Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PCS-Sindromul de Detresă Respiratorie Prin Deficit de Surfactant La Nou-Născuții Prematuri (1) - 37877
PCS-Sindromul de Detresă Respiratorie Prin Deficit de Surfactant La Nou-Născuții Prematuri (1) - 37877
AL REPUBLICII MOLDOVA
Chişinău, 2019
1
Aprobat la şedinţa Consiliului de Experţi din 07.06.2019, proces verbal nr. 2
Aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova
nr.748 din 26.06.2019, Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat „Sindromul de
detresă respiratorie prin deficit de surfactant la nou-născutul prematur”
Elaborat de:
Recenzenţi oficiali:
2
Cuprins
3
Abrevieri utilizate în document
FCC Frecvenţa contracţiilor cardiace VAP Ventilare artificială a pulmonilor
TA Tensiunea arterială CAP Canal arterial patent
TAM Tensiunea arterială medie i/v Intravenos
TRC Timpul de refacere capilară HPP Hipertensiunea pulmonară persistentă
AGS Analiza generală a sângelui PPC Plasmă proaspăt congelată
PCR Proteina C-reactivă PPV Valoare predictivă pozitivă
EAB Echilibrul acido-bazic SNC Sistemul nervos central
BE Deficitul de baze COV Cateter venos ombelical
SpO2/SaO2 SCID Sindromul de coagulare intravasculară
Saturaţia periferică a oxigenului
diseminată
FiO2 Concentraţia oxigenului livrat spre pacient Follow ap Centru de Supravegehere la distanţă
AE Alimentația enterală BIND Boli intestinale neonatale dobândite
PREFAŢĂ
Protocolul clinic standardizat este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale
actuale privind sindromul de detresă respiratorie prin deficit de surfactant la nou-născuții prematuri.
A. Partea introductivă
A.1. Diagnosticul: Sindromul de detresă respiratorie la nou-născutul prematur
A.2. Codul bolii (CIM 10): P 22.0
A.3. Utilizatorii: personalul medical din secțiile de nou-născuți, secţiile de reanimare şi terapie
intensivă neonatală, secțiile de prematuri.
A.4. Scopul protocolului: Sporirea calităţii managementului nou-născuţilor cu sindromul de
detresă respiratorie prin deficit de surfctant în secţiile de reanimare şi terapie intensivă
neonatală, secțiile de prematuri, secțiile de patologia nou-născuților.
A.5. Elaborat: 2019
A.6. Revizuire: 2024
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcţia deţinută
Crivceanscaia Larisa, d.h.ș.m., conferențiar universitar, Șef secţie reanimare și terapie intensivă
nou-născuți, IMSP IMC, USMF „Nicolae Testemiţanu”.
4
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţie
Sindrom de detresă Patologia pulmonară a nou-născutului ce este cauzată de deficit de surfactant în
respirtorie prin deficit pulmonii imaturi. Se întîlnește în special la nou-născuții prematuri.
de surfactant (SDR DS)
A.9. Epidimiologie
Incidența și severitatea SDR DS este invers proporţională cu vârsta de gestaţie, astfel la 23-25 s.g.
incidența SDR DS este 91%, la 26-27sg – 88%, la 28-29 sg – 74%, la 30-31 sg – 52%. Conform
datelor Euroneonet valabile pentru anul 2010, incidența este de 92% la 24-25 s.g, 88% la 26- 27 s.g,
76% la 28-29 s.g și 57 % la 30-31 s.g. În SUA aproximativ 50% din prematurii extrem de mici la
naştere (cu greutatea <1000 grame) manifestă SDR DS. Prematurii cu greutate mică la naștere
realizează SDR DS doar în 30% cazuri. Datele europene relevă că incidenţa SDR DS este 42% în
rîndul copiilor cu greutatea la naştere 501-1500g, 71% la prematurii cu greutatea la naştere 501-750g,
54% la prematurii cu greutatea la naştere 751-1000g, 36% la prematurii cu greutatea la naştere 1001-
1250g şi 22% la prematurii cu greutatea la naştere 1251- 1500g. Mortalitatea determinată de SDR DS
în țările dezvoltate reprezintă 20-40%. Ca urmare, nașterea prematură este frecvent complicată cu
SDR DS, iar mortalitatea și morbiditatea apărute la prematur au drept cauză în multe cazuri deficitul
de surfactant la nivelul plămînilor imaturi.
5
B. PARTEA GENERALĂ
B. 1. Măsurile de asistenţă medicală la centrele perinatale de nivel 1 și II
Descriere Motive Pași
I II III
B.1.1.Transportul Femeile cu risc de naștere Caseta 34. Transportul nou-născuților
nou-născuților prematură trebuie direcționate prematuri
la un centru de nivel terțiar
pentru finișarea sarcinii.
B.1.2. Practicele asistenței medicale în centrele de nivel I și II
C.1. Algoritmi de conduită
C.1.1. Algoritm de
îngrijire și suport
respirator a nou-
născuţilor cu vârsta de
gestaţie ≤34 săptămâni
B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească, Secţia de reanimare şi terapie intensivă
Descriere Motive Paşi
I II III
B.2.1. Diagnosticului clinic
C.2.1. Factorii de risc - Cunoașterea factorilor de Caseta 1. Factorii de risc a SDR DS;
a SDR DS risc antenatali și Caseta 2. Factorii de risc antenatali;
C.2.2. Patofiziologia postnatali, etapele Caseta 3. Factorii de risc postanatali;
SDR DS patofiziologice de Caseta 4. Patofiziologia SDR DS;
C.2.5. Semnele clinice evoluție și semnele clinice Caseta 5. Semnele clinice ale SDR DS;
a SDR DS a SDR DS ce permit Caseta 6. Patologia asociată SDR DS;
determinarea copiilor din
grupul de risc pentru a
realiza SDR DS
- Evaluarea continuă a
copiilor din grupul de risc
și identificarea precoce a
semnelor clinice permit
stabilirea precoce a
diagnosticului și inițierea
tratamentului SDR DS.
6
B.2.2. Diagnosticul paraclinic
C.2.6. Diagnosticul SDR Diagnosticul de SDR DS se Caseta 7. Diagnosticul SDR DS.
DS. stabilește în combinația dintre Caseta 8. Semnele radiologice ale SDR DS.
C.2.7.Diagnosticul semnele clinice asociate cu Caseta 9. Diagnosticul diferențial al SDR DS
diferențial a SDR DS. semnele radiologice specifice.
Stabilirea diagnosticului SDR
DS este mai frecventă la nou-
născuți cu GFMN și GEMN,
cei născuți din mame care nu
au primit cura cu
corticosteroizi antenatali, cei
care au fost expuși factorilor
de stres antenatal și cei care
au prezentat semne de
infecție perinatală.
B.2.3. Managementul SDR DS
C.2.8. Tratamentul SDR La prezența semnelor clinice a Caseta 10. Stabilizarea în sala de naștere
DS. SDR DS se inițiază suportul Caseta 11. Terapia cu surfactant
respirator adaptat pentru Caseta 12. Medicina bazată pe dovezi
necesitățile individuale ale Caseta 13. Administrarea surfactantului prin
fiecărui nou-născut în parte. metoda non-invazivă LISA
Tratamentul este orientat spre Caseta 14. Abordarea metodei INSURE
suportul respirator și terapia de Caseta 15. Administrarea oxigenului
substituție cu surfactant. Caseta 16. Suportul respirator non-invaziv
Caseta 17. Ventilația mecanică
Caseta 18. Administrarea cafeinei citrat/
benzoat
Caseta 19. Monitorizare și măsuri de suport
Caseta 20. Monitorizarea presiunii sanguine și
perfuziei
Caseta 21. Managementul durerii
C.2.9. Stadiile Dezvoltarea pulmonară Caseta 22. Stadiile dezvoltării pulmonilor
dezvoltării pulmonare începe din perioada foarte
precoce în sarcină și
continuă postnatal. Gradul
de suferință respiratorie va
depinde de etapa dezvoltării
7
structurilor pulmonare la
momentul finisării sarcinii
C.2.10. Homeostazia Caseta 23. Componența surfactantului
surfactantului Caseta 24. Insuficiența congenitală a
homeostazei surfactantului
Caseta 25. Metoda de introducere a
surfactantului
Caseta 26. Doza și timpul optim de
admnistrare a surfactantului
Caseta 27. Reacția la administrarea
surfactantului
B.2.4. Complicațiile și prognosticul
8
același nivel în caz de depășire a capacității de volum a acestuia. La noi în țară există două centre de
nivel III – IMSP IMșiC și SCM Nr.1,8 centrede nivel II – Centrele perinatologice regionale Edineț,
Soroca, Orhei, Ungheni, Hâncești, Căușeni, Cahul, Ceadâr-Lunga, Bălți și centre de îngrijire
perinatală de nivelul I – Maternitatea Nr.2 Chișinău, și centrele perinatologice raionale (26 la număr).
Pacientul transportat poate avea diferite stări, foarte grave, relativ stabil, sau la diferite etape de
ingrijire. Fiecare tip de transport necesită planificare anticipată, transport corespunzator
și o bună colaborare între centrele de referire și primire a nou-născuților, adițional personalului
calificat cu deprinderi practice corespunzatoare certificate pentru îngrijire în timpul transportării.
Modelul ACCEPT
9
C.1. ALGORITM DE ÎNGRIJIRE
C.1.1. Algoritm de îngrijire și suport respirator a nou-născuților cu vârsta de gestație ≤34 săptămâni
10
11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Factorii de risc a SDR DS
Caseta 1. Factorii de risc ai SDR DS
Cel mai comun factor de risc este prematuritatea.
Alţi factori de risc pentru SDR sunt:
- asfixia perinatală,
- diabetul matern,
- lipsa administrării steroizilor antenatal la mamă,
- infecția intra-uterină
- resorbția întîrziată a lichidului pulmonar în urma unei naşteri rapide
- travaliu dificil,
- abruptio placentae
- sexul masculin şi
- rasa albă.
Trasătura principală a SDR DS este insuficienţa de surfactant din cauza imaturităţii pulmonare, apărută
cel mai frecvent în nașterea prematură, dar și în cazul maturizării pulmonare întirziate.
Caseta 2. Factorii de risc antenatali
- Prezența oligo-hidroamniosului;
- Bradi-/ tahiaritmie fetală;
- Patologie maternă;
- Hipertensiune arterială esențială;
- Preeclampsie;
- Anemie;
- Diabet gestațional;
- HELP sindrom;
- Istoric de suferință fetală;
- Factori de risc infecțioși;
- Corioamnionita acută;
- ITU cu febră;
- Infecția TORCH (Citomegalovirus, Toxoplasmoza, Herpes simplex);
- Polihidramnios;
- Oligoamnios;
Caseta 3. Factorii de risc intra- și postnatali.
1. Asfixia la naștere;
2. Traume;
12
3. Hemoragia pulmonară;
4. Scor Apgar mic;
5. Aspirația de meconiu;
6. Ventilația dirijată cu hiperoxie;
Nou-născuții cu aceste manifestări pot dezvolta o insuficiență secundară a surfactantului.
Administrarea
Administrarea Volumul Volumul Funcția Funcția
surfactantului
surfactantului surfactantului
surfactantului surfactantului
surfactantului
Inactivarea Inactivarea
surfactantului
surfactantului
13
Dezvoltrea pulmonilor
Insuficiența
Dezvoltarea pulmonilor InsuficiențaEdemSeveritatea SDREdem Severitate SDR DS
Termenul
Termenul dede
gestație
gestație
barierei alveolo-
bariereipulmonar pulmonar
Stresul prenatal
Stresul prenatal
capilare
alveolo-capilare
Corticosteroizi
Corticosteroizi
Inflamația
Inflamația
Leziune Leziune
14
Caseta 6. Patologia pulmonară și extrapulmonară asociată SDR DS la nou-născuții prematuri
Emfizem DBP
Pneumo- Hemoragie Pleurezie
mediastin pulmonară
Patologia pulmonară
Patologia extrapulmonară
Icterul Sepsis
RDIU
ROP
EUN
prematurului
Intoleranță
Anemia
Hemoragia alimentară
prematurului
intracraniană
HPV
HIV
15
Caseta 7. Diagnosticul SDR DS. Scorul SILVERMAN.
Scorul SILVERMAN permite aprecierea gradului de suferință respiratorie a nou-născuților prematuri
Tabelul 2.1. Scorul Silverman
Tiraj Bombarea Balans toraco-abdominal Geamăt expirator Bătăi ale aripilor
intercostal toracică nasului
0 Absent Absent Mișcari respiratorii sincrone Absent Absent
Modificările
Comentarii
Modificări micronodulare
la nivelul ambelor
cîmpuri pulmonare
16
Granulații, zone atelectatice
(neventilate)
II
Modificări micronodulare
la nivelul pulmonilor
și bronhograma
aerică
17
atelectatice
III
Modificări micronodulare
la nivelul pulmonilor
și bronhogramă
aerică, lipsa
conturului clar dintre
cord și diafragmă
IV
Pulmonii albi
18
Conținut aeric scăzut în
pulmoni, cu lipsa limitei
dintre cord, diafragmă și
ficat
Diagnosticul de SDR DS se stabilește ușor în baza semnelor clinice și semnelor prezente la radiografia cutiei toracice, cercatărilor de
laborator (hemoleucograma, glicemia, ionograma). Totuși există patologii care trebuie de exclus în cazul stabilirii diagnosticului de SDR
DS așa ca:
Anemie, policitemie, hipovolemie;
MCC;
Sindrom de aspirație;
Tulburări metabolice: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatriemia, acidoza, hipomagne-ziemia;
Hipotermie;
Pseudomediastin;
Pneumonie;
Pneumotorax;
CAP;
Anomalii congenitale ale pulmonilor;
SDR de etiologie neurologică, însoțită de tulburări de tonus, convulsii, comă.
19
C.2.6. Managementul nou-născuților prematuri cu SDR DS
Caseta 10. Stabilizarea în sala de naștere
Copiii cu defieciență de surfactant au dificultăți de a realiza o capacitate funcțională reziduală adecvată și de a menține aerația alveolară.
Tradițional la mulți prematuri se taie cordonul ombilical imediat ca să faciliteze transferul rapid într-un mediu cu temperatură optimă unde de
obicei se inițiază suportul respirator cu inflația plămînilor cu presiune pozitivă de obicei se folosește 100% de oxigen cu scopul de a obține o
ridicare vizibilă a cutiei toracice și un copil roz. Multe din aceste practici de rutină recent s-au schimbat în studiile clinice, ghidurile moderne
pledează pentru a iniția gentil suportul respirator. Durata stabilizării depinde de resuscitarea vastă a majorității prematurilor.
Practica rapidă de clampare a cordonului ombilical este discutabilă. Există studii ce confirmă beneficiul clinic de amînare a clampării cordonului
ombelical la 30-60 secunde la prematuri. Aproape jumătate din volumul de sînge se află în placentă și amînarea clampării duce la creșterea
volumului de sînge, după nașterea vaginală. O metaanaliză a 15 studii pe prematuri la care s-a amînat clamparea cordonului a demonstrat că în
urma acestui procedeu rezultă un hematocrit înalt, necesitatea scăzută a transfuziei, mai tîrziu scăderea enterocolitei necrozante și cu 50% se
reduce hemoragia intraventriculară. Mulgerea cordonului ombelical la prematurii de 24-33 s.g de asemenea au efecte similare asupra nivelului
hemoglobinei atunci cînd se amînă clamparea cordonului.
Reducerea hipotermiei la copii pînă la 28 s.g poate fi obținută prin înfășurarea într-un sac de polietilenă sub o sursă radiantă, totodată are loc
efectuarea stabilizării inițiale și transferul în secția de terapie intenivă. Studiile recente au comparat această metodă cu alte metode ca matrasul
exotermic care au arătat că acesta crește riscul de supraîncălzire. Încălzirea și umidificarea gazelor folosite pentru stabilizare de asemenea ajută
la conservarea căldurii. Temperatura mediului din sala de naștere este foarte importantă.
S-a determinat că stabilizarea cu 100% de oxigen, în comparație cu aerul de cameră, este asociată cu creșterea mortalității la copii prematuri și la
termen. Oxigenul pur este foarte periculos pentru prematuri, ghidurile curente au sugerat titrarea oxigenului suplimentar în conformitatea cu
valorile saturației. Postnatal, în faza tranziției saturația se măsoară cu un puloximetru la mîna dreaptă. Valorile SaO2 trebuie să crească de la
60% la 80 % în primele 5 minute, îmbogîțindu-se cu 85% la 10 minute postnatal. Cînd se folosește CPAP la naștere la prematurii cu respirație
spontană, saturația normală poate fi atinsă fără oxigen suplimentar. Copii pînă la 32 s.g. pot fi stabilizați în majoritatea cazurilor cu concentrația
de oxigen inspirat de 21-30% ce poate fi mărit dacă persistă bradicardia sau cianoza.
Volumele Tidal necontrolate prea mari sau prea mici afectează plămînul prematur. Este recomandată folosirea strategiei de protecție
pulmonară pentru a iniția respirația. Majoritatea prematurilor nu sunt apneici, iar folosirea presiunii pozitive cu balonul este nepotrivită.
Asigurarea cu CPAP precoce cu capacitatea de a furniza o inflație sub control reprezintă cea mai sigură metodă de stabilizare a copiilor
prematuri imediat după naștere, reducînd necesitatea ventilării artificiale și a terapiei cu surfactant. CPAP poate fi furnizat prin masca facială sau
tuburi mici endotraheale care tapetează nazofaringele. Dispozitivul T-piece are capacitatea de a furniza oxigen sub control setat pe modelul
CPAP și cu o presiune maximă inspiratorie măsurată. Dacă la distensia plămînilor este nevoie de o inflație susținută de 25 cm H2O pentru 15
20
secunde, este mai bine decît inflațiile manuale repetate, deși multe cercetări au folosit această intervenție. Balonul autogonflabil nu furnizează
fluxul de O2 după principiul CPAP, iar presiunea maximă inspiratorie nu poate fi controlată de valva de singuranță care este setată de obicei la
40 cm H2O. Doar un număr mic de copiii au nevoie de intubare în sala de naștere și aceasta necesitate trebuie bine argumentată.
Recomandări practice:
1. Dacă e posibil trebuie să se efectueze clamparea cordonului ombelical la sfîrșitul primelor 60 secunde de viață și copilul să fie mai jos de
mamă ca să îmbunătățească transfuzia placento-fetală (B2).
2. Oxigenul pentru resuscitare trebuie titrat. Concentrația de start pentru stabilizare trebuie să fie de 21% - 30%, iar ajustarea lor trebuie să fie
ghidată de un pulsoximetru plasat la mâna dreaptă ce oferă informație despre FCC și saturație (B2).
3. Respirația spontană se stabilește prin CPAP cu 5-6 cm H2O, prin mască sau dispozitive nazale (A1).
4. Intubarea trebuie limitată la copiii ce nu răspund la ventilare cu presiune pozitivă sau mască facial (A1). Copiiilor ce necesită intubare pentru
stabilizare trebuie să li se administreze surfactant (B1).
5. Copiii <28 s.g. în timpul stabilizării în sala de naștere, trebuie plasați în sacul din plastic sau un ambalaj ocluziv sub o sursă radiantă de căldură
(A1).
6. Copiii trebuie plasați sub o sursă radiantă cu control termic pentru a evita supraîncălzirea (A1).
21
Interes clinic prezintă utilizarea poractantului 200 ml/kg pentru tratamentul SDR DS.
Recomandări practice:
1. Nou-născuții cu SDR DS trebuie să primesacă surfactant natural (A1);
2. Trebuie să existe protocol de administrare a surfactantului (A1);
3. La copiii cu SDR DS, surfactantul trebuie administrat precoce. Protocoalele
internaționale sugerează administrarea surfactantuui la copiii ≤26 s.g cu FiO2
≥30% și la copiii >26 s.g cu FiO2> 40% (B2);
4. Pentru terapia de urgență este mai bine de administrat Poractant alfa 200mg/kg,
decît poractant alfa 100mg/kg sau beractant (A1);
5. Pentru copiii care au eșec la CPAP, trebuie considerată metoda INSURE
6. Ca o alternativă pentru INSURE poate fi metoda LISA (B2);
Caseta 12. Recomandări ale medicinei bazate pe dovezi în privința administrării surfactantului
Măsura Recomandări Nivelul de
recomandare
Administrarea Surfactantul poate fi utilizat în cazul SDR DS complicat cu C1
surfactantului la nou- pneumonie.
născuții prematuri cu Terapia cu surfactant poate fi folosită pentru a îmbunătăți C1
SDR DS oxigenarea în cazul hemoragiei pulmonare.
22
au avut respirație spontană și au primit surfactantul prin metoda LISA, au fost semnificativ mai
mari, decît la cei care s-au aflat doar la CPAP și nu a fost diferență semnificativă în valorile pO2
la nou născuții intubați și ventilați mecanic; aceasta indicînd faptul că administrarea
surfactantului prin metoda LISA îmbunătățește oxigenarea sîngelui.
Ca urmare administrarea surfactantului prin metoda LISA:
- Reduce necesitatea intubației cu ventilație mecanică
- Reduce timpul de aflare la suport respirator
- Necesită FiO2 mai mic
- Îmbunătățește oxigenarea sîngelui.
- Reduce DBP, ROP, hemoragia periventriculară
- Îmbunătățește supraviețuirea nou-născuților cu SDR DS.
23
SDR DS, precum și reducerea incidenței bolii pulmonare cronice. Stevens și colab. au demonstrat
că utilizarea CPAP, urmată de administrarea de surfactant a redus nevoia de ventilație mecanică
și prin urmare, a redus incidența pneumotoraxului și bolii pulmonare cronice. Aceste efecte
benefice pot fi explicate prin faptul că CPAP păstrează alveolele deschise și previne colabarea
plămînilor și previne apneea la prematuri.
Unele studii au demonstrat o scădere a complicațiilor, în timp ce alții au raportat că nu
există diferențe semnificative în incidențele pneumotoraxului și bolii pulmonare cronice între
INSURE și cei aflați la VAP de lungă durată. Se crede că administrarea de surfactant în SDR DS
nu împiedică dezvoltarea bolii pulmonare cronice.
În ultimii ani, au ieșit în evidență următoarele date:
1. Intubarea și ventilarea pot fi proceduri periculoase și traumatice – stenoza subglotică și leziunea
traheei.
2. Dezvoltarea bolii pulmonare cronice, este direct proporțională cu dezvoltarea barotraumei și
volutraumei ca urmare a ventilației mecanice.
3. Intubarea poate cauza lezarea corzilor vocale și subglotei cu sonda endotraheală.
4. Cresc riscul infecțiilor pulmonare și sistemice.
Fiind mereu un obiect de interes pentru cercetare, metodele de administrare a surfactantului
au evoluat. În ultimele decade, prematurii au fost tratați cu terapia de substituție a surfactantului
în bolus în cazul SDR DS, care de obicei necesită intubație și ventilație mecanică, tratamentul cu
surfactant la nou-născuți determinând o scădere relativă a incidenței bolii pulmonare cronice și a
pneumotoraxului, precum și mortalității. Metoda INSURE a fost apoi pe larg folosită, deoarece
studiile au demonstrat o reducere atît a necesității pentru ventilație mecanică, cît și a incidenței
bolii pulmonare cronice. Cu toate acestea, metoda INSURE necesită intubarea traheiei, ventilație
cu presiune pozitivă și sedare, ceea ce se asociază cu multiple efecte adverse. În acelaşi timp,
necesitatea sedării rămîne un subiect de dezbatere, ținînd cont de raportul beneficii-daune. Cu
scopul evitării efectelor negative ale ventilației mecanice, a fost introdusă recent o tehnică nouă
de administrare a surfactantului endotraheal la nou-născuții prematuri cu respirații spontane, prin
plasarea unei sonde gastrice sau cateter arterial printre corzile vocale. În mai multe studii
randomizate, s-a demonstrat că utilizarea acestei metode a dus la scăderea nevoii de ventilație
mecanică și reducerea ratei bolii pulmonare cronice. Un studiu de cohortă efectuat pe 75 de nou-
născuți prematuri a scos în evidență că metoda noninvazivă de administrare a surfactantului este
la fel de eficientă ca și metoda INSURE, în evitarea ventilației mecanice, însă are mai puține
efecte adverse. Un alt studiu randomizat a raportat că nou-născuții care primesc surfactant
noninvaziv au avut o scădere semnificativă a nevoii de ventilație mecanică la 72 ore de viață față
de cei care au primit surfactant prin metoda INSURE (30% versus 45%). În 36% s-a repetat
administrarea non-invazivă, deoarece prima doză de surfactant administrat neinvaziv a fost de
24
100 mg/kg, comparativ cu metoda INSURE la care s-a administrat 200 mg/kg la prima doză.
Studiile clinice și farmacocinetice au sugerat că doza de 200 mg/kg are o durată de înjumătățire
mai mare și un răspuns mai bun. Deoarece metoda non-invazivă de administrare a surfactantului
este recent introdusă, necesită pregătirea personalului medical în efectuarea acestei metode, însă
are o mai bună aplicabilitate practică, ceea ce o face net superioară față de alte metode.
Din experiența țărilor care au implementat această metodă (LISA), s-au stabilit principii de
efectuare:
1. Stabilizarea nou-născutului și plasare pe CPAP nazal cu ajustarea concentrației oxigenului;
2. Administrarea de cafeină citrate 20% - 20 mg/kg;
3. Nou-născutul se plasează în decubit lateral, continuă terapia cu oxigen;
4. La 30 minute după naștere se introduce o sondă de alimentare (Ch04) în trahee, folosind un
forceps Magill sub ghidarea laringoscopiei directe;
5. Surfactantul se introduce timp de 2-5 minute, la respirațiile spontane a copilului. Consensusul
European de Management al SDR DS 2016, propune administrarea dozei de 200 mg/kg.
Se menționează că datele de literatură prezintă o metodă non-invazivă de introducere a
surfactantului folosind nebulizatorul, ca alternativă a cateterizării traheale. S-a efectuat studii care
demonstrează eficacitatea metodei, dar necesită echipamentul corespunzător. Există două metode de
introducere a surfactantului aerolizat: prin nebulizator cu ultrasunete și nebulizator cu jet. Studiile
demonstrează efecte pozitive în îmbunătățirea oxigenării în cîteva minute și menținerea tensiunii
arteriale medii. Metoda este ușor adaptată și pentru copii extrem de prematuri ce se află pe suport
respirator de tip CPAP nazal, este bine tolerată și sigură, avînd efecte clinice pozitive. La fel, în primele
72 de ore scade riscul de intubare la prematurii cu SDR DS. Prin această metodă, surfactantul este
introdus timp de 20 minute, fără a se descrie efecte adverse, ceea ce a creat un interes major pentru
evaluări ulterioare.
Metoda de introducere non invazivă a surfactantului încă este în discuție, din cauza heterogenității
grupurilor de nou-născuți studiați. Au fost diferite vârsta de gestație a nou-născuților, vîrsta postanatală
și starea generală a copiilor aflați pe suport respirator, tipul de suport respirator și de SDR DS. Ca
această metodă să fie bine stabilită, sunt necesare studii suplimentare, în principal pentru a stabili
criteriile de selecție a nou-născuților la care se poate utiliza o anumită metodă. Totuși, studiile
demonstrează că metoda, aplicată la nou-născuții cu vârste de gestație cuprinse în intervalul 28-32
săptămîni, are o rată înaltă de succes, cu complicații nesemnificative determinate de procedură.
25
Expunerea la excesul de oxigen suplimentar este direct legată de dezvoltarea retinopatiei prematurului și de
extinderii DBP. Fluctuațiile ale saturației de oxigen sunt de asemenea asociate cu creșterea incidenței
retinopatiei prematurului. Cîteva studii recente s-au efectuat pentru determinarea valorile minime ale SaO2
care sunt eficiente și sigure - 85-89% sau 91-95%. Primul din aceste studii a arătat că saturația joasă în grupa
de control au avut o dedublare a ratei ROP la supraviețuitori dar la 4% a crescut riscul mortalității. O
metaanaliză intermediară a datelor de la 2631 copii, studiul BOOST II a confirmat aceste descoperiri, iar
mortalitatea crescută a fost la cei nascuți la o vîrstă de gestație mai puțin de 27 s.g.
Recomandări practice:
1. La copiii prematuri ce primesc oxigen, limitele saturației oxigenului trebuie să fie între 90-95% (B2)
2. După administrarea de surfactant, hiperoxigenarea trebuie să fie evitată prin reducerea FiO2.
3. Fluctuațiile în O2 trebuie să fie evitate în perioada postnatală.
26
1. CPAP trebuie să fie efectuat la toți copii cu risc de SDR DS, copiilor <30 s.g care nu au nevoie de intubare
pentru stabilizare. (A1)
2. Sistemul nCPAP trebuie să fie cu 2 canule binazale sau mască și trebuie aplicată o presiune de start de 5- 6
cm H2O. (A2) Presiunea la CPAP trebuie să fie individualizată pentru fiecare copil, în dependență de
statutul clinic, oxigenare și perfuzie (D2).
3. Managementul optim pentru copii cu SDR DS trebuie să fie plasare la CPAP cu administrarea precoce de
surfactant (A1)
4. Pentru excluderea de la VM, ca o alternativă a CPAP, pot fi folosite canulele nazale cu flux-înalt.
27
recomandare
Ventilația După stabilizare, ventilația mecanică trebuie folosită la nou-născuții cu A 1
mecanică SDR DS cînd alte metode de suport respirator au eșuat.
Durata VM Durata ventilației mecanice trebuie redusă la minimum. B2
Hipo/ Trebuie evitață hipocarbia și hipercarbia, întrucît acestea cresc riscul B 2
Hipercarbia dezvoltării leziunilor cerebrale. Cînd se exclude copilul de la VM, este
rezonabil de a permite un nivel modest de hipercarbie.
Caffeina citrat trebuie folosită cu scopul de a ameliora procesul de
Caffeina citrate excludere de la VM. A1
* Copiii care au risc crescut de necesitate a VM (cei mai mici de 1250g, C 1
care se află la support respirator non-invaziv), necesită administrarea
precoce a caffeinei.
Dexameta-zon Cura scurtă cu doze mici de dexametazon trebuie administrată pentru A 2
facilitarea extubației la copiii care se află la suport respirator mai mult de
1-2 săptămîni.
Administrarea inhalatorie a corticosteroizilor nu trebuie efectută de
rutină pentru reducerea DBP, pînă la apariția datelor în privința
securități.
* Acest preparat este inclus în Consensusul European de Management al SDR DS din 2010,
revăzut în 2013/ 2016, ca parte esențială pentru managementul respirator al nou-născuților, pentru
tratamentul și prevenirea apneei prematurului, pentru facilitarea extubării copiilor aflați la ventilația
mecanică, reducerea ratei displaziei bronhopulmonare și dizabilității neurologice la vârsta de 18 luni.
Conform medicinei bazate pe dovezi există un grad foarte înalt de evidență că Caffeina citrat
trebuie utilizată pentru nou-născuții ce trebuie excluși de la ventilația mecanică (A1), deasemenea
Caffeina citrat trebuie utilizată pentru toți copiii cu risc de necesitate a ventilației mecanice, așa ca cei
cu greutate mai mică de 1250 g la naștere, care sunt plasați la suport respirator non-invaziv (C1), lipsa
administrării acestuia ducînd pînă la deces [34].
Studiile comparative ale eficacității Caffeinei citrat versus Caffeina sodium benzoat au
demonstrat superioritatea Caffeinei citrat prin faptul că Caffeina sodium benzoate disociază bilirubina
din complexul bilirubină-albumină, ceea ce duce la creșterea bilirubinei indirecte care este permiabilă
pentru bariera hemato-encefalică și este neurotoxică conducînd la dezvoltarea icterului nuclear și
invalidizarea copilului prematur.
Un alt motiv important de a utilize în practica îngrijirii neonatale a caffeinei citrat, este
28
principiul economic. Un studiu direcționat spre evaluarea costurilor legate de aflarea nou-născuților cu
patologii grave, ce necesită ventilare mecanică de durată în secțiile de reanimare și terapie intensivă
neonatală, au evaluat costurile unei cure de tratament a unui nou-născut în secția de reanimare și terapie
intensivă nou-născuți. Rezultatele obținute au demonstrat că pentru un copil cu leziuni cerebrale se
cheltuie aproximativ $12,048 (p=0.005), un caz de enterocolită ulcero-necrotică - $15,440 (p=0.005),
un caz de displazie bronhopulmonară - $31,565 (p<0.001), sepsis tardiv - $10,055 (p<0.001). Asocierea
mai multor patologii al un nou-născut cresc semnificativ costurile pentru îngrijirea acestuia [35].
Costurile foarte mari pentru îngrijirea prematurilor cu aceste patologii, și efectele curative care reduc
numărul de zi-pat a copiilor tratați justifică utilizarea caffeinei citrat.
29
Hipotensiune Tratamentul hipotensiunii (cu preparate inotrope Dopaminum in diluție C 2
2:48) este recomandat cînd sunt semne ce confirmă hipoperfuzia
tisulară, așa ca oliguria, acidoza și refecerea capilară joasă.
Valorile concentrației hemoglobinei trebuie menținute în limitele
Hemoglobina normale. Pragul Hb pentru un nou-născut care se află la suport C 2
respirator se consideră a fi - 115 g/l (Ht 35%) în prima săptămînă, 100
g/l (Ht 30%) în a doua săptămînă și 85 g/l (Ht 25% ) peste 2 săptămîni.
Dacă se ia decizia de a efectua închiderea terapeutică a ductului, atunci
CAP indometacina și ibuprofenul s-a demostrat că au aceeași eficacitate. Cu A 2
toate acestea folosirea ibuprofenului este mai recomandat întrucît
acesta are mai puține reacții adverse așa ca insuficiența renală și EUN
30
pulmonare și a suprafeței de schimb
gazos;
Inițierea diferențierii epiteliale
Saculară 24 –38 Formarea acinilor și alveolelor ; Proliferarea vădită a vaselor cu subțierea și
Sinteza surfactantului. condensarea mezenchimală; Formarea unei
bariere fine aer – sînge; formarea rețelei
capilare duble de barieră;
Alveolarizare 36 – 2 Formarea barieirei alveolo-capilare. Creșterea vasculară activă , subțierea rețelei
adv duble cu condensarea structurilor de barieră.
Maturizarea Nașter – 3 Subțierea membranelor alveolare; Creșterea lentă și remodelarea vasculară.
microcirculației adv Remodelarea patului vascular Aria de acoperire crește de mai mult de 20 de
pulmonar. ori.
Contopirea celor 2 straturi capilare
în unul
TG – termen de gestație, sg – săptămîni de gestație, adv – ani de viață.
31
Factorii care pot influența funcția surfactantului sunt activarea și inactivarea acestuia.
Funcția surfactantului poate fi activată de către:
administrarea corticosteroizilor antenatali, sporesc activarea surfactantului, inhibînd mecanismele de
inactivare;
creșterea termenului de gestație;
creșterea volumului gazelor în pulmoni;
pulmonii sunt mai puțin expuși lezării;
surfactantul endogen este mai puțin sensibil către factorii de inactivare;
terapiei de substituție cu surfactant îmbunătățește considerabil funcția pulmonară.
Inactivarea surfactantului poate fi cauzată de mai multi factori:
(1) afectarea pneumocitelor de tip 2 ce rezultă în scăderea sintezei surfactantului;
(2) sechestrarea surfactantului în conglomerate și membrane hialine;
(3) transformarea exagerată a surfactantului din starea sa activă în bule mici inactive;
(4) inhibarea functiei surfactantului: nivel scăzut de proteine SP-B și SP-C,
(5)distrugerea metabolică a surfactantului sub acțiunea factorilor stresului oxidativ. Funcția surfactantului
poate fi ușor alterată datorită altor componente care acționează pe suprafața epiteliului alveolar în concurență
cu componentele surfactantului, așa ca unele proteine și bilirubina.
32
același grad de dispersie, astfel favorizînd dezvoltarea zonelor de atelectazii pulmonare cu dereglarea
hemodinamicii pulmonare și tulburarea schimbului gazos la nivelul alveolelor, deasemenea crește riscul
apariției pneumotoraxului.
Ideal ar fi ca medical înainte de naștere să cunoască care va fi starea copilului după naștere. Măsurile de
terapie în sala de naștere vor depinde de repartizarea copiilor în trei grupe:
1- “ Copilbun” – care are plămînii maturi și nu prezintă asfixie la naștere
2- “Copil la limită”
3- “Copil rău ”
“Copil bun” “Copil la limită” “Copil rău”
“Copiii răi și la limită”
au pulmonii imaturi
și/sau semne de asfixie
la naștere. “ Copii buni”
Eșec la la
CPAP
Intubarea
Succes CPAP
vor fi tratați cu succes
precoce
traheală
la CPAP.
“Copiii la limită”
pot avea eșec de la CPAP
Extubație precoce
precoce și vor necesita
intubare.
Conform Consensului European de Management a SDR DS, 2016, sunt stabilite următoarele doze de
surfactant:
Poractant alfa – 200 mg/kg este mai benefic decit poractant 100mg/kg sau beractant 100 mg/kg
Doza repetată de surfactant poate fi administrată pentru înlăturarea efectului inhibitor al surfactantului în
caz de leziune pulmonară.
Administrarea repetată a surfactantului nu corectează deficitul primar al acestuia.
33
3) Efectul prolongat al surfactantulu în calitate de substrat pentru metabolizmul său (efectul poate persista
pînă la cîteva zile sau săptămîni).
Utilizarea surfactantului are ca rezultat îmbunătățirea oxigenăriiîn 80% din cazuri, creșterea
volumului de aer în plămîni și răspândirea lui uniformă, precum şi optimizarea mecanicii respiratorii,
care pe diagrama “presiune-volum” se manifestă ca o scădere a presiunii alveolare de deschidere, o
mărire a volumului pulmonar pentru o anumită presiune inspiratorie (Vt) şi mărirea VRFR. În privința
prognosticului precoce, tratamentul SDR DS cu surfactant natural scade frecvenţa dezvoltării
sindromului pierderii de aer (emfizem pulmonar interstiţial, pnemotorax, pneumomediastin) şi reduce
durata ventilației mecanicii. Terapia cu surfactant contribuie, la îmbunătățirea prognosticului tardiv, la
creşterea supravieţuirii şi scăderea frecvenţei bolii pulmonare cronice. O dovadă importantă a
eficacităţii surfactantului este îmbunătățirea oxigenării care poate fi apreciată clinic. Efectul clinic se
manifestă de regulă în primele cîteva minute după introducerea surfactantului ca o creștere a oxigenării,
după care trebuie scăzută treptat concentraţia de oxigen în aerul inspirat (FiO₂).
34
Măsurile de profilaxie a SDR DS sunt prientate spre cîteva direcții:
Organizarea îngrijirii pre- şi postnatale cu evaluarea riscurilor posibile (Caseta 30)
Inducerea maturării pulmonare (Caseta 31)
Administrarea oxigenului (Caseta 32)
Introducerea surfactantului (Caseta 33)
Caseta 30. Organizarea îngrijirii pre- şi postnatale cu evaluarea riscurilor posibile
Organizarea se începe cu profilaxia naşterilor premature, avîndu-se în vedere examinarea precoce şi
regulată a gravidelor, cu supravegherea semnelor de alarmă ale naşterii premature <35 s.g. Medicii care
supraveghează gravidele trebuie să îndrume la momentul optim gravidele cu risc sporit de naștere
prematură către centrele perinatale regionale în care sunt prezente condiţiile pentru conduită în echipă
interdisciplinară, posibilitatea de a efectua cercetări diagnostice moderne şi intervenţii terapeutice, iar
personalul medical să posede experienţă complexă în tratarea nou-născuților prematuri. Regionalizarea
efectivă face posibilă îmbunătăţirea rezultatul final. În activitatea clinică, sunt de permanent ajutor
recomandările reînnoite pentru organizarea îngrijirilor perinatale. În centrul perinatal se pot acorda
măsuri de prevenire a naşterilor premature, profilaxia imaturităţii pulmonare fetale, diagnosticul şi
tratamentul infecţiilor. Este extrem de importantă inducerea nașterii corect și la timp. Principiul de bază
în determinarea momentului şi metodei de finalizare a naşterii este de a extrage un prematur „sănătos”,
adică fără infecţie pre- şi intranatală şi/sau leziuni hipoxice.
Caseta 31. Inducerea maturizării pulmonare
Din mulţimea de preparate medicametoase (glucocorticosteroizi, ambroxol, tiroxin, estrogeni),
care duc la maturarea pulmonară şi micşorează incidența SDR DS, în ultimii 30 de ani se foloseşte doar
administrarea antenatală a glucocorticosteroizilor. Acţiunea lor asupra maturării pulmonare şi a
surfactantului nu este concomitentă, probabil datorită factorilor de creştere keratinocitari. Cercetările
randomizate controlate cu folosirea metaanalizelor în care administrarea prenatală a
glucocorticosteroizilor la mamă (mai frecvent betametazona) se compară cu cazuri control fără
administrare, au confirmat micşorarea semnificativă a:
1. Frecvenţei dezvoltării SDR DS ( RR tipic 0,66; 95% interval de încredere 0,59-0,73).
2. Frecvenţei hemoragiei intraventriculare de orice grad (RR tipic 0,54; 95% interval de încredere 0,43-
0,69).
3. Frecvenţei totale a complicaţiilor infecţioase în primele 48 ore (RR tipic 0,56; 95% interval de
încredere 0,38-0,85).
4. Frecvenţei enterocolitelor ulceronecrotice (RR tipic 0,46; 95% interval de încredere 0,29-0,74).
5. Frecvenţei spitalizării în secţia terapia intensivă (RR tipic 0,80; 95% interval de încredere 0,65-0,99).
6. Mortalității precoce (RR tipic 0,69; 95% interval de încredere 0,58-0,81).
Caseta 32. Administrarea oxigenului
35
Metaanaliza cercetatărilor randomizate caz-control, care au comparat folosirea în reanimarea
respiratorie a nou-născutului aerul şi oxigenul, a demonstrat că în cazul ventilației cu aer atmosferic, se
atestă, în afară de alte avantaje, şi mortalitate mai scăzută, de aceea noile recomandări ale ERC impun
necesitatea utilizării aerului atmosferic pentru resuscitarea nou-născutului la termen. Prematurii cu
vârsta de gestaţie mai mică de 32 săptămîni ventilați cu aer atmosferic pot să nu atingă o saturaţie în
oxigen în sîngele arterial ca la nou-născutul la termen. De aceea, este necesară utilizarea cu precauţie a
amestecurilor de oxigen și aer de cameră, sub controlul pulsoximetriei. Este bine cunoscută corelația
dintre hiperoxie şi lezarea pulmonară acută cu dezvoltarea ulterioară a bolii pulmonare cronice,
caracteristică îndeosebi pentru noi născuţi prematuri şi extrem de prematuri. În afară de aceasta, în
urma administrării FiO2 crescut în comparaţie cu ventilația cu aer atmosferic se înregistrează scăderea
circuitului cerebral şi a gradientului alveolo-arterial. Folosirea FiO2=0,5 în comparaţie cu FiO2=1,0 nu
determină o îmbunătăţire a prognosticului. De aceea, la nou-născuţii extrem de prematuri se începe cu
FiO2 mai mic (circa 0,3) şi se adaptează pe parcursul reanimării în concordanţă cu necesităţile copilului.
Reanimarea cu folosirea aerului de cameră nu permite atingerea unei saturaţii adecvate a oxigenului în
al treilea minut de viaţă, ceea ce ne permite să nu recomandăm utilizarea aerului atmosferic în
resuscitarea nou-născuţilor prematuri.
Caseta 33. Introducerea surfactantului
Aerarea alveolară omogenă fără barotraumă nu este posibilă fără o concentraţie adecvată a
surfactantului în lichidul pulmonar. Folosirea surfactantului exogen în insuficienţa endogenă a acestuia
are ca scop introducerea a unei cantităţi suficiente de surfactant în căile respiratorii superioare bazîndu-
se pe capacitatea de difuzie ulterioară a acestuia. Astfel, în tentativa de inspir a copilului, surfactantul
se repartizează uniform pe traiectul arborelui bronşic pînă la bronşiolele terminale şi alveolele care
asigură schimbul gazos.
Pentru aceasta sunt necesare mai multe condiții:
(1) metodă pentru determinarea individuală a sintezei a surfactantului,
(2) preparate de surfactant cu capacitate mare de difuziune intrapulmonară,
(3) administrarea unei doze mare de surfactant,
(4) administrare rapidă a surfactantului fără pericole potenţiale pentru nou născut,
(5) administrarea surfactantului înainte sau după apariţia primelor mişcări respiratorii,
(6) prezenţa unei respirații spontane eficiente.
Se precizează că 50% dintre nou-născuţii extrem de prematuri pot fi trataţi numai cu CPAP nazal,
fără introducerea surfactantului, însă frecvenţa enfizemului pulmonar interstiţial sau a pneumotoraxului
în lotul cu CPAP e mult mai crescută decît în lotul cu surfactant (comparaţia frecvenţei 5,5% şi 3,6%;
9,1% şi 3,1%), în acelaşi timp diferenţa în frecvenţa bolii pulmonare cronice în aceste 2 grupe nu au
fost confirmată. Rezultate similare au fost obţinute şi în cercetări randomizate controlate efectuate la
prematurul mare. Mai convingătoare este explicaţia că mecanismele de lezare în lotul cu nCPAP se
36
dezvoltau deoarece concentraţia de surfactant în lotul pulmonar fetal a fost insuficientă pentru
asigurarea ventilaţiei fără leziuni concomitente. De aceea, rămîne neschimbată abordarea că la toţi nou-
născuţii cu risc crescut de SDR DS să se introducă surfactantul, dacă este posibil pînă la primul inspir.
Există diferite strategii de stabilizare în sala de naştere a nou-născutului cu risc crescut de
dezvoltare a SDR DS:
1. Intubația în sala de naştere şi introducerea profilactică a surfactantului cu continuarea VAP.
2. Intubația în sala de naştere şi introducerea profilactică a surfactantului fără VAP ulterior (INSURE).
3. Stabilizarea precoce pe fond de ventilație nazală cu presiune pozitivă permanentă în căile respiratorii
(CPAP nazal).
4. Stabilizarea precoce pe fond de CPAP nazal şi introducerea profilactică a surfactantului fără intubare.
Pentru a răspunde la întrebarea care din metode este mai optimă, au fost desfăşurate cîteva
cercetări care susţin folosirea CPAP, înlocuind astfel intubația şi administrarea surfactantului la nou-
născuţii prematuri.
Trebuie de ţinut cont de recomandările oficiale. Profilaxia SDR şi complicaţiile posibile nu se
referă doar la profilaxia antenatală cu ajutorul glucocorticosteroizilor şi administrarea precoce a
surfactantului, dar şi a unui complex de manevre perinatale.
Indicaţii în utilizarea surfactantului. Raţională este administrarea de surfactant la nou-născuţi
prematuri pînă la 27 de săptămîni de gestaţie, şi nou-născuţilor prematuri la care nu s-a efectuat cura cu
glucocorticosteroizi. Tratamentul nou-născuţilor între 27 pînă la 32 săptămîni care au primit cura cu
glucocorticosteroizi antenatali are un rezultat asemănător celor care au primit surfactant precoce.
Metode în întrebuinţare: lipsesc dovezile de certitudine care demonstrează avantajele sau
dezavantajele diferitor metode de administrare a surfactantului. Fără a ține cont de posibilitatea
obstrucţiilor tranzitorii determinate de episoadele de obstrucţie clinică a căilor respiratorii,
administrarea în bolus a surfactantului rămîne a fi metoda de elecţie. Avantajele administrării
fracţionate a surfactantului nu au fost demonstrate.
37
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Nivel de Personal
asistenţă Medic neonatolog
Medic imagist
medicală
Psiholog
spitalicească Medici de laborator
Asistente medicale
Laboranţi
Echipamentul necesar
(Secţiile de
General 1. Măsuţă de resuscitare (cu încălzire radiantă şi ilumunare adecvată)
reanimare şi 2. Sac de polietilenă pentru menținerea temperaturii
terapie 3. Incubator în regim servocolntrol
intensivă nou- 4. Stetoscop
născuţi) 5. Pulsoximetru
6. Cardiomonitor
7. Lentă centimetrică
Pentru Aspirator electric şi sonde de aspirare(dimensiuni 6F, 8F, 10F, 12F)
permeabilizarea Echipament pentru intubare:
căilor Laringoscoape cu lame neonatale (dimensiuni 00, 0, 1)
respiratorii Baterii de schimb și becuri
Mânere de laringoscop compatibile cu lama
Sonde endotraheale (SE) (fără manjetă, dimensiuni diametru interior - 2,5;3,0;)
Stilet
Consumabile pentru fixarea SE (foarfece sterile, bandă adezivă)
Pentru suport Măşti de faţa capitonate (dimensiuni 0, 1)
respirator Dispozitivede ventilaţiecu presiune pozitivă:
Resuscitator T-piece (de preferat) sau
Balon cu flux (de anestezie) cu valvă de siguranţă de presiune şi manometru, sau
Balon autogonflabil (240ml) cu o supapă de eliberare a presiunii şi un rezervor
de oxigen detaşabil
Aparat de ventilare artificială a pulmonilor
Canule nazale
Umedificator cu încălzitor de aer
Gaze medicale:
Sursă de oxigen medical (ce permiteun debit depânăla 10 l/min), cu debitmetru
şi tuburi
38
Sursă de aer medical, blender aer/oxigen
Tuburi de alimentaţie pentru decompresiune gastrică (dimensiuni 6F, 8F)
Pentru suport Catetere i/v periferice
circulator Catetere centrale plasate periferic
Soluţie pentru dezinfectarea pielii
Benzi adezive/dispozitive pentru a fixa cateterul periferic/central
Seringi şi ace (dimensiuni asortate)
Perfuzoare
Laborator clinic EAB, lactatul, ureea, creatinina, ionograma, glicemia, AGS desfăşurată, PCR,
standard sumarul de urină, probele hepatice, profilul de coagulare.
Laboratorul Hemocultura
bacteriologic LCR
Urina
Laboratorul Aparat de USG cu doppler
imagistic Aparat de rentghen
Negatoscop
Calculatoare
Sistem WI-FI
Medicamente: Surfactant
Caffeina citrat 20 %
Dexametazon
Ampicillinum/Amoxicillinum
Gentamicinum
sol. Natrii hydrocarbonatis
sol. Glucosum 10%
sol. Glucosum 40%
sol. Aminoacizi 10%
sol. Lipide 10% sau 20%
sol. Natrii chloridum 0,9%
sol. Kalii chloridum 4%
sol. Calcii gluconas 10%
sol. Dopaminum şi/sau Dobutaminum*
sol. Fentanlum 0,05%
sol. Morphinum
sol. Epinefrinum
Volum expanderi – sol. Natrii chloridum 0,9%,
Concentrat eritrocitară
39
Masă trombocitară
Phytomenadionum
Plasmă proaspăt congelată
Sol. Pentoxifyllinum 20%
Documente Fişa nou-născutului
Extrasul de transfer a nou-născutului
Centrele perinatale de nivelul I şi II, după consultul anterior transportării cu CP de nivelul III, trebuie
să stabilizeze copilul cardiorespirator. Transferul copilului în CP nivelul III se face cu ajutorul
transporuluit specializat AVIASAN
Personal:
Medic de familie
Asistentă medicului de familie
D.2. Instituţiile Dispozitive medicale:
de asistenţă Fonendoscop
medicală Tonometru pediatric
primară Cântar
Taliometru
Aparat USG
Aparat de Rentghen
Teste de laborator: ionograma, glicemia, AGS desfăşurată,.
D.3. Instituţiile Personal:
de asistenţă Medic neurolog
medicalăspecial Medic funcţionalist
izată de Medic imagist
ambulator şi Medic ocupaţionalist şi kinetoterapeut
Centrul de Medic evaluator din centru Follow up (sau Centrul de Dezvoltare timpurie)
Surdolog
supraveghere la
Oftalmolog
distanţă Follow
Logoped
up(sau Centrul Psiholog
de Dezvoltare Dispozitive medicale:
timpurie) Fonendoscop
Tonometru
Cîntar
Taliometru
Aparat pentru efectuarea NSG şi USG
Aparat de EEG, aEEG
Oftalmoscop
40
Audiometru
Altele
Scorul BINS pentru evaluarea riscului dezvoltării dereglărilor neurologice
Testul screening Bayley (Manualul Screening Test (Tehnica+Administrare), Cartea Screening
Stimulus, Formulare de completat, Cartea cu desene, Setul Screening)
41
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Scopurile Metoda de calculare a indicatorului
№ Măsurarea atingerii scopului
protocolului Numărător Numitor
A spori calitatea 1.1. Ponderea de pacienţi pe parcursul a 12 luni, Numărul de pacienţi pe parcursul a 12 luni, cărora Numărul total de pacienţi pe parcursul a 12
examinării care clinic au prezentat SDR DS, cărora în în primele ore a fost efectuată Radiografia de luni, care clinic prezintă SDR DS
clinice primele ore a fost efectuată Radiografia cavității toracicăconform recomandărilor PCN „ SDR DS la
1.
şi paraclinice a toraciceconform recomandărilor PCN „ SDR DS nou-născuții prematuri” X 100
nou-născuţilor la nou-născuții prematuri” (în %)
cu SDR DS
2.1. Ponderea de nou-născuţi din grupa de risc Numărul de nou-născuţi din grupa de risc pentru Numărul total de pacienţi pe parcursul a 12
pentru realizarea SDR DS, care au fost resuscitați realizarea SDR DS, care au fost resuscitați cu T- luni, cu diagnosticul deSDR DS
cu T-piece în sala de naștere conform piece în sala de naștere conform recomandărilor
Îmbunătăţirea recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții PCN „SDR DS la nou-născuții prematuri”X 100
calităţii prematuri” (în %)
tratamentului 2.2. Ponderea de nou-născuţi din grupa de risc Numărul de nou-născuţi din grupa de risc pentru Numărul total de pacienţi pe parcursul a 12
pacienţilor cu pentru realizarea SDR DS s-au aflat la CPAP realizarea SDR DS s-au aflat la CPAP precoce in luni, cu diagnosticul deSDR DS
2. SDR DS şi precoce în primele 24 ore ore de viață conform primele 24 ore ore de viață conform
micşorarea recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții
numărului prematuri” (în %) premature” X 100
cazurilor
2.3. Ponderea de nou-născuţi cu diagnosticului de Numărul de nou-născuți cu diagnosticului de SDR Numărul total de pacienţi pe parcursul a 12
de invalidizare
SDR DS, la care s-a introdus surfactant prin DS, la care s-a introdus surfactant prin metoda luni, cu diagnosticul deEUN
metoda LISA conform recomandărilor PCN „SDR LISA conform recomandărilor PCN „SDR DS la
DS la nou-născuții prematuri” (în %) nou-născuții prematuri” X 100
3.1. Ponderea pacienţilor cu SDR DS, care au fost Numărul de pacienţi cu cu EUNla care a fost aplicat
Numărul total de pacienţi cu SDR DS, care
plasați la support respirator invaziv VAP conform tratamentul chirurgical prin laparatomie conform au avut indicații pentru plasarea la support
Micşorarea recomandărilor PCN „ SDR DS la nou-născuții recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții respirator invaziv VAP,conform
numărului prematuri” (în %) prematuri” x 100 recomandărilor PCN „ SDR DS la nou-
3. cazurilor născuții prematuri”
de invalidizare 3.2. . Ponderea pacienţilor cu SDR DScare au Numărul de pacienţilor cu SDR DScare au realizat Numărul total de paciențicu SDR DScare au
prin SRR DS realizat leziuni pulmonare, conform leziuni pulmonare,conform recomandărilor PCN realizat leziuni pulmonare, conform
recomandărilor PCS „SDR DS la nou-născuții „ SDR DS la nou-născuții prematuri” x 100 recomandărilor PCN „ SDR DS la nou-
prematuri” (în %) născuții prematuri”
3.3. Ponderea pacienţilor cu SDR DS, care au Numărul de pacienţi cu SDR DS, care au support Numărul total de pacienţi cu SDR DS, care
support respirator cu frecvență înaltă (HFOV), respirator cu frecvență înaltă (HFOV), conform au support respirator cu frecvență înaltă
conform recomandărilor PCN „ SDR DS la nou- recomandărilor PCN „SDR DS la nou-născuții (HFOV), conform recomandărilor PCN
născuții prematuri” (în %) prematuri” x 100 „ SDR DS la nou-născuții prematuri”
42
ANEXA 1. Recomandări practice pentru centrele perinatale de nivel I, II și III
43
ANEXA 2. FIȘA STANDARDIZATĂ DE AUDIT BAZAT PE CRITERII
44
32 Colectarea EAB nu = 0; da =1; necunoscut = 9
33 Corecția tulburărilor EAB nu = 0; da =1; necunoscut = 9
34 Colectarea AGS, trombocitele, T.coag. nu = 0; da =1; necunoscut = 9
35 Glicemia nu = 0; da =1; necunoscut = 9
36 Ionograma nu = 0; da =1; necunoscut = 9
37 Creatinina și ureia nu = 0; da =1; necunoscut = 9
38 Efectuarea radiografiei la internare nu = 0; da =1; necunoscut = 9
39 Efectuarea radiografiei în caz de agravare nu = 0; da =1; necunoscut = 9
40 NSG la internare nu = 0; da =1; necunoscut = 9
41 NSG în dinamică nu = 0; da =1; necunoscut = 9
42 USG Doppler cardiac la internare nu = 0; da =1; necunoscut = 9
43 USG Doppler cardiac ăn dinamică nu = 0; da =1; necunoscut = 9
44 Durata suportului respirator < 24 ore – 1; ore – 2; 48- 72 ore – 3; >72 ore – 4
45 Complicațiile precoce Hemoragia pulmonară – 1; Emfizem – 2
Pneumotorax – 3; Hemoragia intraventiculară – 4
EUN – 5;Anemie posthemoragică – 6 ; CAP – 7
46 Complicațiile tardive Pneumonie postventilatorie – 1; DBP – 2; Infecție
nosocomială – 3; ROP – 4
Tratamentul
47 APT < 24 ore – 1; ore – 2; 48- 72 ore – 3; >72 ore – 4
48 Calcularea aportului caloric individual nu = 0; da =1; necunoscut = 9
49 Tratament antibacterian empiric nu = 0; da =1; necunoscut = 9
Amoxacillinum + Gentamicinum (48 h)
50 Modificarea abt în caz de agravare a stării nu = 0; da =1; necunoscut = 9
copilului
51 Phytomenadionum nu = 0; da =1; necunoscut = 9
52 Caffeina citrat 20% nu = 0; da =1; necunoscut = 9
53 Infulgan nu = 0; da =1; necunoscut = 9
54 PPC nu = 0; da =1; necunoscut = 9
55 ME nu = 0; da =1; necunoscut = 9
56 Puncția toracică în caz de pneumotorax nu = 0; da =1; necunoscut = 9
57 Rezultatele tratamentului ameliorare = 2; făra schimbări = 3; progresare = 4;
complicaţii = 6; necunoscut = 9
58 Consilierea părinților nou-născutului nu = 0; da =1; necunoscut = 9
59 Transfer in secția specializată nu = 0; da =1; necunoscut = 9
60 Data externării sau decesului data externării (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9
61 Stabilirea cauzei decesului în secție nu = 0; da =1; necunoscut = 9, alte cauze de deces = 3
BIBLIOGRAFIE
45
1. Auten RL. 2018 year in review: Part 2 of 4: Neonatal lung disease. Pediatr Pulmonol.
2019 Feb 26;
2. David G. Sweet et.all. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal
Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2016 Update. Published online: September:
21, 2016. 14 p.
3. Dekker J, Lopriore E, Rijken M, Rijntjes-Jacobs E, Smits-Wintjens V, Te Pas A.
Sedation during Minimal Invasive Surfactant Therapy in Preterm Infants. Neonatology.
2016 Feb 24;109(4):308–13.
4. Banerjee S, Fernandez R, Fox GF, Goss KCW, Mactier H, Reynolds P, et al. Surfactant
replacement therapy for respiratory distress syndrome in preterm infants: United
Kingdom national consensus. Pediatr Res. 2019 Feb 19;
5. Rey-Santano C, Mielgo VE, Gomez-Solaetxe MA, Salomone F, Gastiasoro E, Loureiro
B. Cerebral oxygenation associated with INSURE versus LISA procedures in
surfactant-deficient newborn piglet RDS model. Pediatr Pulmonol. 2019 Feb 18;
6. Feng Q, Liu N, Song S, Ma Y. Relationship between β-defensin-1 gene polymorphism
and susceptibility and prognosis of acute respiratory distress syndrome. Medicine
(Baltimore). 2019 Feb;98(5):e14131.
7. Gao Y, He Y-L. Ventilator for the treatment of acute respiratory distress syndrome: A
protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018
Dec;97(51):e13686.
8. González-Pacheco N, Sánchez-Luna M, Chimenti-Camacho P, Santos-González M,
Palau-Concejo P, Tendillo-Cortijo F. Use of very low tidal volumes during high-
frequency ventilation reduces ventilator lung injury. J Perinatol. 2019 Feb 15;
9. Sasaki M, Yamaguchi Y, Miyashita T, Matsuda Y, Ohtsuka M, Yamaguchi O, et al.
Simulation of pressure support for spontaneous breathing trials in neonates. ICMx.
2019 Feb 8;7(1):10.
10. Schmitz T, Alberti C, Ursino M, Baud O, Aupiais C, BETADOSE study group and the
GROG (Groupe de Recherche en Gynécologie Obstétrique). Full versus half dose of
antenatal betamethasone to prevent severe neonatal respiratory distress syndrome
associated with preterm birth: study protocol for a randomised, multicenter, double
blind, placebo-controlled, non-inferiority trial (BETADOSE). BMC Pregnancy
Childbirth. 2019 Feb 12;19(1):67.
11. Crowther CA, Ashwood P, McPhee AJ, Flenady V, Tran T, Dodd JM, et al. Vaginal
progesterone pessaries for pregnant women with a previous preterm birth to prevent
neonatal respiratory distress syndrome (the PROGRESS Study): A multicentre,
randomised, placebo-controlled trial. PLoS Med. 2017 Sep 26;14(9):e1002390.
12. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M. Less invasive surfactant
administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with
respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2017 Jan;102(1):F17–F23.
13. Miedema M, McCall KE, Perkins EJ, Oakley RB, Pereira-Fantini PM, Rajapaksa AE,
et al. Lung recruitment strategies during high frequency oscillatory ventilation in
preterm lambs. Front Pediatr. 2018;6:436.
14. De la Huerga López A, Sendarrubias Alonso M, Jiménez Jiménez AP, Matías Del Pozo
46
V, Álvarez Colomo C, Muñoz Moreno MF. [Antenatal corticosteroids and incidence of
neonatal respiratory distress after elective caesarean section in late preterm and term
neonates]. An Pediatr (Barc). 2019 Jan 18;
15. Wambach JA, Yang P, Wegner DJ. Common respiratory conditions of the newborn.
Breathe. 2016;12(1):30–42.
16. Isayama T, Iwami H, McDonald S, Beyene J. Association of Noninvasive Ventilation
Strategies With Mortality and Bronchopulmonary Dysplasia Among Preterm Infants: A
Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016 Aug 9;316(6):611–24.
17. Topcuoglu S, Arslanbuga C, Gursoy T, Aktas A, Karatekin G, Uluhan R, et al. Role of
presepsin in the diagnosis of late-onset neonatal sepsis in preterm infants. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2016;29(11):1834–9.
18. Carey WA, Weaver AL, Mara KC, Clark RH. Inhaled nitric oxide in extremely
premature neonates with respiratory distress syndrome. Pediatrics. 2018 Feb 9;141(3).
19. Dyer J. Neonatal respiratory distress syndrome: tackling A worldwide problem. P T.
2019 Jan;44(1):12–4.
20. Stoecklin B, Simpson SJ, Pillow JJ. Bronchopulmonary dysplasia: Rationale for a
pathophysiological rather than treatment based approach to diagnosis. Paediatr Respir
Rev. 2018 Dec 19;
21. Kallio M, Koskela U, Peltoniemi O, Kontiokari T, Pokka T, Suo-Palosaari M, et al.
Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in preterm newborn infants with
respiratory distress syndrome-a randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2016
Sep;175(9):1175–83.
22. Rojas P, Friaza V, García E, de la Horra C, Vargas SL, Calderón EJ, et al. Early
Acquisition of Pneumocystis jirovecii Colonization and Potential Association With
Respiratory Distress Syndrome in Preterm Newborn Infants. Clin Infect Dis. 2017 Sep
15;65(6):976–81.
23. Tsuda H, Kotani T, Nakano T, Imai K, Ushida T, Hirakawa A, et al. The rate of
neonatal respiratory distress syndrome/transient tachypnea in the newborn and the
amniotic lamellar body count in twin pregnancies compared with singleton pregnancies.
Clin Chim Acta. 2018 Sep;484:293–7.
24. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita ATN, Reddy UM, Saade GR, et
al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med.
2016 Apr 7;374(14):1311–20.
25. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome-
2016 update. Neonatology. 2017;111(2):107–25.
26. Braide-Moncoeur O, Tran NT, Long JR. Peptide-based synthetic pulmonary surfactant
for the treatment of respiratory distress disorders. Curr Opin Chem Biol. 2016
Jun;32:22–8.
27. Zhu X-W, Zhao J-N, Tang S-F, Yan J, Shi Y. Noninvasive high-frequency oscillatory
ventilation versus nasal continuous positive airway pressure in preterm infants with
moderate-severe respiratory distress syndrome: A preliminary report. Pediatr Pulmonol.
2017 Jul 3;52(8):1038–42.
28. Travers CP, Clark RH, Spitzer AR, Das A, Garite TJ, Carlo WA. Exposure to any
antenatal corticosteroids and outcomes in preterm infants by gestational age:
47
prospective cohort study. BMJ. 2017 Mar 28;356:j1039.
29. El-Malah HE-DGM, Hany S, Mahmoud MK, Ali AM. Lung ultrasonography in
evaluation of neonatal respiratory distress syndrome. The Egyptian Journal of
Radiology and Nuclear Medicine. 2015 Jun;46(2):469–74.
30. Cresi F, Maggiora E, Borgione SM, Spada E, Coscia A, Bertino E, et al. Enteral
Nutrition Tolerance And REspiratory Support (ENTARES) Study in preterm infants:
study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019 Jan 18;20(1):67.
31. Niemarkt HJ, Hütten MC, Kramer BW. Surfactant for Respiratory Distress Syndrome:
New Ideas on a Familiar Drug with Innovative Applications. Neonatology. 2017 May
25;111(4):408–14.
32. Kawaza K, Machen HE, Brown J, Mwanza Z. Analysis of neonatal respiratory distress
syndrome among different gestational segments. International journal of clinical and
experimental medicine. 2015;8(9).
33. Semerci SY, Demirel G, Baskan O, Tastekin A. Is thymus size at birth associated with
respiratory distress syndrome in preterm infants? J Neonatal Perinatal Med. 2019 Feb
19;
34. Jeon GW. Surfactants preparations for preterm infants with respiratory distress
syndrome: past, present, and future. Korean J Pediatr. 2019 Feb 8;
35. Purisch SE, Gyamfi-Bannerman C. Epidemiology of preterm birth. Semin Perinatol.
2017 Sep 1;41(7):387–91.
48