Versiune Formular: V9

Anexa
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
BOTOSANI BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnatul .....................................................................................................................
MANEA ELISABETA în calitate de
...................................................................................................................................................................
Alta situatie
Alte detalii/situatii…………………………………………………………………………………………….
CMI

(se va înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. si data autorizației de funcționare sau
tip, nr. si data documentului care atesta profesia sau a documentului /contractului în baza căruia își desfășoară
activitatea), în cadrul (denumirea completă)………………………………………………………………………………………………….
CMI MANEA ELISABETA
CUI/CIF...............cu
20175546 domiciliul/sediul în localitatea DOROHOI
.........................................….., str..............…...................,
bulevardul Victoriei
nr...........județul............................................../municipiul
40 BOTOSANI BUCUREȘTI, sectorul ............,
0 identificat cu CI/BI
seria………,
XT nr…………...,
386517 CNP…………………….………….,
2480212073528 telefon ………………………………..,
(076) 365-3433
e-mail totalserviceuranus@yahoo.com
..........…………………………………… , vă solicit acordarea indemnizației pentru
perioada……-…………………
1 15 Mai ca urmare a întreruperii activității, determinată de efectele epidemiei de
coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă / alertă.
Solicit plata în contul :
………………………………....…...,
RO55CECEB00008RON0262490 al cărui titular sunt, deschis la banca CEC BANK

Atașez:

✔ copie după actul de identitate

✔ copie după extrasul de cont

✔ declarația pe propria răspundere

Data …………………………………
10.06.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
MANEA ELISABETA
Semnătura …………………………….
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
BOTOSANI BUCUREȘTI

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Adu adresa din cerere

Subsemnatul .....................................................................................................................
MANEA ELISABETA
cu domiciliul/sediul în localitatea DOROHOI
.........................................….., str.........…..,
bulevardul Victoriei nr.................,
40
județul............................................../
BOTOSANI municipiul BUCUREȘTI, sectorul ............,
0 identificat cu CI/BI
seria………,
XT nr…………...,
386517 CNP…………………….………….,
2480212073528 telefon ………………………………..,
(076) 365-3433 e-
mail ……………………………………
totalserviceuranus@yahoo.com
Cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere
că urmare efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă / alertă,
activitatea desfășurată a fost întreruptă începând cu data de 16.03.2020
…………………………….(introduceti data in
format zz.ll.aaaa) .

Data …………………………………
10.06.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
MANEA ELISABETA

Semnătura …………………………….

Validare FORMULARE
 Dati click pentru a
atasa poza buletin ------>

Click aici --->

pentru atasare
extras de cont
Click mai jos pentru atasare poza Cerere semnata (dacă nu ati semnat electronic prima pagina)
Click mai jos pentru atasare poza Declaratia semnata (dacă nu ati semnat electronic a doua pagina)