Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Componenta prescriere
I. Componenta prescriere
Serie NAOHCI Numar 9043
@ MF
Serie NAOHCI Numar 9043 @ MF
1. Unitate medicala 1. Unitate medicala
O AMBU LATORIU
CMDTAMP 0 AMBULATORIU
CMDTAMP
Adresa: sir. Washington. nr. 8- 10, sector 1, Bucuresti
Adresa: str. Washington, nr. 8- 10, sector 1, Bucuresti O S PITAL
CU I 4283325 ROMANIA
CUI 4283325 ROMANIA
O SPITAL
CAS • Contract I corwentie CASAOPSNAJIA45 CAS - Contract / convenlie CASAOPSNAJ/A45
Telefon / Fax medic prescriptor (cu prefixul de tara) +4 0 21 2302980 TELE ..
Telelon I Fax medic prescriptor (cu prefixul de Iara) +402 12302980 0 AL TELE ..
SERBANESCU
FO/RC 2 2 54 Salarial
Ci>asigurat
Rn olutiol".ar
Haodic:ap
Nume SERBANESCU O Co-asigurat Hal'ldicap Nume
Pre nu me VICTOR l 1ber ~esionist PNS
VICTOR Q Co9il(<lS~)
'
4. Data prescriere 23/06/2020 %PTI,<
I
Nr. zile
Oenumire oomun 1:1 intema tionala / Denumire D.S. Ganhtate Nr. zile %Pret
ref.
Lista Coddiag.
"'
Og .
Denumire comun.a in\ernationata I Denumire
comerciata I FF I Conoentralle
D.S. Car,t;tate
( UT )
tra:amer.t re f.
"""
Cod diag : comerciala I FF / Concentralie
-. ELIB.r-r,;c;,_.,.cuvfllO
( UT)
tratamerit
60 90 1 526 C
....... _.. __ , -· .. ~,-- mg h-,,,, 90 (nouazeo) 60 90 A
,,,,
1+112/z 90(nooazeci)
1 526
.n=mmg 60(sase.zeo) 60 50 B
C
"t it'.
289
,,.
1/zi 60{s,n ezeci ) 60 50 2
.."'
2 289 ,,.,.,,_,_ 60 (sasezeciJ 60 50 B
mg 3 C
1/zl 60(sasezeci) 60 50
,,.
.
3 453
n=mmg 60(sasezeo) 60 50 B
'53 C
,
1/zi 60(sase.z&ci) 60 50
4 453
/t
. t-lLMJ,,,,vmy 120 (osutadouazeci) 20 D
491 C 60
2.zi 120(owtadouazeci) 60 20
5 491
Jus~ ficare medicala p<escrie re ~mire comerciala 11 Juslif1Care medieata prescriere denunire comeraala
Ll
Nume s1 parafa m edic pre scnptor
Nume s1 parafa med ic prescnptor
LS UMate
OINU A NCA / C99204
!< OINU ANCA / C99204 ,/<-
. / ' m-
Semoat,,a med,c pceocopto, ~<:,•
Semnatura medic prescnptor
-
Foloseste-11 d,eptu,i/el
A/ego sa n, corect /nformatl /
,
CJ.q_ 0
,-.i?- <t o,">
C..i I
[ L
t - ·-· -----
Alege sa fil co rect fn formatJ La mtocm,re,1 re tete,, s allc,ta med1cu/u, ll..reciiJin nd pretunle med,camen telor rfM:omandate
La mtocmirea retete1, s oflc1ta med1c ulu1 prec, e medicamentel ecoman ate
J
Acesl document a tost INeglstrat cu numarul 10417160806132 123. 06.2020 fn Sistenw.il lnformalic pcntru Prescriplia Electronlca al CNA
~:-~:Ci::1c!~~1~7::r!:~t~~15~~~~~~=~e~'1:;1~~~~:-~~~:e~~,:~fi'.2~~~;;~l~A°:Ri~::'d de
Acest document a lost fnregistra\ cu num31\JI 104171608061321 23.06.2020 i n SistelTll,II lnlormatic pcntru Prescriptia Electronica al CNA
Aces! document a lost general si semnat electronic con form prevederilor LegH nr. 455/2001 si al~ Hotar.lrii G._vemulul nr. 1259/200 1 de ca lre:
catre:
DlNU ANCA cu certifiea1ul numarul 10525128540302 175030583372818 d_,_n data ~0/05120 19 em1s de OI0 .2.5.~.97=VATR0- 18288250,
CN-certSIGN Ouahfied CA. OzCERTSIGN SA, C:RQ • fumizor de servicii de certif!C.Jre ac:ed:ta1 COii form legli. SO.
CN=certSIGN Ol;allf1ed CA. O=CERTSIGN SA. C"RO . furnizor de servic:11 de ce rti f1e31e 3Cled,tal conform legi1