TROMBEMBOLISMUL PULMONAR ACUT

Dr. Anca Farcas

A. TROMBOZA VENOASA

Clinica

Edem unilateral/impastare
Durere spontana/provocata
Impotenta functionala
Vene dilatate superficiale
Homans pozitiv
Subfebrilitate
Tahicardie

D-dimerii - crescuţi - în orice condiţie ce activează coagularea şi fibrinoliza

- TVP extensivă proximală > TVP sub genunchi

- scad - la aprox. ¼ din valorile iniţiale între 7 şi 14 zile

=> se normalizează în 15 - 20 zile

- nivelele se corelează - volumul şi aria de suprafaţă a trombului

- mortalitatea pe termen scurt

cresc - infecţii

- cancer

- intervenţii chirurgicale

- insuficienţă cardiacă şi renală

- sindrom coronarian acut

- AVC acut non-lacunar

- sarcină
 - liniar cu vârsta

Ecografia Doppler venoasă

• 90% dintre cazuri TEP are originea in TVP de la nivelul mb.inf.

• pozitiva la 30-50% dintre pacientii cu TEP

• criteriul diagnostic ecografic pozitiv

- direct - indica prezenta trombului - incompresibilitatea venei

- material ecogen in interior

- indirect - criteriile de flux

Tratamentul

a. Obiective

- Ameliorarea simptomatologiei

- Evitarea extinderii si prevenirea recidivelor

- Prevenirea complicatiilor

b. Mijloace – repaus la pat cu drenaj postural

- ciorap elastic medical

- antiagregante

- anticoagulante

- trombolitice

b1. HNF - I.V. - bolus iniţial 80 U/kg ( ≤ 1000UI)

- perf continua - 18 U/kg/h în funcţie de aPTT (aprox. 10-30 U/kg/h)

- monitorizare - aPTT (activated partial thromboplastin time)

valoarea normală aPTT= 16-25 sec

 eficient aPTT final = (1,5-2) * aPTT initial

aPTT se măsoară: - la 4 h după doza de atac

- la 4h după orice schimb. doză/ritm

aPTT se menţine la valori 60-85 sec

- Durata tratamentului cu heparină - TVP min 5 zile

- EP 7-10 zile

Efect secundare ale tratamentului cu Heparină

1. Hemoragii

2. Osteoporoză

3. Trombocitopenie

- apare z . 6-12 de

- revine la v. n. la 4 zile de la întrerup. tratam.

- mai rar la LMWH

4. Alopecie

5. Necroză cutanată, urticarie

6. Febră

7. Cefalee

8. Alterarea probelor hepatice

9. Greată, vărsături

Interactiuni medicamentoase:

1. Potentează actiunea heparinei:

agenti trombolitici

antiagreganti
2. Scad actiunea heparinei:

digoxin

tetraciclină

nicotina

antihistaminice

nitroglicerină IV

3.Heparina scade actiunea dopaminei

b2. HGMM - s.c. - Enoxaparina ( Clexane ) 1 mg /kgc de 2x /zi

- Nadroparina ( Fraxiparina ) de 2x/zi

- Fondaparinum (Arixtra ) < 50 kg - 5 mg

50 - 100 kg - 7,5 mg
> 100 kg - 10 mg

- Tinzaparina – 175U/kg 1x/zi

- monitorizare - nu este necesara
- Durata tratamentului - TVP min 5 zile
- EP 7-10 zile
b3. AVK – p.o. - acenocumarol - Sintrom 4 mg
- Trombostop 2 mg
- doza de atac 4mg/zi
- doza de intretinere 2mg/zi
- initiere sub HNF/LGMM – din ziua 1 tratament - TVP gambiere /
superficiale
- din ziua 3-5 - TVP extinse si EP
- administra in paralel 3-5 zile

- Monitorizarea - INR = international normalized ratio = (TPpacient/TPmartor)ISI

TP = timpul de protrombina determinat al pacientului
 INR - zilnic în primele 5 zile
- la 1 sapt. apoi lunar - stab. dz. optime cu INR 2-3
( 3x/sapt 1 luna apoi lunar )
TP 1,5 -2 x
- Htc, Hb
Efecte secundare - hemoragii - gingivoragii, epistaxis spontan, hemoragii
conjunctivale, petesii, hematurie
De reţinut !

Orice procedură sângerândă ( injectii intramusculare / interventii stomatologice/ chirurgicale ) –

se vor efectua prin trecerea pe HGMM şi intreruperea Acenocumarolului până INR scade la
normal.

Potenteaza acţiunea Scad actiunea actiunea Potenteaza efectul hemoragic fără să

anticoagulantă: anticoagulanta influenteze efectul anticoagulant
Antibiotice Vit. K Aspirina

Cimetidină Antacide AINS

Steroizi anabolizanţi Rifampicină Penicilina doze mari

D-thyroxin Griseofulvina

Clofibrat Gluthetimid

Chinidină Colestiramina

Alcool Sedative

Diuretice Alcool

Amiodarona Antihistaminice

Metildopa

Interactiuni alimentare ( se evita ) - varză, spanac, broccoli, salată

- ceai verde
- ceapă (fiartă sau prăjită)
- vit. A, E, C în doză mare
Efecte secundare: Precautii la pacienţii cu
1. Hemoragii ( gingivoragii, epistaxis, etc) 1. TBC
2. Necroza cutanata 2. Diabet
3. Febra 3. Gangrene
4. Anorexie, greata, varsaturi 4. Necroze cutanate
5. Diaree
6. Hemoptizie
7. Calcificări ale traheei
8. Alopecie

INR Doză

1,1-1,3 Se repetă doza de atac

1,4-1,9 50% din doza de atac

2-3 50% din doza de atac

3,1-3,5 25% din doza de atac

>3,5 Se opreste trat. până când INR < 3,5, se

reîncepe cu 50% din ultima doză x

5-10 zile de 150 mg x 2/zi

HNF/HGMM
110 mg x 2/zi - Vârsta >80 ani

Dabigatran - Verapamil concomitent

(Pradaxa) - Risc hemoragic * 75-80 ani

- IR moderata

Gastrita/esofagita/ BRGE
 Rivaroxaban 15 mg x 2/zi -3 Saptamani

(Xarelto) - 20 mg x 1/zi

10 mg x 2/zi -1 Saptamana
Apixaban
- 5 mg x 2/zi
(Eliquis)

B. CORD PULMONAR ACUT

Clinica

durere toracica distensia venelor jugulare

dispnee severa in inspir (semnul Kussmaul)
paloare suflu sistolic – PSS - Itr
diaforeza hepatomegalie sensibila
sincopa galop S3
deces hTA

EKG

- Ax la dreapta
- TS> 100/min
- BRD
- S1 Q3 T3
-
-

Ecocardiografie

- Transtoracică - evidentiaza - Dilatarea VD > 27 mm

- Absenta hipertrofiei HVD
 - SIV miscare paradoxala
- Tromb in VD/AD (4-18%) => tromboliza
- Transesofagiană - trombi in TAP ( trunchiul arterei pulmonare)

TEP high-risk - este prima explorare daca pacientul nu poate merge la AngioCT

• soc / hTA - absenta semnelor eco. de disf. VD => exclude TEP

- prezenta semnelor eco. de disf. VD => tromboliza

TEP non-high risk - ecocardiografia este prima explorare la toti

- suspiciune de diagnostic - modificarile VD
- stratifica prognosticul risc intermediar
risc scazut

Biomarkeri

secretate de VD la expansiunea volumului / creşterea presiunii

efect opus activarii SRAA - rol natriuretic, diuretic şi vasodilatator
influentata de - funcţia renală - m.a NT-proBNP
- vârstă
Troponina (T şi I )
- necroza mocardică => diagn. zone microscopice de necroză miocardică
EP - hipoxemia secundară alterării raportului perfuzie/ventilaţie
- hipoperfuzia secundară reducerii debitului / fluxului coronarian
- injuriu celular cauzat de dilataţia acută a ventricului drept
EP - creştere uşoară la 6-12 ore ---- 2-3 zile
prognostic sever în EP – mortalit. intraspit & 3 luni
- evenim cardiovasc la 1 an
hsTnT < 0,014 ng/ml
TnI < 0,002
 Parametri PESI Pesi simplificat
(sPESI)

Varsta ani 1, daca ≥ 80 ani

Sex masculin 10

Cancer 30 1

ICC 10 1

BPC 10

Puls/FC >110/min 20 1

TAS <100 mm Hg 30 1

FR >30 resp/min 20

T< 36 grd.C 20

Status mental alterat 60

SaO2 < 90 % 20 1

Dg clinic
Clinica - anamneza
- examen obiectiv

Dg pozitiv
Explorari - EKG
- ecocardiografie
- Angio CT
- Scintigrafie de perfuzie /ventilatie
Dg diferential
CPC - boli pulmonare
IMVD – infarct miocardic de VD
Tamponada cardiaca
 C. EMBOLIE PULMONARA

Astrup - hipoxemie cu - normocapnie ( TEP non – high risk)

- hipercapnie si acidoza respiratori ( TEP - high risk)

Angio CT toracic - noul gold standard

• la fel de acurat ca si angiografia invaziva => prima alegere in diagnosticul paraclinic al

TEP ( mai ales cu risc inalt)
• rezultat negativ + abs. semnelor eco de TVP periferica
+ probab. cl. intermed/ scazuta de TEP => exclude diagn
• permite evaluarea adecvata a arterelor pulmonare pana la nivel segmentar.

Scintigrafie de perfuzie / ventilatie - vechiul standard

Se mai foloseste - situatii speciale - afectare renala

- alergie la substantele de contrast iodate
- sarcina
- suspiciune de TEP recurent
• normala - exclude cert TEP
• pozitiva => grad inalt de probabilitate => TEP
• pozitiva + probab. cl. joasa TEP este joasa => completata cu alte teste
Riscul de mortalitate Markeri de risc Tratament
precoce din TEP
Clinic Disfunctie Injuria
(soc sau VD miocardica
hta) (Tn, BNP)
Inalt + + + Tromboliza sau
(> 15 %) trombembolectomie
Non- Intermediar - + +
high (3-15 %) Internare in spital
+ -
risk + trat anticoagulant
- +
Scazut (< - - - Externare si/sau
1 %) trat. ambulator

Tratamentul TEP

a. Obiective

- Ameliorarea simptomatologiei

- Evitarea extinderii si prevenirea recidivelor

 - Prevenirea complicatiilor

b. Mijloace

- internare – repaus la pat cu drenaj postural + ciorap elastic medical

- suportul hemodinamic și respirator – la TEP high risk

- trombolitice

- anticoagulante – vezi si la tratamentul trombozei venoase

- antiagregante

1. Suportul hemodinamic și respirator

Suport hemodinamic
- administrarea volume mici de lichide ≈ 500 ml => creşterea indexului cardiac
Atenţie ! - volume mai mari pot decomensa cordul drept
- substanţe vasopresoare – noradrenalină - efect inotrop pozitiv direct asupra VD
ameliorarea perfuziei coronariene a VD
- dobutamina
- dopamine
- adrenadina.

Suport respirator - suplimentarea cu oxigen

- intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică

2. Reperfuzia arterelor pulmonare

2.1 Tratamentul trombolitic

- este superior în restabilirea perfuziei pulmonare comparativ cu HNF

- indicat în- TEP high risk ( pacienţi cu hTA sau şoc)
- recomadabil în TEP non high-risk cu risc intermediar ( afectare cardiacă
ecografică şi troponină/BNP crescut)
- răspuns terapeutic maxim - dacă se administrează în primele 48
- se poate şi la 6-14 zile de la debut (la cei
care se deteriorează pe parcursul internării)
- Preparate
a. streptokinaza – protocol - prelungit 250.000 U în 30 min,
apoi 100.000 U/h timp de 12-24 de ore
- accelerat 1.5 mil U în 2 ore
b. urokinaza
c. activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rtPA) = Actilyse - 100 mg în 2 ore

Contraindicaţii
absolute
- AVC hemoragic sau de etiologie necunoscută oricând in antecedente
- AVC ischemic survenit în ultimele 6 luni
- Leziuni /neoplasme ale sistemului nervos central
- Traumatism major, intervenţie chirurgicală sau traumatism cranian recent ( în ultimele 3
săptămâni)
- Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună
- Hemoragie cunoscută
relative
- AVC ischemic tranzitor în ultimele 6 luni
- Tratament cu anticcoagulante orale
- Sarcina sau în prima săptămână postpartum
- Puncţie în zone incompresibile
- Resuscitare cardio-pulmonară traumatic
- HTA refractară la tratament ( TA> 180 mmHg)
- Boală hepatică avansată
- Endocardită infecţioasă
- Ulcer peptic active
2.2 Embolectomia chirurgicală

- indicată în - TEP high risk

- cazuri selecţionate TEP cu risc intermediar, m.a. când tromboliza e
contraindicată sau a eşuat
- Implică - circulaţie extracorporeală
- evitarea cardioplegiei
- incizia bilaterală la nivelul arterei pulmonare
- îndepărtarea trombilor până la nivelul ramurilor segmentare
- Mortalitatea perioperatorie < 6% => necesită chirurg cu experienţă

2.3 Tratament intervențional percutan direcționat pe cateter

- Scop - îndepărtarea trombilor obstructivi din arterele pulmonare principale

- ameliorarea hemodinamicii VD, a simptomelor
- creşterea supravieţuirii.52
- tehnici intervenţionale
- fără tromboliză locală de tipul - fragmentarea trombilor
- trombectomie (rheolitică/ succțiune/ rotațională
- cu tromboliză locală – direcţionată pe cateter
- farmaco-mecanică

3. Tratamentul anticoagulant

3.1 Se începe cu tratament injectabil

3.1.1 Heparină nefracţionată ( HNF) - I.V. - bolus iniţial 80 U/kg ( ≤ 1000UI)

- perf continua - 18 U/kg/h în funcţie de aPTT

(aprox. 10-30 U/kg/h)

- monitorizare - aPTT - vezi mai sus

- Durata tratamentului 5-10 zile

3.1.2 HGMM - s.c. - Enoxaparina ( Clexane ) 1 mg /kgc de 2x /zi
- Nadroparina ( Fraxiparina ) de 2x/zi
- Fondaparinum (Arixtra ) < 50 kg - 5 mg
50 - 100 kg - 7,5 mg
> 100 kg - 10 mg
- Tinzaparina – 175U/kg 1x/zi
- Dalteparin ( Fragmin) - 200 UI/kg/zi
- monitorizare - nu este necesara
- Durata tratamentului - 5- 10 zile

– neoplazici – Dalteparină - 200 U/kgc/zi dar nu mai mult de 18,000U/zi timp de o lună, apoi
continuă cu 150 U/kgc/zi următoarele 5 luni

3.2 Se continuă cu preparate orale

3.2.1 Antivitaminic K = AVK

– p.o. - acenocumarol - Sintrom 4 mg
- Trombostop 2 mg
- doza de atac 4mg/zi
- doza de intretinere 2mg/zi
- initiere sub HNF/LGMM şi se administra in paralel 3-5 zile

- Monitorizarea - INR

3.2.2 Noile anticoagulante orale (NOAC) - NOAC reprezintă o alternativă la AVK

Avantaje - nu necesită dozarea INR

- au doze fixe,
- debut rapid al acţiunii
- puţine interacţiuni cu medicamentele/alimentele
 -
Rivaroxaban - 15mg x 2/zi, 3 săptămâni => urmat de 20 mg/zi
Apixaban 10 mg x 2/zi, 7 zile => urmat de 5mg x 2/zi

- tratamentul poate fi început direct sau doar după 1-2 zile după anticoagulantul injectabil

Dabigatranul - 150 mg x 2/zi

- 110 mg x 2/zi - vârstă > 80 de ani
- tratam concomitent verapamil
- recomandat după 5-10 zile de tratament parenteral
- niciunul dintre NOAC nu este recomandat la pacienţii cu afectare renală severă

Recomandările privind durata anticoagulării:

1. TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) ex orthopedic/chirurgical –3 luni

2. TEP neprovocat – primul episod - durată minimum 3 luni, cu prelungire

dacă riscul hemoragic e mic
– al doilea episod – anticoagulare indefinite

3. TEP şi cancer activ – HGMM primele 3-6 luni, apoi anticoagulare fie HGMM, fie
anticoagulant oral nedefinit sau până se rezolvă neopazia;

Periodic trebuie evaluat raportul risc / beneficii la orice tratament anticoagulant.