familiile prezinta in
mentine acel binecunoscut status quo al familiei anorecticei. comun acea trasatura a ,,sacrificiului cle sine", care ofera fatada
Interactiunile sunt de tipul: ,,ai mancat toata branza - si tu ai mancat fragila a unitatii ei, disimuland clezamagirea subiacentji si
ieri mai mult din pastrama..." Apare o prelungire in distribuirea straduinta precara pentru obtinerea uniii sentiment de
rolurilor, un comportament Tnvatat, preluat non-critic, deoarece superioritate.
spiritul critic autentic nu se va manifesta in asemenea familii. Analizele familiale din scrierile lui Minuchin si ale grupului de
Pe parcursul maturizarii, adolescenta va trebui totusi sa-si la Milano descriu mecanisme specifice, o adevarata dinamica
schimbe relatiile cu familia. Aceasta schimbare apare drept sociala a acestor familii. Pe de alta parte, aceste analize reprezinta
amenintatoare si potential destructive. Evolutia fireasca in sensul adevarate modele pentru abordarea psihoterapeutica. Indiferent ca
autonomiei va fi inhibata CLI orice pret. Atunci cand exista nevoia si suntem de formatie comportamentista sau psihodinamica,
conditii externe puternice pentru schimbare (v. peer abordarea sistemic-teoretica poate fi la fel de benefica. Conceptul
relationships), familia nu poate lupta cu asemenea presiuni si este psiho-social: legaturile prea stranse si intruzivitatea;
tulburarea va fi precipitata. in contextul in care nu exista dificultatile de comunicare si deci bagatelizarea propriilor nevoi
recunoasterea deschisa a dezacordului, respectiv dezbaterea si pe altarul familiei; pattern-urile de aliante triangulare; sacrificiul
negocierea, tehnicile de rezolvare a conflictelor sunt prea putin de sine, ca si incapacitatea de a tolera evolutia carre autonomie,
dezvoltate in familie. Chiar si un conflict minor este perceput apar si la alti autori precum Crisp (1980) sau Piazza et al. (1980).
drept amenintare majora, iar pragul pentru dezvoltarea unui In contrast CLI familia aparent prea inchegata, Crisp (1980)
conflict este extrem de scazut. Subterfugiile prin care asemenea subliniaza dorinta acerba a anorecticei si fanteziile ei cu privire la
familii evita conflictele includ ,,triangularea", tehnica prin care definirea de sine: rebeliunea fireasca Tmpotriva parintilor, nevoia
copilul este folosit de catre unul dintre parinti drept aliat de a se delimita de ceilalti si, totodata, supunerea fata de cliseele
tmpotriva celuilalt. moclei. Folosirea magica a aversiunii fata de mancare si
Grupul cle la Milano, format din M. Selvini-Palazzoli si colegii ei, continuarea obstinata a slabirii sunt legate in mod specific de
au recunoscut aceste strategii interpersonale drept tipice configuratia familiala si de nevc>ile inclividuale. Un model
familiilor anorecticelor. Grupul descrie comunicarea in familiile aplicabil tuturor familiilor nu este posibil dar exista factori
anorecticelor drept coerenta in aparenta. De obicei, membrii comuni, care apar drept trasaturi de vulnerabilitate: o dinamica
familiei ignora sau resping mesajele celorlalti. Exista multe intrafamiliala prezenta mai ales la generatiile prime sau secund
atitudini ambigue in cadrul familiei, atitudini care nu sunt urbanizate. Dinamica este delimitata cultural si psihologic
recunoscute ca atare. Rezolutiile reale, viabile pentru conflicte relevanta este expresivitatea eniotionala spectaculoasa si
sunt rare. Parintii apar drept lideri slabi: a juca jocul autoritatii inauntentica. Mult zgomot care doare in mod inutil. Este
98 Psihosomatica intre medicina si cultura 99
Oltea Joja

vulnerabilitatea familiala comuna, clinic evidenta prin nevoia asociind bulimie (AN+BNj, ca si a celor cu bulimia nervosa (BN),
de a fi cineva, un anume conventionalism. Preluand mesajul au prezentat scoruri mai reduse la dimensiunea coeziunii
si dorind sa se afirme ca individualitate, anorectica se va familiale in comparatie cu grupul de control. Deci, simptomul
raporta la standardele considerate cie ea drept importante, bulimie coreleaza cu o scadere a coeziunii familiale, ca si in
autocontrolul si slabirea corporala progresiva. Mesajul este studiul din 1985. In comparatie cu grupul de control, toate
transparent si el exprima nevoia de acceptanta fata de sine si familiile pacientelor au prezentat scoruri mai reduse la
mai ales de acceptanta sociala. Este lumea adultilor cu care dimensiunea expresivitate. Expresivitatea aid indica gradul de
anorectica trebuie sa se impace intr-un fel sau altul. transparent?! emotionala, masura in care suntem capabili sa
In timp ce familiile anorecticelor au fost caracterizate prin comunicam celor din jur ceea ce simtim (nu sa facem show-off,
intricari, conflictualitate, evitare, rigiditate si supraprotectie santaj emotional etc.). Datele coreleaza cu imaginea clinica a unor
(Minuchen et al., 1978), familiile pacientelor cu bulimic au fost familii obtuze fata de emotiile si dorintele fiicelor, valorizand
descrise drept intricate, dar neangajate, cu un inalt nivel aparentele sociale mai mult clecat autenticitatea individului. in
conflictual si cu un accent redus al exprimarii de sine (Johnson & acelasi studiu, in raport cu grupul de control, familiile
Flach, 1985). Folosind scala pentru mediul familial - Family pacientelor cu bulimia nervosa au prezentat scoruri mai inalte
Environment Scale (FES/ Moss and Moss, 1986), autorii pe scaia de orientare-catre-realizare/performanta (achievement-
descriu familiile bulimicelor clupa cum urmeaza: mai putin orientation). Aceste date confirnia observatiile din lileratura
coezive, mai putin expresive si mai putin autonome decat privinct ambitia sociala si competitivitatea pacientelor cu bulimia
familiile grupului cle control. De asemenea, familiile nervosa. Trasatura familiala apare si drept expresie a
bulimicelor au relevat scoruri mai joase la indicatorii conformismului social marcat fata de standarde sociale inalte
intelectual-cultural si activ-recreational. Sa nu uitam ca in acest de realizare profesionala. Dupa cum anorecticele sunt eleve
stucliu, realizat in 1985, au fost investigate paciente cu exceptionale, pacientele cu bulimia nervosa sunt tinere femei
simptomatologie de tip bulimic, fara a diferentia bulimia extrem de ambiu'oase in cariera lor profesionala.
nervosa de anorexia cu bulimie sau de tulburarea bulimica Abordarea familiei a general o seiie de modele etiopato-
simpla (RED/binge eating disorder). Era previzibil ca genetice, dar pana in prezent nu exista confirmari empirice
pacientele cu tulburare bulimica (BED), supraponderale sau suficiente. Meerman si Vandereycken (1987, pp. 47) subliniaza
eventual obeze, sa provina din familii cu preocupari scazute in acest aspect: ..Ipoteza ca anumite pattern-uri interactionale
directia intelectual-culturala sau activ-recreativa, timpul fiind morbide ar fi specifice fainiliilor anorectice si ca intre aceste
absorbit mai clegraba de activitati casnice, cu preocupari pattern-uri si geneza anorexiei nervosa ar exista intr-adevar o
alimentare masive. legatura cauzala, ar trebui inca fundamentata". Pentru
Stern si colab. (1997) au diferentiat scorurile Family psihoterapeut, indiferent de formatia sa, abordarea relatiilor
Environment Scale (FES/ Moss and Moss, 1986) pentru familiile intrafamiliale constitLiie o necesitate. Care anume dintre abordari
pacientelor cu anorexia nervosa, bulimia nervosa si anorexic va fi benefica este decizia sa, sansa creativitatii si eficientei
cu bulimie si le-au comparat cu familii ale unui grup cle sale in terapie.
control (Stern et al., 1997). Familiile pacientelor cu anorexic
nervosa
100 Oltea Joja /•sihosomatica intre medicina si cultura
101

De aproximativ 20 cle ani literatura de specialitate se bolta pentru unul dintre modelele etiologice ale depresiei la
refera la psihoterapie in sensul eficacitatii si eficientei ei femei. Studiile epidemiologice releva in mod consecvent o
specifice pentru o tulburare sau alta. Deci, astazi-problema nu rata dubla a depresiei in randul femeilor (Katchnig, 1980) si,
mai este ,,sa faci psihoterapie", ci sa folosesti o strategic si in acest context, datele socio-epidemiologice au adus
tehnici cat mai bune, si sa poti evalua totodata efectivitatea argumente interesante. Modelul originii sociale a depresiei la
lor. Stiind ca o anume forma de psihoterapie nu are femei se refera la povara (burden) psihica datorata multiplelor
eficacitate pentru o anume tulburare (v. Grawe, 1995), nici roluri sociale pe care le preiau femeile in societatile
sa nu o tncerci, caci pacientii nu sunt cobai pentru training- industrializate (astazi tehnologizate) in conditiile in care nu
urile noastre. exista o suficienta sustinere (social support) din partea celor
apropiati. Modelul s-a impus in literatura de specialitate prin
studiile ultimilor 30 cle ani. Astfel, datele empirice privind
Perspectiva socio-culturala !
factorii sociali diferentiati in cadrul studiilor epidemiologice
si clinice au schimbat radical perspectiva asupra depresiei.
Abordarea socio-culturala implica idealul social de suplete,
Directia de cercetare s-a impus o data cu aparitia celebrei
inoculat femeilor prin intennecliul modei, un factor
carti The social origins of depression a lui Bro^vn si Harris
semnificativ al presiunii sociale. A fi supla este dorinta acerba a
(1978; v. si Hecht, 1994). Cei doi autori au sustinut
femeilor de a corespunde unor standarde sodo-culturale: semnificatia unor factori sociali (precum statusul marital si
imaginea supletii corporate este in mod fundamental asociata pozitia profesionala) ca factori de rise pentru dezvoltarea
succesului social, atractivitatii si ideii ca, suple fiind, vor fi depresiei la femei. Exista date empirice care arata ca datorita
mai iubite. Paradoxul este insa ca, in timp ce manechinele, multiplelor roluri preluate (mama, sotie, gospodina) si in
actritele si starurile sunt din ce in ce mai slabe, femeia conditiile in care partenerul de viata nu of era sustinere si
,,normala" matura si-a pastrat in linii mari proportiile incredere (confinding relationship) casnicia reprezinta un
coi'porale. Kaportarea la normele estetice ale modei poate genera factor de rise pentru depresie la femei. Pe de alta parte,
un conflict de identitate intre ,,ceea ce sunt eu in realitate" si conform unor date empirice, pentru barbati, casnicia
,,ceea ce as dori sa fiu", conform unor standarde tot mai functioneaza drept factor protectiv (Hecht., 1994). Pozitia
restrictive. Studiul psihopatogenezei tulburarilor de profesionala poate constitui un factor de protectie pentru
alimentatie a dezvoltat o abordare inovativa a iclentitatii la femei, in conditiile in care profesiunea exercitata este un
femei, asociata unor contexte culturale diferentiate: tarile asiatice domeniu de realizare personala si ofera relatii sociale viabile.
si arabe versus Iumea occiclentala si, sub impactul ultimilor 10 Pentru femei, rolurile sociale s-au diferentiat in mod
ani, tarile Europei de Est versus Iumea occiclentala (Catina et dramatic in ultimele decenii, statusul barbatilor nefiind
al., 1996; von Wietersheim si Pecova, 1998; Joja si Vasilescu, 1998; supus unor modificari semnificative. Barbatii au fost
Catina si Joja, 2001; Joja si von Wietersheim, 2002, 2003). dintotdeauna cei care ,,au tinut casa", iar femeile cele care
Studiile transculturale abordeaza definirea iclentitatii la ,,au tinut gospodaria", implicand prin aceasta grija si
femei in raport cu multiplele roluri sociale: mama, sotie, educarea copiilor. In ultimele decenii, insa, exista o ambitie
gospodina si, nu mai putin, buna profesionista. Rolurile crescanda a femeilor de a se impune in viata profesionala.
sociale si impovararea psihica pe care o pot genera Femeile profeseaza nu numai din ratiuni financiare, ci si
constituie cheia cle deoarece viata profesionala este parte a
102 Oltea Joja
Psihosomatica tntre medicina si cultura 103
definirii de sine. Or, In adolescenta are loc identificarea cu un
rol sau altul (,,sunt femeie prin a fi gospodina sau/si prin neincredere. Argumentul final nu se refera la multitudinea de
afirmarea profesional-sociala?") si optiunea pentrLi maniera de femei din tarile Europei de Est, bine profesionalizate, adeseori in
exercitare a rolurilor sociale. ,,Sa fiu mama, sotie, bund cariere de elita, precum in domeniul medicinei, justitiei
gospodina, fdrd alte ambitii decdt afacefericit un bdrbat? sau invatamantului. Argumentul final il constituie perceptia
Nu, isi spune adolescenta, nu vreau sdfluprecum mama, sociala, acceptanta privind femeia in pozitii de conducere, in
supusdsi ingrdditd (rezultatul simplist al dauna rolului de casnica Cgospodina").
traditiilorpatriarbale!). Vreau sd fiu ceva special, Tema expectatiilor sociale diferentiate si adeseori
competentd, deci invdt foarte bine, dar si competitivd, deci confuze pentru femei (gospodina plus cariera!) a fost abordata
supld. Dacd am crescut si lumea a devenit complicatd, eu tot inca din anii '60 de catre Mara Selvini Palazzoli (1963).
Autoarea a subliniat presiunea sociala multipla asupra
o pot controla (si indirect ti pot controla pe cei din jurul
tinerelor, o presiune care accentueaza conflictele interioare
meu): (in diete sau nu mdndnc deloc! Deci, eu hotdrdsc, eu
inerente maturizarii. In contextul societatii moderne,
controlez aceastd lume si mai mult, prin grija lor pentru
conflictele iau proportii datorita presiunii sociale specifice.
problema mea, U tinpe ceilalti sub control.
Expectatiile sociale fata de femei sunt mai inalte si mai
Pentru adolescenta de azi lumea ofera prea multe roluri diferentiate atunci cand ele abordeaza domenii in mod
sociale, diferentierea este prea nuantata si subtila. Expectable traditional rezervate barbatilor: scoala/educatia
sociale Tnalte si atat de variate pot genera conflicte launtrice profesionala, profesiunile liberale si deciziile privind cariera
semnificative, afectand procesul de formare a identitatii. profesionala. Desigur ca astazi unele dintre asertiuni par
Identitatea se defineste in contextul rolurilor sociale. Hsu anacronice - femeile fac cariera de elita! - dar ele constituie
(1983) a descris acest fenomen cultural in termenii ,,diluarii" fundalul initial al unei problematici specifice tulburarilor de
rolurilor sociale. Autorul considera ca ,,diluarea" rolurilor sociale alimentatie. Una dintre contributiile cele mai interesante in
constituie pentru femeile societatii contemporane o acest. sens se refera la seria de date empirice a grupului
experienta dificila si o asemenea experienta poate accentua Ruggiero si colab. (1998), care au confirmat semnificatia
nesiguranta crescanda si tendinta marcata catre presiunii exercitate de expectatiile sociale specifice lumii
perfectionism. industrializate: in Italia de nord, unde presiunea sociala,
In ultimele decenii, noile procese de socializare au diversitatea, dar si ambiguitatea rolurilor sociale pe care le
modificat constructul feminitatii. Fenomenele sociale subiacente pot prelua femeile este mai mare, exista si un numar mult
sunt extrem de diferentiate. Sa ne gandim la faptul ca in fosta crescut de tulburari de alimentatie, in comparatie cu sudul
Uniune Sovietica femeile au fost implicate masiv Tn munca Italiei, unde viata este inca de tip traditional-patriarhal. Mai
incepand din anul 1917, si in Europa de Est, incepand din anul mult, in Italia de nord, la nivelul grupurilor de tinere colegiene
1945. Fenomenul este mai putin pregnant in tarile vestice si investigate, exista mai multe preocupari privind forma si
extrem de diferentiat de la tara la tara. In contextul inrolarii greutatea corporala, premisa globalizanta pentru
femeii in piata de munca, exista o anume ambiguitate in ceea ce dezvoltarea unei tulburari de alimentatie.
priveste rolurile ei sociale. Aceasta ambiguitate se bazeaza pe Tema feminitatii in adolescenta, ca nucleu al
opozitia implicita dintre definitia traditionala a feminitatii si conflictualitatii specifice anorexiei nervosa, a fost:
rolurile sociale complexe, aparent incongruente. Imaginea dezvoltata in maniera exemplara de catre Helene Bruch in
femeii care face cariera este privita cu The Golden Cage (1976), o carte pe care o recomandam
pentru pertinenta si poezia ei.
104 Oltea Joja
r Psihosomatica intre medicina si cultura 105

Perspectiva socio-culturala asupra psihopatogenezei presupunand controlul de sine: eel corporal si eel psihic. Mai
anorexiei nervosa este si parte a modelului lui Crisp (1983). mult, pentru anorectica in plina dezvoltare psihica, nevoia de
Autorul a facut initial o descriere de tip psihodinamic a autocontrol va fi acerba intr-o societate care, pe masura
psihopatogenezei anorexiei nervosa, detasanctu-se pe parcurs maturizarii, ii apare tot mai putin structurata. Pe de o parte, sunt
si realizand un model diferentiat in raport cu registrul initial de valorile culturale de tip patriarhal, pe de alta parte, exista
abordare. Modelul confine constelatii de factori heterogeni, care presiunea in favoarea unor roluri sociale pentru care ea nu a
contribuie la declansarea tulburarii si/sau la mentinerea ei. Ca fost pregatita de acasa. Faptul ca tulburarea poate debuta in viata
si alti autori, Crisp Incearca sa determine semnificatia adulta si ca ea apare uneori si la barbati nu face decat sa ne
heterogenitatii in fenomenologia anorexiei nervosa. El considera induca in eroare, sustine Crisp (1983). Totusi, ultimele doua
ca delimitarea unor subgrupe de paciente, distincte calitativ, decenii au relevat cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie
constituie tema unei dezbateri continue, la fel ca si clasificarea la femeile adulte (Guidelines ED, 2000), ceea ce sugereaza
tulburarilor depresive sau a celor de tip schizofren. deplasarea sau mentinerea in timp a problematicii identitatii la
Pentru Crisp (1983), in anorexia nervosa, caile de dezvoltare femeile care astazi sunt adulte.
a tulburarii si mecanismele de sustinere sunt legate intre ele si Crisp descrie fenomenologia anorexiei nervosa in urmatorii
nu se exclud in varietatea lor. In acest context a fost definita termeni: tulburarea este expresia dorintei de a slabi, determinata
determinarea multidimensional;!, ea constituind paradigma de hiatusul care separa copilaria de dezvoltarea pubertara si
abordarii moderne a anorexiei nervosa. Mentinerea in timp a postpubertara. Hiatusul este resimtit de anorectica drept o criza
tulburarii implica numeroase mecanisme de aparare. Initial, de neclepasit a maturizarii. Toate femeile tree prin aceasta ,,criza",
tulburarea apare drept generate de dorinta acerba de a slabi. dar anorectica Tsi va structura criza in termenii siluetei corporate
Cu toate ca acest aspect nu este intotdeauna clinic evident, el a si va incerca sa depaseasca criza in aceiasi termeni ai siluetei.
fost considerat inatacabil de catre majoritatea cercetatorilor. De Avand distorsiunea curenta a imaginii corporale, anorectica se
obicei, anorectica neaga acest fapt, fenomen denumit in mod simte grasa si vrea sa depaseasca aceasta ingrasare. Pentru ea,
curent illness denial. Parintii pot nega si ei acest aspect sau, pur a fi grasa inseamna a fi mare, un adult, si ea nu vrea sa se
si simplu, il ignora. Dietele, posturile negre sau regimurile maturizeze. Plusul ponderal, real sau perceput in mod
restrictive (fara carne sau faii lactate, mai intotdeauna fara distorsionat, reprezinta semnul maturizarii, de care anorectica
carboh idrati) par a fi endemice pentru adolescentele clasei sociale se teme. Slabind, ea se pedepseste pe sine pentru faptul ca
mectii. Este un fenomen cultural datorat presiunii sociale: este devine adulta. In acest proces de autopeclepsire, ea opereaza
in aerul timpului sa tinem diete. Colegele, prietenele se intrec inlauntixil unui set de atituciini pe care Crisp le desemneaza drept
in diete din ce In ce mai restrictive. Crisp (1983) subliniaza specific feminine, precum, de exemplu, pierderea controlului.
totodata un aspect semnificativ in adolescenta: experienta Ramane deschisa intrebarea privind masura in care pierderea
comuna cu cei apartinand aceleiasi generatii (peer experience) controlului mai este considerata astazi o atitudine specific
este o nevoie specifics pentru dezvoltarea sociala. feminina, genetic determinata sau pur si simplu un cliseu
Fenomenul prezinta si o a doua semnificatie cutturala: comportamental reprodus in mod consecvent de-a lungul
femeia trebuie sa fie atat supla, cat si competenta, ambele aspecte timpului: ,,barbatul este detasat si echilibrat / femeia este agitat-
106 Oltea Joja Psihosomatica tntre medicina si culiura 107

histrionica" sau in termenii stereotipurilor noastre cele de toate terapiei citea Platon si isi dorea sd aibd mai multi prieteni. La
zilele, a fi masculin Tnseamna a fi detasat, a fi feminina reevaluarea dupd un an de la sfdrsitul terapiei, pacienta (acum
inseamna a fi emotionala! clasa a XH-a) acceptase sd dea la facultatea doritd de pdrinti,
Anorexia, ca si bulimia nervosa, apar drept tentativa de deoarece admiterea la arhitecturd arfifostprea riscantd. Este o
adaptare intr-o perioada specifics de dezvoltare. Ambele aparentd submisivitate in aceastd atitudlne. Descrierea
tulburari au fost considerate drept tulburari de dezvoltare, relatiilor ei cupdrintii insd a relevat distantare emotionala si
developmentale, specifice unui anume moment al maturizarii culturald, ambele binevenite. O serenitate non-specified vdrstei
fizice si psihice. Fundalul acestei abordari 1-au constituit o ajutd sd meargd mai departe, fdrd a dramatiza sifdrd a
datele epidemiologice privind prevalent) in randul femeilor resimti tensiune emotionala masivd in situatii conflictuale.
tinere. Date recente (Kachele et al., 2001) releva faptul ca o Multe dintre situatiile entice erau acum percepute cu detasare
treime din tulburarile de alimentatie beneficiaza de o si comentate cu umor. Criza era depdsitdl In absenta unei
remisiune spontana, sustinand icleea unei vulnerabilitati interventii terapeutice, criza developmentald s-ar fi putut
delimitate pentru o anume perioada din viata. prelungi si ar fi exislat risen I unei acutizdri a
simptomatologiei, eelputinpentru operioada de timp.
Dimensiunea devehpmentald afost ilustrata in mod Consecintele ar fi putut fi o admitere ratatd si escaladarea
exemplar decdtre una dintre pacientele noastre: 7 7ani, conflictelor intrafamiliale. Si mai tdrziu, poate, s-arfi rernis spontan
dasaaXI-a a unui liceu de elitd, diagnostic: EDNOS-tip BN, cu o data cu trecerea perioadei de vulnerabilitate si, desigur dacd
vdrsdturi (o forma atenuald a bulimiei nervosa). Cea de a doua apartine grupului cu remisiune spontana. Dar acest lucru nu-l
sedinld de terapie a inceputprin declaratia fulgurantd a putem sti atunci cdnd seprezintd unpacientpentru terapie....
pacientei: ,,Mi-am datscama cd de fapt nu greutatea este
problema tnea, ci eu am alte probleme...cu cei dinjurul Pentru tulburarile de alimentatie, dimensiunea developmen-
mcu... ". In continuare, ea a descris dificultdtile de a se tala, perioada adolescentei ca perioada de vulnerabilitate, se
afirmafatd de cei apropiati, de a-si impune dorinte cat de mid defineste in rapoit cu expectatiile sociale specifice unui anume
si de a-si exprima sentimentele. Orice tentativa in acest sens a context cultural. Or, contextul, ca si expectatiile, au fost complet
fost calificatd in familie drept Jucruri neimportante". diferite pentru mamele si bunicile noastre. Existau mai putine
Atunci cdnd a vrut deci sd se afirme ca adult printre adulti cerinte si ele nu prezentau ambiguitatea specifica transformarilor
afost marginalizatd, uneori devalorizatd. Problema cu cei din fur rapide din societatea contemporana. Femeile care imbratiseaza o
era defapt oproblema socio-culturala, cdci optiunile ei culturale cariera profesionala sunt din ce in ce mai multe. Fiind o
erau cu totul altele decdt cele alepdrintilor. In urma celei de a problema de definire a identitatii feminine, psihopatogeneza
doua sedinte, psihoterapia a hiat un nou curs, ritiialurile tulburarilor de alimentatie a constituit in ultimele decenii o
alimentare trecandpeplanulsecund. Comportamentul alimentar problema a psihologilor developmentali, ca si a literaturii de tip
varia mult de la o perioada la aha. Psihoterapia s-a putut feminist.
concentra asupra dificultdtilor interpersonale sipe realizarea unui Teoria psihodinamica a emis ipoteza ca anorecticei ii este
nivel de adaptare corespunzdtor vdrstei. Inlerventia teama sa devina adulta si sa accepte rolul feminin. Ea nu ar
terapeuticd nu afost de lip comportamentul, ci interpersonal, vrea sa fie femeie. Acestei abordari unilaterale i s-a opus
ceea ce a oferil un cadru cultural benefic pentru o pacientd curentul feminist, impus in literatura indeosebi in urma
care la sfdrsitul aparitiei celebrei carti Cinderella's step sister: A feminist
perspective on anorexia
108 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 109

nervosa and bulimia (Sora vitrega a Cenusaresei: o perspectiva Studiul celor cloi autori a deschis o era noua, care avea sa
feminista asupra anorexiei nervosa si bulimiei), a carei autoare produca enorm de multa literatura psihologica si
este M. Boskind-Lodhal (1976). Pornind de la ideea unei societati psihoterapeutica, avand ca tema identitatea femeii intre
,,sexiste", supuse discriminarilor sexuale, autoarea consider;! ca desprindere/separare si autonomie, pe de o parte, si angajament,
problematica unei tulburari de alimentatie nu consta in negarea implicare sociala {social commitment) si sentimentul apartenentei,
feminitatii, ci in dorinta disperata de a se adapta unui rol feminin pe de alta parte.
stereotip. Aceasta dorinta se asociaza unei atitudini pasive, de In aceiasi directie au mers numeroase studii ale anilor '80
neajutorare, In esenta exagerat adapt.at.iva. Supraadaptare (v. Steiner Adair, 1986; Timko et al., 1987) care au relevat hiatusul
inseamna submisivitate. Conform asertiunilor feministe, aceste dintre idealul social descris in termenii insusirilor masculine si
tinere ar dori sa se afirme fata de barbati prin suplete si trasaturile feminine actuate, imaginea cle sine a femeilor. Unele
atractivitate, avand totodata o teama enorma fata de ei si de date au subliniat aceste diferente drept mai marcate la pacientele
puterea lor de respingere. Din pacate, aceasta perspectiva cu bulimia nervosa.
feminists pare sa reduca in ultima instanta problematica identitatii In anul 1987, GFM Russell descria pentru prima oara bulimia
femeii la raportarea ei fata de barbati. Nu este si aceasta tot o nervosa drept varianta ,,enigmatica" a anorexiei nervosa (Russell),
atitudine sexista? 1987). Prin recunoasterea unei tulburari distincte, a carei trasatura
Supunerea si lipsa de initiativa nu sunt, desigur, genetic definitorie o va constitui ,,autoevaluarea afectata cle forma si
determinate, ci sunt rezultatul istoriei si al contextului socio- greutatea corporala", are loc deschiderea pentru intreg cortegiul
cultural care perpetueaza asemenea traditii. Atata timp cat nu de tulburari definite drept body image disorders. Sensul nu este
au existat date empirice, asemenea asertiuni au fost privite cu malperceptia propriului corp, ci clificultatile privind acceptarea
neincredere, uneori cu dispret dinspre partile mai sovine. Datele propriului corp. Trasatura comuna a acestui grup de tulburari o
empirice exista. Incepand din anii '80 o serie de cercetatori s- constituie preocuparile masive privind forma si greutatea
au intrecut in a demonstra continutul si maniera de perpetuare a corporala. Exista un consens privind impactul modei asupra
stereotipurilor cle gen in mentalitatea noastra. Printre primele definirii cle sine prin propriul corp. Cultura nu are un rol
studii empirice si unul dintre cele mai interesante este eel al patogenic, ci unul patoplastic; ea nu genereaza boli, ci le
cuplului Broverman si Broverman (1972), care par sa fi epuizat confera o anume forma. Multe dintre tulburarile de alimentatie
perspectiva feminista-masculina. ,,Rolul sanatos al femeii" este liminale, EDNOS, intalnite frecvent in colegii, care risca sa
eel considerat de catre societate drept mai degraba nesanatos, a evolueze in sensul unei simptomatologii marcate, sunt
relevat studiul celor doi. Caracteristicile feminitatii descrise de considerate o consecinta a ravagiilor modei. Aceasta moda,
subiectii studiului lui Broverman si Broverman contravin reflex al unor noi mentalitati globalizante, impune nu numai
expectatiilor societatii privind ,,sanatatea psihica". Subiectii se imaginea unui trup suplu, dar si amprenta competentei si
refera la trasaturi extrem feminine si extrem masculine, sustinand competitivitatii realizate o data cu supletea corporala. Sunteti
ca societatea valorizeaza trasaturile masculine. Prin aceasta suplu, sunteti sanatos, sunteti puternic — valabil in aceeasi
zarurile erau aruncate. De aici deriva dorinta femeilor de a avea masura si pentru barbati, dar moda este mai cruda fata de femei
trasaturi masculine. Iata izvorul androginizarii progresive a femeii! si, probabil, femeile sunt mai submisive fata cle moda. Exista
un cere vicios in aceasta
110 Oltea Joja Psihosomatica intre meclicina si cultura 111

privinta, caci vestimentatia la moda impune putine bound syndrome, sindrom determonat cultural, deci expresie a
kilograme si revistele pentru femei, pentru a-si atrage cat unui anume context socio-cultural. Astazi, referinta se face tot
mai multe cumparatoare, ofera diete cat mai extravagante si de mai mult la un culture-change syndrome (Lee, 1998), in sensul
multe ori, periculoase. ca tulburarile de alimentatie ar fi expresia sociala a unor
Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru contextul schimbari masive si rapide. Acest ultim argument este sustinut
in care inscriem o tulburare si cleterminam masuri de preventie. de datele privind cresterea brusca (in ultimul deceniu) a
Ei sunt de asemenea semnificativi si relevanti pentru frecventei tulburarilor de alimentatie in tari precum Japonia si
clasificarile psihiatrice. Diagnostic and Statistical Manual Hong-Kong (APA, 2000).
(DSM) publicat de catre American Psychiatric Association (APA) Efectele global izante au fost puse in cliscutie si referitor la
Tncepand din anul 1980 in forme revizuite (ultima versiune DSM- tarile ex-comuniste. In absenta unor date relevante, multi autori
IV, 1994) a anuntat pentru urmatoarea editie o noua axa de au considerat ca nu ar exista tulburari de alimentatie in tarile
evaluare, si anume criteriile culturale pentru definirea Europei cle Est. Datele empirice au relevat contrariul, prevalenta
tulburarilor psihiatrice. Ultimul dintre Guidelines privind tulburarilor de alimentatie in Austria, Germania de Est si Ungaria
tulburarile de alimentatie, publicat de catre APA (2000), se pentru anul 1989 fund similara (Rathner, 1992). Datele
refera la straduinta intru frumusete si acceptanta, conforma ultimilor ani privind cresterea frecventei tulburarilor de
stereotipurilor promovate de global-cast media, stereotipuri alimentatie in aceste tari sunt interpretate in sensul efectelor
care determina raspanclirea unor atitudini si comportamente globalizarii intr-o zona care prezinta o istorie si o cultura
alimentare asociate tulburarilor de alimentatie. ,,Cliniciens apaitinand aceleiasi Europe.
should be sensitive to and inquire as to how weight and shape Desigur, existia diferentieri specifice. Studiile privind
concerns are experienced by patients, especially those "who identitatea si rolurile femeii in Germania si Bulgaria (Catina et
are minorities, from non-Western or other cultural al, 1996), Germania si Cehoslovacia (von Wietersheim si Pecova,
backgrounds, or are transitioning and assimilating into Western 1998), Romania (Joja si Vasilescu, 1998), Romania si Germania
societies" (Guideline ED, 2000, p. 29). ,,Clinicienii ar trebui sa (Joja si von Wietersheim, 2002, 2003), precum si sinteza
fie sensibili si sa investigheze maniera in care preocuparile (Catina si Joja, 2000) au subliniat o suprapunere partiala intre
privind greutatea si forma corporala sunt traite de catre pacienti, modelele culturale. Femeile tarilor est-europene, constranse sa se
mai ales de catre cei care reprezinta minoritati provenind din integreze in activitatea profesionala si, prin aceasta,
culturi non-vestice sau alte contexte culturale, sau cei care supuse unei ,,emancipari" fortate, isi afirma competenta in forme
tranziteaza catre si asimileaza valorile societatilor vestice." noi. Conform traditiei, respectiv stereotipului feminin de gen,
Aseitiunea reprezinta corolarul multiplelor studii privind femeia este cea care, pazind caminul, are si rolul de a mentine
factorii socio-culturali. relatiile sociale. Or, femeile din tarile Europei de Est au valorizat
Una dintre directiile de cercetare vizate a pornit de la asemenea calitati in raport cu realizarea carierei profesionale.
observatia epidemiologica privind prevalenta crescuta a Deci, a face cariera, a te apropia de idealul social care
tulburarilor de alimentatie in culturile de tip vestic, in comparatie valorizeaza competenta si competitivitatea nu inseamna o
cu tarile asiatice si cele arabe. Asemenea date au sustinut timp renuntare la calitatile feminine de implicare sociala si apropiere
indelungat ipoteza tulburarilor de alimentatie drept afectiva. Corpul si silueta supla apar ca instrument social in
culture contextul fauririi unei cariere.
112 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura
113

Cercetatoarea daneza Mette Nordhal-Svendsen (1996), care si-a inaintea acestei varste. Evaluarea personalitatii unui individ in
realizat lucrarea de diploma printr-un studiu privind imaginea prezenta unei tulburari va fi falsificata de Tnsasi prezenta tulburarii,
corporala {body image) la tinerele din Copenhaga si Bucuresti, care poate accentua sau masca anumite trasaturi. Este cunoscuta
sintetizeaza acest fenomen: ,,While bodies are being shaped, conti'oversa dintre evakiarea unei stari versus trasatura (state— trait).
identities are recasted'. Este vorba de o noua identitate si de o Diferenta este din pacate Tnca ignorata de catre multi psihologi in
revalorizare a corpului, o dimensiune pe care femeile nu au evaluari pseudo-clinice. Maniera corecta de evaluare a personalitatii
cunoscut-o in aceasta forma in perioada comunista. Unele in tulburarile de alimentatie ar fi in urma remisiunii, dar si atunci,
atribute ale corpului - supletea, vioiciunea - au devenit, sub mai ales daca debutul a avut loc inaintea varstei de 18 ani,
influenta modelelor culturale importate, expresia unei noi avem tot dreptul sa consideram ca personalitatea este profund
imagini sociale si implicit a unui nou construct de identitate. marcata de istoria tulburarii.
Preocuparile masive privind propriul corp si integrarea sa ca Relatia dintre factorii de vulnerabilitate, pe de o paite, si
dimensiune semnificativa a flexibilitatii sociale ar putea fi factorii de stres, pe de alta parte, constituie axa modelului Diateza-
expresia faptului ca trupul a devenit dimensiunea esentiala a Stres, cunoscut si sub numele de ,,model al vulnerabilitatii psihice''.
identitatii (Catina si Joja, 2000). Modelul constituie o explicate de tip multifactorial, considerand
ca in prezenta unei viilnerabilitati genetice si/saLi a unor traume
pre-, peri- si postnatale, factori stresanti vor putea declansa aparitia
Perspectiva biologica — posibile modele etiologice unei tulburari. Modelul Diatezei, al predispozitiei diatetice, cum
mai este numit, descrie conturarea vulnerabilitatii prin modelarea
Trasaturile clinice ale anorexiei sunt similare in descrierile
ei psihc^-sociala. Vulnerabilitatea unui individ va creste datoritii
lui Morton (1689) si Gull (1868) si la autorii de astazi. Acest fapt
unor influente familiale si educative neadecvate. Modelul face
a creat tendinta uniformizarii modelului etiologic, Incercandu-se
frecvente referiri la acele traume pe care le regasim frecvent in
determinarea unei unice patogeneze. In timp a fost relevata
istoria tulburarilor de alimentatie: neglijarea si abuzul
semnificatia unor factori extrem de diferentiati.
emotional al copilului, abuzul sexual si violul.
Factorii familiali si culturali pot declansa si sustine o
In orice populatie va exista un grup de indivizi cu rise pentru
tulburare de alimentatie, dar acesti factori nu sunt singurii care
anorexia nervosa, datorita unei combinatii specifice a factorilor
contribuie la dezvoltarea tulburarii. Ramane deschisa problema
predispozanti. Dar trebuie sa existe un context declansator.
vulnerabilitatii biologice si a vulnerabilitatii psihice, personalitatea
Anorexia nervosa este o cale finala comuna, produsul unui grup
fiecarui individ in parte. In ceea ce priveste vulnerabilitatea
de factori care interaetioneaza. Nu fiecare individ predispus la
biologica, exista numeroase date interesante care sunt abordate
dezvoltarea unei anorexii nervoase o va dezvolta, iar la cei care
de catre dr. Cristina Dumitrescu, intr-un capitol aparte.
Vulnerabilitatea psihica constituie un capitol dificil in contextul 1 o vor dezvolta, maniera de interaedune dintre factori va varia
de la un individ la altul. Multi indivizi sunt predispusi in virtutea
tulburarilor cle alimentatie, deoarece personalitatea unui individ
unor factori de rise determinati, numiti si fixed markers (marked
poate fi evaluata ca structura specifics de abia Tncepand cu varsta
stabili), precum varsta (pubertate - adolescenta), sexul feminin,
de 18 ani, or debutul tulburarii de alimentatie are loc cie obicei
menarha timpurie. Exista indivizi care vor dezvolta o anorexie
114 Psihosomatica intre medicina si cultura 115
Oltea Joja

nervosa, dar la care numai unii dintre factori vor fi prezenti. Pe ♦corelate biologice (modificarile neuroendocrine);
de alta parte, daca anumite caracteristici personale si familiale ♦,,fixed markers": varsta, sexul, rasa, menarha timpurie;
pot creste riscul pentru maladie, ea apare si la indivizi cu alte ■ ♦ factori cle rise variabili: comorbiditate, probleme psiho-
structuri psihice si cu un ,,background" diferit de eel descris in logice si/sau sociale;
mod clasic. Astfel, mai rar, anorexia nervosa apare la barbati, ♦ factori de rise variabili, dar specifici: dieta, preocuparile
dupa cum apare si la femei la o varsta de peste 25 de ani si exagerate pentru forma si greutatea corporala, contextul
neapartinand claselor sociale medii sau superioare (v. capitolul socio-cultural.
..Epidemiologie"). Factorii predispozanti apartin individului, Am reprodus aceasta clasificare pentru cei pasionati de
familiei. Specified tulburarilor de alimentatie este interventia tulburarile de alimentatie si rigoare, intr-un domeniu atat de
factorilor culturali drept factori de rise. Pentru nici una dintre confuz la prima vedere.
tulburarile psihice nu exista atat de multe date privind imensul
In ceea ce priveste factorii individual!, literatura cle specialitate a
impact al culturii. Am revenit in acest context la factorii culturali,
descris autonomia si identitatea, respectiv procesul de
deoarece pentru modelul strict biologic nu exista suficiente
individuatie si separare, drept critic pentru dezvoltarea unei
argumente. Tulburarile de alimentatie sunt multifactorial
determinate si incercam sa demistificam acea asertiune pe care tulburari de alimentatie. Conceptul se refera la ,,emanciparea"
o intalnim atat de frecvent: ,,Daca stiu cauza, pot scapa de boala". individului, la functionarea sociala autonoma si la masura in care
Paradoxal, mai ales mamele sunt cele care sustin acest punct exista sentimentul unei identitati personale. Incapacitatea de a
de vedere, incercand sa se culpabilizeze, ca si cum simpla culpa se confrunta cu cerintele functionarii autonome si de a construi
Cghici a cui este vina?") ar putea rezolva tulburarea! identitatea personala poate proveni dintr-o multitudine de surse:
Concluziile unui model etiologic pertinent: cauzele nu sunt Bruch (1973) vorbeste de sentimentul de ineficienta ca deficit
unice! Exista multe argumente privind impactiil cultural al unui al Ego-ului; Garfinkel si Garner (1982) descriu intarzieri ale
ideal feminin caracterizat prin suplete corporala, asociata imaginii dezvoltarii psihice; Crisp (1983) se refera la evitarea
de competenta si competitivitate feminina. Nu toate tinerele responsabilitatilor specifice vietii adulte, tntr-o perioada de
femei care tin dieta dezvolta o tulburare de alimentatie. Factorii dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. Toate aceste
etiopatogenetici cle natura biologica, psihologica sau sociala, si abordari constituie explicatii pentru distributia caracteristica a
Tndeosebi istoria pacientelor, nu sunt standard. varstei si sexului. Problematica separarii si autonomiei nu este
Cateva date pentru clinicieni: in psihiatrie, factorii de rise insa unica indivizilor cu tulburari de alimentatie, ea constituie
sunt inca relativ vag definiti in literatura de specialitate. Exista un aspect central al adolescentei in cultura noastra. Factorul
un studiu semnificativ al l u i Kraemer et al. (1997) privind individual este definit prin incapacitatea de a face fata unor
definirea acestor termeni, in contextul psihiatriei: 1. factori cerinte socio-culturale specifice si va fi considerat drept factor
generali si sociologici; 2. factori familiali; 3. factori psihologici de rise in masura in care exista un esec al procesului de
si de dezvoltare; 4. factori biologici / corelate sau ,,concom.itente". individuatie. In contextul cresterii prevalentei acestor tulburari
Tn baza acestei dasificari, Jacobi (1998) a realizat o clasificare in cadrul culturilor de tip occidental, factorul este considerat nu
pentru tulburarile cle alimentatie: , numai clrept individual, ci si unui cultural. Fenomenul sepa
16 Ollea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 117

si autonomiei apartine clefinirii culturale a identitatii ?n Catina A., Joja (2000), Emerging Markets. Submerging women,
societatea de tip vestic. in Nasser, M., Katzman M., Gordon R., (eds.) Eating Disorders: the
Factorii de rise variabili, dar specifici includ doua new sociocultural debate, Rouledge. London, New York
dimensiuni mai rare: tulburarea imaginii corporale si patologia Catina et al. (1996), Social context, gender identity and eating
legata de greutatea corporala. Datorita semnificatiei lor pentru disorders in West and East of Europe: preliminary results of a
tulburarile de alimentatie, cei doi ultimi factori constituie tema comparative study, ..European Review on Eating Disorders" 4(2) : 150-
unor abordari separate. 7
Charcot, JM. (1889), Diseases of the Nervous System, London:
New Sydenham Society.
Bibliografie Crisp, A.H. (1980), Anorexia Nervosa: Let me be, New-York-
London: Academic Press-Grune & Straton.
American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Crisp, AH (1983), Some Aspects of the Psychopatology of
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington: Anorexia Nervosa, in Darby, P.L., Garfinkel, P.E., Garner, D.M.,
American Psychiatric Association Coscina, D.V. (eds.), Anorexia Nervosa. Recent Developments in
American Psychiatric Association (APA) (2000), Practice Research, New York: Alan R. Liss, Inc.
Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders Dally, PJ. si Sargant, W. (I960), A new treatment of anorexia
(Revision), Supplement to The American Journal of Psychiatry, nervosa, British Medical Journal, 1: 1770-1773.
Volume 157, Number 1, January 2000 Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (eds)
Asendorpf, J.B, (1996), Psychologic dcr Personlichkeit. (1983),
Grundlagen. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York: Alan
Boskind-Lodahl, M. (1976), Cinderella's step - sisters: Afeminist
R. Liss ■ ■ . .
perspective on anorexia nervosa and bulimia. Signs, .Journal of Women
Dejerine, (., Gauckler, E. (1913), The Psychoneuroses and their
in Culture and Society", 2: 342-356 (Nachdruck in: Williams, J.H.,
Treatment by Psychotherapy, (Translated by S.E. Jelliffe.) Philadelphia:
Ed., Psychology of Women: Selected Readings, New York: W.W.
Lippincott, pp. 2-45
Norton, 1979, pp. 436-448)
Garfinkel (1983), in Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M.,
Boverman, I., Boverman, P., Vogel, S.R., Clarson, F.E., and
Coscina, D.V. (eds) (1983), Anorexia Nervosa. Recent Developments
Rosenkrantz, P.S. (1972), Sex role stereotypes: A current appraisal.
in research, New York: Alan R. Liss
..Social Issues", 28: 59-78
Garfinkel, P.E., Garner, D.M. (1982), Anorexia Nervosa. A
Brown G.W., Harris T.O. (1978), Social origins of depression:
Multidimensional Perspective, New York: Brunner/Mazel.
a study of psychiatric disorder in women, London, Tavistock
Grawe K. (1992), Disskussionsforum. Psychotherapieforschung
Bruch H (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
zu Beginn der neunziger Yahre Psychologische Rundschau, 43 : 132-
anorexia nervosa, Psychosom. Med. 24 : 187-194
162
Bruch, H. (1973), Eating Disorders, New York: Basik Books.
Gull, W.W. (1874), Anorexia nervosa. Trans Clin Soc (Lond) 7:
Bruch H. (1978), The Golden Cage, Cambridge: Harvard
22-28
University Press
Hecht, H. (1990), Geschlechtstypische Risikofaktoren der
Depressivitdt. Beitrdgc zur klinischen Psychotherapie, Regensburg:
S. Roderer Verlag
118 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 119

Hsu, L.K.G. (1983), The aetiology of anorexia nervosa. Rathner, G. (1992), Aspects of the Natural History of Normal and
Psychological Medicine, 13: 231-238 Disordered Eating and some Methodological Considerations, in Herzog,
Jacobi (1998), Models to conceptualize risk factors for eating W. et al. (eds.). The Course of Eating Disorders. Long term Fellow-up
disorders: implications for etiology, treatment and prevention, ,,Paper Studies of Anorexia and Bulimia Nervosa, Springer, Berlin, Heidelberg,
at the international Congress: the treatment of eating disorders. Research New York, 273-303
meets clinical practice", Stuttgart, Germany, June 11-13 Rissanen, A. (1998), Obesity and binge eating disorder in a clinical
Johnson, C, Falch, A. (1985), Family characteristics of 105patienst sample. ..International Conference on Eating Disorders. New
with bulimia, ..American Journal of Psychiatry", 142, 1321-1324 developments in treatment and research". The Hague, November
Joja, O., Vasilescu, P.I. (1998), Body Dissatisfaction and Self Esteem Ruggiero, G.M., Ferrari, N., Casaccio, F., Hannover, W., Mantero,
in eating disordered females, ,,The International Conference on Eating M., Gozzini, C, Agostinelli, M.L., Asti, M., Barino, L., Papa, R., Cavagnini,
Disorders", November 1998, Den Haag F., Penati, G. (1998), Body dissatisfaction, thought- ideal discrepancy
Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. (2001), Aufwand und and social pressure on body appearance values in northern and
Ergebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von southern Italy, ,,International Congress. The Treatment of Eating
Essstorungen. in press Disorders". Research meets clinical practice, Stuttgart
Kalucy, R.S. et al (1983), A study of 56 families with anorexia Russell, G.F.M., Szmukler, G.I., Dare, C, Eisler, I. (1987), An
nervosa. in: Darby, PL., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (eds) evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa,
Arch Gen Psychiatry, 44: 1047-1056
(1983) Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York:
Alan R. Liss Russell, G. (1979), Bulimia nervosa: An ominous variant of
Kraemer, H.C. et al, (1997), Coming to Terms With the Terms of anorexia newosa, ..Psychological Medicine", 9: 429-448
Risk, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 54, 337-343 Selvini-Palazzoli, M. (1974), Self Starvation. From the Intrapsychic
Lee, S. Lee, A.M., Leung, T. 1998, Cross cultural validity of the Eating to the Transpersonal Approach to Anorexia Nervosa, London: Chaucer
Disorders nventory: A study pf Chinese Patients with Eating Disorders in (American edition New York: Jason Aronson, 1978)
Hong Kong, ..International Journal of eating disorders", 23: 177-188. Selvini-Palazzoli, M. (1982), Magersucht, Stuttgart, Klett-Cotta.
Meerman, R., Vandereycken, W. (1987), Therapie der Magersucht Selvini-Palozzoli, M. (1963), Self Starvation (1973), New York
und Bulimia Nervosa, Berlin, New York: Walter de Gruyter Selvini-Palozzoli, M. (1994), Interpretation of Mental Anorexia, in
Minuchen, S., Rosman, B., Baker, L. (1978), Psychosomatic Meyer, J.E. and Feldman, H. (eds.), Anorexia Nervosa, ..Symposium
Families: Anorexia Nervosa in Context, Cambridge (Mass.): Harvard am 24-25 April in Gottingen", Stuttgart: George Thieme Verlag
University Press Spitzer, R.L. et al. (1992), Binge eating disorder: A multisite field
Morton, R. (1689), Phthisiologia or a Treatise of Consumption, London trial of the diagnostic criteria, ..International Journal of Eating
Piazza, E., Piazza, N., Rollins, N. (1980), Anorexia nervosa: Disorders", 11, 191 - 203
Controversial aspects of therapy, ,,Compreh. Psychiat" 21 : 177-189 Steiner-Adair, C. (1986), Tloe body politic: normal female adolescent
Piazza, E., Carni, J.D., Kelly, J., Plante, S.K. (1983), Group development and the development of eating disorders, .Journal of the
psychotherapy for anorexia nervosa. Journal of the American Academy American Academy of Psychoanalysis", 14, 95-114
of Child Psychiatry", 22: 276-278 Striegel-Moore. R.H. et al. f 1993), The socialself'in bulimia nervosa:
120 Oltea Joja

P ur
u na
bl l
ic of
se A
lf- bn
co or
ns m
ci al
o Ps
us yc
ne ho
ss lo
, gy
so ",
ci 10
al 2,
a 29
nx 7-
ie 30
ty 3
, S
a ve
n nd
d se
pe n,
rc M.
ei N.,
ve (1
d 99
fr 6),
a Th
u e
d Po
ul st-
en C
ce o
, m
Jo m
un T
ist ai
Bo pa
dy le
: et
Be al.
au (1
ty 97
an 1),
d A
Ae no
ro re
bi xi
cs a
in ne
Ro rv
m os
an a,
ia, an
,,T ill
he
ne
An
ss
thr
of
op
ti
ol
uo
og
ge
y
ne
of
ra
Ea
tio
st
ns
Eu
, ,,
ro
Ac
pe
Re ta
vie Pa
w" ed
, op
14 sy
ch
(1)
: iat
8- "
13 38
: s
21 T
- im
25 ko
T ,
ho C.
m H.
a, et
H. al.
(1 (1
96 98
7),
7),
Fe
A
mi
no
nit
re
y,
xi
M
a as
ne cu
rv lin
os ity
a, an
N d
e Di
w so
Y rd
or er
k: ed
In Ea
ter tin
na g
tio in
na W
l o
U m
ni en
ve :
H
rsi
o
tie
w
s
ar
Pr
e
es
th r
ey an
rel d
at ro
ed le
?, , ex
,In pe
t. ct
J. ati
Ea on
t. s
Di in
sor fe
d." m
6, al
70 e
1- st
71 ud
2 en
V ts
on an
W d
iet th
ers ei
he r
im m
, ot
J., he
Pe rs
co in
va, G
V. er
(1 m
99 an
8), y
Di an
eti d
ng Cz
be ec
ha h
vi Re
ou pu
bli Ju
c, , ne
,T 19
he 98
Int ,
er St
nat utt
io ga
nal rt.
Co
ng
res
s.
Th
e
Tr
eat
me
nt
of
Ea
tin
g
Di
so
rd
ers
.
Re
se
ar
ch
m
eet
s
cli
ni
cal
pr
act
ice
",
E CU
P LT
I UR
D ALI
E IN
M TU
I LB
O UR
L ARI
O LE
G DE
I ALI
A ME
SI NT
FA ATI
CT E
OR
C
II ap
ito
SO lul
de
CI sc
rie
O- tul
bu ile
rar de
ile ali
de m
ali en
m tat
en ie.
tat Ep
ie id
ca e
fe mi
no ol
m og
en ia
cu sp
ltu eci
ral fic
si aa
an im
ali pli
ze cat
az fa
a ct
id ori
en i
tit so
ate ci
a o-
de cu
ge ltu
n ral
ca i
fa si,
ct in
or ac
de est
ris co
e nt
Tn ex
tul t,
bu id
rar en
tit or
ate tre
a i
de de
ge ce
n nii
a dr
fo ep
st t
de fa
zb ct
at or
ut de
a ris
Tn e
lit pe
er ntr
at u
ur tul
a bu
de rar
sp ile
eci cl
ali e
tat ali
ea m
ult en
im tat
el ie.

Aspecte epidemiologice
Datele ultimilor ani au fost sintetizate de Guidelines
(APA, 1993 si 2000). Tulburarile de alimentatie se afla pe
locul trei Tn randul tulburarilor cronicizate ale
adolescentei. Rata mortalitatii atinge cote cle pana la 20%
la o reevaluare {follow-up) de 20 de ani. In anorexia
nervosa (AN) suicidul este de 200 de ori mai frecvent fata
de populatia generala. Rata mortalitatii Tn tulburarile de
alimentatie este dubla Tn comparatie cu oricare alta
tulburare psihica. In mod semnificativ, prevalence
crescute au fost notate In mod specific la femei, la varsta
adolescentei si Tn clasele sociale de mijloc ale culturilor de
tip occidental.
Ultimul ghid pentru tulburarile de alimentatie al APA
(2000) raporteaza pentru femei estimari ale prevalentei
lifetime a anorexiei nervosa (AN) Intre 0,5% pentru
sindromul definit
122 Oltea Joja Psiliosomatica intre medicina si cultura 123

riguros si 3,7 % pent.ru AN definita in sens larg (Garfinkel et al., conform acestui studiu o eritabilitate de 30-35%, cu o niediere
1996; Walters et. al., 1995). Pentru bulimia nemxsa (BN) prevalenta genetica nu Tnca clarificata. Cercetatorii considera ca pentru BN
lifetime pentru femei este estimate intre 1,1% si 4,2% factorul familial (precum stilul educativ) ar fi determinant.
(Garfinkel et al., 1995/68). Nu exista date clare privind In ceea ce priveste distributia pe sexe, acelasi ghid (APA,
prevalenta in randul copiilor si adolescentilor. Bulimia nervosa 2000) reproduce rate de 1:6 pana la 1:10 (Higgs et al., 1989).
este deci mult mai frecventa decat anorexia nervosa, Distributia a ramas relativ stabila de-a lungul timpului, cu 90-95%
adolescentele si tinerele studente albe, de ciasa sociala dintre cazuri Tn randul femeilor. Datele anilor 70 au relevat faptul
medie si medie superioara prezentand eel mare rise. A fost ca tulburarea aparea tot mai frecvent la femei, in timp ce
notata o tendinta de crestere a frecventelor in populatia frecventa in randul barbatilor era descrescatoare, sau mai rar
masculina, printre minoritati, la femei de toate varstele, constanta (Bruch, 1978; Garfinkel and Garner, 1982), ceea ce
inciuzand prepubertatea. sugereaza semnificatia factorilor socio-culturali.
Studiile privind comorbiditatea familiala au relevat ca Tn Cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie in ultimele
anorexia nervosa rudele de gradul I de sex feminin prezinta rate decenii este semnificativa in tari apartinand altor culturi decat
crescute de AN. Datele privind rudele de gradul I femei cu BN cea occidentala, clar care se afla sub impactul masiv al modelelor
sunt controversate. culturale occidentale. Ghidul APA (2000) raporteaza cresterea
Comorbiditatea Tn AN: tulburarea este frecvent asociata frecventei tulburarilor de alimentatie in Japonia sau Hong-Kong,
depresiei majore si/sau distimiei (50-70%) si tulburarii obsesiv- dar si Argentina sau Fiji. In tarile de cultura araba, tulburarile
compulsive (25%). BN se asociaza cu anxietatea (43%), cu de alimentatie sunt extrem de rare in contextul in care idealul
dependent! de medicamente sau droguri, cu tulburarea bipolara supletei nu exista, in timp ce ..plumpness" (rotunjimile) constituie
(12%) si cu tulburarile de personalitate (sau trasaturi marcate Tn continuare simbolul fertilitatii si al feminitatii (Nasser, 1988).
de personalitate 50-70%). Comorbiditatea tulburarilor cle Mult timp s-a considerat ca Tn tarile Europei Centrale si de Est
alimentatie cu personalitatea de tip borderline este mult discutata nu ar exista tulburari de alimentatie, probabil conform unor
in literatura, datele existente indicand o frecventa intre 2% si supozitii de tipul: (1) ceea ce nu se raporteaza in revistele noastre
(vestice) nici nu exista si (2) de vreme ce nu exista societate de
60%, variatie datorata Tn mare masura criteriilor de diagnostic
consum, nu exista nici tulburari de alimentatie. De abia Tn 1995
folosite.
a aparut Tntr-o revista stiintifica cle prestigiu studiul lui Rathner
intr-un studiu amplu mult citat Tn literatura, Kendler et al.
si colab. (1995), schimband perceptia comunitatii stiintifice.
(1995) atesta comorbiditatea BN cu fobiile, anxietatea generalizata,
Studiul contine date epidemiologie ale anului 1989 pentru
panica, depresia majora si alcoolismul. Metoda folosita de
Austria, Ungaria si R.D. Germania, incluzand un numar de 1225
cunoscutul grup de cercetatori a fost interviul cu 1030 perechi de
studente Tn medicina. Prevalentele Tnregistrate pentru bulimia
gemene clintre care 53,3% monozigote si 46,7% dizigote.
nervosa de intensitate clinica sunt de 6%, 1% si 0 % pentru
Prevalenta BN a fost de 2,8% (life diagnosis). Kendler et al. se
Austria, Ungaria si respectiv R.D. Germana. Pentru bulimia
refera la trei factori majori de rise: riscul genetic, mediul familial
nervosa subdinica, Tn Ungaria rata a fost dubla fata de cea din
si mediul specific individului, cei trei factori constituind o dinamica
Austria. Concluzia autorilor este ca inaintea schimbarilor politice,
subtila Tn declansarea tulburarii. Fiecare domeniu de rise
influenteaza comorbiditatea Tntr-o maniera distincta. BN prezinta
124 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 125

tulburarile de alimentatie au constituit in unele tari ale Europei secundara) in cazul anorexiei nervosa si pentru tulburari
Centrale o problema eel putin la fel de comuna ca si in Europa heterogene (spasmofilie, astenie, ameteli, uneori balonari),
de Vest. Ei considera ca acest fapt se datoreaza probabil unui asociate comportamentului alimentar aberant in cazul bulimiei
proces de identificare cu valorile vestice, motiv pentru care nervosa. Aceste date au fost documentate in interviul clinic
autorii se asteptau ca in urmatorii ani sa aiba loc o crestere a nestructurat (TIB/Therapist Interview at the Beginning of the
frecventei tulburarilor de alimentatie. Pentru descrierea Treatment), din bateria obligatorie a COST Action B6, continand
fenomenului ei o citeaza pe Mervat Nasser (1988): ,,Identificarea intrebari tintite privind maniera/calea de aclresabilitate.
cu idealurile vestice de suplete este in mod constant urmata de Intr-o comparatie cu grupul de 32 de paciente (1994), grupul
o crestere a constientei privind greutatea si forma corporala, de 84 de paciente (2000) reprezinta o rata de crestere de 2,5. O
precum si de riscul de a dezvolta o tulburare de alimentatie." semnificatie deosebita o au subdiagnosticele: proportional
fntr-adevar, datele ultimului deceniu noteaza o crestere a semnificativ mai putine cazuri de anorexia nervosa, dar
frecventei tulburarilor de alimentatie in tarile Europei Centrale semnificativ mai multe bulimia nervosa (BN) si tulburari
si de Est (Boyiadyeva, 1996; Kirch, 2001). nespecificate (EDNOS), ambele subsumandu-se conceptului de
Pentru Romania exista un studiu epidemiologic al lui body image eating disorders. Criteriul de diagnostic care trimite
Cristeodorescu si colaboratorii (1984), cleci dinaintea schimbarilor la tulburarea de body image este criteriul IV pentru bulimia nervosa
politice, privind frecventa anorexiei nervosa: 0,01% la fete si 0,00% (DSM.-IV), anume definirea de sine prin prisma imaginii si greutatii
la baieti (varsta intre 1-16 ani), rate care pentru acea perioada nu corporale {self evaluation unduly influenced by body shape and
prezintii diferente semnificative fata de ratele tari lor din Europa weight). In cadrul grupului nostru de EDNOS, majoritatea
occidentala. AN, la care a fost recunoscuta Tntr-o mai mare masura apartineau categoriei EDNOS - tip BN, deci paciente care
vulnerabilitatea biologica, exista si inainte de 1989 intr-un stat in prezentau simptome din categoria BN, fara a satisface intensitatea
care constrangerile financiare asupra populatiei nu faceau posibila si frecventa necesare diagnosticului conform DSM IV. Conform
variatia si stili.il alimentar al societatii de consum. Conform datelor experientei noastre din ultimii 14 ani, tulburarile de alimentatie
noastre, si anume numarul pacientilor cu tulburari de apar tot mai frecvent nu numai in marile orase, ci si in orase mici
alimentatie inregistrati in Institutul de Endocrinologie ,,C. I. precum: Slatina, Tulcea, Braila, Valenii de Munte. Iar pentru liceele
Parhon", ratele tulburarilor de alimentatie sunt sensibil marilor orase, datele noastre sustin cresterea frearentei EDNOS,
crescute in contextul tranzitiei catre economia de piata si tulburari care adeseori constitute o prima faza de evolutie inspre
totodata, a importului masiv de modele culturale occidentale. formele extreme.
Grupul de paciente inregistrate in perioada 1990-1994 (3 Multe dintre studiile epidemiologice discuta tulburarile de
ani si 3 luni/Joja, 1994; Joja, 2000) cuprindea 32 de paciente. alimentatie in contextul unei raspandiri de tip endemic. In tarile
Grupul de paciente inregistrate in perioada 1997-2000 (3 ani si de cultura occidentala, referintele se fac la istoria proliferarii acestor
4 luni/Proiectul COST Action B6 ***) cuprinde 105 paciente. tulburari. Perioada acoperita de datele epidemiologice o
Interesant, majoritatea pacientelor (N=84) nu s-au adresat precede pe cea a interesului public. Studiul lui Theander (1970),
Institutului de Endocrinologie purtand cliagnosticul tulburare considerat un punct de referinta in istoria tulburarilor de
de alimentatie. Ele s-au adresat pentru amenoree (primara alimentatie, acopera o perioada de 30 de ani relevand ratele
sau anorexiei nervosa in suclul
126 Oltea Joja
I Psihosomatica intre medicina si cultura 127

Suediei, cu o crestere semnificativa a incidentei in deceniul final


ca fiecare dintre determinarile amintite ar putea avea explicatii
1951 - I960. Similar, Jones et al. (1980) au folosit registrele
alternative, luate per ansamblu, datele sustin influentele de tip
psihiatrice si foile de observatie ale spitalelor pentru a determina
cultural. Acestea se refera la impactul modei si la preocuparile
incidents anorexiei nervosa in Monroe Country, N.Y., in perioadele
exagerate si din ce in ce mai raspandite privind forma si greutatea
1960-1969 si 1970-1976, relevand o dublare a numarului de cazuri
corporala ca mediatori ai valorii de sine.
pentru cea de a doua perioada.
Comorbiditatea familiala: Exista o relatie complexa si mult
Varsta: Pentru anorexia nervosa exista o asociere cu
discutata in literatura anilor '70-'90 privind relatia dintre
pubertatea si adolescents, cu un rise bimodal pentru varstele de tulburarile de alimentatie si tulburarile afective (v. Joja, 1994).
14 si 18 ani (Halmi et al.,1979), majoritatea dezvoltand tulburarea Datele sunt mai consistente in ceea ce priveste relatia dintre
inaintea varstei de 25 de ani. Unele studii au relevat faptul ca bulimia nervosa si depresie, cu rate intre 3 si 39% la rudele de
debutul dupa varsta de 25 de ani este relativ comun in ultimul gradul I (v. Treasure si Holland,1995). Rudele pacientelor cu
deceniu (APA,2000). Exista si date privind debutul dupa anorexia nervosa (AN) prezinta rate mai inalte de AN si de
menopauza. Garfinkel si Garner (1982) au relevat faptul ca bulimia nervosa (BN). Gemenii pacientilor cu AN si BN prezinta
pacientii depistati dupa anul 1976 prezentau un debut tot mai rate mai inalte ale acestor tulburari, si anume cei univitelini rate
tardiv, dar si o data mai tardiva a prezentarii la medic. Factorial mai inalte decat cei bivitelini. Ambele tulburari apar deci drept
de rise varsta mai prezinta si o alta dimensiune - cea a perpetuarii trasatura familiala. Cei putin o parte a acestei explicatii implica
sau respectiv a reluarii simptomatologiei pentru cei care au rolul factorilor genetici. Doar un sludiu extrem de amplu, cu
prezentat-o in anii de liceu. Astfel, in ranclul unui lot larg de tinere gemeni univitelini crescuti in acelasi meciiu {shared environment)
femei inainte de terminarea studiilor {undergraduates), versus gemeni univitelini crescuti in medii diferite ar putea
simptomatologia bulimica prezenta in perioada de colegiu clarifica aportul factorilor genetici in raport cu factorii cle mediu.
conferea un rise de 15 ori mai ridicat pentru simptomatologie Studiile cle pana in prezent permit concluzii partiale, relevand
bulimica 10 ani mai tarziu, cand femeile erau la sfarsitul deceniului faptul ca factorii genetici specifici sunt mai semnificativi in
al doilea sau la inceputul deceniului al treilea de viata. anorexia nervosa decat in bulimia nervosa (Treasure si
Clase sociale: suprareprezentarea anorexiei nervosa in clasele Holland,1995). In cazul bulimiei nervosa, exista o predispozitie
sociale de sus a lost subliniata in anii 70 si '80 (Crisp et al., 1976; ,,generala" pentru psihopatologii de tipul abuzului de substante,
Garfinkel et Garner, 1982). Aceasta raspandire nu corespunde insa a tulburarilor afective si obezitatii. Una dintre contributiile cele
tulburarilor de alimentatie in randul barbatilor (Crisp et Toms, mai importante in acest sens o constituie studiul lui Kendler si
1972). Multi cercetatori au raportat faptul ca tulburarea apare tot colab. (199D privind epidemic^lcjgia genetica a bulimiei nervosa.
mai frecvent in clasele sociale medii (Garfinkel et Garner, 1982) In ceea ce priveste aportul mediului in geneza tulburarilor
si ultimele decenii au confirmat aceasta deplasare sociala de alimentatie, ramane deschisa intrebarea privind ccjmponentele
semnificativa. unui mediu predispozant si semnificatia diferentiata a acestor
Relativa consistent;! a varstei, sexului si a distributiei pe clase componente in raport cu cele doua tulburari. Problema a fost
sociale, precum si cresterea incidentei au constituit suportul amplu tratata in contextul abordarii tulburarilor cle alimentatie
pentru a sustine contributia factorilor socio-culturali. Cu toate ca tulburari de dezvoltare, considerand factorii de rise specifici
si contextul familial (v. capitolul ,,Tulburarile de alimentatie").
128 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 129

A existat o preocupare constanta in literatura pentru studiul fi inceput ca simpla reprezentare a libertatii sexuale si sociale a
trasaturilor premorbide ca marked ai tulburarii. Datele existente devenit la fel de opresiv ca si barierele socio-culturale care existau
sugereaza ca trasaturile de tip obsesiv-compulsiv, perfectionismul Tnainte. Acelasi tip cle bariere forteaza acum femeile sa-si asume
functioneaza ca factor de vulnerabilitate in anorexia nervosa. Alte o silueta nerealist de slaba, indiferent de tendintele biologice.
date converg catre proeminenta obezitatii si a tulburarilor gastro- Literatura de specialitate a ultimelor doua decenii subliniaza
intestinale severe in copilaria pacientelor cu anorexia nervosa imensul impact cultural al idealului feminin de suplete corporala,
(Rastam si Gilberg, 1990). Factorii majori de rise pentru bulimia asociat in mod constant competentei si competitivitatii. Cu alte
nervosa au fost determinate drept: obezitatea, dietele si fluctuatiile cuvinte, ,,cine vrea o grasa?", ca si cum cateva kilograme in plus
semnificative ale greutatii corporale (Kendler et al.,1991). ar atenua din competenta profesionala sau sociala a unui individ.
Dar nu, idealul descrie o femeie supla si competenta, o androgina
contrastanta cu naiva anilor '50 si '60, rotunjoara si zambitoare,
Factorii de rise si dimensiunea in rochie cu volanase si parul trecut prin coafor, asteptand printul.
Deci, cine vrea azi o grasa? In cultura occidentala mai nirneni!
culturala
Cultura se constituie din credinte (beliefs) pe care putini le pun
Pornind de la preocuparea masiva pentru slabire care la indoiala. Nu toate tinerele care, sub impactul idealului, tin dieta
faciliteaza dezvoltarea anorexiei, s-a constituit o directie de dezvolta o tulburare de alimentatie. Factorii etiopatogenetici de
cercetare a idealului feineii suple ca factor de crestere a incidentei natura biologica, psihologica sau sociala si indeosebi istoria
acestei tulburari. Ratiunile pentru popularitatea siluetei slabe sunt pacientelor nu sunt standard. Cauzele tulburarilor de alimentatie
multiple, studiile relevand progresiv dimensiuni diferentiate. nu sunt unice si domeniile de interes si-au adus apoitul continuu
Bennett si Gurin (1982) au sugerat ca standardul femeii slabe la construirea modelului multidimensional, acreditat o data cu
a fost initiat ca expresie a eliberarii sexuale. Autorii descriu trei aparitia volumului Anorexia Nervosa. A Multidimensional Approach
tipuri ale idealului de silueta feminina reflectate in arta, incepand (Darby si colab., 1983). Pe de alta parte, in constelatia relativ
aproximativ cu secolul V. Primul ideal, ,,figura reproductiva" heterogena a cauzelor, literatura prezinta unanimitate de pared
cuprinde perioada pana la sfarsitul Evului Mediu. Femeia este privind impactul cultural al unui ideal feminin caracterizat prin
corpolenta, imaginea subliniind abdomenul ca simbol al fertilitatii. suplete corporala, ideal implicand drept trasaturi fundamental
Incepand cu secolul al XVII-lea a existat inclinatia de a ilustra competenta si competiti vita tea.
feminitatea prin ,,figura materna", prezentand in continuare un Exista un studiu de referinta al lui Kraemer et al. (1997), care
trup opulent, care accentueaza sanii si trenul inferior al trupului. a sistematizat factorii modelelor etiologice in tulburarile psihice.
A treia imagine, cea a secolului XX, este lipsita de punctele focale Pentru tulburarile de alimentatie, clasificarea a fost reluata de catre
ale reproducerii si pare sa reprezinte renuntarea la definitia Corinna Jacobi (1998) (v.p. 113):
restrictiv-traditionala a rolului feminin. Dupa Bennett si Gurin, ♦corelate biologice (modificarile neuroendocrine);
,,expresia centrala a noii femei eliberate este trupul ei slab, ♦,,fixed markers": varsta, sexul, rasa, menarha timpurie;
simbolizand dimensiuni atletice, o senzualitate non- ♦factori de rise variabili: comorbiditate, probleme
reproductiva si o independent! de tip androgin". In timp insa, psihologice si/sau sociale;
ceea ce pare sa
130 Psihosomatica intre medicina si cultura
Oltea Joja
131

♦ factori de rise variabil, dar specifici: dieta, respectiv definirea rolurilor sociale. Aspectele de etnie, mult
preocuparile exagerate pentru forma si greutatea escaladate in literatura anilor '80, au fost estompate prin cresterea
corporala, contextul socio-cultural. masiva a tulburarilor de alimentatie in culturi in care erau
Clasificarea ar putea constitui modelul pentru numeroase absente cu doua decenii in urma, dar care sunt in mod sporit
studii de viitor. Corelatele biologice sunt tratate in acest volum supuse presiunilor culturale de tip vestic, precum Japonia si
intr-un capitol separat, apartinand dr. Cristina Dumitrescu. Hong-Kong, dar si Brazilia.
Categoria ,,fixed markers" sunt invariantii pe care ii In ceea ce priveste factorii individuali de rise, literatura de
consideram in mod curent drept factori de rise major in tulburarile specialitate si-a concentrat atentia asupra lor in anii '60-70.
de alimentatie. Factorii de rise variabili definesc o arie Referintele au cuprins in maniera ampla autonomia si identitatea,
psihopatologica si psihosociala curenta tulburarilor psihice. In fine, respectiv procesul de individuatie si separare considerat drept critic
ultima categorie, factorii de rise variabil, dar specifici, sunt cei pentru dezvoltarea unei tulburari de alimentatie. Conceptele se
care delimiteaza o arie culturala mult discutata in literatura si inca refera la emanciparea individului, la functionarea sociala autonoma,
nu indeajuns clarificata in raport cu tulburarile de alimentatie. la independenta si masura in care exista sentimentul unei identitati
Acestei categorii de factori ii sunt subsumate studiile culturale, personale. Incapacitatea de a se confrunta cu cerintele autonomiei
care au atras in ultimul deceniu numerosi clinicieni fascinati de poate proveni dintr-o multitudine de surse. Helene Bruch (1973)
fenomenologia tulburarilor de alimentatie. Vezi in acest sens vorbeste de sentimentul de ineficienta ca deficit al ego-ului;
studiile de etalonare si transculturale asupra chestionarului EDI Garfinkel si Garner (1982) descriu intarzieri ale maturizarii
(Garner si Olmsted,1984). Interesante sunt mai ales date precum emotionale pe parcursul adolescentei; Crisp (1983) se refera la
cele din Italia - EDI in nordul versus sudul Italiei (Ruggiero et evitarea responsabilitatilor specifice vietii adulte intr-o perioada de
al.,1998) sau valori EDI — Japonia versus Germania (Kusano si dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. Aceste abordari,
von Wietersheim, 2001) si valori EDI — Romania versus Germania descrise in capitolul Tulburarile de alimentatie, aduc clarificari
0oja si von Wietersheim, 2002). Asemenea date corelate BMI-ului importante pentru distributia caracteristica varstei si sexului.
unor grupe vulnerable ca varsta si unor obiceiuri alimentare, pot Factorii de rise variabili, dar specifici, precum preocuparile
avea relevanta asupra fenomenului de ,,val" cultural. Daca exagerate pentru forma si greutatea corporala, implica
psihologii apartin prin definitie initiala domeniului stiintelor dimensiuni pe care le abordam in capitolul Psihopatologia
sociale, psihiatrii se redefinesc si isi redefinesc domeniul o data anorexiei nervosa (Jmaginea corporala si greutatea corporala").
cu interesul pentru modelele etiologice care transgreseaza Mentionam si o alta clasificare a factorilor de rise care se
fenomenologia clinica. refera numai la anorexia nervosa. Ea ii apartine lui Crisp (1986)
Factorii clasici de rise descriu: sexul - feminin (in Europa si este deosebit de relevanta la nivel individual. Autorul descrie
in jur de 98%); varsta - adolescent! (teens si cei in jur de 20 de factorii de rise implicand atat aspecte somatice, cat si psihologice,
ani); clasele sociale - de sus si medii; si in fine, modelele o rata inalta a cresterii corporale si un set point inalt al greutatii
culturale vestice implicand doua aspecte: (1) cultura supletei (die corporale; obezitate premorbida; bulimie; rigiditate cognitiva
Kultur der Schlankheif) si (2) expunerea tinerelor femei unui (similar depresiei majore cu melancolie, v. von Zerssen, 1987);
conflict cultural specific societatii contemporane: alegerea, incapacitatea de a tolera nesiguranta si disforia adolescentei la
132 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 133

o greutate corporala normala; stima de sine scazuta; absenta apropriere a idealurilor vestice privind morfologia feminina, «frica
,,deprinderilor" sociale {social skills); tendinta pentru un de grasime-, ci reasertiunea unei strategii instrumentale a renuntarii
comportament evitant - probabil partial determinat genetic; in de sine in situatii de experimentare a constrangerii". Ca si Lee, citat
mod asociat, o lipsa a ,,deprinderilor" de comunicare. mai sus, Littlewood se distanteaza de conceptul clinic cheie al
Factorii descrisi de Crisp sugereaza probleme de tulburarilor de alimentatie: frica de grasime (the fear of fatness),
socializare in familie - somatogeneza sau psihogeneza -, acreditand tulburarile de alimentatie cu o semnificatie cultumla mai
implicand secundar frecventa si calitatea relatiilor sociale oferite, profunda. Vom incerca in cele ce urmeaza sa analizam aceste
intretinute si cultivate. Interesant este faptul ca autorul se refera abordari care tin atat de clinica, cat si de domeniul antropologiei
la acesti factori in contextul preventiei primare, schitand culturale, in baza unei prezentari facute la Simpozionul Humboldt
domeniul mult discutat al relatiilor sociale ca factor / Pactul de Stabilitate - Domeniul stiintelor vietii, Sofia 0oja, 2001).
salutogenetic in general. Titlul interventiei a fost ales din perspectiva clinicianului:
Psihosomatica intre medicina si cultura. Tulburarile de alimentatie
ca realitate clinicd si ca realitate culturald.
,,Culture bound syndrome" —sau dimensiunea Intrebarea in acest context este: care anume dintre factorii
culturald in clinicd sociali si culturali due la cresterea frecventei tulburarilor de
alimentatie si care sunt mecanismele subiacente? Cultura este o
Culture bound syndrome este un sinclrom ce nu poate fi inteles notiune antropologica ce defineste o multitudine complexa de
in afara contextului cultural specific or, anorexia nervosa a fost cunostinte, comportamente, morala, obiceiuri si religie. Pentru
considerate drept paradigma a acestui tip de sindrom. fiecare individ in parte, cultura va fi definita prin propria
Tulburarea a fost descrisa drept ,,conditie intriganta, caracterizata experienta, adaugata. culturii impartasita de parinti si de
prin refuzul alimentar, pierdere ponderala marcata si amenoree la familie. Contextul cultural al epocii actuale este determinat de
tinerele femei, aparand drept pattern de devianta comportamentala, ideea de control, si anume controlul de sine. Un individ care
pattern generat si sustinut de anumite valori culturale, expectatii si nu-si poate controla sentimentele si comportamentul, inclusiv
organizari sociale apartinand culturii vestice" (Lee, 1996). Dupa eel alimentar, este un individ slab. Prin intermediul conceptului
cum subliniaza Lee, autor binecunoscutin domeniul tulburarilor de de control de sine este promovata presiunea privind idealul
alimentatie, ultimele decade au adus date importante privind de suplete. Definitia bulimiei nervosa (DSM-IV., 1994) releva
raspandirea tulburarii in alte regiuni decat cele apartinand un aspect spectaculos: evaluarea de sine este subtinsa de idealul
culturii vestice, precum: Hong Kong, China, Taiwan, Malaezia de suplete, implicit de un ideal al controlului de sine:
si India, in contextul acestor observatii empirice, culture bound ,,Evaluarea de sine este dependents in masura exagerata de
syndrome a fost reinterpretat in sensul unui culture change forma si greutatea corporala, fiind marcata de o tulburare a
syndrome, pattern comportamental manifest in conditiile marilor imaginii corporate".
schimbari culturale. Explicatia unei simple preluari a modelelor Dupa cum spun pacientele insele: ,,Numai daca sunt supla
vestice nu a fost suficienta pentru cercetatorii domeniului. Cea valorez ceva". O asemenea credinta exprima presiunea masiva
mai interesanta asertiune si totodata cea mai relevanta privind nu numai pentru controlul comportamentului alimentar, dar si
mecanismele subiacente acestui fenomen ni se pare cea a lui pentru controlul afectiv: reactiile emotionale spontane, directe,
Littlewood (1995): ,,Se pare ca nu este o simpla
134 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 135

sunt blamate in societatea moderna. Controlul de sine, (obvious imparment and distress), sustin studiile genetice precum
comportamentul retinut, controlat constituie un standard cultural. cele al grupului american de cercetatori (Bulik et al., 2000). Din
Problematica cu care ne confruntam apartine atat realitatii clinice, aceasta directie de cercetare vin datele cele mai diferentiate si
cat si celei culturale. Fenomenologia clinica descrie fenomenul mai controversate privind jocul dinamic dintre influentele de ordin
starvarii si masurile autodestructive de reglare a greutatii corporate genetic si cele exercitate de mediu. In mod curent, asemenea studii
transgresand realitatea culturala ce descrie idealul de suplete si sunt structurate pe analiza comportamentala a unor gemeni care
al controlului de sine. au impartasit sau nu acelasi mediu (shared environment).
Fenomenologia bulimiei nervosa apartine cotidianului (sa Cercetarile releva variatiile developmentale privind contributia
spunem comunului?) prin controlul repetat asupra apetitului si relativa a genelor si respectiv a mediului (,,There is evidence of
asupra comportamentului alimentar. Acest control va duce developmental change in the relative contribution of genes and
inevitabil la excesele celeilalte directii — episodul bulimic. Date environment", Bulik et al., 2000). Astfel, ponderea impactului
empirice arata ca femeile tinere tin dieta sau recurg in mod curent genetic versus impactul mediului este diferita pe parcursul
la masuri compensatorii. Din perspectiva fiziologica, aceasta dezvoltarii unui individ. De aici si conceptul mult discutat al
inseamna ca un comportament alimentar deviant a devenit ,,efectelor developmentale de varsta (developmental age effects)
,,normal" din punct de vedere statistic. asupra staicturii genetice si de mediu a surselor" (,,developmental
Influenta culturii asupra psihopatologiei a fost recunoscuta age effects on the structure of genetic and environmental sources",
inca de Kraepelin. Cultura singura nu poate constitui cauza unei Bulik et al., 2000). Datele sugereaza faptul ca influente
tulburari psihice. Cultura nu este patogenetica, ci numai specifice de mediu (precum standardele culturale privind idealul
patoplastica. Exista o unanimitate de pared - a medicilor, antropo- de suplete) pot avea un efect preeminent intr-o anume decada
logilor, psihologilor, sociologilor din domeniul medicinei — privind de varsta si, respectiv, un efect redus intr-o alta decada de
contributia proeminenta a culturii la psihopatologie in vremuri varsta.
de schimbari sociale semnificative. Este ideea exprimata sintetic Mai detaliat, la ce se refera factorii de mediu in cazul
in conceptul de culture change syndrome. tulburarilor de alimentatie? Cercetatorii se refera la aspecte
Propagarea idealului de suplete este un fenomen cultural diferentiate precum idealul de suplete, dar si atitudinea mamei
asociat invatarii profunde a controlului afectiv. Asimilarea fata de tulburarea fiicei: maniera specifica de a reactiona, la limita
tehnicilor moderne ale controlului de sine constituie conditia panica si insistenta de a manca atunci cand fiica initiaza diete
absoluta a integrarii culturale de tip vestic: ,,Vreau sa fiu moderna, versus dezinteresul mamei, ignorarea unor diete chiar draconice.
deci trebuie sa fiu supla si sa demonstrez ca ma pot controla". Factorii de mediu pot descrie aspecte comportamentale poate
La limita acestui fenomen de enculturatie se afla raportarea mediate genetic, precum alimentarea ,,ciugulita" (picky eating),
tulburarilor de alimentatie in randul populatiei de origine asiatica care, la randul ei, elicita stiluri generate de comportament, precum
din Marea Britanie, ca efect al nevoii cle integrare, de asimilare eel supracontrolat (Bulik et al., 2000). Datele sugereaza
a unor pattern-uri culturale noi (Palmer, 1998). complexitatea si subtil itatea interventiei unor factori care, la prima
Tulburarile de alimentatie par a fi "in continuare prea putin vedere, pot parea inofensivi. In ansamblu, studiile genetice si
cercetate, in ciuda afectarii evidente si a suferintei pricinuite developmentale, considerand influentele specifice de mediu,
atesta atat vulnerabilitatea personala, cat si riscul familial.
136 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 137

In ultimele decenii, tot mai multi cercetatori si-au concentrat psihanaliza, completata pe parcurs si mladiata prin abordarile
cercetarile asupra factorilor socio-culturali de rise. Exista multiple tot mai pragmatice privind exigentele lumii adulte, respectiv
studii in care mai ales anorexia nervosa este inteleasa nu drept expectatiile sociale fata de individ in general si fata de tinerele
devianta, ci drept simptom al unor expectatii implicand femei Tn special. Ideea conflictualitatii inerente la femei in
problematica succesului social al femeii (Steiner-Adair, 1986). societatea actuala a fost preluata si escaladata de feminism. In
Tot mai multe femei preiau rolul competitiv, public, individualist, acest context, problematica deosebit de frumoasa in Romania
in contradictie cu ceea ce reprezinta stereotipul traditional de este cea a definirii de sine intre traditionalism si emancipare;
gen. Unul dintre volumele recente care dezbate amplu aceasta vezi in acest sens referirile de mai jos la identitate.
problematica este dedicat noii dezbateri socio-culturale cu privire (2) Abordarile din aria teoriei invatarii, deci modelul teoretic
la tulburarile de alimentatie (Eating Disorders and Cultures in al comportamentismului, descrie fobia de greutate In contextul
Transition; Nasser, Katzman si Gordon, 2000), volum ce straduintei pentru un ideal devenit imperativ in societatea vestica.
cuprinde contributii diferentiate ale unor autori din Intreaga Supletea este asociata in mod constant competentei si
lume. Punctul de pornire al acestor abordari tl constituie datele competitivitatii sociale si profesionale. Literatura de specialitate
epidemiologice ale ultimului deceniu, si anume impactul specific se refera in mod specific la tulburarile de imagine corporala
asupra tinerelor femei intr-un anume context socio-cultural. -body image eating disorders — a caror fenomenologie este
Volurnul ilustreaza o distantare impresionanta fata de abordarile discutata in raport cu valorile culturale (Heinberg et al., 1995).
socioculturale de inceput. In anii '80 si '90, literatura de Standardele culturale pentru un corp suplu exercita o presiune
specialitate din Statele Unite discuta o raspandire de tip semnificativa asupra femeilor. Ele isi definesc imaginea de sine
endemic implicand Tn primul rand aspectele de rasa si in raport cu o anume estetica si considers, dupa cum arata
etnicitate ale populatiei caucaziene (Dolan,1991). Dar datele numeroase studii empirice, ca, suple fiind, se vor bucura de mai
ultimului deceniu atesta faptul ca tulburarile de alimentatie multa consideratie sociala si deci se vor valoriza in mai mare
sunt conditionate de pattern-uri culturale si nu de ,,rasa si masura. Datele releva faptul ca la femei exista discrepante
etnicitate". Ne-am referit mai sus la cresterea spectaculoasa a semnificative intre silueta reala si silueta ideala (presiunea
frecventei tulburarilor de alimentatie in Japonia si Hong-Kong, standardelor), in timp ce datele privind barbatii au relevat
doua tari in care a crescut frecventa tulburarilor de alimentatie contrariul: silueta actuala si silueta ideala prezinta valori extrem
sub impactul influentelor culturale de tip vestic. de apropiate (v. Davison si Kneale,1996).
Reconsiderand modelele etiologice descrise in ultimii ani, Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru stabilirea
remarcam doua abordari semnificative pentru contextul socio- unor masuri de prevenire si sunt relevanti din punct de vedere
cultural. Cele doua abordari sunt diferite ca puncte de pornire, psihiatric. Diagnostic and Statistical Manual (DSM), publicat in
dar se apropie prin elaborarea considerand datele empirice: editii revizuite incepand din anul 1980 de catre American
(1) Anorexia nervosa ca urmare a unui conflict dintre dorinta Psychiatric Association (APA) (ultima versiune fiind DSM-IV,
de independent;! si realizare de sine, pe de o parte, si teama de 1994) a anuntat pentru viitor o noua axa de evaluare a tulburarilor
a deveni adult si de a preiua responsabilitati tot mai complicate, psihiatrice, conform Unor criterii culturale. Ultimul Guideline
pe de alta parte. Aceasta viziune a fost mult speculata de pentru tulburari de alimentatie (APA, 2000) se refera la straduinta

L
138 Oltea Joja

pentru frumusete si acceptanta confonn stereotipurilor prescrise


de global-cast media, determinand tot mai multe femei in lume
sa dezvolte atitudini si comportamente alimentare asociate
tulburarilor de alimentatie.
r Psihosomatica intre medicina si cultura

Excurs clinic: una dintrepacientele noastre (23 ani) cu bulimia


neruosa si-a adus sora (17 ani) la terapie deoarece aceasta luase in
greutate cateva kilograme. Disperatd, Jnvidioasd"pe sora mai mare
care reuseste sd-si provoace vomismentele, a incercat in mod repetat
139

In ansamblu exista astazi putini autori care sustin ca acelasi lucru si intr-un final a reusit. Imitatie sau vulnerabilitate
,,proliferarea" tulburarilor de alimentatie ar fi un fenomen datorat familiald? Somatogenezd sau psihogenezd? Discutia terapeuticd in
exclusiv adresabilitatii crescute sau mai timpurii, chiar la o pragul Crdciunului 2000 a fast despre cum am putea sa mdncdm si sd
simptomatologie usoara (v. si Bruch,1962). Fenomenologia nu ne ingrdsdm, despre ,,carnea care ingrasd" si in final despre
tulburarilor de alimentatie se axeaza Tntre clinica si societate. fenomenologia sociald, mult mai semnificativa decdt aspectele
Realitatea clinica descrie fenomenul starvarii si al consecintelor nutritionale sau strict clinice. Sora mai mica inodta intr-un liceu de
sale, iar realitatea culturala pare a fi doar un ,,moft". Acest ,,moft" elitd din Bucuresti, majoritatea coplesitoare a colegilor eifiind colege.
descrie in fapt un model socio-cultural, standarde sociale care ni Temaprinceps a interactiunilor cotidiene erau dietele si kilogramele...
se impun si pe care noi le acceptam pentru a putea supravietui Au trecut 11 ani de la schirnbdrile socio-politice care ne-au deschis la
cat mai frumos in aceasta lume. Standarde importate sunt influentele lumii vestice si suntem din pdcate atdt deputin constienti
internalizate (fenomenul asimilarii culturale/enculturatie) si devin de transformarile la care suntem supusi, la importul schematic al unor
parte a definitiei de sine. Cultura supletei se asociaza si se grefeaza modele culturale. Poate cd tema ar putea constitui o ord de dirigentie
pe industria dietei. Ultimii ani ne-au marcat numarul de calorii in liceu... la fel de important ca si consumul de droguri, de alcool,
pe fiecare cutiuta. A sti ce mananci este in si este clesigur o fumatul. Subiecte detabuizate!
atitudine civilizata; la extrema poate deveni o maltratare a
propriului corp {mis-use). Atentie mai ales la cei Tnclinati la Sa ne intoarcem la tulburarile de limita - prin imitatie sociala.
distorsiuni cognitive de tip dihotomic (fie/fie): factorii culturali Studiul britanic al lui Button si Whitehouse (1981), astazi unul
nu determina propriu-zis aparitia unor tulburari de alimentatie. dintre cele mai citate, releva faptul ca circa 5% dintre
Relevanta factorilor culturali si impactul lor nu inseamna ca trebuie adolescentele postpubertare prezentau o AN subclinica, deci o
sa-i suprageneralizam... Psihologia individului nu este nici tulburare de alimentatie care simptomatic pare a fi mai usoara
aritmetica (1+1=2) si nici simpla chimie de laborator: sa evitam decat sindromul complet (full bloivn syndrome). Si in privinta
deci maniheismul. Aparitia tulburarilor de alimentatie este mediata acestei diferentieri — daca intensitatea simptomelor este sau nu
de psihobiologia individului si de contextul socio-familial. Cultura elocventa pentru riscul real — exista o discutie ampla intre
poate functiona drept factor favorizant si evident functioneaza... specialist (v. Congresul Stuttgart, 1998). Clarke si Palmer (1983)
Si chiar daca recunoastem existenta vulnerabilitatii specifice si a au raportat 3% tulburari de alimentatie de intensitate clinica
unui rise definit in contextul comorbiditatii familiale, impactul printre studentele britanice. In Australia, Abraham et al. (1983)
factorilor culturali este de netagaduit. Modelul este eel al diatezei- au raportat 20% dintre femei drept satisfacand candva, pe
stres, la confluenta dintre vulnerabilitatea individuals si ,,stres", parcursul vietii, diagnosticul de tulburare de alimentatie si 7%
in cazul tulburarilor de alimentatie imensa presiune culturala. Sub prezentand abuz de laxative si diuretice, cu scopul clar de a
imperiul acesteia este semnificativa proliferarea in special a avea silueta unui model. Unul dintre cele mai spectaculoase
tulburarilor de limita, de ,,imitatie" culturala.
140 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 141

studii este eel al lui Pope et al. (1983). Studiul din 1983 (cine pentru tulburari de alimentatie. Cu toate acestea, cu exceptia
1-a citit?) are o strategic de investigate demna de cateva binge eating disorders (BED), care inca apartin in mod formal
lucrari pentru studentii la psihologie si, adunate in timp, o grupului EDNOS, tulburarile nu s-au bucurat de atentie in
lucrare cu mari sanse de publicare In reviste de prestigiu literatura. In general sunt considerate drept forme clinice usoare ale
international... In fine, studiul citat a investigat 300 de sindroamelor complete (full-bloivn syndrome), anorexia
cumparatoare din suburbiile frumosului oras Boston. Ele au nervosa si bulimia nervosa, cu toate ca exista numeroase
recunoscut in proportie de 10,3% prezenta unor simptome observatii care indica faptul ca diferentele, daca exista, sunt
bulimice. Asemenea studii releva proliferarea prin imitatie a foarte mici si in majoritatea cazurilor nu sunt clinic
unor comportamente specifice tulburarilor de alimentatie. semnificative (Norring, 1998).
Acolo unde exista si vulnerabilitate, se creeaza conditiile Literatura de specialitate continua sa publice studii din ce
declansiirii unei tulburari vera. in ce mai diferentiate cu privire la asa-zisa simptomatologie
Cateva referiri cu privire la gaipul de tulburari de limita carora feminina a colegiilor si cu privire la fenomenologia acestor
probabil ca le apartineau bulimicele cumparatoare din studiul tulburari nespecificate. In acest context, criterii diagnostice
lui Pope et al.: aceste tulburari, denumite incepand cu DSM III- flexibile cultural ar fi deosebit de utile pentru determinarea
R ,,nespecificate" (eating disorders not otherwise specified- tulburarilor de alimentatie nespecificate, indeosebi in tarile
EDNOS), sunt subsumate unei denumiri care nu reflecta supuse procesului de ,,occidentalizare". Nu este speculatia
fenomenologia clinica diferentiata pe care o desemneaza. noastra, ci o problema recunoscuta in domeniu, dar, cum
EDNOS au fost specificate progresiv drept tip AN, tip BN si spuneam, cititorii ne lipsesc! ..Clinicienii ar trebui sa fie sensibili
binge eating disorders (BED). Tot acestei categorii vagi de la si sa investigheze modalitatea in care preocuparile privind
EDNOS ti revin si obezitatile, daca vrem sa le consideram greutatea si forma corporala sunt experimentate de catre pacienti,
indiferent de prezenta sau absenta fenomenologiei de tip indeosebi de cei care constituie o minoritate, provin din culturi
bulimic, aspect Tnca dezbatut in literatura de specialitate. non-vestice sau din alte contexte culturale, sau care tranzitioneaza
EDNOS au devenit o fascinatie pentru unii dintre clinicieni. sau sunt asimilati de catre societati vestice." (..Cliniciens
Congresul International de la Stuttgart, The treatment of eating should be sensitive to and inquire as to how weight and shape
disorders. Research meets clinical practice (iunie 1998) a concerns are experienced by patients, especially those who are
consacrat o sectiune acestor tulburari, purtand emblema: minorities, from non-Western or other cultural
,,EDNOS: un grup marginal de ,,curiozitati" sau esecul diagnosticului?" backgrounds, or are transitioning and assimilating into
(Eating disorders not otherwise specified: a marginal group of Western societies.— Guideline ED, 2000, p.29)
,,oddities" or the failure of diagnosis?). Antrenand placerea Fenomenologia apare drept rezultat al globalizarii. Dar de
dezbaterilor stiintifice, suedezul Claes Norring, o somitate in ce in mod coplesitor la tinerele femei? Intrebarea ne poarta la
domeniu, a declansat clasicele confruntari de tip anglo-saxon: ,,Sa noi dimensiuni ale identitatii de gen si respectiv la o noua
vorbim despre ceea ce nu am clarificat Tnca si sa renuntam la definire a identitatii acesteia in contextul societatilor de tranzitie.
abordarile procusteene". Ca introducere la aceasta sectiune,
Norring se refera la urmatoarele aspecte: pacientii cu tulburari
atipice, descrise In mod formal drept EDNOS (DSM-IIT, III-R si
IV) constituie un grup substantial (20-50%) in serviciile clinice
142 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 143

Identitatea de gen ca factor de rise orice pret" (nici nu prea era concurenta...), ci de tipul : ,,Eu le
fac pe toate, eu le preiau pe toate, sunt sotie, mama, gospodina,
Adolescenta constituie perioada unei vulnerabilitati marcate, aduc si bani acasa, sunt miloasa si ma sacrific pe altarul familiei."
deoarece este varsta deiinirii progresive a identitatii. In raport cu Dar cine era pe aici sa le admire sacrificiile? O data cu ruperea
rolurile sociale, identitatea unui individ este reprezentata de sinteza granitelor europene est-vest importul de modele este masiv si
perceptiilor sale de rol si este, mai mult sau mai putin, determinate incet, incet idealul sacrificiului de sine se estompeaza. Descrierea
de acceptarea stereotipurilor sociale privind rolurile respective. fenomenului nu se bazeaza numai pe observatii de bun simt, ci
In mod curent, definirea identitatii se face prin interiorizarea mai ales pe o serie de date empirice. Studiile transculturale la care
progresiva a stereotipurilor. Un stereotip binecunoscut: femeia ma refer constituie o initiativa a dr. Ana Catina si privesc factorii
trebuie sa fie supusa, gospodina (extrem), eventual frumoasa si culturali de rise in tulburarile de alimentatie. O serie de cercetatori
desteapta, dar in orice caz devreme acasa; ultima sentinta din Germania, Bulgaria, Polonia, Cehia si Romania au analizat
-devreme acasa — nu se refera de fapt la o anume morala, ci mai fenomenul cu aceiasi metodologie (operationalizata) ce implica,
degraba la aceeasi supunere fata de canoanele mamei, barbatului, pe langa chestionare clasice, si doua inventare staicturate de Catina
bunicii etc. Cu alte cuvinte: ,,Vei fi asa cum doresc eu, nu asa pornind de la metoda gridurilor lui Kelly (Catina et al., 1996).
cum te-ai dori tu...!" Exista numeroase clisee ce corespund aceluiasi Primul studiu, Catina, Boyadjeva si Bergner (1996), care a
stereotip descris. Scindarea Tncepe in momentul in care o societate implementat metodologia specifics, a comparat date Germania-
preia, importa modele noi. Ramane de vazut cine le ,,cumpara" Bulgaria ale unor loturi pilot (25 si respectiv 30 de studente) si a
si cum le ,,poarta". Fenomenologia stereotipului de gen versus fost publicat datorita valorii sale inovative intr-una dintre cele mai
modelul emanciparii a fost enorm discutata in literatura vestica. prestigioase reviste in domeniu - ..European Eating Disorders
In contextul tulburarilor de alimentatie, problematica rolurilor Review". In baza metodologiei lansate exista contribute ulterioare
sociale feminine a fost abordata incepand din primii ani ai ale unor cercetatori din diverse tari: Polonia — Machejek D.S.,
emanciparii, anii '60-70. Revedeti in acest sens referintele la Sobanski A., Aleksandrowicz J.W. (1997); Germania versus Cehia
Selvini-Pallazoli, Bruch si Crisp. In sinteza, problematica se refera - von Wietersheim si Pecova, 1998; Pecova si von Wietersheim
la enorma presiune culturala a unor modele noi, de ,,emancipare" (2001); Romania - Joja si Vasilescu (1998), Catina si Joja (2001);
si diferentiere a ceea ce inseamna a fi femeie. In societatea Romania versus Germania -Joja si von Wietersheim, 2002, a, b.
contemporana, femeile sunt expuse si supuse unui conflict Exista de asemenea doua lucrari de diploma cu date specifice de
cultural semnificativ intre stereotipul (traditional) de gen si rol pentru un lot din Bucuresti (Apostoleanu, Universitatea
dimensiuni-cerinte ce nu corespund acestui stereotip. Imaginea Bucuresti, 2001) si date pentru perceptia de rol in Braila (Noghea,
competentei si competitivitatii - a fi super-competent, a da din Universitatea Hyperion, 2002), lucrari coordonate in cadrul
coate cu orice pret si a nu ceda - nu este o imagine clasic feminina. studiului transcultural Romania - Germania, studiu sustinut pentru
Incepand cu anii '90, fenomenologia a capatat note extrem Joja printr-o bursa de cercetare Humboldt, 2001. Aspectele de
de subtile in contextul ,,occidentalizarii" Europei centrale si de rol evaluate in studiile citate sunt extrem de diferentiate. In sinteza
sud-est. In comunism, femeile erau desigur integrate profesional, ne referim la cateva dimensiuni relevate si cliscutate mai amplu
dar cariera si competenta nu erau de tipul ,,dam din coate cu in studiile Catina si Joja (2001); Joja si Catina (2003).
144 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura
145

Metodologia specifica investigheaza dimensiunile idealului masura coplesitoare imaginea feminitatii prin ..rnila" (intrebare cu
social versus identitatea de gen. Idealul social evaluat in contextul raspunsuri deschise). Deci, finalmente, oricat de ..androgina"
definirii identitatii de sine implica perceptia privind expectatiile (rational;!, competenta, ajungandu-si sie insasi) este femeia, ea
sociale: ,,ce fel de persoana este valorizata social". Stereotipul de trebuie sa fie femeie si sa cedeze, sa fie milostiva, 76 % dintre tinerele
gen priveste credintele generalizate asupra caracteristicilor si romance dedarand acest fapt. O data cu impunerea imaginii de
trasaturilor de personalitate ce tind a fi atribuite automat suplete asociata competentei si autocontrolului crescande, este de
(Deaux, 1985). Relevant este faptul ca trasaturile atribuite nu asteptat ca mila, feminitatea submisiva si emotionalitatea sa se
sunt ,,adevarate", ci ele sunt construite prin tntelegerea culturala estompeze in idealul de sine. In orice caz, nu putem ignora diferenta
asupra genului (Bern, 1993). Studiul initial, care a sustinut de nucleu intre femeia supla si dura, care a renuntat in mod
continuarea cercetarilor- Catina et al., 1996 - a relevat faptul ca in ostentativ la formele feminitatii, si imaginea femeii cvasi-androgine
lotul german exista o discrepant! mai mare intre idealul social care preluase trasaturi masculine pentru a rezista cu mila la
(ce confine mai degraba trasaturi de tip ,,masculin") si multiplele impovarari sociale si individuale. In contextul multiplelor
stereotipul feminin de gen (trasaturi descrise in mod confuzii de rol, tinerele din aceasta zona europeana sunt mai
traditional drept ..feminine"). Masculinitatea si feminitatea vulnerabile la dezvoltarea unei tulburari de alimentatie, traind intr-
trasaturilor este pusa in ghilimele, deoarece atributia se datoreaza o epoca de tranzitie un fenomen de redefinire a identitatii de sine.
unor clisee de genul: mai degraba barbatii sunt competenti si Am putea-o cita aici pe Mette Nordhal Svendsen, o tanara
luptatori si mai degraba femeile sunt Tntelegatoare, apropiate si cercetatoare daneza care a studiat imaginea corporala Copenhaga
cedeaza. In ansamblu, datele tarilor Europei centrale si de sud-est versus Bucuresti (Nordlial-Svendsen,1996). Una dintre formularile
au aratat ca tinerele femei din aceasta regiune asociaza fara ei sintetizeaza problematica abordata: ,,In timp ce corpurile sunt
conflictualitate trasaturile de tip ..feminin" si de tip ..masculin" remodelate, identitatile sunt redistribuite." (..While bodies are being
in descrierea idealului social si a stereotipului de gen (Catina si shaped, identities are recast").
Joja, 2001).
Datorita faptului ca in fostele tari comuniste femeile au fost
constranse sa se integreze in ..campul muncii", ele au internalizat Bibliografle
masiv trasaturi considerate in mod traditional drept masculine.
Cercetarile efectuate in aceste tari au relevat in mod repetitiv un ***COST (Cooperation for Science and Technology) Action B6
ideal de sine si o imagine de sine care descriu trasaturi de tip Project este un proiect de cercetare al Comisiei Europene. COST Action
masculin (von Wietersheim si Pecova, 1998; Joja si von Wietersheim, B6 ..Efficient Psychotherapy in Eating Disorders" s-a derulat in Romania
2002). Tinerele cehe si tinerele romance si-au atribuit in mai mare in Institutul de Endocrinologie ,,C.I. Parhon" Bucuresti in perioada 1997-
masura (statistic semnificativ) trasaturi precum ,,a fi rational", ,,a fi 2002, cu dr. Joja drept coordonator si reprezentant national in
competent" si ,,a-si ajunge sie Tnsusi" in comparatie cu tinerele Management Committee COST Action B6.
germane. O data cu schimbarile socio-politice intervenite, peste Abraham, SE, Beumont, PJV, Fraser, IS, Llewellyn -Jones, D (1982),
un stereotip mai degraba androgin a fost importata o imagine noua Body iveight, exercise, and menstrual status amonb ballet dancers in
asupra feminitatii: supletea asociata unui control de sine extrem. training, ..British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy", 89m 507-510
Pe de alta parte, tinerele romance investigate in 1997, au descris in

L
146 Psihosomatica Tntre medicina si cultura 147
Oltea Joja

American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Statistical Catina et al. (1996), Social context, gender identity and eating
Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington: American disorders in West and East oj'Europe: preliminary results of 'a
Psychiatric Association comparative study, ..European Review on Eating Disorders" 4(2) : 150-7
American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Catina, A., Joja, O. 2001, Emerging markets; submerging
Manual of Mental Disorders. 3rd. revised ed. Washington DC: American women, in Nasser, M, Katzman, M., Gordon, R. (eds), Eating disorders:
the new sociocultural debate, New York, London: Routledge
Psychiatric Association.
Christeodorescu, D., Serbanescu-Grigoroiu, M., Cantili, L., Nedelcu,
American Psychiatric Association (APA) (2000) Practice Guideline
H. Jost I. (1984), Frequency of psychic and neuro-psychic disorders
for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision),
in children and adolescents from 1 to 16 years of age in
..Supplement to The American Journal of Psychiatry." Volume 157,
Romania (unpublished manuscript)
Number 1. January 2000
Clarke, M.G., Palmer, R.L. (1983), Eating attitudes and neurotic
Bern, S.L. (1984), Gender scheme theory and its implications for
symptoms in university students., ..British Journal of Psychiatry", 142:
child development: Raising gender - aschematic children in a gender 299-304
— schematic society, ,,Signs: Journal of Women in Culture and Society", Crisp, A.H. & Toms, D.A. (1972), Primary anorexia nervosa or
8, 598 - 616 weight phobia in the male: Report on 13 cases, ,,Br. Med. J." 1: 334-338
Bennet, W.B., Gurin, I. (1982), The Dieter's Dilemma: Eating less Crisp, A.H., Palmer, R.L. and Kalucy, R.S. (1976), How Common
and Weighing more, New York: Basic Books is Anorexia Nervosa? A Prevalence Study, ..British Journal of Psychiatry",
Boyadjeva. S., Steinhausen, H.C. 1994, 77?<? Eating Attitudes Test 128: 549-554
and the Eating Disorders Inventory in Four Bulgarian Clinical and Crisp, A.H. (1983), Some Aspects of the Psychopatology of
Nonclinical Samples, ..International journal of Eating Disorders", Vol.19, Anorexia Nervosa, in Darby, P.L., Garfinkel, P.E., Garner, D.M.,
No.l, 93-98 (Boyiadjeva, 1996)? Coscina, D.V. (eds.), Anorexia Nervosa. Recent Developments in
Bruch, H., (1973), Eating Disorders, New York: Basik Books. Research, New York: Alan R. Liss
Bruch, H., (1962), Perceptual and conceptual disturbances in Darby, P.L., Garfinkel, P., Gainer, D.M, Coscina, D.V. (eds) (1983),
anorexia nervosa, ..Psychosomatic Medicine", 24:187-194 Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York: Alan R. Liss
Bruch, H., 0978), The Golden Cage, Cambridge: Harvard Davison, G., Neale, J.M. (1996), Klinische Psychologie, Deutsche
University Press Bearbeitung herausgegeben von Hautzinger M. Beltz Psychologie
Bulik, CM., Sullivan, P.F. u. Mitarb. (2000), Outcome in Anorexia Verlags Union
Nervosa: Eating altitudes, personality and parental bonding, Jnt. J. Eat. Weinheim.
Disord." 28: 139-147 Deaux, K. (1985), Sex and gender, ,,Annual Review of Psychology",
Button, E.J., Whitehouse, A. (1981), Subclinical anorexia nervosa. 36, 49-81
..Psychological Medicine", 11:509-516 Dolan B. (1991), Cross cultural Apects of Anorexia Nervosa and
Catina, A., Boyadjieva, S., Bergner, M. (1996), Social context, Bulimia, ,,A Review International Journal of Eating Disorders" Vol. 10.,
gender identity and eating disorders in West and East of Europe: No.l, 67-78
preliminar}! results of an comparative study, ..European Review on Garfinkel, P.E., Garner, D.M. (1982), Anorexia Nervosa. A
Eating Disorders" 4(2): 150-7 Multidimensional Perspective, New York: Brunner/Mazel
148 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medidna si cultura 149

Garfinkel, P.E., Lin, E., Goering, P., Spegg, C, Goldbloom, D., Deutschland, Poster at The 53. Arbeitstagung des Deutschen Kollegiums
Kennedy, S., Kaplan, A.S., Woodside, D.B. (1995), Bulimia nervosa in fur Psychosomatische Medizin, 6.3-9-3, Ulm
a Canadian community sample: prevalence and comparison of Jones, D.J., Fox, M.M., Babigian, H.M. and Hutton, H.E. (1980),
subgroups, ,,Am. J. Psychiatty" 152: 1052-1058 Epidemiology of Anorexia Nervosa in Monroe County, New York: 1960-
Garfinkel, P.E., Lin, E., Goering,P., Spegg, C, Goldbloom, D., 1976, ..Psychosomatic Medicine", 42: 551-558
Kennedy, S., Kaplan, A.S., Woodside D.B. (1996'), Should amenorrhoea Kendler, K.S., Walters, E.E., Neale, M.C., Kessler, R.C. (1995), The
be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa, ,,Br- J- Psychiatty" Structure of the Genetic and Environmental Risk Factors for Six Major
168: 500-506 Psychiatric Disorders in Women, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 52: 374 - 383
Garner, D.M., Olmsted, M.P. (1984), Manual for Eating Disorders Kendler, K.S., MacLean, C. u. Mitarb. (1991), The genetic
Inventory (EDI), Odessa: psychological Assessment Resources, Inc. epidemiology of bulimia nervosa, ,,Am. J. Psychiatry" 148, 1627-1637
Halmi, K.A., Casper, R.C., Eckert, E.D., Goldberg, S.C., Davis, J.M. Kraemer, H.C. et al (1997), Coming to Terms With the Terms of
(1979), Psych. Res., 1, 209 Risk, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 54, 337-343
Heinberg, L.J., Thompson, J.K., Stormer, S. (1995), Development Krch, F., (1994), Needs and possibilities of prevention of eating
and validation of the Sociocultural Attitudes towards Appearance disorders in the Czech Republic, Presented at the IV International
Conference on Eating Disorders, New York
Questionnaire, ..International Journal of Eating Disorders", 17, 81-89
Lee Sing (1996), Reconsidering the status of anorexia nervosa as a
Higgs, J.F., Goodyer, I.N., Birch, J. (1989), Anorexia nervosa
western culture-bound syndrome, ,,Soc. Sci. Med." Vol.42, no.l,pp 21-34-
and food avoidance emotional disorder, ,,Arch. Dis. Childhood", 64:346-
Littlewood, R. (1995), Psychopathology and personal agency:
351
modernity, culture and eating disorders in South Asian societies, ..British
Jacobi (1998), Models to conceptualize risk factors for eating
Journal of Medical Psychology" (1995), 68, 45-63
disorders: implications for etiology, treatment and prevention. Paper
Machejek, D.S., Sobanski, A., Aleksandrowicz, J.W. (1997), Gender
at the international Congress: the treatment of eating disorders.
female and social female; role stereotypes in eating disorders, The 28th
Research meets clinical practice, Stuttgart, Germany, June 11-13
Annual Meeting of Society for Psychotherapy Research, June 1997, Geilo
Joja, O., (1994), Doktorarbeit: Relatia dintre tulburdrile afective
Nasser, M. (1988), Eating disorders: the cultural dimension, ..Social
si tulburdrile de alimentatie, Lucrare de Doctorat, Universitatea
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology" 23, 184-187
Bucuresti.
Nasser, M., Katzman, M., Gordon, R. (2000) (eds.), Eating
Joja, O. (2001), History and Current State of Treatment for
Disorders: the new sociocultural debate, London, New York: Rouleclge.
Eating Disorders in Romania, ..European Eating Disorders Review" 9:
Norring, C, Eating disorders not otherwise specified: a marginal
374-380
group of ,,oddities" or the failure of diagnosis'! ..International Congress:
Joja, O., Catina A. (2003), Eating Disorders in Romania- Recasting
The treatment of eating disorders. Research meets clinical practice."
Identities and their Cultural Meaning, in Volume eating Disorders.
Stuttgart, Germany, June 11-13, 1998
Current progress in research. Nova Publishers, New York, (in press)
Palmer, R. 1998, Culture, constitution, Motivation and the
Joja, O., Vasilescu, P.I. (1998), Body Dissatisfaction and Self Esteem
Mysterious Rise of Bulimia Nervosa, ..European Eating Disorders Review"
in eating disordered females, ,,The International Conference on Eating
6, 81-84
Disorders", November 1998, Den Haag
Joja, O., von Wietersheim, J. (2002), Transkultureller Vergleich von
Gewicht und spezifischen Esstorungen zivischen Rumdnien und
150 Oltea Joja
I
Psihosomatica tntre niedicina si cultura 151
Pecova, V. Doktorarbeit - Promotion fiber ein DAAD-Stipendium
an der Medizinischen Universitdt Lubeck. Doktorvater Dr. J. von
Wietersbeim (200DP
I von Wietersheim, J., Pecova, V., (1998), Dieting behaviour and
role expectations in female students and their mothers in Germany and

L
Pope, H.G., Hudson, J.I., Yurgelun Todd D. (1984), Anorexia Czech Republic, The International Congress, ,,The Treatment of Eating
nervosa and bulimia among 300 suurban women shoppers, „American Disorders. Research meets clinical practice", June 1998, Stuttgart
Journal of Psychiatry", 141: 292-294 Walters, E.E., Kendler, K.S. (1995), Anorexia nervosa and anorexic
Rastam, M. and Gillberg, G. (1992), Background factors in anorexia — like syndromes in a population - based female twin sample, ,,Am. J.
nervosa, ,,European Child and Adolescent Psychiatry", 1, 54-65 Psychiatry" 152:64-71
Rathner, G., Turi, R, Szabo, M., Geyer, M., Rumpold, G., Forgacs, Von Zerssen (1982), Personality and affective disorders, in E.S.
A., Sollner, W. and Plotner, G. (1995), Prevalence of eating disorders and Paykel (ed.) Handbook of Affective Disorders. , Edinburgh: Churchill
minor psychiatric morbidity in Central Europe before the political changes Livingstone, p. 212-228.
in 1989: a cross cultural study, ..Psychological Medicine", 25: 1027-35
Ritenbaugh, C. & Shisslak, C.I. (1995), Eating disorders: Across-cultural
revieiv in regard to DSM-IV, in J.E. Mezzich, A. Kleinman, H. Fabrega &
D.L. Parron (eds.) (1995), Culture and Psychiatric Diagnosis, Proceedings
of the Conference on Culairal Issues and Psychiatric Diagnosis, APA/NIMH,
Pittsburgh, Washington: American Psychiatric Press (in press)
Ruggiero, G.M., Ferrari, N., Casaccio, R, Hannover, W., Mantero,
M., Gozzini, C, Agostinelli, M.L., Asti, M., Barino, L., Papa, R.,
Cavagnini, R, Penati, G. (1998), Body dissatisfaction, thought-ideal
discrepancy and societal pressure on body appearance values in
northern and southern Italy, International Congress, ,,The Treatment
of eating disorders. Research meets clinical practice." Stuttgart, 1998
Steiner-Adair, C. (1986), The body politic: normal female adolescent
development and the development of eating disorders. Journal of the
American Academy of Psychoanalysis", 14, 95-114
Svendsen, M.N. (1996), The Post-Communist Body: Beauty and
Aerobics in Romania, ,,The Anthropology of East Europe Review", 14
(1): 8-13
Theander, S. (1970), Anorexia nervosa: a psychiatric investigation
of 94 female patients, ,,Acta Psychiatrica Scandinavica", Suppl. 214
Treasure, J. and Holland, A. (1995), Genetic factors in eating
disorders, in Handbook of Eating Disorders: Theory, Treatment and
Research (eds. G. Szmuckler, C. Dare and J. Treasure), Chichester: Wiley
r
COMPLICATHLE MEDICALE ALE ANOREXIEI
NERVOASE (AN) SI ALE
BULIMIEI NERVOASE (BN)
Dr. Cristina Diimitrescu

Date epidemiologice
Valorile estimate ale inciclentei si prevalentei AN difera in
functie de lotul evaluat si de metodele cle evaluare. Prevalenta
AN la femei se situeaza Tntre 0,5 % in cazul unor criterii stricte
de definire si 3,7% in cazul unor criterii mai largi de definire a
AN. In ceea ce priveste BN, estimarile asupra prevalentei la femei
se situeaza Tntre 1,1 si 4,2%.
Tulburaiile de alimentatie sunt mai frecvente la femei, cu o rata
a prevalentei in functie de sex de 1:6 pana la 1: 10 (19-30% din
populatia tanara cu AN sunt barbati). Prevalenta AN si BN la copii si
adolescenti tineri nu e cunoscuta (APA, 2000).
Se relateaza o crestere a prevalentei acestor boli tn multe
tari, chiar si tari in care aceste boli sunt rare. Japonia pare sa fie
unica tara neoccidentala in care se constata o crestere
substantiala si continua a tulburarilor de alimentatie la cifre care
egaleaza sau chiar depasesc pe cele din Statele Unite. Tulburarile
de alimentatie Tncep sa fie descrise si la femei chineze expuse
modelelor culturale si modernizarii din orase ca Hong Kong.
Prevalenta acestor boli este in crestere si in tarile Europei cle
Sud-Est.
154 Oltea Joja

In Statele Unite tulburarile de alimentatie sunt la fel de


frecvente la tinerele femei hispanice ca si la caucaziene, mai
comune la nativele americance si mai rare la femei negre si
r Psihosomatica Tntre medicina si culture

sau BN a fost estimata la 4-6%. Prevalenta tulburarilor obsesiv-


compulsive la pacientii cu AN se situeaza la 25% si simptome
obsesiv-compulsive au fost gasite la numeroase paciente cu AN
155

asiatice. Femeile negre dezvolta mai des BN decat AN si care tsi normalizasera greutatea corporala. Tulburarile obsesiv-
abuzeaza mai frecvent de laxative decat de varsaturi. compulsive sunt frecvente si la pacientii cu BN. Comorbiditatea
La anumiti pacienti, efortul fizic excesiv poate precipita cu tulburarile anxioase in special fobia sociala este frecventa la
tulburarea de alimentatie. Atletele din unele sporturi ca alergarea pacientii cu AN si BN. Abuzul de substante a fost gasit in 30-
pe distante lungi si gimnastica sunt deosebit tie vulnerabile. 37% din cazurile de BN si in 12- 18% din cazurile de AN, in
Barbatii care practica bodybuilding prezinta de asemenea rise special la subtipurile binge/purge.
crescut, desi tabloul clinic este diferit caci acestia afirma dorinta Tulburarile cle personalitate se asociaza frecvent cu tulburarile
de a deveni mai grei (get bigger) si pot abuza de steroizi anabolici. de alimentatie, fiind descrise in 42- 75% din cazuri. Pacientii cu
Ruclele feminine de gradul unu ale pacientelor cu AN au tulburari de alimentatie si tulburari cle personalitate asociaza mai
rata crescuta de AN si BN. Fratii gemeni ai pacientilor cu AN frecvent abuzul de substante sau tulburari de dispozitie decat
sau BN au de asemenea rate crescute ale acestor boli, gemenii pacientii cu tulburari de alimentatie fara tulburari de personalitate.
monozigotici avand o concordanta mai mare decat cei Comorbiditatea cu tulburarile de personalitate se asociaza
dizigotici. Dovezile privind rata BN la celelalte rude feminine mai frecvent la subtipul binge/purge de AN decat la subtipul
cle gradul unu raman neclare si discordance. La familiile restrictiv sau la pacientii normoponderali cu BN.
pacientilor cu BN a fost observata o rata crescuta a abuzului de
Abuzul sexual a fost raportat la 20-50% din pacientii cu BN
substante, in special alcool, dar transmisia abuzului de substante
si AN desi pare mai frecvent la pacientii cu BN decat la cei cu
in aceste familii pare independents de transmisia BN. In plus,
subtipul restrictiv de AN. Abuzul sexual in copilarie este raportat
familiile pacientilor cu BN au o rata crescuta de boli afective
si obezitate. mai frecvent la femeile cu tulburari de alimentatie decat in
In literature psihosomatica pacientele cu AN au fost descrise populatia generala. Femeile care prezinta tulburari de alimentatie
ca avand dificultati in ceea ce priveste separarea si autonomia, in contextul abuzului sexual asociaza rate crescute ale
controlul afectelor (inclusiv expresia directa a furiei si agresivitatii) comorbiditatii psihiatrice asociate fata de alte femei cu tulburari
si negocierea dezvoltarii psihosexuale. Aceste deficite pot face de alimentatie(Practice..., APA, 2000).
femeile predispuse la AN mai vulnerabile la presiunile culturale
in scopul atingerii unei imagini corporale stereotipe.
Pacientii cu BN au fost descrisi ca avand dificultati cu
Complicatii medicate ale AN si BN
reglarea impulsurilor rezultand din lipsa implicarii parentale (in Complicative medicale care pot aparea in AN, pot fi prezente
special materne). BN a fost descrisa ca o stare de sine disociata, si in BN. Explicatia consta in faptul ca multe dintre patternurile
rezultand dintr-un deficit in autoreglare si reprezentand un atac comportamentale care provoaca complicatii medicale apar in
furios asupra propriului corp. ambele afectiuni, si in faptul ca numeroase paciente cu una dintre
Pacientii asociaza o rata crescuta de comorbiditate psihica. boli au in antecedente cealalta boala.
Depresia majora si distimia se descriu tn 50-75% din cazurile de
AN si BN. Prevalenta tulburarilor bipolare la pacientii cu AN
156 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 157

Studiul lui Theander (1985), care a urmarit o cohorta de hipotensiune, insuficienta cardiaca, diferite modificari
anorexice pe o perioada de 33 ani, a aratat o rata a mortalitatii electrocardiografice.
de 18%, desemnand anorexia severa ca pe cea mai letala dintre Bradicardia este cea mai frecventa manifestare cardiaca,
bolile psihologice. Chiar si cazurile tratate au un prognostic prezenta la aproximativ 87% din pacienti si, este corelata cu
rezervat in numeroase stuclii (Serpell & Treasure, 1997). Tendinta incetinirea ratei metabolice in scopul conservarii de energie.
in practica clinica se indreapta catre tratarea a tot mai numeroase Hipotensiunea (TA < 90/60 mm. Hg.) poate fi prezenta la
femei cu AN in conditii de ambulator si mai rar in conditii de 85% din anorectice, de obicei ca rezultat al depletiei lichidiene
spitalizare in servicii de terapie intensiva. in ingrijirea acestor
cronice si al modificarilor ortostatice si se manifesta prin episoade
pacienti sunt implicati nu numai medici, ci si terapeuti fara
frecvente de ameteala si chiar sincope.
pregatire medicala. in acest context se impune o atentie
permanenta asupra consecintelor fizice si psihice ale AN. Aritmiile pot rezulta din tulburarile electrolitice ca: hipopota-
Se poate constata ca toate regimurile terapeutice presupun semia, hipomagneziemia si alterarea echilibrului aciclo-bazic, care
atentionarea pacientelor In legatura cu consecintele fizice ale sunt frecvente in AN si se datoreaza frecvent si abuzului de
starvarii Tntr-un mod cat se poate de deschis, fara a clramatiza laxative sau/si diuretice.
efectele tardive, clar si fara a le minimaliza. Insuficienta cardiaca congestiva poate aparea ca un
Majoritatea consecintelor medicale asociate AN se Tntalnesc eveniment terminal al bolii, dar este si o complicatie bine
si in starvarea necomplicata si sunt reversibile o data cu revenirea cunoscuta a perioadei cle realimentare. Motivul este controversat,
la o dieta sanatoasa si normalizarea ponderala. Exista diferente realimentarea rapida bogata in hidrocarbonati si repletia
semnificative intre AN si starvare in ceea ce priveste nutrientii lichidiana ar putea potenta hipofosfatemia indusa de starvare si
deficitari. In AN aportul proteic este de obicei normal, dar lipsesc ar suprasolicita o rezerva miocardica redusa.
hidratii de carbon, grasimile si deci caloriile. Deficientele EKG arata cle obicei: bradicardie sinusala, segment ST
vitaminice sunt rare. In sindroamele de malnutritie si starvare, subdenivelat si ocazional unda u asociata cu hipokaliemia si
dieta este deficitara nu numai in calorii, dar si in proteine si hipomagneziemia. Au fost descrise multe alte anomalii. Din
vitamine. Astfel, unele anomalii hematologice si imunologice sunt fericire modificarile EKG sunt reversibile si se amelioreaza rapid
specifice AN, altele se intalnesc si in starvare. la corectarea dezechilibrelor electrolitice si la revenirea la o
Complicative medicale ale AN si BN vor fi descrise pentru
nutritie si hidratare normale.
fiecare sistem si includ complicatiile clatorate scaclerii ponderale
Moartea subita cu colaps cardiovascular neasteptat poate
si pe cele clatorate diferitelor manevre (exemplu: varsaturi,
aparea secundar aritmiilor induse de dezechilibrele electrolitice;
abuz de diuretice/laxative) folosite in scopul pierderii
ponderale. o atentie speciala a fost acordata asocierii intre scaderea
ponderala, interval QT alungit si episoade de moarte subita.
Datorita semnificatiei si posibilelor consecinte severe ale
Complicatii cardiovasculare complicatiilorcardiace, monitorizarea ritmica a tensiunii arteriale,
in orto si clinostatism, cu o supraveghere EKG frecventa se
Complicatiile cardiovasculare apar in diferite stadii ale AN recomanda in toate cazurile de anorectice subponderale.
la aproximativ 87% din pacienti si includ: bradicardie, tahicardie,
158 Oltea Joja Psihosomatica intre meclicina si cultura ] 59

Complicatii gastrointestinale Complicatiile colonice includ constipatia datorata aportului


alimentar neadecvat si abuzului de laxative si diuretice. Abuzul
Complicate orale si dentare sunt reprezentate de perimioliza, de laxative stimulante poate determina alternarea de diaree cu
o eroziune specified a smaltului si dentinei pe fata linguala a constipatie, greturi, varsaturi, rar steatoree, enteropatie cu
dintilor la pacientele cu vomismente frecvente si prelungite. pierdere de proteine si malabsorbtie. Acesti pacienti prezinta la
Asemenea eroziuni nu se intalnesc la nevarsatoare, dar au fost examenul cu bariu modificari similare celor din inflamatiile
observate la pacienti care consuma cantitati mari de sucuri de colonice cronice.
citrice si provoaca o sensibilitate crescuta a dintilor la cald sau Afectarea pancreatica in AN este rara, dar ocazional au fost
rece si probabil si o incidenta crescuta a cariilor. descrise cazuri de pancreatita acuta in faza de realimentare.
Hipertrofia benigna de glande parotide se Tntalneste in Mecanismul fiziopatologic nu este cunoscut, dar este prudent a
aproximativ 25% din cazurile de BN, dar poate exista si in AN, se doza amilazele in perioada de realimentare a unui pacient
ca si in alte forme de malnutritie cronica. cu malnutritie severa.
Complicatiile esofagiene ca esofagita, eroziunile si ulcerele Tulburarile liepatice sunt frecvente Tn malnutritia protein-
sunt rezultatul expunerii frecvente a mucoasei esofagiene la calorica cu hepatomegalie reversibila si cu infiltrare grasa in
acidul gastric si apar la anorecticele care Tsi provoaca varsaturi kwashiorkor, exista insa putine dovezi de afectare hepatica in
frecvente. Ruptura esofagiana se asociaza cu varsatura care AN. Hepatita nutritionala manifestata prin proteinemie scazuta
succede ingestiei unei mese si deci poate aparea la acele paciente si lipide serice crescute, lactatdehidrogenaza crescuta, fosfataza
care bulimeaza. alcalina crescuta, a fost descrisa la unii pacienti, dar in afara de
Complicatiile gastrice sunt rare, dar au fost raportate cateva realimentare nu necesita tratament specific. S-a sugerat ca
cazuri de dilatatie gastrica acuta in timpul realimentarii la tinere hipoglicemia severa observata uneori in AN se leaga de depletia
anorectice sever malnutrite. Aspectul clinic tipic se caracterizeaza depozitelor de glicogen hepatic corelata cu lipsa depozitelor
prin debut acut cu: greata, varsaturi, dureri abdominale si grase necesare neoglucogenezei.
balonare, care se rezolva in general prin terapie medicala
conservatoare, recursul la chirurgie este exceptional. Etiologia
Complicatii renale
dilatatiei gastrice acute nu este clara.
In practica clinica, pacientii acuza frecvent balonare si Complicatiile renale apar in aproximativ 79% din anorexii
senzatia de plin, pe care o interpreteaza gresit ca depunere de (Brotman & Brotman, 1986) si includ: scaderea ratei de filtrare
grasime; aceasta se explica prin golirea intarziata a stomacului. glomerulara si a capacitatii de concentrare, cresterea ureei
Tulburarile intestinului subtire sunt relativ frecvente: dilatatia plasmatice, tulburari electrolitice, ecleme, nefropatie hipokaliemica.
duodenului vizibila la jumatate din cazurile care efectueaza AN nu se asociaza de obicei cu reducerea aportului proteic, spre
examinarea cu bariu a intestinului, si dilatarea moderate si deosebire de alte tipuri de starvare si de aceea se prezinta
tranzitorie a jejunului in prima treime. Cauza nu este clara, dar frecvent cu valori crescute de uree plasmatica.
in unele cazuri s-ar datora pancreatitei de realimentare care Anomaliile ureei plasmatice si ale electrolitilor sunt mai
provoca ileus gastrointestinal. frecvente la pacientii care au varsaturi sau abuzeaza de
diuretice/
160 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 161
laxative ceea ce determina deplede lichidiana, hipovolemie si
cresterea disproportionate a ureei fata de creatinina. Principalele Nefropatia hipokaliemica apare in anorexie ca rezultat al
tulburari electrolitice sunt: hipokaliemia, liiponatremia, hipoclore- abuzului cronic de laxative si diuretice, si se asociaza cu aparitia
mia si alcaloza metabolica hipocloremica. insuficientei renale cronice cu poliurie, polidipsie si valori
Hiperfosfatemia poate exista la pacienti care varsa excesiv. crescute de creatinina serica.
La anorexicii restrictivi depozitele de fosfat ale organismului sunt In practica clinica monitorizarea functiei renale este
depletionate cu reducerea modesta a valorilor plasmatice. obligatorie la prezentare si in timpul terapiei.
Hipofosfatemia severa este o complicatie grava a
realimentarii care poate provoca o fuga subita a fosforului in
celule pentru fosforilarea glucozei si sinteza proteica, generand Osteoporoza
disfunctie miocardica si complicatii neurologice cum sunt
convulsiile. De aceea, valorile fosforului plasmatic trebuie sa fie Este o complicatie frecventa in AN cu evolutie indelungata
monitorizate zilnic, timp cle cateva zile, la orice pacient cu (Serpell & Treasure, 1997; Treasure & Russell, 1987), si poate
malnutritie care se realimenteaza si daca. este necesar trebuie persista dupa recuperare si castigul in greutate.
tratat cu suplimente orale de fosfor. Osteoporoza se caracterizeaza prin reducerea densitatii
Hipomagneziemia se intalneste in 25% din cazuri si se osoase care poate duce la aparitia de fracturi la traumatisme
asociaza cu hipocalcemie refractara si care nu se rezolva daca minore. Este frecventa la varstnici, afectand in special femeile
magneziul nu este substituit simultan; hipomagneziemia poate in postmenopauza.
de asemenea creste concentratia urinara de calciu si produce Adolescenta este o perioada critica pentru dezvoltarea
calculi renali. A fost observata si existenta unui rise crescut de scheletului. In aceasta perioada este atinsa masa osoasa maxima
litiaza urica, probabii datorata combinatiei Tntre ingestia crescuta si acest nivel maxim al densitatii osoase a fost dovedit a fi un
de oxalati (din ceai, spanac, rubarba, alune), deshidratarea indicator semnificativ pentru osteoporoza la varste avansate.
cronica, excretie urinara scazuta si varsaturi. Osul poate fi afectat fie prin lipsa atingerii masei osoase
maxime, dar si prin pierderea de masa osoasa datorita anorexiei.
Edemele periferice pot aparea la aproximativ 20% din cazuri
frecvent in faza de realimentare. Exista o forma meclie care apare I Au fost implicate mai multe mecanisme:
in prezenta unei proteinemii si albuninemii normale, este de -nutritia inadecvata, in primul rand aportul de calciu care
etiologie neprecizata si nu pune probleme clinice serioase. O este vital pentru mentinerea sanatatii osului; calciul
forma mai severa urmeaza varsaturilor masive si abuzului cronic constituie
de laxative la cazuri de malnutritie severa cu hipoproteinemie aproximativ 30% din compozitia osului. Murphy si
marcata. Scaderea consecutiva a presiunii osmotice a plasmei colaboratorii
permite trecerea lichidelor din vase in tesuturi producand (1994,), au aratat ca consumul de lapte in primii ani de viata
hipovolemie. Edemele apar rapid, se asociaza cu soc, infarct (ca
renal si colaps cardiovascular datorita inabilitatii de a mentine masura aproximativa a calciului ingerat) este un bun
volumul lichidian adecvat; situatia pune viata in pericol, trebuie predictor
tratata ca o urgenta, cu proteine, intravenos. al densitatii minerale osoase la varsta medie. Este clar
ca
anorecticele sunt expuse unui rise crescut datorat nu
numai
aportului alimentar redus, dar si faptului ca alimentele pe
care
le mananca sunt sarace in calciu.
-amenoreea, simptom cardinal al AN, este cheia celui de
al doilea mecanism major - statusul hipoestrogenic al
acestor
Psihosomatica intre medicina si cultura 163
162 Oltea Joja
osoasa a femurului nu era diferita de a martorilor. Astfel,
paciente. Estrogenii au o important! vitala in mentinerea exercitiul fizic excesiv in AN poate fi partial protector, eel putin
densitatii osoase la un nivel optim prin reducerea ratei de pentru osul cortical, dar trebuie totusi descurajat datorita
resorbtie osoasa. Scaderea nivelului estrogenilor explica contributiei sale la slabire si amenoree.
osteoporoza de perimenopauza. Densitatea osoasa este influentata si genetic. Aproximativ
- hipocortisolemia, prezenta la o minoritate dintre 50% din variabilitatea densitatii osoase la normali se explica prin
anorectice, a fost observata a se asocia cu reducerea densitatii variatiile genei pentru receptorul de vitamina D. (Morrison &
osoase in depresii (Serpell & Treasure, 1997). Khaw, 1994) Astfel s-ar putea explica relatia nonlineara dintre
- greutatea organismului a fost dovedita a fi un predictor durata/severitatea AN si densitatea osoasa care se supune si
important al densitatii osoase (Serpell & Treasure, 1997; Young & conditionarii genetice.
Formica, 1994); greutatea foarte mica a acestor paciente ar putea
contribui direct la densitatea osoasa scazuta.
Desi s-a discutat mult in legatura cu rolul prioritar al fiecarui MaSurarea turnoverului osos
factor, nutritie si hormoni, in osteoporoza din AN se pare, ca
ambii sunt importanti si interactiunea lor este semnificativa. Metabolismul osos constitute un flux de cicluri cu o durata
Controlul multor sisteme endocrine, in particular a hormonilor de 3 luni de resorbtie osoasa (de catre osteoclaste), urmata de
sexuali este corelat cu greutatea corpului (probabil mediat prin formare osoasa (de catre osteoblaste). Scaderea densitatii osoase
nivelele de leptina), de aceea este dificil de separat efectul celor apare daca rata formarii osoase este mai mica decat rata
doua sisteme. Chiar si disfunctii hormonale minore, cum ar fi resorbtiei osoase.
insuficienta luteala, se asociaza cu reducerea densitatii osoase Este posibila examinarea mecanismului acumularii osoase fara
(Prior & Vigna, 1990), in timp ce contraceptivele estroprogestative a folosi tehnici invazive. Au fost descoperiti markeri ai formarii si
cresc acumularea de os la adultele tinere. resorbtiei osoase care coreleaza bine cu obseivatiile biopsice.
Activitatea fizica are o influenta complexa asupra densitatii Avantajul acestor metode biochimice consta in acceptabilitatea
osoase. In doze moderate, are un efect protector asupra osului. lor de catre pacienti si in faptul ca permit determinari repetate.
In doze excesive, ca cele prezente la unii atleti si dansatori, Deoarece markerii ososi raspund rapid la inteiventiile terapeutice
efortul fizic poate avea un efect negativ asupra masei osoase care influenteaza metabolismul osos - terapia de substitute
hormonala, suplimentarea cu vitamina D, IGF 1 (Insulin Growth
via hipogonadism si amenoree. Asocierea dintre dezechilibrul
Factor 1) - ei au un rol potential important in evaluarea atat a
hormonal si exercitiul fizic poate avea efecte diferite pe osul
mecanismului tournoverului osos anormal, cat si a eficientei
trabecular (vertebre) si osul cortical (oasele lungi). Young si
terapiilor de protectie a densitatii osoase in AN.
colaboratorii (Young & Formica, 1994) au examinat un grup de
Markerii de formare osoasa includ; fosfataza alcalina serica
balerine si au observat ca efectele benefice ale exercitiului fizic totala si osoasa, osteocalcina, peptidele colagenice tipl.
apar pe osul cortical, in timp ce nivelele joase de estrogeni Markerii de resorbtie osoasa includ: piridolina si
afecteaza preferential osul trabecular. Ca rezultat, balerinele din deoxipiridolina urinara, telopeptidul colagenic tip 1 seric.
grupul studiat prezentau reducerea densitatii osoase la nivelul Stephanis si colaboratorii (1998)(Young & Formica, 1994) au
coloanei vertebrale similar cu anorecticele, in timp ce densitatea investigat tournoverul osos in AN intr-un stucliu pilot. Anorexia
164 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 165

se caracterizeaza printr-un status de tournover osos scazut, cu Calciul creste activitatea osteoblastelor, el este un constituent
resorbtie osoasa crescuta (evidentiat de cresterea 1 - telopeptiduJui important al matricei osoase. Ne putem astepta ca cei cu AN sa
si piridolinelor urinare) fara osteogeneza concomitenta (fosfataza fie deficienti in calciu datorita subnutritiei generale, ca si datorita
alcalina si procolagen - 1 peptidul seric normale). Gradul de deficitului de vitamina D determinat de evitarea alimentelor grase
resorbtie osoasa coreleaza invers cu greutatea. Un subgrup de (vitamina D este liposolubila) si de evitarea expunerii la soare.
paciente a fost reevaluat dupa ce au castigat in greutate. La
aceastea s-au observat tendinte de scadere a resorbtiei osoase si
crestere a formarii de os. Consideratii clinice
Aceste observatii tind sa sugereze ca nivelul estrogenilor
Pentru terapia/prevenirea osteoporozei in AN trebuie avute
nu este probabil cauza cea mai importanta, caci altfel ar fi existat
in vedere: ;
un aspect similar cu al femeilor in postmenopauza caracterizat
1.evaluarea prezentei osteoporozei prin osteodensitometrie
prin cresterea resorbtiei si a formarii osoase.
(DEXA). DEXA este indicata la toate pacientele cu un istoric
mai
Optiuni terapeutice si preventive lung de 2 ani al anorexiei. Rezultatele acestei investigatii
sunt
pentru osteoporoza din anorexia nervosa. utile: din punct de vedere medico-legal, prezenta
unei
Studiile de marked ososi in AN au evidentiat cresterea resorbtiei osteoporoze severe necesita tratament specializat si are
osoase cu formare de os normala (sau posibil redusa), comparativ implicatii
cu normalii. De aceea, tratamentul eel mai eficace ar fi: 1) unu] de in atitudinea terapeutica generala, rezultatul DEXA poate
reducere a activitatii osteoclastilor fara a afecta osteoblastii; sau 2) fi un
unul care sa contracareze resorbtia crescuta prin cresterea sintezei. instrument motivational util.
2.scopul primar este ameliorarea aportului alimentar, si
Inhibitori ai osteoclastelor restaurarea greutatii corporale si menstrelor. Este
Bifosfonatii ca etidronatul au fost folositi cu oarecare recomandata
succes la femei in postmenopauza. Dar faptul ca trebuie luati la o dieta cu aport adecvat de calciu si vitamina D. Estrogenii
mijlocul zilei in perioada de 4 ore de post face folosirea lor la sunt
anorectice controversata. folositi in AN, dar, in lumina dovezilor ca estrogenii nu
sunt
Stimulatori ai osteoblastelor eficienti in toate cazurile, Serpell si col., (1997)
Dovezi relativ recente (APA, 2000) sustin ca IGF1 ar (Serpell &
putea fi un tratament eficient pentru osteoporoza din anorexii. Treasure, 1997), recomanda utilizarea lor conform
Actioneaza prin decuplarea tournoverului osos si cresterea rapida protocolului
a formarii osoase. din tabel 1.
Incliferent de tratamentul ales, nu trebuie pierdute din
vedere implicatiile pe care administrarea orala de medicamente
si suplimente nutritive le au asupra acestor pacienti. In particular,
clinicienii trebuie sa aiba in vedere posibilitatea intaririi ideii
gresite ca aceste preparate pc^t inlocui total alimentatia adecvata. 1 O
Trebuie considerata si complianta pacientelor. Unele anorectice P
T barbati informatii
sunt perfectioniste si vor lua suplimentele zilnic, altele vor evita despre ris
abel
sa le ia de teama cresterii in greutate sau a cresterii apetitului. scaderea
Suplimentele de calciu pot exacerba simptomele gastrointestinale 1
testostero
la unele anorectice. Reco calciului a
mand pot fi imp
ari
terap
eutic
e in
osteo
poroz
a din
AN

Caracteristicile Comentarii
pacientilor
copii cu debut rise de osteoporoza
premenarha ireversibila, totu§i
estrogenii nu sunt
recomandati
deoarece pot
produce inchidere
prematura a
cartilajelor de
crestere si
hipostatura
femei cu durata acest grup are
<3 ani a AN prognostic bun

femei cu durata prognostic


3-10 ani a AN intermediar,
dependent de alti
factori de
comorbiditate
femei cu durata prognostic
> 10 ani a AN nefavorabil,
cronicizare
Tabloul scazut asemenea cu recuperarea
endocrin semnificativ. necesara. ponderala sau eel
Amenoreea Se accepta putin cu
Toate precoce s-ar ca defectul atingerea unui
tulburarile explica prin primar este nivel ponderal
endocrine din efectul stresului localizat in critic in jur de 44
AN sunt psihologic care hipotalamus si kg. Aceasta s-ar
secundare precede boala. actioneaza prin explica prin
starvarii. Nu Persistenta alterarea corelatia
exista dovezi de amenoreei dupa eliberarii de observata intre
disfunctie recuperarea LIIRH. Valorile nivelul activitatii
primara a ponderala la bazale de LH si hormonilor
hipofizei, unele paciente FSH sunt scazute sexuali si
tiroidei, sustine ipoteza si profilul pe 24 greutatea
ovarului, ca disfunctia ore al LH si FSH corporala
suprarenalelor. hipotalamica este regreseaza la un exprimata ca
secundara pattern procent din
Amenoreea factorilor prepubertar greutatea
psihologici. (toate valorile standard, dar nu
. Aceasta nu este scazute) sau la greutatea initiala;
surprinzatoare un pattern paternul pubertar
Reprezinta fiind cunoscuta pubertar reapare la
criteriu de frecventa (eliberari de LH aproximativ 70%
diagnostic amenoreei la in timpul din greutatea
pentru AN femei supuse somnului). corporala ideala,
(American stresului Patternul iar patternul
Psychiatric psihogen. prepubertar este adult la
Association, Recuperarea mai frecvent. aproximativ 80%
1987). ponderala este Tulburarile sunt din greutatea
Amenoreea necesara, dar nu reversibile o data corporala ideala.
secundara se si suficienta
instaleaza in pentru reluarea
aproximativ 50% functiei
din cazuri o data normale a
cu debutul dietei, axului
in 25 % din hipotalamo-
cazuri inainte de hipofizo-
debutul dietei, ovarian.
iar in restul Ameliorarea
cazurilor dupa ce starii psihice a
greutatea a pacientei este de
168 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cuitura
169

Raspunsul hipofizar la LHRH este abolit in scaderea importanta sursa extragonadala de estrogeni. Frish (1977) a
ponderala severa, dar se normalizeaza la recuperarea ponderala. sugerat ca pierderea tesutului adipos si deci nivele mai mici de
Raspunsul hipofizar la LHRH poate fi restaurat fie prin tratament estrogeni ar influenta controlul hipotalamic al menstruatiei. Dar
cu doze mici de LHRH (in perfuzie) sau prin injectare pulsatila. administrarea de estrogeni cu 3 zile inainte de testare nu a crescut
Patternul de restaurare a raspunsului hipofizar mimeaza secretia de LH sau raspunsul LH la LHRH, sugerand ca valorile
evenimentele din pubertatea normala: FSH raspunde primul scazute de estrogeni din AN nu sunt responsabile de secretia
urmat de LH. Cauza pierderii sensibilitatii hipofizei la LHRH scazuta de LH si ca raspunsul hipotalamic la feedbackul pozitiv
ar fi lipsa efectului trofic al LHRH in starvarea prelungita. al estrogenilor este afectat. Nivelele scazute de estrogeni din AN
Cauza pentru care hipotalamusul este incapabil sa elibereze sunt mai cunind rezukatul final al functiei hipotalamo-hipofizo-
LHRH in AN nu este clara, a fost postulata existenta unor ovariene alterate. Metodologia lui Frish a fost criticata, deoarece
tulburari in metabolismul noracirenalinei si dopaminei din procentul adipozitatii corporale nu a fost masurat, ci dedus din
sistemul nervos central. valorile greutatii si taliei. Ceea ce piercle din vedere faptul ca doi
La indivizi normali clomifenul competitioneaza cu feedback-ul indivizi cu aceeasi talie si greutate pot avea nivele diferite de tesut
estrogenilor endogeni la nivelul hipotalamusului si stimuleaza adipos corporal tn special daca unul este sedentar si altul atletic.
eliberarea gonadotropilor, dar in AN raspunsul la clomifen este Relatia dintre amenoree si pierderea ponderala este bine
afectat sugerand disfunctie hipotalamica (Goldan & Shenker, 1994). cunoscuta, dar exista argumente ca amenoreea din AN nu se
Rolul scaderii ponderale, al efortului fizic si respectiv al datoreaza doar slabirii. In AN, amenoreea poate preceda
stresului psihic in alterarea functiei axului hipotalamo-hipofizo- slabirea la un sfert pana la jumatate din paciente si poate
ovarian in AN a fost intensiv studiat. Mai recent interesul s-a persista dupa atingerea greutatii critice estimate. In studiul lui
localizat a supra rolului potential al neurotransmitatorilor in Falk si Halmi (1982) pe 40 paciente cu AN inainte si dupa
modularea eliberarii de LHRH. tratament, toate pacientele care au ramas amenoreice prezentau
Pe baza datelor epidemiologice Frish si McArthur (1974) au comportament marcat anorectic in ciuda normalizarii greutatii
sugerat ca pentru debutul sau restaurarea menstrelor este corpului. Cele la care menstrele s-au normalizat reprezinta
necesara atingerea unei greutati critice, reprezentand un grad grupul de paciente care s-au vindecat. In mod similar Katz si
critic al adipozitatii corporale. In amenoreea secundara colaboratorii (1978) au observat la lemei cu AN, studiate dupa
determinate de scaderea ponderala la adolescente de peste 16 recuperarea ponderala persistenta unui pattern imatur al
ani, greutatea critica necesara restaurarii si mentinerii secretiei de LH la cele cu persistent! simptomatologiei si
menstrelor a fost determinate a reprezenta 22% adipozitate din revenirea la un pattern normal la cele in remisie clinica. Aceste
greutatea corporala. Aceasta greutate critica se situeaza cu observatii sugereaza ca si alti factori in afara de greutatea
10% peste greutatea minima raportata la talie, necesara instalarii corpului contribuie la amenoreea din AN.
menarhei. Analizand datele studiilor anterioare Frish (1977) a Femeile cu AN abuzeaza des de efortul fizic. Efortul fizic
aratat ca pacientele cu AN se situeaza constant sub limita poate provoca amenoree independent de slabire. Bullen si
ponderala raportata la talie, necesara restaurarii menstrelor. colaboratorii (1985) au observat la studente normale, neantrenate,
Aromatizarea androgenilor in estrogeni in tesutul adipos supuse unor conditii de efort fizic sustinut timp de 2 luni, aparitia
reprezinta o
17 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 171
0
de dereglari menstruale chiar si la grupul la care greutatea a Valorile testosteronului seric sunt in limite normale pentru
fost mentinuta intentionat. In grupul atletelor care au slabit, femei.
dereglarile menstruale au fost mai pronuntate. Barbatii cu AN au aceleasi tulburari ale gonadotropilor ca
Lift si Glader (1986) au studiat un grup de 24 paciente cu si femeile cu AN si in consecinta nivelele de testosteron sunt
AN dintre care 16 atlete si 8 sedentare. La ambele grupuri scazute.
amenoreea a precedat slabirea si a persistat dupa recuperarea Amenoreea este mai rani In BN decat in AN. Studiile functiei
ponderala, dar grupul atletelor a avut dereglari mai importante gonadotrope in BN nu sunt concordante. La femei bulimice cu
ale ciclului menstrual. Din punct de veclere clinic, efectele dereglari menstruale au fost observate nivele scazute de LH si
starvarii, pierderii ponderale, si exercitiilor fizice sustinute apar in consecinta estradiolul si progesteronul sunt scazute. A fost
ca aditive in aparitia amenoreei. Din punct de vedere hormonal observata existenta unui raspuns exagerat al LH la LHRH in
tnsa patogeneza amenoreei induse de exercitiul fizic difera cle contrast cu raspunsul diminuat observat In AN.
amenoreea asociata AN. In ambele forme cle amenoree, exista
valori scazute de LH, FSH, estradiol, clar in amenoreea indusa Alti hormoni hipofizari
de efort raspunsul LH la LHRH este exagerat (Lamon-Fava & GLI-ul bazal este crescut la aproximativ o treime-jumatate
Fischer, 1989). In AN este fie abolit, fie normal in functie de din pacientii cu AN sau BN. Raspunsul GH la stimuli ca
gradul pierderii ponderale. hipoglicemia post-insulina este diminuat. Valorile de IGF sunt
Amenoreea din AN nu este deci o consecinta a malnutritiei, scazute atat in AN, cat si in BN. Este posibil ca valorile mari ale
a pierderii ponderale, a pierderii de tesut adipos, sau a efortului GH sa fie o consecinta a diminuarii feed-back-ului negativ al
fizic. Datele sugereaza existenta unei anomalii specifice de IGF1. IGF1 este scazut probabil datorita sintezei scazute, cat si
reglare a secretiei cle LHRH de catre hipotalamus. Dopamina si prezentei inhibitorilor de somatomedine in plasma, caracteristice
opioidele pot modula eliberarea gonadotropilor mediata de ale starilor de malnutritie si scadere ponderala de orice cauza.
LHRH si au fost descrise dereglari ale sistemelor clopaminergice Alterarea tonusului clopaminergic ar putea explica moclificarea
si opioide in AN (Goldan & Shenker, 1994). Au fost de asemenea valorilor bazale si In dinamica ale GH-ului.
demonstrate dereglari ale noradrenalinei din sistemul nervos central. Nivelele de prolactina au fost observale a fi normale sau
Anomaliile in secretia neurotransmitatorilor pot influenta disfunctia scazute In BN. Raspunsul prolactinei la TRH este scazut In AN,
hipotalamica din AN, dar mecanismul exact ramane neprecizat. dar crescut In BN
Ovarele anorecticelor subponderale sunt mai mid decat ale Ca si In alte cazuri de starvare, AN se asociaza cu alterarea
martorilor, dar revin la climensiuni normale la normalizarea eliberarii de vasopresina, care se amelioreaza doar partial la
ponderala; pe masura ce ovarele se recupereaza, capata temporar recuperarea ponderala. Astfel, aproximativ 40% din pacienti
un aspect chistic care seamana celui observat in pubertatea normala. prezinta o forma partiala de diabet insipid neurogen, cu diureza
Dimensiunile uterine coreleaza strict cu nivelele de estradiol, semnificativ crescuta (Sharp & Freeman, 1993).
ceea ce nu este surprinzator, cieoarece cresterea ovarelor este
probabil mecliatii de catre gonadotropi si cresterea uterina este
eel putin partial estrogeno-depenclenta.
172 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 173

Glanda tiroida Complicatii metabolice


Tiroxina (T4) totala este in general mai mica decat la martorii
normali, dar totusi in limitele acceptate ale laboratorului; Rata metabolismului bazal este scazuta in starvare si AN
triiodtironina (T3) este scazuta datorita reducerii conversiei 74 in in ciuda unei functii tiroidiene aparent normale.
T3 si reverse-T3 este crescut. TSH-ul este in general normal, dar Hipercolesterolemia apare la aproximativ 50% dintre
numeroase stuclii au raportat un raspuns intarziat. sau diminuat al pacienti. Cresterea colesterolului este realizata prin fractiunea
TSH la TRH. (Prior & Vigna, 1990). Aceste modificari pot fi LDL; atat HDL, cat si VLDL sunt normale. Trigliceridele
considerate ca o consecinta a tulburarilor metabolice legate cle plasmatice sunt normale in ciuda valorilor scazute ale lipazei
modificarea greutatii corporate, dieta sau depresie si nu ca o hepatice si LPL. Cauza hipercolesterolemiei nu este precizata.
disfunctie hipotalamica primara. Tulburarile tiroidiene sunt Anovulatia si amenoreea, care constituie regula in AN, au cu
reversibile la recuperarea ponderala. Unii pacienti pot avea o siguranta un rol major. Exercitiile fizice ritualice din AN ar
crestere a T3 Tnsotita de fenomene pasagere cie hipertiroidism in putea scadea LDL si creste HDL, dar acest efect benefic este
faza cle recuperare. neutralizat de amenoreea din AN. Deficitul estrogenic este
presupus a fi cauza principal! a hipercolesterolemiei
Glanda suprarcnald actionand probabil prin scaderea numarului de receptori LDL
hepatici (Lamon-Fava & Fischer, 1989). Dupa alti autori,
Hipercortisolemia in prezenta unor valori bazale normale de
hipercolesterolemia s-ar datora activitatii reduse a 5a-
ACTH a fost documentata in numeroase studii (Sharp & Freeman,
reductazei, enzima implicata in metabolismul androgenilor,
1993). Rata de secretie a cortisolului e in general normala, dar
deoarece produsii 5a au proprietati de reducere a
clearence-ul metabolic este scazut si timpul de injumatatire este
colesterolului (Sharp & Freeman, 1993).
crescut la anorecticele subponderale. Acest pattern se tntalneste si
Metabolismul glucidic este alterat cu prezenta unei curbe
in starvarea simpla. Ritmul circaclian normal este cle obicei pastrat,
plate sau de tip diabetic la testul de toleranta la glucide atat in
dar apare lipsa supresibilitatii la dexametazona in 70-100% din
AN, cat si in starvare, datorate eel putin partial motilitatii
cazuri.
intestinale reduse. In acest sens a fost descrisa reducerea
La un pacient in starvare, rata metabolica scazuta, nivelele absorbtiei D-xilozei. Tomografia cu emisie de positroni
crescute cle cortisol si GH (stimuland neoglucogeneza si reducand evidentiaza hipometabolism global al glucozei in creierul
utilizarea periferica a glucozei) si reducerea fert.ilit.atii constituie pacientilor cu AN. Au fost descrise patternuri diferite ale
mecanisme adaptatorii adecvate unei situatii foarte stesante. fluxului sanguin cerebral la AN comparativ cu BN, dar
Pacientii bulimici fara pierclere in greutate au valori
semnificatia acestora nu este precizata. Functia insulinei este
normale de cortisol liber urinar si valori la limita superioara a
normala in BN, desi sindromul ovarului polichistic este
normalului cle cortisol plasmatic. Asociaza absenta supresiei
frecvent in BN si poate fi insotit cle rezistenta la insulina.
la dexametazona.
Tulburarile de termoreglare sunt comune la anorectici, in
special tulburari ale mecanismelor vegetative necesare
aclaptarii la temperatura mediului. La expunerea la frig,
pacientii nu-si cresc temperatura corpului, nu-si stabilizeaza
temperatura; la
174 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 175

expunerea la cald prezinta vasodilatatie absenta sau echivoca


hemoleucograma completa, ureea plasmatlca, electrolitii, calcemia,
si o crestere anormala a temperaturii corpului.
albuminemia, proteinemia, creatininemia si glicemia ca si clearence-
Aceste tulburari sunt lnca o expresie a disfunctiei hipotalamice.
ul creatininei. (tabel 1) Daca exista anomalii, tratamentul initial
Studiile somnului in tulburarile de alimentatie au evidentiat
trebuie sa asigure realimentare gradata si monitorizare atenta cu
rezultate conflictuale. Daca in ceea ce priveste bulimicele
exceptia urgentelor care necesita spitalizare.
normoponderale exista consens in ideea ca nu se deosebesc
de martorii normali in nici unul din parametrii cercetati, in ceea
ce priveste anorecticele subponderale rezultatele sunt mai putin Tabel 1 Investigatiile recomandate la prezentarea pacientului
concordante. Mai multi autori au observat ca somnul acestora cu AN
Investigatia Anomalie Actiune
este mai putin profund, mai intrerupt si ca timpul total de somn
posibila
este mai redus, cu trezire mai devreme dimineata. Anomaliile Hemoleucograma Realimentare, eventual
somnului se coreleaza cu greutatea scazuta si se corecteaza la completa Anemie suplimentare cu fier
normalizarea ponderala. Realimentare,
Leucopenie monitorizare. Daca NL<
Concluzii Trombocitopenie 2000/mm3 de avut in
vedere internarea pentru
Complicatiile medicale ale AN sunt frecvente si reprezinta evaluare hematologica §i
o amenintare pentru viata pacientului. La anorexiile pur realimentare
restrictive riscurile vin din efectele starvarii asupra sistemelor Realimentare,
cardiovasculare si renale, alterarea functiei renale predispunand monitorizare
la aparitia aritmiilor si moarte subita. Pe termen lung la Biochimie Realimentare, verificarea
anorecticele subponderale se instaleaza pierderea de masa aportului de lichide,
osoasa cu rise de fracturi. La pacientele care asociaza varsaturi creatinina §i clearence-ul
Uremie
sau/si abuz de laxative, riscul cardiovascular e crescut de de creatinina Realimentare,
tulburarile electrolitice bruste si importante. monitorizare, eventual
suplimentare potasiu. Daca
Realimentarea se insoteste cu riscuri particulare, clinicianul
< 2.5 mmol/1 internare
trebuind sa aiba in vedere posibilitatea pancreatitei, a tulburarilor Hipopotasemia pentru repaus la pat §i
electrolitice severe si a insuficientei cardiace congestive daca realimentare Rareori este o
Hipofosfatemia
pacientul este realimentat rapid. De aceea este preferabila o problema in realimentarea
realimentare gradata si prudenta, cu examene clinice regulate si gradata, dar de monitorizat
testarea electrolitilor Tn special in faza initiala de castig pondera'l. in caz de spitalizare pentru
Este recomandabil ca la prezentarea pacientului cu o tulburare diete hipercalorice si de
de alimentatie clinicianul sa realizeze o estimare a starii de sanatate suplimentat daca valorile
scad mult
a pacienailui prin masurarea taliei si greutatii, examen fizic complet,
EKG si teste de laborator. Acestea trebuie sa includa o
176 Psihosomatica Tntre medicina si cultura 177
Oltea Joja

Tabel 2 Investigatii
Hipomagneziemia Realimentare,
recomandate in AN cronica, severa
Clearence de suplimentare daca exista
creatinina scazut hipocalcemie sau Investigatia
Hipoproteinemie hipopotasemie refractara La 3 luni
Realimentare, La 3 luni
monitorizare La 3 luni
Realimentare, La 3 luni
monitorizare. Daca La 6
asociaza edeme luni
importante, de internat anual
pentru realimentare sau anual
proteine intravenos anual
Frecventa recomandata
Sumar urina Proteinurie Monitorizare, daca este Hemoleucograma completa
severa sau cronica, de Uree si electroliti Probe
efectuat consult functionale hepatice Glicemia
nefrologic Functia tiroidiana Clearence-
EKG Bradicardie Realimentare, ul de creatinina Densitatea
Interval QT monitorizare. Daca osoasa Compozitia corpului
alungit asociaza hipotensiune:
Alte aritmii repaos la pat si terapie Psihiatrii si terapeutii nemedici implicati in terapia acestor
Internare pentru cazuri ar putea fi tentati sa ignore dimensiunea fizica a bolii,
realimentare si deoarece pacientii sunt perceputi ca fiind activi, dinamici si deci
monitorizare cardiaca
aparent sanatosi fizic. In realitate, tulburarile de alimentatie pot
Realimentare,
monitorizare. Daca sunt produce consecinte fizice severe care necesita vigilenta si expertiza
simptomatice, de medicala competenta in scopul evitarii unor tragedii inutile.
internat.
T3, T4, TSH T3 scazut Realimentare,
monitorizare. Substitutia Consideratii etiologice
cu hormoni tiroidieni
contraindicata
Densitatea osoasa Scazuta Realimentare, Ereditatea in anorexia nervoasa
monitorizare. Daca In tulburarile de alimentatie, ca si in alte boli psihice precum
<0.8g/cm3, prudenta la
exercitiile fizice; eventual
depresia majora, alcoolismul, fobiile etc., factorii majori de rise
suplimentare cu calciu etiologic sunt considerati a fi: genele, mediul familial si social.
si/sau substitute Ideea existentei factorilor genetici in AN nu este noua. Au
estogenica. fost publicate multiple studii genetice sistematice asupra familiilor
anorecticelor.
Nowlin (1983) prin metaanaliza a ansamblului studiilor
publicate a concluzionat existenta unei concordante de 35-55%
la gemenii monozigoti si de 11 % la gemenii dizigoti.
Holland si colaboratorii (1984) au analizat 25 perechi de 1 O P
gemeni monozigoti si 20 perechi de gemeni dizigoti si au raportat 7 s
o concordanta i (5HT) (30 % in
de 56% la AN vs. 10 % la
gemenii martori). Aceasta
monozigoti si de observatie a
5% la gemenii fost
dizigoti; autorii confirmat[ in
sugereaza: a) alte doua
existenta unui populatii din
mecanism Statele Unite si
genetic multiplu Italia, dar nu si
datorita in alte doua
discrepantei grupuri. O
marcate dintre metaanaliza a
gemenii celor trei studii
monozigoti si controlate a
dizigoti si b) aratat existenta
fenotipul consta unei asocieri
Tntr-o semnificative
,,sensibilitate intre aceste
hipotalamica la alele si AN. In
stresul afara de
environmental" asocierea cu
datorita sistemul
influentei serotoninergic,
cunoscute a alte grupuri au
factorilor cercetat relatia
sociali, ca si cu genele care
altor regleaza
considerente. compozitia
Collier si corpului. Nu a
colaboratorii au fost observata o
observat ca corelatie
pacientele cu semnificativa
AN au cu cu gena pentru
precadere o receptorul 3b
anumita alela a adrenergic, dar
regiunii o corelatie slaba
promotoare a 5 a fost observata
hidroxitriptamine cu gena leptinei.
(Treasure, 1996) AN este o Reabilitarea normala va fi la
In ceea ce boala complexa, nutritionala aproximativ
priveste severa si aceeasi greutate
bulimia frecvent '.■-■■■.. la care aceste
nervosa, cronica, care 1) femei erau in
diferentele de necesita o plina vigoare
concordanta varietate de Obiectivul fizica si
intre gemenii modalitati Obiectivul psihologica.
monozigotici si terapeutice in reabilitarii Daca pacientele
cei dizigotici diferitele stadii nutritionale la nu erau obeze la
sunt mai putin de boala si de pacientii cu debut,
importante. recuperare. deficit ponderal greutatea
Chiar si in Terapiile sever este de a normala nu
studiul lui specifice includ restaura poate fi mai
Kendler si reabilitare greutatea, a mica. Deoarece
colaboratorii nutritionala, normaliza unele paciente
(1991), care interventii patternul continua sa
este eel mai psihosociale si alimentar, a prezinte
serios din punct medicatie; toate redobandi o menstre si la
de vedere al acestea pot fi perceptie greutati mici, iar
marimii si folosite pentru a normala a unora menstrele
selectiei corecta foamei si nu le revin
esantionului, malnutritia, satietatii si a niciodata, o
diferenta intre distorsiunile corecta greutate minima
nivelele de mediate cultural sechelele tinta este
concordanta la si deficitele biologice si estimata la
gemenii psihologice, psihologice ale 90% din
monozigotici si comportamental malnutritiei. In greutatea ideala
cei dizigotici nu e si sociale. general, o corespunzatoar
e semnificativa, greutate normala e taliei dupa
ceea ce este aceea la care tabelele
sugereaza ca reapar menstrele standard. La
factorii genetici spontane si aceasta
sunt mai putin ovulatia. Pentru
prezenti aici greutate, 86%
femeile care din paciente
decat in AN. aveau menstre recupereaza
si ovulatii menstrele (dar
Tratament normale in
ul nu obligatoriu si
trecut, se poate ovulatia) in
anorexiei estima ca interval de 6
nervosa greutatea luni. Unele
studii se corporala 1 O P
bazeaza pe ideala. Unele 8
ecografia studii Eficienta intensitate. Cu
pelvina pentru a calculeaza cu care se toate acestea nu
demonstra indicele de recupereaza este un fapt
revenirea masa corporala greutatea sigur ca
foliculilor body mass normala variaza obiceiurile
dominanti care index (BMI), o in functie de alimentare
indica revenirea determinare modalitatea de anormale se vor
ovulatiei. Alte care a devenit terapie folosita. normaliza ca
studii folosesc standard in O data cu rezukat al
masuratori evaluarea reabilitarea castigului
antropometrice obezitatii ca si a nutritionala, o ponderal. E
pentru tulburarilor de parte dintre putin probabil
aprecierea alimentatie. simptomele ca atitudinile
procentului de Indexul se tulburarii de distorsionate
tesut adipos calculeaza dupa alimentatie se despre greutate
(aproximativ formula: amelioreaza pe si forma sa se
20%-25%) greutatea masura ce modifice, iar
necesar pentru o (kilograme)/ greutatea tinde efortul fizic
fertilitate inaltimea sa se excesiv poate fi
normala. La fete (metrii 2). normalizeze, unul dintre
in premenarha, o Persoanele cu desi nu dispar ultimele
greutate normala BMI < 18,5 sunt cu totul. comportamente
e cea la care considerate Experienta asociate
evolutia hipoponderale si clinica tulburarii de
pubeitatii BMI < 17,5, in sugereaza ca o alimentatie care
reincepe. prezenta altor data cu sa se modifice.
2) Eficienta criterii restaurarea Dietele
Determinare diagnostice greutatii, regulat
a statusului indica AN. La alimentatia se structurate pot
nutritional copii si diversifies, permite
include diferite adolescenti se evitarea ameliorarea
standarde de vor folosi curbele anumitor unor pacienti cu
greutate de crestere. alimente se AN care
diminueaza si asociaza
obsesiile episoade
legate de bulimice si
mancare se varsaturi. La
diminueaza Tn unii pacienti
frecventa si insa renuntarea
la restrictive obsesive Pacientii care probabil
alimentare nelegate de intrerup in mod secundara
severe poate alimentatie, si brusc laxativele retentiei de apa
intensifica comportamentu si/sau si sare
comportamentu l compulsiv, diureticele pot determinata de
l bulimic care chiar daca nu prezenta hiperaldosteron
frecvent e vor fi total retentie hidrica ismul secundar
insotit de eradicate, se marcata pentru asociat
varsaturi diminueaza cateva deshidratarii
compensatorii. adesea o data saptamani, cronice.
O data cu cu castigul Pacientii
normalizarea ponderal pot prezenta
greutatii pot fi sustinut. dureri
asteptate si 3) Efecte abdominale si
modificari in secundare balonari
simptomatologi si toxicitate postprandiale
a depresiva si Desi determinate de
anxioasa. castigul evacuarea
Initial, pot ponderal se gastrica
disparea apatia insoteste de intarziata din
si letargia ameliorarea malnutritie.
asociate majoritatii Realimentarea
malnutritiei. Pe complicatiilor excesiv de
masura ce fiziologice ale rapida si
pacientii se starvarii, alimentarea pe
recupereaza si incluzand sonda
Tsi simt corpul ameliorarea nazogastrica si
devenind mai electrolitilor, parenterala pot
mare, pot ale functiei fi deosebit de
prezenta o renale si periculoase
revenire a cardiace, ale datorita
simptomelor atentiei si potentialului de
anxioase si concentrarii, el a induce
depresive, poate asocia si retentie hidrica
iritabilitate si efecte adverse. masiva, aritmii
uneori ganduri Realimentarea cardiace,
suicidare. initials se poate insuficienta
Aceste tnsoti de cardiaca, delir,
simptome retentie hidrica convulsii, in
psihice, moderata, special la
gandurile tranzitorie. pacientii cu
greutate foarte determine un expectat/ ponderal la unii
mica. plus ponderal saptamana pacienti.
Hipofosfat maxim de 400- (exemplu: 400- Aportul caloric
emia, cu 600g/saptaman 600g/sapt). in faza de
potential letal, a), examene Aportul caloric mentinere a
poate aparea in fizice initial va fi de greutatii si la
timpul frecvente, 30-40 kcal/kg/zi copii si
realimentarii monitorizarea (aproximativ adolescenti care
daca rezervele electrolitilor 1000-1600 necesita
de fosfor ale serici in special kcal/zi). reluarea
organismului la pacientii care Aportul caloric cresterii si
sunt dezvolta ecleme poate necesita o maturizarii va fi
depletionate. si avertizarea crestere la 70- de 40-60
Poate lor despre 100 kcal/kg/zi kcal/kg/zi. Kaye
aparea posibilitatea in timpul fazei si
constipatie care aparitiei de castig
sa evolueze edemelor. Daca
catre obstructie este necesara
acuta de colon. alimentatia pe
Pe masura sonda
ce greutatea se nazogastrica,
normalizeaza alimentatia
multe paciente continua este
prezinta acnee mai putin
sau congestii cauzatoare de
mamare. anomalii
Multe metabolice si
paciente sunt disconfort
nemultumite subiectiv si mai
sau bine tolerata
demoralizate decat
de modificarile alimentatia in
propriului corp. 3-4 bolusuri in
Strategiile 24 ore.
terapeutice de 4)
control al Implements
acestor efecte re
secundare Se vor
includ: stabili greutatea
realimentare tinta si castigul
gradata (care sa ponderal
182 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 183

col. (1991) au observat ca pacientii cu AN care au normalizat importante. Substitutia estrogenica este uneori folosita in AN cu
greutatea necesitS frecvent 200-400 kcal in plus pentru mentinerea amenoree cronica pentru a reduce pierderea de masa osoasa si
greutStii data de subiecti sanatosi comparabili ca varsta, sex, riscul de fracturi, desi rezultatele sunt nemultumitoare. Seeman
talie si greutate. Aceste diferente s-ar datora unor cheltuieli si colaboratorii (Seeman & Szmukler, 1992) au observat ca
energetice independente de efort, mai mari la acesti pacienti. densitatea minerals osoasa in regiunea lombara la femei cu AN
Activitatea fizicS trebuie sa fie adaptata aportului caloric si tratate cu contraceptive orale era semnificativ mai mare
consumului energetic al pacientului, tinand cont de densitatea decat la pacientele nesuplimentate cu estrogeni, dar densitatea
minerala osoasa si de functia cardiaca. La pacientul cu deficit minerals osoasa la ambele grupe se mentine sub valorile
ponderal sever efortul fizic trebuie redus si supravegheat cu atentie. normale pentru varsta. Intr-un studiu controlat asupra efectelor
estrogenilor la femeile cu AN, Sharp (Sharp & Freeman, 1993)
Medicatia , . aratS ca pacientele tratate cu estrogeni nu au diferente
1) Scop semnificative ale masei minerale osoase comparativ cu
Medicatia este folosita mai frecvent dupa ce s-a normalizat martorii. Exista totusi un subgrup de paciente tratate cu
greutatea pentru a mentine greutatea si obiceiurile alimentare estrogeni avand greutatea corporals initials sub 70% din
normale, ca si pentru a trata simptomele psihiatrice asociate cu AN. greutatea idealS la care se observa o crestere cu 4% a
2) Eficienta densitatii osoase medii comparativ cu pacientele avand aceeasi
Antidepresivele. Studiile privind folosirea antidepresivelor greutate, dar netratate cu estrogeni la care densitatea osoasa a
pentru normalizarea greutatii sunt limitate, aceste medicamente nu continuat sa scadS cu 20,1%. Ar exista deci un gaip de
sunt de obicei folosite in faza acuta a bolii la pacientii cu malnutritie anorectice hipoponderale la care terapia estrogenica ar fi utila
severS. Antidepresivele pot fi avute in vedere dupa normalizarea in prevenirea pierderii de masa osoasa. In acelasi timp insa,
greutatii, atunci cand tulburarile fiziologice ale malnutritiei sunt in inducerea artificiala a menstrelor se poate insoti de riscul Tntaririi
curs de rezolvare; aceste medicamente au fost dovedite a fi utile in refuzului pacientei de a creste in greutate. Pe de alta parte,
mentinerea greutatii. Intr-un studiu controlat, pacientii cu AN cu reabilitarea ponderala a fost dovedita a fi o metodS de crestere
greutate normalizata care au primit fluoxetina (doza medie 40mg/ a densitatii minerale osoase la pacientele adulte, dar nu si la
zi), la externare au prezentat o pierdere ponderala mai mica, adolescente (Garcia & Munoz, 2002).
mai rar depresie si mai putine reinternari pentru AN decat In concluzie, estrogenii singuri nu pot rezolva osteopenia
pacientii cu AN care au primit placebo.(Kaye & Weltzin, 199D sau osteoporoza si fara asocierea cresterii ponderale nu previn
Antidepresivele sunt folosite in special la pacientii cu pierderea de masa osoasa. Este deci preferabil ca inainte de a
AN la care simptomele depresive, compulsive sau obsesive trata cu estrogeni sa fie facute eforturi pentru normalizarea
persists in ciuda sau in absenta castigului ponderal. greutatii si revenirea menstrelor normale.
Alte medicamente. Exista putine studii despre folosirea Eficienta altor medicamente folosite in osteoporoza, ca
altor psihotrope in terapia AN. bifosfonatii, nu a fost inca dovedita in AN, dar exista studii in
Alte terapii somatice, de la vitamine si terapiile hormonale curs asupra acestor medicamente, ca si a factorilor de crestere
la electrosocuri, au fost folosite in AN, dar nici una cu rezultate ososi. Riscul de fracturi este crescut la aceste paciente, ele
trebuie sfatuite sa evite exercitiile fizice care expun la fracturi.
184 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 185

Medicatia de reglare a motilitatii digestive ca meto- Brotman, A.W., Brotman, D.L. (1986), Renal disease and
clopramidul poate fi folosita pentru balonari si dureri dysfunction in two patients with anorexia nervosa, Journal of Clinical
abdominale postprandiale determinate de pareza gastrica si Psychiatry", 47, 433-434
satietatea precoce. Bullen, B.A., Skrinar, G.S. (1985), Induction of menstrual disorders
by stenous exercise in untrained women, ,,The New England Journal
Efecte secundare si toxicitate
of Medicine", 312, 1349-1353
Pacientii malnutriti si depletionati sunt mai expusi Fahy, T.A., Oseacar, A. (1993), History of eating disorders in
efectelor secundare si mai putin respondenti la efectele
female pacients with obsesiue compulsive disorder, ..International
benefice ale triciclicelor, inhibitorilor de receptori de
Journal of Eating Disorders", 14,(4), 439-443
serotonina si altor antidepresive, decat pacientii depresivi cu
Falk, J.R., Halmi, K.A. (1982), Amenorheea in anorexia
greutate normala. De exemplu folosirea triciclicelor se poate
newosa: examination of the critical body weight hypothesis, ..Biological
asocia cu rise crescut de hipotensiune, cresterea timpilor de
Psychiatry" 17, 799-806
conducere cardiaca si aritmii in special la pacientii care varsa
si la care hidratarea poate fi deficitara si al caror status cardiac Garcia, M.T., Munoz, M.T. (2002), Changes in bone mineral
poate fi compromis nutritional. Fluoxetina care in doze mari la density and percentage of total body fat in female adolescents with
pacienti normoponderali si obezi determina o reglare a anorexia newosa: a longitudinal study, ..Hormone Reserch", 58
apetitului si scaderea greutatii, nu are aceleasi efecte la (suppl 2), 79
pacienti anorectici tratati cu doze mai mici. Datorita riscului de Goldan, N.H., Shenker, I.R. (1994), Amenorhea in anorexia
convulsii asociat cu bupropionul la pacientii care varsa, acest nervosa. Neuroendocrine control of hypothalamic dysfunction, ,,Int.
medicament nu trebuie folosit in AN. Journal of Eating Disorders", 16, 1, 53-60
Strategiile de control a efectelor secundare constau in: Goldbloom, D.B.(1993), Alcohool missuse and eating
limitarea folosirii medicatiei la pacientii cu depresie disorders: aspects of an association, ..Alcohool & Alcoholism", 28,
persistenta, anxietate sau simptome obsesiv-compulsive; (4), 375-381
folosirea de doze mici la pacientii hipoponderali, vigilenta in Gupta, M.A., Gupta, A.K. (1987), Dermatologic signs in anorexia
privinta efectelor secundare. Triciclicele trebuie evitate la nervoseand bulimia nervosa, ..Archives of Dermatology", 123,1386-
pacientii hipoponderali si la cei cu rise de suicid. La pacientii 1390
la care se pot anticipa efecte secundare cardiace ale Higuchi, S., Suzuky, S. (1993), Alcoolics with eating disorders:
medicatiei e util consultul cardiologic pentru evaluarea Prevalence and clinical course, ,,A study from Japan", 162, 403-406
statusului cardiac. Holland, A.J., Murray, R. (1984), Anorexia nervosa: a study of 34
pairs of twins and one set of triplets, ..Biochemical Journal of Psychiatry",
145, 414-419
Bibliografle
Katk, J.L., Boyar, R. (1978), Weith and circadian luteinizing
American Psychiatric Association (APA) (2000). Practice Guideline hormone in anorexia newosa, ..Psychosomatic Medicine", 40, 549-
for the Treatment qfPAtiettts with Eating Disorders (Revision). 567
Supplement to the .American Journal of Psychiatry". Volume 157, Number Kaye, W.H., Weltzin, T.E. (199D, An open trial with fluoxetine hi
1, January 2000 patients with anorexia newosa, J. of clinical Psychiatry", 52, 464— 471
Brotman, A.W., Stern, T.A. (1985), Osteoporosis andpatologic Kendler, K.S., Maclean, N.S. (1991), The epidemiology of
fracures in anorexia nervosa, Journal of Psychiatry", 142, 495-496 bulimia newosa, ..American Journal of Psychiatry", 148, 1627-1637
186 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 187

Klinbansky, A., Biller, B.M. (1995), The effects of estrogen Stephanis, N., Mackintosh, C. (1998), Dissociation of bone
administration on trabecular bone loss in young women with tournover in anorexia nevosa, ,,Ann. Clin. Biochem.", 35, 709-716
anorexia nervosa, J. of clinical Endocrinol. Metab.", 80, 898- 904 Thiel, A., Brooks, A. (1995), Obsesive- compulsive disorder
Konreich, L, Shapira, A. (1991), Ct and MR evaluation ofthe among patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa, ..American
brain in patients with anorexia nervosa, ,,American J. of Journal of Psychiatry", 152 (1), 72-75
neuroradiology", 12(6), 1213-1216 Treasure, J.L., Russell, G.F. (1987), Reversible bone loss in
Lamon-Fava, S., Fischer, E.G. (1989), Effect of exercise and anorexia nervosa, ..British medical Journal", 295, 474-475
menstrual cycle status on plasma lipids, low density lipoproteins Treasure, J.L. (1996), Anorexic et boulimie. Modeles,
particle size and apolipoprotcins, J. Clin. Endocrinol. Metab.", 68, recherches. Et traitements. Cahiers critiques de terapie familiale et
17-21 depratique de reseau, De Boek Universite
Litt, I.F., Glader, L. (1986), Anorexia nervosa, athletic end Young, N., Formica, A. (1994), Bone density at weight
amenorheea, J. of Pediatrics", 109, 150-153 bearingand non weight-bearing sites in ballet dancers-the effects
Loucks, A.B., Mortola, J.F. (1989), Alteration on the of exercise, hypogonadism and body weight, Journal of Clinical
hypothalamic-pituitary-ovarian and trh hypotalamic-pituitary- Endocrinology and Metabolism", 78, 449-454
adrenalaxis in athletic women, J. Clinical Endocrinol. Metab.", 68, Welch, S.L., Fairburn, C.G. (1998), Smoking and bulimia
402-411 nervosa, ,,Int. Journal Eating Disorders", 23, 433-437
Morrison, N.A., Qu, J.C. (1994), Prediction of hone density from
vitamin D receptor alelles, ,,Nature", 367, 284-287
Murphy, S., Khaw, K.T. (1994), Milk consumption and bone
mineral density in middle age and elderlly women, ,,British medical
Journal", 308, 939-941
Nowlin, N.S. (1983), Anorexia nervosa in twins: case report and
rewieiv. Journal of Chemical Psychiology", 44.3, 101-105
Prior, J.C, Vigna, Y.M. (1990), Spinal bone loss and ovulatory
disturbances, ,,New England Journal of Medicine", 323, 1221-1227
Rubenstein, C.S., Pigoti, T.A. (1992), A preliminary investigation
of the lifetime prevalence of anorexia nervosa and bulumia
nervosa in patients with obsesive-compulsive disorders, J. of Clinical
Psychiatry", 53 (9), 309-314
Seeman, E., Szmukler, G. (1992), Osteoporosis in anorexia nervosa
the influence of peak bone density, bone loss, oral contraceptive use and
exercise, Journal of Bone Mineral Research", 7, 1467-1474
Serpell, L, Treasure, J. (1997), Osteoporosis-a serious health
risk in cronic anorexia nervosa, ,,Eur. Eating Dis. Rev.", 5, 149-157
Sharp, C.W., Freeman, C.P.L. (1993), The medical complication of
anorexia nervosa, ,,British Journal of Psychiatry", 162, 452-462
Psihopatologia anorexiei nervosa

Literatura de specialitate a descris cu pasinne statusul mental


Tn anorexia nervosa. Faptul se datoreaza unei fenomenologii unice:
pe de o parte, efectele somatice secundare Tnfometarii asociate
unei energii paradoxale, pe care anorectica o prezinta mult timp
dupa scaderea ponderala masiva si, pe de alta parte, obstinatia
fasdngn^jjijXirnEoartomentul rnanipulativ specific. Ne vorri rererT
in continuare la aspecte importante pentru abordarea terapeutica.
Dincolo de t.eama de a__creste_gonderal si de rezistenta la
alimentare, imaginea corporala si disfunctiile cognitive definesc
tabloul clinic al anorexiei, fiind FrataFe in subcapitole aparte.
Crisp (1980) ofera o analiza interesanta a psihopatologiei
anorexiei neivosa. El considera ca Tnaintea debutului maladiei,
anorectica face experienta unor perioade marcate de sentimentul_
Pi£ld£liLcontro l uJiliLl n sensul incapacitatii cle a influenta
Mai tarziu, pierclerea
controlului cuprinde arii mai subtile, dimensiunile psihologice ?
i socialeale maturizarii. in contextul maturizarii, anorectica nu
gaseste solutiijrjersonale si sociale pentru problemele__ei. Din
acest motiv, in planul identitatii corporate, ea incearca refuzuj_
de a devenjaclulta. Intensificarea dietei, cu efectul ei rapid asupra
capacitatii reproductive (amenoreea), este intarita Tn mod circular
pana la punctul Tn caTe~regresTa~15iologica este completa, de
obicei la aproximativ 40 kg. In acest moment, anorectjca^se^irnte^
salvata din punct cle vedere al expejiente]_p_sihice, dar^Jri acelasi
timp, este instabila din ^puncTdevedere biologic. In timp, apar
coiTsecintele somatice ale emacierii. Sfidarea adusa trupului este
profunda. In mod natural, corpul are nevoie sa creasca si sa se
190 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 191

reproduca, dar corpul anorecticei apare star vat si su focat. Impulsul imanen ta star varii. Mentinerea si intarirea mecanismelor de
de a manca este la fel_clg)oulterri ic cagi la inceputui control asupra comportamentului alimentar apar drept fenomen
pubertatiiT" dar el este igni^HLiLPIHLHSEfifH^ controlat. secundar unor sen timente de teama, panica si in eficienta.
Anorectica"^S Modelul psihopatogenetic al lu^Crisp^este la fel de relevant ca
corriporta ca si. cum nu i-arfHbame, majoritateaTj^feriteloTTemise si descrierile de tip psibodinamic, ca si explicatia de tip
marturisesc insa fbamea dinlimpuTpefioadei acute. comportamentist. Mecanismele de intarire comportamentala se
Consecintele stafvanTvor intari controlul alimentar: grefeaza pe emotionalitate, teama si ineficienta. Pentru cei care
reducerea dimensiunilor stomacului va duce la o scadere a Tnvata psihoterapie, decriptarea tulburarilor psiho-somatice
apetitului si starvarea insasi va conditiona izolarea sociala. inseamna Tntelegerea granitelor dintre functionare psihologica
si intarire sensu psihopatologie. Ineficienta a fost conceptualizata
Prin izolare, anorectica pierde coordonatele realitatii. Ea traieste
in tulburarile de alimentatie drept inefectivitate
intr-o_lume a ei, in care fb"arn^Tapat5^Ite~vaIehte decat cele
(ineffectiveness), interpretata dre pt stima de sine sc azuta si
curente. in timp, atunci ^ndTfoarae^~dievme deTliesuportat,
evaluata in contexte culturale diferentiate; vezi in acest sens
apaf~eplsoadele bulimiceTTncadruranorexiei nervosa,
numeroasele studii asupra factorilor din Eating Disorders
episoaclele bulimice sunt la TncepuTocazionale, primele semne
Inventory (Garfinkel si Olmsted, 1983). Ineficien^ ca.^ si
ale pierderii controlului. In timp, placerea de a manca va
insatisfactia cu p jiviS la P ropnuj_. covQ_(body dissatisfaction) sunt
mentine nevoia de alimentare 'hi, pe de alta parte, aceasta
considerate drept factori culturali de rise pentru tulburarile de
placere va intari panica privind posibila crestere ponderala.
alimentatie, de unde si marea lor variabilitate culturala.
Senzatia de saturatie este atinsa rareori. De obicei prevaleaza
Conceptul de controi.£ace diferenta dintre diversele
sentimentele de iaeji cienta si un ime ns gol sufletesc. In acest
abordari teoretice si implicit psihoterapeutice. Pentru Crisp,
context apar vomismentele autoinduse care, ailturTHe
mecanismele de control clinic manifeste si care apar drept
starvare, constituie simptomul cu eel mai malt rise somatic:
proeminente sunt strict legate de evitare. Diferenta dintre
prin hipokalemie pacienta risca un stop cardiac.
acest concept si cele clasice, precum eel al Hildei Bruch, este
In abordarea terapeutica, descrierea riscurilor somatice are profunda si supusa controverselor, sustine Crisp. La un capat al
impact asupra unui numar foarte mic de paciente. Urmarirea spectrului, anorectica este considerata a avea un control
obsesiva a pierderii ponderale constituie until ciintre aspectele extrem asu prades tinului, iar la_celalalt capat al spectrului ea
cele mai critice, destructiv pentru pacienta ca si pentru relatia este con siderat a a fi pierduta. Anorectica, sustine
terapeutica. La eel mai mic castig ponderal, panica va creste si Crisprpare^numai sa- si controleze destinul. In fapt, e a a
pacienta va avea grija sa ,,dea jos" ceea ce a depus. Aici vor pierdut posibilitatea un ei optiuni, fiind dominata de frica.
intervenijnasiv' manipuliirile asupra terapeutului. Anorectica nu Tragedia anorecticei este ca incepe prin a fi un potential individ
poate renunta atat de usor la cee^i ce a^ arfrnircle^cum identitatii unicgi_sfarse ste prin a fi un anorectic^ Jara deosebire de
ei: gTeutatea corporala rediisa.si conirolu^^sjuj5n^"oliiporta^ ceilalti anorectici, cu exceptia detaliilor in mecanismele de
^tientuluT alimentar. ~——~ aparare. In ciuda indivi dualitatii sfidatoare, an orec tica va fi
—^ redusa la numito rul comun al existentei si supr avietuirii
C r i s p ( 1 9 8 0 ) d e s c r i e _cruer s u l o b s t i n a t s i a b i l l a o (Crisp, 1983)-
v a r i e t a t e de mecanismecle^ control S£_cai_ de optimizare a Primul aspect clinic este imensa
mentinerii greutatii corporale. Masurile disperate si extrem capacJtaj£^e_£Hsjmu]a£e_a_ sentimentelor si contradictiilor pe
de abilestistin comportamentuT de evitare a alimentelor si care le traies te anorectica. La
reduc disforia
192 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 193

prima vedere pare a fi o tulburare de adaptare, in care ea neaga nu inseamna si depasirea statusului psihologic specific.
ca ar fi afectata de_ceea _ceTse~intampl£ Psihologic, anorectica Cresterea ponderala determinii in acest caz o accentuare a
a gasit o cale de rezolvare a problemelorj* este_deci multumita, anxietalji^ mascate sau manifeste, si aceasta poate stimula
pare sa se simta bine cu ea insasi. Anorexia nervosa in continuare potentiah^mrrrjTortijment auto-riist.nirf.iv.
este~3ecFo~ £julburare ego-sintonica $i de aceea tina dintre Depresia si dezgustul fata de ea jnsasuipar_o
cele mai dificile ' in abordarea terapeutica. dataxuxresterea_ ponderala, atunci cand mecanismele nu mai
In anorexia nervosa exista o anxietate specifica, de tip functioneaza in mod adecvat si anorectica incepe sa dezvolte in
fobic, chiar daca ea nu este intotdeauna~eviclerita. Ea priveste mod repetat episoade buiimicejile_sjjnt traite dramatic, ea
posibilul castig ponderal inducand tensiune psihica la orice simtindu-se dupa :ice,ea grasf1,_ tmbuibata, nervoasa, iritata. De
amenintare de a pierde controlul asupra comportamentului obicei, asemenea episoade sunt urmate de vomismente.jibuzul
alimentar. De aceea, anorectica evita situatiile de rise, locurile de lajcajt^e^i/gaiiJiiiiretice si de
de tentatie precum Tntrunirile familiale, restaurantele, s.a. retractie sociala si eventual somn. Starea de disconfort psihic
Pentru a evita anxietatea, pacienta isi va respecta cu grija se va atenua o data cu trecerea orelor.. cand. o data cu
restrictiile sociale. Anxietatea legata de greutate poateTi greu de
revenirea
evidentiat, deoarece ea este negata fata de sine^ca^ si fata
controluluijilimentar (,,irni este foame, dar nu mananc"),
d^ajtit, in masura in care intreaga problematica este negata.
anorectica^ Tsi recastiga increderea de sine.
Aceasta negare a bolii, illness denial, este un
Intreaga viata se roteste ametitor in jurul ideatiei cu
fenomenspeiificimjQrexiejjieiYQSa.si are.darul.dea deruta
privire
numerosi clinicieni.
la alimente. Aceasta preocupare este constants si exista
Dupa cum am mai aratat, exista un prag ponderal clar maniere
determinat pentru pacienta, peste care anxietatea creste enorm, diferite de a se confrunta cu ea. Una dintre cele mai
determinand postul. Una dintre cele mai dificile intrebari la fascinante
inceputul terapiei se refera tocmai la acest prag ponderal, pe este actiunea diversionista de a-i hrani pe cei din jur,
care pacienta tnsasi si-1 marturiseste cu greu. Determinarea poate parinti,
dura multe minute in sir, implicand discutii referitoare la istoria dar mai aleTsurcJnlnaT^mid^SjmJjunic^^ isi va
alimentatiei si intreg coitegiul de explicatii amagitoare. Terapeutul dedica
poate amana aceasta discutie daca pacienta se afla Tntr-o situatie ore pentru a pregati mancarea si a organizii Tnese
critica din punct de vedere somatic sau psihologic. Daca nu, FrumoaseT Paradoxal^ jnamele le vor lauc la pentru cat
terapeutul are dreptul de a insista, cerand un prag ponderal pana sunt cfe~bune gospodine. In cealalta extrema
la care anorectica afirma ca se poate simti bine, in largul ei. comportamentala apare ignorarea alimentelor,
Adeseori, va recunoaste un prag bine determinat, in jurul a_40 manevra^^argjreuseste exceptional prin concentrarea pe
_ kg, o veste buna pentru terapeut daca ea cantareste mai activitateajntelectuala. Toate anorecticele sunt eleye_foarte-
putin. t)e aici mai departe incepe lungul drum al psihoterapiei, bune, harnice, constiincioase, dedicate_ activitatji scolare
in care de obicei castigul ponderal initial este urmat de o si clramatizanct la~extrema'oricenota sub 10. In viata cotidiana
stagnare sau chiar de o pierdere ponderala, deoarece depasirea pot tMsraUreitfcte meditatTi, ceva mai reduse in frecventa,
pragului initial deoarece ea are_ambitia dejajJemonstra ca este cea mai buna
la scoala. In schimb, dupa cum era si de asteptat, nu exista alte
preocupan, activitati extra-curriculare, fundamentale_pentru
dezvoltarea personalitatii. Dar ele nici nu mai constituie o Una dintre trasaturile fascinante este plinul cle
traditie in aceasta" zona cultural;!. ene^gie^ hiperactivitatea la pacientele emaciate. Ea
constituie"suBstratul
194 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 195

existentei anorecticului, care fncearca sa-si demonstreze si sa mult imaginea tulburarilor de alimentatie. Autoarea s-a Tnscris in
ne demonstreze ca este" perfect sanatos. Pe de alta parte, istoria de specialitate prin descrierea a doua fenomene: tulburarea_
hiperactivitatea constifuie un refugiu din fata alimentelor: ,,sunt imaginii corporale, care poate lua proportii delirante, precum si
_prea ocupata pentru a avea timp sa rnananc" sTTafunctcand se tulburarile de perceptie sau de_J.nterrjretare a unor stimuli
dinlauntrul corpului, asa-numita alexithimie, tulburare a perceptief
Comportamentul social este marcat de" problematica Interoceptive (interoceptive awareness)7~L'd acest nivel apare
subiacenta. Ano£exia^ nervosa este o maniera de a evita Jiflcuitateade a recunoaste semnele nevoilor nutritionale si, prin
maturizarea, deci relatiilej^terpersonale vor fi simple, prezentancT T'rGl)T3a^^ ta"ctoruT"numrt
meTeua^eleisTdlniensiuni emotionale: ostilitate si fufie fata de ext i n7^| in^tvce^Mvejnvareriess cuprinzand ambele arii
ceTcare Jncearca sa intervina in comportamenluralTrnenTaT; (fiziologica si emotionala) este operationalizat in cadrul
comportament histrionic, de manipulare si atitudini tiranice. De Eating Disorders Inventory (Garfinkel si Olmsted, 1983). Drept
fa^t"^5aHenta~este" incapabill de a rriii construi si iTtcevadecat consecinta a acestor mal-perceptii fizice si psihice se dezvolta si
aparareafa|a de alimenteTToata energia este concentrata pe este intarit sentimentul paralizant de totala ineficienta sau
tentativa de a-si controla comportamentul alimentar. Considerancl inefectivitate. Ineficienta in calitate de concept este cunoscuta in
comportamentul tiranic si manipulativ, de obicei rapoitat la mama, descrierea depresiei, in cadrul tulburarilor de_ alimentatie si in
~Crisp (1980) releva faptul ca acest comportament nu constituie urma operationalizarirBin EDI; referirea se facela"
mecanismul primar determinant. Anorexia nervosa nu este o ineficacitate, existand o nuantare Tata de ineficienta specifica
tulburare alimentara manipulative, precum tulburarea alimentara depresivului.
din copilarie, ci este o tulburare prepuberala a imaginii corporale,
iar pattern-urile alimentare apar secundar acestei problematici.
Ostilitatea disperata si manipulareaj^lorlall^jisociate acelei Tulburarea imaginii corporale
candori specifice anorecticului a atras dupa sine eticheta de
,,isterie", dar ceea ce are ea in comun cu istericul este faptul ca ___ Imaginea corporala este un construct complex care poate
nu are uncli^FsEretiiigalCrisp, 1983)- De aici si nevoia disperata fi abordat din diverse perspective ca reprezentare neuronala,
de~a controla mediul pentru ca cei din jur sa nu intervina in ca imagine mentala pe care o avem asupra propriului corp, ca
mentinerea comportamentului alimentar. Astfel, ingestia alimentara sentiment cu privire la propriul corp, precum si ca un construct
este controlata printr-un ritual al alimentarii. Ritualul poate include de personalitate (Garner si Garfinkel, 1984). In contextul ultimilor
numararea caloriilor, controfaTeini5oTEriTorrsTilLirde a manca si decenii, in care atributele corporale sunt tot mai mult asociate
TOTIllTlliil^ T unor atribute psihice de competenta si competitivitate si in care
paTOfn-TIrlleTle'aclivitl^^ exercitiile fizice, toTaceTcbrtegiu mass-media prolifereaza pana la teroare imaginea manechinelor
care interfereaza cu activitatile sociale cilfente TfTcaclrul unei suple si diversificarea dietelor, imaginea corporala a devenit
familii. (Crisp, 1983)
definitorie pentru f'emei. Ceea ce abordam clrept simptom
~ In anorexia nervosa, Tnsa, ca si Tn bulimia nervosa,
definitoriu pentru anorexia nervosa apare drept trasatura a
mecanismele sunt stabilizate. Rezistenta la alimentare si teama
tuturor tulburarilor de alimentatie, eel putin in masura dorintei
de ingrasare sunt trasaturi esentiale, carora Hilde Bruch (1962)
acerbe de a fi supla si a suferintei psihice asociate acestei dorinte.
le-a adaugat trasaturi perceptive si cognitive specifice, nuantand
196 Oltea Joja Psihosomatica intre meclicina si cultura 197

Mai mult, numeroase studii au subliniat etiologia cultural! a


tulburarilor de alimentatie si riscul crescut al definirii de sine Imaginea corporala
prin imaginea corporala (Nasser, 1987).
Incepand cu DSM-III (APA, 1980), until dintre criteriile de Referiri cu privire la tulburari ale imaginii corporale
diagnostic pentru anorexia nervosa este tulburarea imaginii exista inca din descrierile lui Lassegue (1873). Helene Bruch
corporale. Tulburarea imaginii corporate se refera la (1962) a fost prima care a determinat tulburarea imaginii
,,tulburarea modului in care este perceputa climensiunea corporale drept trasatura caracteristica a anorexiei nervosa.
sau forma corporala, de exemplu, persoana pretinde ca este Considerand-o a fi legata de o malperceptie generala a starilor
grasa chiar daca este slaba, crede ca o parte a corpului este launtrice, tulburarea imaginii corporale implica in descrierea
«prea grasa» chiar daca este evident emaciata" (DSM-III-R, ei in mod specific incapacitatea anorecticului de a-si
APA, 1987). recunoaste infatisarea drept anormala. Daca folosim o
!n literatura a existat o controversa privind acest criteriu: definitie mai larga a constructului de imagine corporala,
tulburarea imaginii corporale constituie un atribut necesar si descoperim ca tulburarea din anorexia nervosa are forme
mereu prezent in anorexia nervosa? Criteriul de evaluare diferite de exprimare care pot opera in mod independent sau
constituie una dintre dificultatile de diagnostic, tocmai deoarece in mod conjugat.
exista fenomenul constant al negarii bolii. Crisp (1980) a O prima forma este cea perceptiva si ea se refera la
sugerat ca supraestimarile flagrante tipice anorecticelor s-ar masura incapacitatii anorecticului de a evalua propriile
datora probabil unor factori specific! cum ar fi: dorinta dimensiuni in mod adecvat realitatii. O a doua forma implica
de a fi considerate normale (in urmarirea obsesiva a siluetei) si componente cognitive si afective, fara semne eviclente ale
teroarea ca ar putea deveni obeze daca nu vor persista in a interventiei unor mediatori perceptivi. in acest caz,
tine dieta. Exista diferentieri privind intensitatea acestui anorectica isi evalueaza dimensiunile fizice in mod adecvat
simptom. Garner si Garfinkel (1984) au relevat faptul ca realitatii, ctar reactioneaza fata de propriul corp prin forme
distorsiunile perceptive ale imaginii corporale la pacientii extreme de denigrare sau ocazional de amplificare
cu tulburari de alimentatie se axeaza de la usoare pana la (magnificare).
delirant severe. Acest punct de vedere lasa putine dubii cu Cea mai fascinata si in fapt cea mai frecventa anormalitate
privire la existenta acestor distorsiuni, motiv pentru care este aparenta incapacitate a pacientei de a recunoaste cat de
simptomul constituie in continuare unul dintre criteriile de mult a slabit. Bruch (1973) numeste acest fenomen ,,constienta
diagnostic. Cei doi autori au aratat ca evaluarea gradului de tulburata a dimensiunii" (disturbedsize awarenes): pacienta
tulburare a imaginii corporale este esentiala, deoarece pur si simplu nu recunoaste cat este de emaciata. Unele
cercetarile privind rezolutia maladiei indica faptul ca pacientii anorectice prezinta variatii ale acestui fenomen, in care
cu distorsiuni cognitive persistente in acest domeniu vor supraestimarea pare sa se restranga la anumite parti ale
beneficia eel mai putin de tratament. corpului. Anumite parti, mai frecvent coapsele si
Garfinkel si Garner (1984) au descris doua componente majore abdomenul, sunt considerate drept disproportionate in
ale perceptiei corporale: imaginea corporala si interoceptia. raport cu restul corpului. Aceste paciente vor recunoaste ca
sunt slabe, dar consider;! ca dieta ar mai fi necesara pentru
eliminarea ,,abdomenului protuberant".
Exista o forma de manifestare a tulburarii imaginii
corporale care poate aparea atat in prezenta unei perceptii
corecte, cat si
198 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 199

a uneia distorsionate, anorectica avand placere si apreciere dimensiuni corporale nu constitute un fenomen secundar
exagerate pentru propria emaciere. Aceste paciente isi considera pierderii ponderale.
emacierea drept o realizare exceptionala. Mai tarziu, placerea Discutiile cu privire la specificitatea supraestimarii corporale
pentru greutatea scazuta este inlocuita prin teama coplesitoare au fost diferentiate in functie de tehnicile folosite. Ca de obicei
deanu se Tngrasa. in studiile psihologice, tehnici diferite vizand un acelasi fenomen
La alte paciente, tulburarea imaginii corporate se manifesta pot evalua aspecte diferite, respectiv mai mult sau mai putin
piintr-o extraordinara repulsie fata de toate partile coipului. Repulsia specifice unei tulburari. Daca supraestimarea dimensiunilor
depaseste cu mult insatisfactia pe care o au in general femeile din corporale poate sa nu fie specified anorexiei nervosa si daca nu
tarile vestice fata de felul in care arata (Berscheid et al., 1973). toate anorecticele tsi supraestimeaza dimensiunile corporale,
Estimarea dimensiunilor corporale apare ca indice al imaginii exista destule dovezi pentru faptul ca anorecticele, ca grup, Tsi
corporate, motiv pentru care au fost Intreprinse numeroase studii supraestimeaza dimensiunile in raport cu femeile normale Tn
care folosesc tehnici diferentiate de evaluare obiectiva a imaginii evaluarea prin tehnica clasica a imaginii distorsionate.
corporale. Tehnicile curente implica imagini proiectate ale unor Distorsiunea imaginii corporale in bulimia nervosa nu este
siluete, care pot fi moclificate de-a lungul axei orizontale sau considerata drept criteriu de diagnostic. Exista msa in mod
evaluarea unor siluete in forme grafice determinate. Prima dintre specific auto-evaluarea excesiv influentata de forma si greutatea
tehnici, cea a imaginii modificate, a fost aplicata de Garner et al.
corporala, criteriu care trimite la preocupari exagerate privind
(1976) clarificand faptul ca distorsiunile nu se refera decat la
silueta si la o stima de sine scazuta datorita nemultumirii cu
propriul corp, supraestimarea dimensiunilor nefiind atribuita unor
privire la propriul corp. _' ■
obiecte sau altor persoane. Alte numeroase studii au considerat
>
imaginea corporala a anorecticelor prin comparatie cu grupe de
control.
Pentru clinicieni, in vederea unui diagnostic differential, este Interoceptia
semnificativ studiul lui Garfinkel et al. (1983 b), care au descris
un grup de femei cu tulburari de conversie (conversia somatica, Conform Helenei Bruch (1962, 1973) conceptul de
vechea nevroza isteridi). Pacientele cu tulburare de conversie ,,constienta corporala" sau ,,identitate corporala" nu se limiteaza
prezentau o scadere ponderala semnificativa datorata la imaginea corporala, ci se extinde la perceptia si interpretarea
vomismentelor cronicizate. Totusi, ele nu au relevat nici una stimulilor interoceptivi. Anorexia nervosa apare in mod
dintre caracteristicile centrale ale tulburarilor de alimentatie: fundamental legata de tulburarea constientei privind procesele
vomismentele nu se datorau dorintei acerbe de a slabi, ci interne, incluzand malperceptia foamei, a satietatii si a altor
constituiau o forma de exprimare intensa a afectelor, precum senzatii corporale, precum lipsa de reactivitate (sensibilitate) la
dezgustul cu privire la probleme interpersonale sau strict sexuale. oboseala, frig, sexualitate.
In comparatie cu un grup de paciente cu anorexia nervosa, Pacientele descriu frecvent confuzie cu privire la starile
grupul cu tulburari de conversie nu a prezentat tulburari ale launtrice sau apar drept lipsite de ganduri si sentimente care
imaginii corporale, sugerand ca supraestimari ale propriilor exprima experienta lor personala. Deficitele se inscriu de la
confuzia subtila in etichetarea afectiva si pana la neincrederea
200 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 201

profunda in propriile stari launtrice. Variabila in severitate, restrictiva si cea de tip bulimic (Garfinkel et al., 1980). Deci,
tulburarea este comuna in anorexia nervosa. greutatea mai mare la nastere si obezitatea premorbida
Perceptia foamei si a satietatii a fost considerate in numeroase constituie factori predispozanti semnificativi pentru unii dintre
studii vizand relatia dintre activitatea gastrica si senzatia de foame. indivizi. Interesanta este in acest context interpretarea
Silverstone si Russell (1967), folosind un tub intragastric si Crisp psihologica pe care o da Crisp (1980): starea nutritionala
(1967), folosind o pila telemetrica pentru presiunea intragastrica, exagerata prematur poate determina sau grabi saltul de crestere
nu au inregistrat diferente semnificative privind motilitatea prepuberala si o dezvoltare sexuala corespunzatoare.
stomacului, intre pacientii anorectici si un grup de control. Pacientii Consecinta va fi confruntarea mai timpurie cu cerintele
anorectici au putut recunoaste contractiile, dar, in mod interesant, specifice adolescentei privind sexualitatea si autonomia
unii nu au interpretat aceste senzatii drept foame. individului, pentru care psihologic potentialul anorectic nu
Folosind un chestionar de auto-evaluare privind senzatia este pregatit. in asemenea situatii, individul se poate refugia intr-
de foame si de satietate, Garfinkel (1974) a diferentiat anorecticii un comportament anorectic care exprima un mesaj specific:
de subiectii din grupul de control prin urmatorii parametri: ,,Nu am corpul unui adult si nici comportamentul sau
modificari post-prandiale ale dispozitiei emotionale, senzatii responsabilitatile acestuia". La o istorie de obezitate, alternativa
gastro-intestinale si forta volitiva necesara pentru a se opri din se poate constitui din constiinta dureroasa a umilintelor prin
alimentatie. Folosind o scala analoga pentru satietate, anorecticii care a trecut si pe care le atribuie in mod strict obezitatii sale.
au prezentat o senzatie mai mare de plenitudine inaintea mesei Aceasta luciditate dureroasa poate servi drept factor activ
si aceasta senzatie a persistat mai mult in timp dupa mesele pe pentru predispozitia la o dieta neintrerupta, indeosebi atunci
care ei le credeau mai bogate in calorii. Aceste ultime date cand stima de sine este determinate in cea mai mare parte de
sugereaza o influenta cognitiva semnificativa in experientarea aparenta: ,,Daca arat bine, daca nu sunt obez, atunci valorez
senzatiei de satietate la anorectice. ceva..."
Numeroasele studii din aceasta arie de cercetare au adus
evidente privind malperceptia experientelor interne. Nu este clar
daca aceste tulburari sunt cleterminanti sau produse secundare Bibliografle
ale sindromului si care este relatia lor fata de o remisiune completa. Bemis, K.M. (1978), Current approaches to the etiology and
Privind patologia legata de greutatea corporala, multe studii treatment of anorexia nervosa, „ Psychological Bulletin", 85: 593-617
releva asocierea dintre dezvoltarea anorexiei si istoria unei Berscheid, E. & Walster, E. (1974), Physical attractiveness, in
supraponderalitati, respectiv incercarile mai mult sau mai putin L.Berkowitz (ed.), Advances in Experimental Social Psychology (vol. 7,
reusite de a controla obezitatea (Bemis, 1978). Unele studii au pp. 157-215), New York: Academic Press
relevat frecventa crescuta a obezitatii Tn istoria pacientelor cu Bruch, H. (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
anorexie nervosa, in perioada de dezvoltare. Mai mult, Crisp anorexia nervosa, ,,Psychosom. Med." 24 : 187-194.
(1970.) si Halmi (1974) au raportat la aceste paciente o greutate Bruch, H. ( 1973 ), Eating Disorders, New York: Basik Books
corporala mai mare la nastere fata de fratii lor. Obezitatea a fost Crisp, A.H. (1967), The relationship of denial to the differential
raportata ctrept aspect premorbicl comun pentru anorexia diagnosis of anorexia nervosa, in Antonelli, F. & Ancona, I. (eds.),
Proceedings of the 7th European Conference on Psychosomatic Research,
Roma, ,,Acta Medica Psychosomatica", pp. 432-436
202 Oltea Joja

C ts
ris wi
p, th
A. pr
H. i
(1 m
97 ar
0), y
R a
ep n
or or
te ex
d ia
bi ne
rt rv
h os
w a
ei (
gh w
ts ei
an g
d ht
gr p
o h
wt o
h bi
ra a)
te , .
s Jo
in ur
a na
gr l
ou of
p Ps
of yc
pa ho
ti so
en m
ati -
c Y
Re or
se l-
ar L
ch o
", n
14 d
: o
23 n:
- A
50 a
C d
ris e
p, m
A. ic
H. Pr
(1 es
98 s-
0) G
, ru
A n
n e
or &
ex St
ia ra
N to
et n.
v C
os ris
a- p,
. A.
L H.
et (1
m 98
e 3),
b S
e, o
N m
e e
w A
sp r,
ec D.
ts M
of .,
th C
e os
Ps ci
yc na
ho ,
pa D.
tol V.
og (e
y ds
of .)
A A
no n
re or
xi ex
a ia
N N
er er
vo vo
sa sa
, .
in R
D ec
ar en
by t
, D
P. ev
L., el
G o
arf p
in m
ke en
l, ts
P. in
E., R
G es
ar ea
ne rc
h, he
N he
e re
w ro
Y ge
or ne
k: it
Al y
an of
R. a
Li n
ss, or
In ex
c. ia
G ne
ar rv
fi os
nk a:
el, b
P. ul
E. i
, m
M ia
ol as
do a
fs di
ky sti
, nc
H. t
, gr
G o
ar u
ne p,
r, ,,
D. Ar
M ch
. .
(1 G
98 en
0), .
T Ps
yc in
hi a
atr n
y" o
37 re
: xi
10 a
36 n
- e
10 w
40 o
G s
ar a,
fi ,,
nk P
el, sy
P. c
E. h
(1 ol
97 .
4) M
, e
P d.
er "
ce 4:
pt 3
io 0
n 9-
of 3
h 1
u 5
n G
g arf
er in
a kel
n ,
d P.
sa E.
ti et
et al.
y (1
98 al
3), co
A nt
co ro
m ls,
pa ..P
ris sy
on ch
of ol
ch og
ar ica
ac l
ter M
isti edi
cs cin
in e",
th 13
e :8
fa 21
mi -
lie 82
s 8
of G
pa ar
tie ne
nt r,
s D.
wi M.
th &
an G
or arf
ex in
ia ke
ne l,
rv P.
os E.
a (1
an 98
d 1),
no B
rm od
y ur
im na
ag l
e of
in Ps
an yc
or hi
ex atr
ia y
ne an
rv d
os M
a: ed
M ici
ea ne
su ",
re 12
m :
en 26
t, 3-
th 28
eo 4
ry G
an ar
d ne
cli r,
ni D
ca .
l M
im .,
pli G
ca ar
tio fi
ns, n
..I ke
nte l,
rn P.
ati E.
on ,
al St
Jo an
ce xi
r, a
H. n
C. e
& r
M v
ol o
do s
fs a
ky a
, n
H. d
(1 o
97 b
6) e
, si
B ty
o ,.
d .P
y sy
i c
m h
a os
g o
e m
di at
st ic
u M
r e
b di
a ci
n n
c e"
e ,
s 3
in 8:
a 3
n 2
o 7-
r 3
e 3
6 a,
G Ps
ar yc
ne ho
r, lo
D. gi
M. ca
& l
Ol A
m ss
ste es
d, s
M. m
P. en
(1 t
98 R
4), es
M ou
an rc
ua es
l .I
fo nc
r .
E H
ati al
ng mi
Di ,
so K.
rd A.
er (1
In 97
ve 4)
nt ,
or A
y n
(E or
D ex
I), ia
O N
de er
ss vo
sa -
: 25
D L
e as
m eg
og ue
ra ,
ph E.
ic C.
an (1
d 8
Cl 7
in 3)
ic ,
al D
F e
ea V
tu a
re n
s o
in re
94 xi
C e
as h
es ys
, .. te
Ps ri
yc q
ho u
so e,
m ,,
ati M
c ed
M .
ed Ti
ici m
ne es
", G
36 az
: ."
18 II,
26 o
5 ut
u. le
36 d
g
7
e
N
S
as
se il
r, v
M er
. st
(1 o
9 n
9 e,
7) J.
,
T.
C
,
ul
tu R
re us
a se
n ll,
d G
W .F
ei .
g M
ht
.
C
o (1
n 9
sc 6
io 7)
u ,
s G
n a
es st
s,
ri
N
c
e
w h
Y u
or n
k, g
R e
r
in
c
o
nt Psih
ra opat
ct ologi
io
ns a
in Buli
a xniei
n
or
Nerv
ex osa
ia
n
er T
v er
os m
a, en
,, ul
Br bu
. li
J. mi
Ps ea
yc fo
hi st
at fol
ry os
" it
13 pe
: ntr
25 u
7- a
26 in
3 di
ca
at
at
un
si
m ar
pt e
o in
m, di
cat vi
si du
un l
sin le
dr de
o zv
m olt
cli a
nic de
. ob
Ca ic
si ei
m at
pt un
o ci
m, ca
ter nd
me est
nu e
l si
de ng
scr ur
ie si
epi ca
so ro
ad ra
e li
de se
ali as
me oc
nta ia
re za
ma di
siy sf
a_ ori
pe a.
_c In
ti tiv
m a,
pu aj
l un
epi ga
so nd
du ad
lui es
bu eo
li ri
mi la
c 15
su -
nt 00
co 0
ns de
u cal
ma ori
te L_
ma Co
ri ns
ca u
nti m
tat ul
T est
de e
ali ra
me pi
nte d,
, im
cu pe
val tu
oa os,
re as
nu oc
trit iin
iva d
se se
m nti
nif m
ica en
tul de
de ex
pie e
rd m
ere pl
a u,
co po
ntr t
ol pr
ul ez
ui. en
As ta
em ep
en iso
ea ad
epi e
so bu
ad li
e mi
ap ce
ar (St
int un
r-o ka
va rd,
rie 19
tat 59
e ),
de ca
co si
nte in
xte di
cli vi
nic zii
e. no
In rm
di op
viz on
ii de
ob ral
ezi i
, (R
us ntr
sel e
l, su
19 bi
79 ec
), tii
ca no
si rm
cei op
su on
bp de
on ral
de i
ral si
i, ob
ca ez
efe i
ct pr
al ez
an int
or a
exi tra
ei sat
ne uri
rv co
os m
a un
(G e
arf pa
in cie
kel nti
et lor
al. an
, or
19 ect
80 ici
). ,
M in
ult de
i os
di eb
i ri
pr dis
eo pe
cu rat
pa e,
ril de
e a
ma sla
siv bi
e (R
pe us
ntr sel
u l,
for 19
ma 79
si ;
gr Fa
eu irb
tat ur
ea n
co et
rp al.
or ,
ala 19
, 84
ce ;
ea Ca
ce sp
du er
ce et
la al.
inc ,
erc 19
ari 80
re ).
pet L
ate a
, de
ad zv
es olt
eo ar
ea m:
si gr
m eu
en tat
tin ea
er co
ea rp
for or
m al
el a
or cr
cli es
ni cu
ce ta,
va ps
ria ih
te op
ale at
tul ol
bu og
rar ia
ilo as
r oc
bu iat
li a,
mi co
ce m
co po
ntr rta
ib m
uie en
fac tel
tor e
i de
m ,,e
ult xp
ipl ier
i e"
pr (v
ec o
u mi
sm ul
en de
te a
au slii
toi bi.
nd B
us uli
e, mi
ab a a
uz fos
ul t
de rec
la un
xa os
tiv cut
e a
si/ ca
sa sin
u dr
di om
ur sp
eti eci
ce) fic
si in
alt an
e ul
teh 19
nic 80
i de
co cat
m re
pe As
ns oci
ato ati
rii a
fol Psi
osi hia
te tric
cu a
sc A
op me
ric e
ana epi
in soa
Di del
ag e
no bul
sti imi
c ce
an ap
d ar
Sta aso
tist cia
ica te
l cu
M eel
an put
ual in
for Tn
Me ca
nta trei
l tip
Di un
sor de
de si
rs mp
(D to
S me
M- . In
III) 19
, 87,
des o
crii dat
nd a
sin cu
dro ap
mu arit
l ia
cli DS
nic M-
In III-
car R.
(A 19
PA 87)
, si
204 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 205

mai tarziu, o data cu aparitia DSM-FV. (APA, 1990), bulimia


nervosa este definita prin criterii specifice de diagnostic, de sine functioneaza (tnca) in afara criteriilor estetice.
simptome asociate si o anume frecventa a episoadelor Trecerea puntii are loc in momentul in care ,,estetica"
bulimice. propriului corp afecteaza imaginea corporala, parte definitorie a
identitatii de sine. Prin aceasta asertiune am atins intreaga
Criteriile de diagnostic DSM-IV pentru bulimia nervosa problematica a vulnerabilitatii adolescentelor in raport cu
(BN) bulimia nervosa. Probabil ca in alta epoca aceeasi
vulnerabilitate s-ar fi manifestat sub alta forma, fie ea anxietate,
1.episoade bulimice repetate, eel putin 2/saptamana, depresie, conversie sau o tulburare de control a impulsului. Dar
timp bulimia nervosa este tulburarea epocii noastre si existenta unei
de eel putin 3 luni;
2.pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare; vulnerabilitati subiacente nu scuteste nici clinicianul si nici
3.comportamente compensatorii repetate in vederea cercetatorul de a trata aceasta tulburare cu seriozitatea pe
prevenirii cresterii ponclerale (vomismente autoinduse; care o incumba imensele riscuri somatice.
abuzul Gerald FM Russell este eel care a descris pentru prima
de laxative si/sau diuretice, si/sau de medicamente; oara acest sindrom in 1978 in vestitul sau studiu Bulimia
dieta; nervosa, an ominous variant of anorexia nervosa (Russell,
exercitii fizice intense, s.a.); 1978) si tot el, studiind literatura de specialitate, a constatat ca
4. autoevaluarea in mod clar afectata de forma si nu exista descrieri clinice clare ale acestei tulburari inainte cle
greutatea
corporala. 1970. Deci, in timp ce anorexia nervosa exista deja in epoca
victoriana (v. descrierea lui Gull, 1874), bulimia nervosa este
Ultimul criteriu aparea in DSM-III-R. (APA, 1987) drept tulburarea timpului nostru. Sociologii au actus contributii
,,preocupari exagerate privind forma si greutatea corporala" si semnificative privind rapoitul dintre problematica sociala si
este interesanta modificarea sa. Ea releva un Tntreg parcurs politica, pe de o parte, si escaladarea bulimiei nervosa, pe de
cultural privind normele de evaluare si masura in care forma si alta parte (v. Habermas, 1990).
greutatea corporala sunt semnificative pentru individ. Cu alte In primele descrieri, Russell (1978) s-a referit la bulimia
cuvinte si fara a exagera, ceea ce in 1987 aparea drept nervosa in cloua sensuri, de fapt forme clinice observate. O
semnificativ clinic a devenit ambiguu in 1990. In primul rand, prima forma este complicatia cronica a anorexiei nervosa, cu
deoarece a fost dificila determinarea a ceea ce poate fi exagerat o istorie initiala de AN drept criteriu de diagnostic (Russell,
in preocuparile privind forma si greutatea corporala: cate diete 1983). In acest caz anorexia nervosa a fost prezenta sau este
si cat fitness sunt in limite ,,necesare". Un al doilea aspect, de prezenta in continuare si toate criteriile necesare pentai definirea
fapt un trend cultural, care a sustinut variatia ,,preocuparilor ei (au fost) sunt satisfacute. O a doua forma a bulimiei nervosa
exagerate", se refera la normalitatea acestor preocupari: a tine este cea ,,criptica", cu o pierclere ponderala discreta si cateva
dieta este comun, de acum banal, deci intra statistic in normalitate. luni de amenoree.
Asa cum este formulat criteriul in ultima versiune APA (1990), Fairburn si Cooper (1984) au inclus pentru bulimia
el implica problemele de identitate si clisforia specifice nerv^osa cazuri cu si fara o istorie cle AN, descriind
sindromului bulimia nervosa. Diferenta specifica fata de tod cei diferente nesemnificative intre cele doua forme, intr-un
care sunt nemultumiti de corpul lor, dar supravietuiesc fara a studiu intensiv cuprinzand 35 de pacienti. Lacey (1983) a
dezvolta o bulimia nervosa se refera la masura in care definirea inclus de asemenea pacienti cu si fara o istorie de AN,
constatand ca pacientii fara
206 Oltea Joja
Psihosomatica Intre medicina si cultura 207

istorie AN beneficiau de o psihoterapie mai scurta in raport


cu cei care aveau o istorie de AN. Ceea ce Lacey a descris ' Trasaturi clinice
pentru un grup mic in 1983 avea sa fie confirmat in studii
ample ceva mai tarziu (Kachele et al., 2001). Referirile si Ca si pentru anorexia nervosa, exista numeroase
descrierile clinice din anii '80 au fost deosebit de descrieri privind pacientele tipice pentru bulimia nervosa.
semnificative in contextul in care era vorba de o tulburare Asemenea trasaturi sunt comune, dar nu obligatorii. Exista
necunoscuta inca si a carei frecventa crestea in mod sensibil. un anume tip de adolescenta pe care tl regasim in bulimia
O alta acceptiune a termenului de bulimia nervosa a nervosa. La cele peste 100 de paciente cu tulburari de
fost cea referitoare la toti pacientii cu sau fara istorie de AN, alimentatie carora le-am facut interviul clinic este evident
indiferent de greutatea corporala la data evaluarii, dar pentru mine ca, in timp ce recunosc o anorexie pe strada,
prezentand episoade bulimice. Aceste criterii au fost adaptative, este mult mai greu cu bulimia nervosa. Asemenea tinere tin
deoarece unii pacienti prezinta fluctuatii ponderale mult timp in secret problematica lor si au de obicei suficienta
semnificative care depind de balanta dintre aportul nutritiv, competenta sociala pentru a arunca mult praf in ochii celor din
consumul caloric si comportamentele compensatorii, jur. In clinica, in contextul interviurilor si al terapiei apar desigur
variatiile putand oscila peste limitele specifice in anorexic drept vulnerabile in contrast cu siguranta de sine si succesul
(Russell, 1979). Pe de alta parte, pacientii cu AN care social afisate in public.
asociaza episoade bulimice prezinta uneori caracteristici
Pacienta tipica este o tanara in jurul varstei de 20 de ani
comune bulimicilor normoponderali, precum tendinta de a
care se va plange de comportamentul alimentar asupra caruia a
se angaja in comportamente impulsive (Casper et al., 1980;
Pyle et al., 1981) si pattern-uri de reactii specifice la pierdut controlul. Adeseori, ea expune indarjirea prin care a
conductibilitatea electrica (Calloway, 1983). Asemenea date crezut ca va depasi singura situatia critica, deoarece crede ca
de suprapunere au condus la definirea bulimiei nervosa a merge la psihoterapeut este un act de slabiciune. ,,Cum sa
implicand pacienti cu si fara o istorie de AN, indiferent de am nevoie de ajutorul cuiva?" isi spun ele in mod curajos, mai
greutatea corporala dar care prezinta episoade bulimice. ales ca parintii, conform ideologiei incetatenite, vor sustine
Definitia implica un anume tip de patologie alimentara, aceeasi idee adeseori chiar in fate terapeutului: ,,Lasa dom'le,
excluzand episoadele bulimice care apar drept complicate oi fi matale terapeut da' fata mea n-are nevoie de asa ceva".
ale unor altor maladii, dupa cum au fost descrise in boala Tatii atotstiutori explica fenomenologia maladiei si lipsa de
Parkinson (Rosenberg et al., 1977) sau sindromul Prader vointa a fiicei... Aceasta atitudine de atotstiutor, sau in orice caz,
Willi (Laurance et al., 1981). In asemenea cazuri pacientii mai bine stiutor constituie partial o sechela a vremurilor de trista
nu releva acele dimensiuni psihologice specifice, precum amintire, cand individul era multilateral dezvoltat, omul nou,
preocuparile exagerate pentru forma si greutatea corporala si complex etc. Aceasta sechela se suprapune unei mentalitati de
nici nu apar comportamente menite sa reduca efectele traditie, conform careia eel care are multa experienta poate da
supraalimentarii. Mai mult, In aceste cazuri ingestia sfaturi in orice domeniu: nutritiv, educativ, medical si,
alimentara are loc in mod continuu si nu sub forma apanajul disperat al oricui, domeniul psihologic. Asemenea
episoadelor. In mod curent acest simptom este denumit
atitudini ma fac deseori sa zambesc asains si sa ma intreb de ce
hiperfagie.
oare au mai venit la mine. Dar, desigur, totul se poate discuta,
negocia, relua si succesul terapiei merita efortul nostru.

L
208 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 209

Pacienta tipica prezinta adeseori mai multe episoade pe zi, asupra abdomenului. Varsaturile au loc fie imediat dupa episodul
asociate suferintei psihice si urinate de vomismente autoinduse. bulimic, fie dupa o scurta perioacla de timp, de obicei In decurs
Alimentarea haotica poate ocupa cea mai mare parte a timpului de 30 de minute. Multe paciente dezvolta imediat dupa varsaturi
si poate afecta desfasurarea activitatilor sociale si mai ales a celor un nou episod bulimic si pot continua In acest fel chiar Tntreaga
intelectuale. O mare parte a gandurilor este ocupata de problemele zi. Eficacitatea vomismentelor autoinduse ca metoda de control
alimentare (cum sa-si procure mancarea, ce anume...), de diete asupra greutatii corporale depinde de cantitatea de alimente care
si de forma corpului, asociind simptome depresive, precum stima a trecut In duoden. Anorecticele prezinta o evacuare gastrica
de sine scazuta, tristete, tulburari de somn, lipsa de speranta si Tntarziata (Holt et al., 1981) si aceasta perturbare fiziologica poate
ideatie suicidara. Episoadele bulimice pot fi spontane, dar permite pacientelor subponderale sa-si elibereze stomacul In
adeseori sunt planificate, amanate pentru atunci cand este mod complet Tnainte de absorbtie. Complicatia cea mai grava
singura si Tsi poate realiza retractia sociala. Adeseori pacientele se refera la scaderea potasiului pana la riscul unui stop cardiac.
Tsi planifica cu minutiozitate meniul episodului bulimic, in mod
Pentru consecintele somatice ale comportamentelor compensatorii
deliberat Tsi procura alimentele interzise, precum dulciuri sau
v. capitolul separat.
grasimi. Unele paciente care nu-si pot procura alimentele dorite
In ordinea frecventei, dupa vosmimentele autoinduse
ajung sa fure, bulimia nervosa fiind uneori asociata cleptomaniei.
urmatoarea metoda compensatorie o constituie abuzul de
Revenind acasa si asigurandu-si pe cat posibil intimitatea,
laxative (Kusell, 1979; Fairburn & Cooper, 1984). Uneori recursul
pacienta trece la ingestia alimentara rapida pana cand termina
se face in doze mail, In urma fiecarui episod bulimic, ceea ce
toate alimentele sau pana la aparitia disconfortului sau chiar a
duce la dureri abdominale si scaune diareice. Complicatiile
durerilor abdominale. Initial, ingestia alimentara poate fi Tnsotita
somatice sunt la fel de grave ca si In cazul vomismentelor
cle placere, dar dupa un timp alimentele Tsi pierd gustul si ele
autoinduse. Pacientele care folosesc aceasta metoda considera
sunt ingerate cat se poate de rapid, de obicei In prezenta unor
In mod eronat ca o crestere a rapiditatii tranzitului intestinal va
sentimente de dezgust, disforie si panica.
reduce absorbtia. Intr~un studiu comparativ al lui Lacey et al.
Sentimentul de culpa si disforia persista pana dupa
(1985), pacientele care au recurs In mod exclusiv la laxative au
incheierea episodului bulimic cand due la retractie sociala si
avut o greutate corporala mai mare decat bulimicele care au
comportamente compensatorii, precum vomismentele
recurs la vomismente, In locul sau aditional laxativelor, In
autoinduse, laxative, clisme, postul pentru urmatoarele zile sau
conditiile In care aportul caloric al primului grup era mai redus.
exercitiile fizice intense. Pentru inducerea vomismentelor,
Celelalte comportamente menite sa recluca efectele
pacienta isi introduce degetele sau un instrument corespunzator
episoadelor bulimice asupra greutatii corporale sunt mai putin
In gat, stimuland reflexul emetic. Pacientele care Tsi indue
frecvente. Unele dintre paciente recurg la diuretice, administrate
varsaturile cu degetele prezinta adeseori, datorita traumelor
voluntar sau In urma prescriptiei medicului, In timp depasind
repetate, formatiuni specifice ale calusului pe fata dorsala a
doza prescrisa initial. Multe dintre pacientele care acuza
mainii dominante (Rusell, 1979). Dupa cateva saptamani, luni,
bolborisme, greata, dureri abdominale, constipatie sunt bulimice
ele descopera ca Tsi pot provoca varsaturile prin aplecare asupra
si medicul nu stie. Adeseori In prezenta unor simptome
chiuvetei sau a toaletei, uneori cu o usoara presiune manuala
nespecifice precum astenia, vertijul, scaderea randamentului
210 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 211

intelectual mi s-a intamplat sa descopar o simptomatologie regula normoponderale sau usor supraponderale, dar se
de tip bulimia nervosa, pe care pacienta fie ca o disimula, fie considera grase in raport cu manechinele chinuite ale
ca o considera neimportanta. Multe paciente cu spectacolului de moda.
spasmofilie ca diagnostic principal s-au doveciit a fi cazuri Simptomele unei tulburari afective sunt frecvente,
cronicizate de bulimia nervosa. De aceea, este benefic ca in incluzand disforia, tristetea, pierderea interesului pentru
interviul clinic sa intrebam de programul meselor si de activitati curente, autodeprecierea, tulburarile de concentrare
oscilatiile ponderale din ultimul timp. Asemenea intrebari a atentiei, tulburarile de somn si chiar ideatia suicidara.
,,triviale" pot duce la descoperirea unor cazuri de bulimia Prezenta unui episod depresiv major a fost adeseori
nervosa. recunoscuta in bulimia nervosa. Asemenea aspecte au
Unele dintre paciente, in intentia de a preveni bulimia sustinut relatia directa dintre tulburarile bulimice si
prin reducerea apetitului, recurg la abuzul de amfetamine tulburarile afective, aclaugandu-se altor argumente precum
sau la alte medicamente supresoare ale apetitului (Rusell, istoria familiala, datele neuroendocrine si raspunsul
1978; Pyle et al., 1981).
terapeutic la antidepresive.
Starea mentala implica tulburari pentru o serie de arii. Datorita instabilitatii emotionale, unii autori au relevat
Continutul gandirii este marcat pana la. obsesie de preocuparile simptomele ,,nevrotice" specifice, precum sentimentul
legate de alimente si de forma si greutatea corporala (Pyle et depersonalizarii descris de paciente in mod specific pentru
al., 1981). Pacienta rumineaza de obicei asupra ultimului episod perioada episodului bulimic (Abraham si Beumont, 1982) si
bulimic si planuieste episoadele viitoare. De obicei, nu este simptomele de tip obsesiv (Fairburn si Cooper, 1984).
multumita de greutatea actuala si/'sau de forma corpului ei, Ocazional buiimiei i se asociaza o stare psihotica (Hudson et
nemultumirea concentrandu-se asupra unor anume parti ale al., 1984), nefiind precizata o legatunl directa specifica intre
corpului, precum sanii, soldurile sau coapsele, considerate cu cele doua forme de tulburari.
dezgust. Asemenea sentimente genereaza intentia de a tine dieta Un subgrup mull discutat in literatura ultimilor ani a fost
si de a slabi cat mai repede. O istorie detaliata a dietelor va descris cle mai mult timp (Pyle et al., 1981), si anume pacientele
descrie numeroase restrictii. Multe paciente descriu regimuri relevand si alte forme de pierdere a controlului impulsurilor
ciuclate de tipul numai cafea, sau numai paine prajita si salata, (impulse control disorder), in asemenea cazuri fuitul nu vizeaza
sau numai iaurt si eventual cativa fulgi de porumb. Nici una numai alimentele, exista pattern-uri compoitamenKile de rise si,
dintre aceste paciente nu s-a gandit ca restrictive pot avea la limita, recunoastem tulburarea de personalitate de tip
consecinte dezastruoase asupra statusului somatic si ca in timp borderline, asociere relevata de Anderson (1985).
tocmai asemenea restrictii genereaza episodul bulimic. Pacienta Compoitamentul de rise implica frecvent abuzul de alcool sau
este preocupata de alte dimensiuni ale vietii, imaginea clroguri, tentative suicidare repetate in contexte
,,grotesca" pe care o are despre ea Tnsasi, faptul ca este grasa, demonstrative sau mai putin demonstrative (v. Rusell, 1979;
dezgustatoare etc. Criteriul sanatate nu exista. De obicei, Pyle et al., 1981; Hudson et al., 1983). Datele empirice au relevat
imaginea descrisa nu corespunde realitatii, este doar prezenta frecventa a unor tulburari de personalitate in randul
plasmuirea sau simpla escaladare a unor imperfectiuni pacientelor cu bulimia nervosa, dar asocierea nu este
relevate in contextul mediatizarii unor siluete imposibile. obligatorie.
Pacientele cu bulimia nervosa sunt de Trecancl peste criteriile definitorii ale tulburarilor de
personalitate conform DSM, este relevant sa descriem aceste
paciente intr-o maniera mai putin procusteana. Lacey (1984)
distinge doua subgrupe de paciente si descrierea sa imi apare
212 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 213

drept ilustrativa pentru realitatea clinica. Un prim grup de similar. Aproximativ 80% dintre pacientele cu bulimia nervosa
paciente, mai amplu, reprezentand pentru Lacey aproximativ sau EDNOS tip BN au corespuns primului grup din
80%, sunt cele de ,,tip nevrotic". Tinerele sunt competitive si descrierea lui Lacey. Adeseori colegi care lucreaza in clinici
ambitioase, cu standarde extrem de inalte. La prima vedere, nu psihiatrice subliniaza ,,usurinta" de a face terapie cu paciente
par a prezenta tulburari cle personalitate; aceste femei lasa precum cele din primul grup, conform ideii ca tot ceea ce nu
impresia de a fi echilibrate, cooperante si pline de resurse. La este psihotic este usor de tratat. Pacientele noastre,
un interviu mai detaliat, ele vor descrie lipsa increderii de corespunzand primului grup, provin din familii cu pregatire
sine, stima de sine scazuta si sentimentul de a fi esuat in aria academica, sunt studente sau absolvente ale unor facultati
relatiilor interpersonale. Simptomul eel mai proeminent prestigioase si daca au absolvit deja, ocupa pozitii
asociat comportamentului alimentar specific este furia, de obicei profesionale foarte bune. Sunt competente profesional si
negata la primul interviu. Pacientele acuza initial disforie, ambitioase, femei de cariera cu aspiratii inalte, ceea ce face
eventual depresie si dezamagirea Tn raport cu cei din jur, parinti abordarea extrem de difidla. Pe cle o parte, dorintele sunt.
si/sau partener. Furia iese la iveala abia mai tarziu pe parcursul extrem de inalte, pe de alta parte, instabilitatea emotionala si
terapiei, fiincl Tndreptata fie asupra ei insasi, fie, mai frecvent, comportamentul alimentar haotic fac multe planuri imposibile.
asupra unui barbat. Furia impotriva unui barbat descrisa de Lacey este frecvent
Multe dintre acest paciente sunt clar depresive, asociind ideatie indreptata impotriva tatalui, barbati conventionali, rigizi si
suicidara, ceea ce poate fi greu cle decelat in anumite conditii, si hiperautoritari. Abordarea psihoterapeutica este complicata
anume: 1. daca tulburarea cle alimentatie s-a dezvoltatin contextul prin nevoia de a face terapie familiala intensa, context in
depresiei, episoadele bulimice eliberand-o temporal" pe pacienta care terapeutul trebuie sa respecte principiul discretiei si
de disforie, dar instaurand totodata un cere vicios ,,adictiv" al suveranitatii familiale. Orice intruziune, orice depasire
{addiction - dependenta precum cea de droguri); 2. depresia s-a a distantelor sociale poate duce la esecul terapiei.
dezvoltat secundar sentimentelor de culpa si rusine, in contextul Cel de-al doilea grup descris de Lacey, cuprinzand
bulimiei. Exista o anume fluctuate repetitive! a starilor emotionale, aproximativ 20% dintre paciente, este mai rezistent la tratament.
ea coreland cu sentimentul de control crescut (cand nu mananca) Majoritatea lor necesita terapie stationara de lunga durata. Ele
si a lipsei de control (cand mananca). In psihoterapie, lucrurile merg manipuleaza intr-o maniera specifica alimentele, asociind nu
mana in raana: o data cu recastigarea controlului asupra rareori abuzul de alcool si droguri. Pierderea controlului
comportamentului alimentar scade intensitatea depresiei. Aceste impulsului apare in planuri diverse, impulsivitatea
paciente care prezinta eel mult o tulburare de personalitate minora manifestandu-se si prin perioade de dezinhibitie sexuala.
constituie grupul care beneficiaza in mod evident de psihoterapie. Clinic pacienta apare drept superficiala, inautentica,
Descrierea lui Lacey (1984) corespunde realitatii din tara histrionica. Supradozele si recursul demonstrativ la suicid sunt
noastra. Lacey conduce departamentul de tulburari de frecvente. Teama de a pierde controlul le determina sa-si
alimentatie de la St. George Hospital, Londra; profilul nu este gaseasca un refugiu emotional in relatii cu barbati imaturi in
psihiatric, ci conturat pe tulburari de alimentatie. Comparatia raport cu clificultatea unei asemenea relatii de cuplu. Pentru ca
este interesanta deoarece lotul Institutului de Endocrinologie au sentimentul devastator de a fi esuat in alta parte, de obicei in
C. I. Parhon, Tn cadrul stucliului COST Action B6 * (1997-2001) relatia cu tatal, cauta un anume gen de protectie. Alesii sunt mai
a relevat un profil degraba'imaturi, incapabili de a purta responsabilitatea
214 Oltea Joja

fata de o partenera care recurge la alcool, droguri si tentative


suicidare repetate.
r Psihosomatica Intre medicina si cultura 215

grav starea somatica. In mod specific pacienta va imparti zilele in


zile rele, cand pierde controlul, deci se alimenteaza, si zile bune,
Lacey considera ca cele doua grupuri reprezinta tipuri etiologice cand isi poate controla compoitamentul alimentar. In asemenea
distincte. Desigur ca in cea de-a doua grupa recunoastem profilul zile ,,bune" regimul alimentar este extrem de restrictiv, o cvasi-
personalitatii borderline, asa cum a fost definit mai tarziu in DSM infometare care, mergand impotriva cerintelor metabolice, va fi
III-R (APA, 1987) si in DSM-IV (APA, 1990). Lacey considera ca ineficienta in final: foamea si dorinta de dulciuri vor duce la un
sindromul bulimic este distinct de anorexia nervosa. Majoritatea nou episod bulimic.
paeientiior cu bulimia nervosa ar prezenta o asemanare cliniea mai Pacientele raporteaza in mod curent trei tipuri de
mare cu obezii decat cu anorecticii. In cliniea Tnsa frapeaza ..evenimente" (aspecte sau situatii repetitive ale vietii)
asemanarea dintre bulimia nervosa cu varsaturi si anorexia cu declansatoare ale episodului bulimic. Cele trei tipuri actioneaza
varsaturi. Diferenta semnificativa dintre cele doua forme de separat sau impreuna si mentin tulburarea in timp. Dorinta de
anorexie, cu si fara ,,bulimie", este tocmai disperarea manifesta in dulciuri este eel mai freevent raportata de catre pacientele care
forma bulimica, precum si asocierea comportamentelor de pierdere dezvolta zilnic episoade bulimice, stresurile emotionale fiind
a controlului impulsurilor. Or, aceste doua dimensiuni, disperarea evenimentul semnificativ pentru pacientele care dezvolta ceva mai
si tulburarea de control a impulsurilor, sunt proeminente in bulimia rar episoade bulimice. Nevoia de dulciuri, eel mai comun dintre
nervosa. Asemenea analogii complexe fac obiectul analizelor triggeri are semnifieatia unui tranchilizant, o modalitate rapida de
comportamentale si al superviziirilor de caz in psihoterapia a reprima emotiile. In mod alternativ, alimentele sunt folosite
comportamentala. pentru a umple golul existentei, aproape ca un stimulent. Mai
Lacey (1984) a publicat o descriere deosebit de frumoasa a tarziu, o data cu instaurarea episoadelor zilnice, factorii
psihopatologiei si psihopatogenezei bulimiei nervosa. Bulimia declansatori devin mai putin evidenti si recursul la bulimie
constituie un simptom fluctuant, iar frecventa raportata oscileaza apare ca deprindere (invatata).
mult de la o pacienta la alta, dar si de la o zi la alta la aceeasi Inaintea atacului bulimic exista de obicei un anume grad
pacienta. Atunci cand episoadele au o frecventa mai scazuta de de surescitare si un sentiment de expectatie urmate de compulsia
1/saptamana, se intampla rar ca tanara femeie sa ceara ajutor. de a ingera ceva. Dupa atac, pacienta se simte culpabila si
Acest fapt descris pentru Marea Britanie a inceputului anilor '80 degradata, sentimente de care se poate elibera numai prin
este astazi mai putin valabil. Exista o asemenea recrudescenta vomismente. Acestea constituie metoda folosita in 90% dintre
a articolelor in revistele pentru femei si a filmelor pe tema cazuri. Vomismentele apar de obicei in jurul varstei de 20 de
tulburarilor de alimentatie incat multe tinere au invatat semnifieatia ani, la o perioada de luni sau ani dupa debutul bulimiei.
cliniea a unui asemenea comportament. Descoperirea acestei metode, fie invatata, fie reflexa, in urma
Ca in descrierea lui Lacey, si astazi, la noi, pacientele care se ingestiei alimentare masive, apare intial drept salvare. In ultimii
prezinta raporteaza episoade bulimice cu o frecventa medie de ani, datorita interesului crescut al mass-media, pacientele afia
2-3/zi. Unele dintre paciente ajung la 5-10 episoade bulimice/zi, relativ repede despre posibilitatea de a induce vomismentele.
un episod urmand celuilalt, singura pauza constituind-o Imitatia este un fenomen extrem de freevent in randul
vomismentele autoinduse. O asemenea fenomenologie afecteaza adolescentelor, impactul colegilor (peer relationships) fiind
216 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 217

enorm. Multe dintre cazurile intalnite sunt declansate si


amplu sustinute de atitudinea grupului. este important nu numai pentru medicii care trateaza
Falsa salvare, vomismentele autoinduse, si constiinta ca tulburarile de alimentatie, dar si pentru psihologii clinicieni,
poate recurge la aceasta metoda Tncurajeaza formarea cercului carora le recomandam In mod special lectura. Tulburarile de
vicios care va facilita ingestia excesiva de alimente. In medie, alimentatie constituie paradigma psihosomaticii si de aceea
in decurs de 3 ani, bulimia atinge intensitatea maxima. De intelegerea simptomatologiei psihice nu poate fi desprinsa de
obicei, pacientele asteapta mult timp pentru a cere ajutor, ceea cea somatica, de genul: ,,eu invat de aici si pana aici". Nu
ce indica imensa jena resimtita. Este interesant faptul ca in cred ca poti fi un bun psiholog clinician daca nu te familiarizezi
ciuda lungii istorii, foarte putini dintre cei apropiati stiu cu partea somatica. Pe de alta parte, experienta noastra din
secretul pacientei. Initial vomismentele intervin doar in urma 1985 incoace in cadrul Institutului de Endocrinologie
episodului bulimic, dar mai tarziu ele apar si dupa mese ,,C.I.Parhon" a confirmat semnificatia muncii in echipa
normale. De aceea, de multe ori frecventa vomismentelor medic-psiholog, in care obiectivul este terapia eficienta si nu
poate fi de 3-5/zi, in timp ce frecventa episoadelor bulimice aroganta personala.
este ceva mai scazuta. Inainte de a aprofunda psihopatogeneza vreau sa
Un alt aspect interesant care faciliteaza abordarea clinica semnalez semnificatia riscurilor somatice care implica
este diferentierea simptomelor considerate drept definitorii si responsabilitatea noastra a tuturor. Nodul gordian il constituie
care fac inca tema de dezbatere a literaturii de specialitate. probabil mentalitatea anacronica ,,eu trebuie sa le stiu pe
Simptome precum fobia de greutate sau teama de ingrasare au toate". Dupa cum medicul internist va apela la competenta
tost considerate de Russell (1978) drept criteriu definitoriu pentru unui cardiolog atunci cand este necesar, fara complicatii
BN. O data cu socializarea simptomului, el nu mai este simptom psihice si orgolii ranite, tot astfel psihologul clinician
si Lacey, cativa ani mai tarziu, in 1984, considera ca bulimicele competent va sti sa recunoasca nevoia unui consult de
ar prezenta preocupari pentru greutatea si forma corporala care specialitate. Ne referim aici la cateva dintre simptomele care
sunt feminine, ,,normale". Pe de alta parte, teama de a lua in trebuie abordate in interviul clinic al psihologului clinician:
greutate nu atinge intensitatea unei ,,frici morbide", care a fost amenoreea relativ frecventa in bulimia nervosa, tetania ca
mult timp considerata drept definitorie in anorexic Problematica semn important la pacientii care Tsi indue vomismentele sau
are relevanta pentru determinarea trasaturilor clinice si, in context care abuzeaza de laxative, sugerand o alkaloza severa si
cultural, proliferarea tulburarilor de alimentatie, mai ales a hipokalemia asociata. Aritmiile si uneori chiar decesul pot
bulimiei nervosa, constituie un simptom al epocii noastre.
constitui urmarea vomismentelor autoinduse. Deci, in afara
Probabil ca o lucrare de diploma continand un screening
abordarii psihotera-peutice, psihologul va avea grija sa obtina
populational cu intrebari bine diferentiate la aceasta tema
in asemenea cazuri asistenta unui medic. Deoarece tulburarile
(teama de ingrasare) ar face voga si ar fi clorita de orice revista
de moda. Re vista germana Brigitte (1986) a publicat cu ani in de alimentatie sunt inca relativ putin cunoscute, este benefic
urma un asemenea screening care este citat in literatura de ca echipa sa cuprinda clinicieni care au mai tratat asemenea
specialitate (v. Habermas, 1990). tulburari, pentru a evita pozitii riscante pentru viata pacientei,
precum ,,bulimia nervosa egal mofturi feminine..."'
Bulimia nervosa, ca si anorexia nervosa, prezinta
simptome somatice specifice, abordate in capitolul separat.
Acest capitol
218 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 219

Psihopatogeneza bulimiei nervosa psihopatogeneza in primul rand, din aceasta perspective. Exista
multiple argumente care sustin relatii semnificative Tntre
Ca si pentru anorexia nervosa exista pagini superbe in anorexia si bulimia nen'osa. Bulimia ca simptom apare in mod
literatura privind geneza acestor tulburari. Diversele abordari se curent la pacientii cu anorexic Acesti pacienti sunt diferiti de
citesc precum povestirile orientale, in care realitatea pare anorecticii restrictivi (Casper et al., 1980). De regula, anorexia
Impletita cu fantastic. Atentie tnsa: tulburarile de alimentatie cu bulimie o prezinta pacientii postputertari, avand mai multa
sunt perverse, sub aparenta anodina a unei mici problematici experienta sexuala si manifestand tulburari de pierdere a
alimentare se ascunde riscul unui drum fara intoarcere... controlului impulsurilor, precum: furtul, automutilarea si
In perioada anilor '80, cand clinicienii descopereau fascinati abuzul de droguri. Pacientii normoponderali cu sindrom
detaliile noii tulburari, Robinson (1986) descria doua cai de bulimic manifesta si ei acest tip de comportamente (Pyle et al.,
intelegere a etiologiei sindromului bulimic. Prima este cea de a 1981). Bulimicii normoponderali prezinta la testul de
considera tulburarea drept complicatie a unei alte conditii conductibilitate dermica raspunsuri similare pacientilor
determinate, precum depresia. Aceasta abordare poate fi relevanta anorectici non-restrictivi (AN-B) (Calloway et al.,1983). Multi
pentru studiul mecanismelor ce pot induce patologia de tip bulimic dintre indivizii bulimiei normoponderali sau usor
si, nu mai putin, pentru precizarea strategiei terapeutice. Ilustrarea supraponderali prezinta istorii de anorexia nervosa. In seria
o constituie asocierea dintre bulimie si tulburarile afective. Daca descrisa de Russell (1979) de treizeci de paciente cu sindrom
BN este asociata tulburarii afective — pentru Robinson o variants a bulimic, saptesprezece paciente au relevat o istorie clara de
acesteia - atunci medicatia antidepresiva va fi desigur benefica. AN si sase paciente nu au relevat o asemenea istorie.
A doua maniera de a Tntelege sindromul bulimic este de a-1 Interesanta este situatia celorlalte sapte paciente care
considera drept entitate clinica distincta, produs final al unor cauze prezentau o istorie de pierdere ponderala semnificativa cu
multiple interrelationate. Este o etiologie mukidimensionala in care sau fara amenoree si nesatisfacand criteriile pentru anorexia
tulburarea reprezinta calea finala comuna a unei multiplicitati de nervosa. In anii '80, asemenea forme usoare de AN erau
forte. Mecanismele implicate opereaza si in alte conditii clinice, numite ,,criptice". in urma abordarilor diferentiate (Norring, 1998) si
relevand legaturile dintre bulimia nervosa si alte tulburari. Ne a noii clasificari DSM IV (APA, 1994) le consideram EDNOS tip
gandim aid la aspectul relevat si de Lacey, bulimia obezilor, numita AN, ele fiind la fel de semnificative clinic ca si sindroamele
astazi binge eating disorder (DSM IV; APA, 1994) pentru cazul in complete AN sau BN (Norring, 1998). Interesant este ca, in
care individul asociaza suferinta psihica. Aceasta il determina sa 1983, Russell a considerat istoria manifesta sau criptica de AN
initieze diete, care vor induce epLsoade bulimice sau suferinta Insasi drept caracteristica definitorie a bulimiei nervosa. Asemenea
va fi compensate prin supraalimentare, conform principiului ,,daca observatii sunt relevante pentru interviul clinic, deoarece
tot nu sunt supla precum un top model, ce mai conteaza... este intrebarile privind oscilatiile ponderale semnificative in istoria
totul sau nimic". Pentru detaliile privind asemenea ganduri, vezi pacientei pot conduce la un diagnostic relevant.
abordarea cognitiva a tulburarilor de alimentatie. Pe parcursul ultimelor doua decenii, studiile de
Deoarece bulimia nervosa a fost initial descrisa drept varianta specialitate au rapoitat proportii mai reduse de pacienti cu
enigmatic;! a anorexiei nervosa (Russell, 1978), ne vom referi la istorie de anorexie si de aceea se considera ca anorexia
nervosa nu ar fi conditia precursoare necesara pentru
dezvoltarea bulimiei nervosa (Fairburn si Cooper, 1984).
Relatia dintre anorexie si bulimie poate
Oltea Joja

220 lua doua forme: unii dintre pacienti au avut anorexie si au


crescut ponderal, continuand sa aiba episoade bulimice sau Psihosomatica intre medicina si cultura 221
dezvoltandu-le pe parcursul cresterii ponderale; alti pacienti cu
diagnosticul curent de anorexia nervosa raporteaza episoade sociala a bulimicului dupa ingestia alimentara. Culpa, amaraciunea,
bulimice si recursul la vomismente si/sau laxative. Actual aceasta auto-devalorizarea si sentimentul ca viata nu poate fi controlata
forma este numita anorexia nervosa cu bulimie. In literatura mai (belplesness) sunt sentimente care apar frecvent In urma episodului
veche apare mentionata ca dublu diagnostic: AN+BN. Relatia bulimic. Asemenea argumente au sustinut pozitia ca depresia ar
semnificativa dintre cele doua tulburari este sustinuta de fi secundara tulburarii de alimentatie (Johnson et al., 1984).
dimensiuni comune, precum psihopatologia comportamentului In ceea ce priveste morbiditatea familiala, rudele pacientilor
alimentar, distorsiunile imaginii corporale, dificultatile cu sindrom bulimic prezinta o prevalenta crescuta a tulburarilor
interpersonale masive si implicit problemele de identitate. psihiatrice, cele mai frecvente fiind tulburarile afective. Acestea
Psihopatogeneza din perspectiva relatiei bulimiei nervosa sunt raportate in unele studii cu valori de pana la 27% dintre
cu tulburarile afective a constituit tema a numeroase cercetari pacienti (Kessler et al., 1990). Este relevanta analogia cu grupul
in anii '80 si '90. de pacienti cu tulburare bipolara (sindromul maniaco-depresiv)
Argumentele in favoarea postulatului privind corelatia profunda la care riscul psihiatric printre lTidele de gradul I a fost raportat
dintre sindromul bulimic si tulburarile afective provin din patru la 20%. Datele sustin o vulnerabilitate familiala pe fondul careia
domenii: fenomenologia clinica, istoria familiala, disfunctiile contextul socio-cultural specific adolescentei constituie mediul
neuroendocrine si responsivitatea la tratament. Pentru capitolul de favorabil de dezvoltare a bulimiei nervosa. Alte date sunt
fata sunt importante fenomenologia clinica si morbiditatea familiala. reproduse pe larg in capitolul de epidemiologie.
Aspectele neuroendocrine si responsivitatea la tratamente Intorcandu-ne la psihopatogeneza, sindromul bulimic ca
medicamentoase sunt tratate intr-un capital aparte. tulburare multideterminata descrie un model a carui secventa
In ceea ce priveste fenomenologia clinica, pacientii cu centrala o constituie restrictia alimentara dusa pana la Tnfometare.
sindrom bulimic prezinta multe dintre simptomele tulburarii Impunerea foamei conditioneaza reactia fiziologica fireasca,
depresive. Scorurile pentru depresie sunt inalte. O proportie apetitul crescut si deci comportamentul bulimic. S-a demonstrat
variabila de pacienti (intre 20 si 60% in diversele loturi studiate) experimental ca subiectii subponderali infometati prezinta un
satisfac criteriile pentru depresia majora. Ideatia suicidara este comportament alimentar similar celui bulimic. Pe de alta parte,
frecventa. Relatia a fost tratata in literatura din ambele perspective, aportul caloric zilnic al pacientilor bulimiei releva pattern-uri
implicand controversele privind prioritatea uneia sau alteia dintre restrictive, care determina un deficit energetic de scurta durata,
tulburari. Unii autori au incercat chiar sa considere bulimia nervosa alternand cu bulimia si comportamentele compensatorii.
drept varianta ,,alimentara" a depresiei, dar aceasta pozitie nu s-a Contextul de aparitie a bulimiei nervosa nu este intamplator.
bucurat de audienta in timp. Alti autori au notat faptul ca, frecvent, O proportie semnificativa de pacienti normoponderali descriu o
simptomele depresive variaza in functie de comportamentul istorie de obezitate sau supraponderalitate in adolescenta mijlocie
bulimic: depresia este manifests in urma episodului bulimic sau sau tarzie (Russell, 1979; Fairburn si Cooper, 1984). Interviurile
este accentuata de episodul bulimic, o data cu celebra retractie clinice releva de regula marginalizari sociale si umilinte datorate
supraponderalitatii. Greutatea corporala actuala este mentinuta cu
pretul sanatatii si a unei suferinte psihice extreme, deoarece lumea
de azi este discriminativa in raport cu plusul de kilograme. Supletea
222 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 223
corporala si ,,vioiciunea" au devenit conditie a prestantei sociale.
Asemenea pacienti incearca sa mentina o greutate corporala sub alimentar restrictiv (v. Barriso, Turner si Ross, 1985 ). Multe diete
greutatea premorbida si, prin aceasta, se supun unui deficit energetic reusesc reducerea, existand o concurenta mediatica intre ele.
comparabil cu eel din anorexie. Masura acestui deficit depinde de Oricand pot fi usor vandute! Dar dupa cum releva Fiedler (1996),
greutatea corporala curenta si de cea premorbida. tot terapiei comportamentale li datoram recunoasterea
Studii multiple in domeniul biologiei si fiziologiei au dus la adevarului. Spiritul critic, recunoasterea erorilor fara a dezvolta
elaborarea conceptului de set point, punct de echilibru pe care culpe naive face parte din insusi conceptul psihoterapiei
Tl apara organismul impotriva unor modificari. Conceptul a fost comportamentale. Minciunile si ipocrizia sunt hilare in acest
aplicat si pentru greutatea corporala. Pentru individul care domeniu. Studiile catamnestice au relevat, si comportamentistii
incearca sa mentina o greutate corporala scazuta in virtutea unor nu au negat, ca aceste programe de slabire prezinta neajunsuri
motive sociale sau psihologice, supraalimentarea constituie semnificative. Pe termen lung, nici unui dintre programe nu a
raspunsul organismului pentru a restabili set point-ul specific. reusit ceea ce a promis: o reducere stabila a greutatii corporale.
Acesta corespunde greutatii corporale normale pentru acel Dimpotriva, restrictiile alimentare repetate sunt un predictor
organism, este punctul de stabilizare a greutatii corporale negativ. Repetarea frecventa a dietelor agraveaza problema
specifice. Procesele biofiziologice de autoreglare implicate in greutatii corporale, datorita unei cresteri ponderale Tncete,
mecanismele metabolice sunt supuse influentei unor diversi insidioase, ,,plictisitoare" si, pe de alta parte, reduce in mod clar
factori. Dintre acestia, factorii ereditari si greutatea mamei in sansele stabilitatii ponderale de lunga durata (Hautzinger, 1990).
timpul sarcinii sunt semnificativi din punct de vedere prognostic In anii 70 nu existau inca asemenea date catamnestice.
(Fichter si Warschburger, 1995). Or, greutatea corporala propagata Escaladarea brusca a fenomenului bulimic a determinat
drept ideal al modei nu poate fi realizata de catre marea cercetatorii sa analizeze comportamentul alimentar specific. Ceea
majoritate a femeilor, fie si numai in virtutea aspectelor enumerate. ce au studiat ei constituie astazi un fenomen social de
Ceea ce nu se stie si nici nu se propaga este faptul, de acum anvergura.
verificat, ca dietele repetate constituie un rise important pentru Alimentarea restrictiva care duce la bulimie este astazi
cresterea setpoint-ului. Istoria acestor fapte este relevanta in generalizata printre femeile tinere si este numita in mod curent
raport cu evolutia comportamentismului insusi. restrictia dietei {dietary restraint). Restrictia dietei prezinta
La inceputul erei comportamentiste, cand totul parea dimensiuni specifice descrise de Herman (1970). El a constatat
controlabil, parea ca si greutatea corporala se va supune unui ca unii indivizi consuma, in mod paradoxal, mai multa mancare
control riguros. In anii 70 a existat un adevarat boom al dupa o gustare copioasa. Fenomenul a fost numit contrareglare
programelor de terapie comportamentala pentru slabire. Multe si studii extensive au relevat ca este o caracteristica a acelei parti
asemenea programe sunt Tnca propagate cu naivitate (?!) de a populatiei care incearca sa-si impuna restrictii alimentare.
revistele de moda, care la noi s-au afirmat abia in anii '90. Pentm fenomenul contrareglarii exista eel putin doua explicatii.
Majoritatea programelor comportamentale de slabire (diete Prima se refera la faptul ca ea ar reflecta cresterea exagerata a
structurate pe zile, mese, calorii etc.) au drept obiectiv o reducere apetitului, ca rezultat al unei variabile biologice, nivelul glicemiei.
a greutatii prin autocontrol, si anume prin comportament A doua explicate implica un proces mediat cognitiv. Datele
sustin cea de-a doua explicatie. In experimentele intreprinse,
supraalimentarea dupa o gustare copioasa nu depindea de
224 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 225
continutul caloric al gustarii, ci de ceea ce credeau subiectii
ca ar fi continut acea gustare. Atunci cand li se sugera ca ar indivizi care tin dieta, nemultumiti fiind de corpul lor, dar
primi o gustare bogata in calorii (cand de fapt era scazuta in numai o minoritate dezvolta sindromul bulimic. In
calorii!), ei se supraalimentau ulterior. patogeneza sindromului au fost descrisi si alti factori,
Sa ne Tntoarcem la bulimie. Pacientii cu sindrom precum sunt predispozitiile genetice, factorii socio-
bulimic prezinta scoruri deosebit de inalte pe scalele de culturali si conditiile psihologice specifice, dar mecanismele
restrictie a dietei (Fairburn si Cooper, 1984). Dar ce se expuse mai sus sunt parte a fenomenologiei ciinice curente.
intampla in momentul declansarii episodului bulimic? In orice caz, influentele sociale specifice tarilor vestice
Componenta cognitiva descrisa pentru fenomenul dicteaza criteriile atractivitatii feminine. Exista date care
contrareglarii o regasim la pacientii bulimici drept releva ca in timp ce greutatea corporala medie a populatiei
precedand un episod. Lucrurile se intampla in felul este in crestere, cea a manechinelor {top models) este in
urmator, confirmat de interviurile ciinice: pacienta a ingerat scadere, producand un hiatus mereu crescand intre media
un aliment Jnterzis", cum ar fi ciocolata sau prajitura. populatiei feminine si greutatea considerata ideala in
Urmeaza gandul ,,n-ar fi trebuit sa fae asta, mi-am ruinat mass media. Mecanismele prin care factorii sociali afecteaza
dieta; dar daca tot nu am putut respecta restrictive, acum ce comportamentul alimentar au fost mult discutate in ultimele
mai conteaza!". Ciocolata sau prajitura apar drept decenii, referirile centrandu-se asupra vulnerabilitatii
declansator {trigger) al episodului bulimic, implicand o privind identitatea in perioada adolescentei. Incepand cu
distorsiune cognitiva de tipul ,.totul sau nimic". In laborator s-a anii 70, literatura de specialitate a discutat pe langa
constatat ca ingestia alimentara produce la pacientii bulimici accentul masiv pus pe suplete, presiunea contradictorie
senzatia de ,,plin", fara sa apara o scadere a foamei, ci, exercitata asupra femeilor in societatea de azi: implinirea de
dimpotriva, s-a observat o crestere a acesteia (Robinson et al., sine in activitatea profesionala si totodata, continuarea
1985). rolurilor traditionale materne si domestice (Palazzoli, 1974;
Dupa episodul bulimic apar sentimente de regret si Catina si Joja, 2001).
culpa. Asemenea sentimente apar atunci clnd pacienta incearca O istorie premorbida de supraponderalitate si presiunea
in mod disperat sa controleze compoitamentul alimentar. sociala pentru suplete nu sunt probabil suficiente pentru a
Autoevaluarea depinde masiv de acest control. Ingestia unei determina aparitia unei tulburari de alimentatie. Se pare ca
mari cantitati de alimente si balonarea sunt resimtite drept atunci cand influentele sociale sunt extern de puternice,
intolerabile si de aceea apare recursul la comportamentele precum intr-o scoala competitiva de balet, este posibil ca
compensatorii (vomismente autoinduse, abuzul de laxative unele dintre tinere sa dezvolte o tulburare de alimentatie, ceea
si diuretice; recursul la anorexigene, clisme etc). Masurile ce nu s-ar fi intamplat probabil in afara scolii respective
compensatorii inlatura mai mult sau mai putin eficient (Garner si Garfinkel, 1980). Exista numeroase dovezi
acumularea caloriilor. In orice caz, ele sustin infometarea pentru faptul ca, in majoritatea cazurilor, influentele
care este considerata a predispune la bulimie. Ciclul descris psihologice si familiale contribuie la dezvoltarea
se repeta la intervale variabile. tulburarilor de alimentatie (von Wietersheim, 2001). O istorie
Sa ne intoarcem la episodul bulimic. El apare ca pattern familiala de tulburari afective predispune un individ la
comportamental asociat deprivarii calorice, fiind un produs al dezvoltarea unei tulburari de alimentatie atunci cand el este
mecanismelor biologice si al celor cognitive. Exista expus unor anume influente sociale. Exista in asemenea
numerosi cazuri
Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 227 '
226

o vulnerabilitate familiala care Tn alt context ar fi luat probabil sunt ignorate. Ex.: ,,Nu ma pot stapani. Ieri am luat masa tntr-
o alta forma. Bulimia nervosa este doar tulburarea ultimelor trei un restaurant si am mancat tot ceea ce mi s-a servit cu toate ca
decenii si ramane la rang de speculate care anume alta tulburare Tmi propusesem sa fiu precauta. Sunt atat de lipsita de vointa."
ar fi dezvoltat: un anume individ in alte timpuri si deci in alt — Suprageneralizarea sau stabilirea unei reguli in baza unui
context cultural. In ansamblu, argumentele sustin modelul singur eveniment si extrapolarea acestei reguli asupra unor
multidimensional, constituind o paradigma a abordarilor situatii care nu sunt similare: ,,Cand inca mai mancam carbohidrati,
psihologiei clinice. eram mult prea grasa; de aceea, evit alimente bogate in
Tulburarea bulimica poate fi privita si din perspectiva carbohidrati, asa nu ma mai Tngras".
familiala, dar si din perspectiva individului. Exista anume stiluri —Supravalorizarea sau exagerarea semnificatiei unor
cognitive pe care le regasim frecvent la pacientele cu bulimia consecinte nedorite. Stimulii sunt acreditati cu o
nervosa si care pot contribui la mentinerea tulburarii. semnificatie
Rationamentul clihotomic de tipul ,,totul sau nimic", pe care 1-am inalta, care nu se lasa confirmata la o analiza mai atenta.
descris mai sus in contextul declansarii episodului bulimic, Tl De
regasim in evaluarea propriei performante: pacienta se descrie exemplu: ,,M-am ingrasat un kilogram, deci nu mai pot
pe sine in termeni de tipul ,,bun sau rau" sau in termeni de ,,sub purta
control sau fara control" (Garner et al., 1982). Faptul de a fi
pantaloni scurti" sau ,,Nu as putea suporta ca cineva sa
ingerat o cantitate redusa de alimente interzise gliseaza imaginea
faca
de sine de la ,,buna" la ,,rea" si de aici gandul: ,,am ratat dieta,
observatia ca m-am ingrasat".
acum pot Tnfuleca", subtins de judecata ,,am ratat dieta, deci nu
—Gandire dihotomica, de tipul ,,totul sau nimic" sau gandirea
valorez nimic". Singurul criteriu in definirea de sine este cat
mananc sau cat cantaresc! in termeni extremi, absoluti. Evenimentele sunt evaluate
numai
Rationamentul dihotomic poate invada si alte arii ale vietii si mai
in termenii ,,alb sau negru", ,,corect sau fals", ,,bun sau rau":
ales domeniul formarii academice, astfel incat la scoala orice nota
,,Daca
sub nota maxima este considerate in sensul ,,GRASANA imperfecta"
ma ingras o jumatate de kilogram atunci n-o sa ma mai pot
si deci drept esec. Exista si alte stiluri cognitive descrise drept
opri
frecvente in bulimia nervosa: referirea la sine, abstractizarea
si voi deveni obeza" (una dintre cele mai frecvente
selectiva si suprageneralizarea (Fairburn, 1981). Una dintre cele
asertiuni).
mai bune sistematizari privind sustinerea simptomatologiei
prin aria cognitiva ne-o ofera Meerman si Vandereycken (1987, —Personalizarea si referirea la sine sau interpretarea
pp. 53), bazandu-se pe descrierea gandurilor irationale definite de egocentrica a unor evenimente impersonate sau
Garner si Bemis (1979). Ilustrarea este relevanta pentru supravalorizarea
abordarile de tip cognitiv in bulimia nervosa: unor evenimente legate de propria persoana: ,,Cand am
- Abstractia selectiva sau fundamentarea unei convingeri trecut
prin indicii singulare, in timp ce dovezile verosimile ce contravin pe strada, doua persoane radeau si susoteau. Probabil ca
au
comentat cat de rau arat (cat sunt de grasa!). Doar m-am
ingrasat
un kilogram si jumatate!"
—Gandire magica sau credinta ca exista un raport de tipul
cauza-efect intre evenimente independente. De exemplu:
,,Daca Sistematizarea apartine modelului cognitiv-comportamental
mananc ceva dulce, se va transforma imediat in de abordare a tulburarilor de alimentatie. Noi am reprodus-o
grasime aici deoarece asertiunile citate le-am intalnit frecvent la bulimia
abdominala". nervosa, aceste paciente descriindu-se cu mult mai multa usurinta
decat pacientele cu anorexia nervosa. In interviurile clinice si

L
22 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 229
8
abordarile terapeutice asemenea ganduri irationale apar drept severe. Bulimia este asociata interventiei unor factori stresanti,
cauza imediata a comportamentelor dieta - episod bulimic aparitia sindromului fiind precipitata de interactiunea a eel putin
-masuri compensatorii. doua dintre urmatoarele evenimente: (a) conflictele din domeniul
Exista si alte explicatii privind cercul vicios bulimie — sexualitatii, indeosebi cele centrate pe inceputul sau sfarsitul unei
compoitamente compensatorii. Exista sugestii in literatura conform relatii afective semnificative; (b) o schimbare substantiala a
carora pacientii cu anorexie ar dezvolta un tip de dependents de statusului profesional sau a localizarii geografice, motiv pentru
dieta (Szmukler si Tantam, 1984). Daca aplicam acest model care pacienta se simte dezradacinata sau in nesiguranta; (c)
pacientului bulimic care face tentativa infometarii, episodul bulimic pierderi implicand un deces, o Tnstrainare sau o separare de un
reprezinta retragerea din dieta, asociata disforiei care urmeaza membru al familiei sau de alta relatie semnificativa. Acesti factori
unui asemenea episod. Ipoteza alternative este ca episodul bulimic precipitanti se adauga unei serii de factori subiacenti reprezentati
Tnsusi produce o stare de stimulare senzoriala implicand senzatiile de dificultati cronice sau de lunga durata. Pacientele descriu eel
olfactive, orale, distensia gastrica, precum si modificari metabolice. putin doua daca nu trei sau patru dintre urmatoarele aspecte,
In general, in cadrul unui episod bulimic pacientul recurge la pe care le reproducem deoarece le intalnim extrem de frecvent
alimente interzise precum carbohidratii, or acestia sporesc in clinica: (1) exista dubii marcate privind feminitatea, implicand
eliberarea precursorilor de serotonina si cresc nivelul serotoninei indoieli asupra dezirabilitatii si atractivitatii si exista o suferinta
la nivel cerebral (Wurtman, 1978). O serie de antidepresive majora asociata discrepantei dintre imaginea de sine si modelul
stimuleaza turn-overul serotoninei. Episodul bulimic are drept unei femei ,.ideale" stereotipe; (2) conflicte maritale profunde
consecinta cresterea nivelului de serotonina cerebrala, eel putin ale parintilor implicand dificultati de lunga durata in relatia
pentm un timp, destul pentru a putea tnlatura starea disforica la parentala si incluzand violente, infidelitate, separare si divort;
un individ predispus genetic la o tulburare depresiva. (3) relatii precare, superficiale cu parintii; (4) dorinta si
Pentru Lacey (1984), psihopatogeneza bulimiei nervosa trimite performanta academica (intelectuala) generate de o stima de sine
la faptul ca, in mod coplesitor, pacientele sunt femei. Orice extrem de scazuta; (5) relatii precare (superficiale) cu persoane
Tncercare cle a intelege tulburarea trebuie sa explice acest aspect.
de aceeasi varsta.
Lacey porneste de la legatura dintre sexualitatea feminina si
Oricare ar fi fost combinatia acestor factori, pacientele se
cresterea ponderala, acceptarea formelor specific feminine. Ca si
simt ratate ca femei si proiecteaza acest aspect asupra corpului,
in anorexia nervosa, presiunea sociala asupra femeii contribuie
tinand dieta. Prin reducerea greutatii corporale si prin
la etiologia tulburarii. Greutatea si forma corporala constituie
modificarea formei corporale, pacienta crede ca se schimba ea
semnele feminitatii (in ciuda protestului de tip feminist), asociate
insasi. Dieta stricta atrage insa dupa sine dorinta de carbohidrati,
in epoca noastra dorintei de a oferi o imagine impregnata de
activism, dezirabilitate si valoare de sine. ceea ce duce la bulimie, un simptom care la randul sau ii va
spori sentimentul esecului si astfel se constituie cercul vicios.
Lacey (1984), referindu-se la sindromul bulimic in general
(cu sau fara comportamente compensatorii asociate), remarca
existenta unui pattern constant de dezvoltare a sindromului.
Trasatura comuna ar fi istoria unei diete mai mult sau mai putin
230 S Olteajoja
Psihosomatica tntre medictna si cultura 231
Bibliografle
Catina, A., Joja, O. (2001), Emerging markets; submerging women,
***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului in Nasser, M., Katzman, M., Gordon, R. (eds), Eating disorders: the new
Comisiei Europene COST- Cooperation for Science and Technology. sociocultural debate, New York, London: Routledge
COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tulburdrile de alimentatie" Fairburn, C.G. (1981), A cognitive behavioral approach to the
care s-a desfdsurat penlru Romadnia in Inslitutul de Endocnnologie treatment of bulimia, ,,Psychol. Med.", 11: 707-711
C.I. Parhon, inperioada 1997-2001, avdnd drept coordonatorpe dr. Fairburn, C.G. (1984), Bulimia: Its epidemiology and management,
psiholog O.Joja
in Stunkard, A.J. & Stellar, E. (eds.), Eating and its Disorders, New York:
Raven Press, pp. 235-258
Abraham, S.F., Beumont, P.J.V., Fraser, I.S., Llewellyn-Jones, D.
Fairburn, C.G. & Cooper, P.J. (1984), The clinical features of
(1982), Body weight, exercise, and menstrual status amonb ballet
dancers in training, ,,British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy", bulimia nervosa, ,,British Journal of Psychiatry", 144: 238-246
89:n 507-510 Fichter si Warschburger (1995), Essstorungen, in F. Peterman (ed.)
Lehrbucb der Klinischen Kinderpsychologie (455-483), Gottingen-.Hogrefe
American Psychiatric Association (1980), Diagnostic and Statistical
Fiedler, P. (1996), Verhaltenstherapie in und mit Gruppen,
Manual of Mental Disorders, 3rd.ed. Washington, DC. (DSM-III).
American Psychiatric Association (1987), Diagnostic and Psychologische Psychotherapie in der Praxis. Beltz-Psychologie
Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd. ed.revised, Washington, DC. Verlags Union
CDSM-III-R). Garfinkel, P.E., Moldofsky, H., Garner, D.M. (1980), The
American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical hererogeneity of anorexia nervosa: bulimia as a distinct group, ,,Arch.
Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington: American Gen. Psychiatry" 37: 1036 - 1040
Psychiatric Association Garner, D.M., Bemis, K.M. (1982), A cognitive-behavioral approach
Andersen, A.E. (1985), Practical comprehensive treatment of to anorexia nervosa, ..Cognitive Therapy and Research", 6: 123-
anorexia nervosa and bulimia, Baltimore: Johns Hopkins Univ. Press 150.(1979)?
Barriso, B.A., Turner, R.W., Ross, S.M. (1985), Behavioral group Garner, D.M. & Garfinkel, P.E. (1980), Socio-culturalfactors in the
treatment for addictive-appetitive disorders. Alkoholism, smoking, development of anorexia nervosa, „ Psychological Medicine", 10: 647-656
obesity and drug abuse, in D. Upper si S.M Ross (eds.), Handbook of Garner, D.M., Olmsted, M.P., Bohr, Y. & Garfinkel, P. (1982), Hoe
behavioral group therapy (331-420), New York: Plenum ,
Eating Attitudes Test: Psychometric features and clinical correlates,
Calloway, P., Fonagy P., Wakelking, A. (1983), Autonomicarousal
in eating disorders. Further evidence for the clinical subdivision of ..Psychological Medicine", 12: 871-878
anorexia nervosa, ,,Br. J. Psychiatry", 142: 38-42 Gull, W.W. (1874), Anorexia nervosa, ,,Trans. Clin. Soc." ( Lond.)
Caper, R.C., Eckert, E.D., Halmi, K.A., Goldberg, S.C., Davis, J.M. 7: 22-28
(1980), Bulimia: its incidence and clinical importance in patients with Habermas, T. (1990), HeiJShunger, Frankfurt: Fischer Taschenbuch
anorexia nervosa, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 37: 1030 - 1035 Verlag
Hautzinger, M. (1990), Treatment of obesity. A critical appraisal,
in HGZapotoczy & T Wenzel (eds), The scientific dialogue: From basic
research to clinical intervention (181-185), Amsterdam: Swets and
Zeitlinger
232 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 233

Herman, C.P. u. Mack, D. (1975), Restrained and state of patients with anorexia nervosa or bulimia: Response to
unrestrained eating, J. Person.", 43: 647-660 caloric stimulus, ,,Psychosomatic Medicine", 45:283-292
Holt, S., Ford, M.J., Grant, S. (1981), Abnormal gastric Robinson, P.H. (1986), The Bulimic Disorders, ,,Clinical
emptying in primary anorexia nervosa, ,,Br. J- Psychiatry" 139: Neuropharmacology", Vol. 9, No. 1:14-36
550-552 Russell, G.F.M. (1979), Bulimia newosa: AN ominous variant
Hudson, J.I., Pope, H.G.Jonas, J.M. & Yurgelun-Todd, D. of anorexia nervosa, psychological Medicine", 9: 429-448
(1983), Phenomenologic relationship of eating disorders to major
Russell, G.F.M. (1983), Anorexia nervosa and bulimia
affective disorder, ,,Psychiatry Research", 9:345-354
nervosa, in Russell, G.F.M. and L. Hersov (eds.), The Neuroses and
Hudson, J.I., Pope, H.G., Jonas, J.M. (1984), Psychosis in
Personality Disorders, Cambridge: Cambridge University Press
anorexia nervosa and bulimia, ,,British Journal of Psychiatry", 145:
Selvini Palazzoli, M. (1974), Self Stavation. From the
420-425
Johnson C, Falch A. (1985), Family characteristics Of Intrapsychic to the Transpersonal Approach to Anorexia Newosa,
105patienst with bulimia, ,,American Journal of Psychiatry", 142,1321- London Chaucer (american edition New York: Jason Aronson
1324 0ohnson et al.1984) 1978)
Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. (2001), Aufwand Stunkard, A.J. (1959), Eating patterns and obesity, ,,Psychiatry
imdErgebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von Quarterly", 33; 284-259
Essstorungen Von Wietersheim, J. (2001), Bulimia Newosa, in von Uexkuell
Kendler, K.S., MacLean, C. U. Mitarb. (199D, The genetic Th. Psychosomatiische Medizin, 6. Auflage. Urban u.
epidemiology of bulimia nervosa, ,,Am. J. Psychiatry" 148, 1627- Schwarzenberger
1637
Lacey, J.H. & Gibson, E. (1985), Controlling weight by
purgationand vomiting: a comparative study of bulimics, J.
Psychiatr." Res, 19: 337-341
Lacey, J.H. (1984), Moderation of bulimia. Journal of
Psychosomatic Research, 28:397-402
Laurance, B.N., Brito, A., Wilkinson, J. (1982), Prader-Willi
syndrome after age fifteen years, ,,Arch Dis Child", 56: 181-186
Meerman, R., Vandereycken, W. (1987), Therapie der
Magersucht undBulimia newosa. Ein klinischer Leitfaden fur den
Praktiker, Berlin-New York: Walter de Gruyter, 1987
Norring, C, Eating disorders not otherwise specified: a
marginal group of'„ oddities" or the failure of'diagnosis'.',
International Congress: ,,The treatment of eating disorders. Research
meets clinical practice." Stuttgart, Germany, June 11-13, 1998
Pyle, R.L., Mitchell, J.E, Eckert, E.D.(1981), Bulimia: a report
of 34 cases, J. Clin. Psychiatry", 42: 60-64
Robinson, R.G., Tortosa, M, Sullivan, J, Buchanan, E.,
Andersen, A.E. & Folstein, M.F. (1983), Quantitative assessment of
psychological
Psihoterapia cognitiv-comportamentala in
tulburarile de alimentatie

Am descris terapia cognitiv-comportamentala pentru


tulburarile de alimentatie in maniera pragmatica intr-un articol
publicat de Revista ARP (Joja, 1998). Acolo ma refeream la
metode si strategii. Pentru cei interesati sugerez recursul la acel
articol. Dimensiunile teoretice sunt semnificative in contextul
acestei lucrari si de aceea voi face o determinare specif ica
tulburarilor de alimentatie.
Abordarea cognitiv-comportamentala constituie una dintre
abordarite posibile ale tulburarilor de alimentatie. Teoria
moderna a invatarii, cheie de bolta a teoriei comportamentale,
este realist-pragmatica si de aceea mult apreciata in clinica. Este
dificil si uneori chiar hilar sa ma adresez unui medic — imaginati-
va un chirurg - referindu-ma la complexul Electrei. Este mai
realist si mai ales mai elegant sa-i explic ca obsesia mancarii
era inevitabila intr-o familie in care 90% clintre interactiuni implica
alimentatia (ce mancam, ce alimente cumparam, ce gatini, pentru
a nu mentiona cele peste 70% din viata petrecute in bucatarie...).
In cadrul abordarii cognitiv-comportamentale, clinic-pragmatice,
nu fortam pacientul in limitele unui model, nu suntem
procusteeni, abordarea este factica. In practica clinica nu ne
putem permite experimente...
Pentru a putea intelege si aborda terapeutic tulburarea este
important sa ne referim la trasaturile cognitive, respectiv
distorsiunile cognitive. Helene Baich a descris ,,deficitele" cognitive
ale anorexiei in contextul istoriei (clasice) a pacientelor. Negarea
236 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 237

bolii (illnessdenial) se datoreaza deficitului emotional. Este specific a unor evenimente nepersonale sau supraevaluarea in raport
faptul ca emotiile nu pot fi exprimate in cuvinte, o tulburare
cu sine, de tipul: ,,Cand am trecut pe strada, doua persoane
frecventa in domeniul psihosomaticii, numita alexithimie. Mai
susoteau si radeau. Probabil ca au spus ca arat prost. Doar m-
mult, datorita casexiei in anorexie exista o afectare cognitiva, o
am ingrasat 1,5 kg" sau ,,Imi este penibil cand se uita altii la
Tngustare a campului constientei, manifest! prin gandirea pre-
mine in timp ce mananc" sau ,,Cand vad o persoana grasa, mi-e
conceptuala si concreta, descrisa de Bruch (1962) si gandurile
teama ca as putea arata si eu asa"; (6) Gandirea superstitioasa,
irationale, descrise de Garner si Bemis (1982)
care considera un raport de cauzalitate intre evenimente absolut
Distorsiunile cognitive curente Tn tulburarile de alimentatie
independente, de tipul ,,Nu ma mai pot bucura de nimic
sunt sistematizate de Meerman si Vandereycken (1987) cu
ilustrari din interviurile clinice. Reluam aici clasificarea si deoarece mi se va lua" sau ,,Daca mananc ceva dulce, se
exemplele lor, deoarece pot constitui un suport excelent pentru transforma imediat in grasime pe abdomen". Cele mai frecvente
psihoterapie si pentru cercetare: (1) Abstractive selective dintre distorsiunile cognitive sunt gandirea dihotomica,
-ignorarea dovezilor contrare credintelor abstracte de tipul ,,Daca personalizarea si gandirea superstitioasa.
sunt slaba, sunt ceva deosebit" sau ,,Numai daca nu mananc Tulburarile imaginii corporate au fost descrise de Hilde Bruch
realize'/, ceva important, reprezint ceva"; (2) Suprageneralizarile, (I962) pentai anorexia nervosa, drept tulburare perceptiva si
reguli formulate in baza unui singur eveniment si extrapolate conceptuala a schemei corporale (body image). Ea este variabila
apoi pentru orice alta imprejurare, de tipul: ,,Cand mancam ca intensitate, in functie de forma anorexiei nervosa (acuta, cronica),
dulciuri eram grasa, acum trebuie sa renunt la dulciuri ca sa nu de varsta pacientei, de momentul evaluarii, si de alti factori. Exista
ma ingras" sau ,,lnainte eram mai grasa si nu eram fericita, deci o supraevaluare a dimensiunilor corporale, la fel ca si in schizofrenii,
stiu ca nu ma voi simti mai bine (nu pot fi fericita) daca ma obezitate, la femeile insarcinate, balerine si gimnaste. In tulburarile
ingras"; (3) Exagerarile sau supraevaluarea importantei unor de alimentatie, imaginea corporala constituie un predictor important
consecinte nedorite, stimulii avand o semnificatie care nu se pentru terapie, fiind un semn al imaturitatii sexuale si al tendintei
confirma la o analiza obiectiva: ,,Daca ma tngras 500 g, ma ingras marcate pentru negarea bolii (illness denial). Nu este clar in ce
apoi prea mult" sau ,,N-as rezista daca cineva ar face observatii masura distorsiunea este secundara conditiei somatice sau ar fi un
asupra faptului ca m-am ingrasat" sau ,,M-am ingrasat 1 kg, deci mecanism psihologic de compensare pentru evitarea disonantelor
nu mai pot sa port un short"; (4) Gandire dihotomica, de tipul cognitive; in fine, a treia alternativa, ar fi un simptom specific
,,totul sau nimic", o maniera de a gandi in termeni extremi si tulburarii. Perceperea stimulilor interni are loc dupa acelasi model,
absoluti. In contextul gandirii dihotomice, lucrurile sunt fie exista distorsiuni ale timpului, ale senzatiei de foame si satietate si
exclusiv pozitive, fie exclusiv negative, atributiile sunt corecte ale perceperii gusturilor.
sau false, sunt bune sau rele: ,,Daca nu controlez absolut totul, Un alt aspect semnificativ in abordarea tulburarilor de
atunci pierd orice control - daca nu pot sa domin acest aspect al alimentatie conform modelului cognitiv-comportamental tl
vietii mele, atunci pierd totul" sau ,,Daca ma ingras 500g, atunci nu constituie maniera specifica de rezolvare a problenielor (solving
ma mai pot opri si ma ingras si mai mult"; (5) Personalizarea si problems) de viata. Maturarea somatica pe parcursul adolescentei
referinta la sine constituie interpretarea in maniera egocentrica aduce cu sine instabilitate emotionala, teama si nesiguranta. De
aici si posibila criza de maturizare, descrisa in mod curent drept
238 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 239

criza identitatii, instrumentalizata in anorexic prin imaginea


corporala. Atractivitatea fizica, dimensiune valorizata prin simptomatica. Mi-a spus o pacienta ca ea intr-adevar nu ar valora
intermediul mass-mediei in maniera aproape inflationary in nimic, dupa cum ii spusese ,,prietenul" ei, deoarece ea nu are
ultimele decenii (de ex.: fitness si cosmetice pentru femei si barbati) a experienta lui de viata. Deci, spune ea, daca nu am experienta
fost Tntotdeauna extrem de importanta in perioada adolescentei. lui, nu valorez nimic! Distorsiunea este clasica: abstractie
Adolescentele tind sa se defineasca in mod predominant prin selectiva, gandire dihotomica. In abordarea terapeutica,
imaginea corporala si aceasta este cu atat mai Tmpovaratoare in dificultatea pentru un terapeut la inceputul carierei, rezida in
contextul idealului de suplete al modei. Asa-numita grasime de pericolul de a reduce abordarea de tip cognitiv, necesara in
bebelus (Babyspeck) constituie un factor aversiv in definirea de aceasta faza, la un simplu training de gandire. Sugestia noastra
sine. Kilogramele considerate a fi in plus sunt inestetice. Pe de este ca abordarile cognitive sa fie facute in masura in care
alta parte, psihologic, a fi extrem de supla, o androgina, inseamna pacienta coopereaza, se poate implica emotional si are o
a ignora impulsurile sexuale, avand pentru adolescente adeseori atitudine pozitiva fata de scepticismul terapeutului. Asemenea
semnificatia de ,,incetinire a maturizarii". ,,Nu vreau sa fiu matura, exercitii pot fi intrerupte in momentul in care empatia ne spune
sa preiau responsabilitatile adultului" spune ea, iar postul alimentar ca pacientul gliseaza in disconfort si/sau confuzie.
devine o adevarata strategie de rezolvare a problemelor ei Teoria invatarii releva si o alta dimensiune semnificativa
(problem solving). Postul are semnificatia unui control asupra ceea pentru profilul anorecticei: functia negativa a modelului in
ce pubertatea ,,dezechilibreaza", este o maniera de a controla identificarea de gen - MAMA. Imaginea ei este de regula de tip
mediul, atragand dupa sine ingrijorarea celor din jur. Cand nu macho, o mama dominanta, castrativa, non-empatica si totodata
mai pot ,,controla" realitatea prin simple performante scolare (sa nesigura (verunsicheri) si supra-protectiv-,,controlativa". Pe
nu uitam ca anorecticele sunt copii model la scoala), atunci parcursul terapiei urmeaza a se face desprinderea, uneori
controlam realitatea prin restrictia alimentara. Una dintre pacientele dureroasa, fata de ceea ce oferea mama ca model. De ce trebuie
noastre in Institutul de Endocrinologie ne-a declarat disperata dupa oare ca fiicele sa fie o copie a mamei? O imagine pe care
doua luni de terapie: ,,Toata viata m-am chinuit sa slabesc, si acum desigur fiicele o refuza, nestiind insa ce alt model sa adopte.
imi cereti sa ma ingras!" Atunci cum sa devii femeie sau de ce sa mai vrei sa fii femeie?
Unul dintre cele mai frumoase modele explicative pentru
Asertiunea privea investitia unica si insasi definirea de sine.
anorexia nen'osa este eel al lui Schroder (1977), reluat in mod
Ceea ce li ceream noi era sa renunte la ceea ce dadea sensul
semnificativ de catre Meerman si Vandereycken (1987). Modelul
unic al vietii ei devastate. Cine avea sa fie ea atunci cand nu va
porneste de la imaginea descrisa mai sus, a anorecticei copil model
mai fi anorectica? Solutia in asemenea crize de identitate rezida
(premianta si supusa!) cu performante scolare deosebite si purtare
in re-valorizarea altor dimensiuni pe care le-am abordat deja pe
exemplara. Acest tip de comportament functioneaza ca stimul
parcursul terapiei. Stima de sine extrem de scazuta in asemenea
conditional pentru o reactie conclitionata, care este stima de sine.
momente va fi redistribuita altor domenii de viata, oricat de mici
Cine nu are nevoie de stima de sine? Cate sacrificii suntem dispusi
ar fi succesele la acea ora. Pe de alta parte, redefinirea persoanei
sa facem pentru aceasta? In adolescent!, care implica maturarea
si re-determinarea stimei de sine se face printr-o abordare de tip
somatica, stima de sine nu mai poate fi controlata (influentata) in
socratic, punancl cu rabdare la indoiala fiecare asertiune
mod exclusiv prin intermediul performantei scolare - fetita cea

L
240 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 241

mica si harnica. Sunt valorizate si alte dimensiuni decat notele dependent, caracterizat prin imposibilititea de a depasi conflictele
de la scoala. Si atunci, aceste paciente, obisnuite sa controleze
si de capitulare sau lipsa oricarei agresivitati in comportamentul

i
prin insasi cumintenia lor fiece situatie (la scoala, acasa) trebuie
social. Cel de-al doilea plan experiential (E2) descrie teama si
sa accepte drept valorizante aspecte ale vietii asupra carora ele
sentimentele de greata, de respingere la senzatia de plin sau de
nu pot avea control, cum ar fi competentele sociale. De aici, din
aceasta imensa frustrare de a nu fi perfecta (!) deriva un sentiment satietate, care intervin la perceperea rotunjirii corporale. Acest plan
coplesitor de neajutorare (helplesriess). corespunde obsesivitatii cu privire la alimente. In eel de-al doilea
In mod curent stimulii aversivi, adevarati declansatori ai plan compoitamental (B2), comportamentul specific corespunde
tulburarii, sunt tachinarile si observatiile negative cu privire la refuzului de a se alimenta, scaderii ponderale si hiperactivitatii. Din
aspectul exterior (elefant, Dosia, grasa etc.). Sunt stimuli conditionali perspectiva teoriei invatarii, nu exista contingente de intarire
in declansarea reactiei reprezentata de compoitamentul alimentar sistematica nici pentru comportamentul nesigur, dependent, de
aberant si de pierderea ponderala exagerata. Conditionarea capitulare si nici pentru un comportament de suveranitate si
functioneaza dupa urmatoarea schema: slabirea, stimul pozitiv din competenta sociala, ambele fomie de comportament fund pedepsite
perspectiva pacientei, este intarita pozitiv de mediu prin faptul ca intr-o maniera nesistematica. Ceea ce descriu aici autorii este o
poate evita situatiile neplacute pentru ea, confruntarea cu cei ce o analogie a modelului de nevroza experimentala, acea learned
critica (colegi etc.). Este o forma de intarire operanta: slabitul helplesness, disperarea in absenta predictibilului, in care nu mai
intareste mai departe compoitamentul de control alimentar, prin exista motivatia de a investi in tine insuti: la ce bun, daca tot nu
care totodata pacienta reuseste sa controleze mediul, familia, esti indreptatit sa astepti o intarire pozitiva - lauda, incurajare - la
sistemul ei social. In ultima instanta, toate alimentele si situatiile un anume comportament.
legate de alimentatie (mesele in comun, de exemplu) devin stimuli Astfel, anorexia apare drept strategic de adaptare la

H
aversivi sau reprezentari aversive care genereaza repulsie, ceea ce conditiile conflictuale ale maturizarii, dar si de non-adaptare.
intareste mai departe infometarea. Modelul functioneaza ca schema Pe de o parte, are loc ,,rezolvarea" unora dintre problemele
pentru ilustrarea manierei specifice de problem solving a adolescentei, dar, pe de alta parte, apar probleme noi, cu riscuri
anorecticelor. multiple. Anorexia este strategia unui individ vulnerabil, cu
Un alt model interesant este eel procesual, descris de Otte, rigiditate psihologica, incapabil de a-si modifica perceptia la
Basler si Schwoon (1978), care considera ciclul comportamental noile cerinte ale vietii.
declansat in caclrul familiei. Autorii descriu patru nivele de Conform lui Otte, Basler si Schwoon (1978) exista doua
desfasurare a vietii psihice in contextul unor experience care aspecte semnificative in aceasta falsa rezolvare de probleme.
determina si mentin problematica anorectica. Un prim plan In absenta altor strategii comportamentale (care ar fi fost benefice
experiential (El) se refera la sentimentul de insuficienta subtins de varstei), intervine un proces de invatare avand drept efect
imaginea de sine a incompetentei, dependentei, pierderii reducerea anxietatii si confirmarea ca persoana. In primul rand,
controlului si sentimentului de a fi de prisos. Acestui plan are loc reducerea anxietatii generate de si in contextul maturizarii
experiential ii corespunde un prim plan comportarnental (Bl), eel psihice. Sentimentul pierderii controlului asupra dezvoltarii
al incompetentei sociale a pacientei. Este un comportament nesigur, somatice va fi compensat de catre anorectica prin controlul lmpus
comportamentului alimentar. Al doilea plan semnificativ se refera
242 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 243

la o forma de intarire pozitiva, specifica tulburarilor In ceea ce priveste metodele terapeutice, in mod curent se
psihosomatice. Este confirmarea din partea celor din jur, dupa recurge la (1) conditionarea operanta cu gratificari progresive in
care pacienta tanjeste, dupa cum tanjeste orice individ, numai functie de progresele pacientei si, (2) asa-numita ward therapy
ca ea, anorectica, are nevoie de confirmarea unui comportament (Milieutherapie), terapia de mediu, care ofera pacientei un context
aberant. Aceasta confirmare are loc in mod indirect: infometarea social benefic. Fiecare dintre cele doua abordari aduce, prin
dimensiunile specifice, contributia la reinstaurarea unui regim de
genereaza griji specifice, atentie pozitiva, Tngrijorare, suparare
viata adecvat. Conditionarea operanta este folosita primordial in
si furie din partea unor parteneri sociali importanti (parinti sau
cazurile in care exista rezistenta masiva in terapie si/sau o istorie
alti membri ai familiei, rude, prieteni etc). Astfel, anorectica este
de psihoterapii esuate. In ceea ce priveste alegerea terapiei ca fonna
in mijlocul atentiei, exercita control asupra celor din jur si
ambulatorie versus stationara, hotararea se va face in rapoit cu starea
reuseste sa se afirme impotriva lor, toate acestea functionand
pacientei, istoria acesteia si posibilitatile pe care i le ofera mediul.
drept intariri pozitive. Pentru strategii si tehnici specifice ale
Regula generala este integrarea initiala. a pacientei in stationar, in
psihoterapiei cognitiv-comportamentale am mentionat articolul
vederea restabilirii unei greutati corporate care sa-i permit!
publicat in revista ARP. Aici vom aminti numai in cateva linii functionarea sociala adecvata (BMI < 17) si apoi, in faza a doua,
aspecte semnificative in abordarea terapeutica, urmate de este indicata reintegrarea pacientei intr-un mediu in afara familiei,
ilustrarea unui caz relevant in contextul clinic: pacientii care par pe cat posibil un mediu oferindu-i o relativa autonomie. Autonomia
a ni se adresa pentru simptome minore ascund uneori o cu privire la comportamentul alimentar va fi instaurata ca moratoriu pe
problematica complicate, dificil de tratat. parcursul caruia apartinalorii invata sa renunte la intruziuni
Anorexia nervosa este o tulburare dramatica din perspective inutile. Totodata, pacienta invata sa preia raspunderea penti"u ce
clinica si, in mod fundamental, rezistenta la terapie. Pacientele, si anume si cat mananca. Caietul de monitorizare (self-monitoring) a
nu numai cele cu personalitate de tip borderline, sunt extrem de meselor constituie baza, cat si controlul terapiei. In aceasta etapa
manipulative si de aceea recomandam terapeutilor tineri sa nu-si se face progresiv si reintegrarea sociala. Acestea sunt obiectivele
inceapa practica tratand paciente cu anorexia nervosa. O anxietate compoitamentale majore. Lor li se alatura, sprijinindu-le, abordarea
promite intotdeauna mai mult din punct de vedere terapeutic... A cognitiva. Analiza cognitiva este fundamental^ pentru abordarea
incepe cu o anorexie ar fi o forma de learnedhelplesness...! detaliata a gandurilor pacientei pe parcursul terapiei. Pentru aceasta,
Psihoterapia implica un obiectiv prim (de mai scurta durata), vom considera procentul si continutul de ganduri cu privire la
refacerea ponderala. Pana la un BMI (kg/cm2) de 17 nu avem alimente, distorsiunile de imagine corporala si maniera in care sunt
voie sa ne relaxam In terapie si vom cere o crestere ponderala percepute relatiile interpersonale. Pornind de la aceste continuturi
de 800-1000g/saptamana. Cel de-al doilea obiectiv, de lunga vom explora distorsiunile cognitive si le vom aborda sistematic pe
durata, se refera la adaptarea psiho-sociala, extrem de importanta parcursul terapiei.
In contextul anorexiei nervosa. Exista o pierdere semnificativa Analiza comportamentala constituie cheia de bolta a terapiei.
a peer-relationships, reintegrarea sociala facilitand acceptanta fata A invata sa faci o analiza comportamentala riguroasa constituie
de aspecte ale vietii pe care anorectica a invatat sa le refuze. conditia absoluta a terapiei si, ca formator in terapia cognitiv-
Obiectivul priveste activitatea sociala corespunzatoare varstei si comportamentala, am constat adeseori ca rigoarea este o sarcina
in cazurile grave, insasi integrarea scolara. dificila. Cele mai mari dilicultati deriva din maniera curenta, de
244 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 245

tip speculativ in abordarea psihologica a pacientului. O analiza avea scenariul scenei respective, sdpoatd avea tabloid complet
comportamentala nu are voie sa fie speculative, nu se bazeaza
si sd-lpoatd descrie.
pe supozitii imaginative, ci este pragmatica, se bazeaza pe date
empirice. Alunecarea, de obicei saltul de la informatii clare la Analiza comportamentala
speculatie, trebuie evitat si aceasta presupune un training Amdnuntitd in functie de: Stimuli; Organism — conditii
sistematic, o adevarata scoala a gandirii. Reproducem aici o personate; Reactie, Consecinte/intdrire si Contingente (prescurtat
schema - lista de checking — pentru ceea ce trebuie sa contina SORCC)
analiza comportamentala.
Lista de checking pentru diagnosticul comportamental si Analiza conditionald
pentru abordarea terapeutica este valabila pentru orice diagnostic Este comportamentul mai degrabd operant sau respondent?
si ne-a fost predata de catre dr. Angenendt (modificata dupa Care stimuli preced direct (mereu, adeseori, uneori)?
Sulz,1987) in cadrul training-ului de terapie cognitiv- Care dintre stimuli due la o intensitate mai mare a reactiei?
comportamentala la care am participat In cadrul Clinicii In ce conditii nu apare comportamentul?
Universitare de Psihiatrie si Psihosomatica Freiburg (1995-1997). La stimulul respectiv apar si alle comportamenle in afara
celui problematic?
Analiza problemelor Care este problema? Cum aratd situatia
Ce consecinte nemijlocite are comportamentul respectiv?
problematical In ce constd comportamentulproblematic?
Care/cum este reactia celorlalti?
Doreste pacientul o schimbare a comportamentului
Este comportamentul o reactie de evitare sau de fugd sau
problematic?
este intdritpozitiv?
Care anume comportament sau care anume consecinta a
comportamentului este doritd? Analiza functionald
Analiza situation-aid 1. Intraindividual
Locul, timpul si persoanele implicate in situatia Simptomul constitute expresia unui deficit care poate fi
problematicd? inldturat in mod nemijlocit ?
In ce context mat larg trebuieprivitd situatia? Ce semnificatie Este simptomul expresia unei tulburdri psihiatrice sau
are situatia, an diverselepersoane? Ce expectatii si interese au somatice care nu poate fi abordatdprin terapia comportamentala?
avut ceilalti; ce expectatii a avut pacientul? Este simptomul semnul unui deficit in stilul de viatd?
Cum s-ati comportat celelaltepersoane? intrebdrile sunt
continuate pdnd cdnd terapeutul stie In detaliu ce s-a mtdmplat 2. Interactional
in situatia respectivd, astfel incdt sdpoatd Este simptomul:
-un instrument al exercitdriiputerii/dominatiei (powerplay)?
-expresia unui protest („ helpless")?
-un alibi in familie?
-un apel la mediul social imediat apropiatpentru a aduce
schimbdri?
246 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 247

Simptomul impiedicd schimbdri in familie (stabilizarea de asocierea sau nu a episoadelor bulimice. In cazul pacientelor
sistemuhii)? prezentand forma bulimica a anorexiei este benefic sa se recurga
la 4-5 gustari/zi, tocmai pentru evitarea stimulului aliment.
Nucleul analizei fl constituie schema SORCC, care trebuie Interventia cognitiv-comportamentala impune discutarea
aplicata in maniera didactica: S - stimulul declansator al reactiei; perceptiilor distorsionate, a gandurilor irationale si a anxietatii
O — organismul, deci conditiile somatice si psihice specifice specifice. Deci pe langa regimul alimentar vom aborda temerile
individului; R - reactia/comportamentul specific declansat; Cl de a se tngrasa, distorsiunile de imagine corporala si, totodata,
-consecintele, urmarile concrete ale reactiei respective, atat vom recurge la training-ul de asertivitate, pentru formarea
consecintele pozitive care pot intari comportamentul anorectic competentelor interpersonale. Multi autori recomanda terapia
(atentia celor din jur, de exemplu), cat si consecintele negative familiala, de inspiratie sistemica. In orice caz, lntalnirile cu familia
ale comportamentului aberant, consecinte care pot constitui un sunt necesare si ele sunt mai eficiente atunci cand sunt realizate si
punct de referinta pe parcursul terapiei; C2 - factorii contingenti cu participarea pacientei. Multe dintre masurile terapeutice vor
care nu sunt declansatori, dar sunt sustinatorii reactiei (alimente fi stabilite in urma discutiei cu toti cei implicati (mama, tata
la indemana pacientei bulimice sau pur si simple mese copioase; si/sau alti membri ai familiei implicati in viata curenta). Strategia
similar bauturilor alcoolice la indemana alcoolicului). Analiza presupune acceptanta si colaborarea celor interesati si se refera
contingentelor este dificila atata timp cat nu avem informatii in mod curent la pregatirea meselor, contextul meselor (singura
detaliate cu privire la stilul de viata al pacientului. Deci, o terapie sau in familie) si la activitatile de socializare (vizite, iesiri in oras, la
adevarata presupune cateva sedinte (3-5) de explorare si evaluare, restaurante etc.). Pe tot parcursul terapiei vom mentine
pentru a putea intocmi o analiza comportamentala pertinenta. transparent cu privire la masurile terapeutice si colaborarea intre
Psihoterapia nu este un experiment de incercari si erori, ci este cei implicati (pacienta si cei apropiati). Terapia cognitiv-
un concept solid argumentat. Pentru ca ea sa functioneze trebuie comportamentala nu este procusteana si nu constituie misterul
sa existe o relatie terapeutica viabila. Cum pacientele sunt dificile, unui turn de fildes. Dimpotriva, intreaga strategie si fiecare pas
initierea unui contract este binevenita. in parte trebuie discutate cu grija pentru a avea acceptul si
cooperarea celor implicati.
Contractul terapeutic in anorexia nervosa este mai important
Terapia cognitiv-comportamentala in bulimia nervosa o
decat in oricare alta tulburare. El se refera la cresterea ponderala
prezentam dupa modelul lui Fairburn (1983). Binecunoscutul
si la modificarea regimului alimentar. Programul alimentar va fi
autor, care, mai tarziu, in anii '90, a dezvoltat si programul de
documentat in caietul pacientei, care va nota fiecare masa, ora
terapie interpersonala (IPT) pentru bulimia ner\rosa (Fairburn,
de desfasurare si Intregul continut al mesei. Sedintele de terapie
1993), porneste de la faptul ca bulimia constituie o experienta
se vor desfasura in prima faza strict in baza caietului: se vor discuta
subiectiva a excesului si a pierderii controlului. In abordarea
cantitatile si maniera de desfasurare a meselor. Pacienta trebuie
cognitiv-comportamentala, durata medie a terapiei este de 7 luni
sa ia 6-7 gustari mici/zi (in unele programe 4-5 gustari/zi), la ore (Intre 3 si 12 luni, in functie de problematica pacientului). Terapia
fixe, indiferent de senzatiile de foame si satietate, care sunt oricum se desfasoara in ambulator si este structurata in functie de
distorsionate. Optiunea pentru 6-7 sau respectiv 4-5 gustari/zi se specificul problematicii, dar in toate cazurile strategiile sunt
face in functie de posibilitatile concrete, de programul pacientei, menite sa mentina castigurile, subliniaza Fairburn.
Oltea Joja

248 Terapia este orientata pe problema (problem-oriented),


cu obiective si mijloace determinate, clarificate atat din
perspectiva terapeutului, cat si din cea a pacientului. Ceea ce vrem
r Psihosomatica Intre medicina si cultura 249

sa obtinem in mod esential este controlul de sine (self- a vomismentelor. Ele vor disparea drept consecinta a reglementarii
control). Rolul pacientului se defineste prin responsabilitatea regimului alimentar. Noi insistam atat in fata pacientei, cat si
asumata pentru schimbare, conform ideii ca ,,daca nu-ti merge fata de parinti asupra faptului ca abtinerea de la episoadele
bine inseamna ca trebuie sa schimbi ceva in viata"! Rolul bulimice nu este o chestiune de vointa. De asemenea, o
terapeutului este de a oferi informatii despre natura si conditiile asiguram pe pacienta ca modificarile comportamentului
tulburarii, de consiliere si de suport. Terapeutul trebuie sa alimentar nu vor atrage dupa sine o crestere ponderala, caci un
descrie de la bun inceput in ce anume consta terapia regim de 3-4 gustari/ zi este un regim pe care il impunem
(transparenta), care sunt sansele de ameliorare si in ce pacientilor cu obezitate.
conditii. Pe parcursul terapiei, pacientul invata sa preia Cantarirea se face, conform lui Fairburn, de 2-3 ori pe
raspunclerea pentru propriul comportament si astfel sfarsitul saptamana. Pentru pacientele extrem de preocupate de greutatea
terapiei va reflecta vointa sa pentru schimbare si forta corporala, noi am impus in terapie o cantarire saptamanala,
individului. Terapeutul va asigura pacienta ca progresele pot fi evitand disforii legate de oscilatiile ponderale inevitable. La fiecare
mentinute in timp. Ea nu va fi vindecata in sensul traditional, sedinta terapeutica vom discuta, in baza caietului de monitorizare,
existand posibilitatea unor resute; o istorie de bulimic poate fi schema (pattern-uY) alimentar. Fiecare succes va fi laudat, iar
considerata drept un calcai al lui Ahile. perioadele de control scazut vor fi analizate cu rabdare, pentru a
Fairburn descrie trei stadii ale terapiei: 1. Primul stadiu are drept gasi caile adecvate de prevenire a acestora. Terapeutul va avea
obiectiv intreruperea ciclului bulimie-vomismente. Terapia se in vedere intarirea controlului de sine al pacientei si va gratifica
desfasoara cu o frecventa de 2-3 sedinte/saptamana. Pacienta va fiecare progres, oricat de mic. Controlul stimulilor se va face in
face monitorizarea a tot ceea ce ingereaza, cand si unde, mod direct sau indirect, evitarea unor cantitati exagerate de
descriind deci toate conditiile de desfasurare a meselor alimente constituind una dintre tacticele cele mai benefice. Pentru
normale si, desigur, a episoadelor bulimice. Se va face perioadele de control scazut, pacienta va fi sfatuita sa se angajeze
icientificarea episoadelor planificate si a celor neplanificate, deci a in activitati interesante, care permit depasirea momentelor grele
momentelor de pierdere a controlului, o diferentiere dificila la ale zilei. La un control extrem de scazut, vom incerca prelungirea
inceputui terapiei. Adeseori, exista mese planificate urinate insa in timp a acelui minim (daca face plimbari, le vom prelungi pe
de depresie si auto-blamare, cu riscul de a fi urmate de bulimie acestea, de exemplu). Un punct extrem de important este
(pentru cateva inghitituri in plus). Cand exista reusita unor mese socializarea, intalnirile cu cei apropiati (significant others). Pe tot
normale, atunci pacienta trece la restrangerea mult dorita de 3- parcursul terapiei, vom pastra transparenta acesteia si vom aborcta
4 mese/zi, planificate si respectate conform programului, in mod repetat culpa inutila (ineficienta) in raport cu episoadele
indiferent de senzatia de foame. Este esential sa-i explicam bulimice (subliniind din nou progresele, oricat de mici). Vom
pacientei irelevanta senzatiilor de foame si satietate in contextul reveni ori de cate ori este necesar asupra principiilor terapeutice,
bulimiei nervosa. Nu exista restrictii cu privire la alimentele sustinand controlul de sine si acordand suport emotional. Stadiul
ingerate si nu vom incerca oprirea directa acesta dureaza de regula 4-6 saptamani si va fi prelungit pana la
obtinerea unui singur vomisment pe saptamana. Este evident ca
adeseori, din teama de a nu se ingrasa, pacienta mentine dieta
(restrictia la alimente hipocalorice).
Psihosomatica intre medicina si cultura 251
250 Oltea Joja
impreuna cu pacienta un plan scris, care va cuprinde recursul la:
2. Stadiul al doilea se desfasoara cu un ritm de o sedinta (a) monitorizarea comportamentului alimentar si controlul stimulilor
pe saptamana. (v. stadiul 1); (b) solicitarea suportului social din partea celor
Caietul de monitorizare este mentinut, pentru a controla apropiati; (c) identificarea si eliminarea difkultatilor curente (strategie
comportamentul alimentar in conditii de stres. Obiectivul principal asimilata in stadiul 2, la capitolul rezolvarea de probleme). Chris
al acestui stadiu este formarea unui coping adaptativ. De aceea, Fairbum subliniaza acceptanta padentilor fata de aceasta forma de
tema princeps a sedintelor o constituie abordarea de tipul terapie si eficienta ei in timp, nu numai eficacitatea.
rezolvare de probleme (problem solving approach), respectiv cum Prin ultima afirmatie revin la problema semnificatiei actului
depasim in maniera eficace dificultatile de viata. Vor fi discutate terapeutic. Exista numeroase abordari terapeutice de tip ,,poetic",
raspunsurile la intrebari precum: ,,Ce fac cand incep iar episoadele deosebit de interesante pentru ,,cunoasterea de sine", dar fara
bulimice? Cum imi reiau programul alimentar? Cum pot evita relevanta in raport cu criteriile de eficacitate si eficienta. Pentru aceste
episoadele bulimice, respectiv cum ma pot confrunta cu un stres aspecte, recomandam studiul lui Grawe (Psychotherapieforschiing
astfel incat sa nu reactionez prin bulimie?" zu Beginn der neunziger Jahre, in: Psychotherapieforschiing.

1
Alta abordare semnificativa este discutarea detaliata a Psychologische Rundschau,V)92, 43,132-162), care face o trecere
faptului ca bulimia constituie o consecinta a dietelor. In acest in revista a studiilor de eficacitate terapeutica, considerand patru
context se va face consilierea nutritionala: in maniera criterii de cercetare psihoterapeutica: (1) eficacitate imediata;
consecventa si cu multa rabdare vom incuraja pacienta sa accepte eficienta; (2) efecte (eficacitatea si eficienta in timp, in mod
alimente ,,blamate". Aceasta strategic are menirea de a realiza comparativ); (3) indicatiile diferentiale si efectul specific al diverselor
relaxarea controlului asupra continutului alimentar. terapii. Grawe pomeste de la faptul ca timp de o jumatate de secol,
Tot in acest stadiu, terapeutul va identifica gandurile negative si va psihoterapia s-a putut ascunde in locul caldut al propriei confirmari,
discuta semnificatia obsesiilor cu privire la greutatea si forma cand psihanaliza devenise un ,,cvasi-monopol". Eysenck (1952) a
corporala (body weight and shape) - semnificatia modelului coborat psihoterapia din Olimp in empiric Diversificarea in ultimii
cultural si stima de sine definita exclusiv prin imaginea corporala. 50 de ani a formelor de psihoterapie a creat o panoplie greu de
Una clintre cele mai elocvente ilustrari este faptul ca exista zile in cuprins, in care ne putem piercie cu usurinta mai ales atunci cand
care pacienta ,,se simte grasa", cand este disforica, iar in momentele ne aflam la inceputul carierei. In ceea ce priveste cercetarea
de echilibru emotional, ,,nu se mai simte grasa"! In timp, scad psihoterapeutica, aceasta este un domeniu aparte, pentru care exista
preocuparile pentru alimente si progresele in domeniul
incepand cu anul 1971, un manual de referinta: ,,The Bible",
comportamentului alimentar sunt tot mai semnificative. De obicei,
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, Bergin &
greutatea corporala este constanta. Atunci cand greutatea corporala
Garfield (1971), reeditat la fiecare sapte ani. Incepand din anul 1968
scade sub un BMI de 17, este necesara o interventie in acest plan.
exista de asemenea Sodetatea pentru Cercetare Psihoterapeutica
3. In eel de-al treilea stadiu, sedintele au un ritm de 1-2/luna. In
(Society for Psychotherapy Research).
acest stadiu, vom considera progresele realizate si, totodata,
Problema eficacitatii terapiei trebuie abordata in maniera
pacienta va fi pregatita pentru terminarea terapiei. Tema
diferentiata pentru diferitele forme de terapie, deoarece, arata
fundamentala sunt eventualele resute, astfel incat ea sa le poata
Grawe: 1. exista specificitate, ca si la medicatie; 2. ca si la medicatie,
face fata fara ajutorul terapeutului. Pentru aceasta, vom structura
252 Oltea Joja Psihosomattca intre medicina si cultura 253

exista mai multe forme de terapie care vor fi benefice pentru discutate pe parcursul training-ului si din perspectiva mea, eel
aceeasi tulburare (deci putem alege!); 3- alegerea nu va tine seama mai important, este moderul: supervizorul. Maniera sa relaxata de
numai de eficacitate, ci si de efectele secundare, factorii economici, a trata lucrurile, felul in care realitatea ii impune comportamentul,
experienta si inclinable terapeutului s.a.m.d. Din perspectiva etica, si nu invers, sunt semnele unei atitudini stiintifice.
este extrem de dubios sa supui pacientul unei terapii cu efect Ca si Grawe, am si eu o tolba plina de povesti de la pacienti.
tndoielnic, atunci cand exista o terapie tintita si adecvata pentru Una dintre cele mai relevante pentru simplitatea unora dintre
tulburarea respective! (care s-a demonstrat a fi tintita). Asemenea concepte este maniera de tratare a tulburarilor de alimentatie.
aspecte ar merita sa fie dezbatute. Spre surprinderea mea, tulburarile de alimentatie sunt tratate
Grawe se refera la cazul ,,scandalos" descris intr-o revista de prin relaxare si atat... ,.Te relaxezi si deci nu mai vomiti"... Sau,
specialitate, al unei femei cu simptomatologie tipic agorafobica. ceva mai complex: ,,Iti amintesti bine, bine ce ti s-a tntamplat
Interesant este faptul ca autorii articolului ignorau atat acest cand aveai vreo trei anisori, orice, numai sa fie de mult, si poate
diagnostic, cat si toata literatura cu privire la agorafobie. In schimb, dupa sase ani de terapie ai sanse sa nu mai vomiti", mai ales
simptomatologia este atribuita in mod succesiv repertoriului daca mama primeste si instructiuni de la terapeut sa-ti tina capul
homeopat; dupa aproximativ doi ani de psihoterapie ,,person- cu tandrete deasupra toaletei... Oare asemenea schematizari,
centered", anxietatea persists, afectand major viata pacientei. Grawe abordari procusteene, nu reflect! oare scheme cognitive ce nu
citeaza din atticol: ,,Fiind afectat procesul argintului, este administrat sunt altceva decat sechele ale maniheismului de trista amintire?
nitrat de argint in doze homeopate." In acest caz, pacienta este un Or, tocmai cei care considera ca cletin secretul mintii si al
obiect al experimentelor umaniste. Ignorarea cercetarii psihotera- sufletului, cei a caror profesiune contine drept primele patru
peutice este in practica psihoterapeutica unul dintre stereotipurile litere ,,psih", sunt cei care ar trebui sa fie constienti de
Scenei. considera Grawe, si un stereotip nu trdieste datoritd distorsiunile lor cognitive. Drama se amplifica atunci cand acestia
continutului de adevar, ci datoritd functiei sale, a beneficiului sunt cei care predau stindardul mai departe... Lipsa de critica
pentru gnipul respectiv. tmi induce frica.
Pentru a preintampina lipsa de profesionalism, training-ul de Va prezentam in final un caz relevant pentru practica clinica,
terapie cognitiv-comportamentala presupune dezbaterea, intr-un atat ca diagnostic, cat si ca istoria bolii si istoria tratamentului.
capital aparte, a atitudinii terapeutului fata de cazurile pe care Pacienta in varsta de 22 ani, este luata in evidenta la 1 octombrie
nu le poate trata eficient. Din aceasta perspectiva, terapeutii 1997. Greutatea este de 44 kg la o inaltime de 167 cm (BMI=l6).
cognitiv-comportamentali sunt pionieri : 1. Nu tratez un individ Pacienta a cerut tratament in principal din proprie initiativa. Date
daca nu am sanse sa-1 ajut; 2. Implicit imi recunosc limitele, ceea despre afectiune: tipul de tulburare de alimentatie este EDNOS, cu
ce este o atitudine stiintifica; 3. Accept optiunea pacientului - ceea greata si refuz alimentar. Varsta la debut de 21 ani si o greutate
ce este o atitudine etica. Nu vi s-a Tntamplat oare sa vina un pacient corporala la debutul tulburarii de 48 kg (in martie 1997). Durata
la dumneavoastra si sa va spuna ca ar dori o hipnoza scurta, care tulburarii este deci de 8 luni; nu a prezentat amenoree sau tulburari
sa-i ia ,,cu mana" problemele? Un individ cu un locus of control menstruale; vomismentele au o frecventa de 3-4 ori/zi in perioadele
atat de extern nici nu merita poate sa incerce o terapie rational- de greata. Pacienta este instabila emotional, de 4 luni reactionand
autonoma. Cel mult dupa hipnoza! Asemenea aspecte sunt cu greata si varsaturi in situatii conflictuale. A urmat diverse
254 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 255
tratamente (bioenergie, laser-terapie), precum si ,,consilieri" de tipul
vrajitoriei (crezand ca i s-au facut farmece, merge la o vrajitoare la alt tratament, de data aceasta cu Metoclopramid si Metronidazol.
initiativa mamei). Nici in urma acestui tratament starea de greata si varsaturile nu
La momentul evaluarii, un diagnostic gastro-enterologic fusese dispar, pacienta slabind 6 kg. Dupa trei zile de perfuzii, starea
exclus in urma unor investigate detaliate, (incl. tranzit baritat). ei se amelioreaza. Urmeaza timp de trei saptamani un regim
Evaluarea psihologica ce urmeaza este facuta in baza itemilor din alimentar de crutare disgestiva indicat in boala ulceroasa,
interviul semi-structurat COST Action B6 (TherapistInterview at the vomismentele disparand sub acesta. Dupa incetarea acestui
Beginning of the Treatment). La data prezentarii, pacienta lua de regim, greata si varsaturile reapar. Urmeaza sedinte de
cateva luni Diazepam (25 mg/zi) aleator, de 4-5 ori pe saptamana bioenergie. In aceasta perioada devine irascibila si depresiva si
(!). Fixarea (psihologica) a pacientei la o greutate sub medie este mcepe sa ia Diazepam.
puternica, iar frica de a lua in greutate sau de a se Tngrasa (fobia Dupa seria sedintelor de bioenergie, crezand ca are ,,facute
de greutate) este marcata. Controlul ponderal in ultimele trei luni farmece", se duce cu mama la vrajitoare. In primele doua
a fost intens prin: dieta alimentara hipocalorica, cu o frecventa tntre saptamani are o stare foarte buna (alimentata de autosugestie),
4 ori pe saptamana si zilnic. Relatia pacientei cu familia nucleara a apoi simptoamele reapar. La 5 luni de la debut, crize puternice
fost atunci (la primul interviu!) evaluata drept satisfacatoare. In ceea cu greata si voma continua. La cateva zile se implica din nou
ce priveste detasarea de familia nucleara (emanciparea, gradul de tntr-o relatie sentimentala si starea sanatatii se imbunatateste
autonomie), pacienta intampina cateva dificultati pe care le uimitor. Greata si varsaturile dispar si ia Tn greutate 4-5 kg.
considera ca puteau fi depasite. Relatiile personale sunt putine si Prietenul apare ca un sprijin, nederanjandu-1 starile de greata si
superficiale. Pacienta a relatat comportament demonstrativ, santaj pacienta isi reia alaturi de el viata sociala. Dupa 3 saptamani
emotional, amenintand cu suicidul. Tnsa starea sanatatii se tnrautateste din nou.
Inainte de debutul acestei tulburari de alimentatie, pacienta Terapia s-a axat pe doua coordonate: 1. comportamentul
lua 3-4 mese/zi. In momentul evaluarii, pacienta lua o masa alimentar si 2. conflictualitatea interpersonala si respectiv
noaptea, pregatindu-si alimentele seara, langa pat. In fata parintilor reintegrarea Tn viata sociala. Comportamentul alimentar a fost
insa se plangea ca nu poate manca pentru a sugera o boala abordat in mod exclusiv in 10 sedinte. Terapia pe aceasta
somatica ar fi Greata inchipuita de ea, asa cum li reprosa tatal. coordonata a cuprins urmatoarele puncte:
Istorie.- tulburarea a debutat in luna martie 1997, aparent - s-a elaborat un plan - pacienta Tncercand sa ia 5 mese pe
neexistand un context deosebit. Relatiile cu parintii pareau a fi zi, la ore fixe;
bune. Pe plan sentimental era implicata intr-o relatie care parea
—la inceput ne-am concentrat pe numarul meselor, iar apoi
sa-i ofere siguranta, prin asemanarea prietenului cu tatal. Intervin
pe continutul alimentar, pentru a nu crea sentimente de
starile de greata, insotite de varsaturi aproape zilnice. Partenerul
o paraseste de teama unei boli incurabile (daca cumva frustrare;
vomismentele s-ar datora unei leucemii!). Pacienta face o serie —tinerea unui caiet cu evidenta meselor — ora si continutul
de invesigatii, pentru suspiciunea de parazitoza, urmeaza lor (self-monitoring);
tratament cu Fasigyn. Dar starile de greata continua. Urmeaza - monitorizarea starilor de greata, a varsaturilor si a
contextului in care apar.
In cadrul sedintelor de terapie am abordat problemele
intampinate de pacienta, si anume:
256 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 257

-de ce nu a putut sa ia 5 mese pe zi? buna. Pacienta intretine in continuare relatii cu mama, dar cu o
-de ce nu diversifies continutul meselor? oarecare dificultate, simtindu-se tradata. Lipsa fratelui geaman
-starile de greata si contextul in care apareau greata si este resimtita acut. In terapie am insistat asupra reevaluarii relatiei
varsaturile.
cu mama. De asemenea, am considerat viata sociala. La inceputul
Fiecare aspect a fost discutat Tn parte si am Tncercat sa gasim
terapiei, viata sociala era extrem de restrictiva. Pacienta refuza
impreuna solutii eficiente. S-au introdus in mod gradat anumite
alimente, iar starile de greata au diminuat in frecventa datorita sa iasa in oras datorita greturilor, afirmand ca: ,,Atunci cand sunt
unui regim alimentar bine supravegheat (evitarea grasimilor si intr-un colectiv, orice as manca mi se face rau" (suprageneralizare).
a alimentelor prajite; pacienta avea obiceiul de a manca ochiuri Am incercat sa depasim aceasta fobie prin extinderea relatiilor
la micul dejun). sociale. Grupul de prieteni, putini si superficiali, pe care ii avea
Programul a cuprins 4 mese/zi in final. S-a incercat diminuarea ii sporeau starea de tensiune. Pacienta a legat noi prietenii,
continutului alimentar a uneia dintre rnesele vulnerabile (urmate reluandu-si viata sociala, incluzand expozitii, teatru etc. In
de greata) si introclucerea unui fruct. Caietul a fost tinut cu greutate. prezent, integrarea sociala este extinsa, fata de inceputul terapiei,
Pacienta a renuntat la monitorizare atunci cand a trecut la 5 mese/ pacienta avand in continuare reticente in ceea ce priveste luarea
zi. Ea si-a elaborat un comportament de depasire a situatiilor de unei mese in afara casei.
greata — se plimba prin casa sau se culca. Dupa 4 luni de terapie, Abordarea a fost de tip cognitiv-comportamental, si catre
varsaturile erau controlate in proportie de 100%, iar starea de final o schimbare de rol pe terapie interpersonala. Terapia s-a
greata in proportie de 70%. desfasurat pe o perioada de sase luni, cu o frecventa de 1 sedinta
A doua coordonata abordata a fost conflictualitatea pe saptamana; clurata unei sedinte a fost de 50 minute. Numarul
interpersonala si reintegrarea in viata sociala, considerandu-se de sedinte a fost de 22.
ca acest aspect intretine starea de greata a pacientei, in ciuda
meselor regulate si a regimului alimentar. La inceputul terapiei
(primul interviu clinic) pacienta a descris relatia cu familia Bibliografie
nucleara ca fiind satisfacatoare. In realitate insa situatia era cu
totul alta: sub aparenta unei familii model mocneau conflictele ***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului
latente. Relatia dintre parinti nu se mai baza decat pe existenta Comisiei Europene COST- Cooperation for Science and Technology.
copiilor, iar pacienta juca rolul de mediator al parintilor. Pe COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tnlburdrile de
parcursul terapiei intervine un moment de criza, mama mutandu-se alimenatie" care s-a desfasuratpentru Romania in Institntul de
in alta casa. In acel moment, pacienta a fost pusa sa aleaga intre Endocrinologie C.I. Parhon, in perioada 1997-2001, avand drept
mama si tata, ea ramanand cu tata. Aceasta alegere i-a creat coordonator pe dr. psihol. O. Joja
pacientei un sentiment de culpa. Alege sa ramana cu tata, Bergin si Garfield (1971), ,,The Bible" Handbook of Psychotherapy
,,tradandu-si" mama. Fratele geaman pleaca impreuna cu mama.
and Behavior Change
Dupa plecarea mamei, vine in casa bunicul din partea paterna,
Bruch, H. (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
care preia partial rolul mamei, relatia pacientei cu bunicul fiind
anorexia nervosa. ,,Psychosom Med." 24 : 187-194
258 Oltea Joja

B ",
ru 13
ch 9 :
, 15
H. 31
(1 -
98 15
2), 38
A E
no ys
re en
xi ck,
a H.
ne J.
rv (1
os 95
a: 2),
T Th
he e
ra Eff
py ect
an s
d of
T Ps
he yc
or ho
y, the
..A ra
me py
ric :
an An
Jo Ev
ur al
nal ua
of tio
Ps n,
yc Jo
hia ur
try nal
of Ap
Co pr
ns oa
ult ch
in in
g th
Ps e
yc M
ho an
lo ag
gy em
", en
16 t
, of
31 Bu
9 - li
32 mi
4 a,
F An
air ore
bur xia
n, Ne
C. rv
(19 os
83) a :
, Re
Th ce
e nt
Pl De
ac vel
e op
of me
a nts
Co in
gn Re
iti sea
ve rch
Be ,
ha 39
vio 3-
ral 40
2 ma
F n,
air M.
bu M.
rn, (H
C. rsg
(1 .),
99 Ne
3 ) w
, ap
Int pli
er cat
pe ion
rs s
on of
al int
ps er
yc pe
ho rso
th nal
er ps
ap yc
y hot
for he
bu ra
li py,
mi W
a ash
ne ing
rv ton
os :
a, A
in m.
He Ps
rm yc
an, h.
G. Pre
L. ss
u. G
Ee arn
is er,
D. Re
M. sea
& rch
Be ", 6
mi :
s, 123
K. -
M. 150
(19 G
82) ra
, A we
co ,
gni K.
tiv (1
e - 99
be 2),
ha Ps
vio yc
ral ho
ap th
pr er
oa ap
ch ief
to or
an sc
or hu
exi ng
a zu
ne Be
rv gi
os nn
a, , de
,C r
og ne
niti un
ve zig
Th erJ
era ah
py re,
an in
d ,,P
syc -
hol co
ogi mp
sch ort
e am
Ru ent
nd ald
sch in
au tul
", bur
43, dri
13 le
2- de
16 ali
2 me
G nta
r tie,
a ,,R
w evi
e, sta
K de
. Psi
( hot
1 era
9 pie
9
",
0
As
).
oci
J ati
oja a
, Ro
O. ma
(19 na
98) de
, Psi
Te hot
ra era
pia pie.
co Vo
gni lu
tiv mu
l n,
II, Ne
Nr. w
1. Yo
M rk:
eer Wa
ma lter
n de
R., Gr
Va uyt
nd er
ere O
yc tte,
ke H.,
n, Ba
W. sler
(19 ,
87) H.
, D.
Th si
er Sc
ap hw
ie oo
de n,
rM D.
ag R.
ers (19
uc 78)
ht ,
un Zu
d r
Bu Th
li eor
mi ie
a un
Ne d
rv Be
os ha
a, ndl
Be un
rli g
de (19
r 77)
An ,
or Ve
exi rh
a alt
Ne ens
rv the
os ra
a pie
au bei
s Ki
ver nd
hal ern
ten un
sth d
er Jug
ap end
eut lic
isc hen
he .
r Erf
Sic ahr
ht, un
,,'l' gen
her un
api d
ew Hi
oc nw
he" eis
, e
28: aus
80 der
37- Pr
80 axi
55. s,
S Mu
chr nch
od en:
er, Pfei
G. ffer.
P n
o eel
puti
s n
t dou
f a
a co
t mp
a one
nte
ese
ntia
Din
le:
col
tulb
o
urar
de
i
etio
ale
logi
ima
a
gini
lor
i
evi
cor
den
por
t
ale
mul
si
tidi
sent
me
ime
nsi
ntul
ona
pier
l^,
deri
tulb
i
urar
con
ile
trol
de
ului
ali
.
me
Co
ntat
rp
ie
si
au
co
in
ntr
co
ol
mu
sun
t e
ast soci
fel o-
not cult
iun ural
i e.
cen Put
tral em
e sa
in priv
int im
ele astf
ger el
ea ano
tul rexi
bur a
aril si/s
oi" au
de buli
ali mia
me si
ntat dint
ie r-o
si per
am spe
bel ctiv
e a
sun co
t mpl
pro em
fun ent
d ara,
anc car
ora e
te nu
in ne
isto va
rii duc
si e
con de
text la
fact .
ori Altf
cult el
ural spu
i s,
spr put
e em
boa folo
la, si
ci cor
de pul
la - si
epi tulb
de urar
mio ile
logi sale
a si -ca
sim pe
pto un
mat text
olo cult
gia ural
ace , in
stei car
a e
spr put
e em
soci citi
etat rev
ea elat
in orii
car lucr
e uri
trai ctes
esc pre
bol soci
nav etat
ii e in
res gen
pec eral
tivi si
des nu
pre doa
soci ro
etat lucr
ea are
in de
car exp
e ert
trai in
m, me
in dici
part na
icul si
ar. tera
Car pia
tea uno
Olt r
ei boli
Joj spe
a cif
dev ice.
ine Ea
astf ne
el inte
si rese
un aza
doc dec
um i pe
ent toti
se si
mni din
fica ace
tiv st
des pun
pre ct
soc de
ieta ved
tea ere,
noa pe
stra car
si e il
vo abo
m rdar
abo ile
rda cor
acu pul
m, ui
la in
sfir stii
situ ntel
l e
cart um
ii, ane
pen car
tru e
ao con
pla stit
sa uie
si dej
in a,
ace in
st mar
con e
text ma
inte sur
rpr a,
etat fun
iv dal
mai ul
larg gen
. Sa eral
ami si
nti apr
m oap
dec e
i, "ba
mai nal
inti " al
i, pro
cite ble
va mat
din icii
sal al
e sis
act te
ual m
e. el
or
C si
ot m
p bo
ul lic
c e
a
pe
te
ca
xt
re
c
le
ul
el
tu
r ab
al or
ea
C
za
or
-
pu
si
l
ca
u
re
m
co
an
ns
es
tit
te
ui
un
e
so

i
or
de
ic
lo
e
c
so
ge
ci
o
et
m
at
et
e,
ri
in
c
el
in eri
te ta
rs as
ec tfe
ti l,
nd pr
u- ob
se ab
pr il,
in in
ci ce
pa a
lel m
e ai
li m
ni ar
i e
de m
fo as
rt ur
a a
ce eti
str ch
uc et
tu a
re de
az "f
a en
ac o
es m
te en
si so
st ci
e al
m tot
e. al
El ".
m
260 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si culture 261

Pentru a intelege insa corect aceasta afirmatie, sa amintim Exista insa si o mare diversitate cultural! a acestor
mai intii la ce se refera notiunea de simbol. Acesta reprezinta corespondente corp-cosmos in masura in care viziunile despre
unitatea unei categorii de evenimente (corpurile umane dintr-o lume sunt si ele diferite de la societate la societate. ,,Dublul"
comunitate sunt si ele, in acest caz, o astfel de categorie) cu un interior al corpului din populatiile Zaire, corpurile ,,eterice"
mod de utilizare al sau de natura sa produca aproximativ aceleasi imaginate in culturile Chinei si Indiei, topografia extrem de
asteptari referitoare la acele evenimente printre membrii unei complexa a coipului la populatiile Samo, cu un numar impresionant
aceleasi colectivitati. Simbolul nu este deci o dimensiune supra- de componente grupate in patru categorii aflate in stricta
adaugata, o imagine sau interpretare suprapusa peste evenimentele corespondenta cu lumea zeilor, aceea a stramosilor, a rudelor
"in sine" ale unei societati, ci unitatea acestor evenimente cu si a savanei si, mai larg, cu lumea reala si aceea supra-naturala
modurile lor de intrebuintare acreditate social, nascute din (Heritier, 1977) sunt doar citeva exemple ale unei diviersitati
asteptari impartasite si orientind asteptarile legitime ale greu de conceput pentru o minte europeana.
membrilor unei societati. In acest sens, totul intr-o societate este Sa nu ne Tnchipuim insa ca toate acestea se tnttmpla doar "la
simbol iar practica sociala este "reala" in masura si modul in ei", ca sunt particularitati exotice ale unor societati cu viziuni
care este "simbolica". mitologice asupra lumii. Constantin Barbulescu a putut identifica
In acest sens vorbeste Mary Douglas despre corp ca "text" astfel 81 de "unitati semantice" in care viziunea taranului roman
organizeaza anatomia corpului uman, doua treimi dintre aceste
si ca un "simbol al societatii" (Douglas, 1970): "Corpul este un
unitati fiind comune cu lumea animala si peste o treime cu lumea
model care poate reprezenta orice sistem de delimitare. (...)
inanimata. Ordonarea acestor parti ale corpului intr-o dihotomie
Functiile diferitelor sale parti si relatiile acestora ofera o sursa
curat/murdar si corespondentele acesteia cu ordinea cosmica a
de simboluri pentru alte structuri complexe." (Douglas, 1966:
sacrului si profanului sunt de natura sa ne ofere o imagine a culturii
10) Hertz a demonstrat astfel in cercetarea sa de pionierat
noastre taranesti cu care putini sunt familiarizati (Barbulescu, 2003).
universalitatea sistemelor simbolice dualiste legate de
Corpul "european" este si el cit se poate de ancorat in societatile
bilateralitatea (dreapta-stinga) corpului uman si se pare ca
europene iar despre prezent H. Schwartz a putut afirma ca "oamenii
punctele cardinale dupa care ordonam "directiile" universului slabi sunt consumatorii ideali ai capitalismului cad pot consuma
tsi au si ele originea in "orientarile" corpului uman. Capul este fara a parea lacomi" (Schwartz, 1986: 329) - si vom vedea in ce
in general legat de lumea celesta iar corpul inferior, mai ales masura este indreptatit sa faca o astfel de afirmatie.
picioarele, de cea subterana. Pentru majoritatea societatilor Corespondentele corp-societate-univers nu sunt insa doar
"primitive" exista o stricta si reprezentativa corespondenta intre fapte de reprezentare si chiar daca, eventual, pornesc de la o
corp si cosmos (pentru Hopi, corpul uman si "corpul" planetei imagine a corpului, acestea se rasfring asupra sa, modelfndu-1
reflecta aceeasi structure a universului, pentru Bambara corpul in conformitate cu ele. "Corpul social constringe modul in care
uman, societatea si cosmosul se conformeaza unui patern este perceput corpul fizic" - ne aduce aminte Marry Douglas
comun, Mircea Eliade a descris si el modul in care, mai ales in (1970: 93). Reprezentarile sociale ale corpului sunt in-corporate
culturile samanice, corpul este conceput ca un microcosm, un de catre membrii societatii, care se aliniaza astfel, constient sau
model al universului, etc.). nu, unei corporalitati sociale acreditate.
262 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 263

aparitiei unor "monopoluri de exercitare a fortei fizice si de


Marcel Mauss este probabil unul dintre primii care, in 1935,
fiscalitate" fara precedent, pulsiunile corpului sunt tot mai strict
acorda o atentie sistematica acestei probleme, pe care o
orientate si controlate in Occident de catre spiritul rational,
formuleaza ca "tehnici ale corpului": inteleg prin aceasta "modurile in
interzidndu-li-se tot mai mult manifestarea sociala deschisa,
care oamenii, societate ciupa societate, in mod traditional, stiu sa
definita ca necivilizata, nepoliticoasa sau de-a dreptul anti-sociala.
se foloseasca de corpul lor" - explica Mauss (1950: 365). Iar
Doar ca, oprite de a se mai manifesta in relatiile dintre oameni,
aceste "moduri de utilizare" ale celui mai "natural" si "personal"
aceste pulsiuni si afecte pasionale se vor lupta in continuare in
instrument de care dispune omul sunt cit se poate de culturale si
interiorul individului impotriva acestei parti ale sale care si-a
impartasite, incepind cu mersul, asupra caruia Mauss zaboveste
asumat responsabilitatea controlului: "civilizarea este in anumite
indelung: ,,Eram bolnav la New York. Ma intrebam unde am mai
circumstante o arma cu doua taisuri" (Elias, 2002, II: 259).
vazut domnisoare mergind asa cum o faceau infirmierele mele. J
A devenit. astfel tot mai evident "n ultimii ani ca p"na si
Aveam timp sa ma gindesc. In cele din urma, am realizat ca la
corpul nostru are o istorie culturala, ca nu este partea fixa, data,
cinema. Reintors in Franta, am remarcat, mai ales la Paris, frecventa
obiectiv-biologica a personalitatii noastre. Corpul este deci (si)
acestui stil de mers; tinerele fete erau frantuzoaice si mergeau tot
"ncorporare (embodiment), un produs al reprezentarilor
in acest fel. De fapt, gratie cinematografului, modalitatile mersului
(simbolurilor) unei societati. O literatura "n plina dezvoltare este
american ajunsesera si la noi. Era o idee pe care o puteam
dedicata in ultimul deceniu acestui aspect. Iata cum rezuma
generaliza." (idem : 368) Si, citeva pagini mai departe, Mauss da o
Marianne Mesnil acest proces: 'Civilizatiei' franceze ii trebuiesc
prima formulare acestei generalizjiri: ,,Pe scurt, nu exista, poate, o
zece secole sa se constituie si sa formuleze un cod de bune
'modalitate naturala' [de a merge, n.n.] la adult. Cu atit mai mult
maniere, a carui prima schitare dateaza din evul mediu si se
atunci cind mai intervin si alte elemente tehnice: in ceea ce ne
numeste 'curtoazie'. Erasmus desprinde de aici, 'in maniera sa',
priveste, faptul ca mergem cu pantofi ne transforma pozitia
un mic manual de civilitate. Destinat unui succes imediat, acesta
picioarelor; simtim foarte bine acest lucru cind mergem fara
va deveni sursa de inspiratie a unor 'tratate de bune maniere'
pantofi." (idem : 370) ,,In aceste conditii - spune Mauss - trebuie
care vor inflori in Occident in secolele urmatoare pentru a atinge
sa o spunem foarte simplu: avem de a face cu tehnici ale corpului.
expresia lor cea mai elaborata in epoca victoriana. Totusi, daca
Corpul este primul si eel mai natural instrument al omului. Sau
ne uitam mai de aproape, aceasta lenta emergenta a unui sistem
mai exact, fara a discuta de instrument, primul si eel mai natural
implacabil de reguli nu se realizeaza fara pierderi. In cur"nd,
obiect tehnic, si in acelasi timp mijloc tehnic, al omului este corpul
de aici se va naste acel 'mai itre' indefinisabil, acel 'rau al
sau." (idem: 372)
civilizatiei' (Freud), "ncetul cu "ncetul, fara ca lumea sa isi fi dat
Peste ani, Norbert Elias ne aduce aminte tot ceea ce a cu adevarat seama. Istoria aparitiei acestui 'mai intre' este, "n
Insemnat acest lung "proces de civilizare" prin care a trecut ultima instanta, aceea a lentei interiorizari a regulilor si
Europa incepind cu Renasterea pentru "slefuirea" corpul interdictiilor care au facut posibilii nasterea 'civilizatului', a ceea
europenilor. Inceput de crestinism si pecetluit si a generis de catre ce se numea in epoca Thonnete homme'. Este lunga istorie a
Descartes, divortul dintre corp si suflet face din primul un obiect organizarii unei 'refulari'. Norbert Elias, ca precursor, ne invita
al controlului exersat de catre celalalt, acceptabil doar in masura
sa urcam pana la originea sa. Pe acest parcurs, carticica lui
in care este modelat ("civilizat") de catre acesta. In contextul
264 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 265

Erasmus da semnalul de schimbare: prin insusi obiectul pe care


1970: 200) In aceeasi formulare a lui Baudrillard, corpul a devenit
il trateaza, acesta ne ofera o marturie ca, in vremea sa, corpul
astfel "eel mai frumos obiect de consum", dublu investit in calitate
este inca prezent pe scena sociala si totodata ca este cazul sa
de capital si in calitate de fetis, de obiect de consum.
fie luate in stapanire functiile sale naturale. Dar dupa Erasmus,
Comparativ cu tehnicile corpului la care se referea Mauss,
alianta dintre crestinism si Descartes va accentua ruptura clintre
am putea spune ca in prezent exista o adevarata Industrie" a
corp si suflet; Omul 'civilizat' devine o fiinta 'des"ncarnata'. Locul
corpului, avind in centrul sau ideea de body building (care o
pe care societatea occidentals il rezerva simturilor si "n special
include pe aceea de alimentatie sanatoasa, etc.). Pentru o
mirosului devine semnificativ in acest sens incepand cu secolul
categorie (destul de larga) de oameni, corpul a devenit, poate
XVII. Astfel, pierderea suferita de 'omul civilizat' pentru ca
mai mult decit in trecut, principalul simbol al persoanei. Este o
Civilizatia sa poata triumfa nu este nimic altceva decat propriul
cale lunga de la condamnarea religioasa a "carnii" si salvarea
sau corp." (Mesnil, 2000: 29) Spiritualizat si controlat, acest corp
spirituala la acest management al corpului din societatile de
se va defula adesea in fantasme ale Orientului, de pilcla, (dar si
consum actuale. In prezent, "corpul natural universalizat este
ale "balcanismului") ca spatii ale libertatii corpului, ambivalent
regula de aur a discursului social hegemonica, considera
voluptoase si libidinoase, virile si salbatice (idem),
Haraway (1990, cf. Csordas, 2000: 183). Un corp suplu si mobil,
Complementar dar mergind mai departe, Foucault plaseaza
desprins de "simpla" preocupare pentru sanatate, este in prezent
explicit corpul in "cimpul politic", vorbind astfel chiar despre
imaginea "ncorporata a mobilitatii sociale ceruta de o economie
un "corp politic" ca obiect al unei "anatomiei politice" (Foucault,
de piata dinamica si in permanenta schimbare. Corpul propriu
1975: 33). Din aceasta perspective, relatiile de putere se "inscriu"
si personal, ca sa spunem asa, este deci obiect al ordinii sociale:
direct in "corpul docil" al subiectilor puterii prin institutii
orice societate are si o politica a corpului care va merge mana
specializate ale acesteia si nu doar generic, ca un process social de
in mana cu o incorporare a politicului.
"civilizare". Politicile corpului in Occident se inscriu insa si
Dar corpul contemporan - si patologia sa - este legat de
pentru Foucault pe o linie ce merge de la forme brutale si externe de
piata si direct prin controlul alimentatiei de catre aceasta institutie
dominare si control al corpului spre structuri de control ce pun
care se reclama din igiena, se considera economica si este de
accentual pe auto-control si disciplina. O intreaga viziune
fapt politica: food safety. Devenit un obiect atit de pretios— obiect
asupra Omului in general se schimba o data cu aceasta.
lar aceasta viziune a cunoscut o adevarata rasturnare mai ales de mintuire - corpul nu poate fi lasat doar in grija individului
in ultimele decenii: "Timp de secole, a existat o straduinta de a potential iresponsabil, ci este luat in grija societatii, care, prin
convinge oamenii ca nu aveau (un corp, n.n.) (de fapt, acestia aceasta institutie specializata a sa, vegheaza la "siguranta"
nu au fost niciodata cu adevarat convinsi de acest lucru); astazi alimentelor pe care le va consuma populatia astfel incit aceasta
exista obstinarea sistematica de a-i convinge de corpul lor. O sa poata beneficia in liniste de un corp sanatos. Un nou tip de
propaganda necontenita ne aminteste (...) ca nu avem decit un discurs de putere, raliindu-si discursul stiintific, este astfel "inscris"
corp si ca trebuie sa-1 salvam. (...).. .totul probeaza astazi ca acest in corpul docil al indivizilor - altminteri convinsi de rationalitatea
corp a devenit obiect de mintuire. Acesta s-a substituit Hteralmente (stiintifica) a acestui demers. Rationalitatea economica a controlul
sufletului in aceasta functie morala si ideologica." (Baudrillard, institutional se exerseaza astfel, in mod ideal, prin inculcarea
rationalitatii psihologice a auto-controlului.
266 Olteajoja Psihosomatica intre medicina si cultura 267

Corpid ca protect individual (controlul existentei umane apartine, in ultima instanta, unor puteri
Am ajuns astfel la problema (auto)controlului, mai direct care depasesc Omul si ii sunt exterioare si anterioare) si o viziune
legata de patologia psihosomatica ce constituie obiectul nostru antropocentricd (controlul existentei umane apartine, in ultima
de interes. instanta, Omului lnsusi).
Prin anii '50, Rotter definea un "stil cognitiv" care pornea In cazul viziunii cosmocentrice, omul se afla scufundat intr-
cie la constatarea ca orice individ proiecteaza in mod relativ o ordine care II depaseste si pe care taranii romani o numesc
sistematic sursa controlului asupra propriilor sale comportamente nnduiald; regulile jocului sunt facute in alta parte, inaintea lui si
si experience mai de graba In exterior (de la Dumnezeu la stat, fara el. Este deci rational ca, in acest context al unei ordini cosmice,
sefi sau parinti) sau mai de graba In interior, in propria sa omul sa se straduiasca sa afle care este aceasta ordine, aceasta
persoana perceputa in acest caz ca origine autonoma a actiunilor regula a jocului pentru a putea sa-si conduca viata in conformitate
individuale. Distinctia astfel descrisa a capatat numele de cu aceasta. Orizontul « alegerilor rationale » (sau, altfel spus, a
localizare externa versus interna a controlului (external/internal ceea ce taranii numesc rosi) nu poate fi decit retrospectiv, intemeiat
locus of control- Rotter, 1966). Ca orice tipologie de acest gen, in aceasta ordine perceputa ca data ; o viata cu rost nu poate fi
nici aceasta nu presupunea, evident, Impartirea oamenilor in
decit o vita rinduita, conforma adica rinduielii. Putem vorbi deci,
doua categorii. ci o "distributie normala"' a acestora intre cele
in acest caz, despre o rationalitate retrospectivd.
doua extreme, cu posibiltatea unor orientari dominante si
La cealalta extrema, In cazul unei viziuni antropocentrice,
sistematice Tntr-un sens sau altul. Preluate la nivel de populatii,
investigatiile lui Rotter au sugerat faptul ca nu numai indivizii, Omul se regaseste ca propriu stapin al jocului, un joe ale carui
ci si colectivitati intregi pot diferi semnificativ intre ele din acest reguli sunt produsul vointei sale si pe care si-1 asuma ca atare.
punct de vedere al proiectiei preferentiale a controlului in surse Originea alegerilor sale nu se va mai afla astfel in afara sa, ci in
externe sau interne. Astfel, de pilda, indienii budisti par a fi mai propriul sau proiect de viata. Putem vorbi in acest caz de o
"externalisti" decit americanii, iar printre acestia, Sudistii apar rationalitate prospectivd - singura retinuta, se pare, de
ca fiind mai "externalisti" decit Nordistii. De asemenea, indivizii teoriile "alegerii rationale".
cu un statut socio-economic inferior au tendinta de a proiecta Putem spune astfel, grosso modo, ca principala problema a
In exterior sursa controlului semnificativ mai frecvent decit cei modernitatii a fost - si este - aceea a transferului controlului de
cu un statut socio-economic mai ridicat, care sunt, comparativ, la rinduiala sacra si externa a Lumii la ordinea sociala a Omului,
mai "internalisti" (vezi Ross si Nisbett, 1991). La rindul nostru, ca proiect intern al sau. Ceea ce presupune si o uriasa schimbare
am putut constata acelasi gen de diferentiere Tntr-un sat din Gorj, a jocurilor de putere, caci cine este indreptatit sa reprezinte acest
unde pammtenii (agricultori autohtoni) s-au dovedit a fi <• control intern » al Omului ? Plasarea sursei controlului In
semnificativ mai "internalisti" decit consatenii lor, ungurenii individ pare a fi marea miza a modernitatii, mai ales In fazele
(pastori veniti de peste munte, din zona Marginimii Sibiului), sale tirzii. Controlul clevine astfel tot mai mult auto-control iar
comparativ mult mai "externalisti" (Mihailescu, 1999). individul - si corpul sau care ne intereseaza in mod deosebit
Din acest punct de vedere, la nivel cultural si nu psihologic, -devine tot mai mult un proiect.
optiunile colective ideale pot varia intre o viziune cosmocentricd Intr-un interviu din 1977, Arnold Schwarzenegger facea
urmatoarea confesiune aproape paradigmatica in acest sens: "De
268 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 269

fapt nu prea vezi un muschi ca pe o parte a ta... II vezi ca pe pentru corpurile noastre prin respectarea unor regimuri de auto-
un lucru si iti spui, pai acest lucru ar trebui construit putin mai mgrijire. Imaginea pe care o vehiculeaza aceste regimuri este astfel
lung... Ca o sculptura... II formezi". Corpul propriu este astfel aceea a unui corp ca un soi de insula de securitate intr-un sistem
o "sculptura", dar una dupa "model" — un model pe care ti-1 global caracterizat prin riscuri multiple (Benson, 1997). Corpul
propune (impune) societatea si pe care 11 "inveti" imitlnd acest sanatos nu este insa doar o obsesie igienica, ci si una economica,
model, in modul pe care ni-1 descrie teoria invatarii sociale a legata de calitatea sa de corp "in buna forma" si de cotele acestuia
lui Bandura, bazata pe existenta si imitarea modelelor. Exista la bursa fortei de munca. La limita, corpul astfel valorizat
evident, Tn acest caz, un "control extern" asupra individului, dar devine
dincolo de acesta exista valoarea acestui model al imaginii
"stil de viata".
corporale si "invatarea sociala" a corpului: nioda, de pilda, nu
Nu este de mirare astfel ca apare o adevarata inflatie de
este doar un model extern, ci si o valoare interna, un model
modele sanogene, de cele mai multe ori sustinute de prestigiul
public dublat deci de o semnificatie private.
Povestea modei si a in-corporarii sale este insa una mai stiintific al unei "echipe de cercetatori de la instit.ut.ul X". Aceasta
veche. Este suficient astfel sa ne aruncam o privire peste revistele amplificare a repertoriului de solutii si recomandari produce insa,
de moda din secolul XIX pentru a descoperi, de pilda, corseturile pe de alta parte, o tensiune a semnificatiilor lor la nivelul
care modelau talia femeilor diferit de la tara la tara: The Family populatiei, pusa in dificultatea de a alege care dintre aceste
Doctor din 7 aprilie 1888 ne prezinta astfel talia "naturala" de modele sunt de urmat si, nu in ultimul rind, de ce. Aceste tensiuni
21 de inci alaturi de corsetele de 14 inci ale austriecelor, cele si dezechilibre interne ajung sa fie percepute la rindul lor ca
de 13 inci ale englezoaicelor, etc. riscuri, vegetarianismul si macrobiotica putind fi in acest caz un
Aceasta "incorsetare" a corpului a devenit insa in ultima nou registru de solutii, ce pun accentul pe valoarea "completa"
vreme mult mai complexa, mai raspindita si mai ales mai si "echilibrata" a unor alimente de natura sa reinstituie echilibrul
interiorizata, mai "auto-incorsetare", ca sa spunem asa. Daca ar organismului (Ossipow, 1997).
fi sa rezumam aceste schimbari relativ recente, ar trebui sa ne Exista deci, in principal, solutii la rndemina individului pentru
referim in primul rind, probabil, la urmatoarele doua: 1. a-si asigura un corp sanatos: intr-un sondaj din 1980, de pilda,
modificarea reprezentarilor colective despre sanatate, generind 93% dintre americani s-au declarat intru totul de acord cu afirmatia
ceea ce a ajuns sa se numeasca 'noua constiintd a sdndtdtii" "daca urmez actiunile corespunzatoare, pot sa ramin sanatos".
(Crawford, 1987); 2. interiorizarea si responsabilizarea individuala Boala este perceputa astfel tot mai mult ca un fel de eroare
a controlului, devenit ideal cultural de auto-control. personala, de condamnabila lipsa de grija, intarind astfel vointa
Aceasta "noua constiinta a sanatatii" este strins legata de o de sanatate. Eve Kosofsky Sedgewick (1992) vorbeste in acest
noua istorie a fricii: intr-o societate a cunoasterii, tot mai sens chiar de o "epidemie a vointei", intelegind prin aceasta forme
mondializata, riscurile patogene sunt tot mai cunoscute si mai excesive de punere in act a fantasmelor occidentale referitoare
mediatizate. Intr-o vreme in care sanatatea noastra este astfel la controlul "eului" asupra "corpului". "Aceste forme de 'politica
perceputa ca fiind amenintata de tot mai multe pericole globale, a corpului' exprima direct probleme de subiectivitate si putere in
suntem indemnati sa ne asumam responsabilitatea individuala lumea moderna, desi in moduri manifest diferite. Ele se rereia
explicit la ideea corpului ca protect individual al eului (,..); un
proiect in care constructia unui nou corp serveste la rederirurea
270 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 271

relatiei dintre 'eul interior' (ceea ce este conceput ca fiind 'cu oricinct in opusul sau, devenind patogena. Cad, asa cum ne
adevarat eu'), eul social, care este construit prin interactiuni aminteste Susan Benson, daca traim intr-o lume in care
cu altii si contextul cultural mai larg." (Benson, op. cit.: 125) beneficiem de mijloace de a exercita un grad fara precedent de
Oltea Joja ofera un foarte bun exemplu pentru modul in control asupra corpurilor noastre, traim de asemenea intr-o
care functioneaza aceasta "politica a auto-controlului": cazul vreme care a adus o indoiala radicala asupra cunoasterii
fumatului. Exista in acest caz o mutatie lenta dar clara de la consecintelor acestui control si mai ales asupra modului in care
sanctionarea efectelor (acele imagini publicitare terifiante care ar trebui sa ne exersam, in mod concret, acest control (Benson,
ne arata la ce poate duce fumatulO, la controlul cauzelor op. cit.). Idealul social al auto-controlului si practicile individuate
(responsabilizarea, izolarea si in ultima instanta sanctionarea de auto-control se afla astfel adesea intr-o stare de tensiune,
fumatorilor ca indivizi iresponsabili - adica avind deficiente de daca nu chiar cle contradictie reciproca. Ca sa nu mai vorbim de
auto-control -, care devin astfel un rise social). Aceeasi faptul ca, dupa cum ne aminteste Ignatieff (1988), "culturile care
tendinta se poate observa insa, in ultima vreme, si in ceea ce traiesc dupa valorile auto-realizarii si auto-controlului nu sunt
priveste alimentatia: incercati, de pilda, sa luati o cutie cle tocmai pricepute la moarte", acest "accident" care sfideaza
sminttna cu peste x% grasime intr-un supermarket american orice "auto-control". Eufemizata si igienizata, moartea
si va veti convinge! ramine astfel o prezenta sociala lipsita de "modul de
Auto-controlul devenind tot mai mult o valoare in sine, o intrebuintare".
expectatie sociala majora si normativa, teoriile si practicile
curative se centreaza si se dezvolta si ele tot mai mult in jurul Corpid tntre text, protect sipatologie
problemei auto-controlului. Astfel, este de mentionat in primul Daca toate cele mentionate mai sus pot fi recunoscute
rind ca ideea generala de locus of control a fost particularizata ca reprezentind o tendinta semnificativa si tot mai
pentru domeniul sanatatii unde a devenit health locus of raspindita a societatii noastre mondializate actuate, nu este
control, dovedindu-se ca acest stil cognitiv nu este global, ci mai putin evident faptul ca aceasta tendinta — ea tnsasi
poate avea orientari diferite in domenii si contexte diferite. plina. de contradictii si tensiuni interioare — nu este citusi de
Urmarind mai departe prezentarea Oltei Joja, putem observa putin generala. Ea difera de la cultura la cultura, este
chiar o dezvoltare semnificativa a terminologiei centrate impartasita diferit de diferite categorii sociale si traita diferit de
pe "auto-control" (self-control, self-management, self- indivizi diferiti. Cele mai multe probleme le creaza insa in
efficiency, control beliefs, perceived behaviour control, etc.) societatile in schimbare, pe cale de a adopta in prezent acest
Un exemplu paradigmatic ne este oferit prin experimentul model ce intra inevitabil in conflict cu modele prececlente,
lui Bandura, care a demonstrat in 1992 ca stimularea mai mult sau mai putin diferite. Adesea — si este intr-o
experimental;} a ceea ce acesta numeste "auto-eficienta oarecare masura si cazul nostru - aceste societati de abia isi
perceputa" {perceived self-efficiency) poate duce la o intarire consuma trecerea de la cosmocentrism la antropocentrism,
obiectiva a mecanismelor de aparare imunitara. Ce poate fi ceea ce produce conflicte puternice intre valori si
mai tncurajator-si mai responsabilizator - pentru asumarea practici incompatibile. Iar unul dintre domeniile cele mai
vointei de sdndtatet Aceasta accentuare fara precedent a sensibile este eel al alimentatiei si gusturilor alimentare, in
expectatiilor legate de posibilitatea si responsabilitatea auto- care habitus-ul se dovedeste a fi eel mai conservator
controlului in promovarea proiectului individual al unui corp (Bourdieu, 1979). In-scris in texte culturale diferite sau chiar
sanatos poate bascula insa contradictorii, corpul devine
272 Oltea Joja
Psihosomatica intre medicina si cultura 273
astfel scena unor confruntari ce risca sa somatizeze tensiuni
externe, de natura sociala (Oltea Joja indica faptul ca 30-40% sine ce constituie standardul general al vietii sociale moderne cit si
din cazuistica ospitalizata reprezinta fenomene de somatizare). la dependenta si "feminitatea" pe care o reclama o societate inca
In acest context, tulburarile de alimentatie ocupa un loc de dominata de barbat. Tulburarile feminine de alimentatie ar fi, din
frunte Tn masura in care "mincatul este prototipul tuturor acest punct de vedere, o reactie complexa, de acceptare si refuz in
tranzactiilor cu celalalt iar mincarea este prototipul fiecarui obiect acelasi timp, a normelor culturale la care este supusa femeia si nu
de schimb" (Maud, 1993: 53)- Mincatul este astfel eel mai direct simplul efect al urmarii modei "corpului suplu". Mediul familial al
mod de in-corporare a relatiilor noastre sociale. pacientelor constituie astfel o componenta etiologica majora,
Fara a fi univoc provocate de cauze culturale, tulburarile tulburarile de alimentatie fiind mai probabil sa apara acolo unde
de alimentatie au astfel si o component;! culturala importanta exista conflicte intra-familiale referitoare la valorile "traditionale"
precum si o semnificatie sociala mai larga decit simpla sfera de obedienta si cele "moderne" de independenta precum si
medicala. Ele nu sunt, de regula, expresia unui mod particular neconcordante cu privire la modul lor de exprimare.
de alimentatie - fiecare societate a trebuit si a stiut sa-si dezvolte In tot acest context, optiunea terapiei cognitiv-comportamentale
diete mai mult sau mai putin potrivite -, ci mai de graba rezultatul este aceea de a produce sau a intari aceasta "resursa. stabila de
unor tensiuni de origine sociala la nivelul modelelor de comportament" pe care Bandura, de pilda, o numeste "expectatia
alimentatie. Este semnificativ in acest sens faptul ca tulburarile auto-eficientei", adica asteptarea subiectiva a unei competente
de alimentatie sunt considerate in prezent mai de graba personale de a schimba starea personala prin control personal.
"simptome de schimbare" decit "simptome culturale". Ele au "Atunci cind nu evaluam situatia drept depinzind de noi insine, ea
aparut si au fost inregistrate inca de la sfirsitul secolului XIX in pare in afara controlului", blocind astfel orice posibilitate de initiativa,
societati care au fost supuse la astfel de schimbari masive, inciusiv de incercare terapeutica - ne spune autoarea. Cu aceasta
precum S.U.A, Anglia sau Franta, au fost semnalate peste trebuie deci inceput.
aproximativ un secol in tari ce au cunoscut de abia mult mai Dar aceasta solutie terapeutica instrumenteaza astfel ceea
tirziu acest gen de schimbari, precum Japonia, Taiwan si chiar ce constituie, se pare, principalul element cultural in etiologiei
India si sunt mai frecvente in zone industrializate si dinamice, multi-dimensionala a bolii: mitul auto-controlului. Sanatatea, mai
precum nordul Italiei, decit in zone ramase mai "traditioanle" si ales in acest domeniu de granita al tulburarilor psiho-somatice,
patriarhale, precum sudul Italiei. Nu este de mirare astfel ca se dovedeste astfel inca o data a fi in mare masura "adaptare"
autoarea cartii de fata a inregistrat si ea o crestere semnificativa a {copping) la societatea de apartenenta: tntr-o lume care a creat
cazuisticii in primul deceniu de tranzitie a Romaniei. asteptari normative de auto-control, un individ sanatos trebuie
Aceasta dependenta de schimbare, respectiv de tensiuniie sa fie convins ca poseda aceste capacitati ele auto-control!
sociale provocate de aceasta, ne permite sa intelegem mai usor si
dimensiunea de gen a tulburarilor de alimentatie, in speta a
anorexiei nervosa. Pornind in mare masura de la abordarile Referinte bibliograflce
feministe, teoriile actuate asupra anorexiei atribuie o mare
importanta conflictelor specifice legate de statutul insusi al femeii Barbulescu, C. Imaginarul corpuluui uman. Intre cultura
in societatea noastra, constrlnsa atit la autonomia si realizarea de tdrdneasca si cultura savantd (secolcle XIX-XX), Teza de doctorat,
Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca, 2003
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 275
274 Oltea Joja
Ossipow, L. La cuisine du corps et de l'%me, Editions de l'Institut
d'ethnologie, Neuch%otel / Editions de la Maison des sciences de
Baudrillard, J. La societe de consomation. Ses myths. Ses structures,
Editions Denoel, 1970 l'homme, Paris, 1997
Schwartz, H. Never Satisfied: A Cultural History of Diets, Fantasies
Benson, S. "The Body, Health and Eating Disorders", in K.
and Fat, London, Collier Macmillen, 1986
Woodward (ed.) Identity and Difference, Sage Publications and The
Open University, 1997
Bourdieu, P. La distinction: critique sociale dujugement, Paris,
Minuit, 1979
Crawford, R. "Cultural influences on prevention and the
emergence of a new health consciousness", in N. Weinstein (ed.) Taking
Care: understanding and encouraging self-protective behaviour,
Cambridge, Cambridge University Press, 1987
Csordas, T. J. "The Body's Career in Anthropology", in H. L. Moore
(ed.), Anthropological Theory Today, Polity Press, 2000, pp. 172-205;
Douglas, M. Purity and Danger: An Analysis of Concepts of
Pollution and Taboo, London, Routledge, 1966
Douglas, M. Natural Symbols, London, Barry and Rackliff, 1970
Elias, N. Procesul civilizarii, Iasi, Editura Polirom, 2002
Foucault, M. Surveiller etpunir. Naissance de la prison, Editions
Gallimard, 1975
Heritier, Fr. "L'identite Samo", in L'identite, Seminaire dirige
par Claude Levi-Strauss, Paris, Quadrige/PUF, 1977
Ignatieff, M. "Modern dying", in The Neiv Republic, 2 December 1988
Kosofsky Sedge-wick, E., "Epidemics of the will", in J. Carry and
S. Kwinter (eds.), Incorporations, MIT Press, 1992
Maud, E. The Hunger Artists; starving, writing and imprisonment,
London, Vertigo, 1993
Mauss, M. "Les techniques du corps", in Marcel Mauss, Sociologie
et anthropologie, Paris, Quadrige/PUF, 1950
Mesnil, M. "Bucarest ou le coq^s retrouve, Une lecture des Notes
de voyage d'Ulysse de Marsillac", in Manor, V, 2000
Mihailescu, V. Fascinatia diferentei, Editura Paideia, Bucuresti, 1999
Ross, L. and Nisbett, R. E. The Person and the Situation.
Perspectives of Social Psychology, McGraw-Hill Publishing Company, 1991
Rotter, J. B. "Generalized expectancies for internal versus external
control of reinforcement", Psychological Monographs, 80, No. 609, 1966
Cuprins

Cuvcint introductiv................................................................................ 5

Partea I
Notiuni introductive de psihologie clinica si psihosomatica............... 7

Concepte si teorii semniflcative in psihologia


clinica si in psihosomatica...........................................................9
Abordarea psihosomatica.........................................................9
Psihosomatica - medicina psihosomatica............................... 10
Interactiuni specifice Tntre factorii bio-psiho-sociali ........... 14
Stil cognitiv si motivatie......................................................... 15
Comportamentism si cognitivism ..........................................20
Teoria invatarii sociale........................................................... 24
Atributii si stil atributiv - Locus of control.............................26
Factori de rise si factori protectivi.......................................... 35
Stresul din perspective mai vechi si mai noi..........................36
Salutogeneza...........................................................................45
Bibliografie............................................................................. 50

Comportamentismul - paradigma invatarii............................... 55


Conceptul si scurta istorie a comportamentismului................55
Paradigme substitutive ale invatarii......................................... 67
Terapia comportamentala.......................................................69
Bibliografie.............................................................................72

Partea a Il-a
Tulburari de alimentatie....................................................................75

Tulburdrile de alimentatie - psihopatogeneza si abordari


teoretice: psihodinamica, sistemica, socio-culturala
si biologicd................................................................................ 77
278 Oltea Joja 151
Complicatii medicale ale AN si BN.....................................
153
Tulburarile de alimentatie nespecificate
Complicatii cardiovasculare.................................................
(EDNOS - eating disorders not otherwise specified)
154
................................................................................................
Complicatii gastrointestinale................................................
78
156
Psihopatogeneza.....................................................................
Complicative renale..............................................................
80
157
Perspectiva psihodinamica
Osteoporoza..........................................................................
................................................................................................
159
82
Masurarea turnoverului osos.................................................
Abordarea din perspectiva sistemica (familiala)
161
................................................................................................
Optiuni terapeutice si preventive
85
pentru osteoporoza din anorexia nervosa.............................
Perspectiva socio-culturala
162
................................................................................................
Consideratii clinice...............................................................
98
163
Perspectiva biologica - posibile modele etiologice..............
Tabloul endocrin...................................................................
110
165
Bibliografie...........................................................................
Complicatii metabolice.........................................................
114
171
Consideratii etiologice..........................................................
Epidemiologia si factorii socio-culturali in tulburarile de
175
alimentatie................................................................................
Bibliografie...........................................................................
119
182
Aspecte epidemiologice........................................................
119
Factorii de rise si dimensiunea culturala..............................
126
,,Cultural bound syndrome" - sau dimensiunea
culturala in clinica.................................................................
130
Identitatea de gen ca factor de rise.......................................
140
Bibliografie...........................................................................
143

Complicatii medicale ale anorexiei nervoase (AN) si


ale bulimiei nervoase (BN) - Dr. Cristina Dumitrescu.................
151
Date epidemiologice.............................................................
..............................................................................................
Psih
199
oso
mati
Psihopatologia Bulimiei Nervosa............................................
ca
201
TntrTrasaturi clinice
e ..............................................................................................
med 205
icinPsihopatogeneza bulimiei nervosa
a si
..............................................................................................
cult
216
ura
Bibliografie
279
..............................................................................................
228
Psihopa
tologia Psihoterapia cognitiv-comportamentald
anorexi in tulburarile de alimentatie....................................................
ei 233
nervosa Bibliografie
.............. ..............................................................................................
187 255
Tulbu
rarea Postfatd....................................................................................
imagi 259
nii Corpul ca text cultural
corpo ..............................................................................................
rale 259
.......... Corpul ca project individual
193 ..............................................................................................
Imagi 266
Corpul tntre text, proiect si patologie
nea
..............................................................................................
corpo
259
rala
..........
195
Intero
ceptia
..........
197
Biblio
grafie