Curs 7.

Recuperarea pacientului cu hemiplegie/hemipareză

Hemiplegia

Prin termenul de hemiplegi- se intelege pierderea motilitatii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o
parte a corpului. Cauza este o leziune unilaterala neurologica a cailor corticospinale (piramidala), la nivelul
creierului sau in segmental superior medular (rar), leziunea avand la baza o etiologie vasculara (cel mai des
intalnita), una traumatica sau o etiologie tumorala (ocupatoare de spatiu ). Deci pacientul cu hemiplegie
perezinta o perturbare tonico-motorie consecutivă unei leziuni unilaterale a căii piramidale la nivelul
neuronului motor central, antrenând tulburări controlaterale când leziunea cauzată este situată deasupra
decusaţiei bulbare şi ipsilaterală când leziunea este sub acest nivel. Această definiţie se remarcă prin fap tul că
aduce în prim plan activitatea motorie ca ansamblu, indivizibila, responsabila de executarea mişcărilor,
menţinerea posturii şi atitudinii corpului.
Accidentul vascular cerebral rezultǎ din restricţia sanguinǎ cǎtre creier şi cauzeazǎ leziunea neuronilor.
Deficitul motor controlateral, rezultat dupǎ accident vascular cerebral este caracterizat de paralizie ,
hemiplegie sau scǎderea parţialǎ de forţǎ, hemipareza, şi este şituat pe partea corpului opusǎ sediului leziunii
cerebrale.
Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fără stare de comă. Cu cât leziunea cerebrală este mai
întinsă şi atacul a fost mai brutal, cu atât mai puternică şi mai întinsă este paralizia. În primă fază se instalează
flascitatea, manifestata prin lipsa totală a tonusului muscular şi a miscarilor active.

Hemiplegia spasmodicǎ apare dupǎ perioada de hemiplegie flascǎ. Se caracterizeazǎ prin prezenta forţei
musculare, de obicei diminuatǎ mult, contractura şi reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar
sinkinezii.
Din punct de vedere al evaluării şi al evoluţiei afecţiunii, al restabilirii funcţiilor afectate la un bolnav
hemiplegic, si luind in considerare cele doua stari specifice evolutiei bolnavului hemiplegic-flasciditatea,
caracteristica stadiului acut, si spasticitatea, specifica, partial, stadiului post acut, si care devine caracteristica
stadiilor de covalescenta si cronic, sau sechelar,-si aspectele clinice specifice fiecarui stadiu de evolutiei
bolnavului hemiplegic, este necesara etapizarea si impartirea acesteia in etape de evolutie denumite stadii dupa
cum urmeaza:

1. stadiul I – acut
2. stadiul II - post acut
3. stadiul III - de covalescenta

4. stadiul IV - cronic sau sechelar

Tabloul clinic, care apare cel mai frecvent după accidentul vascular cerebral necesită un program de re-
abilitare special, care va fi instituit precoce. Dintre cauzele mai des întâlnite sunt semnalate:
- tromboza cerebrală, prezentând un tablou clinic care se instituie în mai multe ore sau zile, survenind adesea
după perioade de inactivitate, cum ar fi matinal, la trezire, când pacientul sesizează tulburări motorii întinse, a-
sociate sau nu cu tulburări de orientare temporo-spaţială
- hemoragia intracerebrală sau subarahnoidiană, se instalează de obicei brutal şi legată de solicitare fizică sau
alte categorii de stres, asociind frecvent valori crescute ale tensiunii arteriale; tabloul clinic se completează prin
cefalee intensă, senzaţie de greaţă şi vărsături
- trombembolismul sau alte cauze de embolie, se instalează de obicei brutal

1
 Dintre aceste categorii etiologice, accidentul vascular hemoragic are cel mai mare risc de mortalitate în
prima lună. Factorul de risc cel mai frecvent care contribuie nefavorabil la evoluţia AVC este hipertensiunea
arterială. Riscul de infarct cerebral creşte cu circa 30% la fiecare 10 mmHg de creştere diastolică şi sistolică a
tensiunii arteriale, cu atât mai mult dacă pacientul prezintă şi o suferinţă cardio-vasculară. Dintre ceilalţi factori
asociaţi frecvent cu AVC se menţionează hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat şi obezitatea - factori
care ar putea fi controlaţi şi corectaţi prin educarea populaţiei, corectarea dietei şi un program corespunzător de
kineto-profilaxie şi terapie antistres.
Odată cu dezvoltarea accidentului vascular se instalează o disfuncţie temporară sau definitivă în aria
dependentă de zona motorie afectată; se menţionează apariţia unui edem periferic dificil de controlat iniţial,
care se retrage progresiv în următoarele 3-6 luni, spontan. Evoluţia favorabilă clinico-funcţională este obţinută
mai rapid sub acţiunea tratamentului mixt medicamentos şi fizical-kinetic. Secvenţele de recuperare urmăresc
antrenarea pacientului pentru utilizarea restantului funcţional şi învăţarea unor tehnici adaptative pentru a com-
pensa şi a diminua disfuncţia neurologică instalată; exemplu: pacientul învaţă să-şi desfăşoare activităţile cu o
mână, sau schimbă mâna dominantă.
Concomitent cu afectarea motorie şi direct legat de aspectele de reabilitare pentru aceasta, la ace ști
pacienți se bilanţează nivelul psiho-afectiv şi nivelul de integrare corticală. Astfel, accidentul vascular stâng
determină hemiplegie dreaptă, poate fi urmat de afectarea vorbirii şi limbajului, prezentând afazie (scăderea
capacităţii de a interpreta sau a formula limbajul). Este o suferinţă care poate afecta toate formele de comuni-
care, respectiv înţelegerea materialului verbal, vorbirea, cititul şi scrisul. În acest sens în programul de
reabilitare se vor folosi alte modalităţi de comunicare şi de reînvăţare a secvenţelor pierdute. Accidentul
vascular drept determină probleme vizuale şi de integrare spaţială, pierzându-se disponibilităţile relaţionale
normale. Pacientul nu este capabil să vadă decât anumite secvenţe din realitatea înconjurătoare. Deficitul de
vizual sau spaţial prezintă un mare handicap pentru recuperarea independenţei în gestica personală.
Programele de recuperare vor fi organizate în funcţie de cauza AVC şi topografia leziunilor neurologice.
Astfel, în cazul unui AVC hemoragic, pe fundalul unei hipertensiuni arteriale, se realizează controlul hiperten-
siunii arteriale şi progresiv se instituie programul de reabilitare, iniţial, de întreţinere somatică de tip pasiv
(posturări, mobilizări pasive, orteze), cu implicarea treptată a pacientului, prin programe asistate, apoi active,
supravegheate, cu solicitare fizică variabilă.
Programul de recuperare impune evaluarea clinico-funcţională a pacientului şi a potenţialului de răspuns
la obiectivele generale. Aceste obiective trebuie stabilite realist, flexibil în funcţie de dinamica evoluţiei şi în re-
alizarea lor este necesară atât participarea familiei, cât şi a grupului socio-profesional din care provine pacien-
tul. Pentru a stimula potenţialul pacientului la programul de reabilitare, în bilanţul clinico-funcţional se va ţine
cont de următorii parametrii:
1) toleranţa la exerciţii, în funcţie de răspunsul faţă de medicaţie şi faţă de solicitarea la efort (adaptarea cardio-
respiratorie)
2) motivaţia corelată cu starea emoţională, posibilităţile de comunicare, nivelul de integrare corticală şi de
memorizare
3) deficitul motor, apreciind gradul de deficit motor, modificările fiziopatologice de tipul spasticitate, contrac-
tură, retractură, sincinezii etc.
4) deficitul senzitiv, analizând modificările în sfera proprioceptivă (mai ales aspectele discriminatorii), tulbură-
rile de auz şi văz, integrarea corticală
5) controlul postural, testând pacientul în diferite poziţii adoptate (poziţia sezând, ortostatism, etc) sau în mers -
apreciindu-se controlul echilibrului şi capacitatea de coordonare
Este de reţinut că reacţiile emoţionale ale hemiplegicului influenţează controlul motor. Nivelul de depre-
sie, teama, frustrarea, furia sau ostilitatea modifică gradul de cooperare şi de învăţare a programului de reabili-
tare.
Din punct de vedere al evaluării şi al evoluţiei afecţiunii, al restabilirii funcţiilor afectate la un bolnav
hemiplegic, și luând în considerare cele două stari specifice evoluției bolnavului hemiplegic (flasciditatea -
2
caracteristică stadiului acut și spasticitatea - specifică parțial stadiului post acut și care devine caracteristică
stadiilor de covalescență și cronic/sechelar) și aspectele clinice specifice fiecărui stadiu de evolu ție a bolnavului
hemiplegic, este necesară etapizarea în 4 stadii după cum urmează:

5. Stadiul I - acut (primele 0 - 15-30 zile)

Stadiul Inițial - flasc Perioada de reabilitare precoce
(de la 0 - la 6 luni)
6. Stadiul II - post acut (subacut) (următoarele 30 - 45 zile)
Stadiul Mediu - de spasticitate

Perioada de reabilitare tardivă

7. Stadiul III - de covalescență
(de la 6 luni - 1-2 ani)
Stadiul Avansat (de refacere) - tonus muscular aproape normal

8. Stadiul IV - cronic sau sechelar (începe din momentul în care nu se mai remarcă nici un progres)

Complicaţii după AVC

a) Faza precoce:
- staza de decubit
- retenţia/incontinenţa urinară sau fecală
- infecţia de tract urinar
- tromboza venoasă profundă
- atelectazia pulmonară/pneumonia
- tulburări de vorbire, depresie
- hipotone, flasciditate, hipotrofie

b) Faza tardivă:
- spasticitate/contractură musculară
- sindromul umăr - mână
- durerea de tip central
- tulburări de focar (epilepsie)

I. Reabilitarea de fază precoce

Este faza în care cel mai frecvent pacientul este inconştient, incapabil de cooperare, dependent. Această fază are
în prim plan ca obiective:
- îngrijirea tegumentului
- menţinerea troficitătii structurilor somatice
- combaterea stazei de decubit
- întreţinerea mobilităţii articulare
- combaterea instalării poziţiilor vicioase, a contracturilor şi retracturilor

Particularităţi clinice şi aspecte ale terapiei de recuperare în faza flască hemiplegiei, stadiul acut
şi post acut:
3
 Această etapă ridică severe probleme funcţionale şi de recuperare, deoarece pacientul nu poate sta în
poziţie verticală (nici în picioare, nici în şezut), însă, din fericire, după câteva săptămâni sau chiar după numai
câteva zile, începe să apară spasticitatea.Trebuie menţionat faptul că, în foarte multe cazuri, paralizia este
însoţită şi de tulburări de percepţie tempo-spaţiale, de echilibru ş.a. În primul rând, pacientul nu mai este
conştient de prezenţa părţii din corp pe care nu o mai simte, aceasta fiind percepută ca o persoană străină, ca
un intrus care trebuie ignorat. Anumite gesturi de care un om sănătos nici măcar nu este conştient, acestea
fiind făcute în mod reflex (mersul, aşezatul pe un scaun, mestecatul, apucarea unui obiect, etc), pentru
pacientul care a suferit un AVC devin lucruri necunoscute, pe care trebuie să le înveţe. Deoarece creierul este
afectat şi nu mai recunoaşte acţiunile pe care trebuie să le facă, terapia aplicată bolnavului urmăreşte
stimularea apariţiei unei reacţii de răspuns la nişte senzaţii, care vor fi apoi asociate mişcărilor sau gesturilor
aferente.
Imobilizarea prelungită la pat prin deficit motor de tip hemiplegie conduce la tulburări trofice cutanate,
bronhopneumonia, tromboflebita membrului inferior, infecţia urinară.
Tulburări de tranzit digestiv şi urinar

Întrucât infecţiile de tract urinar complică evoluţia pacientului şi, în aceeaşi măsură parazitează progra-
mul de reabilitare, trebuie luate toate măsurile de prevenire a acestui tip de infecţie. Dacă pacientul are
incontinenţă urinară şi dacă sfincterul vezical este flasc, se foloseşte un cateter extern uretral, schimbat zilnic la
bărbat şi săptămânal la femei. Dacă există retenţie de urină (glob vezical), se realizează cateterizare intermitentă
de 4 ori pe zi, urmărindu-se urocultura repetată săptămânal. Aportul scăzut lichidian (mai puţin de 1,5 l/zi) poa-
te favoriza infecţia urinară. În cazul constipaţiei, pentru stimularea colonului, se pot folosi asociat factori medi-
camentoşi, dietă cu fibre bogate în fibre vegetale şi factori terapeutici fizici (termoterapie locală, masaj stimula-
tiv pe cadrul colic).

Tromboflebita profundă

Dintre pacienţii hemiplegici există un procent semnificativ care au teren favorabil pentru suferinţele
vas-culare periferice şi în condiţiile de A.V.C. risc crescut de coagulare, dezvoltând tromboflebita profundă,
pato-logie cu implicaţii importante atât local, cât şi cu prognostic sever prin riscul embolie cardiovascular sau
ce-rebral. La pacienţii cu un astfel de tablou clinic, se administrează tratament anticoagulant, iniţial injectabil
(5000 U/12 h heparină) apoi peroral; se asociază posturi antideclive, compresa stimulentă Priessnitz local şi a-
poi ciorap elastic.

Îngrijirea respiratorie

Repausul prelungit la pat în faza iniţială şi poziţia din decubit dorsal prelungită, datorită dependenţei
bolnavului de personalul din jur şi în multe dintre situaţii dificultăţiilor reale de a mobiliza pacientul la pat din
lipsa unei instruiri prealabile, pot induce pierderea mişcărilor respiratorii profunde. Modificarea mecanicii
ventilatorii favorizează acumularea de secreţii în alveole, cu riscul dezvoltării proceselor bronho-pulmonare şi a
atelectaziei pulmonare. Pentru combaterea acestor situaţii se poate utiliza drenajul postural respirator, masaj şi
tapotaj toracal, kinetoterapie respiratorie.

Vorbirea, labilitatea emoţională şi integrarea psihică în mediu

4
 Tulburările de comunicare de tip dizartrie care fac exprimarea dificilă, sau de tip afazie (cel mai frecvent
de tip motor), prin care nu se poate înţelege şi realiza limbajul şi starea psihică critică a pacientului fac relaţia
dintre bolnav cu mediu, extrem de dificilă. Pentru aceste secvenţe fiziopatologice se apelează la un program
combinat între logoped, psiholog şi specialistul de reabilitare.

Obiectivele recuperării în aceaste etape sunt:

pentru stadiul acut:
a. prevenirea apariţiei tulburărilor trofice cutanate, escarele de decubit;
b. menţinerea mobilităţii şi supleţii articulare în amplitudini complete;
c. prevenirea instalării retractiilor musculo-tendinoase şi a contracturilor musculare
pentru stadiul post-acut:
a. reeducarea hipotensiunii de ortostatism
b. verticalizarea; reeducarea pozitiei sezind la marginea patului si transferul in fotoliul rulant
a. Prevenirea apariţiei tulburărilor trofice cutanate, escarele de decubit
La un bolnav culcat în decubit dorsal, suprafeţele care suportă greutatea corpului sunt, în primul rând,
fesele, călcâiele, regiunea omoplaţilor şi occiputul. O imobilizare prelungită conduce la tulburări ale circulaţiei
venoase şi limfatice, cu deosebire pe teritoriul arterelor musculo-cutanate ce traversează fesele şi irigă
ţesuturile adipoase, aponevrozele de inserţie şi reţeaua intradermică. Muşchii rezistă, în general bine, la
compresiune, însă ţesutul adipos agonizează pe toată suprafaţa sa de contact. Numai pielea, ce poate fi ali-
mentată prin colaterale rezistă mai bine, răspunzând tardiv tulburărilor profunde deja constituite. Ţesutul
adipos suferă o hipovascularizaţie prin stază venoasă ireductibilă, pe o întindere mai mare decât cea de la su-
prafaţa pielii, el reprezentând, de altfel, şi substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta şi extinde
infecţia.
Tulburările trofice cutanate, escarele de decubit, debutează, aproape în toate cazurile, la nivelul zonei
sacrate, unde apare la nivelul de maximă compresiune o pată roz roşiatică, care, în câteva zile, evoluează spre
stadiul de flictenă, în jurul căreia apar nişte pete negre, ce nu traduc nimic altceva decât degradarea dermului şi
epidermului, care ulterior vor evolua în zone de ţesut necrozat. În cazul unei compresiuni totale şi prelungite,
escarele apar exploziv, semnele premonitorii enumerate mai sus nefiind vizibile decât pe parcursul a câteva ore
înaintea infarctizării părţilor moi. La nivelul călcâiului, date fiind aria redusă de compresiune şi lipsa unui strat
de panicul adipos de protecţie, escara interesează aproape de la început ţesuturile până la os. În regiunea
trohanteriană şi ischiatică semnele de alarmă preced cu 24-48 de ore apariţia escarelor. Cunoaşterea tuturor
acestor mecanisme au făcut poşibile atât măsurile de prevenire, cât şi cele terapeutice. Practic însă, tratamentul
tulburărilor trofice cutanate, a escarelor în principal, rămîne mereu în actualitate, deşi profilaxia lor pare
extrem de simplă.
Mijloacele folosite în profilaxia escarelor sunt:
- Masajul;
- Posturile;
- Conditiile de igiena; pacient şi pat.
Masajul
Se va aplica pe suprafeţele tegumentare care sunt predispuse apariţiei escarelor de decubit. Manevrele
de masaj, netezirea circulară, energică, executată cu podul palmei se vor aplica în jurul zonei interesate. În
prealabil este bine să se folosească o soluţie de alcool mentolat cu care se badijonează zona, iar pentru masaj se
va foloşi pudra de talc mentolata, care prin efectul vasodilatator contribuie la creşterea vascularizaţiei locale.
Durata şedintei de masaj este de 2-3 minute.
Posturile

5
 De bază, în profilaxia escarelor de decubit, rămâne preocuparea de a schimba pacientul la cca. 2-3 ore în
timpul zilei şi la 4 ore noaptea. Se asociază terapia posturală pentru combaterea stazei declive, ameliorarea
circulaţiei de întoarcere sau dezvoltarea unor poziţii vicioase, cum ar fi flexum de cot sau degete, sau retracţie
de tendon ahilian. Se pot folosi următoarele tipuri de posturi:
- bolnavul în decubit dorsal, cu pernă sub cap, pernă sub trohanterian, în zona şoldului hemiplegie, iar pentru
membrul superior, pernă în axilă cu braţul în abducţie la 60°-90°, mâna plasată mai sus decât cotul, pe o pernă
- bolnavul în decubit lateral, cu piciorul mai sus decât genunchiul. Poziţia de decubit a hemiplegicului în aşa fel
încât zonele supuse compresiunii pe planul patului să alterneze; decubit dorsal-decubit lateral stânga-decubit
dorsal-decubit lateral dreapta, şamd.
Condiţiile de igienă; pacient şi pat
Sunt primordiale în profilaxia escarelor de decubit datorită complicaţiilor majore pe care le pot genera dacă nu
sunt respectate. În acest context, lenjeria patului trebuie să fie curată, bine întinsă, în aşa fel încât să nu formeze
cute sau denivelări. Se va avea grijă să nu conţină resturi alimentare, în special firmituri, care pot mări
compresiunea, punctiformă, pe zonele menţionate, şi să fie uscată pentru a nu permite macerarea tegumetului.
Din această cauză, pentru a păstra aşternutul uscat, unor pacienţi, în funcţie de gravitatea şi amploarea leziunii,
li se aplica sonde urinare, chiar şi celor cărora reflexele de micţiune nu au fost afectate sau se rcomanda
purtarea pempersilor pe durata imobilizarii la pat. Aceste modalităţi terapeutice aparent banale, relativ simple
de executat, asociind şi mobilizările articu-lare segmentare, determină o stimulare neuromusculară, încercând să
refacă schemele de mişcare, şi pregătesc astfel terenul pentru programele specifice de reabilitare. Când se
constată apariţia unor retracturi, cum ar fi re-tracţia palmară (în reflexul de apucare) se utilizează orteza de
repaus pentru mână, care facilitează întreţinerea balanţei musculare prin întindere prelungită, urmărind scăderea
tonusului flexorilor palmari. Se mai pot adopta posturi speciale folosind sprijinul pernei pentru braţ, picior şi
genunchi.

b. Menţinerea mobilităţii şi supleţii articulare în amplitudini complete;

Exerciţiile de mobilizare în faza iniţială

Se foloseşte mobilizarea pasivă, efectuată la început de kinetoterapeut, învăţată de pacient şi ulterior e-

xecutată de o manieră autopasivă. Prin mobilizarea pasivă se urmăreşte prevenirea redorii articulare, combate-
rea contracturilor musculare şi întreţinerea schemei de mişcare. Când membrul superior este important afectat,
cu scăderea marcată a forţei musculare, indirect este interesată şi articulaţia gleno-humerală. Secundar afectării
musculare şi tulburărilor în coiful rotatorilor se dezvoltă subluxatia capului numeral. Membrul superior trebuie
susţinut prin atelă, antideclivă, care previne sau corectează subluxatia gleno-humerală, asociindu-se şi mobiliză-
rile pasive pentru întreţinerea complexului articular al umărului dar în mod special a articulaţiei scapulo-hume-
rale, cel mai sever afectată.

c. Prevenirea instalării retracţiilor musculo-tendinoase şi a contracturilor musculare

Aparatul locomotor aduce în prim plan tulburări mult mai importate decât apar la prima vedere,
interesând în egală măsură musculatura, articulaţiile şi osul. Musculatura, consecutiv anacinezeei prelungite,
suferă o amiotrofie importantă, în special cvadricepsul. Mai grave sunt însă retracţiile musculo-tendinoase ce se
instalează prin permanentizarea poziţiilor vicioase ale membrelor plegice, cel superior fixindu-se în
pronoflexie, iar cel inferior în supinoextenşie. Rapiditatea cu care se instalează aceste retracţii este destul de
mare, fiind suficiente 4-6 săptămîni pentru a se ajunge la şituaţii nu totdeauna reverşibile.
Aparatul capsuloligamentar devine sediul apariţiei unor procese inflamatorii datorită cărora se fixează
în poziţii vicioase membrele plegice, ca urmare a proceselor de fibrozare, ce se pun în evidenţă încă din prima
săptămână de imobilism. Relevant în acest proces este faptul că, în timp ce la nivelul articulaţiei scapulo-
humerale se remarcă o distenşie netă, ce permite o adevărată subluxaţie inferioară a capului humeral, la nivelul

6
tuturor celorlalte articulaţii este manifestă retracţia ce limitează sever motilitatea în toate axele şi planurilor
funcţionale de mişcare.
Tot în acest stadiu, poziţionarea bolnavului în pat poate influenţa, în oarecare măsură, şi gradul
spasticităţii ce se va dezvolta în stadiile urmatoare de evoluţie. Decubitul dorsal, flexia genunchilor, abductia
forţată a policelui, extenşia pumnului şi dorşiflexia plantară sunt elementele cheie ale posturării bolnavului
hemiplegic.
Posturarea bolnavului în decubit lateral, pe partea bolnavă, aşigură o informare continuă a SNC cu
stimuli extero şi interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. Astfel se menţine integritatea schemei corporale.
Pentru prevenirea instalării redorilor articulare şi contracturii musculare, primul gest obligatoriu îl
constituie posturarea corectă în poziţie funcţională a membrelor.
Membrul superior va fi menţinut cu braţul în abducţie la 45 grade (o pernă în axilă), antebraţul în flexie
lejeră pe braţ sau în extenşie, semipronaţie, pumnul în uşoară extenşie, degetele în semiflexie şi policele în
abducţie (prin aplicarea unei atele şimple).
În poziţiile verticale ale trunchiului, şezând şi stând, la nivelul articulaţiei scapulo-humerale, datorită
hipotoniei deltoidului şi acţiunii gravitaţionale asupra membrului superior humerusul tinde, prin distenşia
capsulei articulare, se permite apariţia unei adevărate subluxaţii inferioare a capului humeral. Acest aspect poate
duce la elongarea plexului brahial, rezultând un şindrom algic şi la dezechilibre ce pot apare în timpul mersului,
datorită balansării necontrolate a membrului superior. Fixarea membrului superior într-o bandeletă ce permite
sprijinul sub cot şi fixarea lui în pronoflexie, reduce mult riscul apariţiei distenşiei capsulo ligamentare la
nivelul articulaţiei scapulo humerale şi echilibrează corpul în mers datorită menţinerii mâinii lângă torace.
Pe lângă tratamentul postural, kinetoterapia pasivă joacă rolul principal în conservarea supleţei
articulare şi elasticităţii musculare. Mişcările paşive trebuie efectuate în amplitudine completă. Uneori apariţia
durerii la mobilizare (în special la nivelul umărului) limitează cursa mişcării. Trebuie respectat întotdeauna
pragul durerii, preferându-se o mobilizare articulară mai limitată, dar eficientă, unei mobilizări brutale ce
declanşează stimuli nociceptivi şi apărare musculară reflexă. Pentru membrul superior, o metodă bună de
întreţinere articulară o constituie mobilizarea autopaşivă, prin care nu se depăşeşte pragul durerii, ea putând fi
repetată de mai multe ori pe zi. Învăţarea bolnavului să ţină mâna plegică sub cap, în timpul repausului în
decubit dorsal, previne limitarea mobilităţii umărului pentru mişcările de abducţie şi rotaţie externă, cele mai
periclitate. Concomitent cu mobilizarea pasivă, se fac şi stimulări tactile şi proprioceptive gradate, din poziţiile
de facilitare. Stimularea senzorială este foloşită în sensul creşterii răspunsurilor dorite şi al inhibării acelora
nedorite. Se practică tapotamentul muşchilor, asociat cu preşiuni uşoare, compresiuni uşoare ale articulaţiilor, în
alternanţă rapidă.
Membrul inferior va fi posturat în extensie, nepermiţând nici un grad de flexie sau rotaţie a şoldului: se
calează membrul inferior pe faţa sa externă cu săculeţi de nişip sau pătură făcută sul. Genunchiul va fi menţinut
în extenşie, iar piciorul în unghi drept pe gambă, talpa sprijinită pe tablia patului. Această postură obligă
articulaţiile şoldului şi genunchiului să se fixeze în extenşie, prevenind fixarea genunchiului în flexie, datorită
retracţiei musculo-tendinoase a ischio-gambierilor, şi a articulaţiei tibio-tarsiene în flexie, postură ce permite
alungirea tendonului ahilian evitându-se varusul equin.
La membrul inferior, kinetoterapia paşivă va contracara tendinţa la rotaţie externă, flexie şi adducţie a
şoldului, flexia genunchiului şi flexia plantară a piciorului, insistându-se pe mişcările pasive de abducţie,
extensie şi rotaţie internă a şoldului, extenşia genunchiului şi dorsi-flexia piciorului, pentru a preveni retracţia
tendonului ahilian.

2. Stadiul Post-Acut:
a. reeducarea hipotensiunii de ortostatism
b. verticalizarea; reeducarea pozitiei sezind la marginea patului si transferul in fotoliul rulant

7
 2.a. Hipotensiunea de ortostatism este o forma clinică insoţită de lipotimii, uneori de sincope, care
apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. Există forme esenţiale, întâlnite la bolnavii înalţi şi
slabi, şi forme simptomatice, observate în boli grave casectizante, în unele afecţiuni neurologice, în insuficienţa
suprarenală etc. Se consideră că hipotensiunea ortostatică se datoreşte insuficienţei reflexelor vasoconstrictoare,
care face ca sângele să se acumuleze în vasele membrelor inferioare, rezultând o ischemie cerebrală trecătoare.
Trecerea de la clinostatism la ortostatism se însoţeşte de o scădere a tensiunii arteriale cu peste 20mm Hg.
Pulsul scade şi apar ameţeli, lipotimii sau chiar sincope.Tulburările survin la câteva minute după schimbarea
poziţiei.Vorbim de hipotensiune arterială ortostatică numai când maxima scade, in ortostatism, cu cel puţin
20mm Hg. Cifrele cele mai obişnuite de scădere a maximei sunt între 40–80mm Hg. Scăderea tensiunii este
bruscă sau progresivă şi interesează în general atât maxima cât şi minima. Scăderile tensiunii arteriale în
ortostatism pot aparea la orice valori provocând aceeaşi simptomatologie, chiar şi la persoane care au valori
peste cele normale în poziţie culcată.
Manifestări clinice:
- ameţeală
- tulburări de echilibru
- tulburări de vedere cu vedere inceţoşată şi intunecată
- slabiciune
- fatigabilitate
- greaţă
- disconfort resimţit la nivelul capului sau gatului
- tegumente reci şi umede
- cefalee
- leşin.

2.b. Verticalizarea. Reeducarea poziţiei şezând la marginea patului şi transferul în fotoliul rulant

Verticalizarea.
Trecerea bolnavului hemiplegic la staţiunea ortostatică se va face treptat, trecând obligatoriu prin
poziţiile de şezând în pat (şezând alungit), apoi la marginea patului (şezând scurtat) pe care bolnavul le va
menţine progresiv, de la 2-3 minute până la 20-30 de minute şi chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat în
picioare lângă pat, tot progresiv; atât poziţia şezândă, cât şi cea ortostatică, ridică o problemă de bază si anume
capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzaţia de simetrie). Recâştigarea balansului
este un obiectiv important în recuperare.
Pentru aceasta, bolnavul va exersa:
- trecerea greutăţii corpului de pe jumătatea sănătoasă pe cea paralizată din poziţiile şezând alungit, şezând
scurtat şi în picioare;
- balansul se poate face cu şi fără sprijin lateral pe braţ, în funcţie de stadiul la care se află bolnavul la acel
moment;
- din şezând cu braţele în spate sprijinite pe pat (banchetă), se balansează trunchiul în lateral cu încărcare, când
pe o parte, când pe cealaltă, apoi balans anteroposterior încărcând alternative braţele şi bazinul;
- bolnavul încearcă să deplaseze trunchiul în poziţia şezândă prin balansul bazinului;
- antrenarea la poziţia picior peste picior din şezând este de asemenea recomandată;
Ridicarea din culcat lateral in asezat la marginea patului

8
 Pacientul este culcat lateral pe partea afectată (hemiplegică) la marginea patului, cu genunchii scoşi în
afara patului, laba piciorului sănătos plasată sub glezna piciorului hemiplegic. Pacientul aşează mâna paralizată
pe umărul kinetoterapeutului, iar cealaltă mână cu palma desfăcută o aşează pe pat înaintea picioarelor îndoite
(în dreptul abdomenului).
Kinetoterapeutul, plasat în faţa pacientului în fandare laterală, cuprinde cu o mână umărul hemiplegic,
cât mai adânc posibil (până la nivelul omoplatului), cu cealaltă apucând coapsă pacientului aproape de spaţiul
popliteu.
La comanda ”şi” pacientul deplasează picioarele în afara patului, concomitent cu împingerea în mâna
sănătoasă pentru a veni în aşezat la marginea patului.
La ridicarea pacientului în şezut apare paloarea, în speciala la extremităţile cefalice: nas şi urechi,
tegumentele extremităţilor se decolorează, semn al instalării ischemiei.
În a doua etapă apare transpiraţia peribucală şi frontală. Este momentul când se impune reaşezarea
pacientului în decubit. Aceste simptome se pot instala la câteva secunde sau minute de la ridicarea în şezut.
A treia etapă este marcată de apariţia midriazei optice, care trebuie evitată deoarece prezintă semne
clare de ischemie cerebrală.
Transferul de pe pat în fotoliu rulant
Pacientul este aşezat la marginea patului, braţele asigurând menţinerea corpului pe verticală.
Kinetoterapeutul aduce fotoliul rulant în dreptul patului şi îl aşează parelel cu acesta, blochează frânele şi se
plasează în lateral, pregătit pentru a oferi ajutor, daca este necesar.
Acţiunea se desfăşoară în trei timpi:
- în primul timp pacientul prinde cu o mână marginea îndepărtată a fotoliului rulant, menţinând bazinul
în contact cu marginea patului şi apropiind concomitent braţul liber de bazin;
- în timpul doi, trage de braţul avansat (cel ce a apucat marginea fotoliului); apleacă trunchiul uşor
înainte şi se răsuceşte pentru a veni între marginile de sprijin ale fotoliului o data cu ducerea mâinii de pe pat pe
marginea fotoliului;
- în timpul trei au loc echilibrarea şi aşezarea lentă în fotoliu.

II. Reabilitarea în faza tardivă

Programul de reabilitare începe în momentul în care pacientul este capabil să participe mai activ la pro-
gramul kinetic şi de terapie ocupaţională, continuându-se şi programul de logopedie şi psihoterapie, dacă este
necesar. În cadrul programului de recuperare, structurile somatice afectate vor fi stimulate şi activate utilizând
posturi corecte şi mişcări iniţial pasive, apoi active, în programe de solicitare repetată în timpul zilei.
Programul de solicitare în pat va continua prin exerciţii de întoarcere, rostogolire, ridicare în şezut,
exerciţii de balansare şi reechilibrare; va fi completat de mobilizări repetate la marginea patului, verticalizare şi
mers, utilizând diferite direcţii şi sensuri.
Programul de solicitare trebuie să fie un program de tip activ, în care se asociază mobilizările pasive şi
active, cu un anumit ritm şi durată, executate corect, şi posturi de corecţie.
Ca particularitate, datorită spasticității, pacientul va fi posturat în acele poziţii care scad, sau inhibă
spas-ticitatea. Exerciţiile pasive şi apoi active în teritoriul afectat motor (hemiplegie, hemipareză) trebuie
introduse precoce încă din faza iniţială şi continuate în faza cronică.

9
 Mişcările pasive şi active încep la nivelul trunchiului și capului, continuă cu umărul şi şoldul, efectuân-
du-se gradat ca solicitare (pentru a nu accentua spasticitatea), cu direcţia proximo-distală. Programul urmăreşte
refacerea corectă pentru: reacţiile de mobilizare, de echilibrare şi de adaptare posturală antigravitaţională.
Tehnicile de stimulare neuro-musculară proprioceptivă facilitează dezvoltarea capacităţii de mişcare,
nuanţând-o, stimulând concomitent controlul voluntar motor.
Reabilitarea funcţională a membrului superior

Cuprinde următoarele etape: faza precoce, faza post-acută şi fază tardivă.

În faza precoce, perioada flască se indică:
- posturarea corectă a membrului superior: braţul în abducţie la 45°, cotul în uşoară flexie sau extensie, pumnul
în extensie, degetele II-V în uşoară fîexie cu policele în abducţie
- mobilizarea pasivă a tuturor articulaţiilor membrului superior, priza fiind aplicată la extremitatea segmentului
de mobilizat
- stimulări tactile şi proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorială având drept scop modularea răspunsurilor
motorii, prin tapotaj uşor, compresiuni articulare, vibraţie etc.
În faza post-acută, când pacientul se poate ridica în şezut se indică:
- exerciţii de redresare şi echilibru, prin împingeri uşoare ale trunchiului; tendinţa la dezechilibrare iniţiază con-
tracţii musculare în membrul superior (Bobath)
- exerciţii de antrenare a simetriei corpului, prin activităţi bilaterale, unilaterale alternative şi/sau reciproce
- ameliorarea şi controlul spasticităţii, corectând reflexele tonice anormale prin folosirea punctelor cheie (gâtul,
coloana vertebrală, centura scapulară şi pelvină, degetele) şi a tehnicilor de facilitare (Kabat)
- exerciţii de întreţinere a mobilităţii articulare, prin întinderi blânde, progresive, în ax
„Hemiplegia nu antrenează un simplu deficit motor ci o tulburare complexă a comenzii voluntare, ce a-
sociază deficitul motor predominant pe musculatura intrinsecă a mâinii şi pe extensori, sincineziile. Spasticita-
tea plus deficitul motor au ca rezultat un grav dezechilibru al mâinii hemiplegice cu antrenarea flexiei pumnului
şi degetelor, flexia şi adducţia policelui". Prognosticul recuperării mâinii este legat de topografia leziunilor şi de
prezenţa tulburărilor de sensibilitate profundă. Astfel, recuperarea pumnului şi mâinii hemiplegice reprezintă o
problemă de recuperare extrem de dificil de soluţionat în multe dintre cazuri. Realizarea penselor, a prehensiu-
nii, a controlului motor şi a coordonării, în cazul mâinii se va face de o manieră grosieră, mişcările de fineţe
neputând fi recuperate.

Reabilitarea membrului inferior şi a mersului

În cazul membrului inferior, obiectivele de recuperare sunt:

- corectarea sincineziilor, pentru ameliorarea mersului
- echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist-antagoniste
Bilanţul clinico-funcţional al membrului inferior evidenţiază:
- deficitul motor, cei mai afectaţi sunt: psoas, abductorii şi rotatorii interni ai şoldului, flexorii genunchiului,
dorsiflexorii plantari; muşchii care rămân deficitari sunt fesierul mjlociu şi mic, extensorul comun al degetelor,
peronierii; sunt parţial respectaţi muşchii ischiogambieri
- repartiţia şi intensitatea spasticităţii, care debutează la muşchii adductori ai coapsei şi cvadriceps
- sincineziile.
În faza acută, flască, urmărind aspectele funcţionale se instituie: terapie posturală, ortezare, mobilizări
pasive atât pentru întreţinerea structurilor articulare şi periarticulare, cât şi pentru combaterea redorilor tipice,
cu apariţia de flexum de şold şi genunchi şi var equin plantar.
În faza post-acută, odată cu instalarea spasticităţii pacientul este verticalizat şi se recâştigă echilibrul
vertical. Pentru aceasta se utilizează exerciţii de schimbare a poziţiei, din decubit în semişezând, cu sprijin la-
teral, pentru stimularea reflexelor labirintice, urmate de contracţia musculaturii gâtului, păstrând poziţia corectă
10
a capului. Pentru controlul spasticităţii şi ameliorarea deficitului motor se foloseşte tehnica Kabat, adaptată, res-
pectiv diagonalele pentru membrele inferioare sau stimularea de tip bio-feedback.
Stadiile de recuperare ale mersului (METODOLOGIA RECUPERARII MERSULUI LA
HEMIPLEGIC), care sunt standardizate, se desfăşoară astfel:
- stadiul I - Recuperarea mersului incepe prin ridicarea pacientului in ortostatism între bare
paralele.
- stadiul II - Dupa obtinere ortostatismului se incepe reducarea mersului între bare paralele
- stadiul III - mers fără bare paralele. Reeducarea echilibrului in timpul sprijinului in baston,
reeducarea mersului cu ajutorul bastonului apoi mersul independent fara ajutor
- stadiul IV - urcat-coborât scările. Urcatul si coboratul sacarilor cu bastonul sau independent.

Trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie, se face în funcţie de caz, unii dintre pacienţi de la
mersul între bare paralele, trec la mersul cu baston; aceste situaţii ţin de posibilitatea motorie a bolnavului şi de
tehnica recuperatorului.
După unii autori (Kottke) este foarte important pentru un hemiplegic să meargă, aşa cum poate, chiar cu
o schemă săracă, dar care se poate ameliora în timp.

Un model de reabilitare bazat pe cele 4 stadii de evoluție a hemiplegiei poate fi următorul:

Stadiul I - acut
Obiective
1. Evitarea, corectarea apariţiei deformaţiilor, redori-
lor articulare şi atitudinilor vicioase, deposturărilor.
2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate
3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic
4. Creşterea funcţiilor fibrelor musculare restante să-
nătoase
5. Menţinerea/îmbunătăţirea mobilităţii şi forţei seg-
mentelor neafectate de paralizie
6. Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în
posturile de bază
11
Mijloace
- posturări în poziţie funcţională prin folosirea de atele
simple, mulate plastice, uşoare elastice sau cu arcuri,
benzi adezive corectoare, orteze fixe şi mobile, întin-
deri pasive prelungite (stretching) pe musculatura an-
tagonistă celei paralizate
- elemente de facilitare (atât extero- cât şi propriocep-
tive) tehnici FNP în special întinderile rapide, mobi-
lizări articulare pasive pe toată amplitudinea pentru
menţinerea imaginii kinestezice, biofeedback
- posturarea antideclivă, ortezare, mănuşă, bandaj,
ciorap elastic
- mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la
capătul mişcării folosind elementele de facilitare exte-
roceptive (atingerea uşoară, contactul manual)
- tehnici FNP: IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de
facilitare din metode Kabat (diagonalele de flexie şi
extensie pentru membrele superioare aplicate în
funcţie de tipul leziunii)
- mobilizări active şi active cu rezistenţă
- electrostimulare, biofeedback
- exerciţii active pe toată amplitudinea de mişcare,
exerciţii izometrice, exerciţii active cu rezistenţă
- exerciţii şi tehnici de însuşire iniţială a controlului, a
echilibrului, a coordonării şi a pattern-urilor corecte în
acţiunile motrice
- exerciţii de reeducare a balansului în posturile de
bază

7. Însuşirea tehnicilor de transfer asistate
Stadiul II - subacut
Obiective
1. Promovarea controlului motor:
- mobilitatea
- stabilitate
- mobilitate controlată
- abilitate
2. Recuperarea sindromului umărului dureros prin:
- obţinerea unghiurilor articulare normale prin: inhi-
biţia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice,
antalgice); creşterea elasticităţii (întinderea) ţesutului
contractil; creşterea elasticităţii (întinderea) ţesutului
necontractil; asuplizarea tuturor ţesuturilor moi periar-
ticulare; creşterea amplitudinii mişcărilor artrokinema-
tice (alunecare, rotaţie, ridicare/coborâre, anteduc-
ție/retroducție); creşterea forţei musculare de
cocontracţie periarticulară de tip izometric, izoton
(concentric, excentric, izokinetic, pliometric), auxoton
- pe toată amplitudinea sau în zonele scurtă/medie/lun-
gă amuşchiului.
3. Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în
posturile complexe
12
- exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului
static în posturile de bază
- exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit
lateral, ridicarea din decubit lateral în şezând, din
şezând în pat în fotoliu/scaun cu rotile, din şezând în
ortostatism
Mijloace
- exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe
amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu
opriri succesive
- exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii,
exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii
agonist-antagoniste, cocontracţie
- exerciţii în lanţ kinetic închis într-una sau mai multe
articulaţii, pe amplitudini diferite, cu încărcare/descăr-
care de greutate, cu modificări de ritm şi viteză de
reacţie-repetiţie-execuţie
- exerciţii în lanţ kinetic deschis, într-una sau mai
multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cu modificări
de ritm-viteză, învăţare-consolidare-perfecţionare a
secvenţialităţii normale a mişcărilor; eliminarea miş-
cărilor perturbatoare/inutile
- educarea/ reeducarea ambidextriei
- îmbunătăţirea preciziei – pentru mişcări simple, si-
metrice, asimetrice, homo- şi heterolaterale ale seg-
mentelor corpului
- mobilizări pasive
- relaxări postizometrice
- exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe
amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu
opriri succesive
- exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii,
exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii
agonist-antagoniste, cocontracţie
- tehnici FNP
- exerciţii de reeducare a balansului în posturile com-
plexe
- exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului

4. Însuşirea tehnicilor de transfer independente
5. Reeducarea mersului
Stadiul III - de covalescență
Obiective
1. Consolidarea şi perfecţionarea controlului postu-
ral, a echilibrului, a coordonării şi a pattern-urilor
corecte în acţiunile motrice
2. Îmbunătăţirea controlului muscular prin formarea/
perfecţionarea imaginii corecte a mişcării
3. Menţinerea mobilităţii, troficităţii musculare şi
combaterea atitudinilor vicioase a membrului afectat
4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului
locomotor
5. Consolidarea abilității
6. Consolidarea mersului
7. Automatizarea mişcărilor uzuale
Stadiul IV - cronic/sechelar
Obiective
13
static în posturile complexe
- exerciţii de reeducare a orientării şi stabilităţii postu-
rale
- exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului di-
namic
- tehnici de biofeedback
- exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit
lateral, ridicarea din decubit lateral în şezând, din
şezând în pat în fotoliu/scaun cu rotile, din şezând în
ortostatism
- exerciţii cu sprijin unipodal
- exerciţii cu balans de pe un picior pe altul
- exerciţii pentru reeducarea strategiei umerilor, şol-
durilor, genunchilor, paşilor mici
- exerciţii pentru controlul şoldului şi genunchiului la
membrul afectat
- exerciţii pentru ajustarea dorsiflexiei plantare
afectate
- exerciţii pentru reeducarea fazelor de mers
- exerciţii de însuşirea mersului cu baston
- urcarea-coborârea scărilor
Mijloace
- exerciţii şi tehnici de reeducare a ritmului şi tempo-
ului în executarea activităţilor motrice
- exerciţii şi tehnici de dezechilibrare posturală
- tehnici de biofeedback
- tehnici de biofeedback (activă şi pasivă)
- mobilizări pasive și active
- posturări de corecţie
- diagonalele Kabat, manşon de fixare
- exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist
- exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici
de mişcare cu opriri succesive
- mobilizări pasive
- posturări de corecţie
- orteze
- exerciţii complexe şi combinate cu câteva sarcini
concomitente
- variante de mers, mers cu obstacole, urcarea/coborâ-
rea scărilor
- exerciţii funcţionale variative prin metoda circuitului
Mijloace
1. Profilaxie secundară a deposturărilor - posturări corective, tehnici FNP, mobilizări pasive
2. Profilaxia terţiară a deficienţelor - ortezări, mobilizări pasive, stretching
3. Corectarea pattern-ului de mers - exerciţii analitice de corecţie a fazelor de mers
- variante de mers
4. Menţinerea/ creşterea antrenamentului la efort - exerciţii libere
- mers pe distanţe variate
- variante de mers
- bicicleta ergometrică
- exerciţii de respiraţie
- exerciţii prin circuit
Un alt model de Fişă de bilanţ funcţional al hemiplegilor - ce poate fi folosită şi ca program terapeutic
în hemiplegie sau în orice alt tip de afectare neurologică este următorul:

Evaluare în funcţie de
posibilităţile de execuţie
(nul = 0, minim = 1,
Parametrii
parţial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniţială Intermediară Finală
Etapa I
Trunchi şi ridicare
1. din culcat pe spate:
– flexia capului
– întoarcere pe o parte
– întoarcere cu faţa-n jos
– întoarcerea pe partea cealaltă
2. culcat cu faţa-n jos: ridicarea capului
3. aşezare cu ajutorul mâinilor
4. stând: aşezare pe scaun
5. şezând:
- înclinarea spre dreapta
- înclinarea spre stânga
- ridicare din stând
Membre inferioare, poziţia stând
- din stând între bare:
1. flexia coapsei
2. sprijin unilateral cu genunchiul extins
3. atacarea solului cu tocul
4. flexia genunchiului cu coapsa întinsă
5. sprijin unilateral cu genunchiul întins
6. blocarea şi deblocarea genunchiului
7. atitudinea generală fără sprijin
8. sprijin unilateral fără sprijin manual
Membrele superioare, prehensiunea
- din şezând pe scaun:
1. mâna pe clavicula de aceeaşi parte
2. mâna pe genunchiul opus
14
 Evaluare în funcţie de
posibilităţile de execuţie
(nul = 0, minim = 1,
Parametrii
parţial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniţială Intermediară Finală
3. mâna la gură
4. antepulsia orizontală cu cotul întins
5. ridicarea braţului la verticală cu cotul întins
6. mâna dusă la spate
7. supinaţia
8. pronaţia
9. prehensiunea globală
10. apucarea şi lăsarea
11. deschiderea mâinilor
12. cleşte, police - arătător, lateral
13. cleşte, police - arătător, distal

Scorul
Etapa II - nu se efectuează decât dacă bolnavul a obţinut notaţii de 3
şi 4 la prima etapă !!
Redresare - echilibru - din culcat pe spate:
1. aşezare fără ajutorul mâinilor
2. şezând: rezistenţă la căderea într-o parte
3. şezând: îndreptarea genunchilor
4. pe genunchi: rezistenţă la căderea înainte
5. pe genunchi: ridicarea în stând cu bastonul
6. stând: culcare la orizontală fără baston
7. culcat: ridicare din stând fără baston
Mers pe teren plat - cu bastonul simplu:
1. atacul cu tocul
2. sprijin unilateral
3. desprinderea tălpii
4. pasul posterior
5. poziţia la verticală a piciorului
6. pasul anterior
Adaptarea la obstacole - cu bastonul simplu
1. mers cu pas mare
2. păşire peste un obstacol cu piciorul drept
3. păşire peste un obstacol cu piciorul stâng
4. mers rapid
5. coborârea scării, atac cu piciorul drept
6. coborârea scării, atac cu piciorul stâng
7. coborârea scării, secvenţă normală
8. urcarea scării, atac cu piciorul drept
9. urcarea scării, atac cu piciorul stâng
15
 Evaluare în funcţie de
posibilităţile de execuţie
(nul = 0, minim = 1,
Parametrii
parţial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniţială Intermediară Finală
10. urcarea scării, secvenţă normală
11. mers fără baston.
12. mers cu 15 kg pe umăr
Etapa III - Membrul superior: se efectuează din stând în picioare
şi numai dacă bolnavul a putut executa bine mişcările
cu membrul superior !!
1. stând fără sprijin manual
2. mâna la gură în supinaţie
- apucă şi lasă
- deschiderea mâinii
- cleşte, police - index, pulpo - distal
3. mâna la gură în pronaţie
- apucă şi lasă
- deschiderea mâinii
- cleşte, police - index, pulpo - distal
4. antepulsie, cotul extins în pronaţie
- apucă şi lasă
- deschiderea mâinii
- cleşte, police - index, pulpo - distal
5. antepulsie, cotul extins în supinaţie
- apucă şi lasă
- deschiderea mâinii
- cleşte, police - index, pulpo - distal
6. ridicare, cotul extins în pronaţie
- apucă şi lasă
- deschiderea mâinii
- cleşte, police - index, pulpo - distal
7. ridicare, cotul extins în supinaţie
- apucă şi lasă
- deschiderea mâinii
- cleşte, police - index, pulpo - distal
8. mâna la spate în pronaţie
- apucă şi lasă
- deschiderea mâinii
- cleşte, police - index, pulpo - distal
Scorul final (media aritmetică)

Particularităţi clinice şi aspecte ale terapiei de recuperare în stadiu spastic a AVC - stadiul de
convalescenţă şi sechelar.
16
 Reeducarea membrului superior începe cu posturarea corectă a braţului în abducţie, mobilizări paşive
sau paşivo-active ale umărului (se inşistă pe abducţie şi rotaţie externă, ritmul fiind lent), în caz de subluxaţie -
purtarea unei „chingi" de susţinere a umărului. Pentru a inhiba sau reduce spasticitatea, se utilizează schimbarea
poziţiei punctelor cheie: gât, coloană vertebrală, centura scapulară, degetele mâinilor (poziţii reflex inhibitorii
ce sunt corectate de câte ori este cazul).
În ortostatism, spasticitatea membrului superior se accentuează. Din decubit, bolnavul poate mobiliza
mult mai uşor membrul brahial, pe toată amplitudinea de mişcare; se va utiliza clinostatismul pentru a menţine
prin exerciţii libere mobilitatea articulară a membrelor spastice.
În momentul apariţiei spasticităţii, tendinţa naturală este de a fixa cotul în flexie şi pronaţie. La nivelul
cotului, se pot utiliza atele dinamice cu încărcare uşoară, continuă, crescândă sau atele gipsate. La nivelul
pumnului şi mâinii, hemiplegia antrenează o tulburare complexă a comenzii voluntare ce asociază defictul
motor predominat pe musculatura intrinsecă a mâinii şi pe extensori, şincineziilor; rezultă un grav dezechilibru
funcţional, cu antrenarea flexiei pumnului şi degetelor, a flexiei şi adducţiei policelui.
Această atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase şi agravează spasticitatea, dând retracţii
musculo-tendinoase. La unii hemiplegici poate perşista o neutilizare a mâinii, cu toate că motricitatea este
recuperată (aceasta se explică prin tulburările de senşibilitate profundă datorită interesării căilor ascendente
senzitive, ce sunt foarte apropiate de calea piramidală, la nivelul cortexului şi al capsulei interne). Un rol
important revine evitării edemului mâinii, ce apare izolat, fie în cadrul unui şindrom algoneurodistrofic bipolar
umăr-mână. Posturarea antideclivă a antebraţului şi mâinii se realizează prin utilizarea unei perne pentru
membrul superior (în clinostatism); în fotoliu se utilizează un suport, antebraţul şi mâna fiind mai ridicate.
Mâna hemiplegică neceşită de cele mai multe ori o atelă simplă care ţine degetele extinse şi abduse,
cu policele în abducţie şi opoziţie, pumnul uşor extins. Sunt utile:
-posturile antideclive, în eşarfă pentru combaterea edemului;
-posturile de repaus nocturne pe orteze de corecţie sau de repaus;
-posturile seriate pentru menţinerea câştigului de amplitudine pe atele;
-posturile preventive pentru eventualele deformaţii, pe orteze de corecţie;
-posturi facilitatorii pentru creşterea mobilităţii.
Ortezele de repaus menţin pumnul în poziţie neutră, articulaţiile MCF şi IF uşor flectate, cu degetele
abduse.
Ortezele de corecţie sau de postură şi ortezele seriate urmăresc corecţia deviaţiilor sau deformărilor, cu
păstrarea câştigului de amplitudine pentru mişcarea deficitară. Ortezele dinamice induc anumite atitudini ce
permit anumite mişcări, foloşind forţa de contracţie musculară generată de muşchii indemni sau de arcuri, benzi
elastice; pot fi conşiderate o formă particulară de manipulare articulară. Ortezele dinamice acţionează asupra
motilităţii prin modiifcarea amplitudinilor de mişcare articulară şi a forţei de contracţie musculară. În alegerea
tipului de orteză se porneşte de la poşibilitatea menţinerii poziţiei funcţionale în repaus: dorşiflexia pumnului la
15 - 30 grade, poziţia neutră sau uşoară înclinare cubitală a mâinii, flexia parţială a MCF, IFP a degetelor II-V şi
abducţia cu semiopoziţia policelui.
La nivelul şoldului, se constată creşterea spasticităţii pe extensori, adductori şi rotatori externi, deficitul
muscular predominând pe psoas iliac, abductori, rotatori interni. În abordarea hemiplegicului, şoldul este un
punct cheie de control, alături de ceafă, coloană şi umăr. În acest stadiu, nu se vor utiliza posturi statice reflex-
inhibitorii care, chiar dacă reduc spasticitatea, fac impoşibilă mişcarea activă şi normală, împiedicând
redobândirea controlului motor. Se folosesc scheme de mişcare reflex-inhibitorii, ce inhibă reacţiile posturale
anormale şi facilitează mişcările active automate şi voluntare. Şoldul este parte a principalei scheme reflex-
inhibitorii a spasticităţii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare, prin adducţie, rotaţie externă şi extenşie
de şold şi genunchi.
Se utilizează decubitul dorsal, cu şoldul uşor flectat, genunchiul aşezat pe o pernă,cu saci de nişip
lateral (pentru a preveni rotaţia externă); decubitul lateral pe partea sănătoasă - cu flexia uşoară a şoldului

17
bolnav, decubitul lateral pe partea paralizată. De la poziţia de decubit cu şoldurile şi genunchii flectaţi, se va
face trecerea la poziţia de „pod", pentru antrenarea stabilităţii membrului inferior.
Se utilizează mobilizări paşive, paşivo-active (predominant pe flexie şi abducţie); în cazul spasticităţii
adductorilor, se foloseşte o pernă din material spongios. În cursul evoluţiei, deficitul se modifică, primii muşchi
ce işi recapătă controlul voluntar fiind abductorii, apoi feşierul mare. Pentru controlul mişcărilor de abducţie-
adducţie şi rotaţie internă-externă, se foloseşte banda pelvină. Limitarea extenşiei şoldului prin blocaj posterior
este utilizată când e necesară substituirea activităţii flexorilor şoldului.
La nivelul genunchiului, spasticitatea cvadricepsului debutează concomitent cu cea a adductorilor
coapsei, deficitul motor fiind înregistrat pe flexori. Pentru corectarea deviaţiilor genunchiului în var, în valg sau
recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din plastic laminat, ce se aplică proximal la 3 cm
deasupra rotulei şi distal la 7 cm deasupra maleolei tibiale. Se utilizează în special pentru prevenirea deviaţiei în
recurvatum a genunchiului. Contrarezistenţa posterioară se aplică pe regiunea poplitee, astfel încât să nu
limiteze flexia genunchiului în timpul mersului şi a poziţiei aşezat; această orteză ameliorează şi stabilitatea
laterală a genunchiului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor, un real beneficiu o are foloşirea
stretchingului paşiv.
La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari şi supinatori (picior var-equin), deficitul
muscular înregistrându-se la nivelul dorşiflexorilor.
În cazul bolnavilor cu hemipareză spastică la care s-a dezvoltat retractura tricepsului sural, rezistenţa la
întinderea paşivă a acestuia apare la 110-120 grade, faţă de 70 grade, cum era normal. Există un prag al
lungimii muşchiului, peste care orice încercare de întindere suplimentară întâmpină o rezistenţă foarte mare,
prag determinat de scurtarea fibrei musculare (prin modificări structurale sau prin neutralizarea muşchiului).
Adductorii coapsei şi ischiogambierii reprezintă, alături de tricepsul sural, muşchii cei mai susceptibili de a
dezvolta retracturi la bolnavii hemiparetici spastici, cu fixarea ireverşibilă de posturi vicioase.
Pentru asuplizarea tricepsului sural, se recurge la tehnica stretching-ului.
Reeducarea mersului la bolnavul hemiplegic adult

Mersul
Unul dintre cei mai importanti factori ai evolutiei umane este mersul rectiliniu biped, caracteristica ce
deosebeste rasa umana de restul mamiferelor.
Directia de deplasare este data de pozitionarea labei piciorului,aceasta pozitionarea labei piciorului
este asigurata de articulatiagleznei.
Deosebit de important este faptul ca articulatiile membrului pelvin devin o structura favorabila staticii
sii mersului. Articulatiile au un grad marede libertate pe directia de deplasare înainte, în timp ce celelalte
articulatii au o libertate mai restrânsa de mobilitate si miscare.
Mersul uman reprezinta o miscare locomotorie ciclica, care serealizeaza prin pozitionarea succesiva a
unui membru pelvin înaintea celuilalt, fiecare din cele doua membre inferioare având pe rândfunctia de

18
propulsor si de sprijin

Stabilitatea corpului uman in timpul mersului este esentiala deoareceea trebuie sa sustina echilibrul in
timpul accelerarii, decelerarii si oscilatiilor care se produc in timpul efectuarii fiecarui pas.
Mobilitatea este indispensabila dirijarii diferitelor segmente ale corpului uman pe traictoria mers, fiind
rezultata coordonarii activitii musculare, a gravitatiei si a inertiei sistemelor de pârghii osteo-musculare.
Pasul simplu este distanta dintre calcâiul piciorului de contact cu solul si vârful piciorului de propulsie,
lungimea pasului simplu este mai mare la barbati decât la femei, la barbati este de aproximativ 0,60

19
centimetriiar la femei este de circa 0,50 de centimetri.

Numarul de pasi executati intr-un minut reprezinta cadenta pasilor si se numette cadenta sau frecventa.
Cadenta normala de pasi pe minut ar fi de circa 110-120 de pasi simpli.
Mersul este declansat de aplecarea trunchiului spre înainte, care ducela proiectia centrului de greutate
corporal înaintea bazei de sustinere acorpului.
Unul dintre membrele inferioare intra in extensie iar celalalt membru inferior devine pendulant parasind
solul pentru a fi proiectat înainte, urmând a fi din nou fixat pe sol înaintea membrului de sprijin.
Unitatea de baza a mersului este data de un ciclu de pasi. Acest ciclu este format dintr-un pas dublu
care este reprezentat de intervalul de timp care se scurge intre doua atingeri ale solului de calcâiul aceluiasi
membru inferior. Durata fiecarei faze in care membrul inferior este pilon de sprijin sau element pendulant, este
dependenta de viteza dedeplasare
.

20
21
Mersul normal

Functia de sprijin se imparte in trei faze:

1-asezarea calcâiului pe sol si se încheie când halucele este in contact cu solul, aceasta
faza reprezinta 12% din faza de sprijin;
2 -contactul complet al labei piciorului cu solul si dureaz a 40% din totalul fazei;
3 -aceasta faza începe cu ridicarea c alcâiului de pe sol si se finalizeaza cu desprinderea
degetelor labei piciorului de sol, acesta dureaza 48% din totalul fazei de sprijin

22
Biomecanica mersului
Gamba piciorului de sprijin se înclina înainte, in sensul unei flexii dorsale a labei piciorului, astfel ca
prin înclinarea gambei anterior, întreg corpul, la fel ca si centrul de greutate sunt deplasate in directia de mers.
In timpul contactului integral cu solul degetele labei piciorului se afla într o pozitie neutrala.
Desprinderea calcaiului de pe sol determina extensia pasiva a degetelor, mai ales a halucelui. Desprinderea
degetelor de pe sol se realizeaza prin flexia plantara a lor.
Articulatia soldului este este flectata in timpul plasarii calcaiului pe sol genunchiul este in extensie sau
usor flectat. In momentul de contact integral a labei piciorului cu solul, soldul si genunchiul sunt in
extensie.Extensia acestora atinge maximum de amplitudine in momentuldesprinderii plantei de pe sol.
Analiza centrului de greutate în timpul mersului
Centrul de greutate descrie în timpul mersului o miscare sinusoidala atât pe verticala cât si pe orizontala
Centrul de greutate al corpului se afla în dreptul vertebrei a doua sacrate la 5 cm mai anterior. Miscarea
lui este în mod normal cam de 5 cm pe axul vertical si tot de 5 cm pe cel orizontal.
23
 În momentul dublului sprijin, centrul de gravitate este pe mijloc în punctual cel mai de jos.
In sprijin pe un picior el se urca în punctul cel mai de sus si cel mai lateralizat (miscarea pe orizontala).

Analiza secventelor mersului din punct de vedere biomecanic

Pozitia medie de sprijin (sprijin unilateral)

-membrul de sprijin este blocat cu soldul si genunchiul în hiperextensie, datorita muschilor
fesieri, ischiogambieri, biceps femoral, cvadriceps
-tricepsul sural, gambierul anterior, controleaza miscarea de rulare a talpii pe sol
-capul, trunchiul, verticale
-bratele apropiate de axa corpului
-bazinul rotat foarte usor anterior

24
Desprinderea de sol a piciorului urmeaza dupa momentul verticalei, constituind atât o faza de sprijin cât si de propulsie a
corpului înainte si în sus.
- atacul cu talonul se realizeaza cu M.I s p r i j i n i t a n t e r i o r :
-piciorul in unghi drept cu gamba
-genunchiul extins
-coapsa la 30°fata de verticala
-capul, trunchiul verticale, bratul opus proiectat înainte

25
 -bazinul realizeaza rotatie anterioara 4°

Propulsia se realizeaza prin:

-extensia soldului, genunchiului, piciorului
-intrareaîn actiune a lantului triplei extensii; urmata de usoara flexie a soldului si genunchiului
-metatarse extinse din MTF
-trunchiul, capul verticale
-bratul homolateral usor înapoia axului corpului,celalalt brat înaintea axului corpului.

26
Mersul la hemiplegic
Pentru a se putea deplasa hemiplegicul foloseste la maximum fortele musculare restante, ceea ce însa atrage dupa
sine modificarea în totalitate a structurii pasului.
Afectarea fazei de sprijin si fazei de balans se datoreaza urmatoarelor fenomene:

27
Reactia pozitiva de suport
Hemiplegicul spastic, ataca solul cu metatarsul (nu cu calcâiul), iar stimulul exteroceptiv declansat de
contactul piciorului cu solul,declanseaza contractia simultana a flexorilor si a extensorilor, provocând astfel
rigiditatea M.I. plegic. De asemenea, si un stimul proprioceptiv produs de tensiunea musculara provocata prin
flexia dorsala a piciorului contribuie la rigiditate. Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte:
-suporta greutatea bolnavului, dar nu permite mobilitatea articulatiilor, precum si a ajustarilor fine
posturale a muschilor M.I.;
-datorita suprafetei de sprijin reduse, si a lipsei de control dinamic al piciorului creste dificultatea
mentinerii echilibrului, fenomen compensat de câtre trunchi, M.S. de partea hemicorpului sanatos.
Rspunsul static se termin o data cu disparitia stimulilor prezentati, adica atunci când M.I. este ridicat de
pe sol

28
.
Reactia negativa
Reprezinta procesul contrar al reactiei pozitive de suport.
La spastici ridicarea de pe sol a M.I. plegic în timpul fazei de balans nu produce relaxarea reflexa completa a muschilor
extensori, astfel reactia pozitiva de suport nu este niciodata total inhibata, inducând un grad de contractie al extensorilor, ce nu

29
permite bolnavului sa-si ridice planta de pe sol în timpul mersului

Reflexul de extensie încrucisat

Reprezinta un reflex medular ce consta în tripla flexie a membrului ce este excitat, concomitant cu
extensia membrului opus. Efectul lui asupra hemiplegicului este urmatorul: ridicarea de pe sol a M.I. sanatos
provoaca exagerarea tonusului extensorilor gambei de partea plegica,transformând M.I. afectat într-un pilon
rigid. Astfel bolnavul îsi pierde echilibrul, evita caderea pe spate prin flexia soldului si plasându-si M.I. sanatos
înaintea celuilalt, astfel hemicorpul bolnav ramâne în urma.
Forta reflexului de extensie încrucisat, întarit de reactie pozitiva de suport are ca rezultat mersul
caracteristic hemiplegicului.
În faza de sprijin pe M.I. afectat apar urmatoarele probleme majore:
-absenta dorsiflexiei piciorului precum si a extensiei soldului

-absenta controlului de flexie \ extensie a genunchiului pe arcul de 0-15°

30
-excesiva deplasare lateral-orizontala a pelvisului de partea afectata concomitent cu excesiva înclinare în jos a
pelvisului de partea intacta.
În faza de balans pe M.I. afectat apar problemele urmatoare:
-absenta flexiei genunchiului la desprinderea vârfului piciorului de pe sol, producând abductia M.I. ce da
nastere mersului în circumductie (cosit)
-absenta flexiei soldului
-absenta extensiei genunchiului concomitent cu dorsiflexia piciorului la contactul calcâiului cu solul
În timpul mersului, M.I. paralizat este proiectat înainte printr-o miscare de balans a bazinului, se
mentine rigid si descrie o miscare de circumductie. Piciorul sanatos este dus pâna la nivelul piciorului paralizat.
In concluzie putem spune ca membrul paralizat executa numai semipasul anterior iar membrul sanatos
numai semipasul posterior.

31
32
33
34