Abordări clinice și managementul caninilor maxilari incluși

1. Introducere
Incluzia este o întârziere sau oprire în procesul normal al dintelui. În literatura de specialitate
există diverse terminologii pentru a defini incluzia, inclusiv erupția întârziată, retenția primară,
dinții incluși etc. Un canin este considerat ca fiind inclus dacă este întrerupt după dezvoltarea
completă a rădăcinii sau dacă dintele contralateral este erupt timp de cel puțin 6 luni cu formarea
rădăcinilor complete.
Incluzia caninilor maxilari este o problemă clinică întâlnită frecvent. Cauza incluziei canine
poate fi rezultatul factorului (factorilor) localizați, sistemici sau genetici. Există o serie de
sechele posibile pentru incluzia canină. Diagnosticul și localizarea caninilor incluși este cel mai
important pas în gestionarea caninilor incluși pe baza examinărilor clinice și radiografice.
Tratamentul caninilor maxilari incluși necesită de obicei o abordare interdisciplinară. Opțiunile
de tratament nu includ tratament, abordare interceptivă, extracție, autotransplant și expunere
chirurgicală și aliniere ortodontică a caninului inclus. Cea mai de dorită abordare a tratamentului
este diagnosticul precoce și interceptarea potențialului de includere. Cu toate acestea, în absența
prevenției, expunerea chirurgicală și alinierea ortodontică trebuie luate în considerare. Tehnicile
de tratament chirurgical și considerațiile ortodontice depind de localizarea caninului inclus în
arcul dentar.
2. Incidența caninilor incluși
Caninii maxilari sunt ai doilea dinți cu cea mai frecventă rată de incluzie după cel de-al treilea
molar, cu prevalență de la 0,8-5,2% în funcție de populația examinată. Incidența incluziei canine
maxilare este de aproximativ 20 de ori mai mare decât incluzia caninului mandibular.
Aproximativ o treime din caninii maxilari incluși sunt poziționați labial sau în interiorul alveolei,
iar două treimi sunt localizate palat. Într-un alt studiu, Ericson și Kurol au raportat că, 50% din
cei 156 de canini poziționați ectopic erau într-o poziție palatală sau distopalatală, 39% în poziție
bucală sau distobucală și 11% apical în incisivul adiacent sau între rădăcinile centralului și
incisivii laterali. Afecțiunile caninului maxilar apar de două ori mai des la femei decât la bărbați
și doar 8% din incluziile canine sunt bilaterale.
3. Considerații de dezvoltare
Caninii maxilari se dezvoltă lateral față de fosa priformă și au o cale de erupție mai lungă și
dificilă decât orice alt dinte prin atingerea poziției lor finale în ocluzie. Coulter și Richardson au
declarat că în trei planuri ale spațiului, caninii maxilari călătoresc aproape 22 mm de la poziția
lor la vârsta de 5 ani până la poziția lor la 15 ani. La vârsta de 3 ani, caninului maxilar este sus în
maxilar, cu coroana orientată mezial și lingual. La vârsta de 8 ani, angulează medial, cu coroana
întinsă distal și ușor bucal în incisivul lateral. De asemenea, în această etapă, caninul migrează în
mod normal bucal dintr-o poziție linguală spre vârful rădăcinii precursorului său temporar, cu
toate acestea, dacă nu poate face această tranziție de la partea palatală la cea bucală, rămâne
inclus palatal. Caninii maxilari urmează o cale mezială până ajunge la aspectul distal al rădăcinii
incisive laterale și se ridică treptat în poziție mai verticală, deplasându-se spre planul ocluzal
ghidat de rădăcina laterală incisivă. Cu toate acestea, caninii maxilari adesea erup în cavitatea
bucală cu o înclinație mezială marcată. Dacă incisivii laterali lipsesc congenital, caninul poate
erupe într-o direcție mezială până când vine în contact cu aspectul distal al rădăcinii centralei
incisive și erupe în spațiul lateral al incisivului. În consecință, rădăcinile incisivilor laterali joacă
un rol important în ghidarea caninilor permanenți superiori.
Tabelul 1 prezintă calcifierea și erupția erupției caninilor maxilari în conformitate cu Brand și
Isselhard.

Vârsta medie de erupție pentru caninul maxilar este de aproximativ 1 an mai devreme la femei
(10,98 ani) decât la bărbați (11,69 ani). Hurme a sugerat că, dacă caninul maxilar nu a apărut
până la vârsta de 13,1 ani la bărbați sau 12,3 la femei, erupția poate fi considerată întârziată.

4. Etiologia caninelor incluși

Erupția este un proces strict coordonat, reglat de o serie de efecte de semnalizare între foliculul
dentar și celulele osteoblastului și osteoclastului găsite în osul alveolar. O mare varietate de
motive localizate, sistemice și genetice poate provoca perturbarea procesului de erupție, de la
erupție întârziată la eșec complet al erupției. Motivele sistemice includ deficiențe endocrine, boli
febrile și iradiere. Nu există o singură etiologie care să explice apariția unei majorități de
disfuncționalități, fie localizarea afectării care se produce labial sau palatal. Factorii de mediu pot
provoca afectarea pe parcursul lung și eruptiv al erupției unui canin. Cauzele principale al
caninilor incluși sunt condițiile localizate și rezultatul unuia sau al unei combinații de factori
următori:
1. mărimea dintelui, discrepanțele de lungime a arcului,
2. retenția prelungită sau pierderea precoce a caninului temporar,
3. parodontita apicală a dinților temporari,
4. poziția anormală a mugurii dintilor,
5. prezența unei fante alveolare,
6. anchiloza,
7. închiderea prematură a rădăcinii,
8. formarea chistică sau neoplazică,
9. degradarea rădăcinii,
10. tulburări în secvența de erupție a dinților,
11. bariere mucoase-țesut cicatricial: traumatism / chirurgie,
12. fibromatoză gingivală / hiperplazie gingivală,
13. dinți supranumerari,
14. iatrogeni,
15. idiopatici incluzând eșecul primar al erupției
Dacă nu poate fi identificată nicio barieră fizică, încetarea erupției unui germen de dinți plasat și
dezvoltat normal înainte de apariție este descrisă drept retenție primară. În general, etiologia
genetică este legată de retenția primară. Dacă dinții devin incluși din cauza obstrucției căii de
erupție, cum ar fi arcada dentară aglomerată, este definit ca retenție secundară. Etiologia dinților
incluși poate depinde de localizarea dintelui inclus. Etiologia exactă a caninilor maxilari
deplasați palatal nu este încă necunoscută, însă este ipoteză a fi atât de origine multifactorială cât
și genetică. În cazul în care, incluzia canină bucală este rezultatul migrării ectopice a coroanei
canine peste rădăcina incisivului lateral, datorită aglomerării sau deplasării liniei medii dentare
maxilare, ceea ce determină erupția insuficientă a caninului.
Două teorii principale au fost asociate cu apariția caninilor maxilari incluși palatal: „teoria
orientării” și „teoria genetică”. Conform teoriei de orientare, prezența rădăcinii incisivului lateral
cu lungimea corectă și formată la momentul potrivit sunt variabile importante necesare pentru
ghidarea caninului în erupție mezială într-o direcție distală și incizală mai favorabilă. Dacă există
un spațiu excesiv din cauza incisivului lateral malformat sau absent, caninul s-ar întoarce de la
nivelul bucalului la partea palatină din spatele mugurilor celorlalți dinți. În observația clinică a
lui Jacoby, el a declarat că 85% din cei 40 de canini incluși palatin aveau suficient spațiu pentru
erupție pe arcada dentară. El a afirmat că caninul maxilar inclus labial nu se poate datora decît
deficienței de lungime a arcadei, pe cand în cazul incluziei palatine este datorată unui spațiu
excesiv în zona canină. În concordanță, Al-Nimri și Gharaibeh au afirmat că prezența unui exces
de lățime palatină și un incisiv lateral anormal poate contribui la etiologia incluziei canine
palatine. Ei au descoperit, de asemenea, că afectarea canină palatală a apărut cel mai frecvent la
subiecții cu malocluzie din clasa a II-a subdiviziunea 2. În schimb, McConnell a constatat
deficiență maxilară transversală în cazurile caninilor incluși în palat. Pe de altă parte, Langberg și
Peck nu au observat nicio diferență semnificativă statistic în lățimile arcului maxilar anterior și
posterior între subiecții cu canini deplasați palatin și un eșantion de comparație.
Teoria genetică atribuie factori genetici ca origine primară a anomaliei în erupție a caninilor
permanenți maxilari. Caninii incluși palatin, cum ar fi antecedentele familiale și bilaterale,
diferențele de sex, sunt asociate genetic cu anomalii dentare, cum ar fi erupția ectopică a primilor
molari, infraocluzia molarilor primari, aplazia premolarilor și unul din molarii trei. Sacerdoti și
Baccetti au arătat că deplasarea unilaterală palatină canină a fost asociată cu lipsa incisivilor
laterali superiori, în cazul în care ca deplasare bilaterală canină cu agenezia molarilor trei,
indicând etiologia genetică a deplasării canine palatine. Peck și colab., au găsit, de asemenea, o
corelație pozitivă între caninii deplasați palatal și agenezia molarilor trei.
5. Sechelele incluziei canine
Observarea atentă a dezvoltării și erupției caninilor în timpul examinării dentare periodice a
copilului în creștere este esențială pentru a preveni eventualele complicații. Shafer și colab. a
sugerat următoarele sechele pentru incluzia canină:
1. malpoziționare labială sau linguală a dintelui inclus,
2. migrarea dinților vecini și pierderea lungimii arcadei,
3. resorbție internă,
4. formarea chistului dentiger,
5. resorbția externă a rădăcinii a dintelui inclus, precum și dinților vecini,
6. infecție în special cu erupție parțială și
7. durere și combinații ale sechelelor de mai sus.

6. Diagnosticul caninilor incluși

Diagnosticul și localizarea caninilor incluși este cel mai important pas în gestionarea caninilor
incluși pe baza examenelor clinice și radiografice.
6.1. Evaluarea clinică
În evaluarea clinică, în primul rând, vârsta și dentiția pacientului trebuie examinate pentru a
detecta dacă există o erupție întârziată sau nu. În al doilea rând, trebuie căutată prezența sau
absența unui factor, cum ar fi anumite boli care pot provoca defecte de structură, dimensiune,
formă și culoare, care afectează dezvoltarea dintelui. Ulterior, ar trebui luată în considerare
cantitatea de spațiu pe arcada pentru caninul neerupt, morfologia și poziția dinților adiacenți,
contururile osului, mobilitatea dinților prin evaluare clinică. Semnele clinice indicative ale
incluziei canine pot fi enumerate după cum urmează:
1. erupția întârziată a caninului permanent sau reținerea prelungită a caninei temporar peste 14-
15 ani,
2. prezența unei asimetrii în bosa canină sau absența bosei canine labiale observată în timpul
palpării alveolare,
3. prezența unei bose palatine și
4. bascularea distală sau migrarea incisivului lateral
În timpul erupției normale a caninului maxilar, de obicei, se observă o bombare labială pe
mucoasa superioară caninului primar maxilar. Atunci când o astfel de bombare nu este vizibilă,
este necesară o palpare intraorală pentru a asigura o localizare clară a caninului permanent. De
asemenea, trebuie evaluată mobilitatea tuturor dinților prezenți în timpul palpării. Mobilitatea
caninilor mobile temporari poate indica resorbția normală a rădăcinilor de către caninii
permanenți, în condițiile în care mobilitatea incisivului lateral permanent poate fi rezultatul
potențial al resorbției rădăcinilor de către caninul inclus. În conformitate cu Ericson și Kurol,
absența „bosei canine” la vârste mai fragede nu ar trebui considerată ca fiind un indicator a
incluziei canine. În evaluarea a 505 de elevi cu vârste cuprinse între 8 și 12 ani, ei au descoperit
că la 10 ani, 29% dintre copii aveau canini nepalpabili, dar doar 5% la 11 ani, în timp ce la vârste
ulterioare doar 3% aveau canini nepalpabili . Ei au descoperit că mulți dintre copiii sub 10 ani ai
căror canini au fost inițial determinați de palpare a fi potențial anormali, de fapt ulterior s-au
dezvoltat și au erupt normal. Astfel, au considerat că examenul radiografic nu este practic și util
pentru copiii sub 10 ani. În schimb, Williams a recomandat examinarea mobilității intraosoase a
caninilor între vârsta dentară de 8-10 ani. În cazul în care bosele caninilor permanenți nu sunt
palpabile, el a examinat radiografiile laterale și frontale special pentru malocluziile de clasa I,
chiar și cu pierderi minime de lungime a arcadei. El a sugerat îndepărtarea caninului temporar
atunci când se observă o poziție aparent linguală a dinților anteriori pe radiografia laterală și o
înclinare medială a axei lungi a caninului în raport cu peretele lateral al cavității nazale de pe
radiografia frontală.

6.2. Verificarea radiografică

Localizarea exactă a caninilor incluși și determinarea relației lor cu incisivii și structurile
anatomice adiacente este partea procesului de diagnostic și este esențială pentru un tratament de
succes. Această informație necesară poate fi parțial obținută din radiografii bidimensionale
convenționale ca prim pas care include radiografii periapicale, filme ocluzale, vederi panoramice
și cefalograme laterale. În majoritatea cazurilor, analiza ar trebui să înceapă cu filme periapicale
de rutină. Un singur film periapical ar relaționa caninul cu dinții vecini atât meziodistal, cât și
superoinferior. Pentru a estima poziția bucolinguală a caninului, se obține un al doilea film
periapical folosind: (1) Tehnica de schimbare a tubului sau regula lui Clark, (2) regulă cu obiect
bucal. În tehnica de schimbare a tubului, două radiografii periapicale adiacente ale dintelui inclus
sunt luate în unghiuri orizontale ușor diferite. Obiectul care se mișcă în aceeași direcție cu conul,
este inclus palatin. Dacă caninul inclus este localizat bucal, coroana dintelui se deplasează în
direcția opusă ca faza de raze X. În consecință, obiectul cel mai apropiat de film se va mișca în
aceeași direcție cu capul tubului. În regula obiectului bucal se iau două pelicule periapicale din
aceeași zonă, cu o angulare verticală de aproximativ 20 ° a conului schimbat atunci când este
luată a doua peliculă. Obiectul bucal se va deplasa în direcție opusă sursei de radiație.
Filmele ocluzale ajută, de asemenea, la detectarea poziției buccolinguale a caninului inclus în
combinație cu filmele periapicale, în special atunci când se tratează un copil necooperant, un
copil cu deschidere orală foarte mică. Totuși, acest tip de radiografie nu oferă nicio informație în
raport cu poziția verticală a dintelui inclus. Cefalogramele frontale și laterale pot fi uneori utile în
determinarea poziției caninului inclus, în special relația acestuia cu alte structuri faciale, cum ar
fi sinusul maxilar și podeaua nazală. Radiografia panoramică a fost, de asemenea, utilizată ca
instrument de diagnostic pentru determinarea pozițiilor caninilor neerupți. Variabilele
radiografice pe razele X panoramice: unghiul α (unghiul măsurat între axa lungă a caninului
inclus și linia mediană), distanța d (distanța dintre vârful cuspidului canin și planul ocluzal) și
sectorul s unde se află cuspidul caninului inclus (sectorul 1, între linia mediană și axa incisivului
central; sectorul 2, între axele incisivului central și al incisivului lateral sau sectorul 3, între axele
incisivului lateral și primul premolar) s-au dovedit a fi factori predictivi pentru predicția
eventualei incluzii, durata tracțiunii ortodontice și tratamentul ortodontic complet pentru a
repoziționa dintele inclus. Cu toate acestea, aceste caracteristici nu sunt predictori valizi ai stării
parodontale finale a caninilor incluși repoziționați ortodontic. Cu cât este mai grav deplasat
caninul în raport cu incisivii maxilari adiacenți, cu atât tratamentul ortodontic este mai lung.
Tomografia computerizată medicală (CT) a fost o îmbunătățire care depășește limitările
imagisticilor bidimensionale convenționale (2D), cu toate acestea, expunerea la radiații a
scanărilor CT limitează utilitatea sa clinică. Apariția tomografiei computerizate cu fascicul 3D de
con (CBCT) a redus doza de radiații, ceea ce o face un instrument avantajos în stomatologie.
Imaginile CBCT s-au dovedit a fi utile pentru diagnosticul precis al caninilor incluși, planificarea
tratamentului și identificarea complicațiilor asociate, cum ar fi resorbția rădăcinilor în incisivii
adiacenți. În plus, s-a constatat că CBCT reduce durata tratamentului și crește succesul
tratamentului în cazuri dificile la un nivel similar de cazuri mai simple. CBCT de volum mic
poate fi indicat ca un supliment al unei radiografii panoramice de rutină în următoarele cazuri
dacă:
• înclinația canină în radiografia panoramică depășește 30 °
• Se suspectează resorbția radiculară a dinților adiacenți
• apexul caninului nu este clar evident în radiografia panoramică, ceea ce implică dilacerarea
rădăcinii canine.
6.3. Resorbția radiculară și evaluarea radiografică
Capacitatea de a evalua starea rădăcinii laterale a incisivului este de o importanță deosebită
pentru clinician, deoarece 80% dintre dinții resorbiți de caninii în erupție ectopică s-au dovedit a
fi incisivi laterali. Imaginea laterală a incisivului nu a putut fi evaluată decât în 37% din cazuri,
folosind filme periapicale. Cu toate acestea, CBCT oferă informații mai detaliate despre locația
și întinderea rădăcinilor resorbite și poate modifica în special prevalența resorbției radiculare.
Ericson și Kurol au descoperit incidența resorbției laterale ca 38%, într-un studiu realizat pe 156
canini maxilari incluși ectopici cu utilizarea CT-ului. Într-un studiu mai recent, Oberoi și
Knueppel nu au determinat nicio resorbție radiculară în 40,4%, resorbție radiculară ușoară în
35,7%, resorbție moderată în 14,2% și resorbție radiculară severă în 4% din incisivii laterali
adiacenți evaluați de CBCT.
7. Considerații privind planificarea tratamentului
Caninii maxilari joacă un rol important în crearea unei bune estetice faciale și a zâmbetului,
deoarece sunt poziționați la colțurile arcului dentar, formând eminența canină pentru susținerea
bazei alare și a buzei superioare. Mai mult decât atât, atunci când caninii maxilari sunt aliniați
corespunzător și au o formă și dimensiune bună, se obțin proporții dentare anterioare plăcute și
linii de zâmbet corecte. Funcțional, aceștia susțin dentiția, contribuind la dezarticulare în timpul
mișcărilor laterale la anumite persoane. Tratamentul caninilor maxilari cu incluși necesită, de
obicei, o abordare interdisciplinară care implică componente chirurgicale, restaurative,
parodontice, precum și ortodontice. Planificarea tratamentului prudent este necesară pentru
atingerea diferitelor obiective de tratament. Pacientul cu un canin maxilar inclus, inițial trebuie
să facă o evaluare clinică și radiografică completă a malocluziei pentru a localiza caninul inclus
și a decide cu privire la prognosticul său pentru aliniere. Cooperarea pacientului, vârsta,
sănătatea orală generală, variația scheletului și prezența distanțării sau aglomerării în arc sunt
agenți importanți care afectează prognosticul. De asemenea, trebuie luată în considerare orice
resorbție radiculară a dinților adiacenți. Ortodontul ar trebui să fie, de asemenea, conștient de
modelul normal de dezvoltare și de erupție pentru a efectua un tratament interceptiv, dacă este
cazul, ceea ce oferă beneficii de cost decât alte acțiuni mai invazive. Consilierea pacienților și
părinților cu privire la opțiunile de tratament și informarea constantă este esențială pentru a evita
orice problemă medico legală.
8. Opțiuni de tratamentClinicianul trebuie să ia în considerare diferitele opțiuni de tratament
disponibile pentru pacient, inclusiv:
1. Nici un tratament
2. Tratament interceptiv
3. Extragerea caninului inclus
4. Autotransplantarea caninului
5. Expunerea chirurgicală și alinierea ortodontică
1. Niciun tratament
Nu se poate recomanda niciun tratament activ atunci când:
• pacientul nu solicită tratament
• nu există niciun semn de rizaliză a dinților adiacenți sau altă patologie • există un canin
puternic deplasat, fără dovezi de patologie, dacă este depărtat de dantură, în mod ideal, există un
bun contact între incisivul lateral și primul molar sau o bună estetică / prognostic pentru caninul
temporar
În acest caz, caninul neerupt trebuie monitorizat periodic în ceea ce privește degenerarea
chistică, resorbția radiculară și celelalte complicații posibile. Intervalul de timp optim între
radiografii nu este cunoscut pentru a reduce doza de radiații. În cele mai multe cazuri,
prognosticul pe termen lung al caninului temporar păstrat este slab, indiferent de lungimea
rădăcinii și forma coroanei sale, deoarece rădăcina caninului temporar păstrat se va resorbi și va
trebui extrasă.
2. Tratamentul interceptiv
Diagnosticul precoce și intervenția sunt foarte importante pentru că ar putea economisi timp,
cheltuieli și un tratament mai complex în dentiția permanentă. Dacă se determină semne precoce
ale erupției ectopice a caninilor, clinicianul ar trebui să facă o încercare de a preveni incluzia
acestora și posibilele sechele. Frecvent, caninii primari sunt extrași ca măsură interceptivă pentru
a facilita erupția caninului permanent sau pentru a oferi cel puțin modificări unei poziții mai
favorabile. Extracția caninului primar este recomandată atunci când:
• pacientul are vârsta de 10-13 ani.
• caninul maxilar nu este palpabil în poziția normală, iar examenul radiografic prezintă ectopie
canină palatală. Dacă caninul permanent este localizat într-o poziție mai medială sau dacă
pacientul este mai în vârstă decât grupa de vârstă ideală, extracția caninului primar poate oferi
rezultate mai puțin favorabile.
Radiografiile clinice și reevaluările clinice trebuie efectuate în mod normal la intervale de 6 luni.
Dacă nu există nicio îmbunătățire a poziției caninului în termen de 12 luni pe filmele panaromice
după extragerea caninilor primari, este indicat un tratament alternativ. Gravitatea angulării
caninului afectat este un factor important în prognostic. Cu cât dintele este mai înclinat, cu atât
este mai mică probabilitatea ca acesta să erupă spontan.
Power și Short au prezis șansele de incluzie canină bazate pe ortopantomografii între varsta de
10-13 ani și au susținut că șansa de erupție a dintelui inclus va scădea chiar și după efectuarea
extracției temporarului dacă caninul permanent este înclinat mai mult de 31 ° spre linia mediană.
Ericson și Kurol au afirmat că îndepărtarea caninului temporar înainte de vârsta de 11 ani va
normaliza poziția caninilor permanenți în erupție ectopică până la 91% dacă coroana canină
permanentă este distală de linia mediană a incisivului lateral. Cu toate acestea, rata de succes
scade până la 64% atunci când coroana canină se suprapune medial pe axa lungă a liniei mediane
a incisivului lateral.Williams a sugerat extragerea caninului temporar maxilar încă de la 8 sau 9
ani pentru a spori erupția și autocorecția unei incluzii canine maxilare labial sau intra-alveolare
în cazurile clasei I fără înghesuire dentară.
Extracția caninilor temporari în combinație cu utilizarea capului de tracțiune cervicală și
expansiunea rapidă a maxilarului au fost raportate ca fiind proceduri eficiente în tratamentul
interceptiv al incluziei caninului maxilare. Baccetti și colab. a constatat că 65% din cazurile
deplasate palatin care au suferit îndepărtarea caninului temporar au dus la erupția cu succes a
caninilor permanenți fără alt tratament. Rata prevalenței ar putea fi îmbunătățită semnificativ
până la 88 la sută, prin prevenirea migrației meziale a dinților posteriori superiori după
extragerea caninului temporar, cum ar fi cu utilizarea bărbiței cu capelină. De asemenea, Olive a
declarat că spațiul de deschidere a coroanei canine cu mecanică ortodontică de rutină ar putea
permite erupția spontană a unui canin inclus. Cu toate acestea, nu este recomandată corecția
timpurie a incisivilor laterali evocați și cu vârful distal pentru a nu provoca incluzia caninilor sau
resorbția rădăcinilor laterale ale incisivului.
Un alt studiu clinic randomizat efectuat de Bagetti și colab. a raportat că TPA și extracția
canininului temporar singur a fost la fel de eficientă ca expansiunea maxilară rapidă urmată de
un TPA cuplat cu extracția caninilor temporari, ca opțiune de tratament interceptiv pentru
pacienții de la 9 ani și 5 luni la 13 ani cu canini deplasați palatinal. Folosirea acestor protocoale
la subiecții cu dentiție mixtă târzie a crescut rata de erupție semnificativ mai mult decât la
grupurile doar cu extracție și netratate.
3. Extracția caninilor incluși
Eliminarea chirurgicală a caninilor incluși, deși rareori considerate, ar putea fi o opțiune viabilă
în următoarele situații:
• pacientul refuză tratamentul activ și / sau este mulțumit de estetică.
• există dovezi de resorbție precoce a dinților adiacenți.
• pacientul este prea bătrân pentru tratament.
• există un bun contact pentru incisivul lateral și primul premolar sau pacientul este dispus să
urmeze tratamentul ortodontic pentru a înlocui primul premolar cu caninul
• dacă caninul inclus este anchiilozat și nu poate fi transplantat
• dacă rădăcina caninului inclus este sever dilacerată
• dacă incluzia este severă și gradul de malocluzie este prea mare pentru repoziționarea /
transplantul chirurgical. În special extracția caninului eruptiv labial și cu înghesuire este
contraindicată. O astfel de extracție poate îmbunătăți temporar estetica, cu toate acestea poate
complica și compromite rezultatele tratamentului ortodontic. Dacă este necesară eliminarea
caninului inclus, ortodontul ar trebui să decidă dacă să înlocuiască premolarul în poziția canină
sau să restabilească spațiul canin lipsă cu o proteză sau un implant. Dacă spațiul canin va fi
închis ortodontic, segmentul posterior trebuie prelungit. Înainte de luarea deciziei de extracție, ar
trebui, de asemenea, să fie luați în considerare factori precum interferențele cuspizilor linguali,
discrepanța dimensiunii dinților și dificultățile întâmpinate în utilizarea unei mecanici
unilaterale. Atunci când se efectuează o extracție, de multe ori lasă un defect alveolar critic
dificil de gestionat. Puricelli și colab. au recomandat osteotomia parțială maxilară ca o rezoluție
eficientă pentru corectarea defectelor osoase din arcadele dentare, care se realizează prin
mobilizarea unui segment osos alveolar. Aceștia au indicat această tehnică în conceptul de
susținere individuală și multiplă a integrității în ocluzie și a arcadelor dentare, în special la
pacienții tineri, unde indicarea pentru proteze fixe sau implanturi osteointegrate ar putea fi
precoce. Aceștia au declarat că această tehnică oferă o soluție de timp superioară eficientă pentru
pierderea caninilor maxilare în comparație cu reabilitarea implantului osteointegrat sau cu
închiderea spațiului ortodontic.
Extracția chirurgicală a caninilor incluși și înlocuirea lor prin primii premolari elimină toate
riscurile și incertitudinea legate de extruzarea ortodontică a unui canin inclus. Se pot obține
rezultate funcționale și estetice bune, dacă în timpul finisării ortodontice se administrează o
poziție anterioară exactă și detaliată a dinților. Estetica zâmbetului a substituției premolare
maxilare poate fi îmbunătățită prin intruzarea primilor premolari la o marjă gingivală mai mare
în ceea ce privește incisivii laterali maxilari și restabilirea premolarilor cu acumulări de rășini
compozite sau furnire de porțelan pentru a produce canini naturale. În caz contrar, ușor
extruzarea primilor premolari maxilari este, de asemenea, acceptabilă dacă coroanele premolare
sunt lungi, cu cuspizi bucali proeminenți. De asemenea, se recomandă un cuplu ușor negativ al
coroanei și o rotație meziopalatală pentru a semăna cu un canin natural. În plus, se raportează că
nu există dovezi științifice conform cărora o schemă ocluzală este mai bună decât cealaltă. Prin
urmare, ghidarea canină poate fi bine construită prin ghidare premolară sau o funcție de grup,
prin extrudarea ușoară a primului premolar maxilar.
4. Autotransplantarea caninului
Autotransplantarea poate fi efectuată ca opțiune de tratament atunci când:
• tratamentul interceptiv este incomod sau nu a reușit;
• gradul de malocluzie este prea sever pentru a realiza alinierea ortodontică (vârful coroanei
mezial de linia mijlocie a incisivului lateral sau angulația mezială mai mare de 55 °,
• spațiu adecvat este disponibil pentru canin
• prognosticul este bun pentru transplantul dintelui și poate fi îndepărtat atraumatic.
• pacientul refuză o terapie ortodontică convențională
Prognosticul de succes al dinților transplantați depinde de următorii factori: starea ligamentului
parodontal rămas atașat la dintele donator extras, adaptarea dintelui donator la țesut, durata și
metoda de splint după transplant și cronometrarea tratamentului endodontic al dinților
transplantați. Studii recente privind autotransplantarea caninilor au raportat rate de succes de 38-
58% pe mai mult de 10 ani. Într-un alt studiu recent, Huth și colab. a constatat că rata de succes a
dinților autotransplantați a fost de 74%, împreună cu o mare satisfacție a pacientului. Aceștia au
recomandat autotransplantarea, în special la pacienții adolescenți, la care tratamentele
alternative, cum ar fi implanturile dentare, nu sunt încă indicate, deoarece dinții autotransplantați
cresc sau cel puțin mențin nivelul osului și facilitează o alimentare ulterioară a implantului
dentar.
Cele mai relevante complicații în autotransplantarea dinților care afectează rata de succes sunt
resorbția sau inflamația. Vindecarea parodontală este responsabilă de resorbția rădăcinilor după
autotransplant. Într-o etapă ulterioară a dezvoltării, rădăcina este complet formată și șansele de
vindecare pulpară și parodontală sunt reduse.
Etapa optimă de dezvoltare pentru autotransplant este atunci când se formează rădăcina de 50-
75%. În unele studii clinice, s-a sugerat că preaplicarea stimulilor mecanici pe dinții donatori ar
putea stimula ligamentul parodontal, preveni anchiloza, reduce deteriorarea ligamentului
parodontal și poate preveni resorbția rădăcinilor după replantare. Recent, Ru și Bai au raportat un
caz de autotransplantare a caninilor maxilari, unde locul de extracție al caninului temporar a fost
păstrat cu o proteză de titan și o membrană bioresorbabilă pentru a preveni resorbția rădăcinilor
și orice anchiloză. Prognoza autotransplantului canin ectopic la adulți este slabă. În cercetarea
Schatz și Joho pe 20 de caninii maxilari transplantați, ei au stabilit că vitalitatea pulpei a rămas la
80% dintre pacienții cu vârste cuprinse între 13 și 20 de ani, oricum toți caninii incluși au
necesitat terapie endodontică a rădăcinilor la grupa de vârstă 20-48 de ani.
Tratamentul endodontic al dinților autotransplantați cu apexurile închise este considerat ca fiind
analogul dinților avulsionați traumatic cu apexurile închise. Dacă dintele are apexul deschis, o
strategie de așteptare și observare este acceptată datorită potențialului considerabil de
revascularizare, care apare până la 100% din acești dinți. Într-un astfel de caz, tratamentul
endodontic se efectuează numai dacă sunt detectate semne de necroză pulpară sau resorbție
radiculară. Pe de altă parte, unii autori au sugerat o strategie de așteptare chiar și în cazurile
apexurilor închise închise. În studiul lui Ahlberg et al., 30% din 33 canin maxilari cu rădăcini
formate complet nu au necesitat tratament endodontic după o medie de 6 ani. (Figura 1)
5. Expunerea chirurgicală a dinților și tratamentul ortodontic
Cea mai de dorit abordare de tratament pentru gestionarea caninilor maxilari incluși este
diagnosticul precoce și interceptarea potențialului de afectare. Cu toate acestea, în absența
prevenției, clinicienii ar trebui să ia în considerare expunerea chirurgicală și alinierea
ortodontică. Această opțiune de tratament este recomandată atunci când:
a. pacientul tinde să poarte aparate ortodontice
b. pacientul este bine motivat și are o sănătate dentară generală bună. c. axa lungă a caninului
ectopic nu este prea orizontală sau oblică. Cu cât coroana este mai aproape de linia mediană și
rădăcina de sutura palatină mijlocie, cu atât prognoza mai slabă pentru aliniere
d. orice dovadă de resorbție a rădăcinii sau de altă patologie este de așa natură încât este mai de
dorit să se păstreze caninul. De exemplu, dacă incisivul lateral adiacent este resorbit și are un
prognostic foarte slab, ar fi avantajos să se încerce alinierea caninului inclus pentru a înlocui
incisivul lateral. După expunerea chirurgicală pot fi urmate două abordări:
1. expunerea chirurgicală pentru a permite apariția erupției naturale
2. expunerea chirurgicală cu plasarea unui auxiliar
5.1 Expunerea chirurgicală pentru a permite apariția erupției naturale
Această metodă este adesea folosită atunci când:
• caninul are o înclinație axială adecvată și nu trebuie să fie ridicat în timpul erupției sale;
• dezvoltarea rădăcinii nu a fost încă finalizată, de aceea vârsta pacientului este importantă
Progresul erupției canine trebuie monitorizat cu roentgenograme, folosind puncte de referință,
cum ar fi un dinte adiacent sau sârma arcului. Dacă dintele nu reușește să erupă, se recomandă
îndepărtarea oricărui țesut cicatricial din jurul coroanei. Principalele dezavantaje ale acestei
abordări sunt erupția canină spontană, dar lentă, timpul de tratament crescut și incapacitatea de a
influența calea erupției și riscul de anchiloză.
5.2. Expunere chirurgicală cu plasarea unui auxiliar
Îndrumarea ortodontică asistată chirurgical este necesară atunci când toate posibilitățile erupției
naturale au fost eșuate. Se preferă să fie efectuată la cel puțin 6 luni după terminarea închiderii
apexului rădăcinii. Durata acestui tratament ortodontic variază de la 12 la 36 de luni, în funcție
de o serie de factori, inclusiv vârsta, înghesuirea, angulația și poziția bucco-palatală a dintelui,
distanța acestuia de planul ocluzal și sănătatea parodontală. Dacă înclinarea caninului este mai
mare de 45 de grade în raport cu linia mediană, prognosticul pentru aliniere se agravează. Cu cât
caninul trebuie să fie mutat mai departe, cu atât mai slab este diagnosticul pentru un rezultat de
succes. Ori dintele nu trebuie să fie anchilozat, fie rădăcina nu trebuie sa fie dilacerată.
Poziționarea corectă a rădăcinii și o bună suprapunere bucală este necesară pentru un rezultat
stabil. Prognosticul este mai rău la pacienții mai în vârstă decât la pacienții tineri, astfel încât
diagnosticul timpuriu este esențial. Limitele superioare de vârstă sugerate pentru alinierea cu
succes a unui canin neerupt sunt 16 și 20 de ani. În schimb, Nieri și colab. a găsit poziția
caninilor incluși mai aproape de poziția fiziologică a arcului dentar la subiecții care au răspuns
pozitiv pe durata tratamentului. Abordarea combinată de erupție forțată a erupției este realizată în
trei faze.
• expunerea chirurgicală a dintelui inclus
• amplasarea unui atașament la dinte
• aplicarea mecanicii ortodontice pentru alinierea dinților incluși
În general, se recomandă două abordări în ceea ce privește momentul plasării atașamentului.
1. Prima metodă este o abordare în doi pași. În primul rând, caninul este descoperit chirurgical și
zona este împachetată cu un pansament chirurgical pentru a evita umplerea țesuturilor din jurul
dintelui. După vindecarea rănilor în decurs de 3-8 săptămâni, ambalajul este îndepărtat, apoi un
atașament este legat pe dintele inclus. Această abordare este preferată atunci când sângerarea
compromite legarea atașamentului.
2. A doua metodă este o abordare dintr-un pas, în care atașamentul este plasat pe dinte în
momentul expunerii chirurgicale. Această metodă este recomandată în special pentru dinții
incluși palatal, care ajută clinicianul să vizualizeze și să controleze mai bine direcția mișcării
dinților atunci când se aplică forța de tracțiune.
8.3. Expunerea chirurgicală a dintelui inclus
În timpul expunerii chirurgicale a unui dinte inclus, ar trebui îndepărtat doar suficient os pentru
plasarea unui braket lipit. Excizia țesuturilor trebuie efectuată cu atenție, iar joncțiunea smalț-
cement nu trebuie expusă în mod intenționat. Dacă este făcut incorect, dintele neerupt poate fi
lăsat cu țesut cheratinizat inadecvat. Prin urmare, utilizarea tehnicilor electrochirurgicale sau cu
laser sunt contraindicate pentru expunerea chirurgicală. Aceste instrumente sunt concepute
pentru îndepărtarea țesuturilor dure și moi, contactul instrumentului cu dintele poate duce la
deteriorarea permanentă a oricărui tip de țesut și / sau devitalizarea dintelui.
Principalul indicator al succesului tratamentului caninilor maxilari incluși este legat de rezultatul
parodontal final. În metodele anterioare, osul radical a fost îndepărtat în timpul expunerii
chirurgicale și toate obstacolele osoase au fost îndepărtate pentru a oferi o cale mai ușoară pentru
erupția dinților. Literatura arată că cea mai gravă afectare parodontală este pierderea osului de
susținere, care este asociată cu proceduri chirurgicale mai grele care implică expunerea dintelui
sub joncțiunea smalț-cement. Prin urmare, expunerea joncțiunii smalț-cement a fost o variabilă
critică și trebuie acordată o atenție specială în timpul intervenției chirurgicale sau la plasarea
unui lasso de sârmă cu sau fără lanț de aur.
Tehnicile de clasificare și tratament vor fi prezentate în detaliu în funcție de poziția caninilor
maxilari incluși:
5.4. Afecțiuni palatine versus labiale
Rata de incidență a incluziei palatine este de cel puțin 3: 1 și până la 6:în comparație cu afectarea
labială. Incluziile labiale au, în general, o angulație verticală mai favorabilă, în timp ce caninii
cu incluzie palatina sunt mai des înclinați într-o direcție orizontală / oblică. Jacoby a stabilit că
85% dintre caninii cu incluzie palatina aveau suficient spațiu în arcul dentar unde doar 17%
dintre caninii maxilari labial neerupți păreau să aibă suficient spațiu pentru erupție. În
consecință, el a revendicat deficiența de lungime a arcului ca factor principal cauzal pentru
caninii cu incluzie labială. Caninii poziționați labial ectopic pot erupe frecvent în sulculs sau
creasta alveolară pe cont propriu, fără expunere chirurgicală sau tratament ortodontic. Caninii
incluși palatin, în mod contrar, rareori erup fără intervenție din cauza grosimii oaselor corticale
palatale și, de asemenea, a mucoasei palatale dense, groase și rezistente.

5.5. Managementul caninilor incluși labial

Caninul maxilar inclus labial este adesea poziționat superior în osul alveolar și erupe prin
mucoasa alveolară. S-a subliniat faptul că, caninii incluși labial sunt mai dificil de gestionat fără
apariția unor probleme parodontale adverse. Prin urmare, trebuie acordată o atenție specială
tehnicii chirurgicale, plasării gingiei marginale, controlului inflamației, magnitudinea forței,
chirurgiei atraumatice și atașamentului gingival adecvat.
În general, 3 tehnici sunt utilizate pentru descoperirea unui canin maxilar inclus labial:
i. descoperirea excizională (gingivectomie)
ii. lambou poziționat apical
iii. tehnici de erupție închisă
Ortodontul trebuie să ghideze chirurgul în mod corespunzător pentru a selecta o tehnică
adecvată. Dacă se alege tehnica corectă de descoperire, procesul de erupție poate fi simplificat,
rezultând un rezultat predictibil stabil și estetic. Patru criterii trebuie evaluate de către ortodont
pentru a determina metoda adecvată pentru descoperirea dintelui înainte de a trimite un pacient
pentru expunere chirurgicală. În primul rând, trebuie determinată poziția labiolinguală a coroanei
caninului inclus. Dacă dintele este inclus labial, atunci oricare dintre cele 3 tehnici ar putea fi
efectuată, deoarece, de obicei, există o cantitate mică sau vreun os care acoperă coroana
caninului inclus. Cu toate acestea, dacă dintele este inclus în centrul alveolei, o abordare
excizională și un lambou poziționat apical sunt de obicei mai dificil de efectuat, pentru că o
cantitate mare de îndepărtare osoasă ar putea fi necesară de pe suprafața labială a coroanei. Al
doilea criteriu de evaluat este poziția verticală a dintelui în raport cu joncțiunea mucogingivală.
Oricare dintre cele 3 tehnici poate fi aleasă pentru a descoperi dintele, dacă cea mai mare parte a
coroanei canine este poziționată coronar la joncțiunea mucogingivală. (Figura 2)
Când coroana canină este poziționată apical față de joncțiunea mucogingivală, cea mai potrivită
abordare este tehnica de erupție închisă, deoarece ar asigura gingia adecvată peste coroană și ar
preveni reintrudarea dintelui pe termen lung. Tehnica excizională ar fi inadecvată, deoarece nu s-
ar produce gingie pe suprafața labială a dintelui după terminarea erupției. Un lambou poziționat
apical ar fi fie necorespunzător, deoarece ar provoca o posibilă reintrudare și instabilitate a
coroanei dintelui după tratamentul ortodontic. Al treilea criteriu de evaluat este cantitatea de
gingie atașată în zona caninului inclus. Crearea și păstrarea benzii de gingie atașată este foarte
critică pentru sănătatea parodontală în gestionarea dinților cu incluzie labială. Singura tehnică
care, în mod previzibil, ar produce mai multă gingie este un lambou poziționat apical, dacă în
zona caninului nu există o gingie suficientă. În caz contrar, poate apărea recesiunea
mucogingivală și pierderea osoasă alveolară. Oricare dintre cele 3 tehnici ar putea fi selectată,
dacă ar exista o gingie suficientă pentru a furniza cel puțin 2 până la 3 mm de gingie atașată
peste coroana canină după ce a erupt. Criteriul final de evaluat este poziția meziodistală a
coroanei canine. Ar trebui să se prefere un lambou poziționat apical dacă coroana ar fi
poziționată mezial și peste rădăcina incisivului lateral, deoarece poate fi dificil să fie mutat
dintele prin alveolă, dacă nu este expusă complet. În această situație, în general, erupția închisă
sau descoperirea excizională nu ar fi recomandate.Există rapoarte contradictorii în literatura de
specialitate privind tehnica lambourilor poziționate apical și tehnica de erupție închisă. Din
păcate, unele rapoarte și studii nu au reușit să diferențieze faptul că tehnica „deschisă” este
diferită față de lambourile poziționate apical.. Există dovezi concludente potrivit cărora ar trebui
evitată o abordare de erupție deschisă prin gingia necheratinizată. Absența unei benzi adecvate
de gingie atașată în jurul caninului în erupție poate provoca inflamația parodontiului. Vanarsdall
și Corn au subliniat că este riscant să mișcați dinții în prezența inflamației. În plus, Caprioglio et
al. a declarat că este necesar să se utilizeze tehnici chirurgicale conservatoare și sisteme
ortodontice care imită modelul natural de erupție pentru a obține o stare parodontală adecvată. Se
recomandă un lambou repoziționat apical sau tehnici de erupție închisă prin țesutul gingival
keratinizat. Dacă țesutul este prea subțire pentru a fi disecat ca o grefă de grosime parțială, grefă
pediculată repoziționată lateral, se poate efectua inițial o grefă gingivală pentru a crește grosimea
gingiei keratinizate. După aproximativ 30 până la 60 de zile sau vindecarea completă a țesutului
grefat, dintele poate fi expus, legat și se poate aplica tracțiune ortodontică.
Vernette și colab. au comparat rezultatele estetice și parodontale între lamboul repoziționat
apical și tehnicile de erupție închisă ale descoperirii chirurgicale a dinților maxilari cu incluzie
labială (incisivi și canini). Ei au ajuns la concluzia că diferențele de atașament parodontale între
dinții neacoperiți și cele contralaterale nu au fost semnificative clinic nici în lamboul poziționat
apical, nici în grupurile cu erupție închisă. Cu toate acestea, dinții anteriori maxilari cu incluzie
labială, descoperiți cu tehnica lamboului poziționat apical, au mai multe sechele estetice decât
cele cu tehnică de erupție închisă. De asemenea, efectele adverse au fost depistate cu tehnica
lambourilor poziționate apical, cum ar fi creșterea lungimii coroanei clinice, lățimea țesutului
atașat, cicatrizarea gingivală și recidiva intruzivă, deoarece atașamentul mucoasei tinde să atragă
coroana dintelui apical. Cu toate acestea, în literatură, dezavantajele tehnicii de erupție închisă au
fost raportate ca fiind in ascensiune în timpul tratamentului, proceduri chirurgicale suplimentare,
diminuarea controlului mișcării dinților, precum și răspunsuri parodontale adverse. Avantajele
grefei poziționate apical sunt faptul că este minim invazivă, asigură mișcarea controlată a dinților
(chiar și la adâncime vestibulară mare), previne foliculii chistici, scade timpul de tratament. De
asemenea, previne anchiloza dacă lipirea este întârziată cu o săptămână. S-a raportat că doar 4
până la 5 luni au fost suficiente pentru a erupe dinții cu incluzie labială în arc cu grefe
poziționate apical chiar și în cazuri grave.
În articolul de revizuire al Vanarshdal s-a ajuns la concluzia că răspunsurile adverse nu au fost
determinate de dinți neacoperiti labial cu grefe care au fost lăsate deschise și activate o
săptămână mai târziu. Expunerea chirurgicală cu o atenție atentă la țesuturile parodontale și o
aliniere ortodontică adecvată fără închiderea intenționată a țesutului moale ar putea oferi un
rezultat mai previzibil pentru pacienți. De asemenea, s-a subliniat faptul că grefa pediculului este
necesară pe labialul maxilarului. Procedura de repoziționare gingivală, așa cum s-a descris
anterior, nu a creat un rezultat parodontal compromis, iar dinții tratați nu se disting de cei din
părțile netratate.
În afară de aceste trei tehnici utilizate explicate mai sus, aplicarea tehnicii tunelului poate fi
indicată în următoarele situații:
i. dacă există canini temporari cu canini incluși sau spațiu disponibil în arcul dentar și
ii. fezabilitatea tracțiunii directe a caninului inclus până la centrul crestei alveolare, astfel cum
este evaluat pe registrele radiografice de diagnostic pentru a reproduce schema de erupție
fiziologică a caninului.
5.6. Managementul caninilor cu incluzie palatină
Cea mai frecventă incluzie întâlnită de ortodonti este incluzia palatină a caninilor maxilari (95-
Stellzig și colab., 1994). În cazul incluziilor palatine, este esențial să recunoaștem că întregul
palat este acoperit cu mucoasă specializată și că nu este necesară o grefă. Cele mai utilizate
metode chirurgicale pentru expunerea caninului inclus sunt:
1. expunerea chirurgicală deschisă și care permite erupția naturală
2. expunerea chirurgicală deschisă și ambalarea cu lipirea ulterioară a unui auxiliar
3. expunerea chirurgicală închisă cu plasarea unui atașament auxiliar intraoperator.
Prima metodă este cea mai potrivită dacă caninul are înclinația corectă și apoi va erupe spontan.
Schmidt a sugerat să descopere caninii cu incluzie palatină timpuriu, în timpul dentiției mixte,
pentru a încuraja erupția autonomă, fără intervenție ortodontică.
Ei au raportat că timpul de tratament general este redus, având rezultate parodontale și estetice
superioare, deoarece nivelurile osoase și nivelurile de atașament s-au îmbunătățit pe incisivul
canin și lateral și, de asemenea, nu s-a produs resorbția radiculară pe incisivii laterali. Kokich și
Mathews au recomandat, de asemenea, temporizare precoce pentru descoperirea caninilor incluși
palatin înainte de începerea tratamentului ortodontic. În unele cazuri, expunerea chirurgicală ar
putea fi efectuată în timpul dentiției mixte târzii. Mai întâi este ridicat un lambou mucoperiostal
cu o grosime mare, apoi tot osul, de pe coroană este îndepărtat până la joncțiunea smalț-cement.
Dupa aceea lamboul este repoziționat și se face o gaură prin lamboul gingival. Dacă dintele este
poziționat superior în palat, un pansament ar putea fi plasat peste zona expusă în lambour. Deși
s-a observat că erupția autonomă are loc în termen de 6 până la 9 luni postoperator, în prezent nu
există rapoarte în literatura de specialitate care să susțină această afirmație. După erupția
caninilor până la nivel ocluzal, o atașare ar putea fi legată pentru tratamentul ortodontic
suplimentar.
A doua abordare este tehnica de erupție a „ferestrei deschise” în care este ridicat un lambou și o
cantitate suficientă de os este îndepărtată pentru a expune vârful coroanei incluse pentru a fi
legată. Lamboul este apoi repoziționat și suturat cu o mică „fereastră” tăiată în lamboul țesutului
moale palatin, acoperind coroana încorporată ambalată cu pansament chirurgical. Pentru a oferi
un prognostic parodontal bun, trebuie să se acorde o atenție specială menținerii gingiei atașate pe
dintele inclus. O săptămână mai târziu postoperator pansamentul este îndepărtat și un atașament
este legat cu tracțiune ulterioară folosind un aparat fix. Există unele dovezi că starea parodontală
poate fi compromisă. (Figura 3)
A treia opțiune este tehnica de erupție închisă. Dacă un canin este asociat cu resorbția severă a
rădăcinii incisivului, nu este indicată o expunere deschisă, deoarece pune în pericol vitalitatea și
existența incisivului. Într-un astfel de caz, o tehnică de erupție închisă ar oferi ambilor dinți o
stare vitală. În această tehnică trebuie creat suficient spațiu înainte de expunerea chirurgicală. De
obicei, descoperirea unui canin cu incluzie palatină apare după primele 6 - 9 luni de la alinierea
ortodontică a danturii maxilare. În această tehnică, în primul rând, un lambou mucoperiostal este
reflectat și un minim de os este îndepărtat pentru a dezvălui foliculul, care este deschis doar în
cel mai superficial punct. Osul nu este îndepărtat de gâtul dinților și nici mai mult din țesutul
folicular decât este esențial pentru lipire și, cu siguranță, nu se ajunge până la joncțiunea smalț-
cement. Un ochi mic, filetat cu sârmă de ligatură răsucită moale de ecartament de 0,012, este
apoi legat în timp ce se menține hemostaza. Lamboul este apoi suturat complet înapoi pentru a
acoperi întreaga rană și zona expusă, cu firul legat răsucit tras prin clapeta într-un punct
poziționat strategic pentru a permite tracțiunea în direcția care va fi confirmată atunci când
ortodontul vede efectiv dintele in situ. . În general, tracțiunea ortodontică începe curând după
operație spre site-ul edentos. Pe de altă parte, dacă nu este îndepărtat suficient os, atunci dintele
nu se va mișca, iar ortodontul ar putea suspecta o anchiloză. Cu toate acestea, incidența caninilor
maxilari anchilozați este scăzută. În cazul îndepărtării insuficiente a osului peste dintele inclus,
dintele nu va putea resorbi osul peste coroană în mod eficient, deoarece foliculul dentar este
dezumflat și îndepărtat. Atunci când se aplică o forță, smalțul coroanei incluse intră în contact cu
osul, cu toate acestea nu există celule din smalț care să resorbeze osul. Prin urmare, resorbția va
avea loc în mod lent prin necroză sub presiune. Tehnica de erupție închisă este o abordare mai
conservatoare, însă dacă eșecul legăturii apare atunci este necesară reexpunerea. De asemenea,
legarea directă a caninului inclus în timpul intervenției chirurgicale poate provoca leziuni ale
țesuturilor moi din cauza contaminării cu acid. Becker și colab. a sugerat utilizarea unui ochi lipit
într-o poziție mid-bucală pe coroana dintelui inclus la operație, deoarece acestea au cea mai mare
rată de succes. Becker și Chausu au afirmat că morbiditatea este mai mică în abordarea de
erupție închisă decât în cazul procedurilor deschise, deoarece vindecarea este mai rapidă, durerea
postoperatorie este redusă considerabil, iar sângerarea posturchirurgicală este practic eliminată.
Există o controversă în literatura de specialitate privind rezultatul parodontal al expunerii
chirurgicale deschise sau închise și alinierea ortodontică ulterioară a caninilor deplasați palatal.
Se crede că sănătatea parodontală este compromisă când mucoasa palatină este excizată cu
tehnica deschisă . Cu toate acestea, într-o revizuire sistematică Parkin et al. nu a găsit nicio
dovadă solidă care să susțină o tehnică chirurgicală față de cealaltă. De asemenea, în studiile
recente care evaluează diferențele dintre rezultatele parodontale ale caninilor deplasați palatali
(PDC) expuse fie cu o tehnică chirurgicală deschisă, fie închisă, nu au existat diferențe
semnificative în starea parodontală post-tratament a caninilor și a dinților adiacenți, determinat
între tehnici. Ambele metode de tratament s-au găsit acceptabile pentru tratamentul caninului
inclus palatin. În plus, Smailine și colab. 2013 au concluzionat că starea parodontală post-
tratament și nivelul suportului osos nu depindeau de vârsta pacienților la începutul tratamentului,
de durata tratamentului sau de localizarea inițială orizontală și verticală a caninului inclus.
6. Considerații ortodontice
Metodologia de tratament ortodontic pentru caninii incluși depinde de diverși factori, cum ar fi
localizarea caninului inclus pe arcada dentară în raport cu incisivii adiacenți, distanța față de
planul ocluzal, suprapunerile coroanei canine, angulațiile canine, posibila prezență a anchilozei,
resorbția rădăcinilor, sau dilacerare.
În general, caninii incluși orizontal sau anchilozați sunt cei mai dificil de gestionat și au cel mai
slab prognostic. Unii dintre acești dinți pot fi extrasi. Aceste variabile sunt de asemenea utilizate
ca predictori ai duratei tratamentului ortodontic. Frecvent, când caninul inclus în palat este
descoperit chirurgical, numai suprafața linguală a dintelui este disponibilă pentru lipirea
atașamentelor. Cu toate acestea, Becker și coworkers au afirmat că suprafața palatină este cea
mai slabă suprafață de legătură. Forța ortodontică care trebuie aplicată pe atașamentul lipit
necesită o planificare atentă, deoarece dacă se aplică o forță ortodontică pe dinții maxilari
adiacenți, aceasta va tinde să înglobeze suprafața bucală a coroanei și poate crea probleme
parodontale. Pentru a preveni această problemă, mai întâi dintele trebuie să erupă vertical și
odată ce un atașament facial poate fi legat, forțele ar trebui să direcționeze dintele facial. În cazul
în care eliminarea premolarilor este planificată pentru tratamentul ortodontic, se recomandă
amânarea extracțiilor până la descoperirea chirurgicală a caninului și este asigurată fezabilitatea
deplasării caninului inclus. Cu toate acestea, premolar trebuie îndepărtat inițial înainte de orice
încercare de a muta caninul în cazuri de înghesuire severă.
Într-un astfel de caz, pacientul sau părinții ar trebui să fie conștienți de posibilele complicații. În
timpul tehnicii de erupție închisă, ortodontul trebuie să selecteze mecanici care erup dintele prin
centrul crestei alveolare. Erupția dintelui între crestele corticale alveolare previne dehiscența
osoasă și consecințele ortodontice și estetice nefavorabile. Mecanica care atrage dintele labial
trebuie evitată pentru a nu produce o dehiscență osoasă sau recesiunea labială a marginei
gingivale.
Dintele inclus sub forțe de tracțiune ortodontică trebuie verificat periodic pentru o mobilitate
excesivă sau sângerare gingivală în jurul dintelui. Este important să vă asigurați că atașamentul
parodontal urmează dintele, așa cum ghidat în arc. În plus, corectarea cuplului, angularea
rădăcinii labio-palatine a caninului inclus ar trebui luată în considerare pentru a obține ocluzia
funcțională corectă. Bracketul pe fața labială a caninului poate fi inversat pentru a corecta cuplul
sau un suport premolar mandibular poate fi legat la caninul ectopic pentru a produce un cuplu
mai negativ.
6.1. Metode de atașare
Legăturile de sârmă, un suport, un cârlig, un buton sau un ochi pot fi atașate direct la suprafața
smalțului după expunerea chirurgicală a coroanei dinților incluși. (Figura 2,3) Dacă caninii sunt
incluși profund, se poate utiliza un lanț de aur care poate trece printr-un tunel lung creat între
dintele inclus și alveola goală al caninului primar extras. Un fir circumferințial, moale și ligat
(lasso) care trece în jurul zonei cervicale a dintelui nu trebuie utilizat ca atașament, deoarece este
necesară o îndepărtare prea mare de os. Această „expunere masivă” poate provoca riscul de a
răni dinții adiacenți, resorbția rădăcinilor externe și anchiloza. Celli și colab. a susținut legarea a
două atașamente la caninul inclus în locul celui simplu clasic pentru erupția închisă a caninilor
incluși în palat, pentru a reduce riscul potențial al unei a doua operații chirurgicale atunci când
dispozitivul de tracțiune se oprește.
6.2. Metode de tracțiune
Diferite metode au fost utilizate pentru deplasarea caninului într-o aliniere adecvată. Acestea
includ utilizarea firelor ușoare (figura 2) sau arcurilor lipite pe un fir de bază labial sau palatal
greu, bucle de topoare, arcuri K-9, bucle ballista (figura 3c), arcuri Kilroy I, II. Vardimon și
colab. a recomandat utilizarea magneților pentru tratarea caninilor incluși pe baza unei proceduri
chirurgicale mai puțin invazive, a forțelor eficiente la distanțe scurte și a ghidării spațiale
controlate. (Figura 4) Odată cu introducerea de noi materiale ortodontice, cum ar fi fire elastice,
lanțuri elastometrice și arcuri de nichelitaniu, ortodontul are o alegere mai largă de materiale și,
de asemenea, un control mai mare al mărimii și direcției forței.
O modalitate eficientă de a realiza erupția caninilor incluși este de a folosi arcuri cu spițe închise
cu capse, atât timp cât niciun obstacol nu împiedică calea caninului. Dacă caninul se află în
imediata apropiere a rădăcinilor incisive și se aplică o forță direcționată bucal, atunci va contacta
rădăcinile dinților adiacenți și poate provoca deteriorări. (Figura 5) În plus, poziția canină poate
să nu se îmbunătățească din cauza obstacolului rădăcinii. Prin urmare, indiferent de materialul
utilizat, direcția forței aplicate ar trebui să îndepărteze dintele inclus de rădăcinile dinților vecini.
În plus, se recomandă următoarele:
1. Inițial arcul maxilar ar trebui să fie nivelat și aliniat până când un arc dreptunghiular rigid
poate fi introdus înainte de expunerea chirurgicală a dintelui inclus și aplicarea forțelor de
tracțiune.
2. Spațiu suficient ar trebui să fie disponibil în arc sau ar trebui creat pentru dintele inclus;
3. Pentru a păstra spațiul creat, fie legați continuu dinții meziali și distali de canin sau așezați un
arc înfășurat aproape pe firul arcului;
4. Calea de erupție ar putea necesita fabricarea de auxiliare de nenumărate ori din cauza
obstrucțiilor anatomice în timpul procesului de tracțiune pentru a redirecționa forțele.
5. Folosirea forțelor ușoare pentru a deplasa dintele inclus, nu mai mult de 2 oz (60 g);
6. Firul arc ar trebui să aibă o rigiditate suficientă, cum ar fi.018 × .022, pentru a rezista la
deformarea împotriva forțelor de tracțiune în timpul extrudării canine (figura 2). Rigiditatea
adăugată a sârmei arcului va diminua efectul nedorit de "rollercoaster" cauzat de pătrunderea
dinților vecini de ancorare ca reacție la devierea unui fir mai ușor și, prin urmare, mai flexibil.
Prin urmare, mărimea forței aplicate nu ar trebui să devieze firul arcului.
Tracțiunea ortodontică pe dintele inclus trebuie aplicată cu forțe ușoare (20-30 g). În majoritatea
cazurilor, vârful rădăcinii caninului inclus este de obicei într-o poziție bună, astfel încât o
mișcare de basculare (mișcare ușoară) este adecvată pentru a muta coroana către arcul dentar.
Efectele combinate ale expunerii chirurgicale „ușoare”, a mișcărilor ortodontice „ușoare” și a
forțelor ortodontice „ușoare” sunt benefice pentru viitoarea sănătate parodontală a dintelui,
deoarece reduc la minimum pierderea suportului osos alveolar și vătămarea potențială a dintelui
în timpul tracțiunii. Cu toate acestea, „mișcarea grea”, cum ar fi cuplul în timpul tracțiunii,
provoacă mai multă pierdere osoasă. Aparatele fixe sau detașabile pot fi utilizate pentru
tracțiunea dintelui inclus. Cu toate acestea, există anumite dezavantaje ale aparatelor amovibile,
cum ar fi necesitatea cooperării pacienților, controlul limitat al mișcării dinților și incapacitatea
de a trata malocluzii complexe, prin urmare, numai în cazurile cu mai mulți dinți lipsiți de
aparate de tip Hawley ar putea fi utilizate care transferă ancorarea solicitată în bolta palatină și
creasta alveolară.
Majoritatea tehnicilor au folosit arcul maxilar ca ancorare pentru tracțiune, ceea ce poate fi
impropriu în multe situații clinice. În cazurile în care caninul inclus este situat palatal de incisivul
lateral, în primul rând ar trebui să se facă o încercare de a îndepărta caninul de incisivul lateral
înainte de a muta dintele inclus spre arcul dentar. În această situație, dacă forțele dorite nu pot fi
aplicate din interiorul arcului maxilar, arcul mandibular poate fi utilizat ca sursă de ancorare. În
acest scop, poate fi utilizat un arc lingual fix mandibular cu un cârlig vertical. Elasticele sunt
angajate în aceste cârlige verticale și pe fixarea pe dinții impactați pentru tracțiunea necesară. În
plus, forțele direcționale pot fi utilizate prin aplicarea de elastice. Principala neplăcere a
ancorajului mandibular este dificultatea întâlnită în controlul mărimii și direcției forțelor aplicate
din cauza arcadei mandibulare mobile.
Recent, mini-șuruburile s-au dovedit a fi dispozitive de ancorare scheletice fiabile și convenabile
în gestionarea caninilor neerupți. Rezistența lor mecanică a fost găsită potrivită pentru tracțiunea
ortodontică inițială a acestor dinți. Mini-șuruburile sunt plasate în procesul alveolar pentru a
îmbunătăți angulația inițială a dinților canini incluși. După vindecarea țesuturilor moi din jurul
dintelui expus, tracțiunea mecanică poate fi activată cu un arc de nichel-titan închis, care are
forțe blânde 0,5–0,8 N (50–80 g) de forță. Avantajul principal al acestei metode este că arcada
maxilară nu trebuie braketată până când caninul a început să se miște și anchiloza poate fi
exclusă.
Poggio și colab. a studiat anatomia interradiculară a 25 de pacienți cu imagistică tomografică
volumetrică. Pe partea palatină, cel mai disponibil os a fost determinat între al doilea premolar și
primul molar, în timp ce pe partea bucală între cei doi premolari. Aceste zone au fost găsite
convenabile pentru aplicarea clinică a unui mini-șurub, dacă este planificată extruzarea unui
canin inclus în palat. Pe partea bucală a fost determinat mai puțin os între al doilea premolar și
primul molar. Pe partea palatinală, distanța interseptală între cei doi molari era fie mai mică, dar
încă suficientă. Dintii incluși tind sa raspunda mult mai tarziu la adulti decat la copii. Chaushu și
colab. a recomandat amplasarea unui dispozitiv de ancorare temporar în palat la momentul
expunerii închise și aplicarea imediată a tracțiunii elastice timp de câteva luni, deoarece acestea
au prezentat eșecul dinților în erupție, în ciuda aplicării tracțiunii la pacienții din al patrulea și al
cincilea deceniu de viață. Plasează aparate ortodontice dacă sunt observate semne pozitive de
mișcare.
6.3. Considerații de menținere și monitorizare pe termen lung a caninilor incluși
Tratamentul dintelui inclus este aproape întotdeauna o provocare clinică. Planificarea holistică a
tratamentului, designul prudent al lamboului, împreună cu erupția forțată folosind forțe extruzive
ușoare, sănătatea parodontală și ocluzia funcțională sunt esențiale pentru obținerea rezultatelor
dorite pe termen lung. Becker și colab. a evaluat alinierea post-tratament a caninilor incluși la
pacienții care și-au finalizat tratamentul ortodontic. Aceștia au observat o incidență crescută de
rotații sau distanțări pe partea „afectată” în 17,4% din cazuri, în timp ce pe partea de control
incidența a fost de doar 8,7%. Partea de control a avut o aliniere ideală de două ori mai des decât
a afectată. Capriogli și colab. a evaluat răspunsul parodontal pe termen lung (4,6 ani) al caninilor
maxilari incluși în palat aliniat folosind o tehnică chirurgicală cu lambou închis în asociere cu un
sistem de tracțiune ortodontică codificat. Nu s-a detectat nicio deteriorare a parodontiului pe
termen lung. Woloshyn și colab. a evaluat modificările post-tratament după aproape 4 ani de la
tratament și a comparat diferențele de stare parodontală și pulpară, lungimea rădăcinii și alinierea
dinților între partea canină ectopică eruptă forțată și partea contralaterală.
Nivelul de atașare la sondare a fost găsit mai scăzut pe fața mezială și distală a caninilor incluși
anterior, de asemenea, rădăcinile dinților adiacenți au fost mai scurte. Incidența obliterării pulpei
a fost de 21% la caninii incluși anterior. Modificări semnificative după tratament, precum
intruziune, deplasare linguală, rotație și decolorare au fost determinate la 40% din dinții cu
incluși anterior, în timp ce 91% au avut un aspect normal pe partea contralaterală. Se sugerează o
fibototomie sau un dispozitiv de fixare fixat pentru a preveni recidiva de rotație, după finalizarea
mișcărilor dorite și adesea înainte de îndepărtarea aparatelor. Îndepărtarea unei „margini în
formă de semi lună” de țesut din partea linguală a caninului ar putea intercepta deriva linguală
după corectarea caninilor incluși în palat.D'Amico și colab. a raportat efectele adverse ale
tratamentului ortodontic-chirurgical pentru caninii maxilari incluși pe termen lung, efectuate într-
un eșantion de 61 de cazuri, 6,5% dintre pacienți au fost nemulțumiți de rezultatele estetice, în
timp ce ortodontul a estimat rezultatele la numai 57% din cazuri. Ghidarea caninilor a fost
detectată mai rar pe partea de lucru în timpul mișcărilor laterale la caninii incluși anterior,
datorită diferenței semnificative a înclinării lor în comparație cu cei erupți n mod normal.
9.4. Complicații frecvente observate la dinții neerupți
Expunerea chirurgicală a dintelui inclus și mecanismele ortodontice complexe care sunt aplicate
pentru alinierea dintelui inclus în arc pot duce la consecințe dăunătoare pentru structurile de
susținere ale dintelui, cum ar fi deplasarea și devitalizarea, anchiloza sau pierderea vitalității,
dureri recurente, degenerare chistică, resorbție radiculară cervicală invazivă, resorbție radiculară
externă a caninului și dinților adiacenți. Mai mult, poate fi observată pierderea suportului osos
parodontal, recesiunea gingivală, probleme de sensibilitate sau combinații ale acestor factori.
(Figura 5) Majoritatea acestor riscuri pot fi prevenite prin administrarea corespunzătoare a
țesuturilor parodontale și cronometrarea îngrijirii. Aceste probleme pot avea ca rezultat un timp
de tratament prelungit, deformări estetice și adesea pierderea dinților. Dacă nu se observă nicio
mișcare a caninului inclus, aceasta poate fi ca urmare a unei singure sau a unei combinații din
următoarele motive:
• diagnostic de poziție necorespunzătoare a dinților incluși și relația acestuia cu rădăcinile
dinților adiacenți, ceea ce duce la direcții incorecte de tracțiune
• lipsa unei cerințe de ancorare considerabil va duce la o mecanoterapie ineficientă și la un
tratament neobișnuit de lungă durată.
• țesutul cicatricial ar putea bloca lanțul de sârmă,
Dacă, dinții nu prezintă dovezi clare de mișcare după șase luni de aplicare a forței ortodontice,
este necesară o reevaluare. Anchiloza, una dintre complicațiile majore asociate cu caninii incluși,
poate fi rar detectată pe baza examenelor radiografice clinice și convenționale, cu toate acestea,
CBCT oferă un diagnostic mai bun al zonei anchilozei.
În studiul recent al lui Koutzoglou și Kostaki au fost stabilite dovezi ale unei asocieri între
tehnica de expunere și anchiloză. Procentul de anchiloză a fost de 3,5% în tehnica deschisă și de
14,5% în tehnica închisă. Aceștia au definit anchiloza ca fiind canini incluși, imobilizați a priori
sau în timpul tracțiunii, din cauza tuturor cauzelor posibile care ar putea contribui la imobilizare,
cum ar fi toate tipurile externe de resorbție a dinților externe și alți factori cunoscuți sau
necunoscuți. În plus, au găsit o dovadă că gradul de incluzie și vârsta pacientului sunt predictori
importanți ai anchilozei. În mod tradițional, odată ce un dinte devine anchilozat, luxația
chirurgicală a fost tratamentul la alegere. Deși forțele ușoare ortodontice sunt aplicate imediat
după luxare pentru a preveni reanchilozarea, anchiloza apare adesea din nou. O altă opțiune de
tratament viabilă pentru caninii maxilari anchilozate sau dilacerate este apicotomia propusă de
Puricelli în 1987. O apicotomie este o fractură ghidată a apexului rădăcinii canine efectuată cu o
dalta mică urmată de tracțiunea ortodontică a coroanei canine. Datele lui Puricelli au arătat că la
29 de pacienți care au efectuat procedura, 26 de proceduri au avut succes și 3 au eșuat.
Becker și Chausu au afirmat că resorbția invazivă a rădăcinilor cervicale este cauza mai multor
dinți incluși, mai degrabă, decât a aplicării de obicei neprobată a etichetei de „anchiloză”. Este
dificil de diagnosticat pe o radiografie, cu toate acestea, pe măsură ce leziunea crește, osul este
de obicei depus în adâncimea lacunelor de resorbție, iar atunci dintele nu va mai răspunde la
tracțiunea extruzivă. Chirurgia radicală extinsă până la joncțiunea smalț-cement este probabil o
sechelă. Becker și colab. a raportat că a fost necesară o intervenție chirurgicală repetată pentru
62,9% dintre caninii incluși în care a fost început tratamentul de corectare, în mare parte pentru a
redirecționa firele de ligatură cu ghidarea imaginii tridimensionale. Dacă tracțiunea ortodontică
nu reușește, trebuie luate în considerare alte opțiuni de tratament. Înlocuirea protetică s-ar putea
efectua, totuși pregătirea dinților adiacenți, de obicei sănătoși, pentru o punte fixă convențională
este departe de a fi ideală. Plasarea implanturilor ar fi o altă opțiune care necesită, în general,
extracția dintelui afectat. Totuși, acest lucru provoacă un defect osos care trebuie grefat cu os. Ar
putea fi luată în considerare și închiderea ortodontică a decalajului, dar rezultă asimetrie în cazuri
unilaterale.
7. Concluzii
Gestionarea caninilor incluși este importantă din punct de vedere al esteticii și funcției și necesită
o experiență calificată a câtorva clinicieni. Dacă pacienții sunt evaluați și tratați corespunzător,
atunci frecvența erupției ectopice și afectarea ulterioară a caninului maxilar poate fi redusă.
Pentru descoperirea caninilor maxilare incluși, pot fi utilizate diverse tehnici chirurgicale și
ortodontice în funcție de poziția lor. Localizarea precisă, managementul conservator al
țesuturilor moi, selectarea abordării chirurgicale adecvate, unitatea de ancorare rigidă și direcția
tracțiunii ortodontice sunt factorii importanți pentru gestionarea cu succes a caninilor incluși.