Subsemnatul1 , CNP

Fiul/fiica lui
2 3
ș i al lui nă scut la data de / /
zi lună an

DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE

1. Cunosc prevederile Legii ın ̂ vă țămâ ntului publicată ın

̂ M. Of. nr. 18/10.01.2011, cu modi ică rile ulterioare, cu privire
la gratuitatea ın
̂ vă țămâ ntului doar pe durata normală a studiilor universitare (licență, master).

2. De la absolvirea liceului/facultă ții ın

̂ anul am frecventat un numă r de ani universitari la
urmă toarele domenii:

STUDENT/Ă
PERIOADA LA BUGET
UNIVERSITATEA / FACULTATEA / DOMENIUL DE STUDIU
(an universitar) (Da / Nu)

3. Informațiile oferite mai sus sunt corecte ș i reale, iar ın

̂ cazul ın
̂ care se va dovedi contrariul voi suporta consecințele
juridice ale declarațiilor nesincere prevă zute ın̂ Codul Penal ın̂ vigoare.

Data Semnă tura

1. Numele ș i prenumele din certi icatul de naș tere, iar, dacă este cazul, ın
̂ paranteză se trece numele după că să torie.
2. Prenumele tată lui.
3. Prenumele mamei.