BOLILE VENELOR

Insuficienta venoasa

e este o suferinta a circulatiei de intoarcere venoase, care initial provoaca

edeme declive — maleolare sau lombare;
e ulterior se instaleazi hipertensiunea venoasd, tulburari ale
permebealitatii capilare, suferin{a tisulara, secretia unor substante care
favorizeaza edemul ,,picior de plumb”
e apare hipodermita de origine venoasa cu aspect inflamator;
e apar leziunile de atrofie cutanata si dermica, ulterior ulceratile;

Varicele
dilatarea permanentaé a unei vene superficiale, paralel cu alterarea
peretilor sai, ca urmare a incontinenfei valvulare;
factorii favorizanti: sarcina, anticonceptionalele, etc;
aspectul: cordoane venoase dilatate, albastrui, cu traiectul sinuos, mai
bine vizibile tn ortostatism;
complicatiile: tulburari trofice inestetice, ulceratii;

Tromboza venoasa profundé

Definitie: obliterarea totala sau partiala, de extindere variabilad a unei vene

profundeprintr-un tromb de tip fibro-plachetar rezultat din coagularea intravasculara
localizata.

L.Fiziopatologie

A) Factorii de risc: (Virchow)

e incetinirea circulatiel venoase: compresie, imobilizare, diminuarea
debitului cardiac — staza sanguina -
e leziuni ale peretelui venos: varice, traumatisme, infectii — activand
factorii de contact, agregarea plachetara;
e modificarile factorilor de coagulare: cresterea fibrinogenului sau a
hematocritului, scaderea antitrombinei III, etc;
* mecanismele sunt des asociate;
B) Evolutia unei tromboze venoase:
e trombusul tanar, mic, care adera putin de peretele venos, floteaza in
interiorul vasului, latenta sau cu putine semne clinice; se poate detasa
usor dand embolie pulmonara;
 e trombusul organizat, care adera de peretele venos, care evolueaza cu
semnele clinice tipice ( stadiul de tromboflebita), obstrueaza circulatia
de intoarcere, riscul evolutiv este de maladia posttrombotica;

II. Etiologie

A) Flebite obstetricale:
e in timpul sarcinii, favorizate de hipertensiunea venoasa ale membrelor
inferioare;
e post-partum: dupa nastere dificil, tromboflebita pelviana cu mare risc
embolic major;
e rar post-abortum: foarte grav, frecvent septica;
B) Flebite post-chirurgicale:
© orice tip de chirurgie;
e mai des chirurgia pelviana si ortpedica;
e imobilizarile prelungite post-interventie;
C) Flebite medicale:
e cardiopatiile: insuficienta cardiaca, infarctul miocardic in faza acuta,etc
e tumorile maligne: - sindrom paraneoplazic (cancer bronho-pulmonar, de
prostata sau renala)
- prin obstacol la intoarcerea venoasa ( ganglioni
pelvieni, extindere locala)
hemopatii: sindroamele mielo-proliferative;
medicamente: contraceptive estro-progestative (mai ales cu fumat);
cauze diverse: - stare de soc,
- infecti: febra tifoida, septicemii,etc;
- boli de sistem: LED, etc;
- b. Behcet;
- boli metabolice: guta, diabet zaharat;
- sindrom nefrotic;
D) Flebite idiopatice:
e 25% fara vreo cauza depistabila;
e Trebuie cautata o tulburare de coagulare ( deficit de antitrombina III, de
proteina C sau proteina S,deficit de factor V) la:
- subiect tanar,
- fara alte cauze evidente,
- cu antecedente familiare sau personale de boala trombo-
embolica venoasa ( flebite recidivante);

II. Diagnostic pozitiv

A. Sindromul trombotic venos profund

 Procesul incepe la nivelul venelor musculare ale gambei, mai rar in venele
plantare si exceptional in venele musculare ale coapsei.
1) Simptome
e Uneori fara simptome
e Dureri spontane, la nivelul moletului (unilateral), sub forma de
tensiune, greutate, crampe;
Durere profunda de-alungul unui traiect venos;
Durerea creste in intensitate la mobilizarea membrului;
Senzatie de rau inexplicabil, anxietate;
Trombozele cu debut pelvin: simptome urinare, intestinale si uterine:
disurie, polachiurie,incontinenta sau retentie de urinad, dureri anale,
tenesme, constipatie, dureri in micul bazin;
2) Semne
e Subfebrilitate sau febra
e Puls catarator a lui Mahler — neconcordant cu temperatura;
e Semne locale: - durere la palparea traiectului venos,
- semnul Homans: durere provocata la dorsiflexia
Piciorului;
- dilatarea venelor superficiale — semnul Pratt -;
- piele calda, lucioasa, extinsa, edem retromaleolar,
- diminuarea miscarilor gleznei;
Aceste semne sunt frecvent foarte discrete, trebuie cautate sistematic
intr-un context etiologic evocator. Examenul clinic trebuie completat sistematic prin
cautarea semnelor de embolie pulmonara.
50% asimptomatica — apare printr-o complicatie !
Embolia pulmonara si tromboflebita sunt doua entitati ale aceleiasi maladii: boala
trombembolic’ venoasa. In prezenta oricdrei flebite trebuie si cdutim embolia
pulmonara si vice-versa.

B. Edemul alb — phlegmatia alba dolens

- edem alb, dur, cald, fara godeu, cu aspect de ceara din cauza spasmului
capilarelor;
- durere vie in gamba, spontana cu impotenta functionala absoluta;
- hidartroza la genunchi, adenopatie inghinala satelita;
- febra (39 C&), hiperleucocitozi, VSH accelerat;

C. Edemul albastru (phlegmatia caerulae dolens)

- pielea de nuanta albastruie, edem voluminos, dureros, cu impotenta
functionala semnifica;
- ischemie acuta prin spasm arterial secundar, cu abolirea pulsului
- In trombozele cu debut femural si tumefactia organelor genitale, edem
rectal, adenopatie inghinala;

D. Flebitele superficiale
 - pe un teren varicos, uneori secundar traumatismelor, injectiilor cu
substante iritante, sau administrate paravenos;
- rar se extind si profund;
- nu au potantial emboligen;
- recidivele frecvente — paraneoplazice??
- dureri vii, cordon venos indurat, rosu, vizibil;

E. Alte localizari
e rare
e¢ membre superoare: sindromul Paget - dupa cateter, imobilizare, sindrom
de defileu costo-clavicular;
e peretele latero-toracic: Bloala Mondor;
e vene suprahepatice: sindrom Budd-Chiari;
e vena porta: pileflebita;
e vene renale, vena cava inferoara;
e tromboza bilaterala a membrelor inf. “ in bascula ”
* congenitale sau distrofice:
- varice simptomatice (prin agenezia triunghurilor venoase profunde);
- sindromul Klippel si Trenaunay: triada varice congenitale, alungirea
hipertroficé a membrului inf. Afectat $1 nevi pigmentari sau vasculari plani si cu
dispozitia radiculara;
- hemangiectazia hipertrofica Parkes-Weber: asociere a ectazii venoase,
anevrisme arterio-venoase, anevrisme cirsoide, plexiforme, varice pe fondul unui
membru hipertrofiat;
- angiomatoza varicoasa;
- hipoplazia venoasa congenitala;
- fleboscleroza: induratia peretilor venelor superficiale ale membrelor inf.
data de fibroza peretelui venos;

3) Examinarile complementare:
@ Eco — Doppler venos:
- este noninvaziv, realizabil de urgenta, foarte sensibil;
- evidentiaz4 semne directe: vizualizeaza trombul inclusiv capul,
$1 semne indirecte: vena trombozata dilatata, necompresibila, hiper-
ecogena, turbulenta, circulatia anormala;
@ Flebografie:
- este 0 examinare Invaziva, nu se practica numai in cazul cand o
tromboflebita suspectata clinic nu se confirma ecografic;
- poate confirma sau infirma diagnosticul prin vizualizarea intreruperii
substantei de contrast;
- apreciaza locul si extinderea trombozei;

IV. Evolutia
 e este favorabila sub tratament anticoagulant cu regresia semnelor locale,
defervescenta termica;
e comlicatiile:
1. embolia pulmonara; riscul major al tromboflebitelor;
2. extenia trombozei: - contralateral,
- in amonte: la vena cava inferioara, venele renale;
3. recidivele: - cand tratamentul anticoagulant a fost precoce intrerupt;
$i persist circumstantele favorizante;
- trebuie cautate cauzele! ( tulb. ale coagularii, sindrom
mieloproliferativ, neoplazii,etc)
4. Sindromul posttrombotic:
e Flebedemul: edem cronic, perimaleolar, la inceput reductibil,
apoi permanent, tegumente cianotice, pigmentate;
e Ulcerul varicos posttrombotic: \ocalizat paramaleolar, mai mic,
pe un teren cu edem, capilarite trombozate, dermite, eczeme,
infect; fundul acoperit de granulati, secretii, cruste; in jur un
placard intens pigmentat, scleros;
e Varice_secundare: sunt secundare trombozelor profunde care
duc la o crestere a fluxului de sange in reteaua superficiala;
e Modificdri tegumentare: - dermatoscleroza
- angiodermita pigmentara si purpurica
(dermita ocre): pete lenticulare sau
placarde caramizii, brun violacee,
negru metalic pe fata int. a gambelor;
- eczeme, eczematide;
e Alte interesdri: amiotrofii, osteoporoza;

V.TRATAMENT

Tratamentul nefarmacologic
- Combaterea stazei — evitarea imobilizarii prelungite
- Prevenirea deshidratarii
- Atentie la medicamentele procoagulante (anticonceptionale)
Mentinerea membrului inferior afectat deasupra planului orizontal
- Purtarea de ciorapi elastici

Tratamentul farmacologic
1) Tratament anticoagulant: heparina nefractionataé si heparinad cu _ greutate
moleculara mica (fraxiparina, clexane, arixtra), dupa 5 zile cu antivitamine K.
Durata tratamentului: 6 sapt., 3 luni, 6 luni — in functie de gravitate
2) Antiinflamatoare nesteroidiene, antiagregante plachetare.

Tratamentul interventional
- Filtre la nivelul venei cave inferioare
BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

A. Arteriopatia periferica cronica a membrelor inferioare

I, Fiziopatologie

a) arteriopatia cronica obliteranta: - apare la 1-2% din populatie

- peste 60%
- mai frecv. la barbati
b) placa de aterom: - afecteaza cu predilectie bifurcatiile
- evolueaza spre ulceratie si scleroza responsabile pentru
obliterare partiala sau completa
- circulatia colaterala explicd simptomatologia progresiva
- emboliile din placa exulcerata pot determina ischemie
distala si localizata
c) factorii de risc: - fumat
- diabet (ateromatoza, mediocalcoza, microangiopatie)
- dislipidemie (LDL, VLDL-col.)
-HTA
- obezitate
- alcoolism
- antecedente familiare
- sedentarismul

A.Simptome

Claudicatia intermitenta: 4 stadii de evolutie

I. asimptomatic: absenta pulsului distal, paloare, disestezie, senzatie de rece,
fatigabilitate;
II. claudicatie intermitenta:
- dureri sub forma de crampe in molet, la efort,
care obliga la oprire, dispare in repaus (2,3 — 10 min.)
- perimetrul de mers = distanta la care apare durerrea
- > 200 m- St. Ila usor
- <200 m- st. Ib grav
- accentuat la mers rapid, la frig sau la mersul in panta
- localizarea durerii indica locul stenozei: in molet -
A.femurala , in fese sau coapse — A. Iliace, in laba piciorului
— A. Poplitee;
- Sindrom Leriche: stenoza Aortei la bifurcatie si Aa. iliace
dureri inalte (fese, coapse si impotanta sexuala)
Il. Dureri prezente si in repaus:
 - frecvente noaptea — insomnii,
- se calmeaza in pozitia decliva a membrelor inf.
- autonomia de mers limitata la cativa metrii
- apar edeme si eritroza decliva;
IV. Gangrena: tulburari trofice — ulceratii uscate ulterior cangrena, necroza.

B.Semne

Inspectie:
- paloare, piele marmorata, rece
- absenta pilozitati
- amiotrofie
- piele uscata: eroziuni minime — ulceratil
- eritroza decliva
- gangrena
Palpare:
- temperatura localé diminuata
- puls diminuat sau absent
- timpul de recolorare a tegumentelor prelungit
- posibil trill vascular
- hipoestezie cutanata
Auscultatie:
- sufluri sistolice pe traiectul arterelor stenozate

CExaminari paraclinice

Ecografie — Doppler:
- permite vizualizarea placii de aterom si lumenul vascular
- poate masura fluxul arterial si presiunea distala
- determina localizarea stenozei si o poate cuantifica
- apreciaza patul vascular in aval
Arteriografie:
- vizualizeaza patul arterial
- absolut necesar pentru a ghida interventia chirurgicala
Testul de efort la covor rulant:
- permite obiectivarea capacitatii de mers

D.Bilanti general

1) vascular: vasele gatului, Aorta abdominala, etc (palpare, auscultatie,

Eco — Doppler)
2) cardiac: prezenta unei coronaropatii (ECG, Rx toracic, ECG de efort,
scintigrafie cu Thallium, coronarografie)
3) renal: uree, creatinina, urografie;
 D.Diagnostic diferential

1) Claudicatia neurologica:
- uni-sau bilaterala
- agravata de mersul in circumstante particulare (pe sc&ri in sus
sau in jos )
- mersul este cu corpul curbat anterior
- teflexele modificate
- semnul Laségue pozitiv
- uneori tulburan sfincteriene
2) Boala Buerger — trombangeita obliteranta
- barbat tanar ( 40 de ani ), mare fumator
trombangeita, dar intereseaza $1 venele (panvasculita)
localizare distala, frecvent si la membrele superioare
poate debuta printr-o gangrena
aspect angiografic sugestiv: ocluzii si colaterale spiralate la
nivelul vaselor mici $1 medii;
- evolutie: 45% ajung la amputati1
- tratament: renuntare la fumat, prostaglandine, antialgice,
antiagregante plachetare, antiinflamtoare, etc

D.Evolutie, Complicatii

1) evolutia variabila: - spre stabilizare sau ameliorare prin dezvoltarea circulatie1

colaterale
- agravare progresiva cu reducerea indicelui (distante1) de
claudicatie $i aparitia tulburarilor trofice
2) tulburarile trofice: - apar in st. IV,
- sunt distale si profunde
- gangrena
3) ischemia acuta: - tromboza pe o stenoza preexistenta (subacut)
- embolie dintr-o placa ateromatoasa ulcerata
- embolie de colesterol (cu localizare multipla — blue toe
Syndrome )

E.Tratament

1) nefarmacologic: - mersul pe jos in limita tolerantei: 30 min., 3x/sapt.

- igiena locala
- combaterea factorilor de risc
2) farmacologic: - pentoxifilina
- cilostazol
- prostaglendine si analogi de prostaciclina
 - antialgice
- anticoagulante
- antiagregante plachetare
3) interventional: - implantare de stenturi
4) chirurgical: - by-pass $i endarterectomie

B.Sindromul de ischemie acuta

I. Fiziopatologie

a) anoxia tisulara: - paralizia pompelor membranare de Na/K

- edeme — prin intrarea apei in celule
- metabolismul celular devine anaerob, producand acid lactic,
- acidul lactic este responsabil pentru acumularea de Ca
intracelular — contractura musculara
a) reperfuzia tisulara: - genereaza radicali liberi toxici
- peroxidarea lipidelor membranare
- edem masiv, care comprima arterele mici — ischemie
persistenta: sindrom de nonreperfuzie
- infiltratii cutanate, flictene
c) consecinte metabolice: - acidoza metabolica
- hiperkalemie (risc de tulburari de ritm)
- mioglobinemie $i mioglobinurie — insuficienta renala
( necroza tubulara acuta)

IT. Etiologie

a) mecanism embolic:
- afectiuni cardiace: stenoza mitrala, fibrilatie atrialé (defibrilare), infarct
miocardic cu tromb mural, proteze valvulare, endocardita, mixom, cardiomio-
patie dilatativa;
b) mecanism trombotic:
- pe un vas patologic: stenoze ateromatoase, anevrisme
c) traumatisme:
- externe, explorari endoarteriale, osteoarticulare;
d) altele:
- disectie de Aorta extinsa spre A. Iliace, Phlegmatia caerulea;

Hl. Diagnostic

a) diagnostic clinic:
- durere violenta la un membru ( de precizat momentul la care a aparut)
cu senzatie de frig
- abolirea pulsului in aval de ocluzie
 10

- membre reci $1 palide

- tensiune dureroasa a masei musculare
- colabarea venelor superficiale
- disparitia pulsului capilar

mobilitatii membrului resp.)

b) topografia ischemiei:
- bifurcatia Aortei: ischemie bilaterala a radacini1 membrelor
dureri abdominale
abolirea pulsului femural bilat.
stare de soc
sindrom pseudoparaplegic
- Aa. iliace sau femurale comune: abolirea pulsului femural
- Aa. femurale superficiale sau poplitee: ischemie pana la genunchi
pulsul femural conservat, pulsul popliteu abolit
- Aa gambei: ischemie limitata si subacuta la un segment
abolirea unui singur puls (pedioasa sau tibial posteriora)
c) diagnostic etiologic:
- anamneza: sursa emboligena, factorii de risc, antecedente de claudicatie
- ex. clinic: abolirea unui puls contralateral, tulburari trofice
- ex. paraclinice: ECG, Holter, ecocardiografie, eco Doppler;
- arteriografie: inutilé in cazul unei embolii pe o artera sanatoasa
obligatorie in cazul unui traumatism sau in arteriopatii cr.
precizeaza localizarea obliterarii $i starea patului vascular
circulatia colaterala
prezenta unor emboli multipli

IV.Explorari paraclinice
Ecografia Doppler de urgenta

V.Tratament
1) trombolitic: - intraraterial (de preferat
- cu debut sub 14 zile
2) heparina:
3) antiagregant plachetar: post-revascularizare pe termen lung
4) tratament interventional: - trombectomie prin aspiratie
5) tratament chirurgical: - ttombembolectomie cu sonda Fogarty
- by-pass
- endarterctomie
- amputatie
11