I. II. MODEL 1 III.

(1) OFICIUL REGISTRULUI

Spre înaintare c tre : COMER ULUI DE PE LÂNG
.............................. TRIBUNALUL

DECLARA IE
.............................. .....................
pe propria r spundere dat în temeiul prevederilor
art. 15 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 359/2004,
.............................. IV.
cu modific rile i complet rile ulterioare
Nr. intrare: .........................
..............................
Data : ..................................

V.
1. Subsemnat (ul/a) .................................................................................................... domiciliat în .............................................

str. .............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........

jude /sector ..................................... telefon ............................. act identitate ............................ seria ....... nr. ..........................

C N P / NIF .................................................. eliberat de .................................................................... la data .............................

(cod numeric personal / num r de identificare fiscal )

în calitate de(2) ........................................................

2. pentru firma .............................................................................................................................................................................

având num r de ordine în registrul comer ului(3) ................................. cod unic de înregistrare(3) .......…................….........

3. cu sediul social/profesional în: localitatea .................................................. str. .......................................................................

nr. ........... bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ jude /sector .......................................... cod po tal .............................

c su po tal .................... telefon ................................ .................................. fax ................................... ................................

e-mail ..................................................................................... web site .................…....................................................................

4. DECLAR PE PROPRIA R SPUNDERE:

4.1. c , la data prezentei, în spa iul destinat sediului social/profesional/sucursalei din ............................................................
........................................................................................................................................................................................................
4.2. i/sau secundar/punctului de lucru din ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
i în afara acestora, nu se desf oar niciuna din activit ile ce constituie obiectul de activitate declarat la înmatriculare sau
ca urmare a actualiz rilor ulterioare, i m oblig ca, înainte de începerea activit ii, s depun declara ia pe propria
r spundere privitoare la legalitatea desf ur rii activit ilor declarate conform prevederilor Legii nr. 359/2004, cu
modific rile i complet rile ulterioare i, pentru activit ile cu impact semnificativ asupra mediului, s solicit autorizarea la
sediul autorit ii publice teritoriale pentru protec ia mediului.

VI. Întocmit într-un exemplar, pe propria r spundere, cunoscând c declara iile inexacte sunt pedepsite conform legii.

Data: .................................... Semn tura ..................................

Not : (1) Se completeaz , dup caz, cu: Direc ia de S n tate Public a/Agen ia de S n tate Public în Transporturi . . ., Direc ia Sanitar Veterinar
i pentru Siguran a Alimentelor/Agen ia de S n tate Public în Transporturi . . ., Autoritatea Public Teritorial pentru Protec ia
Mediului . . ., Inspectoratul Teritorial de Munc al . . . ;
(2) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o de ine (asociat, fondator, persoan fizic autorizat , întreprinz tor persoan fizic titular
al întreprinderii individuale, reprezentant întreprindere familial , administrator, reprezentant);
(3) Se completeaz numai în cazul în care firma este înregistrat .

cod : 11-10-141