ASIGURAREA MEDICALĂ INTEGRALĂ

CERERE – CHESTIONAR DE ASIGURARE INDIVIDUALĂ

Nr. Chestionar de asigurare:

Emis de Agenţia: Adresa:
Agent: Tel.:
CONTRACTANT (dacă este diferit de persoana asigurată)
Nume și prenume / Denumire:
C.N.P./ C.U.I.: Sex: C.I./B.I.: Seria: Nr.:
Adresa: Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap.
Localitatea: Jud./Sect.: Brasov
Adresa de corespondență: Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap.
Localitatea: Jud./Sect.:
Obiectul de activitate:
Reprezentant legal (nume și prenume): C.I./B.I.: Seria: Nr.:
E-mail: Tel.: Fax:

ASIGURAT
Nume:
MINEA Prenume: MARIA
C.N.P.: 2830929080065 Sex: F C.I/.B.I.: CI Seria: ZV Nr.: 271171
Adresa: Str. MITROPOLIT I METIANU Nr. 77 Bl. Sc. Et. Ap.
Localitatea: ZARNESTI Jud./Sect.: BRASOV
Adresa de corespondență: Str. MITROPOLIT I METIANU Nr. 77 Bl. Sc. Et. Ap.
Localitatea: ZARNESTI Jud./Sect.: BRASOV
Locul de muncă: S. TOHAN S.A Obiectul de activitate:
Ocupaţia actuală: ANALIST PROGRAMATOR
E-mail: LETCA_MARIA@YAHOO.COM Tel.: 0766713611 Fax:
Durata asigurării: 12 lun(ă)i, de la: / /
07/30/2020 ora 0000, până la: / /
07/29/2021 ora 2400
DATELE ASIGURĂRII
Pachetul de acoperiri MEDIUM C
Suma asigurată 50000 EUR
Prima de asigurare 727.44 EUR

 Unică
✔ LEI

 Semestrială
Moneda de plată a primei de asigurare:  USD Frecvenţa de plată a primei de asigurare:
 Trimestrială
 EUR

✔ Lunară

BENEFICIARII ÎN CAZ DE DECES AL PERSOANEI ASIGURATE

Nume şi prenume: SCORTEA MARIA RODICA C.N.P.: 2 5 9 0 9 0 8 0 0 6 5
Nume şi prenume: C.N.P.:

Aveți asigurări în vigoare încheiate pentru aceleaşi riscuri, la alte societăţi de asigurare:  DA 
✔ NU
Dacă ‘’DA” detaliaţi (Compania și riscurile asigurate)
Ați fost vreodată  refuzat sau acceptat cu  excluderi sau  încărcări de primă? (Detaliați motivul, pentru situația marcată.)

Practicaţi vreun sport:  DA ✔ NU

 Dacă ‘’DA”, vă rugăm detaliaţi:
Calitatea:  amator  profesionist
Sportul practicat, durata practicării:
Groupama Asigurări S.A.
1/3
Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI 549300EO4TPESE4LEE73
AMI_CA_IND_iulie 2017
Societate Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
Menţiuni speciale:

Vă rugăm să răspundeţi la întrebările de mai jos: DA NU

a. Participaţi la zboruri cu avioane particulare ca pilot, membru al echipajului sau ca instruit?  ✔
b. Participaţi la curse de viteză cu maşini sau motociclete, efectuaţi scufundări, sărituri cu paraşuta, zbor cu motor, alpinism sau practicaţi  
✔
alte sporturi sau hobby-uri periculoase?
c. Aţi depus vreodată cerere de asigurare de sănătate, de viaţă sau de accidente sau de repunere în vigoare a oricărui contract și care a fost  
✔
respinsă, amânată sau modificată?
d. V-a fost reţinut sau retras vreodată permisul de conducere din motive medicale (consum alcool, medicamente, droguri etc.)?  
✔
e. Sunteţi stângaci? 
✔ 
f. Nu aţi îndeplinit serviciul militar din motive medicale?  
✔
Oferiţi detalii pentru răspunsurile afirmative (a - f):

CHESTIONAR MEDICAL
1. Suferiţi sau ați suferit de una sau mai multe dintre următoarele afecţiuni? DA NU
A. 1.  Hipertensiune 2.  Infarct 3.  Suflu cardiac 4.  Angină pectorală stabilă și/sau instabilă 5.  Febră reumatică
6.  Insuficiență cardiacă 7.  Alte afecţiuni sau anomalii ale inimii 8.  Comoţie cerebrală sau accident vascular cerebral  
✔
9. Tromboflebită, varice sau altă afecţiune a sistemului circulator
B. 1.  Astm bronşic 2.  Astm alergic 3.  Tuberculoză 4.  Bronşită 5.  Pneumonie 6.  Pleurezie sau altă afecţiune a  
✔
plămânilor sau a bronhiilor 7.  BPOC 8.  Alte afecțiuni respiratorii
C. 1.  Colică renală 2.  Hematurie 3.  Litiază renală sau biliară 4.  Afecțiuni ale testiculelor sau ale prostatei 5.  Alte afecţiuni ale  
✔
aparatului urinar, ale vezicii urinare sau ale prostatei 6.  Ciroză ficat 7.  Hepatite 8.  Alte afecțiuni hepatice sau biliare
D. 1.  Epilepsie 2.  Paralizie 3.  Pierderea cunoştinţei 4.  Afecţiuni psihice 5.  Tumori cerebrale 6.  Alte afecţiuni cerebrale  
✔
sau ale sistemului nervos (ex. neuropatii)
E. 1.  Diabet 2.  Afecţiuni ale glandei tiroide sau ale altor glande endocrine 3.  Lupus 4.  Scleroză multiplă 5.  Gută sau
hiperuricemii 6.  Obezitate 7.  Colită 8.  Ulcer sau gastrite 9.  Colon iritabil 10.  Boala Chron 11.  Pancreatită  
✔
12.  Alcoolemie 13.  Alte afecțiuni digestive
F. 1.  Anemie (feriprivă, pernicioasă, aplastică etc) 2.  Leucemie 3.  Hemofilie 4.  Talasemie 5.  Boala Hodgkin
6.  Boli ale splinei 7.  Alte afecţiuni ale sângelui 8.  Aveți rezultat pozitiv pentru testul HIV/SIDA? 9.  Hipercolesterolomie sau  
✔
alte modificări de metabolism al lipidelor 10.  Afecțiuni ale sistemului limfatic
G. 1.  Afecţiuni ale ochilor (strabism, miopie, glaucom, hipermetropie, cataractă, etc.). Detaliați dioptrii OD.....și OS.....
2.  Afecţiuni ale urechilor 3.  Afecţiuni nazale sau ale sinusurilor 4.  Afecţiuni ale gâtului 5.  Probleme de vorbire  
✔
6.  Afecțiuni stomatologice
H. 1.  Tumori benigne (ex. polipi) 2.  Cancer (sau condiții pre-canceroase) 3.  Afecţiuni dermatologice (inclusiv alergii)  
✔
4.  Hemoroizi 5.  Fistulă anală 6.  Sinus pilonidal (chist al coccisului) 7.  Transplant
I. 1.  Discopatie lombară 2.  Hernie de disc 3.  Osteoporoză 4.  Boli reumatice 5.  Boli ale articulațiilor 6.  Alte boli sau  
✔
accidente ale coloanei vertebrale 7.  Spondilite 8.  Fracturi, entorse, luxații
J. 1.  Tumori şi noduli sau chisturi la sâni 2.  Boli sau accidente la nivelul ovarelor, uterului, trompelor uterine, etc.  
✔
3.  Tratamente infertilitate 4.  BTS 5.  Alte afecțiuni ginecologice.
K. 1.  Sunteţi însărcinată? Dacă da, în ce lună? ...............  
✔
L. 1.  Faceţi sau aţi făcut radiografii, electrocardiograme, operaţii sau tratamente în spitale sau clinici? 2.  Urmează să faceţi sau aţi
amânat o operaţie pe care v-a recomandat-o medicul? Din ce cauză? 3.  Faceţi abuz de băuturi alcoolice? Cât pe săptămână?.....dl.  
✔
4.  Fumaţi? Câte ţigări pe zi?...... 5.  Aţi făcut sau faceţi uz de droguri? 6.  Luaţi în prezent medicamente? Ce medicamente şi
pentru ce afecţiuni? 7.  Ați efectuat operații estetice?
M. 1. Alte accidente sau afecţiuni nespecificate mai sus.  
✔
N. 1.  Aţi fost amânat sau eliberat din serviciul militar sau din orice alt serviciu sau funcţie din motive medicale? 2.  Sunteţi pensionat sau
aţi încasat vreo indemnizaţie datorită incapacităţii de muncă, de la vreo instituţie, asociaţie sau societate de asigurări?  
✔
3.  Intenţionaţi să vă stabiliţi în altă ţară? Unde? 4.  Practicaţi vreun sport în mod activ? Dacă da, specificaţi sportul şi nivelul.
O. În familia dumneavoastră (tatăl, mama, fraţii, surorile) au existat sau există cazuri de: 1.  Diabet 2.  Afecţiuni cardiace  
✔
3.  Hipertensiune 4.  Afecţiuni renale 5.  Hemiplegie (Paralizie) 6.  Tulburări psihice 7.  Cancer
P. Înălţime ..........................cm
165 Greutate..............................Kg
65
Ați avut variații mai mari de +/- 10 kg în ultimul an?  DA  NU În caz afirmativ, detaliați:

Groupama Asigurări S.A.

AMI_CA_IND_iulie 2017
2/3
AMI_CA_IND_iulie 2017
Istoricul medical al familiei
În viaţă Decedaţi
Familia
Vârsta Starea de sănătate Vârsta la deces Cauza decesului
Tatăl 63 BUNA
Mama 61 BUNA
Fraţii/Surorile

2. La întrebările de la pct.1 la care s-a răspuns “DA”, se detaliază după cum urmează:
(Dacă spațiul de mai jos este insuficient, scrieți pe o pagina nouă informații relevante  DA  NU.
Dacă dețineți și alte informații/documente medicale vă rugăm să le atașați prezentei cereri de asigurare  DA  NU, nr. pag.... )
Afecţiunea Istoricul afecţiunii (data apariţiei, durata tratamentului, descrierea tratamentului, rezultatele tratamentului, sechele
Litera și cifra (numele bolii sau
etc., numele medicilor şi al unităţilor medicale/spitalelor în care a fost tratat)
al problemei medicale)

3. Medicul de familie / Unitatea medicală unde aveți fișa medicală

Numele și prenumele medicului: COCA ALEXANDRU Telefon: E-mail:
Numele și adresa unității medicale :
Declar că informaţiile furnizate în acestă Cerere - Chestionar de asigurare şi cele conţinute în alte eventuale acte declarative corespund adevărului şi că niciun element sau circumstanţă
de fapt, care ar putea influenţa evaluarea riscului, nu au fost ascunse. Sunt de acord că această Cerere - Chestionar de asigurare şi alte eventuale acte declarative constituie baza
contractului de asigurare şi fac parte integrantă din acesta. Împuternicesc Groupama Asigurări S.A. să contacteze toţi medicii şi toate unităţile sanitare care m-au consultat şi tratat,
în ţară şi în străinătate, şi dezleg de obligaţia păstrării secretului profesional pe toţi cei care vor fi chestionaţi în cauză, chiar şi după decesul meu.
Groupama Asigurări S.A. prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin acest document în scopul îndeplinirii obligaţiilor legale şi al realizării
intereselor legitime, în vederea derulării oricăror raporturi juridice, precum şi în alte scopuri (statistice, marketing, etc.). Conform Legii Nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de
acces la date, de intervenţie asupra datelor, de opoziţie, de a nu fi supus unei decizii individuale și de a vă adresa justiţiei.
Data Contractant Asigurat

___/___/_________ _______________________ _______________________

(semnătură şi ștampilă) (semnătură)
Confirm că prezenta Cerere – Chestionar de asigurare a fost completată şi semnată în prezenţa mea:

Cod Inspector/Intermediar: I__I__I__I__I__I__I__I__I Inspector/Intermediar

_________________________
CNP: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (nume şi prenume, semnătură şi ştampilă)

INFORMAȚII INSPECTORI /INTERMEDIARI:

1. De când îl cunoașteți pe Asigurat?
2. Aveți informații despre alte asigurări încheiate de acesta?
Compania de asigurare Tip asigurare Suma Asigurată Riscuri asigurate

3. Sunteți acoperit printr-o asigurare de grup? Compania Riscurile asigurate

4. Există fapte cunoscute de Dvs., care să influențeze încheierea asigurării?  NU  DA
Decizie subscriere Excluderi Comentarii Asigurător

Groupama Asigurări S.A.

AMI_CA_IND_iulie 2017
3/3
AMI_CA_IND_iulie 2017