Proces Ingrijire

This website uses cookies to ensure you get the best experience on our website.
Learn more
Got it!
Tehnologie Afaceri Referate Didactica Legislatie Familie
Acasa » familie » medicina

PROCESUL DE INGRIJIRE - NURSING
Procesul de ingrijire reprezinta insasi esenta activitatii de nursing.
El trebuie privit ca o modalitate clinica, rationala si pragmatica de abordare si solutionare a nevolilor de

sanatate si de ingrijire ale pacientului sau comunitatii.
Desi etapele procesului de ingrijire pot fi delimitate teoretic si implicit artificial in variate moduri, in
functie de abordarea conceptuala specifica fiecarei scoli sau traditii de nursing, in toate modelele
elaborate se regasesc elemente comune, care permit structurarea generala a acestui proces in patru sau
cinci etape distincte. Nu trebuie insa uitat nici un moment faptul ca aceasta delimitare reprezinta numai
un artificiu, succesiunea logica a desfasurarii procesului de ingrijire ramanand in esenta unitara.
In conceptia noastra, componentele fundamentale ale procesului de ingrijire sunt in numar de patru,
incluzand: avaluarea pacientului, elaborarea planului de ingrijire, realizarea acestuia si evaluarea
continua a eficacitatii ingrijirilor.
Reprezentarea schematica a acestor patru etape definitorii ale procesului de ingrijire este ilustrata in
figura 1.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de ingrijire sunt urmatoarele:
Evaluarea pacientului/comunitatii;
Elaborarea unui plan logic de ingrijire;
Realizarea planului de ingrijire;
Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire
Evaluarea
rezultatelor
ingrijirii
Realizarea
interventiilor de ingrijire
Planificarea ingrijirilor
Evaluarea
Pacientului
Alte date
Examen obiectiv
Istoric Diagnostic de ingrijire
Figura 1 – Etapele procesului de ingrijire
Evaluarea pacientului/comunitatii pentru

stabilirea starii de sanatate sau boala
existente, identificarea problemelor
acutale sau potentiale de sanatate
conducand la formularea diagnosticului de
ingrijire.
Elaborarea unui plan logic de ingrijire destinat specific pacientului sau comunitatii evaluate, strict
individualizat si dirijat in functie de diagnosticul sau diagnosticele de nursing formulate.
Realizarea (indeplinirea sau implementarea) planului de ingrijire elaborat pentru rezolvarea problemelor
de ingrijire ale pacientului/comunitatii.
Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si recorelarea/reformularea permanenta a planului

redactat initial cu evolutia starii de sanatate a pacientului/comunitatii ingrijite.
Desigur ca etapa de evaluarea initiala a starii de sanatate si a nevolilor de ingrijire poate fi descrisa, la
randul ei, sub forma mai multor momente distincte. Acestea nu sunt insa decat etapele practice si
metodologice parcurse in acest scop si nu procesul logic insusi.
Astfel, in majoritatea cartilor romanesti de nursing editate pana in prezent procesul de evaluare initiala a
pacientului sau comunitatii este confundat cu modalitatea realizarii acesteia, fiind descris drept:
Culegerea de date
Analiza si interpretarea lor.
In opinia noastra, aceasta descriere artificiala a evaluarii pacientului este incorecta din punct de vedere
conceptual si incompleta din punct de vedere pragmatic.
(I) EVALUAREA PACIENTULUI
Evaluarea pacientului in cadrul procesului de ingrijire incepe odata cu prima intalnire a asistentei
medicale cu bolnavul/comunitatea ingrijita si continua pe toata durata procesului de ingrijire, deoarece
starea de sanatate a celui ingrijit se modifica continuu. Continuu apar date noi (subiective si obiective),
informatii care trebuie observate, inregistrate si evaluate permanent.
Ca urmare, aidoma intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului reprezinta un proces continuu,
dinamic si strict individualizat.
Scopul evaluarii il constituie aprecierea starii de sanatate sau de boala prezenta sau potentiala a
persoanei ingrijite, identificarea reactiilor particulare ale individului fata de aceasta, precizarea si
ierarhizarea nevoilor de ingrijire ale pacientului.
Finalitatea evaluarii este reprezentata de formularea diagnosticului de ingrijire (diagnosticul de nursing).

In functie de acesta se va elabora ulterior planul de ingrijire necesar.
Calitatea actului de ingrijire depinde de acuratetea diagnosticului formulat si, implicit, de calitatea,
acuratetea si permanenta actualizare a informatiilor asupra starii prezente a pacientului ingrijit.
Reactualizarea permanenta a bazei de date (subiective si obiective) asupra starii pacientului este
esentiala.
Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:
Culegerea datelor;
Inregistrarea datelor;
Analiza datelor;
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.
Fiecare dintre aceste etape are un continut specific si o modalitate diferita de realizare practica.
Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:
1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective privind starea de

sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului evaluat, atat in prezent, cat si anterior
momentului evaluarii. Aceasta etapa se realizeaza prin anamneza pacientului si apartinatorilor si
respectiv prin examenul fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare
existente.
Inregistrarea datelor presupune includerea informatiilor obtinute despre pacient intr-o baza de date (cu
forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu in parte).
3) Analiza datelor presupune examinarea critica si responsabila a informatiilor obtinute pentru
identificarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezente (actuale) sau potentiale, posibile. Aceasta
etapa are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima etapa a procesului de evaluare

a pacientului. Diagnosticul de ingrijire formulat constituie baza rationala si pragmatica pentru elaborarea
ulterioara a planului de ingrijire.
CULEGEREA DATELOR
Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective privind starea de sanatate si
satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului
evaluat.
Informatiile relevante pentru evaluarea necesitatilor de ingrijire ale pacientului sunt de mai multe tipuri,
datele putand fi descrise in moduri variate, in functie de sursa, de continutul calitativ sau temporal al
informatiilor, de caracterul peren sau trecatror al acestora.
Tipuri de informatii (date):
Dupa sursa informatiei:
Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;
Date secundare (indirecte): informatii obtinute de la anturaj sau din documente medicale anterioare.
Dupa caracterul informatiei continute:
Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;
Date obiective (semne): modificari sesizabile de catre alte persoane (calificate sau din anturaj) si/sau de
catre pacient sau informatii oferite prin examene de laborator.
Dupa caracterul temporal al informatiei continute:
Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential variabile;
Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial si personal.
Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:
Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa etc);
Date variabile: date generale (nume, nationalitate, stare civila, credinta religioasa etc), date de examen
fizic (varsta, TA, puls, t°C etc) sau valori ale diferitelor examene de laborator la un moment dat (aspect
electrocardiografic, glicemie, uree, electroliti etc).
Modalitatile de culegere a datelor:

Culegerea informatiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaza prin discutia cu acesta
(eventual si cu anturajul sau), prin observare, examen fizic, examene de laborator si consultarea
documentelor medicale anterioare existente.
Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient 6n cursul procesului de evaluare

includ:
Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):
Anamneza reprezinta discutia directa cu persoana ingrijita, la care se pot adauga informatiile oferite
suplimentar de catre apartinatori (familie, prieteni) si datele inscrise in diferite documente medicale
anterioare ale pacientului (adeverin]e medicale, bilete de iesire din spital, rezultate ale unor examene
periodice de sanatate sau controale medicale, analize sau alte examene de laborator, retete sau
prescriptii medicale);
Observatia:
Observatia presupune sesizarea directa a informatiilor despre pacient de catre asistenta medicala, cu
ajutorul propriilor organe de simt, in cursul anamnezei, cat si al examenului fizic.
Anamneza
Anamneza reprezinta modalitatea directa de culegere a datelor de la pacient, prin discutia cu acesta.
Discutia permite cunoasterea nemijlocita a starii de sanatate si boala a persoanei ingrijite, a conditiilor
de viata si munca a acesteia, a gradului de instructie, profilului psihic si gradului de realizare si
satisfacere a nevoilor fundamentale de independenta si autoingrijire ale interlocutorului.
Modul de desfasurare si calitatea interviului realizat sunt determinante pentru calitatea procesului de
ingrijire si reprezinta adevarata masura a profesionalismului, experientei, personalitatii si talentului
asistentei medicale.
Pentru buna desfasurare a anamnezei este necesara intrunirea anumitor conditii indispensabile:
Asigurarea unui climat extern confortabil si intim pentru pacient in cursul discutiei;
Garantarea confidentialitatii datelor furnizate de pacient;
Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de increderea si respectul reciproc pacient-
asistenta, comunicare, ascultare si acceptare a datelor furnizate, fara o interpretare subiectiva sau
partizana a acestora de catre personalul medical.
In acest scop, dupa prezentarea propriei persoane catre interlocutor, este recomandabil ca asistenta sa-i
explice pacientului, in termeni simpli si generali, modalitatea de desfasurare ulterioara a discutiei, scopul
acesteia si modul in care vor fi folosite datele obtinute, in interesul pacientului, pentru realizarea
procesului de ingrijire si a actului medical.
Este de asemenea recomandabil ca pe toata durata desfasurarii discutiei cu pacientul asistenta sa
consemneze in scris, sub forma unor notite succinte, informatiile obtinute, insistand asupra acuratetii
datelor, eventual prin reformularea intrebarilor.
Nu se recomanda inscrierea directa a datelor in fisa sau foaia de observatie a pacientului (datorita
impresiei nedorite de detasare a asistentei fata de pacient si de subiectul discutiei ce ar putea fi
generata astfel, cat si datorita riscului de fragmentare, omitere sau aprecierii initiale neadecvate a
informatiilor obtinute).
Exista diferite “modele” propuse pentru desfasurarea interviului, specifice atat fiecarei tari, cat si
fiecarui serviciu medical, in functie de traditiile locale existente, de specificul serviciilor medicale oferite,
de legislatia existenta sau de cerintele particulare ale angajatorului sau finantatorului serviciului.
Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau modalitatea de formulare a intrebarilor, informatiile care
trebuie obtinute si consemnate in baza de date vizeaza aceleasi aspecte esentiale.
Obtinerea acestor informatii , de la pacient, dar si de la apartinatori, reprezinta o adevarata arta si

reclama, pe langa rigoare profesionala si atentie, spirit de observatie si talent in conducerea discutiei,
certe calitati psihologice din partea asistentei medicale.
Astfel, in functie de tipul de personalitate a pacientului, de varsta, gradul de instructie si cultura, mediul
social din care provine si, nu in ultima instanta, de contactele anterioare ale pacientului cu mediul
medical, putem descrie trei tipuri distincte de interlocutori.
O prima categorie sunt pacientii pe care trebuie sa ii facem sa vorbeasca prin intrebari repetate,
multiple, precis formulate (introvertiti, timizi sau lipsiti de abilitatea ori dorinta dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie sa ii lasam sa vorbeasca, oferindu-ne singuri, corect si rapid
datele esentiale pe care dorim sa le aflam.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie sa ii oprim politicos din vorbit, deoarece divagheaza de la
substartul intrebarilor formulate si nu ne ofera informatiile relevante de care avem nevoie.
Pentru a realiza un interviu reusit cu pacientul asistentei medicale ii sunt necesare o serie de calitati si
abilitat practice:
Capacitatea de a a asculta cu atentie si a formula intrebari adecvate;
Observatia, analiza si interpretarea datelor inregistrate;
Puterea de sinteza a datelor obtinute;
Capacitatea de valorificare a datelor si incorporarea a lor intr-un plan de ingrijire.
Exista numeroase modele si ghiduri pentru interviul cu pacientul. Fiecare dintre acestea are doar o
valoare orientativa. Pe masura ce asistenta medicala dobandeste experienta este de dorit sa-si formeze
propriul tip de interviu, suficient de adaptabil si flexibil ca sa permita obtinerea datelor esentiale despre
pacient.
Un posibil model de desfasurare a interviului cu pacientul, utilizat in unele centre de nursing din SUA,
este exemplificat in cele ce urmeaza.
Sugestie pentru desfasurarea interviului:
Aprecierea starii prezente de sanatate:
Elementul central al discutiei: de la inceput interviul se va axa pe cele mai ingrijoratoare probleme
pentru pacient.
Intrebari:
Ce v-a adus la spital?
Ce va supara cel mai mult?
Cand au aparut aceste simptome?
Ce ati facut cand au aparut aceste simptome?
Exista ceva care sa usureze aceste simptome?
Credeti ca aceste simptome se amelioreaza sau se agraveaza?
Cum va simtiti acum?
Ce cunoasteti despre conditia sau boala dumneavoastra?
Cum procedati acasa cand va este rau?
Cum a schimbat boala viata dumneavoastra? De cat timp?
Care sunt factorii care va agraveaza sau va usureaza suferinta?
Luati vreun medicament?
Sunteti alergic la ceva (mancaruri, medicamente)?
De ce va este cel mai frica?
Ce vi s-a spus despre tratamentele si examinarile planificate pentru dumneavoastra?
Cine v-a oferit pana in prezent prinicpalele informatii medicale?
Istoricul sanatatii personale si familiale:

Elementul central al discutiei: aflarea unor informatii esentiale despre experienta si mediul social,
cultural, etnic, nivelul de educatie si dorintei de invatare a pacientului pentru a putea evalua corect
necesitatile sale.
Intrebari:
Povestiti-mi, va rog, despre dumneavoastra, despre familia dumneavoastra, despre felul dumneavoastra
de viata.
Ce faceti pentru a va pastra sanatatea?
Cum reactionati de obicei in fata bolii?
Cui va adresati de obicei pentru ajutor?
Ce fel de munca aveti? Daca altcineva va intretine, ce fel de munca face acesta?
Cum va afecteaza boala capacitatea de munca?
Cum va place sa fiti tratat cand sunteti bolnav?
Ce fel de activitati, obiceiuri si forme de recreere va plac?
Necesitatile de ingrijire:
Elementul central al discutiei: identificarea a ceea ce trebuie facut pentru sustinerea pacientului si
pentru a-l ajuta sa-si foloseasca cat mai bine resursele, precizarea capacitatilor si limitelor acestor
puteri.
Intrebari:
Ce v-ar place sa faceti ca sa va simtiti mai bine?
De ce fel de jutor considerati ca aveti nevoie?
Cine credeti ca va poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vietii dumneavoastra au fost afectate de boala?
Cum credeti ca a fost afectata familia de boala dumneavoastra?
Care vi se pare cea mai serioasa problema dintre acestea?
Care sunt preferintele si aversiunile dumneavoastra alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra legate de somn?
Care este ora de culcare seara?

Dormiti cu o lumina de veghe noaptea?
Cate perne folositi?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra in legatura cu eliminarea scaunului si a urinii?
Aveti deficiente de vaz, auz sau mers?
Ati dori sa stea cu dumneavoastra cineva din familie sau dintre prieteni?
Ce va ingrijoreaza cel mai mult sau nu va place in legatura cu spitalizarea?
Ce va lipseste cel mai mult in spital?
Cat credeti ca veti sta in spital?
Ce nu ati inteles suficient de bine in legatura cu boala dumneavoastra sau ati dori sa cunoasteti mai
bine?
Ce credeti ca ar trebui sa faca personalul de ingrijire pentru dumneavoastra?
Uneori, in serviciile care au asemenea chestionare tip tiparite pacientul este rugat sa completeze singur
raspunsul la intrebarile formulate. Dupa citirea acestora, asistenta medicala va lamuri impreuna cu
pacientul raspunsurile neclare, adaugand datele suplimentare astfel obtinute, pentru o evaluare mai
corecta si mai completa a nevoilor de ingrijire ale pacientului. In cursul interviului asistenta va obtine de
la pacient nu numai datele necesare in acest scop, dar va avea si ocazia de a-i oferi sprijinul emotional si
psihic, precum si cunostintele de care acesta are nevoie pentru a intelege si depasi situatia in care se
afla.
In tara noastra nu exista deocamdata modele propuse pentru desfasurarea interviului cu pacientul,
acesta desfasurandu-se, in general, dupa experienta fiecarei asistente si in functie de specificul
serviciului medical caruia pacientul i s-a adresat (ambulator sau spital).
In general, intrebarile interviului decurg dupa structura tipului de baza de date in care vor fi inregistrate
informatiile despre pacient (fisa medicala in ambulator sau foaia de observatie clinica in spital). Discutia
poate urmari capitolele acestor documente medicale: date generale privind identitatea pacientului,
motivele consultului medical, antecedentele familiale de boala, antecedentele personale fiziologice si
patologice ale pacientului, date privind conditiile de viata si munca ale pacientului, conditiile socio-
economice si gradul de instructie, obiceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun si
medicamente, alergii, precum si istoricul afectiunii medicale prezente.
In forma actuala a acestor documente medicale din tara noastra nu exista capitole destinate special
nevoilor psihice, culturale, religioase sau spirituale ale pacientului.
Informatiile relevante referitoare la aceste, impreuna cu alte aspecte prioritare legate de necesitatile de
ingrijire ale pacientului pot fi consemnate insa de asistenta in caietul de rapoarte de serviciu, alaturi de
planul de tratament medical al fiecarui pacient.
Aceste aspecte diferite fata de alte servicii, din alte tari sunt in ultima instanta de natura organizatorica
si administrativa si nu reprezinta decat forma si nu esenta desfasurarii actului medical si al celui de
ingrijire.
Datele de examen fizic obtinute prin observatie:
Examenul obiectiv presupune evaluarea starii de sanatate a pacientului prin observare si examen fizic.
Observatia se desfasoara continuu, atat pe durata interviului, cat si in cursul examenului fizic al
pacientului.
Examenul fizic poate avea loc inainte de anamneza, in cursul acesteia sau dupa finalizarea discutiei cu
pacientul. Aceasta ultima modalitate este preferabila, deoarece finalizarea discutiei permite aflarea
tuturor informatiilor relevante pentru actuala stare de sanatate a pacientului si, in consecinta,
efectuarea unui examen fizic mai avizat si atent asupra potentialelor probleme anticipate.
Examenul obiectiv implica observarea continua si participarea activa a tuturor simturilor examinatorului.
Vazul ne permite identificarea prin inspectie a culorii tegumentelor si mucoaselor, a anumitor deformari
sau deficite ale diferitelor aparate si sisteme, a protezelor existente, precum si a mimicii pacientului.
Reactia nonverbala a acestuia poate constitui uneori o masura fidela a gradului de anxietate sau a
anumitor aspecte psihologice ale personalitatii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea in cursul discutiei si examenului obiectiv a unor mirosuri anormale,
sugestive pentru anumite suferinte ale pacientului (halena fetida a respiratiei la cei cu supuratii
pulmonare, mirosul de acetona in cazul pacientilor aflati in cetoza diabetica, halena uremica la pacientii
cu insuficienta renala etc).
Auzul ne ofera informatii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului si examenului fizic sau mijlocite
instrumental de stetoscop (ascultatie) in cadrul examenului obiectiv al pacientului. Acest simt ne
permite identificarea reactiilor verbale ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schitarea
profilului psihologic al pacientului (reactia la suferinta, stereotipii in exprimare, moduri particulare de
reactie). Tot el ne permite si identificarea anumitor date patologice care ne orienteaza spre o anumita
suferinta medicala (respiratia suieratoare, dificila, cu expir prelungit si zgomotos a astmaticului, disfonia
cu voce ragusita sau bitonala la pacientii cu suferinte laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace
sau a pulsului auzita la masurarea tensiunii arteriale pentru pacientii cu tulburari de ritm sau de
conducere cardiaca etc).
Simtul tactil ne permite identificarea prin atingere, in cursul palparii, la examenul fizic, a caracterelor
anumitor zone corporale cu modificari anormale.
Realizarea examenului fizic implica si utilizarea unor instrumente medicale specifice: metru, cantar,
termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare. Toate aceste explorari
instrumentale, simple sau sofisticate, “prelungesc” simturile examinatorului si completeaza examenul
fizic, oferind informatii medicale obiective suplimentare asupra starii de sanatate actuale a pacientului.
2) Inregistrarea datelor pacientului in baza de date:
Toate informatiile obtinute despre pacient sunt inregistrate intr-o baza de date, traditionala sau
informatizata. Aceasta poate fi reprezentata de foaia de observatie, registrul medical sau dosarul al
pacientului. Numele si structura acestui document variaza foarte mult de la o tara la alta, de la un
servicu medical la altul, in functie de particularitatile si specificul organizatoric al fiecarui serviciu in
parte.
Majoritatea serviciilor medicale si de ingrijire fixeaza intervalul primelor 8-24 de ore de la internarea
pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea si inregistrarea datelor pacientului. Aceasta
limita de timp este stabilita in scopul identificarii cat mai precoce a problemelor de sanatate si de
ingrijire ale acestuia si impune formularea unui plan de ingrijire adecvat, individualizat, orientat in
functie de problemele prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficientei ingrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele structurate si
ordonate in functie de problemele prioritare de nursing ale pacientului. In conceperea structurii unei
asemenea baze de date este esentiala evitarea duplicarii si repetarii informatiei.
Documentul astfel structurat este tiparit si inglobat in dosarul medical al pacientului, fiind si arhivat
computerizat in baza de date a serviciului respectiv.
In tara noastra nu exista in prezent documente special sau separat concepute pentru inregsitrarea
datelor de ingrijire ale pacientilor.
O parte din aceste date se regasesc incomplet si disparat in fisa medicala sau foaia de observatie a
bolnavului, alte informatii necesare procesului de nursing nefiind arhivate, ci eventual transmise vebal
sau in scris prin caietul de rapoarte al asistentei. Existenta si tipul acestui document depinde de
structura organizatorica specifica a fiecarui serviciu.
De asemenea, in majoritatea serviciilor medicale din tara noastra nu exista in prezent arhivarea
computerizata a datelor medicale sau a dosarelor pacientilor.
Redam inh continuare un exemplu american de forma de inregistrare a datelor in dosarul de ingrijire al
pacientului (Presbiterian-Universitary Hospital, Nursing Service Department, Pittsburg):
Baza de date de ingrijire:
Nr……
Pacient: Walker Susan
Sex: F, varsta: 45 ani

Apartinator/ sustinator: Barnes Walker
Asigurare nr…….
Date generale la internare:
Data internarii: 2/15/88 Ora: 13
Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatura 36,6 °C;
Puls: 90/min; TA brat drept: 165/110 mmHg; TA brat stang: 160/110 mmHg;
Proteze si alte dispozitive de asistare: lentile de contact;
Dieta obisnuita: hiposodata, aport redus de colesterol, 1500 cal/zi;“nu o respect riguros”;
Alergii: nici una;
Semnatura pacientului: Walker Susan
Evaluarea pacientului si familiei:
Motivele internarii sau problema de ingrijire: Evaluarea HTA si instituirea tratamentului medical
antihipertensiv
Durata bolii/problemei de ingrijire: 3 luni
Observatii asupra starii de sanatate actuale a pacientului:
Status gastrointestinal: normal;
Status neurologic: alerta, orientata temporo-spatial, fata de propria persoana si cele din jur, fara deficite
senzoriale;
Status respirator: respiratie linistita, fara efort
Starea tegumentelor: intacte, ingrijite, edeme discrete ale gambelor si picioarelor: “intotdeauna umflate
seara”
Afectiuni coexistente: nici una
Spitalizari anterioare: nasteri normale (1970, 1972)
Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee
Manifestari alergice: nu este cazul
Obiceiuri:
Igienice: Dus in fiecare dimineata

Odihna/ somn: 6 ore/noapte, intre orele 24-6
Alimentatie/ dieta: apetit pastrat; “mananc pe fuga, lucruri usor de pregatit”
Statusul activitatii fizice: independenta, activitate fizica in limita efortului tolerat;
Eliminare fecala: zilnica;
Eliminare urinara: 4-5 ori/zi, fara nici o modificare recenta;
Ciclu menstrual: UM = 2/5/88
Deprinderi pentru mentinerea starii de sanatate: control medical anual, urmarirea lunara a greutatii si
TA; nu fumeaza;
Stilul de viata: lucreaza ca agent de asigurari de stat in ultimii 2 ani, “program incarcat de lucru, cu orar
neregulat”; locuieste impreuna cu sotul si cele 2 fiice
Program de activitate zilnica: impredictibil, in functie de numarul de clienti, dificil de planificat anticipat,
activitati casnice si familiale impreuna cu copii minim 4 seri/saptamana;
Status mental si emotional: calma, “trebuie sa o iau mai incet ca sa mi se poata controla TA”;
Dificultati de invatare/educatie: nici una
Planificarea externarii: spitalizare estimata la 3 zile, dispensarizare in ambulator, de catre medicul de

familie, necesita supraveghere ulterioara pentru urmarirea compliantei fata de regimul dietetic
Sursa informatiilor: pacienta
Semnatura asistentei: B Smith
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
Utilizarea datelor obtinute si inregistrate are ca scop identificarea si ierarhizarea problemelor de ingrijire
ale pacientului evaluat, analiza gradului de independenta sau dependenta al acestuia in satisfacerea
necesitatilor sale.
Finalitatea analizei si interpretarii datelor o constituie formularea diagnosticului de ingrijire al

pacientului si elaborarea planului individualizat de nursing al celui ingrijit.
Datele obtinute sunt analizate in functie de gradul de satisfacere si realizare autonoma a necesitatilor
fundamentale somatice, psihice, socio-culturale, religioase si spirituale ale pacientului evaluat.
Problemele identificate in acest sens vor fi notate separat, pe o lista (lista problemelor de ingrijire).
Ulterior ele vor fi analizate si ierarhizate in functie de gradul de dependenta observat in realizarea lor,
prioritatea fiind acordata initial necesitatilor somatice.
Pentru identificarea necesitatilor de ingrijire datele pot fi analizate in diferite moduri, in functie de
conceptele diferitelor scoli de nursing asupra necesitatilor umane fundamentale (modelul Maslow,
modelul Gordon, analiza necesitatilor somatice pe aparate si sisteme etc).
Pentru fiecare dintre necesitati vom analiza gradul de independenta sau dependenta al pacientului
pentru satisfacerea si realizarea acestora, notand totodata si necesitatile individuale, particulare ale
fiecarui pacient evaluat.
Se intocmeste astfel lista principalelor probleme de ingrijire ale pacientului, porind de la cele somatice
spre cele psihice si spirituale, ierarhizate in functie de gradul constatat de dependenta a pacientului in
satisfacerea lor.
Lista problemelor de ingrijire identificate, prioritare si individualizate, va fi utilizata pentru formularea

diagnosticelor de ingrijire ale pacientului evaluat si asistat.
DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta finalizarea actului de evaluare a

pacientului, fiind realizata prin organizarea, analiza, sinteza si rezumarea informatiilor obtinute despre
pacientul ingrijit.
Problemele actuale (prezente, existente) sau potentiale de sanatate ale pacientului evaluat, care pot fi
rezolvate specific prin interventii de nursing sunt identificate si definite drept diagnostice de ingrijire.
Diagnosticele de ingrijire nu sunt diagnostice medicale!
Diagnosticul de ingrijire reprezinta un enunt simplificat si clar formulat care descrie modul individual de
raspuns al persoanei sau grupului evaluat fata de o problema de sanatate.
Diagnosticul de ingrijire presupune identificarea de catre asistenta medicala a unei probleme de

sanatate (a persoanei sau colectivitatii), in rezolvarea careia aceasta este competenta si abilitata sa
intervina, printr-o actiune autonoma.
Ideea diagnosticului de ingrijire nu este un concept nou, premisele teoretice ale acestuia regasindu-se
inca din expunerile Florencei Nightingale, din a doua jumatate a secolului XIX.
Pe masura dezvoltarii conceptuale si practice a modelelor si tehnicilor de ingrijire a bolnavului,

decurgand din practica activitatilor zilnice de asistenta, s-a demonstrat necesitatea formularii unui
diagnostic de ingrijire. Acesta trebuie sa reflecte evaluarea pacientului, directionata pe problemele de
ingrijire. Totodata, diagnosticul de nursing trebuie sa faciliteze elaborarea unor masuri specializate si
individualizate de ingrijire, oferind un cadru unitar activitatii practice autonome a asistentei medicale.
In 1973 in SUA se constituie Asociatia Nord Americana de Nursing (NANA), care elaboreaza pentru prima
data conceptul teoretic al diagnosticului de ingrijire si formuleaza primele exemple de diagnostice de
ingrijire.
Ulterior, pe masura dezvoltarii conceptuale si a evolutiei modelelor teoretice de nursing, in anii 1990 ia
nastere un nou organism profesional, numit Asociatia Nord Americana pentru Diagnosticul de Nursing
(NANDA), a carui principal obiectiv il reprezinta formularea unui cadru conceptual unic pentru
diagnosticul de ingrijire.
Din 1992 diagnosticele de ingrijire descrise anterior ca diagnostice potentiale au fost reformulate si
reunite in categoria de “risc crescut pentru”.
Formularea diagnosticului de ingrijire trebuie sa includa urmatoarele aspecte obligatorii:
Definirea problemei de ingrijire;
Definirea manifestarilor caracteristice sau a factorilor de risc. Manifestarile caracteristice unui diagnostic
actual de ingrijire includ un cumul de manifestari subiective (simptome) si obiective (semne), unele
majore (prezente in peste 80% cazuri), altele minore (prezente la 50-79% din pacienti). Diagnosticele
potentiale de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezenti.
Factorii asociati (factori fiziopatologici, legati de tratamentele medicale admnistrate, factori situationali
sau de alta natura) ce pot contribui la aparitia sau modificarea starii de sanatate sau la schimbarea
acesteia.
Categorii de diagnostice de ingrijire
In prezent, prin consens international, sunt acceptate patru categorii de diagnostice de ingrijire:
Diagnosticul actual
Diagnosticul de risc inalt pentru aparitia unei probleme de ingrijire;
Diagnosticul posibil;
Diagnosticul starii de bine.
1. Diagnosticul actual de ingrijire
Acest tip de diagnostic descrie o judecata clinica aplicabila starii prezente de sanatate a pacientului, fiind
sustinut prin prezenta semnelor si simptomelor majore/minore caracteristice.
2. Diagnosticul de risc inalt:
Diagnosticul de nursing de “risc crescut” presupune o judecata clinica asupra unui pacient sau a unei
colectivitatii susceptibile sa dezvolte o anumita problema de ingrijire cu o probabilitate mai mare decat a
altora in aceeasi situatie data.
3. Diagnosticul posibil de ingrijire:
Acest tip de diagnostic de ingrijire descrie o problema de sanatate a carei existenta este suspectata
clinic, dar pentru a carei sustinere ca diagnostic actual nu sunt inca intrunite criteriile diagnostice si
pentru a carei formulare este necesara obtinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma
ipoteza clinica.
4. Diagnosticul starii de bine
Diagnosticul de nursing al starii de bine reprezinta o judecata clinica asupra unui individ, familii sau
comunitati privind tranzitia de la un anumit nivel de sanatate la unul superior.
Formularea diagnosticului de ingrijire
Modul de formulare a diagnosticului de ingrijire trebuie sa contina un enunt cat mai clar formulat care
sa cuprinda, intr-o terminologie specifica si unanim acceptata, starea actuala de sanatate a individului
sau comunitatii ingrijite si factorii care contribuie la aceasta.
In functie de tipul diagnosticului de ingrijire formulat (incadrat in una dintre cele patru categorii posible,
descrise anterior) enuntul diagnosticului de ingrijire poate cuprinde un enunt compus dintr-un singur
element, din doua sau din trei elemente.
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu un singur element
In acest tip de formulare se incadreaza numai diagnosticele de nursing care se refera la starea de bine.
Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale starii de bine sunt formulate ca un enunt cu
un singur element, de tipul “potential crescut pentru”.
Exemplu de enunt al diagnosticului starii de bine:
“Potential crescut pentru o mai buna educatie”.
Acest tip de enunt, al diagnosticului de ingrijire al starii de bine, nu include niciodata afirmatii asupra
factorilor asociati.
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu doua elemente
Formularea diagnosticelor posibile de nursing si a diagnosticelor de risc crescut este redactata sub forma
unui enunt cu doua elemente.
Diagnosticul posibil de nursing cuprinde in prima parte a enuntului diagnosticul de ingrijire suspectat
(“posibil + diagnostic”), urmat de elementul de conjuctie “cauzat de/favorizat de”, iar in a doua parte a
enuntului elementele clinice care atrag atentia in acest sens.
Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapa, care urmeaza a fi definitivat prin culegerea de date
suplimentare, transformandu-se ulterior fie intr-un nou diagnostic actual de ingrijire, fie disparand de pe
lista de probleme de ingrijire ale pacientului daca nu obtinem dovezi in acest sens, fie devenind un
diagnostic de risc crescut in conditiile in care factorii de risc potential se definesc cu precizie.
Un exemplu de diagnostic potential de nursing este urmatorul:

“Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizarii mainii stangi imobilizate prin perfuzia
intravenoasa continua”
Diagnosticul de risc crescut cuprinde in prima parte a enuntului sintagma “risc crescut pentru” urmata
de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezinta elemente de risc, elementul de conjunctie
“favorizat de/ cauzat de“ iar in a doua parte a enuntului enumerarea factorilor de risc prezenti pentru
dezvoltarea acestuia.
Iata cateva asemenea exemple de formulari ale diagnosticelor de risc crescut:
“Risc crescut pentru alterarea integritatii cutanate favorizat de imobilizarea prelungita la pat secundara
fracturii de coapsa”
“Risc crescut pentru aparitia ulceratiilor corneene favorizate de disparitia ocluziei palpebrale in cadrul
comei neurologice”
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu trei elemente
Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de ingrijire redactate sub forma
unui enunt compus din trei elemente distincte.
Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de ingrijire, al doilea este reprezentat de factorii
cauzali (etiologici), introdusi prin formula de legatura “determinat/cauzat de”, iar al treilea element este
reprezentat de manifestarile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care sustin diagnosticul
formulat, fiind introduse prin elementul de legatura “manifestat prin”, urmat de enuntul acestor
manifestari (fie in termenii unor argumente clinice, fie sub forma direct exprimata de catre pacient).
Exemple de formulari ale enuntului diagnosticului actual de ingrijire compus din trei parti sunt
urmatoarele:
“Anxietate determinata de evolutia impredictibila a episoadelor de astm bronsic manifestata prin

afirmatii de tipul “ma tem ca nu voi mai putea respira de loc”, “ma tem ca am sa mor”;
“Incontinenta urinara cauzata de diminuarea volumului vezical manifestata prin urinare frecventa si
pierderea controlului sfincterian”
“Scaderea capacitatii de efort cauzata de insuficienta de pompa a inimii manifestata prin dispnee la
eforturi fizice mici, fatigabilitate si astenie musculara”
“Absenta compliantei la regimul alimentar hipoglucidic cauzata de neintelegerea ratiunii acestuia in

diabetul zaharat manifestata prin consumul de dulceata, ciocolata si prajituri”
“Absenta compliantei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzata de lipsa mijloacelor

financiare manifestata prin intreruperea tratamentului”
“Absenta compliantei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzata de aparitia unor efecte

secundare medicamentoase manifestate prin impotenta sexuala”
“Depresie psihica cauzata de modificarea imaginii de sine dupa interventia chirurgicala de histerectomie
totala manifestata prin afirmatia “nu mai sunt femeie” “
Formularea cat mai precisa, mai detaliata si mai specifica a problemelor actuale de ingrijire constatate la
pacient asigura o transmitere corecta a informatiilor intre asistentele medicale si ofera premisele
elaborarii unui plan de ingrijire cat mai adecvat si individualizat pacientului.
Taxonomia diagnosticelor de nursing
Scopul NANDA a fost de a dezvolta un limbaj diagnostic standardizat in nursing, prin dezvoltarea unei
taxonomii specifice. La prima conferinta NANDA, in 1973, cele 86 de diagnostice initiale de nursing au
fost ordonate alfabetic, fara alegerea unui sistem logic de clasificare a acestora.
Primele 6 conferinte NANDA au mentnut listarea alfabetica a diagnosticelor de nursing dezvoltate si

aprobate ulterior, teoreticienii incepand sa acorde atentie unui sistem de clasificare a acestora. In 2004
NANDA acceptase 173 de diagnostice de nursing pentru uzul clinic. Nursingul psihiatric a solicitat
includerea in aceasta lista la a XI-a Conefrinta bienala NANDA, in 2005.
NANDA se preocupa de validarea si revizuirea anuala a diagnosticelor de nursing

(https://www.nanda.org).
Expertii comitetului NANDA evalueaza diagnosticul propus dupa urmatoarele etape si criterii:
Etapa 1: Trimiterea si propunerea unui nou diagnostic de ingrijire comisiei de experti NANDA;
Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinica (autentificarea/demonstrarea) a diagnosticului propus:
Etapa 2.1: Eticheta, definitia, caracteristicile definitorii sau factorii de risc, bibliografia si revizuirea
literaturii de specialitate.
In stadiul acesta eticheta diagnostica este propusa Comitetului pentru Taxonomie pentru clasificare.
Este necesara documentarea teoretica, prin explorarea literaturii de specialitate, care sa demonstreze si
sa fundamenteze sustinerea justificata a etichetei diagnostice nou propuse. Revizuirea teoretica trebuie
sa sustina eticheta si definitia acesteia. Datele teoretice trebuie sa discute si sa sustina caracteristicile
definitorii sau factorii de risc (pentru diagnosticele de risc) si respectiv factorii determinanti (pentru
diagnosticele actuale).
Etapa 2.2 Studiile de caz
Odata ce a fost parcursa etapa anterioara, este solicitat un raport narativ care descrie un caz real care
sustine diagnosticul de nursing si include caracteristicile definitorii sau factorii de risc. Factorii cauzali,
interventiile si evolutia asteptata sunt optionale.
Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice

Daca sunt intrunite criteriile 2.1 si 2.2, urmeaza descrierea narativa a unei serii de minim 10 cazuri care
demonstreaza diagnosticul propus si include caracteristicile definitorii sau factorii de risc, factorii
etiologici, interventiile si evolutia asteptata.
Etapa 2.4 Consensul expertilor in nursing referitor la studiul diagnosticului
Daca sunt intrunite criteriile anterioare, sunt solicitate opiniile expertilor in nursing asupra
componentelor diagnosticului (validitatii acestora).
Etapa 3.0 Validarea si testarea clinica a diagnosticului
Etapa 3.1. Studii clinice asupra utilizarii diagnosticului, fara generalizare populationala
Etapa 3.2 Studiu clinic asupra unui esantion de mici dimensiuni
Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui esantion de dimensiuni suficient de mari pentru a permite
generalizarea populationala a diagnosticului propus.
In 2000 NANDA a aprobat 7 diagnostice noi de nursing, incluzandu-le in taxonomia clinica si testarea
validitatii. Au fost modificate etichetele multor diagnostice anterior aprobate; s-a adoptat listarea
diagnosticelor in functie de conceptul etichetei acestora.
In 2005 a fost aprobata de catre NANDA Taxonomia II a diagnosticelor de nursing, a carei structura
utilizeaza 7 axe, intr-un format conceput sa faciliteze adaugarea unor noi diagnostice si modificarea
celor existente.
Cele 7 axe utilizate in acesata taxonomie sunt urmatoarele:
Axa 1: Conceptul diagnostic;
Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt sau termen lung);
Axa 3: Unitatea de ingrijit (individual, familial, comunitate, grup tinta);
Axa 4: Varsta (de la fetus pana la varstnic);
Axa 5: Statusul de sanatate (actual, risc pentru, oportunitate sau potential de dezvoltare/ameliorare);
Axa 6: descriptorul (limiteaza sau specifica intelesul conceptului diagnostic);
Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului).
Pe langa modificarile axiale introduse de taxonomia II, a fost introdusa si codificarea diagnosticelor, care
permite utilizarea computerizata a datelor. Aceste modificari permit clinicienilor sa sesizeze omisiunile
sau posibilitatea implementarii unor noi diagnostice de ingrijire.
Proiectul clasificarii si extinderii diagnosticelor de nursing

Proiectul clasificarii si extinderii diagnosticelor de nursing (NDEC = “Nursing Diagnosis Extension and
Classification) a inceput in 1993, ca o colaborare intre NANDA si o echipa de cercetatori ai Colegiului de
Nursing al Universitatii Iowa. Scopul principal al NDEC a fost sa evalueze si sa revizuiasca diagnosticele
de nursing NANDA, sa dezvolte noi diagnostice de nursing si o noua terminologie si sa organizeze
diagnosticele NANDA intr-o clasificare structurata. Rezultatul acestor cercetari este concretizat in
Taxonomia II.
Taxonomia II ordoneaza diagnosticele de nursing in 11 domenii, fiecare dintre acestea incluzand clase de
diagnostice, cu unul sau mai multe diagnostice de nursing.
TAXONOMIA II: Domenii, clase si diagnostice de nursing (NANDA 2005)
Domeniul 1: Promovarea sanatatii: Constientizarea starii de bine sau normalitatea functiilor si strategiile
utilizate pentru mentinerea si intarirea starii de bine sau a normalitatii functionale.
Clasa 1: Constientizarea sanatatii: recunoasterea functiilor corporale normale si starea de bine.
Clasa 2: Managementul sanatatii: Identificarea, controlul, realizarea si integrarea activitatilor de

mentinere a starii de sanatate si a starii de bine.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00082 Management individual eficient al recomandarilor terapeutice
00078 Management individual ineficient al recomandarilor terapeutice
00080 Management familial ineficient al recomandarilor terapeutice
00081 Management comunitar ineficient al recomandarilor terapeutice
00084 Comportament pro-sanogen (specificat)
00099 Mentinere ineficienta a sanatatii
00098 Intretinere inadecvata a locuintei
00162 Interes pentru ameliorarea recomandarilor terapeutice
00163 Interes pentru ameliorarea nutritiei
Domeniul 2: Nutritia: Activitatile de ingerare, asimilare si utilizare a nutrientilor cu scopul mentinerii

functiilor tisulare, repararii tesuturilor si producerii energiei.
Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau nutrientilor in organism.
00107: Model de alimentatie inadecvata a sugarului

00103: Deteriorare a inghitirii
00002: Deteriorare a nutritiei: mai putin decat necesarul organismului
00001: Deteriorare a nutritiei: mai mult decat necesarul organismului
00003: Risc de deteriorare a nutritiei: mai mult decat necesarul organismului
Clasa 2: Digestia: Activitatile fizice si chimice care convertesc alimentele in substante potrivite spre a fi
absobite si asimilate.
Clasa 3: Absorbtia: Actul de preluare a nutrientilor catre tesuturile organismului.
Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice si chimice ce survin in organismul viu, tesuturile si celulele
corpului pentru dezvoltarea si functiile protoplasmei, producerea deseurilor si energiei, cu eliberare de
energie pentru toate procesele vitale.
Clasa 5: Hidratarea: Ingestia si absorbtia fluidelor si electrolitilor.
00027: Deficit al volumului fluidic
00028: Risc pentru deficit al volumului fluidic
00026: Exces al volumului fluidic
00025: Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic
00160: Interes pentru ameliorarea balantei fluidice
Domeniul 3: Eliminari si schimburi: Secretia si excretia reziduurilor din organism.
Clasa 1: Functia urinara: Procesul de secretie, reabsorbtie si excretie a urinei.
00016: Deteriorare a eliminarii urinare
00023: Retentie urinara
00021: Incontinenta urinara totala
00020: Incontinenta urinara functionala
00017: Incontinenta urinara de stres

00019: Incontinenta urinara imperioasa
00018: Incontinenta urinara reflexa
00022: Risc pentru incontinenta urinara imperioasa
00166: Interes pentru ameliorarea eliminarii urinare
Clasa 2: Functia gastrointestinala: Procesul de absorbtie si excretie a produsilor rezultati din digestie.
00014: Incontinenta intestinala
00013: Diaree
00011: Constipatie
00015: Risc pentru constipatie
00012: Constipatie perceputa
Clasa 3: Functia cutanata: Procesele de secretie si excretie ce au loc prin piele.
Clasa 4: Functia respiratorie: Procesele de schimburi gazoase si eliminare a reziduurilor metabolice care
au loc prin pulmoni.
00030: Deteriorare a schimburilor gazoase
Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conservarea, utilizarea sau echilibrarea resurselor

energetice.
Clasa 1: Somn/odihna: somn, repaus,odihna, relaxare sau inactivitate.
00095: Deteriorare a tiparului somnului
00096: Deprivare de somn
00165: Interes pentru ameliorarea somnului
Clasa 2: Activitate/exercitiu: Miscarea partilor componente ale corpului (mobilitate), a face treaba sau a
executa actiuni, deseori (dar nu totdeauna) impotriva unei rezistente.
00040: Risc pentru sindrom de disutilizare

00085: Deteriorare a mobilitatii fizice
00091: Imobilizare la pat
00089: Imobilizare in carucior
00090: Deteriorare a abilitatii transferului
00097: Deficienta a activitatii diversionale
00100: Intarziere a recuperarii chirurgicale
00168: Stil de viata sedentar
Clasa 3: Balanta energetica: Statusul de echilibru dinamic dintre aportul si cheltuiala resurselor.
00050 Tulburarea campului energetic
00093 Oboseala
Clasa 4: Raspunsul cardiovascular/respirator: Mecanismele cardio-respiratorii care sustin activitatea si

repausul.
00029 Scaderea debitului cardiac
00033 Alterarea ventilatiei spontane
00032 Respiratie ineficienta
00092 Alterarea tolerantei la efort
00094 Risc pentru alterarea tolerantei la efort
00034 Raspuns ventilator disfunctional
00024 Perfuzie tisulara ineficienta (specificarea tipului: renala, cerebrala, cardiopulmonara,

gastrointestinala, perferica).
Clasa 5: Autoingrijire: Capacitatea de a desfasura activitatile de autoingrijire corporala si functiile

fiziologice ale organismului.
00109 Deficit de autoingrijire privind imbracarea/tinuta
00108 Deficit de spalare/igiena personala

00102 Deficit de hranire
00110 Deficit de toaleta individuala
Domeniul 5: Perceptie/Cunoastere: Sistemele umane de prelucrare a informatiei cuprind atentia,

orientarea, senzatiile, perceptiile, cunoasterea si comunicarea.
Clasa 1: Atentia: Interesul mental de a percepe, a observa.
00123 Neglijare unilaterala
Clasa 2: Orientarea: Cunoasterea timpului, locului, persoanelor.
00127 Sindrom de interpretare alterata a mediului
00154 Ratacire
Clasa 3: Senzatie/perceptie: Receptionarea informatiilor cu ajutorul simturilor (tactil, gustativ, miros,

auz, vaz si kinestezic) si intelegerea datelor conducand la numirea, asocierea si/sau recunoasterea
tiparelor/modelelor.
00122 Alterarea perceptiei senzoriale (specificarea tipului: vizuale, auditive, kinestezice, gustative,
tactile).
Clasa 4: Cunoasterea: Utilizarea memoriei, invatarii, gandirii, rezolvarii problemelor, abstractizarii,

judecatii, reflectiei, capacitatilor intelectuale, calculului si limbajului.
00126 Deficit de cunoastere (cu specificarea deficitului)
00161 Potential pentru ameliorarea cunoasterii (cu specificarea domeniului)
00128 Confuzie acuta
00129 Confuzie cronica
00131 Alterarea memoriei
00130 Tulburarea proceselor gandirii
Clasa 5: Comunicarea: Primirea si trimiterea de informatii verbale si non-verbale.

00051 Alterarea comunicarii verbale
00157 Potential pentru o mai buna comunicare
Domeniul 6: Perceptia sinelui: Cunoasterea de sine.
Clasa 1: Conceptul de sine: Perceptiile asupra propriei persoane.
00121 Tulburarea identitatii personale
00125 Neajutorare
00152 Risc pentru neajutorare
00124 Descurajare
00167 Potential pentru ameliorarea imaginii de sine.
Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori, capacitati, importante, a succesului personal.
00119 Scadere cronica a respectului de sine
00120 Scadere situationala a respectului de sine
00153 Risc pentru scaderea situationala a respectului de sine.
Clasa 3: Imaginea corporala: reprezentarea mentala a propriului corp.
00118 Alterarea imaginii corporale.
Domeniul 7: Roluri si relatii: Conexiunile pozitive si negative si asocierile dintre persoane sau grupuri si
mijloacele prin care se realizeaza acele conexiuni.
Clasa 1: Rolul de ingrijire: Model comportamental social asteptat de la persoanele care acorda ingrijiri,
fara a fi profesionisti din domeniul sanatatii.
00061 Suprasolicitare a rolului de ingrijire
00062 Risc pentru suprasolicitare a rolului de ingrijire

00056 Alterarea relatiei parentale
00057 Risc pentru alterarea relatiei parentale
00064 Potential pentru ameliorarea relatiei parentale.
Clasa 2: Relatiile familiale: Asocierea unor persoane inrudite biologic sau prin libera alegere.
00060 Intreruperea proceselor familiale
00159 Potential pentru ameliorarea proceselor familiale
00063 Procese familiale disfunctionale – alcoolism
00058 Risc pentru alterarea atasamentului parental/filial
Clasa 3: Indeplinirea rolurilor: Calitatea si functionalitatea unui comportament social asteptat.
00106 Alaptare eficienta
00104 Alaptare ineficienta
00105 Intreruperea alaptarii
00055 Performanta ineficienta a rolului
00064 Conflict al rolului parental
00052 Alterarea interactiunii sociale
Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexuala, functia sexuala si reproducerea.
Clasa 1: Identitatea sexuala: Recunoasterea apartenentei persoanei la un anumit sex/gen.
Clasa 2: Functia sexuala: Capacitatea sau abilitatea de a participa la un act sexual.
00059 Disfunctie sexuala
00065 Model sexual ineficient
Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu producerea unei fiinte umane.
Domeniul 9: Adaptarea/Toleranta la stres: Multumirea fata de evenimentele si procesele vietii.

Clasa 1: Raspunsul post-traumatic: Reactiile ce survin dupa trairea unui stres psihic sau psiho-social.
00114 Sindromul stresului de relocatie
00149 Risc pentru sindromul stresului de relocatie
00142 Sindromul postraumatic dupa viol
00144: Sindromul postraumatic dupa viol: reactia tacuta
00143: Sindromul postraumatic dupa viol: reactia complexa
00141: Sindrom postrtraumatic
00145: Risc pehntru sindrom postrtraumatic.
Clasa 2: Raspunsul de adaptare: Procesul de a face fata stresului exercitat de mediu.
00148 Teama
00146 Anxietate
00147 Frica de moarte
00137 Tristetea cronica
00072 Negarea ineficienta
00136 Anticiparea doliului
00135 Doliu disfunctional
00070 Alterare a adaptarii
00069 Adaptare ineficienta
00074 Compromiterea adaptarii familiale
00071 Adaptare defensiva
00077 Adaptare comunitara ineficienta
00158 Potential pentru o mai buna adaptare (individuala)
00075 Potential pentru o mai buna adaptare familiala

00076 Potential pentru o mai buna adaptare a comunitatii
00172 Risc pentru doliu disfunctional
Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Raspunsuri comportamentale care reflecta activitatea nervoasa

periferica si centrala.
00009 Disreflexie autonoma
00010 Risc pentru disreflexie autonoma
00116 Comportament infantil dezorganizat
00115 Risc pentru comportament infantil dezorganizat
00117 Potential pentru o mai buna organizare a comportamentului infantil
00049 Scaderea capacitatii adaptative intracraniene
Domeniul 10: Principii de viata: Principiile care fundamenteaza atitudinea, gandirea, comportamentul
exprimate prin acte, obiceiuri, ori institutii percepute ca adevarate sau cu valoare intrinseca.
Clasa 1: Valori: Identificarea si ierarhizarea modelelor preferate de conduita sau atitudinea vizand starile
terminale.
Clasa 2: Convingeri: Optiuni, asteptari sau judecati asupra unor acte, obiceiuri sau institutii percepute ca
adevarate sau cu valoare intrinseca.
00068 Potential pentru o mai buna stare de bine spiritual
Clasa 3: Valori/Credinte/Actiuni congruente: Corespondenta sau echilibrul dintre valorile dobandite,

credinte si actiuni.
00066 Distres spiritual
00067 Risc pentru distres spiritual
00083 Conflict decizional (specificarea conflictului)
00079 Noncomplianta (specificarea noncompliantei)
00170 Risc pentru alterarea religiozitatii

00169 Alterarea religiozitatii
00171 Potential pentru ameliorarea religiozitatii
Domeniul 11: Siguranta/Protectie: Lipsa pericolului, injuriilor fizice sau afectarii sistemului imun,
prevenirea unei pierderi, protectia sigurantei si securitatii.
Clasa 1: Infectii: Raspunsul organismului gazda fata de invazia patogena.
00004 Risc pentru infectie
Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.
00045 Alterarea integritatii mucoasei orale
00035 Risc pentru lezare
00087 Risc pentru leziuni pozitionale perioperatorii
00155 Risc pentru caderi
00038 Risc pentru traumatisme
00046 Alterarea integritatii cutanate
00047 Risc pentru alterarea integritatii cutanate
00044 Alterarea inetgritatii tisulare
00048 Alterarea dentitiei
00036 Risc pentru sufocare
00039 Risc pentru aspiratie
00031 Ineficienta clearence-ului respirator
00086 Risc pentru disfunctie neuro-vasculara periferica
00043 Protectie ineficienta
00156 Risc pentru sindromul mortii subite infantile
Clasa 3: Violenta: exercitarea unei forte sau constrangeri excesive, generatoare de leziuni sau abuzuri.

00139 Risc de auto-mutilare
00151 Auto-mutilare
00138 Risc pentru hetero-violenta
00140 Risc pentru auto-violenta
00150 Risc suicidar
Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate in imprejurimi.
00037 Risc de otravire
Clasa 5: Procesul de aparare: Procesele prin care individul se apara de sine si de altii.
00041 Raspuns alergic la latex
00042 Risc pentru raspuns alergic la latex
Clasa 6: Termoreglarea: Procesele fiziologice de reglare a caldurii si energiei din organism, cu scopul
protejarii acestuia.
00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale
00008 Alterare a termoreglarii
00006 Hipotermie
00007 Hipertermie.
Domeniul 12: Confortul: Sentimentul starii de bine fizice, mentale sau/si sociale.
Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic si absenta durerii.
00132 Durere acuta
00133 Durere cronica
00134 Greata.
Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportata la mediul inconjurator.

Clasa 3: Confort social: Stare de bine in mediul social.
00053 Izolare sociala.
Domeniul 13: Crestere/Dezvoltare: Crestere a dimensiunilor fizice , maturare a organelor si sistemelor si

progresie a dezvoltarii corespunzatoare varstei.
Clasa 1: Cresterea: Cresterea dimensiunilor fizice si maturarea sistemelor viscerale.
00111 Intarziere a cresterii si dezvoltarii
00113 Risc pentru crestere disproportionata
00101 Lipsa de prosperitate a adultului
Clasa 2: Dezvoltarea: Progresia/regresia intr-o succesiune recunoscuta .
00111 Intarziere a cresterii si dezvoltarii
00112 Risc pentru intarziere a cresterii si dezvoltarii.
Diagnosticele de ingrijire nu reprezinta diagnostice medicale!
Profesia de medic si cea de asistent medical sunt inrudite prin caracterul lor liberal si implicarea comuna
in realizarea asistentei de sanatate a populatiei. Nu trebuie sa uitam insa nici un moment ca ele raman
profesii distincte, autonome, independente, intre ele neexistand automat relatii de subordonare, ci de
colaborare. Reprezentantii celor doua profesii sunt parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare
complexe implicate in realizarea asistentei de sanatate.
Diagnosticele de ingrijire si diagnosticele medicale sunt categorii diferite de diagnostice, avand caractere
conceptuale, calitative si pragmatice distincte.
Diagnosticele de ingrijire se refera la modul individual, particular de reactie al pacientului/comunitatii

fata de o anumita situatie de sanatate/boala. Modelul conceptual utilizat de asistenta medicala in
formularea diagnosticului de ingrijire este focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea in care boala
modifica calitatea vietii acestuia si gradul de satisfacere al necesitatilor fundamentale ca fiinta umana.
Din acest punct de vedere, rolul asistentei medicale fata de pacient ar putea fi descris drept “avocat al
pacientului si necesitatilor sale”.
Diagnosticul de ingrijire este in permanenta susceptibil de schimbare in functie de modul de raspuns al

individului/comunitatii la masurile de ingrijire elaborate si aplicate. Din acest motiv diagnosticul de
ingrijire trebuie periodic reevaluat.
In formularea diagnosticului de ingrijire exista in prezent o terminologie fixa, recomandata de NANDA
asupra modului de redactare a enuntului acestui diagnostic.
In elaborarea diagnosticului de ingrijire asistentei medicale ii revine o atributie exclusiva si autonoma.

Diagnosticul de nursing determina tipul interventiilor de ingrijire acordate in mod autonom de catre
asistenta medicala si permite identificarea problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru
realizarea actului complex, de echipa al ingrijirii medicale a pacientului.
Diagnosticele medicale sunt formulate in exclusivitate de catre medic si reprezinta descrierea procesului
patologic prezent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual utilizat de doctor in elaborarea
diagnosticului medical este focalizat asupra bolii, medicul regasind la pacient manifestariloe acesteia.
Din acest punct de vedere, rolul medicului fata de pacient ar putea fi descris drept “aliat al pacientului in
lupta impotriva bolii”.
Diagnosticul medical are o formulare unitara, bine standardizata si unanim acceptata pe baza criteriilor
medicale de diagnostic, fundamentate stiintific, avand la baza caracterele generale de manifestare a
bolilor la specia umana.
De regula diagnosticul medical nu se modifica, eventual la diagnosticul initial adaugandu-se alte

diagnostice medicale, in cazul aparitiei unor complicatii ale bolii de baza sau noi imbolnaviri asociate.
In formulare diagnosticului medical nu sunt de regula inclusi factorii cauzali ai bolii (exceptand infectiile
sau alte situatii etiologice particulare).
Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al pacientului.
Gruparea diagnosticelorsi modelul clinic bifocal de abordare a pacientului
O grupare de diagnostice presupune imbinarea pe o lista comuna a diagnosticelor de ingrijire si a

problemelor medicale de colaborare, prin asocierea elementelor clinice validate pentru un anumit
pacient asistat medical.
Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate, alaturi de diagnosticele medicale sau

chirurgicale ale pacientului ingrijit faciliteaza evaluarea, identificarea, realizarea si evaluarea actului de
ingrijire.
O asemenea alaturare de diagnostice ofera o completare a diagnosticului medical si nu o inlocuire a

acestuia.
Astfel, alaturi de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula diagnosticele de ingrijire si lista
problemelor de colaborare intre asistenta medicala si medic, precum si potentialele probleme care pot
surveni, legate de starea de sanatate, investigatiile diagnostice aplicate si interventiile terapeutice
realizate.
Acest mod de abordare a problemelor pacientului (atat din punct de vedere medical, cat si al ingrijirilor
acordate) reprezinta un model bifocal de practica clinica.
Un asemenea model clinic bifocal genereaza avantaje pentru calitatea actului de asistenta medicala, in
beneficiul pacientului si al serviciilor de sanatate.
Interventiile de ingrijire:
Interventiile de ingrijire reprezinta actiunile practice intreprinse de asistenta medical1 (sau personalul
auxiliar) in beneficiul starii de sanatate a pacientului.
Dupa continutul lor decizional (din care deriva responsabilitatea) si modul de indeplinire, interventiile
de ingrijire pot fi impartite in doua categorii distincte:
Interventii autonome, prescrise si realizate de asistentele medicale, in cazul in care responsabilitatea le

revine integral;
Interventii delegate, prescrise de medic si realizate autonom, dar si delegat de catre asistentele
medicale, in cazul carora responsabilitatea revine in principal celui care delega. In cazul interventiilor
delegate, responsabilitatea poate fi delegata de catre medic asistentei sau de catre asistenta
personalului auxiliar de ingrijire.
In cadrul interventiilor autonome se inscriu toate masurile de ingrijire, prevenirea anumitor diagnostice
de nursing, formularea acestora, dar si urmarirea si monitorizarea starii de sanatate a pacientului si
observarea evolutiei acestuia, pentru a sesiza la timp orice schimbare semnificativa survenita, precum si
educatia pentru sanatate a pacientului. Urmarirea evolutiei bolnavului are ca scop identificarea si
monitorizarea evolutiei problemelor de colaborare cu medicul in acordarea asistentei pacientului ingrijit.
Problemele de colaborare si complicatiile potentiale
Problemele de colaborare cu medicul se refera la schimbarile survenite in evolutia starii de sanatate a

pacientului ingrijit, sesizate de asistenta medicala. Ele trebuie semnalate cu promptitudine doctorului,
deoarece implica reevaluarea si deseori modificarea atitudinii terapeutice.
Problemele de colaborare nu se refera in nici un caz la eventuale relatii interumane tensionate in cadrul
echipei de profesionisti implicati in acordarea asistentei medicale si ingrijirea pacientului!
Interventiile prescrise de medic in cadrul actului de ingrijire medicala sunt reprezentate de explorarile
diagnostice si tratamentele medicale.
Tratamentele medicale sunt prescriptii complexe (igieno-dietetice si farmacologice) recomandate de

doctor pentru solutionarea problemelor de sanatate ale pacientului.
In cazul aparitiei unei probleme de colaborare sesizate de asistenta, medicul intervine prin acte
diagnostice si terapeutice, iar tratamentele medicale sunt de obicei executate si urmarite de asistenta
medicala.
Asistenta medicala ia decizii independente atat in identificarea problemelor de colaborare medicala, cat
si in ceea ce priveste diagnosticele de ingrijire.
Formularea enuntului pentru problemele de colaborare sesizate de catre asistenta intr-o anumita
situatie clinica concreta este desemnata sub titlul generic de complicatie potentiala, ca in exemplele
urmatoare:
Tratament anticoagulant
Complicatie potentiala: hemoragii;
Pneumonie
Complicatie potentiala: insuficienta renala;
Tratament cu digoxin
Complicatie potentiala: aritmii ventriculare
Explorare angiografica
Complicatie potentiala: hemoragie la locul punctiei arteriale
Insuficienta cardiaca
Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
Gripa
Complicatie posibila: miocardita cu tulburari de ritm cardiac
Intervetie chirurgicala cezariana
Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
Problemele de colaborare definesc deci complicatii ale starii de sanatate a pacientului. In detectarea
aparitiei acestora si in monitorizarea evolutiei lor un roli indispensabil revine asistentei medicale.
Asistentele medicale abordeaza solutionarea acestor probleme de colaborare prin aplicarea
prescriptiilor recomandate de medic, cat si prin aplicarea unor interventii autonome (prescriptii
recomandate de asistenta). Rolul ambelor tipuri de interventii este cel de a minimaliza sansa aparitiei
sau amploarea complicatiilor medicale respective.
Diferitele tipuri de relatii dintre interventiile prescrise de medic si cele prescrise de asistenta in
acordarea ingrijirilor medicale sunt ilustrate in Tabelele 1 si 2.
Interventii prescrise de Diagnostic de ingrijire Interventii prescrise

asistenta
de medic
Schimbarea pozitiei la fiecare 2 Risc crescut pentru alterarea Nici una
ore integritatii cutanate cauzat
de imobilizarea prelungita la
Masajul usor al zonelor
pat prin fractura de sold
vulnerabile
Reducerea presiunii in zonele

de sprijin
Tabel 1 – Interventii autonome ale asistentei medicale derivate din diagnosticul de ingrijire formulat
Interventii prescrise de asistenta Problema de colaborare Interventii prescrise
de medic
Asigurarea unei hidratari orale Complicatie potentiala: Perfuzie intravenoasa (tipul

adecvate solutiilor, cantitatea, debitul
Alterarea echilibrului perfuziei)
hidro-electrolitic
Monitorizarea starii de hidratare Examene de laborator
Monitorizarea semnelor vitale
Monitorizarea incretei si excretei
Monitorizarea greutatii
Monitorizarea electrolitilor
Mentinerea perfuziei la debitului

recomandat
Asigurarea/incurajarea igienei
orale corecte
Tabel 2 – Interventii autonome si delegate ale asistentei medicale derivate din aparitia unei probleme de
colaborare
Inregistrarea diagnosticelor de ingrijire si lista problemelor de ingrijire:
Diagnosticele de ingrijire formulate, impreuna cu complicatiile potentiale vor fi inregistrate atat in planul
de ingrijire al pacientului, cat si pe lista de probleme de ingrijire ale acestuia. Aceasta lista de probleme
reprezinta un veritabil index sau cuprins al dosarului de ingrijire.
Definim drept problema de ingrijire orice situatie care ameninta sau ar putea ameninta starea de
sanatate a pacientului, implicand o interventie de ingrijire din partea unui membru al echipei de ingrijire.
Pe aceasta lista problemele de ingrijire sunt ierarhizate si numerotate, fiind utilizate atat in elaborarea
planului de ingrijire, cat si in consemnarea notelor asupra evolutiei pacientului, folosite pentru evaluarea
eficacitatii ingrijirii.
(II):ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
Redactarea planului de ingrijire reprezinta cea de-a doua etapa a procesului de ingrijire si cea mai
importanta din punct de vedere conceptual si pragmatic.
Dupa identificarea problemelor de ingrijire, ierarhizarea acestora si formularea diagnosticelor de ingrijire

se va trece la elaborarea planului de ingrijire a pacientului.
Calitatile planului de ingrijire:
Ca orice activitate planificata si planul de ingrijire a pacientului reprezinta un plan de actiune.
Pentru a fi eficient, un plan de actiune trebuie sa fie inteligent conceput, intrundind anumite calitatiale
actiunilor ce trebuie intreprinse. Aceste calitati sunt sintetizate de acronimul englezesc “SMART” si sunt
redate in Figura 2.
Figura 2 – Calitatile planului de ingrijire
Calitatile planuluide ingrijire = “SMART” Etapele redactarii planului de ingrijire:
S(“specific”) = masuri formulatespecific; Redactarea planului de ingrijire presupune

parcurgerea urmatoarelor etape:
M(“measurable”) = obiectivecepot fimasurate;
Ierarhizarea diagnosticelor de nursing in functie de
A(“achieveble”) = masuri siobiectivecepotfi atinse;
principalele probleme de ingrijire identificate;
R(“realistic”) = obiectiverealiste;
Stabilirea obiectivelor de ingrijire pe termen scurt,
T(“time table”) =termenefixate pentru aplicarea intermediar si lung;
acsiunilor planificate
Precizarea concreta a interventiilor de nursing ce
trebuie aplicate pentru atingerea fiecarui obiectiv de
ingrijire in parte;
Identificarea interventiilor de ingrijire cu caracter interdependent (probleme de colaborare);
Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului, sub ingrijirile acordate;
Documentarea diagnosticelor de ingrijire, a obiectivelor, a interventiilor de ingrijire acordate;
Inregistrarea evolutiei pacientului sub ingrijirele acordate (consemnarea evolutiei pacientului).
Ierarhizarea diagnosticelor de ingrijire:

Stabilirea prioritatilor in functie de problemele de ingrijire identificate si diagnosticele de ingrijire
formulate reprezinta o munca de echipa, in care vor fi antrenati personalul, pacientul si apartinatorii
acestuia.
Ierarhizarea diagnosticelor si necesitatilor de ingrijire necesare conceperii si redactarii planului de

ingrijire se face dupa modelul Maslow, conform caruia au prioritate ingrijirile vizand satisfacerea
necesitatilor somatice.
Principiul acordului mutual
Stabilirea obiectivelor ingrijirii:
Pentru ca planul de ingrijire sa fie aplicabil si eficient, obiectivele fixate trebuie sa fie realiste, iar
indeplinirea lor trebuie sa fie stabilita pe termene (scurte, medii si lungi).
Din punct de vedere al termenelor de executie, obiectivele de ingrijire pe termen includ urmatoarele trei
categorii:
Obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente, care trebuie realizate imediat;
Obiective pe termen mediu si lung: includ actiuni prelungite, vizand prevenirea complicatiilor,
reabilitarea starii de sanatate/compensare a pacientului si educatia terapeutica a pacientului si familiei
sale.
In stabilirea obiectivelor ingrijirii se impune, conform principiului acordului mutual, mentionat anterior,
implicarea pacientului si familiei sau apartinatorilor acestuia.
Redam in cele ce urmeaza un exemplu de obiective de ingrijire intr-o situatie clinica concreta:
Situatie clinica:
Pacient diabetic, cu diagnostic de ingrijire “noncomplianta fata de regimul dietetic hipoglucidic datorat
lipsei de intelegere asupra modului de utilizarea a foii de echivalenta glucidica in intocmirea ratiei
alimentare zilnice manifestat prin abateri constante de la dieta”
Obiective de ingrijire:
Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat in 3 mese si 2 gustari;
Obiectiv pe termen mediu: Planificarea impreuna cu pacientul a regimului diabetic pentru o saptamana,
intelegand si utilizand in redactarea meniului zilnic foaia de echivalenta;
Obiectiv pe termen lung: Obtinerea compliantei fata de regimul dietetic hipoglucidic.
Precizarea interventiilor de ingrijire necesare pentru rezolvarea fiecarei probleme de ingrijire
Aceasta etapa din redactarea planului de ingrijire se realizeaza odata cu stabilirea obiectivelor de
ingrijire.
Pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte se stabilesc si se planifica actiunile concrete de ingrijire
necesare, strict individualizate.
Realizarea eficienta a acestei etape implica din partea asistentei medicale o serie de calitati:
O buna judecata clinica;
O buna cunoastere a pacientului si familiei sale (profil psihologic, grad de inteligenta, posibilitati socio-
economice, obiceiuri, specific cultural, etnic si religios);
O buna informare asupra resurselor comunitare existente si a modului in care pacientul poate avea
acces la ele pentru realizarea obiectivelor educationale sau de suport comunitar, pe termen lung;
Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare disponibile, in interesul

pacientului.
Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate:
In precizarea evolutiei ideale asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate conform planului
redactat trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte:
Evolutia asteptata trebuie considerata din punctul de vedere al beneficiului pacientului, tinand cont de
resursele individuale si o evaluare realista a posibilitatilor acestuia;
Evoluatia asteptata trebuie formulata prin prisma respectarii standardelor de calitate ale actului de
ingrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite prin reglementari legislative nationale si alte acte
normative ale asociatiilor profesionale sau de standarde specifice fiecarui serviciu/ agentii de ingrijire in
parte;
Formularile stabilite in cadrul evolutiei asteptate a pacientului sub actul deingrijire sunt utilizate pentru
evaluarea critica a eficacitatii si calitatii ingrijirilor acordate (in interiorul sistemului de asistenta sau de
catre alte organisme de evaluare).
Planificarea concreta a actiunilor de ingrijire:
In planificarea concreta a actiunilor de ingrijire se impune colaborarea tuturor membrilor echipei de

ingrijire, cu roluri si atributii specifice pentru fiecare membru al acesteia (medic, asistenta, infirmiera,
ingrijitoare, kinetoterapeut, dietetician, psiholog, preot, logoped etc) si implicarea activa a pacientului si
familiei sale.
In planificarea actiunilor de ingrijire trebuie utilizate atat resursele unitatii sanitare respective, cat si cele
familiale si comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, mediu si lung.
Obiectivul final al tuturor actiunilor de ingrijire este sintetizat in conceptul de “a-l ajuta pe pacient sa se
ajute singur”.
Redactarea planului de ingrijire

Redactarea planului de ingrijire reprezinta etapa finala a activitatii de planificare a ingrijirilor de catre
asistenta medicala. Aceasta redactare trebuie sa reprezinte o formula concisa si ordonata, care trebuie
sa cuprinda in termeni cat mai clari urmatoarele aspecte:
Diagnosticele de ingrijire, ierarhizate dupa prioritati (grad de urgenta, conform modelului Maslow);
Obiectivele interventiilor de ingrijire;
Actiunile concrete de ingrijire, exprimate sub forma ordinelor de ingrijire;
Evolutia asteptata a pacientului sub ingrijirile prevazute;
Termenele de indeplinire a actiunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte.
In functie de preferintele asistentei sau modelele utilizate in serviciul respectiv, planul de ingrijire poate
fi redactat in diferite forme: sub forma de tabel, sub forma unui dosar de ingrijire sau in diverse formate
electronice. Indiferent de forma aleasa, planul de ingrijire trebuie sa contina rubrici sau spatii libere
pentru datele suplimentare ce pot apare pe parcursul ingrijirii pacientului.
Nu trebuie uitat sau neglijat faptul ca odata redactat planul de ingrijire nu este imuabil, ci perfectibil si
supus schimbarii. In orice moment al porcesului de ingrijire pot surveni schimbari, in functie de
rezolvarea problemelor vechi si aparitia altor probleme noi. Ca urmare, in cursul procesului de ingrijire
este necesara reevaluarea continua, permananeta a starii pacientului si adaptarea planului de ingrijire la
noile situatii clinice aparute.
(III) REALIZAREA INTERVENTIILOR DE INGRIJIRE
Realizarea interventiilor de ingrijire presupune efectuarea propriu-zisa a activitatilor de ingrijire

planificate, cu executia ordinelor de ingrijire, conform obiectivelor stabilite si in termenele specificate.
In cursul activitatii de ingrijire se disting diferite tipuri de interventii de ingrijire, cu caracter autonom
(independent), interdependent (probleme de colaborare) si dependent (delegat).
Categorii de interventii de ingrijire:
Interventii autonome (independente):
Asigurarea/asistarea igienei pacientului;
Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului;
Asigurarea/asistarea functiei respiratorii, a eliminarilor;
Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide si alimente;
Asigurarea conditiilor de mediu extern;
Educatie pentru sanatate/terapeutica a pacientului si familiei sale;

Interventii interdependente (probleme de colaborare):
Sesizarea complicatiilor potentiale;
Sesizarea problemelor de colaborare.
Interventii dependente (delegate):
Efectuarea prescriptiilor medicale (recomandate de medic): recoltari de analize, administrarea

tratamentelor;
Delegarea responsabilitatilor proprii catre alti membri ai echipei de ingrijire.
Urmarirea si inregistrarea evolutiei pacientului
Urmarirea evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate constituie o activitate continua, care face parte
din activitatea permanenta de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor observatii efectuate de
catre asistenta se face sub forma unor note asupra progresului pacientului sub ingrijirile acordate.
Inregistrare acestor note trebuie datata, continand o formulare clara, concisa, ordonata a observatiilor,
pentru fiecare problema/diagnostic de ingrijire din lista de probleme de ingrijire a pacientului.
Ordonarea acestor note de evolutiepoate fi structurata dupa formula mnemotehnica “SOAPIE”.
Semnificatia acestui acronim este ilustrata in Figura 3.
Formularea notelor de evolutie dupaformula “SOAPIE”:
S(“symptoms”):simptome(date subiective relatate de pacient);
O(“objective”): dateobiective(semne constatate de personalul

calificat);
A(“assessement”):evaluareadatelor(concluzia asistentei
privind semnificatia datelor subiectivesi obiective inregistrate
in evolutia pacientului);
P(“plan”):plandeactiuneimediat sau pe termen lung, initiat

pentru rezolvareasituatiei semnalate;
I(“intervention”):interventiaefectuata asupra/pentru pacientul

ingrijit;
E(“evolution”):evaluarea evolutieipacientului sub

interventiilede ingrijireacordate.
Figura 3 – Exemplu de consemnare a evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate dupa formula
mnemotehnica “SOAPIE”
In cele ce urmeaza ilustram un exemplu de consemnare a evolutiei pacientului sub ingrijirile acoradate,
redactat sub forma unui tabel, in care notele de progres sunt concepute conform modelului prezentat
anterior, dupa formula “SOAPIE”.
O asemenea redactare si consemnare a evolutiei pacientului in cursul actului de ingrijire este utilizata de
unele departamente de nursing din spitalele americane (de exemplu departamentul de Nursing al
Spitalului Universitar Presbiterian din Pittsburg).
Pentru continuitatea exemplificarii, am utilizat cazul clinic imaginar al pacientei Baker Susan, prezentat
in cadrul modalitatii de evaluare initiala a pacientului. Exemplificarea acsetor note de progres in evolutia
pacientului sub actul de ingrijire este ilustrata in Tabelul 3.
Data Ora Problema Evolutia
2- Stres S: “sper sa pot merge acasa in trei zile,

emotional familia mea are nevoie de mine, la fel
ca si cei de la serviciu”
(teama fata de
indeplinirea
responsabilitatilor
familiale si
profesionale)
O: anxioasa, asteapta cu nerabdare

telefonul sotului. Cere o cafea si sparge
ceasca, din greseala.
TA=160/110 mmHg; P=100/min;
28 resp/min
A: stres emotional accentuat de gandul

la responsabilitatile familiale si
profesionale
1) Incurajarea relaxarii;
2) De discutat cu sotul asupra

necesitatii evitarii stresului in familie;
3) Incurajarea comunicarii
sentimentelor personale;
4) Activitati relaxante si inceperea

tehnicilor de relaxare cu
psihoterapeutul;
5) Strangerea cioburilor de catre

infirmiera
I:
1) Incurajarea odihnei si relaxarii prin

lucru de mana;
2) Discutia cu sotul asupra necesitatii

evitarii stresului
E: O ora mai tarziu pacienta se

odihneste in fotoliu, vizibil mai
relaxata, TA = 140/100 mmHg
Tabelul 3 – Exemplu de inregistrare a notelor de evolutie a pacientului sub actul de ingrijire (dupa
modelul”SOAPIE”)
Notele asupra evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate sunt utilizate in urmatoarele scopuri:
Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra ingrijirilor necesare, a corectitudinii deciziilor luate si a

eficacitatii ingrijirilor acordate;
Autoevaluarea calitatii actului decizional si profesional realizat;
Evaluarea calitatii profesionale a serviciilor de ingrijire acordate in institutia respectiva de catre

organismele/asociatiile acreditate in acest scop.
(IV) EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRII
Evaluarea rezultatelor ingrijirilor acordate se efectueaza permanent, de catre asistenta, in paralel cu

reevaluarea continua a pacientului.
Rezultatul evaluarii ingrijirilor este consemnat in fisa de evolutie a pacientului, pentru fiecare problema
sau diagnostic de ingrijire in parte. Rezultatul obtinut se compara cu evolutia asteptata, din punctul de
vedere al beneficiului pacientului si al respectarii standardelor de calitate prevazute de regulamentele
profesionale in vigoare.
Evaluarea rezultatelor ingrijirii permite aprecierea urmatoarelor aspecte:
Aprecierea corectitudinii si eficacitatii ingrijirilor acordate;
Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv in privinta asigurarii unei ingrijiri de calitate
(respectarea standardelor de calitate);
Aprecierea eficacitatii economice a activitatii de ingrijire prestate in acel serviciu de catre
organele/comisiile de control economico-financiar;
Furnizeaza date pentru studii stiintifice, activitati didactice sau de cercetare in domeniul nursingului;
Pemit managerilor analiza si regandirea strategiilor de dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;
Constituie documente medico-legale privind ingrijirile acordate si evolutia pacientului.
Procesul de ingrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea necesitatilor sale de ingrijire si
ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de ingrijire, soldate cu elaborarea planului de ingrijiri.
Acesta va fi aplicat punctual si individualizat, cu reevaluarea continua a pacientului si evolutiei sale sub
interventiile de ingrijire acordate si aprecierea critica finala a rezultatelor ingrijirii.
Interventiile de nursing corect efectuate reprezinta un element fundamental in evolutia favorabila a

pacientului, contribuind alaturi de tratamentul medical aplicat la restabilirea sanatatii, stabilizarea
evolutiei bolilor cronice, prevenirea complicatiilor si optimizarea starii de bine a pacientului.
Politica de confidentialitate
Copyright © 2020 - Toate drepturile rezervate.

.com
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.
Proiecte
vezi toate proiectele
SCHITA DE PROIECT DIDACTIC

GEOGRAFIE CLASA: a IX-a - Unitatile
majore ale reliefului terestru
PROIECT DIDACTIC 5-7 ani Educatia

limbajului - Cate cuvinte am spus?
Proiect atestat Tehnician Electronist -

AMPLIFICATOARE ELECTRONICE
Proiect - masurarea si controlul

marimilor geometrice
Lucrari de diploma
vezi toate lucrarile de diploma
Lucrare de diploma - eritrodermia

psoriazica
ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI

LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS
(1946-1947)
LUCRARE DE DIPLOMA MANAGEMENT

- MANAGEMENTUL CALITATII APLICAT
IN DOMENIUL FABRICARII BERII.
STUDIU DE CAZ - FABRICA DE BERE
SEBES
Lucrare de diploma tehnologia

confectiilor din piele si inlocuitor -
proiectarea constructiv tehnologica a
unui produs de incaltaminte tip cizma
scurt
Lucrari licenta
vezi toate lucrarile de licenta
LUCRARE DE LICENTA CONTABILITATE -

ANALIZA EFICIENTEI ECONOMICE – CAI
DE CRESTERE LA S.C. CONSTRUCTIA S.A
TG-JIU
Lucrare de licenta sport - Jocul de volei

Lucrare de licenta stiintele naturii
siecologie - 'surse de poluare a clisurii
dunarii”
LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea

stocurilor de materii prime si materiale
Lucrari doctorat
vezi toate lucrarile de doctorat
Diagnosticul ecografic in unele

afectiuni gastroduodenale si
hepatobiliare la animalele de companie
- TEZA DE DOCTORAT
Doctorat - Modele dinamice de

simulare ale accidentelor rutiere
produse intre autovehicul si pieton
LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE -

AMELIORARE - Estimarea valorii
economice a caracterelor din obiectivul
ameliorarii intr-o linie materna de
porcine
Proiecte de atestat
vezi toate proiectele de atestat
PROIECT ATESTAT MATEMATICA-

INFORMATICA - CALUTUL INTELIGENT
Proiect atestat Tehnician Electronist -

AMPLIFICATOARE ELECTRONICE
ATESTAT PROFESIONAL LA
INFORMATICA - programare FoxPro for
Windows
ATESTAT PROFESIONAL TURISM SI

ALIMENTATIE PUBLICA, TEHNICIAN IN
TURISM
TUMORILE MAXILARELOR
SANGELE
Curs Teorii, concepte, diagnostic in nursing
HIPOGLICEMII REPETATE LA O PACIENTA DIABETICA IN PROGRAM DE DPCA IN TRATAMENT CU

SOLUTII DE ICODEXTRIN
DUREREA CRONICA LA VIRSTNIC
LEUCOZA GLANDEI MAMARE
Respiratia tisulara: preluarea CO2 de la tesuturi, forme de transport sanguin
SCINTIGRAFIA CARDIACA
Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu
AddThis Sharing Sidebar
Share to FacebookShare to TwitterShare to PrintShare to EmailMore AddThis Share options
Hide
Show
Close
AddThis

Proces Ingrijire

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proces Ingrijire

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

This website uses cookies to ensure you get the best experience on our website.

Tehnologie Afaceri Referate Didactica Legislatie Familie

Acasa » familie » medicina

PROCESUL DE INGRIJIRE - NURSING

PROCESUL DE INGRIJIRE - NURSING

Procesul de ingrijire reprezinta insasi esenta activitatii de nursing.

El trebuie privit ca o modalitate clinica, rationala si pragmatica de abordare si solutionare a nevolilor de

Cele patru componente fundamentale ale procesului de ingrijire sunt urmatoarele:

Elaborarea unui plan logic de ingrijire;

Realizarea planului de ingrijire;

Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire

Istoric Diagnostic de ingrijire

Figura 1 – Etapele procesului de ingrijire

Evaluarea pacientului/comunitatii pentru

Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si recorelarea/reformularea permanenta a planului

Analiza si interpretarea lor.

Finalitatea evaluarii este reprezentata de formularea diagnosticului de ingrijire (diagnosticul de nursing).

Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:

Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.

Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:

1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective privind starea de

4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima etapa a procesului de evaluare

Tipuri de informatii (date):

Dupa sursa informatiei:

Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;

Dupa caracterul informatiei continute:

Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;

Dupa caracterul temporal al informatiei continute:

Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential variabile;

Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial si personal.

Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:

Modalitatile de culegere a datelor:

Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient 6n cursul procesului de evaluare

Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):

Garantarea confidentialitatii datelor furnizate de pacient;

Obtinerea acestor informatii , de la pacient, dar si de la apartinatori, reprezinta o adevarata arta si

Capacitatea de a a asculta cu atentie si a formula intrebari adecvate;

Observatia, analiza si interpretarea datelor inregistrate;

Puterea de sinteza a datelor obtinute;

Capacitatea de valorificare a datelor si incorporarea a lor intr-un plan de ingrijire.

Sugestie pentru desfasurarea interviului:

Aprecierea starii prezente de sanatate:

Ce v-a adus la spital?

Ce va supara cel mai mult?

Cand au aparut aceste simptome?

Ce ati facut cand au aparut aceste simptome?

Exista ceva care sa usureze aceste simptome?

Credeti ca aceste simptome se amelioreaza sau se agraveaza?

Cum va simtiti acum?

Ce cunoasteti despre conditia sau boala dumneavoastra?

Cum procedati acasa cand va este rau?

Cum a schimbat boala viata dumneavoastra? De cat timp?

Care sunt factorii care va agraveaza sau va usureaza suferinta?

Luati vreun medicament?

Sunteti alergic la ceva (mancaruri, medicamente)?

De ce va este cel mai frica?

Ce vi s-a spus despre tratamentele si examinarile planificate pentru dumneavoastra?

Cine v-a oferit pana in prezent prinicpalele informatii medicale?

Istoricul sanatatii personale si familiale:

Ce faceti pentru a va pastra sanatatea?

Cum reactionati de obicei in fata bolii?

Cui va adresati de obicei pentru ajutor?

Cum va afecteaza boala capacitatea de munca?