Proiectul privind Învățământul Secundar (ROSE)

Schema de Granturi Competitive pentru Sprijin acordat Studenților (SGCU-SS)

Beneficiar: Universitatea POLITEHNICA din BUCUREŞTI - Facultatea de Energetică
Titlul subproiectului: Asigurarea acCEsului la învățământ de calitate în domeniul ingineriei ENERGetice
Acord de grant nr. 366/560/55/III

Anexa 1
FORMULAR
înscriere grup țintă
I. Informaţii personale:

I.1. Nume participant (nume şi prenume) _

CNP: _____________________________________

Adresa: _____________________________________________________________________

Telefon: ______________________________ E-mail:

I.2. Gen: Masculin Feminin

I.3. Naţionalitate: română , alta(specificaţi) _________

I.4. Vârstă (vârsta în ani împliniţi): _______

I.5. Locul de reşedinţă: rural urban

I.6. Profilul liceului absolvit: real uman tehnologic altul______________

II. Apartenenţa la un grup defavorizat (vă rugăm să marcați cu „X” varianta/variantele

selectate):
Studenti care provin din familii cu venituri mici (cu venit lunar net mediu ce revine pe
membru de familie, realizat in ultimele trei luni, mai mic decat salariul minim net pe
economie – 1346 lei)
Studenti de etnie roma

Studenti care provin din mediul rural

Studenti care au unul sau ambii parinti care lucreaza in strainatate
Studenti cu dizabilitati sau boli cronice
Studenti care sunt orfani de unul sau ambii parinti
Studenti care provin din centre de plasament, orfelinate, alte institutii similare
Studenti care au intrat la facultate cu medii mai mici sau egale cu nota 7 la
examenul de bacalaureat.

Subsemnatul cunoscând că falsul în declaraţii este

pedepsit de legea penală, conform prevederilor Articolului 326 din Codul Penal, declar pe
propria răspundere că datele completate în prezentul formular corespund cu realitatea.

Data__________________________ Semnatura_____________________

Pagina 1 din 1