UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

CRAIOVA

Domeniul: Medicină

TEZĂ DE DOCTORAT

CARCINOMUL MAMAR DUCTAL INVAZIV – CORELAŢII

ALE FACTORILOR PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI
CU IMUNOEXPRESIA RECEPTORILOR HORMONALI ŞI A
ONCOPROTEINEI Her2/neu

REZUMAT

Conducator ştiinţific
Prof. Univ. Dr. Cristiana Simionescu

Doctorand
Felicia Recăreanu

CRAIOVA, 2011
 CUPRINS

Introducere......................................................................................................................4

STADIUL CUNOAŞTERII
Capitolul I. Consideraţii epidemiologice şi factori de risc în cancerul mamar
I.1. Epidemiologia cancerului mamar....................................................................... 7
I.2. Factori de risc asociaţi cancerului mamar......................................................... 8

Capitolul II. Carcinogeneza mamară

II.1. Date actuale în acarcinogeneza mamară........................................................... 15
II.2. Rolul estrogenilor în carcinogeneza mamară................................................... 22

Capitolul III. Factori prognostici în cancerul mamar.............................................. 31

Capitolul IV. Sisteme de clasificare a carcinoamelor mamare

IV.1. Clasificarea histologică a tumorilor mamare.................................................. 40
IV.2. Clasificarea moleculară a carcinoaleor mamare............................................. 44

CONTRIBUTII PERSONALE
Scopul tezei şi obiectivele urmărite............................................................................ 47

Capitolul V. Material şi metode

V.1. Materialul cercetat.............................................................................................. 49
V.2. Metode utilizate în cercetare............................................................................... 50

Capitolul VI. Rezultate

VI.A. Rezultatele studiului clinico-morfologic.......................................................... 60
VI.B. Rezultatele studiului imunohistochimic........................................................... 77
VI.B1. Evaluarea expresiei receptorilor hormonali (ER;PR) şi corelaţia lor cu
parametrii clinico-morfologici................................................................................... 78
VI.B2. Evaluarea statusului Her2/neu şi corelaţia cu parametrii clinico-
morfologici................................................................................................................... 85
2
VI.B3.Evaluarea comparativă a receptorilor hormonali, Her2/neu
şi a parametrilor clinico-mofologici......................................................................... 89
VI.B4. Evaluarea indicelui de proliferare Ki67 şi corelaţia cu
factorii de prognostic clinico-morfologici............................................................... 98

Capitolul VII. Discuţii

VII.A. Analiza rezultatelor studiului morfo-clinic............................................... 103
VII.B. Analiza rezultatelor studiului imunohistochimic..................................... 120
VII.B1. Analiza receptorilor pentru estrogen şi progesteron............................. 121
VII.B2. Analiza statusului oncoproteinei Her2/neu............................................. 132
VII.B3. Analiza comparativă pentru receptorii hormonali şi Her2/neu........... 138
VII.B4. Analiza capacităţii proliferative a tumorilor mamare şi
aportul Ki67 la diferenţierea subtipurilor moleculare....................................... 146

Capitolul VIII. Concluzii......................................................................................... 149

Bibliografie selectivă................................................................................................ 154

Lucrări personale din domeniul tezei..................................................................... 187

3
 INTRODUCERE

Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă întâlnită la femei, cu
mortalitate şi morbiditate în continuă creştere, chiar dacă ultimii ani au înregistrat progrese
remarcabile în stabilirea diagnosticului şi în conduita terapeutică. În ultimele decenii a existat
o preocupare continuă în sensul depistării precoce a cancerului mamar şi a dezvoltării unor
modalităţi eficiente de tratament care să ducă la un declin al deceselor prin cancer mamar şi
la o îmbunătăţire a calităţii vieţii în cazul femeilor care luptă cu această boală.
Alături de diagnosticul histopatologic convenţional care gradează tumorile mamare
maligne şi le clasifică în subtipuri microscopice, un progres semnificativ în evaluarea
prognostică a acestor paciente a fost înregistrat odată cu investigarea unor markeri
imunohistochimici implicaţi în carcinogeneza tumorală. Statusul receptorilor hormonali şi
expresia Her2/neu au un impact direct asupra terapiei şi se corelează semnificativ cu
subtipurile histopatologice ale carcinomului mamar.
Alături de aportul adus în înţelegerea evoluţiei biologice a acestei boli, studierea
imunohistochimică a markerilor biologici are şi avantajul impactului imediat în strategia
terapeutică, prezenţa receptorilor hormonali asigurând selectarea pacientelor care vor
beneficia de terapie hormonală iar statusul oncoproteinei Her2 fiind corelat cu predicţia
răspunsului la terapia cu trastuzumab, acest anticorp devenind o opţiune terapeutică
importantă pentru pacientele cu cancer mamar care prezintă supraexpresia genei Her2/neu.

4
 ROLUL ESTROGENILOR ÎN CARCINOGENEZA MAMARĂ

Numeroase studii analizează relaţia dintre expunerea la estrogen şi riscul

dezvoltării cancerului mamar, mecanismele implicate şi urmările clinice ale acestei
expuneri - asocierea între riscul cancerului mamar şi nivelele serice persistent crescute ale
estrogenului fiind constant întâlnită. Plecând de la estrogen, mecanismul carcinogenezei
include metabolismul estrogenului către metaboliţi genotoxici, mutageni cu rol în stimularea
creşterii tisulare. Împreună, aceste mecanisme cauzează iniţierea, promoţia şi progresia
carcinogenezei. O serie de factori de risc de natură endocrină sunt constant asociaţi cu riscul
crescut al cancerului mamar în rândul femeilor în postmenopauză.[187] Unul din aceşti
factori este obezitatea, ca urmare a producerii de estrogen în cantitate mare prin activarea
aromatazei în ţesutul adipos de la nivelul glandei mamare. Alături de nivelele serice crescute
ale estrogenilor endogeni, se constituie în factori de risc şi nivelele serice mai mari decât
normalul ale androstendiolului şi testosteronului, androgeni care pot fi convertiţi direct prin
aromatază în estron estrogeni şi respectiv în estradiol. Nivele urinare crescute ale estrogenilor
şi androgenilor sunt de asemenea asociate cu risc crescut de cancer mamar la femeile în
postmenopauză.[129] Nivelul seric crescut al progesteronului nu asociază risc crescut la
femeile în postmenopauză, însă pare a fi invers asociat cu cancerul mamar la femeile în
premenopauză.[87,115] Toate aceste observaţii susţin ipoteza că expunerea excesivă şi
cumulativă la estrogeni endogeni pe parcursul vieţii contribuie şi poate fi factor cauzal al
cancerului mamar.
Studii efectuate pe rozătoare au demonstrat rolul carcinogenetic al estrogenilor şi
metaboliţilor acestora asupra anumitor ţesuturi, inclusiv glanda mamară.[187,176] Sunt
descrise 2 căi patogenice, diferite dar complementare, ambele implicate în carcinogeneza
estrogen-indusă, în iniţierea, promovarea sau progresia cancerului mamar. Prima cale este
reprezentată de calea metaboliţilor de estrogen iar a doua cale patogenică a carcinogenezei
estrogen-induse este reprezentată de semnalizarea receptor de estrogen-mediată. Cele 2 căi se
pot intrica prin faptul că metaboliţii de catecol estrogen pot fi implicaţi în controlul căilor de
expresie genică şi/sau semnalizare prin intermediul receptorilor de estrogen. Mecanismele
prin care estrogenii contribuie în fiecare fază a procesului carcinogenetic sunt complexe.
Studiile sugerează participarea metaboliţilor genotoxici de estrogen şi semnalelor genomice
şi nongenomice estrogen receptor-mediate care afectează proliferarea celulară şi apoptoza în
5
ţesutul mamar. Modul în care aceste 2 căi contribuie la carcinogeneza estrogen mediată şi
felul în care polimorfismul genic şi factorii de mediu modifică desfăşurarea acestor căi,
necesită studii suplimentare. Cunoaşterea rolului central al estrogenilor în cancerul mamar a
dus la dezvoltarea de noi modalităţi de prevenţie şi terapie care blochează funcţionarea
receptorilor şi reduc nivelurile de estrogeni endogeni prin inhibarea sintezei. Dezvoltarea
unor strategii suplimentare pe baza inhibării metabolismului estrogenului, inactivarea
quininelor reactive şi inhibarea specifică a căilor de semnalizare a receptorilor estrogenici
membranari vor conduce la dezvoltarea unor noi modalităţi terapeutice.

6
 MOTIVAŢIA ŞI SCOPUL STUDIULUI

În studiul efectuat am urmărit evaluarea parametrilor clinico-morfologici care au

caracterizat lotul de studiu precum şi expresia receptorilor hormonali (ER și PR) şi a
Her2/neu, prin încadrarea lor în grupuri cu imunofenotip specific ce au fost raportate la
clasificarea moleculară. Cazurile au fost analizate şi sub aspectul capacităţii proliferative,
cuantificată prin indicele de proliferare Ki67 şi raportarea lui la parametrii clinico-
morfologici luaţi în studiu.
Pentru realizarea scopului propus, am urmărit următoarele obiective specifice:
- Stabilirea lotului de studiu cu înscrierea principalilor parametrii clinico-morfologici
într-o bază electronică de date.
- Evaluarea celor mai importanţi factori de prognostic evaluaţi histopatologic.
- Stabilirea lotului de studiu imunohistochimic şi analiza expresiei receptorilor
hormonali, a oncoproteinei Her2/neu şi a indicelui de proliferare Ki67, urmate de
corelarea acestora cu parametrii clinico-morfologici luaţi în studiu.
- Încadrarea cazurilor în clasificarea moleculară şi raportarea claselor moleculare la
parametrii clinico-morfologici analizaţi.
- Analiza statistică care a permis identificarea corelaţiilor statistic semnificative între
parametrii morfologici şi imunohistochimici reprezentativi pentru cancerul mamar.
- Corelarea rezultatele furnizate de studiul histopatologic cu cele obţinute prin studiul
imunohistochimic, evidenţiind astfel complementaritatea acestor tehnici dar şi
importanţa practică a fiecăreia dintre ele.

7
 MATERIAL ŞI METODE

A. MATERIALUL STUDIAT
Lotul studiat a inclus un număr de 380 de carcinoame mamare ductal invazive tip
NOS diagnosticate în intervalul 2005-2009, în cadrul Serviciului de Anatomie Patologică al
Spitalului Clinic Universitar de Urgenţă Craiova, materialul biologic fiind reprezentat de
parenchim mamar şi conţinutul axilei, provenit de la paciente internate în clinicile de
ginecologie şi chirurgie ale aceluiaşi spital.

B. METODE UTLIZATE
Piesele au fost prelucrate prin metoda clasică de includere la parafină şi colorare cu
Hemalaum-Eozină, realizându-se de asemenea şi coloraţia Giemsa care a permis evaluarea cu
acurateţe a metastazelor ganglionare.
Analiza histopatologică s-a realizat pe un lot de 380 de carcimoame mamare ductal
invazive tip NOS confirmate microscopic şi a urmărit următoarele aspecte: dimensiunile
tumorale, gradul de diferenţiere, leziuni preinvazive asociate, invazii perineurale şi
intravasculare, statusul ganglionilor limfatici, existenţa metastazelor la distanţă, încadrarea
cazurilor în clasificarea pTNM şi în stadii de evoluţie.
Analiza imonohistochimică s-a realizat pe un lot de 75 de cazuri selectate, criteriile
de excludere utilizate fiind reprezentate de existența zonelor de necroză şi/sau a ulceraţiilor
extensive la nivel tumoral. S-a utilizat metoda de lucru indirectă în doi timpi, folosind
tehnica EnVision de amplificare polimerică.
În acest studiu am utilizat următorii anticorpi, redaţi în tabelul 1.
Timp
Anticorpul Clona Diluţia Pretratament
de incubare
Her 2 policlonal 1:250 5 cicli MW în tampon citrat 30 min TA
ER 1D5 1:50 5 cicli MW în tampon EDTA 1 oră la 370C
PR PgR 636 1:50 5 cicli MW în tampon EDTA 1 oră la 370C
Ki67 MIB-1 1:10 5 cicli MW ]n tampon citrat 30 min TA
Tabel nr.1. Panel de anticorpi utilizaţi

8
 Analiza statistică a utilizat coeficienţi de corelaţie (Pearson) şi teste de comparaţie a
mediilor (testul t Student). Pentru aprecierea dependenţei dintre doi factori de clasificare au
fost realizate tabele de incidenţă care au fost interpretate cu ajutorul testului Chi pătrat.

REZULTATE

VI.A. REZULTATELE STUDIULUI CLINICO-MORFOLOGIC

Urmărind distribuţia cazuisticii pe ani calendaristici, am observat o creştere

progresivă a incidenţei cancerului mamar, de la 57 de cazuri în 2005 la 95 de cazuri în
2009.(tabel nr.2)
Anul 2005 2006 2007 2008 2009
Nr. cazuri 57 68 76 84 95
Procente% 15 17,8 20 22 25
Tabel nr.2. Distribuţia cazurilor pe ani calendaristici
În ceea ce priveşte distribuţia pe sexe a cazurilor studiate, majoritatea tumorilor a
fost diagnosticată la sexul feminin, un singur caz din lotul de studiu fiind întâlnit la sexul
masculin.
Incidenţa maximă a cazurilor am constatat-o la pacientele cu vârsta între 50 şi 60 de
ani, interval în care s-au plasat 133 de cazuri (35%), urmate de cele cu vârste cuprinse în
inervalul 61-70 de ani, unde am înregistrat 106 de cazuri (28%).Incidenţe scăzute am întâlnit
sub 30 şi peste 80 de ani.(tabel nr.3)
Vârsta 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Nr. cazuri 4 12 49 133 106 65 11
Procente% 1 3,2 13 35 28 17,2 2,6
Tabel nr.3. Repartiţia cazuisticii pe grupe de vârstă

În funcţie de dimensiunea tumorală, cele mai numeroase cazuri s-au încadrat în

intervalul 2-5 cm, categoria T2, care a înregistrat un număr de 163 de cazuri,urmată de
categoria T1 cu un număr de 138 de cazuri. (tabel nr.4)

9
 Categoria pT T1 <2 cm T2 2-5 cm T3 >5 cm T4
Nr. Cazuri 138 163 23 56
Procente% 36,3 42,9 6 14,8
Tabel nr.4. Repartiţia cazuisticii în funcţie de dimensiunea tumorală.

În studiul nostru cele mai numeroase au fost cazurile slab diferenţiate, G3, cu un
număr de 296 de cazuri, urmate de cele moderat diferenţiate, G2 , cu un număr de 72 de
cazuri, iar cea mai slabă reprezentare au avut-o cazurile bine diferenţiate, G1, cu doar 12
cazuri (tabel nr.5).
Grad de diferenţiere NOS G1 NOS G2 NOS G3
Nr. cazuri 12 72 296
Procente% 3 19 78

Tabel nr.5 Gradele de diferenţiere ale carcinom ductal invaziv - NOS

1A 1B

1C
Fig. nr. 1A.Carcinom mamar ductal invaziv G1, ObX100, col HE,
Fig. nr. 1B Carcinom mamar ductal invaziv G2, ObX100, col HE,
Fig. nr. 1C Carcinom mamar ductal invaziv G3, ObX100

10
 Excizia ganglionilor limfatici a fost realizată pentru 327 de pacienţi, pentru care am
realizat încadrarea în categoriile pN (tabel nr.6).
Categoria pN pN0 pN1 pN2 pN3 pNx
Nr cazuri 86 60 65 91 25
Procente% 26,3 18,3 19,9 27,8 7,7
Tabel nr.6. Distribuţia cazurilor în funcţie de statusul ganglionilor limfatici

Fig nr. 2 Metastaza masivă de carcinom

ductal invaziv G3, col HE, Ob x100.
În 56 de cazuri am întâlnit invazia tegumentului prin proliferare tumorală şi extensie
în limfaticele dermice sau ulceraţii (fig. nr.3). 113 cazuri (29,7%) au asociat invazie
vasculară (fig nr.4) iar 118 cazuri (31%) au prezentat invazie perineurală (fig.5)

Fig. nr. 3 Invazie tegumentara, col HE, Obx100 Fig. nr. 4 Emboli vasculari, col HE, Obx100

11
 Fig. nr. 5 Invazie perineurala, col HE, Obx100

In cazuistica studiată, 21 cazuri au prezentat metastaze la distanţă în momentul

diagnosticului, din care 3 au fost metastaze pulmonare, 10 au fost metastaze osoase, 4 cazuri
au avut determinări secundare ovariene (fig nr 6), 3 cazuri au avut metastaze hepatice şi 1 caz
metastaze cerebrale.

Fig nr.6. Metastaza ovariană de carcinom

mamar ductal invaziv G2, col HE, Ob X100
Pe baza categoriilor T,N,M, gruparea cazurilor pe stadii de evoluţie a condus la
următoarele rezultate(tabel nr.7):
Stadiul tumoral I II III IV
Nr cazuri 54 79 165 21
Procente% 16,9 24,9 51,7 6,5
Tabel nr.7 Distribuţia cazurilor în funcţie de stadiul tumoral

Analiza statistică (chi pătrat) a indicat o asociere între:vârstă şi stadiul tumoral

(p<0,001),dimensiunile tumorale şi stadiul tumoral (p<0,001), statusul ganglionilor limfatici
12
şi dimensiunile tumorale (p<0,001) şi stadiul tumoral (p<0,001), gradul tumoral şi invazia
vasculară (p<0,05), dimensiunile tumorale şi invazia vasculară (p<0,001), perineurală
(p<0,001) şi la nivelul tegumentului (p<0,001) precum şi între stadiul bolii şi prezenţa
metastazelor la distanţă (p<0,001).

VI B. REZULTATELE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC

VI.B1. EVALUAREA EXPRESIEI RECEPTORILOR HORMONALI (ER,PR)
SI CORELATIA LOR CU PARAMETRII CLINICO-MORFOLOGICI
Am analizat imunomarcajul la receptorii hormonali (ER și PR), care au permis
obținerea a 4 imunofenotipuri pe care ulterior le-am raportat la parametrii clinico-
morfologici, unii cu valoare prognostică recunoscută.
În lotul analizat, 55 de cazuri ( 73,3%) au fost ER+ şi 20 de cazuri (26,7%) au fost
ER-. 62,6% din cazuri (47 de cazuri) au fost PR+ şi 37,4% din cazuri (28 de cazuri) au fost
PR-.(tabel nr.8)
ER+ ER- PR+ PR-
Nr. cazuri 55 20 47 28
Procente% 73,3% 26,7% 62,6 37,4
Tabel nr 8 Distribuția cazuisticii în funcție de imunomarcajul la ER și PR
Pentru cele două serii de date am folosit coeficientul lui Pearson obţinând următoarea
distribuţie a datelor (fig nr.7 )

90
80 y = 0,6122x + 9,5553
70 R2 = 0,4369
60
50 ER/PR
40 Linear (ER/PR)
30
20
10
0
0 20 40 60 80 100

Fig nr.7 Distribuţie liniară pozitivă între valorile ER şi PR, index Pearson 0,66

13
 Realizând încadrarea celor 75 de cazuri în 4 imunofenotipuri în funcţie de receptorii
hormonali, am obţinut următoarele incidenţe:(tabel nr.9)
Imunofenotip Nr. cazuri Procente%
ER+PR+ 44 58,6
ER+PR- 11 14,6
ER-PR+ 3 4
ER-PR- 17 22,8

Tabel nr.9. Distribuţia cazurilor în funcţie de imunofenotipul

receptorilor hormonali
Analizând corelaţiile imunofenotipurilor cu grupele de vârstă, am constatat că
subgrupele caracterizate de prezenta receptorilor de estrogen s-au asociat în procent de
72,7% cu vârstele de peste 50 de ani, imunofenotipul ER-PR+ a fost întâlnit numai la
paciente cu vârste între 40-60 de ani, iar imunofenotipul ER-PR- a fost asociat cu vârstele de
peste 50 de ani în 74,6% din cazuri (Fig nr 8).

35
30 8
25 7
6
20
5
15 ER+PR+
4
10 ER+PR-
3
5 2
0 1
<50 ani >50 ani 0
<50 ani >50 ani

14
2
12
1.5 10
8
1 6 ER-PR-
ER-PR+
4
0.5 2
0
0 <50 ani >50 ani
20 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani >61 ani

Fig, nr. 8 Corelaţiile imunofenotipurilor cu grupele de vârstă

14
 Din punct de vedere statistic, această corelatie a fost nesemnificativă, p>0,05.
Raportând imunofenotipurile la dimensiunile tumorale, am constatat că subgrupurile
care exprimă receptori de estrogen au fost asociate cu dimensiuni tumorale mici T1-T2
(95,4% ER+PR+ şi 72,7% ER+PR-). Imunofenotipul ER-PR+ a fost asociat numai cu
dimensiuni mari T2-T3, iar imunofenotipul ER-PR- a fost întâlnit în 82,3% din cazuri la
tumori T2-T3.Distribuţia imunofenotipurilor pentru ER în funcţie de dimensiunea tumorală a
fost înalt semnificativă (p<0,01), iar distribuţia imunofenotipurilor pentru PR în funcţie de
dimensiunea tumorală a fost semnificativă (p<0,05).
În ceea ce priveşte gradul de diferenţiere tumorală, calculat în funcţie de scorul
Bloom Richardson, l-am corelat cu cele 4 imunofenotipuri realizate în urma analizei
receptorilor hormonali (tabel nr.10).
ER-PR/ Gradul tumoral EP+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR-
G1 5 1 0 1
G2 24 1 0 3
G3 15 9 3 13

Tabel nr.10. Distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali

în funcţie de gradul tumoral

Imunofenotipul ER+PR+ au fost întâlnite în tumori cu toate gradele de diferenţiere,

un număr de 29 de cazuri (65,9%) au corespuns tumorilor G1 şi G2 (fig nr 10).

Fig. nr.10A. Carcinom ductal invaziv G1, Fig. nr. 10B Carcinom ductal invaziv G1,
imunomarcaj ER+, Ob x100 imunomarcaj PR+, Ob x100.

15
Un număr de 15 cazuri (34%) ER+PR+ au aparţinut gradului de diferenţiere G3. (fig nr 11).

Fig. nr. 11A Carcinom ductal invaziv G3, Fig. nr. 11B Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj ER+, Ob x100 imunomarcaj PR+, Ob x100
90% din cazurile ER+PR- au fost asociate cu tumori moderat şi slab diferenţiate (fig. nr. 12)
.

Fig nr.12A Carcinom ductal invaziv G3, Fig. nr.12B Carcinom ductal invaziv G3,
Imunomarcaj ER+, Ob X100 Imunomarcaj PR-, control intern+, Ob X100

Imunofenotipul care a înregistrat cea mai mică incidenţă, ER-PR+ s-a asociat cu
tumorile slab diferenţiate G3 (100%) (fig.13).

Fig. nr. 13A Carcinom ductal invaziv G3, Fig. nr. 13B Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj ER-, control intern +, Obx100 imunomarcaj PR+, Obx100

16
 Cazurile cu dublu imunomarcaj negativ s-au asociat cu tumorile slab diferenţiate G3
în procent de 76,4% (fig nr.14).

Fig. nr. 14A Carcinom ductal invaziv G3, Fig. nr. 14B Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj ER-, control intern +,Ob X100 imunomarcaj PR-, control intern +,Ob X100

Analiza statistică a imunofenotipurilor pentru receptori hormonali în funcţie de gradul

de diferenţiere a arătat o corelaţie înalt semnificativă (p < 0.01).

VI.B2. EVALUAREA STATUSULUI Her2/neu SI CORELATIA CU PARAMETRII

CLINICO-MORFOLOGICI

În urma studierii statusului oncoproteinei Her2/neu am obţinut 61 de cazuri cu

imunomarcaj negativ de scor 0 şi 1+, 3 cazuri cu imunomarcaj negativ de scor 2+ şi 11 cazuri
Her2/neu pozitive de scor 3+.(Tabel nr.11)
Her2/neu Her2/neu Her2/neu Her2/neu
scor 0 Scor 1+ Scor 2+ Scor 3+
Nr cazuri 53 8 3 11
Procente% 70,6 10,6 4 14,8
Tabel nr.11. Distribuţia cazuisticii în funcţie de statusul Her2/neu

Raportat la grupele de vârstă, 83,6% din cazurile Her2/neu de scor 0,1+ au fost
întâlnite dupa 50 ani, cazurile Her2/neu de scor 2+ s-au situat între 30-50 de ani, iar 90% din
cazurile Her2/neu de scor 3+ au fost diagnosticate sub 60 de ani.
Corelaţia dintre statusul Her2/neu şi grupele de vârstă a fost înalt semnificativă
statistic ( p<0,001).

17
 Imunomarcajul Her2/neu negativ de scor 0 şi 1+ a fost preponderent în cazul
tumorilor T1-T2 (85,2%). Cazurile Her2/neu pozitive de scor 3+ au aparţinut tumorilor T2-
T3 (72,7%). Corelaţia a fost nesemnificativă statistic între Her2/neu şi dimensiunea tumorală
(p>0,05).
Raportat la gradul tumoral, 72,7% din cazurile Her2/neu scor 3+ sunt asociate cu
tumor de grad 3 (fig. nr.15), toate cazurile bine diferenţiate G1 au fost Her2/neu scor 0 si 1+
(fig nr.16), 85,7% din tumorile G2, au fost Her2/neu scor 0 si 1+. Corelatia statistică între
statusul Her2/neu şi gradul tumoral a fost înalt semnificativă (p<0,01). (Tabel nr.12)
HER-2 negativ HER-2 HER-2
Grad echivoc pozitiv
tumoral 0 1+ 2+ 3+
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
G1 3 4 4 5,4 0 0 0 0
G2 22 29,3 2 2,6 1 1,4 3 4
G3 28 37,3 2 2,6 2 2,7 8 10,7

Tabel nr.12 Statusul Her2/neu în funcţie de gradul tumoral

Fig.nr 15. Carcinom ductal invaziv G3, Fig.nr 16. Carcinom ductal invaziv G1,
imunomarcaj Her2/neu pozitiv scor 3+ imunomarcaj Her2/neu negativ scor 0

Toate cazurile Her2/neu scor 3+ au prezentat metastaze ganglionare, 45,3% din

cazurile Her2/neu scor 0 şi 1+ au asociat metastaze ganglionare (corelatie statistică
semnificativă p<0,05).

Relaţiile dintre expresia RH şi Her2/neu au arătat că imunomarcajul Her2/neu negativ

de scor 0 şi 1+ este întâlnit mai frecvent în cazurile în care ambii receptori hormonali sunt

18
pozitivi (88,5% pentru fenotipul ER+PR+). Imunomarcajul Her2/neu pozitiv de scor 3+ este
corelat cu cazurile cu RH negativi (29,5% pentru ER-PR-).(tabel nr.13)

HER-2 negativ HER-2 HER-2

echivoc pozitiv
Imunofenotip
0 1+ 2+ 3+
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
ER+PR+ 35 79,5 4 9 1 2 4 9,5
ER+PR- 8 72,4 1 9,2 1 9,2 1 9,2
ER-PR+ 2 66 0 0 1 34
ER-PR- 8 47 3 17,5 1 6 5 29,5
Total 53 8 3 11
Tabel nr.13 Distribuţia Her2/neu în funcţie de imunofenotipul ER și PR

VI.B3.EVALUAREA COMPARATIVA A RECEPTORILOR HORMONALI,

HER2/NEU SI A PARAMETRILOR CLINICO-MORFOLOGICI

Din lotul de studiu, alcătuit din 75 de cazuri de carcinom ductal tip NOS, am exclus 3
cazuri (4%), caracterizate de imunomarcaj echivoc Her2/neu scor 2+. Am obţinut astfel
următoarele incidenţe ale subtipurilor moleculare: subtipul luminal A: 70% din cazuri,
subtipul bazal:14,7% din cazuri, subtipul luminal B: 8,3% din cazuri, iar subtipul HER2:7%
din cazuri (tabel 14)

Subtip molecular Nr. cazuri Procente%

Luminal A 50 70
Luminal B 6 8,3
Her2 5 7
Bazal 11 14,7

Tabel nr.14 Incidenţa subtipurilor moleculare

Analizând corelaţia dintre subtipurile moleculare şi grupele de vârstă, am constatat

că grupele de vârstă peste 50 ani s-au asociat cu subtipul luminal A (82%) şi bazal
(90%).Grupele de vârstă situate sub 60 de ani s-au asociat cu subtipurile HER2 (100%) şi
luminal B (83,6%) (fig nr 17)

19
 20

15

10

0
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81

Lum inal A Lum inal B Her2 Bazal

Fig nr.17 Incidenţa subtipurilor moleculare în funcţie de grupele de vârstă

Subtipul luminal A a fost asociat în procent de 92% din cazuri cu tumorile cu

dimensiuni T1-T2 şi în 58% din cazuri cu gradele de diferenţiere G1-G2.(Fig nr.18)

Fig nr 18 Subtipul molecular luminal A, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu

negativ scor 0. Carcinom ductal invaziv G1, Ob 100X
Subtipul Luminal B (fig nr 19) a fost asociat în 83,4% din cazuri cu dimensiuni
încadrate ca T2-T3 şi a prezentat numai tumori moderat şi slab diferenţiate, niciun caz
nefiindbinediferentiat.

Fig nr 19 Subtipul molecular luminal B, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu +

scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X

20
 Subtipul HER2 (fig nr 20) a fost asociat în 80% din cazuri cu tumori slab diferenţiate
G3. 60% din tumorile subtipului molecular HER2 au prezentat dimensiuni tumorale mari
T2-T3.

Fig nr 20 Subtipul molecular HER2, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR-

,control intern + C.Her2/neu + scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X
Subtipul Bazal (fig nr 21) a prezentat în 91% din cazuri grad de diferenţiere moderat
şi scăzut, fiind asociat în acelaţi procent cu dimensiunile tumorale mari T2-
T3.

Fig nr 21 Subtipul molecular Bazal, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR-

,control intern + C.Her2/neu - scor 0. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X

Analizând statusul ganglionilor limfatici, în lotul nostru toate cazurile aparţinând

subtipurilor Luminal B şi HER2 au asociat metastaze ganglionare. 56% din cazurile Luminal
A au prezentat ganglioni limfatici pozitivi, iar subtipul Bazal a fost asociat cu metastaze
ganglionare în 54,6% din cazuri.

21
 VI.B4. EVALUAREA INDICELUI DE PROLIFERARE Ki67 SI CORELATIA
CU FACTORII CLINICO-MORFOLOGICI

Analiza indicelui de proliferare tumorală arată că 42,6 % din cazuri au fost încadrate
ca tumori cu potenţial proliferativ scăzut,32 % au fost tumori cu potenţial proliferativ
intermediar şi 25,4 % din cazuri au avut potenţial proliferativ înalt.
Analizând relaţia dintre Ki67 şi vârsta pacientelor, am observat că 90,6% din
carcinoamele cu scoruri Ki67 scăzute au fost întâlnite la pacientele de peste 50 de ani, în
vreme ce scor Ki67 înalt am întâlnit la 60% din pacientele sub 40 de ani. Din punct de vedere
statistic această corelaţie a fost nesemnificativă (p >0,05).
Raportând indexul Ki67 la subtipurile moleculare am obţinut următoarele date: (tabel
nr 15)
SUBTIP INDEX Ki67 INDEX Ki67 INDEX Ki67
MOLECULAR SCĂZUT MEDIU ÎNALT
LUMINAL A 31 16 3
LUMINAL B 0 2 4
HER2 0 0 5
BAZAL 1 5 5

Tabel nr 15. Statusul ki67 în relaţie cu clasele moleculare

Subtipului luminal A a prezentat un indice Ki67 scăzut în 62%din cazuri, 66,6% din
cazurile luminal B au prezentat indice de proliferare înalt. Tumorile non-luminale prezintă
valori mult mai mari ale indicelui de proliferare, 100% din cazurile Her2 prezentând index
Ki67 înalt şi 90,9% din cele aparţinând subtipului bazal având index Ki67 de peste 15%.
Raportarea indicelui de proliferare la subtipurile moleculare a fost foarte înalt semnificativă
p<0.001.

22
 VII. DISCUŢII

VII.A. ANALIZA REZULTATELOR STUDIULUI MORFO-CLINIC

Carcinomul ductal de tip NOS este cel mai frecvent tip de carcinom mamar invaziv, a
cărui incidenţă raportată de diverse studii se situează între 40% şi 75% .[60] Cancerul
mamar este o boală multifactorială, alcătuită din subtipuri biologic distincte, cu evoluţie
naturală diferită, despre care se ştie că prezintă un spectru larg de trăsături clinice, patologice
şi moleculare, cu diferite implicaţii prognostice şi terapeutice. Datorită heterogenității bolii
există o preocupare continuă în scopul identificării unor markeri cu rol predictiv asupra
prognosticului şi răspunsului la tratament.
În studiul nostru, creşterea dimensiunii tumorale a fost asociată cu creşterea
numărului de ganglioni limfatici care au prezentat metastaze. Tumorile cu diametru peste 5
cm au asociat metastaze ganglionare în 94% din cazuri iar cele cu dimensiuni de 2 cm sau
mai mici au prezentat invazie ganglionară în 54% din cazuri. Această asociere arată o
corelaţie între cei doi factori prognostici ducând la creşterea efectului nefavorabil asupra
evoluţiei subsecvente a bolii. Această corelaţie, între dimensiunea tumorală şi numărul
ganglionilor limfatici afectaţi, a fost studiată şi de Quiet şi colab care au arătat că
supravieţuirea fără boală a fost de 81% în cazul pacientelor cu metastaze la nivelul unui
singur ganglion limfatic si formaţiuni tumorale cu diametru maxim de 2 cm, faţă de
50%,atunci când tumora a prezentat un diametru de peste 2 cm. [142]
În lotul de studiu, 78% din cazuri au fost slab diferenţiate. Pentru carcinomul mamar,
gradul histologic este semnificativ corelat cu prognosticul, pacientele cu tumori G1
prezentând o durată de viaţă semnificativ mai mare comparativ cu cele cu tumori G2 sau G3.
[59] Gradul histologic şi nuclear s-a dovedit un factor de prognostic util pentru stratificarea
pacientelor pe stadii de boală, în special în rândul celor fără metastaze la nivelul ganglionilor
limfatici axilari.[147]
Excizia ganglionilor limfatici a fost practicată pentru327 de paciente, din care 27,8%
au fost încadrate în categoria N3. Mulţi autori au atribuit statusului ganglionilor limfatici o
semnificaţie prognostică deosebită, influenţând supravieţiurea şi durata de viaţă lipsită de
boală.[46] Invazia ganglionilor limfatici loco-regionali reprezintă indicatorul prognostic cel
mai fidel şi reproductibil pentru cancerul glandei mamare.Un argument în acest sens este

23
reprezentat de faptul că pacienţii fără metastaze ganglionare prezintă o rată de supravieţuire
la 10 ani de 75%, faţă de 25-30% în cazul celor cu metastaze ganglionare prezente.[170]
În studiul nostru invazia vasculara a fost întâlnită în 29,7% din cazuri. Cazurile care
au asociat invazie vasculară au fost in cea mai mare parte tumori cu grad slab de diferenţiere,
G II şi G III. În literatura de specialitate, frecvenţa invaziei vasculare variază de la 5% la
50%. [152,147,148,154,181] Unii autori au arătat că invazia vasculară denotă un prognostic
prost în cazul pacienţilor cu ganglioni limfatici pozitivi ( cu 2 sau mai mulţi ganlioni afectaţi)
[181] în timp ce alte studii susţin că acest aspect are semnificaţie prognostică numai în
absenţa metastazelor ganglionare. [20]
Invazia perineurală a fost întâlnită la 31% din cazurile studiate de noi. Unii autori
declină rolul prognostic al invaziei perineurale în cancerul mamar.[121] Alţi autori susţin
incidenţe mai mici ale invaziei perineurale în cadrul carcinoamelor mamare, situând-o în
jurul valorii de 10% [152] şi asociind-o cu tumorile de grad înalt şi cu prezenţa embolilor
vasculari, dar nu îi atribuie semnificaţie prognostică independentă.
La nivelul lotului de studiu, 21 cazuri au înregistrat metastaze la distanţă , din
care 10 cazuri au prezentat metastaze osoase.Bendre si colab [22] consideră că metastazele
sunt răspunzătoare de 90% din mortalitatea dată de cancerul mamar,iar la examinarea post-
mortem, 70% din persoanele decedate prin cancer mamar au evidenţă de metastaze osoase,
care în cazul multor pacienţi au fost considerate ca o afecţiune cronică. [39] Supravieţuirea
din momentul diagnosticului este variabilă în funcţie de tipul tumoral, dar prognosticul după
dezvoltarea metastazelor osoase este considerabil mai bun decât după recurenţe la nivel
visceral.[40]
Realizând o distribuţie a cazurilor studiate pe stadii de evoluţie, am constatat
că cele mai numeroase cazuri s-au plasat în stadii avansate, stadiul III, înregistrând un numar
de 165 de cazuri (51,7%). În urma acestei analize, observăm tendinţa generală de adresare la
medic în stadii avansate, cu formaţiuni tumorale de mari dimensiuni şi număr mare de
ganglioni limfatici axilari cu metastaze

.
VII.B. ANALIZA REZULTATELOR STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC

Din cele 75 de cazuri analizate IHC,73,3% au fost ER + şi 62,6% au fost PR+. ,

Emad A Rakha publică în 2007 rezultatele unui studiu efectuat pe un lot de 1944 de
24
carcinoame mamare invasive , din care 71% au fost tumori cu ER+ şi 59% au prezentat
PR+.[62] 76,3% din cazurile cu ER+ au fost întâlnite în grupe de vârstă de peste 50 de ani.
Literatura de specialitate arată că două treimi din femeile cu vârste sub 50 de ani prezintă
tumori mamare ER-, în vreme ce aproximativ 80% din tumorile femeilor cu vârste peste 50
de ani sunt ER+. [134, 9]
Rezultatele obţinute de noi au arătat că, în lotul luat în studiu, supraexpresia Her2/neu
în cazurile ER- (54,5%) a fost mai mare decât în cazurile ER+ (45,5%). De asemenea,
supraexpresia Her2 în cazurile PR- (54,5%) a fost mai mare decât în cazurile PR+ (45,5%).
Rezultatele obţinute de noi sunt în acord cu majoritatea sudiilor, care arată că prezenţa
receptorilor de estrogen ER şi de progesteron PR se corelează invers cu supraexpresia
Her2/neu.[10,11] Lisa Ryden şi colab arată că procentul tumorilor care exprimă atât
receptori hormonali cât şi suprexpresie Her2/neu este situat sub valoarea de 10%.[157]
Incidenţa subtipurilor moleculare obţinută in studiul nostru este comparabilă cu cele
din literatură, în studiul publicat de Lisa Wiechmann şi colab, incidenţa subtipurilor fiind
următoarea: luminal A, cel mai frecvent , reprezentând 71% din cazuri, bazal cu 15% din
cazuri, luminal B (8% din cazuri) şi HER2 (6%). [182]
Literatura de specialitate susţine corelaţia dintre subtipul luminal A şi vârstele
avansate [1] şi prezenţa subtipului HER2 la paciente cu vârste mai mici comparativ cu cele
aparţinând subtipului luminal A.[182] În acelaşi studiu se arată că subtipul bazal
caracterizează grupe de vârstă mai mici decât cele întâlnite în subtipul luminal A, spre
deosebire de studiul nostru în care cele două subtipuri au caracterizat grupe de vârstă
comparabile.
Lisa Wiechmann şi colab. au arătat că pacienţii din subgrupurile HER2 şi luminal B
au prezentat mai frecvent metastaze ganglionare decât cei din subgrupurile luminal A şi
bazal. Aceşti autori au demonstrat că factorii asociaţi cu prognosticul prost (gradul tumoral
înalt, dimensiunile tumorale mari, metastazele ganglionare, invaziile limfovasculare, vârsta
tânără) sunt mai frecvent asociaţi tumorilor care supraexprimă Her2/neu. Sorlie şi colab 2003
[167] şi Carey şi colab 2006 [100] au arătat că supravieţuirea la 10 ani a acestor tumori este
de aproximativ 52%, fiind cea mai mică dintre tipurile de tumori moleculare. Subtipul
luminal B a prezentat un comportament biologic intermediar între subtipurile luminal A şi
HER2. Subtipul bazal a fost asociat cu un risc scăzut de boală multicentrică/multifocală şi cu
o incidenţă scăzută a metastazelor ganglionare. Şi alte studii [44] susţin asocierea scăzută a
tipului bazal cu metastazele axilare, comparative cu celelalte subtipuri,el fiind asociat mai
frecvent cu metastaze cerebrale şi pulmonare.Carcinomul bazal- like este mai frecvent la
25
cazurile în premenopauză, fiind asociat cu tumori de grad înalt, cu arhitectură solidă, index
mitotic crescut, infiltrat inflamator masiv, necroză, risc crescut de metastaze cerebrale şi
pulmonare, rată crescută de recurenţă, incidenţă crescută a deceselor specifice, independent
de ststusul limfonodal şi mărimea tumorii.[95]
În iulie 2010, Reiki Nishimura şi colab au publicat un studiu ale cărui rezultate arată
că aproximativ 60% din tumorile de tip luminal A au prezentat activitate proliferativă scăzută
(Ki67<20%), în vreme ce peste jumătate din tumorile de tip bazal-like au avut indice de
proliferare înalt ( Ki67> 50%).Acelaşi studiu arată o corelare a indicelui Ki67 crescut cu
vârsta tânără, tumorile cu dimensiuni mari, metastazele ganglionare, gradul nuclear şi
statusul IHC ER/PR-, Her2/neu+. [146]
În cazul subtipului luminal B, 66,6% din cazuri au prezentat indice Ki67 înalt.
Maggie CU şi colab recomandă Ki67 ca fiind un biomarker optim pentru identificarea
subtipului luminal B. Deşi identificarea profilului genic rămâne cea mai senzitivă metodă,
studiul efectuat de acest colectiv în 2009 arată că markerul Ki67 poate fi adăugat la panelul
standard ER, PR şi HER2/neu pentru identificarea tumorilor luminal B. [106]

26
 VIII CONCLUZII

 Distribuţia pe ani calendaristici a indicat o incidenţă în creştere de la 57 cazuri în

2005 la 95 de cazuri în 2007.
 Cele mai numeroase cazuri (35%) au fost diagnosticate în intervalul de vârstă 51- 60
de ani, vârsta prezentând o corelaţie foarte înalt semnificativă(p<0,01) cu stadiul
bolii şi semnificativă (p<0,05) cu gradul de diferenţiere tumorală.
 42,9% din cazuri au fost încadrate în categoria T2.
 78% din cazuri au fost slab diferenţiate G3, gradul de diferenţiere fiind corelat cu
vârsta pacientelor (p<0,05).
 Excizia ganglionilor limfatici a fost realizată pentru 327 de paciente, din care 27,8%
au fost N3- cazuri corelate cu grad de diferenţiere scăzut, dimensiuni tumorale peste 2
cm şi invazie vasculară (corelatie semnificativa, p<0,05). Gradul tumoral a prezentat
o corelaţie foarte înalt semnificativă cu statusul ganglionilor limfatici (p<0,001).
 14,8% din cazuri au asociat invazia tegumentului, 29,7% din cazuri au prezentat
invazie vasculară şi 31% invazie perineurală.
 21 de cazuri au prezentat metastaze la distanţă, corelate statistic cu dimensiunea
tumorală şi stadiul bolii.
 Cel mai frecvent a fost stadiul III (51%), faţă de stadiul I (16,9%). Stadiul bolii a
prezentat o corelaţie foarte înalt semnificativă cu vârsta, dimensiunea tumorală,cu
prezenţa metastazelor şi cu invaziile vasculară, perineurală şi la nivelul tegumentului(
p<0,001).
 Studiul IHC efectuat pentru 75 de pacienţi a evidenţiat pozitivitate înaltă pentru RH
(73,3% din cazuri fiind ER+ şi 62,6% fiind PR+).
 Imunofenotipurile pentru receptori hormonali au indicat cea mai mare incidenţă
pentru imunofenotipul ER+PR+ (58,6%) şi cea mai mică pentru ER-PR+ (4%).
 Analiza statusului Her2/neu a indicat 14,8% din cazuri Her2/neu pozitive de scor 3+
şi 81,3% HER2/neu negative de scor 0,1+; 4% au prezentat imunomarcaj echivoc de
scor2+.
 Cazurile Her2/neu de scor 3+ au fost corelate cu vârstele sub 40 de ani (corelaţie înalt
semnificativă p<0,001), cu tumorile cu dimensiuni mari T2-T3, grad scăzut de
diferentiere şi cu prezenţa metastazelor ganglionare (p<0,001).

27
 Cazuri Her2/neu de scor 0,1+ au fost corelate cu vârstele peste 70 de ani (97,8%)
p<0,001,cu tumorile T1-T2 (85,2%).Toate cazurile bine diferenţiate au prezentat
imunomarcaj Her2/neu negativ.
 Realizând încadrarea cazurilor în clasificarea moleculară am obţinut următoarele
incidenţe: luminal A 70%, bazal 14,7%, luminal B 8,3% şi HER2 7%.
 Subtipul luminal A (70%) s-a asociat statistic cu cu vârstele de peste 60 de ani şi cu
tumorile cu dimensiuni mici T1-T2 (p<0,05); 58% din tumori au prezentat grad de
diferenţiere G1-G2 şi în 56% din cazuri au fost prezente metastaze ganglionare.
Tumorile încadrate în acest subtip molecular au prezentat în cea mai mare parte
indice de proliferare scăzut (62%), numai 6% din cazuri prezentând indice de
proliferare înalt.
 Subtipul luminal B (8,3%) s-a asociat statistic cu vârstele situate sub 60 de ani şi cu
tumorile cu dimensiuni încadrate ca T2-T3 (p<0,05). Toate cazurile au prezentat grad
de diferenţiere G2-G3 şi s-au asociat cu metastaze ganglionare. 66% din cazurile
acestui subtip au avut indice de proliferare înalt şi 34% indice de proliferare moderat,
niciun caz neavând activitate proliferativă scăzută.
 Subtipul HER2 (7%) s-a asociat statistic cu vârstele situate sub 60 de ani şi cu
dimensiunile tumorale mari T2-T3 (p<0,05). 80% din tumori au fost slab diferenţiate
G3 iar metastaze ganglionare au fost găsite la toate cazurile. De asemenea, a fost
caracterizat de tumori cu indice de proliferare înalt (100% din cazuri).
 Subtipul bazal (14,7%) s-a asociat statistic cu vârstele de peste 50 de ani şi cu
tumorile cu dimensiuni mari T2-T3 (p<0,05). 91% din cazuri au prezentat grad de
diferenţiere G2-G3 iar metastazele ganglionare au fost prezente în 54,6% din cazuri.
90,9% din cazuri au avut indice de proliferare Ki67>15.
 Indicele de proliferare a fost corelat cu varsta pacientilor (p<0,01) si gradul tumoral
(p<0,001).

28
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

[1] Adedayo A. Onitilo,MD, MSCR, FACP, Jessica M Engel, MSN, FNP-BC, Robert T Greenlee,
PhD and Bickol N Mukesh, PhD. Breast Cancer Subtypes Based on ER/PR and Her2 Expression-
Comparasion of Clinicopathologic Features and Survival. Clinical Medicine and Research Vol. 7,
Number 1/2, 4-13, 2009
[9] Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, Brawley OW. Estrogen receptor breast cancer
phenotype in the surveillance, epidemiologzand result database. Breast Cancer Res Treat. 2002.
76,26-36
[10] Ariga R, Zarif A, Korasick J, Reddy V, Siziopikou K, Gattuso P. Correlation of her-2/neu
gene amplification with other prognostic and predictive factors in female breast carcinoma Breast
J. 2005 Jul-Aug;11(4):278-80)
[11] Almasri NM, Hamad M, Immunohistochemical evaluation of human epidermal growth
factor receptor 2 and estrogen and progesteron receptors in breast carcinoma in Jordan. Breast
Cancer Res gene amplification 2005, 7:R598-R604
[20] Bell JR, Friedell GH, Goldenberg IS. Pprognostic significance of pathologic findings in
human breast carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1969; 129:258-262
[22] Bendre M, Gaddy D, Nicholas RW, Suva Lj,Breast cancer metastasis to bone:it is not all
about PTHrP Clinical Orthopaedics and related research 415 2003 S39-S45
[39] Coleman RE, 2006.Clinical Features of metastatic bone disease and risck of sckeletal
morbidity. Clinical Cancer Research 12 6243s-6249s
[40] Coleman si Rubens, 1987 The clinical course of bone metastases from breast cancer.British
Journal of Cancer 55 61-66).
[44] Crabb SJ; Cheang MC, Leung S et al. Basal breast cancer molecular subtype for lower
incidence of axillary lymph node metastases in breast cancer. Clin Breast Cancer. 2008:8::249- 56
[46] Cserni G. 2000. Axillary staging of breast cancer and the sentinel node J Clin Pathol, 53:733-
741
[59] Eloston CW, Ellie IO, 1991: Pathological prognostic factors in breast cancer. The value of
histological grade in breast cancer.:experience from a large study with long-term follow-up.
Histopahology 19(5):403-10)
[60] Elston CW, Ellis IO,1998. Classification of malignanat breast diseases.In: The Breast
Systemic Pathology. CW Elston ana IO Ellis (3rd edition). Churchill Livingstone. Edinburg, pp 239-
247

29
 [62] Rakha EA, EL-Sayed ME, Green AR, et al., Biologic and clinical characteristics of breast
cancer with single hormone receptor-positive phenpthype, J Clin Oncol, 2007, 25(30):4772-4778
[87] Kaaks R, Berrino F, Key T, et al. Serum sex steroids in premenopausal women and breast
cancer risk within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl
Cancer Inst 2005;97:755-765.
[95] Lazăr E, A Dema, S Tăban, Leziuni intraepiteliale şi borderline în patologie, Ed Eurobit,
Timişoara, 2008, pag 128-156
[100] Lisa A Carey, Charles M Perou, chad A Livasy, Lynn G Dressler, David Cowan, et
colab.Breast Cancer Subtypes and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 2006,
295:2492-2502
[115] Micheli A, Muti P, Secreto G, et al. Endogenous sex hormones and subsequent breast
cancer in premenopausal women. Int J Cancer 2004;112:312-318
[121] N Duraker, Z. Caynak, K. Turkoz. Perineural invasion has no prognostic value in patients
with invasive breast carcinoma, The breast vol 15, Issue 5, Oct 2006, pag 629-634).
[129] Onland-Moret NC, Kaaks R, Van Noord PA, et al. Urinary endogenous sex hormone levels
and the risk of postmenopausal breast cancer. Br J Cancer 2003;88:1394-1399
[134] Payne SJL,Bowen RL, Jones JL, Wells CA. Predictive markers in breastr cancer- the
present. Histhopathology 52, 82-90, 2008
[142] Quiet CA, Ferguson DJ, Weichselbaum RR, et al. Natural history of node-positive breast
cancer: the curability of small cancers with a limited number of positive nodes. J Clin Oncol
1996;14:3105–3111
[146] Reiki Nishimura, Tomofumi Osako, Yasuhiro Okumura et al, Ki67 as a prognostic marker
according with breast cancer subtype and a predictor of recurrence time in primary breast cancer.
Experimenthal and Therapeutic medicine 1: 747-754, 2010
[147] Rosen P, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast
carcinoma.Ann Surg 1981, 193:15-25.
[148] Rosen P, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Prognosis in stage II (T1N1M0) breast cancer. Ann
Surg 1981; 194:576-584
[152] Rosen PP. Rosen” Breast pathology, 3rd Edition, 2009, Lippincott Williams et Wilkins.
P358-404
[154] Roses DF, Bell DA, Flotte TJ et al. Pathologic predictors of recurrence in stage 1 (T1N0M0)
breast cancer. Am J Cli Pathol 1982;78:817-820.

30
[157] Ryden L, Landberg G, Stal O et al. HER2 status in hormone receptor positive
premenopausal primary breast cancer adds prognostic, but not tamoxifen treatment predictive,
information. Breast Cancer Res Treat. 2008, 109:351-357
[167] Sorlie B, Tibshirani R, Parker J, Hastie T et al. Repeated observation of breast tumor
subtypes in independent gene expression data sets, Proc Natl Acad Sci USA, 2003, Jul 8,
100(14):8418-23. Epub 2003 Jun 26
[170] Stolnicu Simona, Imre Egyed Zs, Janos Jung, Cicerone Postelnicu 2000.Factori prognostici
şi predictivi în cancerul mamar în Compendiul de Patologie Mamară, Casa de Editură Mureşul,
TG Mureş, 171
[176] Turan VK, Sanchez RI, Li JJ, et al. The effects of steroidal estrogens in ACI rat mammary
carcinogenesis: 17beta-estradiol, 2-hydroxyestradiol, 4-hydroxyestradiol, 16alpha-
hydroxyestradiol, and 4-hydroxyestrone. J Endocrinol 2004;183:91-99
[181] Weigand RA, Isenberg WM, Russo J et al. Blood vessel invasion and axillary lymph node
involvement as a prognostic indicators for human breast cancer. Cancer 1982;50:962-996
[182] Wiechmann Lisa,MD, Michelle Sampson, BS, Michelle Stempel, MPH, et al. Presenting
Features of Breast Cancer Differ by Molecular Subtype. Ann Surg Oncol DOI 10.1245/10434-
009-0606-2.11 July 2009
[187] Yager JD, Davidson NE.2006. Estrogen Carcinogenesis in breast cancer.New Engl J Med
354 (3):270-82

31