Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

“CHRISTIANA” CLUJ-NAPOCA
Nume și prenume: Ungur Ioana
Grupa:B
An:III

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU TUMORA MALIGNĂ

SIGMOIDIANA

Cazul 1 - Plan de îngrijire

CULEGEREA DATELOR
Nume: S.
Prenume: V. R.
Vârstă: 68 ani
Sex: F
Domiciliu: Cluj-Napoca
Ocupaţia: pensionar
Grup sanguin: O I, Rh pozitiv
Alergii: - nu prezintă
Obiceiuri: tutun, cafea- ocazional, alcool- rar
Examenul clinic general
Starea generală : alterată
Greutate : 53 kg
Talie : 168 cm
Anamneza :
Antecedente heredocolaterale: - fǎrǎ importanţǎ.
Antecedente personale patologice:- apendicectomie la 20 ani
Antecedente fiziologice: menarha la 14 ani; ciclul regulat; 4 naşteri; 1 avort

1
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 68 de ani se internează în clinica de chirurgie prin
transfer din secţia Medicală II, unde s-a diagnosticat un „proces vegetant
sigmoidian”, cu recomandarea de intervenţie chirurgicală.

Boala a debutat de aproximativ 4 luni cu dureri abdominale difuze în fosa

iliacă stânga şi flancul stâng, balonări abdominale postprandiale, rectoragii, scădere
ponderală importanta 27 de kg în 4 luni.

Tehnica operatorie se numeşte „anus iliac stâng pe baghetă”, a decurs în

condiţii bune, fără complicaţii în timpul procedeului operator.

Date de spitalizare
Data internarii :02.04.2020
Data luării în evidenţă: 02.04.204

Diagnostic medical la internare: Tumora malignă sigmoidiana

2
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

DATĂ NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

DE NURSING
(PES) AUTONOME DELEGATE

05.04. 2020 1-Nevoia de Dificultate în a Pacienta să Am ajutat Administrare la Pacienta comunica cu

a evita respira datorită respire fără pacienta să indicaţiile medicului 1 echipa medicală,
pericolele. intervenţiei dificultate, să efectueze fiola Piafen + 1 fiola familia şi colegele de
2- Nevoia de chirurgicale, aibă un ritm exerciţii algocalmin. salon, aceasta respira
a respira şi manifestată prin respiratoriu respiratorii, să mai liniştit, prezintă
de a avea o modificarea regulat, de 20 aibă poziţii tegumente şi mucoase
bună amplitudinii respiraţii / min, adecvate şi să mai puţin palide.
circulaţie. respiraţiei, să-şi diminueze îşi schimbe Tahipneea s-a diminuat
3- Nevoia de tahipnee. tahipneea în poziţia din două (20 r / min).
a comunica. decurs de trei în două ore. Am
ore,aceasta să observat
beneficieze de culoarea
siguranţă unghiilor, a
psihologică buzelor şi a
pentru înlăturarea tegumentelor şi
stării de anxietate le-am notat în
în următoarele foaia de
două zile. observaţie. Am
umezit aerul din
încăpere cu apă
alcoolizată. Am
monitorizat şi
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

înregistrat T.A.,
pulsul,
respiraţia,
temperatura.
Obţin
încrederea
pacientei.Dau
posibilitatea
acesteia de aşi
exprima nevoile
dorinţele şi
sentimentele
06.04. 2020 1-Nevoia de Eliminare urinara Pacienta să fie Alimentaţia per Am administrat Pacienta este echilibrată
a se insuficientă, din echilibrată os consta în pacientei, la indicaţia hidro-electrolitic, dupa
alimenta şi cauza,intervenţiei hidroelectrolitic administrare de medicului, glucoza îndepărtarea sondei
hidrata. chirurgicale, şi nutriţional la ceai neîndulcit, 10% 1500 ml şi ser urinare se elimină 1600
2-Nevoia de manifestată prin un nivel optim şi zeama de fiziologic 1000 ml. de ml de urină în 24 de
a elimina. absenţa să prezinte compot, supe Am efectuat bilanţul ore. Nu au apărut semne
3- Nevoia de micţiunilor mucoase umede strecurate, apă hidro-electrolitic şi am de infecţie urinară.
a dormi şi spontane în termen de 24 plată, urmărit diureza.
odihni. ore. Asigurarea aproximativ 200 Pentru prevenirea
unei eliminări ml din 2 în 2 infecţiei urinare am
normale în raport ore, efectuat manevre
cu cantitatea de administrate în sterile. După
lichide ingerate şi cantităţi mici, îndepărtarea sondei
administrate cu linguriţa. Am urinare se verifică
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

parenteral; verificat golirea vezicii urinare

prevenirea permeabilitatea din patru în patru ore,
infecţiei urinare, sondei urinare în condiţiile unui aport
în 1-2 ore. introduse de lichide ingerate. Se
înaintea observa dacă apar
efectuării semne de
operaţiei şi am infecţie.Toate acestea
urmărit evitarea la indicaţiile
cudarii acesteia. medicului
Am încercat
stimularea
micţiunilor,
astfel:
-am pus
comprese calde
pe regiunea
pubiană
-am introdus
bazinetul cald
sub bolnavă
-am dat drumul
apei la chiuvetă.
Am instruit
pacienta să
practice tehnici
de relaxare.
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

07.04. 2020 1-Nevoia de Dificultate de a se Pacienta să nu Am efectuat Am administrat Pacienta poarta lenjerii
a fi curat şi mobiliza si ingriji mai prezinte toaleta pe tratamentul curate nu mai transpira
îngrijit, de a- din cauza transpiraţii regiuni a medicamentos. abundent şi se simte
şi menţine intervenţiei abundente în bolnavei, am curata şi mai liniştită.
tegumentele chirurgicale, următoarele 24 d prezentand şi o postură
curate şi schimbat normală şi mai puţin
manifestată prin e ore, să fie lenjeria de corp
integre. imobilitate şi capabilă să-şi dureroasă.
2- Nevoia de şi de pat.
durere la nivelul satisfacă parţial
a se îmbrăca plăgii abdominale. nevoile de auto- Am asigurat o
şi dezbraca. ingrijire, să aibă temperatură
3- Nevoia de o postură corespunzătoare
a se mişca şi adecvată şi în
a menţine o nedureroasă, salon. O ajuta
bună tonusul muscular să se îmbrace şi
postura. prezent şi să-şi să se
menţină celelalte dezbrace.Îmbră
nevoi carea unor
fundamentale haine cât mai
satisfăcute. simple. Am
schimbat poziţia
bolnavei din
două în două
ore, am masat
regiunile
predispuse la
escare cât şi
pentru
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

prevenirea
măririi presiunii
intraabdominale
. Am ajutat
pacienta să
efectueze
exerciţii fizice
din trei în trei
ore. Am ajutat
pacienta la
satisfacerea
nevoilor
fiziologice ale
organismului.

08.04. 2020 1-Nevoia de Alimentaţie Pacienta să fie În prima Pe cale parenterală,la Pacienta este echilibrată
a se insuficienta din echilibrată săptămână se indicaţiile hidroelectrolitic. Iar
alimenta şi cauza restricţiei hidroelectrolitic instituie o dietă medicului,se familia şi prietenii au
hidrata. alimentare impusă asigurându-se hidrică sau se administrează soluţii ajutat la determinarea
2- Nevoia de de intervenţia regimul alimentar prescrie o dietă cu electroliţi şi pacientei să înţeleagă şi
a comunica. chirurgicală pe postoperator. restrânsă cu proteine,Glucoza 5%, să accepte situaţia prin
3- Nevoia de colon.. Înlăturarea minimum de 10%,ser care trece, să aprecieze
a acţiona sentimentului de deşeuri pentru a fiziologic,clorura de pozitiv intervenţia pe
conform abandon a Lui inhiba potasiu. care a suportat-o şi să
propriilor Dumnezeu. motricitatea comunice normal cu cei
convingeri şi intestinală din jur.
valori,de a administrând
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

practica totodată câte

religia. două linguri de
ulei de parafină
de 2-3 ori pe zi.
Am ajutat
pacienta să
înţeleagă că
depresia,
îngrijorarea,
sentimentul de
neputinţă, sunt
normale şi de
aşteptat.
Am comunicat
cu familia
pacientei pentru
a înţelege ca
pacientă are
nevoie de un
suport
emoţional şi
moral
suplimentar, din
partea
aparţinătorilor.
Îi explic
pacientei
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

necesitatea
spitalizării.Che
m preotul
spitalului să
vorbească cu
aceasta dacă
doreşte.Încuraje
z şi educ
pacientă cu
privire la boala
de care suferă.
Chem preotul
spitalului să
vorbească cu
aceasta dacă
doreşte.Încuraje
z şi educ
pacientă cu
privire la boala
de care suferă.

09.04. 2020 1-Nevoia de Cunoştinţe Pacienta să fie Am explicat Pacienta a înţeles

a învăţa. insuficiente capabilă să se pacientei şi indicaţiile privind
2-Nevoia de despre satisfacerea reintegreze în familiei în ce a regimul de viaţa cât şi
a se recreea. nevoilor sale în activităţile constat regimul alimentar pe
3-Nevoia de perioada sociale şi intervenţia care trebuie să-1
a se realiza. de convalescenta profesionale, pe c chirurgicală şi urmeze, în vederea
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

şi a are le efectua la ce schimbări unei recuperări cât mai

tratamentului în anterior operaţiei, să se aştepte, să repede şi în condiţii
perioada de să aivă o stare accepte că favorabile ei. Acum are
recuperare.. fizică şi psihică slăbiciunea, o viziune mai bună fată
bună să aivă oboseala, de boala şi de propria
încredere în iritabilitatea şi persoană.Discuţia cu
propria persoană. plânsul sunt alte paciente ajutând-o
obişnuite în foare mult.
timpul
convalescenţei.
Să înţeleagă că
în perioada de
convalescenţă
igiena corporală
se face pe
regiuni, se vor
administra
laxative în caz
de nevoie şi
calmante.
Pacienta nu
trebuie să facă
eforturi fizice,
să evite frigul şi
să respecte
administrarea
tratamentului
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

conform
prescripţiei
medicale. Să se
prezinte la
control după o
lună de zile.
Odihnă şi dieta
prelungită
conform
regimului impus
de către medic,
evitându-se
alimentele greu
digerabile ca:
mazărea, varza,
fasolea,
băuturile
acidulate. Se
indica lactate,
supe slabe,
carne slabă
fiartă, nu
prăjită,
consumarea a
2000-2500 ml
de lichide pe zi,
constând în
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

ceaiuri
neîndulcite,
compoturi, apă
plată, sucuri
neacidulate.
Implic pacienta
în luarea
deciziilor. Am
pus pacienta în
legătură cu alte
paciente operate
de neoplasm
care au avut o
evoluţie bună
integrându-se
rapid în mediul
socio-
profesional.
Încurajez
pacienta.
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

Dată T.A Puls Respiraţie T Diureza Scaun

05.04. 2020 120/70 mmHg 84 p/min 20 r/min 36,8°C 1500 1
06.04. 2020 125/80 mmHg 78p/min 20 r/min 36,8°C 1700 1
07.04. 2020 130/80 mmHg 82 p/min 20 r/min 37,1°C 1800 1
08.04. 2020 125/65 mmHg 78 p/min 19 r/min 36,8°C 1600 1
09.04. 2020 130/75 mmHg 80 p/min 19 r/min 37°C 1900 1
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

EXAMENE DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale

HEMATII Puncţie venoasă 4-10/mmc 3,85/mmc
HEMOGLOBINĂ Puncţie venoasă 12-14 g % 11,59g%
HEMATOCRIT Puncţie venoasă 45% 23%
LEUCOCITE Puncţie venoasă 4200-8000 /mm3 7900 /mm3
UREE Puncţie venoasă 0,20-0,40 g % 0,28 g %
CREATINITA Puncţie venoasă 0,15-1,2 mg / 100 ml 0, 70 mg/100 ml
VSH Puncţie venoasă 2-13 mm 55 mm
GRUP SANGUIN Puncţie venoasă AII
FACTOR Rh Puncţie venoasă POZITIV
TGO Puncţie venoasă 2-20 u.i 20 u/l
TGP Puncţie venoasă 19 u/l2-16 u.i 17 u/l
GLICEMIE Puncţie venoasă 60-120 mg % 88 mg %
UROCULTURA Micţiune din jetul NEVATIVA NEGATIVĂ
mijlociu
FIBRINOGEN Puncţie venoasă 200-400 mg l00 ml 332 mg/ 100 ml
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

EXAMEN SEDIMENT URINA Micţiune spontană NORMAL ALBUMINA

,GLUCOZA
ABSENŢE,LEUCOC
ITE PREZENTE.
SUMAR URINA Micţiune spontană NORMAL NORMAL
CEA-chemiluminiscenta Puncţie venoasă 0-10 ng/ml 26 ng/ml
CA 19-9- chemiluminiscenţa Puncţie venoasă N<37 U/mL 15 U/mL
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

ALTE INVESTGAŢII PARACLINICE

Dată Examene curente Pregătirea pentru Îngrijiri după examen

examen
04.04. 2020 Recoltare de analize O pregătesc pentru a-i Îi fac compresie şi îi aplic
recolta analize. un plasture hemostatic.
03.04. 2020 EDI(Colonoscopie ) Administrare de laxative cu Ajut pacienta să se îmbrace
o zi înaintea examenului şi şi o conduc la salon.
efectuarea unei clisme, în
ziua examinării, dacă este
necesar.Conduc pacientul
în sala de endoscopie şi îl
poziţionez pentru
procedura.
03.04. 2020 Radiografie pulmonara Ajut pacienta să se Ajut pacienta să se îmbrace
dezbrace şi să se şi o conduc la salon.
poziţioneze.
03.04. 2020 Echografie abdominală O poziţionez în decubit O coduc înapoi la salon.
dorsal evidenţiindu-i
abdomenul.
04.04. 2020 EKG O poziţionez în decubit O coduc înapoi la salon.
dorsal,cu bustul gol.
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Dată Medicamente prescrise Mod de administrare

05.04. 2020 Piafen 1 fiola ,Algocalmin 1 iv,im
fiola,Glucoza 10%1500 ml,Clorura
de sodiu 9% 1500 ml, Penicilina
800.000 u.i
06.04. 2020 Diazepam 1 fiola 2ml, Soluţie iv,im
Ringer, Glucoza 10%500 ml,Clorura
de sodiu 9% 500 ml Penicilina
800.000 u.i
07.04. 2020 Piafen, Algocalmin ,Diazepam, iv,im
Glucoza 10%500 ml,Clorura de
sodiu 9% 500 ml Penicilina
800.000 u.i
08.04. 2020 Piafen1 fiola ,Algocalmin 1 fiola iv,im
Penicilina 800.000 u.i, Glucoza 5%
500 ml,Clorura de sodiu 9% 500 ml
09.04. 2020 Penicilina 800.000 u.i, Glucoza 5% iv,im
250ml,Clorura de sodiu 9% 250 ml
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI

Perioadă Alimente permise Alimente interzise

Primele zile post- ceai neîndulcit, zeama de compot, supe alcool
operator,regim hidtric. strecurate, apă plată etc
iaurt, ouă,carne fiartă (în funcţie de reluarea alcool,alimente prăjite.
tranzitului intestinal)