PATOLOGIA

PLEURALA

1
 Obiective:

▪ Definirea temelor.
▪ Clasificarea pleureziilor: Transudate Vs Exudate.
▪ Diagnosticul clinic.
▪ Diagnosticul paraclinic.
▪ Tratamentul.
 ANATOMIA PLEURALA

▪ Spatiul pleural este delimitat de

pleura parietala si viscerala.
▪ Pleura parietala acopera
suprafata interna a toracelui
▪ Pleura viscerala tapeteaza toata
suprafata plaminilor.
▪ In mod normal exista mai putin de
15 ml de lichid in fiecare spatiu
pleural.
▪ Presiunea: -5 cmH2O la ½
toracelui
 Definitie

▪ Acumularea anormala de lichid in spatiul

pleural.
▪ Principalul rol al lichidului pleural este de a
reduce frecarea dintre suprafetele pleurale
in timpul modificarilor volumului pulmonar.
 Functiile spatiului pleural

▪ Permite miscarea libera a plaminului in contact

cu peretele toracic
▪ Permite distributia egala a presiunilor de inflatie
in tot parenchimul pulmonar, prevenind
supradistensia alveolelor de la suprafata
plaminului
▪ Reprezinta o zona tampon care preia excesul de
lichid alveolar, realizind un mecanism de
protectie impotriva edemului alveolar
 Fiziologie
- pleura parietala
- pleura viscerala
- lichid pleural - grosime <20µm
- cantitate redusa (3- 15 ml)
- 650 ml lichid pleural produs in 24 h => resorbtie 80-90% prin
sistemul venos, 10-20% prin limfatic (exclusiv la nivelul pleurei
parietale)
Capilar Pl p Pl v Capilar sistem
pulmonar
sistemic Spatiu
pleura
l

presiune 30 cm 11 cm presiune
H2O -5 cm H2O(pr. H2O hidrostatica
hidrostatica intrapleurala)

presiune presiune
34 cm 34 cm
coloidosmotica H2O 8 cm H2O(pr. H2O coloidosmotica
coloidosmotica)
 Fiziopatologie

▪ Normal lichidele patrund in spatiul pleural prin:

- Capilarele din pleura parietala.
- Spatiul interstitial al plaminului prin pleura
viscerala.
- Cavitatea peritoneala prin diafragm
• Lichidul astfel format este in mod normal drenat
prin vasele limfatice din pleura viscerala, care au
capacitatea de a a drena de 20 ori mai mult lichid
decit cantitatea formata in mod normal.
▪ Lichidul este format din capilarele sistemice prin
ambele foite pleurale
 Simptomatologie
1. Dispnee progresiva:
➢ Cea mai frecventa acuza.
➢ Sugereaza pleurezii mari (de obicei < 500ml).
➢ Datorata insuficientei contractile a muschilor
respiratori (torace destins, diafragm coborit)
➢ Redusa in decubit lateral pe partea afectata
 Simptomatologie
2. Durere toracica:
➢ Junghi toracic care se accentueaza in inspirul
profund.
➢ Durerea poate fi localizata la peretele toracic sau
poate iradia in umarul ipsilateral sau in abdomen
(superior) – posibil mezoteliomul malign
➢ Intensitatea scade odata cu cresterea cantitatii de
lichid si reapare la resorbtia lichidului.
➢ Exacerbata de tuse si inspir profund
 Simptomatologie (2)

➢ Durerea este mai sugestiva pentru exsudat

Durerea toracica semnifica initatia pleurei, poate fi utila

pentru stabilirea etiologiei, cele mai multe transsudate
nu produc iritatie pleurala.

3. Tusea neproductiva
Tusea este de obicei prezenta in atelectazii, care
insotesc cele mai multe pleurezii.
 Toracocenteza si analiza lichidului pleural

➢ Pentru identificarea etiologiei este necesara realizarea

toracocentezei: extragerea a 20-100 ml lichid pentru
analize.

➢ Evacuarea este necesara daca nu exista o cauza

evidenta a pleureziei, este insotita de febra, are dispnee

➢ Primul pas consta in diferentierea dintre exsudat si

transsudat
 Aspect macroscopic

• Lichid sero-citrin

• Hemotorax

• Chilotorax

• Piotorax sau empiem

 Exsudat vs transsudat

➢ Criteriile Light – de diferentiere

➢ Exsudatele indeplinesc cel putin unul din
urmatoarele criterii:
✓Proteine pleurale/ proteine serice > 0.5 sau
✓Proteine pleurale > 3 g/dl.
✓LDH in lichidul pleural/ LDH seric > 0.6 sau
✓LDH pleural > 2/3 din limita superioara de
normalitate pentru LDH seric
✓Colesterol in lichidul pleural > 45 mg/dL
 Spectrul etiologic al transudatelor (1)

A. Prin aport insuficient: malnutritia proteica

B. Prin pierdere la nivel digestiv: tulburări de
proteoliză, în insuficienţa secreţiei enzimatice
pancreatice, tulburări în activarea proenzimelor
pancreatice, reducerea suprafetei de absorbtie
C. Prin tulburari de sinteza la nivel hepatic: Ciroza
hepatica cu sau fara ascita, obstructia venei
cave superioare
D. Prin pierderi: Sindrom nefrotic, dializa
peritoneala, glomerulonefrita
E. Insuficienta ventriculara stinga
 Spectrul etiologic al transudatelor (2)

Insuficienta cardiaca congestiva:

– Criteriile de diagnostic ale transudatelor sunt
mai putin precise in insuficinta cardiaca
congestiva, in special la pacientii care au
primit diuretice.

– Tratamentul indelungat cu diuretice permite

transformarea lichidului in exsudat, astfel ca
este necesara masurarea gradientului ser-
lichid pleural al albuminei
 Spectrul etiologic al transudatelor (3)

Principalele cauze de transudat sunt:

• Insuficienta ventriculara stanga
• Ciroza hepatica
• Tromboembolismul pulmonar
 Spectrul etiologic al exsudatelor
1. Boli infectioase
1. Bacteriene : pneumonia bacteriana, TB
2. Virale (gripal, rujeolos, urlian, adenovirusuri, Epstein-Barr)
3. Fungice (blastomicoza, criptococoza, histoplasmoza)
4. Parazitare (amibiaza)
2. Boli neoplazice
1. Metastaze pleurale
2. Tumori primitive pleurale
3. Embolia pulmonara
4. Boli gastrointestinale
1. Ruptura de esofag
2. Afectiuni ale pancreasului
3. Abcese abdominale
4. Hernia diafragmatica
5. Post chirurgie abdominala
 Spectrul etiologic al exsudatelor
5. Boli de colagen
1. boala reumatoida
2. lupus
3. sdr Sjogren
4. granulomatoza Wegener
5. sdr Churg-Strauss
6. Post-by-pass coronarian
7. Expunere la azbest
8. Sarcoidoza
9. Uremia
10. Sdr Meigs
11. Sdr. Unghiilor galbene
 Spectrul etiologic al exsudatelor
12. Boli pleurale induse de medicamente:
1. nitrofurantoin
2. amiodarona
13. Plamin colabat
14. Radioterapie
15. Dupa interventii pe cord
16. Hemotorax
1. traumatic
2. in afectiuni neoplazice
17. Iatrogen
18. Bronsiectazii
 Biochimie
• LDH > 1000 UI/L
– empiem, boli maligne, boala reumatoida
• Glucoza < 30 mg/dL
– empiem, boala reumatoida
• Glucoza intre 30 – 50 mg/dL
– lupus, boli maligne, TB

• Amilaza x 6 fata de nivelul sangvin normal

 Biochimie
– pH puternic corelat cu glucoza: pH < 7.30 in
aceleasi afectiuni ca pentru glucoza <30
mg/dl. In pleureziile parapneumonice nivelul
redus al pH-ului are valoare predictiva mai
buna decit glucoza.
– Drenaj pleural daca pH < 7.1-7.2.
– Antibiotice sistemic daca pH > 7.3
• ADA > 60 U/mL
– TB (empiem, colagenoze)
 Citologie

• Limfocite > 85%

– chilotorax, limfom, boala reumatoida, TB
• Limfocite 50 – 70%
– Boli maligne
• Celule mezoteliale > 5%
– TB improbabila
 Semnificatia clinica a caracteristicilor lichidului pleural
Caracteristica Semnificatie
Hemoragic Cel mai probabil indicator al unei afectiuni maligne in
absenta traumatismului; poate de asemenea indica
embolie pulmonara, infectie, pancreatita,
pneumotorax spontan
Tulbure Posibila crestere in continutul celular sau lipidic
Galben sau albicios tulbure Prezenta limfei, coleterol sau empiem
Maro Ruptura chistului hidatic abcedat in spatiul pleural
Negru Infectie cu Aspergillus in pleura
Galben-verde cu grunji Pleurezie reumatoida
Viscozitate crescuta Mezoteliom malign.
Fetid Infectie anaeroba a spatiului pleural
 Explorari imagistice

• Rx PA in ortostatism
– Opacifierea sinusurilor costodiafragmatice
• Rx PA in clinostatism
– Opacifierea cimpurilor pulmonare inferioare
• Rx PA in decubit lateral
– Stratificarea – releva limita superioara
libera. Grosimea > 1 cm este sugestiva
pentru o cantitate > 200ml lichid.
 Explorari imagistice

• Pleurezie « libera » (neinchistata)

– Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
medistinul si uneori diafragmul (cupola
inversata)
• Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a
cordului pe stg (semnul siluetei)
• FARA bronhograma aerica
• Diagnostic ≠ : atelectazie totala
• !!! Asociatia pleurezie - atelectazie
 Imagistica

• Ecografia pleurala
– Utilitate:
❖ identificarea pleureziilor inchistate
❖ diferentierea revarsatului lichidian de fibroza
❖ identificarea locului pentru toracocenteza

– Disponibila la patul pacientului

 Imagistica

• CT
– Utila pentru diagnosticul diferential
• Condensare vs pleurezie
• Leziuni chistice vs. leziuni solide
• Abcese pulmonare vs. empiem

– Pentru identificarea
• Ariilor de necroza
• Ingrosarii pleurale, nodulilor, maselor
• Extensia tumorala
 Examenul anatomo-patologic

• Stabilirea diagnosticului etiologic al peureziei

• Un fragment de pleura poate fi obtinut prin:
❖ biopsie cu ac
❖ toracoscopie
❖ toracotomie

28
 Tratament

➢ Tratamentul cauzei
➢ Repaus in decubit
➢ Evacuarea lichidului permite diminuarea
dispneei. Limita 1000 ml/evacuare dar
eliminarea unui volum mai mic de 400-500
ml de obicei amelioreaza simptomatologia
severa. Evacuarea unui volum mai mare
poate determina edem pulmonar.
 Tratament (2)

Pleurodeza
In cazul pleureziilor recurente, care se refac
rapid dupa evacuare, de ex in neoplasmul
pulmonar, se poate incerca pleurodeza cu
tetraciclina, bleomicina, sau talc care irita
suprafata pleurala si produc sclerozarea
spatiului pleural. In acest mod este prevenita
recurenta revarsatului pleural.
 Scopul drenajului pleural

Revarsatele pleurale mari, fie transsudate sau

exsudate, trebuie a fi evacuate daca produc
simptome respiratorii severe, indiferent daca este
sau nu cunoscuta cauza si s-a instituit un
tratament specific.
Ameliorarea simptomelor este scopul drenajului
pleural.
Glicopleuria nu are valoare in managementul
drenajului pleural.
 Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine:
– rar diseminare hematogenă
– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa

la prezenta Ag micobacteriene

• Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

 Manifestări clinice

Debut acut
• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
• Ascensiune termică
• Tuse seacă
• +/- polipnee

 Semne generale anterioare

• Astenie fizică
• Inapetenţă
• Scădere ponderală
 Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian

2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
– Serocitrin
– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
– Numeroase limfocite (> 90%)
– ADA crescută
4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din
cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice
 Evoluţie

• Spontana:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
– Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos

– Vindecare completa in toate cazurile
– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fara efect

 Pleureziile neoplazice - primitive

Mezoteliomul malign
- Relatia cu expunerea la azbest (intensitatea si
durata expunerii)
- Perioada de latenta: 20-40 de ani
- M/F: 4/1
- Aprox 10% din totalul pleureziilor maligne
- Vs medie 60 ani
 Pleureziile neoplazice - primitive
Mezoteliomul malign
- 75% se refac rapid dupa evacuare
- Simptome: durere toracica, dispnee, tuse,
astenie, scadere ponderala, hipocratism digital,
osteoartropatie, ginecomastie
- Tipul epitelial si mixt - pleurezii masive; tipul
mezenchimal – pleurezie minima
- Radiografie: ingrosarea plurei cu aspect
mamelonat. Placi pleurale azbestozice contro-
lateral
 Pleureziile neoplazice - secundare
- Peste 75%: cancerul bronhopulmonar, de sin,
limfoamele maligne
- Altele: cancer ovarian, sarcoame, din sfera
digestiva, genitala, tiroida
- Afectare prin invazie directa, diseminare
hematogena sau limfatica
- Clinic: debut insidios prin dureri toracice,
dispnee, scadere ponderala, astenie
- Radiologic: pleurezia si tumora primara
- Exsudat, amilaza crescuta, serohemoragic,
predomina limfocitele mici
 Pleureziile infectioase

- Revarsat sero-citrin sau opalescent, abacterian,

asociat unei pneumonii
- Debut subacut
- Evolutie spre empiem
- 2 stadii: exsudativ – caracterizat prin
acumularea unei cantitati reduse de lichid
pleural
fibrinopurulent
- clinic: febra, durere, tuse neproductiva,
 Pleureziile infectioase

- Radiologic: condensare parenchimatoasa,

revarsat pleural
- Exsudat, cu polimorfonucleare
- Indicatorii unei evolutii nefavorabile: numar mare
de PMN, majoritatea degradate, pH < 7,
glicopleuria < 50 mg/dl
- Evolutia: favorabila, benigna, uneori inchistare ,
evolutie trenanta
- Tratamentul: antibiotice, antiinflamatoare
nesteroidiene, antitusive, antipiretice, evacuare
completa a lichidului
 Pleureziile din TEP

- 30 – 50% din cazuri

- Transsudat/ exsudat
- Simptome: durere toracica, expectoratie
hemoptoica, dispnee, anxietate
- Radiologic: opacitati triunghiulare, subpleural,
bazal, atelectazii liniare bazale. Pleurezie de
obicei unilaterala, asocierea cu ascensionarea
hemidiafragmului de parte lichidului este
sugestiva
- Tratament: medicatia anticoagulanta,
trombolitica