UNIVERSITATEA DE STAT MEDICINA SI FARMACIE

„NICOLAE TESTIMETANU”
Catedra de Pneumoftiziologie

Seful catedrei –prof. Univ., dr.hab.st.med. Constantin Iavorschi

Numele, prenumele bolnavului: Fabian Ecaterina

Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrative,S6 pe stinga cu distructie

si diseminatie bronhogena,caz nou,BAAR neg,GeneXpert neg/sensibil,BACTEC
pozitiv

Controlat: Tomsa Alina

Nota:

Studentul: Ursu Maria, grupa M1411

Chisinau 2017
 I. Date generale

Numele, Prenumele: Fabian Ecaterina

Varsta: 3ani
Domiciliul: Colivas,Cahul
Data si ora spitalizarii: 24.11.2017, ora 1620
Data externarii: la moment se afla in stationar
Diagnostic la internare: Tuberculoza pilmonara infiltrativa, S6 stinga,forma evolutiva,caz nou

II. Anamneza
Acuzele la internare si in ziua curatiei.
Copilul se interneaza cu indreptare de la IMSP I.F.P. Chiril Draganiuc cu diagnosticul de
tuberculoza pulmonara evolutiva S6 pe stinga, faza evolutiva,cu distructie si diseminare
bronhogena. BAAR neexaminat. Caz nou. Acuze – nu prezinta la moment.

Semne functionale generale: subfebrilitate

Semne functionale locale: lipsesc

III. Istoricul bolii ( Anamnesis morbi)

Debutul bolii a fost insidious,pacienta a fost depistata pasiv,cind in urma participarii sale intr-un
concurs de limba engleza ,i-a fost solicitata efectuarea probei Mantoux 2UT. La efectuarea IDR
s-a depistat peste 72 de ore o papula de 15mm(rezultat pozitiv). Ulterior s-a efectuat radiografia
cutiei toracice,unde urmeaza a fi depistata in S6 stinga o cavitate cu peretii infiltrativi in
jur,focare polimorfe multiple. Pacienta a fost vaccinate BCG,are cicatrici postvaccinale de 4 si
respective 5 mm.Pacienta urmeaza sa se adreseze catre IFP i-a fost efectuat CT pulmonara si este
stabilita pe stinga S6 o cavitate de distructie,cu peretii ingrosati,de dimensiuni pina la 1,5 mm. In
jurul cavitatii se determina si calcinate unice de dimensiuni pina la 0,5cm.

Anamneza Epidemiologica: Contact cu personae bolnave de tuberculoza in familie nu a avut. In

scoala pacientei s-a determinat cazuri noui internate a 2 copii BAAR negative.

IV. Antecedente personale ( Anamnesis vitae)

Dezvoltarea organismului: Pozitia activa. Constienta. Dezvoltata psihic si fizic comform
virstei.Din maladii suporate se evidentiaza Pielonefrita la virsta prescolara,hepatita la virsta de 3
ani(2014), limfadenita axilara pe dreapta(2015).
Mod de viata: Locuieste in casa la sol – 4 camere cu conditii de trai si alimentatia bune.
Locuieste cu mama,tata si fratele.
Sanatatea familiei: Ceilalti membri ai familiei sunt sanatosi.
Anamneza alergologica: neaga.
Concluzie: In baza datelor anamnestice presupunem o patologie a aparatului respirator, de
etiologie tuberculoasa.

V. Datele examenului fizic (obiectiv)

Inspectia generala:
Starea generala:suficienta.
Constiinta:clara.
Fata:obisnuita.
Pozitia bolnavului in pat:activa.
Tipul constitutional:normostenic.
Starea de nutritie:normala.
Tegumentele: roz - pale, fara eruptii cutanate.
Mucoasele vizibile:roz - pale, curate, fara depuneri, eruptii sau hemoragii.
Musculatura:dezvoltare suficienta, tonus si forta musculara corespunde virstei.
Ganglionii limfatici periferici ( cervicali, submaxilari, axilari, inguinali, cubitali etc.):
ganglionii limfatici nu se palpeaza.

Sistemul osteo – articular: Capul de dimensiune si forma obisnuita, simetric, fara devieri
sau deformari. Nu se determina durere la palparea punctelor frontale, supraorbitale, maxilare și
mastoide. Articulatiile cu mobilitate pastrat, fara deformari, dureri sau crepitatii la palpare.
Percutia oaselor tubulare nu provoaca dereri.

Aparatul respirator:
Examinarea toracelui: nornostenica(forma con), nu prezinta deformari, ambele hemitorace
participa in actul de respiratie.Respiratie nazala libera,FR 16 SPO2 98%
Palpare:
Puncte dureroase:(paravertebrali,apofizele spinoase, coaste, spatiul intercostal) –
nedureroase.
Vibratia vocala: se transmite simetric pe ambele cimpuri pulmonare.
Percutie:
Sonoritate: nemodificata clar pulmonara.
 Percutia comparativa:caracterul sunetului percutor in zone simetriceale cutiei toracice este
clar pulmonar.Limitele superioare si bazale a plaminilor si mobilitatea lor in norma.Suprafata
apexurilor,Cimpul Croening nemodificat.
Auscultatie: Murmur vezicular.Sufluri, raluri, frecaturi pleurale nu se atesta.
Dreapta Stinga Superioara

1.5 cm lateral de marginea 1.5 cm interior de linia La nivelul coastei stingi III,
dreapta a sternului, spatiul medioclaviculara stinga, cu 1 cm la stinga de linia
intercostal IV spatiul intercostal V sternala

Aparatul cardiovascular:
Acuze: nu prezinta.
Pulsatii patologice: nu se evidentiaza.
Socul apexian: e localizat in spatiul intercostal V cu 2 cm lateral de linia medioclaviculara
stinga. Suprafata socului apexian de circa 2 cm2, de inaltime si rezistenta medie.
Limitele matitatii relative cardiace: limitele normale.

Auscultatia: Zgomotele cordului ritmice, sonore. FCC 99 bat./min. TA 110/90 mmHg

Aparatul digestiv:
Acuze: nu prezinta.
Faringe si amigdale: uloare roza, curate, umede. Edem, hiperemie, depuneri, ulcerații,
necroza, atrofie, hipertrofie sau sclerozare nu se atesta.
Limba: culoare roza, umeda, curata. Depuneri, modificari de relief, fisuri, ulcerații, amprente
dentare pe marginile limbii nu se atesta. Papilele linguale nu sunt atrofiate. Tonus si mobilitate
lingvala normale.
Abdomen: abdomenul suplu, simetric, participa in actul de respiratie.
Palpare: abdomenul este moale, indolor. Regiuni de defans muscular, zone dureroase,
infiltrate, tumori, divergenta muschilor abdominali, semne de iritatie peritoneala (semnul
Sciotkin-Blumberg) nu se determina palpator.

Ficat: marginea superioara la nivelul spatiului al IV-lea intercostal drept. Marginea inferiara -
nu depaseste rebordul costal.
Limitele percutorii dupa Curlov.
Linia medioclaviculara Linia mediana Pe rebordul costal sting

11 cm 10 cm 9 cm
 Aparatul urogenital:
Pielonefrita cronica,cistita cronica(2014)
Palpatia rinichilor: Topotamentul lombar – negativ bilateral. Edeme – absente. Mictiuni
libere indolore.

Glande endocrine:
Dezvoltarea fizica corespunzatoare virstei. Glanda tiroida nu se palpeaza.

Sistem nervos:
Dispozitie buna.Constienta,somn linistit.Dezvoltata psiho-motorie si neur-psihica conform
virstei.Nervii cranieni,reflexe ,sensibilitate nemodificate.Simptome de iritatie menigiala nu se atesta.
Pacienta este mioapa,corectie cu ochelari.

VI. Diagnostic de probabilitate:

In baza urmatoarelor date:

 Rezultatul investigatiilor efectuate anterior spitalizarii recente

 Datele examenului obiecti

Devine posibil a presupune ca afectiunea pulmonara data poate fi de origine tuberculoasa,

iar diagnosticul probabil: tuberculoza infiltrativa a plaminului sting(S6).
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigatii de laborator si instrumentale.

VII. Cercetari de laborator si instrumentale

1. Analiza generala a singelui

2. Analiza urinei
3. Analiza materiilor fecale pentru hemilnti
4. Lavaj bronsic pentru BAAR prin bacterioscopie
5. GeneXpert MTB
6. BACTEC
7. ECG
8. Marcherii virusului HIV
9. Analiza MRS
 Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale

1. Analiza generală a singelui

Parametrul Valori 18.10.2017

6
Eritrocite 4.39 x10 /ul
Leucocite 6.9 x103/ul
 Limfocite 3.2 x103/ul
 Monocite 0.2 x103/ul
Viteza de sedimentare a 5mm/h

Indice de culoare 0,93

Concluzie: este prezenta marirea numarului de leucocite si elevarea VSH

2. Analiza urinei

18.10.2017
Cantitatea 60.0 ml
Culoareaga galben

Transparență transparentă
Reacția acidă
Proteina – negativă
Densitatea relativă 1015
Leucocite 3-9 pe cîmp vizual
Eritrocite unice
Glucoza negativa
Bacterii negativ
Concluzie: toti indicii sunt in limitele normei, deci aparatul urinar nu este afectat.

3. Examenul coprologic la helminti si protozoare – negative

4. Lavaj bronsic pentru BAAR prin bacterioscopie – negativ.
5. GeneXpert MTB - sensibil
6. BACTEC – pozitiv
7. ECG- ritm sinusal,axa electrica a cordului verticala
8. Markerii virusului HIV – negativ
9. Markerii MRS – negativ

VIII. Diagnostic diferential

Tuberculoza pulmonara infitrativa
Debut insidios
subfebrilitate
Radiologic sindrom cavitar
Proba tuberculinica pozitiva
Lavaj bronhiolar BAAR ,GeneXpert,
BACTEC +/-
Pneumonia
Debut de obicei acut
Febrilitate /subfebrilitate
Radiologic sindrom de condensare
Proba tuberculinica negativa
Lavaj bronhiolar cu depistarea agent
causal al pneumoniei

IX.Diagnosticul clinic
In baza antecedentelor personale si rezultatelor cercetarilor de laborator:

In baza analizelor de laborator: marirea numarului de leucocite (6.9x103/ul) si a VSH

(5mm/h).
BAAR pentru copii e specific negativ ceea ce si ne arata examenul microscopic si de cultura.
GeneXpert negativ
BACTEC pozitiv
CT - pe stinga S6 o cavitate de distructie,cu peretii ingrosati,de dimensiuni pina la 1,5 mm. In
jurul cavitatii se determina si calcinate unice de dimensiuni pina la 0,5cm.
IDR Mantoux 2U – pozitiv.
Ne permit sa stabilim diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara infiltrativa,S6 pe
stinga cu distructie si diseminatie bronhogena,caz nou,BAAR neg,GeneXpert
neg/sensibil,BACTEC pozitiv.

X. Tratamentul bolnavului
1.Cura igieno - dietica
Este bazata pe triada de factori: repaus la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
Dieta bolnavului-masa N 11(regim dietic consistent) - diversa, bogata in proteine,
produse lactate, carne si vitamine.

2.Tratament etiologic
Datorita faptului ca pacienta conform GeneXpert este sensibila la preparate
farmacologice, se initiaza tratamentul de prima linie a tuberculozei
 RIPE faza intensiva timp de 2 luni
 HR faza de continuare timp de 4 luni

3. Vitaminoterapie
Revit 1x 3 ori pe zi
Vit. B6

XI. Jurnal
24.11.17
Starea generala a copilului e satisfacatoare,acuze nu prezinta.Subfebrila. Datele
examnului fizic fara particularitati.Au fost prelevat material pentru examen
microscopic si bacteriologic.Urmeaza tratamentul indicat.

30.12.17
Starea generala a pacientei este satisfacatoare.Subfebrila.Datele examenului fizic fara
particularitati.Datele de laborator BAAR negativ GeneXpert sensibil BACTEC
negativ. Urmeaza tratamentul indicat

25.01.18
Starea generala a pacientei este satisacatoare.Subfebrila.Datele examenului fizic fara
particularitati. La reefectuarea analizelor de laborator s-a determinat BAAR
negativ ,GeneXpert rezistent la HR si etionamida,BACTEC pozitiv.Se considera
schimbarea tacticii de tratament de la preparte de linia 1 la linia 2
(Capriomicina,levofloxacina,cicloserina,etanbutol,pirazinamida) in 2 faze faza
intensiva timp de 6 luni si cea de continuare 18 luni cu excluderea
injectabililor(capriomicina). Pacienta urmeaza tratamentul prescris.

XII. Epicriza

Fabian Ecaterina,eleva,domiciliat in Colivas Cahul,internata

la 24.11.17.
In urma participarii sale a un concurs de limba engleza este
depistata pasiv cind ii este solicitat testul tuberculinic => IDR
Mantoux 15 mm.Va efectua un examen radiografic a cutiei
toracice,unde urmeaza a fi depistata in S6 stinga o cavitate cu
peretii infiltrativi in jur,focare polimorfe multiple,testul BAAR
negative. Urmeaza sa se adreseze in IFP unde sunt ulterior
depistate la examenul CT - pe stinga S6 o cavitate de
distructie,cu peretii ingrosati,de dimensiuni pina la 1,5 mm. In
jurul cavitatii se determina si calcinate unice de dimensiuni
 pina la 0,5cm.Urmeaza a fi internata in IMSP I.F.P. Chiril
Draganiuc unde sunt efectuate BAAR=NEGATIV
GeneXpert=negativ BACTEC=NEGATIV( 30.12.17) iar
ulterior la reefectuarea acestor teste BACTEC pozitiv
GeneXpert rezistent la Rimfampicina Izoniazida si
Etionamid,BAAR negativ( 25.01.18) se recurge la schimarea
tacticii de tratament de la Linia 1 la Linia 2.Pacienta se afla in
stationar si urmeaza tratamentul indicat.

XIII Prognostic
Pentru viata – favorabil.
Pentru vindecare - ramine a fi favorabil, daca pacienta va urma strict tratamentul indicat, se vor
ameliora conditiile de trai, joaca, si sociale.