Capitolul VII

Fluidele corpului și rinichii. Celulele sangvine, imunitatea și coagularea sângelui.

Tema 1

Formarea urinei. Filtrarea glomerulară, fluxul sangvin renal și controlul acestora. Procesarea tubulară a
filtratului glomerular. Medicamentele diuretice. Bolile rinichiului.

Rolurile multiple ale rinichilor în homeostazie

Una din funcțiile importante ale rinichilor este eliminarea din organism a produșilor finali de metabolism și a
unora dintre substanțele ingerate. O a doua funcție, deosebit de importantă, este reprezentată de controlul
volumului și compoziției compartimentelor lichidiene ale corpului. Pentru apă și pentru toate tipurile de
electroliți din organism, echilibrul dintre aport și eliminare se realizează în mare parte la nivel renal. Această
funcție de reglare asigură celulelor un mediu stabil, astfel încât acestea rămân viabile și funcționale.

Rinichii își îndeplinesc cele mai importante funcții prin filtrarea plasmei și epurarea cu rate variabile a
substanțelor din filtrat, în funcție de necesitățile organismului. La finalul procesului, substanțele inutile sunt
eliminate din filtrat prin excreție urinară, în timp ce substanțele necesare organismului sunt reabsorbite în
torentul circulator.

Rinichii dețin și alte funcții, precum:

 Excreția produșilor finali de metabolism și a substanțelor chimice exogene

 Reglarea echilibrului hidro-electrolitic
 Reglarea osmolarității și a concentrației electrolitice a lichidelor organismului
 Reglarea presiunii arteriale
 Reglarea echilibrului acido-bazic
 Secreția, metabolismul și excreția hormonilor
 Gluconeogenza

Anatomia funcțională a rinichilor

Rinichii sunt localizați extraperitoneal, la nivelul peretelui abdominal posterior. La ființa umană adultă,
greutatea unui rinichi este de aproximativ 150 g, iar mărimea este similară cu cea a unui pumn. La nivelul
feței mediale a fiecărui rinichi există o depresiune denumită hil renal, prin care trec artera și vena renală,
vasele limfatice renale, nervii care asigură inervația rinichiului și ureterul, care transportă urina finală de la
rincihi până la vezica urinară, la nivelul căreia urina se acumulează până în momentul micțiunii. Fiecare
rinichi este înconjurat de o capsulă fibroasă rezistentă, care protejează structurile interne sensibile.

Dacă se realizează o secțiune completă a rinichiului în plan frontal, se observă două regiuni principale, zona
corticală la exterior și zona medulară la interior. Zona medulară este împărțită la rândul ei în multiple
structuri tisulare cu formă conică, denumite piramide renale.

Baza fiecărei piramide este situată la limita dintre zonele corticală și medulară, iar vârful este situat la nivelul

Daniela Ciorici
papilei, care se proiectează în pelvisul renal, acesta din urmă este o structură în formă de pâlnie, care se

continuă cu segmentul proximal al ureterului. Marginea externă a pelvisului renal este subîmpărțită în
formațiuni sacciforme deschise, numite calice mari, care se divid la rândul lor în calice mici, ce colectează
urina transportată prin tubulii fiecărei papile. La nivelul pereților calicelor, pelvisul renal și ureterul, există
elemente contractile, care propulsează urina către vezica urinară, unde aceasta este depozitată până în
momentul evacuării, în urma procesului de micțiune.

Nefronul ca unitatea funcțională a rinichiului

Rinichiul uman conține 1 mln de nefroni, iar fiecare nefron are capacitatea de a forma urină. Nefronii nu se
regenearează. Ca urmare, numărul nefronilor se reduce treptat, secundar leziunilor renale, afecțiunilor
renale sau procesului fiziologic de îmbătrânire. Reducerea numărului de nefroni nu pune în pericol viața,
deoarece nefronii restanți suferă modificări adaptive, care le permit să excrete cantități adecvate de apă,
electroliți și produși finali de metabolism.

Fiecare nefron conține:

1. Un ghem de capilare glomerulare, denumit glomerul, la nivelul căruia sunt filtrate cantități mari de
plasmă
2. Un tubul cu lungime mare, la nivelul căruia filtratul este transportat în urină, pe măsură ce este
transportat către pelvisul renal.

Glomerulul conține o rețea de capilare glomerulare ramificate și anastozomate, la nivelul cărora, în

comparație cu alte vase capilare, presiunea hidrostatică este ridicată. La interior, capilarele glomerulare sunt
tapetate de celule epiteliale, iar întreg glomerulul este cuprins în capsula Bowman. Fluidul filtrat din
capilarele glomerulare pătrunde în capsula Bowman și apoi în tubul proximal, localizat la nivelul cortexului
renal.

De la nivellul tubului proximal, fluidul ajunge în ansa lui Henle, care are traiect în profunzimea zonei
medulare a rinichiului. Fiecare ansă Henle este alcătuită dintr-un braț descendent și un braț ascendent.
Pereții brațului descendent și pereții extremității inferioare a brațului ascendent sunt foarte subțiri, porțiune
fiind denumită segmentul subțire al ansei Henle. După ce brațul ascendent se apropie de zona corticală,
peretele acestuia devine mult mai gros, porțiune fiind denumită segmentul gros al brațului ascendent.

La nivelul porțiunii finale a brațului ascendent există un segment scurt, al cărui perete conține o structură
denumită macula densa, care conține un rol important în controlul funcției nefronului. Distal de macula
densa, filtratul pătrunde în tubul distal, localizat în corticala renală. Acesta se continuă cu un tub conector și
apoi cun un tub colector cortical, care are traiect spre ductul colector cortical. Segmentele inițiale ale unui
număr de 8-10 ducte colectoare corticale se unesc pentru a forma un duct colector unic, mai mare, care are
traiect spre medulara renală și devine duct colector medular. Ductele colectoare medulare se unesc și
formează ducte din ce în ce mai mari, care în final se deschid în pelvisul renal, la nivelul vârfurilor papilelor
renale. În fiecare rinichi există aproximativ 250 ducte colectoare cu dimensiuni foarte mari, iar fiecare dintre
acestea colectează urina de la aproximativ 4000 de nefroni.

Organele anexe pentru excreție

Daniela Ciorici
Micțiunea

Micțiunea este procesul, prin care vezica urinară este evacuată. Acest proces include două etape:

 Vezica urinară se umple progresiv, până în momentul în care tensiunea de la nivelul pereților săi
depășeste o anumită valoare de prag
 Apare un reflex de micțiune, care evacuează vezica sau induce dorința conștientă de a urina

Cu toate că reflexul de micțiune este un reflex medular, autonom, transmis prin nervii spinali, acesta poate fi
inhibat sau facilitat și de către impulsuri transmise de centrii nervoși, localizați la nivelul cortexului cerebral
sau al trunchiului cerebral.

Anatomia funcțională a vezicii urinare

Vezica urinară reprezintă o incintă, alcătuită din fibre musculare netede, care are două părți principale:

1. Corpul, ce reprezintă regiunea principală a vezicii urinare, la nivelul căruia se colectează urina
2. Colul, o prelungire în formă de pâlnie a corpului vezical, care are traiect spre inferior și anterior,
străbate trigonul vezical și se continuă cu uretra

Mușchiul neted al vezicii urinare este denumit mușchi detrusor. Fibrele sale musculare sunt dispuse în toate
direcțiile, iar atunci când se contractă, determină creșterea presiunii intravezicale până la o valoare cuprinsă
între 40-60 mmHg. Așadar, contracția mușchiului detrusor reprezintă o etapă importantă a procesului de
evacuare a vezicii urinare. Mușchiul detrusor are o structură sincițială, astfel încât între celulele musculare
netede esxistă căi electrice cu rezistență scăzută. Ca urmare, potențialul de acțiune se propagă rapid la
nivelul întregului mușchi detrusor, de la o celulă la alta, detrminând contracția simultană a tuturor regiunilor
vezicii urinare.

Pe peretele posterior al vezicii urinare există o arie triunghiulară de dimensiuni mici, numită trigon vezical. La
nivelul vârfului celui mai decliv al trigonului, colul vezical se continuă cu uretra posterioară, în timp ce la
nivelul celorlalte două vârfuri, ureterele se deschid în vezica urinară. Trigonul poate fi identificat prin faptul,
că la nivelul său mucoasa este netedă, în timp ce mucoasa, care tapetează restul vezicii urinare formează
pliuri. Pe măsură ce străbate peretele vezical, fiecare ureter are traiect oblic prin mușchiul detrusor, iar apoi
traiectul continuă 1-2 cm sub mucoasa vezicală, înainte de a se deschide la nivelul lumenului vezical.

Colul vezicii urinare are lungimea de 2-3 cm, iar peretele său este alcătuit din fibre ale mușchiului detrusor,
întrepătrunse cu numeroase fibre elastice. Componența musculară a acestei structuri vezicale este denumită
sfincter vezical intern. Tonusul muscular crescut de la nivelul său împiedică pătrunderea urinei în uretră,
prevenind astfel evacuarea vezicii urinare, până în momentul în care presiunea intravezicală depășește o
anumită valoare de prag.

Distal de uretra posterioară, uretra străbate diafragma urogenitală, în structura căreia există un strat
muscular, denumit sfincter vezical extern. Acesta este un mușchi scheletic, care poate fi controlat în mod
voluntar, spre deosebire de mușchiul detrusor, care ste un mușchi de tip neted. Sfincerul extern se află sub
controlul voluntar al sistemului nervos și poate fi contractat, în mod conștient, pentru a împiedica micțiunea,
chiar și în situațiile în care impulsuri nervoase generate involuntar comandă evacuarea vezicii urinare.

Daniela Ciorici
Inervația vezicii urinare

Inervația vezicii urinare este asigurată de nervii pelvieni, care pornesc de la nivelul plexului sacral și conțin
fibre nervoase cu originea la nivelul segmentelor S2-S3 ale măduvei sacrale. Nervii pelvieni conțin atât fibre
nervoase senzoriale, cât și fibre nervoase motorii. Fibrele senzoriale detectează gradul de distensie al vezicii
urinare. Impulsurile nervoase generate, în cazul distensiei uretrei posterioare, sunt deosebit de puternice și
reprezintă principalul factor, care activează reflexele ce detemină evacuarea vezicii urinare.

Fibrele motorii sunt de tip parasimpatic. Acestea fac sinapsă cu celulele ganglionare localizate în peretele
vezical. De la acest nivel pornesc fibre postganglionare scurte, care inervează mușchiul detrusor.

Înafară de nervii pelvieni, inervația vezicii urinare este asigurată și de alte 2 tipuri de fibre. Cele mai
importante sunt fibrele motorii, care au traiect prin nervii pudenți și care inervează mușchiul sfincter vezical
extern. Acestea sunt fibre nervoase somatice, care asigură inervația și controlul mușchiului scheletic al
sfincterului. Vezica prezintă inervație simpatică, reprezentată de fibre, cu originea la nivelul segmentului L2
al măduvei spinării și care au traiect prin lanțul simpatic și prin nervii hipogastrici. Fibrele simpatice
stimulează vasele sangvine, având rol minim în contracția detrusorului sau a sfincterelor vezicale. Nervii
simpatici conțin și câteva fibre senzoriale, care ar putea fi importante pentru perceperea senzației de
plenitudine vezicală sau de durere.

Reflexul de micțiune

Pe măsură ce vezica urinară se umple, încep să se producă numeroase contracții de micțiune. Acestea se
datorează unui reflex declanșat de stimularea receptorilor senzoriali de întindere de la nivelul peretelui
vezical, în special, de stimularea receptorilor de la nivelul uretrei posterioare. Impulsurile nervoase de la
receptorii de întindere vezicali sunt transmise prin nervii pelvieni către segmentele sacrale ale măduvei
spinării, iar de la acest nivel revin la vezica urinară, pe calea fibrelor nervoase parasimpatice ale acelorași
nervi.

Atunci când gradul de umplere a vezicii urinare este redus, contracțiile de micțiune dispar spontan după
câteva secunde, contracția mușchiului detrusor încetează, iar presiunea revine la valoarea bazală. Pe măsură
ce vezica urinară continuă să se umple, reflexele devin mai frecvente și induc contracții mai puternice ale
mușchiului detrusor.

Odată declanșat, refluxul de micțiune se autoîntreține. Astfel, contracția inițială a vezicii urinare stimulează
receptorii de întindere, determinând creșterea numărului impulsurilor senzoriale aferente de la nivelul
peretelui vezicii și uretrei posterioare, iar în consecință, contracția reflexă a vezicii devine mai puternică.
Ciclul se repetă până când este atins un nivel ridicat al contracției. Apoi, după un interval de câteva secunde
până la un minut, refluxul se epuizează și ciclul încetează, cu relaxarea consecutivă a vezicii urinare.

Reflexul de micțiune reprezintă un ciclu complet, care constă în:

1. Creșterea progresivă și rapidă a presiunii

2. O perioasă în care presiunea ridicată rămâne constantă
3. Revenirea presiunii la valoarea bazală

Daniela Ciorici
După producerea unui reflex de micțiune, elementele componente ale arcului reflex de micțiune rămân în

stare inactivă timp de câteva minute până la o oră sau mai mult, înainte de declanșarea unui alt reflex de
micțiune. Pe măsură ce gradul de umplere al vezicii crește, se mărește progresiv atât frecvența reflexelor de
micțiune, cât și forța contracțiilor mușchiului detrusor.

Atunci când intensitatea refluxului de micțiune atinge un anumit prag, este declanșat un alt reflex, transmis
prin nervii pudenți, care inhibă sfincterul vezical extern. Dacă la nivel cerebral inhibiția este mai puternică
decât stimularea voluntară a contracției mușchiului sfincter vezical extern, este declanșată micțiunea. În caz
contrar, micțiunea nu se va produce decât atunci, când vezica urinară se umple și mai mult, iar reflexul de
micțiune devine mai puternic.

Tulburări de micțiune

1. Distrugerea fibrelor nervoase senzoriale conduce la atonia vezicii urinare. Dacă fibrele nervoase
senzoriale de la nivelul vezicii urinare sunt distruse, cu întreruperea transmiterii spre măduva spinării
a impulsurilor de distensie, contracția declanșată de reflexul de micțiune nu se poate produce. În
această situație, controlul voluntar al motilității vezicii urinare este abolit, în pofida faptului că fibrele
eferente de la măduvă către vezica urinară și cele de la nivel cerebral sunt indemne. În loc de a fi
evacuată periodic, vezica se umple până la capacitatea maximă, iar apoi surplusul de urină este
eliminat periodic prin uretră. Afecțiunea este denumită incontinență prin supraplin.
Una dintre cauzele frecvente ale atoniei vezicale este reprezentată de leziunile de strivire, care
afectează zona sacrală a măduvei spănării. De asemenea, anumite boli pot afecta rădăcinile dorsale
ale nervilor spinali. De exemplu, în sifilis se poate produce fibroză constrictivă la nivelul rădăcinilor
dorsale ale nervilor spinali, cu distrugerea consecutivă a acestora. Afecțiunea este denumită tabes
dorsalis, iar suferința vezicală poartă numele de vizică tabetică.

2. Leziunile măduvei spănării produse superior de regiunea sacrală determină automatism vezical.
Dacă măduva spinării este lezată superior de regiunea sacrală, însă segmentele medulare sacrale
sunt indemne, reflexele de micțiune pot fi în continuare declanșate. Acestea nu mai sunt însă
controlate de către creier. În primele câteva zile sau săptămâni după producerea leziunii medulare,
reflexele de micțiune sunt abolite datorită ”șocului spinal”, cauzat de suprimarea bruscă a
impulsurilor facilitatoare cu originea în trunchiul cerebral și cortex. Dacă vezica urinară este evacuată
periodic prin cateterism, astfel încât sunt prevenite leziunile vezicale produse prin supradistensia
peretelui vezical, excitabilitatea reflexului de micțiune crește treptat, până se ajunge la recuperare
completă. Apoi vezica urinară este evacuată periodic, însă fără ca procesul micțiunii să poată fi
controlat voluntar.
Unii pacienți pot controla momentul micțiunii și, în această situație, prin stimularea tegumentului în
regiunea genitală, deoarece aceste manevre activează uneori reflexul de micțiune.
3. Abolirea impulsorilor inhibatorii de la nivel cerebral determină afecțiunea denumită vezică
neurogenă. O altă tulburare de micțiune este vezica neurogenă, care se caracterizează prin micțiune
frecvente și necontrolate. Cauza este reprezentată de leziuni parțiale ale măduvei spinării sau ale
trunchiului cerebral, care blochează transmiterea majorității impulsurilor inhibitoare. Ca urmare,
impulsurile eferente facilitatoare, transmise în mod continuu mențin centrii sacrali atât de excitabili,
încât chiar și o cantitate redusă de urină declanșează un reflex de micțiune incontrolabil, cu
producerea de micțiuni frecvente.

Daniela Ciorici
Formarea urinei

Etapele (filtrare glomerulară, reabsorbție tubulară și secreție tubulară)

Filtrarea glomerulară

Formarea urinei debutează cu 3 etape:

 Filtrarea glomerulară
 Reabsorbția tubulară
 Secreția tubulară

Formarea urinei debutează cu filtrarea unei cantități mari de lichid din capilarele glomerulare în capsula
Bowman. În mod normal, filtratul nu conține proteine. Sunt filtrate integral majoritatea substanțelor din
plasmă, cu excepția proteinelor, astfel încât concentrația acestor substanțe în filtratul glomerular din capsula
Bowman este aproape identică cu concentrația lor plasmatică. Pe măsură ce filtratul părăsește capsula
Bowman și străbate tubulii renali, compoziția lui se modifică din cauza reabsorbției în circulație a apei și a
anumitor solvați, precum și din cauza secreției altor substanțe din capilarele peritubulare în tubulii renali.

În general, în cadrul procesului de formare a urinei, reabsorbția tubulară este mai importantă , din punct de
vedere, cantitativ decât secreția tubulară. Secreția este importantă pentru stabilirea gradului de eliminare
urinară a ionilor de potasiu și de hidrogen, precum și a altor substanțe. Majoritatea substanțelor care trebuie
epurate din circulație, în special, produșii finali de metabolism ca: ureea, acidul uric și urații, sunt slab
reabsorbite, iar în consecință, sunt excretate în urină în cantități mari.

Anumite substanțe exogene și medicamente sunt slab reabsorbite, sunt secretate de tubulii renali, astfel
încât ratele lor de secreție sunt ridicate. În mod contrar, electroliții – care includ ionii de sodiu, de clor și
bicarbonat – prezintă reabsorbție înaltă, iar în consecință, sunt prezenți în urină în cantități reduse. Anumite
principii alimentare, precum aminoacizii și glucoza, sunt reabsorbite complet din tubulii renali și nu se
regăsesc în urina finală, cu toate că la nivel glomerular sunt filtrate cantități mari din aceste substanțe.

Fiecare dintre aceste procese, filtrarea glomerulară, rebasorbția tubulară și secreția tubulară, sunt reglate în
conformitate cu necesitățile corpului. DE exemplu, atunci când există un exces dde ioni de sodiu, rata filtrării
sodiului crește, iar sodiul este reabsorbit într-o măsură mai mică, rezultatul net fiind reprezentat de
creșterea excreției urinare de sodiu.

Ratele de filtrare și de reabsorbție ale majorității substanțelor sunt extrem de mari, în comparație, cu ratele
de excreție. Ca urmare, variații ușoare ale filtrării sau ale reabsorbției conduc la modificări relativ importante
ale excreției renale.

În realitate, între variațiile ratei filtrării glomerulare și variațiile ratei reabsorbției tubulare, există o
corespondență, rezulatul final fiind reprezentat de modificarea adecvată a excreției urinare.

Factorii determinanți ai RFG

RFG este determinată de:

 Rezultanta presiunilor hidrostatice și coloid-osmotice de la nivelul celor două suprafețe ale

membranei glomerulare, care reprezintă presiunea de filtrare
 Coeficientul de filtrare al membranei glomerulare

Daniela Ciorici
Fluxul sangvin renal

La un bărbat adult, cu greutate de 70 kg, fluxul sangvin renal corespunzător ambilor rinichi este de
aproximativ 1100 ml/min, sau aproximativ 22% din debitul cardiac. Ținând cont de faptul că masa celor doi
rinichi reprezintă numai 0,4% din greutatea corporală totală, se observă că aceștia primesc o cantitate
extrem de mare de sânge în comparație cu alte organe.

Ca și în cazul altor țesuturi, fluxul sangvin asigură aportul nutritiv al rinichilor și îndepărtează produșii finali
de metabolism. Fluxul sangvin renal este mult mai mare decât fluxul sangvin necesar pentru acoperirea
acestor necesități. Rolul fluxului sangvin renal crescut este de a asigura filtrarea unor cantități de plasmă
suficient de mari, astfel încât să se realizeze reglarea cu precizie a volumelor compartimentelor lichidiene și a
concentrațiilor solvaților. Mecanismele care reglează fluxul sangvin renal sunt strâns asociate cu
mecanismele, care controlează RFG și funcțiile excretorii ale rinichilor.

Controlul fiziologic al filtrării glomerulare și al fluxului sangvin renal

Dintre factorii determinați ai RFG, cei care au cea mai mare variabilitate și sunt supuși controlului fiziologic
sunt presiunea hidrostatică glomerulară și presiunea coloid-osmotică din capilarele glomerulare. La rândul
lor, acești factori sunt influențați de sistmul nervos simpatic, de hormoni și autacoizi (substanțe
vasodilatatoare care sunt eliberate la nivel renal și au acțiune locală), precum și de alte mecanisme renale
intriseci de control prin feedback.

 Activarea sistemului nervos simpatic determină scăderea RFG

 Norepinefrina, epinefrina și endotelina determină constricția vaselor sangvine renale și scăderea RFG
 Angiotensina II determină constricția arteriolelor eferente
 Oxidul nitric produs de endoteliu determină reducerea rezistenței vasculare renale și creșterea RFG
 Prostaglandinele și bradikinina determină creșterea RFG

Reabsorbția și secreția tubulară

Pe măsură ce filtratul glomerularular avansează prin tubuilii renali, acesta străbate segmentele succesive ale
nefronilor – tubulii proximali ansele Henle, tubulii distali, tubulii colectori și ductele colectoare – înainte de a
fi excretat sub formă de urină. Pe parcurs, anumite substanțe sunt reabsorbite selectiv din tubuli în
circulația sangvină, în timp ce altele sunt secretate din sânge în lumenul tubular. În final, urina și
constituienții urinari reprezintă rezultatul acțiunii a trei procese renale fundamentale:

 Filtrarea glomerulară
 Reaabsorbția tubulară
 Secreția tubulară

Pentru numeroase substanțe, în determinarea ratei finale de excreție urinară, rolul procesului de reabsorbție
este mult mai important decât rolul procesului de secreție. Secreția este foarte importantă în cazul ionilor de
potasiu, aionilor de hidrogen și a altor substanțe, care se regăsesc în urină.

Daniela Ciorici
Mecanismele de reabsorbție și secreție tubulară

Pentru ca o substanță să fie reabsorbită, aceasta trebuie, inițial, să fie transportată prin:

 Membranele celulelor epiteliale tubulare în lichidul interstițial renal

 Membranele capilarelor peritubulare înapoi în circulația sangvină

Reabsorbția apei și a solvaților include parcurgerea anumitor etape de transport. Procesul de reabsorbție
prin epiteliul tubular în lichidul interstițial presupune deplasarea substanțelor prin mecanism activ sau pasiv.
De exemplu, apa și solvații pot fi transportați fie prin celule (calea transcelulară), fie prin spațiile intercelulare
(calea paracelulară). Apoi, după absorbția în lichidul interstițial, transportul apei și sovaților prin pereții
capilarelor peritubulare în circulația sangvină se realizează prin procesul de ultrafiltrare, care depinde de
presiunile hidrostatică și coloid-osmotică. Procesele desfășurate la nivelul capilarelor peritubulare sunt
foarte asemănătoare celor întâlnite la nivelul capetelor venoase ale majorității celorlalte capilare din
organism, deoarece întotdeauna există o forță netă de reabsorbție, care determină deplasarea lichidului și
solvaților din interstițiul în circulația sangvină.

Reabsorbția și secreția la nivelul diferitelor segmente ale nefronului

Reabsorbția în tubulii proximali

În mod normal, la nivelul tubulilor proximali, înainte de pătrunderea lichidului tubular în ansele Henle, se
reabsoarbe aproximativ 65% din cantitatea de sodiu și apă filtrată glomerular și un procentaj ușor mai mic
din cantitatea filtrată de clor.

Transportul solvaților și al apei la nivelul ansei Henle

Ansa Henle este alcătuită din 3 segmente:

1. Segmentul subțire descendent

2. Segment subțire al brațului ascendent
3. Segmentul gros al brațului ascendent

Segmentul subțire descendent este înalt permeabil pentru apă și prezintă permeabilitate moderată pentru
majoritatea tipurilor de solvați, pentru uree și ionii de sodiu. Funcția acestui segment al nefronului este
reprezentată de difuziunea simplă a substanțelor. Aproximativ 20% din apa filtrată este reabsorbitp la nivelul
ansei Henle, iar această reabsorbție se realizează aproape în totalitate în segmentul subțire descendent.
Segmentul gros și subțire ale brațului ascendent sunt impermeabile pentru apă, o caracteristică importantă
în procesul de concentrare a urinei.

Segmentul gros al ansei Henle prezintă celule epiteliale voluminoase cu activitate metabolică intensă, care
sunt capabile de a realiza reabsorbția activă a ionilor de sodiu, clor și potasiu. La nivelul ansei Henle se
reabsoarbe aproximativ 25% din cantitatea filtrată de sodiu, clor și potasiu, iar reabsorbția se realizează în
cea mai mare parte în segmentul gros al brațului ascendent. Deasemenea, la acest nivel sunt reabsorbite
cantități considerabile de ioni de alte tipuri, ca Ca, Mg, bicarbonat. Capacitatea de reabsorbție activă a
segmentului subțire al brațului ascendent este mult mai redusă în comparație cu cea a asegmentului gros, în
timp ce la nivelul segmentului subțire descendent, nu sunt reabsorbite cantități semnificative de solvați.

Daniela Ciorici
O componentă cu rol important în absorbția solvaților la nivelul segmentului gros al brațului acendent este

reprezentată de pompa Na-K ATP-aza. La fel și în tubulii proximali, reabsorbția altor tipuri de solvați depinde
de capacitatea funcțională a acestei pompe, care menține concentrația intracelulară redusă a ionilor de
sodiu.

Tubul distal

Segmentul gros al brațului ascendent al ansei Henle se continuă cu tubul distal. Porțiunea inițială a tubului
distal fac parte din complexul juxtaglomerular, care asigură controlul prin feed-back al RFG al fluxului sangvin
renal corespunzătoare nefronului respectiv. La nivelul acestui segment contort se realizează reabsorbția
intensă a majorității tipurilor de ioni ca Na, K, Cl, însă membrana tubulară este este practic impermeabilă
pentru apă și uree. Din acest motiv, această porțiune tubulară este denumită și segment de diluație,
deoarece realizează creșterea gradului de diluție a lichidului tubular.

La nivelul porțiunii inițiale a tubului distal se reabsoarbe aproximativ 5% din cntitatea filtrată de NaCl.

Porțiunea terminală a tubului distal și segmentul cortical al tubului colector

Aceste segmente tubulare conțin 2 tipuri de celule:

1. Celule principale
2. Celule intercalate

Celulele principale reabsorb sodiul și apa din lumenul tubular și secretă ioni de K. Celulele intercalate
realizează reabsorbția ionilor de K și secreția ionilor de hidrogen în lumenul tubular.

Ductul colector medular

Deși, la nivelul ductelor colectoare medulare se reabsoarbe mai puțin de 10% din cantitatea de apă și Na
filtartă glomerular, aceste segmente tubulare reprezintă locul final de procesare a urinei și dețin un rol
extrem de important în determinarea cantităților de apă și solvați excretate în urină.

Celulele epiteliale din ductele colectoare au formă aproape cuboidă, prezintă suprafețe netede și conțin
puține mitocondrii. Caracteristicile speciale sunt următoarele:

1. Permeabilitatea pentru apă a ductelor colectoare medulare este reglată de nivelul ADH-ului. Atunci
când nivelul ADH-ului este ridicat, apa este intens reabsorbită în interstițiul medular renal, astfel
încât volumul urinar scade, iar concentrațiile urinare ale majorității tipurilor de solvați cresc.
2. Spre deosebire de segmentul cortical al tubului colector, ductul colector medular este permeabil
pentru uree. Ca urmare, o parte din ureea tubulară este reabsorbită în interstițiul medular,
contribuind astfel, la creșterea osmolarității acestei regiuni și implicit la capacitatea generală a
rinichilor de a concentra urina.
3. Celulele epiteliale din ductele colectoare medulare sunt capabile de a secreta ioni de hidrogen
împotriva unui gradient de concentrație înalt, la fel ca și celulele din segmentele corticale ale tubilor
colectori. Așadar, ductele colectoare medulare dețin un rol-cheie în reglarea echilibrului acido-bazic.

Daniela Ciorici
Reglarea reabsorbției tubulare

Deoarece menținerea echilibrului exact între reabsorbția tubulară și filtrarea glomerulară este esențială, atât
în cazul reglării reabsorbției tubulare, cât și al reglării filtrării glomerulare, există numeroase mecanisme de
control de tip nervos, hormonal și local. O particularitate importantă a procesului de reabsorbție tubulară
este reprezentată de faptul că reglarea reabsorbției anumitor solvați se poate realiza independent, prin
intervenția mecanismelor hormonale de control.

Echilibrul glomerulo-tubular

Echilibrul dat reprezintă capacitatea tubulilor renali de a crește rata reabsorbției ca răspuns la creșterea
încărcării tubulare.Unul din mecanismele fundamentale cu rol în controlul reabsorbției tubulare este
reprezentat de capacitatea intrisecă a tubulilor renali de a crește ratele de reabsorbție ca răspuns la
creșterea încărcării tubulare. Acest fenomen este denumit echilibru glomerulo-tubular.

Echilibrul glomerulo-tubular este prezent și la nivelul celorlalte segmente tubulare, în special, la nivelul
anselor Henle. Mecanismele precise care stau la baza acestui proces nu sunt complet înțelese, însă este
probabil ca variațiile forțelor fizice din tubulii renali și din spațiul interstițial înconjurător să dețină un anumit
rol. E clar că mecansimele cu rol în păstrarea echilibrului glomerulo-tubular pot acționa independent de
acțiunile hormonale, fiind posibilă evedențierea lor în cazul rinichilor complet separați de organism sau chiar
prin studiul unor tubuli proximali izolați.

Importanța echilibrului glomerulo-tubular constă în faptul că prevede supraîncărcarea segmentelor tubulare

distale, atunci când RFG crește. Echilibrul glomerulo-tubular acționează ca a doua linie de apărare și
tamponează efectele variațiilor spontane ale RFG asupra debitului urinar. Prima linie e reprezentată de
mecanismele locale de autoreglare. Acționând împreună, mecanismele de autoreglare și echilibrul
glomerulo-tubular împiedică variațiile importante ale fluxului lichidian la nivelul tubulilor distali, care pot
surveni în cazul modificării presiunii arteriale sau când se produc alte tulburări, care ar avea efecte
dezastruoase asupra menținerii homeostaziei Na și a apei.

Forțele fizice care acționează în capilarele peritubulare și în lichidul interstițial renal

Intensitatea proceselor de reabsorbție, care se desfășoară la nivelul capilarelor peritubulare se află sub
controlul forțelor hidrostatice și coloid-osmotice, la fel cum rata filtrării este controlată de aceleași tipuri de
forțe fizice. Variațiile intensității reabsorbției la nivelul capilarelor peritubulare influiențează presiunile
hidrostatică și coloid-osmotică din interstițiul renal , astfel influiențând reabsorbția apei și a solvaților din
tubulii renali.

Controlul hormonal al reabsorbției tubulare

 Aldosteronul determină creșterea reabsorbției ionilor de Na și a secreției ionilor de K

 Angiotensina II induce creșterea reabsorbției de Na și apă
 Hormonul antidiuretic ADH determină creșterea reabsorbției tubulare de apă
 Peptidul Natriuretic atrial produce scăderea reabsorbției de Na și apă
 Hormonul paratiroidian determină creșterea reabsorbției ionilor de Ca

Daniela Ciorici
Efectele sistemului nervos simpatic

Activarea sistemului nervos simpatic conduce la diminuarea excreției de Na și apă prin constricția
arteriolelor renale, urmată de reducerea RFG. Activarea simpatică determină și creșterea reabsorbției
ionilor de Na la nivelul tubulilor proximali, a segmentului gros al brațului ascendent al ansei Henle și la
nivelul porțiunilor distale ale sistemului tubular renal. Stimularea sistemului nervos simpatic este urmată
de eliberarea de renină și de creșterea formării de angiotensină II, a cărei acțiune contribuie la
amplificarea reabsorbției tubulare a ionilor de Na și la scăderea excreției urinare a acestui electrolit.

Utilizarea metodelor de clearance pentru cuantificarea funcției renale

Ratele de epurare plasmatică corespunzătoare anumitor compuși pot fi utilizate pentru cuantificarea
eficacității, cu care rinichii excretă diferite substanțe.

Clearance-ul renal al unei substanțe reprezintă volumul de plasmă din care substanța este complet
epurată de către rinichi, într-o unitate de timp.

Acest concept este abstract, deoarece nu există un anumit volum de plasmă din care substanța este
complet epurată. Determinarea clearance-ului renal reprezintă o metodă utilă de cuantificare a funcției
excretorii renale. Această metodă poate fi utilizată atât pentru cuantificarea fluxului sangvin renal, cât și
pentru evaluarea principalelor funcții renale: filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și secreția
tubulară.

Clearance-ul insulinei, creatinei, PAH

 Clearance-ul insulinei poate fi utilazat pentru estimarea RFG. Insulina este unica substanță, care
poate fi utilizată în acest scop. Insulina nu este produsă de organism, ci este extrasă din
răsăcinile anumitor plante, iar pentru măsurarea RFG la un pacient, trebuie administrată
intravenos.
 Clearance-ul creatininei și concentrația plasmatică a creatininei sunt parametri care pot fi
utilizați pentru estimarea RFG. Creatinina reprezintă un produs secundar al metabolismului
muscular și este epurată din lichidele organismului prin filtrare glomerulară. Deoarece
măsurarea clearance-ului nu presupune administrarea intravenoasă a acestei substanțe, metoda
este mai des utilizată pentru estimarea RFG în practica clinică, în comparație cu cel al insulinei.
Creatinina nu reprezintă însă o substanță ideală pentru măsurarea RFG, deoarece este secretată
în cantitate mică în lumenul tubular, astfel încât cantitatea excretată de creatinină este ușor mai
mare decât cantitatea filtrată. În mod normal, atunci când se măsoară nivelul plasmatic al
creatininei, există o mică eroare, care conduce la supraestimarea acestei valori: din fericire, cele
2 erori tind să se anuleze reciproc. Ca urmare, clearance-ul creatininei reprezintă o estimare
rezonabilă a RFG.
 Clearance-ul PAF poate fi utilat pentru estimarea fluxului plasmatic renal. Deoarece RFG
reprezintă numai aproximativ 20% din fluxul plasmatic total, o substanță care este complet
epurată din plasmă trebuie să fie excretată nu doar prin filtrare glomerulară, ci și prin secreție
tubulară. Nu se cunoaște nici o substanță, care să fie epurată de către rinichi în totalitate. Există
însă o substanță, PAH, care este epurată din plasmă în proporție de aproximativ 90%. Pentru
creșterea gradului de acuratețe, se poate efectua corecția corespunzătoare fracțiunii din
cantitatea de PAH care rămâne în sângele, ce părăsește rinichii. Procentajul din cantitatea de
Daniela Ciorici
  PAH, îndepărtat de sânge este cunoscut sub denumirea de raport de extracție a PAH, iar
valoarea medie a acestuia este de aproximativ 90% în cazul unor rinichi, care funcționează
normal. În afecțiunile renale, valoarea acestui raport de extracție poate scădea din cauza
incapacității tubulilor lezați de a secreta PAH în lichidul tubular.

Calculul reabsorbției sau secreției tubulare cu ajutorul valorilor diferitor tipuri de clearance

Când pentru o anumită substanță se cunosc ratele de filtrare glomerulară și de excreție renală, se poate
calcula dacă la nivelul tubulilor renali se realizează reabsorbția netă sau secreția netă a substanței respective.
De exemplu, dacă rata excreției substanței este mai mică decât cantitatea filtrată de substanță, aceasta
înseamnă că o parte din cantitatea de substanță a fost reabsorbită din tubulii renali. În mod contrar, dacă
rata de excreție a substanței este mai mare decât cantitatea filtrată, atunci rata excreției urinare reprezintă
suma dintre rata filtrării glomerulare și rata secreției tubulare.

Medicamentele diuretice și mecanismele lor de acțiune

Un agent diuretic este o substanță, care determină creșterea debitului urinar.

Cea mai mare parte a medicamentelor utilizate în practica clinică acționează prin diminuarea reabsorbției
tubulare a Na, care conduce la natriureză, iar natriureza determină diureză. De cele mai multe ori, creșterea
eliminării renale de apă este secundară inhibiției reabsorbției tubulare a Na, deoarece Na rămas în lumenul
tubular induce prin mecanism osmotic – scăderea reabsorbției apei din tubulii renali.

În practica clinică, agenții diuretici sunt utilizați, cel mai frecvent, cu scopul de a reduce volumul lichidului
extracelular, în special, în afecțiunile asociate cu edem și hipertensiune.

Anumite medicamente diuretice pot produce creșterea de peste 20 de ori a debitului urinar la numai câteva
minute de la administrare. Însă, efectul majorității diureticilor asupra excreției hidro-saline renale scade în
decurs de câteva zile. Aceasta este consecința activării unor mecanisme compensatorii de către scăderea
volumului extracelular.

De exemplu, scăderea volumului lichidului extracelular conduce frecvent la scăderea presiunii arteriale și a
ratei de filtrare glomerulară RFG, în timp ce produce creșterea secreției de renină și a formării de
angiotensină II. Toate aceste răspunsuri devin mai puternice decât efectele agentului diuretic asupra
debitului urinar. Astfel, în condiții normale, debitul urinar devine egal cu aportul lichidian, însă numai după
scăderea PA și a volumului lichidului extracelular, efectul final fiind de ameliorare a hipertensiunii și
edemului.

Daniela Ciorici
Diureticile osmotice

Diureticile osmotice determină scăderea reabsorbției tubulare a apei prin creșterea presiunii osmotice a
lichidului tubular.

Introducerea în circulația sangvină a unor substanțe, care nu sunt reabsorbite cu ușurință din tubulii renali,
precum uree, manitol sau sucroză, conduce la creșterea marcată a concentrației moleculelor osmotic-active
din lumenul tubular. Presiunea osmotică a acestor solvați reduce marcat reabsorbția apei, efect urmat de
eliminarea în urină a unor cantități mari de apă.

De asemenea, în anumite afecțiuni asociate cu prezența în tubulii renali a unor cantități crescute de solvați,
care nu sunt reabsorbiți, este eliminat un volum crescut de urină.

Diureticile ”de ansă”

Diureticile ”de ansă” reduc reabsorbția activă a ionilor de Na, Cl și K la nivelul segmentului gros al brațului
ascendent al ansei Henle.

Furosemidul, acidul etacrinic și bumetanidul reprezintă cele mai puternice diuretice utilizate în practica
medicală. Ele au o acțiune intensă și acționează la nivelul segmentului gros al brațului ascendent al ansei
Henle, determinând scăderea reabsorbției active.

Prin blocarea mecanismului activ de contransport Na-Cl-K de la nivelul membranei luminale a celulelor
epiteliale din ansa Henle, diureticile de ansă induc creșterea excreției urinare de Na-Cl-K și alți electroliți, dar
și creșterea excreției de apă, prin 2 efecte:

1. Determină creșterea marcată a cantităților de solvați, care ajung în segmentele distale ale nefronilor,
iar la acest nivel solvații acționează ca niște agenți osmotici, împiedicând reabsorbția apei
2. Afectează funcționarea mecanismului multiplicator prin diminuarea reabsorbției ionilor din ansa
Henle în interstițiul medular, astfel încât se produce scăderea osmolarității lichidului interstițial din
medulara renală.

Ca urmare, diureticile de ansă afectează capacitatea rinichilor de a concentra sa de a dilua urina. Procesul de
diluție este afectat, deoarece inhibiția reabsorbției de Na și Cl la nivelul ansei Henle conduce la amplificarea
excreției acestor tipuri de ioni, asociată cu excreția unei cantități crescute de apă.

Afectarea procesului de concentrare a urinei este secundară reducerii concentrației acestor ioni în lichidul
interstițial din medulara renală, cu scăderea consecutivă a osmolarității medularei renale. În consecință,
reabsorbția lichidului din ductele colectoare se reduce, astfel încât capacitatea maximă a rinichilor de a
concentra urina scade marcat. În plus, reducerea osmolarității lichidului interstițial din medulara renală
conduce la diminuarea reabsorbției apei din brațul descendent al ansei Henle. Ca urmare a tuturor acestor
efecte, în urină se elimină 20-30% din filtratul glomerular, astfel încât în condiții acute debitul urinar poate fi
de până la la 25 de ori mai mare decât în mod normal, de cel puțin câteva minute.

Daniela Ciorici
Diureticile letiazidice

Diureticile tiazidice inhibă reabsorbția NaCl la nivelul segmentelor proximale ale tubulilor distali

Derivații de tiazidă, ca Clortiazida acționează la nivelul segmentelor proximale ale tubulilor distali și
blochează mecanismul de co-transport NaCl din membrana luminală a celulelor tubulare. În condiții
favorabile, acești agenți determină eliminarea urinară a 5-10% din filtratul glomerular. La nivelul tubulilor
distali este, în mod normal, reabsorbită aceeași fracțiune din cantitatea filtrată de Na.

Inhibitorii anhidrazei carbonice

Inhibitorii anhidrazei carbonice blochează reabsorbția Na-bicarbonat la nivelul tubulillor proximali.

Acetazolamida inhibă anhidraza carbonică, care deține un rol-cheie în procesul de reabsorbție a

bicarbonatului la nivelul tubulilor proximali. Anhidraza carbonică este prezentată în cantitate mare în
celulele tubulilor proximali, care reprezintă principalul segment-țintă al inhibitorilor anhidrazei carbonice. De
asemenea, enzima este prezentă în cantitate mai mică și în alte celule tubulare, de exemplu, în celulele
intercalate din tubulii colectori.

Deoarece secreția ionilor de hidrogen și reabsorbția bicarbonatului la nivelul tubulilor proximali reprezintă
procese cuplate cu reabsorbția ionilor de Na prin mecanismul contra-transport Na-hidrogen din membrana
luminală, diminuarea reabsorbției de bicarbonat conduce și la scăderea reabsorbției Na. Blocarea
reabsorbției Na și bicarbonatului din lichidul tubular este urmată de persistența acestor ioni în filtratul
tubular, unde acționează asemeni unor diuretice osmotice. În mod previzibil, unul dintre dezavantajele
utilizării inhibatorilor de anhidrază carbonică este reprezentat de apariția unui grad de acidoză din cauza
eliminării excesive de bicarbonat.

Inhibitorii competitivi ai aldosteronului

Inhibitorii competitivi ai aldosteronului determină scăderea reabsorbției Na și a secreției K la nivelul tubulilor

colectori din corticala renală.

Spironolactona și eplerenona sunt antagoniști ai aldosteronului, care acționează competitiv cu acesta la

nivelul receptorilor din membrana celulelor epiteliale localizate în segmentele corticale ale tubulilor
colectori, astfel încât determină scăderea reabsorbției Na și a secreției K. În consecință, ionii de Na rămân în
lumenul tubular și acționează ca un diuretic osmotic, inducând creșterea excreției Na și a apei.

Deoarece aceste medicamente blochează și efectul aldosteronului de stimulare a secreției tubulare a K, ele
determină scăderea excreției de K. Antagoniștii aldosteronului induc și deplasarea ionilor de K din celulele
tubulare în lichidul extracelular. În unele cazuri, se înregistrează creșterea marcată a concentrației
extracelulare a K. De aceea, spironolactona și alți inhibatori ai acțiunii aldosteronului sunt denumitw
diuretice care economisesc K. Numeroase diuretice de alt tip amplifică excreția urinară de K, spre deosebire
de antagoniștii aldosteronului, care ”economisesc” K.

Daniela Ciorici
Insuficiența renală acută

Cauzele insuficienței renale acute pot fi împărțite în 3 categorii principale:

1. Insuficiență renală acută, cauzată de scăderea aporttului sangvin renal

Aceasta este denumită frecvent insuficiență renală acută prerenală, pentru a sugera că anomalia
este localizată la nivelul unei structuri situate înainte de rinichi. Acest tip de insuficiență renală poate
fi cauzată de insuficiența cardiacă, asociată cu reducerea debitului cardiac și scăderea consecutivă a
PA, sau de afecțiuni asociate cu scăderea volumului sangvin și hipotensiune aterială.
2. Insuficiență renală acută de cauză intrarenală
Este cauzată de tulburări produse la nivelul rinichilor, inclusiv, cele care afectează vasele renale,
glomerulii sau tubulii renali.
3. Insuficiență renală acută postrenală
Este cauzată de obstrucția sistemului colector urinar la orice nivel între calice și vezica urinară. Cele
mai frecevente cauze ale obstrucției extrarenale a tractului urinar sunt reprezentate de calculii
renali, formați prin precipitarea Ca, uratului sau Cys.

Insuficiență renală cronică

Insuficiența renală cronică este cauzată de distrugerea progresivă și ireversibilă a numeroși nefroni
funcționali. Adeseori, nu se înregistrează manifestări clinice semnificative, până când numărul nefronilor
funcționali nu scade la cel puțin 70-75% din valoarea normală. De fapt, concentrațiile sangvine ale majorității
electroliților și volumele compartimentelor lichidiene ale organismului sunt menținute la valori relativ
normale, atât timp cât numărul nefronilor funcționali este mai mare de 20-25% din valoarea normală.

În general, insuficiența renală cronică este cauzată, la fel ca și insuficiența renală acută, de leziuni ale vaselor
sangvine renale, ale glomerulilor, tubulilor renali, interstițiului renal și ale tractului urinar inferior. Deși există
numeroase afecțiuni, care pot duce la insuficiență renală cronică, rezultatul final este practic același –
reducerea numărului de nefroni funcționali.

Afecțiuni tubulare specifice

Necroza tubulară semnifică distrucția celulelor epiteliale ale tubulilor renali. Unele cauze frecvente ale
necrozei tubulare sunt:

 Ischemia severă și aportul inadecvat de O2 și elemente nutritive la nivelul celulelor epiteliale

tubulare
 Otrăvurile, toxinele sau medicamentele, care distrug celulele epiteliale tubulare

Tratamentul insuficienței renale prin dializă cu rinichi artificial

Diminuarea severă a funcțiilor renale, în mod acut sau cronic, reprezintă o situație cu potențial letal, care
impune îndepărtarea din orgasnims a produșilor finali de metabolism și restabilirea valorilor normale ale
volumelor compartimentelor lichidiene ale organismului și ale concentrațiilor diferitor solvați.

Acest deziterat poate fi atins prin dializă, care impune utilizarea unui rinichi artificial. În anumite tipuri de
insuficiență renală acută, rinichiul artificial poate fi utilizat pentru susținerea temporară a pacientului până la

reluarea funcțiilor renale. Dacă afectarea funcției renale este ireversibilă, pentru a asigura supraviețuirea
pacientuui este necesară efectuarea dializei în mod cronic. Deoarece dializa nu asigură menținerea unei
poziții complet normale a lichidelor corpului și nu poate substitui numeroasele funcții ale rinichilor, starea de
sănătate a acestor pacienți este semnificativ afectată.

O modalitate superioară de tratament, în cazul pierderii permanentea funcțiilor renale, este reprezentată de
transplantul renal.

Tema 2. Compartimentele lichidiene ale organismului: lichidele extracelular și intracelular; lichidul

interstițial și edemul. Reglarea osmolarității extracelulare și a concentrației extracelulare a Na. Reglarea
renală a niveluluo ionilor de K, Ca ,P Și Mg; acțiunile integrate ale mecanismelor renale pentru controlul
volemiei și volumului lichidului extracelular.

Funcțiile apei

Echilibrul între aportul și eliminarea apei din organism în condiții normale

Stabilitatea relativă a compoziției lichidelor organismului este remarcabilă, deoarece există un schimb
permanent de lichid și slovați între organism și mediul extern, precum și între diferitele compartimente ale
organismului. De exemplu, aportul lichidian este foarte variabil și trebuie echilibrat printr-o eliminare egală
de lichid, astfel încât să fie împiedicată creșterea sau reducerea volumului compartimentelor lichidiene ale
organismului.

Formula 4:2:1

Compartimentele lichidiene ale organismului

Lichidul din organism este distribuit între 2 compartimente: lichid extracelular și lichid intracelular. Lichidul
extracelular este reprezentat de lichidul interstițial și plasma sangvină.

Există, de asemenea, un alt compartiment lichidian mic, denumit lichid transcelular. Acest compartiment
include:

 Lichidul sinovial
 Lichidul peritoneal
 Lichidul pericardic
 Lichidul intraocular
 Lichidul cefalorahidian

Lichidul transcelualr este considerat a fi un tip specializat de lichid extracelular, deși, în unele cazuri,
compoziția sa poate fi diferită de cea a plasmei sau a lichidului interstițial. Lichidele compartimentului
transcelular reprezintă împreună aproximativ 1-2 l.

În cazul unui adult, cu greutatea de 70 kg, cantitatea totală de apă din organism reprezintă aproximativ 60%
din greutatea corporală, adică, aproximativ 42 l. Acest proces variază în funcție de vârstă, sex și gradul de
obezitate. Odată cu avansarea în vârstă, lichidul reprezintă un procent din ce în ce mai mic din greutatea

Daniela Ciorici
corporală. Aceasta este parțial consecința faptului că procesul fiziologic de îmbătrânire se asociază cu

creșterea procentului, reprezentat de grăsime în cadrul greutății corporale, ceea ce reduce procentul de apă
din corp. Deoarece organismul femenin conține un procent mai ridicat de țesut adipos decât organismul
masculin, femeile au un conținut de apă ușor mai scăzut decât bărbații, raportat la greutatea corporală. De
aceea, atunci când se discută despre ”valorile medii” corespunzătoare compartimentelor lichidiene ale
organismului, trebuie ținut cont de faptul că există variații în funcție de vârstă, sex și procentul de țesut
adipos corporal.

Sângele, funcțiile, volumul, compoziția și constantele plasmei, proteinele plasmatice și rolul lor

Sângele conține atât lichid extracelular, cât și lichid intracelular. Sângele este considerat a fi un
compartiment lichidian separat, deoarece este bine delimiat, fiind conținut în sistemul circulator. Volumul
sangvin este important pentru controlul dinamicii cardiovasculare.

La persoanele adulte, volumul mediu de sânge reprezintă aproximativ 7% din greutatea corporală, sau
aproximativ 5 l. Aproximativ 60% din sânge, este reprezentat de plasmă și 40% de celulele sangvine. Aceste
procentaje prezintă variație inter-individuală, considerabilă în funcție de sex, greutate și alți factori.

Hematocritul

Hematocritul este componenta sângelui, reprezentată de eritrocite, fiind măsurat prin centrifugarea sângelui
într-un ”tub de hematocrit”, până la sedimentarea eritrocitelor la baza tubului. Sedimentarea perfectă a
eritrocitelor este imposibilă. În consecință, 3-4% din plasmă rămâne printre celule, astfel încât hematocritul
reprezintă numai 96% din hematocritul măsurat.

La persoanele de sex masculin, valoarea normală a hematocritului este de aproximativ 0,40, iar la persoanele
de sex femenin de aproximativ 0,36. În cazurile de anemie severă, hematocritul poate scădea până la 0,10,
valoare la care menținerea funcțiilor vitale este la limită. În mod contrar, există afecțiuni asociate cu
hiperproducție de eritrocite, care conduce la policitemie. În aceste condiții, hematocritul poate crește până
la valoarea de 0,65.

Măsurarea volumului diferitor compartimente ale organismului

Volumul unui compartiment lichidian al organismului poate fi măsurat prin introducerea unei substanțe
indicatoare în compartimentul respectiv, urmată de dispersia omogenă a acestei substanțe în întregul volum
lichidian, după care se analizează gradul de diluție,

Metoda ”diluției substanței indicatoare” are la bază principiul conservării masei. Astfel, masa totală a
substanței, măsurată după dispersia acesteia în compartimentul lichidian, este egală cu masa substanței
introduse în compartiment.

Reglarea schimburilor lichidiene și a echilibrului osmotic între lichidele intracelular și extracelular

Daniela Ciorici
O problemă întâlnită frecvent în terapia pacienților cu afecțiuni severe este reprezentată de menținerea

nivelului lichidian adecvat al unuia sau ambelor compartimente: intracelular și extracelular. Cantitățile
relative de lichid extracelular, distribuite între plasmă și spațiile interstițiale, sunt determinate de echilibrul
forțelor hidrostatice și coloid-osmotice, de o parte și de alta a membranelor capilare.

Prin contrast, distribuția lichidului între compartimentele intracelular și extracelular este determinată de
efectul osmotic al solvaților cu moleculă mică, în special, ionii de Na, Cl și alți electroliți, care își exercită
influiența de o parte și de alta a membranei. Această situație se datorează faptului că membranele celulare
sunt înalt permeabile pentru apă, dar impermeabile pentru alte substanțe, inclusiv pentru ionii cu moleculă
mică, precum Na și Cl. Prin urmare, apa străbate rapid membrana celulară, iar în consecință, lichidul
intracelular rămâne izotonic cu lichidul extracelular.

Principiile de bază ale osmozei și presiunea osmotică

Osmoza reprezintă difuziunea netă a apei printr-o membrană cu permeabilitate selectivă, care separă două
compartimente, sensul fiind de la compartimentul care conține soluția mai diluată către compartimentul,
care conține soluția mai concentrată.

Când în apa pură este adăugat un solvat, concentrația apei se reduce. Prin urmare, cu cât concentrația
solvatului dintr-o soluție este mai mare, cu atât concentrația apei din soluția respectivă este mai mică. În
continuare, apa difuzează din regiunea cu concentrație scăzută a solvatului spre regiunea cu concentrație
mare a solvatului.

Deoarece membranele celulare sunt relativ impermeabile pentru cei mai mulți solvați, dar sunt permeabile
pentru apă, de fiecare dată când există o concentrație mai mare a solvatului de o parte a membranei
celulare, apa difuzează prin membrană spre regiunea respectivă. Astfel, dacă un solvat, precum NaCl, este
introdus în lichidul extracelular, apa difuzează rapid din celule în lichidul extracelular, prin membranele
celulare, până când concentrația apei în ambele compartimente lichidiene devin egale. În mod contrar, dacă
un solvat, precum NaCl, este îndepărtat din lichidul extracelular, apa difuzează din lichidul extracelular în
celule, prin membranele celulare. Rata de difuziune a apei este denumită rata osmozei.

Volumul și osmolaritatea extracelular și intracelular în stări patologice

Factorii care pot determina variația marcată a volumelor extracelular și intracelular includ ingestia de apă,
deshidratarea, perfuzia intravenoasă a diferitelor tipuri de soluții, pierderea unor cantități mari de lichid la
nivelul TGI și pierderea unor cantități anormale de lichid prin sudorație sau la nivel renal.

Principii de bază de calcul a variațiilor volumelor lichidelor intracelular și extracelular:

1. Apa străbate rapid membranele celulare-osmolaritatea lichidelor intra și extracelulare ramân

aproape egale.
2. Membranele celulare sunt aproape complet impermeabile pentru numeroși solvati-numărul de
osmoli din lichidul extracelular sau din lichidul intracelular rămâne constant.

Hiponatremia - concentratia plasmatică a Na scade mult sub valoarea normală.

Daniela Ciorici
Cauze:

 Pierderea de NaCl din lichidul extracelular - duce la deshidratarea hipoosmotică și scăderea

volumului lichidului extracelular)
 excesul de apă
 abuzul de diuretice saluretice
 boala Adison

Hipernatremie - concentratia plasmatica a Na e mai mare decât valoarea normală.

Cauze:

 pierderile de apă - deshidratare hiperosmotică

 excesul de Na - hiperhidratare hiperosmotica

Edemul

Edem - prezența unei cantități excesive de lichid la nivelul țesuturilor.

Edem intracelular

Cauze:

1. diminuarea activitătii sistemelor metabolice celulare.

2. nutriția inadecvată a celulelor

Edem extracelular - se produce când la nivelul spațiilor extracelulare se acumulează lichid în exces.

Cauze:

1. trecerea anormală al lichidului din plasmă în spațiile interstițiale precapilare

2. incapacitatea vaselor limfatice de a reabsorbi complet acest lichid în interstițiu pentru a-l returna în
circulație.

Edemul cauzat de insuficiența cardiacă - cordul nu mai poate pompa normal sângele în circulația arterială,
presiunea venoasa și presiunea capilară cresc, cu creșterea consecutivă a filtrării capilare. Presiunea arterială
scade, ceea ce duce la reducerea excreției hidro-saline renale, la creșterea volemiei, cu creșterea
suplimentară a presiunii hidrostatice capilare și accentuarea edemului.

Edemul cauzat de reducerea excreției hidro-saline

Consecințe:

 creșterea generalizată a volumului lichidului interstițial

 hipertensiune, datorită creșterii volumului sangvin.

Edemul cauzat de scaderea concentratiei proteinelor plasmatice

Cauze:

 sinteza insuficientă
 scurgerea proteinelor în spațiile interstițiale
 sindromul nefrotic - pierderea de proteine prin urină
 ciroza hepatică

Daniela Ciorici
Lichidele din ”spațiile potențiale” ale organismului

Probabil ce mai indicată modalitate de a defini un ”spațiu potențial” constă în enumerarea câtorva exemple:

1. Cavitatea pleură
2. Cavitatea pericardică
3. Cavitatea peritoneală
4. Cavitățile sinoviale – includ cavități articulate, cât și bursele

 Între capilare și spațiile potențiale se realizează schimburi lichidiene

 Vasele limfatice drenează proteinele din spațiile potențiale
 Lichidul din edem de la nivelul spațiilor potențiale este denumit ”exsudat”

Reglarea osmolarității extracelulare și a concentrației extraceulare a Na

Cantitatea de apă din organism este controlată de:

 aportul de lichide, reglat de factorii care influențează senzația de sete

 excreția renală de apă, care e controlată de factori ce influențează filtrarea glomerulară și
reabsorbția tubulară.

Rinichii secretă excesul de apă prin formarea urinei diluate, când în orgamism există exces de apă, iar
osmolaritatea lichidelor corporale e scazută. Atunci când există un deficit de apă și osmolaritatea lichidului
extracelular e crescută.

Concentrația urinei e controlată de ADH, atunci când osmolaritatea lichidelor organismului crește peste
valoarea normală, ADH determină creșterea permeabilității pentru apă a tubilor distali și a tubilor colectori,
aceasta permite reabsorbția unor cantități mari de apă, cu reducerea volumului urinar.

Mecanisme renale cu rol in excretia urinei diluate - după ingestia unei cantități de 1l de apă se observă că
volumul urinar crește și osmolaritatea urinară scade, astfel încât este excretat un volum crescut de urină
diluată, iar cantitatea totală de solvați excretată ramâne relativ constantă.

 La nivelul tubului proximal, lichidul tubular ramâne izoosmotic

 Pe măsură ce se deplasează către zona medulară internă, lichidul tubular devine concentrat
 la nivelul brațului ascendent al AH sunt puternic reabsorbiți ionii de Na, K și Cl și lichidul tubular
devine diluat pe măsură ce avansează prin brațul ascendent al AH și ajunge în segmentul proximal al
tubului distal

Importanța rinichilor

 excreția produșilor finali de metabolism și a substanțelor chimice exogene

 reglarea echilibrului hidro-electrolitic
 reglarea osmolarității și a concentrației electrolitice a lichidelor organismului
 reglarea presiunii arteriale
 reglarea echilibrului acido-bazic
 secreția, metabolismul și excreția hormonilor
 gluconeogeneza

Daniela Ciorici
Tulburările procesului de concentrare a urinei

Capacitatea renală de concentrare sau diluție a urinei poate fi afectată în urmatoarele cazuri:

1. secreția inadecvată de ADH

2. disfuncția mecanismului prin contra-curent, pentru concentrarea maximală a urinei e necesar ca
lichidul interstițial medular să fie menținut hiperosmotic.
3. absenta răspunsului la ADH la nivelul tubului distal, colector și ductului colector.

Diabetul insipid central - formarea unui volum mare de urină diluată, care poate depăși 15l/zi.

Cauza:

 abolirea sintezei de ADH sau incapacitatea de eliberare a ADH de către hipofiză

 scade permeabilitatea pentru apă a segmentelor tubulare distale ale nefronului

Tratament:

 desmopresina - analog sintetic al ADH -administrată pe cale injectabilă, orală sau spray nazal.

Diabet insipid nefrogen

Cauza:

 incapacitatea rinichilor de a răspunde la ADHin

 capacitatea mecanismului prin contra-curent de a genera și menține hiperosmolaritatea interstițiului
medular. Este eliminat un volum mare de urină diluată, ceea ce duce la deshidratare

Controlul osmolarității lichidului extracelular și al concentrației extracelulare a Na

Reglarea osmolarității lichidului extracelular și a concentrației extracelulare a Na sunt strâns legate,

deoarece Na reprezintă tipul de ion cel mai abundent din compartimentul extracelular. Concentrația
plasmatică a Na este menținută între 140-145, iar valoarea medie este de 142. Osmolaritatea medie este de
300, iar variațiile acesteia depășesc rareori 2-3%. Valorile acestor parametri trebuie să fie controlate cu
precizie, deoarece ele determină distribuția lichidului între compartimentele intracelular și extracelular.

Mecanismul de feed-back osmoreceptori – hormon antidiuretic

 creșterea osmolarității lichidului extracelular conduce la ratatinarea unor neuroni speciali denumiți
osmoreceptori, localizați în hipotalamusul anterior, în vecinătatea nucleului supraoptic
 ratatinarea osmoreceptorilor induce generarea de impulsuri nervoase la nivelul acestora, care sunt
transmise către neuronii adiacenți din nucleul supraoptic, de unde impulsurile sunt transmise
descendent prin tija pituitară, către lobul posterior al glandei hipofize
 aceste potențiale de acțiune stimulează eliberarea de ADH, care este depozitat în granulele de
secreție din terminațiile nervoase
 ADH eliberat în circulație ajunge la nivel renal, unde determină creșterea permeabilității pentru apă
a ultimelor porțiuni ale tubulilor distali, a segmentelor corticale ale tubulilor colectori și a
segmentelor medulare ale ductelor colectoare

Daniela Ciorici
  Creșterea pearmeabilității pentru apă în segmentele distale ale nefronului determină reabsorbția
crescută a apei, urmată de excreția unui volum mic de urină concentrată

Ca urmare, apa este reținută în organism, în timp ce Na și alți solvați continuă să fie excretați în urină.
Aceasta conduce la creșterea gradului de diluție al lichidului extracelular, fiind astfel corectată concentrația
inițială ridicată a acestuia.

Factori care amplifică secreția de ADH

 Creșterea osmolarității
 Scăderea presiunii arteriale
 Scăderea volumului sanvin
 Greața
 Hipoxia
 Medicamente: morfina, nicotina

Setea

În hipotalamusul anterior se află un centru nervos al setei. Stimulii nervoşi periferici sunt sensibilizaţi de
uscăcinea gurii şi a buzelor născându-se impulsuri nervoase care se propagă spre centrul setei. Acest proces
este însă insuficient, deorece uscăciunea bucală nu naşte neapărat şi senzaţia de sete. Setea este
condiţionată în primul rând de către stimulii umorali endogeni sensibili la deshidratarea celulară, prin
intermediul osmoreceptorilor, organiţi sensibili şi prin intervenţia hormonilor steroizi corticosuprarenali.
Creşterea concentraţiei sângelui, prin factori umorali, provocă deasemenea senzaţia de sete. Alimentele
prea sărate, prea dulci sau cele picante, provocă sete prin modificările osmotice pe care le produc, acţionând
în secundar şi pe cale nervoasă. Asupra centrului setei mai acţionează şi impulsurile propagate de către
scoarţa cerebrală.

Factori care determină senzația de sete:

 Creșterea osmolarității
 Scăderea volemiei
 Scăderea presiunii sangvine
 Creșterea angiotensinei II
 Uscăciunea mucoasei bucale
 Deshifratarea mucoasei esofagiene

Apetitul pentru sare

Stimuli care determină apetitul pentru sare

 Scăderea concentrației extracelulare a Na

 Scăderea volemiei sau a presiunii sangvine, asociată cu insuficiență circulatorie

Daniela Ciorici
Aportul crescut de sare este determinat de faptul că atât animalele, cât și ființele umane ingeră sare, chiar

dacă nu prezintă deficit de Na. Reglarea apetitului pentru sare are și o componentă, care determină individul
să ingereze sare, atunci când în organism este deficit de Na. Această componentă este importantă la
animalele ierbivore, la care aportul de Na este scăzut în mod natural, însă dorința de a ingera sare este
importantă și la ființele umane, care au deficit major de Na, cum sunt pacienții cu boală Addison. În aceste
situații există un deficit sever al secreției de aldosteron, care conduce la pierderi excesive de Na prin urină și
la scăderea volumului lichidului extracelular și a concentrației extracelulare a Na. Ambele modificări
stimulează dorința de a ingera sare.

Reglarea secreției de K și a concentrației extracelulare a ionilor de K

Creșterea concentrației plasmatice de K poate duce la aritmii cardiace , iar concentrații mai ridicate pot
determina stop cardiac sau fibrilație ventriculară.

Reglarea concentrației extracelulare a K este dificilă, deoarece peste 98% din cantitatea totală de K din
organism este localizată intracelular, iar numai 2% în lichidul extracelular.

Hiperpotasemie – creșterea concentrației plasmatice a ionilor de K

Hipopotasemie – scăderea concentrației plasmatice a K

Menținerea concentrației plasmatice constante a K depinde de excreția renală, deoarece cantitatea de K

excretată odată cu materiile fecale reprezintă numai între 5-10% din cantitatea ingerată. Așadar, menținerea
constantă a K implică reglarea renală rapidă și precisă a excreției de K, în funcție de variațiile aportului,
situația fiind valabilă și pentru majoritatea celorlalte tipuri de electroliți.

Controlul distribuției ionilor de K între compartimentele extraccelular și intracelular joacă un rol important în
homeostazie. Deoarece peste 98% din cantitatea totală de K din organism este localizată în celule, spațiul
intracelular poate funcționa asemeni unei zone de depozitare a excesului de K în timpul hiperpotasemiei, sau
asemeni unei surse de K în timpul hipopotasemiei. Așadar, redistribuția ionilor de K între compartimentele
lichidiene intracelular și extracelular reprezintă prima linie de apărare împotriva variațiilor concentrației
ectracelulare a ionilor de K.

Reglarea distribuției interne a K

 Insulina - stimulează transportul de K în celule

 Aldosteronul - determină creșterea transportului intracelular al K
 Stimularea beta-adrenergică - crește secreției de catecolamine determină deplasarea ionilor de K din
lichidul extracelular în cel intracelular prin activarea receptorilor β2-adrenergici
 Tulburările acido-bazice - determină modificări ale distribuției ionilor de K
 Acidoza metabolică - determină creșterea concentrației extracelulare a K
 Alcaloza metabolică - reduce concentrația extracelulară a ionilor de K
 Distrucțiile celulare: determină creșterea concentrației extracelulare de K
 Activitatea fizică intensă - duce la hiperpotasemie prin eliberarea de K din celulele musculare
scheletice
 Creșterea osmolarității lichidului extracelular - determină redistribuția ionilor de K din celule în
lichidul extracelular
Daniela Ciorici
Excreția renală de K

Excreția de K este determinată de acțiunea combinată a 3 procese renale:

1. Rata filtrării ionilor de K

2. Rata reabsorbției tubulare a ionilor de K
3. Rata secreției tubulare de K

Aproximativ 65% din cantitatea de K filtrată este reabsorbită în tubul proximal. O cantitate de 25-30% este
reabsorbită în ansa Henle, la nivelul segmentului gros al brațului ascendent, unde se realizează contra-
transportul activ al K împreună cu ionii de Na și Cl.

În mod normal, variațiile zilnice ale excreției de K sunt determinate de variațiile secreției de K la nivelul
tubulilor distali și colectori.

Când aportul de K este ridicat, excreția suplimentară a ionilor de K se realizează aproape în totalitate prin
creșterea secreției tubulare a K la nivelul tubulilor distali și colectori

Atunci când aportul de K scade sub valoarea normală, rata de secreție tubulară a ionilor de K la nivelul
tubulilor distali și colectori se reduce. În această situație poate apărea hipopotasemie severă.

Factorii care reglează secreția de K

 Creșterea concentrației extracelulare de K

 Creșterea nivelului de aldosteron
 Creșterea fluxului lichidian la nivelul tubulilor renali

Controlul excreției renale de calciu și al concentrației al concentrației extracelulare a ionilor de Calciu,

ionilor de fosfat și magneziu

Concentrarea ionilor de Ca în lichidul extracelular este controlaă foarte strict. Atunci când concentrația
ionilor de Ca scade, excitabilitatea celulelor nervoase și musculare crește marcat, iar în cazuri extreme se
dezvoltă tetanie hipocalcemică. Aceasta se caracterizează prin contracțiile mușchilor scheletici.
Hipercalcemia conduce la diminuarea excitabilității neuro-musculare și poate favoriza apariția aritmiilor
cardiace.

Aproximativ 50% din cantitatea totală de Ca plasmatic este sub formă de ioni de Ca, această formă fiind
singura activă biologic la nivelul membranelor celulare. Restul cantității de Ca este legată de proteinele
plasmatice.

Variațiile concentrației plasmatice a ionilor de H2 influiențează gradul legării de Ca de proteinele plasmatice.

În cazul acidozei, Ca se leagă de proteinele plasmatice în proporție mai mică. În mod contrar, în cazul
alcalozei, Ca se leagă de proteinele plasmatice în proporție mai mare. Ca urmare, pacienții cu alcaloză sunt
milt mai vulnerabili la tetanie hipocalcemică.

Spre deosebire de alte tipuri de ioni, cum ar fi ionii de Na și Cl, Ca este excretat în proporție mare prin
materiile fecale. În anumite condiții, excreția fecală de Ca poate depăși cantitatea ingerată, deoarece Ca
poate fi secretat și în lumenul intestinal. Ca urmare, TGI și mecanismele de reglare, care influiențează
absorbția și secreția intestinală a ionilor de Ca joacă un rol important în homeostazia Ca.

Daniela Ciorici
Aproape întreaga cantitate de Ca din organism este depozitată la nivelul sistemului osos. Așadar, sistemul
osos funcționează ca depozit, la nivelul căruia este stocat Ca, cât și ca sursă de Ca, atunci când concentrația
extracelulară a Ca tinde să scadă.

Unul dintre cei mai importanți factori, care reglează depozitarea și eliberarea Ca de la nivelul sistemului osos
este PTH. Acest hormon determină amplificarea reabsorbției osoase, iar astfel, conduce la eliberarea unor
cantități mari de Ca în lichidul extracelular și la normalizarea concentrației extracelulare a Ca.

PTH reglează concentrația plasmatică a Ca prin 3 acțiuni:

1. Stimularea reabsorbției osoase

2. Stimularea activării vitaminei D, care induce creșterea reabsorbției intestinale de Ca
3. Creșterea prin acțiune directă a reabsorbției de Ca la nivelul tubulilor renali

Factori care influiențează excreția renală a ionilor de Ca

 Creșterea PTH
 Scăderea volumului lichidului extracelular
 Scăderea presiunii sangvine
 Creșterea fosfatemiei

Reglarea excreției renale de ioni de fosfat

La nivelul tubulilor renali, rata de reabsorbție a ionilor de fosfat are valoarea maximă de aproximativ 0,1.
Atunci când în filtratul glomerular există o cantitate mai mică decât această valoare, practic toată cantitatea
de fosfat filtrată este reabsorbită. Când cantitatea de fosfat este mai mare, excesul este excretat.

Excreția urinară de fosfat este influiențată și de variațiile ratei de reabsorbție tubulare a ionilor de fosfat.

De exemplu, când dieta este săracă în fosfat o perioadă lungă de timp, se ajunge la creșterea capacității
maxime de transport a ionilor de fosfat, urmată de scăderea excreției urinare a acestora.

PTH are un rol important în reglarea concentrației ionilor de fosfat și acționează prin 2 mecanisme:

1. Induce reabsorbția osoasă, astfel încât în lichidul extracelular ajung cantități mari de ioni de fosfat,
provenite din sărurile minerale osoase
2. Determină scăderea capacității maxime de transport tubular al ionilor de fosfat, astfel încât prin
urină este excretată o proporție mai mare din fosfatul tubular

Așadar, atunci când nivelul PTH crește, reabsorbția tubulară de ioni fosfat se reduce, iar excreția urinară a
acestora crește.

Daniela Ciorici
Controlul excreției renale de Mg și al concentrației extracelulare a ionilor de Mg

La nivelul sistemului osos este depozitată mai mult de jumătate din cantitatea de Mg din organism.

Aportul zilnic de Mg este cuprins între 250 și 300 mg/zi, însă numai jumătate din această cantitate este
absorbită la nivelul TGI. Pentru menținerea homeostaziei, rinichiii trebuie să excrete această cantitate

absorbită de Mg, fiind jumătate din aportul zilnic.

Excreția renală de Mg crește atunci, când aportul de Mg este foarte mare și se poate reduce, uneori, până la
valoarea 0, când în organism există deficit de Mg. Deoarece Mg este implicat în numeroase procese
biochimice din organism, inclusiv în activarea multor enzime, concentrația lui trebuie controlată cu precizie.

Mecanisme care duc la creșterea excreției de Mg

 Creșterea concentrației extracelulare a ionilor de Mg

 Creșterea volumului extracelular
 Creșterea concentrației ionilor de Ca

Acțiunea integrată a mecanismelor care controlează volumul lichidului extracelular

În condiții normale, excreția și aportul de Na sunt egale.

Pentru menținerea homeostaziei, este necesar ca pe termen lung, excreția și aportul de Na să fie egale. Ca
urmare, chiar dacă există dereglări, care determină modificări importante ale funcției renale, echilibrul între
aportul și excreția de Na este restabilit, de obicei, în decurs de câteva zile.

Dacă disfuncția renală nu este foarte gravă, echilibrul poate fi restabilit prin realizarea unor ajustări
intrarenale, care sunt însoțite de variații minime ale volumului lichidului extracellular sau ale altor parametri
sistemici. Însă când afectarea renală este severă, iar mecanismele intrarenale de compensare sunt depășite,
devin necesare ajustări ale unor parametri sistemici, ca presiunea sangvină, nivelurile hormonilor circulanți și
activitatea sistemului nervos simpatică.

În cee ace privește homeostazia general, aceste ajustări consumă numeroase resurse ale organismului,
deoarece induc alte modificări generale, care pe termen lung pot fi dăunătoare. Ele sunt necesare, deoarece
un dezechilibru prelungit între aportul și excreția de lichid și electroliți ar conduce rapid la excess au deficit
hidro-electrolitic, cu dezvoltarea în curs de câteva zile a insuficienței cardio-vasculare.

Excreția de Na este controlată prin modificarea ratei de filtrare glomerulară sau a ratei de reabsorbție
tubulară a Na.

Excreția = filtrarea glomerulară – reabsorbția tubulară

Variațiile mici ale RFG sau ale absorbției tubulare pot induce variații importante ale excreției renale. De
exemplu, o creștere de 5% a RFG ar determina creșterea volumului urinar, dacă nu ar acționa mecanismele

Daniela Ciorici
de compensare de la nivelul tubulilor renali. Acest efect ar determina repid modificări grave ale volumelor

compartimentelor lichidiene ale organismului. În mod similar, variații mici ale absorbției tubulare, neînsoțite
de ajustări compensatorii ale RFG, ar conduce la modificări importante ale volumului urinar și ale excreției
de Na. În mod normal, reabsorbția tubulară și RFG sunt reglate cu precizie, astfel încât excreția renală să fie
egală cu aportul de apă și electroliți.

În prezența vasodilatației renale, urmată de creșterea RFG, se produce creșterea cantității de NaCl, care
ajunge la nivelul tubulilor renali, ceea ce activează 2 mecanisme compensatorii intrarenale:

 Creșterea reabsorbției tubulare a surplusului de NaCl filtrat, mecanism numit echilibru glomerulo-
tubular
 Activarea mecanismului de feedback macula densa – arteriolă aferentă, în cadrul căreia creșterea
cantității de NaCl la nivelul tubulului distal determină constricția arteriolei aferente, urmată de
scăderea RFG către valoarea normal.

În mod similar, dereglările reabsorbției tubulare la nivelul tubulului proximal și al ansei Henle sunt
compensate partial prin acțiunea acelorași mecanisme intrarenale de feedback.

Deoarece nici unul dintre aceste două mecanisme nu determină, în mod ideal, revenerea la normal a
cantități de NaCl, care ajunge la nivelul tubulului distal, modificările RFG sau ale reabsorbției tubulare pot
induce modificări semnificative ale excreției urinare de Na și apă.

În acest caz intervin alte mecanisme de feedback, cum ar fi modificarea presiunea sangvină și a nivelurilor
plasmatice ale anumitor hormoni, care restabilesc echilibrul între excreția și aportul de Na.

Importanța natriu-urezei de presiune și a diurezei de presiune în menținerea homeostaziei Na și a

echilibrului lichidian

Natriureza de presiune reprezintă creșterea excreției de Na, asociată cu creșterea presiunii sangvine.

Diureza de presiune reprezintă efectul presiunii sangvine ridicate de a crește volumul urinar.

Natriureza și diureza de presiune sunt componente-cheie ale macanismelor de feedback, care controlează
volumele compartimentelor lichidiene ale organismului și presiunea arterială:

 Creșterea aportului lichidian peste nivelul debitului urinar determină acumularea temporară de
lichid în organism
 Cât aportul lichidian e mai mare decât debitul urinar, lichidul se acumulează în circulația sangvină și
în spațiile interstițiale, crește volemia și volumul lichidului extracellular
 Creșterea volumului sangvin determină creșterea presiunii circulatorii medii de umplere
 Creșterea presiunii circulatorii medii de umplere conduce la creșterea gradientului de presiune, care
favorizează întoarcerea venoasă
 Creșterea întoarcerii venoase e urmată de creșterea debitului cardiac
 Creșterea debitului cardiac duce la creșterea PA
 Creșterea PA duce la creșterea debitului urinar prin favorizarea diurezei de presiune, crește de
câteva ori excreția urinară
 Creșterea excreției lichidiene echilibrează aportul - e prevenită acumularea în continuare de lichid
Când aportul lichidian scade sub valoare normal - procesele au loc invers.

Daniela Ciorici
Volumul sangvin ramâne aproape constant în pofida variațiilor mari ale aportului lichidian zilnic:

 variația volumului sangvin determină modificarea debitului cardiac

 modificarea debitului cardiac duce la modificarea PA
 variația PA induce modificarea debitului urinar

Distribuția lichidului extracellular între spațiile interstițiale și sistemul vascular

Factorii principali, care determină acumularea de lichid în spațiile interstițiale include:

1. creșterea presiunii hidrostatice capilare

2. scăderea presiunii colid-osmotice a plasmei
3. creșterea permeabilității capilare
4. obstrucția vaselor limfatice

Atunci când în circulația sangvină se acumulează cantități mici de lichid, o cantitatea cuprinsă între 20 și 30%
rămâne în sistemul vascular și determină creșterea volemiei. Restul se distribuie în spațiile interstițiale și
numai o cantitate foarte mica rămâne în sânge.

Aceasta se datorează faptului că odată ce presiunea lichidului interstitial devine pozitivă, complianța spațiilor
interstițiale crește marcat, iar la acest nivel se pot acumula cantități mari de lichid, fără ca presiunea să
crească semnificativ. Astfel, factorul de siguranță cu rol în prevenirea edemului, reprezentat de creșterea
presiunii interstițiale, atunci când la acest nivel se acumulează lichid, se pierde atunci când complianța
țesuturilor devine foarte mare.

Volumul lichidului extracellular și volumul sangvin sunt controlate simultan, însă distribuția cantitativă a
lichidului între spațiile interstițiale și sistemul circulator depinde de proprietățile fizice ale circulației sangvine
și ale spațiilor interstițiale, precum și de dinamica schimburilor lichidiene la nivelul membranelor capilare.

Factori nervoși și hormonali, care controlează volumul compartimentelor lichidiene

Sistemul nervos simpatic - duce la scăderea excreției de Na și apă prin:

 constricția arteriolelor renale

 scăderea RFG
 creșterea reabsorbției tubulare de sare și apă
 stimularea eliberării de renină și amplificarea formării de angiotensină II și aldosteron

Angiotensina II - determină creșterea reabsorbției tubulare de Na

 reducerea - crește excreția hidro-salină

 creșterea - retenția hidro-salină

Aldosteronul - determină creșterea reabsorbției renale de Na la nivelul segmentelor corticale ale tubilor
colectori

 efectul net – determină retenția de Na și apă și creșterea excreției urinare de Na

 hipersecreție – determină retenția renală de Na e scazută de creșterea PA

Daniela Ciorici
ADH – are rolul în formarea unui volum mic de urină concentrată și excreția unor cantităti normale de sare

 reducerea - duce la diminuarea reabsorbției renale de apă și surplusul de lichid e eliminat din
organism
 exces - creșterea marcantă a PA și a volumului extraceluar
 scăderea concentratiei extracelulare de Na

Peptidul natriuretic atrial - determină creșterea ușoară a RFG și scăderea reabsorbției de Na la nivelul
ductelor colectoare. Aceasta duce la creșterea excreției de sare și apă și reducerea volumului sangvin.

Tema 3. Reglarea echilibrului acido-bazic. Eritrocitele, anemia și policitemia. Grupele sangvine. Transfuzia.

Acizi și baze. Definiții și semnificații.

 Acizi – molecule, care conțin atomi de H2 ce pot elibera în soluție ioni de H2.
 Baza - un ion sau o moleculă, care acceptă un proton.
 Alcal - o moleculă formată prin combinarea unuia sau mai multor metale alkaline
 Alcaloză - îndepărtarea surplusului de H2 din lichidele organismului
 Acidoză - excesul de H2
 Acid tare – substanță, care disociază rapid și eliberează în soluție cantităti deosebit de mari de H2
 Acid slab - disociază încet și eliberează H2 cu intensitate redusă
 Bază tare - substanță care reacționează rapid cu H2 și îndepărtează rapid din soluție ionii de H2
 Bază slabă - substanță care leagă H2 cu intensitate redusă

Concentrația normal a ionilor de H2, pH-ul lichidelor organismului.

 C% sangvină - 40 nEq/l
 Variații normale - 3-5 nEq/l
 pH=log 1/[H]=-log[H]....pH=-log[0,00000004]=7,4
 pH scăzut corespunde unei concentrații ridicate a H2
 pH ridicat corespunde unei concentrații scăzute de H2
 pH sângelui arterial=7,4
 pH sângelui venos și lichidelor interstițiale=7,35
 Acidoză - pH scade sub 7,4
 Alcaloză - pH crește peste 7,4
 Limita superioară pH = 6,8
 Limita inferioară pH=8,0

Daniela Ciorici
Variațiile produse în stările de acidoză și alcaloză

Variaţii fiziologice - în funcţie de:

1. Vârstă - de obicei la nou-născuţi şi copii este mai alcalin (7,42) - favorizează procesele anabolice, deci
creşterea
 la vârstnici – este mai acid, deoarece predomină procesele catabolice, dar şi prin înrăutățirea
condițiilor de hematoză pulmonară și de schimb tisular
 acidoza de vârstă se adaugă la acidoza din somn, determinând decese în primele ore ale
dimineții, când organismul este pus în cele mai proaste condiții metabolice
2. Fazele digestiei
 în timpul digestiei gastrice, pH-ul este mai alcalin datorită eliminării H+ sub formă de H2
 în timpul digestiei intestinale, pH-ul este ușor acid, deoarece se folosește HCO3 pentru
generarea sucului intestinal
3. Ritmul nictemeral
 noaptea și dimineaț, a pH-ul este mai acid, datorită acumulării nocturne de CO2, prin
scăderea excitabilității centrilor nervoși în somn
4. Altitudine
 pH mai alcalin = alcaloza fiziologică de altitudine
 Scăderea presiunii O2 provoacă hiperventilaţie şi eliminare de CO2

Mecanismele de apărare împotriva variațiilor concentrației ionilor de hidrogen

1. Sistemele chimice cu rol de tampon acido-bazic - se combină rapid cu acizii și bazele, prevenind
variațiile excesive ale concentratiei H2
2. Centrul respirator - reglează eliminarea de CO2 din lichidul extracellular
3. Rinichii - excretă urina acidă sau alcalină, restabilind valoarea normală a concentrației extracelulare
de H2

Tamponarea ionilor de hidrogen din lichidele organismului

Sistemul Tampon este reprezentat de o substanță, care poate lega reversibil H+.

Un sistem tampon este un cuplu format din:

 acid slab + sarea lui cu o bază tare (ex. H2CO3/ NaHCO3) – se opune agresiunii acide
 bază slabă + sarea ei cu un acid tare – se opune agresiunii bazice

În organismul uman, ameninţat permanent de acumularea unor cataboliţi acizi (principalul catabolit acid
care se formează este CO2) se întâlneşte, mai ales, primul tip de sistem tampon.

Sistemele tampon pot neutraliza atât substanțe acide ,cât și bazice și previn creșterea sau scăderea pH-ului,
deoarece pot accepta sau pot ceda ioni de H2.

Daniela Ciorici
Sistemul tampon acid carbonic – bicarbonate

Sistemul tampon acid carbonic – bicarbonate este alcătuit dintr-o soluție apoasă, care conține 2
componente:

1. acid slab
2. sare a bicarbonatului

H2CO3 se formează în organism, în urma reacției dintre CO2 și H2, în prezența anhidrazei carbonice.

În absența enzimei, reacția este lentă și se formează cantități foarte mici de H2CO3. Această enzimă este
prezentă în cantități mari la nivelul pereților alveolelor pulmonare, locul de eliminare din organism a CO2.

Anhidraza carbonică este prezentă și în celulele epiteliale ale tubulilor renali, la nivelul cărora CO2
reacționează cu H2O pentru a forma H2CO3.

Ionizarea H2CO3 se produce lent, cu formarea unor cantități mici de H+ și HCO3-

A doua component a sistemului, sarea bicarbonatului, este reprezentată în lichidul extracellular de

bicarbonatul de Na. NaHCO3 ionizează aproape complet, cu formarea HCO3- și Na+

Datorită ionizării lente a H2CO3, concentrația H+ este extrem de mică.

Atunci când un acid puternic, precum HCl este adăugat în soluția, care conține sistemul tampon acid
carbonic – bicarbonate, cantitatea crescută de H+, eliberată de acid, este tamponată de HCO3-

Prin urmare, se formează o cantitate crescută de H2CO3, cee ace conduce la creșterea producției de CO2 și
H2O. Din aceste reacții, se observă că ionii de hydrogen eliberați de acidul puternic reacționează cu HCO3- și
formează H2CO3, un acid foarte slab, care la rândul său, disociază în CO2 și H2O. Excesul de CO2 stimulează
intens respirația, prin care este eliminat CO2 din lichidul extracellular.

Atunci când o bază puternică este adăugată la soluția, care conține sistemul tampon carbonic – bicarbonate,
se produce reacția opusă.

În acest caz, OH- din bază se combină cu H2CO3, cu formarea unei cantități suplimentare de HCO3-. Astfel,
baza slabă înlocuiește baza tare. În același timp, concentrația H2CO3 scade, astfel încât o cantitate crescută
de CO2 se combină cu apa pentru a reface H2CO3.

Ca urmare, se produce scăderea nivelului sangvin al CO2, cee ace induce inhibiția respirației, și, în
consecință, scăderea ratei de eliminare a CO2 prin expirație. Creșterea nivelului sangvin al HCO3- este
compensate de creșterea excreției renale a acestei substanțe.

Sistemul tampon al fosfaților

Elemente principale: H2PO4, HPO4

Când un acid tare e adăugat la un amestec format de aceste substante, ionii de H2 sunt acceptați de HPO4 și
e transformat în H2PO4.

Când o bază tare e adaugată, precum NaOH, componenta OH e tamponată de H2PO4, se formează HPO2,
H2O, pH=6,8.

Daniela Ciorici
Are un rol de tomponare redus în tubul contort proximal, dar este mai intens în tubul contort distal și
colector, datorită reabsorbției apei și sărurilor minerale. Pentru fiecare H+ secretat activ se recuperează în
sânge un ion de Na și unul bicarbonic. Fosfatul monosodic reprezintă aciditatea titrabilă a urinei, adică
concentrația de NaOH, care trebuie adaugată în urină pentru ca pH-ul să ajungă la 7,4. Când pH-ul urinar
scade foarte mult și fosfatul disodic a fost complet folosit, se excretă în exces creatinina, ceea ce determină
creșterea eliminărilor de H+.

Sistemul tampon al proteinelor

Proteinele sunt printer cele mai importante substanțe tampon din organism, fiind prezente în concentrație
ridicată la nivelul spațiului intracellular.

Cu toate că pH-ul intracellular este ușor mai mic decât pH-ul lichidului extracellular, variațiile acestuia sunt
aproximativ proporționale cu variațiile pH-ului extracellular.

CO2 difuzează rapid prin toate membranele celulare.

Difuziunea elementelor sistemului tampon acid carbonic- bicarbonate induce variația pH-ului lichidului
intracellular, atunci când pH-ul extracellular se modifică.

Ca urmare, sistemele tampon intracelulare contribuie la prevenitrea variațiilor pH-ului extracellular, însă este
necesar un interval de câteva ore, până când eficiența acestora devine maximă.

Aproximativ 60-70% din totalitatea substanțelor cu rol tampon acido-bazic este localizată în cellule, iar
aceste substanțe sunt reprezentate în cea mai mare parte de proteine. Însă, cu excepția eritrocitelor,
difuziunea lentă a H+ și HCO3- prin membranele celulare întârzie cu câteva ore dezvoltarea efectului maxim
al proteinelor de corectare a tulburărilor acido-bazice.

Pe lângă concentrațiile intracelulare ridicate de protein, un alt factor contribuie la capacitatea de tamponare
a acestor substanțe, este faptul că valorile pH-ului multor protein sunt apropiate de 7,4.

Reglarea respiratorie a echilibrului acido-bazic

 Eliminarea CO2 la nivel pulmonar echilibrează formarea CO2, în urma desfășurării proceselor
metabolice
 Creșterea ratei ventilației alveolare determină scăderea concentrației extracelulare a ionilor de H2 și
creșterea pH-ului
 Creșterea concentrației ionilor de H2 stimulează ventilația alveolară
 Concentrația ionilor de H2 este controlată prin mecanism de feedback de către sistemul respirator
 Controlul respirator reglează concentrația ionilor de H2
 Sistemul respirator are capacitate de tamponare, mult mai eficientă decât sistemele tampon chimice
 Afectarea funcționării pulmonare conduce la dezvoltarea acidozei respiratorii

Daniela Ciorici
Controlul renal al echilibrului acido-bazic

Rinichiul are un rol fundamental în reglarea concentrației ionilor de H2, pentru ca realizează eliminarea H+ în
exces prin secreție activă a H+ la nivelul celulelor tubulare, în același timp recuperând și refăcând

bicarbonatul. Corectia este lentă, în 1-3 zile, dar completă.

Secreția activă a H+ în celulele tubulare are loc prin 2 mecanisme :

1. hidratarea CO2
 CO2 din sânge difuzează în celula tubulară, unde se hidratează în prezenţa Anhidrazei
Carbonice, cu formarea de H2CO3. Acidul carbonic disociază rapid şi spontan în HCO3- care
se reîntoarce în sânge şi H+ care este secretat activ în lumenul tubular, unde va fi preluat şi
tamponat de Sistemul Tampon.
2. mecanism redox
 În celula tubulară, apa disociază în H+ care va fi secretat activ în lumen şi OH- care se
combină cu CO2 venit din sânge, în prezenţa Anhidrazei Carbionice, rezultând HCO3- care
este recuperat în sânge.

Neutralizarea şi eliminarea ionilor de H2 la nivel renal se face prin intervenţia sistemelor tampon urinare,
rinichiul având 3 Sisteme Tampon:

 Bicarbonate
 Fosfat
 sistemul ionilor de amoniu

Primele două provin din plasmă, iar cel de-al treilea este propriu .

Secreția ionilor de H2 și reabsorbția ionilor bicarbonate la nivelul tubulilor renali

Secreția ionilor de H2 și reabsorbția bicarbonatului se realizează la nivelul tuturor segmentelor tubulare, cu

excepția segmentelor subțiri ale brațelor descendente și ascendente ale anselor Henle. Trebuie reținut că
pentru fiecare ion bicarbonate reabsorbit este necesară secreția unui ion de hidrogen.

Aproximativ 80-90% din reabsorbția bicarbonatului se realizează, astfel încât în tubulii distali și ductele
colectoare ajunge numai o cantitate redusă de bicarbonat. Reabsorbția bicarbonatului se realizează în
proporție 10% la nivelul la nivelul segmentului gros al brațului ascendant al ansei Henle, iar restul
reabsorbție are loc în tubului distal și în ductul colector.

Combinarea în lumenului tubular a surplusului de ioni de hidrogen cu ioni fosfați și cu amoniac

Sistemul tampon al fosfaților e alcătuit din HPO4 și H2PO4. Concentrația ambelor substanțe în lichidul
tubular e ridicată din cauza reabsorbției reduse a acestor și din cauza reabsorbției tubulare a apei - pK=6,8.
Tamponarea ionilor de H secretați de către ionii fosfat NaHPO4 filtrați - pentru fiecare moleculă de NaHPO4
care reacționează cu un H2 secretat un nou ion bicarbonat e transportat în circulația sangvină. Cât timp în
lichidul tubular există exces de HCO3, cea mai mare parte a H se combină cu HCO3. Însă când întreaga
cantitate de HCO3 a fost reabsorbită, surplusul de H se combină cu HPO4 și cu alte substanțe tampon. De

Daniela Ciorici
fiecare data când un ion de H secretat în lumenul tubular se combină cu altă substanță tampon decât HCO3,
efectul e reprezentat de adăugarea unei noi molecule de bicarbonat în circulația sangvină.

Sistemul tampon al amoniacului: alcătuit din NH3 și NH4.

Producția și secreția ionilor de amoniu la nivelul celulelor epiteliale ale tubilor proximali - glutamina e
metabolizată în celulă, cu generarea de NH4 și bicarbonate, NH4 e secretat în lumenul tubular de către
pompa Na/NH4. Pentru fiecare moleculă de glutamină metabolizată sunt generate și secretate 2 molecule
de NH4, iar 2 molecule de HCO3 sunt reabsorbite în sânge. Tamponarea de către NH3 a ionilor de H secretați
în tubii colectori-NH3 difuzează în lumenul tubular, unde reacționează cu ionii de H secretați pentru a forma
NH4, care ulterior e excretat. Pentru fiecare moleculă de NH4 excretată, în celulele tubular se formează o
moleculă nouă de HCO3, care apoi difuzează în circulația sangvină.

Reglarea secreției tubulare renale a ionilor de hidrogen

Creșterea secreției de H+ și a reabsorbției de HCO3-

 creșterea presiunii CO2

 creșterea H+
 scăderea HCO3-
 scăderea volumului lichidului extracellular
 creșterea angiotensinei II
 creșterea aldosteronului
 hipopotasemie

Scăderea secreției de H+ și a reabsorbției de HCO3-

 scăderea presiunii CO2

 scăderea H+
 creșterea HCO3-
 creșterea volumului lichidului extracellular
 scăderea angiotensinei II
 scăderea aldosteronului
 hiperpotasemie

Corecția renală a acidozei și alcalozei

Acidoza apare atunci când raportul între HCO3- și CO2 în lichidul extracelular scade, astfel încât se produce
scăderea pH-ului. Dacă valoarea acestui raport scade din cauza reducerii nivelului de HCO3-, acidoza este
denumită acidoză metabolică. Dacă pH-ul scade din cauza creșterii presiunii CO2, acidoza este denumită
acidoză respiratorie.

Daniela Ciorici
Dereglări primare a EAB. Răspunsuri de compensare. Cauzele clinice ale tulburărilor acido-bazice.
Tratamentul.

 Acidoze pH <7,38
 Alcaloze pH >7,42

Cauzele pot fi: respiratorii, metabolice sau mixte

În funcție de gradul lor de compensare chimico-biologică sunt: necompensate, parțial compensate,

compensate.

1. Acidoza respiratorie se instalează ca urmare a scăderii ventilației pulmonare prin:

 deprimarea centrilor respiratorii în afecțiunile neurologice
 afecțiuni pulmonare cu reducerea parenchimului pulmonar
 scăderea capacității de difuziune alveolo-capilară.

Se caracterizează prin acumulare de CO2 în sângele sistemic și în țesuturi:

 creşte presiunea CO2 >45mmHg - hipercapnie

 scade pH-ul < 7,38
 creşte HCO3- > 38mEq/l.

Inițial acesta crește pentru a tampona excesul de H+. Dacă hipercapnia persista, HCO3- crește şi mai mult,
deoarece excesul de H+ este eliminat renal ca săruri de amoniu, eliminare, care se realizează cu o creștere a
absorbției de HCO3- . Apare acidoza respiratorie cronică.

 raportul HCO3-/H2CO3 este scăzut < 20

Compensarea se face pe cale respiratorie şi renală.

Compensarea respiratorie - creșterea presiunii CO2 în sângele arterial determină stimularea centrilor
respiratori şi hiperventilație, care va permite eliminarea crescută de CO2 și H2O la nivelul plămânilor.
Compensarea renală: crește eliminarea de H+ cu ajutorul Sistemelor Tampon renale, care duc la urini acide.
Ca urmare a eliminării de H+, se reabsoarbe HCO3-, care este deja crescut în plasmă. Creșterea reabsorbției
de HCO3- determină o excreție crescută de Cl- în urină, rezultând o scădere a Cl în plasmă, proporțional cu
creșterea concentrației de bicarbonați.

2. Alcaloza respiratorie - se caracterizează prin scăderea primară a presiunii CO2 < 35 mmHg -
hipocapnie, care induce o creștere a pH-ului > 7,42

Poate fi întâlnită în condiții:

 fiziologice – altitudine. La 4900m, presiunea CO2 scade la 49 mmHg (normal -100 mmHg), iar
presiunea atmosferică la 410 mmHg, ceea ce determină polipnee, apoi hiperventilaţie cu pierdere de
CO2
 patologice - hiperventilația cronică, datorată hipoxiei din anemii, boli cardio-vasculare, etc.

Daniela Ciorici
Paraclinic:

 pH >7,42
 scade presiunea CO2 < 35mmHg
 scade HCO3- < 24mEg/l
 raportul: HCO3-/H2CO3 este crescut > 20

Compensarea respiratorie - scăderea presiunii CO2 în sângele arterial determină o mai slabă stimulare a
centrilor respiratori – hipoventilaţie şi reţinere CO2

Compensarea renală - scăderea secreţiei de H+ determină şi scăderea reabsorbţiei de HCO3-, care se elimină
urinar, ducând la urini alcaline. În paralel, apare o creștere a reabsorbției renale de Cl-, care trece în plasmă
pentru a compensa pierderile de HCO3-. Mecanismul renal determină o scădere a concentrației HCO3- în
sânge, în pofida faptului că acesta era deja sub limitele normale.

3. Acidoza metabolica

Apare ca urmare:

 A producţiei crescute de acizi: uric, sulfuric, fosforic, rezultați din catabolismul proteic;
- acid lactic și succinic - din metabolismul glucidic
- acizi grași și corpi cetonici - din metabolismul lipidic;
- în boli ca: - Diabetul Zaharat
- producție de acid beta-hidroxibutiric, acid aceto-acetic;
- stări toxicoseptice, efort fizic exagerat - acid lactic
- a pierderii de baze: diaree, fistule intestinale sau pancreatice, stare de soc septic. Se pierde
HCO3- ; se însoțește de hipercloremie
- a scăderii eliminării de acizi.

Paraclinic:

 pH < 7,38
 presiunea CO2 > 40mmHg
 bicarbonat < 24mEq/l - deoarece este folosit pentru compensarea rapidă

Scăderea HCO3- va duce la scăderea filtrării renale de bicarbonat, astfel încât numai o parte mică din secreția
acidă tubulară va fi tamponată. Restul secreției tubulare acide este tamponată de sistemul fosfat și amoniac
→ urini acide, cu aciditate titrabilă crescută. Poate avea consecințe grave asupra echilibrului hidroelectrolitic
- se pierd Na,K,Ca, care antrenează și apă, ceea ce duce la deshidratare. Acest tip de dezechilibru se
întâlneşte frecvent în diabetul zaharat decompensat.

4. Alcaloza metabolică

Apare datorită acumulării primare de baze sau pierderii de acizi.

Paraclinic:

 pH > 7,42
 presiunea CO2 < 35mmHg
 bicarbonat > 28mEq/l
 urini alcaline

Daniela Ciorici
Compensare:

 chimică - bazele vor reacționa cu acidul carbonic, rezultând H2O şi HCO3- eliminat renal
 respiratorie - creşterea pH-ului → inhibă centrul respirator – hipoventilație - acumulare de CO2 în
sânge
 renală: crește eliminarea de HCO3- prin urină - urina devine alcalină, cu pH maxim alcalin = 8.

Pentru a se menține neutralitatea electrică, împreuna cu HCO3 se elimină și H+ și K+, concentrația acestora
în sânge scăzând. Eliminarea unei urini alcaline are drept efect adăugarea de H+ în sânge - pH-ul plasmatic
scade către 7,4, deci se corectează.

Tratamentul:

 corectarea tulburării, care a inițiat dezechilibrul

 pentru neutralizarea excesului de acid, pot fi ingerate cantități crescute de bicarbonat de Na
 bicarbonatul Na introdus prin perfuzie intravenoasă, înlocuit cu lactatul de Na și glucorunatul de Na.
 în alcaloză, se administreaza oral clorura de amoniu sau intravenos lisina monohidroclorică

Eritrocitele

Eritrocitele (globulele roşii) reprezintă celule anucleare, în formă de disc biconcav, culoarea roşie-portocalie,
mărimea 7-8μ. Hemoglobina constituie 90% din reziduul uscat al hematiilor.

Funcţiile eritrocitelor:

 De transport a O2 şi CO2 - hemoglobina

 Pe membrana lor se pot fixa şi transporta medicamente, hormoni, toxine, cholesterol
 Funcţie reglatoare – sistemul tampon al Hb menţine pH, participă în metabolismul hidro-salin şi
menţine compoziţia ionică a plasmei
 Funcţia hemostatică – participă în coagularea sângelui
 Funcţia anticoagulantă – fixează şi transportă heparina

Membrana eritrocitului se caracterizează printr-o plasticitate deosebită - deformarea reversibilă la trecerea

prin capilare înguste.

Durata vieţii – 120 zile (30 zile – în circulaţie)

Anizocitoză – prezenţa în sânge a eritrocitelor de diferite dimensiuni

Poikilocitoză – eritrocite patologice de diverse forme

Creşterea numărului de eritrocite într-o unitate de volum al sângelui se numeşte eritrocitoză.

Tipuri de eritrocitoză:

1. Fiziologică – efort fizic, emoţii, altitudine cu ↓PO2, în stări de deshidratare.

2. Patologică – primară, ce apare ca rezultat al dereglării diferenţierii şi proliferării hematiilor sau
secundară, ca rezultat al sporirii sintezei eritropoietinei la ↓PO2 în diferite patologii ale sistemelor
respirator, cardiovascular

Scăderea numărului de eritrocite se numește eritropenie.

Daniela Ciorici
Tipuri de eritropenie:

1. fiziologică – hiperbarie, ingestie exagerata de apă

2. patologică – hemoragii, hemoliză, anemie

Durata de viață și distrugerea eritrocitelor

Hemoliza/eritroliza – distrugerea eritrocitelor

 Osmotică - în soluţie hipotonă, celulele se umflă, iar în soluţie hipertonă celulele se zbârcesc
 Chimică – unele substanţe chimice pot duce la distrugerea membranei eritrocitare (ex: alcoolul
provoacă solvenţa lipidelor din membranele biologice)
 Biologică – la acţiunea unor bacterii sau toxine de origine bacteriană
 Mecanică – la trecerea eritrocitelor prin spaţii înguste
 Termică - la temperaturi mari sau mici
 Imună – la transfuzie de sânge incompatibil după grupă sau RF

Formarea eritrocitelor

Eritrocitopoieza – proces de maturizare şi formare a eritrocitelor

Etapele eritrocitopoiezei:

1. Diferenţierea – transformarea celulei medulare nediferenţiate în celulă eritropoietică

2. Multiplicarea (proliferarea) – sporirea numărului de celule eritropoietice prin mitoză
3. Maturaţia – totalitatea proceselor morfologice, funcţionale şi biochimice prin care eritroblastul →
eritrocit matur
4. Eliberarea – eliberarea hematiilor din organul medular în circulaţia sangvină

Formarea hemoglobinei

Hemoglobina (Hb) constă din 4 molecule de hem, fiecare se combină cu un lanţ polipeptidic – globina, astfel
formând 4 lanţuri de Hb. Aceste lanţuri se leagă între ele formând molecula de Hb. Fiecare hem conţine
Fe2+, care fixează O2. O moleculă Hb poate fixa 4 molecule de O2 sau 8 atomi de oxigen.

Tipurile de Hb:

 Hb P – primară, embrională – în viaţa intrauterină, conţine 2 lanţuri polipeptidice α şi 2 ε

 Hb F - fetala şi se caracterizează prin afinitatea mărită faţă de O2, conţine 2 lanţuri polipeptidice α şi
2γ
 Hb A -adultă, conţine 2 lanţuri α şi 2 lanţuri β
 Hb M mioglobina – se află în muşchi are o masă moleculară mică, fixează şi depozitează O2 în
muşchi.

Daniela Ciorici
Conţinutul Hb:

 16 g/% la bărbaţi
 14 g/% la femei

Pentru determinarea cantităţii de hemoglobină se foloseşte metoda Sahli.

Compuşii hemoglobinei sunt:

 Hb + O2 - oxihemoglobina HbO2
 Hb + CO2 - carbhemoglobina HbCO2
 Hb + CO - carboxihemoglobina HbCO
 Methemoglobina – Hb în combinaţie cu metalele grele, oxidanţi puternici care Fe2+ → Fe 3+ →
compus stabil cu O2 → hipoxie.

Metabolismul fierului

Conţinutul de fier în organism este 4-4,5 g, din care:

 69% - Fe2+ în Hb
 28% - depozitat în măduva oaselor, ficat, splină şi muşchi
 3% - din mioglobină şi enzime

Necesarul zilnic:

 10 mg / bărbaţi
 20 mg / femei

În stomac, fierul din alimente → Fe2+ → în duoden se absoarbe → enterocit: Fe2+ + apoferitina → feritina
care predă Fe2+ → βlipoproteinei plasmatice transferina → transportă Fe2+ spre măduva oaselor, ficat
splină şi muşchi → celulelor reticulare macrofage: Fe2+ + apoferitină → feritina → predă Fe2+ eritroblaştilor
pentru sinteza Hb.

Excreţia zilnică de fier = 1mg (masele fecale), la femei în timpul ciclului menstrual = 2mg.

Anemiile

Anemiile se caracterizează printr-un deficit de hemoglobin în sânge, care poate fi determinat de existența
unui număr prea mic de eritrocite sau de o cantitate redusă de hemoglobin la nivelul acestor cellule.

Tipuri de anemii:

 Anemia prin pierdere de sânge

 Anemia aplastică
 Anemia megaloblastică
 Anemia hemolitică

Daniela Ciorici
Efectele anemiei asupra funcționării sistemului circulator

În anemiile severe, vâscozitatea sangvină se poate reduce până la o valoare de 1,5 ori mai mare decât cea a
apei, comparative cu cea normal, care este de 3 ori mai mare decât vâscozitatea apei. Consecința va fi o
scădere a rezistenței la curgere în vasele sangvine periferice, astfel încât o cantitate de sânge mult mai mare
decât cea normal va străbate țesuturile și se va întoarce la inimă, aplificând foarte mult dbitul cardiac.

În plus, hipoxia care apare ca urmare a scăderii cantității de oxygen transportată în sânge, determină
dilatarea vaselor sangvine din țesuturile periferice și permite o accelerare a întoarcerii sângelui către inimă
și, astfel, o creștere și mai pronunțată a debitului cardiac – uneori de 3-4 ori mai mare decât valoarea
normal. Astfel, unul dintre efectele majore ale anemiei este creșterea marcată a debitului cardiac, ca și a
travaliului cardiac.

Debitul cardiac crescut din anemie compensează partial efectul acesteia de reducere a transportului de
oxygen, deoarece, chiar dacă fiecare unitate de sânge poate transporta numai cantități mici de oxygen, rata
fluxului sangvin poate crește sufficient, încât țesuturile să fie aprovizionate cu cantități de oxygen aproape
normale. Cu toate acestea, în momentul în care o persoană cu anemie începe să efectueze un exercițiu fizic,
cordul nu mai are capacitatea de a pompa o cantitate de sânge mult mai mare decât cea pompată fdeja în
repaus. În consecință, în timpul exercițiilor fizice, odată cu creșterea marcată a necesarului tisular de oxygen,
apare o hipoxie tisulară extremă și insuficiență cardiac acută.

Policitemia

Policitemia secundară - ori de câte ori țesuturile devin hipoxice din cauza conținutului scăzut de O2 al aerului
inspirit - altitudine înaltă, insuficiența aprovizionării țesuturilor cu O2 - organele hematoformatoare produc
automat cantități suplimentare de eritrocite.

Policitemia vera(eritremia) - determinată de o aberație genetică a celulelor hematoblastice, care produc

celule sangvine. Celulele blastice își pierd capacitatea de a se opri din producerea de eritrocite, precum și o
producție excesivă de leucocite și trombocite. Numărul de eritrocite - 7-8 milioane/mm³, iar hematocritul
-60-70% (40-45%-valoarea normala).

Efectele policitemiei asupra funcționării sistemului circulator

Din cauza creșterii marcate a vâscozității sângelui, care apare în policitemie, fluxul sangvin prin vasele
periferice este foarte lent. În concordanță cu factorii care reglează întoarcerea sângelui la inimă, creșterea
vâscozității sângelui scade rata întoarcerii venoase. Pe de altă parte, volumul sangvin este mult crescut în
policitemie, ceea ce tinde să amplifice întoarcerea venoasă. Practic, în policitemie, debitul cardiac nu diferă
cu mult de cel normal, deoarece acești doi factori se neutralizează reciproc, mai mult sau mai puțin.

Tensiunea arterial este normal la majoritatea pacienților cu policitemie, cu toate că aproximativ o tremie
prezintă hipertensiune. Aceasta înseamnă că mecanismele de reglare ale tensiunii arteriale pot să
compenseze tendința hipervâscozității de a amplifica rezistența periferică și de a crește tensiunea arterial.
Totuși, dincolo de anumite limite, acest control eșuează și apare hipertensiunea.

Culoarea tegumentelor depinde într-o mare măsură de cantitatea de sânge din plexul venos cutanat
subpapilar. În policitemia vera, cantitatea de sânge din acest plex este foarte crescută. În plus, datorită

Daniela CIorici
faptului că sângele străbate lent capilarele cutanate înainte de a intra în plexul venos, se dezoxigenează o
cantitate mai mare de hemoglobin decât în mod normal. Culoarea albastră a acestei hemoglobin
dezoxigenate maschează culoarea roșie a hemoglobinei oxygenate. În consecință, o persoană cu policitemia
vera are un ten roșu-pletoric, iar tegumentele au o tentă albăstrie, cianotică.

Grupele sangvine ABO

Antigenii - aglutinogenii A și B

Există doi antigeni pe suprafețele hematiilor unui număr mare de persoane – antigenii de tip A și B. Acești
antigeni induc aglutinarea celulelor sangvine – aglutinogeni. Ei sunt principalii responsabili pentru apariția
majorității reacțiilor transfuzionale sangvine. Datorită modalității în care acești antigeni sunt moșteniți, o
persoană poate să nu exprime pe celulele sale nici unul din antigeni, poate exprima unul sau îi poate exprima
simultan pe amândoi.

Principalele grupe sangvine ABO

Sângele se clasifică în 4 grupe sangvine majore:

 Grupa zero - cuprinde toţi indivizii, care au pe membrana eritrocitelor aglutinogenul zero. În mod
natural, acestui aglutinogen nu-i corespunde o aglutinină anti-zero, în plasma indivizilor zero pot
co-exista ambele aglutinine, A şi B
 Grupa A - cuprinde indivizii,ce au pe membrana hematiilor aglutinogenul A, iar în plasmă aglutinina B
 Grupa B— indivizi cu aglutinogen B pe hematii şi aglutinina alfa in plasmă
 Grupa AB - au ambele aglutinogene pe hematii şi nici o aglutinină în plasmă

Determinismul genetic al aglutinogenilor

Există 2 gene, câte una pe fiecare dintre cei 2 cromozomi-pereche, care determină grupa sangvină ABO a
unei persoane. Fiecare genă poate aparține unuia dintre următoarele 3 tipuri:

 Gena de tip 0 – nefuncțională sau aproape nefuncțională

 Gena de tip A – determină prezența unor aglutinogeni celulari puternici
 Gena de tip B – determină prezența unor aglutinogeni celulari puternici

Antigenii – aglutinogenii A și B

Aglutininele

La persoanele la care aglutinogenul tip A nu este prezent pe suprafața hematiilor, se formează în plasmă
anticorpi, ce poartă numele de aglutinine anti-A. De asemenea, dacă aglutinogenul de tip B nu este prezent,
apar în plasmă anticorpi denumiți aglutinine anti-B.

 Grupa sangvină 0 – nu conține aglutinogeni, conține atât aglutinine anti-A, cât și aglutinine anti-B
 Grupa sangvină A – conține aglutinogeni de tip A și aglutinine anti-B
 Grupa sangvină B – conține aglutinogeni de tip B și aglutinine anti-A
 Grupa sangvină AB – conține aglutinogenii A și B, sunt absente aglutininele

Daniela Ciorici
Procesul de aglutinare în reacțiile transfuzionale

Când există o incompatibilitate între mai multe tipuri de sânge, astfel încât aglutininele plasmatice anti-A sau
anti-B vin în contact cu hematii, care conțin aglutinogeni A sau B, hematiile aglutinează, ca urmare a atașării
pe suprafața lor a aglutininelor.

Având în vedere că aglutininele au 2 situsuri de legare, sau chiar 10 situsuri de legare, o singură aglutinină se
poate atașa simultan de 2 sau mai multe hematii, grupându-le. Ca urmare, celulele se adună într-o grupare,
în cadrul procesului de aglutinare. Aceste grupări vor determina ocluzia vaselor sangvine mici din întregul
sistem circulator.

Pe parcursul următoarelor ore sau zile, deformările fizice ale celulelor sau atacarea lor de către leucocitele
cu funcții fagocitare vor conduce la distrugerea membranelor celulelor aglutinate, urmată de eiberarea
hemoglobinei în plasmă, proces care este denumit hemoliza eritrocitară.

Hemoliza acută

Incompatibilitatea între sângle primitorului și al donorului declanșează hemoliza imediată a eritrocitelor.

Anticorpii produc liza eritrocitelor prin activarea sistemului complimentului, care eliberează enzime
proteolitice, ce distrug membranele celulare.

Determinarea grupelor sanvine

Inițial, hematiile sunt separate de plasmă și diluate cu ser fiziologic. O parte din hematii sunt puse apoi în
contact cu aglutinina anti-A, iar o altă parte cu aglutinina anti-B. După câteva minute, cele 2 amestecuri sunt
observate la microscop. Dacă hematiile se aglutinează – are loc o reacție anticorp-antigen.

Grupele sangvine RH

Sistemul Rh clasifică sângele uman după prezența sau absența unor proteine specifice pe suprafața
hematiilor. Determinarea statutului Rh ține cont de cea mai frecventă dintre acestea: factorul D, sau
antigenul D. Indivizii ale căror hematii prezintă antigen D pe membrană sunt considerați Rh+ (pozitiv), ceilalți
Rh- (negativ).

Spre deosebire de sistemul AB0, în sistemul Rh absența antigenului nu presupune existența anticorpilor
specifici. Indivizii Rh- nu au în mod normal în ser anticorpi anti D. Statutul Rh se asociază obligatoriu grupei
din sistemul AB0, astfel că "grupa sanguină" este exprimată prin adăugarea semnului + sau - la grupa AB0.

Daniela Ciorici
Răspunsul imun indus de sistemul Rh

Dacă unei persoane cu RH- (negativ) i se administrează perfuzii cu hematii, care exprimă RH+ (pozitiv), se
formează lent aglutinine anti-Rh, care ating concentrația maximă după 2-4 luni. Acest răspuns imun este
mult mai intens la anumite persoane. După expuneri repetate la factorul Rh, o persoană Rh- (negativ),
devine puternic ”sensibilizată” la factorul Rh.

Dacă o persoană Rh-negativă nu a intrat niciodată în contact cu sânge Rh-pozitiv nu va produce o reacție
imediată. Totuși, pe parcursul următoarelor 2-4 săptămâni se pot dezvolta cantități suficiente de anticorpi
anti-Rh, încât să producă aglutinarea acelor celule transfuzate, care mai circulă în sânge. Aceste celule sunt
apoi hemolizate de către sistemul macrofagic tisular. În acest fel se produce o reacție transfuzională
întârziată, care este în general ușoară.

La următoarele transfuzii cu sânge Rh-pozitiv administrate aceleiași persoane, care este deja imunizată
împotriva factorului Rh, reacția transfuzională este mult amplificată și poate fi imediată și la fel de severă ca
și reacția tansfuzională produsă de incompatibilitatea grupelor A sau B de sânge.

Reacțiile transfuzionale, care rezultă din incompatibilitatea grupelor sangvine

Dacă sângele donat, ce aparține unei anume grupe sangvine este transfuzat la un primitor, care are altă
grupă de sânge, este foarte posibil să apară o reacție transfuzională, ce se manifestă prin aglutinarea
hematiilor din sângele donatorului. Rareori, sângele transfuzat produce aglutinarea celulelor primitorului,
din următorul motiv:

 Componenta plasmatică a sângelui donatorului este imediat diluată în întreaga plasmă a primitorului
și, astfel, titrul de aglutine perfuzate se reduce la un nivel preamic pentru a produce aglutinarea.

Pe de altă parte, cantitățile mici de sânge perfuzat nu diluează semnificativ aglutinile din plasma primitorului.
Ca urmare, aglutininele primitorului pot aglutina celulele incompatibile ale donarului.

Toate reacțiile transfuzionale determină fie hemoliză imediată, datorată hemolizinelor, fie hemoliză
întârziată, cauzată de fagocitoza celulelor aglutinate. Hemoglobina eliberată din eritrocite este apoi
convertită de fagocite în bilirubină și, excretată ulterior de bilă în ficat.

Concentrația bilirubinei în lichidele organismului crește suficient de mult, încât să determine icter, ceea ce
înseamnă că organele interne și tegumentele persoanele afectate se colorează cu un pigment biliar galben.
Dacă funcția ficatului este normală, pigmentul biliar va fi excretat în intestin pe cale biliară.

Eritroblastoza fetală

Eritroblastoza fetală este o boală a fătului și a nou-născutului, caracterizată prin aglutinarea și fagocitoza
hematiilor fetale. În majoritatea cazurilor de eritroblastoză fetală, mama este Rh-negativă, iar tatăl este Rh-
pozitiv. Copilul moștenește antigenul Rh-pozitiv de la tată, iar mama dezvoltă aglutinine anti-Rh prin
expunerea la antigenii Rh ai fătului. Aglutininele materne traversează apoi placenta și ajung la făt,
determinând aglutinarea hematiilor acestuia.

Daniela Ciorici
Transplantul de țesuturi și organe

Autogrefă - transplantul unui țesut sau al unui întreg organ dintr-o regiune anatomică în alta ale aceleiași
persoane.

Izogrefă – transplant între 2 gemeni identici. Celulele transplantate conțin aceleași tipuri de Antigeni ca și
cele ale persoanei, ce primește transplantul și vor continua să se dezvolte normal.

Alogrefă – transplant de la o ființă umană la alta.

Xenogrefă - de la un animal inferior la o ființă umană. Apar întotdeauna reacții imune, ce produc moartea
celulelor de grefă într-un interval de timp cuprins între 1zi -5 saptămâni după transplant.

Tema 4. Rezistența organismului la infecții. Leucocitele, granulocitele, sistemul monocito-macrofagic și

inflamația. Imunitatea și alergia. Hemostaza și coagularea sângelui.

Leucocitele – celulele albe

Leucocitele sunt unități mobile ale sistemului de apărare al organismului. Ele se formează parțial în măduva
osoasă și parțial în țesutul limfatic. După formare, leucocitele sunt transportate pe cale sangvină către
diferitele regiuni ale organismului, în care acțiunea lor este necesară.

Valoarea reală a leucocitelor constă în faptul că marea lor majoritate sunt transportate către zonele cu
infecții severe și inflamație, asigurând un mecanism puternic și rapid de apărare împotriva agenților
infecțioși.

Caracteristicile generale ale leucocitelor

Tipuri de leucocite:

 Neutrofile
 Euzinofile
 Bazofile
 Monocite
 Limfocite
 Plasmocite

Principalul mecanism, prin care granulocitele și monocitele protejează împotriva microorganismelor

agresoare este ingerarea lor – fagocitoza. Limfocitele și plasmocitele funcționează în conexiune cu sistemul
imunitar. Funcția specifică a trombocitelor este de a activa mecanismul de coagulare a sângelui.

Formarea leucocitelor

Granulocitele și monocitele se formează numai în măduva osoasă. Limfocitele și plasmocitele sunt produse
în diferitele țesuturi limfogene , în ganglionii limfatici, splină, timus, amigdale , dar și în măduva osoasă, plăci
Peyer, localizate sub epiteliul peretelui intestinal.

Daniela Ciorici
Leucocitele formate în măduva osoasă sunt depozitate la acest nivel, până când este necesară prezența lor în
sistemul circulator. Când apare această situație, există diferiți factori, care induc eliberarea leucocitelor. În
mod normal, numărul de celule depozitate în măduvă este de 3 ori mai mare decât în circulație. Aceasta
reprezintă o rezervă pentru 6 zile a acestor celule.

Durata de viață a leucocitelor

Granulocitele:

 4-8 ore în torentul circulator

 4-5 zile în țesuturi

Monocitele:

 10-20 ore în torentul circulator

Limfocitele:

 Câteva săptămâni sau luni

 Durata de viață depinde de necesarul organismului pentru aceste celule

Trombocite:

 Sunt înlocuite aproximativ la fiecare 10 zile

 Zilnic se formează aproximativ 30000 de trombocite oentru fiecare microlitru de sânge

Neutrofilele și macrofagele

 Neutrofilele și macrofagele constituie sistemul de apărare împotriva infecțiilor

 Leucocitele pătrund în spațiile tisulare prin diapedeză
 Leucocitele se deplasează în spațiile tisulare prin mișcări de tip amibian
 Leucocitele sunt atrase în țesuturile inflamate prin chemotactism

Inflamația : rolul neutrofilelor și al macrofagelor

În cazul producerii unei leziuni tisulare, indiferent dacă aceasta este cauzată de bacterii, traumatisme,
substanțe chimice, căldură sau oricare alt fenomen, la nivelul zonei afectate sunt eliberate numeroase
substanțe, care induc modificări secundare extrem de importante în țesuturile înconjurătoare neafectate.
Acest complex de transformări tisualre poartă denumirea de inflamație.

Inflamația este caracterizată prin:

 Vasodilatația locală, cu amplificarea consecutivă a fluxului sangvin local

 Creșterea permeabilității capilare, ce permite extravazarea unor cantități mari de lichid în spațiul
interstițial
 Coagularea frecventă a lichidului din spațiile interstițiale din cauza cantităților excesive de fibrinogen
și alte proteine, care părăsesc capilare

Daniela Ciorici
  Migrarea unui număr mare de granulocite și monocite în țesuturi
 Tumefierea celulelor tisulare

Substanțe – eliberate la nivel tisular:

 Histamina
 Bradikinina
 Serotonina
 Prostaglandinele
 Produși de reacție ai sistemului complementului
 Produși de reacție ai sistemului coagulării sangvine
 O serie de substanțe, denumite limfokinine, eliberate de către celulele T

Răspunsul macrofagelor și al neutrofilelor în timpul inflamației

Macrofagele tisulare constituie prima linie de apărare împotriva infecțiilor.

În câteva minute de la debutul inflamației, macrofagele își încep activitatea fagocitară. Numărul acestor
macrofage nu este foarte mare, dar ele pot salva viața pacientului.

Invazia neutrofilelor în zona de inflamație reprezintă ce-a de-a doua linie de apărare.

În timpul primei ore de la debutul inflamației, un număr mare de neutrofile invadează zona inflamată.
Deoarece neutrofilele din sânge sunt celule mature, ele sunt pregătite să-și îndeplinească funcția de curățare
a zonei, prin distrugerea bacteriilor și îndepărtarea substanțelor străine.

Creșterea acută a numărului de neutrofile din sânge – neutrofilia

După câteva ore de la debutul unei inflamații acute severe, numărul neutrofilelor crește de 4-5 ori de la
valoarea normală, proces numit neutrofilie. Neutrofilia este provocată de produșii de inflamație, care
pătrund în torentul sangvin, sunt transportați la măduva osoasă și acționează asupra neutrofilelor depozitate
la acest nivel, mobilizându-le în circulație. Prin acest mecanism, un număr mult mai mare de neutrofile va fi
disponibil în focarul inflamator.

A doua mobilizare a macrofagelor către țesutul inflamat constituie cea de-a treia linie de apărare

Odată cu invazia neutrofilelor, monocitele din sânge pătrund și ele în țesutul inflamat, își măresc volumul
pentru a deveni macrofage. Cu toate acestea, numărul monocitelor este scăzut, iar rezervele de monocite
din măduva osoasă sunt mult mai reduse decât neutrofilele. În consecință, acumularea macrofagelor în
țesutul inflamat este mult mai lentă decât a neutrofilelor, fiind necesare câteva zile, până când activitatea lor
va fi eficientă. După acumularea în țesutul inflamat, monocitele sunt încă celule imature, necesitând cel
puțin 8 ore pentru a-și mări dimensiunile și a forma cantități mari de lizozomi. După câteva zile sau
săptămâni, macrofagele devin predominante în rândul celulelor fagocitare din zona inflamată, datorită
producției medulare de monocite.

Daniela Ciorici
Amplificarea formării de granulocite și monocite în măduva osoasă constituie cea de-a patra linie de apărare

Creșterea marcată a producției de granulocite și monocite din măduva osoasă apare, în urma stimulării
celulelor progenitoare de monocite și granulocite. Cu toate acestea, este necesară o perioadă de 3-4 zile,
înainte ca granulocitele și monocitele formate să ajungă în stadiul, în care pot părăsi măduva osoasă. Dacă
stimulul din țesuturile inflamate se menține, măduva osoasă poate produce în continuare un număr mare de
astfel de celule, timp de câteva luni sau chiar ani de zile, uneori cu o rată de 50 ori mai mare decât cea
normală.

Controlul răspunsului macrofagelor și neutrofilelor prin mecanism de feed-back

Factori implicați în controlul răspunsului macrofagic:

 Factorul de necroză tumorală TNF

 Interleukina 1 IL-1
 Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite și monocite GM-CSF
 Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite G-CSF
 Factorul de stimulare a coloniilor de monocite M-CSF

Asocierea TNF, IL-1 și a factorilor de stimulare a coloniilor constituie un puternic mecanism de feed-back,
care începe cu inflamația tisulară și continuă cu formarea unui număr mare de leucocite, implicate în reacția
de apărare, care contribuie la îndepărtarea cauzei inflamației.

Formarea puroiului

Atunci când neutrofilele și macrofagele înglobeză un număr mare de bacterii și țesut necrotic, practic toate
neutrofilele și marea majoritate a macrofagelor sfârșesc și ele prin moarte celulară. După câteva zile, în
țesutul inflamat se formează o cavitate, care conține țesut necrotic, neutrofile moarte, macrofage moarte și
lichid tisular. Acest amestec este cunoscut sub numele de puroi.

După ce infecția a fost suprimată, celulele moarte și țesutul necrotic din materialul purulent se atolizează
treptat, într-un interval de câteva zile și produșii finali sunt absorbiți în țesuturile înconjurătoare și limfă,
până când sunt îndepărtate aproape toate urmele leziunii inițiale.

Chemotactism

Apariția în țesuturi a unor substanțe chimice induce deplasarea neutrofilelor și a macrofagelor către sursa
respectivei substanțe. Acest fenomen poartă denumirea de chemotactism.

Apariția unui proces inflamator tisular induce formarea a cel puțin 12 produși, care pot determina
chemotactism către zona de inflamație. Aceștia includ:

 Unele toxine bacteriene sau virale

 Produși de degradare ai țesuturilor inflamate
 Anumiți produși de reacție, care se activează în țesuturile inflamate
 Diverși produși de reacție, rezultanți în urma coagulării plasmatice în zona inflamatorie

Chemotactismul e dependent de gradientul de concentrație al substanței chemotactice. Concentrația este

maximă lângă sursă, fapt care induce o deplasare unidirecțională a leucocitelor către aceasta.
Chemotactismul este eficient pe o distanță de până la 100 microni față de țesutul inflamat. Deoarece, nici un

Daniela Ciorici
țesut nu se află la o distanță mai mare de 50 microni de cel mai apropiat capilar, semnalul chemotactic poate
deplasa cu ușurință grupuri mari de leucocite din capilare către zona de inflamație.

Fagocitoza

Cea mai importantă funcție a neutrofilelor și a macrofagelor este fagocitoza, care presupune ingerarea de
către celulă a agentului invadator. Fagocitele prezintă selectivitate față de materialul, care este fagocitat.
Apariția procesului de fagocitoză depinde de 3 factori:

1. Majoritatea structurilor naturale din țesuturi au suprafețe netede, rezistente la fagocitoză. Dacă
suprafața este rugoasă, posibilitatea apariției fagocitozei este crescută.
2. Majoritatea substanțelor naturale ale organismului au un înveliș protector cu structură proteică,
care determină respingerea fagocitelor. Spre deosebire de acestea, majoritatea țesuturilor moarte și
particulele străine nu au înveliș protector, ceea ce le face sensibile la fagocitoză.
3. Sistemul imunitar al organismului produce anticorpi împotriva agenților infecțioși, cum sunt
bacteriile. Anticorpii aderă apoi la membranele bacteriene și le conferă susceptibilitate la fagocitoză.

Sistemul monocito-macrofagic. Sistemul reticulo-endotelial

Totalitatea monocitelor, a macrofagelor mobile, a macrofagelor tisulare fixe și a unora dintre celulele
endoteliale specializate din măduva osoasă , splină și ganglionii limfatici, poartă numele de sistem reticulo-
endotelial. Aproape toate aceste celule își au originea în celulele stem monocitare. De aceea, sistemul
reticulo-endotelial e numit monocito-macrofagic, care este un sistem fagocitic. Acest sistem este prezent în
toate țesuturile, dar mai ales în cele, în care există mari cantități de particule, toxine și alte substanțe
nedorite, care trebuie distruse.

Eozinofilele

Eozinofilele constituie fagocite slabe, care manifestă chemotactism. Eozinofilele apar adesea în număr mare
la persoanele cu infecții parazitare, migrând în cantități senificative către țesuturile infectate cu paraziți.

Cu toate că majoritatea paraziților sunt prea mari pentru a fi fagocitați de eozinofile sau de alte celule
fagocitare, eozinofilele se leagă de paraziți prin intermediul unor molecule de suprafață speciale și eliberează
substanțe, care distrug mulți dintre paraziți.

Eozinofilele au o capacitate specială de a se acumula în țesuturile, în care apar reacții alergice. Această
capacitate este determinată de faptul că multe mastocite și bazofile participă la reacțiile alergice.
Mastocitele și bazofilele eliberează factorul chemotactic pentru eozinofile, care induce migrația eozinofilelor
către țesutul cu inflamație alergică.

Eozinofilele facilitează eliminarea unora dintre substanțele inducătoare ale inflamației eliberate de către
mastocite și bazofile și sunt implicate în fagocitarea și distrugerea complexelor alergen-anticorp, împiedicând
în acest fel extinderea excesivă a procesului inflamator local.

Daniela Ciorici
Bazofilele

Bazofilele sunt similare mastocitelor. Atât mastocitele, cât și bazofilele eliberează în sânge heparină, o
substanță, care poate împiedica coagularea sângelui.

Mastocitele și bazofilele eliberează și bradikinină, și serotonină în cantiăți mici.

Mastocitele și bazofilele joacă un rol important în anumite categorii de reacții alergice, deoarece tipul de
anticorp, care determină aceste reacții, imunoglobina E, are proprietatea de a se atașa de mastocite și de
bazofile. Ulterior, când un antigen specific anticorpului IgE reacționează cu acesta, legarea antigenului de
anticorp va provoca distrugerea mastocitelor și bazofilelor și eliberarea unor cantități extrem de mari de
histamină, bradikinină, heparină, precum și a altor enzime lizozomale. Acestea produc reacții vasculare și
tisulare, care determină o mare parte dintre manifestările alergice.

Leucopenia

Leucopenia apare atunci când măduva osoasă produce un număr foarte mic de leucocite, astfel încât
organismului sunt expuse constant un număr mare din aceste microorganisme

Leucemiile

Producția necontrolată de leucocite poate fi determinată de o mutație neoplazică a unei celule mielogene
sau limfogene. Aceasta determină leucemia, care este caracterizată prin creșterea accentuată a numărului
de leucocite anormale în sângele circulant.

Tipuri de leucemie

 Leucemii limfocitare – sunt determinate de producția de celule limfoide neoplazice, care debutează
în ganglionii limfatici sau în alte țesuturi limfocitare și se răspândește în celelalte zone din organism
 Leucemii mielocitare – debutează prin producția neoplazică în măduva osoasă a unor celule
mielogene tinere, care se răspândesc în organism, încât leucocitele sunt produse în multe țesuturi
extramedulare, în ganglionii limfatici, splină și ficat.

Efectele leucemiei asupra organismului

 Dezvolatarea metastatică a celulelor leucemice în zone atipice din organism, determinând durere și
predispoziția oaselor de a se fractura ușor
 Apariția infecțiilor
 Anemia severă
 Tendința la sângerare, cauzată de trombocitopenie
 Utilizarea excesivă a substraturilor metabolice de către celulele neoplazice, aflate în plină dezvoltare

Daniela Ciorici
Imunitatea

Organismul uman are capacitatea de a rezista acțiunii majorității tipurilor de microorganisme și toxine, care
pot produce leziuni ale țesuturilor și organelor. Această capacitate poartă denumirea de imunitate.

Tipurile de imunitate

 Imunitate dobândită
 Imunitate înnăscută

Imunitatea înnăscută

Procesul, care este indus de anumite procese generale, ce nu sunt direcționate către microorganismele
specifice unor anumite boli, poartă denumirea de imunitate înnăscută.

Acest tip de imunitate include următoarele procese:

1. Fagocitarea bacteriilor și a altor agresori de către leucocite și celulele sistemului macrofagic tisular
2. Distrugerea microorganismelor ingerate de către secrețiile acide gastrice și de către enzimele
digestive
3. Rezistența tegumentelor la invazia microorganismelor
4. Prezența în sânge a anumitor compuși chimici, care se atașează de microorganismele străine sau de
toxine și le distrug

O parte din acești compuși chimic sunt:

 Lizozimul – atacă și distruge bacteriile

 Polipeptidele bazice – reacționează cu anumite categorii de bacterii gram-pozitive și le inactivează
 Complexul complementului – sistem alcătuit din aproximativ 20 de proteine, ce poate fi activat pe
diferite căi, pentru a distruge bacteriile
 Limfocitele natural killer – pot recunoaște și distruge celulele străine, celulele tumotrale și chiar
unele celule infectate

Această imunitate înnăscută conferă organismului rezistență la anumite boli, precum unele infecții virale
paralitice ale animalelor, febra porcină, pesta bovină și jigodia, o afecțiune virală, care ucide un număr mare
de câini afectați.

Imunitatea dobândită, adaptivă

Pe lângă imunitatea înnăscută, organismul uman are capacitatea de a dezvolta o imunitate, care acționează
extrem de puternic împotriva agenților agresori, cum ar fi bacteriile letale, virusurile, toxinele și chiar
țesuturile străine, provenite de la alte animale. Aceasta poartă denumirea de imunitate dobândită sau
adaptivă.

Imunitatea dobândită este rezultatul acțiunii unui sistem imunitar, care constă din formarea anticorpilor și
activarea limfocitelor, care atacă și distrug organismele agresoare și toxinele.

Daniela Ciorici
Alergia și hipersensibilitatea

Un efect secundar al imunității este dezvoltarea, în anumite condiții, a alergiei sau a altor categorii de
hipersensibilitate imună.

Alergia este o reacție anormală, disproporționată, exagerată și excesivă a sistemului imunitar al unui
organism, față de antigene exogene care sunt bine tolerate de subiecții normali.

Chiar dacă sistemul imunitar are ca principal rol protecția organismului față de microorganisme sau celule
tumorale, reacțiile imune pot îmbrăca și aspecte patologice, de tipul hipersensibilității sau al autoimunității,
care duc la distrugere tisulară (leziuni severe) și chiar la moartea individului.

Hipersensibilitatea este reprezentată de situațiile în care, prin intermediul unor mecanisme imune,
organismul prezintă reactivitate crescută, indusă specific de expunerea repetată la structuri antigenice.

Hemostaza

Hemostaza reprezintă împiedicarea pierderii de sânge.

Succesiunea evenimentelor în hemostază

 Vasoconstricția
 Formarea unui dop plachetar
 Formarea unui tromb sangvin, ca rezultat al coagulării sangvine
 Înglobarea trombului sangvin într-o masă de țesut fibros, care va închide permanent orificiul
existent în vas

Vasoconstricția

După secționarea sau ruperea unui vas sangvin, traumatimsul peretelui vascular determină constricția
mușchiului neted și se reduce fluxul sangvin prin vasul lezat.

Contracția apare ca urmare a:

 Spasmului muscular local

 Acțiunii factorilor locali, eliberați de țesuturile traumatizate și de trombocitele sangvine
 Rreflexelor nervoase

Trombocitele

Trombocitele sunt elemente sangvine, sub formă de discuri foarte mici. Ele se formează în măduva osoasă
din megariocite, care prezintă celule voluminoase.

Daniela Ciorici
Trombocitele sunt lipsite de nucleu și nu se pot reproduce. În citoplasma lor există factori activi precum:

1. Molecule de actină și miozină

2. Resturi din reticulul endoplasmatic și din aparatul Golgi – păstrează capacitatea de a sintetiza și a
depozita cantități mari de ioni de Ca
3. Mitocondrii și sisteme enzimatice – pot să formeze ATP și ADP
4. Sisteme enzimatice – sunt implicate în sinteza de prostaglandine
5. Factorul de stabilizare a fibrinei
6. Factorul de creștere

Membrana celulară a trombocitelor are un rol important.Pe suprafața sa există un înveliș glicoproteic, care
împiedică aderarea trombocitului la edoteliul normal. Totodată, acest înveliș induce aderarea plachetelor la
nivelul zonelor lezate ale pereților vasculari. În plus, membrana trombocitară conține cantități mari de
fosfolipide, care activează mai multe etape din procesul coagulării sangvine.

Formarea dopului plachetar

Ducă leziunea de la nivelul vasului este foarte mică, iar astfel de orificii de mici dimensiuni apar zilnic în
vasele din întregul organism, defectul este adesea închis de către un dop plachetar, mai degrabă decât un
tromb sangvin.

Astfel, în orice loc în care există un orificiu vascular, peretele vasului lezat activează un număr din ce în ce
mai mare de trombocite, care, la rândul lor, vor atrage alte trombocite, proces ce se finalizează cu formarea
dopului plachetar. La început, acesta este lax, dar blochează cu succes pierderile de sânge, dacă orificiul
vascular este mic. Ulterior, în cadrul procesului consecutiv de coagulare sangvină, se formează rețeaua de
fibrină. Aceasta se atașează strâns de trombocite, constituind astfel un tromb rezistent.

Coagularea sângelui la nivelul leziunilor vasculare

Trombul începe să se dezvolte după un interval de 15-20 secunde, dacă traumatismul peretelui vascular a
fost sever și, respectiv, 1-2 minute, dacă traumatismul a fost minor. Substanțele activatoare din peretele
vascular lezat, din trombocite și proteinele sangvine, ce aderă la vsul traumatizat, inițiază procesul coagulării.

Într-un interval de 3-6 minute de la producerea leziunii vasculare, dacă orificiul nu este prea mare, acesta va
fi închis de către trombul sangvin. După 20 de minute până la o oră, trombul se retractă, accentuând ocluzia
peretelui vascular.

Mecanismul general al coagulării sangvine

Etapele esențiale:

1. Ca răspuns la ruptura vasului sau în diverse afecțiuni ale sângelui, se declanșează o cascadă
complexă de reacții chimice, care implică mai mult de 12 factori ai coagulării. Rezultatul este
formarea unui complex de substanțe activate, ce poartă numele colectiv de activator al
protrombinei.

Daniela Ciorici
 2. Activatorul protrombinei catalizează conversia protrombinei în trombină.
3. Trombina transformă fibrinogenul în fibre de fibrină, ce înglobează, într-o rețea de trombocite,
diverse elemte figurate ale sângelui și plasmă, pentru a forma trombul.

Calea extrinsecă a coagulării

1. Eliberarea factorului tisular

2. Activarea factorului X – rolul factorului VII și al factorului tisular
3. Efectul factorului X activat de formare a activatorului protrombinei – rolul factorului V

Factorul X activat se asociază imediat cu fosfolipidele tisuare, sau cu alte fosfolipide eliberate din plachete,
dar și cu factorul V, formând complexul, numit activatorul protrombinei. În decurs de câteva secunde, în
prezența ionilor de Ca, acesta scindează protrombina, cu formarea trombinei. Factorul V este inițial inactiv,
dar odată ce procesul de coagulare a fost declanșat și a început să se formeze trombina, acțiunea
proteolitică a acesteia determină activarea factorului V. Acesta devine apoi un puternic amplificator al
activării protrombinei.

Astfel, în complexul final de activare a protrombinei, factorul X activat constituie proteaza, care scindează
protrombina, pentru a forma trombină. Factorul V activat accelerează puternic activitatea proteazică, iar
fosfolipidele plachetare acționează ca un vehicul, care amplifică suplimentar acest proces.

Calea intrisecă a coagulării

1. Afecțiunile hematologice intriseci determină:

 Activarea factorului XII
 Eliberarea fosfolipidelor plachetare
2. Activarea factorului XI
 Reacția necesită prezența kininogenului cu greutate moleculară mare
3. Activarea factorului IX de către factorul XI activat
4. Activarea factorului X rolul factorului VIII
 Factorul VIII lipsește la persoanele cu hemofilie, fiind numit factor antihemolitic.
Trombocitele sunt factorii de coagulare, care lipsesc în boala hemoragică, numită
trombocitopenie.
5. Acțiunea factorului X activat de formare a activatorului protrombinei – rolul factorului V

Rolul Ca

În prezența ionilor de Ca, factorul VII al coagulării acționează enzimatic asupra factorului X, pentru a forma
factorul X activat.

Daniela Ciorici
Interacțiunea dintre căile intrisecă și extrinsecă

După ruptura unui vas de sânge, coagularea se declanșează simultan pe ambele căi. Factorii tisulari inițiază
coagularea pe cale extrinsecă, în timp ce contactul direct al factorului XII și trombocitelor cu colagenul din
peretele vascular inițiază calea intrinsecă.

O diferență între aceste 2 căi constă în posibilul caracter exploziv al căii extrinseci. Odată inițiată, viteza de
desfășurare a reacției, până la finalizarea prin formarea trombului, este limitată doar de cantitatea de factor
tisular, eliberată de țesuturile lezate și de concentrațiile sangvine ale factorilor X, VII și V. În cadrul
traumatismelor tisulare severe, coagularea poate apărea în mai puțin de 15 secunde. Calea intrisecă de
activare a coagulării este mult mai lentă, necesitând între 1-6 minute până la producerea trombului.

Prevenirea coagulării sangvine în cadrul sistemului vascular normal

Factori care previn coagularea:

 Caracterul neted al suprafeței celulei endoteliale, care împidică activarea prin contact a
sitemului intrisec al coagulării
 Stratul de glicocalix, care acoperă endoteliul, ce respinge factorii coagulării și trombocitele,
împiedicând astfel activarea coagulării
 O proteină atașată de membrana endotelială, trombomodulina, care leagă trombina

Liza trombilor sangvini – plasmina

Proteinele plasmatice conțin o euglobulină numită plasminogen, care, atunci când este activată, se
transformă într-o substanță numită plasmină.

Plasmina este o enzimă proteolitică, care seamănă cu tripsina. Plasmina digeră fibrele de fibrină și alte
câteva proteine procoagulante, cum sunt fibrinogenul, factorul V, factorul VIII, protrombina și factorul XII. De
aceea, formarea plasminei poate determina liza trombului sangvin prin distrugerea multor factori ai
coagulării, iar acțiunea ei induce hipocoagulabilitate sangvină.

Afecțiuni, care determină sângerări excesive la om

 Deficitul de vitamina K – scăderea sintezei de protrombină, factorul VII, factorul IX și factorul X

 Hemofilia – deficitul sau anomalii structurale ale factorului VIII
 Trombocitopenia – deficitul de trombocite

Afecțiunile trombembolice la om

Un cheag de sânge anormal, care se dezvoltă într-un vas, este denumită tromb. După formarea trombului,
fluxul sangvin continuu poate rupe legăturile, care îl atașează de vas și determină mobilizarea trombului în
circulație. Acești trombi, care circulă liber sunt denumiți emboli. Embolii cu originea în arterele mari sau în
cavitățile stângi ale inimii pot avansa către periferie și pot determina ocluzii ale arterelor sau arteriolelor din
creier, rincihi sau din alte regiuni. Emboliii, care-și au originea în sistemul venos sau în cavitățile drepte ale
cordului se îndreaptă către plămâni și determină embolism arterial pulmonar.

Daniela Ciorici
Substanțele anticoagulante în practica medicală

 Heparina
 Derivatele de cumarină

Teste de coagulare a sângelui

Timpul de coagulare

După înțeparea cu un obiect ascuțit a pulpei degetului sau a lobului urechiim sîngerarea durează între 1-6
minute. Acest timp depinde de profunzimea rănii și de gradul hiperemiei degetului sau a lobului urechii la
momentul testului. Lipsa oricăruia dintre factorii coagulării poate determina prelungirea timpului de
sângerare.

Timpul de coagulare

Timpul de coagulare variază între 6-10 min.

Timpul de protrombină

Timpul de protrombină este un indicator al concentrației protrombinei în sânge. Determină timpul, în care a
avut loc coagularea.

Teste similare celui pentru timpul de protrombină au fost concepute și pentru determinarea cantitativă a
celorlalți factori ai coagulării.

Daniela Ciorici