FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

 
SPECIALIZAREA A.M.G.
 
ANUL II; GR. 2
 
DISCIPLINA: MEDICINA INTERNA
 
 
  MEDICINA INTERNA

PREZENTARE DE CAZ
 

STUDENT: NEGRESCU NICOLETA

 

PROFESOR INDRUMATOR:
 

DR. GHIURU RODICA
 Studiu de caz
Pacienta M.V.în vârsta de 52 ani ,cu domiciliul în Iasi,
este internata în data de 19 februarie 2020 în sectia
Cardiologie a Spitalului Militar Iasi. 
La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari de
echilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.
Prenume:V. 
Sex: feminin
Nationalitate: român
Domiciliul: Iasi, Judetul Iasi
Data nasterii: 16 ianuarie 1952
Vârsta: 52 ani
Pregatire scolara: Liceul   
Data internarii: 19 februarie 2020
Data intrarii în legatura cu pacienta: 20 februarie 2020
Diagnostic clinic: HTA std.I-II
Date obiective: 
Facies crispat
Tegumente si mucoase sunt palide
Temperatura 37 0C
TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie
Puls: 85pulsatii/min,perceptibil
Respiratie: 29respiratii min
Date subiective: 
Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala,
vertij, dispnee, palpitatii,astenie,insomnie,greturi.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola;
-menarha la 14 ani,cicluri regulate
-nasteri –2
-avorturi-0
-menopauza la 46 ani
-antecedente patologice:
-spondiloza cervicala
-ulcer duodenal
-HTA
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama –hipertensiva
-Tatal –hipertensiv
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:

nu a buzat de bauturi alcoolice

-

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ

3 ani,cu ascensiune maxima pâna la 190 mmHg.A urmat
tratament ambulatoriu si internare în spital în urma cu
un an de zile.În urma cu doua saptamâni a prezentat o
cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari
de echilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a
prescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o
usoara scadere de tensiune,îsi reîncepe activitatea
însa,TA se mentine crescuta,pacienta având perioade de
vertij si cefalee.Este examinata de medic si i se
recomanda internarea.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la
atingere
Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu
abdominal 2cm
Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator:torace normal conformat;usoara
dispnee
Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls
perceptibil,usoara tahicar-die, soc apexian coborât în jos
si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng
Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la
palpare,tranzit intes-tinal prezent
Aparat uro-genital:loje renale
libere,nedureroase,mictiuni frecvente
Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate
cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale
coloanei vertebrale datorate unei spondiloze
S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate
ANALIZA si INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:
Nevoia de a respira 
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a avea o buna circulatie
Nevoia de a se alimenta si hidrata
Nevoia de a elimina
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a comunica
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumente si
mucoase integre
Probleme:
1) Dispnee
2) Durere
3) Circulatie inadecvata
4) Alimentatie inadecvata prin deficit
5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
6) Disconfort
7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
8) Postura inadecvata
9) Carente de igiena

Surse de dificultate :
Dureri precordiale
Insuficienta cardiaca
Cresterea rezistentei periferice
Cresterea valorilor TA
Insuficienta circulatorie
Durere,anxietate
Tulburari circulatorii cerebrale
Dispnee
Anxietate,tulburari de echilibru

Manifestari de dependenta:
1) Tahipnee,oboseala la efort
2) Insomnie,facies crispat
3) Valori crescute ale TA
4) Greturi si varsaturi
5) Oligurie,edeme,urini concentrare
6) Iritabilitate,incomoditate 
7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie 
8) Dificultate de schimbare a pozitiei
9) Dezinteres fata de masurile de igiena

Examene de laborator
Hemoleucograma 
-leucocite 8000/mm3
-hematii 4200000/mm3
-trombocite 210000/mm3
Hg –12,6g%
VSH – 10mm/1h
Glicemie _ 1,04g‰
Colesterol – 2,70g‰
Trigliceride – 17‰
Creatinina – 0,85mg%
Uree sanguina – 0,40g‰
TGO – 12,5 U.I.
TGP - 17 U.I.
Tymol – 2 MLG
Takata Ara   - negativ 
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si

semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea

amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la

locul încrucisarii cu arterele

Tratament
Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi
Tertensif (5mg) 1tb/zi
Nefrix   1tb/zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea

amplitudinii complexului QRS
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la
locul încrucisarii cu arterele
Tratament
Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi
Tertensif (5mg) 1tb/zi
Nefrix   1tb/zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic