Diagnosticul TB

1
 Evaluarea medicala

• Componente:

1. Istoricul medical
2. Examenul fizic
3. Teste pentru infectie
4. Radiografia de torace
5. Examenul bacteriologice

2
 1. Istoricul medical (1)

– Simptomele de TB

– Contactul cu bolnavii cu TB

– Orice factori de risc de imbolnavire

– Infectie sau TB in antecedente

3
 1. Istoricul medical (2)
Simptome generale

• Febra • Pierderea
apetitului
• Transpiratii
• Fatigabilitate
• Frisoane

• Scadere
ponderala

4
 1. Istoricul medical (3)
Simptome specifice

• Tuse peste 3 saptamini

• Dureri toracice

• Hemoptizie

5
 Manifestări generale

• Astenie fizică
• Anorexie
• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din
masa iniţială)
• Transpiraţii
• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)

• Amenoree nejustificată (femei)

 Manifestări clinice - Debut

Manifestări generale
Insidios
Simptome respiratorii

Pseudogripal
Acut Pseudopneumonic
Hemoptizie

Asimptomatic Imagine radiologică

patologică
 1. Istoricul medical (4)

• Simptome specifice organului afectat

• exemple:

– TB vertebrala – durere

– TB renala - hematurie

8
 Radiografia toracică

• Element central în diagnosticul tusei persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică

 4. Radiografia de torace (1)

– Infiltrate (colectii de
lichid si celule in
tesutul pulmonar)

– Cavitati (halou in
plamin)

10
 Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei

• Localizarea leziunii principale cu precădere în:

– Segmentele apical şi posterior ale lobului
superior
– Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi
radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii

plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

 5. Examenul bacteriologic (1)

• Examenul bacteriologic este specific pentru M.

tuberculosis sau alte micobacterii

– Specimenele sunt analizate prin MO si cultura

12
 5. Examenul bacteriologic (2)
• Examinarea bacteriologica cuprinde:

– Colectarea specimenelor

– Examinarea frotiurilor

– Identificarea directa a speciilor (prin

amplificare genica)

– Cultura si identificare pe medii speciale

– Testarea sensibilitatii la medicamente

13
 5. Examenul bacteriologic (3)
Colecarea specimenelor

• Pentru TB pulmonara:

– Sputa

– Sputa indusa

– Aspirat bronsic

– Lavaj gastric

14
 5. Examenul bacteriologic (4)
TB Extrapulmonara
• Depinde de localizare

• De exemplu:

– Urina

– LCR

15
5. Examenul bacteriologic (5)
Examinarea MO

AFB smear

16
 5. Examenul bacteriologic (6)
Teste de amplificare genica

– Amplificarea AND-ului si ARN-ului

• Nu substituie microscopia, cultura si decizia

clinica

17
 5. Examenul bacteriologic (7)
Culturing and Identifying Specimen
• Cultura:

– Confirma
diagnosticul de TB

• Toate specimenele
trebuie insamintate
pe medii de cultura Colonies of M. tuberculosis growing on media

18
 5. Examenul bacteriologic (8)
Cultura si identificarea
• Step 1: Detectia cresterii

– Mediu solid: 8 saptamini

– Mediu lichid: 3-6 saptamini

• Step 2: Identificarea bacteriana

– Amplificarea acizilor nucleici: 2 - 4 ore

– Teste biochimice: 6 - 12 saptamini

19
 Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos –
argumente:
• Epidemiologice
• Clinice
• Radiologice
• Microscopia sputei
–  2 esantioane pozitive
–  un esantion pozitiv cu aspect clinico-
radiologic compatibil
– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-
radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)
• Tuberculoza
primara

21
 PATOGENEZA
• Poarta de intrare cea mai frecventa : plaminii (95%)
• Hipersensibilizare la tuberculina - 2-12 sapt
• Complexul primar
1- sancrul de inoculare (mica opacitate rotunda,
3-10mm diam. subpleurala in 70% cases);
2- limfadenita regional (hilara si paratraheala);
3- limfangita de drenaj

Focarul primar de obicei evolueaza cu necroza de

cazeificare si incapsulare.
Se vindeca prin fibroza si calcificare.
 Complexul RANKE

1. Inocularea

2. Limfangita
3
3. Adenopatia
(hilara or 2
paratraheala)
1
- In 95% din cazuri datorita imunitatii mediate
celular infectia primara este blocata
Complexul primar evolueaza prin fibrozare si
calcificare.

- in unele situatii tuberculoza pulmonara

poate evolua spre forme complicate
 Complicatiile TB primare (1)

Se intilnesc la copii mici,

malnutriti, cu
imunodepresie:
- extensia necrozei si
evoluti spre pneumonie
TB;
- centrul focarului primar
se lichefiaza, cazeumul se
elimina in bronsie 
cavitate residuala
 Complicatiile TB primare (2)

- Focarul poate comunica cu spatiul pleural

 pleurezie TB
- Cresterea dimensiunilor nodulilor limfatici
hilari/mediastinali pot produce compresia
bronsiilor (atelectazie);
- Cazeumul din nodulul limfatic poate fi
drenat in bronsie si produce obstructia
acesteia  atelectazie.
Complicatiile TB primare (3)

- Prin arborele bronsic cazumul se poate

raspindi in plamini.
- nodulii limfatici in contact cu pericardul
posterior  pericardita TB.
- Bacilii se pot raspindi prin singe 
diseminare in ficat, splina, oase, creier,
rinichi, etc.
 Evolutia infectiei primare
1. Reducere progresiva a populatiei de
micobacterii:
– eliminare completa sau
– persistenta bacililor dormanti

2. Resorbtia zonelor de inflamatie

3. Fibroza si eventual calcificare

 Tuberculoza secundara
- Forma de manifestare a tuberculozei la adult
- Apare la distanta de momentul infectiei
- Se caracterizeaza prin simptome nespecifice
- Simptome generale si specifice organului
afectat
- In cazul afectarii pulmonare leziunile au
localizari predilecte
- Apare prin reactivarea focarelor endogene si
mai rar prin reinfectie
Tratamentul TB

30
 Chimoprofilaxia TB

• Copii < 6 ani in contact cu o persoana cu TB

activa
• Viraj tuberculinic < 2 ani.
• IDR pozitiv la persoane cu imunodrepresie,
leucemie, B Hodgkin
• Persoane HIV + cu IDR pozitiv
 Chimioprofilaxia

IZONIAZIDA 5 mg/kg/zi (max. 300 mg)

• 9 luni optim
• 9 - 12 – luni la persoane cu imunodpresie
 Chimioprofilaxia cu Rifampicina

• Rifampina (RMP) este recomandata la persoanele

care:
– Nu tolereaza HIN
– Risc de infectie cu Mt rezistenta la HIN

• RMP se administreaza zilnic timp de 4 luni

• RMP nu se administreaza in combinatie cu medicatia

anti-retrovirala

• In aceste cazuri rifampicina este inlocuita cu rifabutina

33
 Monitorizarea pacientilor
Anterior instituirii chimioprofilaxiei este necesar
ca:
• Sa se elimine diagnosticul de TB
• Nu au fost efectuate chimioprofilaxii anterioare
• Sa se identifice contraindicatiile tratamentului
• Sa se obtina informatii privind terapiile
concurente
• Au fost identificati eventualii factori de risc
(infectia HIV)
 Monitorizarea pacientilor (2)

• Raspunsul la tratament
• Importanta aderentei la tratament
• Urmarirea reactiilor adverse
• Stabilirea unui plan optim de tratament
 Monitorizarea pacientilor (4)

Evaluare lunara pentru:

• Aderenta la tratament

• Semne si simptome pentru TB activa

• Semne si simptome de hepatita

 PRINCIPII DE TRATAMENT (1)

1. Initierea tratamentului cit mai precoce.

2. Tratament direct observat in cura scurta
(DOTS).
3. Asociere de antibiotice si nu monoterapie.
4. Niciodata nu se adauga un singur medicament
in caz de esec terapeutic.
5. Tratament complet.
6. Tratament standardizat si nu individualizat.
 PRINCIPII DE TRATAMENT (2)

7. Tratament in priza unica matinala “a jeun”.

8. Monitorizarea efectelor adverse.
9. Protectia rifampicinei.
10. Toate cazurile trebuie inregistrate corect.

11. Doze adaptate in functie de ritmul de

administrare.
 Medicamentele anti-TB
De prima linie Linia a doua
• Izoniazida • Cicloserina
• Rifampina • PAS
• Pirazinamida • Etionamida
• Etambutol • Amikacina sau
• Streptomicina kanamycina
• Capreomicina
• Levofloxacina

• Rifabutin • Moxifloxacina

• Rifapentin • Gatifloxacina
 Prescurtari

Etambutol EMB (E)

Izoniazida HIN (H)
Pirazinamida PZM (Z)
Rifampina RMP (R)
Rifapentina RPT
Streptomicina SM (S)
Medicamente de linia a doua (1)
• De rezerva
• MDR
• 6 clase de antibiotice:
– aminoglicozide: amikacina (AMK), kanamicina
(KM);
– Polipeptide: capreomicina, viomicina, enviomicina;
– Fluorochuinolone: ciprofloxacina (CIP),
levofloxacina, moxifloxacina (MXF);
– thioamide: etionamida, protionamida
– cicloserina: e.g., closerin
– Terizidone

41
 Categorii de tratament

Categoria Tip de pacient Regim Durata

Categoria I Cazuri noi pozitive 2 (HRZE) 6

4 (HR)3

Categoria II Recidive 2 (HRZES) 8

1 (HREZ)
5 (HRE)3

Categoria IV Cazuri cronice, rezistente Tratament 18-24

individualizat
 DOTS
Cinci componente esentiale:
• Asumarea si sustinerea programului de TB de catre
decidenti
• Disponibilitatea laboratoarelor de microscopie a sputei
• Tratament standardizat anti-TB cu asigurarea
conditiilor necesare si supravegherea stricta a
tratamentului
• Aprovizionarea continua cu medicamente
• Raportarea si inregistrarea rezultatelor tratamentului
pentru toti pacientii si urmarirea eficacitatii programului
 Tratamentul cazurilor extrapulmonare
• Aceleasi regimuri de tratament
• TB osoasa, miliara TB, meningita
TB – minim 12 luni
 Evoluţia bolii
• In absenta tratamentului corect:
– Agravare progresiva cu extensie lezionala
– Frecvent deces
– Eliminare persistenta de bacili (sursa de
infectie)

• Sub tratament corect

– Resorbţia lentă a infiltratelor
– Reducerea în dimensiuni şi închiderea
cavităţilor
– Fibroză localizată
– Oprirea eliminarii de bacili
 Complicaţii în cursul tratamentului

• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete

arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul

pleural

• Pleurezie de vecinătate
 Sechele şi complicaţii tardive

• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare
➢ Hemoptizii
➢ Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică

➢ Distrucţie parenchimatoasă întinsă
➢ Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)

 Scopul AE

• Identificarea si controlul tuturor contactilor

unui caz contagios de TB (stabilirea
arealului focarului)
• Identificarea sursei de la care s-ar fi putut
infecta cazul de TB
• Esentiala pentru supravegherea
epidemiologica a teritoriului
 Cand ?

• Cat mai curand posibil dupa

inregistrarea unui caz nou de TB
(maxim cateva zile)

• Obligatoriu pentru toate cazurile de TB

contagioasa (bolnavi cu TB pulmonara
cu bK + la examenul microscopic al
probelor de sputa)
 Unde ?

• La domiciliul declarat al bolnavului de TB

• La locul de munca

• In toate locurile unde a stat bolnavul mai mult de

1 zi 3 luni anterior diagnosticului de TB
 Cine ?

• Coordonata si supravegheata de catre medicul

epidemiolog

• MF/ asistentul medical al MF, in special in

teritoriul rural

• Asistentul medical de ocrotire din dispensarele

de PF

• Ancheta trebuie redata intr-un raport

 CUM ?

• Anamneza (interogatoriul persoanelor)

• Examen bacteriologic al probelor de sputa

• Examen radiologic

• IDR la 2 U.I. PPD (la copii)

 Evaluare

• Promptitudinea efectuarii anchetelor

(se analizeaza minim 25 AE )
- intervalul de timp mediu de la diagnostic
pana la declansarea AE
- proportia cazurilor la care AE s-a declansat
dupa 3 zile
• Proportia surselor identificate in cazul TB la copii
(nr. surse identificate/nr. AE efectuate la copii X
100)