Curs 3 Semiologie medicală

Examenul clinic obiectiv - Inspecţia

Inspecţia
• Este prima etapă a unui examen clinic obiectiv complet.
• Această etapă este folosită pentru a dobândi informaţii legate de:
▪ Talie
▪ Greutate
▪ Constituţie fizică
▪ Atitudinea pacientului
▪ Tegumente şi mucosae
▪ Aspectul părului şi al fanerelor

Talie
• Gigantism
▪ O înălţime cu peste 3 deviaţii standard peste valoarea medie pentru vârstă şi sex.
▪ Caracterizat prin creşterea exagerată în înălţime.
▪ Bărbaţi – înălţimi de peste 2 m.
▪ Femei – înălţimi de peste 1.9 m.
▪ Mecanismul apariţiei – hipersecreţie de hormon hipofizar somatotrop (GH).
• Nanism
▪ O înălţime cu peste 3 deviaţii standard sub valoarea medie pentru vârstă şi sex.
▪ Hipofizar
 Hipotrofie staturo-ponderală armonică,determinată de un deficit de hormon
de creştere (GH).
 Cea mai frecventă cauză de nanism hipofizar prin deficit de GH este cea
idiopatică (fără o cauză determinantă cunoscută).
 La majoritatea cazurilor există un defect de sinteză sau secreţie a GHRH
(secretat de hipotalamus).
▪ Tiroidian
 Nanism dizarmonic,asociat cu întârziere mentală (mai ales în hipotiroidismul
congenital) şi cu o întârziere marcată în osteogeneză,datorată insuficienţei
de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari.
▪ Caracterizat prin înălţimi reduse - sub 147 de cm.
Greutate
• Greutatea ideală
▪ BMI = ( greutatea (kg) / înălţime (m2) )
▪ Subponderal – BMI < 18.5
▪ Normoponderal – BMI 18.5 – 24.9
▪ Supraponderal – BMI 25 – 29.9
▪ Obezitate gradul I – BMI 30 – 34.9
▪ Obezitate gradul II – BMI > 35 – 40
▪ Obezitate gradul III – BMI > 40

Constituţie fizică
• Prima clasificare în “tipuri constituţionale” este atribuită lui Hipocrat
▪ Tipul sanguin,la care domină sângele.
▪ Tipul flegmatic,la care domină flegma.
▪ Tipul coleric,la care domină bila galbenă.
▪ Tipul melancolic,la care domină bila neagră.
• În afara interesului istoric,această clasificare a pătruns şi în uzul general,termenii
introduşi de ea fiind folosiţi în mod curent pentru a descrie diferite tipuri
comportamentale.
• Pornind de la această asociere şi de la studiile sale privind reflexele condiţionate la
animal,Pavlov a încercat să suprapună tipologiei hipocratice anumite caracteristici ale
activităţii nervoase.
▪ Tipul sanguin
 Sistem nervos puternic
 Se adaptează uşor
 Energic
 Echilibrat
 Mobil
▪ Tipul flegmatic
 Sistem nervos puternic
 Se adaptează greu
 Energic
 Echilibrat
 Inert
▪ Tipul coleric
 Sistem nervos puternic
 Reacţii violente,neprevizibile
 Energic
 Dezechilibrat
 ▪ Tipul melancolic
 Sistem nervos slab
 Greu adaptabil
 Lipist de energie
 Dezechilibrat
• Diverse şcoli antropologice au adoptat criterii diverse de clasificare,menţinând în
general 4 tipuri constituţionale,indiferent de criteriu.
▪ Şcoala Franceză
 Tipul cerebral
 Tipul muscular
 Tipul respirator
 Tipul digestiv
▪ Şcoala Italiană
 Indivizi brevilini
➢ Caracterizaţi prin trunchi şi membre scurte şi groase.
 Indivizi longilini
➢ Caracterizaţi prin trunchi şi membre lungi şi subţiri.
 Indivizi stenici
➢ Forţă musculară crescută.
➢ Capacitate de muncă crescută.
 Indivizi astenici
➢ Forţă musculară scăzută.
➢ Capacitate de muncă scăzută.
▪ Şcoala psihiatrică
 Tipul astenic
 Tipul atletic
 Tipul picnic

Atitudinea pacientului
• Atitudinea cuprinde pentrul bolnavul examinat în ambulator mersul şi menţinerea poziţiei
ortostatice,iar pentru cel examinat la pat,poziţia adoptată (decubitul).
• Ortostatismul = menţinerea corpului în poziţie verticală.Dificultăţi în menţinerea
ortostatismului pot apărea în cazul unor patologii neurologice,vestibulare sau cardio-
vasculare.
▪ Afectarea sistemului nervos central - leziuni cerebeloase *
▪ Afectarea analizatorului auditiv – afectarea urechii interne **
▪ *,** Aceşti bolnavi pot să compenseze deficitul de menţinere a poziţiei prin
orientare vizuală.De aceea,uneori,dificultatea poate fi pusă în evidenţă numai
rugând bolnavul să închidă ochii fie în poziţie simplă ortostatică,fie în timpul probei
Romberg.
 ▪ Afectarea sistemului cardio-vascular – ischemie cerebrală (hipotensiune arterială) în
ortostatism.Pacienţii sunt asimptomatici in clinostatism (poziţia de decubit).
▪ Afectarea aparatului locomotor.
• Mersul
▪ Mersul bolnavului informează despre leziuni ale aparatului locomotor sau ale
sistemului nervos.
▪ Se descriu o serie de tipuri de mers caracteristice :
 Mersul cosit
➢ Caracterizează bolnavul cu hemiplegie spastică secundară unui accident
vascular cerebral.
➢ Accident vascular cerebral – afectarea unilaterală a căii piramidale –
contractură spastică a membrului inferior – muşchii extensori sunt mai
puternici decât flexorii aşa că membrul inferior este fixat în extensie.
➢ În aceste condiţii,pentru a putea păşi,bolnavul face cu membrul inferior o
mişcare semicirculară lateral,ca şi cum ar cosi cu laba piciorului.
 Mersul “în foarfecă”
➢ Se întâlneşte în pareza spastică bilaterală.
➢ Bolnavul are un mers rigid,cu paşi mici şi tendinţa de a-şi încrucişa
coapsele (de a forfeca).
 Mersul ebrios
➢ Se întâlneşte în leziunile cerebeloase şi în cele ale analizatorului auditiv.
➢ Patologie cerebeloasă – bolnavul pierde capacitatea de a îşi coordona
grupele musculare.
➢ Patologie auditivă – afecţiuni labirintice - bolnavul îşi pierde simţul
echilibrului.În astfel de afecţiuni tendinţa este de deviere şi /sau cădere
într-o singură parte,în timp ce afectarea cerebeloasă nu dă lateralizare.
➢ Se caracterizează prin mers cu o bază de susţinere largă.
➢ Bolnavul este nesigur,oscilează în jurul direcţiei de mers.
 Mersul stepat
➢ Se întâlneşte în paralizia nervului peronier (sciatic popliteu extern).
➢ Rădăcina nervului sciatic poate să fie afectată în leziunile coloanei
vertebrale lombare.
➢ Deoarece muşchii lojei anterioare a gambei sunt paretici,bolnavul nu
poate ridica vârful piciorului (nu poate sta nici pe vârfuri).
➢ Laba piciorului atârnă,bolnavul ridică mult membrul inferior în mers şi
loveşte pământul întâi cu vârful piciorului şi apoi cu călcâiul (stepează).
 Mersul parkinsonian
➢ Se întâlneşte în leziunile ganglionilor bazali (boala Parkinson,leziuni
postencefalice,leziuni aterosclerotice la nivelul vascularizaţiei cerebrale
care determină afectarea ganglionilor bazali).
 ➢ Bolnavul este rigid,stă puţin aplecat înainte,cu genunchii usor flectaţi.
➢ Mersul porneşte greu,cu paşi mici,târând picioarele şi se accelerează
progresiv,ca şi când bolnavul ar fugi după centrul său de greutate.
 Mersul legănat
➢ Se întâlneşte în luxaţia congenitală de şold cu afectare bilaterală.
➢ Capul femural este situat deasupra acetabulului.
➢ Bolnavul merge legănat,ca o raţă.
➢ * Luxaţia congenitală de şold unilaterală dă un mers specific,bolnavul se
duce în spate şi de partea luxaţiei la fiecare pas.
• Modificările mişcărilor voluntare şi mişcările involuntare
▪ Modificarea mişcărilor voluntare
 Pot fi afectate prin scăderea forţei unor mase musculare sau prin
imposibilitatea mişcării unui segment (afecţiuni neurologice).
 Pareză = scăderea forţei musculare a unui segment.
➢ Hemipareză – scăderea forţei musculare unei jumătăţi de corp ( ½
dreaptă sau stângă).
➢ Monopareză – scăderea forţei musculare la nivelul unui singur membru.
➢ Parapareză – scăderea forţei musculare în ½ inferioară a corpului.
➢ Tetrapareză – scăderea forţei musculare a tuturor membrelor.
 Plegie = pierderea capacităţii de mişcare.
➢ Hemiplegie – pierderea capacităţii de mişcare într-o jumătate a corpului (
½ dreaptă sau stângă).
➢ Monoplegie – pierderea capacităţii de mişcare la nivelul unui singur
membru.
➢ Paraplegie – pierderea capacităţii de mişcare la nivelul ½ inferioare a
corpului.
➢ Tetraplegie – pierderea capacităţii de mişcare a tuturor membrelor.
▪ Mişcările involuntare
 Fibrilaţii musculare
➢ Contracţii nesistematizate ale unor fibre musculare izolate.
➢ Pot fi întâlnite în denervările musculare.
 Fasciculaţii musculare
➢ Sunt contracţii fine,rapide ale unor unităţi motoneuronale.
➢ Se întâlnesc în boli ca scleroza laterală amiotrofică,poliomielită,compresii
sau tumori medulare.
 Tremurul
➢ Sunt mişcări ritmice,involuntare.
➢ Postural
▪ Apare şi la persoane normale în cazul menţinerii unor poziţii forţate.
▪ Sunt tremurături fine ce dispar la schimbarea poziţiei.
 ➢ Boala Parkinson
▪ Se caracterizează prin tremurături regulate.
▪ Ritm rar – 4 – 7 per secundă.
➢ Afecţiuni cerebeloase
▪ Ataxie cerebeloasă;
➢ Hipertiroidism
▪ Mişcare foarte fină;
▪ Frecvenţă mare;
▪ Accentuată de poziţie;
➢ Flapping tremor
▪ Mişcare involuntară,neregulată;
▪ Relativ amplă;
▪ Similară bătăilor de aripi ale unei păsări;
▪ Apare în intoxicaţii ale sistemului nervos central,ciroza
hepatică,insuficienţă renală,insuficienţă respiratorie.
• Poziţia pacientului
▪ Poziţia şi atitudine activă
 În majoritatea cazurilor,bolnavii au în pat o poziţie şi o atitudine normală.
▪ Poziţia şi atitudine pasivă
 Bolnavul este indiferent la mediul înconjurător.
 Nu se poate mobiliza,nu îşi poate schimba poziţia în pat.
 Tonusul muscular este diminuat.
 Capul şi extremităţile atârnă,corpul este flasc.
 O astfel de situaţie apare în stările grave somatice.
➢ Stări comatoase;
➢ Neoplazii;
➢ Boli de sistem în stadiu terminal;
➢ Boli infecţioase care evoluează cu febră înaltă şi prelungită;
➢ Boli psihice – depresie severă;
▪ Poziţia forţată
 Antalgică
➢ Pleurită – bolnavul stă pe partea sănătoasă pentru a-şi calma durerea.
➢ Pleurezie – bolnavul stă pe partea bolnavă pentru a putea ameliora
respiraţia în hemitoracele sănătos.
➢ Colica abdominală – Genunchii sunt flectaţi pe abdomen şi cu pumnii îşi
apasă abdomenul pentru a atenua durerea.Bolnavul este agitat,îşi
schimbă în permanenţă poziţia.
➢ Peritonită – bolnavul stă nemişcat în decubit dorsal sau în decubit
ventral.Orice mişcare îi accentuează durerea.
 ➢ Lombosciatică – corpul este aplecat spre partea bolnavă – poziţie
rigidă,fixă.
 “Cocoş de puşcă”
➢ Poziţie tipică în sindromul meningeal.
➢ Capul este în extensie,coapsele sunt flectate pe abdomen şi gambele pe
coapse.
 Opistotonus
➢ Bolnavul stă culcat,cu capul şi trunchiul în extensie forţată – ca un arc de
cerc.
➢ Apare în infecţia tetanică.
 Emprostotonus
➢ Poziţia se aseamănă cu poziţia fătului în uter.
➢ Apare în infecţia tetanică.
 Torticolis
➢ Înclinarea şi latero – devierea capului cu limitarea mişcărilor.
➢ Mecanism – contracţia involuntară a muşchiului sternocleidomastoidian.
 Poziţia ortopneică
➢ Bolnavul este în poziţie şezândă,cu capul ridicat,sprijinit în braţe şi
membrele inferioare atârnă.
➢ Apare în insuficienţa cardiacă stângă.
 Semnul pernei
➢ Bolnavul este în poziţie şezândă.aplecat peste perna aşezată pe genunchi.
➢ Apare în pericardita exudativă.
 Semnul rugăciunii mahomedane
➢ Bolnavul adoptă poziţia genupectorală.
➢ Apare în pericardită.
➢ Mecanism – cantitatea de lichid din sacul pericardic este mare. Prin
aplecarea înainte a toracelui,lichidul pericardic se deplasează
anterior,decomprimând vasele mari de la baza inimii.