MIOCARDITA

Şef Lucrări Dr. Ciprian Rezuş

Clinica a IIIa Medicală-Cardiologica
Spitalul Clinic Judetean de Urgente Sf. Spiridon Iaşi
UMF Gr. T. Popa Iaşi

11/98
 Definiţie - Miocardita
•  Inflamaţie a miocardului însoţită de necroză şi/sau leziuni
degenerative ale celulelor miocardice (în absenţa evenimentelor
ischemice), consecinţă a expunerii la antigene externe (virale,
bacteriene, parazitare, fungice, medicamente) sau la triggeri
interni (activarea auto-imună împotriva autoantigenelor).

•  ”Cardiomiopatie inflamatorie” conform clasificării OMS

•  SEC – miocardita: cardiomiopatie forma non-familiala,
incadrata in fenotipul CMD
•  AHA - miocardita: cardiomiopatiile primare castigate
(CMD: cardiomiopatiile primare mixte, predominant nongenetice)
 Clasificarea clinico-morfologică

•  Miocardita acută
•  Miocardita cronică – relativ rară
– aspect de CMD

Clasificarea etiologică
•  Miocardite infecţioase
•  Miocardite neinfecţioase
 Clasificarea histopatologică
•  Miocardita limfocitară
–  Virala, imuna, polomiozita, sarcoidoza, Kawasaki
•  Miocardita eozinofilică
–  Idiopatica, parazitara, hipersensibilizare la droguri,
hipereozinofilie, CM restrictiva
•  Miocardita cu celelule gigante sau granuloame
–  Idiopatica, Sarcoidoza, Infectioasa, Poliartrita
reumatoida, RAA, hipersensibilizare la droguri
•  Miocardita neutrofilica sau mixta
–  Idiopatica, Infectie, Ischemie, Toxicitatea drogurilor
 Epidemiologie
•  Incidenţa şi prevalenţa sunt dificil de apreciat (practic
necunoscute)
–  Diagnostic de excludere
–  Cazuri asimptomatice, sau a celor ce debuteaza cu moarte subita
•  O estimare ar fi între 8-10 la 100 000 (12% din pacienţii cu
moarte subită; 40-50% din pacienţii cu CMD)
•  Prevalenta anuala – 131/1.000.000 indivizi
•  Incidenţă similară la bărbaţii şi femei
•  Vârsta medie este de 42 ani.
•  Demonstrarea genomului viral in tesutul cardiac al bolnavilor
cu CMD
 Etiologie
•  Infecţii
–  Virale
–  Bacteriene, ricketssiene, spirochetozice
–  Protozoare
–  Metazoare
–  Fungice
•  Toxice
–  antracicline, catecolamine, interleukine, α 2 interferon
•  Hipersensibilizare
•  Boli autoimune
 Infecţiile virale
Agentul etiologic cel mai frecvent
•  Virusul Coxsackie B (mai rar A)
•  Virusuri ECHO
•  Poliovirus
•  Citomegalovirus
•  Virusurile Hepatitei B şi C
•  HIV
•  Influenza (A, B)
•  Coronavirusuri
•  Arbovirusuri
•  Virusul varicelo-zoosterian
•  Virusul Epstein-Barr
 Bacterii, ricketsii, spirochete

•  Bacilul difteric
•  Salmonela typhi
•  Mycoplasma pneumoniae
•  Chlamydia pneumoniae, trachomatis, psittaci (psitacoza)
•  Streptococul β hemolitic
•  Mycobacterium tuberculosis
•  Neisseria meningitidis
•  Coxiella burnetii (febra Q)
•  Treponema pallidum
11/98
 Protozoare, Metazoare, Fungi

Protozoare Fungi
•  Trypnosoma cruzi •  Aspergillus
(Boala Chagas) •  Candida
•  Toxoplasma gondii •  Blastomices
•  Coccidioides
Metazoare •  Cryptococcus
•  Trichina Spiralis •  Histoplasma
•  Echinococoza

11/98 medslides.com 9
 Medicamente cauzatoare
de miocardite de hipersensibilitate

Antibiotice Anticonvulsivante Diuretice

Amfotericina B Fenitoina Acetazolamida
Ampicilina Carbamazepina Clorthalidona
Cloramfenicol Tuberculostatice Hidroclorothiazida
Penicilina Izoniazida Spironolactona
Tetraciclina Para-aminosalicilat
Streptomicina Antiinflammatorii Altele
Sulfonamide Indometacin Amitriptilina
Sulfadiazina Oxyfenobutazona Metilldopa
Sulfisoxazol Fenilbutazona

11/98 10
 Alte cauze de miocardită

Toxine Boli autoimune

•  Cocaina •  LES
•  Agenţi chimioterapeutici •  Sclerodermia
•  Litiu •  Dermatomiozita
•  Teofilina •  Polimiozita
•  Chinidina •  Granulmatoza Wegener
•  Hidroxiclorochina •  Poliartrita reumatoidă
•  Amfetamine •  Sdr. Churg-Strauss
11/98
 Fizopatologie
Injuria miocardică apare prin următoarele mecanisme:
•  Efect direct citotoxic al agentului cauzant (faza initiala , zilele 1-4)

•  Răspuns imun secundar (faza a doua, zilele 4-14)

–  Infiltrate inflamatorii, necroza miocardica,expresia citokinică în miocard; scaderea
functiei reglatoare a limfocitelor T
–  2 etape: stimularii raspunsului imun natural/imunitatii castigate

•  A 3-a faza (din ziua a 14-a, poate deveni cronica) – reactia autoimuna – se produce
tranzitia de la raspunsul declansat de infectie la cel cronic autoimun
–  Reactii incrucisate:Ac fata Ag patogen reactioneaza incrucisat cu epitopii endogeni (miozina cardiaca,
Rcp beta adrenergici)
–  Inducerea aberantă a apoptoze, miocitoliza (infitrate limfocitare difuze sau focale), disfunctie endoteliala
(parvovirus B19)
•  In timpul miocarditei acute, dupa aparenta vindecare se produce o remodelare a
cordului
–  Remodelarea – actiune directa a virusului, ce produce distructii tisulare, hipertofie, eliberari de citokine,
activarea matrix metaloproteinazelo, colagenazelor si elastazelor, cu distructiii ale citoscheletului sau /si
factori de stimulare a fibrozei
11/98 medslides.com 13
Fiziopatologie
 Fiziopatologie

În miocardita virală
•  virusul poate duce la distrugere celulară sau
hipertrofie, intervenind direct asupra căilor de
sinteză a proteinelor şi de semnalizare
sau
•  poate modifica citoscheletul miocitelor şi
determină cardiomiopatie dilatativă.
 Anatomopatologie

•  MACROSCOPIC
–  Inima moderat dilatată, flască friabilă
–  Culoare galbuie, pete echimotice sau hemoragii
punctiforme (subepicardic)
–  Leziunile sunt pe ambii ventriculi, dar VS poate fi mai
dilatatat, cu pereții mai subțiați
–  In cazurile cu evoluție prelungită  trombi
intraventriculari (aspect macroscopic de CMD)
–  In formele virale sau septice, însoțite de pericardită
seroasă sau purulentă (miopericardită)
 Anatomopatologie
•  Din punct de vedere histologic nicio modificare nu
este specifică.

•  Conform criteriilor Dallas:

“infiltrat inflamator al miocardului cu necroză/
degenerare a miocitelor adiacente, şi care nu este
tipic pentru modificările ischemice asociate bolii
coronariene”
 Clasificarea histologică
(criteriile Dallas 1986)
•  Biopsia iniţială •  A 2-a biopsie
–miocardită: necroză/degenerare/
ambele în absenţa BCI+infiltrat
inflamator adiacent sau fibroză sau –miocardită sau fibroză
ambele
persistente sau ambele

–miocardita ‘borderline’: –miocardită sau fibroză în

infiltrat inflamator rar sau afectare
miocardică inaparentă remisiune sau ambele

–fără miocardită: –miocardită sau fibroză

fără infiltrat inflamator sau afectare vindecate sau ambele
miocardică
 Anatomia patologică

În plus faţă de criteriile Dallas se utilizează

criterii imunohistochimice – mai sensibile, mai
specifice, relevanţă prognostică mai mare
comparativ cu criteriile Dallas.
- zone congestive, hemoragice (degenerescenţa miocitelor)
- dilatare de VS
Infiltrat inflamator interstiţial şi perivascular
modificări degenerative ale cardiomocitelor
 Clinico-patologic
•  Miocardita fulminantă (17%)
- Debut acut
- Rezoluţie completă, spontană/deteriorare rapidă şi deces prin IC
- Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezoluţie completă
•  Miocardita acută (65%)
- Debut insidios
- Compromitere C-V moderată şi recuperare incompletă adesea IC
- Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezoluţie completă
•  Miocadita cronică (11%)
- Disfuncţie cardiacă uşoară/moderată, ocazional cu fiziologie restrictivă
- Histologic: fibroză în evoluţie sugerând modificări inflamatorii cronice
 Tabloul clinic
•  Polimorf, nespecific, modificări variabile – posibil
în relaţie cu maturitatea sistemului imun.

•  Majoritatea cazurilor sunt clinic silenţioase.

•  Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacient

fără o afecţiune cadiacă subiacentă şi cu un risc
cardiovascular scăzut.
 Tabloul clinic

•  60% din pacienţi au antecedente de intercurenţă

respiratorie cu 1-2 săptămâni înainte de debut.

•  Se poate manifesta sub forma unui sindrom de

durere toracică: de la durere toracică anterioară
uşoară de miopericardită acută (35%) şi până la
durere intensă care mimează IMA (mai frecvent la
tineri).
 Tabloul clinic
M. acută
•  Simptome nespecifice;
•  Cele mai frecvente:
astenie (82%),
dispnee de efort (81%),
aritmii (55%),
palpitaţii (49%),
durere toracica anterioară (26%)
•  Semne şi simptome de IC acută
 Tabloul clinic

•  Aritmii:
- sincopă
- palpitaţii determinate de bloc atrioventricular
(Adam-Stokes)
- tahicardii ventriculare
- moarte subită
 Examenul fizic
Semne de insuficienta cardiaca
•  Suflu de insuficienţă mitrală recentă
•  Tahicardie
•  Galop protodiastolic/presistolic
•  Stază pulmonară cu ortopnee
•  Turgescenţă jugulară şi hepatomegalie
•  Hipotensiune arterială
•  Frecătură pericardică/pleurală
 Examenul fizic

Elemente specifice:
-  Miocardita din sarcoidoză: limfadenopatie,
aritmii, afectarea altor organe (70%)
-  RAA: criteriile Jones
-  M. eozinofilică – rash maculopapular pruriginos şi
istoric de utilizare a unui agent incriminat în
dezvoltarea miocarditelor
-  M. cu celule gigante: TV susţinută şi IC rapid
progresivă
 Biologic
•  VSH ↑ 60% din cazuri
•  Leucocitoză 25% din cazuri
•  CK-MB ↑ 12% din cazuri
•  Troponina I, LDH, TGO, CK – creşteri pasagere
•  O creştere de 4x a titrului IgG pe o perioadă de 4-6
săptămâni e necesară pt. documentarea infecţiei virale
•  Teste imunologice specifice: celule lupice, Ac
antinucleari
•  Ac antimiocardiaci nu sunt specifici pentru miocardită,
pot apărea şi în CMD
medslides.com 29
 Electrocadiograma

•  Tahicardie sinusala
•  Modificări difuze de ST-T
•  Pattern de IMA
•  BRS în 20% din cazuri
•  BAV complet cu sincope Stokes-Adams
•  Aritmii ventriculare şi supraventriculare

11/98 medslides.com 30
•  microvoltaj DI, DII, DIII, aVR, aVL
•  T negativ V₂-­‐V₆

•  supradenivelare segment ST-T V₂-V₃, T negativ

V₁-V₆
•  P pulmonar DII, DIII
11/98
 Radiografia toracică

•  Poate fi normală
•  Aspect de cardiomegalie şi stază pulmonară
•  Aspect de pneumonie virală sau bacteriană
 Ecocardiografia

•  Utilă în managementul pacientului cu miocardită

acută;
•  Totuşi semnele sunt nespecifice:
–  Disfuncţie sistolică de VS cu tulburări de cinetică
segmentară
–  VS normal sau uşor dilatat
–  Reducerea FE
–  Grosime parietală crescută
–  Trombi ventriculari în 15% din cazuri
–  Lichid pericardic
 Ecocardiografia

•  În miocardita fulminantă :
-  Dimensiuni diastolice aproape normale
-  Creşterea grosimii septului

•  Miocardita acută:
- Dimensiuni crescute diastolice; pattern restrictiv
- Grosimea septului normală
 Alte tehnici imagistice
•  Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiozină marcaţi cu
Indium 111 → care se fixează pe miocitele necrozate
•  Scintigrafia cu Gallium 67→fixarea sa în miocard reflectă
gradul infiltrării miocardice
•  Rezonanţa magnetică nucleară – permite vizualizarea
întregului miocard şi astfel şi a leziunilor focale
caracteristice miocarditei
(înalt sugestiv: afectare difuză sau heterogenă a per. lateral, a
regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau în
combinaţii)
•  Coronarografia
 Biopsia endomiocardică

Utilizarea de rutină nu este indicată.

•  Este considerată “standardul de aur” pt. stabilirea dg
•  S e e f e c t u e a z ă p r i n c a t e t e r i z a r e a V D c u
endobioptomul şi recoltarea de fragmente din SIV
•  Se foloseşte mai ales pt. stabilirea oportunităţii unui
tratament imunomodulator
•  De considerat la pacienţii cu: IC rapid progresivă în
ciuda terapiei convenţionale şi cu debut recent al
aritmiilor ventriculare sau al tulburarilor de conducere.
 Biopsia endomiocardică
Recomandările recente ale ACC/AHA:
-  IC cu debut<2 săpt. asociate cu VS dilatat sau de
dimensiuni normale şi cu compromitere hemodinamică (I)
-  IC cu debut recent între 2 săpt şi 3 luni asociate cu VS
normal/dilatat şi cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III
sau fără răspuns la terapie în 1-2 săpt. (I)
-  IC de >3 luni asociată cu VS dilatat şi cu aritmii
ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fără raspuns la terapie
în 1-2 săpt (IIa)
-  IC asociată şi CMD indiferent de durata asociată cu
suspiciune de reacţie alergică şi/sau eozinofilie (IIa)
 SPECTRUL DE PREZENTARE AL MIOCARDITELOR
•  Fatigabilitate neexplicata (adesea după stare febrilă sau infecțioasă)
•  Antecedente sugesitive de infectie virala
•  Febra
•  Debut acut de angina pectorala (Infarct miocardic “atipic”)
•  Debut acut de insuficienta cardica (acuta, recenta, neexplicata)
•  Insuficienta cardiac acronica progresiva
•  Dureri toracice
•  Tahicardie sinusală neexplicată
•  Pericardită acută
•  Galop ventricular
•  ECG anormală
–  Aritmii atriale sau ventriculare
–  Bloc AV (parțial sau complet)
•  Ecocardiogramă anormală
•  Cardiomegalie recentă (Rx, Eco)
•  Șoc cardiogen
•  Moarte subită
 EVALUARE PARACLINICA
•  NONINVAZIV
–  Markerii inflamatiei (reactantii de faza acuta – VSH, Prot C Reactiva,
leucocitoza, limfocitoza, eozinofilie)
–  Biomarkerii leziunii miocardice (CK, CK-MB, troponinele I si T
–  Markerii infectiei virale: Ac serici antivirali, Ac anticardiaci (antisarcolema,
miozina, Rcp beta adrenergici)
–  Determinari serice specifice colagenozelor (teste specifice pt LES;
polimiozita, sclerodermie)
–  ECG
–  Radiografia cord-pulmon
–  Ecocadiografia (transtoracica 2D, M, Doppler color, Doppler tisular,
ecocardiografia de stres)
–  Testele izotopice : scintigrafia cu anticorpi monoclonali antimiozina marcati
cu Indium 111
–  Rezonanta magnetica
 EVALUARE PARACLINICA
•  INVAZIV
–  Coronarografia – pt excluderea bolii coronariene
–  Biopsia endomiocardica
Conf Recomandarilor AHA/ACC/ESC – clasa de recomandare I
•  Insuficienta cardiaca nou instalata cu durata mai mic a de 2
saptamani,cu VS de dimensiuni normale sau dilatat si compromitere
hemodinamica
•  Insuficienta cardiaca nou instalata cu durata de 2 saptamani – 3 luni, cu
VS dilatat si aritmii ventriculare, bloc AV grd II sau III nou aparute sau
lipsa de raspuns la terapia standard in 1-2 saptamani.
  Evaluare histologica
  Analiza imunohistochimica
  Detectia prin biologie moleculara a genomului viral
 EFICACITATEA METODELOR DE
DIAGNOSTIC
MODALITATE DIAGNOSTICĂ SENZITIVITATE SPECIFICITATE
Modificări ECG (bloc AV, mod.Q, ST) 47% ?
Troponina 34-53% 89-94%
CK-MB 6% ?
Ac antirus sau miozină 25-32% 40%
Scintigrafia cu indium 85-91% 34-53%
ECO (disfuncția ventriculară) 69% ?
MRI 86% 95%
BEM 35-50% 78-89%
Biopsie miocardică (genom viral PCR) 38-65% 80-100%
 CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV
Date clinice
Dovezi ale modificarilor structurale, functionale
in absenta ischemiei coronare regionale
Date de rezonanta magnetica
Date de biopsie miocardica
•  Prodrom viral, febra,fatigabilitate, dispnee
de efort, dureri precordiale, palpitatii,
sincope, insuficienta cardiaca
•  Dovezi ecocardiografice: modificari de
cinetica regionala, dilatare cardiaca,
hiperrofie cardiaca regionala
•  Eliberare de troponine cu sensibilitate inalta
•  Scintigrafie pozitiva cu Indium-111
antimiozina + Coronarografie normala
Sau Absenta ischemiei reversibile la
scintigrama de perfuzie
•  Cresterea semnalului miocardic T2 pe
secventa de revenire inversata
•  Ameliorarea intarziata a contrastului dupa
administrarea de gadolinium DTPA
•  Date patologice compatibile cu criteriile
Dallas
•  Prezenta genomului viral prin PCR
(polymerase chain reaction) sau hibridizare
in situ
 Diagnostic diferenţial

•  CMD cu stare febrilă;

•  Cardiomiopatii specifice (ischemică, metabolică,
alcoolică);
•  Modificări ECG în stările febrile, hipoxice,
diselectrolitice, iatrogene
•  Între miocarditele infecţioase şi cele neinfecţioase
 Istorie naturală

•  In faza acută prognosticul este negativ indiferent

de clasificarea clinico-patologică
•  La cazurile spitalizate supravieţuirea la 11 ani a
fost de 93% pt. pacienţii cu miocardită fulminantă
•  Până la 1/2 din pacienţi dezvoltă cardiomiopatie
subsecventă de la 3 luni până la 13 ani
 Prognostic
•  Factori care influenţează nefavorabil:
- vârste extreme
- disfuncţie miocardică severă
- anomalii ECG
- sincopa
•  Factori favorabili:
- funcţie VS păstrată
- istoric recent
- prezentare fulminantă la debut
 Tratament
•  În general boala este autolimitată.
1.  Managementul disfuncţiei de VS
2.  Repausul la pat minim 14 zile (efortul poate intensifica răspunsul
inflamator, necroza, remodelarea cardiacă)
3.  Oxigenoterapie în cazurile cu dispnee, IC, infiltrate pulmonare
4.  Tratamentul aritmiilor :
-pacing temporar în caz de BAV complet;
-antiaritmice (Sotalol, Amiodarona/aritmii ventriculare)
4.Terapia imunosupresoare – rezervată doar cazurilor refractare la terapie şi
pt. cele cu miocardită cu celule gigante confirmate prin biopsie
5. Transplantul cardiac – ultima alternativă

•  Ghidurile nu recomandă utilizarea de rutină a imunosupresoarelor.

 STRATEGIE TERAPEUTICA
•  TERAPII RECUNOSCUTE
–  Tratamentul insuficientei cardiace
–  Tratamentul aritmiilor
–  Tratamentul cu AINS (de evitat in faza acuta!!!!)

•  TERAPII CONTROVERSATE, ADITIONALE

–  Terapia imunomodulatoare
•  Imunosupresia (NU ca trat de rutina la miocardita acuta!!!)
–  La bolnavi FARA persistenta genomului viral, cu raspuns autoimun activ si inflamatie)
–  Corticosteroizi, azatioprina ciclosporine
•  Imunoabsorbtia
–  extragerea anticorpilor si a altor factori cardiodepresanti prin plasmafereza sangelui periferic
•  Imunomodularea indirecta
–  Neutralizarea efectelor citokinelor prin iradierea sangelui cu radiatie ultravioleta ceea ce ar induce un
grad de apoptoza in celulelel albe sanguine provocand toleranta sau anergier in activarea imuna a
celulelor gazdei
•  Imunizarea pasiva
–  Infuzia pasiva de IG intravenos
–  Terapia antivirala: ribavirina (miocardita fulminanta) si interferon beta (persistenta virala
la cei cu CMD)
–  Vaccinarea antivirala terapie preventiva (specifica virusurilor curente)
Algoritm terapeutic
 Monitorizare

•  Urmărirea clinică îndeaproape, întrucât se

poate dezvolta cardiomiopatia dilatativă

•  Iniţial intervale de 1-3 luni pentru stabilirea

dozelor terapeutice şi a gradului de activitate
fizică
 FORME SPECIALE DE MIOCARDITĂ
•  MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE
•  AFECTAREA MIOCARDICĂ LA PERSOANELE INFECTATE CU HIV
•  MIOCARDITA DIN TRICHINOZĂ
•  MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS (parazitoza cu protozoarul Trypanosoma
Cruzi)
•  MIOCARDITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE (reacții anafilactice, boala serului,
reacții la vaccinuri, reacții la un număr de medicamente)
–  ANTIBIOTICE (sulfonamide, Bblocante, tetracicline, aminoglicozide)
–  MEDICAȚIE CARDIACĂ (metildopa, dobutamina, thiazide, furosemid, chinidină, lidocaină,
procainamida)
–  ANTIEPILEPTICE (fenitoina, carbamazepina)
–  PSIHOTROPE (antidepresive triciclice, fenotiazine, clozapine)
–  ANTIMICOBACTERIENE (streptomicină, izoniazid)
–  ALTELE (AINS, metilxantine, sulfoniluree)
•  MIOCARDITE DE CAUZĂ TOXICĂ
–  Amfetamine, antidepresive triciclice, antihipertensive, antracicline, catecolamine, cocaina,
ciclofosfamida, cobalt, 5 –fluoruaracil, paracetemol, xantine (cofeina, teofilina)
Vă mulţumesc!