Viorel Lupu

Viorel Lupu
INTRODUCERE ÎN HIPNOTERAPIA
ȘI ÎN PSIHOTERAPIA
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
A COPILULUI ȘI A ADOLESCENTULUI
Ediția a treia
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
LUPU, VIOREL
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-comportamentală
a copilului și a adolescentului / Viorel Lupu. -
Ed. a 3-a. - Cluj-Napoca : Editura ASCR, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-8244-40-2
615.851:616.89-053.2/.6
615.851.2:616.89-053.2/.6
Coperta: Carolina Banc

Paginație și prepress: Kitty Bojan
Editor: Diana Breaz
Imaginile de pe copertă și de pe pagina de titlu sunt prelucrări după lucrarea
autorului, Personalitate multiplă.
Pentru comenzi:
Tel.: 0264-581499
comenzi@ascred.ro
ed.ascr@gmail.ro
www.ascred.ro
Copyright © 2012 Editura ASCR

Toate drepturile rezervate.
Reproducerea integrală sau parțială a textului și stocarea sa într-o bază de date,
fără acordul prealabil în scris al editurii, sunt interzise și se pedepsesc conform
legii.
Fiicei mele Georgina,
care îmi luminează viata
z
CUPRINS
Abstract - Characteristics of psychotherapy of child and adolescent xi

Prefață la prima ediție xvii
Cuvânt înainte la ediția a treia xix
Capitolul I - Caracteristicile psihoterapie! la copii și adolescenți

1.1. Particularitățile psihoterapie! și ale hipnoterapiei la copii și adolescenți 1
1.2. Particularitățile psihoterapie! la adolescenți 10
1.3. Dificultăți în desfășurarea psihoterapie! copilului și a adolescentului 11
Capitolul II - Hipnoza la copii și adolescenți

11.1. Hipnoza: definiție, baze neurofiziologice 13
II. 1.1. Definiție 13
11.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei 13
11.1.3. Caracteristicile stării de transă 21
11.2. Hipnoza la copii și adolescenți 23
11.2.1. Scurt istoric 23
11.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitate și
hipnotizabilitate la copii și adolescenți. Scale și chestionare 24
11.2.3. Metode de inducție specifice copiilor și adolescenților 27
11.2.4. Tehnici de aprofundare a transei 35
11.2.5. Tehnici hipnoanalitice 36
11.2.6. Autohipnoza 36
11.2.7. Aplicațiile hipnoterapiei (indicațiile și contraindicațiile) 38
11.2.7.1. Hipnoterapia în personalitatea multiplă 43
11.2.7.2. Hipnoterapia în abuzul de substanțe psihoactive 56
11.2.7.3. Tehnici hipnotice de control al durerii 59
II.2.7.3.1. Hipnoterapia într-un caz de durere cronică
de spate 62
11.2.7.4. Hipnoterapia într-un caz de tinitus și hipoacuzie stângă 66
11.2.7.5. Utilizarea hipnozei și autohipnozei în sport 70
11.2.7.6. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de
hidrofobie 73
11.2.7.7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de
tulburare de conversie cu manifestări polimorfe 81
Capitolul III - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți

111.1. Rădăcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului
și a adolescentului 91
111.2. Bazele terapiei cognitive (TC) 92
111.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii și
adolescenți 94
111.4. Metodele de creștere a comportamentului 96
111.4.1. întărirea pozitivă 96
111.4.2. întărirea negativă 97
111.4.3. întărirea diferențială 98
111.4.4. Expunerea la modele potrivite 98
111.4.5. îndepărtarea condițiilor care interferează cu
comportamentul dezirabil 99
111.4.6. Controlul stimulilor 99
111.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului 100
111.5.1. Stingerea 100
111.5.2. Sațietatea 100
111.5.3. Schimbarea stimulilor 101
111.5.4. Pedeapsa 101
111.5.5. Time-out 102
111.5.6. Costul răspunsului 102
111.5.7. Supracorecția 102
111.5.8. întărirea pozitivă 103
111.5.9. Antrenarea abilităților 103
111.5.10. Eliminarea emoțiilor disfuncționale 104
111.5.11. Modelarea 105
111.5.12. Jocul de rol 106
111.6. învățare cognitivă și control 107
111.6.1. Metode de învățare cognitivă și de control 107
111.6.2. Trainingul autocontrolului 109
III. 7. Model de intervenție cognitiv-comportamentală prin autocontrol la
copii și adolescenți (Ronen, 1997) 110
III.7.1. Aplicație clinică în terapia enurezisului nocturn 112
III. 7.2. Alte tehnici cognitiv-comportamentale utilizate în
terapia enurezisului 118
111.8. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobia școlară 125
111.9. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobiile simple 128
111.10. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în atacurile
de panică 132
111.11. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în jocul patologic
de noroc 138
111.12. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în balbism 162
111.13. Psihoterapia cognitiv-comporamentală în onicofagie 168
111.14. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în ticuri 172
Bibliografie 183
Anexe 193
CONTENT
Preface xi
Forward xvii
I - Characteristics of Psychotherapy of Child and Adolescent

1.1. Particularities of Psychotherapy and Hypnotherapy of Child
and Adolescent 1
1.2. Particularities of Psychotherapy of Adolescents 10
1.3. Difficulties in Psychotherapy of Child and Adolescent 11
II - Hypnosis of Child and Adolescent

11.1. Hypnosis 13
11.1.1. Definition 13
11.1.2. Neurophysiologic Bases of Hypnosis 13
11.1.3. Characteristics of Phase of Trance 21
11.2. Hypnosis of Child and Adolescent 23
11.2.1. Short History 23
11.2.2. Imaginative Process of Children. Suggestibility and Hypnotisability
of Child and Adolescent. Scales and Questionnaires 24
11.2.3. Induction Methods specific for Children and Adolescents 27
11.2.4. Techniques of deepening trance 34
11.2.5. Hypnoanalytical Techniques 36
11.2.6. Self-hypnosis 36
11.2.7. Hypnotherapy's Applications (indications and counter
indications) 38
11.2.7.1. Hypnotherapy in Multiple Personality 43
11.2.7.2. Hypnotherapy in psychoactive substance abuse 56
11.2.7.3. Hypnotic Techniques for Pain Control 59
II.2.7.3.1. Hypnotherapy in a Case of Chronic Backache 62
11.2.7.4. Hypnotherapy in a Case of Tinnitus and Left Hypo acoustic 66
11.2.7.5. Usability of Hypnosis and Self-hypnosis in Sports 70
11.2.7.6. Cognitive Behavioural Hypnotherapy in a Case of
hydrophobia 73
11.2.7.7. Cognitive Behavioural Hypnotherapy in a Case of Conversion
Disorder with Polymorphic Manifestations 81
III - Cognitive Behavioural Psychotherapy of Child and Adolescent

111.1. Behavioural Base of Cognitive Therapy of Child and Adolescent 91
111.2. Bases of Cognitive Therapy 92
111.3. Application of Cognitive Behavioural Techniques of Children
and Adolescents 94
111.4. Methods of Intensifying the Behaviour 96
111.4.1. Positive Reinforcement 96
111.4.2. Negative Reinforcement 97
111.4.3. Differential Reinforcement 98
111.4.4. Exposure to Positive Models 98
111.4.5. Eliminating Conditions that Interfere with the Desirable
Behaviour 99
111.4.6. Stimulus Control 99
111.5. Methods of Reduction and Extinction of Behaviour 100
111.5.1. Extinction 100
111.5.2. Satiation 100
111.5.3. Stimulus Change 101
111.5.4. Punishment 101
111.5.5. Time-out 102
111.5.6. Response cost 102
111.5.7. Overcorrection 102
111.5.8. Positive Reinforcement 103
111.5.9. Practise of Abilities 103
111.5.10. Elimination of Dysfunctional Emotions 104
111.5.11. Modelling 105
111.5.12. Role Play 106
111.6. Cognitive Learning and Control 107
111.6.1. Methods of Cognitive Learning and Control 107
111.6.2. Self-control Training 109
111.7. Cognitive Behavioural Model of Intervention through Self-Control
in the Case of Children and Adolescents (Ronen, 1997) 110
111.7.1. Clinical Application in Therapy of Nocturnal Enuresis 112
111.7.2. Other Cognitive Behavioural Techniques Used in Therapy of
Enuresis 118
111.8. Cognitive Behavioural Psychotherapy in School Phobia 125
111.9. Cognitive Behavioural Psychotherapy in Simple Phobias 128
111.10. Cognitive Behavioural Psychotherapy in Panic Attacks 132
111.11. Cognitive Behavioural Psychotherapy in Gambling 138
111.12. Cognitive Behavioural Psychotherapy in Stuttering 162
111.13. Cognitive Behavioural Psychotherapy in Onychophagia 168
111.14. Cognitive Behavioural Psychotherapy in Twitches 172
References 183
Annexes 193
ABSTRACT
. Chapter I
CHARACTERISTICS OF PSYCHOTHERAPY OF CHILD AND
ADOLESCENT
Psychotherapy of Child and Adolescent developed once with
psychoanalysis and analytical therapy which consider that mental
disorders are caused by unconscious mechanisms and put an accent on the
"insight" in what regards unconscious conflicts, in this psychotherapeutic
paradigm there are particular forms as psychoanalyse of infant and
psychoanalytical psychodrama. With children, drawing and play are
used as a substitute of free associations used with adults.
Restraints as duration of psychotherapy, familial environment
impact, the role of conscious conflicts and the importance of therapeutic
relation determined the switch to short duration therapy. Short duration
therapy (hypnosis, cognitive behavioural psychotherapy) offer the
possibility to concentrate the therapy by establishing realistic aims for
therapeutic strategy. The psychotherapist has confidence in the curative
force of the family.
The elements that influence strongly the correct development of
psychotherapy are: the patient's age, his cognitive level of functioning,
his cultural environment and the precision of he diagnose.
Rigorous assessment is made through: (1) obtaining diverse
information about the child from different sources (parents, teachers,
directly from the child, through direct observation), (2) comparing actual
symptoms with behaviours considered normal for the child's age, (3)
deciding whether the treatment must be started or there are chances for
the problems to disappear without intervention, (4) choosing the best
therapeutic solutions, (5) choosing the most adequate techniques for the
child's problems.
The main action of the psychotherapist in the case of adolescents is
to continue the process of personality development through elimination
of steadiness and regression and, in the same time, supporting the process
of growing up.
In the case of psychotherapy of child and adolescent the failure can
be caused by: (1) the fact that the youngster or the child is brought to
psychotherapy, (2) unlike conceptualization of the tutor who brings him/
her to psychotherapy and of the child, (3) unlike expectancies and aims
of the psychotherapist and tutors, (4) the failure of the psychotherapist to
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-comportamentală a copilului și a adolescentului
adapt his language and way of thinking to the rhythm, interests and level
of development of the child/adolescent.
A methanalysis on 108 controlled studies investigates treatments
applied to children showing that cognitive behavioural psychotherapy
had better results compared to non behavioural techniques.
Chapter II
HYPNOSIS OF CHILD AND ADOLESCENT
Hypnosis can be defined as a modified state of consciousness usually
inducted in an artificial manner. It is alike with sleeping but it is different
from this from an electrophysiological point of view (brain wave in the
case of hypnosis are a - relaxed awakening while those during sleep are
0 and 5). Hypnosis facilitates suggestibility and, as a result, there can be
induced a number of modifications at the level of sensibility, motility,
memory, thinking and emotions.
There are two paradigms: one that explains hypnotic phenomena
through a role play, that of accepting a specific social situation and the
other that sustains that through hypnosis there is induced a special state
of concentrated attention named trance.
Caycedo's model explains that hypnosis's action on the conscious
and well-being state of the subjects indicates exactly the place of hypnosis
among the other states of consciousness: awaken, sleep. Another model
is that of Jacobson: the brain is structured in four levels - medullar level,
brain stem level, diencephalon-mesencephalon level and cortical level.
Similar alike dissociative phenomenon as in the hypnotic trance
are met in the catalepsy of awakening, somnambulism and Elponor
syndrome.
For inducing a modification of the state of consciousness, meaning
induction in the hypnotic trance, there can be chosen from three ways:
cortical descendent, ascendant and emotional.
Hypnosis is used for children and adolescents because this group
is the easiest to be hypnotized and with the best response at therapeutic
suggestion. In turn of the age of 2-3 years old children have already a
predecessor of the hypnotic behaviour named proto-hypnosis.
Children's predisposition to hypnosis can be correlated with some
aspects of their cognitive and emotional development as (1) capacity to
focus attention, immersion and absorption, (2) concreteness of thinking,
(3) predisposition for magic, tendency to alter reality, (4) intensity of
emotional states, (5) openness to new ideas and experiences.
Predictors for a high responsiveness include high motivation for
success, general trustworthy attitude of children in front of adults and
lack of anxiety without control. There are some observations that include
xii
Abstract
genetic factor as important in the level of hypnotisability, along with

environmental influences and positive attitude to hypnosis of children.
Induction methods have to be more permissive than authoritarian
in the case of children and to encourage their active participation and
self control. The induction methods have to be adapted to the age of
the child and his cognitive and social development. The most used are:
progressive relaxation method, play technique, TV technique, tight hands
rapid method, criss-cross hands techniques and fixation of the angle of
the thumb.
Deepening techniques include: breathing method, elevator method,
imagery method and the table's technique.
Choosing one hypnotherapeutic technique depends on: (1) child's
problem, (2) child's particularities according to his age, (3) cognitive level
and presence of impairments, (4) therapist's theoretical orientation, (5)
situational variables.
Factors that counter indicate hypnosis are (1) misconceptions about
hypnosis, (2) negative attitudes toward hypnosis of some important adults
in child's life as parents, doctors and teachers, (3) situational variables
as extreme pain or anxiety which may interfere with child's attention,
(4) another treatment (medical or surgical), (5) a hidden severe anxiety,
depression or severe psychopathology.
Usually hypnosis is useful in the case of anxious disorders, acute
and chronic pain, sleep disorders, habits disorders, paediatric medical
problems, infant and emergency surgery, dissociative disorders, and it is
unlikely to function in the case of psychotic patients, schizophrenia like
patients, paranoia, severe depressions, maniacs. There is an exception
where hypnosis functions - hysterical psychosis.
In this chapter there are presented more case studies, each of theme
preceded by a theoretical basis.
The first case is that of an adolescent, 17 years old whose diagnose
was that of multiple personality chosen by eliminating other differential
diagnostics. There were 4 meetings of hypnosis where there were three
different personality states along with the basic one.
The second case describes hypnotherapy in the case of psychoactive
substance abuse. There was 15 years teenager dependent of volatile
solvents. In this case it was used the strategy proposed by Baumann
(1970).
The third case is 17 years old and has persistent backache. After
2 meetings with hypnosis intermingled with self-hypnosis the patient
reported that there was no more pain. This pain was considered to be
psychogenetic.
The next case refers to a female adolescent of 14 years old who
has presented left hypo acoustic and some tinnitus symptoms for about
xiii
one year. After 4 meetings of hypnosis with regression and progression

techniques the symptoms diminished.
The fifth case describes the intervention, under hypnosis, with an
adolescent of 14 years old, high performance athlete who was diagnosed
with a tonic stuttering and with anxiousness during athletic competitions.
Hypnotic and self-hypnotic exercises lead to elimination of stuttering and
diminishing performance anxiety during competitions.
The next case reveals the history of a teenager of 15 years who came
to the psychotherapy with hydrophobia old of 8 years. The complex
intervention was made by combining techniques of hypnosis with
self-hypnosis and some cognitive behavioural techniques of exposure in
vivo and actual modeling lead to the cure of the youngster.
The last case describes the intervention with cognitive behavioural
techniques in the case of an adolescent of 13 years old with conversion
disorder with multiple manifestations differing from one reception to the
other. Psychotherapy proved to be efficient in this case while medication
din not work.
Chapter III
COGNITIVE BEHAVIOURAL PSYCHOTHERAPY OF CHILD
AND ADOLESCENT
Cognitive behavioural psychotherapy has more meanings. One
meaning is that of a classical cognitive behavioural psychotherapy and
the other refers to a cognitive perspective of psychotherapy regarding
behavioural changes, the way of analysing information and the way a
traumatic situation is lived.
Cognitive behavioural therapy of children is an extension of
the behavioural therapy based on the classical theory of learning and
conditional learning, modelling being very useful for treating psychiatric
disorders.
After considering the behavioural roots of the cognitive therapy of
child and adolescent, it is very important to pass to cognitive behavioural
techniques applied to children and adolescents. There is a variety of
cognitive behavioural techniques which suppose manipulation of be
havioural responses as "modeling", sequence repetitions and training
of abilities.
The aim of therapy is to modify distortions and cognitive deficiencies
which influence behaviour.
All cognitive techniques act towards influencing reasoning. These
techiniques identify and test reality and correct distorted beliefs and
schemas (dysfunctional beliefs) which accompany these cognitions.
Through reassessment and restructuring thinking clients learn how
to control during problematic situations.
xiv
Abstract
Children are teach how to supervise their negative automatic

thoughts (cognitions), how to recognize the relation between cognitions
on the one hand and emotions and behaviours on the other, to give
reasons for and against automatic thoughts, to substitute their automatic
thoughts with some logic, useful and realistic ones (Beck, 1979).
There are presented methods of intensifying behaviour: positive
reinforcement, negative reinforcement, differential reinforcement,
exposure to positive models, eliminating conditions that interfere with
the desirable behaviour, stimulus control.
Also there are presented methods of reducing or eliminating
behaviour: extinction, satiation, punishment, and changes of stimulus,
response costs, time out, and overcorrection, positive reinforcement with
promoting an alternative behaviour, training of abilities, eliminating
dysfunctional emotions, modelling and role play.
There are explained some cognitive learning methods, methods of
control and self control training.
The cognitive behavioural intervention model in the case of children
and adolescents (Ronen, 1997) is described and there are presented some
clinical applications in a case of nocturnal enuresis. It is followed by
cognitive behavioural techniques in the same disorder.
There are is presented the cognitive behavioural psychotherapy
in cases of school phobia, simple phobias (female adolescent, 12 years
old with dentist phobia), panic attacks (male adolescent, 12 years old).
Afterwards it is analysed the cognitive behavioural psychotherapy
in gambling with two case studies (male adolescent, 16 years old and
29 years old who have been practising gambling from 15 years old).
Cognitive behavioural psychotherapy is applied to a stutterer, in a case
of onychophagia, and in twitches (female adolescent, 17 years old with
respiratory twitch manifested as inconstant hiccup).
REFERENCES are represented by a number of recent 231 books,

article and studies including some titles from. 2009.
ANNEXES include some instruments in Romanian language:

Standford Scale for Hypnotisability for Children (the modified scale for 4
to 8 years old and the standard scale for 6 to 16 years old), the Questionnaire
for Imagery/Discomfort developed by the Rainbow Hospital for Children
and Newborns, the Paediatric Behavioural Questionnaire, the Guide for
Therapists for Assessment of the Somatic Persistent Symptoms in the
case of Children, the Questionnaire for Assessment of the Conditions for
Enuresis and the Instruction List for Parents with Children with Enuresis.
xv
PREFAȚĂ
/ LA PRIMA EDIȚIE
r
Cartea doctorului Viorel Lupu marchează un moment important în

dezvoltarea psihoterapiei din țara noastră.
întâi, pentru că este prima lucrare din țara noastră în care se prezintă
terapia cognitiv-comportamentală și hipnoterapia aplicată la copii și adolescenți.
Terapiile cognitiv-comportamentale s-au dovedit afi cele mai eficiente psihoterapii
și cele mai riguros fundamen tate științific. Ele presupun un psihoterapeut care este
un scientist-practitioner, adică un practician cu serioase deprinderi de cercetare
științifică, ceea ce doctorul Viorel Lupu este cu prisosință. într-o vreme în care
sunt încă mulți psihiatri și psihologi care recurg la terapii vagi, învechite, exotice,
autorul acestei lucrări a preferat rigoarea științifică și claritatea procedurală. El
stabilește un standard în psihoterapia copilului și adolescentului, la care vor fi
silite de acum să se raporteze toate celelalte demersuri psihoterapeutice.
în al doilea rând, cartea este o reflecție inteligentă și informată asupra
propriei practici. Viorel Lupu este în primul rând un practician; de aceea, cititorul
va găsi în această lucrare un amplu și- divers repertoriu de studii de caz și de
proceduri. Teoreticienii care citesc cartea vor avea satisfacția să afle cazuri care
să le exemplifice teoriile. Practicienii vor găsi proceduri care să le eficientizeze
practica și reflecții teoretice care le vor spori înțelegerea mecanismelor psihologice.
în al treilea rând, cartea cuprinde câteva contribuții științifice proprii
ale autorului. E remarcabil descris cazul de hidrofobie; sunt incitante remarcile
asupra personalității multiple și asupra dependențelor de jocuri de noroc. Cu
siguranță cititorul va găsi și alte remarci interesante.
în fine, lucrarea își oferă cunoștințele în mai multe medii de învățare: în
text scris și în imagini video, pe CD-ul aferent. Este un exemplu despre cum
putem spori cunoașterea prin tehnicile moderne.
Așadar, prin rigoarea științifică și reflecția inteligentă asupra practicii
terapeutice, prin contribuțiile proprii și utilizarea tehnologiilor moderne de
promovare a cunoașterii, lucrarea doctorului Viorel Lupu este o reușită deosebită.
Ea își merită, un cititor pe măsură.
Prof. univ. dr. Mircea Miclea

CUVÂNT ÎNAINTE LA EDIȚIA
f A TREIA
Cartea defață reprezintă o încercare de prezentare atât teoretică, cât mai ales
practicăaunor tehnici dehipnoterapieși de psihoterapie cognitiv-comportamentală
aplicabile la copii și adolescenți. Volumul se adresează în primul rând studenților
și masteranzilor în psihologie și medicină, interesați de strategiile psihoterapeutice
actuale. De asemenea, lucrarea poate prezenta, interes și pentru rezidența și
medicii specialiști în Psihiatria copilului și adolescentului, pentru pediatrii și
medicii de orice specialitate, care au ocazia să constate utilitatea psihoterapiei,
asociată sau nu terapiei medicamentoase.
în cele ce urmează, voi expune pe scurt structura cărții. Capitolul I include
o trecere în revistă a particularităților psihoterapiei și hipnoterapiei la copii și
adolescenți, subliniind, inclusiv dificultățile inerente acestui demers.
Capitolul al II-lea cuprinde noțiuni de hipnoză, începând cu definiție,
fundamentarea neurofiziologică a hipnozei, caracteristicile stării de transă și apoi
continuând cu prezentarea caracteristicilor hipnozei la copii și adolescenți. Vor fi
prezentate: demersul imaginativ al copiilor, sugestibilitatea și hipnotizabilitatea
acestora cu explicitarea unor scale valide în acest sens; metode de inducție
hipnotică specifice vârstei de dezvoltare, precum și tehnici de aprofundare a
transei, tehnici hipnoanaliti.ee și de autohipnoză. în finalul capitolului vor fi
descrise câteva dintre aplicațiile hipnoterapiei la copii și adolescenți, cum ar fi
intervenția în: personalitatea multiplă, abuzul, de substanțe psihoactive, durere,
tinitus și hipoacuzie, ameliorarea performanțelor sportive, hidrofobie, tulburarea
de conversie. Aceste aplicații sunt ilustrate prin studii de caz.
Capitolul al III-lea, care se referă la psihoterapia cognitiv-comportamentală
la copii și adolescenți, începe cu prezentarea rădăcinilor comportamentaliste ale
terapiei cognitive, urmată de aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la
vârsta de dezvoltare prin modele de creștere a comportamentului, de reducere
și stingere a comportamentului, învățare cognitivă și control, deprindere
a autocontrolului. în finalul capitolului sunt prezentate unele aplicații ale
psihoterapiilor cognitiv-comportamentale la copii și adolescenți, în: enurezis,
fobie școlară, fobii simple, atacuri de panică, joc patologic de noroc, balbism,
onicofagie și ticuri, exemplificate prin studii de caz.
La apariția acestei cărți au contribuit o serie de oameni cărora doresc să le
mulțumesc. Pe profesorii mei Viorel Ghiran și Ileana Benga i-am simțit aproape,
prin interesul și apoi pasiunea pe care mi-au insuflat-o pentru acest fascinant
domeniu al Psihiatriei copilului și adolescentului. De asemenea, mulțumesc
și domnului Prof. Dr. Daniel David pentru contribuția sa la formarea mea ca

psihoterapeut.
Calde mulțumiri domnului Prof. Dr. Mircea Miclea, care a avut încredere
în mine și mi-a încredințat predarea cursurilor și seminariilor de Psihoterapii
pentru copii și adolescenți începând cu anul 1998 și pentru sprijinul total acordat
pentru apariția acestei cărți.
Un gând de recunoștință se îndreaptă și spre foștii și actualii mei studenți
care m-au stimulat în cadrul activităților desfășurate împreună. în primul
rând, îi mulțumesc d-rei Asist. Univ. Drd. Psiholog Bianca Macavei, care m-a
sprijinit în calitate de tutore al cursului, ajutându-mă la adaptarea scalelor de
hipnotizabilitate pentru copii și adolescenți.
Calde mulțumiri fostei mele studente MA Psiholog Izabela Ramona
Todiriță,care a tradus și adaptat în limba engleză rezumatul prezentei ediții.
De asemenea, adresez mulțumiri cititorilor primelor două ediții, care
s-au epuizat neașteptat de repede. Mesajele primite de la aceștia, legate de
utilitatea studiilor de caz, precum și includerea unui articol de al meu, intitulat
"Cognitive-Behavioral Therapy in the case of a teenager with conversăm disorder
with mixed presentation", publicat în anul 2005, în Journal of Cognitive and
Behavioral Psychoterapies, de către University ofTennessee / College of Social
Work (SUA), în bibliografia obligatorie din programul de studiu: SW530 -
Seminar in Clinical Social Work: Cognitive Behavior Therapy, Course Outline,
Spring 2006, Instructor: Winifred Holcomb CMSW, precum și de către Linfield
College-Oregon (SUA), în bibliografia din programul de studiu: 352: Child and
Adolescent Clinical Psychology, Prof. Tanya L.Tompkins, Ph.D., Spring 2008,
m-au determinat să mai adaug studii de caz la prezenta ediție.
în fine, cele mai alese sentimente le îndrept spre fiica mea Georgina, spre
părinții și frații mei, care mi-au acordat toată dragostea și încrederea lor.
Autorul
xx
CAPITOLUL I
CARACTERISTICILE PSIHOTERAPIEI LA
COPII ȘI ADOLESCENȚI
LI. PARTICULARITĂȚILE PSIHOTERAPIEI ȘI ALE

HIPNOTERAPIEI LA COPII ȘI ADOLESCENȚI
H.Ey: „Dacă psihoterapia nu este întotdeauna

suficientă, ea este întotdeauna necesară."
Psihoterapia copilului și a adolescentului a luat un mare avânt prin

apariția psihanalizei și a terapiei analitice, care consideră că tulburările
psihice au la bază mecanisme de natură inconștientă și care pun accent
pe realizarea „insight-ului" în ceea ce privește conflictele de natură
inconștientă. Printre promotorii psihoterapie! analitice la copii pot fi
citați: Arma Freud, Melanie Klein și Michael Fordham. Ca particularitate,
la copii se utilizează desenul și jocul, ca substitut al asociațiilor libere
utilizate la adulți. Accentul cade doar pe ceea ce se petrece în timpul
ședinței de analiză, terapeutul refuzând să se ocupe de problemele pe care
le are copilul în restul timpului și evitând să ia contact cu părinți sau cu
alți membri ai familiei copilului. Acest mod de abordare consumă foarte
mult timp (3-5-10 ani) în varianta clasică și pornește de la prejudecata
că orice tulburare psihică își are rădăcinile în procesele intrapsihice
(Holdeviei,1997).
Un mare psihanalist francez de origine română, Serge Lebovici, care
făcea parte din Asociația Psihanalitică Pariziană, susținea chiar posibilitatea
efectuării psihanalizei sugarului. Acesta, este privit ca o „oglindă", în care
se reflectă familia lui, cu toate conflictele inconștiente prezente. în cadrul
unei conferințe susținute la Centrul Cultural Francez din București, în anul
1990, el a prezentat cazul unui sugar cu insomnii rebele, care a fost tratat
prin psihanaliza părinților, mama având două psihotraume recente legate
de ideea de somn și de echivalare a acesteia cu moartea: tatăl ei murise de
infarct miocardic survenit în cursul somnului, iar fratele ei murise după o
comă datorată excesului de droguri. Mama era foarte îngrijorată și veghea
împreună cu tatăl sugarului deasupra patului, transmițându-i acestuia
întreaga „doză" de anxietate. După efectuarea analizei și a interpretărilor,
mama și tatăl s-au liniștit, iar sugarul și-a intrat în normalitate cu ritmul
veghe-somn. O altă modalitate de abordare psihanalitică a copilului și
a adolescentului frecvent utilizată de către psihanaliștii de la Salpétrière
(Paris) este psihodrama psihanalitică, ce constituie totodată și o excelentă
metodă de instrucție (training) pentru tinerii psihanaliști în formare.
Grupul de psihodramă este format din copilul sau adolescentul în cauză
și din 5-6 psihoterapeuți psihanaliști (Daymas, 1992). Frecvența ședințelor
este de una pe săptămână, de obicei marțea (există o tradiție la Salpétrière
încă de pe vremea marelui Charcot, când aveau loc celebrele demonstrații
de hipnoză -„les scéances de mardi").
Copilul propune sceneta care trebuie jucată și alege personajele,
distribuind rolurile. Uneori pacienții (clienții) își distribuie un alt rol
decât cel propriu, repartizând unui terapeut rolul lui. Există și un terapeut
principal pentru fiecare copil sau adolescent care nu poate fi distribuit în
scenetă, dar care poate interveni în „piesă", introducând noi personaje
și putând să întrerupă piesa atunci când consideră oportun acest lucru.
După plecarea copilului, se recurge la interpretarea de către grupul de
terapeuți a celor derulate în cursul ședinței propriu-zise.
Un caz elocvent în acest sens este următorul: „Pierre", un băiat de 8
ani, care a venit la psihoterapie din cauza prezenței unui comportament
disruptiv apărut în cadrul unei tulburări hiperkinetice cu deficit atenționai
(ADHD), care se manifesta prin heteroagresivitate, afecte scurt-circuitate,
impulsivitate. Când a venit la prima ședință de psihodramă psihanalitică,
i s-a explicat că el își poate alege partenerii de joc dintre terapeuți. „Pierre"
a propus ca scenetă „corida", iar ca parteneri a ales un terapeut și o
terapeută, cu următoarea distribuție: el urma să joace rolul toreadorului,
terapeutul - rolul „taurului", iar terapeuta - rolul „tăuroaicei". După un
joc de-a corida de aproximativ 10 minute, în care se mimau momentele
specifice acesteia, s-a ajuns la momentul culminant în care toreadorul a
înfipt o sabie imaginară în taur. în acel moment, terapeutul principal a
oprit jocul, invitându-1 pe „Pierre" la o nouă ședință terapeutică peste
o săptămână. După plecarea pacientului, a avut loc analiza cazului. S-a
ajuns la concluzia că sceneta aleasă de „Pierre" reprezenta „triunghiul
oedipian" clasic: copil, mamă și tată, iar „uciderea" tatălui se încadra
perfect în „trecerea la act" pentru rezolvarea complexului Oedip. Simone
Daymas i-a prevăzut o evoluție favorabilă, spunând că s-a produs un
catarsis foarte bun în momentul „scenei coridei".
Desigur, această metodă pare de lux, necesitând mobilizarea unui
mare număr de specialiști de înaltă calificare.
Destul de frecvent, terapeuții sunt solicitați de către părinții unor
adolescenți care refuză să se supună unui tratament. Carbone (1992)
propune o formă de intervenție terapeutică a adolescentului cu respectarea
refuzului său total de a colabora, exclusiv prin intermediul părinților
2
Capitolul I - Caracteristicile psihoterapiei la copii și adolescenți
/
(psihoterapia fără pacient). Posibilitatea unei astfel de intervenții se bazează

pe faptul că identitatea adolescentului este mobilă și datorită existenței
proiecțiilor reciproce, în raport dinamic cu cele ale părinților. în acest tip
de intervenție, instrumentul de transformare este schimbarea părinților,
care permite o schimbare a proiecțiilor fantasmatice ale adolescentului
asupra figurilor parentale și astfel, se va produce o modificare a imaginilor
pe care se fundamentează identitatea. Rezistențele manifestate de către
adolescent pot exprima de fapt rezistențele întregului nucleu familial.
De asemenea, și durata în timp este foarte lungă pentru acest tip
de terapie, de luni sau chiar ani. Din acest motiv, s-au căutat noi variante
de abordare psihoterapeutică a copilului, modificările vizând mai ales
următoarele aspecte:
1. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurtă durată;
2. Acordarea unei atenții sporite conflictelor de natură conștientă
și rolului factorilor de mediu în generarea și întreținerea
tulburărilor psihice ale copilului și ale adolescentului;
3. Deplasarea atenției de la tratamentul individual al copilului
spre psihoterapia de familie, urmărindu-se interacțiunile și
comunicările dintre membrii familiei;
4. O preocupare mai redusă în legătură cu interpretarea
mecanismelor intrapsihice și o întărire a accentului asupra relației
copil - terapeut ca agent terapeutic de maximă importanță.
Prin psihoterapiile de scurtă durată (hipnoza, psihoterapia
cognitiv-comportamentală) se realizează o focalizare clară a obiectivelor,
stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutică, psihoterapeutul
bazându-se și pe forța curativă a familiei, ajutându-i pe membri acesteia
să facă față problemelor lor interne și interpersonale (Holdevici, 1997).
Rutter (1990, apud Holdevici, 1997), care este expert OMS în
domeniul psihiatriei copilului și a adolescentului, a făcut o metaanaliză cu
privire la eficacitatea psihoterapiilor, ajungând la următoarele concluzii:
1. Există diferențe semnificative între terapeuți în ceea ce privește
eficacitatea terapiei.
2. Copiii cu caracteristici diferite de personalitate pot beneficia de
forme diferite de psihoterapie.
3. Psihoterapeuții entuziaști și implicați au mai mult succes decât
cei neinteresați, sceptici și pesimiști.
4. Terapeuții care nu sunt calzi, empatici și deschiși pot să-i facă pe
pacienții lor să se simtă și mai rău decât înainte.
Actul psihoterapeutic trebuie să reprezinte un eveniment pentru
pacient prin stilul adoptat de către psihoterapeut. Se programează un
număr de întâlniri, cu efect de restructurare și fortificare a eului, prin
creșterea coeziunii psihicului. Se analizează trecutul, prezentul și se
stabilesc perspective de viitor cu scopul restructurării vieții psihice.
3
Scopul este de a-i mări clientului (copil sau adolescent) adaptabilitatea în

familie, școală și societate.
Există mai multe condiții pentru desfășurarea corectă a psihoterapiei:
1. Vârsta: copiii și adolescenții sunt cei mai receptivi la psihoterapie,
inclusiv la hipnoză, spre deosebire de persoanele de peste 40-50
de ani, care sunt mai refractare;
2. Nivel cognitiv - extremele: superdotații și cei subdotați nu se
pretează la psihoterapie - este necesar un ascendent asupra
clientului;
3. Nivel de culturalitate: cu cât copilul este mai primitiv, cu atât
este mai dificilă colaborarea;
4. Este necesar un diagnostic precis, pentru că există indicații și
contraindicați! precise ale psihoterapiilor. în general, alegerea
metodei se face în principal după trei criterii:
a) după valențele psihoterapeutului;
b) după client (diagnostic, personalitate);
c) după timpul avut la dispoziție.
Psihoterapia copiilor și a adolescenților diferă de cea a adulților din
mai multe puncte de vedere. Una dintre diferențe constă în însăși natura
copilăriei, copilul fiind comparat cu o „țintă mișcătoare", fiind într-un
permanent proces de schimbare. Acțiunile și comportamentul său sunt o
rezultantă a stadiul său de dezvoltare, a situației familiale, a influențelor
mediului ambiant și a caracteristicilor individuale (Ronen, 1997).
Psihoterapeuții care se ocupă de această perioadă de vârstă trebuie
să cunoască foarte bine sociologia copilăriei, psihologia developmentală,
normele de conduită și procesele familiale, înainte de a intra în
psihopatologia copilului și în deprinderea tehnicilor psihoterapeutice
(Ghiran & Iftene, 1998; Dobrescu, 2003). Psihoterapia copilului este
comparată cu abilitatea de a combina mai multe piese ale unui puzzle
uriaș, fiind în același timp știință și artă și necesitând talent înnăscut,
disponibilitate și creativitate din partea psihoterapeutului în comunicarea
cu copiii. Psihoterapeutul trebuie să învețe anumite strategii și metode
verbale și nonverbale transpuse la nivelul de înțelegere a copiilor în
suferință.
De multe ori, psihoterapeutul trebuie să se racordeze concepțiilor
mediului subcultural al copilului și al adolescentului și, nu în ultimul
rând, familiei acestuia, intrând în „mitologia" lor, pentru a fi eficace în
demersul terapeutic. Pentru ilustrare, voi prezenta 2 cazuri rezolvate în
acest „spirit".
Primul caz a fost al unui adolescent de 13 ani, pe nume „Ciprian",
care s-a prezentat în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului și Adolescentului
Cluj-Napoca, pentru refuz școlar, care data de aproximativ 2 luni. Printre
alte cauze invocate de copil, care avea o structură anxioasă de personalitate,
4
era și aceea a unei „fobii de pix". El avea convingerea irațională că în

pixul său a „intrat diavolul"..Mediul său familial era încărcat de o serie
întreagă de superstiții și credințe iraționale. „Ciprian" s-a aflat în terapie
cu antidepresive și anxiolitice (Anafranil 3x1 tb. a 25 mg/ zi, Xanax 3x1 tb.
a 0,25 mg/zi), dar fără rezultate palpabile. în acest context, pentru a mă
racorda Ia sistemul său de credințe, i-am spus pacientului că sunt de acord
cu el și că, Într-adevăr, în pix a pătruns diavolul. Pe de altă parte, i-am
spus că pentru o persoană credincioasă, rugăciunea este foarte puternică
și poate „scoate diavolul" din orice lucru sau ființă. Am luat un pix și
l-am prins de un capăt, iar celălalt i l-am dat lui să-l țină, spunându-i că
vom rosti împreună rugăciunea Tatăl Nostru și astfel pixul va fi eliberat de
„spiritele rele". După rugăciune i-am arătat cât de ușor scrie pixul și l-am
invitat să scrie cu el ceea ce-i voi dicta eu: „Ciprian este un băiat curajos.
El poate să scrie cu orice: cu pixul, cu stiloul, cu creta. Ciprian se va simți
din ce în ce mai bine și va putea merge la școală". Pacientul a reușit să
scrie cu pixul după 2 luni, afirmând că i-a dispărut subit fobia de pix.
După 4 zile de la această intervenție, „Ciprian" s-a externat și și-a
reluat activitatea școlară fără nicio problemă ulterioară.
Al doilea caz a fost al unei adolescente în vârstă de 14 ani pe nume
„Irina", care s-a internat în clinică pentru a 6-a oară. Ea era cunoscută
clinicii pentru o serie de manifestări epileptice polimorfe, care au fost în
cele din urmă controlate prin medicamente antiepileptice. în ultima vreme
însă, prezenta o simptomatologie psihică dominată de anxietate marcată,
privire metapsihică, ce apărea intermitent, cu durată de aproximativ
3-4 minute, momente în care îi apăreau halucinații vizuale și auditive
sub forma unor „broaște" care vorbeau între ele și făceau comentarii
negative la adresa ei și a mamei sale, împreună cu care era internată.
Mama și fiica formau un cuplu patologic. Ambele aveau nivele cognitive
liminare și o „mare încărcătură" de credințe iraționale. Ele fuseseră la mai
multe „vrăjitoare" și la mai mulți preoți pentru „dezlegarea fetei" care
era „făcută" - conform declarațiilor mamei. Aceste demersuri însă i-au
agravat starea. La internare, singura modalitate prin care se liniștea era
de a înghiți apă dintr-o sticlă de plastic de culoare verde pe care o purta
în permanență la ea. Bazându-mă pe aceste premise, i-am propus să-i
aduc „apă sfințită de la Lourdes", care face adevărate minuni și care o va
putea ajuta și pe ea, dar cu condiția de a-și umezi doar buzele cu ea, nu
cum făcea cu apa obișnuită pe care o consuma în cantități exagerate. Din
momentul primirii „apei sfințite", „crizele" au cedat complet și pacienta
s-a liniștit total. De asemenea, și mama ei s-a relaxat, inducându-i de data
aceasta o stare de bine, și nu de anxietate ca și înainte.
Evoluția ei a fost favorabilă și s-a externat din clinică fără a reveni în
decurs de câteva săptămâni. înainte de acest tip de intervenție, mama își
aducea fiica la spital la mai puțin de 24 de ore de la precedentele externări.
5
Deci încă un exemplu de „racordare" a terapeutului la nivelul

cognitiv și la „universul" credințelor și al miturilor personale și familiale,
care s-a dovedit foarte eficace în rezolvarea unor stări psihice invalidante.
Cele mai multe forme de psihoterapie a copilului și a adolescentului
se bazează pe metode nonverbale și nondirective, cum ar fi terapia prin joc
sau artterapia, formele cognitive sau hipnoza fiind mai puțin răspândite,
dar în continuă creștere prin adaptarea la copii a unor tehnici de la adult,
în zilele noastre, există aproximativ 230 de tehnici psihoterapeutice care
pot fi aplicate la copii și adolescenți (Kazdin, 1988). Dintre aceste tehnici,
trebuie selecționate acele forme care se potrivesc cel mai bine cu cazurile
concrete din practica curentă. Pentru a asigura reușita deplină a oricărei
psihoterapii, la copii sunt necesare evaluări precise ale situației copilului
prin:
1) Obținerea unor informații despre copil din mai multe surse:
- părinți (pentru tulburări de tip „acting out" - neascultare,
agresivitate, negativism, hiperactivitate, impulsivitate) (vezi
Anexa IC);
- educatori, profesori, învățători - date privind raportarea copilului
la normele corespunzătoare vârstei cronologice (randament
școlar, intelectual, abilități sociale de comunicare);
- direct de la copil - pentru înțelegerea emoțiilor sale, a aprecierii
stimei de sine, a depresiei;
- observația directă.
2) Compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate
normale pentru vârsta copilului.
3) Aprecierea dacă tratamentul copilului trebuie inițiat sau dacă
sunt șanse ca problemele să se rezolve de la sine (tabelul 1).
4) Alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic (tabelul 2).
5) Alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de
copil (tabelul 3 și tabelul 4) (Ronen, 1997).
6
Capitolul I - Caracteristicile psihoterapie! la copii și adolescenți
Tabelul 1. Criterii comportamentale care determină nevoia de terapie
Comportament Necesitatea
terapiei
Corespunzător criteriilor de diagnostic pentru o boală DA
(tulburare) - ICD-10, DSM-IV
Conform normelor mediului cultural NU
Conform vârstei cronologice (ex. enurezis) NU
S-a ameliorat NU
S-a agravat sau este stabil DA
Există riscuri pentru viitor DA
Are un prognostic bun DA
Există o mare motivație pentru schimbare DA
Este important pentru copil și familie DA
A schimbat o situație anterioară DA
Se poate remite spontan NU
Tabelul 2. Caracteristicile cadrului terapeutic
Cadru Tip de Vârsta Problemele Obiective

intervenție copilului copilului
Grup Educativă Orice vârstă Dezvoltare Aport informații,
parental (în special cei normală suport
mici)
Consiliere Educativă Orice vârstă Tulburări împărtășirea de
parentală terapeutică (în special cei de conduită, abilități pentru
individuală foarte mici și neascultare schimbare
adolescenți)
Consilierea Educativă Școlari Comportament Dobândirea de
educatorilor necontrolat abilități
Intervenție Educativă Școlari Sociale Modificarea
școlară normelor, a
interacțiunilor
Terapie Terapeutică Școlari Comunicare Modificarea
familială comunicării,
rolurile
Terapie de Terapeutică Preadoles- Orice tulburare Schimbarea
grup cenți și competențelor, noi
adolescenți abilități
Terapie Terapeutică Vârsta Orice tulburare Schimbarea
individuală grădiniței și comportamentului,
peste această a gândirii și a
vârstă emoțiilor
7
Tabelul 3. Criterii de selecție pentru psihoterapia individuală a copilului
Variabile Terapie nonverbală Terapie verbală

Vârstă < 7 ani Copilărie mijlocie > 7 ani - adult
Nivel abilități Mai puțin avansate Abilități înalte
cognitive
Tipul problemei Internalizare, supracontrol Externalizare, subcontrol
Tabelul 4. Cele patru alternative în psihoterapia cognitiv-comportamentală

a copilului
Direct Indirect
Terapie Discuții directe sau discuții despre Comunicare reflectivă
verbală evenimente, comportamente și (discuții despre alții),
sentimente biblioterapie
Terapie Utilizarea directă a jocului, a artei, Utilizarea artei și a jocului
nonverbală constituind un model pentru fără o referire directă
schimbare
în aplicarea oricărei forme de psihoterapie individuală cu copilul,

terapeutul se poate orienta după următoarele întrebări (Ronen,1997):
• Copilul cu probleme se află în stadiul de dezvoltare în care să fie
posibilă terapia verbală?
• Are copilul abilitatea să stea să asculte și să se concentreze?
• Are copilul motivație pentru terapie sau trebuie aplicată o
terapie prin joc, pentru a-i capta atenția și motivația?
• Are copilul abilități verbale sau este mai performant în artă,
muzică sau joc?
Pentru a ilustra importanța existenței unor abilități plastice în
demersul psihoterapeutic, voi prezenta cazul unui adolescent pe nume
„Matei", în vârstă de 15 ani, cu Sindrom Asperger.
Deși majoritatea copiilor și a adolescenților cu sindrom Asperger
sunt neîndemânatici pe fondul eșecului inserției sociale, există și excepții
manifestate printr-o originalitate a gândirii și a percepției, care conduce
uneori la performanțe extraordinare în unele domenii (matematică, artă
etc.) Descrierea inițială a lui Asperger a prognosticat o evoluție mai
favorabilă la acei pacienți care-și puteau folosi talentele pentru a obține
un „job" sau pentru a se autoîntreține.
Adolescentul, în vârstă de 15 ani la data stabilirii diagnosticului
de sindrom Asperger, avea abilități plastice excepționale în domeniul
picturii și al graficii. Pacientul a făcut sute de desene și picturi în cărbune,
respectiv tempera, având câteva teme preferate: peisaje, măști, clădiri,
interioare, portrete, lumea spectacolului, natură statică etc. El a dovedit o
8
Capitolul 1 - Caracteristicile psihoterapiei la copii și adolescenți
mare sensibilitate artistică, consecutivă unei percepții particulare asupra

lucrurilor, unei memorii vizuale excepționale și unei preferințe pentru
contrastul lumină-întuneric.
Toate lucrările au fost create după o lună de la introducerea unui
tratament cu Prozac, în doză de 20 mg/ zi (Fig. 1, 2, 3 și 4).
Fig. 1. Portrete și măști Fig. 2. Clădiri și interioare
Fig. 3. Dansuri și balet Fig. 4. Copac și cal
9
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitw-comportamentală a copilului și a adolescentului
Aceste abilități, pe care nu le manifesta înaintea tratamentului, au

avut un efect benefic semnificativ asupra capacității de comunicare cu
anturajul, fiind dispus să discute pe marginea lucrărilor lui. L-am sfătuit
să se înscrie la o clasă de pictură, pe care a absolvit-o la Școala Populară de
Artă, fiind cel mai bun din promoția sa. Actualmente are 25 ani, trăiește
alături de mama lui pe care o ajută la administrarea unei sere de flori
dintr-o localitate rurală.
în paralel, a continuat să picteze și recent a vernisat o a doua
expoziție personală la Cluj-Napoca, după prima, care a avut loc în anul
2000, având și numeroase oferte de achiziționare a lucrărilor sale (Lupu
și colab., 2000 b).
în cazul unor acuze somatice persistente la copii, poate fi utilizat un
ghid pentru terapeuți (vezi Anexa 1D).
1.2. PARTICULARITĂȚILE PSIHOTERAPIEI LA ADOLESCENȚI
Psihoterapeuții tineri au un avantaj în relația terapeutică cu

adolescenții, deoarece ascendența nu este prea mare, fiind aproape „colegi
de generație", putându-i înțelege mai bine decât cei mai în vârstă.
Lipsa de experiență de viață a adolescenților vine în ajutorul
psihoterapeutului tânăr, de la care așteaptă răspunsuri clare, prompte,
rapide, la numeroasele probleme care-i frământă. Teoretizările științifice
îl dezamăgesc pe adolescent, iar retorica și hiperverbalismul terapeutic
îl fac să zâmbească decent sau să caște ostentativ. în psihoterapia
adolescentului trebuie neapărat implicată și familia și anturajul apropiat,
inclusiv prietenii și colegii (vezi psihoterapia fără pacient). Linia principală
de acțiune a psihoterapeutului la adolescent constă în promovarea în
continuare a formării și a dezvoltării personalității, atât prin eliminarea
stagnării, regresiei, cât și prin sprijinirea maturizării.
Deseori, adolescentul se prezintă la psihoterapeut cu sentimente
manifeste de omnipotență și superioritate, încercând să se afirme ca un
adult independent, ultimul lucru fiind acela de a admite faptul că are
nevoie de ajutor.
Poziția psihoterapeutului în psihoterapia adolescentului este
întrucâtva privilegiată, dar și fragilă, întrucât realizarea sa este dificilă în
practică datorită riscului de rejecție.
10
/
1.3. DIFICULTĂȚI ÎN DESFĂȘURAREA PSIHOTERAPIEI

COPILULUI ȘI A ADOLESCENTULUI
Indiferent de forma de terapie aplicată la copii, poate exista o rată

înaltă a succesului, probabil și datorită naturii tranzitorii a tulburărilor
copilului. Cu toate acestea, pot să apară și numeroase abandonuri, regresii
sau dificultăți care se pot datora copilului, părinților sau psihoterapeutului.
Faptul că pacientul copil nu apelează singur la terapie, fiind însoțit
de părinți sau educatori este una dintre condițiile care facilitează eșecul. O
altă cauză poate fi neconcordanța dintre părerea adultului care însoțește
copilul la terapie și necesitatea obiectivă a acesteia, pe de o parte, și ceea
ce gândește copilul despre aceasta, pe de altă parte.
Eșecul mai poate apărea și când există nepotrivire între expectațiile
și dorințele terapeutului și cele ale părinților. De exemplu, părinții
așteaptă schimbări rapide, în timp ce terapeutul urmărește schimbări mai
lente, graduale. Sau părinții vor să rezolve inițial o problemă disruptivă
a copilului, în timp ce terapeutul se concentrează pe tulburări cum ar fi
anxietatea sau depresia.
O altă cauză posibilă de eșec este dată de dificultățile terapeutului
de a-și adapta modul propriu de gândire tempoului, limbajului și sferei
de interes a copilului. O metaanaliză efectuată pe 108 studii controlate
a investigat tratamentele aplicate copiilor, arătând că rezultatele
psihoterapiilor de factură cognitiv-comportamentală au fost superioare
tehnicilor non-comportamentale (Durlak, 1991).
Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală are mai multe
sensuri. în cel restrâns, acoperă terapia cognitivă și comportamentală
clasică, iar în cel larg, se referă la o perspectivă cognitivă asupra întregii
psihoterapii, inclusiv asupra hipnozei, în măsura în care vizează
modificarea comportamentului, a modului de procesare a informației și a
modului în care este trăită o situație traumatică.
După cum se va vedea în cele ce urmează, copilăria și adolescența
reprezintă segmentele de vârstă cele mai favorabile aplicării hipnoterapiei,
datorită unui grad înalt de receptivitate la hipnoză a copiilor și a
adolescenților.
11
CAPITOLUL II
HIPNOZA LA COPII ȘI ADOLESCENȚI
II.l. HIPNOZA: DEFINIȚIE, BAZE NEUROFIZIOLOGICE
11.1.1. Definiție
Hipnoza se poate defini ca o stare modificată de conștientă indusă

de regulă în mod artificial. Este asemănătoare cu somnul, dar diferă
de acesta din punct de vedere electrofiziologic (undele cerebrale din
hipnoză sunt a - de veghe relaxată, cele din somn sunt 0 și 6). Hipnoza
facilitează o creștere a sugestibilității și ca rezultat pot fi induse o serie de
modificări la nivelul sensibilității, al motricității, al memoriei, al gândirii
și al afectivității.
Hipnoza are unele aplicații în clinica de pedopsihiatrie și în afara ei,
putând crește eficiența învățării, putând reduce tracul de pe scenă și ajută
la pregătirea sportivilor de înaltă performanță.
Hipnoza este un mijloc, nu un scop în sine și se poate asocia cu alte
metode cognitive sau cognitiv-comportamentale.
Hipnoza este strâns legată de procesul de relaxare, fapt ilustrat și
de constatarea că un experiment hipnotic nu poate avea succes în cazul în
care subiectul este încordat, deci relaxarea nu este deplină (Kuzendorf și
colab., 1994; Rhue și colab., 1990; Dafinoiu și colab., 2003).
11.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei
Discuțiile asupra naturii hipnozei au început odată cu introducerea

acestui termen, în jurul anului 1840. Există două mari orientări: una care
explică fenomenul hipnotic printr-un simplu joc de rol, de acceptare a unei
situații sociale aparte și cealaltă care afirmă că, prin hipnoză, se induce o
stare specială de concentrare a atenției numită transă în care pot apărea
halucinații sau chiar anestezie. Adepții celei de-a doua teorii au aplicat o
serie de tehnici de neuroimagistică, spre exemplu tomografia cu emisie
de pozitroni (PET), potențialele evocate (ERP), înregistrarea fluxului
sanguin cerebral local (rCBF), tomografie cu emisie de fotoni (SPECT)
pentru a monitoriza activitatea creierului în cursul hipnozei, încercând să
demonstreze că hipnoza este o stare particulară de conștientă, așa după

cum arătase Caycedo, la începutul anilor '60 (Holdevici și colab., 1998).
Modelul elaborat de Caycedo explică acțiunea hipnozei asupra
stării de conștientă și de sănătate a subiecților și arată precis locul hipnozei
între celelalte stări de conștientă (ex. starea de veghe, somnul) (Fig. 5).
Liniile punctate din mijlocul schemei indică starea de relaxare și de transă
hipnotică. în exemplul de față, subiectul începe prima ședință de hipnoză
din punctul A, adică este aproape de o stare de conștientă patologică
(nevroză anxioasă) și se găsește în stare de veghe, cu un nivel marcat de
vigilență (excitație și tensiune psihică). Relaxarea îl determină să coboare
la un nivel de activare mai redus al stării de veghe, ajungând treptat în
transa hipnotică; porțiunea orizontală punctată reprezintă activitatea
mintală din timpul transei.
Modelul lui Caycedo de explicare a acțiunii hipnozei asupra stării de conștiență și de sănătate a subiecților. (A)
structuri sau grade de profunzime: I ~ inconștient; S - subconștient; C - conștient. (B) niveluri de conștiență:
V - starea de veghe (1 - spre excitație; 2 - spre relaxare); TH - transa hipnotică (3 - relaxare medie; 4 -
relaxare profundă; 5 - prag de somn; 6 - somn superficial; 7 - somn mediu; 8 - somn profund; 9 - somn
foarte profund; 10 - comă); SC - stări de conștiență (Pa - patologice; No - normalitate; Tr - transă hipnotică
sanogenă). în detaliu: It - inducția transei hipnotice; AT - activarea din timpul transei hipnotice; Itr - ieșirea
din transa hipnotică.
Fig. 5. Modelul lui Caycedo privind transa hipnotică
14
După terminarea sugestiilor din transa hipnotică, subiectul va

părăsi această stare și va reveni treptat la starea de veghe. Remarcăm
două lucruri:
• subiectul nu urcă la nivelul de activare în starea de veghe (A')
comparabile cu punctul inițial (A), altfel spus, subiectul este
mult mai relaxat și calm după ședință decât înaintea acesteia;
• subiectul revine mai la dreapta față de punctul inițial, relevând
rolul sanogen al transei hipnotice.
Pe măsura derulării ședințelor succesive de hipnoză (BBZ, CC', DD'
etc.), subiectul își va reduce progresiv nivelul de activare la ieșirea din
transa hipnotică, apropiindu-se de o stare de calm și echilibru.
Un alt model de explicare a fenomenelor hipnotice este cel oferit
de concepția lui Jackson de structurare funcțională a sistemului nervos
central în patru etaje: etajul medular - în care se închid reflexele elementare
(ex. reflexele de flexiune); etajul trunchiului cerebral - în care există reflexe
elementare subiacente comportamentelor cu o componen ă homeostazică
predominantă; etajul diencefalo-mezencefalic - care este sediul reacțiilor de
alarmă și a interrelațiilor neurovegetative și neuroendocrine și etajul cortical
- cu ariile motorii, senzoriale, care susține limbajul, comportamentul
voluntar ș.a. (Fig. 6). Conform acestei concepții, supresia centrilor
superiori de integrare a sistemului nervos central duce la eliberarea
centrilor profunzi.
Explicarea fenomenelor hipnotice prin modelul lui Jackson:

(1) etajul medular; (2) etajul trunchiului cerebral;
(3) etajul diencefalo-mezencefalic: (4) etajul cortical.
Fig. 6. Modelul lui Jackson de explicare a fenomenelor hipnotice
15
Introducere înhipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-comportamentală a copilului și a adolescentului
Aplicând acest model în cazul hipnozei, rezultă că, inhibând etajele

superioare în transa hipnotică, se produce eliberarea etajelor inferioare
și se explică apariția unor conduite mai primitive în timpul transei decât
cele din starea de veghe. De asemenea, se poate explica și facilitarea
fenomenelor neurovegetative care apar în transă. Este ca și cum terapeutul
ar prelua controlul etajului superior, putând comanda prin sugestiile
aplicate etajele inferioare ale sistemului nervos central, inclusiv sistemul
neurovegetativ.
Fenomene disociative asemănătoare stării de transă hipnotică se
întâlnesc în cataplexia de trezire, care este caracterizată printr-o inhibiție
motorie totală, dând impresia unei paralizii complete, cu toate că subiectul
este deja treaz Această cataplexie se datorează disociației între nivelul
de vigilență al conștienței și componenta motorie a acesteia care nu este
activată.
Somnambulismul reprezintă o disociere în sens invers: componenta
motorie funcționează normal, în timp ce componenta senzorială a
conștienței nu este activată. O altă stare particulară poartă numele de
sindrom Elponor (după numele tovarășului lui Ulysse, care și-a găsit un
sfârșit tragic la trezirea din vraja lui Cir ce). Acest sindrom se caracterizează
printr-o trezire incompletă însoțită de o trăire imaginară asociată de
dezorientare spațio-temporală: apare senzația de urmărire a unui vis de
către subiecții care sunt complet treji. Există o disociere între starea de vis
incomplet și un comportament semiautomat, care se poate compara cu
starea de transă (Rager, 1980).
Pentru a induce o modificare a stării de conștiență în sensul intrării
în transa hipnotică, există două abordări. Abordarea corticală descendentă
a lui Pavlov consideră că starea hipnotică este consecința unei inhibiții
corticale datorate unui stimul repetitiv, monoton. Cealaltă abordare se
focalizează pe căile de acțiune ascendentă, fie căile senzitivo-senzoriale,
fie prin sistemul reticular activator ascendent, acționând prin izolare
senzorială și repetiția unor stimuli monotoni. Rolul formației reticulare
este de a modula selectiv procesările de informații, de a filtra stimulii,
eliminându-i pe cei nerelevanți și amplificându-i pe cei semnificativi.
Această capacitate a formației reticulare reprezintă un model conceptual
plauzibil pentru înțelegerea bazelor neurofiziologice ale concentrării
atenției și ale disociației, ca fenomene esențiale în hipnoză.
Argumente în acest sens au fost aduse de două studii efectuate
de către Spiegel (1985, 1989), în care au fost evaluate capacitatea stării
hipnotice de a modifica potențialele evocate corticale la subiecții ușor
hipnotizabili față de cei mai greu hipnotizabili. Aceste rezultate dovedesc
că modificările survenite în hipnoză, cum ar fi anestezia sau halucinațiile
vizuale, se bazează pe modificări ale proceselor neurofiziologice.
16
Pentru unii autori, ar exista și o a treia cale de inducere a hipnozei,

cea afectiv-emoțională. Sistemul limbic joacă un rol important în integrarea
fenomenelor afective, având și conexiuni cu sistemul reticular activator
ascendent. Sunt recunoscute relațiile dintre afectivitate și atenție și ale
ambelor cu învățarea. Pe de altă parte, în timpul emoțiilor foarte intense,
se pot observa în paralel alterări importante ale conștienței, cu diminuarea
până la dispariția tonusului muscular. Aceste stări se pot observa și în
transa hipnotică. Emoțiile se pot produce prin incitare corticală, trecând
prin hipocamp și girusul cingulat și excitând hipotalamusul.
Relația dintre somn și transa hipnotică a fost abordată de o
multitudine de cercetători. S-a observat că un subiect poate trece foarte
ușor din transă hipnotică în somn fiziologic, după cum există și unele
tehnici de inducere a hipnozei în timpul somnului. Starea de transă este,
deci, o stare particulară de veghe: poate fi indusă și dirijată și este diferită
de celelalte stări de conștiență (ex. vigilența completă diurnă și starea de
somn).
Pentru a dovedi și mai clar implicarea diferențială a unor structuri
cerebrale specifice în procesele hipnotice, foarte recent, un grup de
specialiști în neuroimagistică de la Harvard, condus de către S. Kosslyn,
au măsurat prin tehnica PET modificările fluxului sanguin survenite
în timpul hipnozei (Wagstaff, 1998). Astfel, s-au observat următoarele
modificări cerebrale:
• în lobii frontali apar modificări care sunt mai pronunțate în
partea stângă la subiecții care au o mai mare responsivitate la
sugestie;
• în lobii parietali se produc modificări care se pot corela cu
reducerea conștientizării mediului înconjurător;
• în aria optică principală se pot provoca modificări prin imagerie
dirijată;
• în cortexul cingulat anterior se produc modificări datorate
concentrării atenției asupra vocii hipnotizatorului; sugestia de
a reduce percepția durerii crește fluxul sanguin în această zonă.
Fluxul sanguin se reduce când cel hipnotizat răspunde la sugestie
spunând că nu percepe culoarea pe care ar trebui să o vadă, iar fluxul
crește când subiectul afirmă că poate să vadă o culoare care nu există. Se
pune întrebarea: ce măsoară de faptfluxul sanguin? în niciun caz felul în care
gândește omul. Este foarte greu de obținut un consens în ceea ce privește
natura hipnozei, din moment ce nimeni nu înțelege complet modul în
care creierul susține conștiința (Wagstaff, 1998).
O altă controversă este cea privitoare la activitatea celor două
emisfere în timpul hipnozei. O serie de cercetări indică faptul că emisfera
dreaptă ar fi mai activată în timpul transei, în timp ce alții afirmă că, din
contră, în starea hipnotică ar avea loc o puternică activare a sistemului
17
dopaminergic din emisfera stângă, cu rol în implementarea programelor

motorii predeterminate (Jasiukaitis și colab., 1997; Crawford și colab.,
1992).
în alte cercetări (Crawford și colab., 1996) au fost utilizate tehnici
de analiză spectrală a EEG prin benzi de frecvență (3,5-42 Hz) pentru a
evidenția activitatea electrică în zona frontală (F3, F4), centrală (C3, C4)
și parietală (P3, P4) la 15 cazuri de subiecți cu înaltă hipnotizabilitate,
spre deosebire de 16 cazuri cu hipnotizabilitate scăzută, în diferite stări
emoționale (ex. veselie, tristețe) și în stare de veghe, respectiv hipnoză.
După cum s-a anticipat, au apărut diferențe interemisferice doar în zona
parietală, în domeniul activității a joase (7,5-9,45 Hz) în cursul emoțiilor,
în timp ce activitatea a medie și înaltă (9,5-13,45 Hz) nu s-a modificat. A
fost semnalată o activitate a semnificativ mai redusă în regiunea parietală
dreaptă (P4) în cazul emoțiilor pozitive și negative, relevând o implicare
relativ mai mare a emisferei drepte în emoțiile negative decât în cele
pozitive. Din punct de vedere global, există o activitate a mai scăzută
în regiunea parietală stângă (P3). în timpul tristeții din starea de veghe,
activitatea [3 joasă (13,5-15,45 Hz) a fost mai mare în regiunea frontală
dreaptă decât în cea stângă, marcată în regiunea centrală stângă, dar nu și
în cea dreaptă și similară în regiunile parietale bilaterale.
La subiecții înalt hipnotizabili, spre deosebire de cei slab hipnotizabili
apare o asimetrie semnificativă, cu activare marcată pe dreapta față de
stânga, în regiunea parietală în 0 înalt (5,5-7,45 Hz), a înalt (11,5-13,45
Hz) și p (16,25-25 Hz). Rezultatele lui Crawford susțin că subiecții înalt
hipnotizabili dispun de abilități atenționale mai bune decât cei slab
hipnotizabili, diferență reflectată de dinamica diferitelor zone cerebrale.
înregistrările EEG efectuate pe parcursul unei ședințe de hipnoză
la o pacientă de 15 ani cu diagnosticul de tulburare mixtă anxioasă și
depresivă au evidențiat manifestări specifice în trei momente distincte:
Ml - înainte de inducerea transei, M2 - în timpul transei și M3 - imediat
după ieșirea din transă. Au fost analizate modificările apărute în diferite
zone cerebrale: frontale (F3, F4), centrale (C3, C4), parietale (P3, P4),
temporale (T3, T4) și occipitale (Ol, 02), cu privire la frecvența medie, la
puterea totală a undelor pe EEG (pV2/Hz), la puterea relativă exprimată
procentual și cu privire la aspectul general al hărților cerebrale în cele trei
momente, în ansamblu și pe benzi de frecvență (Lupu și colab., 1999b).
18
Fig. 7. Aspectul unei ședințe de hipnoză vizualizată prin brain mapping - EEG
19
S-a observat o ușoară asimetrie,, cu prevalentă dreaptă, în ceea ce

privește frecvențele medii în derivațiile frontale, parietale și occipitale și
o ușoară prevalență stângă în derivațiile temporale. în derivațiile centrale
C3 și C4 se poate remarca o simetrie perfectă în M3. în raport cu puterea
totală a ritmului a, am remarcat că, în starea de transă hipnotică, pe EEG
apar modificări ale ritmului a, în sensul unei scăderi în amplitudine,
în special în zona occipitală, a unei accentuări a modulării în fusuri,
apariția sporadică a undelor 0, ameliorarea disritmiei, paroxisme de unde
temporo-parietale și dispariția reacției de oprire (Arcan, 1971). Din analiza
EEG-ului spectral și a hărților cerebrale obținute, s-a concluzionat că:
* aspectul întâlnit în stare de hipnoză este semnificativ diferit de
cel dinaintea hipnozei și este mai apropiat de starea imediat
posthipnotică;
• frecvențele medii au tendința de intrare mai profundă în ritmul
a în hipnoză față de momentul inițial, iar revenirea se face la
valori mai apropiate de cele din transă;
* în hipnoză, activitatea ©activitatea a crește în putere absolută
în timpul hipnozei în derivațiile frontale, centrale, parietale,
temporale și diminuează în cele occipitale;
• în hipnoză, activitatea pexistă tendința generală de simetrizare
a activității ambelor emisfere cerebrale.
Alte cercetări au urmărit capacitatea unor subiecți (copii) de a-și
controla prin autohipnoză funcțiile fiziologice care sunt coordonate prin
excelență de sistemul nervos vegetativ. S-a înregistrat un control eficient
al fluxului sanguin periferic, al potențialelor evocate auditive, al fluxului
oxigenului transcutanat, al dilatării bronșice, al răspunsului sfincterian,
al frecvenței cardiace, precum și un control semnificativ al activității
imunologice, al nivelului imunoglobulinelor A (IgA) din salivă și al
aderenței neutrofilelor (Olness 1996).
După cum se știe, răspunsul galvanic al pielii este un indice
bun al nivelului tonusului vegetativ și al stării de stimulare, respectiv
relaxare. Cu cât valoarea rezistenței electrice cutanate (GSR - galvanic skin
response) este mai mică, cu atât starea de relaxare este mai profundă. în
afara amplorii scăderii curbei GSR în stare de relaxare (autogenă, transă
hipnotică), este important și aspectul curbei GSR care trebuie să apară ca
o linie neaccidentată.
S-a efectuat înregistrarea curbei GSR a unui subiect antrenat în
trainingul autogen (o formă de autohipnoză), aflat în transă hipnotică
indusă prin acțiunea unei casete muzicale speciale de relaxare. Durata
înregistrării a fost de 20 de minute, putându-se observa o curbă lin
descendentă pe măsura intrării în transă, fără fluctuații semnificative. Se
remarcă faptul că valoarea rezistenței electrice a pielii la ieșire este mai
mică decât la intrarea în transă (-2.81 Ap Mho la ieșire, respectiv 1.26 Ap
20
Capitolul 11 - Hipnoza la copii și adolescenți
Mho la intrare) (Fig. 8). De asemenea, există un paralelism între curba

frecvenței cardiace și răspunsul galvanic al pielii. De notat că aceste
aspecte concordă cu modelul lui Caycedo care afirmă că, la ieșirea din
transă, subiectul nu mai revine în punctul inițial (A), ci la un nivel mai
apropiat de starea de relaxare (A').
Fig. 8. Curba GSR și a frecvenței cardiace în timpul unei ședințe de autohipnoză
Argumentele neurofiziologice aduse încearcă să arate că hipnoza

este un fenomen cât se poate de real, o stare de conștiență care se bazează
pe anumiți parametri ai activității bioelectrice și metabolice cerebrale,
după aproximativ aceleași principii ca percepția sau orice alt proces
psihic, neexistând un temei pentru conotațiile magice sau paranormale cu
care este investită la nivelul simțului comun (Olteanu, Lupu & Miu, 2001).
II.1.3. Caracteristicile stării de transă
în forma modernă, hipnoza nu implică comenzi autoritare date

de către terapeut; cu puțină pregătire, subiectul se poate autohipnotiza,
folosind tehnici învățate de la terapeutul său. Cu alte cuvinte, subiectul
intră în starea de transă, când condițiile sunt prielnice; terapeutul îl ajută
la stabilirea acestor condiții. Tranziția de la starea de veghe la starea de
transă ia puțin timp, dar cu puțin antrenament, acest timp tinde să se
scurteze. Cu proceduri speciale, cum ar fi urmărirea hipnotizării altor
oameni, subiectul poate învăța să intre și mai tare în transă (Hilgard și
colab., 1971).
Transa, recunoscută în zilele noastre, a fost descrisă în secolul al
XlX-lea, în perioada de înflorire a hipnoterapiei. Unele caracteristici
21
dovedite de subiecți care prezintă un grad înalt de hipnotizabilitate, ar fi

următoarele:
1. Funcția de „planificare" scade: subiectului, aprofundat în transă,
nu-i place să inițieze activități; acesta așteaptă ca terapeutul să-i
spună ce să facă;
2. Atenția este redistribuită: în timp ce aceasta este întotdeauna
selectivă, în transă devine și mai selectivă decât de obicei. Dacă
terapeutul îi spune subiectului să asculte numai vocea lui,
subiectul nu va mai da atenție altor voci din încăpere;
3. Perceperea realității se reduce și „deformarea" realității este
acceptată. în mod normal, terapeutul se asigură dacă subiectul
este treaz, orientat în timp și spațiu, dacă acesta nu are cumva
iluzii etc. în transă, se pot întâlni halucinații sau alte distorsiuni
perceptive;
4. Sugestibilitatea crește: sigur că subiectul trebuie să accepte
sugestii pentru a putea fi hipnotizat în totalitate, dar întrebarea
este dacă sugestibilitatea normală este mărită sau nu în transă.
Aceasta constituie un subiect al unor dispute, dar niște studii
extrem de pertinente au găsit o sugestibilitate mai mare;
5. Subiectul hipnotizat joacă ușor roluri neobișnuite: când i
se spune să „joace" un rol, cum ar fi o altă persoană decât
persoana sa, subiectul hipnotizat va face acest lucru ca un lucru
normal și va face lucruri (activități) complexe, înrudite cu rolul.
Acest lucru include rejucarea rolului propriei persoane la o
vârstă mult mai mică (ca o vârstă hipnotică regresivă). Poate
exista un actor în fiecare dintre noi și, transa hipnotică în care
se produce modificarea comportamentului, face ca acest rol
comportamental, aparent neobișnuit, să se valideze. Impresionat
de acest comportament, Sarbin (1956, apud Hilgard și colab.,
1971) a formulat o teorie a rolurilor în hipnoză, afirmând că
cei care sunt hipnotizați, au o înaltă abilitate de a juca diferite
roluri și au atitudini apropiate de cele ale persoanei pe care o
interpretează.
6. Amnezia posthipnotică este adesea prezentă. Unii subiecți aflați
în transă reacționează la sugestia că vor uita faptele petrecute
în timpul hipnozei imediat după ce vor fi scoși din transă, până
când un semnal prestabilit va fi dat de către terapeut. Urmărind
o astfel de instrucțiune, subiecții vor uita tot sau cea mai mare
parte din ceea ce s-a petrecut în ședința de hipnoză. Când se
dă semnalul, amintirile revin. Majoritatea subiecților uită puține
lucruri pe care le-au făcut în transă, așa cum uită ceea ce au făcut
în experimente psihologice obișnuite. Dar unii sunt extrem de
22
„uituci" urmărind sugestia „că nu-și vor reaminti" și acesta ar fi

exemplul cel mai elocvent pentru amnezia posthipnotică.
Starea de transă hipnotică nu poate fi definită clar, dar

comportamentul subiecților aflați în transă, caracterizat prin cele 6
elemente reprezentative, este suficient de consistent pentru a servi ca o
definiție aproximativă a acestei stări.
II.2. HIPNOZA LA COPII ȘI ADOLESCENȚI
II.2.1. Scurt istoric
Aplicarea hipnozei la copii datează de pe vremea practicilor

mesmerice din secolul al XVIII-lea.
După discreditarea teoriei magnetismului animal în 1784, a existat
un interes minor pentru acest domeniu pe parcursul secolului al XlX-lea
și al primei jumătăți de secol XX. începând cu anii 1960 și 1970, a apărut
o creștere marcată a interesului asupra acestui subiect în SUA. în Marea
Britanie, interesul pentru hipnoza la copii a crescut după apariția British
Socieiy ofExperimental and Clinical Hypnosis (BSECH) în 1978, prin asocierea
unor profesori și psihologi practicieni.
Un alt moment de cotitură a fost reprezentat de publicarea în
1981, de către Gardner și Olness, a cărții Hypnosis and Hypnotherapy with
Children, primul manual pe această temă, care a fost completat cu încă
două ediții în 1988 și 1996. Alte sinteze (treceri în revistă) au fost incluse
ca și capitole în Gibson și Heap (1991) și Joannou (1991).
Hipnoza poate fi utilizată la copii și adolescenți pe scară largă,
deoarece această grupă de vârstă este cea mai ușor hipnotizabilă și cu cel
mai bun răspuns la sugestia terapeutică. Cu toate că tratamentul durează
semnificativ mai scurt timp decât la alte vârste, cele mai recente relatări
sunt anecdotice.
Copiii au o fantezie bogată și o viață imaginară bogată; cu o
imaginație creativă, care le crește hipnotizabilitatea, aducând-o la un
„peak" între 8-12 ani (Olness și Gardner, 1988).
Acest aspect al personalității copiilor este foarte util pentru inducția
hipnozei și pentru utilizarea imageriei dirijate.
Copiii agreează experiența hipnotică, având puține complicații
cu tehnica, răspunsul la tratament este rapid, fiind stimulate creșterea
încrederii în sine, a independenței și a stimei de sine.
Garfield (1992) afirmă că hipnoza facilitează și mobilizează factorii
comuni prezenți în orice formă de psihoterapie.
23
Hipnoza ajută la dezvoltarea relației terapeutice, formând speranță

și expectanță pozitivă pentru schimbare, oferind explicații și interpretări
acceptabile pentru clienți, încurajând comportamentele noi și ajutând la
modificarea gândirii distorsionate.
Hipnoza nu este o terapie în sine, ci mai degrabă un context foarte
util în care o serie de manevre psihoterapeutice pot fi aplicate.
Asocierea dintre hipnoză și psihoterapia cognitiv-comportamentală
(hipnoterapia cognitiv-comportamentală) este benefică pentru rezolvarea
problemelor clienților copii și adolescenți și ajută totodată și la menținerea
stării de sănătate la cazurile urmărite pe perioade mai lungi de timp.
II.2.2. Demersul imaginativ ai copiilor. Sugestibilitate și

hipnotizabilitate la copii și adolescenți. Scale și chestionare
Copiii răspund prompt la hipnoză datorită capacității lor de a fi

absorbiți și cufundați în fantezie (Gardner, 1974).
Ei intră natural în hipnoză, destul de frecvent în cursul unor jocuri
imaginare pe care le fac împreună cu prietenii lor.
Psihoterapeutul utilizează capacitatea copilului de a intra într-o
lume a jocului imaginar, utilă scopurilor terapeutice.
Acest precursor al comportamentului hipnotic începe în jurul
vârstei de 2 - 3 ani și este cunoscut sub numele de protohipnoză (Hilgard
& Le Baron, 1984).
Abilitatea copiilor pentru hipnoză se poate corela cu unele aspecte
ale dezvoltării lor cognitive și emoționale, descrise de Gardner (1974):
- capacitatea de a-și focaliza atenția, imersia și absorbția;
- gândirea ancorată în concret;
- propensiunea pentru magie, tendința de a alterna realitatea cu
fantezia;
- intensitatea stărilor emoționale;
- deschiderea spre noi idei și experiențe.
Termenul de responsivitate este utilizat mai degrabă decât cel de
susceptibilitate, acoperind capacitatea copilului de a experimenta hipnoza
și mai mult talentul copilului decât al terapeutului.
Hilgard (1979) a stabilit chiar și la adulți o corelație între demersul
imaginativ și hipnotizabilitate. Autorul citat a găsit că tinerii adulți cu
hipnotizabilitate înaltă au agreat experiențele imaginative în copilărie și
părinții lor au încurajat acest demers sau nu l-au obstrucționat.
S-a constatat o mai mare capacitate imaginativă la copiii unici sau la
primii născuți (copiii de rang 1) și la adulții supuși la un nivel moderat de
pedepse din partea părinților în cursul copilăriei, care sunt mai receptivi
la hipnoză datorită tendințelor lor disociative. Deși s-a încercat o corelare
a responsivității la hipnoză bazată pe teoriile dezvoltării copilului și au
24
Capitolul H - Hipnoza la copii și adolescenți
fost efectuate o serie de cercetări în acest sens (Olness și Gardner, 1988),

lipsește deocamdată o teorie coerentă.
Predictorii pentru o înaltă responsivitate includ o înaltă motivație
pentru reușită, atitudinea generală de încredere a copiilor în adulți și
lipsa anxietății fără control.
Există și unele observații care remarcă contribuția factorului
genetic la nivelul hipnotizabilității, alături de influențele ambientale și de
atitudinea pozitivă a copilului față de hipnoză (Plotnick și colab., 1991).
Nu există diferențe semnificative legate de sex în privința
responsivității la hipnoză la copii. Declinul responsivității la hipnoză,
odată cu înaintarea în vârstă, se poate explica datorită declinului
abilităților imaginative și datorită rezultatului socializării care te solicită
să fii mai rațional și mai realist.
Responsivitatea la hipnoză la copii poate fi testată cu ajutorul
Stanford Hypnotic Clinica!. Scale for Children. Există în cadrul scalei și o
adaptare pentru copiii între 4-8 ani. Scala cuprinde: sugestii pentru
greutatea brațului, rigiditate, halucinații auditive, vizuale, regresie de
vârstă, inducția visului și sugestii posthipnotice (pentru detalii, vezi
Anexa IA).
Evaluarea hipnotizabilității poate fi. utilă clinicianului în alegerea
metodei de hipnoză și în evaluarea responsivității la hipnoză și la
prognozarea rezultatelor hipnozei. în afara Scalei Stanford pentru copii, mai
pot fi utilizate și Scala de imaginație creativă (vezi Anexa IE) sau Scala de
hipnotizabilitate pentru copii (vezi anexa IE).
Psihoterapeutul poate evalua măsura în care progresele terapeutice
înregistrate se datorează hipnotizabilității sau altor factori terapeutici.
Cu toate acestea, nu este necesar ca, atunci când sunt abordați terapeutic
pentru diferite probleme, copiii să fie foarte hipnotizabili, cu excepția
unor dureri acute, afecțiuni dermatologice sau astm, la care s-a putut
demonstra o înaltă corelare între responsivitatea la hipnoză și evoluția
clinică (Wadden și Anderton, 1982).
în practică, mulți clinicieni nu utilizează scalele de hipnotizabilitate,
pentru că le consideră pierdere de vreme și pentru că ar avea relevanță
scăzută.
în general, copiii foarte mici sunt mai puțin hipnotizabili, datorită
insuficientei dezvoltări a limbajului, care are un rol esențial în procedurile
de inducție.
Sternlicht (1963) afirmă că vârsta minimă mentală a unui copil
pentru a fi un bun subiect pentru hipnoză este de 5- 6 ani. Copiii de 7
ani și peste sunt susceptibili la hipnoză, această capacitate crește spre un
maxim la pubertate (9 -14 ani). De la 15 ani, susceptibilitatea începe să
scadă spre nivelul adultului și apoi scade și mai mult la vârsta senectuții
(Fig.9).
25
Fig. 9. Hipnotizabilitatea la copii și adolescenți
Perioada de vârstă 14 - 21 de ani reprezintă perioada cea mai bună

pentru adolescenți și adulții tineri, pentru inducția rapidă și aprofundarea
transei. De altfel, de la aceste vârste există cele mai multe date din
literatură, fiind vorba de copii și tineri în plin proces de școlarizare.
Huli (1968) citează un studiu al lui Liebeault, cuprinzând 23 de
subiecți sub 7 ani și 65 de subiecți între 7 și 14 ani. Se citează succese în
100% din cazuri în ceea ce privește inducția la acești subiecți, comparativ
cu subiecții peste 14 ani, la care a înregistrat 10% eșecuri.
Barber (1963) a măsurat sugestibilitatea prin Barber Sugestibility
Scale, fără inducția transei, găsind că între 6-12 ani susceptibilitatea
este mult mai mare decât la adulți (între 8-10 ani, copiii fiind cei mai
sugestibili). Nu s-au găsit diferențe cu privire la sugestibilitatea între 14
și 22 de ani.
26
Capitolul II - Hipnoza la. copii și adolescenți
II.2.3. Metode de inducție specifice copiilor și adolescenților
Inducțiile ritualistice, presupunând închiderea ochilor, nu sunt

necesare la copii. Inducția prin focalizarea asupra închiderii ochilor este
cel mai dificil de obținut (London și Cooper, 1969), fiind mult mai ușor
de imaginat unele lucruri cu ochii închiși, ceea ce anihilează dificultățile
expuse.
Metodele de inducție la copii trebuie să fie mai mult permisive decât
autoritare și să încurajeze participarea lor activă, implicarea și stăpânirea
de sine.
Trebuie provocată o discuție prin care copilul este invitat să joace
un joc imaginar sau să se prefacă.
Pot fi de asemenea date sugestii terapeutice pentru starea de bine,
relaxare, confort sau pentru rezolvarea problemelor.
Sugestiile pot fi aplicate direct (ex. „vei avea mai mare încredere în
tine la examenele școlare") sau indirect (ex., prin intercalarea sugestiilor
într-o poveste).
Inducțiile pot fi mecanice (concentrare pe o monedă sau un obiect
strălucitor) sau pot utiliz imageria (ex. privirea unui program TV),
fantezia (ex. imaginarea unei călătorii pe covorul fermecat) sau diverse
povestiri.
Metodele de inducție trebuie să fie adaptate în funcție de vârsta
copilului și de dezvoltarea sa cognitivă și socială. Copiii agreează
inducțiile care le captează imaginația și atenția. Simțul lor de aventură,
curiozitatea și preocupările lor pot fi utilizate creativ (Day, 1998).
Concentrarea asupra aspectelor senzoriale ale imageriei ajută la
creșterea procesului de absorbție și disocierea (ex. de la o procedură
medicală neplăcută).
Copiii preșcolari răspund cel mai bine la inducțiile prin intermediul
jocului activ, prin utilizarea bulelor de săpun, jucăriilor sau păpușilor,
care toate cer ca ochii copilului să fie deschiși. Copiii răspund bine
la o varietate de tehnici de inducție. Fiecare dintre aceste tehnici pot fi
utilizate de asemenea și ca metode de adâncire a transei. Alegerea tehnicii
de inducție se poate face în funcție de nevoile copilului și de preferințele
sale, dar și de experiența și creativitatea terapeutului (Olness & Kohen,
1996). Succesul inducției poate fi limitat dacă terapeutul cunoaște un
număr limitat de tehnici de inducție specifice copiilor sau dacă aplică
tehnici specifice adultului la copii, fără a le adapta corespunzător nivelului
dezvoltării psihice. Este esențială cunoașterea prealabilă a preferințelor
copilului (cărțile, filmele, jocurile preferate, muzica, jocurile pe calculator)
și a lucrurilor neplăcute pentru acesta (vezi Anexa 1B). De asemenea, este
importantă și adoptarea unui limbaj adecvat, bazat pe experiența trecută
27
a acestuia și pe expectanțele pentru viitor. în caz de eșec a unei tehnici, se

aplică alta (vezi Tabelul 5).
Tabelul 5. Tehnici de inducție aplicabile la copii și adolescenți

(adaptare după Olness & Kohen, 1996)
1. Etapa preverbală (0-2 ani) 4. Etapa copilăriei mijlocii (7-11 ani)
• Stimulare tactilă 8 Locul preferat

• Stimulare kinestezică (mișcarea 8 Activitate favorită
brațului înainte-înapoi) 8 Covorul fermecat
8 Stimulare auditivă (muzică) 8 Jocuri video
• Stimulare vizuală (obiecte în mișcare 8 Mersul pe bicicletă
sau care-și modifică forma, culoarea) 8 Jocul cu pistoalele
• Tinerea în mână a unei păpuși 8 Muzica favorită
8 Ascultarea unei casete cu vocea
2. Etapa verbală timpurie (2-4 ani) proprie
8 Mișcarea mâinilor și a degetelor
• Cărți cu poze colorate 8 Privirea monedelor
• Povești 8 Imageria dirijată
• Imagini stereoscopice
8 Activități favorite 5. Etapa adolescenței (12-18 ani)
8 Jocul cu păpuși
8 „Ursulețul Teddy" 8 Locul, activitatea preferată
8 Vizionarea imaginilor proprii pe 8 Activitate sportivă
video 8 Catalepsia brațului
8 Urmărirea respirației
3. Etapa verbală preșcolară (4-6 ani) 8 Jocuri video, computer
8 Fixarea privirii, a mâinii
8 Locul preferat 8 Ascultarea melodiei preferate
8 Animale 8 Levitația brațului
8 Povești 8 încleștarea mâinilor
8 Cărți cu poze 8 Jocuri fantastice
• tv' • Relaxarea musculară progresivă
• Video 8 Imageria dirijată
• Jocuri cu degete
8 Jocuri pe covor
Spre deosebire de adulți, copiii se foiesc mai mult, își deschid

ochii sau refuză să-i închidă și fac comentarii spontane pe parcursul
inducției. Aceste aspecte nu trebuie interpretate ca rezistență la inducție,
ci trebuie să determine modificarea strategiei, în sensul întăririi pozitive
a comportamentului copilului. în niciun caz nu trebuie să ducă la o
confruntare cu acesta.
28
Mulți copii au atitudini rezervate față de sugestia de a dormi. De

aceea, la aceștia se va evita utilizarea cuvintelor „adormit", „obosit",
„toropit". Copiii (în special în jurul vârstei de 4-5 ani) care rămân cu ochii
deschiși nu trebuie forțați să-i închidă, eventual li se poate spune că se
vor putea concentra mai bine dacă își închid ochii. în general, tehnicile de
inducție aplicate la copii trebuie să fie permisive, încurajând colaborarea și
participarea activă a copilului la actul terapeutic. Vor fi evitate în general
metodele de tip autoritar, excluzând sintagmele de tipul „Trebuie..." sau
„Eu aș vrea să fad asta acum...". Cu toate acestea, există excepții: copii care
răspund favorabil la metodele de inducție autoritare, mai ales în mediile
subculturale în care copilul are expectanța ca adultul să fie autoritar cu el.
Scopul terapiei este de a-i favoriza copilului dobândirea autocontrolului,
a comportamentului sau a trăirii dezirabile.
Tehnica imageriei vizuale (multisenzoriale)

Locul favorit
„Imaginează-ți un loc preferat, în care ai fost sau în care ți-ar plăcea
să fii. îți va fi mai ușor dacă-ți închizi ochii, dar poți să-i lași deschiși dacă
așa-ți place ție sau lasă-i deschiși în timp ce se închid ei de la sine." în
cazul copiilor care nu-și pot imagina un loc preferat real, li se solicită să-și
imagineze unul pe care-1 vor vizita într-o zi.
Cele mai importante informații legate de locul preferat vin din
interviul adresat părinților și copilului și din unele teste psihologice
proiective, care relevă fantasmele copilului (vezi Anexa 1). Terapeutul
trebuie să introducă cât mai multe detalii în descrierea locului preferat. în
unele situații, descrierea locului preferat îi poate trezi copilului experiențe
emoționale negative, amintindu-i de exemplu de o persoană apropiată
care, din păcate, a murit. în această situație, în funcție și de obiectivele
terapiei, se poate schimba tehnica de inducție sau copilul poate fi ajutat
să-și exploreze reacția emoțională.
Tehnica imaginării animalelor

„îți plac animalele? Care dintre ele? Imaginează-ți că stai într-un loc
plăcut cu un animal (un iepuraș, de exemplu). închide ochii... Acum simți
blănița lui moale și vezi culoarea lui gri... Poți să-i schimbi acum culoarea
din gri în alb, pentru că este imaginația ta și tu ești stăpânul imaginației
tale... Acum, imaginează-ți mai mulți iepurași... cărora le schimbi culoarea
cum dorești tu..."
Tehnica grădinii cu flori

„Imaginează-ți că ești într-o grădină cu florile tale favorite... Vezi
culorile lor... Simți mirosul lor... dacă vrei, le poți atinge petalele... poți să
culegi câte flori vrei din grădina minunată... toate sunt ale tale... Dacă le
29
iei pentru o persoană specială... gândește-te ce fericită va fi și ce fericit vei

fi și tu...
Tehnica audiției muzicale

„Ai spus că-ți place muzica... Ce fel de muzică îți place? Exact care
piesă ai vrea s-o asculți acum? Imaginează-ți că auzi melodia piesei alese
foarte clar, cu sonorul ales de tine... poți să-I dai mai încet sau din contră,
mai tare... îți imaginezi și cântăreții... Te rog să mă anunți când se sfârșește
melodia".
Pentru unii copii este mai ușor să asculte propriu-zis muzica decât
să și-o imagineze. De aceea, este bine ca pacientul să vină la ședința
terapeutică cu caseta cu melodia preferată.
Tehnica povestirii
Pentru copiii foarte anxioși, terapeutul poate alege o poveste
adecvată, în funcție de preferințele copilului. Acesta poate fi angrenat în
poveste și terapeutul poate substitui personajele cu persoane cunoscute
de copil, cum ar fi: părinții, frații, medicul, asistenta, psihologul etc. Cu
toate acestea, unii copii insistă să se păstreze autenticitatea poveștii.
Terapeutul poate intercala sugestii de analgezie, confort, relaxare,
calm. Metoda este creativă și adaptată la fiecare caz în parte (Olness, 1996).
Tehnica ericksoniană a distragerii atenției și utilizării

în anul 1959, Milton Erickson a dezvoltat aceste tehnici utile pentru
copiii fricoși sau care au dureri severe. în momentul în care terapeutul
reușește să-i capteze atenția copilului, acesta poate intra spontan în transă
și sugestiile terapeutice pot fi acceptate ușor. Succesul tehnicii depinde în
mare măsură de creativitatea terapeutului. Exemple:
• „Te doare și o să te doară încă mult timp... O să te doară până
într-un moment în care durerea va înceta (Copilul aude cuvântul
încetat). Mă întreb oare, durerea se va opri în 5 minute, sau în 7
minute sau în 30 de secunde sau chiar acum?"
• „Te doare mâna dreaptă, să ne asigurăm că mâna stângă e
sănătoasă. Te doare aici... sau aici... sau aici...?"
• „Acum văd în ochii tăi lacrimi mari, poți să plângi și mai mult?
Mă întreb oare care ochi produce mai multe lacrimi?"
• „Oare ce face câinele ăla în colțul drept?"
• „Ce culoare are aerul azi?"
• „Ascultă țipătul ăla! Probabil că tu ai plămâni puternici. Acum
țipă și tu de câteva ori și apoi vom continua în șoaptă... 1... 2...
3... Ce bine știi să șoptești. Vom număra acum pe parcursul
țipătului și apoi pe parcursul șoptitului... 4... 5...".
30
Metoda relaxării progresive

Această tehnică, denumită de Fleischer (apud Rager, 1980) „metoda
deghizată", este foarte utilă mai ales la adolescenți care acceptă mai ușor
termenul de relaxare decât pe cel de hipnoză, care are conotații mai grele,
fiind la originea rezistenței conștiente sau inconștiente.
Cuvântul relaxare nu implică pierderea controlului de sine și nici
nu implică un sentiment de dominare (manipulare).
Fleischer a făcut o serie de experiențe care au demonstrat că, contrar
părerilor emise de mai mulți autori, se pare că un subiect are mai multe
șanse să fie hipnotizat atunci când se așteaptă să fie relaxat, decât atunci
când se așteaptă să fie hipnotizat.
Studiile au fost efectuate pe două grupuri de voluntari. Subiecții
lotului I se așteptau să fie hipnotizați, în timp ce cei din cel de-al doilea
grup se așteptau să fie doar relaxați. Tehnica de inducție prin relaxare
progresivă a fost înregistrată pe disc și a fost utilizată la ambele grupuri.
S-a constat un număr mai mare de inducții hipnotice la subiecții care se
așteptau să fie relaxați decât la cei care așteptau să fie hipnotizați. Se știe că
mulți subiecți sunt rezistenți la hipnoză fie din cauza lipsei de motivație,
fie pur și simplu datorită unei anxietăți importante.
Este evident că dacă vă propuneți să faceți doar o relaxare, nu și
o hipnoză, care nu îi este impusă pacientului (și pe care subiectul are
impresia că o face el însuși), eliminați majoritatea factorilor de rezistență.
Dacă folosiți această tehnică deghizată, trebuie să-1 faceți pe pacient nu
doar să consimtă la acest experiment, dar chiar să dorească să învețe să o
resimtă.
Concret, se poate proceda astfel:
îl întrebați pe pacient „Ai avut vreodată posibilitatea să înveți să te
relaxezi?", „Știi că dacă te vei relaxa corespunzător te vei simți efectiv mai
bine". Dacă pacientul răspunde printr-o negație, îi spuneți „Dorești să te
învăț o metodă simplă, dar foarte eficace de relaxare?". Pacientul aproape
sigur va răspunde afirmativ și vă puteți asigura de cooperarea sa.
Dacă nu se obține imediat un răspuns afirmativ sau dacă pacientul
solicită alte explicații, se poate orienta dialogul în așa fel încât să-i
provocăm dorința de a accepta. De exemplu, îi spuneți „Atunci încercați
să vă relaxați câteva momente". Apoi îi luați mâna, i-o ridicați, lăsând-o
apoi să cadă. De cele mai multe ori, mâna va cădea lent, iar uneori nu va
cădea de loc. Rar, mâna poate să recadă greu, ca o greutate abandonată.
Această stratagemă îl face pe subiect conștient că nu este relaxat și îi
spuneți „Vezi că nu ești relaxat, dacă ai fi fost perfect relaxat, brațul tău
ar fi căzut ca o bucată de plumb. Vrei să-mi permiți să te învăț o metodă
de relaxare?" în acel moment, răspunsul va fi afirmativ și veți trece la
inducție: „Ești gata?" Pacientul fiind de acord, îi veți spune „Acum te rog
să închizi ochii". (Acest ordin se dă rar, ferm, distinct, cu o voce atentă.
31
Se solicită copilul sau adolescentul să-și destindă masele musculare ale

coapselor, gambelor, picioarelor, insistând asupra senzației de destindere,
de relaxare a maselor musculare și apoi a senzației de greutate. Apoi, îl
facem să-și destindă masele musculare de la nivelul brațelor, antebrațelor,
mâinilor, degetelor, până când ajunge la senzația de greutate. Odată
obținută relaxarea completă a mâinilor și a picioarelor, îi sugerăm
relaxarea mușchilor globilor oculari: „Acum destinde-ți mușchii din jurul
ochilor. Simți că se destind, că se decrispează, că se decontractă, că devin
moi, din ce în ce mai moi, și, pe măsură ce se destind, vei constata că
pleoapele devin grele, din ce în ce mai grele, atât de grele ca și cum nu ai
putea să-ți deschizi ochii. Nici nu încerca să-i deschizi, relaxează-te din ce
în ce mai profund". în loc de utilizarea formulei autoritare și directe „Nu
poți să-ți deschizi ochii", mai bine utilizați formula „Totul se petrece ca și
cum nu poți să-ți deschizi ochii", deoarece, prin absurd, dacă pacientului
îi vine să-și deschidă ochii, nu vă pierdeți prestigiul, asigurându-1 că
„totul se întâmplă ca și cum..
Pe scurt, dinamica acestei inducții pornește de la picioare, continuă
cu mâinile, vizând crearea impresiei pacientului că mușchii îi sunt efectiv
relaxați, în măsura în care va ajunge să-și destindă și mușchii globilor
oculari, atunci când îi veți spune „Totul se întâmplă ca și cum nu-ți
poți deschide ochii, încearcă să-i deschizi. Cu cât vei încerca mai. mult
să-i deschizi, cu atât ți se vor închide și mai tare". în acel moment, în
general, se observă o ușoară mișcare a pleoapelor și veți obține catalepsia
pleoapelor care indică intrarea în starea hipnotică.
Această tehnică de inducție prin relaxare progresivă o să vă țină în
jur de 1 minut și jumătate, pentru a vă aduce pacientul la porțile hipnozei.
Veți putea aprofunda starea de transă, servindu-vă de respirație ca tehnică
de aprofundare.
îl veți trezi progresiv, sugerându-i că forța mușchilor îi revine în
brațe, picioare, că respirația sa devine tot mai profundă, că-și poate mișca
degetele. îi sugerați să respire profund, să se întindă cum face dimineața,
la trezire, și să-și deschidă apoi pleoapele.
Marele interes al metodei rezidă în faptul că subiectul are impresia
că a colaborat cu practicianul, pe tot parcursul ședinței, fără a fi subordonat
lui. Este foarte utilă această inducție la subiecții anxioși, care se tem să
nu-și piardă controlul propriu.
Alte tehnici de inducție specifice copiilor
Problema inducției hipnotice la copii este mai particulară, dar nu are

în general nicio dificultate insurmontabilă. Copiii sunt foarte sugestibili și
ating foarte repede stări profunde de transă.
32
Capacitatea lor mare de a vizualiza lucrurile, imaginația lor

debordantă permit obținerea, ușoară a hipnozei prin tehnici făcând apel la
joc sau la imaginație.
Pornind de la vârsta de 8 ani, se pot obține cele mai bune rezultate
și, cu puțin antrenament, se poate ajunge la rezultate similare și la copiii
mai mici de 8 ani, cu condiția de a ști să le trezim și să le captăm atenția.
Comportamentul copilului în stare de transă, chiar profundă, diferă
semnificativ de cel al adultului. Ei se pot mișca, agita, ceea ce la un adult
ar semnifica o rezistență.
Tehnica jocului
Această tehnică a fost preconizată de Dave Ellman (apud Rager,
1980) și poate fi descrisă, pe scurt, în felul următor:
I se spune copilului: „Pun pariu cu tine că te joci des cu păpușile și
că faci probabil ca ele să pară vii, tu faci ca și cum ele ar fi cu adevărat vii.
îți propun să ne jucăm un joc foarte distractiv, ne vom juca de-a < <să facem
să pară>>, să facem <<ca și cum»". „Dacă vrei să înveți acest joc, să știi că
o putem face în acest cabinet. Vrei să ne jucăm?" (Este foarte importantă
obținerea participării copilului). „Deschide ochii tăi foarte tare, îți voi
arăta acest mic joc, îți voi închide ochii cu degetele mele (se pune indexul
și degetul mare (policele) pe ochi), îți apăs pleoapele trăgându-le în jos și
acum tu-ți închipui din toată inima ta că poți să-ți deschizi ochii, este tot
ce-ți cer să faci, să faci în așa fel ca și cum nu ți-ai putea deschide ochii,
acum eu voi ridica mâna și tu te prefaci că nu poți să-ți deschizi ochii; tu
vezi că nu se deschid atâta timp cât tu pretinzi acest lucru. Tu poți acum
să încerci să-i deschizi și îți vei da seama că acest lucru nu este posibil,
încetezi deci să încerci să-i deschizi și dormi profund, profund, profund"
(în acest moment, putem spune copilului că va vedea programul său TV
preferat, adormind din ce în ce mai profund). „în câteva minute, îți voi
spune ce să faci pentru a te trezi și a te simți bine. între timp, nimic nu te
va împiedica să te simți perfect, din ce în ce mai adormit."
Tehnica TV (adaptare după Rager, 1980)

„Bună ziua, X! Te voi învăța un joc surprinzător în care nu vei crede
înainte de a-1 fi încercat. Poți să-ți imaginezi că eu pot să-nvăț pe oricine să
asiste la propriul spectacol de TV favorit, la filmul preferat, la partida de
fotbal." „Tot ceea ce a fost văzut odată poate fi revăzut pentru a te putea
bucura și mai mult. De exemplu, dacă ți-ai ales deja spectacolul de cinema
sau filmul TV care-ți place, poți să-1 vezi din locul unde ești acum. Deși
ți se pare incredibil, totuși tu nu ai de făcut decât ceea ce-ți voi spune și
vei vedea că va merge perfect." Exemplu: copilul spune că ar prefera să
revadă aventurile lui Tom și Jerry. „Foarte bine. închide ochii și să nu-i
mai deschizi până spun eu! Este perfect așa! închipuie-ți că ești instalat în
33
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognithucomportamentală a copilului și a adolescentului
scaunul (sau fotoliul) tău preferat, foarte confortabil, perfect destins, pe

cale de a privi la TV. în câteva minute îi vei vedea pe Tom și Jerry cum
vor apărea pe ecran. De cum îi vezi, anunță-mă prin ridicarea mâinii tale
drepte. Continuă să urmărești ecranul și, din momentul în care îl pornești,
ridică pur și simplu mâna dreaptă". Imediat ce-ți vei ridica mâna, vei
urmări în continuare filmul, imaginea va deveni din ce în ce mai limpede,
privești în continuare și ațipești acum, dormi din ce în ce mai adânc
în timp ce privești filmul; poți să vezi filmul dormind din ce în ce mai
profund. Acum continui să privești spectacolul și nimic nu te va deranja
în timp ce tu dormi profund, profund, profund ...". Ajunși în acest stadiu,
puteți să utilizați respirația ca mijloc de aprofundare a transei. Se poate
utiliza cuvântul „dormi" cu copiii, deoarece, spre deosebire de adulți, nu
există rezistență inconștientă la acesta.
Metoda rapidă a mâinilor strânse

Este o variantă a tehnicii utilizate la adulți și eficace de obicei în
multe cazuri rezistente. Se utilizează tot tehnica jocului care constă în „a
face să pară" (să faci ca și cum ar fi...) (Rager, 1980).
„Eu cunosc un joc minunat. Te-ai mai jucat vreodată de-a
închipuirea? Știi tu că dacă îți imaginezi cu putere că faci un anumit lucru,
toate lucrurile care dorești să se producă se vor produce? Lasă-mă să-ți
arăt acest joc minunat. Este foarte simplu, tot ce-ți cer este să-ți încrucișezi
mâinile și să-ți închizi ochii. în timp ce eu număr de la 1 la 3, tu vei face
să pară că mâinile tale au devenit din ce în ce mai strânse, din ce în ce mai
lipite una de cealaltă. Iată partea minunată a <<chestiei>>: când voi ajunge
la trei, tocmai pentru că tu ai făcut foarte bine să pară, tu nu vei mai fi
capabil să-ți separi mâinile una de cealaltă până când eu îți voi spune
cum să procedezi. Vrei să încerci? Vei vedea că este foarte amuzant!
(Trebuie întotdeauna solicitată colaborarea copilului.) Da? Foarte bine.
Acum încrucișează-ți mâinile, strânge-le, închide-ți ochii și fă să pară că
mâinile tale sunt din ce în ce mai strânse. Unu! Din ce în ce mai strânse,
lipite. Doi! Și mai strânse și lipite. Trei! Foarte strânse și lipite. Sunt așa
de strânse, că ți se par a fi sudate una de cealaltă și tu nu mai poți să le
separi. Nu încerca să le desfaci și dormi, dormi, dormi, din ce în ce mai
profund. Acum, în timp ce voi număra invers de la 3 la 1, mâinile tale
ți se vor părea din ce în ce mai moi, din ce în ce mai libere și, când voi
ajunge la 1, mâinile tale se vor separa una de cealaltă. Cu toate acestea, tu
nu te vei trezi, ci din contră, tu vei plonja într-un somn din ce în ce mai
profund, te vei simți din ce în ce mai bine. Trei! Degetele îți devin suple și
libere. Doi! Mâinile sunt tot mai moi și mai libere și te apucă un somn din
ce în ce mai profund. Unu! Poți acum să-ți separi mâinile una de cealaltă,
adormind tot mai profund. Și dormind tu poți să m-asculți, dormind tot
mai profund.."
34
Tehnica mâinilor încrucișate și a fixării unghiului degetului mare

Fleis her (apud Rager, 1980) a imaginat această metodă la copiii care
au arătat o slabă voință în închiderea ochilor. Această tehnică seamănă cu
tehnica mâinilor încrucișate, cu deosebirea că nu se cere copilului să-și
închidă ochii, ci să-și fixeze intens unghiul degetului mare de la mână
în timp ce-și strânge mâinile din ce în ce mai puternic. Abordarea este
similară: i se propune copilului un joc care constă în a-și închipui că se
produce fenomenul relatat, i se spune să-și fixeze degetul până se numără
la trei, sugerându-i-se că mâinile îi devin din ce în ce mai strânse, că
pleoapele îi devin din ce în ce mai grele și că, la trei, ochii i se vor închide
și va adormi. Dacă se obține închiderea pleoapelor, se utilizează respirația
ca tehnică de aprofundare sau i se sugerează că poate să privească filmul
său preferat la TV sau la cinema, în timp ce ațipește și somnul său devine
din ce în ce mai profund.
II.2.4. Tehnici de aprofundare a transei
Metoda respirației
Se pot da următoarele sugestii: „Cu fiecare mișcare respiratorie,
ți se accentuează starea de relaxare" sau: „Vei aprofunda relaxarea prin
respirații... în momentul inspirației, te concentrezi pe abdomen în jurul
ombilicului („buricului"), iar când expiri te concentrezi pe formula „Mă
relaxez"... „în inspirație, gândește-te la întărirea unei calități sau a unei
stări pozitive pe care ai trăit-o, iar când expiri, elimină un defect pe care-1
ai sau o stare negativă pe care ai trăit-o"...
Metoda liftului
„Imaginează-ți că ești într-un lift la etajul 10 și începi să cobori... Cu
fiecare etaj coborât, te relaxezi din ce în ce mai mult... Ești la etajul 9, ești
și mai relaxat... Acum ești la 8 și relaxarea este și mai mare... La 7, și mai
relaxat... la 6... foarte... foarte relaxat..., la etajul 4, ești mai relaxat... 3... 2
ești foarte ... foarte relaxat... 1... și mai relaxat..., ai ajuns la parter... și ești
profund relaxat..."
Metoda imageriei dirijate

Se pot imagina o serie de activități preferate de copil sau adolescent.
De exemplu, efectuarea unei călătorii la țară sau la mare, o plimbare
în pădure. în cartea Vizualizarea creativă împreună cu copiii, Day (1998)
prezintă multe astfel de variante practice, ușor aplicabile la vârsta de
dezvoltare.
35
Metoda numărării
"Voi număra de la 1 la 20... cu fiecare număr te vei adânci tot mai
mult în relaxare... 1... ești calm... și relaxat... 2... ești foarte relaxat... 3...
relaxarea îți cuprinde tot corpul... 4... ești profund relaxat... 5... 6... 7... ești
din ce în ce mai relaxat... 9... 10... 11... ești calm și relaxat... 12... 13... 14...
ești foarte ... foarte relaxat... 15... 16... 17... ești profund relaxat... 18... 19...
20... ești foarte, foarte calm și foarte, foarte relaxat... "
11.2.5. Tehnicile hipnoanalitice
Acestea permit accesarea unor materiale uitate sau reprimate din

trecutul copilului putând contribui la rezolvarea conflictelor inconștiente.
Tehnicile includ inducția visului, regresia de vârstă, privirea unor scene
la un televizor imaginar sau pe o scenă și terapia de joc. O altă tehnică
valoroasă este cea a albumului de fotografii.
„Imaginează-ți un album de fotografii... în care se află o serie de
poze cu tine la diferite vârste... începi răsfoirea albumului de la pagina
10, unde se află o poză cu tine azi... te uiți la ea și sesizezi toate senzațiile
din corpul tău... apoi răsfoiești paginile înapoi... și, cu cât le răsfoiești
înspre începutul albumului, vezi poze cu tine la vârste din ce în ce mai
mici... Retrăiești toate senzațiile de când aveai... ani... îți aduci aminte de
o întâmplare foarte fericită (sau nefericită)..."
Cu această tehnică se poate face și o progresie de vârstă, în felul
următor: „Dacă vei răsfoi albumul în continuare, vei vedea poze cu tine
la vârste mai mari decât acum... răsfoiește albumul cu o pagină spre
dreapta... și te vezi cum o să arăți la vârsta de... ani, când ești cu 1 an mai
mare decât acum... Imaginează-ți că ți-ai rezolvat problemele de acum...
și ești bine..."
11.2.6. Autohipnoza
Este importantă pentru a dobândi un sens al stăpânirii și controlului

și menținerea sugestiilor terapeutice utile în unele afecțiuni cum ar fi
migrenele, enureza, balbismul. Copiii pot practica autohipnoza prin
ascultarea unei casete audio înregistrată într-o ședință terapeutică sau
printr-o relatare personalizată sau prin învățarea de la terapeut a unei
proceduri simple, cum ar fi fixarea privirii într-un punct, urmată de
imagerie relaxantă (Hart & Hart, 1996).
Copiii au tendința de a întrerupe autohipnoza după aproximativ
șase săptămâni, fie din cauza plictiselii, fie prin uitarea practicii.
36
în continuare, voi prezenta mai multe exerciții de autohipnoză,

care pot fi ușor învățate de copii și adolescenți. Aceste exerciții pot
fi date ca .„teme de casă", între ședințele de hipnoză și au menirea de
a facilita responsivitatea la hipnoză a pacienților la următoarea ședință
de heterohipnoză și, totodată, sunt utile, deoarece le conferă un grad de
autonomie față de terapeut.
Exercițiul tablei
„Imaginează-ți o tablă neagră... Iei o cretă albă și scrii litera A de
mână rotunjită... o contempli... și te relaxezi... apoi iei un burete plin cu
apă și, cu o mișcare lentă... în zig-zag, ștergi ușor... ușor... tabla... și te
relaxezi și mai mult... Apoi iei din nou creta și scrii încet... încet... litera
B de mână rotunjită... o contempli... și te relaxezi... apoi iei buretele plin
cu apă... și cu o mișcare lentă... în zig-zag ștergi ușor... ușor... tabla...
și te relaxezi și mai mult... și mai mult... Apoi iei din nou creta și scrii
încet... încet... litera C de mână rotunjită... o contempli... și te relaxezi...
apoi iei buretele plin cu apă... și cu o mișcare lentă... lentă..... o ștergi
și te relaxezi și mai mult... și mai mult... (Se va proceda la fel până la
Z)... Ștergi acum tabla și scrii unul sub altul cuvintele următoare (care se
referă la problemele tale, de care vrei să scapi - de exemplu: boală, frică,
durere etc.), le ștergi și te liniștești... Apoi scrii următoarele cuvinte (care
se referă la dorința de bine, de realizare și rezolvare a unor probleme -
de exemplu: sănătate, încredere, eficiență etc.) pe care nu le mai ștergi...
iar sub ele vei scrie «voi reuși, voi reuși... voi reuși>>..." Această metodă
este foarte simplă și eficace în cazul copiilor și al adolescenților, putând
fi folosită și ca metodă de inducție a transei în heterohipnoză sau ca
metodă de aprofundare a transei sau chiar ca metodă de rezolvare a unor
probleme sau de programare pozitivă a subconștientului. Aceste exerciții
vor fi prezentate în continuare la persoana a Il-a, dar când și le aplică
copiii și adolescenții, li se va spune să folosească persoana I.
Exercițiul curcubeului combinat cu tehnica televizorului

„Imaginează-ți că stai într-un fotoliu confortabil... și ai în față un
televizor color..., iar în mână ai telecomanda lui... Apeși pe butonul
corespunzător canalului 1... și-ți apare culoarea roșie... vezi pe ecran un
câmp plin cu maci roșii care-ți încântă privirea... Apoi apeși pe butonul
canalului 2... și-ți apare culoarea oranj-portocaliu... vezi pe ecran un coș
cu portocale proaspăt culese... li se văd și codițele verzi... le simți, și au
un miros plăcut... îți vine să salivezi, gândindu-te la gustul lor aromat
dulce-acrișor... Apeși pe butonul canalului 3 și vezi pe ecran culoarea
galbenă... vezi pe un câmp un lan de grâu copt... este pe la sfârșitul lunii
iulie și este foarte cald... dar adie un vânticel care face ca lanul să se aplece
ușor și să se descrie niște cercuri concentrice care se desfac din aproape în
37
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitivusomportamentală a copilului și a adolescentului
aproape... și, pe măsură ce se desfac... ești din ce în ce mai... calm... Apoi

apeși pe butonul canalului 4 și vezi pe ecran... culoarea verde... observi
că lângă lan este o iarbă moale... care te îndeamnă să te așezi pe ea... și să
te tolănești la căldură... este moale ca un mușchi... și stând în iarbă simți
o toropeală plăcută în tot corpul... Apeși apoi pe butonul canalului 5 și
apare culoarea albastră... vezi printre gene stând în iarbă... cerul albastru
fără nici un nor, care te liniștește din ce în ce mai mult... ești tot mai calm și
mai relaxat... Apeși butonul canalului 6 și apare culoarea indigo cu reflexe
de violet... vezi cerul la orizont imediat după apusul de soare... ești calm și
relaxat... persoanele în vârstă de la țară spun că atunci când apare această
culoare a cerului, a doua zi va fi o zi frumoasă și senină..."
Această metodă foarte agreabilă pentru copii și adolescenți, se
numește „curcubeul", deoarece succesiunea de culori este corespunzătoare
curcubeului, putând fi reținută ușor, conform formulei mnemotehnice
atât de celebre: ROGVAIV: R(oșu), O(ranj), G(alben), V(erde), A(lbastru),
I(ndigo) și V(iolet).
Exercițiul pietricelelor
„Imaginează-ți că ești pe marginea unui lac liniștit... într-o zi
frumoasă de vară... cerul albastru se reflectă în apa lacului... Pe marginea
apei se zăresc mai multe pietricele colorate... care strălucesc în soare..,
Te apleci și ridici o pietricică de culoare verzuie... o iei în mână și-i
simți căldura acumulată de la soare... apoi o arunci în lac și vezi cum la
impactul cu suprafața lacului aceasta descrie unde concentrice, care se
desfac din aproape în aproape... și pe măsură ce se desfac, te relaxezi tot
mai mult... Apoi urmărești traiectoria pietrei în timpul scufundării în lac...
ea coboară printre plantele de apă care se văd prin transparența apei...
sunt de culoare verzuie-maronie... apoi pietricica atinge fundul mâlos
al lacului... și se ridică milioane de particule de mâl care tulbură apa...
dar apoi aceste particule se așează treptat... treptat la fundul lacului... și
apa devine limpede... și clară, iar tu ești din ce în ce mai calm și relaxat...
(Apoi se continuă același demers cu încă 4-5 pietricele de diferite culori:
albăstruie, maronie, argintie etc. ...).
II.2.7. Aplicațiile hipnozei
Alegerea unei tehnici hipnoterapeutice depinde de mai multe

considerente, incluzând:
problemele copilului
caracteristicile copilului în funcție de vârstă
nivelul cognitiv și prezența handicapurilor
orientarea teoretică a terapeutului
variabilele situationale
/
38
Decizia utilizării hipnozei pentru o problemă particulară se bazează

pe studierea indicațiilor și contraindicațiilor.
Deși .multe tulburări psihice ale copiilor se pot ameliora prin
hipnoză, aceasta nu constituie un panaceu universal.
Așteptările părinților privind eliminarea magică a problemelor prin
hipnoză sunt destul de frecvente, de aceea trebuie date explicații realiste
în acest sens.
Cu toate acestea, hipnoza este subutilizată la copii și este folosită
ca ultimă posibilitate atunci când metodele de terapie tradiționale sunt
ineficace, deși ar putea reprezenta un tratament de elecție în multe cazuri.
Părinții pot refuza hipnoza la copiii lor datorită concepțiilor greșite
apărute din cauza hipnotizatorilor de estradă sau a unor convingeri
religioase particulare.
Factorii care compromit sau contraindică hipnoza sunt:

concepțiile greșite despre hipnoză;
atitudinile negative în legătură cu hipnoza ale unor adulți
importanți din viața copiilor, cum ar fi părinții, personalul
medical și profesorii;
variabile situaționale cum ar fi durerea extremă sau anxietatea,
care pot interfera cu atenția copilului;
indicarea unui tratament alternativ (medical sau chirurgical);
mascarea prin simptome a unei anxietăți severe, depresii sau
manifestări psihopatologice severe.
Principii generale
După evaluarea problemelor expuse până acum, terapeutul trebuie
să realizeze o legătură bună cu copilul, interesându-se de activitățile lui
favorite, de părerea lui și a părinților legate de hipnoză, de motivația
copilului pentru schimbare și în fine de orice concepție greșită legată de
hipnoză.
Hipnoza poate fi descrisă diferit copilului, în funcție de vârsta
cronologică și de nivelul de dezvoltare.
De exemplu, copilul sub 6 ani poate fi învățat să joace un joc
imaginar (să se prefacă), acela de a călători în lumea fermecată; copiii de
vârstă mijlocie pot fi invitați să-și utilizeze imaginația pentru rezolvarea
problemelor; adolescenților li se pot da explicații asemănătoare celor date
adulților.
Copiii răspund la hipnoză într-un mod diferit față de adulți.
Aceste deosebiri sunt mai pregnante la copiii preșcolari, care par a
fi nehipnotizabili. Ei tind a fi distractibili, instabili, închizându-și și
deschizându-și ochii sau neînchizându-i deloc. De asemenea, ei nu pot să
internalizeze ușor imaginile și fanteziile. Se poate observa în ce măsură
39
copilul este sau nu receptiv la metodă, în funcție de concentrarea atenției

și de absorbția în imagini și fantezii.
Implicarea imaginativă a copiilor poate fi evaluată întrebându-i
dacă experiența trăită pare reală sau dacă este doar imaginară. Utilizarea
unui limbaj adecvat de către terapeut este esențială pentru ca pacientul
copil să accepte cuvintele la modul literar. Trebuie evitate cuvinte cum ar
fi „somn", care pot avea conotații negative, mai ales la adolescenți, nu și
la copiii mai mici. Unii consideră că ar fi utilă prezența unui părinte sau
a unei alte persoane atunci când se lucrează cu adolescenții ca minimă
precauție rezonabilă, pentru evitarea unor dileme etice. Cel mai important
este să-l întrebăm pe copil sau pe adolescent care-i sunt preferințele în
acest sens pentru a stabili o cooperarea bazată pe încredere.
Indicațiile hipnozei
Durerea acută și cronică;
Tulburările anxioase (reacțiile fobice, fobia școlară);
Tulburări de somn (coșmaruri, pavor nocturn, somnambulism);
Tulburări ale obișnuințelor (enurezis, ticuri, probleme de limbaj,
tricotilomania, roaderea unghiilor, sugerea degetului mare);
Probleme medicale pediatrice (astm, afecțiuni dermatologice,
cefalee și migrene, vomă și grețuri în asociere cu chimioterapia);
Chirurgie infantilă și urgențe (arsuri, stomatologie, copiii cu
boli grave în fază terminală);
Tulburări disociative (personalitate multiplă).
Hipnoza clinică aplicată copiilor și adolescenților se poate face după

diferite modele, în funcție de orientarea teoretică a psihoterapeutului.
Este esențial ca terapeutul să fie inițial pregătit în lucrul cu copiii și abia
secundar ca hipnoterapeut (Olness & Gardner, 1988).
Hipnoza nu este o terapie în sine, ci este un adjuvant al tratamentului
medical, al terapiei familiale sau al terapiei individuale (Williams, 1991).
Metodele hipnoterapeutice pot cuprinde una sau mai multe
combinații de metode de rezolvare a problemelor, metode de întărire a
eului care duc la sporirea stimei de sine și a încrederii copilului în forțele
proprii, promovând autonomia și stăpânirea de sine; metode orientate
pe simptom cu focalizare asupra înlăturării unor simptome fizice sau
emoționale specifice și metode dinamice.
Hipnoza de insight (luminare, clarificare) utilizează tehnicile
hipnoanalitice.
Kohen și colab. (1984) au chestionat valoarea clinică a hipnozei pe
505 copii și adolescenți tratați cel puțin 1 an prin hipnoză și urmăriți în
timp între 4 luni și 2 ani. Problemele pentru care au fost tratați au inclus
durerile acute și cronice, encoprezis, tulburări de adaptare, obezitate și
40
anxietate. Rezultatele au indicat că 51% au fost vindecați complet, 32%

s-au ameliorat semnificativ, 9% au prezentat inițial ameliorări, 7% nu au
prezentat ameliorări. Numărul mediu de ședințe a fost de 4, ameliorările
notându-se în cursul uneia sau a 2 ședințe clinice pentru aproximativ %2
din numărul de copii și. adolescenți.
Benson (1984) a dezvoltat în Marea Britanie o modalitate de
tratament pentru delincvenți și adolescenți cu acting-out, aplicabilă și la
alte probleme ale copilăriei.
Protocolul utilizează sugestiile indirecte și imageria dirijată cu
scopul reducerii anxietății, al rezolvării problemelor, al formării de
scopuri pentru viitor, al întăririi eului.
S-au făcut cercetări care au urmărit capacitatea copiilor de a-și
controla funcțiile fiziologice care sunt controlate prin excelență de SNV
(autonom), prin autohipnoză.
S-a constatat (Olness, 1986) că aceștia și-au putut controla: fluxul
sanguin periferic, potențialele evocate auditive, fluxul oxigenului
transcutanat, dilatarea bronșică, răspunsul sfincterian, frecvența cardiacă,
activitatea imunologică, nivelul IgA din salivă și aderența neutrofilelor
(Joannou, 1991). Aceste cercetări au implicații atât în diagnosticul, cât și
în tratamentul capacităților copiilor de a controla procesele fiziologice,
utilizabile în managementul unor tulburări ca astmul, migrenele,
encopreza, anemia drepanocitară, negii.
Contraindicațiile hipnozei: pacienți psihotici, cei cu tulburări

schizofreniforme (sunt nehipnotizabili), pranoicii, depresiile severe,
maniacii; excepție: psihoza isterică.
Hipnoza nu se utilizează coercitiv.
Hipnoza copilului se însoțește de sfătuirea părinților pentru a
asigura succesul terapiei și reintegrarea copilului în familie, școală,
societate.
Autohipnoză dată ca temă de casă are rol de exercițiu de restructurare
cognitivă între ședințele terapeutice și are ca efect adaptarea la mediu și
însănătoșirea mai grabnică a copiilor.
Sumar
Hipnoza se poate defini ca o stare modificată de conștientă indusă
de regulă în mod artificial. Este asemănătoare cu somnul, dar diferă
de acesta din punct de vedere electrofiziologic (undele cerebrale din
hipnoză sunt a - de veghe relaxată, cele din somn sunt 0 și 6). Hipnoza
facilitează o creștere a sugestibilității și, ca rezultat, pot fi induse o serie de
modificări la nivelul sensibilității, al motricității, al memoriei, al gândirii
și al afectivității.
41
Există două mari orientări: una care explică fenomenele hipnotice

printr-un simplu joc de rol, de acceptanță a unei situații sociale aparte
și cealaltă care afirmă că prin hipnoză se induce o stare specială de
concentrare a atenției, numită transă.
Modelul lui Caycedo de explicare a acțiunii hipnozei asupra stării
de conștiență și de sănătate a subiecților indică precis locul hipnozei între
celelalte stări de conștiență: starea de veghe, somnul. Un alt model de
explicare a fenomenelor hipnotice este cel oferit de concepția lui Jackson
de structurarea funcțională a sistemului nervos central în patru etaje:
etajul medular, etajul trunchiului cerebral, etajul diencefalo-mezencefalic,
etajul cortical.
Fenomene disociative asemănătoare stării de transă hipnotică se
întâlnesc în cataplexia de trezire, somnambulism, sindromul Elponor.
Pentru a induce o modificare a stării de conștiență, în sensul intrării
în transa hipnotică, se pot alege trei căi: corticală descendentă, ascendentă
și afectivo-emoțională.
Hipnoza este utilizată la copii și adolescenți, deoarece această
grupă de vârstă este cea mai ușor hipnotizabilă și cu cel mai bun răspuns
la sugestia terapeutică. La copii, în jurul vârstei de 2 - 3 ani apare deja
un precursor al comportamentului hipnotic, cunoscut sub numele de
protohipnoză.
Abilitatea copiilor pentru hipnoză se poate corela cu unele aspecte
ale dezvoltării lor cognitive și emoționale cum sunt (1) capacitatea de a-și
focaliza atenția, imersia și absorbția, (2) gândirea ancorată în concret, (3)
preferința pentru magie, tendința de a alterna realitatea cu fantezia, (4)
intensitatea stărilor emoționale, (5) deschiderea spre noi idei și experiențe.
Predictorii pentru o înaltă responsivitate includ o înaltă motivație
pentru reușită, atitudinea generală de încredere a copiilor în adulți și lipsa
anxietății fără control. Există și unele observații care remarcă contribuția
factorului genetic la nivelul hipnotizabilității, alături de influențele
ambientale și de atitudinea pozitivă a copilului față de hipnoză.
Metodele de inducție la copii trebuie să fie mai mult permisive decât
autoritare și să încurajeze participarea lor activă, implicarea și stăpânirea
de sine. Metodele de inducție trebuie să fie adaptate în funcție de vârsta
copilului și de dezvoltarea sa cognitivă și socială. Dintre acestea, cele mai
cunoscute sunt: metoda relaxării progresive, tehnica jocului, tehnica TV,
metoda rapidă a mâinilor strânse, tehnica mâinilor încrucișate și a fixării
unghiului degetului mare.
Tehnicile de aprofundare a transei includ: metoda respirației,
metoda liftului, metoda imageriei, tehnica tablei ș.a.
Alegerea unei tehnici hipnoterapeutice depinde de mai multe
considerente, printre care (1) problemele copilului, (2) caracteristicile
42
copilului înfuncție de vârstă, (3) nivelul cognitiv și prezența handicapurilor,

(4) orientarea teoretică a terapeutului, (5) variabilele situaționale.
Factorii care compromit sau contraindică hipnoza sunt (1) concepțiile
greșite despre hipnoză, (2) atitudinile negative în legătură cu hipnoza ale
unor adulți importanți din viața copiilor, cum ar fi părinții, personalul
medical și profesorii, (3) variabile situaționale cum ar fi durerea extremă
sau anxietatea, care pot interfera cu atenția copilului, (4) indicarea unui
tratament alternativ (medical sau chirurgical), (5) mascarea prin simptome
a unei anxietăți severe, depresii sau manifestări psihopatologice severe.
De regulă, utilizarea hipnozei este indicată în tulburările de anxietate,
durerea acută și cronică, tulburările de somn, tulburări ale obișnuințelor,
probleme medicale pediatrice, chirurgie infantilă și urgențe, tulburări
disociative și este contraindicată la pacienți psihotici, cei cu tulburări
schizofreniforme sunt nehipnotizabili, paranoicii, în depresiile severe și
la maniaci, excepție făcând psihoza isterică.
IL2.7.1. Hipnoterapia în personalitatea multiplă
Definiția personalității multiple (P.A4.) dată în 1979 de către Braun,

unul dintre „pionierii" acestui diagnostic, este: „o persoană prezentând
două sau mai multe personalități cu caracteristici distincte identificabile
și permanente și având fiecare amintiri relativ independente". Pentru a
pune diagnosticul de P.M. trebuie să poată fi observată o luare sub control
a corpului de către o personalitate diferită („switching" = comutare
rapidă, instantanee). în acel moment, individul nu pierde total controlul
cu realitatea. Personalitatea gazdă (adică cea care deține controlul asupra
corpului cel mai mult timp) are frecvent amnezii sau „absențe."
Rata relativ înaltă a diagnosticului de Personalitate multiplă (P.M.) la
autorii americani ar putea reprezenta un specific cultural, așa după cum
rezultă din ultima clasificare americană a bolilor mintale, DSM-IV (1994).
Conform clasificării citate, P.M. este denumită și Tulburare Disociativă
de identitate și are următoarele criterii de diagnostic:
A. Prezența a două sau mai multe identități sau stări de personalitate
distincte (fiecare cu propria modalitate de percepție, relaționare și
gândire față de mediu și față de sine însuși);
B. Cel puțin două dintre aceste identități sau stări de personalitate
preiau controlul asupra comportamentului persoanei;
C. Dificultăți în a-și aminti informațiile personale, care sunt prea
extinse în timp pentru a fi explicate prin uitarea uzuală.
D. Tulburarea nu este dată prin efectele fiziologice directe ale unei
substanțe (Alcool) sau în urma unei crize epileptice.
Notă: în copilărie, simptomele să nu fie atribuite unor jocuri imaginare sau
fantasmatice.
43
în ultima vreme, asistăm la o creștere a cazurilor din literatură,

diagnosticate cu Tulburări disociative, în special cu P.M. (Bliss, 1986; Coons,
1988; Loewenstein, 1990; Putnam, 1986; Ross, 1990,1991). Această creștere
se datorează reformulării noțiunii de P.M., în sensul unei forme cronice
de tulburare disociativă posttraumatică cu originea în copilărie.
Epidemiologie și tablou clinic

Din 76 de cazuri raportate de Taylor și Martin în 1944,48 prezentau
2 personalități, 12 cazuri prezentau 3 personalități și unul singur - 8
personalități.
După Humphrey și Dennet, existau în medie 11 personalități la
un pacient în 1989 și se vorbește și de cazuri cu zeci de personalități.
Numărul crește și mai mult, dacă ne referim la așa-numitele fragmente
de personalitate („special purpose fragments"), adică subpersonalități
cu „misiuni" extrem de specializate de tipul „conducerii mașinii
sâmbătă seara" sau a „preparării cinei pentru un invitat". Se obțin cazuri
„polifragmentate" cuprinzând foarte multe personalități și fragmente.
Hilgard vorbește de „observatorul ascuns" („Hidden Observer") care
înregistrează tot ce se întâmplă cu celelalte personalități și care poate fi
consultat de către terapeut.
Personalitatea multiplă constituie o adevărată epidemie ai cărei
vectori sunt reprezentați de către psihiatri (Boor, 1982; DeSherrill Mulhern,
1991).
La fel ca isteria, P.M. are proprietatea de a se răspândi în valuri
succesive. Primul val a venit în Europa în epoca lui Charcot, Janet, Binet
și Breuer-Freud și apoi s-a răspândit în Statele Unite prin intermediul lui
W. James și M. Prince și a altor psihiatrii, psihologi și filosofi din New
England. Acest val s-a stins rapid odată cu venirea la modă a psihanalizei,
astfel că începând cu 1930, P.M. părea că a dispărut complet, cu excepția
unor cazuri izolate, cum a fost cel celebru al lui Chris Sizemore, popularizat
prin filmul Cele trei fețe ale Evei {The Tree Faces ofEve) (Thipgen & Cleckley,
1957).
Veritabilul come-back al diagnosticului de P.M. datează din anul
1973, odată cu publicarea de către psihanalista Cornelia Wilburn și
jurnalista Flora Schreiber a cărții Sybil, jurnalul tratamentului unui caz
grav de personalitate multiplă. Această carte a apărut și în traducere în
limba română, în anul 1997, la Editura Atos - București.
După apariția acestei cărți, mai mulți psihiatri americani au început
să se intereseze de P.M. Printre aceștia s-au numărat Richard Kluft și Henri
Ellenberger. Acesta din urmă a scris o carte The Discovery of Unconscious,
prin care a reabilitat istoric noțiunea de P.M.
Humphrey și Dennett au semnalat prezența a 200 de cazuri de
P.M. în SUA înainte de 1980,1000 în 1984 și 4000 în 1989. După ultimele
44
estimări, ar exista cel puțin 30.000 de cazuri. Diagnosticul de P.M. a fost

recunoscut oficial de către A.P.A. în 1980, fiind integrat în DSM-III și
menținut în DSM-III-R și în DSM-IV. Un alt vector important al răspândirii
epidemiei a fost reprezentat de către mass-media: ziare, emisiuni radio -
TV, organizate pe această temă. Epidemia a atins recent și Marea Britanie
și există unele cazuri izolate și în Olanda și Franța.
Există două explicații pentru recrudescența acestei epidemii, care
au fost subliniate de către Sherill Mulhern: 1) redeșteptarea interesului
pentru hipnoză a psihiatrilor americani și 2) extensia recunoașterii
abuzului asupra copiilor (de toate tipurile: fizic și/sau sexual) de către
specialiștii în sănătatea mentală și de către opinia publică, începând
cu anii '60. După anii '80, se insistă mult asupra abuzurilor ritualizate
comise asupra copiilor, efectuate în cadrul unor secte sataniste, implicând
sacrificii sângeroase, necrofagie și violuri în grup. Acest aspect este
relevat mai ales de către hipnoterapeuții care tratează exclusiv pacienți
cu P.M. Cu toate acestea, principalii teoreticieni ai P.M. încearcă să
minimalizeze aceste tendințe. Datorită situației delicate a unor astfel de
cazuri și datorită impactului public pe care-1 au „terapiile de recuperare
a memoriei", mai ales în SUA, care au dus la unele îngrijorări, mai ales în
rândul profesioniștilor. Royal College of Psychiatrics din Marea Britanie, în
anul 1998, a desemnat un grup de specialiști să analizeze toate aspectele
legate de recuperarea, cel mai adesea în cadrul unor psihoterapii, a unor
amintiri de mult uitate privind presupuse abuzuri petrecute în copilărie.
Acest grup de experți a ajuns la mai multe concluzii practice, făcând
o serie de recomandări ținând cont de principiile etice și mai ales de
dreptul la confidențialitate. Printre acestea, pot fi menționate următoarele:
Specialiștii sunt sfătuiți să nu recurgă la tehnici de alterare a conștiinței
(interviuri medicamentoase, hipnoză, pentru aflarea de date privitoare la
eventualele abuzuri petrecute în copilărie, deoarece rezultatele obținute
sunt dubioase, amintirile putând fi false sau induse iatrogen.
Având în vedere numărul crescând de diagnostice de P.M. citate
în literatura de specialitate și care au legătură cu amintirile recuperate
privind presupuse abuzuri sexuale, mai ales în cadrul unor ritualuri
satanice și că există controverse cu privire la validitatea acestui tip de
diagnostic, se impune realizarea unui consens asupra tulburării de tip
P.M. (Brandon și colab.,1998).
Schimbarea personalității („switching") implică transformări la
nivelul vocii, comportamentului, vocabularului, scrisului, care au loc
foarte rapid.
Personalitățile alterne („alters") sunt de vârste sau sexe diferite, nu
se îmbracă la fel, nu au aceleași credințe sau concepții de viață, nici chiar
aceleași orientări sexuale.
45
Unele personalități pot avea anumite simptome somatice (miopie,

alergii etc.), care nu le afectează pe celelalte. Au fost cazuri de glosolalie
(=tulburare a comunicării verbale constând în abuzul de neologisme,
utilizarea unui accent dintr-o limbă străină, care apare în special la
schizofrenici ca expresie a delirului - Gorgos, 1988).
Relațiile dintre diferitele personalități sunt complexe: unele au o
viziune de ansamblu a sistemului „alternilor", altele nu au decât o viziune
parțială, altele cred că sunt singurele. Dacă 2 personalități se cunosc, se
vorbește despre „co-cunoștință" („co-consciousness"). Relațiile dintre
personalități pot fi de alianță, de neutralitate sau indiferență sau, din
contră, de război deschis. în acest din urmă caz, ostilitatea poate duce la
agresiune fizică și la tentativă de omor, care poate fi percepută din exterior
ca o automutilare sau ca o tentativă de suicid: personalitățile multiple,
neavând propriul corp, își tratează corpul real cu aceeași dezinvoltură
ca și cum ar fi al altcuiva. Aceste agresiuni se datorează așa-numiților
„persecutori" interni.
R. Kluft (1984), unul dintre principalii promotori ai diagnosticului
de P.M. remarcă în acest sens că: „Persecutorii interni se inspiră de la
personajele abuzive din viața reală a subiectului sau din reprezentările
sale culturale legate de Rău". în 3 din cazurile sale era vorba de o mamă
abuzivă, un gardian nazist și de diavol. Kluft adaugă: „în acest ultim caz
semăna cu o stare de posesiune".
Femeile tind să aibă mai multe identități (în medie 15) comparativ
cu bărbații, a căror medie este 8. în general, afecțiunea este mult mai
frecventă la femei decât la bărbați.
Diagnosticul de P.M.
în afara criteriilor DSM-IV expuse înainte, specialiștii se bazează și
pe următoarele indicii în precizarea diagnosticului: prezența la pacient
a unor lacune mnestice sau a unor perioade de „absență"; folosirea
intempestivă a lui „noi" sau „el" în loc de „eu", migrene persistente,
prezența unor „voci" care se dispută între ele „în capul" pacientului,
găsirea în dulapul propriu a unor haine care nu-i aparțin etc.
Criteriul de diagnostic rămâne prezența comutării („switchingul")
personalității.
Dacă există suspiciune de P.M., terapeutul este suficient să spună
dacă cineva din cameră vrea să ia cuvântul. Dacă o personalitate diferită
se prezintă, atunci diagnosticul de P.M. este pus cu relativă ușurință.
Momentul stabilirii diagnosticului este foarte important deoarece,
până atunci, diferitele personalități au avut o viață clandestină. După
precizarea diagnosticului, personalitățile pot prolifera semnificativ,
creându-i dificultăți terapeutului în a le urmări.
46
în cazul copiilor și al adolescenților, diagnosticul trebuie pus cu mai

mare circumspecție, deoarece manifestările pot fi mai puțin diferențiate
decât la adulți. Pentru mulți pacienți cu P.M., amintirile legate de traumele
reprimate pot fi accesibile inițial numai în contextul unei stări disociative
a conștiinței, întâlnită în hipnoză (Williams, 1991). Hipnoza poate avea o
acțiune facilitatoare în această privință, ajutând pacientul să recunoască
fenomenul disociativ și să constituie un mijloc de penetrare a barierelor
amnezice și de creare de resurse pentru psihoterapia de reintegrare.
Pacienții cu P.M. au un mare grad de hipnotizabilitate și o mare
capacitate disociativă. în cazul copiilor și al adolescenților, abilitatea lor
de a răspunde cu încredere la sugestiile venite din partea unei autorități
reprezentate de persoana adultă, le facilitează răspunsul la hipnoză.
La această perioadă de vârstă, cazurile clasice cu două sau mai multe
personalități nu sunt atât de comune ca și la adulți, deși tulburarea poate
debuta în copilărie, atrăgând atenția doar la vârsta adultă.
Diagnosticul diferențial dintre P.M. și schizofrenie

Punctele nodale în realizarea diagnosticului diferențial între cele 2
entități nosologice sunt următoarele:
comunicarea dintre diferitele personalități este considerată
în mod eronat drept halucinație auditivă (neconsiderându-se
sursa vocilor: externe în schizofrenie, interne în P.M.);
existența mai multor identități este considerată idee delirantă;
schizofrenia este o tulburare psihotică, P.M. este o tulburare
nevrotică, ceea ce atrage după sine necesitatea unui tratament
diferențiat.
Prezența unui tablou simptomatologie complex al P.M., cu patternuri
sporadice, variabile și atipice, răspunsuri paradoxale la tratamentul unor
simptome specifice, alertează clinicianul în privința posibilei existențe a
unei tulburări disociative. Friesen (1991) conturează un astfel de protocol
al simptomatologiei unui astfel de pacient la internare; acest protocol
cuprinde: trăsături de personalitate (inteligență crescută, creativitate,
sugestibilitate crescută, abilitatea de a folosi imageria, sentimentul lipsei
de timp, sentiment acut de depresie, dezirabilitate socială), manifestări
clinice (refuzul de a dezvălui experiențe personale, amnezie pentru date
discutate deja în terapie, dureri de cap sau amețeli cu debut brusc în
terapie, date despre un dialog interior, modificări bruște în dispoziție sau
voce, flash-back-uri) și date anamnestice (performanțe școlare fluctuante,
date despre auzul unor voci interne, istoric de tulburări de somn, dificultăți
de orientare, indecizie cu privire la alegerea vestimentației, negarea unor
acțiuni observate de alte persoane).
Pornind de la tabloul. clinic manifestat la internare, cadrele de
specialitate sunt de multe ori tentate să diagnosticheze această tulburare
47
drept schizofrenie, adoptând calea medicației neuroleptice, specifică

tratamentului schizofreniei. Or, dacă în schizofrenie medicația reprezintă
tratamentul de bază, psihoterapia fiind folosită doar ca tratament
adjuvant, în tulburările disociative lucrurile stau exact invers: psihoterapia
reprezintă tratamentul de bază, medicația având doar rol de susținere.
Etiologie
Există un consens între psihiatrii și psihoterapeuții americani în a
atribui apariția P.M. unui cuplu existent între traumatism-disociație.
Prin „traumatism" se înțelege un eveniment provocând o emoție
puternică, paralizantă, împiedicând subiectul să reacționeze adecvat.
Poate fi vorba de un abuz fizic sau sexual care a survenit în mica copilărie,
cel mai frecvent din partea părinților. Disociația este mecanismul de
apărare mobilizat de către subiectul dezarmat, pentru a putea supraviețui
invaziei durerii și afectelor. Astfel, se disociază, să pară că nimic nu s-a
întâmplat sau ca și cum totul s-ar fi întâmplat altcuiva, pe care nu-1
cunoaște și cu care nu vrea să aibă de-a face. Subiectul se clivează, se
divide, se multiplică pentru a evita anihilarea lui completă.
Disociația este în accepțiunea lui Putnam un proces perfect normal,
adică un proces psihofiziologic, care produce unei persoane o modificare
a stării de conștiență: reveria diurnă sau concentrarea psihicului sunt 2
forme de disociație, autohipnoza este altă formă. în plus, disociația este
inițial un mecanism de apărare adaptat situației traumatice pentru că
permite supraviețuirea subiectului. Ea devine patologică în momentul în
care constituie un mod de reacție tipică la emoții sau la stres și, în general,
la dificultățile existențiale.
Se vorbește de „tulburări disociative" pornind de la amnezia
benignă și până la forma extremă de personalitate multiplă. în acest din
urmă caz, trauma a fost atât de gravă și repetată, încât părțile disociate ale
psihicului au dobândit o existență proprie, paralelă cu cea a personalității
zise „primare". Există deci o corelație în teorie între gravitatea traumei și
gradul de fragmentare a personalității. Pacienții cu P.M. sunt considerați
veritabili „supraviețuitori". Din combinarea efectelor disocierii (separat
sau în diferite asociații) rezultă o gamă largă de manifestări clinice. în
acest sens, Friesen (1991) face distincție între disocierea completă (în
care niciun fel de informație nu este transmisă între stările de identitate
distincte) și disocierea parțială (în care gândirea nu se disociază, însă
memoria afectivă, corporală și voința sunt afectate).
Cu cât este mai mică vârsta la care copilul folosește pentru prima
dată disocierea, cu atât amplitudinea disocierii va fi mai mare. Statisticile
arată că 25% dintre copiii cu abilitate disociativă mare folosesc disocierea
ca mecanism de apărare împotriva situațiilor traumatizante (de cele mai
multe ori abuzul sexual sau fizic). Putman (1986, apud Bloch, 1991) a
48
Capitolul TI - Hipnoza la copii și adolescenți
ajuns la următoarele date: 97% dintre pacienții cu P.M. au avut experiențe

de abuz sexual în copilărie, dintre care: 83% abuz sexual; 68% incest; 68%
abuz fizic și.sexual; 45% au fost martorii unei morți violente în copilărie.
Teorii explicative ale P.M.

1. Modelul Lower Limit (Friesen, 1991) (Fig. 10)
Pornind de la distincția dintre disocierea completă, disocierea
parțială, simptomatologia implicată și abilitatea disociativă, autorul
evidențiază existența unei varietăți a tablourilor clinice asociate
manifestărilor disociative:
ABILITAT! DISOCIATIVE, SEVERITATEA ABUZULUI si SIMPTOMATOLOGIE

(după FRIESEN 1991)
Separare -Personalitate disociata PM»Persana«îate ftlottipla
Linie conținu« -Blocaje informaționale,amnezie parțiala DHA-Disodatie NonAmnezica
Linie întrerupta “Informație divizata,nonamnezie DT “Disociație Traumatica
Linie ondulata “Informații si amintiri distorsionate, inacwrate
GRAD DE 3JPIÄ fuRctianala/PK fragmentata

DISOCIERE
4)DHA cu funcționalitate joasa
7|Tulburare de personalitate SjPefsonalitate borderline
Disociere
A8UZ periodic ABUZ satanic ritualizat

Heglijare
Fig. 10. Modelul Lower Limit (Friesen, 1991)
dacă intensitatea abuzului suferit depășește limita inferioară

a toleranței, apare disocierea; în cazul în care disocierea este
eficientă la o vârstă fragedă (sub 5 ani), ea devine mecanismul de
coping preferat, împiedicând dezvoltarea altora și soldându-se
mai târziu cu apariția P.M.;
49
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitii’-comportamentală a copilului și a adolescentului
când abuzul aproape atinge limita inferioară de toleranță, se.

produce disocierea parțială, apărând disocierea nonamnestică
(co-ocurența unor stări de identitate);
dacă trauma survine după 5 ani, se dezvoltă și alte mecanisme
de coping (represia), disocierea parțială apărută ducând la
dezvoltarea unei tulburări traumatice (apar una sau două stări
de personalitate disociate);
dacă disocierea nu are loc, se instalează tulburarea de
personalitate de tip borderline, care are un prognostic mai rău.
Formele menționate mai sus nu se exclud reciproc, ci pot suferi

transformări.
2. Beahrs (1982, 1983) și Braun & Sachs (1985, apud Bloch, 1991)
susțin că disocierea este un proces continuu, care evoluează de Ia
fenomene normale la grade și forme disfuncționale severe.
3. Putnam (1989, apud Bloch, 1991) precizează că apariția disocierii
și numărul identităților sunt în strânsă legătură cu severitatea traumei și
cu vârsta la care a apărut.
4. Watkins și Watkins (1981, apud Bloch, 1991) susțin că procesele
și conținuturile mentale sunt organizate în scheme, stări ale eului care
rețin un anumit grad de separare între acele stări concomitent cu existența
unor procese integrative.
5. Horovitz (1988, apud Bloch, 1991) definește drept elemente de
bază ale experienței și comportamentului stările mentale („States of
mind"); fiecare stare este categorizată printr-un stil comportamental
particular, reprezentarea sinelui, pattern de mecanisme depresive, afecte,
set de motivații.
Terapia P.M.
Literatura clinică descrie ca modalitate de tratament a P.M. abordarea
psihoterapeutică psihodinamică, facilitată de hipnoterapie (Kluft, 1988;
Putnam 1989). Au mai fost menționate și alte modalități terapeutice cum
ar fi farmacoterapia anxietății, a tulburărilor afective și a tulburărilor de
stres posttraumatic cu antidepresive și benzodiazepine (Loewenstein,
1991). De asemenea, unii autori au semnalat acțiunea benefică a unor
terapii de expresie, de grup sau familiale (Sachs, 1988).
Kluft (1991) a raportat rezultatele favorabile prin utilizarea
la pacienții cu P.M. a psihoterapie! suportiv-expresive facilitată de
hipnoterapie, la o mare parte din cele câteva sute de cazuri urmărite.
într-un studiu a lui Putnam (1993), efectuat prin chestionarea a 305
clinicieni care au avut sub observație cazuri de P.M., acesta a ajuns la
următoarele concluzii:
50
1. Metoda de elecție terapeutică este psihoterapia individului

facilitată de hipnoză, într-un ritm de 2 ședințe/ săptămână, timp
de aproape 4 ani.
2. Antidepresivele și anxioliticele au fost raportate ca având un rol
adjuvant, dar moderat.
Deci, concluzia ce se desprinde arată primatul psihoterapie! față de
farmacoterapie în cazurile de P.M.
Ross (1990) afirmă faptul că, deoarece datele epidemiologice indică
frecvența relativ mare a tulburărilor, inclusiv a P.M., personalul care
lucrează în domeniul sănătății mintale (psihiatri, psihologi) trebuie să fie
sensibilizați în legătură cu psihobiologia traumelor psihice și cu urmările
lor psihopatologice, precum și cu principiile psihoterapie! dinamice și, în
special cu hipnoterapia.
Pe de altă parte, Brandon și colab. (1998) afirmă că nu există încă
un consens în rândul specialiștilor cu privire la diagnosticul de P.M., care
de multe ori este corelat cu amintirile recuperate prin hipnoză privind
presupuse abuzuri sexuale suferite în copilărie, mai ales în urma unor
ritualuri satanice. Aceiași autori afirmă că, datorită faptului că numeroase
cazuri de acest fel sunt induse iatrogenic, se recomandă ca persoanele care
se prezintă cu o tulburare de tip P.M. să nu fie transformate în subiectul
unei atenții exagerate și să nu fie încurajate să dezvolte „alte personalități"
în care să investească aspecte ale personalității lor, fantasmelor lor sau
problemele vieții cotidiene.
Disociația originală care apare în P.M., asemănându-se cu
autohipnoza, este logic ca terapeutul să utilizeze hipnoza pentru a
reactiva trauma. Hipnoza, din această perspectivă, nu este altceva decât
o stare de disociație provocată, reproducând artificial starea de disociație
spontană a pacientului. Bliss (1980) desemna pe cei cu P.M. ca aparținând
unei „patologii hipnotice", pacienții neavând neapărată nevoie de
hipnoterapeut pentru a intra în transă.
Obiectivul tratamentului este „integrarea" sau, altfel spus,
„fuziunea" diferitelor personalități alterne într-una singură. Pentru
aceasta, terapeutul comunică cu diversele personalități fie direct, fie
prin intermediul unei personalități delegate, cu scopul de a le facilita
„co-cunoștința".
O parte din munca terapeutică constă în a stabili o serie de
„contracte" între diferitele personalități alterne, pentru a putea atenua
o serie de simptome: de exemplu, terapeutul va cere unei „personalități
persecutate" să nu mai agreseze celelalte personalități într-o perioadă de
timp stabilită; el va ordona unei anumite personalități să nu se exprime
(„to come out") într-o anumită situație a vieții cotidiene etc. O altă parte a
tratamentului, cea mai importantă din punctul de vedere al terapeutului,
este lucrul abreacțional („abreactive work"): se introduce pacientul în
51
transă hipnotică și va fi determinat să retrăiască un anumit aspect al

traumei, i se va sugera de exemplu să se retragă într-un fel de „bunker"
intrapsihic pentru a-și exprima furia contra unui anumit personaj
traumatizant; sau i se va solicita pacientului să vizualizeze pe un ecran
(ca la cinematograf) o anumită scenă sau fragment de scenă. Terapeuții
se feresc de obicei să practice sugestii directe, dar le pot utiliza pe cele
indirecte, conform modelului lui Milton H. Erickson.
Există și unele tehnici hipnotice directive ce se inspiră din tehnologiile
moderne: se procedează la „comutarea" („switch-area") personalităților,
asemănătoare cu schimbarea canalelor TV cu telecomandă; se descompun
și se recompun elementele traumei cu aceeași ușurință cu care se „tratează"
un text pe calculator; se ajunge în trecutul pacientului la fel de repede ca
și la derularea unei casete video, acesta fiind și termenul utilizat de unii
terapeuți („to rewind the patient"). Tratamentul este de lungă durată (în
medie de 6 ani) (Borch-Jacobsen, 1993) și dificil („personalitățile multiple"
solicită - și în general obțin - o atenție constantă din partea terapeutului
lor).
Conform publicațiilor de specialitate, șansele de vindecare sunt
foarte mari. Cu toate acestea, unii pacienți considerați ca fiind „integrați"
revin la terapeut cu alte noi personalități, necesitând o a doua tranșă
terapeutică. Este absolut necesară adăugarea la terapia propriu-zisă
și a unei psihoterapii suportive de lungă durată pentru a-1 ajuta pe
pacient să se adapteze la noua sa viață, de personalitate „fuzionată"
(„post-fusion theory") (Miltenburg & Singer 1999). Pe această linie,
este importantă dezvoltarea funcțiilor mentale superioare și activarea
resurselor psihologice cruciale în dezvoltarea unor strategii eficiente de
control al simptomatologiei (cognitive, afective, comportamentale), în
eventualitatea apariției recăderilor.
STUDIU DE CAZ - P.M. ÎN ADOLESCENȚĂ
în ciuda semnalelor atât de frecvente privind prezența cazurilor de

P.M. în societatea americană, în condițiile noastre culturale, nu au fost
citate prea multe astfel de cazuri, cu excepția celebrului caz al „omului cu
ciocanul", care a terorizat municipiul Cluj-Napoca în anii '70.
Cu toate acestea, recent am pus diagnosticul de P.M. la un pacient în
vârstă de 17 ani, pe nume „Claudiu", internat în clinică pentru 3 episoade
de fugă de acasă, urmate de amnezie totală. De fiecare dată când s-a
reîntors acasă, era cu 6-7 kg. mai slab decât la plecare. Prima evaziune s-a
produs la începutul lunii februarie 1997, cu o durată de 3 zile, adolescentul
luând cu el suma de 50.000 lei; a 2-a plecare, la începutul lunii martie,
cu o durată de o săptămână, luând 60.000 lei, iar ultima plecare, de 10
52
zile, ia mijlocul lunii martie, adolescentul luând cu el 700.000 lei, pe care

i-a cheltuit până la ultimul leu, fără a-și aduce aminte nimic din cele
întâmplate:.(„Mă doare foarte tare capul și mi se pune o pată neagră pe
ceafă și nu-mi aduc aminte nimic"). Cu ocazia ultimei plecări, adolescentul
a trecut pe la casa bunicilor materni și acolo, o persoană care îngrijea
gospodăria acestora a afirmat că l-ar fi observat total schimbat, în sensul
că era foarte speriat, având un ușor tremor al mâinilor. El ar fi relatat
persoanei respective, conform afirmațiilor ulterioare ale părinților, că ar
fi suferit un accident de mașină împreună cu bunica maternă, din care ar
fi scăpat ambii cu viață și că ar avea nevoie de pensia bunicii (în valoare
de 200.000 lei) pentru a ajunge acasă. Adolescentul s-a întors singur și
epuizat acasă, prăbușindu-se la intrarea în apartament și revenindu-și
după aproximativ o oră.
Trebuie menționat faptul că bunica maternă, de care pacientul era
foarte atașat (aceasta îngrijindu-1 practic de la vârsta de 6 luni), se afla pe
patul de moarte și, la 3 zile după ultima lui revenire, a decedat.
La ultima revenire, mama i-a găsit într-un buzunar o chitanță de
amendă cu antetul CFR Ploiești, în valoare de 200.000 lei.
Până la cele 3 episoade de evaziune, adolescentul nu a creat
niciodată probleme comportamentale, el fiind al 2-lea născut dintre cei 4
copii ai familiei. Nu a ridicat probleme ante-, peri- sau postnatale, având
o dezvoltare psihomotorie precoce, după afirmațiile părinților, putând să
citească fluent încă de la vârsta de 4 ani, iar la intrarea în clasa I cunoștea
foarte bine tabla înmulțirii. A fost premiant până în clasa a VUI-a, dar a
căzut la diferență de câteva sutimi la examenul de admitere la Seminarul
Teologic. Visul său era să devină preot, fiind înclinat spre problemele
mistice. Este descris de către mamă ca fiind un copil sensibil, sociabil,
prietenos, care agreează în special societatea fetelor, dornic de afirmare
și de a fi în permanență în centrul atenției. Mediul familial este în general
armoni , deși mama are o structură de personalitate cu note anxioase
și ambii părinți au adânc înrădăcinate o serie de superstiții în care cred
cu putere și pe care le induc și copiilor. în ultima perioadă, atmosfera
familială a fost mai „încărcată" de suferința bunicii materne, de care
adolescentul era foarte atașat.
Examenul psihic a evidențiat un adolescent cu un intelect normal,
aparent fără probleme psihice, cu excepția celor 3 episoade de evaziune
pe care nu și le putea explica în niciun mod și care-1 îngrijorau foarte mult.
în fața unui astfel de caz, se pot ridica următoarele probleme de
diagnostic:
(1) Crize epileptice psihomotorii (de lob temporal); (2) Tulburări
disociative: fugă psihogenă, amnezie psihogenă, personalitate multiplă,
tulburare de depersonalizare; (3) Simulare; (4) Debut de schizofrenie.
53
Diagnosticul de epilepsie de lob temporal a fost exclus pe baza

examenului neurologic, EEG și a duratei prea mari a episoadelor de
evaziune. La fel am exclus și simularea, prin informațiile venite de la
aparținători. Excluzându-se și debutul de schizofrenie, mai rămâneau în
discuție tulburările din seria disociativă. Pentru precizarea diagnosticului
am recurs la hipnoză. Am utilizat o metodă de inducție mai lentă, prin
efectuarea unei relaxări musculare progresive de tip Jacobson, după care
am apelat la metoda imageriei dirijate cu scopul aprofundării stării de
relaxare. Subiectul a fost ușor hipnotizabil, intrând într-o stare de transă
medie, moment în care i s-a dat sugestia de activare a memoriei și de
vizualizare a trecutului prin „metoda globului de cristal", utilizând ca
metodă adjuvantă și levitația brațului. Dialogul cu adolescentul s-a purtat
în două faze: în prima etapă prin tehnica semnalului ideomotor, conform
unui cod stabilit: ridicarea arătătorului stâng, dacă răspunsul era „DA"
și a celui drept, dacă era „NU". în cea de-a doua etapă, am recurs la
conversația directă. A relatat cele 3 plecări, refăcând o parte din trasee:
prima plecare a fost la Deva, iar celelalte două la Ploiești, trecând de fiecare
dată prin Deva. Mi-a descris cu lux de amănunte figura controlorului din
tren care l-a amendat la Ploiești pentru călătorie frauduloasă. înaintea
fiecărei plecări, avea o senzație ciudată de depersonalizare, simțind că
„cel fără de chip" pătrundea în corpul său și i-1 folosea, el asistând ca un
spectator din afară la propria plecare. De asemenea, afirma faptul că de
fiecare dată simțea o tensiune imperioasă de a pleca, fiind constrâns de
„cel fără de chip" să-și îndeplinească misiunea. Adolescentul a apreciat
vârsta „celui fără de chip" la 30 de ani, de sex bărbătesc, a cărui voce
o prelua de fiecare dată și era diferită de a lui. La întrebarea de ce nu
a fost văzut de nimeni cunoscut, pacientul a răspuns că „ochiul uman
nu mai putea să-l perceapă" în starea în care era. Plecările s-ar fi datorat
dorinței lui de a nu fi „singur cu durerea mea" provocată de „necurăție"
(un posibil factor traumatizant din copilărie, puternic refulat). Ar fi luat
banii care „ar fi ars singuri", pentru că banii puteau aduce rău familiei,
servind de exemplu la înmormântarea probabilă a bunicii sale, de care
era atât de legat, el fiind foarte afectat de suferința sa agonică.
Am făcut mai multe ședințe de hipnoză în care „ceața" care învăluia
amintirile s-a ridicat treptat, reconstituind din ce în ce mai multe aspecte
din „scotoamele" mnestice.
După externare, adolescentul a mai prezentat 4 episoade de
evaziune, cu durata maximă de o săptămână,desfășurate după același
„scenariu". Una dintre plecări a fost consemnată la sfârșitul școlii, iar
la revenire a prezentat fenomene de mutism timp de 2 luni, până în 15
august. în această perioadă, comunicarea cu el s-a făcut doar în scris.
Surorile lui au afirmat că în timpul somnului vorbea cu o voce schimbată
54
care nu semăna cu a lui, fiind mult mai groasă. în luna august, i-a revenit
vocea după o vizită la un preot, exorcist.
La penultima plecare, a fost găsit după 6 zile în orașul Zlatna, în
stare de catalepsie, căzut pe stradă, fapt ce a necesitat internarea în Secția
ATI a spitalului local, unde a fost interpretat inițial ca o comă.
Ultima ședință de hipnoză (a patra), pentru care am primit acordul
părinților, a fost efectuată în luna octombrie 1997. în cursul acestei ședințe
am recurs la tehnica hipnoanalitică de regresie de vârstă, cunoscută sub
numele de „albumul de poze", ajungând la momentul plecării la Zlatna.
Am depistat o altă stare de personalitate cu alt nume „Cosmin" (numele
real era „Claudiu"), cu altă vârstă - 32 de ani, cu barbă, cu preferințe
pentru aventuri galante cu femei măritate și foarte neserios (în totală
contradicție cu personalitatea de bază). Nu-și aducea aminte de numele
său real, apărând și o stare de ușoară neliniște. în aceeași ședință am
mai decelat încă alte două stări de personalitate, „Costin" de 30 de ani și
„Cristi" de 33 de ani, toate diferite de „Claudiu".
Ulterior, părinții nu au mai fost de acord cu hipnoza, la îndemnul
preotului.
în luna martie 1998 a avut loc următoarea lui plecare, cu durata de
4 zile, dar cu o particularitate față de celelalte plecări, în sensul că a
existat un grad de luciditate, el amintindu-și vag unele amănunte.
Timp de 4 ani am pierdut legătura cu pacientul, care a revenit
neașteptat în cursul lunii martie 2002, solicitând o nouă consultație
pentru: cefalee occipitală atroce, anxietate, tristețe și deznădejde legată de
faptul că în ultimele 6 luni au reapărut încă 2 episoade de amnezie totală
cu plecare de la mănăstire.
Menționez faptul că, între timp, „Claudiu" absolvise liceul și
urmase o școală postliceală de 2 ani, după care și-a validat mai vechea lui
dorință spre viața mistică, intrând ca novice într-o mănăstire. Până înainte
cu 6 luni de momentul adresării sale la consultație, nu a mai prezentat
probleme disociative.
Ultimul episod avusese loc înainte cu 2 săptămâni de întâlnirea
noastră, el dispărând timp de 10 zile fără să-și aducă aminte nimic din ce
s-a întâmplat, după care a revenit singur la mănăstire.
El a fost însoțit la consultație atât de către părinții lui, cât și de
starețul mănăstirii în care era încadrat, fiind îmbrăcat în haine de călugăr
și purtând barbă.
La testul HADS a înregistrat scoruri înalte atât pentru anxietate -
18, cât și pentru depresie - 17 (valorile peste 10 fiind patologice). I-am.
recomandat un tratament cu Prozac 1 tb. de 20 mg dimineața și 3x1 tb. de
Xanax de 0,25 mg/zi timp de 2 luni și i-am propus reluarea ședințelor de
hipnoterapie, după obținerea acordului din partea starețului mănăstirii
55
(căruia i-am explicat situația novicelui) și a Episcopului. De atunci nu a

mai revenit la control.
în concluzie, cazul prezentat atrage atenția asupra posibilității
includerii în diagnosticul de P.M. și a unor pacienți din mediul nostru
cultural, cu ajutorul hipnozei și orientându-ne după criteriile DSM-1V.
II.2.7.2. Hipnoterapia în abuzul de substanțe psihoactive
Baumann (1970) a expus experiența sa legată de terapia adolescenților

consumatori de diferite droguri. Strategia sa terapeutică a urmărit ca, în
cadrul ședințelor hipnoterapeutice, adolescenții să se concentreze asupra
inducerii unei stări particulare de „hypnotic high", în care ei își utilizau
abilitățile imaginative pentru a experimenta stări chiar mai bune decât
cele trăite în timpul ingestiei de droguri.
De asemenea, au fost aplicate și alte tehnici psihoterapeutice. Dintre
cei 80 de consumatori de marijuana, 50% nu au mai utilizat drogurile la 1 an
după încheierea hipnoterapiei. Datele au fost comparate cu cele urmărite
la alți 80 de utilizatori de marijuana, care n-au urmat niciun tratament
pentru această problemă. Procentul celor care au încetat consumul
de droguri după 1 an de supraveghere a fost similar cu cel întâlnit în
grupul anterior. Niciunul dintre cele 2 loturi nu considera drogul ca fiind
periculos pentru organism și cei care au încetat consumul au făcut-o
din plictiseală, lipsă de satisfacție sau din frica de a fi pedepsiți de lege.
Baumann a concluzionat că hipnoterapia nu este eficace pentru această
categorie. Surprinzător, același Baumann a observat că hipnoterapia are
mult mai mare succes la adolescenții consumatori de droguri periculoase
pentru organism. Din 30 de adolescenți care au avut experiențe pozitive
(„good trips") cu LSD, 20 s-au oprit total din consum, iar 4 și-au redus
dozele și frecvența de utilizare. Nu aceleași rezultate favorabile le-a
înregistrat la consumatorii de LSD cu experiențe negative („bad trips").
La 12 dintre aceștia, s-au consemnat doar modificări nesemnificative.
Din 17 adolescenți care utilizau amfetaminele injectabile „shooting
speed", toți și-au oprit injectarea în urma hipnoterapiei, iar 4 dintre ei
s-au întors la amfetaminele per os. Din 28 de utilizatori de amfetamine pe
cale orală, 6 s-au oprit de la consum, 20 au scăzut dozele și 2 au rămas la
aceleași doze.
Din 10 pacienți care își autoadministrau supradoze de barbiturice, 9
au prezentat ameliorări semnificative în urma hipnoterapiei.
Din momentul în care acest grup nu a mai avut experiențe sub
influența drogurilor („high experience"), tehnicile de imagerie au fost
orientate spre ajutorarea lor în satisfacerea unor nevoi mult mai adecvate.
Tratamentul s-a dovedit ineficace la 2 heroinomani și la alți 2 adolescenți
care utilizau droguri multiple. Baumann (1970) a ajuns la concluzia
56
că hipnoterapia poate fi utilă ca metodă adjuvantă în managementul

adolescenților dependenți. de droguri, ajutându-i să se motiveze mai bine
pentru schimbarea comportamentului. Cel mai motivant factor pare a fi
frica de leziunile organice care se pot instala prin consumul de droguri.
APORTUL HIPNOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENT ALE

ÎNTR-UN CAZ DE DEPENDENȚĂ DE SOLVENȚI VOLATILI
„Adrian" este un adolescent în vârstă de 15 ani, din județul Cluj,

care a fost internat de două ori în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului
și Adolescentului Cluj-Napoca, cu diagnosticul: Tulburare datorată
consumului de solvenți volatili. Mediu familial conflictual.
Prima internare: 23.09-08.10.1999

Provine din părinți relativ tineri: mama - profesoară; tata - dispecer,
jucător patologic de noroc. Are un frate de 19 ani, elev la o școală de
subofițeri de Poliție. El este al doilea născut din a patra sarcină cu evoluție
normală, greutatea la naștere=3200 g, Apgar 10. A avut o dezvoltare
psiho-motorie normală. Din antecedentele personale se pot menționa:
bronșită asmatiformă la 4 ani, disjuncție molară operată, sinuzită.
Face parte dintr-o familie cu conflictualitate medie, tatăl fiind
jucător patologic de noroc, adolescentul simțind că nu-și poate comunica
trăirile părinților săi. Era elev în clasa a IX-a la un liceu prestigios din Dej.
A frecventat grădinița de la 3 ani, cu încadrare bună. A devenit școlar la 7
ani, cu rezultate foarte bune în primele 4 clase, apoi a prezentat un interes
mai slab pentru școală.
A fost descris de către mamă ca personalitate premorbidă, fiind mai
introvertit, distant, încercând să fie ascultător, dar nereușind întotdeauna.
Motivele internării au fost următoarele: consum de substanțe
volatile, respectiv Prenadez și cefalee persistentă. A fost adus de către
mamă în urma descoperirii întâmplătoare a dependenței sale (a consumat
Prenadez noaptea în camera lui și, luând o doză exagerată de substanță,
și-a pierdut cunoștința, fiind descoperit în această stare). Consumul data
de aproximativ 7 luni, cu frecvența de o dată la 2 zile. Dacă nu inhala
solventul, apărea senzația de „lipsă de putere", cefalee frontală („ca o
fierbințeală").
La examenul somatic s-a remarcat paloarea tegumentară, tremor fin
al degetelor de la mâini.
Examenul psihic a indicat: cefalee frontală, distractibilitatea
atenției, idei de vinovăție și de suicid, dispoziție depresivă, stimă de sine
scăzută, apetit diminuat, motivația scăzută pentru școală, insomnii de
adormire, treziri precoce matinale, somn neodihnitor, halucinații vizuale
simple și complexe (cinematografice) în timpul consumului de substanță
57
volatilă, instinct de apărare diminuat, capacitate scăzută de autocontrol

a acțiunilor, pe fondul unei personalități în curs de structurare, de tip
instabil emoțional.
EEG evidențiază: ritm de bază a intricat cu 0, cu o ușoară asimetrie
în derivațiile parieto-occipitale (pe dreapta undele sunt mai ample),
reacție moderată la hiperpnee, reacție normală la deschiderea ochilor.
Electrocardiograma a relevat un bloc minor de ramură dreaptă. Probele
biologice au fost în limitele normale.
Examenul psihologic a arătat: dificultăți de înțelegere a sensului
simbolic. Din acest motiv, CI (coeficientul de inteligență) nu corespunde
vârstei decât la nivel de 96. Este sugestionabil, cu un eu slab, nu are
încredere în sine, simte nevoia de protecție. Are un grad de instabilitate
psihomotorie și tendință la autosubapreciere, autoculpabilizare și
sentimente de neputință. Prezintă și unele note depresive, moartea fiind
devalorizată: „o cale spre altă viață". De asemenea, era mai interiorizat,
cu dificultăți în autoanaliză și comunicare, imaturitate emoțională.
A urmat terapia următoare: Tioridazin 5 mg, 3x2 tb/zi;
Polivitamine 2x1 / zi; Nitrazepam 1 tb. de 2,5 mg și hipnoterapie cognitiv-
comportamentală.
Evoluția a fost favorabilă, după 4 zile dispărând cefaleea și
insomniile.
Starea la externare a fost ameliorată.
A doua internare: 27.04-05.05.2000

Au apărut unele date suplimentare. Mama era foarte dominatoare,
supraveghind atent educația copiilor. După descoperirea consumului
de substanțe volatile, ea a introdus reguli foarte stricte, îngrădind foarte
mult libertatea adolescentului. Acesta credea că-și poate înșela părinții cu
privire la consumul de substanțe volatile. Avea mare nevoie de afecțiune,
acuzându-și mama că-1 preferă pe fratele mai mare. Din octombrie 1999
până în februarie 2000, nu a mai consumat Prenadez. La îndemnul unui
prieten, a reluat consumul, afirmativ de 3 ori, ultima dată cu 2 zile anterior
reinternării. Prima recădere a avut loc pe fondul ingestiei de alcool cu
ocazia Sărbătorilor de Paști.
Intervenția prin hipnoterapie cognitiv-comportamentală

Adolescentul a fost întrebat asupra trăirilor din timpul inhalării
Prenadezului. El a relatat că imediat după inhalare simțea o senzație de
amețeală și de amorțeală, însoțită de halucinoză („viziuni" pe cer: a
avut impresia că l-a văzut pe diavol printre nori, fără a-i stârni teamă).
De asemenea, el mai relata și prezența unor imagini panoramice care se
proiectau pe pereții pivniței în care își administra substanța psihoactivă.
Totul se derula ca într-un film captivant, în care mediul era plin de
58
culoare și de mișcare. Adolescentul susținea că motivul principal care

l-a determinat să continue inhalarea de Prenadez a fost curiozitatea de a
vedea de fiecare dată alte imagini în mișcare pe pereții pivniței sau pe cer.
în prima ședință de psihoterapie, s-a încercat stabilirea unei relații
terapeutice corespunzătoare și i s-a explicat pacientului care sunt riscurile
la care se supune prin inhalarea Prenadezului, atât din punct de vedere
somatic, cât și psihic.
în a doua ședință, a fost învățat o metodă de relaxare, relaxarea
musculară progresivă (Jacobson), precedată de învățarea metodei
respirației în 3 timpi (Lupu, 2002a). I s-a recomandat adolescentului să
practice această tehnică de trei ori pe zi, pe parcursul internării.
în a treia zi de la internare, am făcut prima ședință de hipnoză, în
cadrul căreia i-am administrat sugestii de întărire a eului și am aplicat
metoda imageriei dirijate, în care i-am sugerat imagini asemănătoare cu
cele experimentate în timpul consumului de Prenadez, conform strategiei
propuse de către Baumann (1970). Totodată, a fost învățat și o metodă de
autohipnoză (metoda tablei) (Goldberg, 2000). I s-a dat ca „temă de casă"
să aplice zilnic metoda tablei înainte de culcare.
în fiecare zi discutam despre toate problemele apărute în timpul
exercițiilor de autohipnoză.
în cea de-a patra ședință, am trecut la rezolvarea problemei, la modul
mai directiv, sugerându-i-se pacientului să „scrie" pe tablă cuvintele:
PRENADEZ, BOALĂ, LIPSĂ DE CONTROL, pe care apoi să le șteargă.
Apoi l-am invitat sa scrie pe tablă cuvintele: SĂNĂTATE, RELAXARE,
CONTROL, urmate de: VOI REUȘI, VOI REUȘI, PE ZI CE TRECE MĂ
VOI SIMȚI DIN CE ÎN CE MAI CALM, MAI STĂPÂN PE MINE. Aceste
cuvinte rămâneau scrise pe „tablă". La revenirea din transă, i-am dat
ca temă acest exercițiu. Adolescentul l-a aplicat cu mult succes timp de
2 luni, reușind să-și controleze impulsul înainte de a inhala Prenadezul.
Concomitent, s-a procedat și la consilierea familiei, în sensul administrării
întăririlor pozitive pacientului. Rezultatele pozitive s-au menținut în timp
și după 2 ani de la a doua externare, adolescentul fiind chemat la control
lunar.
IL2.7.3. Tehnici hipnotice de control al durerii
Primul caz înregistrat de intervenție chirurgicală majoră folosind

hipnoza ca singur anestezic, a fost efectuat de către Recamier, în Franța,
în anul 1821. Utilizarea hipnozei a avut însă o opoziție serioasă la început.
Din fericire, în zilele noastre, acest lucru nu se mai întâmplă, iar utilizarea
sa devine din ce în ce mai răspândită.
59
Tehnicile care vor fi expuse în continuare sunt frecvent utilizate,

pentru obținerea unui control asupra durerii sub hipnoză (Hilgard și
colab., 1994).
Ele pot fi folosite atât pentru durerea acută, cât și pentru durerea
cronică sau episodică. Alegerea uneia dintre ele trebuie făcută astfel încât
să se adapteze cel mai bine personalității și disponibilităților pacientului,
și fiecare dintre ele poate fi folosită în combinație cu altele, pentru a
maximaliza efectul tratamentului. Ele pot fi clasificate în tehnici senzoriale
(referitor la senzația dureroasă), cognitive sau vizuale.
A. Tehnici senzoriale
1. Durerea poate fi controlată prin sugestii de amorțeală în
aria dureroasă. Poate fi utilizată experiența anterioară a subiectului,
sugerându-i-se că tocmai a primit o injecție cu novocaină. Când amorțeala
este obținută, de exemplu într-una din mâini („glove anesthesia"), i se
spune pacientului că poate transmite amorțeala oricărei părți a corpului
prin atingerea acesteia cu mâna anesteziată.
2. Pot fi date sugestii directe de diminuare a durerii, a suferinței
sau a disconfortului. Acestea sunt indicate în special pentru indivizii înalt
hipnotizabili.
3. Pot fi folosite sugestii de transfer al durerii dintr-o regiune a
corpului într-o altă regiune mai puțin sensibilă. De exemplu, durerea în
extremități (degete) este mai tolerabilă decât cea de la nivel abdominal.
4. De asemenea, se poate transforma senzația dureroasă în senzații
mai ușor tolerabile, cum ar fi furnicături, mâncărime, senzație de cald sau
rece.
5. Sugestiile de relaxare adâncă pot fi adesea foarte eficiente,
probabil datorită relației durere-anxietate. Aceste sugestii pot fi întărite
printr-un fond muzical și luminos adecvat.
B. Tehnici cognitive
1. Disocierea poate fi folosită (în special la un subiect cu
hipnotizabilitate înaltă) pentru a separa pacientul de durerea sa. Pacienții
pot fi „separați" de corpul lor, ei putând apoi urmări procedura medicală,
ca și când i s-ar întâmpla altcuiva. Weyandt (apud Barber, 1996) a sugerat
pacienților săi că dinții le erau scoși din cavitatea bucală înainte de
procedura dentară.
2. Tehnicile de distragere a atenției sunt halucinații hipnotice ale
unor experiențe plăcute, induse de către terapeut, care sunt incompatibile
cu durerea sau cu suferința. Este necesar să fie întrebat pacientul înainte ce
fel de experință i-ar plăcea să aibă, pentru a minimaliza efectul neplăcut și
pentru a exista posibilitatea sugerării unui lucru potrivit pentru pacient.
60
3. Distorsiunea hipnotică, subiectivă a timpului, poate face

procedurile chirurgicale sau dentare mai scurte, sugerându-se că timpul
trece foarte.repede. Se poate face și o regresie în timp la o perioadă în care
durerea nu era instalată.
4. Amnezia. Se sugerează pacientului că va uita amintirile dureroase
sau că poate uita durerea imediat ce aceasta apare. Aceste sugestii au fost
folosite de către Barber (1977) în Analgezici Indusă Rapid (RIA), folosită
pentru procedurile dentare.
C. Tehnici vizuale
Aceste tehnici transformă durerea într-o imagine vizuală, care
apoi este manipulată prin imaginație. Se poate sugera existența unor
întrerupătoare pe căile de conducere a durerii, care pot bloca transmiterea
acesteia. înainte de hipnoză, se poate cere evaluarea severității durerii
pe o scală de la 0 la 10. în hipnoză, pacientul reevaluează durerea
și își imaginează numărul asociat (eventual pe un ecran). Apoi, își
imaginează schimbarea acestui număr în cel imediat inferior, cu o scădere
corespunzătoare a durerii. La fel, pacienții sunt puși să picteze durerea
într-o culoare reprezentativă, care se va schimba apoi într-o culoare mai
plăcută, sau „să bea" un fluid medicinal care, prin eliminare, „ia cu el" și
durerea.
MECANISMUL NEUROFIZIOLOGIC AL HIPNOANALGEZIEI
S-au făcut numeroase încercări pentru a înțelege mecanismul

neurofiziologic prin care procesul hipnozei operează pentru a produce
analgezia, fiind testate mai multe ipoteze. Niciuna însă nu a fost confirmată
în totalitate.
în condiții de hipnoză, un subiect recepționează stimulul dureros,
care ajunge la măduva spinării și este trimis spre creier. Pe acest traseu,
nimic nu atestă faptul că ar avea loc o inhibare a senzației dureroase.
Această inhibare are loc la nivel central și s-a presupus că ar fi mediată prin
intermediul endorfinelor endogene sintetizate la acest nivel, mecanism
care acționează și în cazul analgezici produse prin acupunctura și în cea
produsă prin stimulare electrică locală a creierului. Rezultatele obținute
de Barber și Mayer (1977) infirmă această ipoteză, de vreme ce, în
experimentul lor, analgezia hipnotică nu este contracarată de naloxonul
hidroclorit, un antagonist narcotic specific. Infirmarea medierii analgezici
hipnotice de către sistemul endorfinelor endogene a fost obținută și de
către Hilgard și colab. (1994), Finer & Terenius (1981) și Spiegel & Albert
(1983) (apud Loitman, 2000).
61
Nu s-a reușit să se confirme nici ipoteza că acetilcolina ar media

analgezia hipnotică. Probabil mecanismul este mult prea complex
pentru a putea fi explicat prin acțiunea unui singur neurotransmițător.
Mai recent, Kiernan și colab. (1995, apud Loitman, 2000) au demonstrat
că analgezia hipnotică implică supresia activității neuronilor senzitivi
spinali, accentuând încă o dată complexitatea acestui fenomen.
O înțelegere adecvată a acestui mecanism trebuie să fie însoțită
de incursiuni atât în neurobiologie, cât și în latura informațională a
psihicului, astfel încât, se speră ca noile cercetări din psihologia cognitivă
să contribuie la clarificarea lui.
II.2.7.3.1. Hipnoterapia într-un caz de durere cronică de spate
Durerile la nivelul coloanei vertebrale sunt printre cele mai

importante tulburări locomotorii. Durerea de „spate" (dorsalgia) are o
mulțime de tablouri clinice distincte. La pacienții cu dureri cronice se
adaugă frecvent și simptome ca: anxietatea și reprimarea impulsurilor
agresive. Atunci când durerea apare pe fondul unui eveniment
psihotraumatizant, ea este o expresie a somatizării conflictului emoțional.
Weintraub (1973, apud Luban-Plozza și colab., 2000), referindu-se Ia
sindroamele pseudovertebrogene psihosomatice, stabilea ca posibile
cauze: mâhnirea, descurajarea, disperarea sau postura compensatorie
rigidă. Zona toracică (dorsală) este porțiunea coloanei vertebrale care
reflectă cel mai sugestiv dispoziția unei persoane. încordarea musculară
dureroasă este greșit interpretată ca un proces reumatic, prin lipsa unei
analize complexe a situației (Luban-Plozza și colab., 2000).
Un spate încovoiat la adolescenți nu este întotdeauna expresia
bolii Scheuermann, ci de multe ori apare din cauză că acești tineri sunt
incapabili să facă față din punct de vedere psihic cerințelor impuse de
maturizarea lor somatică accelerată.
Mulți specialiști care se ocupă de afecțiunile coloanei vertebrale
confirmă faptul că pacienții au o problemă de natură emoțională care,
dacă n-ar exista, durerea de coloană practic ar dispărea.
Harkapaa și colab. (1996) au efectuat un studiu pe 76 de pacienți
care acuzau dureri de spate, cu scopul de a stabili unele posibile asociații
între modul de percepție a locusului de control, strategiile de coping
și cognițiile legate de aceste acuze. S-au desprins mai multe concluzii:
catastrofarea este semnificativ asociată cu slaba încredere în controlul
personal al durerii de spate și cu încrederea puternică în controlul extern
al acesteia, deci o credință slabă în a avea control asupra propriei stări
de sănătate. Distresul duce la mai multe gânduri catastrofice și foarte rar
se validează mecanismele de coping de-a lungul acceselor dureroase de
spate.
62
La sexul feminin, catastrofarea este mai frecventă decât la sexul

masculin, deoarece femeile au mai multe gânduri catastrofice pe parcursul
durerilor de spate.
Turk și Rudy (1992) au ajuns și ei ia o concluzie asemănătoare,
afirmând faptul că printre cei mai importanți factori implicați în apariția
și menținerea durerilor de spate este și catastrofarea unor situații de viață.
Pe de altă parte, Fior și colab. (1993) sugerează că durerile cronice
de spate se corelează mai bine cu valențele negative decât cu cele pozitive
în ceea ce privește cognițiile. Pacienții care prezintă gânduri catastrofice
și sentimente de neajutorare par să aibă convingeri „saturate" în
privința rolului întâmplării și au o slabă încredere în posibilitatea de a-și
controla propria sănătate. Totodată, aceste convingeri sunt conectate cu
catastrofarea care menține durerea de spate, care, la rândul ei, mărește și
mai mult distresul psihologic.
STUDIU DE CAZ
„Sorina" este o adolescentă în vârstă de 17 ani din Cluj-Napoca,

elevă în clasa a Xl-a a unui colegiu prestigios la o clasă cu profil
filologic - limbi clasice, care s-a internat în Clinica de Neuropsihiatrie a
Copilului și Adolescentului Cluj-Napoca, în cursul anului 1999, timp de o
săptămână, pentru dureri persistente la nivelul coloanei dorsale. Debutul
simptomatologiei a fost înainte cu 3 luni de momentul internării. A fost
investigată ambulator în mai multe clinici de profiluri diferite din Cluj:
reumatologie, neurologie și pediatrie. Niciuna dintre investigațiile făcute
nu a indicat modificări patologice. De asemenea, toate medicamentele
utilizate: antiinflamatoare, antialgice sau fiziokinetoterapia au rămas fără
rezultate, durerea persistând cvasipermanent.
Ca psihotip, mama a descris-o ca fiind mai senzitivă, foarte atașată
de familie, cu note de anxietate constituțională, cu o toleranță foarte
scăzută la durere. Familia ei era relativ unită, părinții erau funcționari,
se înțelegeau bine, dar mama ei era suspicionată de aproximativ 6 luni
pentru un cancer tiroidian, care trebuia operat curând după momentul
internării „Sorinei". Adolescenta aflase de problemele de sănătate ale
mamei de aproximativ 3 luni și jumătate și, la scurt timp, au apărut și
durerile dorsale. „Sorina" avea cogniții catastrofice legate de iminența
pierderii mamei, de care era extrem de atașată. Ea se gândea că fără mama
ei nu se va putea descurca, în ciuda faptului că este o fată inteligentă
(0=115) și cu rezultate excepționale la învățătură (premiantă la faza
națională a olimpiadei de limbi clasice).
în momentul internării, a fost testată cu ajutorul chestionarului
HADS, obținând atât pentru anxietate, cât și pentru depresie scoruri de 16
63
(peste 11 fiind considerate valori patologice). De asemenea, a fost solicitată

să evalueze intensitatea durerii care avea caracterul „de apăsare", pe o
scală de la 0 - 10 (0=absența durerii, iar 10=durerea cea mai intensă). Ea a
afirmat că simte o durere de „nota 9".
Având în vedere contextul psihogen descris și absența unei cauze
somatice, a fost pus diagnosticul de: Durere psihogenă datorată unei
situații stresante (intervenția chirurgicală asupra mamei). S-a procedat
la inițierea unei hipnoterapii cu scopul de a obține diminuarea și apoi
dispariția durerii de spate. Concomitent s-a urmărit și diminuarea
anxietății și a depresiei prin reducerea cognițiilor catastrofice legate de
soarta mamei sale și întărirea eului.
în total, s-au efectuat 2 ședințe de hipnoză, intercalate cu exerciții
de autohipnoză, care au fost învățate de către adolescentă în cursul
heterohipnozei.
La prima ședință, inducția hipnotică a fost efectuată prin metoda
relaxării musculare progresive (Jacobson) și aprofundarea transei prin
numărarea de la 0 la 20. Pentru rezolvarea durerii de spate s-a procedat
la aplicarea „exercițiului tablei" în următoarea variantă: Imaginează-ți o
tablă neagră pe care scrii cu o cretă albă litera A de mână, o contempli și
te liniștești..., apoi iei un burete îmbibat cu apă și ștergi ușor, ușor tabla
și te relaxezi... și mai mult... și mai mult... Apoi scrii litera B de mână...
etc. (se procedează la fel și cu literele C, D). I s-a spus apoi să continue
ea cu celelalte litere, începând cu litera E, și cu fiecare literă scrisă și mai
ales ștearsă, se va relaxa și mai mult... și mai mult... După aproximativ
5 minute, i-am spus să șteargă tabla cu buretele, să ia creta și să scrie
următoarele cuvinte, unul sub altul
BOALĂ
FRICĂ
TRISTEȚE
DURERE DE SPATE
să le contemple, iar apoi să le șteargă ușor... ușor... cu buretele și să se

liniștească tot mai mult. Apoi i-am sugerat să ia din nou creta și să scrie,
tot unul sub altul, următoarele cuvinte care vor rămâne pentru totdeauna
pe tablă:
64
SĂNĂTATE
'
ÎNCREDERE
BUCURII
■ . STARE DE BINE
CU AJUTORUL LUI DUMNEZEU VOI
REUȘI... VOI REUȘI
Vei face în fiecare zi acest exercițiu al tablei, care te va ajuta să-ți

rezolvi problemele." După aceasta, am procedat la ieșirea din transă prin
numărare de la 1 la 10.
La ieșirea din transă, am aplicat din nou testul HADS, obținând
următoarele valori: 6 pentru anxietate (față de 16 la internare) și 8 pentru
depresie (față de 16 la internare). De asemenea, am consemnat și o
reducere a nivelului durerii de spate de la 9 la internare, la 6 după prima
ședință de hipnoză.
I-am explicat „Sorinei" și faptul că diagnosticul mamei nu este cert
de cancer tiroidian și, chiar și în acest caz, șansele ei puteau fi relativ
bune, având acces la specialiști oncologi de valoare. Am îndemnat-o ca în
următoarele 3 zile să facă exercițiul de autohipnoză al „tablei".
Am făcut o nouă testare cu chestionarul HADS înainte de a 2-a
ședință de hipnoză, care a avut loc după 3 zile de la prima. Scorurile au
scăzut și mai mult, ajungând la 4 pentru anxietate, la 5 pentru depresie și
la 4 pentru durerea de spate.
în cadrul celei de-a doua ședințe de hipnoză, am insistat foarte
mult pe sugestiile de întărire a eului, utilizând metaforele „râului" și
„a stejarului", adaptate după Hawkins (1994) - (vezi cazul cu tinitus și
hipoacuzie stângă). De asemenea, i-am sugerat și direct că va deveni pe zi
ce trece tot mai puternică, tot mai sigură pe ea, tot mai independentă și că
va fi un sprijin major pentru mama sa și că, în aceste condiții, durerea va
diminua și mai mult până când, treptat, va dispărea...
La ieșirea din transă, a fost aplicat din nou chestionarul HADS,
consemnându-se următoarele valori: 2 pentru anxietate, 3 pentru depresie
și 1 pentru durerea de spate.
Am sfătuit-o să continue exercițiul tablei și în următoarele 2 zile cât
mai avea de stat în spital și apoi încă 3 săptămâni acasă. în ziua externării
a ajuns la valorile de 1 pentru anxietate și depresie și 0 pentru durerea
de spate, ea fiind capabilă să execute orice mișcare a trunchiului fără
nicio durere. Rezultatele favorabile s-au menținut și în timp, urmărirea
efectuându-se după 1 lună, după 3 luni, respectiv 1 an de la externare.
La 1 lună după externare, mama ei a fost operată și, din fericire, nu a fost
vorba despre cancer tiroidian.
65
în concluzie, hipnoterapia s-a dovedit eficace în acest caz de

dorsalgie psihogenă la o adolescentă de 17 ani, la care medicamentele
uzuale nu au dat niciun rezultat. Deci hipnoterapia este o alternativă
foarte valoroasă în terapia durerii care apare destul de frecvent în bolile
psihosomatice ale copiilor și ale adolescenților.
II.2.7.4. Hipnoterapia într-un caz de tinitus și hipoacuzie stângă
„Ioana" este o adolescentă în vârstă de 15 ani din județul Sălaj, care

a fost internată în toamna anului 1997, timp de 3 săptămâni în Clinica de
Neuropsihiatrie a Copilului și Adolescentului Cluj-Napoca, pentru hipoacuzie
stângă și tinitus, care datau de aproximativ 1 an. Tinitusul se manifesta
sub forma unui „bâzâit" asemănător zgomotului produs de televizor
când i se scoate antena. A fost investigată la secțiile ORL din Zalău și
Cluj-Napoca, unde s-a exclus prezența unor cauze organice.
A fost descrisă ca personalitate premorbidă fiind: liniștită, cuminte,
harnică, hiperemotivă, cu imaginație bogată, mai puțin sociabilă și ușor
impresionabilă.
Examenul psihologic a indicat un 0=90 și unele dificultăți în
înțelegerea sensului abstract, simbolic. De asemenea, prezenta o motivație
mai redusă pentru efortul intelectual, tendință spre reverie și având unele
caracteristici narcisiste. Toleranța ei la frustrări era destul de mare. La fel
și sugeștibilitatea era mare, pe fondul unei introversiuni datorate relațiilor
afective improprii din familie, care era intens conflictuală. Tatăl era de
profesie agricultor, alcoolic, cu o structură dizarmonică de personalitate,
declanșa numeroase certuri în familie și era punitiv. Mama era o structură
nevrotică, de profesie brutar. Mai erau 2 copii în familie în afara „Ioanei":
un frate geamăn cu ea, în vârstă de 15 ani, și unul de 8 ani, ambii sănătoși.
Nu am putut reține nimic semnificativ din antecedentele sale personale
patologice.
Examenul psihiatric a relevat o tulburare de somatizare sub forma
tinitusului și a hipoacuziei la urechea stângă pe fondul unei personalități
cu intelect normal inferior, dar cu mare sugestibilitate, note de funcțional
și de narcisism.
De altfel, debutul tulburărilor a avut loc în urmă cu aproximativ 1
an, ca urmare a unui joc desfășurat împreună cu fratele mai mic, care a
constat în astuparea urechilor și comprimarea succesivă a pavilioanelor
auriculare externe cu ambele palme. La un moment dat, fratele ei i-a
spus că parcă nu mai aude bine cu urechea stângă, fapt preluat apoi și de
„Ioana".
Având în vedere diagnosticul, am procedat la efectuarea a 4 ședințe
de hipnoză pe parcursul internării, cu scopul de a diminua tinitusul și
hipoacuzia.
66
Ședința 1
în prima ședință am utilizat pentru inducția hipnotică tehnica
relaxării musculare progresive, iar pentru aprofundarea transei am
utilizat tehnica levitației brațului (care s-a ridicat relativ ușor). în timpul
transei hipnotice, i s-au aplicat „Ioanei" mai multe sugestii pozitive, de
întărire a eului și de ameliorare a auzului: „Pe zi ce trece, vei auzi la fel
de bine cu ambele urechi...". Pentru întărirea eului, am recurs la metafora
râului și a stejarului, adaptate după Hawkins (1994). „... Cheamă în minte
o experiență pozitivă din viața ta... Lasă să plutească în jurul corpului tău
sentimentele, senzațiile asociate cu această experiență... pe măsură ce te
învăluie, lași corpul tău să devină tot mai ușor... închipuindu-ți că ești pe
malul unui râu care curge lin... Constată, observă luciul apei, umbrele
unduioase și toate imaginile pe care le poți vedea, arborii, iarba, plantele
de tot felul... Privind spre cer poți observa culoarea lui, formele unor
nori... fii conștientă chiar de unele sunete pe care le poți auzi stând acolo...
simți temperatura corpului pe mâini, pe față, simți briza pe fruntea ta,
pe creștet... Simți contactul corpului cu pământul... conștientizând ceea
ce face să merite să trăiești... Și iată, ești acum din nou aici, în data de...
Lasă-te în voia unui sentiment foarte pozitiv, permite sunetelor să curgă
prin urechi pentru a te relaxa și mai mult... Acum aș vrea să te întorci
spre izvorul râului... Aș vrea să te invit la o plimbare spre începutul, spre
sursa lui... Fiecare pas făcut spre izvor îți permite să devii tot mai tânără...
și pășind pe cărare observi pietre prețioase, strălucitoare... și fiecare
piatră care sclipește reprezintă un lucru pozitiv care ți s-a întâmplat...
Aș vrea să te apleci și să ridici o piatră și păstrând-o în mână, s-o ștergi
ca să strălucească și mai tare... și vezi în ea acel eveniment pozitiv, ești
conștientă de acea experiență plăcută... Apoi o introduci în buzunar și
continui să te plimbi spre izvorul râului, mai departe, ajungând probabil
chiar la locul unde își află originea... Apoi ridici de acolo o altă piatră, o
ștergi ca să devină foarte strălucitoare... Privește-o ca să vezi ce se zărește
în ea și să trăiești acel eveniment, lăsând sentimentele care sunt asociate
cu acest eveniment să ajungă până în cea mai mică parte a corpului tău...
Pune apoi în buzunar piatra și întoarce-te la locul de unde ai pornit... Mai
gândește-te la ceea ce e bun în viața ta... apoi îndreaptă-te spre locul în care
râul se revarsă într-un lac sau într-o mare și ia cu tine în viitor experiența
plăcută a momentului prezent, împreună cu pietricelele prețioase aduse
din trecut... până la un loc din viitor... într-un punct în care vei realiza
un obiectiv dorit, o ambiție, o dorință, un vis și trăiește bucuria realizării
sale... știind că ai posibilitățile, resursele necesare pentru a realiza asta,
cu încredere în inconștientul tău, imaginează-te realizând acest scop...
Păstrează acest sentiment pozitiv...
Acum, privind în jur, observi că nu departe există un stejar înalt,
minunat, cu o coroană splendidă de frunze, care se înalță maiestuos
67
spre cer... Ți-ar face plăcere să te relaxezi sub acest stejar... în timp ce te
relaxezi, aș vrea să știi ceva despre el... Odată, el era o ghindă mică din
care au crescut rădăcini care s-au adâncit în pământ... Iar apoi a început
să se înalțe încetul cu încetul, stropit de ploi, încălzit de soare... A tot
crescut, devenind tot mai puternic... Avea ambiția să devină cel mai înalt
și cel mai puternic stejar din toată țara... Pe crengile lui a dat viață unor
frunze de un colorit verde, minunat... Apoi a venit toamna, frunzele și-au
schimbat culoarea și apoi vântul le-a smuls una câte una... Stejarul s-a
simțit foarte trist și însingurat... Apoi a venit primăvara și frunzele i-au
apărut din nou, iar stejarul a ajuns chiar mai puternic decât era înainte...
Stejarul a realizat că s-a petrecut ceva în timpul iernii... că deși părea
pierdut, slab, bolnav și singur, înăuntrul său rădăcinile erau puternice
și se adânceau pe dinăuntru, chiar dacă el nu-și dădea seama de acest
lucru... Și-a recăpătat încrederea în el însuși și în resursele sale interioare...
devenind Într-adevăr copacul cel mai înalt și cel mai puternic...
Acum, fiind conștientă de sentimentele pozitive pe care le ai, privește
în sus ca să-i vezi coroana bogată și minunată, deasă și puternică.... apoi
ridică-te întoarce-te la locul de unde ai plecat... Fii conștientă de ceea ce e
bun în viața ta."
Apoi, am aplicat o tehnică de regresie de vârstă (varianta „albumului
de poze personale" care trebuia răsfoit înapoi... la 14 ani, 13 ani, 12, 11,
10, 8, 7 ani...) Comunicarea terapeutului cu „Ioana" s-a făcut prin tehnica
semnalului ideomotor, stabilindu-se un cod, și anume ridicarea indexului
stâng pentru răspunsul „DA" și a celui drept pentru „NU", punându-i-se
inițial următoarele întrebări: „Te numești Ioana?". Răspunsul a fost dat
prin ridicarea indexului stâng, deci „DA". „Te-ai născut în America?"
Răspunsul a fost dat prin ridicarea indexului drept - adică „NU". I-am
pus următoarea întrebare: „Auzi Ia fel de bine cu ambele urechi?", Ia
diferitele vârste de regresie care au fost menționate înainte. La „vârsta de
14 ani" răspunsul a fost negativ, în timp ce la celelalte vârste a fost pozitiv.
Apoi am procedat la o „proiecție în viitor" la „vârsta de 16 ani", prin
aceeași metodă a albumului de poze pe care am pus-o să-1 „răsfoiască"
în cealaltă direcție, concomitent cu sugestiile de vindecare. La „16 ani",
„Ioana" a confirmat că aude perfect cu ambele urechi. în final, am făcut
progresia de vârstă „peste 5 minute" cu sugestia că auzul ei este și va fi
perfect timp de 5 minute de la ieșirea din transă. Revenirea din transă s-a
făcut treptat prin tehnica numărării: „1,2,... mă auzi din ce în ce mai tare...
3,4,... simți temperatura camerei, ....5, 6,... auzi zgomotele de afară,... 7, 8,
... îți miști ușor picioarele, mâinile, .... 9.... rotești ușor corpul și te simți
bine...". La ieșirea din transă, în primele 5 minute auzul a fost perfect
la ambele urechi, apoi a reapărut tinitusului și hipoacuzia, dar mult
diminuate.
68
Ședința a 2-a a avut loc după 3 zile de la prima ședință. Inducția a

fost făcută prin tehnica televizorului combinată cu tehnica curcubeului: „te
afli într-un fotoliu confortabil, privind la televizor și având telecomanda
în mâini... Apeși pe canalul 1 și apare culoarea roșie... vezi un câmp
plin de maci roșii care-ți încântă privirea... apoi oranj... galben... verde...
albastru... indigo... violet...", fiecare culoare fiind asociată cu imagini. Am
insistat foarte mult asupra culorii sale preferate - galben: „ești în fața
unui lan de grâu copt, cândva la sfârșitul lui iulie și începutul lui august,
într-o zi caldă de vară... adie și vântul... vezi lanul frumos galben-auriu
de pe un deal... și vânticelul descrie în lan niște cercuri concentrice care
se desfac, se desfac... se tot desfac de la centru spre periferie... asemănător
cu ceea ce se întâmplă cu o piatră pe care o arunci într-un lac liniștit,
producând unde care se desfac din aproape în aproape... Și pe măsură
ce se desfac tot mai mult, tot mai mult te relaxezi și mai mult... și mai
mult...".La culoarea verde, i-am sugerat o iarbă verde, mătăsoasă, care o
îndeamnă să se întindă pe ea și să se relaxeze și mai mult... și mai mult...
apucând-o o stare de toropeală plăcută și de somnolență și..., adormind,
are un vis în care se plimbă în fața unui castel frumos... apoi intră în castel
unde se plimbă pe coridoarele imense, pe ai căror pereți sunt mai multe
tablouri... care o înfățișează pe ea la diferite vârste... atunci când merge
înspre stânga, sunt tablouri cu ea la vârste mai mici, iar când merge spre
dreapta, la vârste tot mai mari... în timpul regresiei și apoi al progresiei,
i-am sugerat că auzul va reveni treptat la normal și i-am dat ca sugestie
posthipnotică și totodată ca „temă de casă" să-și inducă transa hipnotică
cu ajutorul „televizorului" și să insiste pe imaginea lanului de grâu.
între ședința a 2-a și a 3-a, „Ioana" a făcut exerciții de autohipnoză.
Ședințele a 3-a și a 4-a au avut loc după un scenariu asemănător,
insistându-se foarte mult asupra ideii de autovindecare care va avea loc
în următoarele luni.
La externare hipoacuzia s-a ameliorat semnificativ, la fel și tinitusul
s-a diminuat substanțial.
Evoluția „Ioanei" a fost extrem de favorabilă, după 2 luni de la
externare auzul revenindu-i complet la parametri normali, iar tinitusul a
dispărut. Urmărirea s-a făcut și la 1 an și la 4 ani de la externare, rezultatul
favorabil menținându-se în continuare.
în concluzie, un caz cu o tulburare de somatizare foarte supărătoare
și care data de aproximativ 1 an, care n-a cedat la niciun fel de terapie ORL
și care inițial s-a ameliorat, apoi s-a vindecat complet prin hipnoterapie.
69
II.2.7.5. Utilizarea hipnozei și autohipnozei în sport
Performanțele unui sportiv sunt condiționate și de starea lui psihică,

ce poate fi profund influențată prin sugestii hipnotice și/ sau în stare de
veghe (Udolf, 1995). Sugestiile hipnotice sau autohipnoza sunt des folosite
pentru ridicarea moralului sportivilor, având drept consecință creșterea
nivelului performanțelor acestora. Acest fapt poate fi explicat printr-o mai
bună mobilizare a răspunsurilor emoționale adecvate și prin ameliorarea
încrederii în sine a sportivilor (Kreuz, 1984). Obținerea stăpânirii de sine
în condiții de concurs este extrem de importantă, în special în sporturile
care necesită atât talent care trebuie bine cizelat, cât și o bună concentrare
a atenției - cum ar fi de exemplu golful și tirul cu arcul.
Kroger (1977) a descris o modalitate de creștere a încrederii în sine
a jucătorilor de golf, prin sugestia că ținta (orificiul) este mult mai mare
și ușor de nimerit. Aceste sugestii au fost administrate în hipnoză, iar
ulterior s-a trecut și la antrenament prin autohipnoză, care s-a dovedit a fi
un adjuvant prețios, crescând eficacitatea intervenției în hipnoză.
Stevenson (1978) citează faptul că boxerul de categorie grea Ken
Norton folosea autohipnoza în mod uzual pentru a-și pregăti, din punct
de vedere psihologic, meciurile.
Un alt autor, Callen (1983), a investigat 423 de alergători pe distanțe
lungi, prin utilizarea unui chestionar care se referea la starea lor mentală
în timpul alergării, găsind unele similitudini cu gândurile care surveneau
în timpul transei hipnotice.
Dintre cei chestionați, 54% au raportat trăiri subiective în care
apăreau stări alterate ale conștienței pe care și le-au produs prin controlul
respirației, repetarea unei fraze, numărare, imaginarea muzicii sau prin
imagerie. 49% s-au dovedit a fi mai creativi în timpul alergării și 58%
au apelat la imagerie pentru a-și îmbunătăți timpul sau distanța pe care
alergau.
Callen sugerează că o mare parte a alergătorilor reprezintă o resursă
prețioasă pentru studiul fenomenului de autohipnoză spontană. Simek și
O'Brien (1981) au utilizat hipnoza pentru a dezvolta capacitatea mentală
a membrilor unei echipe de lupte și a unui boxer profesionist, cu scopul
de a le ameliora performanțele sportive. De exemplu, unei luptătoare
i s-a dat sugestia că fiecare adversară pe care o va întâlni constituie o
adevărată rivală, care vrea să-i „fure" prietenul. Un alt exemplu constă în
instrucțiunile de relaxare care i-au fost administrate unui boxer profesionist
cu scopul de a-și stăpâni anxietatea care i-a cauzat „non-combat"-ul din
prima rundă. Aceste instrucțiuni au fost urmate de sugestia prin care
adversarul lui era făcut responsabil de toate problemele lui.
Sportul profesionist a devenit, mai ales în țările avansate, o
adevărată industrie, în care se vehiculează sume de bani enorme și în care
70
sunt implicate multe persoane de diferite specialități: antrenori, medici,

psihologi, manageri etc. (Lupu și colab., 2000a).
De exemplu, în SUA, Liga profesionistă de baseball nu a ezitat să
angajeze personal calificat din domeniul psihologiei, cu scopul de a
rezolva problemele psihologice personale ale sportivilor, care puteau
interfera cu performanțele sportive.
Mai mulți jucători celebri de baseball au utilizat hipnoza. Astfel,
Rod Carew și-a ameliorat în acest mod concentrarea în competiții, iar
Paul Blair, după ce a fost lovit de o minge, a recurs la hipnoză pentru a-și
învinge teama de a fi lovit din nou (Udolf, 1995).
Hipnoza și autohipnoza pot fi utile și în optimizarea performanțelor
unui atlet, dar nu-i pot crea acestuia abilități pe care el nu le are. De
asemenea, un luptător poate deveni mai agresiv prin sugestie hipnotică,
dar dacă nu are talent și nu este bine antrenat, aceasta și poate dăuna, el
fiind expus mai multor lovituri din partea adversarului decât dacă și-ar fi
păstrat stilul lui obișnuit de joc.
Utilizarea hipnozei atât în sportul de performanță, cât și în cel
amator, ridică și unele probleme de etică, cum ar fi întrebarea dacă
nu cumva aceasta ar fi echivalentă cu dopingul psihologic sau, dacă
practicarea acestor tehnici nu ar trebui să fie interzisă.
De asemenea, unii compară utilizarea sugestiilor de reducere
a durerii la un atlet ce are o leziune nevindecată și care poate astfel să
concureze, cu participarea la o cursă hipică a unui cal dopat în scop
antialgic, pentru că are un picior rănit (Udolf, 1995).
Desigur că se poate face o distincție netă între calul de curse și
sportivul profesionist care este capabil să înțeleagă riscurile pe care le
implică metodele și este informat ca să consimtă în deplină cunoștință de
cauză la aplicarea lor.
Adepții utilizării hipnozei în sport susțin că n-ar fi vorba de un
doping psihologic, ci de nimic altceva decât de o variantă a unei discuții
cu sportivii. Ei declară că, similar altor efecte ale hipnozei, mai important
este subiectul (sportivul) care obține performanțe, și mai puțin terapeutul
care doar îl ajută în acest sens.
în cazul sportivilor, este foarte ușor să se asocieze hipnoza cu
autohipnoza pentru a le oferi acestora un instrument eficace de luptă
contra stresului competițional (Goldberg, 2000).
Se începe de obicei cu deprinderea unei tehnici respiratorii speciale.
De exemplu, se poate utiliza respirația în trei timpi, fiecare durând 5
secunde. Primul timp este reprezentat de inspirația forțată, al doilea de
manevra Valsalva, iar al treilea: expirația. Apoi se deprinde o tehnică
de relaxare musculară progresivă de tip Jacobson, urmată de imagerie
dirijată și de sugestii pozitive, care ulterior vor deveni autosugestii. Prin
exersare, se va forma un reflex condiționat, deoarece de fiecare dată
71
respirația dirijată va deschide exercițiul de relaxare, astfel că, în contextul

competiției, va fi suficient ca sportivul să execute exercițiul respirator
pentru a regăsi starea de calm și încredere în sine.
Pentru ilustrare, prezentăm cazul unui adolescent, „Barbu" de 14
ani, sportiv de performanță, în proba de aruncare a suliței, făcând parte
din lotul național de atletism - juniori. El s-a adresat serviciului nostru
pentru probleme emoționale, exteriorizate prin balbism tonic, care au
debutat în contextul implicării afective într-o relație cu o colegă de lot,
în momentul în care a încercat să-și comunice verbal sentimentele. De
asemenea, el a mărturisit că aproape de fiecare dată avea emoții mari când
intra în concursuri oficiale. Problemele s-au accentuat treptat, scăzându-i
stima de sine și performanțele școlare și sportive, în ciuda faptului
că avea un CI de 110. Am intervenit prin hipnoză, indusă în contextul
respirației și relaxare musculară (Jacobson), urmată de imagerie dirijată
și de sugestii pozitive, inițial pentru rezolvarea balbismului și, ulterior,
pentru diminuarea emoțiilor din timpul concursurilor atletice. Redăm în
continuare un fragment de text utilizat în timpul transei hipnotice și apoi
pentru autohipnoză, cu scopul creșterii încrederii în sine și al învingerii
tracului de concurs: „în fiecare zi... vei deveni tot mai puternic și vei avea
o condiție fizică din ce în ce mai bună... Vei fi tot mai energic... și alert...
Vei obosi tot mai greu... tot mai greu... vei fi tot mai puternic..." „Pe zi ce
trece, vei fi tot mai stăpân pe tine și... vei reuși... vei reuși... vei reuși... Vei
deveni mai calm și relaxat... te vei concentra mai ușor înainte de a intra
în concurs... în fiecare zi... vei fi din ce în ce mai relaxat... atât mental cât
și fizic... Vei putea arunca sulița departe... departe... îți vei putea stăpâni
emoțiile din ce în ce mai bine... vei deveni pe zi ce trece mai bun... din ce
în ce mai bun... în tot ce faci... fără teamă de eșec... în momentul în care vei
intra pe stadion și te vei încălzi pentru concurs, vei fi calm... și toată teama
va dispărea complet, deoarece ești foarte bine pregătit... Imaginează-ți că
arunci sulița departe... departe... departe, așa cum ai făcut-o în zilele bune
de antrenament... Și că vei deveni învingător... Imaginează-ți cu putere
triumful tău... și bucuria părinților și a antrenorilor tăi... Vei reuși, vei
reuși, vei reuși..."
„Barbu" a urmat în total 4 ședințe de hipnoză și i s-a recomandat
practicarea zilnică a autohipnozei. Rezultatele terapiei au fost foarte
bune, pentru rezolvarea atât a balbismului, cât și a tracului de concurs.
La controlul după 3, 6 și 12 luni de la primul consult, rezultatele s-au
menținut favorabile. în plus, adolescentul i-a învățat și pe ceilalți colegi
de lot să se relaxeze și să practice autohipnoza pentru învingerea tracului
competițional. Totodată, el a reușit să se califice la campionatul european
de juniori.
72
în concluzie, practicarea exercițiilor de hipnoză și de autohipnoză

i-au ameliorat semnificativ problemele emoționale legate de concurs,
permițându-i obținerea unor rezultate foarte bune.
Aceste exerciții i-au facilitat doar performanțele de care el era
capabil și pe care nu le putea atinge din cauza tracului. Deci, hipnoza
și autohipnoza nu creează noi abilități sportive, ci doar favorizează
obținerea de rezultate la nivelul optim posibil.
11.2.7.6. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz dehidrofobie
Se estimează că pe parcursul vieții, 12,5% dm populația generală

prezintă o fobie simplă, 67% dintre fobii apărând la sexul feminin
(Ladouceur, 1993). în SUA, fobiile sunt considerate ca fiind cele mai
frecvente tulburări psihice (R.J. Goldberg, 2001). Dintre fobiile simple,
cele mai des întâlnite sunt cele cauzate de: insecte, șoareci, reptile, apă și
de alte animale periculoase sau nu. Subiecții cu fobii prezintă modificări
somatice și neurovegetative (paloare, tahicardie, transpirație, blocarea
respirației sau hiperventilație) în momentul în care se apropie de situația
„periculoasă". Chiar și reprezentarea mintală a situației sau vederea ei
la TV poate antrena răspunsul emoțional neadecvat. Pacientul va evita
situațiile fobogene, fapt ce va duce la menținerea simptomelor. Tocmai în
aceasta constă gravitatea clinică a fobiei (Lupu, 2003).
Fobiile simple sunt relativ ușor de tratat, 90% dintre ele se
ameliorează în mare măsură sau chiar se vindecă după metodele de
expunere (Ladouceur, 1993). Desensibilizarea sistematică, modelingul de
participare și expunerea in vivo sunt foarte eficace (Cottraux, 1990). Unii
autori sunt de părere că atunci când este posibil, este bine să se aplice
direct metoda desensibilizării sistematice in vivo și să nu se recurgă inițial
la desensibilizarea în plan imaginativ.
Stăpânirea unei situații reale îi conferă subiectului o satisfacție mai
mare și mai multă încredere în sine (Holdevici, 1998). în acest context,
terapeutul trebuie să cunoască în amănunt care sunt situațiile mai ușoare
și cele mai grele pentru subiect, în vederea expunerii la acestea.
Modelarea este cea mai utilizată tehnică și cea mai eficientă pentru
reducerea fricii la copii și adolescenți, mai ales când este combinată
cu desensibilizarea. în cazul modelării, intervenția terapeutică se va
direcționa spre relația dintre condițiile antecedente și comportamentul
deviant și/sau dintre comportamentul problemă și consecințele sale
(Lupu, 2002a).
în continuare, voi prezenta intervenția cognitiv-comportamentală
într-un caz clinic de hidrofobie, conform metodologiei expuse de către
David și McMahon (2001).
73
CAZ CLINIC
Istoric, conceptualizare clinică și tratament
1. Istoricul cazului
„Odette" este o adolescentă în vârstă de 15 ani, elevă în anul I
de liceu dintr-un mare oraș transilvănean, care locuiește împreună cu
părinții și cu fratele ei în vârstă de 10 ani. Ea a fost adusă de către părinți la
Clinica de Neurologie și Psihiatrie a Copilului și Adolescentului Cluj-Napoca,
pentru a urma psihoterapie pentru hidrofobie. Internarea s-a făcut în
luna august 2000, efectuându-se 5 ședințe de terapie în 5 zile de internare.
Simptomatologia ei se manifesta prin teama de a se spăla pe mâini cu
apă, din cauza efectelor „negative" ale acestei acțiuni (uscarea pielii,
lipsa circulației sângelui la nivelul palmelor). De asemenea, ea prezenta
repulsie față de zgomotele care iau naștere prin frecarea unor materiale
diferite între ele (de exemplu: frecarea mâinilor de pantaloni, a periei de
pantaloni, a măturii pe covor etc.). Aceste simptome datau de aproximativ
8 ani, însă s-au accentuat foarte mult în ultimul an, pe fondul oboselii și al
stresului datorat examenului de capacitate pe care l-a promovat strălucit.
Când apa îi atingea mâinile, prezenta de fiecare dată o stare de
anxietate excesivă (simptome emoționale). Aceste stări emoționale negative
erau însoțite întotdeauna de furnicături la nivelul mâinilor, tremurături,
cefalee, respirație precipitată (hiperventilație), încordare musculară
(simptome fiziologice). Datorită acestor simptome fizice neplăcute pe
care nu le putea controla, ea a recurs la restrângerea unor activități (nu
spăla haine, nu mătura) și la adoptarea unor activități ritualiste (ungerea
mâinilor cu tot felul de creme și alifii, închiderea pumnului) (simptome
comportamentale). Ea gândea eronat că apa ar produce uscarea pielii și
lipsa circulației sângelui la nivelul palmelor, ceea ce ar duce la distrugerea
mâinilor sale și la boală (simptome cognitive). Chiar și alegerea viitorului
liceu în urma examenului de capacitate, a făcut-o în funcție de problema
ei. A optat pentru un liceu cu profil economic, în principal pentru faptul
că la acel liceu lucra mama ei ca funcționară și avea astfel posibilitatea să
se refugieze în biroul acesteia, în cazul în care iarna ar fi fost în pericol să
fie „spălată" cu zăpadă de viitorii ei colegi.
Din cauza problemelor expuse mai sus, „Odette" prezenta în ultima
vreme iritabilitate, toleranță scăzută la frustrări și insomnii de adormire.
De asemenea, era pusă într-o situație foarte umilitoare, trebuind să fie
spălată de către mama ei (ca un copil mic), ea purtând mănuși în acest timp
pentru a evita contactul cu apa. Tot în ultima perioadă era preocupată
de starea de sănătate a părinților săi, fiindu-i teamă ca aceștia să nu se
îmbolnăvească și să moară. Aceste temeri apăreau în special seara, înainte
de culcare. Trebuie menționat faptul că atât tatăl ei, cât și bunica paternă
74
aveau în antecedente tulburare mixtă anxioasă și depresivă, iar mama

adolescentei era hiperprotectivă. De altfel, debutul simptomatologiei a
coincis cu un eveniment petrecut în urmă cu 8 ani, când pacienta a fost
îmbăiată de către mama sa într-o cadă cu apă fierbinte, în ciuda faptului
că era o lună de vară, cu temperaturi exterioare de peste 35°C. Cu acel
prilej s-a speriat foarte tare, datorită senzațiilor dureroase de la nivelul
tegumentelor palmelor, cauzate de apa fierbinte. Aceste date le-am aflat
cu prilejul unei ședințe de hipnoză prin aplicarea unei tehnici de regresie
de vârstă (tehnica albumului de fotografii).
în ceea ce privește antecedentele personale fiziologice, totul a fost
în regulă, dezvoltarea neuropsihică pe etape de vârstă fiind corectă. La fel
și în privința antecedentelor medicale patologice, nu au existat probleme
deosebite.
Ca psihotip, mama o descrie ca fiind inteligentă, dar foarte dificilă,
nervoasă, labilă afectiv, mai introvertită și aproape tot timpul nemulțumită.
încadrarea în colectivitatea de copii s-a făcut cu dificultate la vârsta
de 3 ani, când a prezentat anxietate de separare, la intrarea în grădiniță.
Adaptarea la școală s-a făcut mai ușor, obținând rezultate foarte bune
la învățătură și purtare în primele 8 clase, dar nu a fost niciodată foarte
atașată de colectivul de copii.
Datorită problemelor ei, medicul de familie a îndrumat-o la
psihiatru, care i-a recomandat terapie cu Amitriptilină 25 mg/ zi și
Haloperidol 1 mg/zi, fără nicio ameliorare, motiv pentru care a apelat la
serviciile clinicii noastre.
în urma examenului psihiatric, i s-a stabilit diagnosticul de
Tulburare anxios-fobică (Hidrofobie), cod 325 (F40.8), conform criteriilor
de clasificare ale OMS (ICD-10) (1998). Această tulbuare a apărut pe
fondul unei personalități în curs de structurare cu un nivel cognitiv bun,
dar cu unele elemente anxioase. Pe scala HADS (Zigmond & Snaith, 1983)
pentru evaluarea anxietății și a depresiei, a înregistrat înainte de inițierea
terapiei, valori de 15 pentru anxietate și de 7 pentru depresie, valorile de
peste 11 fiind semnificative din punct de vedere psihopatologic.
2. Conceptualizare
Factori precipitanți
Efortul cognitiv susținut și stresul legat de apropierea examenului
de capacitate, probabil că i-au accentuat fobia de apă, la care s-a asociat
și repulsia pentru zgomotele care rezultă prin frecarea unor materiale
diferite între ele.
„Radiografia" cognițiilor și a comportamentelor curente
Problema actuală cea mai stresantă pentru „Odette" era contactul
dintre palme și apă, care-i cauza palpitații și hiperventilație, tremurături
și disconfort somatic general. Totodată, îi apăreau și următoarele gânduri
75
automate: „Apa îmi cauzează uscarea pielii și va duce la îngreunarea

circulației sângelui în palmele mele și la îmbolnăvirea lor." Repulsia
pentru zgomotele produse de frecarea unor materiale între ele era probabil
secundară acelorași gânduri automate legate de uscarea palmelor, care
prin frecare ar fi produs sunete similare. în consecință, „Odette" recurgea
la evitarea apei și la ritualuri de ungere cu creme sau alifii sau la spălarea
cu spirt.
Analiza longitudinală a cognițiilor și comportamentelor
„Odette" a crescut într-o familie de părinți anxioși și hiperprotectivi.
De la vârste mici, ea a manifestat un comportament évitant, de tip anxios,
inclusiv la încadrarea în grădiniță, prezentând anxietate de separare,
în ciuda faptului că a fost și este o elevă de excepție, ea nu este foarte
sociabilă, nefiind foarte bine încadrată în grupul adolescenților de aceeași
vârstă. Evenimentul „traumatizant" (baia prea fierbinte pe care i-a făcut-o
mama ei la vârsta de 7 ani) a determinat-o să adopte cogniții catastrofice
legate de apă și un comportament de evitare a spălării palmelor cu apă,
preferând alte lichide cum ar fi spirtul, loțiunile și diferitele creme. Este
foarte relevantă în acest sens și modalitatea de a-și alege liceul, după
examenul de admitere: „Am ales Liceul Economic, deoarece la acest liceu
lucrează și mama și voi avea astfel unde să mă refugiez la iarnă, când va
ninge și când băieții vor încerca să mă spele cu zăpadă".
Elemente de sprijin pentru terapie și întăriri negative
„Odette" este o adolescentă cu un intelect bun și cu o stare de sănătate
somatică excelentă. Ea prezintă anxietate constituțională și manifestă,
începând cu vârsta de 3 ani, de la introducerea în colectivitatea de copii,
iar fobia de apă o are de la vârsta de 7 ani. Mecanismele de coping utilizate
de ea de-a lungul anilor au fost: evitarea apei la spălarea mâinilor, diferite
ritualuri de ungere cu creme și strângerea pumnilor, evitarea colegilor de
grădiniță sau de școală și focalizarea pe studiu intens, ea având rezultate
școlare strălucite.
Ipoteza de lucru
„Odette" prezintă hidrofobie atât datorită experienței negative
de la vârsta de 7 ani, cât și datorită prezenței gândurilor eronate, legate
de acțiunea apei asupra tegumentelor mâinilor. în plus, notele anxioase
din personalitatea ei premorbidă și abilitățile ei sociale mai slabe în
relaționarea interpersonală, au contribuit atât la instalarea, cât și la
menținerea simptomatologiei.
Coroborând „background-ul" anxios cu evenimentele anterioare și
cu stresul intens reprezentat de examenul de capacitate, care reprezintă
primul mare examen din viață, s-a ajuns la accentuarea simptomatologiei
în ultimul an.
76
3. Plan de tratament
A. Lista de probleme: (1) Hidrofobia lui „Odette"; (2) Repulsia față
de zgomotele rezultate la frecarea unor materiale diferite; (3) Anxietatea
legată de propria îmbolnăvire și de eventuala îmbolnăvire a părinților
ei; (4) Abilitățile sociale mai reduse în special în domeniul relațiilor
interpersonale cu adolescenții de aceeași vârstă.
B. Obiectivele tratamentului: (1) Eliminarea hidrofobiei, inclusiv a
gândurilor eronate legate de aceasta; (2) Eliminarea hipersensibilității la
zgomote; (3) Ameliorarea copingului în fața anxietății de boala proprie sau
a părinților prin întărirea eului; (4) Creșterea asertivității și a abilităților
sociale.
C. Planul intervenției terapeutice. Ne-am propus să eliminăm în
primul rând hidrofobia și hipersensibilitatea la zgomote care erau strâns
legate între ele. De asemenea, am planificat și ameliorarea abilităților sale
sociale și a adaptării ei la situații dificile, generatoare de anxietate.
Pentru hidrofobie, am intervenit prin tehnica desensibilizării in
vivo, utilizând diferite tipuri de apă: apă minerală, apă de ploaie și apă
de la robinet, folosind și metoda modelării (Ladouceur și colab., 1993).
Ședințele de psihoterapie au fost planificate să se desfășoare în prezența
unui terapeut și a unui coterapeut, care în permanență servea ca model al
expunerii la diferitele tipuri de apă și la aprobarea afirmațiilor terapeutului
legate de acțiunea apei asupra organismului cu scopul modificării
cognițiilor eronate fața de acțiunea apei. Eliminarea hipersensibilității
la zgomotele produse de frecarea unor materiale diferite (a periei sau a
mâinilor de pantaloni sau a măturii de covor) ne-am propus s-o rezolvăm
prin învățarea unor tehnici de relaxare și autohipnoză, după hipnoza
prealabilă și prin coroborarea fricii de apă, cu repulsia față de aceste
sunete care puteau fi produse de „mâinile uscate de apă".
Pentru ameliorarea abilităților de coping la anxietate, am utilizat
tehnici de control a respirației, de hipnoză și autohipnoză, iar pentru
întărirea eului și pentru creșterea asertivității și îmbunătățirea abilităților
sociale, am recurs la aceleași tehnici și la solicitarea pacientei de a încuraja
un alt pacient de aceeași vârstă, internat în clinică pentru probleme legate
de anxietate și depresie. Terapia s-a desfășurat pe parcursul a 5 ședințe.
Ședința 1
în prima ședință, a avut loc o discuție cu părinții pacientei și cu
ea despre problemele care au determinat internarea, legate de teama de
a se spăla pe mâini, de repulsia față de zgomotele produse de frecarea
diferitelor materiale și de dificultățile relaționale cu colegii, apărute pe
fondul ei anxios atât familial, cât și personal. La testul HADS s-a găsit un
scor de 15 pentru anxietate și de 7 pentru depresie.
77
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitm-conrportamentală a copilului și a adolescentului
I s-a explicat pacientei corelația dintre teamă - tensiuni emoționale

negative și apariția respirației precipitate (a hiperventilației) și a celorlalte
simptome care o deranjează în momentul în care se spală pe mâini
(furnicături, tremurături, palpitații, cefalee, iritabilitate), care, la rândul
lor, accentuează teama, creând un cerc vicios. Apoi, pacienta a fost
îndemnată să se hiperventileze timp de 2 minute și să relateze senzațiile
resimțite, care în mare măsură se suprapuneau peste cele apărute în
timpul atingerii apei cu mâinile. în continuare, pacienta a fost învățată
respirația în 3 timpi a câte 5 secunde fiecare: inspirație forțată, menținerea
aerului cu manevra Valsalva și expirație forțată, explicându-i-se că prin
practicarea acestor exerciții va reuși să-și controleze prompt senzațiile
neplăcute legate de teamă. I s-a dat ca „temă de casă" exersarea de trei ori
pe zi a câte 7 respirații în 3 timpi, până la ședința de a doua zi.
Ședința a 2-a
I s-a explicat pacientei care este rolul apei în organism, făcându-se
referiri și la procentul de apă din țesuturile corpului omenesc în funcție de
vârstă, subliniindu-se faptul că la sugar se întâlnește proporția de apă cea
mai ridicată - 90% la copil proporția scade la 70-80%, la adult scade la 60-
70%, iar la persoanele mai în vârstă este înjur de 58%. S-a evidențiat că, cu
cât proporția de apă este mai mare, cu atât tegumentele, inclusiv cele de la
nivelul palmelor, sunt mai fine (de exemplu, tegumentele sugarului sunt
mult mai fine decât cele ale persoanelor în vârstă, care sunt mai aspre,
având o hidratare mai scăzută). De asemenea, i s-a explicat rolul benefic
al apei în igiena corporală, având în vedere bolile cu transmitere prin
„mâini murdare". Deci, apa previne, și nu cauzează boli. Adolescenta a
acceptat explicațiile științifice, recunoscându-și cognițiile eronate legate
de apă, conform cărora apa produce uscarea pielii și produce dificultăți
în circulația sângelui. întâlnirea s-a încheiat printr-o ședință de hipnoză.
Inducția s-a făcut prin 3 respirații în 3 timpi, urmate de relaxare musculară
progresivă și apoi de metoda tablei (B. Goldberg, 2000), aplicată inițial ca
metodă de aprofundare a transei („Scrie pe o tablă imaginară succesiv
literele de la A la Z și, pe măsură ce ștergi cu buretele, te relaxezi din
ce în ce mai profund") și apoi ca metodă de intervenție terapeutică și
de rezolvare a problemelor, inclusiv de întărire a eului („Scrie te rog pe
tablă următoarele cuvinte, unul sub altul: boală, frică de apă, dezgust față
de zgomote, însingurare - pe care apoi le ștergi cu buretele și te relaxezi.
Scrie acum cuvintele: sănătate, curaj, stăpânire de sine, încredere în oameni,
iar dedesubt: voi reuși, voi reuși, voi reuși...". Apoi, i s-a administrat metafora
terapeutică a stejarului, cu scopul întăririi eului și a facilitării schimbării
(Hawkins, 1994). După revenirea din transă au avut loc discuții cu
adolescenta asupra senzațiilor din timpul hipnozei, care au fost foarte
plăcute și i s-a dat ca „temă de casă" exercițiul tablei înainte de culcare, pe
78
- Capitolul 11 - Hipnoza la copii și adolescenți
/
modelul expus mai sus, precedat de respirația în 3 timpi, sugerându-i-se

că va dormi foarte bine.
Ședința a 3-a
La începutul ședinței, adolescenta a relatat faptul că a dormit foarte
bine, simțindu-se odihnită după practicarea exercițiului tablei, nefiind
necesară administrarea de hipnotice. Apoi s-a întocmit împreună cu
pacienta o listă a lichidelor pe care le folosea pentru spălare, notându-
se distresul resimțit pe o scală de la 0 la 10 (10 reprezentând distresul
maxim). Adolescenta a relatat în ordine descrescătoare următoarele
scoruri: 9 - pentru apa de la robinet, 6 - pentru apa de ploaie și 4 - pentru
apa minerală.
S-a procedat în continuare la desensibilizarea in vivo cu apă minerală
și cu apă de ploaie, în felul următor: terapeutul și-a turnat apă minerală
în palmă, pe care a netezit-o cu cealaltă mână, relatând că pielea a devenit
fină, prin hidratare. Apoi a invitat coterapeutul să verifice cele afirmate
prin atingerea cu mâna a palmei umectate a terapeutului, după care a fost
invitată „Odette" să facă același lucru. După această modelare, terapeutul
i-a turnat pacientei apă minerală în palmă, fiind invitată să-și frece mâinile
între ele, după ce, în prealabil, a executat respirația în 3 timpi. La fel s-a
procedat și în cazul apei de ploaie. Adolescenta a afirmat că a resimțit
un distres de 4 pentru apa de ploaie (față de 6 înainte expunere) și de
3 pentru apa minerală (față de 4 înainte de exercițiu). După expunere,
s-a procedat la o nouă ședință de hipnoză în care i s-au indus sugestii
de întărire a eului, sugerându-i-se să-și imagineze o oglindă în care să
se vadă sănătoasă, puternică și fără nicio problemă legată de apă sau de
zgomotele produse de frecarea diferitelor materiale. Ca temă de casă i s-a
dat în continuare metoda tablei, precedată de respirația în 3 timpi.
Ședința a 4-a
I s-a explicat adolescentei să nu mai folosească creme și loțiuni după
spălarea pe mâini (pe care le folosea excesiv, după spălarea cu spirt sau
alte lichide, cu excepția apei), deoarece nu este necesar și chiar poate să-i
producă unele alergii de contact. în plus, spirtul poate să ducă la uscarea
pielii. De asemenea, s-a reluat desensibilizarea in vivo, după modelul
zilei precedente. Inițial cu apă minerală, apoi cu apă de ploaie și, în final,
cu apă de la robinet, notându-se distresul resimțit la fiecare dintre ele:
0 - pentru apa minerală, 1 - pentru apa de ploaie și 6 - pentru apa de la
robinet (față de 9 inițial). Apoi s-a procedat la o ședință de hipnoză în care
i s-au administrat mai multe metafore terapeutice: „povestea copilului
interior" și a „apei miraculoase" și s-a recurs la o tehnică hipnoanalitică
(răsfoirea unui album de fotografii din momentul prezent înspre trecut).
S-a produs regresia la vârsta de 7 ani, când pacienta a relatat evenimentul
79
„traumatizant": baia fierbinte care i-a fost făcută de către mama sa și

senzațiile de repulsie și teamă resimțite în acel moment. I s-au indus
din nou sugestii pozitive legate de vindecare și de creșterea încrederii în
sine, precum și a gradului de comunicare cu ceilalți. De asemenea, i s-a
sugerat că va putea suporta orice fel de zgomot și că se va putea spăla
fără probleme cu apă de la robinet. La ieșirea din transă, a fost invitată
să se spele pe mâini cu apă de la robinet și cu săpun, fără o modelare
prealabilă. Distresul resimțit a fost notat la nivelul de 2.
I s-a dat ca temă de casă continuarea autohipnozei prin metoda tablei
și efectuarea în cursul serii a unui duș de una singură, recomandându-i-se
să nu mai folosească creme de mâini după spălare.
Ședința a 5-a
La începutul ședinței, „Odette" a relatat faptul că a reușit să facă
duș de una singură, resimțind un distres minim de 1. A primit întărire
pozitivă din partea ambilor terapeuți, după care a fost solicitată să se
spele pe mâini cu apă de la robinet și cu săpun, în fața tuturor medicilor
din spital și a personalului auxiliar. Ea a reușit să facă acest lucru cu
un distres 0, primind felicitări din partea întregului personal. Apoi
s-a făcut ultima ședință de hipnoză, la care inducția a fost efectuată cu
ajutorul unei casete cu muzică specială de relaxare, fond pe care i-au fost
administrate sugestii pozitive de menținere a rezultatelor favorabile ale
terapiei de creștere a încrederii în sine, de reducere a preocupării legate
de sănătatea părinților (care era foarte bună), și de ameliorare a capacității
de comunicare cu cei din jur. La ieșirea din transă, i s-a dat ca temă să
încurajeze un pacient de vârsta ei, internat în clinică pentru probleme de
anxietate și depresie și să continue exercițiile de autohipnoză. „Odette" a
reușit foarte bine în demersul ei cu celălalt adolescent, căruia a reușit să-i
amelioreze semnificativ starea, ceea ce a dus la o întărire pozitivă pentru
ea. S-a aplicat din nou testul HADS care a indicat următoarele scoruri: 2
pentru anxietate și 1 pentru depresie, fapt ce a certificat îmbunătățirea
stării sale. După această ultimă ședință, „Odette" a fost externată, fiind
declarată vindecată de hidrofobie, recomandându-i-se însă să continue
acasă exercițiile de autohipnoză și să caute să fie cât mai comunicativă cu
colegii.
D. Evoluție
După cele 5 ședințe de terapie, problemele pentru care a fost
internată „Odette" au dispărut: hidrofobia și repulsia față de zgomotele
produse de frecarea unor diferite materiale. Și-a putut controla anxietatea
legată de eventuala îmbolnăvire proprie și/sau a părinților și, de
asemenea, și-a ameliorat semnificativ abilitățile de comunicare cu cei din
jur. Aceste rezultate benefice s-au menținut în timp, atât la controlul de
80
după 30 de zile de la externare, cât și la un control ulterior, la 1 an și 3

luni de la externare. Adolescenta nu a mai prezentat deloc simptomele
descrise anterior și s-a adaptat foarte bine la liceu, atât în ceea ce privește
rezultatele școlare, cât și în privința relațiilor cu colegii.
Concluzie
Cazul prezentat este ilustrativ pentru îmbinarea tehnicilor de
hipnoză, autohipnoză cu cele cognitiv-comportamentale de desensibilizare
in vivo și a modeling-ului de participare cu scopul vindecării hidrofobiei,
care data - în cazul nostru - de 8 ani.
II.2.7.7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală într-un caz de tulburare

de conversie cu manifestări polimorfe
Manifestările funcționale isterice și personalitățile isterice prezintă

așa după cum afirma Cottraux (2003) „un spectacol continuu" care se
traduce prin răspunsuri emoționale excesive și o constantă încercare
de a atrage atenția. Unele însușiri, cum ar fi reflectarea, autocontrolul
și sistematizarea sunt puțin exprimate în timp ce expresivitatea și
exhibiționismul sunt pregnante, lumea din jur fiind percepută ca un „cor
de admiratori".
Credința fundamentală a istericului este în viziunea lui Cottraux
(2003) următoarea:
„Trebuie să-i impresionez pe ceilalți, altfel nu valorez nimic". Pentru
a atinge acest imperativ, pacientul recurge la dramatizarea relațiilor,
crize de furie și/sau de plâns și uneori la tentative de suicid. Principalele
postulate necondiționate care acționează la isterici sunt: „Nu pot tolera
plictiseala"; „Vreau să fiu iubit și admirat"; „Nu li se acordă atenție decât
persoanelor excentrice".
Postulatele condiționate și regulile de funcționare ale acelorași
pacienți sunt: „Pentru a obține ce vreau, trebuie să-i farmec și să-i amuz
pe cei din jur"; „Trebuie să fiu întotdeauna o persoană interesantă";
„Ceilalți nu mă vor iubi dacă nu le trezesc interesul"; „Dacă lumea mă
va considera deosebit, atunci nu-mi va mai observa defectele"; „Dacă am
chef să fac ceva, trebuie să o fac cu orice preț" (Cottraux, 2003).
în clasificarea OMS, ICD-10 se precizează că se poate pune
diagnosticul de Tulburări disociative ale mișcării și ale senzațiilor atunci
când apar perturbări ale activității motorii și voluntare și ale senzațiilor
care imită o boală neurologică și când există următoarele caracteristici:
nu apare o cauză organică; se poate corela simptomatologia cu o stare
conflictuală; pacientul solicită atenție specială; este greu influențat de
81
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-comportamentala a copilului și a adolescentului
orice terapie;aspectul simptomelor este dat de reprezentările personale ale

subiectului despre boală; debutul este acut, legat de o psihotraumă; apare
întotdeauna un beneficiu secundar în sensul manipulării anturajului și
al atragerii atenției asupra propriei persoane; apare în special la vârstă
tânără, poate deveni o modalitate de rezolvare a conflictelor și a situațiilor
stresante, reprezentând o expresie a personalității sale; poate fi prezentă
„la belle indifference"; poate răspunde la psihoterapie și la sugestie
(placebo); apare o sugestibilitate crescută, putând prelua simptome
de la anturaj; manifestările pot prezenta un caracter „simbolic" (de ex.
paralizează din cauza fricii de a nu deveni agresiv; pot fi asociate cu
un nivel educațional scăzut și o sugestibilitate crescută; prevalența este
mai crescută în anumite familii cu acest tip de tulburare, în timp ce în
populația generală este de 10-25%.
Manifestările clinice sunt extrem de variabile, trebuind să fie
diferențiate neapărat de bolile organice, în principal de cele neurologice:
„paralizii" (care pot fi complete sau parțiale și nu respectă teritoriul de
inervație și care răspund la sugestie); ataxia; tremurăturile, mișcările
anormale ale membrelor imitând ticurile; disfonia, afonia (mutismul
akinetic isteric); vărsături; convulsii; anestezie; parestezii; pierderea
senzațiilor (vedere, auz, diplopie) (Georgescu, 1998).
O mare parte dintre simptomele isterice întâlnite la copii și
adolescenți se produc sub efectul traumelor emoționale, după care aceștia
rămân labili și foarte sensibili la felul în care reacționează adulții față de
ei.
Tulburarea de conversie la adolescenți debutează în jurul vârstei de
12 ani, având o preponderență feminină de aproximativ 2/3 din cazuri.
Cele mai frecvente forme de manifestare ale tulburării de conversie la
această vârstă sunt: crizele de agitație psiho-motorie, somnambulismul,
astazia-abazia, paraliziile, contracturile și atitudinile vicioase, enurezisul,
intricarea cu crizele de tetanie și/sau de epilepsie, precum și tulburările
conduitei alimentare (Marie-Cardine și colab.,1985).
Ajuriaguerra (1971) amintește de apariția unor adevărate epidemii
de isterie în internatele de adolescente, iar Lebovici (1985) afirmă că de
multe ori tulburarea de conversie la această vârstă este confundată cu
mitomania și cu simularea.
în privința importanței terapiei prin hipnoză în tulburarea de
conversie, Patris (1985) susține că prin această tehnică de multe ori se
obține dispariția unui simptom isteric, care apoi este înlocuit cu altul, deci
nu este vorba de finalizarea terapiei. De aceea este utilă în acest scop
asocierea unor tehnici cognitiv-comportamentale la tehnicile sugestive.
„Suzi" este o adolescentă în vârstă de 13 ani dintr-un oraș

transilvănean, elevă în clasa a V-a la o Școală generală, care s-a internat în
82
. Capitolul II - Hipnoza la copii și adolescenți
Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului și Adolescentului Cluj-Napoca în cursul

anilor 1997-1998, de 4 ori pentru o simptomatologie polimorfă, diferită la
fiecare internare: inițial vărsături cronice; cefalee rebelă însoțită de crize
de opistotonus finalizate prin tremurături la membrele inferioare și plâns;
pareză facială funcțională dreaptă; mutism akinetic urmat de regresia
limbajului care devenea pueril și de hipotonie la nivelul membrelor
inferioare și respectiv mutism însoțit de tulburări marcate ale mersului și
crize de leșin.
PRIMA INTERNARE
Debutul simptomatologiei a fost înainte cu 2 ani de momentul

internării, cu un sindrom cronic de vărsături apărut pe fondul unor
conflicte dintre familia ei și o familie din vecini. A fost investigată în
repetate rânduri în clinici de pediatrie și a urmat diverse tratamente
medicamentoase, dar fără rezultate palpabile.
La prima internare în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului și
Adolescentului Cluj-Napoca, „Suzi" a prezentat cefalee rebelă cu localizare
frontală și occipitală și crize de opistotonus finalizate prin tremurături la
nivelul membrelor inferioare și plâns. Durata acestor manifestări critice
funcționale era cuprinsă între 10-15 minute și 2 ore în funcție de anturaj.
Cu cât erau mai multe persoane de față cu atât crizele erau de durată
mai lungă. Crizele dispăreau în cursul somnului. De altfel, examenul
neurologic și EEG nu au indicat modificări patologice.
Ca psihotip, mama a descris-o ca fiind mai senzitivă, hiperemotivă,
labilă afectiv, anxioasă, impresionabilă, cu preferință de a fi în centrul
atenției.
Examenul psihologic a arătat un C.I. de 95, un limbaj expresiv
nuanțat, adaptabilitate socială bună, toleranță scăzută la frustrări,
egocentrism, dorință de a face impresie bună și de a fi în centrul atenției,
sugestibilitate, note histrionice. Rezultatele ei școlare erau excelente, în
primele 4 clase obținând premiul I. De asemenea, a câștigat și un concurs
internațional de matematică, premiul constând într-o excursie la Paris.
în momentul internării, a fost testată cu ajutorul chestionarului
HADS, obținând pentru anxietate, un scor de 18 (valorile de peste 11 fiind
considerate patologice).
Având în vedere contextul psihogen descris și absența unei
cauze somatice și în urma examenului psihiatric, s-a pus diagnosticul
de tulburare de conversie, conform DSM-IV și tulburări disociative ale
mișcării și ale senzațiilor, conform ICD-10, apărută în context conflictual,
pe fondul unei personalități în curs de structurare cu note senzitive și
histrionice.
83
La prima internare s-a recurs inițial la o psihoterapie suportivă,

urmată apoi de psihoterapie de relaxare, hipnoză și autohipnoză. în timpul
manifestărilor critice s-a aplicat psihoterapia sugestivă (protreptică).
Această formă de psihoterapie s-a desfășurat în felul următor: La
prima „criză" consemnată în spital s-au efectuat 6 punctaje subcutanate
periombilicale și unul la nivelul cefei, cu apă distilată pe post de placebo,
însoțite de sugestii verbale de tipul „la fiecare injecție vei simți o durere
mare, dar să nu te sperii, cu cât durerea este mai mare acum cu atât își
face medicamentul efectul mai bine... Vei simți apoi o senzație de căldură
în jurul locului injecției, care apoi se va răspândi în jur și va face să se
blocheze zona care duce la declanșarea „crizelor" tale și a cefaleei." După
această intervenție, „criza" a cedat în 5 minute. La a doua „criză" au
fost suficiente doar 2 punctaje periombilicale și 1 la nivelul cefei pentru
obținerea aceluiași rezultat. La a treia „criză", a fost suficientă arătarea
seringii cu „medicamentul special", iar la a patra manifestare critică a fost
suficientă arătarea acului seringii pentru ieșirea din „criză". Apoi i-a fost
dat mamei lui „Suzi" un ac de seringă pe care trebuia să i-1 arate în timpul
unor eventuale „crize".
în afara „crizelor", s-a procedat apoi la inițierea unei hipnoterapii
cu scopul de a obține diminuarea și apoi dispariția anxietății și întărirea
eului.
în total, s-au efectuat 2 ședințe de hipnoză, intercalate cu exerciții
de autohipnoză, care au fost învățate de către adolescentă în cursul
heterohipnozei.
La prima ședință, inducția hipnotică a fost efectuată prin metoda
relaxării musculare progresive (Jacobsori) și aprofundarea transei
prin numărarea de la 0 la 20. Pentru diminuarea anxietății, s-a aplicat
„exercițiului tablei" în următoarea variantă: „Imaginează-ți o tablă neagră
pe care scrii cu o cretă albă litera A de mână, o contempli și te liniștești...,
apoi iei un burete îmbibat cu apă și ștergi ușor, ușor tabla și te relaxezi... și
mai mult... și mai mult... Apoi scrii litera B de mână ... etc. (se procedează
la fel și cu literele C, D)". I s-a spus apoi să continue ea cu celelalte litere,
începând cu litera E, și cu fiecare literă scrisă și mai ales ștearsă, se va
relaxa și mai mult... și mai mult... După aproximativ 5 minute, i-am spus
să șteargă tabla cu buretele, să ia creta și să scrie următoarele cuvinte,
unul sub altul:
BOALĂ
CEFALEE
FRICĂ
ANXIETATE
CRIZE
84
să le contemple, iar apoi să le șteargă ușor... ușor... cu buretele și să se

liniștească tot mai mult. Apoi i-am sugerat să ia din nou creta și să scrie,
tot unul sub altul, următoarele cuvinte care vor rămâne pentru totdeauna
pe tablă:
SĂNĂTATE
ÎNCREDERE
RELAXARE
STARE DE BINE
REUȘI, VOI REUȘI... VOI REUȘI
Vei face în fiecare zi acest exercițiu al tablei, care te va ajuta să-ți

rezolvi problemele." După aceasta, am procedat la ieșirea din transă prin
numărare de la 1 la 10.
La ieșirea din transă, am aplicat din nou testul HADS, obținând
următoarele valori: 8 pentru anxietate (față de 18 la internare) .
I-am explicat lui „Suzi" și faptul că manifestările ei „critice" și
cefaleea au legătura cu starea ei de încordare psihică și de anxietate. Am
îndemnat-o ca în următoarele 3 zile să facă exercițiul de autohipnoză al
„tablei".
Am făcut o nouă testare cu chestionarul HADS înainte de a 2-a
ședință de hipnoză, care a avut loc după 3 zile de la prima. Scorurile au
scăzut și mai mult, ajungând la 4 pentru anxietate.
în cadrul celei de-a doua ședințe de hipnoză am insistat foarte
mult pe sugestiile de întărire a eului, utilizând metaforele „râului"
și „stejarului", adaptate după Hawkins (1994) - (vezi Lupu, 2003).
De asemenea, i-am sugerat și direct că va deveni pe zi ce trece tot mai
puternică, tot mai sigură pe ea, independentă și că va fi un sprijin major
pentru mama sa și că, în aceste condiții, anxietatea se va diminua și mai
mult până când, treptat, va dispărea, la fel și „crizele".
La ieșirea din transă, a fost aplicat din nou chestionarul HADS,
consemnându-se valoarea 2 pentru anxietate.
Am sfătuit-o să continue exercițiul tablei și în următoarele 5 zile cât
mai avea de stat în spital și apoi încă 3 săptămâni acasă. în ziua externării
a ajuns la valorile de 1 pentru anxietate și nu s-au mai consemnat crize
de opistotonus, iar cefaleea a cedat complet. Rezultatele favorabile s-au
menținut timp de 4 luni, până la a doua internare.
85
A DOUA INTERNARE
A doua internare a survenit la 4 luni de la prima, având ca motive

apariția unor crize funcționale exteriorizate sub forma unei pareze faciale
drepte, preponderent pe ramura inferioară, atipice, care se instala pe
fondul anxietății și a hiperventilației consecutive. Aceste simptome
s-au instalat cu o săptămână înaintea reinternării pe fondul reacutizării
conflictului dintre familia sa și vecini. De data aceasta nu s-a mai recurs la
punctaje periombilicale, ci s-a procedat la tehnici de control ale „crizei", de
factură cognitiv-comportamentală, care s-au desfășurat după următorul
scenariu:
I s-a explicat adolescentei că există o condiționare între hiperventi-
lația apărută pe fondul amplificării anxietății și apariția parezei faciale.
Terapeutul i-a demonstrat practic cum se face hiperventilația, cu gura
deschisă, timp de 2 minute, subliniind similitudinea care există între ceea
ce simțea ea în timpul hiperventilației și anxietatea pe care o experienția
spontan în stările conflictuale.
A urmat apoi o învățare a răririi respirațiilor, recomandând
pacientei să-și reducă ritmul respirator la 8-10 respirații/minut, inițial
prin impunerea ritmului de către terapeut. Această respirație trebuia
să fie superficială, pentru a nu accentua alcaloza, care risca să agraveze
tulburările.
în final, pacienta a făcut singură hiperventilația voluntară timp de
2 minute, urmând un control rapid prin procedeul reducerii frecvenței
respiratorii. Hiperventilația este mai strâns legată de profunzimea
respirației decât de frecvență, pacienta fiind învățată să respire lent și
superficial, pe nas .
Terapeutul i-a demonstrat faptul că pareza facială, creată artificial
prin hiperventilație voluntară, este similară cu cea apărută spontan și
involuntar și că aceasta dispare după reglarea respirației. Pentru a putea
face să dispară mai prompt pareza facială, „Suzi" a fost învățată tehnicile
vagale, care constituie mijlocul cel mai rapid de ameliorare a simptomelor.
Metoda cea mai simplă este de a solicita reflexul baro-sinusal Valsalva.
S-a indicat pacientei să realizeze timp de 4 secunde, o hiperpresiune
abdominală, prin expir forțat cu glota închisă, care a avut drept consecință
reducerea rapidă a frecvenței cardiace și apariția unei senzații de căldură
și de rărire a ritmului respirator (4 secunde de blocaj, urmat de o expirație
tot de 4 secunde). S-a repetat de 12 ori această manevră în cursul primei
ședințe de psihoterapie, până în momentul în care a fost bine asimilată
de către pacientă.
în altă ședință, această tehnică a fost combinată cu expunerea
imaginară, în timpul transei hipnotice, cu scopul de a reduce anxietatea
față de imaginile care sugerau elemente legate de conflictul cu vecinii.
86
. Capitolul II - Hipnoza la copii și adolescenți
/
Tot în timpul transei hipnotice s-a făcut și întărirea eului prin evocarea
unor locații din Paris (Montmartre, Champs-Elysee, Tour Eiffel etc.), pe
care le-a vizitat în urmă cu un an, ca urmare a succesului ei la concursul
internațional de matematică, I s-au dat și sugestii directe de ameliorare
treptată a simptomelor și de însănătoșire. între ședințe i s-a dat ca temă
de casă să exerseze tehnica respirației în 3 timpi și să continue să aplice
„metoda tablei". Evoluția a fost favorabilă, pareza facială dispărând din
momentul în care pacienta a avut un mijloc de control voluntar al „crizei".
A TREIA INTERNARE
Următoarea internare a survenit la 6 săptămâni după precedenta,

având ca motive apariția cu aproximativ 3 zile înainte de internare a unor
„crize" de mutism akinetic, urmate de regresia limbajului care devenea
pueril, și a unor dureri puternice Ia nivelul membrelor inferioare, urmate
de hipotonie la nivelul acestora și cădere lentă, dar fără pierderea
conștienței și fără lovire.
Terapia a urmat un scenariu foarte asemănător cu cel descris la a
doua internare, evoluția fiind favorabilă, simptomele dispărând după 14
zile de psihoterapie.
A PATRA INTERNARE
Ultima internare a fost după 2 luni de la internarea precedentă,

având ca motive reapariția mutismului însoțit de senzația de „nod în
gât", dureri puternice la nivelul membrelor inferioare, în special la nivelul
coapselor, tulburări de mers, cu bază mai largă, adolescenta călcând
pe marginile externe ale picioarelor și „crize" de leșin. Toate aceste
simptome au apărut în același context al conflictelor cu vecinii. în timpul
acestei internări s-a efectuat terapie exclusiv sub hipnoză, pe parcursul
a 5 ședințe intercalate de ședințe de autohipnoză. Redăm în continuare
una dintre ședințele de hipnoză la care s-a utilizat exercițiul curcubeului
asociat cu tehnica televizorului:
T: „Te rog să-ți dai jos pantofii și să mergi până la ușa cabinetului
și apoi te rog să te întorci înapoi. Văd că ai un mers mai deosebit, calci pe
marginile exterioare ale picioarelor. Te dor cumva picioarele?"
S: „Da. Foarte tare."
T: „Dacă-ți aduci aminte, la internarea precedentă aveai acuze
asemănătoare?"
S: „Da, dar n-a fost așa de rău ca acum."
T: „Bine... Acum te rog să te așezi ... Imaginează-ți că stai într-un
fotoliu confortabil... și ai în față un televizor color..., iar în mână ai
telecomanda lui... Apeși pe butonul corespunzător canalului 1... și-ți
87
apare culoarea roșie... vezi pe ecran un câmp plin cu maci roșii care-ți
încântă privirea... Apoi apeși pe butonul canalului 2... și-ți apare culoarea
oranj-portocaliu... vezi pe ecran un coș cu portocale proaspăt culese... li se
văd și codițele verzi... le simți și au un miros plăcut... îți vine să salivezi,
gândindu-te la gustul lor aromat dulce-acrișor... Apeși pe butonul
canalului 3 și vezi pe ecran culoarea galbenă... vezi pe un câmp un lan de
grâu copt... este pe la sfârșitul lunii iulie și este foarte cald..., dar adie un
vânticel care face ca lanul să se aplece ușor și să se descrie niște cercuri
concentrice care se desfac din aproape în aproape... și, pe măsură ce se
desfac... ești din ce în ce mai... calmă... Apoi apeși pe butonul canalului
4 și vezi pe ecran... culoarea verde... observi că lângă lan este o iarbă
moale... care te îndeamnă să te așezi pe ea... și să te tolănești la căldură...
este moale ca un mușchi... și, stând în iarbă, simți o toropeală plăcută în
tot corpul... Apeși apoi pe butonul canalului 5 și apare culoarea albastră...
vezi printre gene stând în iarbă... cerul albastru fără niciun nor, care te
liniștește din ce în ce mai mult... ești tot mai calmă și mai relaxată... îți
imaginezi că te ridici în șezut și vezi lângă tine un lac cu apă liniștită în
care se reflectă cerul albastru fără niciun nor și te reflecți și tu așa cum ai
dori să fii: sănătoasă, frumoasă, putând să mergi fără nicio problemă...
picioarele tale își revin complet, complet, complet... Imaginează-ți că poți
merge perfect și repetă-ti în gând: VOI REUȘI, VOI REUȘI, VOI REUȘI...
Pe zi ce trece voi umbla din ce în ce mai bine, tot mai bine, tot mai bine...
Picioarele își revin complet, complet... Ești calmă și relaxată ... Acum te
rog să te ridici de pe scaun și să mergi foarte bine până la ușă și înapoi.
Este mult mai bine! Observi?"
S: „Da."
T: „Te rog stai jos și să-mi spui ce ai simțit?"
S: „Am simțit o căldură plăcută în picioare și nu m-au mai durut
picioarele, așa că am putut umbla mai bine."
T: „Te rog să te ridici și să sari într-un picior până la ușă și apoi să te
întorci sărind pe celălalt picior. Vezi ce bine o poți face?"
S: „Da."
T: „Acum te rog să stai jos și să te relaxezi. Ești calmă și relaxată. Pe
zi ce trece vei umbla tot mai bine, tot mai bine, respirația ta va fi tot mai
ușoară. Acum ești iarăși în fața televizorului și apeși butonul canalului 6
și apare culoarea indigo cu reflexe de violet... vezi cerul la orizont imediat
după apusul de soare... ești calmă și relaxată... persoanele în vârstă de la
țară spun că atunci când apare această culoare a cerului, a doua zi va fi o
zi frumoasă și senină..."
La revenirea din starea de transă, mersul lui „Suzi" s-a ameliorat
foarte mult și i s-a dat ca temă de casă să facă seara, înainte de culcare,
exercițiul curcubeului asociat cu tehnica televizorului precedat de 3
respirații în 3 timpi. De asemenea, i s-a spus pacientei să facă respirația
88
în 3 timpi ori de câte ori apăreau dureri la nivelul picioarelor, cauzându-i

dificultăți de mers sau când, simțea senzația de „nod în gât" sau senzația
de „leșin".
Evoluția a fost favorabilă și în 10 zile simptomatologia s-a remis
complet și nu a mai revenit timp de 2 ani după a patra internare.
CONCLUZII
în concluzie, psihoterapia s-a dovedit eficace în acest caz de

tulburare de conversie cu manifestări polimorfe la o adolescentă de 13 ani,
la care medicamentele uzuale nu au dat niciun rezultat. Deci psihoterapia
este o alternativă foarte valoroasă în terapia tulburărilor de conversie care
apar relativ frecvent la copii și adolescenți.
89
CAPITOLUL III
PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ LA
COPII ȘI ADOLESCENȚI
Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală are mai multe

sensuri. în cel restrâns acoperă terapia cognitivă și comportamentală
clasică, iar în cel larg se referă la o perspectivă cognitivă asupra întregii
psihoterapii, în măsura în care vizează modificarea comportamentului,
a modului de prelucrarea a informației și a felului în care este trăită o
situație traumatică. Unele tehnici dinamice de orientare psihanalitică și
experiențială sunt reevaluate în lumină cognitiv-comportamentală.
III.l. RĂDĂCINILE COMPORTAMENTALISTE ALE TERAPIEI

COGNITIVE A COPILULUI ȘI A ADOLESCENTULUI
Terapia cognitivă la copii este o extensie a fundamentelor terapiei

comportamentaliste bazată pe teoria învățării clasice, operante și prin
modelare, putând fi utilă în tratamentul tulburărilor psihiatrice (Eysenck,
1959).
Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copii și adulți se
aseamănă cu cele utilizate în terapia comportamentală. De exemplu,
trainingul abilităților sociale este considerat actualmente o strategie
cognitivistă, dar își are rădăcinile adânci în terapia comportamentală,
prin utilizarea modelelor, a jocului de roluri, a repetiției. La fel, relaxarea
este o importantă tehnică în terapia cognitivă, deși inițial a fost pusă la
punct de către Jacobson (1938, apud Ronen, 1997) și apoi dezvoltată de
către Wolpe (1982), fiind utilizată ca o parte a desensibilizării clasice în
terapia comportamentală. Terapia expunerii a fost dezvoltată de către
Marks (1987) ca o parte a condiționării operante, iar în terapia cognitivă
a fost integrată ca centrare pe propria expunere, ca o condiție necesară în
imageria dificultăților (în special în învățarea de a-și accepta emoțiile).
Terapeuții comportamentaliști n-au creat tehnici specifice pentru copii, ci
doar le-au adaptat acestora.
Cea mai populară tehnică utilizată la copii este derivată din învățarea
operantă și prin modelare, fiind aplicabilă tulburărilor de externalizare
cum ar fi agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus: utilizarea
întăririlor pozitive și negative, supracorecția, contractele terapeutice,

extincția și pedepsele.
Această tehnică, aplicată și la adult, când este utilizată la copii
trebuie să fie clară, concretă, ușor de înțeles și de enunțat de către copil.
Copiii sunt expuși și în mod natural unor tehnici bazate pe modelare
ca parte a procesului de maturizare (de exemplu: în rolurile sexului, în
deprinderea abilităților sociale prin interacțiunile sociale).
Utilizarea „modellingului" în terapie este însoțită și de alte tehnici
ca „self-talk"-ul sau întăririle, care s-au dovedit utile în cazul anxietății și
a stresului și în învățarea de a gândi înainte de a acționa. Tehnicile bazate
pe condiționarea clasică, cum ar fi relaxarea și desensibilizarea (Wolpe,
1982), sunt mai dificil de aplicat la copii, necesitând adaptări speciale
sub forma imageriei auto-instrucției, conciziei instrucțiunilor, ajutorului
din partea părinților, jocului, picturii, bomboanelor și jucăriilor oferite ca
recompensă, care toate duc la creșterea motivației copilului și a abilității
acestuia de a se relaxa.
Au fost obținute rezultate promițătoare prin aplicarea acestor
tehnici în tratamentul tulburărilor de internalizare: fobie școlară, fobie de
zgomot, fobie de WC, anxietate de separare.
Tehnicile cognitive pentru copii includ și următoarele strategii:
trainingul autoinstrucției, strategii pentru autoconducere, trainingul
rezolvării problemelor, trainingul relaxării.
Terapia cognitivă a copilului își are rădăcinile atât în terapia
comportamentală, cât și în terapia cognitivă a adulților.
III.2. BAZELE TERAPIEI COGNITIVE (TC)
TC se bazează pe teoria potrivit căreia trăirile afective și

comportamentul sunt determinate de felul în care persoana își structurează
lumea.
Cognițiile unei persoane se bazează pe atitudini sau scheme
dezvoltate pe baza unor experiențe anterioare (Miclea, 1999).
Cognițiile sunt considerate ca cele mai importante legături în lanțul
evenimentelor care duc la tulburări comportamentale sau la disfuncții
psihologice.
Trei premise teoretice guvernează terapia cognitivă:
Prima premisă: Gândurile, imaginația, percepțiile și alte cogniții
ale unei persoane se presupune că îi afectează comportamentul. Acest
lucru este în special valabil la copil, care nu-și poate manifesta gândirea
rațională și, de asemenea, la cei pentru care sentimentele și imaginile sunt
la fel de importante ca și faptele.
92
Capitolul UI - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
/
Terapia cognitivă a copilului recunoaște influențele și

interdependența dintre factorii cognitivi, afectivi, sociali, developmentali,
biologici și comportamentali în etiologia și remedierea psihopatologiei
(Powell și colab., 1991).
A doua premisă: Fiecare este participant activ la propria învățare.
Participarea activă necesită mobilizarea motivației copilului pentru a lua
parte la terapie, cu scopul de a învăța un nou proces cognitiv care să-l
înlocuiască pe cel vechi care era dezadaptativ sau lipsea.
A treia premisă: Se acceptă că utilitatea constructelor cognitive în
efortul de modificare a comportamentului trebuie demonstrat empiric.
Teoreticienii și practicienii cognitiv-comportamentali se ghidează
după câteva principii:
1. Procesele mediate cognitiv sunt cuprinse în învățarea umană.
2. Gândurile, sentimentele (trăirile) și comportamentele sunt
. intercorelate.
3. Activitățile cognitive, expectațiile și propriul bilanț sunt
importante în înțelegerea și predicția psihopatologiei și a
schimbărilor psihoterapeutice.
4. Cognițiile și comportamentele sunt compatibile: procesele
cognitive pot fi interpretate sub forma unor paradigme
comportamentale și tehnicile cognitive pot fi combinate cu
proceduri comportamentale.
5. Sarcina terapeutului cognitivist este de a colabora cu clientul
în scopul de a-i evalua și a-i depista procesele cognitive și
comportamentele deficiente sau distorsionate și să desemneze
noi experiențe de învățare care să-i remedieze aceste cogniții,
comportamente și modele de trăire.
Terapia cognitivă a copilului își extrage o mare parte din ascendență
de la teoria lui Bandura (1977) referitoare la rolul expectațiilor în orice
învățare și a capacității expectațiilor de a facilita succesul terapiei. De
asemenea, și alți teoreticieni au influențat această formă de terapie la copii,
cum ar fi Ellis (1962) (terapia rațional emotivă), Beck (1979), Meichenbaum
(1985), D'Zurilla (1986) (trainingul rezolvării problemelor).
Tratamentul cognitiv al copilului trebuie să se refere la învățarea
celor mai potrivite abilități și aplicarea celor mai adecvate tehnici.
Considerațiile teoretice au dus la ipoteza că cel mai important
moderator în eficacitatea implementării teoriei cognitive la copii este
nivelul lor de dezvoltare cognitivă.
Cele mai bune rezultate se obțin la adolescenți (între 13-18 ani) și la
preadolescenți (11-13 ani) și rezultate mai modeste la copiii mai mici (5-11
ani) (Durlak, 1991).
în ciuda acestor constatări, se consideră actualmente că orice copil,
indiferent de vârstă, poate beneficia de terapia cognitiv-comportamentală,
93
cu condiția ca terapeutul să adapteze terapia la stilul cognitiv personal

al copilului (Ronen, 1992; Knele, 1993). Copiii mai mari își pot dezvolta
strategii cognitive independent, în timp ce cei mai mici au nevoie de
terapeut să le dezvolte aceste strategii.
Copiii cu un înalt nivel cognitiv pot adopta strategii generale și
abstracte în timp ce cei cu un nivel modest au nevoie de strategii mai
concrete.
Terapia cognitivă se adresează atât copilului cu tulburări
externalizate (hiperactivitate, agresivitate, comportamente disruptive),
cât și cu tulburări intemalizate (depresie, anxietate).
Copiii cu tulburări externalizate și cu lipsă de autocontrol dovedesc
dificultăți în toleranța la frustrări, în întârzierea gratificațiilor, menținerea
atenției asupra obiectului sau utilizarea abilităților de rezolvare a
problemelor directe.
Copiii cu tulburări intemalizate sau supracontrol au abilitățile
necesare, dar acestea sunt rău folosite. Ei percep greșit situațiile sociale
și pot beneficia cel mai bine de modalitățile terapeutice non-verbale, în
special de cele de expunere și de cele experiențiale.
Kendall (1993) sugerează că în timp ce copiii introverți sunt limitați
de gândirea distorsionată, cei extroverți acționează fără să gândească sau
să-și planifice acțiunile și nu procesează informațiile în situațiile în care
gândirea le-ar putea fi benefică.
Terapeuții cognitiviști afirmă că orice copil care este capabil să
învețe este un bun subiect pentru terapia de tip cognitiv (Ronen, 1992).
III.3. APLICAREA TEHNICILOR COGNITIV-COMPORTAMENTALE

LA COPII ȘI ADOLESCENȚI
Există o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru

copii care presupun manipularea răspunsurilor comportamentale, cum ar
fi: „modellingul", repetiția secvențială și trainingul abilităților.
Scopul terapiei constă în modificarea distorsiunilor și deficiențelor
cognitive care influențează comportamentul.
Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influența gândirea.
Aceste tehnici identifică, testează realitatea și corectează concepțiile
distorsionate și schemele (credințele disfuncționale) care însoțesc aceste
cogniții.
Prin reevaluarea și corectarea gândirii, clienții învață să-și
stăpânească problemele și situațiile.
Copiii sunt învățați: să-și monitorizeze gândurile negative automate
(cognițiile); să recunoască legătura dintre cogniție, trăire și comportament;
să examineze evidența pro și contra gândurilor automate; să substituie
94
/
interpretările bazate pe realitate în locul celor bazale negative; și să învețe

să-și identifice credințele disfuncționale care-i predispun la astfel de
experiențe. (Beck, 1979).
Un program de intervenție poate include variate combinații de
proceduri și metode. Nu există o formulă generalizată, cum ar fi: metoda
X pentru problema Y. Planificarea intervenției terapeutice se bazează pe
considerații individuale.
Un criteriu de decizie în ceea ce privește procedura de intervenție
este dacă problema reprezintă un deficit sau un exces comportamental.
Sarcina terapeutului în condițiile unei probleme de deficit comportamental
este de a crește puterea comportamentului particular (proceduri de
creștere a răspunsului) sau de a a adăuga achiziții sau noi patternuri de
comportament (proceduri de achiziție a răspunsului). Dacă este vorba
de un exces în comportament, sarcina terapeutului este de a elimina
sau a reduce puterea comportamentului (proceduri de descreștere a
răspunsului).
Părinții adeseori se întreabă: „Cum pot să-l determin să facă asta?"
„Cum pot să-l fac să continue comportamentul dezirabil?" „Cum pot să-1
opresc?"
Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un
somn timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare
pot uneori să fie suficiente. Schimbările în mediul fizic, schimbările
în rutină sau responsabilități pot funcționa în anumite circumstanțe.
Metoda terapeutică va fi determinată de ținta problemei. Nu se va folosi
tehnica desensibilizării la o persoană care chiulește de la școală, motivând
plictiseala de la cursuri.
Problema nu apare numai la nivel de acțiune, dar și în gândurile și
trăirile clientului.
Există două sarcini de bază în învățare, des întâlnite în terapia
copilului:
1. achiziția, învățarea comportamentului dorit, dezirabil
(autocontrol, fluență verbală, abilități sociale, academice) sau a
acelui comportament care este în deficit;
2. reducerea răspunsului nedorit în repertoriul comportamental al
copilului (agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie
etc.) sau înlocuirea unui răspuns cu altul (asertivitate în locul
timidității).
Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri
majore de învățare:
a. condiționare clasică
b. condiționare operantă
c. învățare prin observare
d. învățare cognitivă
95
Alegerea abordării terapeutice nu depinde numai de natura

comportamentului țintă sau de stimulii care îl mențin, ci și de vârsta,
maturitatea copilului, circumstanțele în care comportamentul problemă
se manifestă și de unele aspecte ale mediului (Herbert Martin, 1981).
III.4. METODELE DE CREȘTERE A COMPORTAMENTULUI
III.4.1. întărirea pozitivă
Aplicații:
Alegeți întărirea pozitivă ca metodă de schimbare când:
a. un nou comportament urmează să fie încorporat în repertoriul
copilului;
b. când puterea unui comportament achiziționat descrește;
c. când scăderea puterii unui comportament particular are ca efect
apariția unui răspuns indezirabil.
Metodă:
întărirea pozitivă implică prezentarea stimulilor (un obiect sau
eveniment recompensă) imediat după comportament. Astfel, se va genera
principiul conform căruia comportamentul depinde de consecințele sale.
întăriri:
Există patru clase de întăriri:
furnizate de alții:
a. tangibile - întăriri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.)
b. intangibile - întăriri sociale (îmbrățișări, zâmbete, încurajări)
furnizate de sine:
c. tangibile (activități lejere)
d. intangibile (apreciere de sine)
Atenția adultului este o întărire secundară puternică. De fapt, copiii
îi întăresc, de asemenea, pe adulți. Relația fericită părinte - copil rezultă
din interacțiuni de întărire mutuală (Garfield, 1994).
în cazul unui comportament complex, dificil de executat, este
esențial să recompensăm copilul atât pentru încercare, cât și pentru
succes. Trebuie recompensat și aprobat comportamentul specific, și nu
copilul. Exemplu: mama spune „Mulțumesc pentru că l-ai lăsat pe fratele
tău să se joace alături de tine" și nu: „Ești un băiat bun".
Contingențe:
Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris,
iar expectanțele trebuie explicate copilului, la fel ca și obligațiile reciproce.
Probabilitatea este o regulă care stipulează că o consecință particulară
(recompensă, pedeapsă) urmează după executarea unui anumit tip de
comportament specific.
96
Capitolul 111 - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
/
întrebări de control:
a. Regulile sunt clare?
b. Regulile sunt simple?
c. Copilul a înțeles regulile?
d. Părintele implementează regulile corect și consistent?
Copilul trebuie încurajat să gândească asupra motivelor regulilor
stabilite, astfel ca el să posede standarde în funcție de care își judecă
propriul comportament (Garfield, 1994).
Proceduri:
a. Oferiți copilului o varietate de stimuli de întărire pentru a
evita sațietatea. Unii terapeuți folosesc o listă de evenimente de
întărire, care permite copilului să aleagă întărirea.
b. Deprivarea. Exemplu: un copil însetat mai degrabă va executa
o sarcină pentru un pahar de limonadă, decât unul care tocmai
a băut.
c. Profesorul îi poate spune mamei în fața celorlalți copii cât de
bine se descurcă copilul (lauda în prezența altora).
III.4.2. întărirea negativă
Procedura cunoscută ca întărire negativă constă în a-1 face pe copil

să se comporte într-un anumit fel și invers, în a-1 opri să se comporte
într-o manieră indezirabilă (Herbert Martin, 1981). Exemplu: „dacă nu
spui <<te rog>> când soliciți ceva, vei fi pălmuit". Pălmuirea funcționează
ca o întărire negativă.
Deși întăririle pozitive și negative sunt proceduri distinctive, ele
servesc pentru a menține, a crește un comportament dezirabil (Johnson
1970). Procedurile de întărire negativă și pozitivă generează patru metode
de instruire:
a. instruirea prin recompensă: „dacă te vei comporta astfel vei
primi o recompensă";
b. instruirea prin privare: „dacă nu te vei comporta astfel, îți voi
retrage recompensa";
c. instruirea prin evadare: „dacă te vei comporta astfel, îți voi
retrage pedeapsa";
d. instruirea prin evitare: „dacă nu te vei comporta astfel, te voi
pedepsi".
Tabelul 6 oferă o procedură de monitorizare care se folosește
simultan cu alte proceduri. Este utilă în clase speciale, pentru copiii cu
dizabilități, pentru copiii hiperactivi, pentru cei cu retard și pentru cei cu
probleme emoționale.
97
Tabelul 6. Monitorizarea comportamentului copiilor cu probleme
Nume: Date:
Comportamente Puncte Comportamente Puncte
care câștigă puncte câștigate care pierd puncte pierdute
Luni
Marți
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminică
Total:
III.4.3. întărirea diferențială
Proceduri:
a. instruire discriminativă: când dorim să învățăm un copil să se
comporte într-un anumit mod în anumite condiții, dar nu și în
altele, îl ajutăm să identifice și să diferențieze circumstanțele;
b. aproximări succesive: se întăresc aproximările spre un act
corect. Stadiile succesive, până la comportamentul final sunt
întărite, respectând anumite criterii riguroase. Numai cele mai
bune aproximări sunt întărite, până în eventualitatea în care
acțiunea corectă este recompensată. Se începe cu o definiție
clară a ceea ce copilul trebuie să învețe să facă; apoi se întărește
comportamentul dezirabil. Shoping-ul implică întărirea
diferențială și criterii de întărire precise. Pentru a încuraja
copilul să se manifeste într-un anumit fel, în care s-a comportat
foarte rar sau niciodată, terapeutul lucrează în pași succesivi,
astfel încât copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final.
Terapeutul începe prin a recompensa schimbări abia vizibile în
comportament (Goldstein și colab., 1978; Johnson, 1970).
III.4.4. Expunerea la modele potrivite
Proceduri:
Modelarea - Se oferă copilului oportunitatea de a observa o persoană
care este semnificativă sau interesantă pentru el pentru a executa un
pattern comportamental nou sau de dorit (Garfield, 1994).
98
III
Capitolul IU - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
/
Aplicații:
Modelarea poate fi folosită pentru a schimba o largă varietate de
comportamente, în cel puțin trei astfel de situații:
a. dobândirea unor noi pattern-uri de comportament;
b. întărirea sau slăbirea răspunsurilor deja prezente în repertoriul
comportamental al copilului prin observarea unor modele, care
demonstrează comportamente potrivite;
c. inhibarea fricii de învățare, prin observarea absenței fricii
modelului în prezența stimulului fobogen.
Unele modele exercită o mai mare influență decât altele. Este absolut
necesar să se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul
lor va fi imitat mai degrabă din cauza prestigiului. Sinceritatea este un
alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin evidențierea
ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil să fie
modelat în cazul în care complexitatea lui nu este prea mare sau dacă nu
este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat.
Bandura (1977) oferă anumiți pași de achiziție prin modelare:
1. stabilește condițiile care mențin comportamentul deviant;
2. învață agenții schimbării (ex.: părinții), natura schimbării pentru
a produce rezultatul dorit în comportamentul copilului;
3. învață agenții schimbării să modeleze comportamente aprobate
social;
4. este necesară supervizarea copilului în realizarea acestor
comportamente;
5. lărgește gama de comportamente relevante;
6. oferă copilului feed-back legat de performanța lui;
7. generalizează noua achiziție, prin recompense în contexte
diferite.
111.4.5. îndepărtarea condițiilor care interferează cu comportamentul

dezirabil
Procedura: îndepărtarea sau reducerea stimulilor aversivi.

O asemenea strategie duce la creșterea frecvenței manifestărilor
comportamentului dezirabil (Garfield, 1994).
111.4.6. Controlul stimulilor
Părinții se plâng adesea de faptul că copilul lor „nu vrea să asculte"

sau „știe să facă asta, dar nu vrea să facă". Copilul posedă repertoriul
comportamental, dar nu-1 va executa.
99
Procedura:
Indicația: profesorul informează copiii asupra răspunsului (ex.
concentrarea asupra sarcinii);
înlănțuirea: este utilizată atunci când clientul execută răspunsuri
simple, dar nu le combină;
îndemnarea/sugerarea: antrenarea clientului (folosind indicații
verbale și nonverbale) să execute un comportament solicitat. Se prezintă un
indiciu al comportamentului dorit într-un mod care crește probabilitatea
apariției comportamentului (Johnson, 1970; Garfield, 1994).
III.5. METODE DE REDUCERE, STINGERE A

COMPORTAMENTULUI
Când un comportament particular apare cu o rată mare (frecvență

excesivă), cu surplus de intensitate sau când un răspuns este emis în
condiții inadecvate, sarcina terapeutului este de a aduce comportamentul
în limitele acceptate social. Spre deosebire de copilul cu un deficit
comportamental care trebuie să învețe un răspuns care nu este în
repertoriul său, un copil cu un exces comportamental trebuie să învețe să
modifice răspunsul existent (Goldfried, 1971; Goldstein și colab., 1978).
Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispoziție o varietate
de tehnici pe care le poate folosi singure sau în combinație.
111.5.1. Stingerea
Copilul nu primește nicio recompensă pentru comportamentul

indezirabil, cu alte cuvinte se oprește întărirea de genul aprobării, atenției.
Succesul stingerii constă în eliminarea comportamentului din repertoriul
copilului. Este procedura prin care întărirea care urma comportamentului
operant este discontinuă.
Copilul poate încerca să recâștige întărirea pierdută și astfel poate
să aibă o reacție inadecvată, înainte de cea dezirabilă. Părinții trebuie
avertizați de această posibilitate, de aceea ei trebuie să persevereze cu
programul suficient de mult pentru a obține rezultate.
Istoria întăririi copilului este importantă.
111.5.2. Sațietatea
Copilul este lăsat să execute un comportament indezirabil până se

plictisește.
100
111.5.3. Schimbarea stimulilor
Unele răspunsuri par să apară numai când anumite condiții specifice

sunt prezente. Dacă copilul, de exemplu, vorbește cu colegul de bancă,
profesorul poate schimba contextul fizic în care are loc convorbirea,
mutând banca din proximitatea spațială.
111.5.4. Pedeapsa
Pedeapsa poate fi eficientă în controlul comportamentului. Depinde

de interpretarea termenului „pedeapsă". Atât retragerea întăririi
pozitive, cât și aplicarea unor Stimuli aversivi tind să descrească apariția
comportamentului problemă.
Stimulii aversivi trebuie să aibă intensitate moderată, fiind
administrați imediat după comportamentul inadecvat. Problema este
că pedeapsa pare să fie înțeleasă în termeni de lovire, rănire. Pedeapsa
severă tinde să refuleze comportamentul mai degrabă decât să-l stingă.
Predicția este că acel comportament va reapărea.
Pedeapsa nu trebuie să fie prea intensă sau prin agresiune fizică.
Părinții pot retrage privilegiile oferite copiilor.
Cercetările atenționează asupra pedepsei fizice la copii.
Comportamentul agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi
un model indezirabil pentru copil. Comportamentul agresiv poate
genera răspunsuri emoțional maladaptative, cum ar fi frică, tensiune,
retragere, frustrare. Pedeapsa în mod direct nu determină formarea unui
răspuns dezirabil, nici nu elimină comportamentul inadecvat. O persoană
care folosește frecvent pedeapsa poate stimula activități evitative
(cum ar fi fobia socială). Becher (1971, apud Goldstein și colab., 1978)
consideră că pedeapsa aplicată adecvat poate fi eficientă în modificarea
comportamentului. Pentru ca pedeapsa să fie eficientă, ea trebuie:
să aibă intensitate moderată;
să i se explice copilului pedeapsa;
să urmeze imediat după comportamentul indezirabil;
să fie aplicată de o singură persoană;
să fie consistentă;
în timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament
negativ, trebuie întărit un comportament pozitiv;
să se bazeze pe retragerea întăririi;
copilul nu trebuie amenințat cu pedeapsa;
să fie în acord cu gravitatea pedepsei.
101
111.5.5. Time-out la întărirea pozitivă
Această procedură permite sancționarea comportamentului nedorit

prin retragerea întăririi. Time-out este o perioadă de timp în care copilul
este împiedicat să execute comportamentul problematic, în situația în
care a fost întărit pozitiv în trecut (Johnson, 1970).
Este cunoscut faptul că indiferent de situație, tehnica dată, time-out,
copilul o integrează ca pedeapsă. Time-out determină noi comportamente
rebele: plâns, țipăt.
Pentru copiii mici, perioada de time-out poate fi cuprinsă între
3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lungă. 10-15 minute
reprezintă maximum de durată dezirabilă. 10 minute de time-out este
tipic pentru situațiile de clasă.
111.5.6. Costul răspunsului
O altă tehnică aplicabilă la copii este costul răspunsului. Adesea

părinții își rețin dragostea, aprobarea, privilegiile oferite copiilor când
aceștia sunt „neastâmpărați". Retragerea întăririi reprezintă „costul plătit"
de copil datorită răspunsului dezadaptativ. Metoda poate fi utilizată doar
în situații în care se folosește întărirea în cantități măsurabile în termeni
de pierdere a punctelor și a privilegiilor.
Costul răspunsului este o modalitate de încurajare a
self-managementului; copilul devine conștient de recompense și pierderea
acestora. Această metodă va fi folosită moderat pentru a evita efectele
secundare, cum ar fi mânia sau evitarea comportamentului și trebuie
suplimentată cu alte tehnici menite să întărească răspunsul adecvat
(Johnson, 1970).
111.5.7. Supracorecția
Este o formă mai îndepărtată a costului răspunsului și al penalizării.

Supracorecția permite combinarea întăririi pozitive și a controlului
aversiv, fiind folosită pentru a descuraja comportamentul neadecvat.
Exemplu: un copil care a furat și a stricat jucăria altui copil este obligat
să economisească bani pentru a o înlocui, dar, de asemenea, pentru a
cumpăra un dar în semn de regret (Goldstein și colab., 1978).
102
/
111.5.8. întărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativ
Proceduri:
a. întărirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement
of incompatible behaviour): întărirea unui comportament care este
incompatibil cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune
oprirea copilului în realizarea unui anumit comportament,
întărind deliberat un comportament competitiv. întărirea,
care este crucială pentru achiziția comportamentului, este de
asemenea folositoare pentru eliminarea răspunsului nedorit.
b. întărirea diferențială a altor comportamente (DOR -
differential reinforcement of other behaviour) este o procedură
simplă, implicând întărirea oricărui comportament, în afara
comportamentului țintă - comportamente agresive, hiperactive,
injurioase (Goldstein și colab., 1978).
111.5.9. Antrenarea abilităților
Proceduri:
a) Repetarea comportamentului
Mulți copii, datorită experiențelor de viață tragice sau deprivante,
lipsiți de experiențele necesare, trebuie să-și dezvolte mecanisme de
adaptare (Garfield, 1994).
Metoda de lucru:
1. Se demonstrează abilitatea;
2. Se solicită copilului să practice abilitatea (se folosește jocul de
rol, poate chiar să fie necesar un model);
3. Se asigură feed-back-xA atât pentru o performanță acurată,
cât și pentru una inacurată (mijloace video - pentru a evalua
eficacitatea propriei performanțe);
4. Tema de. casă (repetarea comportamentului într-un mediu
securizant). Se întărește astfel automonitorizarea abilităților.
Evaluarea trece treptat de la terapeut la client.
b) Antrenarea abilităților sociale: antrenarea copilului într-un

repertoriu al abilităților acceptate social.
Temele includ îmbunătățirea observației, judecată acurată, abilități
de comunicare verbală, nonverbală și tehnici asertive de comportament.
Metoda de lucru:
Este jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest deficit
prin training asertiv. O altă aplicație poate fi învățarea relaționării cu
persoane de celălalt sex, cu profesori, părinți, autorități (Clarkson, 1992 ).
103
III.5.10. Eliminarea emoțiilor disfuncționale
Comportamentul emoțional poate fi controlat de diferiți stimuli.

Pentru a elimina răspunsul emoțional dezaptativ este necesară expunerea
repetată la stimuli amenințători (Goldfried, 1971).
Proceduri:
a. Expunerea graduală la stimuli aversivi presupune expunerea
copilului la situații aversive, folosind:
1. graduarea stimulilor imaginari (o ierarhie a situațiilor de
frică, prezentată într-o formă imaginară);
2. graduarea stimulilor din viața reală (o ierarhie a fricii,
bazată pe situații actuale).
Copilul va fi expus când:
este antrenat în obținerea unui răspuns opus anxietății: relaxare
(în prezența unei persoane de încredere);
se simte confortabil, dar nu neapărat după training de relaxare.
Copilul poate fi întărit pentru fiecare încercare soldată cu succes.
Aceste metode sunt folosite în cazul comportamentelor evitante
(cum ar fi frica).
Metoda de lucru:
Metodele activ-participative presupun o abordare graduală la indici
care provoacă anxietatea.
Procedurile asociativ-pasive includ tehnici de desensibilizare,
evidențiind răspunsurile opuse anxietății la stimuli semnificativi
(relaxare).
Hatzenbuchler și Schroeder (1979, apud Herbert Martin, 1981),
subliniază faptul că aceste două tipuri de desensibilizare nu sunt două
căi distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine construite, fiind
ca două procese pe un continuum cu privire la expunerea graduală la
stimuli aversivi.
b. Desensibilizarea activ-participativă: copilul este ajutat să vină în
întâmpinarea fricii în situații particulare prin expunerea gradată
la situații care generează frica, în timp ce el este recompensat
sau se simte confortabil sau în siguranță - probabil în prezența
unei persoane suportive. Puterea desensibilizării (la adulți) este
mărită de expunerea in vivo (expunerea în viața reală); ea se
combină cu modelarea, devenind o tehnică mult mai eficientă.
c. Desensibilizarea sistematică - asociativ-pasivă: presupune
o apropiere graduală (în timp ce fizic/mental persoana este
relaxată) la stimuli (situații/obiecte) care provoacă frica. în
această procedură, expunerea la situații care generează frică
(în scene imaginate) progresează în pași mici, construind „o
ierarhie a fricii".
104
d. Relaxarea: copilul este învățat să se relaxeze în situații în care

devine frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul că poate
fi învățată ca oricare altă abilitate. Rolul precis al relaxării, ca
ingredient terapeutic, atât singură, cât și ca parte a programului
de desensibilizare sistematică, în special cu referire la copii, este
în prezent sub semnul întrebării.
e. Inundarea - tehnica flooding - presupune punerea copilului în
contact cu itemul cel mai înalt al ierarhiei și păstrarea contactului
până în momentul în care frica este eliminată. Esențială în
această tehnică este confruntarea susținută cu stimuli aversivi,
atât în viața reală, cât și în cea imaginară. în ciuda eficienței
evidente a acestei abordări, etica folosirii ei la copii este sub
semnul întrebării. Copiii pot chiar să nu înțeleagă implicațiile
metodei.
f. Evitarea: se prezintă copilului simultan situația care trebuie
evitată (sau reprezentarea ei) și condițiile aversive (sau
reprezentări ale acestora). Scopul acestei proceduri este opus
scopului celei anterioare, în sensul în care se dorește reducerea,
nu încurajarea comportamentului, deoarece obiectul/situația
este una indezirabilă. Cu alte cuvinte, se construiesc tendințele
de evitare. Comportamentul este asociat cu consecințe aversive
- imaginate sau reale.
IIL5.11. Modelarea
Proceduri:
a. Modelarea - este cea mai utilizată tehnică și cea mai eficientă
pentru reducerea fricii la copii. Modelarea poate fi combinată
cu alte proceduri, de pildă modelarea combinată cu
desensibilizarea, poate fi foarte eficientă în tratarea fobiilor. în
cazul modelării, intervenția terapeutică se va direcționa spre
relația dintre condițiile antecedente și comportamentul deviant
și/sau dintre comportamentul problemă și consecințele sale.
b. Modelarea simbolică - un excelent exemplu al acestei proceduri
este furnizat de Melamed și Siegel (1975, apud Garfield, 1994).
Ei au folosit modelarea simbolică pentru a pregăti psihologic
copiii pentru intervenția chirurgicală. Copiii vizionau un film de
16 minute în care un copil învăța tehnici de a face față situației și
de a preîntâmpina propria frică.
c. Modelarea actuală: un exemplu este reducerea agresiunii prin
expunerea copiilor la modele care demonstrează modalități
alternative de a face față situației provocatoare; aceste modele
vor fi mai degrabă imitate, în cazul în care consecințele pentru
105
model sunt recompensările, decât absența recompensei sau

consecințe aversive.
Modelarea simbolică poate fi eficientă în pregătirea copiilor pentru
intervenții dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situaționale.
Lang și Jakubowski (1976, apud Garfield, 1994) oferă câteva
elemente de modelare în trainingul asertivității:
1. selectează modele de același sex cu copilul și care prezintă
similarități din mai multe puncte de vedere;
2. demonstrează nu numai comportamentul asertiv, dar și
rezultatul acțiunii în termeni de întărire;
3. oferă scene de modelare scurte (3 minute);
4. împarte comportamentul asertiv în părți mai ușor de asmilat, de
reamintit pentru observator;
5. subliniază anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv
(include povestioare care orientează atenția observatorului);
6. include anumite metode a a-1 ajuta pe observator să-și dezvolte
propriul cod pentru modelarea secvențelor de comportament
(ex.: „achiziționează punctul de vedere al altora, înainte de a-ți
forma punctul tău de vedere");
7. alocă o perioadă de practică - pentru adaptarea personală la
acțiunile modelate.
d., Modelarea camuflată: încurajarea copilului să-și imagineze un

model care face față unei situații de frică.
III.5.12. Jocul de rol
Proceduri:
a. Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situație - problemă
cu copilul (un eveniment care provoacă frica, o confruntare
provocativă). Jocul de rol este o tehnică eficientă pentru învățarea
unor noi abilități. Copilul va juca un rol care nu îi aparține.
b. Jocul de rol fixat: copilul va executa un pattern de comportament,
un rol negociat (fixat, specific). Această metodă îi ajută pe
acei clienți cu stimă de sine scăzută și pe copiii persecutați
sau izolați social. Kelly vorbește de această metodă ca fiind
o formă cognitiv-comportamentală sofisticată de repetare a
comportamentului (Garfield, 1994).
106
:
111.
6. ÎNVĂȚARE COGNITIVĂ ȘI CONTROL
III.6.1. Metode de învățare cognitivă și de control
Comportamentul nu este întotdeauna predictibil la surse de

influență externă. Factori cognitivi determină, în parte, ceea ce noi
observăm, simțim. învățarea cognitivă este un termen generic de învățare
folosind judecata, raționamentul, imaginația, abilitățile conceptuale
și perceptuale. O asemenea învățare face apel la imagini, simboluri,
concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat în învățare induce procesul
atenționai, encodarea informației, reținerea și recuperarea informației în
memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, raționament inductiv
sau deductiv. Această categorie de învățare a fost realizată în formularea
comportamentală a devianței și astfel a crescut interesul în ceea ce
privește trainingul copiilor în rezolvarea de probleme (Clarkson, 1992;
Johnson, 1970) și în controlul cognitiv. Kendall (1993) explică faptul că
copiii eșuează în angajarea în activități de procesare a informației.
O rațiune pentru această metodă este prezentată succint de
D'Zurilla (1986): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind
„comportament anormal" sau „tulburare emoțională" poate fi înțeles ca
un comportament ineficient, în care individul nu este în stare să rezolve
anumite probleme situaționale, iar încercările sale inadecvate se soldează
cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea
problemelor adiționale.
Multe dintre procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copii.
Cu toate acestea, cei tineri pot fi învățați să gândească rațional să deprindă
tehnici de inoculare a stresului și strategii de rezolvare a problemelor.
Proceduri:
a. Restructurarea cognitivă: copilul este învățat să reevalueze
potențialul evenimentelor stresante, astfel încât să trateze problema dintr-o
perspectivă mult mai realistă. Aceasta implică modificări în organizarea
experienței. Ceea ce i se spune copilului despre experiența sa poate
schimba comportamentul. De exemplu, cauza unui comportament poate
fi atribuită unor forțe externe, dincolo de controlul lui, sau altele asupra
cărora deține controlul suprem (atribuirea eșecului). Restructurarea
cognitivă are eficacitate maximă asupra depresiei, a sentimentului
neajutorării, a comportamentului evitant și a reducerii anxietății.
Metoda restructurării cognitive (Ellis, 1962) încurajează indivizii să
vorbească despre experiențele trecute implicând evenimente generatoare
de frică. Ideile iraționale sunt expuse și provocate. Tinerii sunt încurajați
să atribuie frica mai degrabă unor condiții interne decât unor evenimente
externe.
107
b. A spune stop gândurilor

Unii copii prezintă o ruminație neconstructivă recurentă. A spune
stop gândurilor îl poate ajuta pe copil să-și controleze ideile intruzive,
obsesive.
Metoda:
Copilul este învățat să identifice gândurile negative, se oprește în
a se gândi asupra lor, se concentrează pe o sarcină curentă. Obținerea
controlului poate fi demonstrată prin solicitarea clientului de a verbaliza
gândurile negative, după care se pune „stop gândurilor". Tipic,
verbalizarea lor va fi întreruptă. Această procedură se repetă până la
însușirea patternului de gândire întreruptă.
Terapia Rațional-Emotivă a lui Ellis susține că ideile iraționale stau
la baza tulburărilor emoționale:
este mai ușor să eviți decât să faci față dificultăților vieții;
o persoană trebuie să fie competentă, inteligentă;
dacă nu ai control asupra emoțiilor, nu poți simți anumite
lucruri.
c. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situației

problematice; se dau exemple de reacții diferite la aceste situații și se
identifică consecințele generate de aceste situații.
Goldfried (1971) enumeră cinci stadii în rezolvarea de probleme:
1. orientarea: monitorizarea circumstanțelor în care a apărut
problema (jurnalul de gânduri și trăiri);
2. formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei
(problemă, conflicte, bariere);
3. generarea de alternative: soluții posibile, în termeni de a)
strategii generale și b) tehnici specifice de implementare;
4. luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative);
5. verificarea (monitorizarea consecințelor acțiunii; în ce măsură
rezultatul așteptat coincide cu rezultatul real).
Modelul „I can do" simplifică reținerea pașilor în rezolvarea
problemelor:
1. 1 - incident
2. C — consequence
3. A - alternative
4. N - narrow
5. D - do it!
6. O - outcomes
108
111.6.2. Trainingul autocontrolului
Proceduri:
a. Automanagement
Cele mai multe programe de automanagement combină tehnici
care implică stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare,
autoîntărire. înainte ca un copil să fie învățat să se autoîntărească
pentru un pattern comportamental, el trebuie învățat să evalueze
corect comportamentul. înainte de a fi încurajat să evalueze propriul
comportament, el trebuie învățat să folosească anumite standarde. El,
de asemenea, trebuie învățat să monitorizeze acurat comportamentul.
De exemplu, copilul va deprinde să „citească" propria trăire (mânie,
ostilitate) și să o treacă în tabel. Dacă el lovește un alt copil, își va evalua
comportamentul ca fiind antisocial și se va pedepsi. Dacă bătaia încetează,
el Se va întări pentru autocontrol (Goldfried, 1971; D'Zurilla, 1986).
Automonitorizare - copilul își va ține un jurnal al evenimentelor/
situațiilor în mediul natural:
1. va nota situația, ce s-a întâmplat, ce a spus, ce a făcut:
a. cum s-a simțit (confortabil - inconfortabil);
b. cât de satisfăcut a fost;
c. ce ar face acum diferit.
2. va înregistra orice comentariu: cum s-a simțit, ce a gândit.
b. Autocontrolul condițiilor antecedente

De exemplu, pentru o adolescentă cu probleme (bulimică) se poate
stabili ca regulă să nu mănânce nicăieri în afara propriei locuințe, la masă,
la ore fixe. Pentru a evita stimulii legați de mâncare, hrană, pe cât posibil
se evită bucătăria și se solicită celorlalți să nu mănânce în prezența ei
(Garfield, 1994).
Schneider și Robin (1976, apud Herbert Martin, 1981), prezintă
o tehnică de autocontrol la copii, constând într-o povestioară despre
un băiețel. „Acestui băiețel nu-i plăcea să meargă la școală. în ciuda
încercărilor sale de a evita problemele, întotdeauna intra într-o dificultate.
De exemplu, s-a enervat la un moment dat și a rupt toate hârtiile din clasă,
într-o zi, Micul Turtle a întâlnit o broască țestoasă. <<Să-ți spun un secret>>,
a spus bătrâna broască, <<nu-ți dai seama că porți toate răspunsurile cu
tine?>> Micul Turtle nu înțelegea. <<De aceea ai o carapace. Te poți ascunde
în carapacea ta, poți avea un moment de liniște și îți vei da seama ce poți
să faci. Așa că, data viitoare când te vei enerva, întră în carapacea ta>>.
Astfel Micul Turtle și-a amintit ce i-a spus broasca: mâinile aproape de
corp, capul se sprijină de bărbie pe piept, se relaxează pentru un timp..
în acest fel, copilul învață noi reacții la mânie, frustrare. Această
tehnică se combină cu învățarea anumitor tehnici de relaxare.
109
Procedura a fost testată de Schneider și Robin în învățarea,

autocontrolului la copiii hiperactivi. Gilbert (2000) a descris, de asemenea,
diferite modalități de intervenție în cazul copiilor hiperactivi cu deficit
atenționai.
III. 7. MODEL DE INTERVENȚIE COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

PRIN AUTOCONTROL LA COPII ȘI ADOLESCENȚI (RONEN, 1997)
Ronen a propus în 1995 un model de intervenție

cognitiv-comportamentală cu elemente terapeutice educative pentru
a consolida autocontrolul copiilor cu tulburări de externalizare sau de
internalizare (Fig. 11).
Fig. 11. Model de intervenție în cinci faze
110
Demersul terapeutic cuprinde 5 faze, fiecare dintre acestea

contribuind la dobândirea autocontrolului asupra comportamentului
dezadaptativ. Aceste faze sunt următoarele:
I. Modificarea concepțiilor dezadaptative

Obiectivul primei faze este de a-1 învăța pe copil că problema lui
este un comportament care depinde de el și care poate fi schimbat dacă
copilul învață acest lucru. Modificarea concepțiilor greșite se face prin
redefinire și prin restructurare cognitivă. Se folosesc întrebări socratice
și exemple paradoxale pentru a-1 ajuta pe copil să înțeleagă că problema
lui nu este o chestiune de neșansă sau de boală, ci că este mai degrabă în
funcție de motivația și de puterea voinței lui.
II. înțelegerea problemei

Pentru înțelegerea problemei, i se vorbește copilului în a doua fază,
despre conexiunea dintre creierul și corpul său și despre comportamentul
problematic, utilizând analogia rațională și ajutându-1 pe copil să-și
accepte responsabilitatea. Se pot utiliza în acest sens materiale scrise,
planșe cu corpul uman, desene și discuții.
III. Creșterea percepției stimulilor interni

A treia fază este focalizată pe dezvoltarea sensibilității în general
j și a stimulilor interni care se referă la problema particulară. Acest lucru
se poate îndeplini prin „ascultarea propriului corp", încercarea de a se
concentra pe ce și cum simte (în cazul senzitivității generale) și asupra
parametrilor interni, în ceea ce privește problema specifică a copilului. Se
pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a atenției și monitorizare.
IV. Dezvoltarea auto-controlului

Se poate face învățându-1 pe copil tehnicile de modificare a
i comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat
] prin exerciții fizice (ex. să continue să fugă în ciuda oboselii) sau prin
exerciții emoționale (ex. să-și amâne gratificația). Tehnicile includ
auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-întărirea, rezolvarea problemei
și imaginația.
V. Eliminarea problemei. Problema se atenuează și apoi dispare

prin creșterea încrederii în sine, monitorizare, evaluare, menținere și
generalizare.
Fiecare dintre cele cinci faze este o combinație a trei componente:
învățare, practicare și aplicație.
111
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-comportmnentală a copilului și a adolescentului
învățarea constă în atenționarea copilului asupra concepțiilor

sale greșite, a gândurilor sale mediate și nemediate (automate) și în
deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei.
Practicarea include exercițiile care sunt demarate în cadrul
intervenției la care se adaugă și temele de casă de îndeplinit. Practica este
direcționată pe ajutorarea copilului în a folosi tehnicile de autocontrol în
diferitele sfere ale vieții sale, cum ar fi învățarea de a identifica gândurile
și stările sale emoționale, de a monitoriza, înregistra, evalua și folosi
vorbirea cu sine și autoîntărirea.
Aplicația integrează noile abilități dobândite prin practicare și
învățare cu scopul procesului de schimbare a comportamentului deviant.
Sarcina terapeutului este de a-1 învăța pe copil cum să-și câștige abilitățile
de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia în procesul de autoajutare.
Deci nu trebuie să i se răpească copilului rolul activ în terapie.
Ronen și colab. (1992) au făcut un studiu de evaluare a rezultatelor
prin utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copii cu vârste cuprinse
între 71/z - 12 ani, care prezentau enurezis nocturn, remarcând o
ameliorare imediată a evoluției afecțiunii și un declin al enurezisului, o
rată scăzută a abandonurilor survenite în timpul terapiei și o incidență
redusă a recăderilor. într-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995),
acesta a găsit o corelație între creșterea abilităților cognitive (în speță a
auto-controlului) și scăderea episoadelor enuretice. Succesul modelului
remarcat de studiile citate în legătură cu enurezisul este cu atât mai
interesant datorită faptului că, odată cu deprinderea auto-controlului
asupra contracției vezicii urinare, copiii au deprins generalizarea acestuia
asupra altor sfere din viața lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea.
III.7.1. Aplicație clinică în terapia enurezisului nocturn

(adaptare după Ronen, 1997, pp.134-141)
Ben, un copil de 10 ani, cu diagnosticul „enurezis nocturn primar cu

o frecvență de 6-7 nopți <<umede>>/săptămână". Nici părinții, nici cei trei
frați ai săi mai mici nu au suferit de enurezis; cu toate acestea, unchiul său
patern a avut enurezis până la 13 ani.
Pentru Ben era a treia încercare de intervenție terapeutică pentru
controlul sfincterian uretral. Precedentele s-au desfășurat la 7 ani
(când s-a încercat metoda „beli and pad", la care s-a renunțat datorită
faptului că părinții au afirmat că el nu auzea soneria) și la 9 ani, când s-a
administrat Tofranil cu rezultate favorabile doar pe perioada administrării
medicamentului și cu recădere după întreruperea medicației.
112
Capitolul III - Psihoterapia cognitiv-comportamentală' la copii și adolescenți
Evaluare
Aplicarea celor 5 stadii ale evaluării cazului:
Stadiul 1, Care este sursa informației?
S-au folosit datele luate atât de la părinți, cât și de la copil. După
părerea părinților și a profesorilor, Ben era considerat ca un foarte bun
elev, care avea mulți prieteni și care se înțelegea bine cu membrii familiei
sale. Deci Ben nu avea și alte probleme.
Stadiul 2. Este problema o componentă a comportamentului
normal?
Deși enurezisul apare la copiii mici ca un comportament normal,
având în vedere vârsta lui Ben de 10 ani, acesta este considerat deviant
față de normele sociale, fața de vârstă și față de stadiul de dezvoltare, deci
este necesar să fie învățat copilul cum să-și elimine problema.
Stadiul 3. Are copilul Într-adevăr nevoie de tratament?
Răspunsul este pozitiv, deoarece, după cum s-a arătat, din toate
punctele de vedere comportamentul său este deviant. în plus, enurezisul
prezintă riscuri și pentru viitorul său și pentru socializarea sa, fiind
necesară prevenția unor situații neplăcute care s-ar putea produce
când va fi invitat de prieteni în excursie, care implică dormitul în altă
parte. De asemenea, este necesară prevenția dezvoltării neîncrederii în
forțele proprii, care-i vor putea influența și alte domenii ale vieții sale.
Modificându-i controlul vezical, se poate schimba funcționalitatea sa
socială și emoțională. Prognosticul este foarte bun pentru enurezis, în
literatură fiind raportate numeroase cazuri de vindecare, iar Ben dovedea
o puternică motivație de schimbare.
Faptul că n-au apărut ameliorări ale enurezei până la 10 ani arată
că probabilitatea vindecării spontane, fără nicio intervenție este foarte
scăzută. Această etapă a evaluării indică nevoia inițierii terapiei.
Stadiul 4. Alegerea cadrului terapeutic.
întrebarea referitoare la „cine va trebui tratat" este simplu de
rezolvat din analiza datelor problemei. Se pare că părinții se înțelegeau
bine cu copilul, ei erau capabili să-l susțină în încercarea lui de a prelua
responsabilitatea propriei schimbări. Deci evaluarea indică necesitatea
intervenției asupra copilului printr-un tratament individual, care va
include și întâlniri (ședințe) ocazionale și cu părinții, cu scopul de a-i
discuta progresele în deprinderea unor noi abilități.
Stadiul 5. Evaluarea felului de autocontrol necesar.
Analiza abilităților de autocontrol ale copilului a arătat deficiențe în
două privințe, și anume: redresarea și reformarea. Cea mai semnificativă
deficiență era însă auto-controlul redresiv. Ben nu știa cum să se controleze
sau cum să schimbe deznădejdea și neajutorarea sa în sursă de energie
pentru schimbare. El avea nevoie să învețe cum să utilizeze vorbirea cu
sine, autoevaluarea pentru a-și controla auto-eficacitatea și pentru a-și
dezvolta abilitatea de a folosi gândirea mediată cu scopul controlului.

vezical. Autocontrolul reformativ putea să funcționeze prin stabilirea
expectanțelor și prin planificarea pe termen lung a schimbării.
Intervenția terapeutică
S-a intervenit asupra enurezei lui Ben prin modelul de auto-control.
Terapia s-a desfășurat într-o clinică particulară, urmând următoarele
faze: primul contact, intervenția, finalul și urmărirea în timp. Copilul și
părinții au venit la clinică o dată pe săptămână, pentru ședințe de câte 45
de minute în faza de intervenție, și o dată pe lună, în faza de urmărire.
Faza de intervenție a constat în 11 ședințe săptămânale de câte 45
minute, aplicându-se de fiecare dată următoarele patru proceduri:
1. Raportul copilului. Ședințele începeau cu raportul lui Ben asupra
săptămânii precedente. își prezenta „hărțile" (calendarul) zilnice și
notițele legate de îndeplinirea temelor de casă și aveau loc discuții asupra
dificultăților întâmpinate. Se punea accent pe exprimarea sentimentelor și
a ideilor proprii legate de progresul său.
2. întocmirea graficului. Terapeutul, împreună cu copilul, completau
graficul în legătură cu rapoartele zilnice. Pe baza graficului se discutau și
temele săptămânii viitoare.
3. Prezentarea unei noi teme. După ce graficul era întocmit,
terapeutul prezenta copilului o nouă bază de discuție (ex. noul stadiu al
modelului sau un alt aspect al stadiului trecut). Terapeutul îi explica lui
Ben semnificația fiecărui aspect, dându-i exemple din viața de zi cu zi.
4. Teme de casă. La fiecare ședință, Ben primea câte o nouă temă
de casă, care cuprindea completarea unei evidențe zilnice și aplicarea
unei noi teme acasă sau la școală. Terapeutul discuta cu Ben posibilele
dificultăți cu care se putea confrunta și soluțiile de ieșire din acestea.
Intervenția
Stadiul 1: Modificarea concepțiilor dezadaptative legate de enurezis.
Obiectivul acestui stadiu a fost de a-1 învăța pe copil următoarele:
1) enureza este un comportament care poate fi modificat ca orice
alt lucru sau comportament;
2) schimbarea depinde de copil. Auto-evaluările lui Ben în care
era propusă rata progresului era comparată cu actuala rată a
enurezei, reflectând auto-percepția și auto-eficacitatea.
El percepea enureza ca pe ceva în afara controlului său, ceva care
apărea pentru că „îi scapă" sau că „nu simțea când făcea pipi" sau că
„era bolnav". Ben se percepea ca pe o victimă neajutorată a unor forțe
superioare.
Schimbarea concepțiilor dezadaptative a fost făcută prin redefinirea
procesului enuretic ca fiind un comportament care poate fi controlat și prin
114
/
restructurarea cognitivă a gândurilor și a concepțiilor legate de credințele

personale. în acest stadiu, s-au utilizat întrebările socratice și exemplele
paradoxale- cu scopul de a-1 ajuta pe Ben să înțeleagă că „udarea patului"
nu este dată de neșansă sau de boală, ci că este în funcție de motivația sa
și de puterea voinței.
Scopul următoarei conversații a fost de a-i schimba lui Ben
concepțiile greșite legate de interpretarea lui că în timpul somnului nu
poți să simți nimic și că niciun comportament din timpul nopții nu poate
fi controlat.
T: De ce crezi c-ai udat patul noaptea?
B: Pentru că n-am simțit nimic în timpul somnului.
T: Hai să scăpăm de asta. De câte ori ai căzut din pat?
B: Niciodată.
T: Cum așa? Nu-i așa că te miști în pat în timp ce dormi?
B: Când închid ochii și ajung la marginea patului, uneori mă întorc
pe partea cealaltă.
T: Aha! Hai să vedem și altceva. Ți se întâmplă câteodată în timpul
iernii să-ți cadă plapuma de pe tine?
B: Sigur!
T: Și ce faci atunci?
B: Mă trezesc puțin și mă acopăr.
T: Vezi, chiar dacă ești adormit, există totuși unele lucruri pe care
le simți: marginea patului, simți că este frig. Deși dormi, poți simți unele
lucruri.
B: Așa este.
Stadiul 2: înțelegerea procesului enuretic.
Obiectivul stadiului 2 a fost de a-1 învăța pe copil despre
procesul enuretic și despre conexiunea dintre vezica urinară, creier și
comportamentul final (golirea vezicii).
Copiii pot să-și schimbe comportamentul cu mai multă ușurință
dacă înțeleg cum să o facă și cum sunt afectați de diferitele acțiuni.
în acest stadiu, Ben a învățat despre procesul care culminează
cu micțiunea: cum lichidele umplu vezica urinară cauzând o presiune
neplăcută care se transmite la creier și felul în care creierul dă comada
„valvei" vezicii să se deschidă și să lase urina să curgă, făcând astfel să
dispară presiunea neplăcută. Informațiile sunt prelucrate de creier care
este responsabil pentru fiecare dintre comportamentele noastre și pentru
legătura cu corpul. Ben a învățat și diferența dintre comenzile automate
nemediate și cele mediate.
în acest stadiu s-a aplicat analiza rațională a problemei, utilizând
materiale scrise, imagini cu corpul omenesc și s-a dat ajutor copilului să-și
accepte responsabilitatea procesului de învățare a schimbării comenzii
creierului.
115
Ben a fost învățat să practice identificarea gândurilor automate și

să-și utilizeze vorbirea cu sine, autoînregistrarea cu scopul schimbării
gândirii nemediate cu cea mediată.
Au fost utilizate unele obiecte cum ar fi o pungă de plastic care a
fost umplută cu apă, care să arate cum se umple vezica. De asemenea, a
fost desenată vezica și creierul. Au fost date și alte exemple de răspunsuri
automate care pot fi modificate, prin învățarea de către Ben a dialogului
interior cu scopul de a se autocunoaște.
El a fost susținut să identifice și alte gânduri automate pe care le
avea (ex. legate de comportamentul disruptiv din clasă sau de a nu-și face
temele acasă) și de a le transforma în gânduri mediate. El a fost îndemnat
să încerce să-și modifice răspunsul automat exprimat prin enureză cu
autocontrolul sau cu trezirea.
Stadiul 3: Creșterea autocontrolului vezical.
Obiectivul stadiului 3 a fost de a crește receptivitatea copilului la
variațiile presiunii vezicale și de a crește capacitatea funcțională a vezicii
urinare.
Stimulii interni, deși sunt dificil de identificat, au un mare impact
asupra comportamentului, la fel ca și stimulii externi.
Creșterea senzitivității la stimulii interni este un pas important
în controlul propriului comportament, datorită faptului că este utilă în
identificarea precoce a senzațiilor, a emoțiilor și a comportamentelor.
Totodată, creșterea senzitivității pentru stimulii interni ajută și la
schimbarea procesării nemediate a informației cu cea mediată.
Există o corelație funcțională între capacitatea (volumul) vezicală
și enureză. O vezică mică se umple repede și semnalele emise sunt mai
puțin clare decât cele emise de o vezică mai mare. în acest stadiu, se crește
senzitivitatea la stimuli în general (ex. sesizarea senzației de foame, sete,
oboseală etc) și senzațiile vezicale în special.
Ben a fost solicitat să descrie senzațiile în general (ex. bătăile inimii,
palpitațiile din stomac, recepția zgomotelor) și presiunea din vezica
urinară. Au fost efectuate exerciții de control a retenției cu scopul de
a crește capacitatea funcțională a vezicii și de a crește senzitivitatea la
stimulii interni. El a fost îndrumat să practice micțiunea mai rară în timpul
zilei și să se concentreze asupra senzațiilor concomitente. Părinții au fost
instruiți să-1 întrebe pe Ben: „Te-ai dus la WC?" „Ce ai simțit?" și „Ce ai
simțit în corpul tău atunci?" Ben a învățat să identifice senzațiile fizice
specifice apărute când nu mai poate reține urina și trebuie să urineze.
Stadiul 4: Dezvoltarea auto-controlului.
Obiectivul stadiului 4 a fost învățarea de către copil a tehnicii
autocontrolului pentru eliminarea enurezisului.
Ben a fost instruit să-și controleze emoțiile, gândurile și
comportamentul prin utilizarea auto-monitorizării și evaluarea
116
/
auto-instrucției și autoîntărirea, imageria și tehnicile de rezolvare a

problemei.
S-au exersat metode de autocontrol al activităților cotidiene (ex. să
se oprească din vorbit când vrea să zică ceva, să se oprească din joc, din
strigat sau din băut când îi este sete, sau din mâncat când îi este foame).
Ben a fost instruit să continue exercițiile și când se simte obosit sau
când experimentează alte dificultăți. El a învățat că, pe măsură ce crește
încrederea, cresc și șansele de succes.
Următorul dialog este preluat de la a V-a ședință terapeutică
efectuată cu Ben. în primele patru ședințe, Ben a învățat să-și identifice
concepțiile eronate, să-și înțeleagă comportamentul, să-și crească
senzitivitatea la stimuli interni.
în acest punct a apărut o ameliorare a enurezei, a cărei frecvență a
scăzut de la 7 nopți „umede" la 2-3 nopți „umede"/săptămână, și a mers
chiar și într-o excursie cu colegii de clasă, dormind la un motel. Scopul
ședinței a fost de a-i prezenta lui Ben tehnica de autocontrol.
T: Ai avut succese în scăderea nopților „umede". Cu toate acestea,
au mai fost și nopți „umede". Cum îți explici asta?
B: N-am putut să mă opresc să nu ud patul.
T: Ai spus că nu te poți controla. Este oare așa în toate cazurile din
perioada parcursă?
B: Da.
T: Acum trei săptămâni ai fost în excursie cu clasa, ai udat patul
acolo?
B: Ce, ești nebun? Aceasta m-ar fi făcut să mă simt penibil.
T: Deci cum ai reușit?
B: Am încercat din greu și am reușit!
T: Exact! Vezi, atunci când gândești că este foarte important pentru
tine, tu te poți controla. Acum imaginează-ți că părinții tăi îți vor cumpăra
câinele pe care ți-1 dorești așa de mult, dacă nu mai uzi patul. Ai vrea să
reușești?
B: Sigur că da!
T: Vezi, atunci când ceva este important pentru tine sau dacă ceva
te sperie (ex. prietenii tăi vor afla că uzi patul noaptea) sau dacă dorești
să câștigi ceva (un câine), depui un mai mare efort cu scopul de a rămâne
patul uscat. Nu crezi că asta înseamnă că ai putea să-ți controlezi enureza
dacă situația este atât de importantă?
B: Poate. Nu știu.
T: Imaginează-ți că fiecare noapte din următoarea săptămână în
care-ți vei dori să primești câinele va fi „uscată" și că vei depune un și mai
mare efort pentru a-ți atinge acest scop.
B: Voi încerca.
117
Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Menținerea și generalizarea

rezultatului
Stadiul 5 nu este independent, dar este atins prin utilizarea
auto-înregistrării, a auto-evaluării și a auto-întăririi cu creșterea treptată
a încrederii în sine. Regresiile pot apărea uneori datorită faptului că, în
cazul unei recidive, există tendința ca subiectul să-și piardă încrederea
în capacitatea de control a situației. în acest stadiu, Ben a fost sfătuit
să considere fiecare caz de udare a patului ceva accidental, iar nu ceva
disperat și grav, care poate apărea din cauza scăderii eforturilor sale.
Pentru menținerea rezultatelor, el a continuat să monitorizeze și să
raporteze terapeutului când va opri gradat antrenamentul controlului
retenției, dar cu menținerea orei devreme de culcare și a interdicției
consumului de lichide înainte de a se culca.
Generalizarea rezultatului care a fost favorabil s-a făcut prin
aplicarea metodei autocontrolului de către Ben și în acele sfere cum ar fi
conduita sa la școală, față de prieteni sau în familie.
Ședințele de urmărire la 1, 2 și 4 luni după terminarea terapiei au
indicat un succes deplin în managementul programului de autoschimbare
a enurezei și în generalizarea lui.
Neapariția recăderilor după 4 luni au indicat posibilitatea ca acest
copil să-și fi achiziționat abilitățile de autocontrol pe care le aplica și pe
care era capabil să le mențină.
III.7.2. Alte tehnici cognitiv-comportamentale utilizate în terapia

Enurezisului
Definiție: Enurezisul (termeni sinonimi: enureză, enurezia) este o

lipsă de control a emisiei de urină, care se manifestă printr-o micțiune
completă, repetată și involuntară, survenind la un copil mai mare de 5-6
ani. Există o formă primară, dacă copilul a fost dintotdeauna enuretic și
nu a achiziționat niciodată controlul sfincterian, și o formă secundară, care
apare după o perioadă de control de cel puțin 1 an.
Frecvența apariției episoadelor enuretice este variabilă: poate fi
cotidiană, neregulată, intermitentă (cu pauze) și episodică - survenind
doar în situații stresante. Trebuie diferențiată noțiunea de enurezis
funcțional de cea de incontinență - care traduce o leziune organică,
mecanică, nervoasă sau inflamatorie. Etiologia poate fi diversă: poliuriile
bolnavilor metabolici (ex.: diabet zaharat), afecțiuni urologice renale de
origine iritativă sau infecțioasă sau malformativă congenitală, tulburări
neuro-musculare în corelație cu leziuni dobândite sau cu afecțiuni
congenitale.
Se apreciază că incontinențele reprezintă 10-20% din micțiunile
involuntare.
118
Capitelul HI - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
Hayez (1986) relevă ideea unui continuum în enurezis:

la extrema stângă se găsesc incontinentele indisolubil legate de
leziuni ale căilor urinare, mai frecvent congenitale, sau de leziuni
ale SNC sau, eventual, de alte afecțiuni care duc la poliurie. Dar
și în acest caz, ponderea factorilor afectivi nu poate fi ignorată
total: copilul este confruntat cu problema lui și cu atitudinea
anturajului care nu este întotdeauna înțelegător și care poate
accentua simptomatologia.
la extrema dreaptă se găsesc enurezele secundare, care reapar
tranzitoriu la nașterea unui frățior mai mic sau în cazul în care
copilul se simte într-o stare de insecuritate. Dar nu se poate
exclude nici în acest caz o sensibilitate organică particulară sau
adăugarea unei infecții urinare.
Trebuie să se precizeze forma enurezisului: tip primar, secundar,
nocturn, diurn sau formă mixtă.
Frecvența: 7% dintre băieți și 3% dintre fetele de 5 ani

5% dintre băieți și 2% dintre fetele de 10 ani
1% dintre băieți și 0% dintre fetele de 18 ani
Este important să se depisteze dacă există și alte tulburări asociate

(concomitente) cu enurezisul funcțional: retardul mintal sau tulburările
pervazive de dezvoltare, somnambulismul, pavorul nocturn (teroarea
nocturnă), fobiile de: întuneric, singurătate sau dificultățile de învățare
(școlare), hiperactivitatea cu deficit atenționai.
Evaluare. Diagnostic. Analiză funcțională
Criteriile DSM-IV sunt următoarele:

A. Micțiune repetată diurnă sau nocturnă, în pat sau pe haine,
involuntară sau deliberată.
B. Care survine de cel puțin 2 ori pe lună la copiii de 5-6 ani și cel
puțin o dată pe lună la copiii mai mari.
C. Copilul are o vârstă cronologică de cel puțin 5 ani și o vârstă
mintală de cel puțin 4 ani.
D. Nu se datorează unei tulburări fizice, cum ar fi diabetul zaharat,
unei infecții urinare sau unor convulsii.
Este importantă eliminarea unei epilepsii înainte de recurgerea la
psihoterapie cognitiv-comportamentală.
Există 2 grupe specifice de cazuri din punctul de vedere al
mecanismelor patogenetice, care trebuie abordate din punct de vedere
terapeutic în mod diferit:
119
1. lipsa de control datorată capacității vezicale (c.v.) și

mecanismului sfincterian (m.s.);
2. tulburare datorată unor probleme emoționale, relaționale, unor
conflicte, stresuri sau depresii.
1. Lipsa de control datorată c.v. și m.s.

Această lipsă de control se datorează:
unei distonii a SNV, tulburarea putându-se explica printr-o
hipervagotonie pelviană;
unei creșteri a presiunii intravezicale prin volumul de urină
mare, cum se întâmplă în potomanie (1 caz din 5);
unei hipertonii vezicale și unei incapacități de a inhiba
contracțiile detrusorului la cantități mici de urină în vezică
(capacitate fiziologică mică a vezicii).
2. Perturbări emotivo-afective legate de controlul sfincterian

Enurezisul se poate asocia sau poate releva o altă tulburare. Se
poate remarca o legătură între enurezis și impresionabilitate. în acest caz,
relaxarea sfincteriană este prin excelență diurnă, fiind considerată o reacție
emoțională, datorată unor situații cu o mare încărcătură emoțională.
Experiența arată că situațiile care au declanșat această reacție au un
caracter emoțional intens. Ea poate să provoace hohote de râs, hohote de
plâns, strigăte, agitație motorie care să acompanieze enurezisul.
Copiii cu enurezis sunt frecvent mustrați și pedepsiți sever,
vizionează filme comice sau tragice, sunt supuși unor stresuri școlare
semnificative, părinții lor au perioade îndelungate de absență de acasă,
copiii rămân frecvent singuri acasă.
Copiii enuretici sunt în general impresionabili și au un temperament
emotiv. Remediul acestei situații este recomandarea de a evita situațiile
cu o mare încărcătură emoțională și de a le vorbi mult, cu scopul de a
minimaliza importanța stimulilor.
Micțiunea poate fi nocturnă în cazurile în care copiii au avut emoții
înainte de adormire: filme de groază, mustrări, pedepse fără reconciliere,
jocuri care produc frica în cameră, vinovăție.
Anxietatea, fobia și depresia sunt afecțiuni peste care enureza se poate

grefa. Când este diurnă, ea survine frecvent după un vis. Există unii
factori prealabili care pot influența reușita unui tratament:
1. atitudinea coterapeutică și nonrepresivă a părinților care ajută și
încurajează copilul suferind;
2. participarea activă a copilului care favorizează terapia și împiedică
recăderile.
120
Capitolul II]Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
Terapeutul trebuie să-l pregătească pe copil și familia acestuia

pentru tratament și să dea explicații despre:
inconvenientele pentru ca un băiat mare să urineze în pat sau
în chiloți;
numărul de copii cu aceeași problemă care au reușit să-și rezolve
discontrolul;
modalitatea de evaluare a progreselor înregistrate prin grafice
zilnice;
utilizarea posibilă a unui aparat avertizor printr-o sonerie sau
prin vibrație;
posibilitatea de a fi ajutat cu ajutorul medicamentelor, pentru
a superficializa somnul, cu scopul de a auzi soneria aparatului
avertizor și de a resimți nevoia de a urina.
3. Verificarea dacă nu cumva există tulburări de dezvoltare,
tulburări emoționale și afective, concomitente cu enureza. Terapeutul
congnitivo-comportamentalist este cel care integrează tratamentul
enurezei la un moment adecvat din evoluția globală a copilului.
Toate cauzele organice fiind eliminate, câteva serii de întrebări vor
permite terapeutului clinician să aleagă cât mai judicios tehnica adecvată
(vezi Anexa 2).
Dinamica familială în enurezis

Există câteva forme de dinamică familială care contribuie la
întreținerea simptomului enuretic:
A. Neglijența familială, care apare în special în mediile familiale cu
nivel social-economic scăzut, dar uneori și în mediile „bune" pot exista
„neglijențe" selective legate de educația sfincteriană, precum și alte
neglijențe: de alimentație, somn, igienă, relații interumane impulsive;
B. Familiile hiperprotective, care au dificultăți în a-i lăsa pe copii liberi,
iar aceștia se complac să rămână în „cuibul" călduț, fiind pasivi, timizi și
enuretici. Inclusiv în cazul enureticilor, părinții dau explicații: „Este încă
micuț!";
C. Părinții punitivi, exagerat de severi, care nu-1 lasă pe copil să aibă
nicio inițiativă, enureza apărând ca o răzvrătire;
D. Enureza poate fi legată de o funcționare proastă a „termostatului
sexual" familial care poate fi prea rece sau prea cald (Hayez, 1986).
• Termostatul prea rece: domină inhibiția, nu se discută despre
„asta", se ascunde capul, se acoperă fața la scene erotice, copilul este mințit
când se vorbește despre sex. Copilul nu observă nicio urmă de erotism la
părinții săi. Aceste situații îl pun sub tensiune, pulsiunile fiind exagerate, la
fel și Supra-eul; apar sentimente de culpabilitate alimentate de ambientul
familial, așa că va trece la act . la modul compulsiv, masturbându-se sau
făcând „pipi" în pat, ceea ce duce la creșterea angoasei de castrare.
121
* Termostatul prea cald: familii fără bariere în expresia sexualității,

copilul fiind martorul erotismului parental și fiind inițiat să și-l dezvolte
pe al lui. îi sunt stimulate sentimentele oedipiene - „Vino și spal-o pe
mama pe spate". El intră în joc, dar îi este frică pentru propriul corp și, în
același timp, simte pulsiunile sexuale, din această ambivalență rezultând
enureza, mai ales când părinții ar fi preferat un copil de sex opus, la modul
conștient sau inconștient.
în vederea evaluării corecte a enurezisului și a implicării familiei
în terapie, se folosesc mai multe chestionare și instrucțiuni pentru părinți
(vezi Anexa 2).
Tratament
Abordarea terapeutică implică evaluarea zilnică a frecvenței
episoadelor enuretice, conform modelelor prezentate în tabelul 7.
în zilele cu reușita controlului micțiunilor, copilul va desena un
soare galben zâmbitor, iar în zilele de eșec - nori cu ploaie. Zilele însorite
vor fi recompensate și, dacă la sfârșitul săptămânii vor exista 4 zile cu
soare, va exista o recompensă suplimentară.
Atitudinile educative ale părinților sunt primordiale!
Acestea trebuie să fie constante în cererile lor și în obținerea
rezultatelor. Copilul trebuie să resimtă atitudinea părinților ca pe ceva
normal.
Tabelul 7. înregistrarea cotidiană a micțiunilor nocturne
Sunt curat © Am avut eșec A

+++ x___ (udat pa tul)
LUNA Luni Marti Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică Recom

pensă
N
1
O
©
I 2 3 4 5 6 7 8 Avion de
© construit
E 9 10 11 12 13 14 15
M
a Lego
16 17 18 19 20 21 22
B Puzzle
23 24 25 26 27 28 29
R
Playmobil
I 30
122
Capitolul III- Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
/
• în caz de micțiuni diurne, părinții sunt invitați:

să fixeze un orar al celor 4 micțiuni jurnaliere: dimineață-amiază
- ora 16.00 - seara, care trebuie respectat;
să repereze manifestările corporale prealabile micțiunilor,
anticipându-i-le copilului și invitându-1 să urineze.
• în caz de micțiuni nocturne:
trezirea copilului în timpul somnului de către părinți și invitarea
lui la WC, aplicarea unor cearșafuri protectoare suficient de mari
și dintr-un material absorbant pentru a nu trebui să se schimbe
întreg patul după fiecare micțiune;
trebuie ajutat copilul să înlocuiască cearșaful ud și să-și schimbe
pijamaua;
trebuie ajutat copilul să-și completeze fișa de urmărire a
reușitelor;
încurajarea copilului pentru fiecare noapte „uscată" cu
popularizarea reușitei în fața întregii familii;
pentru fiecare săptămână și zi cu control reușit, se administrează
o recompensă pe măsura gusturilor copilului și a posibilităților
părinților.
9 Dacă are lipsă de control datorat mecanismului sfincterian
Abordarea terapeutică va cuprinde o explicație clară, eventual cu
desene legate de mecanica sfincteriană. Această explicație trebuie adaptată
vârstei copilului: Ceea ce trebuie să înțeleagă este că are un „buzunar"
care se umple de lichid și că acesta poate fi reținut într-o anume măsură
înainte de fi golit și, pentru a-1 goli, există un robinet pe care-1 putem
deschide sau închide după voința noastră.
Caz din literatură (adaptat după Debot-Sevrin)

Copil de 10 ani, cu enurezis nocturn tratat cu un aparat avertizor de
tip „Pipi Stop", prin metoda „beli and pad". Această metodă se bazează
pe formarea unui reflex condiționat care duce la ameliorarea treptată a
enurezisului, prin utilizarea unui dispozitiv care declanșează o sonerie
care îl trezește pe copil la primele picături de urină. în fiecare dimineață,
pacientul își aduna cearșaful și pijamaua, le făcea pachet și le arunca pe
geam, lîngă ușa de la bucătărie. Făcea baie și cobora să deschidă ușa,
după care își punea lenjeria în mașina de spălat. Părinții au găsit această
modalitate pentru a nu pune copilul într-o postură jenantă față de ceilalți
frați. Au fost necesare 6 luni de sonorizări nocturne pentru a ajunge la
rezultate favorabile. A primit după 6 luni recompensa promisă: o nouă
cameră, cu o canapea de marcă și cu o mochetă nouă. Monitorizarea
evoluției s-a făcut asemănător modelului din tabelul 8.
• Metoda Azrin si Thienes se aplică la familii foarte motivate și
disponibile, dacă nu există posibilitatea unei scurte spitalizări într-un
123
serviciu specializat. Dacă familia va aplica metoda acasă, este necesară

susținerea unui supervizor extern. Trebuie lucrat cu copilul zi și noapte.
în timpul zilei, se intenționează prelungirea intervalelor dintre
două micțiuni pentru a ajunge progresiv la 4-5 micțiuni pe zi. Cantitatea
de lichide va fi măsurată. Se cere copilului să se rețină atunci când simte
nevoia să urineze și i se spune să se culce în pat.
Sub formă de joc de rol, el va aștepta ca nevoia de a urina să devină
din ce în ce mai presantă și se va preface că se trezește: va sări din pat, se
va duce la toaletă, apoi va fi recompensat.
Cu o oră înainte de culcare se repetă de mai multe ori jocul de
roluri care constă în a-1 antrena pe copil să-și organizeze starea de bine
nocturnă: patul curat în care se plasează cearșaful de protecție, urmat de
antrenamentul de utilizare pozitivă a toaletei în patru etape: se culcă în
pat ca și cum ar dormi, numără până la 50, apoi se ridică și merge la
WC, se reîntoarce apoi în pat, i se amintește ce se va întâmpla și i se dau
încurajări.
în timpul nopții, copilul este trezit încetișor, cu blândețe, la fiecare
oră, până la ora 1 noaptea și i se dă posibilitatea să meargă la toaletă
sau să amâne până peste 1 h. Când apare un „accident", părinții trebuie
să-și exprime dezamăgirea, iar copilul trebuie să participe la schimbarea
cearșafului.
Cei doi autori afirmă că au obținut rapid rezultate bune prin metoda
amintită.
Tabelul 8. înregistrarea cotidiană a micțiunilor nocturne (cu ajutorul aparatului

avertizor) - metoda „beli and pad"
Data 1 2 3 4 5 6 7 8 29 30
NOV. D L Ma Mi J V S D D L
Aparatul X X X
a sunat
Ora 6 3 7
6
Diametrul 5 2
petei
Treziri fără X
sonerie
Ora 7
Noapte uscată X
fără trezire
încurajări + 0
Recompense avion de construit (primit piesă cu piesă), fotba iști etc.
124
Capitolul Hi - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
/
• O altă metodă.constă în deprinderea de către copil a unor micțiuni

întrerupte voluntar. Acest control poate fi facilitat de o kinetoterapie a
reglării și -a controlului musculaturii abdominale. Relaxarea dă rezultate
bune în unele cazuri.
Părinții vor fi în mod esențial coterapeuți. Ei vor facilita sarcina
copilului veghind la satisfacerea nevoilor materiale (cearșaf, pijama)
curate, evitând criticile fraților și surorilor și prin participarea emoțională
alături de copil: bucurie și recompensă pentru reușite, încurajări pentru
perseverare și convingere că totul va fi bine în caz de eșec. Progresele
copilului sunt trecute pe o fișă de control.
Dacă există perturbări emotiv-afective legate de controlul sfincterian:
Abordarea terapeutică se face prin securizarea copilului de către
mama înainte de culcare. Mama învelește copilul după ce, în prealabil,
a verificat curățenia așternutului, îi vorbește, îl securizează asupra a ceea
ce-1 îngrijorează, îl asigură de dragostea părintească, îi citește o poveste
amuzantă și îi urează vise plăcute.
Ritualul durează 10-15 minute și este rezervat copilului enuretic.
Fișa (cu soarele și norii) permite instalarea unei complicități părinți/copil
și, totodată, apare posibilitatea depistării situațiilor emoționale.
Dacă există tulburări anxioase, fobii sau depresie, se observă că
enureza survine după conflict sau după vise.
Tratamentul medicamentos al enurezei vine să se grefeze pe o terapie
cognitiv-comportamentală. Trebuie gândite momentul și modalitățile de
introducere a acesteia. Se poate spune că enurezisul nu este o tulburare
simplă. O analiză funcțională riguroasă trebuie să-l facă pe practician să
aleagă cele mai adecvate metode atât pentru copil, cât și pentru familia
lui.
III.8. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

ÎN FOBIA ȘCOLARĂ
Dificultatea sau incapacitatea copilului sau a adolescentului de a se

duce la școală este numită fobie școlară, anxietate de separare sau refuz
școlar.
Dacă anxietatea de separare poate fi codificată conform DSM III R și
DSMIV, fobia școlară nu se regăsește în aceste clasificări.
Trebuie diferențiate cele două tipuri de tulburări, mai ales că fobicul
are unele elemente comune cu anxiosul.
Fobia școlară afectează 1% dintre copiii care încep școala și 5%
dintre copiii care apelează la cabinetele de specialitate din domeniul
neuropsihiatriei copilului și a adolescentului. Există 3 momente de risc
125
maxim în cursul școlarizării: 1) intrarea în clasa I, 2) trecerea din clasele

primare la gimnaziu și 3) la finele celor 8 clase obligatorii.
Tablou clinic
Fobia școlară se manifestă la început prin formularea unor critici
și comentarii negative legate de școală. Copilul devine progresiv
reticent la frecventarea școlii și va refuza să părăsească locuința Apar
semne de anxietate care pot evolua până la panică dacă copilul este
constrâns să meargă la școală. Anxietatea se poate traduce prin tulburări
neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, grețuri, vărsături, cefalee,
dureri abdominale. Aceste reacții survin înaintea plecării de acasă sau la
ajungerea la școală. Pot exista trei explicații ale acestei tulburări: 1) frică
de situațiile școlare, 2) frică de a-și părăsi casa și în special mama și 3)
debutul unei depresii infantile. în general, copilul se percepe diferit de
ceilalți și inadecvat să facă față situațiilor școlare. Este important să se
elimine rapid fobia școlară, altfel copilul riscă să dezvolte probleme ca
agorafobia, fobia socială, dificultăți de adaptare la serviciu etc. (Burke &
Siverman, 1987; Roge & Gosalvez, 1984).
Evaluare, diagnostic și analiza funcțională

Kearny și Silverman (1990, apud Ladouceur, 1993) au identificat
patru categorii de pacienți care suferă de fobie școlară:
1. Evitarea și frica față de situații specifice școlii. Copilul dezvoltă
anxietate legată de profesori, de anturajul școlar, de gimnaziu,
de colegi (agresivi, taxă de protecție).
2. Evitarea situațiilor sociale. Copilul se simte complexat și
neintegrat grupului de copii și îi este teamă că va fi rejectat.
Alții se tem de situațiile sociale pe care le implică evaluarea
cunoștințelor, de obligația de a vorbi în fața clasei sau de a
executa exerciții fizice în fața altora. Mulți se tem de evaluările
negative din partea profesorilor și a colegilor și nu știu să se
adapteze în cazul în care aud astfel de remarci.
3. încercarea de a atrage atenția sau existența unei anxietăți de
separare. Copilul va prezenta crize pentru a nu părăsi casa.
4. Avantajele care rezidă din rămânerea în casă. Trebuie evaluate
beneficiile secundare produse de refuzul școlar: de a se juca
toată ziua, de a putea dormi oricât, de a privi la TV, de a-și însoți
mama în oraș, de a face plimbări cu mașina. Aceste avantaje pot
constitui agenți de întărire și de menținere a evitării școlii.
Analiza funcțională va cuprinde următoarele elemente:
1. identificarea comportamentelor necorespunzătoare;
2. precizarea stimulilor generatori de anxietate;
126
/
Capitolul HI - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
3. identificarea elementelor care mențin îndepărtarea copilului de

școală;
4. modificarea acestora.
La fiecare ședință terapeutică/ terapeutul îi va cere copilului să-și
coteze pe o scală de la 0. la 10 nivelul anxietății resimțite în cazul evocării
reîntoarcerii la școală.
O altă metodă este cea de a număra verbalizările negative și pozitive
pe care copilul le emite spontan în preziua școlii. Această evaluare se face
de la primele întâlniri și este realizată de către părinți. Pe măsura derulării
tratamentului/ verbalizările negative trebuie să diminueze considerabil în
favoarea verbalizărilor pozitive.
Tratament
Intervenția va preconiza reîntoarcerea cât mai grabnică la școală
pentru a preîntâmpina consecințele refuzului școlar. Două axe privilegiate
vor ghida articularea mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli
fobogeni și îndepărtarea sistematică de casă sau de mamă. Se poate
schematiza terapia în patru pași:
1. învățarea de către copil a unei tehnici de relaxare;
2. desensibilizarea sistematică in vivo sau in vitro;
3. restrângerea beneficiilor secundare care-1 fac pe copil să rămână
acasă;
4. recompensarea copilului pentru timpul petrecut la școală.
Cei mai mulți terapeuți recomandă începerea terapiei printr-o
tehnică de relaxare de tip Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect
diminuarea anxietății resimțite legate de stimulii fobogeni și face să
diminueze până la dispariție manifestările neurovegetative cauzate de
această tensiune. Este important ca, pe parcursul perioadei de relaxare
(între 15 -30 minute), să i se atragă atenția copilului asupra segmentelor de
corp aflate sub tensiune și să fie felicitat pentru nivelul de destindere atins.
Pacientul este apoi invitat să practice zilnic exercițiile acasă. Componenta
principală a terapiei este expunerea sistematică la stimuli fobogeni prin
desensibilizare sistematică, care se face prin imagerie sau prin expunere
in vivo în mediul natural. Copilul își va imagina fiecare etapă încercând
să rămână calm și relaxat. Acest lucru va induce reacții afective pozitive,
în timpul reprezentării mentale a unui item din ierarhie, în cazul în care
copilul resimte anxietate, va ridica un deget, iar terapeutul va relua itemul
până în momentul în care anxietatea va dispărea. Dacă un prim item nu
va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. Dacă
S se utilizează expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociată cu stăpânirea
fiecărei situații asumate progresiv.
Copilul este apoi invitat să se întoarcă la școală prin îndepărtarea '
I treptată a fiecărei etape anxiogène în prealabil identificată.
S ' II
I ■ ly
i 127
A ■ ■
II .
Adesea, părintele sau terapeutul îl vor însoți pe copil în această

acțiune.
Profesorii vor fi informați despre procesul terapeutic în curs și
vor fi cooptați, pe cât posibil, în acest demers. încă din timpul primelor
tentative de reinserție, se va stabili un sistem de recompense. De fiecare
dată când copilul va merge de bunăvoie la școală, se va putea plasa o stea
pe o tablă, care prin adunare va duce la o distracție specială în week-end.
Acest lucru va face mersul la școală atractiv. în același timp, părinții vor
fi atenți să nu întărească copilului dorința de a rămâne acasă. Terapeutul
va identifica împreună cu părinții, de obicei cu mama, ceea ce copilul face
atunci când rămâne acasă. Se va preciza ceea ce-i face copilului plăcere și
i se vor interzice treptat acele lucruri (ex. să se uite la TV, să meargă cu
mama în oraș). în unele cazuri, fără să-și dea seama, mama poate întări
comportamentele neadecvate ale copilului, făcându-i pe plac și ignorând
aspectele care-i plac copilului la școală.
Unele cazuri de fobie școlară prezintă un deficit în privința
abilităților școlare. Cu ajutorul jocului de roluri, terapeutul încearcă să
analizeze interacțiunile cu colegii de clasă. Copilul va învăța să reacționeze
la criticile negative ale profesorilor, răspunzând tachinărilor colegilor și
refuzând să îndeplinească o cerință excesivă (Mash și colab., 1989).
Rezultate
Există puține studii sigure care verifică eficacitatea metodei, dar
în literatură se găsesc exemple clinice ilustrând succesul terapiei (Ross,
1981).
III.9. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN

FOBIILE SIMPLE
Pe parcursul vieții, 12,5% din populația generală prezintă o fobie

simplă. 67% dintre aceste fobii apar la sexul feminin. Cele mai frecvente
fobii sunt cele simple (7%), urmate de agorafobie și de atacurile de panică
(4%) și de fobiile sociale (2%).
Cele mai frecvente fobii simple sunt cele față de insecte, șoareci,
reptile, apă și de animale periculoase sau nu. Conform DSM-III-R și
DSM-IV, fobiile simple aparțin fricilor iraționale. Subiecții cu fobii prezintă
paloare, transpirație, tahicardie, blocarea respirației în momentul în care
se apropie de situația „periculoasă". Cognițiile catastrofice anticipează
penibil situația. O reprezentare mentală a situației sau vederea ei la TV
sau chiar cuvântul auzit întâmplător pot antrena răspunsul emoțional
evident. Pacientul va evita situațiile fobogene și își va organiza viața în
128
/
așa fel încât să nu reîntâlnească acești stimuli. Tocmai în aceasta constă

gravitatea clinică a fobiei. Evitarea menține simptomele.
Evaluare, diagnostic și analiză funcțională

Se poate utiliza chestionarul compozit pentru frică a lui Marks și
Mathews.
Anamneză va preciza antecedentele îndepărtate care au precedat
declanșarea fobiei și va căuta episoadele evocând condiționarea clasică
și acele experiențe traumatice conștiente, dintre care unele au fost uitate.
Factorii declanșatori se trec pe o listă de situații care provoacă
răspunsul anxios și de evitare, cerând subiectului să le clasifice cu un
punctaj între 0 - 100. De asemenea, se notează existența unor persoane
și obiecte contrafobice care permit înfruntarea situațiilor. Se notează și
anticipările anxioase, gândurile catastrofice care apar de fiecare dată când
subiectul e obligat să se confrunte cu situația fobogenă (Cottraux, 1993).
Tratament
Se efectuează în general în 12 ședințe, dacă este vorba de o fobie
simplă izolată. Cazurile complexe la care se asociază agorafobia, fobia
socială și depresia fac ca fobia simplă să treacă pe un plan secundar.
Se începe prin a explica subiectului principiul expunerii prelungite
și repetate la situațiile anxiogene reale (experiment in vivo), care este
elementul activ cel mai important în toate tehnicile descrise în tratamentul
fobiilor. El vizează instaurarea habituării răspunsurilor emoționale și
extincția comportamentelor de evitare.
Desensibilizarea sistematică
Este cea mai cunoscută metodă de terapie a fobiilor. Subiectului
(pentru început relaxat) i se prezintă stimuli ierarhizați din ce în ce mai
intenși prin imaginație. Se începe prin învățarea unei metode de relaxare
(Schultz sau Jacobson). Diferitele faze de expunere sunt făcute progresiv,
sub relaxare, pe baza chestionarului întocmit de subiect (pe scala de la 0
la 100).
Terapeutul îl face pe copil sau pe adolescent să-și imagineze,
sugerându-i verbal scenele care-i provoacă anxietatea, pornind de la cel
mai jos nivel al acesteia. Anxietatea este redusă prin inducția simultană a
relaxării. Dacă o imagine este mai anxiogenă, pacientul va semnala acest
lucru prin ridicarea degetului și va fi dirijat spre o imagine mai puțin
anxiogenă. Desensibilizarea va decurge în 5 - 10 ședințe și va fi încheiată
când anxietatea reprezentărilor anxiogene apare tolerabilă. La finalul
fiecărei ședințe, pacientul este invitat să înfrunte realitatea situațiilor
pentru care s-a făcut desensibilizarea.
129
Desensibilizarea in vivo
Este o metodă care s-a dovedit la fel de eficace ca precedenta, în care
subiectul relaxat se confruntă în realitate cu situațiile fobogene.
Expunerea graduală in vivo
Este tehnica actuală cea mai utilizată: ea reprezintă calea finală
comună a tuturor tratamentelor pentru fobii. Subiectul care este relaxat
înfruntă realitatea în etape progresive. Terapeutul poate la început să
însoțească subiectul și să-1 prevină asupra situației (modeling participativ),
dar va trebui să-l lase rapid să se descurce singur.
Este esențial să i se permită pacientului să se expună situației
fobogene cu scopul de a se habitua (familiariza).
CAZ CLINIC
Pacienta „Carmen", de 12 ani este o elevă cu o fobie de stomatolog.

Când este dusă la stomatologie, prezintă reacții emoționale intense: crize
de anxietate, refuzul frezei, blocajul maxilarelor, rămânând cu gura
încleștată ca gest de protecție. Ea a avut o extracție foarte dureroasă în
urmă cu un an, după care a rămas cu această fobie.
Analiza funcțională efectuată pentru a izola situațiile cele mai
anxiogene de la dentist, după scala de la 0 la 100, a arătat următoarele
scoruri:
100 - lucrul cu freza
90 - folosirea aspiratorului
90 - jetul de aer
90 - detartrarea
70 - așezarea pe scaunul de stomatologie
60 - zgomotul frezei din camera alăturată în timpul intervenției la
un alt pacient
40 - vederea instrumentelor stomatologice
20 - intrarea în sala de așteptare
10 - a fi în preajma unei intervenții dentare
Pacienta a fost tratată printr-o ședință de relaxare progresivă de

tip Jacobson, pe care apoi a practicat-o zilnic cu ajutorul unei casete
înregistrate.
S-au făcut 10 ședințe terapeutice până în momentul prezentării la
stomatologie. Ședințele au constat în: relaxare de 5 minute urmată de
prezentarea de către psihoterapeut a scenelor pe care pacienta trebuie să
și le imagineze cu lux de amănunte (sunet, senzații fizice, vibrații legate
de acțiunea frezei). Expunerea imaginară a fost treptat prelungită până la
20 minute, timp în care anxietatea evaluată la 8 a scăzut la 2 (vezi Fig. 12).
130
Capitolul. III - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
/
A repetat în fiecare zi aceste ședințe acasă. Apoi a fost pus la

punct un program de expunere in vivo cu stomatologul, în care a privit
instrumentarul, s-a așezat pe fotoliul stomatologic, a auzit zgomotele
frezei prin intermediul ușii deschise. în final, după două luni de terapie,
a putut suporta freza și s-a putut duce la stomatolog fără anxietate.
Rezultatele s-au menținut și la 6 și la 12 luni de urmărire a cazului.
Trebuie notate câteva elemente esențiale. Expunerea nu trebuie
să fie impusă de terapeut și nici să aibă un ritm prea rapid pentru a nu
descuraja pacientul. Trebuie făcută o negociere între terapeut și pacient
la fiecare ședință. Fiecare progres trebuie întărit prin aprobare, deoarece
reprezintă un efort important din partea pacientului.
O fobie simplă poate fi legată de o experiență traumatică accesibilă
imediat la analiza funcțională.
Se vor face apoi câteva ședințe care confirmă rolul important al
acestui episod și se va retrăi în imaginar scena traumatizantă cu acordul
clientului.
Se va prezenta verbal situația anxiogenă până în momentul în care
anxietatea atinge un maxim, după care se va stinge progresiv (implozie).
Evenimentul traumatic poate să reapară în timpul ședințelor de
expunere în imaginație. în acest caz, cu acordul pacientului, se aplică
tehnica imploziei (îi cerem clientului să-și reprezinte situația traumatică
la intensitatea maximă a anxietății, până când aceasta descrește și se
instalează habituarea). în alte cazuri, fobiile simple sunt legate de sisteme
iraționale de gândire sau de convingeri legate de pericol.
în acest caz, este utilă modificarea informațiilor eronate întreținute
de client înainte de expunere.
în unele fobii de sânge sau plăgi este de preferat să-l educăm pe
client să-și contracte musculatura pentru a confrunta situația. în acest
fel se realizează o creștere a tensiunii arteriale și se previne o sincopă
vaso-vagală.
Rezultate
Fobiile simple sunt relativ simplu de tratat. Dintre acestea, 90%
se ameliorează în mare măsură sau chiar se vindecă după metodele de
expunere.
Desensibilizarea sistematică, modeling-ul de participare și expunere
in vivo sunt foarte eficace (Cottraux, 1990). Se pare că psihoterapia este
mult mai eficace decât tranchilizantele sau antidepresivele. Deci, terapia
cognitiv-comportamentală pare cea mai redutabilă metodă de tratament a
fobiilor simple. Trebuie subliniat și faptul că doar o mică proporție dintre
cei cu fobii simple consultă terapeutul, de obicei cei cu forme invalidante.
Exemple de scale de evaluare a fobiei simple (Cottraux, 1990) sunt
prezentate în figura 12.
131

ATACURILE DE PANICĂ
Atacurile de panică și agorafobia afectează între 1-4% din populația

generală, fiind mai frecvent întâlnite la femei (80%) (Ladouceur și colab.,
1993).
Deși în general se admite faptul că atacurile de panică preced și
generează agorafobia, un studiu epidemiologie recent sugerează că în
populația generală 2/3 dintre agorafobii debutează progresiv și fără
atacuri de panică.
Barlow (1988) a propus un model care se aplică atacurilor de panică
și agorafobiei. Este vorba în primul rând despre o vulnerabilitate biologică,
care este activată de evenimentele de viață „stresante": separarea,
schimbarea statutului civil, doliul, contactul neașteptat cu moartea. Va
urma o reacție de stres difuz care va declanșa un prim atac de panică:
„spontan".
1. Caută o cifră pe scala următoare care să reflecte cuantificarea fricii de

situația specifică:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nu evită Evită Evită Evită Evită

deloc Puțin frecvent foarte frecvent întotdeauna
2. Găsește o cifră care arată cât de tare suferi în situația fobogenă:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 1 1 1 1 1 I 1
Nu suferă Suferă Suferă Suferă Suferă

deloc puțin moderat mult foarte mult
3. Evaluează cât de tare te jenează fobia:

0 1 2 3 4 5 6 7 8
1 ' 1 1 1 I I 1 1 1
Fără fobie Puțin Jenantă Foarte Extrem

jenantă net jenantă de jenantă
Fig. 12. Scala de evaluare a fobiei simple (Cottraux, 1990)
132
■ /
Pacientul va avea impresia că va muri sau că va înnebuni. El va evita

din ce în ce mai mult situațiile care-i favorizează declanșarea unor noi crize
de același tip, fără a avea posibilitatea de a fi securizat. Acest sentiment de
neputință față de revenirea atacurilor de panică va duce la dezvoltarea de
către pacient a unei rețele relaționale de susținere patologică, precum și a
unor strategii inadecvate de adaptare personală.
Deși aproximativ 30% dintre subiecții selecționați din populația
generală prezintă atacuri de panică, doar 4% dezvoltă tulburări panice
sau agorafobie cronică.
Interpretarea catastrofică întreținută de către subiect va fi la originea
crizelor de panică inițiale, care vor genera noi atacuri de panică, urmate
de agorafobie.Tulburarea de panică, potrivit DSM-1V, constă în crize
acute de anxietate în care se amestecă simptome vegetative, senzoriale
și cognitive.Tulburarea de panică poate fi cu sau fără agorafobie, de
intensitate mică, medie sau severă.
Pentru a pune diagnosticul de tulburare de panică, pacientul
trebuie să fi prezentat într-un moment al vieții sale 4 crize de anxietate în
4 săptămâni. De asemenea, cel puțin una dintre aceste crize de anxietate a
fost urmată de frica de a nu se mai repeta o altă criză.
Cel puțin 4 dintre următoarele 13 simptome au fost prezente în
timpul a cel puțin uneia dintre crize:
1. senzația de sufocare sau de tăiere a respirației;
2. vertij, sau lipotimie;
3. palpitații, tahicardie;
4. tremurături sau secuse;
5. transpirații;
6. sufocare;
7. grețuri, dureri abdominale;
8. depersonalizare, derealizare;
9. parestezii;
10. senzația de rece sau de cald;
11. dureri sau jenă toracică;
12. frică de moarte;
13. teamă de a nu deveni nebun sau de a-și pierde controlul de sine.
Durata crizei nu depășește 2 ore.
Agorafobia se definește ca fiind frica de a se găsi în locuri sau situații
în care este dificil și stânjenitor de a scăpa și în care niciun ajutor nu este
disponibil în caz de atac de panică.
Atacurile de panică se complică frecvent cu depresia, suicidul,
alcoolismul, dependența farmacologică, bolile coronariene, complicații
sociale și familiale (pierderea locului de muncă, divorț, conflicte
conjugale). Ele antrenează în timp o degradare importantă a calității și a
speranței de viață.
133
în vederea inițierii unei psihoterapii eficiente, se va face o analiză .

funcțională a simptomatologiei, pe baza unei liste care va preciza:
unde, când cu ce frecvență, cu ce intensitate, în prezența cărui factor se
declanșează răspunsul anxios.
Se vor releva și consecințele anxietății asupra celor apropiați și
asupra mediului social. Anturajul îl poate ajuta pe subiect să devină
autonom sau, din contră, să-i faciliteze întreținerea simptomelor. Tot la
autoîntreținerea acuzelor pot contribui și cognițiile negative, cum ar fi:
frica de moarte, frica de o boală fizică, frica de a deveni nebun, frica de
a-și pierde controlul sau frica de a deveni ridicol în public.
Terapiile se pot desfășura în ambulatoriu sau în spital, fiind necesare
în jur de 20 de ședințe.
Terapeutul va căuta să creeze un climat de încredere, nu de
dependență. El va explica la început pacientului problema, ajutându-1
să o înțeleagă în timpul analizei funcționale, propunându-i unele tehnici
care-i vor permite să stăpânească atacurile de panică și care vor reduce
anxietatea agorafobică.
Una dintre manifestările clinice ale atacurilor de panică este
hiperventilația acută și cronică. în prima etapă, se vor da relații asupra
raporturilor dintre hiperventilație, accelerarea ritmului cardiac și
simptomele fizice și psihice ale anxietății, în așa fel încât să se dedramatizeze
situația.
Trebuie, de asemenea, subliniat faptul că atacurile de panică se
întâlnesc frecvent și la persoane care nu prezintă probleme psihice cronice.
Fenomenele asemănătoare atacurilor de panică se pot reproduce la orice
subiect printr-o hiperventilație forțată. Terapeutul va demonstra practic
cum se face hiperventilația, cu gura deschisă, timp de 2 minute, subliniind
similitudinea care există între hiperventilație și atacurile de panică. O
consecință importantă este de a demonstra importanța simptomelor.
Va urma o învățare a răririi respirațiilor, recomandând pacientului
să-și reducă ritmul respirator la 8-10 respirații/minut. Respirația poate
fi reglată cu ajutorul unui metronom sau prin impunerea ritmului de
către terapeut. Această respirație trebuie să fie superficială, pentru a nu
accentua alcaloza, care riscă să agraveze tulburările.
în final, pacientul va face singur hiperventilația voluntară timp de
2 minute, urmând un control rapid prin procedeul reducerii frecvenței
respiratorii. Hiperventilația este mai strâns legată de profunzimea
respirației decât de frecvența sa. Deci, va trebui să învățăm pacienții să
respire lent și superficial, pe nas (se evită inspirațiile profunde pe gură).
Terapeutul va demonstra faptul că simptomele, create artificial
prin hiperventilație, dispar după reglarea respirației. Pentru a putea
face față atacului de panică situațional, se utilizează tehnicile vagale,
care constituie mijlocul cel mai rapid de ameliorare a simptomelor, prin
134
/
încetinirea ritmului cardiac. Metoda cea mai simplă este de a solicita

reflexul baro-sinusal Valsalva.. Se indică pacientului să realizeze timp de
3-5 secunde, o hiperpresiune abdominală, prin expir forțat cu glota închisă,
care are drept consecință reducerea rapidă a frecvenței cardiace și apariția
unei senzații de căldură și de rărire a ritmului respirator (5 secunde de
blocaj, urmat de o expirație). Se repetă de 12 ori această manevră în cursul
ședinței de psihoterapie, până în momentul în care este bine asimiliată de
către pacient.
Această tehnică se pretează la combinația cu expunerea imaginară,
cu scopul de a reduce anxietatea față de imaginile anxiogène. Se poate
combina și cu expunerea in vivo, datorită faptului că acțiunea sa este mult
mai rapidă decât în cazul utilizării unei tehnici de relaxare, în fața unei
situații cu înalt potențial anxiogen.
Tehnicile cognitive au ca scop atenționarea pacientului asupra
gândurilor automate, precum și punerea lor în discuție. Pacientul va
învăța să reconsidere simptomele somatice din anxietate, ca nefiind
datorate unei boli somatice grave sau unei boli psihice grave.
Pentru evidențierea gândurilor automate există 3 modalități de
lucru:
1. întrebările directe: „Ce gândești în momentul în care resimți o
anxietate puternică?"; „Ce gând ți-a trecut prin minte spontan la
ultimul atac de panică?".
2. Terapeutul îl ajută pe pacient să-și imagineze o situație
anxiogenă, cu ochii închiși, și-l solicită să-i relateze ce gând îi
trece prin minte în momentele de anxietate marcată. Probele
de hiperventilație pot de asemenea servi ca mijloc de acces la
gândurile automate.
3. Fișa de autoobservație permite stabilirea legăturii între emoții,
situațiile și gândurile care le preced sau le însoțesc. Se dă un
exemplu în cadrul unei ședințe terapeutice și pe urmă se solicită
pacientului să-și noteze momentele cu cele mai intense emoții,
în fiecare săptămână.
Pentru modificarea gândurilor se vor discuta interpretările și
anticipările catastrofice ale pacientului, care corespund unor scheme de
pericol.
a. Care sunt argumentele pro și contra unui astfel de sentiment?
b. Care sunt celelalte interpretări posibile ale situației?
c. Chiar dacă situația va fi neplăcută, există întotdeauna o cale
de a-i face față. Această discuție este prelungită și în afara
ședințelor de psihoterapie, prin intermediul unei fișe zilnice
care este rediscutată cu terapeutul la fiecare ședință.
Gândurile automate se grupează în principii sau reguli generale
care reglementează comportamentul și care au ca obiect evitarea sau
135
stăpânirea peri olelor imaginare. După 5-10 ședințe, este posibil ca

pacientul să înțeleagă și să-și modifice principiile, discutând argumentele
pro și contra, precum și utilitatea lor pe scurtă și lungă durată.
Modificarea cognițiilor se va însoți de expunerea in vivo: gândurile
disfuncționale au adesea ca rezultat împiedicarea expunerii, care are
drept consecință menținerea acestora.
în următoarea etapă, se continuă cu expunerea în imaginație și apoi
in vivo.
Se prezintă o scenă anxiogenă, cum ar fi de exemplu: „Te găsești
într-o sală de cinema, la mijlocul rândului și începi să resimți anxietatea."
Este vorba de o expunere interoceptivă, adică o expunere la senzații fizice
de anxietate și la idei pe care pacientul le refuză și contra cărora se luptă.
Trebuie sfătuit să nu refuze anxietatea, ci s-o accepte pentru a se obișnui
cu ea și pentru a o putea stăpâni.
Se va prelungi expunerea imaginară până când pacientul va ajunge
la 50% din anxietatea inițială dată de imagine. Expunerea prelungită și
graduală in vivo este calea finală comună pentru toate tehnicile.
Pacientul este incitat să înfrunte gradual situațiile pe care le evită
(expunerea in vivo) timp de cel puțin 1 oră de fiecare dată, minimum de 4
ori pe săptămână.
Progresele și dificultățile sunt discutate la fiecare ședință, pe baza
unei fișe de autoobservație.
în. cazul în care efectul tratamentului cognitiv-comportamental nu
este evident după 10 săptămâni, se impune asocierea unui antidepresiv.
Acesta va fi apoi scos treptat, dacă va fi atins rezultatul dorit.
în caz de depresie asociată, se va impune de la început asocierea
terapiei comportamentale cu un antidepresiv.
Se obțin rezultate favorabile în 70% din cazuri (Ladouceur și colab.,
1993).
Există actualmente argumente suficiente, rezultate din studii
pertinente care vin în sprijinul tehnicilor respiratorii și cognitive în
atacurile de panică (Cottraux și colab., 1991).
Chimioterapia antidepresivă și/sau anxiolitică ameliorează doar
atacurile de panică, iar întreruperea ei în general este urmată de rebound-
ul simptomelor în peste 80% din cazuri.
O altă modalitate de intervenție psihoterapeutică cu scopul
ameliorării anxietății în general și a atacurilor de panică în particular, este
terapia de decondiționare prin inhibiție reciprocă a lui Wolpe (1982), care
poate fi aplicată și în subnarcoză.
Metoda constă în alcătuirea unei liste de simptome într-o ierarhie a
anxietății, psihoterapeutului revenindu-i misiunea de a suprima legăturile
care există între stimuli și anxietate, printr-o obișnuire progresivă cu aceștia.
Se bazează pe efectele stării subnarcotice obținute prin administrarea
136
/
lentă i.v. a barbituricelor starter: amobarbital, thiopental, penthobarbital

sodic, hexobarbital, într-o soluție cu concentrație 5-10%, foarte lent i.v.,
fără a depăși ritmul de 2 cm3/minut, la pacientul aflat în decubit dorsal,
întrucât doza necesară obținerii stării dorite este individuală, se consideră
că starea subnarcotică este realizată atunci când vocea pacientului devine
ezitantă, privirea vagă, fața ușor congestionată, operațiile intelectuale
incerte și se constată nistagmus declanșat prin presarea globilor oculari
cu degetele (lonescu și colab., 1977).
Am aplicat unele elemente din aceste tehnici psihoterapeutice
mai multor cazuri de Atacuri de panică, mai precis: Tulburarea de panică
(Anxietatea paroxistică episodica), codificată conform ICD-10 cu F 41.0, atât
la adulți, cât și la copii.
în cele ce urmează, voi expune intervenția psihoterapeutică în
cazul unui copil în vârstă de 12 ani pe nume „Călin", cu Atacuri de
panică, internat recent în Clinica de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului
Cluj-Napoca.
Este vorba despre un copil provenit dintr-o familie care locuiește
în mediul rural, care s-a internat pentru senzație de frică, furnicături
în extremități, amețeli, senzație de „nod în gât" și „tăierea respirației",
cefalee, dureri epigastrice, tulburări de somn. Această simptomatologie
a debutat înainte cu 2-3 săptămâni de momentul internării, când copilul
se afla la pescuit împreună cu tatăl și fratele său, unde au fost surprinși
de o furtună violentă cu fulgere, tunete și trăznete. El a avut senzația că a
fost trăznit, speriindu-se foarte tare. De atunci a mai prezentat încă două
crize asemănătoare constând într-o stare paroxistică de anxietate, senzație
de furnicături în extremități, amețeli, senzație de nod în gât și respirație
foarte dificilă. Aceste crize surveneau în special vesperal. între crize,
copilul trăia senzația penibilă de așteptare a unei noi crize.
S-a prezentat la medicul de dispensar, care a suspicionat o afecțiune
laringiană (edem), recomandându-i terapie cu Eritromicină și Prednison.
Simptomatologia persistând, a fost în cele din urmă îndrumat în clinică.
Având în vedere simptomele descrise și inventariind criteriile DSM-
IV, acestea se încadrează în diagnosticul de Tulburare de panică, întrunind
7 din cele 13 criterii, 4 fiind suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
Trebuie remarcată și influența mediului familial subcultural, marcat
de interpretări magice, superstiții, mama lui având totodată și o structură
foarte anxioasă de personalitate, care-i întreținea copilului anxietatea.
La dorința mamei a fost adusă acasă o „vrăjitoare" pentru „a-1 dezlega"
pe copil de „blestem" prin efectuarea unor ritualuri magice. Această
atmosferă plină de superstiții a contribuit din plin la fixarea simptomelor.
S-a introdus tratamentul cu Alprazolam 25 mg 0-1-1 tb., Antideprin
0-1-0 tb. și Amital 250 mg 0-0-1 tb. și, totodată, s-a inițiat o psihoterapie
individuală pe model cognitiv-comportamental.
137
în prima etapă, i-am explicat pacientului relația existentă între

hiperventilație și unele simptome fizice și psihice ale anxietății,
încercând dedramatizarea acestor tulburări. După ce i-am arătat cum
să se hiperventileze, l-am invitat să o facă timp de 2 minute, după care
l-am întrebat ce simte. Acesta a relatat o serie de senzații similare cu cele
apărute în plin atac de panică. L-am învățat apoi să-și rărească ritmul
respirator la 8-10 respirații pe minut și să respire cât mai superficial pe
nas. In următoarea etapă i-am indicat să se hiperventileze voluntar timp
de 2 minute, urmând să-și controleze apoi respirația prin procedeul
micșorării frecvenței respiratorii. Este important ca pacientul să respire
pe nas, evitându-se respirațiile pe gură.
în continuare, l-am învățat o modalitate de intervenție în fața
atacurilor de panică prin manevra Valsalva, timp de 5 secunde, cu
reducerea consecutivă a frecvenței cardiace și apariția unei senzații
de căldură și de reducere a ritmului respirator, făcând un blocaj de 5
secunde, urmat de expirație. Am repetat cu pacientul această manevră de
mai multe ori până când m-am convins că și-a însușit-o corect.
într-o altă ședință, am combinat această tehnică cu expunerea
imaginară la pericol, sugerându-i declanșarea unei puternice furtuni.
Fiind foarte sugestionabil, copilul a reacționat prin accelerarea
ritmului respirator, cu hiperventilație consecutivă, moment în care i-am
indicat să utilizeze tehnica Valsalva, care i-a ameliorat prompt starea.
Menționez faptul că am avut parte de o bună colaborare din partea
copilului, a cărui stare s-a ameliorat mult în urma tratamentului aplicat.
III.ll. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN

JOCUL PATOLOGIC DE NOROC
Jocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol

impulsiv asociat cu compulsivitate, manifestat prin recurgerea la
comportamentul de joc, care duce la dezadaptare în viața personală,
familială, școlară și/sau profesională (Lupu, 1999a). Dependența
circumscrie modificări comportamentale cum ar fi nevoia de creștere a
mizei jocului de noroc pentru satisfacerea căutării de senzații, rezistență
asociată cu iritabilitate și anxietate, preocupare față de joc și sustragere
față de probleme prin jocul de noroc (Petry, 2001; Hollander, Buchalter &
DeCaria, 2000).
Abordări recente dezbat conceptualizarea jocului patologic ca
dependență nonfarmacologică (Comings și colab., 1996) sau ca tulburare
obsesiv-compulsivă (Blanco și colab., 2001). Primul model este susținut
de comorbiditatea jocului patologic cu diverse dependențe farmacologice
(Saiz-Ruiz și colab., 2001), precum și de modificări genetice și de
138
" Capitolul III - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
/
neuromediație centrală ce ar corela cu jocul patologic și cu alte tipuri de

dependență în cadrul sindromului de deficiență a recompensei (Blum și
colab.,199-6; Bergh și colab., 1997). Abordarea alternativă susține că jocul
patologic se apropie de tulburările obsesiv-compulsive, jucătorii patologici
obținând scoruri semnificativ mai mari la scalele de impulsivitate și
obsesionalitate (Blaszczynski, 1999).
Particularitățile psihosociale și biologice ale achiziției, ale dezvoltării
și ale persistenței comportamentului de joc impun însă o analiză
biologică, psihologică și socio-demografică (Griffiths, 1996). Este cât se
poate de legitimă în acest caz abordarea în termeni de factori de risc, care
investighează antecedentele jocului patologic și este, deci, complementară
clasificărilor internaționale care descriu comportamentele și consecințele
jocului patologic. O astfel de abordare ar putea facilita și implementarea
unui program educațional (Hollander și colab., 2000).
Tot mai multe cercetări indică o creștere a prevalenței jocului
patologic în ultima decadă, proporția cea mai mare fiind raportată în
rândul adolescenților (Ladouceur și colab., 1994; Lupu și colab., 2002b).
în unele studii de prevalență efectuate pe adolescenți canadieni,
americani și englezi, se arată că 2% dintre ei întrunesc criteriile de joc
patologic de noroc, conform clasificării americane DSM III-R. R.M.
Buchta (1995) a cercetat incidența jocului patologic de noroc la vârsta
adolescenței, prin urmărirea a 97 de subiecți de sex masculin (48,7%) și a
102 de sex feminin (51,3%), cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani, cu vârsta
medie a jucătorilor de 15,12 ± 1,83 ani, iar a nejucătorilor de 14,36 ± 1,78
ani. 83% dintre adolescenți au declarat că au jucat. 44% dintre jucători și
doar 26% dintre nejucători au afirmat că cel puțin unul dintre părinții lor
joacă. Acest studiu confirmă înalta incidență a jocului patologic de noroc
în rândul adolescenților.
într-o altă cercetare, Devlin (1996) a investigat comportamentul de
joc a 238 de elevi de colegiu din Connectitut, SUA, prin utilizarea SOGS
(The South Oaks Gambling Screen).
Dintre elevi, 35 (14,8 %) au indicat că au vizitat cazinoul din apropierea
colegiului și 26 (11%) au afirmat că au jucat. Rata celor cu probleme de joc
a fost relativ scăzută, 6 (2,5%) și doar 3 cursanți ai colegiului (1,9%) au
relatat frecventarea cazinoului încă de la sfârșitul anului 1994. Cele mai
utilizate jocuri au fost „slot machines" și „black jack".
Hayer (2004) a făcut o metaanaliză cu privire la studiile care
analizează prevalenta jocului patologic de noroc la adolescenții europeni
(Tabelul 9):
139
Tabelul 9. Studii europene asupra prevalentei jocului patologic de noroc la

adolescenți (Hayer, 2004)
Studiu/Țara Instrument Nr.de subiecți/ Prevalența Prevalența

de evaluare Interval de jucătorilor la jucătorilor
vârsta risc patologici
Becona și SOGS-RA* 2790 8,2% 5,6%
colab. (2001) 14-21 ani
Spania
Fisher (1999) DSM-IV** 9774 5,6%
Anglia și Țara 12-15 ani
Galilor
Johansson& DSM-IV** 3237 3,5% 1,8%
Gotestam 12-18 ani
(2003)
Norvegia
Lupu și colab. GA Q*** 500 - 6,8%
(2002) 14-19 ani
România
* SOGS-RA- The South Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents (2-3- jucător la risc;
>sau =4 -jucător patologic);
** DSM-IV- 3-4- jucător la risc >sau =5 -jucător patologic;
*** GA Q- Gamblers Anonymous Questions - Cele 20 de întrebări ale Jucătorilor Anonimi din
S.U.A.->sau =7 -jucător patologic.
Munoz-Molina (2008) a efectuat o meta-analiză privind prevalenta jocului patologic de
noroc pe plan mondial studiind cercetările publicate în. perioada 1997-2007. Principalele
date sunt cuprinse în tabelul 10.
Tabelul 10. Studii pe plan mondial din perioada 1997-2007 asupra prevalentei
jocului patologic de noroc (Munoz-Molina, 2008)
Autori/anul Țara Lot de Instrument Prevalenta

studiu (%) '
Huang și colab., 2007 SUA 20739 DSM-IV 0,8
studenți
Ellenbogen S. și Canada 1265 DSM-IV-MR-J 3
colab., 2007a adolescenți
Ellenbogen S. și Canada 7819 DSM-IV-MR-J 3,7
colab.,2007b adolescenți
Gill și colab., 2006 Australia 6045 SOGS-M 2
adulți
Delfabbro și colab., Australia 926 DSM-IV-J ' 4,4
2006 adolescenți
Olason și colab., 2006 Islanda 750 DSM-IV-MR-J 2
studenți
140

studiu (%) '
Williams §i colab., Canada 585 CPGI 1,4
2006 studenți
Kairouz §i colab,, Canada 5332 CPGI 1,7
2005 adulți
Cunningham- SUA 1142 DSM-IV 2,5
Williams §i colab., adulți
2005
Cox §i colab., 2005 Canada 34770 CPGI 2
adulți
Wiebe & Cox, Canada 1000 SOGS-R 1,2
2005 adulți
Ladouceur §i colab., Canada 8842 adulți CPGI 0,7
2005
Westermeyer §i SUA 1228 adulți DSM-IV 7,6
colab., 2005
Fong&Ozorio, China 1121 adulți DSM-IV 1,8
2005 China
Petry & Mallya, SUA 2966 adulți SOGS 1,8
2004
Schofield §i colab., Australia 1029 adulți SOGS 1,7
2004
Welte §i colab., SUA 2631 adulți DSM-IV 3,5
2004 Noua- 7139 adulți 1,2
Zeelandă
Abbott §i colab., Suedia 6452 adulți SOGS-R 1
2004
Hardoon §i colab., Canada 2336 DSM-IV-MR-J 4,9
2004 adolescenți
Cox §i colab., Canada 1489 adulți DSM-IV 1,3
2004
Langhinrichsen- SUA 1735 SOGS-RA 4,6
Rohling & colab., adolescenți MAGS-7 1,7
2004
Engwall §i colab., SUA 1348 SOGS 5,2
2004 studenți
Gotestam & Norvegia 2014 adulți DSM-IV 0,6
Johansson, 2003
Johansson & Norvegia 3237 DSM-IV 1,7
Gotestam, 2003 adolescenți SOGS-RA 4
DSM-IV-J 3,4
Hardoon & colab., Canada 980 GA 5,8
2003 adolescenți
141

studiu (%) '
Villoria, 2003 Spania 1707 SOGS 4,5
studenți
Wong & So HongKong 2004 adulți DSM-IV 1,8
(China) China
Hing & Breen, 2002 Australia 3000 adulți SOGS 3
Lupu & colab., 2002 Romania 500 GA 6,8
adolescenți
Shapira & colab.,2002 SUA 1051 SOGS-RA 1,3
adolescenți DSM-IV 3,8
Welte & colab.,2001 SUA 2638 adulți SOGS 1,9
Volberg & colab.,2001 Suedia 9917 DSM-IV 0,6
Poulin, 2000 Canada 13.549 SOGS-RA 6,4
adolescenți DSM -IV-J 3,4
Derevensky & Gupta, Canada 980 GA-20 6
2000 adolescenți
Cox & colab., 2000 Canada 738 adulți SOGS 3,5
Jacques & Canada 880 adulți SOGS A:l,l și 1,8
colab.,2000* B:0,9 și 0,5
Bondolfi & colab., Elveția 2526 adulți SOGS 0,8
2000
Ladouceur Canada 1257 adulți SOGS 2,1
&colab,1999
Ladouceur & colab., Canada 3426 SOGS 2,6
1999 studenți
Fisher, 1999 Anglia 9774 DSM-IV-MR-J . 5,6
studenți
Winters & colab., SUA 1361 SOGS 3
1998 studenți
Gupta & Derevensky, Canada 817 DSM-IV-J 4,7
1998 adolescenți
Blaszczinsky §i colab., Australia 2000 adulți SOGS 2,9
1998
Cunningham-
Willams colab., 1998 SUA 3004 adulți DSM-III 0,9
Villa & colab., 1997 Spania 2185 DSM-IV-J 1,6

studenți
*Studiul longitudinal efectuat în anul 1996 și 1997, în 2 orașe canadiene A: Huli și
B: Quebec
într-un studiu publicat în anul 2002, am efectuat o cercetare privind

prevalenta jocului patologic de noroc, pe 500 de elevi de liceu din 3 județe
142
Capitalul IU - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
(Cluj, Sălaj și Bacău, cu vârste cuprinse între 14-19 ani, 283 (56,60% de sex
feminin și 217 (43,40%) de sex masculin, prin utilizarea unui chestionar
standardizat, cunoscut sub numele de Cele 20 de întrebări ale Asociației
Jucătorilor Anonimi din SUA (Lupu și colab., 2002b; Lupu, 2009). Au fost
depistați 34 elevi (6,8%) cu scoruri mai mari sau egale cu 7, ce relevă
prezența jocului patologic de noroc (Fig. 13).
6,80%
93,20%
□ jucători Snejueatori
Fig. 13. Jocul patologic de noroc la adolescenții români
Dintre aceștia, 6 (17,64%) au fost de sex feminin și 28 (82,36%) de

sex masculin, deci o rată a sexelor de 4,6/1 în favoarea sexului masculin
(Hg. 14).
O fete B băieți
Fig. 14. Distribuția pe sexe
Această constatare este în concordanță cu datele enunțate de

DSM-IV (1994), care relevă faptul că doar 1/3 dintre jucători sunt de sex
feminin.
Pe de altă parte, jocul patologic de noroc debutează mai frecvent
în adolescență la sexul masculin și mai târziu la sexul feminin. Procentul
de 6,8% este foarte apropiat de cel menționat de către Proimos în 1998
în Marea Britanie, unde 6% dintre adolescenții britanici sunt jucători
patologici.
Jocurile cele mai frecvent practicate de adolescenți români au fost:
poker (35,29%), biliard (55,88%), bingo (32,35%), baschet pe bani - (5,88%
143
Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-cowportamentală a copilului și a adolescentului
și black-jack - (2,94%), ruletă (2,94%) (Fig. 15). Cele mai mari sume de
bani puse în joc au fost cuprinse între 100-1000 USD pentru 14,7% dintre
ei, între 10-100 USD la 20,58%, între 5-10 USD la 32,35%, iar între 0,5-5
USD 32,35% (Fig. 16).
Fig. 15. Cele mai frecvente jocuri
Fig. 16. Cele mai mari sume jucate

(salariul mediu în România: 80 USD/lună)
în privința frecvenței jocului, 63,63% joacă foarte des; 9% rar și tot

9% foarte rar. Majoritatea (82,36%) frecventează jocurile în grup și doar
17,64% sunt jucători solitari (Fig.17).
Debutul jocului s-a făcut în medie la vârsta de 13,72 ± 1,80 ani.
Conform DSM-IV (1994) prevalența jocului patologic de noroc este relativ
ridicată: 1% - 3% din populația generală. Afecțiunea este prezentă la cel
puțin 2,5 milioane de americani (DeCaria, 1996).
Pentru a sublinia nocivitatea acestui discontrol comportamental,
cu debut în adolescență, se apreciază că pentru fiecare jucător patologic
există cel puțin 10 persoane care suferă efecte negative.
144
17,64%
82,36%
■ solitari E3jucători in grup
Fig. 17. Modalitatea de frecventare a localurilor de joc
Tablou clinic (Psihologia jocului de noroc)

Se pun mai multe întrebări: de ce un individ joacă, de ce devine
jucător patologic și de ce aceste jocuri sunt atât de populare, deși
probabilitatea matematică de câștig este foarte mică.
Prima motivație a individului pentru joc este de a câștiga bani.
Mulți dintre jucătorii patologici își amintesc câștigurile importante pe
care le-au avut în primele lor experiențe de joc. Individul care se dedică
jocurilor de noroc și pe bani, pierde din vedere dimensiunea hazardului
și se concentrează asupra posibilității de a controla și influența jocul în
favoarea lui.
Transformarea individului în jucător patologic se face pe parcursul
unui lung proces, care debutează în adolescență sau chiar în copilărie și care
are patru faze. Există o primă perioadă de câștiguri în cariera jucătorului
patologic, care a avut norocul sau mai bine-zis neșansa de a câștiga de mai
multe ori. Banii câștigați simbolizează puterea și recunoașterea socială.
Cu acești bani este foarte generos, face cadouri prietenilor săi, face cinste
la restaurant. Evident că va urma mai devreme sau mai târziu o fază de
pierdere a banilor. în afară de plăcerea de a câștiga, el este convins de
faptul că poate controla jocul, atribuind pierderile condițiilor exterioare
(de exemplu, pista de curse este în stare proastă sau jucătorul său preferat
de fotbal nu este în formă) (Ladouceur, 1993).
Neagă realitatea, convins fiind că-și va regăsi „forma anterioară".
Nu înțelege ce se petrece, reîntorcându-se la joc pentru a se „reface" și a
câștiga banii pierduți. Aceasta îl va duce la noi împrumuturi, la vinderea
unor bunuri, la comiterea unor acte ilegale cu scopul de a-și finanța
activitățile de joc. Trebuie subliniat faptul că jucătorul nu este neapărat
un psihopat, comportamentul său neavând un scop antisocial. Din contră,
el este convins că va pune la loc banii pe care-i obținuse prin minciună sau
furt. Devine anxios, obsedat de joc și depresiv.
Această fază poate dura 5-10-15 ani. în final, intră într-o fază de
disperare. într-un ultim efort, face apel la o persoană din anturajul său
145
care va garanta împrumutându-i o sumă mare de bani. Redevine euforic,

crezând în faptul că șansa îi va surâde din nou, dar va pierde tot și nu va
mai avea o altă soluție de ieșire. Mulți jucători patologici prezintă gânduri
de suicid. Conform DSM-IV (1994), 20% dintre jucători recurg la tentative
de suicid.
Se compară evoluția jucătorului cu cancerul, în sensul că debutează
lent și ascuns, fără să-și anunțe prezența, iar apoi devine dintr-o dată
foarte agresiv (Ladouceur, 1993).
Jucătorii dezvoltă o percepție a controlului iluzoriu în privința
jocului de noroc și pe bani, supraestimând posibilitățile de câștig. Frecvența
contactului cu jocul, gradul de competiție și implicare a jucătorului,
complexitatea jocului facilitează acest control iluzoriu. în cursul unor
studii efectuate pe diferite categorii de jucători (ocazionali, regulați și
patologici) și de jocuri (loterie, poker, ruletă), s-a arătat că peste 75%
dintre ideile jucătorului sunt eronate, ignorând importanța hazardului ca
factor determinant în rezultatul jocului (Gaboury, 1989). Se mai observă
un fenomen: asumarea riscului monetar de către jucător crește pe măsura
participării la joc. Dacă individul participă la mai multe ședințe de joc, el
va miza mai mult la a doua ședință decât la prima, pierzându-și treptat
controlul. De altfel, inclusiv în cele mai noi clasificări ale bolilor psihice,
elaborate de către OMS și valabile și la noi în țară, începând cu anul 1993
(ICD-10), jocul patologic de noroc este inclus la capitolul: „Tulburări de
conduită și ale impulsurilor".
Cercetările recente ale lui Blaszczynski (1997) indică un model de
jucător patologic în care severitatea asocierii tulburărilor de conduită și
psihologice este mediată de impulsivitate.
în urma unui studiu efectuat în Marea Britanie pe 467 de copii de
gimnaziu, s-a ajuns la concluzia care atestă faptul că obișnuința unor
școlari de a juca frecvent jocuri pe video (arcade video game playing) se
poate transforma ușor într-un comportament asemănător cu adicția din
jocul patologic de noroc (Fischer, 1994).
DSM-IV (1994) relevă că jocul patologic de noroc și dependența
alcoolică sunt comune în antecedentele heredo-colaterale ale jucătorilor
de noroc.
în studiul nostru (Lupu și colab., 2002b) se arată că 17,64% dintre
jucătorii patologici adolescenți au tați alcoolici și 11,76% au tați jucători
patologici de șansă. Din aceeași cercetare rezultă că majoritatea jucătorilor
(52,94%) aveau rezultate școlare modeste și că 64,7% aveau absențe
numeroase de la școală, datorate în principal jocului de șansă (Fig. 18 a
și b).
Dintre adolescenți, 41,17% proveneau din familii cu condiții
materiale modeste și 58,83% din familii cu condiții bune sau foarte bune.
Faptul că nu există diferențe semnificative în ceea ce privește dependența
146
/
față de jocuri în funcție de nivelul veniturilor arată că această tulburare

nu variază în funcție de banii disponibili, putându-se instala atât la nivele
scăzute, cât și la nivele ridicate, ca de altfel în orice dependență.
47,06%
52,94%
Absențe școlare Rezultate școlare

modeste
Fig. 18. Absențe școlare și rezultate modeste datorate practicării

jocului de noroc
în unele situații, contextul social poate juca un rol extrem de

important în patogeneza jocului de noroc. Foarte ilustrativ în acest sens
este cazul unui adolescent (O.D.) în vârstă de 16 ani, internat în anul 1994
în Clinica Psihiatrică Cluj-Napoca, pentru joc patologic de noroc, al cărui
debut a coincis cu perioada înfloritoare a fenomenului „Caritas", cu atât
mai mult cu cât tatăl său era unul dintre angajații firmei în cauză. Pe acest
fond, a apărut o devalorizare a noțiunii de bani și o disjuncție între ideea
de câștig și ideea de muncă cinstită, mulți dintre participanții la circuit
irosind cu ușurință mari sume de bani, fără o deliberare suficientă. De
asemenea, a existat tendința de a mări miza de înscriere la joc, cu credința
falsă că aceasta ar putea duce la continuarea lui, deci la controlul câștigului.
Astfel s-a produs o extrapolare de la nivelul individual la nivelul social
și înapoi la nivelul individual a jocului patologic de noroc. Acest caz va fi
prezentat însă mai pe larg la sfârșitul acestui subcapitol.
Jocul patologic de noroc se asociază frecvent cu tulburări afective
și cu abuzul de substanțe psihoactive, care agravează și mai mult situația
adolescenților în cauză.
într-un studiu recent din 2001, Lupu și colab. au analizat factorii
de risc pentru jocul patologic de noroc la adolescenții din România,pe un
lot de 231 de elevi de liceu și de școală profesională, cu vârste cuprinse
între 14-18 ani,din județele Cluj, Satu-Mare și Argeș. Cei mai semnificativi
factori de risc pentru acest tip de adicție au fost: divorțul/separarea
părinților, o boală fizică gravă a unui membru al familiei, decesul unui
membru al familiei, întreruperea unei relații afective, o boală psihică
147
gravă a unui membru al familiei, prezența în antecedente a unui accident

grav. La 14% dintre jucătorii patologici s-a constatat comorbiditatea cu
utilizarea de droguri ilegale. De asemenea, s-a constatat că abuzul sexual
asupra puberilor și a adolescenților pare a fi un factor important de
risc pentru jocul patologic. Există două „portrete robot" ale jucătorilor
patologici adolescenți:
1) Adolescent de 15-16 ani, provenit din mediu familial și
social nefavorabil, în care se confruntă cu diverși stimuli stresogeni și
traumatizanți, variind de la neglijare până la abuz fizic și sexual. în acest
context, putem interpreta dependența de joc ca mecanism de coping la
stresul cronic;
2) Adolescent de 15-16 ani, provenit din mediu familial și social
favorabil, cu un venit mediu spre mare, în care motivul neglijării
adolescentului este, cel mai frecvent, programul încărcat al părinților. în
acest caz, jocul de noroc pare a fi o manieră de a-și umple timpul liber și
de a atrage atenția asupra lor.
Bazele neurochimice ale jocului patologic de noroc

Bergh și colab. (1997) au studiat posibilitatea ca neurotransmisia
monoaminergică să fie perturbată la jucătorii patologici.
Autorii citați au dozat la 10 jucători patologici, comparativ cu 7
martori, nivelul monaminelor și a metaboliților lor în LCR (obținut prin
puncție lombară la nivelul L4-L5). A fost depistată o scădere a dopaminei
și o creștere a acidului 3,4-dihidroxifenil acetic și a acidului homovanilic.
Nor adrenalina și metabolitul 3-metoxi-4 hidroxifenil glicol au fost de
asemenea crescute, dar 5-hidroxitriptamina și acidul 5-hidroxiindol acetic
au fost neschimbate.
în concluzie, se pare că funcția sistemului dopaminergic care
mediază și sistemul de recompensă (pozitiv și negativ) și sistemul
noradrenergic sunt perturbate la jucătorii patologici de noroc.
în alte studii neurobiologice preliminare este incriminată disfuncția
serotoninergică în jocul patologic de noroc (DeCaria, 1996).
Diagnosticul jocului patologic de noroc

Pentru încadrarea nozografică în categoria jocului patologic de
noroc se pot utiliza mai multe instrumente cu mare relevanță în acest sens.
Conform ICD-10 (OMS-1993), există două criterii care trebuie
satisfăcute pentru a putea. încadra un caz în joc patologic:
1. joc de noroc persistent, repetat și 2. care continuă și de multe ori
se accentuează, în ciuda consecințelor nefavorabile ca: pedepse, alterarea
relațiilor familiale, perturbarea vieții personale. DSM-IV, emis de către
American Psychiatric Association, în 1994, cuprinde următoarele criterii de
diagnostic pentru jocul patologic de noroc:
148
/
A. Comportamentul dezadaptativ și persistent de joc de șansă,

după cum este indicat de cel puțin 5 (sau mai multe) dintre următoarele:
1. preocupare frecventă pentru jocul de șansă sau pentru obținerea
de bani pentru a juca;
2. necesitatea de a juca prin creșterea cotei sau a frecvenței
pariurilor pentru a obține excitația dorită;
3. eforturi repetate de a reduce sau de a stopa jocul de șansă;
4. neliniște sau iritabilitate dacă nu poate juca;
5. jocul este o cale de a depăși unele probleme sau de a ieși
dintr-o stare disforică (de exemplu, neajutorare, vină, anxietate,
depresie);
6. pierdere repetată de bani la joc și revenirea în altă zi, cu scopul
de a „recupera" pierderea;
7. minte familia, terapeutul sau pe alte persoane pentru a continua
jocul;
8. comite acte ilegale ca să-și finanțeze jocul;
9. neglijează sau pierde anumite relații interpersonale
semnificative: serviciu sau pregătire școlară, carieră, din cauza
jocului;
10. recurge la alții pentru a-și procura bani, cu scopul ameliorării
situației financiare disperate cauzată de joc;
B. Jocul de șansă nu se datorează unui episod maniacal.
Se mai poate utiliza The South Oaks Gambling Screen, care cuprinde
mai multe întrebări legate de practicarea jocului de noroc. Un scor mai
mare sau egal cu 5 este considerat patologic.
Un instrument foarte util pentru depistarea activă a jucătorilor
patologici este reprezentat de cele 20 de întrebări ale Jucătorilor Anonimi
din SUA, la care se poate răspunde afirmativ sau negativ:
149
Tabelul 11. Cele 20 de întrebări ale Jucătorilor Anonimi (SUA)
DA NU
1. Jocul de noroc este o cauză a absențelor școlare (de la serviciu)?

2. Din cauza practicării jocului îi supărați pe membrii familiei?
3. Jocul vă creează probleme cu somnul?
4. Jucați până în momentul în care sunteți pe punctul de a vă fi
afectată reputația?
5. Ați avut remușcări după ce ați jucat?
6. Ați jucat deja cu scopul de a câștiga bani cu care să vă plătiți
datoriile?
7. Ați comis sau v-ați imaginat să comiteți un act ilegal pentru a
face rost de bani pentru continuarea jocului?
8. De când jucați vă lipsește ambiția?
9. După câștig simțiți nevoia de a vă reîntoarce la joc și să câștigați
în plus?
10. După ce pierdeți, simțiți nevoia de a vă reîntoarce la joc pentru
a recupera banii pierduți?
11. Jucați des banii disponibili?
12. Ați împrumutat deja bani pentru a juca?
13. Ați vândut deja obiecte personale pentru a juca?
14. Sunteți reținuți pentru a vă folosi banii afectați jocului pentru
alte scopuri?
15. Jocul vă face insensibili la starea de bine a familiei?
16. Ați jucat mai mult decât ați intenționat?
17. Jucați pentru a scăpa de griji și necazuri?
18. Frustrările vă fac să jucați?
19. Jocul este cumva un mijloc de a sărbători un eveniment fericit?
20. V-ați gândit deja la sinucidere din cauza problemelor create de
joc?
Dacă se răspunde afirmativ la 7 sau mai multe întrebări, se poate

pune diagnosticul pozitiv de Joc patologic de noroc.
Diagnostic diferențial
Trebuie să se diferențieze jocul patologic de noroc de:
1. jocul de noroc ca obicei social, joc de agrement sau pentru a
obține bani, dar, în acest caz, jocul este întrerupt în momentul
pierderii de bani sau al apariției de efecte neplăcute;
2. jocul excesiv de noroc la maniaci, la care apar și alte simptome
relevante pentru diagnostic;
3. jocul de noroc la personalități sociopate, care au tulburări generale
și mai persistente de comportament antisocial manifestate prin
150
tulburări și acte agresive sau demonstrează o deficiență marcată

a preocupărilor față de binele sau de sentimentele altora.
4. depresia mascată prin tulburări de conduită, care poate să
apară la adolescenți, dar trebuie să existe și semne ca: astenia,
fatigabilitatea, insomniile, modificările de apetit.
Evoluție și prognostic
Jocul patologic de noroc evoluează cu intensificări și atenuări, dar
tinde să fie cronic, ducând la dezadaptare școlară, profesională, familială
și socială.
Se poate complica ușor cu abuzul și dependența de substanțe
psihoactive, asocierea la grupuri antisociale, cu săvârșirea unor fapte
ilegale, precum și cu frecvente tentative de suicid.
Tratament
După cum se știe, cel mai ieftin și mai eficace tratament în orice
tulburare este profilaxia, în special cea primară. în cazul jocului patologic
de noroc, aceasta trebuie să se facă prin acțiuni susținute de educație și
de informare a elevilor în legătură cu apariția, menținerea și consecințele
severe ale jocului patologic de noroc. Autorii canadieni (Ladouceur, 1993,
1994), cu mare experiență în acest domeniu, recomandă psihoterapia
cognitiv-comportamentală a jocului patologic, prin asocierea unei terapii
individuale și de grup.
Conform autorilor citați, terapia cuprinde 5 etape:
1. informarea asupra jocului;
2. corecția credințelor eronate privind posibilitatea de control al
jocului;
3. „training-ul" pentru soluționarea problemei cu privire la joc;
4. „training-ul" competențelor sociale;
5. prevenirea recidivelor.
1- Informarea asupra jocului

Această fază inițială vizează informarea jucătorului despre ceea ce
înseamnă un joc de șansă și pe bani. Acest lucru poate părea surprinzător
pentru majoritatea clinicienilor, dar cei mai mulți jucători cunosc relativ
puține lucruri despre substratul acestor jocuri. Trebuie indicat faptul
că hazardul este singurul lucru care guvernează jocul, că diferitele ture
sunt total indepedente, că nu există nicio strategie care să-1 favorizeze
pe jucător pe termen lung, că jocul poate declanșa percepții iluzorii
asupra controlului și că jocul este perceput întotdeauna pentru beneficiul
cazinoului (stabilimentului).
în această fază, psihoterapeutul își va nota concepțiile eronate ale
jucătorului.
151
2. Corecția concepțiilor eronate

Subiectul va fi invitat să utilizeze metoda gândirii cu voce tare
(Gaboury & Ladouceur, 1989) care constă în a spune cu voce tare tot ceea
ce-și spune în sinea lui. în continuare, clinicianul își însoțește clientul la o
ședință de joc și îi înregistrează verbalizările.
Dacă experiența in vivo nu este posibilă, se poate utiliza imageria
dirijată, așa cum se procedează în desensibilizările sistematice.
Psihoterapeutul îi atrage atenția pacientului asupra convingerilor
sale greșite, asupra predominanței verbalizărilor inadecvate legate de
joc. Pacientul va trebui să identifice cel puțin 80% dintre verbalizările
inadecvate. Apoi, urmează corecția și restructurarea cognitivă uzuală
(Blackburn & Cottraux, 1988).
3. Antrenamentul pentru soluționarea problemei jocului patologic

Reprezintă o fază extrem de importantă care comportă 5 etape:
a. orientarea generală asupra jocului;
b. definirea și formularea problemei;
c. enumerarea soluțiilor potențiale;
d. aplicarea unei soluții;
e. verificarea eficacității.
Pacientul este învățat să-și aplice acest demers când este în situații
delicate (D'Zurilla, 1986).
4. Antrenarea competențelor sociale

Jucătorul învață sub forma jocului de roluri, să refuze cererile care-i
sunt adresate, să facă unele comentarii negative și defavorabile la adresa
egalilor săi și să-și dezvolte o rețea socială convenabilă.
5. Prevenirea recăderilor
Majoritatea terapeuților susțin că faza cea mai importantă în tot
acest demers este etapa de menținere a abstinenței și de luptă contra
problemelor de dependență psihică față de joc.
Adolescentul este informat asupra posibilității recăderii la
practicarea excesivă a jocului, după o anumită perioadă de timp.
Terapeutul trebuie să-1 învețe pe jucător să recunoască situațiile de
risc, să-l încurajeze spunându-i că o recădere nu reprezintă o greșeală
ireparabilă, ci că reprezintă o dificultate surmontabilă.
în anul 1994, Ladouceur a efectuat un studiu cu privire la
eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale la adolescenții cu joc
patologic de șansă. Rezultatele au indicat o ameliorare semnificativă la
toți subiecții luați în studiu, aceștia rămânând abstinenți la 1, 4 și 6 luni
de urmărire. într-un alt studiu efectuat în anul 1997, în Canada, pe 29
de bărbați care îndeplineau criteriile DSM-lll-R pentru joc patologic de
152
/
șansă, s-au constatat modificări pozitive semnificative după aplicarea

terapiei cognitiv-comportamentale. Aceste rezultate s-au menținut și la 6,
respectiv 12 luni de urmărire. Se remarcă faptul că, la fel ca în cazul altor
tulburări adictive, este importantă intervenția cât mai precoce și în jocul
patologic de noroc, sugerându-se extinderea grupurilor de tip Gamblers
Anonymous (Jucătorii Anonimi).
Grupul Gamblers Anonymous este organismul cel mai cunoscut
pentru ajutorarea jucătorilor patologici. Fondat în anul 1957 în California,
acest grup a adoptat obiective similare celor ale Alcoolicilor anonimi.
Abstinența totală reprezintă scopul urmărit de membrii grupului. De
altfel, criteriul reușitei este indicat de 2 ani de abstinență totală.
în Scoția, Stewart și Brown - apud Ladouceur, 1993 - au studiat
efectele terapeutice ale unui astfel de grup. Ei au arătat că doar 7% dintre
ei aveau astfel de rezultate și că numai 16% dintre participanți frecventau
acest grup de mai mult de 2 ani. 22% dintre pacienți nu mai reveneau
după prima ședință, iar după 10 ședințe, 70% dintre pacienți au părăsit
grupul.
Programul s-a dovedit a fi mai eficace pentru jucătorii cu joc
patologic asociat cu probleme familiale interpersonale, profesionale
(școlare) și financiare. Cei care abandonau grupul erau în general mai
tineri, la vârsta adolescenței, mânați mai mult de constrângeri externe
decât de o motivație internă de schimbare a obiceiurilor. Având în vedere
aceste aspecte, autorii citați mai sus recomandă inițierea concomitentă și
a unei psihoterapii individuale de tip cognitiv-comportamental, alături
de frecventarea grupului Gamblers Anonymous. Doar între 2% - 4% dintre
membrii Gamblers Anonymous sunt de sex feminin, posibil datorită
faptului că jocul de noroc este considerat un și mai mare stigmat la femei
față de bărbați.
Majoritatea pacienților reușesc să nu mai joace sau, în cel mai rău
caz, să adopte un mod controlat de joc. în cursul psihoterapie!, recăderile
pot constitui regula, nu excepția.
în privința tratamentului medicamentos al jocului patologic de
noroc, se citează utilizarea unor inhibitori ai recaptării Serotoninei (ex.
Clomipramina sau Fluvoxamina), care ar putea fi utili în acest sens
(DeCaria, 1996). De asemenea, se poate utiliza Carbamazepina, în doze
de 8-10 mg/kg. corp/zi în trei prize, care îmbină acțiunea de scădere a
impulsivității cu cea ortotimizantă (Lupu, 1999a; Lupu, 2008 b).
R.M. Buchta (1995), constatând incidența înaltă a jocului patologic
de noroc în rândul adolescenților americani, în asociere cu alte conduite
adictive, recomandă includerea acestei probleme în programele de
intervenție profilactică din cadrul centrelor de sănătate mintală pentru
adolescenți (Guidance).
153
Această sugestie ar fi util de aplicat și în țara noastră, având în

vedere marea amploare pe care a luat-o practicarea jocurilor de noroc,
mai ales în rândul adolescenților și al tinerilor, în special după 1989.
JOCUL PATOLOGIC DE NOROC - STUDII DE CAZ
Cazul „Dragomir"
„Dragomir", în vârstă de 16 Vz ani, domiciliat în Cluj-Napoca, elev

în anul II la Școala Profesională - profil mecanic auto, se internează în
Clinica de Psihiatrie Cluj-Napoca, la începutul lunii martie 1994, fiind adus
de către mama sa pentru tulburări de comportament (practicarea excesivă
a jocurilor de noroc, chiul de la ore, minciuni, neascultare), irascibilitate,
obrăznicie - atât la școală, cât și acasă, dureri la nivelul coloanei dorsale.
Adolescentul provine dintr-o familie compusă din 4 persoane: tatăl -
fost polițist, apoi angajat al firmei Caritas S.r.l. Brașov, filiala Cluj, cu un
alcoolism cronic pe fondul unei personalități dizarmonice, este foarte
dur, punitiv cu copiii și cu soția, aplicându-le deseori pedepse corporale;
mama - salariată la o instituție clujeană, cu o structură de personalitate
mai fragilă, foarte îndurerată de situația conflictuală din familia sa. Nu
a reușit să divorțeze de soțul său, deoarece acesta a amenințat-o că „o
va omorî dacă se desparte de el și că oricum nu poate scăpa de el"; o
fată, sora pacientului, în vârstă de 19 ani, absolventă a Liceului Economic,
actualmente vânzătoare, sănătoasă; 1 băiat, respectiv pacientul nostru,
care este al doilea născut la termen, dintr-o sarcină cu evoluție patologică,
care a necesitat internare timp de 6 săptămâni pentru iminență de avort
la vârsta sarcinii de 3 Vz luni. Dezvoltarea lui psihomotorie a fost mai
dificilă decât a surorii sale, în sensul că a început să umble la 1 an și
două luni, la 2 ani a spus primele propoziții cu sens, controlul sfincterian
instalându-se la vârsta de 4 ani. Nu a prezentat antecedente personale
patologice notabile. A frecventat colectivitatea de copii, grădinița de la
4 ani, având inițial o adaptare mai dificilă cu prezența unei anxietăți de
separare, după care adaptarea a fost mai bună. La școală a mers de la 7
ani, având o integrare mai greoaie, fiind în general mai neastâmpărat,
mai instabil, cu o slabă toleranță la frustrări și cu un interes mai diminuat
pentru procesul instructiv-educativ. A ridicat probleme disciplinare,
având nota scăzută la purtare în repetate rânduri, inclusiv în clasele mai
mici. Vorbea neîntrebat în timpul orelor, se foia în bancă, era obraznic
uneori cu profesorii. Aceste probleme comportamentale s-au accentuat
foarte mult în jurul vârstei de 14 ani, când copilul a intrat în clasa a VUI-a.
S-a înconjurat de prieteni nepotriviți comportamental, doi dintre aceștia
fiind exmatriculați pe motive disciplinare. împreună cu acest grup de
154
prieteni chiulește de la școală, mergând la filme. Minte și de aproximativ

6 luni practică jocuri de noroc pe sume de bani din ce în ce mai mari,
cu pierderi corespunzătoare. Când câștigă, își împarte banii cu prietenii,
făcând cinste tuturor la restaurant.
A început să fure obiecte din casă: inelele mamei și ale surorii
sale, și-a amanetat aparatul video, a împrumutat sume mari de bani de
la rude, numai cu scopul de a continua practicarea jocurilor de noroc.
Are cunoștințe foarte vaste în acest domeniu, jucând biliard, bingo, poker
etc., neglijându-și tot mai mult îndatoririle școlare și familiale. In ultima
perioadă, a lipsit și de acasă mai multe nopți, timp în care a jucat jocurile
preferate, față de care simte o tentație irezistibilă.
Părinții au încercat să-l înduplece să nu mai joace, atât cu binele
(mama), cât și cu răul (tatăl) care îl bate regulat, însă fără succesul scontat.
Pacientul nu-și agreează deloc tatăl, pe care afirmă că nu-1 iubește,
refuzând identificarea cu el și alegându-și ca model prietenii din anturaj.
De câteva ori când s-a întors acasă, mama i-a surprins „privirea pierdută",
suspectându-1 de consumul unor droguri, gen Aurolac, însă adolescentul
neagă acest lucru cu vehemență. Cea mai mare sumă pusă în joc pentru o
zi a fost 80.000 lei (o sumă semnificativă pentru anul 1994).
Ca planuri de viitor, el ar dori să plece in străinătate, să câștige
bani, cu care să poată juca în continuare. Datorită comportamentului
patern foarte brutal și primitiv, precum și a lipsei dorinței de identificare
cu tatăl său, există o lipsă de autoritate a părinților care a făcut să nu
se construiască barierele interne care canalizează procesele pulsionale și
care i-ar permite o bună adaptare la exigențele anturajului. Aceste bariere
neexistând, adolescentul este impulsiv, tentat să-și consume imediat
instinctele și pulsiunile, în special canalizate înspre jocurile de noroc.
Este egocentric, hedonic, căutând să-și satisfacă imediat capriciile. Uneori
este și puțin îngrijorat, fiind conștient că excesele lui pot duce la necazuri
imprevizibile.
Examenul somatic relevă o bună dezvoltare somato-endocrină,
corespunzătoare vârstei cronologice. Acuzele sale dureroase de la
nivelul coloanei vertebrale dorsale se datorează prezenței unei Maladii
Scheuerman, evidențiată și la examenul radiologie.
Examenul neurologic este în limitele unei disfuncții cerebrale
minime (DCA4), cu o inegalitate a reflexelor osteo-articulare, distonie
neuro-vegetativă evidențiabilă în timpul examinării, semn Noica pozitiv
în special pe stânga.
Examenul EEG relevă un traseu predominant a intricat difuz cu
unde 0 și 5 polimorf, în concluzie un traseu disritmic încadrabil în DCM.
Examenul psihologic indică tulburări de comportament ca un
dezechilibru psihologic în principal afectiv și ca un mijloc de exprimare a
155
■
opoziției față de autoritatea tatălui. Nivelul intelectual este mediu slab, CI

= 85, cu dificultăți de concentrare a atenției.
Examenul psihic. Ca personalitate premorbidă, mama îl descrie ca
fiind mai instabil emoțional.
Ținuta de spital este îngrijită, atitudinea sa e cooperantă, jovială.
Contactul verbal și afectiv sunt relativ ușor de stabilit, mimica și
pantomima sunt mobile, expresive, este dezinhibat, cu un grad de neliniște
motorie în timpul examinării, manifestat prin frecarea mâinilor, mișcarea
picioarelor. Este orientat temporo-spațial, auto- și allopsihic, cu unele
deficiențe privind autoaprecierea. în ceea ce privește percepția, acuză
unele dureri la nivelul coloanei dorsale, hipoprosexie, unele deficiențe
minime în memoria de fixare, consecutive deficitului atenționai, memoria
de evocare fiind bună. Fluxul ideativ este ușor încetinit, conținutul
noțional este mai modest, cu excepția domeniului jocurilor de noroc în
care are vaste cunoștințe. Operațiile se desfășoară normal, gândirea este
mai superficială, cu unele dificultăți ale gândirii formale. Randamentul
școlar a fost și este în continuare scăzut, prin dificultățile de concentrare
a atenției și prin lipsa de interes pentru procesul instructiv-educativ.
Afectivitatea: instabil emoțional cu alternarea stărilor de veselie cu
cele de iritabilitate, slabă toleranță la frustrări; imaturitate afectiv-
volitivă; prezintă o capacitate bună de relaționare interpersonală, însă
își selectează prietenii din rândul comportamentalilor. Este egocentric
și are o mai slabă organizare a sentimentelor etice superioare, inclusiv
a celor de responsabilitate și culpabilitate. Insuficientă structurare a
motivației cu hipobulie în desfășurarea activităților care i-ar permite o
bună inserție socială. Activitatea motorie este ușor dezinhibată, prezintă
note de impulsivitate, neputându-și stăpâni pornirea spre jocurile de
noroc. Comportamentul său este subordonat principiului hedonic, de tip
dezadaptativ, cu unele tendințe de structurare sub forma jocului patologic
și a unor manifestări antisociale (furt de acasă).
Activitatea instinctivă este normală, cu excepția tendințelor
toxifilice spre tutun. Instinctul de apărare este uneori exagerat. Sfera de
preocupări, interese este foarte limitată la practicarea jocurilor de noroc,
trăiește numai în prezent. Afirmativ dorește să devină mecanic auto, dar
nu depune niciun efort în acest sens. Ritmul nictemeral - nemodificat.
Personalitatea este în curs de structurare dizarmonică, cu note instabile -
impulsive, intelect liminar.
Am interpretat cazul ca: Tulburări de comportament dezadaptativ, joc
de noroc patologic. Personalitate în curs de structurare dizarmonică, cu
note instabile emoțional (F 60.3). DCM - Maladie Scheuerman. Mediu
familial conflictual. Slabă adaptabilitate școlară. Cazul se încadrează
foarte bine în noțiunea de Joc patologic, atât conform criteriilor DSMIII-R,
ICD-10, cât și după 2 scale de evaluare a intensității practicării jocurilor de
156
/
noroc: The South Oakș Gambling Screen și conform celor 20 de întrebări

ale Asociației Americane a Jucătorilor Anonimi. Astfel, pacientul prezintă 6
dintre cele nouă criterii ale DSM III-R, 4 fiind suficiente pentru punerea
diagnosticului:
1. Subiectul este frecvent preocupat de joc sau încearcă să obțină
bani prin joc;
2. Joc frecvent presupunând mize din ce în ce mai mari, ce se
întinde pe o perioadă tot mai lungă;
3. Necesitatea de a crește miza de pornire pentru a-și asigura o
stare de excitație bună;
4. Pierderi repetate de bani și tentative de a recâștiga;
5. Sacrificarea unor activități sociale, profesionale importante, din
cauza jocului;
6. Continuarea jocului în ciuda incapacității de a achita datoriile.
Satisface, de asemenea, și cele 2 criterii ale ICD-10 din cadrul
Tulburărilor de conduită și ale impulsurilor:
F 63.0. Jocul patologic de noroc:
1. joc de noroc persistent repetat;
2. care continuă și de multe ori crește, în ciuda consecințelor
nefavorabile, cum ar fi: pedepsele, alterarea relațiilor familiale,
perturbarea vieții personale.
Adolescentul a răspuns pozitiv la 12 dintre cele 20 de întrebări
puse de Asociația Americană a Jucătorilor Patologici, peste 7 semnificând joc
patologic. De asemenea, a obținut scorul 7 pe scala South Oaks Gambling
Screen, mai mare decât 5 fiind patologic.
în cazul lui „Dragomir", având în vedere impulsivitatea pacientului
nostru și aspectul de DCM, am introdus ca terapie medicamentoasă
Carbamazepin 3x1 tb/zi și Tioridazin 1/2 tb/zi, apoi s-a introdus și
Neuleptil 3x5 pic/zi și vitamine din grupa B. S-a ințiat și o psihoterapie
individuală inițial suportivă, apoi de factură cognitiv-comportamentală
după cele 5 etape descrise înainte, și a fost inclus în grupul de psihoterapie
pentru tineri și adolescenți, cu ședințe regulate de 1-2 ori pe săptămână.
Grupul de lucru a fost deschis, eterogen ca diagnostice: sindrom discordant
în fază de debut, depresii reactive, nevroze cu elemente anxios-depresive
și a cuprins 6-8 pacienți.
Influența grupului a fost foarte benefică asupra evoluției pacientului
prezentat. S-a adoptat metoda psihoterapiei analitice colective,
abordându-se problema jocurilor de noroc.
Toți membrii grupului, cu excepția lui, au reliefat rolul hazardului
și imposibilitatea controlului jocului de noroc.
De asemenea, a fost abordată problema relației tată-fiu, pornind
de la situația conflictuală existentă între pacient și tatăl său. Unul dintre
membrii grupului, în vârstă de 31 de ani, internat pentru sindrom
157
anxios-depresiv cu agorafobie, i-a sugerat pacientului faptul că este

mai bine să ai un tată chiar și alcoolic și brutal, pe care să-l iubești așa
cum este, decât să nu-1 ai deloc, așa cum s-a întâmplat în cazul lui, el
rămânând orfan de tată de la vârsta de 9 ani. Și ceilalți membri ai grupului
l-au sfătuit să-și modifice atitudinea față de tatăl său, pentru că nu va
avea decât de câștigat. Până la ședința următoare i-am dat ca temă de
casă să-și noteze momentele în care apare din nou tentația de a juca. La o
ședință următoare, adolescentul s-a prezentat împreună cu mama sa, care
mi-a confirmat faptul că de atunci nu a mai jucat deloc, fiind totuși tentat
de joc o singură dată, când a intrat în localul respectiv, dar a reușit să-și
stăpânească impulsul.
Era foarte mândru de realizarea sa, iar în cadrul ședinței
psihoterapeutice a fost recompesat prin laude, cu entuziasm de către
întreg grupul. De asemenea, și relațiile sale cu părinții s-au ameliorat
foarte mult.
Desigur, exista pericolul recăderilor, de aceea am ținut legătura
cu adolescentul timp de 1 an, întâlnindu-ne periodic. El a reușit să nu
mai joace deloc. Această reușită s-a datorat în mare măsură faptului că
tulburarea de joc de noroc a fost surprinsă precoce. La cazurile la care
debutul s-a produs în urmă cu peste 3-4 ani, prognosticul este mai rezervat.
Cazul „Gaby"
în continuare, va fi prezentat cazul unui tânăr cu diagnosticul de

joc patologic de noroc cu debut în adolescență, pentru a ilustra evoluția
tulburării în timp și posibilitățile de intervenție prin psihoterapie
cognitiv-comportamentală asociată cu medicație.
„Gaby", în vârstă de 29 de ani, de sex masculin, de profesie
întreprinzător particular, a fost adus la consultație de către mama sa și
de prietena lui, datorită practicării excesive a jocurilor de noroc: jocuri
electronice și în special ruletă. Deși practica aceste jocuri încă din
adolescență, de la vârsta de 15 ani, lucrurile degeneraseră în special în
ultimii 2 ani, când acesta acumulase o datorie foarte mare, de aproximativ
60.000 de Euro (Lupu, 2008 a; Lupu, 2008 b).
Era extrem de pasionat de ruletă, fiind capabil să rămână în sala de
jocuri chiar și peste 24 ore. El avea mai multe superstiții legate de jocul
la ruletă, alegând de fiecare dată aceleași numere, în virtutea faptului că
acestea erau cele cu care câștigase prima dată când a jucat.
Similar cu ceea ce s-a consemnat și în cazul altor jucători patologici,
„Gaby" a împrumutat sume mari de bani inițial de la prieteni, apoi de
la străini, inclusiv de la cămătari. Momentul în care jucătorul ajunge să
împrumute bani de la cămătari este unul de maximă gravitate, deoarece
158
/
înseamnă că și-a pierdut creditul în fața prietenilor și, pe de altă parte,

cămătarii practică niște dobânzi foarte mari care complică și mai mult
lucrurile. Cu cât pierderile erau mai mari și datoriile creșteau, „Gaby"
a fost tentat să joace tot mai mult la ruletă pentru a-și redresa situația
financiară și a-și recupera pierderile. El descria cu fascinație atmosfera din
sala de joc, care îi crea o adevărată plăcere. De asemenea, afirma că atunci
când miza pe sume mai mici, de până la 200-300 RON, nu simțea practic
nici o plăcere. în schimb, plăcerea apărea când miza creștea la peste 1000
RON. Cea mai mare sumă pe care o câștigase într-o sesiune de joc, cu
durată de aproximativ 10 ore, fusese de aproximativ 280.000 RON. Din
păcate, această sumă, în loc să fie utilizată pentru acoperirea datoriilor
acumulate, a fost cheltuită în continuare la ruletă și cu „cinstea" acordată
clienților fideli ai localului pe care îl frecventa des în ultima vreme.
înainte de in țierea terapiei, „Gaby" avea un scor foarte ridicat: 18
la cele 20 de întrebări ale jucătorilor anonimi, din SUA și întrunea 9 dintre
cele 10 criterii DSM-IV-TR pentru jocul patologic de noroc.
în cazul lui, a fost abordată o terapie bifocală, utilizându-se
medicația: Trileptal (Oxcarbazepina), în doză de 3X1 tb/zi (1 tabletă=300
mg), timp de 6 luni și psihoterapia cognitiv-comportamentală, desfășurată
pe parcursul a 20 de ședințe, în ritmul de 1 ședință/săptămână, timp de 3
luni, apoi câte 1 ședință la 2 săptămâni. De la început, s-a făcut un bilanț
al avantajelor și dezavantajelor continuării practicării jocurilor de noroc.
Singurul avantaj al jocului era starea de bine pe care i-o crea, el
fiind fascinat de atmosfera respectivă. în schimb, el a reliefat următoarele
dezavantaje: creșterea datoriilor, afectarea vieții profesionale, alterarea
relațiilor cu părinții și cu prietenii lui, etichetarea lui de către cunoscuți
drept „cartofor".
Cel mai des, „Gaby" era tentat să joace în week-end, mai ales când
avea la dispoziție sume de peste 500 RON. De asemenea, el a observat că
în momentele când era în prezența prietenei, era mai puțin atras de jocuri,
în consecință, „Gaby" a rugat-o pe aceasta să-I însoțească peste tot, atât în
timpul programului de lucru, care presupunea dese deplasări cu mașina,
cât și în afara acestui program.
La începutul terapiei, acest demers a fost util, ajutându-1 să-și
diminueze impulsul spre joc. într-o etapă ulterioară a terapiei, l-am sfătuit
să circule și singur în interes de serviciu și să încerce să-și controleze
singur comportamentul impulsiv, fiind învățat în prealabil tehnica de
autocontrol, asemănătoare modelului lui Ronen (1997), care inițial a fost
aplicat la copii și adolescenți cu enurezis nocturn. Demersul terapeutic
a cuprins 5 faze, fiecare dintre acestea contribuind la dobândirea
autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. Aceste faze sunt
următoarele:
159
1. Modificarea concepțiilor dezadaptative;

2. înțelegerea problemei;
3. Creșterea percepției stimulilor interni;
4. Dezvoltarea autocontrolului;
5. Eliminarea problemei.
Concomitent, s-a intervenit și prin tehnica respirației în 3 timpi sub

hipnoză și autohipnoză, implementându-se ideea renunțării treptate la
joc și a instalării autocontrolului în orice situație (Lupu, 2003).
Redăm în cele ce urmează „scenariul" unei astfel de ședințe de

heterohipnoză, în care subiectul a fost învățat o tehnică de autohipnoză.
S-a efectuat o inducție hipnotică prin metoda relaxării musculare
progresive Jacobson, precedată de tehnica respirației în 3 timpi, care fusese
deprinsă într-o ședința anterioară. Fiecare dintre cei 3 timpi ai respirației
avea o durată de 4 secunde:
I. inspirație forțată maximală;
II. manevra Valsalva - prin blocarea respirației, cu creșterea presiunii
intratoracice și intraabdominale;
III. expirație forțată.
Pentru adâncirea transei și aplicarea sugestiilor terapeutice, am.
utilizat „exercițiul tablei":
„Imaginează-ți o tablă neagră... Iei o cretă albă și scrii încet, încet...
în centrul tablei, litera A de mână...o contempli... și te liniștești...Apoi, iei
un burete galben îmbibat în apa dintr-o găleată albastră pe care-1 storci
bine și ștergi ușor, ușor...tabla... și te liniștești și mai mult...și mai mult...
Apoi, iei din nou creta și scrii încet în centrul tablei litera B de mână...etc
(s-a procedat identic de la A la Z)...Iei din nou buretele și ștergi complet
tabla...Apoi, iei creta și scrii pe tablă următoarele cuvinte, unul sub altul,
cu majuscule:
BOALĂ
IMPULSIVITATE
DISCONTROL
RULETĂ
NEÎNCREDERE
ANXIETATE
Iei buretele... îl storci... și printr-o mișcare lentă... lentă... le ștergi și

te liniștești și mai mult... și mai mult... Acum, te rog să scrii pe tablă cu
majuscule următoarele cuvinte, care vor rămâne permanent acolo:
160
SĂNĂTATE
AUTOCONTROL
LINIȘTE
SUCCES...

REUȘI...VOI REUȘI...VOI REUȘI...VOI
REUȘI...
Vei vedea că, dacă vei face acest exercițiu în fiecare seară înainte de
culcare, precedat de exercițiul de respirație în 3 timpi, te vei liniști din ce
în ce mai mult, iar impulsul de a juca ruletă va diminua treptat, treptat,
până la dispariție. De asemenea, atunci când vei simți cu mare putere
nevoia de a juca, va fi suficient să faci respirația în 3 timpi și acest impuls
va diminua considerabil..."
„Gaby" a practicat acest exercițiu de autohipnoză, constatând o
ameliorare considerabilă a simptomatologiei.
Astfel, după 2 luni de terapie, a avut scorul 6 la cele 20 de întrebări
ale Jucătorilor Anonimi din S.U.A. Pe parcursul a 4 luni, a avut doar 3
recăderi: de 2 ori a jucat la jocuri mecanice, pe sume de până la 100 RON
și o singură dată a mai fost la ruletă, unde a mizat pe o sumă de 300 RON,
sensibil mai mică decât sumele alocate înainte de inițierea terapiei.
I s-a explicat lui „Gaby" dificultatea obținerii abstinenței totale
(care de altfel era și obiectivul terapiei) și mai ales a prevenirii recăderilor.
După fiecare dintre aceste recăderi, a experiențiat puternice sentimente
de vinovăție, deoarece se angajase în fața mamei, a partenerei și a
terapeutului că nu va mai juca niciodată. S-au aplicat în această situație
tehnici rațional-emotiv-comportamentale, pacientul fiind învățat
modelul extins A-B-C-D-E al lui Ellis, în cadrul căruia a fost inițiat în
recunoașterea și disputarea cognițiilor iraționale, a comportamentelor
disfuncționale (inclusiv de vinovăție) și înlocuirea acestora cu cogniții
raționale, generatoare de emoții negative funcționale (de tip „remușcare"
în această situație particulară) (Ellis, 1994; Ellis și colab., 1997). Ca temă
de casă, i s-a recomandat să practice acest model și i s-a indicat să citească
cartea lui Windy Dryden, intitulată „Cum poate fi depășit sentimental
de vinovăție". Această carte a cunoscutului psiholog și psihoterapeut
englez, cu o vastă experiență în munca de consiliere, este scrisă într-o
formă accesibilă de întrebări și răspunsuri, care ajută clienții să-și schimbe
atitudinile generatoare de vinovăție și să înceteze să se autoblameze,
începând totodată să se bucure de viață (Dryden, 1999).
„Gaby" a fost receptiv la indicațiile terapeutice, fiind un subiect,

cu un nivel cognitiv bun (C.I.=110) și fiind motivat pentru schimbare,
deoarece prietena îi pusese condiția de a renunța la ruletă, dacă dorea să-i
obțină acordul pentru căsătorie.
După obținerea acestor succese pe linia autocontrolului, ședințele
s-au rărit la una la două săptămâni, apoi una pe lună, explicându-i-se că
este foarte importantă păstrarea legăturii cu terapeutul, pentru a putea
menține abstinența de la joc și pentru a preveni recăderile. Din fericire,
aceste recăderi nu au mai apărut, evoluția cazului fiind favorabilă.
în concluzie, psihoterapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit
eficace în acest caz de joc patologic de noroc la un pacient de 29 de ani,
în asociere cu medicația de tipul Oxcarbazepinei, abstinența de la joc
menținându-se și la 1 an după inițierea terapiei.
III.12. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

ÎN BALBISM
Balbismul este o problemă cunoscută de mii de ani. Demostene, care

suferea de această afecțiune, și-a corectat-o vorbind cu pietricele în gură.
Această tulburare a stârnit dintotdeauna interes, fiind emise mai multe
ipoteze legate de natura ei și de tratament.
Tablou clinic
în accepțiunea populară, balbismul (bâlbâială) se referă la repetiția
unor silabe, cuvinte sau sunete. Dacă repetițiile, blocajele sau prelungirile
devin frecvente, acestea pot interfera cu comunicarea, iar interlocutorii îl
clasifică pe cel în cauză ca fiind balbic.
Deși este atât de ușor de recunoscut un balbic, specialiștii nu au
ajuns încă la niciun consens pentru a defini acest tip de comportament.
Prevalenta balbismului la copii este de 3-4%, iar la vârsta adultă de 1%
din populația generală. Majoritatea încep să prezinte balbism înainte de
vârsta de 5 ani. în general, după vârsta de 11 ani nu se mai descoperă
cazuri noi.
în 75% dintre cazuri, balbismul este un fenomen tranzitoriu care
dispare și fără tratament. Deși nu trebuie să se alarmeze prea tare, părinții
trebuie să solicite ajutorul unui profesionist atunci când copilul începe
să-și manifeste balbismul, deoarece la 25% din cazuri această afecțiune nu
poate să dispară spontan în copilărie, fără intervenție terapeutică.
Sexul masculin este mai afectat decât cel feminin (raport de 5/1 -
băieți/fete).
162
/
Unii autori consideră că vulnerabilitatea mai mare a băieților la

balbism s-ar putea explica prin presiunile mai mari exercitate de părinți
asupra lor- (Ladouceur, 1993).
Frecvent, apar tulburări ale fluidității limbajului, repetiții, pauze,
prelungiri și interjecții. De asemenea, pacientul prezintă o perturbare a
ritmului respirator, o tensiune musculară în gât și uneori, mișcări în unele
segmente ale corpului. Balbismul este însoțit adesea de stări emoționale
neplăcute și de anxietate și iritabilitate.

DSM-IV definește balbismul destul de vag: „Frecvente repetiții sau
prelungiri de sunete sau silabe care perturbă net fluența verbală". Aceste
criterii sunt mai puțin utile clinicianului pentru a determina prezența unui
balbism semnificativ. Trebuie deci definită această tulburare din punct de
vedere operațional. Există 4 elemente unanim recunoscute de specialiștii
din acest domeniu:
1. Ezitarea - persoana începe cuvântul (sau silaba), dar ezită să-1
completeze;
2. Repetiția - persoana pronunță cuvântul sau silaba corect, dar le
repetă integral;
3. Prelungire - persoana pronunță silaba, prelungind-o;
4. Blocajul - persoana este incapabilă să înceapă un cuvânt sau o
silabă.
Pot fi utilizate 2 instrumente: comportamentale și subiective.
Primele se referă la procentul de silabe bâlbâite și la debitul
verbal. Trebuie numărate silabele bâlbâite și raportate la totalul silabelor
pronunțate, după formula:
silabe bâlbâite
---------------------------- X 100 = % silabe bâlbâite
silabe pronunțate
Silaba pronunțată se cuantifică o singură dată, chiar dacă e repetată

de mai multe ori.
Exemple de balbism definit prin cele 4 caracteristici:

1- Ezitarea - se caracterizează printr-un sunet apărut înainte de a
completa cuvântul
(ex.: „Tu ai o șș...șapcăfrumoasă")
2. Repetiția cuvintelor sau silabelor de 2 sau mai multe ori
(ex: „Tu tu tu tu alo o o șa șa șapcă frumoasă")
163
3. Prelungirea - se caracterizează prin alungirea sunetului sau a

cuvântului
(ex.: „Tuuuuu ai o șapcăăăăăăfrumoasăăăăăă")
4. Blocajul - se caracterizează prin pauze însoțite de efort muscular,
dar fără sunet
(ex.: „......... Tu ai o........... șapcă frumoasă'')
în funcție de severitatea balbismului, acesta se poate clasifica în

următoarele forme:
• ușoară 3-5% silabe bâlbâite
* medie 6 -10%
* severă 11-15%
• foarte severă >15%
Pentru a stabili viteza vorbirii, se caută un eșantion de un minut

din timpul conversației cu un balbic, în prealabil înregistrat, și se numără
silabele pronunțate. Debitul verbal se exprimă în numărul de silabe
pronunțate/minut (SPM). Trebuie luată în calcul această variabilă pentru
că obiectivul tratamentului va fi, evident, de a reduce procentul silabelor
bâlbâite sau de a încetini debitul verbal (Ladouceur, 1993).
Pentru a evalua comportamentul de evitare al balbicului este foarte
utilă scala Erikson (Tabelul 12). După terapie în general, pacienții nu mai
au tendința de evitare. Unele cercetări au arătat că, pe măsură ce pacienții
dezvoltă o fluență mai bună a vorbirii, ei devin mai stăpâni pe situație.
De asemenea, controlul va fi un bun predictor al menținerii succeselor
terapeutice.
Tabelul 12. Scala de autoevaluare a balbismului - Erikson
Adev. Fals
1. Simt de obicei că fac o bună impresie când vorbesc. A F
2. îmi este ușor să vorbesc cu toată lumea. A F
3. îmi este foarte ușor să privesc auditoriul când vorbesc în fața A F
unui grup.
4. îmi este dificil să vorbesc cu profesorul meu sau cu șeful. A F
5. Chiar și ideea de a vorbi în public mă sperie. A F
6. Unele cuvinte sunt mult mai dificil de pronunțat pentru mine A F
decât altele.
7. Uit totul când încep să fac o alocuțiune. A F
8. Eu sunt foarte sociabil. A F
9. Uneori persoanele din jurul meu sunt deranjate când vorbesc A F
cu mine.
10. Nu-mi place să fac cunoștință unei persoane cu alta. A F
164
Adev. Fals
11. Pun adesea întrebări când mă aflu în grupuri de discuție. A F
12. Este ușor pentru mine să-mi controlez vocea când vorbesc. A F
13. Am dificultăți în a vorbi în fața unui grup. A F
14. Nu vorbesc suficient de bine pentru a lucra în domeniul A F
care-mi place.
15. Vorbirea mea este agreabilă și ușor de ascultat. A F
16. Mă simt uneori stânjenit de felul meu de a vorbi. A F
17. Fac față cu deplină încredere în majoritatea situațiilor când A F
vorbesc.
18. Există puține persoane cu care pot vorbi ușor. A F
19. Vorbesc mai bine decât scriu. A F
20. Mă simt nervos când vorbesc. A F
21. Este dificil pentru mine să vorbesc cu o persoană nouă. A F
22. Sunt foarte încrezător în abilitățile mele de comunicare. A F
23. Sper să pot spune lucrurile la fel de clar ca și alții. A F
24. Chiar dacă știu răspunsul corect, nu-1 pot da frecvent pentru A F
că îmi este frică să vorbesc.
balbism
(%)f
24
22
20
18
16
14
12'
10
8
6
4
2
I I 1 I I II I I I I I I I I I I I I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 săptămâna
Fig. 19. Evoluția balbismului pe parcursul săptămânilor
165
Tratament
în ultimele trei decenii s-au făcut mari progrese în abordarea
comportamentală a balbismului. Au fost puse la punct mai multe
tehnici, bazate în principiu pe învățarea unui nou ritm expresiv. în
general, rezultatele sunt excelente pe termen scurt, dar apar probleme cu
generalizarea și cu menținerea beneficiilor terapeutice. Abordarea trebuie
să fie multidimensională (Azrin & Nunn, 1974). Ea are 6 componente de
bază:
1. Trainingul legat de luarea la cunoștință. Acesta îi permite clientului
să-și conștientizeze balbismul. în general, balbicii nu sunt conștienți decât
de 28% din perturbările lor de tip balbic. (Ladouceur și colab., 1989).
Această conștientizare facilitează diminuarea balbismului. La început,
terapeutul îi dă pacientului definiția balbismului și îi semnalează prezența
acestuia. Subiectul trebuie apoi, la rândul lui, să-și indice conduitele
balbice. Această fază a tratamentului continuă, până în momentul în care
subiectul identifică 80% dintre bâlbâieli în timpul a 2 ședințe consecutive.
Este foarte utilă urmărirea evoluției balbismului sub forma unui grafic
(Fig. 19).
2. Respirația regularizată este o componentă de bază a terapiei.
• Punerea în evidență a inconvenientelor: subiectul va enumera
inconvenientele și frustrările care sunt consecutive balbismului.
Această etapă vizează creșterea motivației;
• Antrenamentul într-o metodă de relaxare. Deoarece tensiunea
musculară este frecvent asociată cu balbismul, subiectul va
face o scurtă relaxare la începutul fiecărei ședințe. Va adopta a
poziție destinsă, va închide ochii și va respira profund și lent;
• Anticiparea balbismului: în momentul în care subiectul prevede
bâlbâială, va face o pauză;
• Activități incompatibile: în timpul bâlbâielii, subiectul încetează
să vorbească. Expiră și apoi inspiră lent, își destinde mușchii
pieptului și ai gâtului și va emite cuvintele dorite;
• Antrenament corectiv: după o bâlbâială, subiectul va reîncepe
activitățile incompatibile. Dacă uită, terapeutul îi va reaminti
acest lucru.
• Antrenament preventiv: dacă subiectul anticipează o bâlbâială, va
practica activități incompatibile;
• Practica pozitivă: subiectul face exerciții structurale cu terapeutul,
în scopul de a-și ameliora abilitățile verbale;
• Suport social: subiectul explică membrilor familiei și prietenilor
noile sale obiceiuri de limbaj. Le va solicita apropiaților să
comenteze progresele lui și să-i reamintească să utilizeze
metoda.
166
/
• Exerciții în public: subiectul caută și înfruntă situații dificile pe

care le evita înainte.
• .Exerciții după terapie: subiectul va fi încurajat să continue
tratamentul.
3. Creșterea gradată a debitului verbal va facilita integrarea
respirației regularizate, permițând introducerea unor obiective proxime.
Această fază a terapiei este introdusă pe parcursul a 2 ședințe
consacrate învățării respirației regularizate. La început, subiectul
vorbește cu o viteză de 50 SPM, utilizând respirația regularizată. Pentru
atingerea acestui obiectiv, terapeutul va cronometra câteva eșantioane
din conversația pacientului său. La această viteză, fiecare cuvânt este
pronunțat lent, ceea ce facilitează abilitatea verbală. Dacă subiectul
menține această viteză și <3% SB în timpul a 2 ședințe consecutive, debitul
verbal va fi crescut la 75 SPM (+ 20). Această creștere va fi menținută până
când:
a. subiectul atinge cel puțin debitul verbal dinaintea terapiei cu
<3% SB în timpul a 2 ședințe consecutive;
b. subiectul sau terapeutul nu prevăd nici un nou progres.
4. Restructurarea cognitivă vizează corectarea cognițiilor negative,
inadecvate, ale clientului. Subiectul va expune gândurile sale negative
și automate, cu privire la balbismul său în diferite situații sociale. Cu
ajutorul terapeutului, el le va evalua dimensiunile iraționale și inhibitorii.
Va formula noi gânduri mult mai juste și productive, care-i vor facilita
reducerea anxietății sociale.
5. Practica în grup. Este recomandată alcătuirea unor grupuri
terapeutice formate din balbici. Efectele sunt numeroase: generalizarea
beneficiilor terapiei, noi sugestii pentru a depăși situațiile dificile, învățarea
unor strategii de rezolvare a problemelor și antrenamentul abilităților
sociale (George & Vera, 1999; Privat & Quelin-Souligoux, 2000).
6. Atitudinile părinților. Este esențială participarea părinților la
ședințele terapeutice cu scopul de a deprinde metoda și a o aplica acasă
cu copilul. De asemenea, dacă învățătorul copilului este interesat, poate fi
integrat în terapie.
împreună cu părinții, se vor identifica atitudinile negative dezvoltate
în legătură cu copilul balbic. Iată câteva atitudini ce trebuie corectate sau
favorizate:
a. evitarea blamării copilului în timpul ezitărilor;
b. evitarea întreruperii copilului în timp ce vorbește;
c. evitarea terminării cuvintelor sale;
d. evitarea terminării frazelor sale;
e. evitarea anticipării a ceea ce copilul încearcă să spună;
f. evitarea chestionării copilului fără oprire sau fără a-i acorda
timpul pentru răspuns;
167
g. evitarea corectării constante a comportamentului verbal al.

copilului (să fie mai puțin critici);
h. acordarea unor laude dacă se exprimă cu o mai bună fluiditate;
i. să privească copilul când îi vorbesc (să fie atenți, interesați de
ceea ce spune copilul);
j. vorbirea lentă;
k. utilizarea unui limbaj simplu;
l. identificarea și modificarea împrejurărilor care par a-i crește
ezitările;
m. încurajarea copilului să vorbească în timpul situațiilor care-i
facilitează un bun debit verbal.
Rezultate
Studiile lui Caron și colab. (1989), Dugas (1988), Ladouceur (1989),
Saint-Laurent, (1987), indică un succes al metodei de aproximativ 75%,
cu menținerea beneficiilor terapeutice, la testarea de rapel efectuată la 6
și 12 luni.
în concluzie, dacă balbicul arată o bună motivație, iar terapeutul
cunoaște bine metodele și practicarea de către copil a acestora în mediul
său sunt constante, șansele de reușită sunt bune.
III.13. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORAMENTALĂ ÎN

ONICOFAGIE
Onicofagia sau roaderea unghiilor este o problemă foarte răspândită.

La adulți, există o prevalență de 20-25 %. La copii, procentul se ridică la 28 %
pentru cei între 5-6 ani și atinge 60% la cei aflați la începutul adolescenței.
Deși este atât de răspândit, acest fenomen este adesea mascat de cei în
cauză. Onicofagia include și „morsocarea" (roaderea) cutelor pielii din
jurul unghiilor, fapt ce este neglijat de unii. Consecințele onicofagiei sunt
de ordin psihologic și fizic. Pacientul își menține o percepție negativă
asupra lui însuși, datorită incapacității sale de a se controla.
Printre consecințele fizice se pot enumera: decolorarea, absența
strălucirii și subțierea unghiilor. Uneori se poate ajunge la infecții severe,
care duc la pierderea unghiilor.

Deoarece onicofagia nu este o tulburare psihiatrică propriu-zisă,
DSM-III-R și DSM-IV nu ne furnizează niciun criteriu diagnostic pentru
onicofagie. Cu toate acestea, roaderea unghiilor poate deveni problematică
pentru o serie de indivizi.
168
Capitolul III - Psihoterapia cognitw-comportamentală la copii și adolescenți
/
De obicei, nu se apelează la medic special pentru această problemă,

ci mai degrabă chestiunea este abordată în cadrul unei consultații pentru
alte probleme. Medicul nu știe, în general, ce să răspundă.
în continuare, va fi prezentată o metodă descrisă de Ladouceur
(1993) pentru rezolvarea acestei probleme.
Definiția onicofagiei
Onicofagia este actul de înmuiere, mestecare, tragere și smulgere a
unghiilor (de la mâini și/sau picioare) sau a pielii situate în apropierea
regiunilor învecinate unghiilor și a cuticulelor („pielițelor" din jurul
unghiilor).
Există 3 grade ale onicofagiei: ușoară, moderată și severă.
Ușoară: extremitatea distală a unghiei (partea albă) este neregulată,
dar în linii mari, intactă. Onicofagia se confirmă în cadrul chestionarului
din cadrul interviului.
Moderată: extremitatea distală (partea albă) a unghiei este absentă.
Roaderea regulată a unghiilor este confirmată de interviu.
Severă: unghia este roasă pe o porțiune mare, nevenind în contact
cu pielea, fiind vizibil țesutul care trebuia să fie acoperit de unghie.
Persoanele care își rod unghiile se pot clasifica în două categorii,
după numărul unghiilor afectate.
Cei care-și rod toate unghiile, fără excepție, sunt declarați onicofagi
„definiți", iar cei care nu le rod pe toate, sunt „nedefiniți".
Cea mai frecventă măsură de evaluare este autoînregistrarea
(Tabelul 13). Ea oferă informații legate de nivelul de bază al frecvenței
roaderii unghiilor și precizează severitatea afecțiunii.
Pacientul va completa zilnic o fișă specială, după modelul de mai
jos.
Tabelul 13. Fișă de autoînregistrare a roaderii unghiilor
ORA Frecvența Situația Emoții Observații
Autoînregistrarea mărește conștientizarea mișcărilor asociate cu

onicofagia. Acest obicei se dezvoltă gradat și devine un automatism. Este
foarte important să sensibilizăm copilul sau adolescentul la succesiunea
de comportamente care-1 duc la roaderea unghiilor. întocmindu-și un
grafic cu evoluția frecvenței roaderii unghiilor, copilul își va conștientiza
și mai bine comportamentul (Fig. 20). Se pot adopta și alte metode de
control: se poate face o zgârietură sub unghie. Cea mai bună metodă este
169
de a fotografia unghiile, care furnizează o măsură obiectivă și un reper

sigur.
Fig. 20. Evoluția frecvenței onicofagiei
Se pot inspecta degetele, urmărindu-se unghiile roase și plăgile sau

cicatricile de la acest nivel.
Nu trebuie luat ca reper obligatoriu cuticulele care se pot leza ușor
și care nu sunt relevante.
în timpul întâlnirilor cu copilul sau adolescentul, terapeutul va
examina următoarele aspecte:
1. în ce situații pacientul își roade unghiile?
2. Care sunt activitățile cele mai propice pentru roaderea unghiilor?
3. Care sunt mișcările inițiale?
4. Există mișcări asociate cu roaderea unghiilor?
5. Care sunt aspectele roaderii unghiilor care-1 deranjează? (aceste
ultime aspecte sunt utilizate pentru motivarea pacientului)
(Ladouceur, 1993)
Tratamentul - cuprinde două aspecte:

1. a-1 face pe pacient apt de a recunoaște înlănțuirea de
comportamente care îi cauzează roaderea unghiilor;
2. învățarea unui comportament incompatibil cu activitatea de
roadere a unghiilor.
Această metodă numită modificarea obiceiului este foarte eficace
pentru rezolvarea problemei. La început, trebuie să-i atragem copilului
atenția asupra diferitelor aspecte ale problemei.
170
/
Copilul va fi plasat în fața unei oglinzi și își va roade unghiile,

observând și notând mișcările efectuate. Dacă unghiile sunt roase în
diferite moduri, copilul își va face o listă cu diversele conduite. Tot în fața
oglinzii, pacientul va descrie cu voce tare modalitățile în care-și roade
unghiile. Acest lucru va fi făcut prin concentrare la toate mișcările pe care
le face.
A doua etapă constă în învățarea unui răspuns incompatibil cu
roaderea unghiilor. Trebuie respectate mai multe criterii, dacă se dorește
o selecție adecvată a noului comportament:
1. Acțiunea nu trebuie să interfereze cu activitățile zilnice;
2. Acest răspuns să poată fi repetat în timpul mai multor minute
fără a părea neobișnuit;
3. Să fie incompatibil cu roaderea unghiilor, adică să împiedice
roaderea acestora;
4. Dacă acest răspuns este executat, permite pacientului să sesizeze
că nu-și mai roade unghiile;
5. Să permită fortificarea musculaturii antagoniste celei care
intervine în roaderea unghiilor.
Printre cele mai potrivite acte incompatibile cu roaderea unghiile se
pot enumera:
gestul de a strânge pumnii;
punerea mâinii pe genunchi;
strângerea ușoară a coapsei.
Această mișcare incompatibilă va fi menținută în jur de trei minute
din momentul în care copilul simte nevoia să-și roadă unghiile.
înainte de a utiliza acest instrument în mediul său natural, copilul
va practica singur, mental, acest exercițiu, descriind cu voce tare detaliile
contextului. Apoi va continua să-și imagineze secvența în chestiune,
legată de intervenția mișcărilor asociate roaderii unghiilor și să efectueze
imediat răspunsul. Dacă clientul simte că este sigur că poate face față unei
astfel de situații, va încerca o altă situație.
La unii copii, se poate asocia învățarea unei tehnici de relaxare vizând
controlul nervozității și al dorinței de a-și roade unghiile. Este vorba de
încetinirea ritmului respirator și de efectuarea unor inspirații și expirații
mai profunde. De asemenea, se poate acționa și asupra musculaturii, care
trebuie să fie mai destinsă și relaxată.
Suportul și încurajările prietenilor și/sau ale familiei sunt deosebit
de importante. Pacientul trebuie felicitat pentru efortul lui vizibil și
pentru ameliorarea situației. De asemenea, trebuie să i se reamintească să
persiste în efectuarea exercițiilor. Acest fapt îi asigură motivarea. Pentru
a-i facilita scăderea dorinței de a-și roade unghiile, este important să se
asigure manichiura corectă și tăierea cuticulelor din jurul unghiilor.
171
Rezultate
După câteva zile de tratament, șansa de reușită a metodei este de
90% din totalul cazurilor (Ladouceur, 1993).
Dacă nu se obțin rezultatele scontate, trebuie verificat dacă persoana
efectuează acțiunea incompatibilă de fiecare dată când îi apare dorința
de a-și roade unghiile. De asemenea, trebuie verificat dacă mișcările care
inițiază roaderea unghiilor sunt bine recunoscute de copil. Copiii mici
sunt mai puțin complianți la terapie, deoarece motivația vine în principal
de la părinți, și nu de la ei. în aceste cazuri, trebuie mizat pe sprijinul
părinților care trebuie să îndrume copilul să-și facă exercițiile necesare.
Pentru copiii mai mari, un mijloc eficace îl reprezintă practicarea
exercițiilor în camera lor, fapt care poate fi benefic pentru combaterea
acestui obicei dezagreabil.

TICURI
Definiție: Ticurile sunt mișcări sau vocalizări rapide, involuntare,

recurente, neritmice și stereotipe, care dispar în timpul somnului sau al
activităților relaxante și se accentuează la emoții și oboseală.
Incidență: între 5-10 ani apare la 20% dintre copii, iar la adulți la 1%
dintre aceștia, raportul pe sexe fiind: M/F = 3/1.
Cele mai frecvente sunt ticurile faciale și ale porțiunii superioare a
corpului.
Tratament
Este necesară luarea la cunoștință și modificarea obiceiului cu scopul
de a elimina ticurile.
Prin luare la cunoștință se înțelege - conform lui Ladouceur și
colab., (1984): „cunoașterea condițiilor în care un comportament se
produce și capacitatea individului de a le verbaliza". Acest lucru se referă
atât la comportamentele interne (gânduri, imagini, aprehensiuni), cât și la
comportamentele externe, manifeste.
Este important să-l determini pe copil să fie atent la manifestările
ticului său și să-l înveți un răspuns incompatibil cu această manifestare.
Pentru a-și conștentiza ticul, într-o primă etapă clientul va fi invitat să-și
descrie ticul și să-i precizeze conținutul și contextul de apariție (Tabelul 14).
în timpul ședințelor de terapie, psihoterapeutul va semnala fiecare emisie
sau manifestare a ticurilor, făcându-1 pe pacient atent la problema sa. în
continuare, pacientul va identifica și va efectua un răspuns incompatibil
cu ticul, pe care-1 va împiedica.
172
Capitolul. III - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
Tabelul 14. Fișă de autoînregistrare a ticurilor
Frecvența Descrierea Cogniții, Nivel anxietate Observații

ticului situației aprehensiuni 0-10
Tehnica modificării obiceiurilor

1. Descrierea ticului
Pacientul va reproduce voluntar ticul în fața terapeutului și îi va
face o descriere detaliată.
2. Identificarea ticului
Pacientul va învăța să depisteze fiecare manifestare a ticului.
Terapeutul îi va anunța verbal fiecare apariție.
3. Indicii predictivi ai emisiei ticurilor
Pacientul va învăța să recunoască situațiile care-I fac să execute
ticul. De exemplu: o ușoară tensiune la nivelul gâtului va fi la originea
întinderii gâtului.
4. învățarea unui răspuns incompatibil cu producerea ticului
Clientul va învăța o mișcare incompatibilă cu producerea ticului, cu
scopul de a-1 anihila. Acest nou comportament nu trebuie să interfereze
cu activitățile obișnuite și va putea fi efectuat ușor în câteva minute.
Astfel, pacientul își va da seama de absența ticului. înaintea utilizării
acestei tehnici, terapeutul îi va sugera copilului să practice acest răspuns
incompatibil, imaginându-și situațiile în care ticul apare foarte frecvent.
De exemplu: la un pacient la care ticul constă în balansul de la stânga
la dreapta al capului, răspunsul incompatibil va consta în tensionarea
mușchilor gâtului. Pacientul care clipește frecvent, va exercita o ușoară
presiune a pleoapelor în sus.
5. Examinarea inconvenientelor
Terapeutul va trece în revistă inconvenientele, dificultățile și
suferințele cauzate de tic.
6. Suportul social
Familia și prietenii pacientului vor putea crește motivația copilului,
notând perioadele în care lipsește ticul, întărind eforturile copilului. îi
vor aminti copilului să practice răspunsul incompatibil. Terapeutul va
telefona pacientului pentru a se informa asupra evoluției lui.
7. Repetiția în imaginație
Copilul își va imagina 15 minute pe zi situația de risc, detectând
semnele prevestitoare declanșării ticului și aplicând prompt răspunsul
incompatibil.
8. Generalizarea
Progresiv, pacientul este invitat să utilizeze metoda și în situațiile
de risc.
173
Pacientul și terapeutul vor face un grafic cu datele simptomelor

relatate de pacient, cu scopul de a-i crește motivația și de a-1 fortifica în
demersul Iui (Fig. 21).
Fig. 21. Evaluarea frecvenței ticurilor/zi
Modificarea obiceiurilor este tehnica cea mai simplă și eficace

pentru a elimina ticurile. După câteva zile de terapie, se obține o scădere
a intensității ticurilor de 90%.
Dacă nu se obțin rezultate favorabile, trebuie verificat dacă clientul
efectuează corect răspunsul incompatibil în timpul apariției ticurilor.
Este posibil ca clientul să nu acorde suficientă atenție ticului și să nu-1
recunoască adecvat.
în acest caz, trebuie reluate exercițiile vizând ameliorarea
conștientizării ticului. Se pot aplica mai multe sugestii hipnoterapeutice
utile pentru pacienții cu boala ticurilor și sindrom Tourette (Olness, 1996).
Sugestii hipnoterapeutice utile pentru pacienții cu boala ticurilor și

sindrom Tourette
• Imaginarea locului/activității preferate;

• Relaxare progresivă (Notă: Este posibil ca relaxarea de la
picioare spre cap să fie mai utilă și eficientă, deoarece începe
intenționat dinspre zona cea mai îndepărtată de cap și față, locul
specific pentru ticuri);
• Imaginarea simbolului stop (ex. „Observă ticul chiar înainte de
a se instala și ridică în mintea ta simbolul stop";
• Transferă ticul într-o zonă mai acceptabilă din corpul tău (ex.
„Lasă senzația ticului iminent [presupune conștientizare] să
coboare până la degetele mâinilor și apoi afară din corp sau
174
Capitolul Hl - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți
/
până la degetele picioarelor unde se poate manifesta cât vrea

[disociere]);
• Scăderea frecvenței/întensității (combinați scale de automonito-
rizare, de exemplu 1-5,1-10,1-12, cu autoreglarea acestor scale;
ex. „Apasă pe butonul liftului să coboare de la 7 la 2.");
• Pune la o parte stresul/anxietatea asociat/a (ex. îngroapă
anxietatea sau pune-o „într-un loc sigur" undeva - presupune
control);
• „Amână" ticul (presupune control și modulare) până la un
moment mai convenabil (ex. după școală/serviciu, pentru când
ești singur);
• Povești metaforice pentru control (ex. căpitanul care dă
instrucțiuni celorlalți coechipieri despre cum și încotro să se
miște, mișcarea arcușului pe vioară etc.);
• Proiecții în viitor (ex. spre o perioadă fără ticuri, ca de exemplu
„Imaginează-ți cum va fi când vei fi mai mare");
• Incursiune prin propriul corp pentru a găsi întrerupătorul
ticurilor și a-1 închide.
Participarea familiei sale și a prietenilor este recomandabilă și

duce la creșterea interesului pentru efectuarea exercițiilor, constituind o
întărire pozitivă.
Rezultate
Rezultatele sunt pozitive, peste 80% dintre pacienți reușind să-și
elimine ticurile. Această metodă e simplă și nu necesită vreun aparat, cum
ar fi biofeed-back - ul.
Această tehnică este aplicabilă în orice situație și duce la crearea
de către copil a unui automatism invers producerii ticului (Ladouceur și
colab., 1993).
în continuare, va fi prezentat un caz de ticuri respiratorii manifestate
prin sughiț rebel, la care s-a intervenit prin hipnoterapie cognitiv-
comportamentală, incluzând și tehnici de autohipnoză și modelul de
intervenție cognitiv-comportamentală prin autocontrol pentru copii și
adolescenți (Ronen, 1997).
175
APLICAREA HIPNOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

ÎNTR-UN CAZ DE TICURI RESPIRATORII MANIFESTATE PRIN
SUGHIȚ REBEL
Prezentarea cazului și a intervenției terapeutice va fi făcută după

metodologia propusă de către David & McMahon (2001).
Cazul clinic: Istoric, conceptualizare clinică și tratament
1) Istoricul cazului
„Eva" este o adolescentă de 17 ani, elevă în clasa a Xl-a a unui
liceu clujean, internată de către mama ei, în cursul lunii ianuarie 1998,
în Clinica de Neuropsihiatrie a Copilului și Adolescentului Cluj-Napoca,
pentru sughiț rebel, extrem de supărător, care data de aproximativ o
lună. Simptomatologia a debutat în contextul exacerbării unor conflicte
familiale. Inițial, sughițul era relativ rar, ulterior devenind din ce în ce mai
intens, în special în ultima săptămâna. Sughițul se accentua la oboseală
și la emoții și diminua la liniște, odihnă, dispărând complet în timpul
somnului.
S-a bănuit inițial existența unei iritații a nervului frenic, motiv
pentru care adolescenta a fost consultată în mai multe servicii de:
Pediatrie, Neurologie, Ftiziologie și de Cardiologie, fără a se putea decela
o etiologic organică. Datorită intensității și a frecvenței din ce în ce mai
mari a sughițului, pacienta nu a mai mers la școală, acolo ea deranjând
orele și declanșând reacția colegilor de clasă.
Totodată, prezenta hiperemotivitate, având o dispoziție foarte
labilă, numeroase blocaje emoționale și un grad semnificativ de anxietate
constituțională.
Mama ei a descris-o în felul următor, ca personalitate premorbidă:
„retrasă, hiperemotivă, temătoare, ascultătoare, plângăcioasă și senzitivă".
în privința antecedentelor personale: adolescenta este prima născută
dintre cei doi copii ai familiei. Nașterea s-a produs prematur după 7 luni
de sarcină, greutatea la naștere fiind de 1500 grame, fapt ce a necesitat
internarea până la vârsta de 3 luni la secția de prematuri. Evoluția ei
ulterioară a fost favorabilă: a început să umble și a spus primele cuvinte
cu sens la 1 an, a prezentat control sfincterian complet la 3 ani. A fost
încadrată la grădiniță de la vârsta de 4 ani având o adaptare mai dificilă
cu copiii, ea fiind mai timidă. De la 7 ani, a urmat școala, cu o adaptare
mai grea la colectivul de copii și cu rezultate școlare mediocre, cu unele
dificultăți la matematică și chimie, dar fără a rămâne vreodată corigentă.
Din antecedentele ei patologice se pot menționa varicela și zona
zooster.
176
/
în urma evaluării somatice s-au relevat următoarele aspecte: facies

încercănat, disvegetoză marcată la nivelul extremităților, acnee juvenilă,
sughiț cvasipermanent în stare de veghe. Examenul neurologic și EEG
au indicat prezența unei Disfuncții cerebrale minime apărute probabil în
contextul prematurității.
Examenul psihic și psihologic au arătat: facies cu privire ușor
evitantă, contact verbal și afectiv mai greu de stabilit, ritm ideativ ceva
mai lent, dispoziție labilă, fragilitate emoțională, hiperemotivitate cu
tendință la blocaje emoționale, anxietate constituțională, randament școlar
sub posibilități, personalitate în curs de structurare cu valori cognitive în
limitele normei (0=95), dar cu note senzitive evidente.
în urma examinărilor, a fost stabilit diagnosticul conform ICD-10 de:
Tulburare tranzitorie a ticurilor (Sughiț rebel), cod 354 F 95. O, pe fondul
unei personalități cu note senzitive, a unei Disfuncții cerebrale minime
consecutive prematurității și a conflictualității familiale.
2) Conceptualizare
A) Factori precipitanți
Cea mai mare contribuție la declanșarea sughițului a avut-o
exacerbarea conflictelor familiale, tatăl ei fiind foarte agresiv verbal.
B) „Radiografia" cognițiilor și a comportamentelor curente
Cea mai stresantă problemă pentru „Eva" era reprezentată de
sughițul cvasipermanent, care o făcea să evite anturajul colegilor, inclusiv
să nu mai meargă la școală. Aproape toate cognițiile ei erau legate de
faptul că este o „caraghioasă" și că nu va mai putea scăpa niciodată de
sughiț.
C) Analiza longitudinală a cognițiilor și a comportamentelor
„Eva"a crescut într-o familie disfuncțională, cu un tată foarte
sever, punitiv și o mamă nevrotică. De asemenea, din antecedentele
heredo-colaterale pe linia paternă există o mătușă de 41 de ani cu un
delir persecutor. încă de la vârstă mică, „Eva" a fost mai timidă, retrasă,
hipersensibilă, ușor de supărat, mai plângăcioasă.
Adaptabilitatea ei socială mai scăzută a fost mai pregnantă în
momentele de inserție în noi colectivități: grădiniță și apoi școală. încă de
la vârstă mică, ea s-a considerat ca având o înfățișare fizică dezagreabilă.
Această cogniție s-a accentuat mult în ultimii ani, de când prezenta o
acnee juvenilă accentuată. De asemenea, stima de sine era foarte scăzută,
fapt la care contribuia și „atmosfera" familială, în care lipseau feed-back-
urile care i-ar fi putut consolida încrederea în propriile posibilități.
D) Elemente de sprijin pentru terapie și întăriri negative
„Eva" este o adolescentă cu un intelect în limitele normei, dar cu
rezultate academice sub posibilități, datorită blocajelor emoționale și
senzitivității sale. Ea utiliza ca mecanism de coping retragerea și evitarea,
177
refuzând să mai meargă la școală după apariția sughițului, pentru a nu.

atrage atenția colegilor și profesorilor asupra ei.
Nici acasă nu se simțea bine, nefiind deloc valorizată de părinți,
în special de către tată, care se comporta și mai neadecvat după apariția
sughițului, spunându-i adolescentei că se preface, pentru a chiuli de la
școală.
E) Ipoteza de lucru
Ticul sub forma sughițului a apărut ca o expresie a conversiei
anxietății trăite de „Eva", atât la școală, cât și acasă, ea nefiind capabilă
s-o verbalizeze. Desigur că la apariția și la menținerea acestui simptom
supărător a contribuit și personalitatea ei premorbidă senzitivă, cu
deficiențe mari ale abilităților sociale și tendință la interpretare, precum
și stima ei de sine foarte scăzută. Nu în ultimul rând, a contat și terenul
de Disfuncție cerebrală minimă, pe care s-a putut instala acest tip de
patologie.
3) Plan de tratament
A) Lista de probleme
1) Anxietatea marcată și senzitivitatea;
2) Sughițul;
3) Stima de sine scăzută și abilitățile sociale deficitare manifestate
în special în relațiile cu colegii.
B) Obiectivele tratamentului
1) Ameliorarea copingului față de anxietate și reducerea
senzitivității;
2) Eliminarea sughițului;
3) Ameliorarea stimei de sine prin întărirea eului și a asertivității.
C) Planul de intervenție terapeutică
Ne-am propus pentru început să-i ameliorăm copingul față de
anxietate și să reducem senzitivitatea, deoarece acestea au contribuit
la apariția și la menținerea sughițului. De asemenea, ne-am propus
rezolvarea problemei sughițului prin deprinderea autocontrolului. Nu în
ultimul rând, trebuia ameliorată stima de sine și îmbunătățită asertivitatea.
Pentru îmbunătățirea copingului față de anxietate și reducerea
senzitivității, am aplicat o terapie bifocală, asociind medicația neuroleptică
majoră (Haloperidol 1 mg seara și Levomepromazin de 3 ori pe zi 12,5 mg)
timp de o lună cu hipnoterapia cognitiv-comportamentală și cu tehnici de
relaxare și de autohipnoză (Lupu, 2003; Goldberg, 2000).
Pentru eliminarea sughițului, ne-am inspirat din modelul de intervenție
cognitiv-comportamentală prin autocontrol la copii și adolescenți, descris
la enurezis.
178
■ /
Pentru îmbunătățirea stimei de sine și a asertivității am aplicat tehnici

de întărire a eului în cursul ședințelor de hipnoză și de autohipnoză. De
asemenea,-am încurajat-o să comunice cu adolescenții de pe secție.
Terapia s-a desfășurat pe parcursul a 6 ședințe în cele 10 zile de
internare.
Ședința 1 - ziua I
în prima ședință terapeutică am discutat cu „Eva" și cu mama ei
despre problema care a determinat-o să apeleze la serviciile noastre:
prezența sughițului, anxietatea ei constituțională, dificultățile ei de
relaționale cu colegii. I-am explicat „Evei" legătura care există între
emoții și apariția și menținerea sughițului. De asemenea, i-am spus că este
necesară învățarea unei tehnici de relaxare pentru reducerea anxietății,
acesta fiind primul pas spre ameliorarea copingului față de stres (Lupu,
2002a).
Am învățat-o pe „Eva" exercițiul de respirație în 3 timpi, fiecare timp
având durata de 5 secunde: I) Inspirație forțată; II) Blocarea respirației cu
creșterea presiunii intratoracice și intraabdominale (manevra Valsalva');
III) Expirație forțată.
I s-a dat „Evei" indicația de a practica acest exercițiu de 3 ori pe
zi: dimineața, la prânz și seara, în serii de câte 7. „Eva" a observat că, pe
parcursul exercițiului, s-a liniștit foarte mult și că i-a dispărut sughițul.
Ședința a 2-a - ziua a IlI-a

După 2 zile de exersare a respirației în 3 timpi, frecvența sughițului
a început să se reducă. în timpul celei de a doua ședințe terapeutice,
am învățat-o pe „Eva" un exercițiu de autohipnoză („exercițiul tablei")
(Goldberg, 2000).
înaintea inducerii stării de transă, am solicitat-o să facă 3 respirații în
3 timpi. Apoi i-am indus starea de transă prin tehnica relaxării musculare
progresive (Lupu, 2003). Pentru adâncirea transei și aplicarea sugestiilor
terapeutice, am utilizat „exercițiul tablei": „Imaginează-ți o tablă neagră
asemănătoare cu cea de la școală... Imagineză-ți că iei o cretă albă și
scrii încet, încet... în centrul tablei litera A de mână... o privești... și te
liniștești...; Apoi iei un burete îmbibat cu apă și ștergi ușor, ușor tabla...și
te liniștești și mai mult... și mai mult... Apoi iei din nou creta și scrii încet,
încet în centrul tablei litera B de mână... etc. (se procedează identic de la A
la Z)... Iei din nou buretele și ștergi complet tabla... Apoi iei creta și scrii pe
tablă următoarele cuvinte unul sub altul cu majuscule: BOALĂ, EMOȚII,
NEÎNCREDERE, SUGHIȚ, ANXIETATE... Iei buretele și printr-o mișcare
lentă,... lentă... le ștergi și te liniștești și mai mult și mai mult... Acum te
rog să scrii pe tablă cu majuscule următoarele cuvinte, care voi' rămâne
permanent pe tablă: SĂNĂTATE, ÎNCREDERE, LINIȘTE, BUCURII,
179
SUCCES..., iar sub ele: CU AJUTORUL LUI DUMNEZEU... VOI REUȘI,

VOI REUȘI, VOI REUȘI... Vei vedea că dacă vei face singură acest
exercițiu cu tabla, în fiecare seară înainte de culcare, te vei liniști din ce în
ce mai mult, iar sughițul va apărea din ce în ce mai rar... "
Pe parcursul ședinței de hipnoză „Eva" n-a sughițat deloc.
Ședința a 3-a - ziua a IV-a

La începutul ședinței, am discutat despre modul în care a decurs
exercițiul de autohipnoză. „Eva" a reușit să-și însușească foarte bine
„exercițiul tablei", constatând o ameliorare netă a sughițului în momentele
de autoinducere a relaxării.
în cursul ședinței, i-am explicat pacientei că sughițul este de fapt
o respirație modificată, care apare involuntar în contextul unor emoții
puternice și al stresului. Totodată, i-am spus că, pentru a putea deprinde
autocontrolul, va trebui ca de fiecare dată când va presimți iminența
sughițului să efectueze respirația în 3 timpi. Astfel, ea va putea înlocui
un comportament involuntar, indezirabil și jenant pentru ea, cu un
comportament voluntar, care nu-i va aduce niciun inconvenient și care o
va liniști. în timpul ședinței, am solicitat-o să aplice de mai multe ori acest
tip de respirație, constatând că poate astfel să-și controleze sughițul.
De asemenea, i-am explicat că va trebui să continue exercițiul de
autohipnoză, care va fi precedat de fiecare dată de respirația în 3 timpi, cu
scopul de a se forma un reflex condiționat, în care elementul condițional
va fi respirația, iar cel necondiționat relaxarea propriu-zisă. Prin „training-
ul" regulat, i-am spus că va fi suficient să respire în momentele dificile
și va regăsi starea de relaxare. în încheiere, s-a făcut o nouă ședință de
hipnoză, în care s-au aplicat mai multe sugestii pozitive de întărire a eului,
utilizându-se „tehnica oglinzii" („Imaginează-ți o oglindă frumoasă în
care ți se reflectă atât corpul, cât și sufletul ... Imaginează-ți că te vezi
pe tine așa cum îți dorești să fii: frumoasă, puternică, sociabilă, eficientă,
relaxată... Apoi repetă: VOI REUȘI, VOI REUȘI, VOI REUȘI... "
Ședința a 4-a - ziua a V-a

La începutul ședinței, au fost dezbătute problemele apărute în
timpul zilelor scurse de la ședința precedentă, insistându-se asupra
progreselor înregistrate de către pacientă. Sughițul a devenit mai rar
și „Eva" îl putea deja controla prin respirația în 3 timpi. I-am spus că
va fi externată de probă în week-end, pentru a putea aplica tehnica de
autocontrol și în condițiile mai puțin „protejate" de acasă, unde urma să
continue exercițiile de autohipnoză în fiecare seară.
180
/
Ședința a 5-a - ziua a VlII-a

„Eva" a trecut cu bine testul reinserției temporare în mediul familial,
reușind să-și controleze sughițul în cea mai mare parte a timpului, inclusiv
în prezența tatălui. în această ședință, ne-am propus creșterea asertivității
prin practicarea jocului de rol. „Tema de casă" a fost indicația de a se
relaționa cât mai bine cu o adolescentă în vârstă de 16 ani, care tocmai se
internase în salonul ei și care prezenta o Tulburare anxioasă generalizată.
Ședința a 6-a - ziua a X-a

Această ședință a avut loc chiar în ziua externării pacientei. A fost o
ședință de bilanț, în care „Eva" a fost invitată să evoce diferitele etape prin
care a deprins autocontrolul în privința sughițului, creșterea asertivității
și un mai bun coping al stresului cotidian.
începând cu ziua a 10-a de terapie, nu a mai prezentat deloc sughiț.
Ea a primit felicitări pentru acest lucru și, înaintea plecării din clinică,
s-a efectuat ultima ședință de hipnoză în care i s-a sugerat că rezultatele
pozitive se vor menține pe o perioadă lungă de timp.
Evoluție
După externare, evoluția a fost favorabilă, sughițul dispărând
complet, chiar și după scoaterea medicației neuroleptice, după 3 săptămâni
de la externare. „Eva" și-a reluat școala, absolvind liceul și urmând apoi o
școală postliceală de cosmetică.
La 4 ani de la externare, am contactat-o telefonic pe „Eva", care mi-a
confirmat evoluția ei favorabilă. Ea a afirmat că nu a mai prezentat sughiț
timp de 1 an după externare. După acest interval, ea a spus că au mai
existat scurte episoade de sughiț de câteva ore, în contextul unor emoții
puternice, dar pe care le-a cupat prin tehnica respirației în 3 timpi.
Concluzie
Cazul prezentat este ilustrativ pentru îmbinarea terapiei
medicamentoase neuroleptice, de scurtă durată, cu hipnoterapia cognitiv-
comportamentală în rezolvarea unui caz de ticuri respiratorii manifestate
prin sughiț rebel.
181
BIBLIOGRAFIE
* * (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Revised (DSM-III-R).

American Psychiatric Association, Washington, DC, 340-341.
* * (1993). Clasificarea Internațională a Maladiilor (ICD-10), Revizia a X-a OMS, vol.l, Ed.
Medicală, București.
* * (1998). Gasification of Mental and Behavioral Disorders (ICD-10). Clinical descriptions and
diagnostic guidelines. WHO. All Educational, București.
Abbott, M.W., Volberg, R.A., Rônnberg, S. (2004). Comparing the New Zealand and
Swedish national surveys of gambling and problem gambling. Journal of Gambling
Studies, 20(3): 237-258.
Ajuriaguerra, J. De (1971). Manuel de Psychiatrie, Masson, Paris.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Washington DC, 407-412; 477-492.
Arcan, P. (1971). Trainingul autogen în terapia patologiei reactive infantile. Rezumatul tezei de
doctorat, IMF Timișoara, 3-42.
Azrin, N.H., Nunn, R.-C. (1974). A Rapid Method of Eliminating Stuttering by a Regulated-
breathing Method. Behav. Res. Then, 12, 279-286.
Azrin, N.H., Thienes, P. N. (1978). Rapid Elimination of Enuresis by Intensive Learning
without a Conditioning Appartus, Behav. Ther., 9, 342-354.
Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall.
Barber, J. (1996). Hypnosis and Suggestion in The Treatment of Pain. Van Nostrand Reinhold,
New York.
Barber, J., Mayer, D. (1977). Evaluation of the Efficacy and Neural Mechanism of a
Hypnotic Analgesia Procedure in Experimental and Clinical Dental Pain. J. Am.
Dent. Assoc, 99(4): 62416.
Barber, T.X., Calverley, D.S. (1963). "Hypnotic-like" Suggestibility in Children and Adults.
J. ofAbnormal and Social Psychology, 66, 589-597.
Barlow, D., (1988). Anxiety and Its Disorder. The Nature and Treatment of Anxiety and Panic.
Guilford Press, New York.
Baumann, F. (1970). Hypnosis and The Adolescent Drug Abuser. American Journal of
Clinical Hypnosis, 13,17-21.
Beck, A.T., Rush, A.J., Show, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression.
Guilford, New York.
Becona, I., del Carmen Miguez Varela, M., Vazquez Gonzalez, V. (2001). El juego problema
en los estudiantes de Ensenanza Secundaria. Psicothema, 13, 551-556.
Benson, G. (1984). Short-term Hypnotherapy with Delinquent and Acting Out Adolescents.
British Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 22, 20-38.
Bergh, C., Eklund, T., Sodersten, P., Nordin, C. (1997). Altered Dopamine Function in
Pathological Gambling. Psychological Medicine, 27(2): 473-475.
Blackburn I., Cottraux J. (1988). Thérapie cognitive de la dépression. Masson, Paris.
Blanco C., Moreyra P., Nunes E.V., Saiz-Ruiz J., Ibanez A. (2001). Pathological Gambling:
Addiction or Compulsion? Semin. Clin. Neuropsychiatry, 6,167-176.
Blaszczynski, A., (1999). Pathological Gambling and Obsessive-compulsive Spectrum
Disorders. Psychol. Rep., 84,107-113.
Blaszczynski, A., Huynh, S., Dumlao, V.J., Farrell E.(1998). Problem gambling within a
Chinese speaking community. Journal of Gambling Studies, 14(4): 359-380.
Blaszczynski, A., Steel, Z., McConaghy, N. (1997). Impulsivity in Pathological Gambling
the Antisocial Impulsivist. Addiction, 92(1): 75-87.
Bliss, E. (1980). Multiple Personalities: A Report of 14 Cases with Implications for Schizophrenia
and Hysteria. Archiv s of General Psychiatry, 37.
Bliss, E.L. (1986). Multiple Personality, Allied Disorders and Hypnosis. Oxford University
Press, New York.
Bloch, P.J. (1991). Assessment and Treatment ofMultiple Personality and Dissociative Disorders.
Professional Resource Press, Sarosta, Kentucky.
Blum, K., Sheridan, P.J., Wood, R.G., Braverman, E.R., Chen, T.J.H., Cull, J.G., Comings,
D.E. (1996). The D2 Dopamine Receptor Gene as a Apredictor of Reward Deficiency
Syndrome. Bayes Theoreme. J. of the Royal Soc. Of. Med., 263, 2055-2060.
Bondolfi, G, Osiek, C, Ferrero, F. (2000). Prevalence estimates of pathological gambling in
Zwitzerland. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 473-475.
Boor, M. (1982). The Multiple Personality Epidemic. Journal of Nervous and Mental Disease,
170.
Borch-Jacobsen, M. (1993). Pour introduire la pérsonalité multiple. In Importance de
Thypnose. Ed. I. Stengers, Synthelabo, Paris, 285-317.
Brandon, S., Boakes, J., Glaser, D., Green, R. (1998). Recovered Memories Childhood
Sexual Abuse. Implication for Clinical Practice. British J. of Psychiatry, 172, 296-307.
Braun, B.G. (1979). Clinical Aspects of Multiple Personality, comunicare la Congresul
Anual al American Society of Clinical Hypnosis, San Francisco, Nov. 1979, citată în
Importance de Thypnose, Ed. I. Stengers, Synthelabo, Paris.
Buchta, R.M. (1995). Gambling Among Adolescents. Clinical Pediatrics, 34(7): 346-348.
Burke, A.E., Silverman, W.K. (1987). The Perspective Treatment of School Refusal. Clinical
Psychology Review, 7, 353-362.
Callen, K,E. (1983). Auto-hypnosis in Long Distance Runners. American J. of Clinical
Hypnosis, 26(1): 30-36.
Carbone, P. (1992). La psychothérapie sans patient. Consideration sur le traitement des
adolescents à travers les parents. Adolescence, 10, 2, 297-306.
Caron, C., Ladouceur, R. (1989). A Multidimensional Behavioral Treatment for Child
Stutterers. Behav. Modification, 13, 206-215.
Clarkson, E. (1992). The Handbook of Psychotherapy, Ed. Springer-Verlag, London.
Comings, D.È., Rosenthal, R.J., Leiseur, H.R., Rugle, L., Muhleman, D., Chiu, C., Dietz, F.,
Gane, R. (1996). The Molecular Genetics of Pathological Gambling: The DRD2 Gene,
Pharmacogenetics, 34,175-180.
Coons, P.M. (1988). Multiple Personality Disorder: A Clinical Investigations of 5 Cases. J.
Nerv. Ment. Dis., 177, 727-734.
Cottraux, J. (1990). Les thérapies comportementales et cognitives. Masson, Paris.
Cottraux, J. (1993). Phobie simple in thérapie comportementale et cognitive. Ed. R. Ladouceur,
O. Fontaine & J. Cottraux. Masson, Paris.
Cottraux, J. (2003). Terapiile cognitive. Cum să acționăm asupra propriilor gânduri. Ed. Polirom,
Iași, 247.
Cottraux, ]., Mollard E., Bauvard M., Guerin 1. (1991). Facteurs prédictifs des résultats de
la thérapie cognitivo-comportementale dans le trouble panique avec agoraphobie.
Journal de thérapie comportementale et cognitive, 1, 4-8.
Cox, B.J., Enns, M.W., Michaud, V. (2004). Comparisons between the South Oaks Gambling
Screen and a DSM-IV-Based interview in a community survey of problem gambling.
Canadian Journal of Psychiatry, 49(4): 258-264.
184
Bibliografie
Cox, B.J., Kwong, J., Michaud, V., Enns, M.W. (2000). Problem and probable pathological
gambling: considerations from a community survey. Canadian Journal of Psychiatry,
45:548-553. • '
Cox, B.J.,Yu, N., Afifi, T.O., Ladouceur, R. (2005). A national survey of gambling problems
in Canada. Canadian Journal of Psychiatry, 50(4): 213-217.
Crawford, H.J., Clarke, S.W., Kitner-Triolo, M. (1996). Self-generated Happy and Sad
Emotions in Low and Highly Hypnotizable Persons During Walking and Hypnosis:
Laterality and Regional EEG Activity Differences. Inf. J. of Psychophysiology, 24(3),
239-266.
Crawford, H.J., Gruzelier, J.H. (1992). A Midstream View of The Neuropsychophysiology
of Hypnosis. Recent Research and Future Directions. In Contemporan/ Hypnosis
Research. E. Fromm and M.R. Nash (eds.), Guilford Press, New York, 227-266.
Cunningham-Williams, R.M., Cottier, L.B., Compton, III W.M., Spitznagel, E.L. (1998).
Taking chances: problem gamblers and mental health disorders - results from the
St. Louis epidemiologic catchment area Study. American Journal of Public Health,
88(7): 1093-1096.
Cunningham-Williams, R.M., Grucza, R.A., Cottier, L.B., Womack, S.B., Books, S.J.,
Przybeck, T.R., et al. (2005). Prevalence and predictors of pathological gambling:
results from the St. Louis personality, health and lifestyle (SLPHL) study. Journal of
Psychiatric Research, 39: 377-390.
D'Zurilla, T.J. (1986). Problem-solving Therapy: A Social Competence Approach to Clinical
Interventions. Springer, N.Y.
Dafinoiu, I., Vargha, J.-L. (2003). Hipnoza clinică. Tehnici de inducție. Strategii terapeutice.
Polirom, Iași.
David, D., McMahon, J. (2001). Clinical Strategies in Cognitive-behavioral Therapy. A
Case Analysis. Roni. J. of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 1,1, 71-86.
Day, J. (1998). Vizualizarea creativă împreună cu copiii. Ed. Teora, București.
Daymas, S. (1992). Le psychodrame psychanalitique a l'adolescence. Adolescence, 10, 2,
327-338.
De Caria, C.M., Hollander, E., Grossman, R., Wong, C„ Mosovich, S.A., Cherkasky, S.
(1996). Diagnosis, Neurobiology and Treatment of Pathological Gambling. Journal
of Clinical Psychiatry, 57 Suppl./8: 80-83.
Delfabbro, P.H., Lahn, J, Grabosky, P. (2006). Psychosocial correlates of problem gambling
in Australian students. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40: 587-595.
Derevensky, J., & Gupta, R. (2000). Youth gambling: A clinical and research perspective.
Electronic Journal of Gambling Issues: eGambling (EJGI), 2.
Devlin, A.S., Peppard, D.M.Jr. (1996). Casino Use by College Students. Psychological
reports, 78 (3 Pt 1): 899-906.
Dobrescu, I. (2003). Psihiatria copilului și adolescentului. Ghid practic. Ed. Medicală,
București.
Dryden, W. (1999). Cum poate fi depășit sentimentul de vinovăție. Polimark, București.
Dugas, M., Ladouceur, R. (1989). Le traitement multidimensional et progressif des bègues
sevères. Science et Comportement, 18, 221-233.
Durlak, J.A., Fuhrman, T. & Lapman, C. (1991). Effectiveness of Cognitive-behavior
Therapy for Maladaptive Children: A Meta-analysis. Psychological Bulletin, 110-204-
214.
Ellenbogen, S., Derevensky J., Gupta R. (2007a). Gender differences among adolescents
with gambling-related problems. Journal of Gambling Studies, 23(2): 133-143.
Ellenbogen, S-, Gupta, R., Derevensky, J.L. (2007b). A cross-cultural study of gambling
behaviour among adolescents. Journal of Gambling Studies, 23(1): 25-39.
Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. Lyle Stuart, New York.
185
Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy. Revised edition. Secaucus, NJ.: Lyle .
Stuart and Citadel Press.
Ellis, A. & Harper, R. (1997). A guide to rational living. North Hollywood, CA: Wilshire
Books.
Engwall, D., Hunter, R.z Steinberg, M. (2004). Gambling and other risk behaviors on
university campuses. Journal of American College Health, 52(6): 245-255.
Erickson, M.H. (1959). Further techniques of hypnosis: Utilization techniques. American
Journal of Clinical Hypnosis, 2, 3-21.
Eysenk, H.J. (1959). Learning Theory and Behavior Therapy. Journal of Mental Science, 105,
61-75.
Fischer, S. (1994). Identifying Video Game Addiction in Children and Adolescents.
Addictive Behaviours, 19(5): 545-553.
Fisher, S. (1999). A prevalence study of gambling and problem gambling in British
adolescents. Addiction Research, 7(6),509-538.
Flor, H., Behle, D.J. & Birbaumer, N. (1993). Assessment of Pain-related Cognitions in
Chronic Pain Patients. Behavioural Research and Therapy, 31, 63-73.
Fong, D.K., Ozorio, B. (2005). Gambling participation and prevalence estimates of
pathological gambling in a far-east gambling city: Macao. UNLV Gaming Research &
Review Journal, 9(2): 15-28.
Friesen, J.G. (1991). Uncovering the Mystery of MPD. Here's Life Publishers, Inc., San
Bernardino, CA, 114-132.
Gaboury, A., Ladouceur, R. (1989). Erroneous Perceptions and Gambling. J. Soc. Behav.
Pers., 4: 411-420.
Gardner, G.G. (1974). Hypnosis with Children. International Journal of Clinical and
Experimental Hypnosis, 22, 20-38.
Garfield, J. (1994). Handbook ofPsychotherapy and Behavior Change. Ed. Wiley and Sons, N.Y.
Garfield, S. (1992). Common Factors in Successful Psychotherapy. Paper presented at the
American Psychological Association Convention, Washington, D.C.
Georges, G., Vera, L. (1999). La timidité chez l'enfant et l'adolescent. Psychothérapie
comportementale et cognitive. Dunod, Paris.
Georgescu, M. (1998): Psihiatrie ghid practic. Ed. National, București, 191-193.
Ghiran, V., Iftene, F. (1998). Aspecte de psihiatrie clinică și socială a copilului și adolescentului.
Ed. Genesis, Cluj-Napoca.
Gibson, H.B. & Heap, M. (1991). Hypnosis in Therapy. Lawrence Erlbaum Associates,
London.
Gilbert, P. (2000). Cum să-i ajutăm pe copiii hiperactivi cu deficit de atenție. Polimark, București.
Gill, T., Dal Grande, E., Taylor, A.W. (2006). Factors associated with gamblers: A
Population-based cross-sectionnal Study of South Australian Adults. J. Gambl.
study., 22(2): 143-164.
Goldberg, B. (2000). Tehnici de autohipnoză. Ed. Teora, București.
Goldberg, R.J. (2001). Ghid clinic de psihiatrie. All Educational, București.
Goldfried, M.S. (1971). Systematic Desensitization as Training in Selfcontrol. Journal of
Consulting & Clinical Psychology, 37, 228-234.
Goldstein, A.P., Gershaw, NJ., Glick, B., Sherman, M. & Sprafkin, P.P. (1978). Training
Aggresive Adolescents in Prosocial Behavior. Journal of Youth & Adolescence, 7,159-
169.
Gorges, C. (1988). Dicționar enciclopedic de psihiatrie, Ed. Medicală, București, vol. II, 273.
Gotestam, K.G., Johansson, A. (2003). Characteristics of gambling and problematic
gambling in the Norwegian context: A DSM-IV-based telephone interview study.
Addictive Behaviors, 28(1): 189-197.
Gravitz, M.A., Gerton, M.I. (1984). Origins of The Term Hypnotism Prior to Braid. American
J. ofClincal Hypnosis, 27(2): 107-110.
186
Bibliografie
Griffiths, M. (1996). Pathological Gambling: A Rewiew of The Littérature. J. Psychiatr.

Ment. Health. Nurs., 3, 347-353.
Gruzelier, J.H. (1998). A Working Model of The Neurophysiology of Hypnosis. A Review
of Evidence. Contemporary Hypnosis, 15, 3-21.
Gupta, R., & Derevensky, J. (1998). Adolescent gambling behavior: A prevalence study
and examination of the correlates associated with problem gambling. Journal of
Gambling Studies, 14(4), 319-345.
Hardoon, K, Derevensky, J.L., Gupta, R. (2003). Empirical measures vs. perceived
gambling severity among youth: why adolescent problem gamblers fail to seek
treatment. Psychology of Addictive Behaviors, 28: 933-946.
Hardoon, K.K., Gupta, R., Derevensky, J.L. (2004). Psychosocial variables associated with
adolescent gambling. Psychology ofAddictive Behaviors, 18(2): 170-179.
Harkapaa, K., Jarvikovski, A., Vakkari, T. (1996). Association of Locus of Control Beliefs
with Pain Coping Strategies and Other Pain-related Cognitions in Back Pain
Patients. British Journal of Health Psychology, 1, 51-63.
Hart, C., Hart, B.B. (1996). The Use of Hypnosis with Children and Adolescents. The
Psychologist, 9,11, 506-509.
Hawkins, PJ. (1994). Hypnosis in Family Therapy. Eur. ]. of Clinical Hypnosis, Ed. 3, April,
29-36.
Hayer, T. (2004). Jugendliche und Glücksspiele: ImpliKationen fur eine entwicklungsorientierte
Pravention-Beitrag zum Vortag auf der DHS-Fachkonferenz SUCHT zur Prävention,
08-10 November 2004, in Bielefeld.
Hayez, J.Y. (1986). L'énfant, sa famille et leur médecin. Hoechst, Lourain.
Hilgard, E. (1977). Divided Consciousness: Multiple Controls in Human Thought and Action,
New York.
Hilgard, E.R., Atkinson R.C., Atkinson R.L. (1971). Introduction to Psychology. Fifth Edition,
Harcourt Brace lovanovich, N.Y.
Hilgard, E.R., Hilgard, J.R. (1994). Hypnosis in The Relief of Pain. Bruner/Mazel Publishers,
New York.
Hilgard, J.R. & Le Baron, S. (1984). Hypnotherapy of Pain in Children with Cancer. William
Kaufmann, Los Altos: California.
Hilgard, J.R. (1979). Personality and Hypnosis: A Study of Imaginative. Involvement. University
of Chicago Press, Chicago.
Holdevici, I. (1997). Elemente de psihoterapie. Ed. All, ed. a Ill-a, București.
Holdevici, I. (1998). Psihoterapia tulburărilor anxioase. Ceres, București.
Holdevici, I., Vasilescu P. (1998). Hipnoza și forțele nelimitate ale psihismului, Ed. Aldomar,
București, 23-24.
Hollander, E., Buchalter, A.J., DeCaria, C.M. (2000). Pathological Gambling. Psychiatr.
Clin. North. Am., 23, 629-642.
Huang, J.H., Jacobs, D.F., Derevensky, J.L., Gupta R., Paskus, T.S. (2007). Gambling and
health risk behaviors among U.S. college student-athletes: findings from a national
study. Journal of Adolescent Health, 40: 390-397
Hull, C.L. (1968). Hypnosis and Suggestibility: An Experimental Approach. 1933 Reprint.
Appleton-Century-Crofts, New York.
Humphrey, N. & Dennet, D.C. (1989). Speaking for Ourselves: An Assessment of Multiple
Personality Disorder. Raritan, 9, SUMMER 1989.
loannou, C. (1991). Hypnotherapy with Children. In M. Heap & Dryden (Eds): Hypnotherapy:
A Handbook. Milton Keynes: Open University Press.
lonescu, G., Florescu, A., Bejat, H. (1977). Psihoterapia cu inducție farmacologică. Coordonate
actuale ale psihoterapiei, Tg. Mureș, 33-39.
Jacques, C., Ladouceur, R., Ferland, F. (2000). Impact of availability on gambling: a
longitudinal study. Canadian Journal of Psychiatry, 45(9): 810-815.
187
Jasiukaitis, P., Nouriani, B., Hugdahe, K., Spiegel, D. (1997). Relateralizing Hypnosis: or,
Have We Been Barking Up The Wrong Hemisphere? International Journal of Clinical
& Experimental Hypnosis, 45(2): 158-77.
Johansson, A., Gôtestam, K.G. (2003). Gambling and problematic gambling with money
among Norwegian youth (12-18 years). Nordic Journal of Psychiatry, 57, 317-321.
Johnson, E. (1970). Self Reinforcement versus External Rein Forcement in Behavioral
Modifications with Children. Developmental Psychology, 3, 95-103.
Kairouz, S, Nadeau, L, LoSiou, G.(2005). Area variations in the prevalence of substance use
and gambling behaviours and problems in Quebec: a multilevel analysis. Canadian
Journal of Psychiatry, 50(10): 591-598.
Kazdin, A.E. (1988). Child Psychotherapy: Development and Identifying Effective Treatments.
Pergamon, New York.
Kendall, P.C. (1993). Cognitive Behavioral Therapies with Youth: Guiding Theory, Current
Status and Emerging Developments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61,
235-247.
Kirsch, I. (1997). Suggestibility or Hypnosis: What Do Our Scale Really Measure? The
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, vol. 45, 212.
Kluft, R.P. (1984). An Introduction to Multiple Personality Disorder. Psychiatric Annals,
14(1), 22.
Kluft, R.P. (1988). The Dissociative Disorders. In The American Psychiatric Press Textbook
of Psychiatry. Ed. by Talbot J. A., Habs R.E., Yudoksky S.C., American Psychiatric
Press, Washington D.C.
Kluft, R.P. (1991). Multiple Personality Disorder. In American Psychiatric Press Reviewof
Psychiatry, vol.10, Ed. by Tasman A., Goldfinger S.M., American Psychiatric Press,
Washington D.C.
Knell, S.M. (1993). Cognitive Behavioral Play Therapy. Northvale: Aronson.
Kohen, D.K., Olness, K., Colwell, S.O. & Heimed, A. (1984). The Use of Relaxation-
Mental Imagery (Self Hypnosis) in The Management of 505 Pediatric Behavioral
Encounters. Developmental and Behavioral Pediatrics, 5, 21-25.
Kreuz, E.W. (1984). Improving Competitive Performance with Hypnotic Suggestions and
Modified Autogenic Training. Case reports. American J. of Clinical Hypnosis, 27(1):
58-63.
Kroger, W.S. (1977). Clinical and Experimental Hypnosis, In Medicine, Dentistry and
Psychology (2d ed.). L.J.B. Lippincott, Los Angeles.
Kunzendorf, R.G., Spanos, N.P., Wallace, B. (1994). Hypnosis and Imagination. Baywood
Publishing, Amityville, N.Y.
Ladouceur, R, Boudreault, N, Jacques, C., Vitaro, F. (1999a). Pathological gambling and
related problems among adolescents. Journal of Child and Adolescent Substance Abuse,
8(4): 55-68.
Ladouceur, R., Jacques, C., Ferland, F., Giroux, I. (1999b). Prevalence of problem gambling:
a replication study 7 years later. Canadian Journal of Psychiatry, 44(8): 802-804.
Ladouceur, R. (1993). Jeu pathologique. En Thérapie Comportementale et Cognitive par R.
Ladouceur R., O. Fontaine, J. Cottraux, Ed. Masson, Paris, 123-129.
Ladouceur, R., Boisvert, J.M., Dumont, J. (1994). Cognitive-behavioural Treatment for
Adolescents Pathological Gamblers. Behaviour Modification, 18(2):.230-242.
Ladouceur, R., Caron, C., Caron, G. (1989). Stuttering Severity and Treatment Outcome. ].
Behav. Ther. Ex. Psychiatry, 20, 49-56.
Ladouceur, R., Fontaine, O., Cottraux, J.(1993). Thérapie comportementale et cognitive.
Masson, Paris, 19-26.
Ladouceur, R., Jacques, Ch., Chevalier, S., Sévigny, S., Hamel, D. (2005). Prevalence of
Pathological Gambling in Quebec in 2002. Canadian Journal of Psychiatry, 50 (8): 451-
456.
188
Bibliografie
Langer, E. (1975). The Illusion of Control. Jailers Sac. Psychol., 32, 311-328.
Langhinrichsen-Rohling, J., Rhode, P., Seeley, JR., Rohling, M.L. (2004). Individual, family,
and peer correlates of adolescent gambling. Journal of Gambling Studies, 20(1): 23-46.
Lebovici, S.'(1985). L'hysterie chez l'enfant et l'adolescent. Confrontation psychiatriques.
L'Hysterie, 25, 99-119.
Lésieur, H.D., Bulme, S. (1987). The South Oaks Gambling Screen: A New Instrument for
The Identification of Pathological Gamblers. Am J. Psychiatry, 144-149.
Loewenstein, R.J. (1991). Rational Psychopharmacology for Multiple Personality Disorder.
Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 721-740.
Loewenstein, R.J., Putnam, F.W. (1990). The Clinical Phenomenology of Males with
Multiple Personality Disorder. Dissociation, 3:135-143.
Loitman, Jane E. (2000). Pain Management: Beyound Pharmacology to Acupuncture and
Hypnosis. Jama, vol. 283,183-191, Jan. 5.
London, P. & Cooper, L. (1969). Norms of Hypnotic Susceptibility in Children.
Developmental Psychology, 1,113-124.
Loussouarn, T. (1986). Manuel Pratique de Sophrologie, Ed. Dangles, St-Jean-de-Braye
(France).
Luban-Plpzza, B., Poldinger, W., Kroger, F. (2000). Boli psihosomatice în practica medicală,
Ed. Medicală București, 94-96.
Lupu, V. (1999a). Jocul patologic de noroc la adolescenți. în Miu N., Tratat de medicină a
adolescentului, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 550-554.
Lupu, V. (2002a). Cognitive-behavioral-therapy. A Case Analysis in Hydrophobia. Rom. J.
of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 2, 2,131-139.
Lupu, V. (2003). Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-comportamentală a
copilului și adolescentului. Ed. ASCR, Cluj-Napoca, 32.
Lupu, V. (2009). Romania. In: G.Meyer/T. Hayer, M. Griffiths, (Eds.): Problem Gambling in
Europe. Challenges, Prevention, and Interventions. Ed. Springer, New-York, 229-
241.
Lupu, V.(2003). Elemente de psihoterapie cognitiv-comportamentală și de hipnoterapie a copilului
și adolescentului. Curs editat pe CD pentru studenții Facultății de Psihologie și
Științele Educației - învățământ la distanță, Universitatea „Babeș-Bolyai", Cluj-
Napoca.
Lupu, V.(2008 a). Cognitive-behavioral therapy in pathological gambling: A case analysis.
Journal of Cognitive and behavioral Psychotherapies, 8(2):269-277.
Lupu, V. (2008 b). Jocul patologic de noroc la adolescenți. Ed.Risoprint, Cluj-Napoca.
Lupu, V., Boros, S., Miu, A., Iftene, F., Geru, A. (2001). Factori de risc pentru jocul patologic
de noroc la adolescenții români. Revista SNPCAR, 4, 4, 33-38.
Lupu, V., Lupu, D. (2000a). Utilizarea hipnozei și autohipnozei în sport. Palestrica
Mileniului III, 1,1, 79-83.
Lupu, V., Lupu, D. (2000b). Abilități plastice excepționale la un adolescent cu Sindrom Asperger,
după tratament cu Prozac, Academia Română. Studii și cercetări din domeniul
științelor socio-umane. Ed. Argonaut, Cluj-Napoca, 176-181.
Lupu, V., Olteanu, A., Lupu, D., Tache, S., Florea, B. (1999b). Hipnoza vizualizată prin
brain-mapping EEG. Rev. SNPCAR 2(3), 28-36.
Lupu, V., Onaca, E., Lupu, D. (2002b). The Prevalence of Pathological Gambling in
Romanian Teenagers. Minerva Medica, 93, 5, 413-418.
Marie-Cardine M., Collet, B.(1985). Clinique de 1'Hysterie. Confrontation psychiatriques.
L'Hysterie, 25,11-44.
Marks, I. (1987). Pears, Phobias and Rituals. Oxford University, New York.
Martin, H. (1981). Behavioral Treatment of Problem Children. A Practice Manual. Academic
Press, London.
189
Mash, E.I., Barkley, R.A. (1989). Treatment of Childhood Disorders. Guilford Press. New
York, 167-195.
McCormack, K., Gruzelier, J.H. (1993). Cerebral Asymetry and Hypnosis: A Signal
Detection Analysis or Divided Visual Field Stimulation, journal of Abnormal
Psychology, 102, 352-357.
Meichenbaum, D.H. & Goodman, J. (1971). Training Impulsive Children to Talk to
Themselves: A Means of Developing Self-control, journal of Abnormal Psychology,
77,115-126.
Meichenbaum, D.H., Bream, L. A. & Cohen, J,.S. (1985). A Cognitive-behavioral Perspective
of Child Psychopathology: Implications for Assessment and Training. In R.J.
McMahon & R. De V. Peters (Eds.). Childhood Disorders: Behavioral Developmental
Approaches (pp 36-52). Bruner/Mazel, New York .
Miclea, M. (1999). Psihologie cognitivă. Modele teoretico-experimentale. Ed. a Il-a Revăzută,
Ed. Polirom, Iași.
Miltenburg, R. & Singer, E. (1999). A Dissociative Identity Disorder is A Developmental
Accomplishement. Theory & Psychology, 9(4): 541-549.
Mulhern, de S. (1991). De l'hypnose à l'enfer. în La sugestion. Hypnose, influence, trance, Ed.
Bougnoux, Paris.
Munoz-Molina, Y. (2008). Meta-analisis sobre juego patologice 1997-2007. Rev. salud
publica, 10(1): 150-159.
Nespor, K. (1996). Patologicke Kracstvi. Casopis Lekarn Ceskych, 135(3): 67-70.
Olason, D., Sigurdardottir, K.J., Smart, J. (2006). Prevalence estimates of gambling
participation and problem gambling among 16-18-year-old students in Iceland: a
comparison of the SOGS-RA and DSM-IV-MR-J. Journal of Gambling Studies, 22(1):
23-39.
Olness, K. & Gardner, G. (1988). Hypnosis and Hypnotherapy with Children. Gruhe and
Stratlon, New York.
Olness, R. (1986). Hypnotherapy with Children: New Approach to Solving Common
Pediatric Problems. Postgraduate Medicine, 79, 95-105.
Olness, R., Rohen, D.P. (1996). Hypnosis and Hypnotherapy with Children, Third Edition, The
Guilford Press, New York.
Olteanu, A., Lupu, V., Miu, A. (2001). Neurofiziologia comportamentului uman. Ed. Presa
Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.
Patris, M. (1985). Hystérie et hypnose. Confrontation psychiatriques. L'Hysterie, 25, 214-215.
Petry, N., Mallya, S. (2004). Gambling participation and problems among employees at a
university health center, journal of Gambling Studies, 20(2): 155-170.
Petry, N.M. (2001). Substance Abuse, Pathological Gambling and Impulsiveness. Drug
Alcohol depend., 63, 29-38.
Plotnick, A.B., Payne, P.A. & O'Grady, D.J. (1991). Correlates of Hypnotizability in
Children: Absorption, Vividness of Imagery, Fantasy, Play and Social Desirability.
American journal of Clinical Hypnosisw, 34, 51-58.
Poulin, Ch. (2000). Problem gambling among adolescent students in the Atlantic provinces
of Canada. Journal of Gambling Studies, 16(1), 53-78.
Powell, M.B. & Oei, T.P.S. (1991). Cognitive Processes Underlying The Behavior Change in
Cognitive Behavior Therapy with Childhood Disorders: A Review of Experimental
Evidence. Behavioral Psychotherapy, 19, 247-265.
Privat, P., Queliu-Souligoux, D. (2000). L'énfant en psychothérapie de groupe, Dunod, Paris.
Proimos, J., Duran, R.H., Pierce, J.D., Goodman, É. (1998). Gambling and Other Risk
Behaviors Among 8th to 12th Grade Students. Pediatrics, 102, 2, 23.
Putnam, F.W. (1989). Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder, Guilford
Press, N.Y.
190
Bibliografie
Putnam, F.W., Guroff, JJ., Silberman, E.K., Barban, L., Post, R.M. (1986). The Clinical
Penomenology of Multiple Personality Disorder: A Review of 100 Recent Cases. J.
Clin. Psychiatry, 47: 285-293.
Putnam, F.W., Loewenstein, R.J. (1993). Treatment of Multiple Personality Disorder: A
Survey of Current Practice. Am. ]. Psychiatry, 150:1048-1052.
Rager, G.R. (1980). Hypnose, sophrologie et médecine. Fayard, Paris.
Rhue, E., Lynn, S., Kirsch, S. (1990). Handbook of Clinical Hypnosis. Ed. Oxford University
Press, Oxford.
Roge, B., Gosalvez, C. (1984). Les phobies scolaires. In D. Fontaine, J. Cottraux, R.
Ladouceur, Cliniques de thérapie comportementale, Mardoga, Liege, 267-279.
Ronen, T. & Wozner, Y. (1995). A Self Active Intervention Package for The Treatment of
Primary Nocturnal Enuresis. Child and. Family Behavior Therapy, 17,1-20.
Ronen, T. (1992). Cognitive Therapy with Young Children. Child Psychiatry and Human
Development, 23,19-30.
Ronen, T. (1997). Cognitive Developmental Therapy with Children, John Wiley and Sons, N.Y.
Ross, A.O. (1981). Child Behavior Therapy, Wiley, New York, 276-280.
Ross, C.A. (1991). The Epidemiology of Multiple Personality Disorder and Dissociation.
Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 503-517.
Ross, C.A., Joshi, S., Currie, R. (1990). Dissociative Experience in The General Population.
Am, ]. Psychiatry, 147:1547-1552.
Sachs, R.G., Frischholtz, E., Wood, J. (1988). Marital and Family Therapy in The Treatment
of Multiple Personality Disorder. J. Marital and Family Therapy, 14: 249-259.
Saiz-Ruiz, J., Moreno Oliver, I., Lopez-Ibor Alino, J.J. (2001). Pathological Gambling: A
Clinical and Therapeutic-evolutive Study of A Group of Pathological Gamblers.
Aetas Luso. Esp. Neurol. Psiquiatr. Gene, afines., 20,189-197.
Schofield, G., Mummery, K., Wang, W., Dickson, G.(2004). Epidemiological study of
gambling in the non-metropolitan region of central Queensland. Australian Journal
of Rural Health, 12: 6-10.
Schreiber, F.R. (1997). SYBIL, Ed. Atos, București.
Simek, T.C., O'Brien, R.M. (1981). Total Golf Garden City. Doubleday, New-York.
Spiegel, D., Bierre, P., Rootenberg, J. (1989). Hypnotic Alteration of Somatosensory
Perception. Am. ]. Psychiatry, 146: 749-754.
Spiegel, D., Cutcomb, S., Ren, C. et al. (1985). Hypnotic Hallucination Alters Evoked
Potentials, J. Abnorm. Psychol., 94: 249-255.
Sternlicht, M., Wanderer, Z.W. (1963). Hypnotic Susceptibility and Mental Deficiency.
International of Clinical and. Experimental Hypnosis, 11:104-111.
Stevenson, R. (1978). Self-hypnosis for The Athlete. Hypnosis Quaterly, 21 (3): 11-16.
Sylvain, C., Ladouceur, R., Boisvert, J.M. (1997). Cognitive and Behavioral Treatment of
Pathological Gambling: A Controlled Study. Journal of Consulting Psychology, 65(5):
727-732.
Taylor, W.S. & Martin, M.F. (1994). Multiple Personality. Journal of Abnormal and Social
Psychology, 39.
Thipgen, C. & Cleckley, H. (1957). The Three Faces of Eve, NY.
Turk, D.C. & Rudy, T.E. (1992). Cognitive Factors in Persistent Pain: A Glimpse Into
Pandora's Box. Cognitive Therapy and Research, 16, 99-122.
Udolf, R. (1995). Handbook of Hypnosis for Professionals, Jason Aronson Inc., Northvale, New
Jersey, London, 287-298.
Vera, L., Leveau, J. (1990). Thérapie congnitivo-comportementales en psychiatrie infanto-
juvenile. Masson, Paris.
Villa, A., Becoha, E., Vazquez, F.L. (1997). Juego patologice con mâquinas tragaperras en
una muestra de escolares de Gijon. Adicciones, 9(2): 195-208.
191
Villoria, C. (2003). El juego patologico en los universitarios de la comunidad de Madrid..

Clinica y Salud, 14(1): 43-65.
Volberg, R.A., Abbott, M.W., Rönnberg, S., Munck, I.M.E. (2001). Prevalence and risks of
pathological gambling in Sweden. Acta Psychiatrien Escandinavica, 104: 250-256.
Wadden, T.A. & Anderton, C.H. (1982). The Clinical Use of Hypnosis. Psychological
Bulletin, 91, 215-243.
Wagstaff, G. (1998). A Working Model of The Neurophysiology of Hypnosis: A Review of
Evidence by John Gruzelier. Contemporary Hypnosis, vol. 15, 5.
Welte, J., Barnes, G., Wieczorek, W., Tidwell, M.C., Parker, J. (2001). Alcohol and gambling
pathology among U. S. adults: prevalence, demographic patterns and comorbidity.
Journal of Studies on Alcohol, 62(5): 706-712.
Welte, J.W., Wieczorek, W.F., Barnes, G.M., Tidwell, M.C., Hoffman, J.H. (2004). The
relationship of ecological and geographic factors to gambling behavior and
pathology. Journal of Gambling Studies, 20(4): 405-423.
Westermeyer, J., Canive, J., Garrard, J., Thuras, P., Thompson, J. (2005). Lifetime prevalence
of pathological gambling among american indian and hispanic american veterans.
American Journal of Public Health, 95(5): 860-866.
Wiebe, J.M., Cox, B.J. (2005). Problem and probable pathological gambling among older
adults assessed by the SOGS-R. Journal of Gambling Studies, 21(2): 205-221.
Williams, D.T. (1991). Hypnosis in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed. by J.M.
Wiener, American Psychiatric Press, 627-636.
Williams, R.J., Connolly, D., Wood, R.T., Nowatzki, N. (2006). Gambling and problem
gambling in a sample of university students. Journal of Gambling Issues. 16: [Internet],
Disponibil la: http:/ /www.camh.net/egambling/issue!6/index.html. Consultat
in iunie, 2008.
Winters, K.C., Bengston, P., Dorr, D., Stinchfield R. (1998). Prevalence and risk factors of
problem gambling among college students. Psychology of Addictive Behaviors, 12(2):
127-135.
Wolpe, J. (1982). The Practice of Behavior Therapy (3rd ed. n.), Pergamon, New York.
Wong, I.L.K., So, E.M.T. (2003). Prevalence estimates of problem and pathological
gambling in Hong Kong. American Journal of Psychiatry, 160(7): 1353-1356.
Zigmond, A.S., Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta
Psychiatrien Scandinavica, &7\ 361-370.
192
ANEXA 1
SCALE DE HIPNOTIZABILITATE PENTRU COPII ȘI

ADOLESCENȚI ȘI ALTE CHESTIONARE
A. SCALA CLINICĂ DE HIPNOTIZABILITATE STANFORD
PENTRU COPII
Ariene Morgan, Ph.D., Josephine R. Hilgard, M.D., Ph.D.
(apud Olness, 1996)
Traducere: psiholog Bianca Macavei
1. Forma modificată (de la 4 la 8 ani)
Aceasta formă poate fi utilizată în cazul copiilor care nu se pot relaxa și cărora
nu le place să închidă ochii. De regulă, acesta va fi cazul copiilor foarte mici (sub 6 ani
și uneori de 7 sau 8 ani) sau extrem de anxioși. Versiunea de față este similară cu cea
standard, cu excepția faptului că presupune inducția activă a fanteziei, unele modificări
la nivel de frazare a itemilor și lipsa sugestiilor posthipnotice.
Inducția
Dacă se utilizează mai întâi forma standard, improvizați trecerea spre varianta
modificată.
Mi-ar plăcea să vorbesc cu tine despre felul în care o persoană își poate
folosi imaginația pentru a face și a simți tot felul de lucruri. Știi la ce mă refer
când spun „imaginație"? Dacă este necesar, explicați: Știi cum este atunci când te
faci că... sau când „făceai ca și cum"? Tu faci câteodată ca și cum s-ar întâmpla
ceva sau ca și cum ai fi altcineva?
Atunci când poți face orice îți dorești tu, ce îți place să faci? Adică, ce-ți
place să faci mai mult decât orice pe lume? încercați să identificați lucrurile care îl
interesează pe copil; de exemplu, înotul, excursiile, jocul pe tobogan sau călușei (în parcul
de distracții), ieșirile la iarbă verde etc. Alegeți o activitate preferată și stimulați copilul
să se gândească la aceasta. Ieșirea la iarbă verde descrisă mai jos constituie o ilustrare în
acest sens.
Bine, hai să facem asta chiar acum, (nu este nevoie să-l puneți pe copil să.
închidă ochii. Unii copii se concentrează mai bine cu ochii închiși; dacă cel cu care lucrați
pare să prefere această variantă, lăsați-l să aleagă: „Poți să închizi ochii dacă îți este
mai ușor așa, dar poți să îi lași și deschiși dacă îți place mai mult astfel.") Haide să ne
imaginăm [să ne facem] că suntem la iarbă verde și că în fața noastră se găsește
un coș mare cu mâncare. Tu cum vezi că arată coșul? Cât de mare este?... Eu o să
întind fața asta de masă galbenă pe iarbă chiar aici.. .Ce-ar fi să scoți ceva din coș
acum? Zi-mi și mie ce-ai scos.. .Bravo, foarte bine.. .Ce mai vezi tu că este în coș?
Continuați până când copilul construiește o poveste imaginară credibilă sau până când
constatați o totală neimplicare din partea acestuia.
Știi că poți să faci o mulțime de lucruri interesante numai gândindu-te așa

la ele. E ca și cum ți-ai imagina [te-ai face că ar fi] ceva atât de tare că r părea
aproape de-adevăratelea. Cât de adevărat ți s-a părut ție că a fost? Perfect. Acum
hai să ne mai imaginăm și alte lucruri, bine?
Pentru itemii 1 și 2 se poate utiliza oricare mână; dacă, de exemplu, una dintre
mâini este imobilizată, folosiți cealaltă mână pentru ambii itemi.
1. Coborârea mâinii
Te rog să întinzi mâna dreaptă (stângă) în fața ta, cu palma în sus. Ajutați
copilul dacă este necesar. Imaginează-ți că ții ceva foarte greu în mână, cum ar fi
o piatră grea, de exemplu. Ceva foarte greu. Strânge-ți degetele în jurul pietrei
grele din mâna ta. Cum simți piatra?... Foarte bine... Acum gândește-te că mâna
și brațul tău devin din ce în ce mai grele, ca și cum piatra le-ar împinge în jos...
tot mai în jos... și devine din ce în ce mai grea, mâna și brațul încep să se lase în
jos... în jos... tot mai grea... se lasă... în jos, jos, jos... se lasă tot mai jos... din ce
în ce mai grea... Așteptați 10 secunde; observați extensia mișcării. Foarte bine. Acum
poți să te oprești din imaginație și să-ți lași mâna să se relaxeze... Acum nu mai
este grea...
înregistrați scorul + dacă brațul a coborât cel puțin 6 inches (aprox.15 cm) după
10 secunde.
2. Rigiditatea brațului
Acum, te rog ridică mâna dreaptă [stângă] în fața ta cu degetele întinse
și drepte... Așa e foarte bine, brațul întins în față, degetele și ele întinse drept
înainte... Gândește-te că îți faci brațul foarte rigid și întins, foarte, foarte rigid...
Gândește-te că tu ai fi un copac, iar mâna ta ar fi o ramură foarte tare a copacului,
foarte întinsă și foarte puternică, ca și ramura unui copac... atât de rigidă că nu
o poți îndoi... încearcă... Așteptați 10 secunde... Foarte bine... Acum mâna ta nu
mai este ca și ramura unui copac... Las-o să se relaxeze din nou...
înregistrați scorul + dacă brațul s-a îndoit mai puțin de 2 inches (aprox.5 cm.)
după 10 secunde.
3 și 4. Halucinații vizuale și auditive (TV)

Care este emisiunea TV preferată de tine? Pentru acei copii care nu obișnuiesc
să se uite la televizor, înlocuiți cufilmul preferat și modificați corespunzător instrucțiunea,
înregistrați răspunsul. Poți să te uiți la emisiunea ta preferată chiar acum dacă vrei
și o să-ți spun eu cum să faci. Când voi număra până la trei, vei vedea în fața
ta ecranul unui televizor și vei putea să te uiți la (denumirea emisiunii)... Gata?
Unu... doi... trei... îl vezi?
194
Anexe
Dacă da Dacă nu
Este clară imaginea?... Este Nu-i nimic... Câteodată durează puțin până te
alb-negru sau color? Ce se înveți cum să faci asta...
întâmplă acum? Poți să și auzi
emisiunea?... Este destul de Dacă ține ochii deschiși
tare? Ce auzi chiar acum?... Ce-ar fi să închizi ochii puțin și să încerci să
La sfârșit: Acum se termină vezi totul în mintea ta... Câteodată este mai
emisiunea...Televizorul ușor să-ți imaginezi astfel de lucruri cu ochii
dispare ...A dispărut acum... închiși... Continuați: Așteaptă numai un pic
foarte bine. și eu cred că o să începi să vezi emisiunea în
curând. Așteptați 5 secunde. Așa, spune-mi ce
vezi acum? Dar de auzit ce auzi? Dacă vede sau
aude, se pun întrebările de pe coloana din stânga.
Dacă tot nu
Nu-i nimic, este foarte bine. Haide să lăsăm
televizorul... O să facem altceva...
Halucinații vizuale: înregistrați scorul + dacă vede o emisiune suficient de detaliat

pentru a putea fi comparată cu vizionarea efectivă.
Halucinații auditive: înregistrați scorul + dacă spune că aude cuvinte, efecte
sonore, muzică etc.
5. Visul
Tu visezi vreodată noaptea, când dormi? Atunci când copilul este, nedumerit,
explicați-i că visul este ca și cum vezi lucrurile cum se întâmplă ele, deși tu dormi. Acum
aș dori ca tu să te gândești cum te simți noaptea, atunci când ești pe punctul
de a adormi și să-ți imaginezi că aproape începi să visezi... Lasă să-ți vină un
vis în minte... un vis ca acelea pe care le ai atunci când dormi... Dacă ține ochii
deschiși: Poate că dorești să închizi ochii în timp ce încerci, Continuați: Când mă
voi opri din vorbit, peste câteva momente, vei avea un vis, un vis foarte plăcut,
ca și acelea pe care le ai noaptea când dormi... Acum îți vine în minte un vis...
Așteptați 20 de secunde.
Visul s-a terminat acum și mi-ar plăcea să mi-1 povestești. înregistrați/notați
cuvânt cu cuvânt, insistând, acolo unde este necesar, asupra gândurilor și a imaginilor.
Este foarte bine. Să lăsăm acum visul la o parte... Atât am avut de discutat despre
vise...
înregistrați scorul + dacă experiența avută de către copil a fost comparabilă cu un
vis, implicând ceva acțiune.
6. Regresia în vârstă
Acum te voi ruga să te gândești la un eveniment foarte deosebit din trecut,
când erai mult mai mic decât ești acum.. .o întâmplare în care te-ai distrat foarte
bine... poate o excursie deosebită sau o petrecere de ziua ta. Poți să-ți amintești
de ceva asemănător? Ce întâmplare ți-a venit în minte? Notați evenimentul țintă.
195
Foarte bine,... acum aș vrea să te gândești la acea întâmplare...gândește-te cum

e să fii din nou atunci... Peste puțin timp te vei simți chiar cum te-ai simțit în
ziua aceea când (indicați evenimentul țintă). Voi număra până la 5 și când voi
ajunge la 5 vei fi din nou acolo... unu... doi... trei... patru... cinci... Acum ești
acolo... Povestește-mi și mie... Unde ești?... Ce faci acolo?... Câți ani ai?... Cu ce
ești îmbrăcat?... Continuați să puneți întrebări potrivite cu situația descrisă și notați/
înregistrați răspunsurile.
Este foarte bine... Acum poți să te oprești, să nu te mai gândești la acea zi
și să vii înapoi în această zi, în această cameră și cu toate lucrurile cum au fost
ele la început. Spune-mi cum ți s-a părut să fii din nou la (evenimentul țintă) ...A
fost ca și cum erai din nou acolo sau doar te-ai gândit la asta? Cât de real a fost?
Foarte bine...
înregistrați scorul + când copilul răspunde corect la întrebări și experiențiază
ceva din situația originară.
încheierea
Bravo, te-ai descurcat foarte bine astăzi. Ce te-a distrat cel mai mult la
lucrurile pe care te-am rugat să le faci? Ai mai vrea să-mi spui ceva, să vorbim
despre ceva?... Dacă nu, atunci am terminat.
196
Anexe
Fișă de cotare a răspunsurilor
Nume Dată Scor total
Vârstă Hipnotizator
Sumarizarea scorurilor
(detalii în paginile care urmează)
Scor
( + sau -)
1. Coborârea mâinii (1)-

2. Rigiditatea brațului (2)_
3. TV- vizual (3)_
4. TV - auditiv (4)_
5. Visul (5)_
6. Regresia în vârstă (6)_
Scor total _________
Observații:
197
1. Coborârea mâinii Scorul

Descrieți mișcarea:
înregistrați scorul + dacă brațul și mâna coboară

cel puțin 6 inches (aprox. 15 cm) după 10 sec. (1)
înregistrați scorul + dacă brațul se îndoaie mai puțin

de 2 inches (aprox. 5 cm) după 10 sec. (2)
3. și 4. Halucinații vizuale și auditive

Emisiunea preferată:
(3) Vizual
Vezi emisiunea?
Este clară imaginea?
Este alb-negru sau color?
Ce se întâmplă acum? (detaliile acțiunii)
înregistrați scorul + dacă vede o imagine comparabilă cu cea reală. (3)
(4) Auditiv
Auzi ce se întâmplă?
Este destul de tare?
Sunete receptate (cuvinte, efecte sonore, muzică etc.):
înregistrați scorul + atunci când copilul aude clar unele sunete. (4)
5. Visul
Descrierea foarte detaliată (cuvânt cu cuvânt) a visului:
înregistrați scorul + atunci când copilul are o experiență comparabilă

cu un vis normal, incluzând și ceva acțiune. Se exclud gândurile vagi,
pasagere sau senzațiile neacompaniate de imagerie. (5)
Evenimentul țintă:
Unde ești acum?
Ce faci acum?
Câți ani ai?

Ce îmbrăcăminte porți?
Cum ți s-a părut să fii din nou acolo?
A fost ca și cum ai fi fost din nou acolo sau doar te-ai gândit la acea întâmplare?
Alte aspecte:
înregistrați scorul + când copilul răspunde corect/adecvat

la întrebări și experimentează ceva din situația originară. (6)
Scor total __ _________ _
198
Anexe
2. Forma standard (între 6 și 16 ani)
Administrarea scalei trebuie precedată de discutarea ideilor preconcepute

pe care copilul și/sau părintele le au despre hipnoză. Asigurați-vă că sensul
cuvântului „relaxat" este bine înțeles. Dacă este necesar, explicați-1 în termeni de
„a te lăsa moale" ca și atunci când hipnotizatorul ține încheietura mâinii copilului
și apoi 0 lasă că cadă ușor sau „a te simți moale ca o păpușă de cârpă".
Inducția
Astăzi te voi ajuta să înțelegi câteva lucruri interesante despre imaginație.
Majoritatea oamenilor spun că este distractivă (captivantă). O să te rog să te
gândești la câteva lucruri diferite și vom vedea împreună cum funcționează
imaginația. Unii consideră că anumite lucruri sunt mai ușor de imaginat decât
altele. Vrem să vedem ce este cel mai interesant pentru tine. Ascultă-mă cu atenție
și vom urmări ce se întâmplă. Găsește-ți o poziție comodă în fotoliu/pe canapea
și haide să ne imaginăm câteva lucruri acum. Te rog să închizi ochii, ca să poți să
le vezi mai bine... Acum încearcă să-ți imaginezi că plutești într-o piscină cu apă
caldă... Cum te simți?... Și acum, poți să te gândești că plutești pe un nor moale
în văzduh?... Cum te simți plutind așa?...
A fost foarte bine - acum deschide ochii... îți voi arăta în continuare
cum poți să te simți complet relaxat și confortabil, deoarece aceasta ușurează
imaginarea diferitelor lucruri... Eu îmi voi desena un chip de copil pe unghia
degetului mare (dacă această manoperă pare ciudată pentru copilul mai mare,
puneți-1 să se uite pur și simplu la unghia degetului mare. înlocuiți cuvântul
„chip/față" cu „unghie" în astfel de situații)... Uite-1... Hipnotizatorul desenează
pe unghia sa. cu roșu un chip de copil. Hai să facem unul și pe unghia ta. Vrei să-l
faci tu sau îl desenez eu? Hipnotizatorul sau copilul fac desenul. Uite ce chip frumos!
Acum te rog ridică degetul în fața ta uite așa - ajutați copilul să-și plaseze mâna în
fața sa, cu unghia degetului mare spre el, fără să-și sprijine cotul de ceva - și uită-te la
chipul de pe unghie [unghie]; încearcă să te gândești numai la lucrurile pe care
ți le spun eu și lasă-ți corpul să se relaxeze complet... Lasă-ți întreg corpul să se
simtă moale și degajat... Relaxează-te în întregime... Fii la fel de relaxat cum
ai fost în timp ce-ți imaginai că plutești într-o piscină cu apă caldă sau pe un
nor... Simte cum corpul tău devine din ce în ce mai relaxat... tot mai relaxat...
Pleoapele tale se relaxează și ele. începi să-ți simți pleoapele grele. în timp ce
continui să privești chipul [unghia], simți cum ochii tăi devin din ce în ce mai
obosiți... încep să clipească puțin și asta este un semn foarte bun; înseamnă că
te relaxezi cu adevărat bine. Continuă doar să privești chipul [unghia] și să-mi
asculți vocea... Deja pleoapele tale sunt grele. Foarte curând vor deveni atât de
grele încât se vor închide de la sine... Lasă-le să se închidă când vor ele. Iar atunci
când se vor închide, lasă-le închise... Chiar acum și întregul tău corp se simte atât
de bine, atât de confortabil, complet relaxat...
Dacă, în orice moment, copilul dă dovadă de incapacitate de a se relaxa sau
reticență în a închide ochii sau a-i lăsa închiși, treceți la Forma Modificată.
Acum, voi număra de la 1 la 10 și vei constata cum corpul tău devine și
mai relaxat... Vei continua să te relaxezi pe măsură ce asculți numărătoarea...
unu... din ce în ce mai relaxat, te simți atât de bine... doi... trei... tot mai relaxat,
199
o senzație atât de plăcută... patru... cinci... șase... și mai relaxat... și pleoapele

tale sunt tot mai grele, grele, grele... E atât de bine să te abandonezi în odihnă și
să te relaxezi complet... șapte... opt... nouă... FOARTE relaxat acum... zece...
în cazul în care copilul ține încă mâna sus: Lasă și mâna să ți se relaxeze
complet... Lasă-ți ochii să se închidă și ține-i închiși în timp ce mă asculți...
Dacă ochii copilului sunt încă deschiși: Acum te rog să-ți lași ochii să se
închidă și relaxează-te complet. Lasă-ți ochii să se închidă și ține-i închiși în timp
ce mă asculți...
Pentru toți copiii: Și acum, pe măsură ce continuăm, îți va fi din ce în ce
mai ușor să mă asculți, deoarece ești atât de relaxat și confortabil. Dacă ții ochii
închiși, poți să-ți imaginezi unele lucruri mai bine, așa că ce-ar fi să-i lași închiși.
Vei putea să rămâi relaxat și să vorbești cu mine când îți voi spune... Te simți
foarte bine... Continuă să asculți ceea ce-ți spun și să te gândești la lucrurile pe
care ți le sugerez... Apoi lasă să se întâmple ceea ce simți că se întâmplă...Lasă
lucrurile să se întâmple de la sine.
Dacă, în orice moment, copilul deschide ochii, rugați-l frumos să-i închidă la loc.
Deoarece este mai ușor să-ți imaginezi lucruri așa.
Pentru itemii 1 și 2 se poate utiliza oricare mână; dacă, de exemplu, una

dintre mâini este imobilizată, folosiți cealaltă mână pentru ambii itemi.
Te rog să întinzi mâna dreaptă (stângă) în fața ta, cu palma în sus. Ajutați
copilul dacă este necesar. Imaginează-ți că ții ceva foarte greu în mână, cum ar fi o
piatră grea de exemplu. Ceva foarte greu. Strânge-ți degetele în jurul pietrei grele
din mâna ta. Cum este/simți piatra?... Foarte bine... Acum, gândește-te că mâna
și brațul tău devin din ce în ce mai grele, ca și cum piatra le-ar împinge în jos...
tot mai în jos.. .și devine din ce în ce mai grea, mâna și brațul încep să se lase în
jos... în jos... tot mai grea... se lasă... în jos, jos, jos... se lasă tot mai jos... din ce
în ce mai grea... Așteptați 10 secunde; observați extensia mișcării. Foarte bine. Acum
poți să te oprești din imaginație și să-ți lași mâna să se relaxeze... Acum nu mai
este grea...
înregistrați scorul + dacă brațul a coborât cel puțin 6 inches (aprox.15 cm) după.
10 secunde.
Acum te rog ridică mâna dreaptă [stângă] în fața ta cu degetele întinse
și drepte... Așa e foarte bine, brațul întins în față, degetele și ele întinse drept
înainte...Gândește-te că îți faci brațul foarte rigid și întins, foarte, foarte rigid...
Gândește-te că tu ai fi un copac, iar mâna ta ar fi o ramură foarte tare a copacului,
foarte întinsă și foarte puternică, ca și ramura unui copac...atât de rigidă că nu
o poți îndoi... încearcă... încearcă... Așteptați 10 secunde... Foarte bine... Acum
mâna ta nu mai este ca și ramura unui copac. Nu mai este rigidă... Las-o să se
relaxeze din nou...
200
Anexe
înregistrați scorul + dacă brațul s-a îndoit mai puțin de 2 inches (aprox. 5 cm)
după 10 secunde.
3 și 4. Halucinații vizuale și auditive (TV)

Este mai ușor să-ți imaginezi ce te voi ruga eu să faci, dacă îți vei ține ochii
închiși.
Care este emisiunea TV preferată de tine? Pentru acei copii care nu obișnuiesc
să se uite la televizor, înlocuiți cufilmul preferat și modificați corespunzător instrucțiunea,
înregistrați răspunsul.
Poți să te uiți la emisiunea ta preferată chiar acum dacă vrei și o să-ți spun
eu cum să faci. Când voi număra până la trei, vei vedea în fața ta ecranul unui
televizor și vei putea să te uiți la (denumirea emisiunii)... Gata? Unu... doi... trei...
îl vezi?
Dacă da Dacă nu
Este clară imaginea?... Este alb- Nu-i nimic...Câteodată durează puțin
negru sau color? Ce se întâmplă până te înveți cum să faci asta...
acum? Poți să și auzi emisiunea?... Așteaptă puțin și eu cred că o să începi
Este destul de tare? Ce auzi chiar să vezi imaginile în curând. Așteptați 5
acum?... La sfârșit: Acum se termină secunde. Așa, spune-mi ce vezi acum?
emisiunea... Televizorul dispare... A Dar de auzit ce auzi? Dacă vede sau aude,
dispărut acum... foarte bine. se pun întrebările de pe coloana din stânga.
Dacă ține ochii deschiși

Nu-i nimic, este foarte bine. Haide să
lăsăm televizorul...O să facem altceva...
Relaxează-te și ascultă vocea mea...
Halucinații vizuale: înregistrați scorul + dacă vede o emisiune suficient de detaliat

pentru a putea fi comparată cu vizionarea, efectivă.
Halucinații auditive: înregistrați scorul + dacă spune ca aude cuvinte, efecte
sonore, muzică etc.
5. Visul
Tu visezi vreodată noaptea, când dormi? Atunci când copilul este nedumerit,
explicați-i că visul este ca și cum vezi lucrurile cum se întâmplă ele, deși tu dormi. Acum
aș dori ca tu să te gândești cum te simți noaptea, atunci când ești pe punctul de
a adormi și să-ți imaginezi că aproape începi să visezi... Lasă să-ți vină un vis în
minte... un vis ca acelea pe care le ai atunci când dormi... Când mă voi opri din
vorbit, peste câteva momente, vei avea un vis, un vis foarte plăcut, ca și acelea
pe care le ai noaptea când dormi... Acum îți vine în minte un vis... Așteptați 20
de secunde.
Visul s-a terminat acum și mi-ar plăcea să mi-1 povestești. înregistrați/
notați cuvânt cu cuvânt, chestionând copilul, acolo unde este necesar, asupra gândurilor
201
și a imaginilor. Este foarte bine. Să lăsăm acum visul la o parte și încearcă să te.
relaxezi. Relaxează-te complet și lasă-ți corpul să se simtă bine...
înregistrați scorul + dacă experiența avută de către copil a fost comparabilă cu un
vis, implicând ceva acțiune.
Acum te voi ruga să te gândești la un eveniment foarte deosebit din trecut,
când erai mult mai mic decât ești în prezent. Ceva ce s-a întâmplat anul trecut
sau chiar de când erai și mai mic... poate o excursie deosebită sau o petrecere
de ziua ta. Poți să-ți amintești de ceva asemănător? Ce întâmplare ți-a venit în
minte? Notați evenimentul țintă. Foarte bine,... acum aș vrea să te gândești la
acea întâmplare...gândește-te cum e să ai din nou acea vârstă și corpul să-ți fie
mai mic...Peste puțin timp te vei simți chiar cum te-ai simțit în ziua aceea când
{indicați evenimentul țintă). Voi număra până la 5 și când voi ajunge la 5, vei fi din
nou acolo... unu... doi... trei... patru... cinci... Acum ești acolo... Povestește-mi
și mie... Unde ești?... Ce faci acolo?... Câți ani ai?... Uită-te la tine și spune-mi
cu ce ești îmbrăcat?... Continuați să puneți întrebări potrivite cu situația descrisă și
notați/înregistrați răspunsurile.
Este foarte bine... Acum poți să te oprești, să nu te mai gândești la acea zi
și să vii înapoi în această zi, în această cameră și cu toate lucrurile cum au fost ele
la început. Spune-mi cum ți s-a părut să fii din nou la {evenimentul țintă) ... A fost
ca și cum erai din nou acolo sau doar te-ai gândit la asta? Cât de real a fost? Te-ai
simțit mai mic?... Foarte bine... Acum relaxează-te din nou adânc...
înregistrați scorul + când copilul răspunde corect la întrebări și experimentează
ceva din situația originară.
7. Răspunsul posthipnotic
Foarte relaxat... te simți atât de bine... de confortabil... atât de relaxat...
Peste câteva momente te voi ruga să inspiri adânc, sa deschizi ochii și să te simți
complet treaz, așa încât vom putea să vorbim puțin despre lucrurile pe care le-am
făcut astăzi.. .Totuși, în timp ce vom vorbi, voi bate din palme de două ori, așa -
demonstrați. Când mă vei auzi bătând din palme, vei închide imediat ochii și te vei
simți din nou exact cum te simți acum...complet relaxat...Te vei mira de cât de
ușor îți este să-ți lași ochii să se închidă și să-ți lași din nou corpul să se relaxeze
profund, când vei auzi bătaia din palme...relaxat și confortabil, exact cum ești
acum... Bine... inspiră adânc și deschide ochii...Foarte bine...Poate vrei să te
întinzi puțin ca să-ți revii complet... Te-ai descurcat foarte bine cu imaginarea
diferitelor lucruri... Care dintre lucrurile la care te-am rugat să te gândești a fost
cel mai plăcut? După aproximativ 20 de secunde bateți din palme. Observați răspunsul.
înregistrați scorul + când copilul închide ochii și dă semne de relaxare.
Te simți relaxat? Te simți la fel de relaxat ca înainte, înainte să-ți cer să
deschizi ochii?...Foarte bine. Acum voi număra de la 5 la 1 și, când ajung la 1,
vei deschide ochii, te vei simți complet treaz din nou și vei ști că exercițiile de
imaginație s-au încheiat pentru ziua de azi. Bine, atunci... cinci... patru... trei...
doi... unu... foarte bine. Cum te simți acum? Haide să vorbim puțin despre
202
Anexe
celelalte lucruri pe care le-am făcut azi. Reamintiți copilului despre diferiți itemi,
așa încât să-și aducă aminte toate sugestiile. Acum voi bate din nou din palme, dar
de data asta nu vei deveni adormit și relaxat. Bateți din palme, înregistrați/notați
răspunsul și asigurați-vă că copilul este complet treaz.
încheierea
Ne-am descurcat foarte bine astăzi. Care a fost cel mai distractiv dintre
toate lucrurile pe care te-am rugat să le faci? Ai mai vrea să discutăm despre ceva
anume?... Dacă nu, atunci am terminat pentru astăzi.
203
Fișă de cotare a răspunsurilor
Nume Data Scor total
Vârstă Hipnotizator__ __________________________________
Sumarizarea scorurilor
(detalii în paginile care urmează)
Scor
( + sau -)
1. Coborârea mâinii (1)-

2. Rigiditatea brațului (2)_
3. TV- vizual (3)_
4. TV - auditiv (4)_
5. Visul (5)_
6. Regresia în vârstă (6)_
7. Răspunsul posthipnotic (7)_
Scor total
Observații:
204
Anexe
1. Coborârea mâinii Scorul

înregistrați scorul + dacă brațul și mâna coboară

cel puțin 6 inches (aprox. 15 cm) după 10 sec. (1)_________
înregistrați scorul + dacă brațul se îndoaie mai puțin

de 2 inches (aprox. 5 cm) după 10 sec. (2)
3 și 4. Halucinații vizuale și auditive

Emisiunea preferată:
(3) Vizual
Vezi emisiunea?
Este clară imaginea?
Este alb-negru sau color?
Ce se întâmplă acum? (detaliile acțiunii)
înregistrați scorul + dacă vede o imagine comparabilă

cu cea reală. (3)
(4) Auditiv
Auzi ce se întâmplă?
Este destul de tare?
Sunete receptate (cuvinte, efecte sonore, muzică etc.):
înregistrați scorul + atunci când copilul aude clar unele

sunete. (4)
5. Visul
Descrierea foarte detaliată (cuvânt cu cuvânt) a visului:
înregistrați scorul + atunci când copilul are o experiență

comparabilă cu un vis normal, incluzând și ceva acțiune.
Se exclud gândurile vagi, pasagere sau senzațiile neacompaniate de imagerie.
(5)___________
205
6. Regresia în vârstă Scorul

Evenimentul țintă:
Unde ești acum?
Ce faci acum?
Câți ani ai?

Ce îmbrăcăminte porți?
Uită-te la tine și spune-mi cu ce ești îmbrăcat.
Cum ți s-a părut să fii din nou acolo?
A fost ca și cum ai fi fost din nou acolo sau doar

te-ai gândit la acea întâmplare?
Te-ai simțit mai mic (fizic)?
Alte aspecte:
înregistrați scorul + când copilul răspunde corect/adecvat

la întrebări și experiențiază ceva din situația originară. (6)
7. Răspunsul posthipnotic
Răspunsul la bătaia din palme:
A închis copilul ochii?
Pare să se relaxeze?
Te simți relaxat?
La fel de relaxat ca înainte?
Discutarea diferiților itemi specifici:
Răspunsul la bătaia din palme după ce sugestia a fost anulată:
înregistrați scorul + dacă a închis ochii și s-a relaxat

la prima bătaie din palme. (7)
Scor total
206
Anexe
B. CHESTIONAR DE IMAGERIE/DISCONFORT
(Spitalul universitar de copii și nou născuți Rainbow)
Informații generale:
1. Numele copilului ■ ________ _________________________________ ______________________

Numele preferat sau porecla________ :_______________
Clarificări legate de pronunția numelor
2. Numele mamei__________________________________________________________________________________
Adresa ___________________________________ ____________________________ ______________
3. Numele tatălui__________________________________________________________________________________
Adresa ____________________________________________________________________________________________
4. Vârsta copilului Data nașterii______ /______ /

5. Numele și vârsta fraților:
Frați Surori
6. M dicul curant al copilului (pediatru sau medic de familie)

Numele doctorului________
Adresa _________________________________
Telefon___________________________________________________________________________________________
7. Celălalt medic care s-a ocupat de copil:

Numele doctorului______________________________________________________________________________
Adresa ___ __________________________________________________________________________________________
Telefon _____________________________________________________________________________________________
La următoarele întrebări va răspunde copilul sau adolescentul:
8. Ce te face pe tine să râzi cel mai des?
______ Glumele ______ Jocurile aiurite _______Poveștile

______ Desenele animate/Benzile desenate_______ Altceva:
9. Când pleci de acasă, unde îți place ție să mergi? (alege un loc preferat)
______ în parc ______ La pădure Pe stradă

______ Pe plajă ______ Lângă ocean în locuri de joacă amenajate
______ La munte ______ Lângă un lac Acasă la un prieten
______ în deșert ______ Lângă un râu La grădina zoologică
______ La o cabană ______ _ La școală
______ Alte locuri: _____________________________________
207
10. Ce activități sunt cele mai distractive pentru tine? încercuiește activitatea cea mai
distractivă și bifează alte patru:
Cititul .Gimnastica ______ Fotbalul

______ Privitul la TV _____ ..Alergarea ______ Schiatul
______ Ascultarea muzicii _____ ..Fotbalul american ______ Jocurile puzzle
______ Jocul cu păpușile/ jucăriile_____ „Excursiile ______ Șahul/jocul de dame
______ Jocurile pe calculator _____ .înotul ______ Baseball
______ Visul cu ochii deschiși _____ _Canotajul ______ Baschet
Cântatul la un -Pescuitul ______ Hochei
instrument muzical
Schiul nautic -Mersul cu barca ______ Jocul cu animale
______ Grădinăritul _____ -Vânătoarea ______ Grupurile de
cercetași
Dansul________________________________ -învățatul ______ Jocurile de interior
______ Școala _____„Schiatul pe pantă ______ Mersul la grădina
zoologică
______ Jocul cu prietenii ____ _Săniușul
______ Alte activități (descrie):__________ —
11. Ce faci tu cel mai bine? (alege una)
______ Activități școlare _____-Artă ______ Scris

______ Dans _____„Sporturi ______ Drumeții / excursii
Muzică „Citit
______ Altceva(specifică):________________
Lucruri neplăcute, inconfortabile /dureroase pentru tine
12. Alege și descrie care este cel mai supărător lucru pentru tine în prezent. Dacă este
posibil, alege un singur răspuns:
______ Durerea ______ Anxietatea Oboseala

______ Greața/voma ______ Lipsa poftei de mâncare
______ Altceva (specifică):
13. Dacă poți, colorează zonele specifice unde este localizată senzația neplăcută:
208
Anexe
14. Ai și alte senzații neplăcute în același timp?

■ ______ Da . Nu
Dacă da, te rog specifică:

______ Dureri de stomac ______ Diaree ______ Somnolență
____ Greață ______ Vomă ______ Amețeli
______ Teamă _ ____ Transpirații ______ Dureri de cap
______ Lipsa poftei de mâncare ______ Strănut ______ îți curge nasul
______ Oboseală/lipsa energiei ______ Tristețe
______ Durere (descrie):_________
______ Altele (descrie):___________
15. Spune-mi ce faci sau cum te comporți când ești...
Anxios/Ți-e teamă_____________________________________________________________________________________
Fericit_______________________________________________________________________________________________________________
Frustrat____________________________________________________________________________________________________________ _
16. Suferința mea este: (bifați toate cuvintele care se potrivesc)
______ Tăioasă ______ Sensibilă ______ Blah!

______ Ascuțită ______ Intensă ______ Invalidantă
______ Săgetătoare ______ Produce mâncărime ______ Extenuantă
______ Dureroasă ______ Chinuitoare ______ Vibrantă
______ Bruscă ______ Apăsătoare ______ Surdă
______ Scăpată de sub control ______ Jalnică __„Sufocantă
______ înțepătoare ______ înfricoșătoare ______ Arzătoare
______ Sufocantă ______ Fără speranță
17. Culoarea suferinței mele este de obicei...
______ Purpuriu ______ Galben ______ Negru

______ Albastru ______ Portocaliu ______ Alb
______ Verde ______ Roșu
______ Alta ____________________
18. Forma suferinței mele este de obicei...
______ Rotundă ______ Pătrată ______ Ca o pată mare

______ Dreptunghiulară Tri unghiulară ______ Colțuroasă
______ Alta________________________
19. Suferința mea apare...
____ Constant Ocazional ______ O dată pe zi

____ de 1-3 ori pe săptămână de 4-5 ori pe săptămână______ De câteva ori pe zi
20. Suferința mea...

______ Mă trezește în mijlocul nopții
______ Mă înnebunește
______ Nu mă lasă să adorm
______ Altceva (specifică):__________________________________________________________
209
21. Suferința și neliniștea mea mă împiedică să... (Alegeți cele mai importante trei
variante)
______ Merg la școală ______ Am mai multă energie

______ îmi fac temele ______ Mănânc
______ Mă concentrez la școală ______ Mă uit la TV
______ Mă joc afară ______ Intru într-o echipă
______ Mă joc cu animalele mele ______ Joc baseball
______ Citesc ______ Joc fotbal american
______ Mă joc cu prietenii ______ Joc fotbal
______ Fac sport ______ Joc baschet
______ Mă dau cu bicicleta ______ Joc hochei
______ Dorm la un prieten ______ Joc volei
______ Ascult muzică ______ Joc tenis
______ Mă concentrez mai bine ______ înot
______ Mă simt mai bine ______ Alerg
______ Mă uit la TV sau la filme ______ Fac gimnastică
______ Altele (descrie): _________________________________________________________
22. Care este culoarea ta preferată? (alegeți una)
______ Roșu ______ Purpuriu ______ Maro

______ Albastru ______ Verde ______ Portocaliu
______ Galben ______ Roz ______ Alta (specifică):_________________
23. Ce muzică preferi?
______ Rock ______ Country ______ Clasică

______ Muzică ușoară ______ Folk ______ New Age
Rap ______ Alta (specifică):_______________________________________
24. îți place să joci jocuri imaginare? ______ Da ______ Nu
25. Poți să îți imaginezi un miros? ______ Da ______ Nu
26. Poți să îți imaginezi un cântec? Da Nu

Dacă da, care cântec?_____________________________________________________________ :_____________
27. Poți să-ți imaginezi un gust? Da_______ Nu

Dacă da, ce gust?____________________________ '__________________________________________ _
28. Poți să-ti imaginezi ce ai simți dacă te-ai afla într-o piscină sau într-o cadă?
J Da ______ Nu
29. Poți să-ți imaginezi ce simți când mângâi un câine sau o pisică?
______ Da ______ Nu
210
Anexe
C. CHESTIONAR PEDIATRIC COMPORTAMENTAL
în timp ce copilul dvs. se află în sala de așteptare, personalul îi va cere să-și deseneze
familia (cu excepția cazului în care el a făcut deja respectivul desen). în acest scop, vom
pune la dispoziția sa creioane, pixuri, carioca sau orice altceva preferă el/ea. Este foarte
util să avem o bază de discuție cu copilul dvs., dar dacă acesta refuză să deseneze, nu vom
insista să o facă.
Pe dvs. vă rugăm să completați chestionarul de mai jos. Acesta ne va ajuta să
stabilim programul de tratament pentru copilul dvs. Toate întrebările sunt opționale, dar
v-am ruga să răspundeți la cât mai multe posibil.
Numele copilului Preferă să i se spună

Vârsta Data nașterii_____________________________________________________________ __
Adresa stabilă______________________________________________________________________________________________________
Telefonul de acasă;
Telefonul la locul de muncă al părinților___________________________________________________________________
1. Cu cine locuiește copilul dvs.? (Bifați toate răspunsurile corecte)

______ Mama ______ Tata ______ Bunic/ă ______ Altcineva
Câte surori are? Ce vârste au?
Câți frați are? Ce vârste au?
2. Listați toate medicamentele pe care le-a luat mama copilului în perioada gravidității
3. Listați toate medicamentele pe care copilul le-a luat începând de la naștere și pe care
vi le puteți aduce aminte (înțelegem că probabil nu vi le veți mai aminti pe toate)
4. Cum apreciați sănătatea copilului dvs.?

5. Ce mâncare preferă copilul dvs.?______________________________________________________________________
6. Ce mâncare nu-i place copilului dvs.?________________________________________________________________
7. Câte ore pe noapte doarme copilul dvs.?
8. A trecut vreodată copilul dvs. printr-o experiență neplăcută în cabinetul unui doctor,
dentist sau într-un spital? Dacă da, vă rugăm specificați
9. Cum reacționează copilul dvs. atunci când îi este teamă?
10. Ce faceți ca să-l ajutați pe copilul dvs. atunci când îi este teamă?
11. Ce metode de liniștire folosește copilul dvs.?
12. Care sunt punctele forte ale copilului dvs.? La ce este bun el/ea?
13. Care sunt activitățile preferate ale copilului dvs.?
14. Cum credeți că învață cel mai bine copilul dvs.? Uitându-se? Citind? Ascultând?
Altfel? '____________ '_____________________ ______________________________________________________________
15. Ce muzică îi place copilului dvs.?_______________________________________________________________________
16. Ce sarcini îi plac copilului dvs. să îndeplinească acasă?
211
17. Ce sarcini nu-i plac copilului dvs. să îndeplinească acasă?■
18. Lucrează copilul dvs. undeva?Dacă da, ce anume face?
19. Cheltuiește copilul dvs. banii imediat sau îi economisește?

20. Care sunt punctele slabe ale copilului dvs.?
21. Care sunt temerile copilului dvs.?______________________________________________________________________
22. Există în prezent ceva ce copilul dvs. încearcă să realizeze și care înseamnă foarte
mult pentru el?_________ ____ _____________ __________________________________________________________________
23. Au existat în ultimul timp evenimente stresante care credeți că ar fi putut să-l
afecteze pe copilul dvs.?_____________ ,_____________________________________________________________________
24. Au existat în ultimul timp evenimente fericite, vesele, care să producă mândrie?
Dacă da, vă rugăm specificați.___________________________________________________________________________
25. Care sunt adulții semnificativi pentru copilul dvs., în afară de părinții săi?
(De exemplu, rude, vecini, profesori, preoți etc.)
26. Cum se înțelege copilul dvs. cu ceilalți membri ai familiei?
27. în general, ce părere aveți despre copilul dvs. ?
28. în general, ce părere credeți că are copilul dvs. despre sine?

Ce visați pentru copilul dvs.?_______________________________________________________ __
29. Dacă copilul dvs. merge la școală, vă rugăm prezentați pe scurt situația sa școlară
recentă.______________________________________ ■___________________________________________ ■_______________________
Vă rugăm adăugați orice informație care considerați că ne-ar putea folosi pentru a vă
putea ajuta pe dvs. și pe copilul dvs.___________________________________________________________________
Semnătura persoanei care a completat chestionarul Data
212
Anexe
- D. GHID PENTRU TERAPEUȚI
EVALUAREA ACUZELOR SOMATICE PERSISTENTE LA COPII
1. Evaluați-vă în raport cu răspunsurile fiziologice ale dvs. și ale familiei dvs. la situații
stresante. Conștientizați modul în care problemele sau simptomele dvs. vă pot
influența modul de interpretare a simptomelor unui pacient.
2. Decideți cu mare atenție cum să abordați copilul și familia acestuia.

• Interesați-vă de experiențele anterioare pe care familia le-a avut cu profesioniști
în domeniul sănătății copilului.
■ înregistrați vârsta, etapa de dezvoltare, interesele, preferințele și lucrurile care
nu-i plac copilului. Dacă este posibil, începeți cu subiecte mai puțin delicate,
centrându-vă pe unele dintre punctele forte și succesele copilului.
■ Determinați răspunsurile psihofiziologice familiale folosind întrebări simple
(de ex. Cum reacționează corpul dvs. când sunteți nervos?).
* Care au fost bolile cele mai importante în cazul celor patru bunici, mătuși sau
unchi biologici? (dacă se cunoaște).
■ Ce situații sau evenimente sunt în mod clar stresante pentru părinți?
■ Cât de bine conștientizează copilul lucrurile care plac, displac părinților etc. ?
■ Care este stilul de viață zilnic al familiei? Sunt importante detalii ca: ora de
sculare, meniul zilnic, programul de lucru al părinților, boli cronice în familie,
hobby-uri.
■ Care este stilul de învățare al copilului? De obicei, părinții au o idee despre
acest lucru.
3. Luați în considerare normele culturale care ar putea fi relaționale cu simptomele.
4. Asigurați-vă că s-au făcut deja examenul fizic, testele de laborator și radiografiile

necesare.
5. Asigurați-vă că simptomele nu sunt datorate medicației curente utilizate de către

copil.
6. Este posibil să faceți copilului, acasă, înregistrări video periodice, pe o durată de

câteva săptămâni (pentru a-1 obișnui cu aparatura de înregistrare)? înregistrarea
audio este o alternativă viabilă.
7. Utilizați o prezentare ca cea recomandată de către Dr. Morris Green: „Examinând

multe cazuri de copii cu durere de, am constatat că uneori
aceasta se datorează unor cauze fiziologice, uneori stresului, alteori ambelor. Dar
durerea este durere indiferent de cauza ei, așa că este de datoria mea să iau în calcul,
cu atenție, toate posibilitățile".
8. Asumați-vă calitatea de manager al cazului pentru pacientul dvs. sau asigurați-vă că

există o persoană care să aibă această funcție. Dacă aveți mai mulți pacienți cu acuze
somatice persistente, țineți un jurnal sau notițe pe care le puteți revedea frecvent.
9. Fiți circumspect. înainte de a trage concluziile, fiți absolut sigur că este vorba, în
principal, de o cauză psihogenă a simptomelor observate.
213
E. SCALA DE IMAGINAȚIE CREATIVĂ

(CREATIVE IMAGINATION SCALE)
• pusă la punct de Wilson

• testează imaginația creativă
• este aplicabilă în școli
F. SCALA DE HIPNOTIZABILITATE PENTRU COPII

(CHILDREN'S HYPNOTIC SUSCEPTIBILITY SCALE)
Partea I:
1. Postura
2. închiderea ochilor
4. Imobilizarea brațelor
5. înțepenirea degetelor
7. Mișcarea simultană a mâinilor
8. Inhibiția verbală
9. Halucinații vizuale (zbor de insecte)
10. Catalepsia ochilor
11. Sugestii posthipnotice
12. Amnezie
Partea a Il-a:
13. Reinducția prin semnal posthipnotic
14. Halucinații vizuale și auditive televizate
15. Halucinația cu răcoare
16. Anestezie
17. Halucinații gustative
18. Halucinații olfactive
19. Halucinații vizuale complexe
20. Regresie de vârstă
21. Inducerea visului
22. Trezirea și sugestia posthipnotică
Fiecare item este notat cu un scor între 0-3.
214
Anexe
ANEXA 2
A. EVALUAREA CONDIȚIILOR DE APARIȚIE A ENUREZISULUI
Copilul: Condiții de viață și de colaborare a părinților

1. Se duce la culcare la ore fixe?
2. Se gândește la toaletă înainte de a dormi?
3. Se uită până târziu la TV?
4. Poate să privească toate programele TV?
5. Bea cantități exagerate de lichide seara?
6. Este sensibil la complimentele părinților?
7. A fost deja pedepsit sau bătut ca urmare a tulburărilor sale?
8. Părinții se trezesc noaptea pentru a-1 duce la toaletă?
Nivel .de conștientă și de gândire

1. Este capabil să verifice singur dacă a udat patul?
2. Este suficient de motivat pentru a face o evaluare cotidiană a frecvenței
„accidentelor"?
3. își udă patul de mai multe ori pe noapte sau o singură dată?
4. în fiecare noapte patul său este ud?
5. S-au mai încercat tratamente care au eșuat? Dacă da, care au fost acelea?
(amănunte)
Calitatea somnului
1. Are un somn ușor?
2. Este insensibil la zgomotele ceasului deșteptător?
3. Are un somn profund?
Nivel emoțional
1. Este impresionabil? Dacă da, de ce?
2. Are frici frecvente (de întuneric, furtuni, de a fi atacat de animale)?
3. Este panicat de ideea de a se separa de părinți, de familie?
4. Este anxios în fața unor eventuale eșecuri școlare?
215
B. CHESTIONAR PENTRU ENUREZIS
N urnele copilului________________________________ Data__________

Vârsta copilului (ani și luni)Completat de
Gradul de rudenie/relația cu copilul_______________
Data nașterii______________
Vă rugăm încercuiți răspunsul corespunzător:

D=da; N=nu; NȘ=nu știu
D N NȘ 1. A avut copilul dvs. și perioade în care nu a urinat noaptea
în pat? Dacă da, când a început el să facă în pat?
D N NȘ 2. S-a întâmplat ceva supărător sau înfricoșător în perioada

în care a început să facă pipi în pat? Dacă da, ce anume și
când?
3. La ce vârstă a învățat copilul dvs. să folosească olița

pentru treaba mare?
D N NȘ 4. Este copilul dumneavoastră constipat frecvent sau are

tulburări de tranzit intestinal?
D N NȘ 5. Obișnuiește să se murdărească cu fecale?
D N NȘ 6. Face copilul dvs. pipi pe el și ziua? Dacă da, cât de des?
D N NȘ 7. Simte copilul dvs. că se scapă pe el în timpul zilei?
D N NȘ 8. Simte copilul dvs. că trebuie să meargă imediat la baie

atunci când are o nevoie?
9. Cât de des merge copilul dvs. la baie (pentru a urina) în

timpul zilei?
10. Câte nopți pe săptămână se întâmplă să nu facă în pat?
D N NȘ 11. Este copilul dvs. conștient de o situație specifică în care

este sigur că va face pipi în pat? Dacă da, când?
D N NȘ 12. I s-a întâmplat vreodată copilului dvs. să adoarmă brusc

în timpul zilei?
216
Anexe
Vă rugăm încercuită răspunsul corespunzător:

‘ D=da; N=nu; NȘ=nu știu
D N NȘ 13. îl necăjește/ironizează cineva în legătură cu faptul că face
pipi în pat? Dacă da, când?
D N NȘ 14. îl pedepsiți/o pedepsiți pentru că face pipi în pat?
D N NȘ 15. Suferă copilul dvs. de alergii ca: rinita alergică, eczeme,

astm, intoleranță la alimente sau medicamente? Dacă da,
la ce și de cât timp?
D N NȘ 16. A avut copilul dvs. alergii când a fost mai mic, dar care
au dispărut între timp? Dacă da, la ce, când și cât timp au
durat?
D N NȘ 17. Ia copilul dvs. vreodată medicamente ? Dacă da, de care,

când și cât de des?
D N NȘ 18. Mai face careva dintre frații/surorile copilului pipi în pat

noaptea? Dacă da, care dintre ei și ce vârstă au?
D N NȘ 19. Este sau a fost careva dintre frații/surorile copilului

alergic la ceva? Dacă da, care dintre ei și la ce anume?
------ _ 20. Cine spală hainele de pat udate ?
D N NȘ 21. Ați încercat vreun tratament sau cură pentru a scăpa de

problema udatului patului. Dacă da, ce anume?
D N NȘ 22. Bea copilul dvs. vreo băutură ce conține cofeină?
217
C. FIȘĂ DE INSTRUCȚIUNI PENTRU PĂRINȚII

CU COPII ENURETICI
Copilul dvs. exersează autocontrolul comportamentului de micțiune și

este important să vă implicați pentru a-i crește încrederea în sine și capacitatea
de învățare astfel:
■ Asigurați-vă că are la dispoziție un loc liniștit unde poate practica exerciții de

relaxare în fiecare seară.
■ De regulă, cea mai potrivită perioadă pentru exersare sunt momentele
dinainte de culcare; totuși, în cazul în care copilul dvs. este, în general, foarte
obosit și adoarme imediat ce s-a așezat în pat, exercițiile vor fi făcute imediat
după cină sau între cină și ora lui de culcare.
" Copilul trebuie să-și facă exercițiile stând pe pat, pe podea sau într-un fotoliu
confortabil în camera stabilită pentru exersare. Deși poate foarte bine să facă
exercițiile în pat, în acest caz nu trebuie să adopte poziția culcat.
■ Ar fi foarte bine dacă ați putea plasa într-un loc ușor de observat de către
copil o monedă care să-i aducă aminte că trebuie să-și facă exercițiile.
■ Nu trebuie să îi amintiți copilului că este timpul să exerseze! Majoritatea
părinților respectă greu această regulă, deoarece sunt obișnuiți să amintească
frecvent copiilor să facă tot felul de lucruri. Totuși, controlul vezical este
responsabilitatea copilului și el trebuie să înțeleagă acest lucru. Singurul
ajutor permis este oferirea unui stimul evocator: plasați o monedă într-un
loc pe care copilul îl observă cu ușurință, legați-i de periuța de dinți un șnur
colorat, lipiți un calendar pe perete etc.
■ Dacă observați că copilul dvs. nu-și face exercițiile, aduceți acest lucru la
cunoștința pediatrului său, dar nu în prezența copilului. De asemenea,
informați pediatrul dacă există evenimente stresante în familie, cum ar fi:
moartea unui animal de companie, absența unuia dintre părinți, anxietate
școlară.
■ S-ar putea să i se fi spus copilului dvs. să vă ceară ajutorul pentru a-și desena
pe unghia de la mână un chip vesel. Acest stimul îl va ajuta să se concentreze
în timpul exercițiilor de relaxare. Dacă vă roagă să-l ajutați, faceți acest lucru.
Vă rugăm, însă, să nu-i amintiți că „acum este timpul să desenăm un chip
vesel pe unghia ta".
• Vă rugăm încurajați copilul să meargă la pediatru pentru vizite atunci când
este programat. Considerăm că aceste ședințe sunt foarte importante pentru
succesul terapiei.
■ Vă rugăm nu puneți copilului scutece, pantaloni de plastic sau alt gen de
îmbrăcăminte de protecție în perioada în care acesta face exerciții pentru
controlul vezical, deoarece în acest mod îi transmiteți ideea că nu aveți
încredere în capacitatea lui de a reuși.
■ Vă rugăm nu treziți copilul noaptea pentru a merge la baie.
218
fgj Editura AS CR
A SCR vă recomandă
RusseH A. Barkley, Copilul dificil Manualul terapeutului pentru evaluare fi pentru trainingul
părinților, 2011.
Roy F. Baumeister, Sensuri ale vieții, 2011.
Adriana Baban, Consiliere educațională. Ghid metodologicpentru orele de dirigenție fi consiliere,
2011.
A.T. Beck, A. Freeman, D.D. Davis și colaboratorii, Terapia cognitivă a tulburărilor de
personalitate, 2011.
Oana Benga (coordonator), Jocuri terapeutice, 2009.
Adina Botiș Matanie, Anca Axente, Disciplinareapofitiva sau cum să disciplinefifără să
rănești, 2011.
Constanța Buzea, Cărticică de doi ani; Cărticică de trei ani; Cărticică de patru ani; Cărticică
de cinci ani; Cărticică de șase ani, 2011.
Sofia Chirică, Daniela Andrei, Cătălina Ciuce, Aplicații practice ale psihologiei
organigaționale, 2009.
Corneliu-Marius Cioara, Biasarea atenției în anxietate, 2009.
Theodor Hellbriigge, J. Hermann von Wimpffen, Primele 365 de file din viața unui
copil, 2009."
Thea lonescu, Copiiifac ordine! Categorigarea la vârsta preșcolară, 2008.
Philippe Jonnaert, Moussadak Ettayebi, Rosette Defise, Curriculum și competențe. Un
cadru operațional, 2010.
Kâllay Eva, Trauma. Frompathologp to growth, 2011.
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland, Planuri de tratament și intervențiipentru depresie și
anxietate, 2010.
Gabriela Lemeni, Anca Axente, Consiliere și Orientare. Ghid de educație pentru carieră.
Activitățipentru clasele IX-XIIJSAM, 2004.
Gabriela Lemeni, Loredana Mihalca, Codruța Mih, Consiliere și Orientare. Ghid de
educație pentru carieră. Activitățipentru clasele 1-1P, 2010.
Gabriela Lemeni, Mihaela Porumb, Consiliere și Orientare. Ghid de educație pentru carieră.
Activități pentru clasele V- ШП, 2011.
Gabriela Lemeni, Mircea Miclea, Consiliere și Orientare. Ghid de educație pentru carieră,
2010.
Viorel Lupu, Abordarea cognitiv-comportamentală în sexologie, 2010.
Viorel Lupu, Introducere în hipnoterapia și în psihoterapia cognitiv-comportarnentală a copilului
și a adolescentului, 2012.
Viorel Mih, Psihologie educațională (voi. I și II), 2010.
Michel Minder, Didactica funcțională. Obiective, strategii, evaluare. Cognitivismul operant,
2011.
Andrei C. Miu, TLmotie și cognitie. ~Laterali%are cerebrală, diferențe individuale și de gen, 2008.
Cristian Opariuc-Dan, Statistică aplicată în științele socio-umane. Noțiuni de batță— statistici
univariate, 2009.
Ionel Papuc, Monica Albu, Nicolae Jurcău, Procesul decizional managerial în sfera
educațională, 2011.
Ronald M. Rapee, Ann Wignall, Jennifer L. Hudson, Carolyn A. Schniering,
Tratamentul anxietății la copii și adolescenți. O abordare fundamentată științific, 2011.
Ronald M. Rapee, Susan H. Spence, Vanessa Cobham, Ann Wignall, Cum să vă ajutați
copilul cu probleme de anxietate, 2011.
Florin A. Sava, Analiga datelor în cercetarea psihologică, 2011.
Rudolph Schaffer, Introducere în psihologia copilului, 2010.
Catrinel A. Ștefan, Kâllay Eva, Dezvoltarea competențelor emoționale și sociale la preșcolari.
Ghidpractic pentru educatori, 2011.
Catrinel A. Ștefan, Kâllay Eva, Degyoltarea competențelor emoționale și sociale la preșcolari.
Ghidpracticpentru părinți, 2011.
Bogdan Tudor Tulbure, Anxietatea - Procesări informaționale și evaluarea lor, 2011.
Pierre Vianin, Ajutorul strategic pentru elevii cu dificultăți școlare. Cum să dai elevului cheia
reușitei, 2011.
Laura Visu-Petra, The multidimensional development of executivefunctioning. A neuropsycho
logical approach, 2008.
Wass Albert, Povești. Carteapădurilor. Cartea lacurilor, 2010.
SOFT EDUCAȚIONAL, Cifrele (pentru copiii de 5-9 ani), 2010.

SOFT EDUCAȚIONAL, Uterele (pentru elevii din clasele I și a Il-a), 2010.
SOFT EDUCAȚIONAL, Naufragiațipe insula calculelor (pentru elevii din clasele I și
all-a), 2010.
E-BOOKS
Ozana Budău, Adela Perțe, Metaforepsihoterapeutice, CD, 2011.
Kâllay Eva, Managementul echilibrului viațăpersonală-viațăprofesională, CD, 2012.
Mircea Miclea (coordonator), Povestea literelor, e-book & soft educațional, CD, 2012.
Mircea Miclea (coordonator, Povestea cifrelor, e-book & soft educațional, CD, 2012.

Viorel Lupu - Introducere În Hipnoterapia Și În Psihoterapia Cognitiv-Comportamentală A Copilului Și A Adolescentului

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Viorel Lupu - Introducere În Hipnoterapia Și În Psihoterapia Cognitiv-Comportamentală A Copilului Și A Adolescentului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Coperta: Carolina Banc

Copyright © 2012 Editura ASCR

Abstract - Characteristics of psychotherapy of child and adolescent xi

Capitolul I - Caracteristicile psihoterapie! la copii și adolescenți

Capitolul II - Hipnoza la copii și adolescenți

Capitolul III - Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți

I - Characteristics of Psychotherapy of Child and Adolescent

II - Hypnosis of Child and Adolescent

III - Cognitive Behavioural Psychotherapy of Child and Adolescent

genetic factor as important in the level of hypnotisability, along with

one year. After 4 meetings of hypnosis with regression and progression

Children are teach how to supervise their negative automatic

REFERENCES are represented by a number of recent 231 books,

ANNEXES include some instruments in Romanian language:

Cartea doctorului Viorel Lupu marchează un moment important în

Prof. univ. dr. Mircea Miclea

și domnului Prof. Dr. Daniel David pentru contribuția sa la formarea mea ca

LI. PARTICULARITĂȚILE PSIHOTERAPIEI ȘI ALE

H.Ey: „Dacă psihoterapia nu este întotdeauna

Psihoterapia copilului și a adolescentului a luat un mare avânt prin

(psihoterapia fără pacient). Posibilitatea unei astfel de intervenții se bazează

Scopul este de a-i mări clientului (copil sau adolescent) adaptabilitatea în

era și aceea a unei „fobii de pix". El avea convingerea irațională că în

Deci încă un exemplu de „racordare" a terapeutului la nivelul

Tabelul 1. Criterii comportamentale care determină nevoia de terapie

Tabelul 2. Caracteristicile cadrului terapeutic

Cadru Tip de Vârsta Problemele Obiective

Tabelul 3. Criterii de selecție pentru psihoterapia individuală a copilului

Variabile Terapie nonverbală Terapie verbală

Tabelul 4. Cele patru alternative în psihoterapia cognitiv-comportamentală

în aplicarea oricărei forme de psihoterapie individuală cu copilul,

mare sensibilitate artistică, consecutivă unei percepții particulare asupra

Fig. 1. Portrete și măști Fig. 2. Clădiri și interioare

Fig. 3. Dansuri și balet Fig. 4. Copac și cal

Aceste abilități, pe care nu le manifesta înaintea tratamentului, au

1.2. PARTICULARITĂȚILE PSIHOTERAPIEI LA ADOLESCENȚI

Psihoterapeuții tineri au un avantaj în relația terapeutică cu

1.3. DIFICULTĂȚI ÎN DESFĂȘURAREA PSIHOTERAPIEI

Indiferent de forma de terapie aplicată la copii, poate exista o rată

HIPNOZA LA COPII ȘI ADOLESCENȚI

II.l. HIPNOZA: DEFINIȚIE, BAZE NEUROFIZIOLOGICE

Hipnoza se poate defini ca o stare modificată de conștientă indusă

11.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei

Discuțiile asupra naturii hipnozei au început odată cu introducerea

demonstreze că hipnoza este o stare particulară de conștientă, așa după

Fig. 5. Modelul lui Caycedo privind transa hipnotică

După terminarea sugestiilor din transa hipnotică, subiectul va

Explicarea fenomenelor hipnotice prin modelul lui Jackson:

Fig. 6. Modelul lui Jackson de explicare a fenomenelor hipnotice

Aplicând acest model în cazul hipnozei, rezultă că, inhibând etajele

Pentru unii autori, ar exista și o a treia cale de inducere a hipnozei,

dopaminergic din emisfera stângă, cu rol în implementarea programelor

S-a observat o ușoară asimetrie,, cu prevalentă dreaptă, în ceea ce

Mho la intrare) (Fig. 8). De asemenea, există un paralelism între curba

Fig. 8. Curba GSR și a frecvenței cardiace în timpul unei ședințe de autohipnoză

Argumentele neurofiziologice aduse încearcă să arate că hipnoza

II.1.3. Caracteristicile stării de transă

în forma modernă, hipnoza nu implică comenzi autoritare date

dovedite de subiecți care prezintă un grad înalt de hipnotizabilitate, ar fi

„uituci" urmărind sugestia „că nu-și vor reaminti" și acesta ar fi

Starea de transă hipnotică nu poate fi definită clar, dar

II.2. HIPNOZA LA COPII ȘI ADOLESCENȚI