Curs de medicina Interna (conf. dr.Habil.

Babes Katalin)

PNEUMONII
 DEFINITIE, CLASIFICARE
x Definitie: afectiuni inflamatorii nesupurative ale
parenchimului pulmonar localizate distal de bronsiolele
terminale
x Anatomopatologic: - pneumonii (lobara sau segmentara)
- bronhopneumonu
- interstitiala
x Etiologic: - bacteriene
- atipice (virusuri, micoplasme, neinfectioase)
» Factorii favorizanti: fumatul poluarea atmosferica, frigul,
staza pulmonara, alcoolul, boli debilitante — ciroza hepatica,
DZ, neoplazii, insuficienta cardiaca, tratamentul cortizonic,
cu citostatice, etc
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

Franca lobara, cea mai frecventa, tabloul clinic bine

conturat
Etiologie: pneumococ — diplococ incapsulat, gram
pozitiv
Mai frecvent la barbati, anotimpul rece si umed
Cea mai frecventa la noi in tara
TABLOUL CLINIC
Debut:
1) simptome functionale:
- debut brusc,
- frison unic, intens, prelungit,
- junghi submamelonar intens, exacerbat de tuse,
- tuSe seaca,
- dispnee de tip polipnee superficiala;
2) semne generale:
- febra,
- tahicardie;
3) semne fizice:
- herpes naso-labial,
- roseata pometului de partea bolnava ( S. Jaccoud)
 TABLOUL CLINIC
Perioada de stare:
1) simptome functionale:
- tusea, junghiul, dispneea scade in intensitate;
- expectoratie ruginie, vascoasa, aderenta de vas;
2) semne generale:
- febra in platou ( 39-40 C )
- tahicardie,
- olgurie;
3) semne fizice:
- inspectie: diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii,
- palpare: exagerarea vibratulor vocale,
- percutie: submatitate sau matitate care este: franca, omogena, elastica, net delimitata
localizat de obicei in zonele post. $1 post-lat.;
- auscultatie: - suflu tubar: intens, de tonalitate crescuta, cu timbru rugos, in ambele
faze ale respiratiei, dar mai intens in inspiratie, prezent in centrul procesului pneumonic, inconstant dar
de mare valoare semiologica;
- raluri crepitante: in jurul zonei cu suflu tubar, sunt fine, seci, egale intre
ele, egal dispuse, se aud la sfarsitul unei inspiratii profunde;
TABLOUL CLINIC
Peritoada de rezolutie:
x in ,,crisis’’: stare generala alterata, febra 40 C, delir, - apoi
brusc — apare criza termica (scade temperatura brusc la
normal), criza sudorala (transpiratii profuze), urinara
(poliurie), sanguina (scade numéarul leucocitelor), $i clinica
(stare generala excelenta, puls normal, absenta dispneei);
frecvent in perioada dinaintea folosiri antibioticelor, 50%
din bolnavi mureau in timpul crizei;
x in liza: nu are semne clinice particulare, febra scade
treptat, starea generala se imbunatateste, tusea diminua,
apoi dispare;
EXPLORARI PARACLINICE
x Date biologice:
- in sange: (sindrom inflamator) VSH accelerat, leucocitoza
cu neutrofilie, fibrinogen si a2 globuline crescute;
- in sputa: - frotiu: pneumococi gram pozitivi, hematii,
celule alveolare;
- culturi, antibiograma;
- de recoltat dimineata dupa o tuse profunda sau
din aspirat bronsic;
» Radiologic: opacitate densa, omogena, de intensitate
subcostala, forma triunghiulara cu varful spre hil, cu limite
nete, cu topografie sistematizata (lob, segment), fara caracter
retractil (cordul, traheea, diafragmul sunt in pozitia normala)
E. IOLOGI
RADIOGRAFIE TORACE : PNEUMONIE DE SEGMENT BAZAL/LOB SUP. DREPT

r
EXAMENUL RADIOLOGIC

RADIOGRAFIE TORACE: PNEUMONIE FRANCA LOBARA/LOB INFERIOR DREPT

ALTE FORME CLINICE
x forma abortiva: evolueaza spre vindecare spontan sau sub
tratament;
x pneumonia varstnicului: discretia semnelor generale $i
pulmonare, si gravitatea evolutiel;
* pneumonia copilului: junghiul cu sediu abdominal, varsaturi $i
uneori aparitia unor semne meningeale;
x splenopneumonia ,,Grancher”: in care obstruarea bronsiei cu
exudat determina aparitia unui sindrom pseudopleuretic,
deoarece obstructia conductei de aer face ca vibratiitle vocale sa
nu se mai transmita la peretele toracic, iar suflul tubar nu mai
apare;
* pneumonia alcoolicului: apar intense tulburari psihice, delir si
agitatie psiho-motorie;
DI DIFERENTIAL

Alte infect: (cand nu avem ex. Radiologic):

meningite, pielonefrite, colecistite, apendicite;
Alte infectii respiratori: traheobronsita acuta, abces
pulmonar, pneumonia TBC, pleurezie
Alte boli respiratorii: cancerul bronhopulmonar,
embolia pulmonara
COMPLICATII
colaps: rar astazi;
abcesul pulmonar: cu tratamentul tardiv;
pleurezia: - parapneumonica — cu lichid serocitrin, in timpul
perioadei acute;
- metapneumonica — cu lichid purulent, dupa
pneumonie;
pericardite;
meningite;
endocardite pneumococice;
nefrite;
parotidite;
 TRATAMENTUL
x Tratamentul general:
- administrare de oxigen 24 -36 ore la pacientii in stare
toxica
- hidratarea corecta (febra, transpiratii intense)
- medicatia antipiretica la pacientii cu febra mare (aspirina,
paracetamol)
- medicatia antialgica
x Terapia antimicrobiana:
- Penicilina 7 -10 zile, 1.6 mil — 2.4 mil U/zi;
- ampicilina, eritromicina, cefalosporine;
x Profilaxie: cu vaccin antipneumococic (in colectivitati sau
persoane cu risc)
ALTE PNEUMONII BACTERIENE

x Etiology: stafilococ, streptococ, Klebsiella

pneumoniae, Hemophilus influensis, etc;
» Caracteristic1:
- deseori secundare, ca 0 complicatie unei alte
boli
- anatomopatologic: cel mai des —
bronhopneumonie — cu focare multiple diseminate;
- complicatiile — mai frecvente
- calea de patrundere a germenilor ( pe langa cea
aeriana) poate fi si hematogena
 PI | FIL ICA
Etiologie: stafilococul auriu patoge
Simptomatologie:
la copii, complicatie dupa rujeola, tuse convulsiva, infectie stafilococica a pielii, un abces sau osteomielita;
debutul: progresiva, alterarea stari1 generale, frison, febra remitenta, tuse, expectoratie purulenta cu striuri
sanghinolente, cianozd si dispnee;
semnele fizice: reduse, zone limitate de submatitate, respiratia suflanta, raluri crepitante $1 subcrepitante, deseori
semnele unui exudat pleural;
complicatii: pleurezie purulenta, pneumotorax;
Anatomopatologic:
alveolita fibrinoasa in focare al caror centru se necrozeaza prin tromboze vasculare, cu formarea unor cavitati-
bule.
Radiologic:
opacitati multiple, rotunde de diverse marimi, cu marginile difuze, unele cu nivel de lichid (microabcese);
revarsat pleural;
chiste aeriene (la copii).
Date de laborator:
leucocitoza cu PMN netrofile;
VSH accelerat;
Sputa: cu stafilococ aureu;
50% hemocultura pozitiva.
Evolutia: grava, cu recidive.
 PI | EPT ICA

Etiologia: streptococul B hemolitic

Simptomatologia:
debut: insidios dupa 0 angina sau o infectie a cailor aeriene superioare;
stare generala alterata, febra remitenta, creste progresiv, sputa
mucopurulenta;
semne: zone de submatitate $i focare multiple de raluri crepitante;
complicatii dese: pleurezii purulente, abcese pulmonare multiple, supuratti
la distanta, peritoneale, artculare, etc;
Anatomopatologic: procese multiple de condensare lobule, peribronsic.
Radiologic: focare diseminate de condensare pulmonara bilaterale.
PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE

Efiologie: B. Friedlander: bacil gram-negativ, incapsulat, des in

diplo, saprofit al cailor aeriene, devine patogen in anumite
conditi (boli cronice, subnutritia,etc)
Simptomatologia:stare generala grava, toxemie, colaps vascular
precoce, cianoza si dispnee intense, sputa hemoptoica,
vascoasa;
Semne: matita discreta, respiratia suflanta, crepitante rare;
Radiologic: opacitati intinse mai mult decat un lob, des un
plaman intreg.
Evolutia: abcedare, cronicizare, mortalitate 40-50%.
 BRONHOPNEUMONIA

Etiologie: asociatii de germeni, polimorfism bacterian

teren fragil (sugari, varstnici, boli cronice, dupa o infectie
virala);
Anatomopatologic: bronho-alveolita, in focare de varste
diferite, diseminate in ambii campuri pulmonare — condensari
pulmonare neomogene;
Simptomatologia:
- debut brusc, starea generala se altereaza grav si rapid;
- stare toxico-septica, delir, anorexie, febra neregulata sau
inalta de 40 C’, tuse chintoasa (moniliforma — repetandu-se
la fiecare expiratie cateva minute), expectoratie vascoasa,
mucopurulenta, cianoza, dispnee (polipnee superficiala);
BRONHOPNEUMONIA
Semne: raluri crepitante si subcrepitante, sibilante si ronflante, suflu tubar
patologic: ,,zgomotul de porumbar’, respiratia suflanta, submatitate sau zone de
matitate, tahicardie, colaps vascular;
Evolutia: 2-3 saptamani; complicati frecvente: abcedarea focarelor bronho-
pulmonare, insuficienta cardiaca, colaps circulator, insuficienta renala,
metastaze septice la distanta;
Radiologic: opacitati multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate in
ambele campuri pulmonare;
Laborator: \eucocitozi cu PMN neutrofile, VSH accelerata, etc;
Forme clinice:
- la sugari: nediagnosticat evolutia foarte grava;
- la varstnici: atipie simptomatologica, stare generala alterata, adinamie,
polipnee, tuse chinuitoare cu sputa mucopurulenta, des hemoptoica;
- la tarati, varstnici, la cei cu boli cronice: ,,bronhopneumonia terminala”
Opacitati
multiple,
rotunde, cu
contur
estompat,
diseminate in
ambele
campuri
pulmonare
PI | IRALE (ATIPICE

Etiologie:
- virusuri propriu-zise: adeno-, mixo-virusuri, Coxsackie, vi.respirator sincitial,
vi.rujeolei, vi. Mononucleozei infectioase, etc;
- alte microorganisme: pararicketsii (ornitoza $i psitacoza), ricketsia Burnetii (febra
Q), Mycoplasma pneumoniae (agnetul Eaton)
Simptomatologia:
- debut: progresiv cu astenie, mialgii, cefalee, catar rinofaringian, frisonete, tuse
uscata;
- In per. de stare: - tuse intensa, tenace, rebela la tratament, paroxistica, chintoasa;
- expectoratie mucoasa, aderenta, vascoasa, rar hemoptoica;
- dispnee la copii, fara cianoza;
- semne generale: febra, astenie;
- exam. toracelui: - frecvent normal;
- zone limitate de submatitate la baze,
- raluri subcrepitante mai fine sau mai groase la baze, lateral;
- saracia semnelor fizice fata de cele clinice si radiologice;
 PI | TIPICE

Radiologic: - esential pentru dgs.

- opacitati neomogene, hilifuge, rau delimitate, ,,imagine
pieptanata” sau ,,in matura”;
- zone de atelectazie sau de emfizem, variabile rapid;
Date de laborator: - \eucopenie (leucocotoza in suprainfectie bacteriana);
- VSH accelerat;
Anatomopatologic: - infiltrat $i edem interstitial, peribronsic,
- alveolita edematoasa sau catarala;
- in bronsii: edem si exsudat mucoid;
Evolutie: - prognostic bun, vindecare in 2-3 saptamani, rar sever;
- complicatii: rare, colaps vascular, encefalita, pericardita;
PNEUMONIILE ATIPICE

Opacitati
neomogene,
hilifuge, rau
delimitate,
“magine
pieptanata”
sau “in matura”
 CANC NHO-PULMONAR
Etiologie:
- fumatul: creste riscul cu 30-60 x
- poluarea atmosferica si noxele profesionale (azbest,
uraniu, arsen, crom, beriliu)
- radiatile 1onizante
- factoru infectiosi: virusuri, tbc, silicoza, BPCO
- factorul genetic
- alti factori: factorul nutritional — carenta de vit.A.;
conditiile sociale, insolatia medie anuala
TABLOUL CLINIC
Simptome si semne date de prezenta si localizarea tumoril:
- tusea iritativa, uscata, uneori in chinte paroxistice (des
neglijat de un vechi fumator)
- hemoptizia (spute hemoptoice “‘jeleu de coacaze”
- dispneea inspiratorie progresiva
- durerea toracica persistenta si rebela la tratament, cu
Sediu si intensitate variabila;
Semne generale: febra sau subfebrilitati, astenie, scadere din
greutate, anorexie, greturi, varsaturi, modificari psihice —
dezinteres pentru familie, profesie -
SINDROAME REALIZATE DE CANCERUL
BRONHOPULMONAR
. de condensare retractil (stenoza bronsica);
. de condensare netractila (pneumonie);
DNNANANNAAAN
HK

. cavitar;
KR

. infectios acut respirator (traheo-bronsita);

KH

. de supuratie pulmonara acuta (abces pulmonar);

BH

. de supuratie pulmonara cronica (bronsita cronica);

. pleural (sero-fibrinoasa, hemoragica);
KM

. mediastino-pulmonar ( de compresiune: disfonie, disfagie)

BK

. Pancoast-Tobias: (in tumorile apicale)

HR

- s. Claude-bernard-Horner (ptoza palpebrala, mioza, enoftalmie)

- edemul bratului,
- nevralgia plexului brahial (dureri, parestezi1)
SINE ANEOPLAZI

* nervoase: polinevrite senzitive sau mixte,

x reumatismale: -osteopatia hipertrofica pneumica ( ingrosarea ultimei falange a
degetelor, des dureroasa,
- degete hipocratice,
- poliartralgi;
x musculare si cutanate: - polimiozite,
- atrofie musculara,
- edem si eruptii cutanate,
- sindroame pseudomiastenice;
»* endocrine: - hipercorticism (s. Cusching),
- hipertiroidism,
- hiperparatiroidism;
- ginecomastie;
x hematologice: anemii, trombopenii, reactie leucemoida;
ANATOMOPATOLOGIC

x Microscopic:
- carcinomul nediferentiat (epiteliom anaplazic),
- carcinomul diferentiat : - epiteliomul epidermoid
- epiteliomul cilindrocubic (glandular),
- adenocarcinomul bronsic,
- carcinomul bronhoalveolar;
x Macroscopic:
- tu. rotunde, limitate, stenozante, cu dezvoltare endobronsica sau
exobronsica, situate deobicei in regiunea hilara;
- tu. voluminoase, infiltrative in bronsil,
- tu. periferice omogene,
- blocuri tumorale masive mediastino-pulmonare,
- tu. excavate, neomogene.
 RADIOLOGIC

»* cancerul centrohilar: cel mai frecvent, se dezvolta in

bronsiile mari;
forma parahilara: in bronsiile lobare, asoc. cu atelectazie;
96. NH

cancerul periferic: uneori excavat;

Bade

forma lobara;
forma paramediastinala;
neoplasmul alveolar — adenomatoza pulmonara: leziuni
micronodulare diseminate sau leziuni de tip infiltrativ
difuz;
» Imagini indirecte: atelectazie, pneumonie, pleurezie.
Tumora apicala
Pancoast-Tobias drept
Cancer bronho-
pulmonar centrohilar
Cancer bronho-
pulmonar centro-hilar
stang cu atelectazia
plamanului,
tractiunea
mediastinului si a
diafragmului pe
partea stg.
A E DIAGNOSTI

Tomografia (precizeaza sediul, intinderea, etc);

Bronhografia lipiodolata (precizeaza existenta stenozelor bronsice);
VW

Bronhoscopia (vizualizeaza tu., permite prelevarea fragmentelor de

biopsie si aspiratia secretiilor pentru examen citologic);
Examenul citologic al sputei;
NO W-

Punctie biopsie pulmonara sau pleurala;

Angiopneumografia;
OW

Mediastinografia;
Toracotomia exploratorie;
VY

Examenul lichidului pleural;

Alte exam.: VSH accelerat, anemie, etc.
i
PR RALE DE TRATAMENT
x Cura chirurgicala
x Radioterapia
x» Chimioterapia
! Cu toate progresele obtinute, tratamentul este
descurajant.
Rezectia chirurgicalaeste singura metoda care poate
realiza vindecari pe termen lung, dar si aceasta este
aplicabila tumorilor cu anumite localizari.
Celelalte metode sunt alternative “de necesitate” sau
masuri complementare dupa chirurgia generala.
CANCERUL PULMONAR SECUNDAR
METAS TAZE

Ambii plamani
Radiologic: opacitati nodulare,
periferice, bine delimitate sau
miliara neoplazica
Tumora primara: de san, stomac,
prostata, ovar, etc
 PLEUREZIILE
x Definitie: existenta unei cantitati de lichid in
cavitatea pleurala
x Clasificare:
1 .transudate: - proteine < 30 g/l
- reactia Rivalte negativa
- LDH < 200 u/I
- apare in insuficienta cardiaca,
sindromul nefrotic, hipotiroidie, ciroza hepatica;
PLEUREZIILE

2. exudate: - proteine > 30 g/l

- reactia Rivalta pozitiva
- LDH > 200 u/I
- proces patologic pleural ( creste
permeabilitatea pentru proteine si acumularea de
lichid prin obstructie limfatica)
3. empiem — revarsat pleural purulent
4. chilotorax — revarsat pleural cu limfa
5. hemotorax — revarsat pleral cu sange
 PLEUREZIA EXUDATIVA SEROFIBRINOASA

x» Cauze: - plurezia para- si metapneumonica

- pleurezia TBC
- din infarctul pulmonar
- sindromul Dressler
- neoplazica (metastaza din cc. bronsic,
de san, limfoame sau din mezoteliom)
- reumatismala (RAA),din boli de colagen (LED)
- infectioase (virale, bacteriene, fungi, paraziti)
- boli gastro-intestinale (pancreatite, abcese,
postoperator)
PLEUREZIA EXUDATIVA SEROFIBRINOASA

x Tabloul clinic — sindromul pleural:

/. Durerea: junghi 1n pleurezia uscata si la debutul
pleureziei exudative, se accentueaza la
schimbarea pozitiei si in inspir, dispare cu
acumularea lichidului pleural;
2. Tusea: seaca, la schimbarea pozitiei
5. Dispneea: initial de durere, ulterior de lichidul
acumulat in cavitatea pleurei
 PLEUREZIA EXUDATIVA SEROFIBRINOASA

x Examenul obiectiv:
1. Inspectie: diminuarea miscarilor respiratoru de
partea bolnava
2. Percutie: matitate
3. Auscultatie: - frecatura pleurala (pleurezia uscata,
precede acumularea de lichid, deasupra lichidulu1)
- absenta murmurului vezicular
E, RACLINICE

x Radiologic: - opacitati omogene net delimitate

l. Pleurezii libere:
- in cantitate mica - opacifierea sinusului costo-
diafragmatic, delimitarea mai putin neta
- in cantitate medie — opacitate 2/3 inf. a
hemitoracelui — curba parabolica a lui
Damoiseau (~ 1500 ml)
- in cantitate mare: opacifierea intreg
hemitorecelui cu deplasarea mediastinului si a
diafragmului
Lichid pleural in
cantitate medie
Linia lui Damoiseau:
urca spre
axila, coboara spre
vertebre si
spre stern
EXAMENUL RADIOLOGIC
Radiografie toracica AP si lat.: pleurezie inchistata in scizura oblica
Al LU| PLEURAL

Punctia plerala: o necesitate diagnostica, etiologica si terapeutica

Examenul macroscopic:
- seros sau sero-citrin: cardiac, renal, tbc, neoplasm, viral,
colagenoze,
- sero-hemoragic sau hemoragic: neoplasme, tbc, infarct
pulmonar, pancreatita;
- opalescent sau net chiliform: limfa — traumaticsau prin blocaj
neoplazic, pleurezie veche tbc;
- purulent — empiem: secundar unor supuratii, sau unor
pheumopatii cu germeni piogenisau in cadrul unor septicemii
Al LU| PLEURAL
3. Examenul citologic:
- hematii — pl. neoplazice, tbc, infarct pulmonar
- leucocite - neutrofile in pl. inflamatorii acute
- limfocite in pl. tbc
- eozinofile in alergii, parazitoze, tbc
- celule mezoteliale
- celule neoplazice
4. Ex. biochimic: - proteine totale, lipide, colesterol, glucoza, amilaza
5. Ex. bacteriologic: germeni nespecifici, B. Koch se evidentiaza
foarte rar, necesita insamantare pe mediul Lowenstein
6. Biopsie pleurala:
TRATAMENT

x In functie de etiologie
x Tratament antibiotic (infectios)
x Anticoagulante (trombembolism pulmonar)
x Antunflamator nesteroidian
x Decubit lateral pe partea dureroasa
» Eliminarea lichidului prin punctie pleurala