Caz nr.10.

Pacient I., 45 ani

Acuze: durere și tumefiere la nivelul articulației genunchilor bilateral, șoldului drept și
articulațiilor mici ale mâinii stângi, durere la nivelul coloanei lombare, durere la nivelul inserției
tendonului Achilles pe stânga cu agravare dimineața fără ameliorare în repaos. Erupții cutanate
pe mâini și glezna dreaptă.
Istoric: pacientul menționează durere lombară ocazională de la vârsta de 25 ani. Cu 6 luni în
urmă a observat agravarea simptomelor lombare cu debutul redorii matinale precum și a
implicării treptate a articulațiilor periferice. De aproximativ un an a observat o erupție
cutanată cu nuanță roză la nivelul policelui drept cu descuamare ușoară dar pacientul nu s-a
adresat la specialist în legătură cu erupția ci în legătură cu durerea articulară și lombară pentru
care i-a fost prescris Ibuprofen 200 mg x 1-2 ori/zi. Pacientul menționează ca tratamentul i-a
ameliorat simptomele dar se menține dificultate la îmbrăcare/dezbrăcare și îndeplinirea
activităților zilnice.
Examen obiectiv: Greutate – 98 kg, Înălțime – 175cm.
Tumefierea țesuturilor moi ai ambilor genunchi și a
articulațiilor MCF, IFP și IFD ale degetelor 2 și 3ale
mâinii stângi. Examenul genunchilor denotă test
pozitiv al balotării patelei. Articulațiile implicate sunt
dureroase la palpare cu amplitudine limitată a mișcării.
Examinarea articulației coxofemurale depistează durere
la flexie și rotație externă cu amplitudine redusă a
mișcărilor. Examinarea gleznei – tumefiere dureroasă a
țesuturilor moi la nivelul inserției tendonului Achilles cu
limitarea și durere la mișcări active de flexie plantară. Erupție cutanată roză pe ambele mâini
și glezna stângă cu descuamare fină argintie. Restul examenului obiectiv – fără devieri
semnificative.
Investigații de laborator: HGB 134 g/L, Eritrocite 4.3x1012/L, Leucocite 6.2x109/L, neutrofile
nesegmentate 3%, neutrofile segmentate 57%, bazofile 0 %, eozinofile 1%, limfocite 33%,
monocite 6%, trombocite 202 x 109/L. VSH - 28 mm/h. Proteina C reactivă (PCR) 14 mg/l. FR,
anti-CCP și ANA - nedetectabil. IgG 1113 mg/dL, IgA 148 mg/dL, IgM 110 mg/dL, creatinina
98,2 mcmol/L, ALT 65U/l, AST 50U/l, urinograma – în limitele normei.
Investigații imagistice: radiografia mâinilor, genunchilor, articulațiilor sacroiliace – în limitele
normei.
____________________________________________________________________________
1. Care este diagnosticul prezumtiv?
2. În baza simptomelor/ semnelor/ sindroamelor descrise în acest caz, prezentați
argumentarea diagnosticului prezumtiv.
3. Menționați examinările clinice/ manevrele suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului, argumentând necesitatea acestora
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului,
argumentând de ce fiecare dintre acestea ar trebui efectuate.
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului,
argumentând de ce fiecare trebuie efectuată.
6. Efectuați diagnosticul diferențial și argumentați-l.
7. Faceți diagnosticul definitiv cu argumentarea și formularea acestuia în funcție de
clasificarea bolii.
8. Elaborați tactica de tratament și prescrieți tratamentul medical sau chirurgical cu
argumentarea acestora.
9. Prescrieți o rețetă a medicamentului de bază.
10. Elaborați mesajele de bază în strategia de educare și recuperare a pacientului.
 1.Care este diagnosticul prezumtiv?

Artrită psoriazică,tipul clinic -poliartrita asimetrică

2.În baza simptomelor/ semnelor/ sindroamelor descrise în acest caz, prezentați

argumentarea diagnosticului prezumtiv.

La pacientul dat diagnosticăm artrita psoriazică pentru că sunt prezente

Sacroiliită (trăsătură particulară a acestei forme)- „durere la nivelul coloanei lombare”
„pacientul menționează durere lombară ocazională de la vârsta de 25 ani”
Artralgii -„Articulațiile implicate sunt dureroase” „Examinarea articulației
coxofemurale depistează durere la flexie și rotație externă” „la nivelul inserției
tendonului Achilles cu limitarea și durere la mișcări active de flexie plantară”
Hiperemie și tumefiere- „Tumefierea țesuturilor moi ai ambilor genunchi și a
articulațiilor MCF, IFP și IFD ale degetelor 2 și 3ale mâinii stângi.” „Examinarea gleznei
– tumefiere dureroasă a țesuturilor”
Dereglarea funcției- „amplitudine limitată a mișcării” „amplitudine redusă a mișcărilor”
„la nivelul inserției tendonului Achilles cu limitarea”
Entezopatiile- „tumefiere dureroasă a țesuturilor moi la nivelul inserției tendonului
Achilles”
Afectarea asimetrică a articulațiilor- „șoldului drept și articulațiilor mici ale mâinii
stângi”
Redoare matinală- “cu agravare dimineața” „debutul redorii matinale”
Eruptii tegumentare- „Erupție cutanată roză pe ambele mâini și glezna stângă cu
descuamare fină argintie”
Examenul genunchilor-denotă test pozitiv al balotării patelei.

3.Menționați examinările clinice/ manevrele suplimentare necesare pentru

confirmarea diagnosticului, argumentând necesitatea acestora

Instrumente de evaluare și monitorizare APs

GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis)
OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology)
Domenii de evaluare OMERACT 8. Reumatologic • Articulații periferice • Dactilita • Entezita •
Afectarea axială Dermatologic • Cutanat • Unghii Funcțional • Calitatea vieții • Fatigabilitate
Radiologic • Scor Sharp modificat • Scor eroziuni • Pensare spațiu articular
În urma efectuării acestor evaluări putem stabili mai detaliat particularitatile bolii.

Evaluare activitate globală a bolii pacient / medic- Pacientul este îndemnat să marcheze cum
simte starea generală a sănătății și care este influenţa artritei la momentul dat,pentru a evalua
detaliat artrita.
Scor durere pacient- Pacientul este îndemnat să marcheze intensitatea durerii lui pentru
ultimele 24 ore,pentru a stabili gradul durerii.
Scor Likert de 5 puncte-evaluarea discomfortului provocat de artrita
Dermatology Quality Life Index (DLQI)- este o măsurare a calității vieții (QoL) luând
în considerare boala de piele
Health Assessment Questionnaire (HAQ) Chestionar conţine:
HAQ Disability Index (HAQ-DI) – evaluează abilitate funcțională a pacientului
 HAQ VAS scor durere – evaluează prezența sau absența durerii articulare și severitatea
acesteia HAQ VAS scor global pacient – evaluează calitatea vieții în general
Stabilirea diagnosticului de spondiloartropatie seronegativă (Criteriile pentru durere
inflamatorie spinală, criteriile ESSG, Amor, ASAS)-stabilirea diagnostigului conform criteriilor
pentru durere inflamatorie spinală din aceste seturi de criterii.
Clasificarea spondiloartritei seronegative stabilite drept artrită psoriazică (Criteriile
CASPAR)-Conform criteriilor CASPAR este necesar de stavili diagnsticul de
spondiloartrita seronegativă
Pentru diagnosticul diferențial Factorul reumatoid,Tipizarea la HLA-B27

4.Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului,

argumentând de ce fiecare dintre acestea ar trebui efectuate.

Teste pentru determinarea activității bolii și supravegherea evoluției:

Hemoleucograma-a detemina numarul leucocitelor,semn al inflamatiei

VSH- marirea este semn al inflamatiei
Proteina C-reactivă-numarul crescut semn al inflatiei
Fibrinogen-semn al inflamatiei
anti-CCP și ANA-prezente in afectarea reumatologica
IgG ,IgA IgM -  evaluarea capacitatii sistemului imunitar si inflamatia
Creatinina - diagnosticarea insuficientei renale.
ALT AST - Daca metabolismul energetic al celulei hepatice este tulburat prin agenti
infectiosi (ex. virusurile hepatitei virale) sau toxici, se produce o crestere a permeabilitatii
membranei celulare, cu trecerea in ser a componentelor citoplasmatice
Urinograma-analiza componentelor semne de inflamatie

Pentru diagnosticul diferențial

Factorul reumatoid
Tipizarea la HLA-B27
Analiza generală a urinei
Biochimia serică (ALT, AST, bilirubina, fosfataza alcalină, ureea, creatinina, proteina
totală)
Puncția articulară (în caz de sinovită) cu examinarea bacteriologică (molecularbiologică
prin reacția de polimerizare în lanț la ADN agentului provocator) și clinică a lichidului
sinovial
-

5.Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului,

argumentând de ce fiecare trebuie efectuată.

TC articulațiile sacroiliace-pentru a depista modificările în urma sacroilitei, modificări

inflamatorii și distructive în metatarsofalangiene și interfalangiene
MRI: articulațiile sacroiliace- depistarea sacroiliitei
PET/CT scanare articulațiile sacroiliace- depistarea sacroiliitei
Examenul radiologic- evaluarea eroziunilor marginale, modificări inflamatorii și
distructive în metatarsofalangiene și interfalangiene
6.Efectuați diagnosticul diferențial și argumentați-l.

Diagnosticul diferențial Leziunile cutanate - dermatita seboreică Leziunile unghinale - infecțiile

fungiceAfectarea articulară: poliosteoartrită (noduli Heberden, Bouchard), artrita reumatoidă,
artrita septică, guta, spondialoartrite seronegative (SA, ARe, artrita din bolii intestinale
inflamatorii, artrita cronică juvenilă)

Manifestari APs SA AR

Factorul reumatoid Mai mic 10% N 80%

Afectarea articulara 9095%, 40%,asimetric 100%

periferica asimetric,ar.mici ,art.mari simetric

Articulatii sacroiliace 35% 100% Coloana cervicala

Altemanifestari Entezita,dactilita entezita Atrofie musculara

muscoscheletice

Manifestari Eruptii tegumentare Uveita,Cardiace Noduli,

extraarticulare Distrofie unghinala Sindrom Sjongen

HLA-B27 10-25% 90% N

Radiologie Eroziuni Sindesmoofite,osteita Osteopenie,eoziuni

osoase,periostita

În cazul artritei psoriazice factorul reumatoid este mai mic de 10%,este cel mai mic indicator în
comparație cu celalate maladii prezentate,articultia DIP 30-50%- cel mai maare
indicator,afectarea articulara periferica 90-95% aproximativ la fel ca si AR,Are, articulatii
sacroiliace 35% mai mic este doar in Are, maniifestari extraticulare sunt eruptii
tegumntare,distrofie unghinala care nu sunt prezente la alte maladii, radioologic sunt eroizii
osoase,periostite,sindesmofite la fel ca in SA

7.Faceți diagnosticul definitiv cu argumentarea și formularea acestuia în funcție de

clasificarea bolii.

Acest pacient prezinta Artrita psoriazica subclasificata clinic ca poliartrită asimetrică pentru că
evoluează cu sacroiliită (trăsătură particulară a acestei forme).afectarea articulară -
radiocubitocarpiene, interfalangiene proximale și distale, cu tendință spre anchiloză
Sacroiliită (trăsătură particulară a acestei forme)- „durere la nivelul coloanei lombare”
„pacientul menționează durere lombară ocazională de la vârsta de 25 ani”
Artralgii -„Articulațiile implicate sunt dureroase” „Examinarea articulației
coxofemurale depistează durere la flexie și rotație externă” „la nivelul inserției
tendonului Achilles cu limitarea și durere la mișcări active de flexie plantară”
 Hiperemie și tumefiere- „Tumefierea țesuturilor moi ai ambilor genunchi și a
articulațiilor MCF, IFP și IFD ale degetelor 2 și 3ale mâinii stângi.” „Examinarea gleznei
– tumefiere dureroasă a țesuturilor”
Dereglarea funcției- „amplitudine limitată a mișcării” „amplitudine redusă a mișcărilor”
„la nivelul inserției tendonului Achilles cu limitarea”
Entezopatiile- „tumefiere dureroasă a țesuturilor moi la nivelul inserției tendonului
Achilles”
Afectarea asimetrică a articulațiilor- „șoldului drept și articulațiilor mici ale mâinii
stângi”
Redoare matinală- “cu agravare dimineața” „debutul redorii matinale”
Eruptii tegumentare- „Erupție cutanată roză pe ambele mâini și glezna stângă cu
descuamare fină argintie”
Eruptii tegumentare- „Erupție cutanată roză pe ambele mâini și glezna stângă cu
descuamare fină argintie”
Date de laborator- IgG 1113 mg/dL

8.Elaborați tactica de tratament și prescrieți tratamentul medical sau chirurgical cu

argumentarea acestora.
Tratament APs Scopul tratamentului APs este calmarea durerii, reducerea inflamației,
mentenanța flexibilității articulare și posturii normale, reducerea limitărilor funcționale,
prevenirea anchilozei; Educația pacientului: gimnastică curativă, kinetoterapie, fizioterapie,
balneoterapie.
1.AINS sunt utile și eficiente la majoritatea a bolnavilor cu APs. Ele reduc durerea și semnele de
inflamație articulară- Inhibitorii neselectivi COX-1, COX-2. Diclofenac - 150 mg/zi în 2 prize
2. Glucocorticoizii-In caz daca nu raspunde la tratament- Prednison 10-20 mg/zi cu micșorare
treptată a dozei.
3.Tratamentul de fond- Daca nu raspunde la AINS -Metotrexatul 7,5-25 mg/săptămână.
4.- Terapia biologică Infliximab (Remicade®): 5 mg/kg/corp, i.v., săptămânile 0, 2, 6 și
ulterior la fiecare a 8-a săptămână. Este efectiv la pacienții cu boală activă moderată până
la severă
5. Tratamentul chirurgical În stadiile precoce - sinovectomie, intervenții pentru
sindromul de canal carpian, rupturi tendinoase, subluxația atlantoaxială, ruptura chistului
Baker. În stadiile tardive - artroplastia cu protezarea totală a articulației respective
6. Tratamentul balneofizical Kineto- și hidroterapie, care pot: ameliorează durerea
reduce inflamația tonifică musculatura previne osteoporoza previne atrofiile
musculare Exerciții specifice: respirații ample, mobilizarea în extensie a coloanei
dorsale (pentru a evita cifoza dorsală), mișcări în toate planurile. Dintre sporturi se
recomandă înotu

9.Prescrieți o rețetă a medicamentului de bază.

Medicul Bolocan Daniel

REȚETĂ

Data prescrierii 13.04.2020

Pacient I., 45 ani

Rp: Diclofenac comp.150 mg

D.S-oral,în 2 prize.
10.Elaborați mesajele de bază în strategia de educare și recuperare a pacientului

Pacientul trebuie să înțelegă că boala reumatologică va dura toată viața,este indespensabil de a

respecta tratamentul indicat de medic,corijarea acestuia doar de către medic,vizitarea regulată a
medicului curant, este necesar de a schimba modul de viață cu practirea sportului ,exerciții
specifice: respirații ample, mobilizarea în extensie a coloanei dorsale (pentru a evita cifoza
dorsală), mișcări în toate planurile,,intre sporturi se recomandă înotul, scăderea greutății și
menținerea acesteia în limitele normei,alimetarea sănătoasă.