SEPTICEMIA

Septicemia este o inflamaţie generalizată, caracterizată prin descărcări repetate de

bacterii patogene şi toxine în sânge. Pornind de la un focar septic, migrarea continuă sau
discontinuă de bacterii produce semne generale grave prin embolii microbiene şi toxine, dar şi
prin produşi de dezintegrare celulară.

Infecţia înseamnă invazia microorganismelor şi toxinelor în locuri sterile în condiţii normale.

Bacteriemia reprezintă prezenţa tranzitorie de bacterii vii, cultivabile, în circulaţia sanguină.

Sepsis reuneşte infecţia cu răspunsul inflamator sistemic (SIRS) în care sunt prezente două sau
mai multe din următoarele condiţii:

- febră şi frisoane, sau hipotermie (peste 380C sau sub 360C)

- tahicardie (peste 90/min)

- polipnee cu hiperventilaţie (peste 20 resp/min, sau PaCO2 sub 32 mmHg)

- leucocitoză peste 12.000/mmc sau sub 4000/mmc, cu forme tinere (peste 10%) în circulaţia
periferică.

Sindormul septic reuneşte sepsisul cu modificări circulatorii ale organelor (hipoxemie,

oligurie, acumulare de lactaţi, alterări psihice).

Sepsisul sever este caracterizat de disfuncţii organice, hipotensiune (presiunea sistolică

sub 90 mmHg şi hipoperfuzie, cu acidoză lactică, oligurie şi modificări psihice).

Şocul septic evoluează cu hipotensiune prin sepsis cu anomalii de perfuzie tisulară,

însoţite de acidoză lactică, oligurie şi tulburări psihice. Şosul refractar nu răspunde la manevrele
terapeutice nici după 1 oră.

MODS (Multiorgan Dysfuntion Syndrom) reprezintă ultimul stadiu evolutiv, în

majoritatea cazurilor cu evoluţie letală (85-100% din cazuri). MODS este un sindrom clinic,
caracterizat prin dezvoltarea progresivă, dar potenţial reversibilă, a unor disfuncţii fiziologice
apărute la două sau mai multe organe sau sisteme de organe şi care constituie o ameninţare acută
pentru homeostazie.
 Declanşanrea SIRS-MODS este consecinţa infecţiei cu microorganisme patogene şi a
toxinelor lor. Agresiunea septică (sau neinfecţioasă) declanşează un răspuns sistemic inflamator,
care dintr-un mecanism de apărare poate deveni un fenomen de autodistrugere („autocanibalism
septic”).

ETIOLOGIA

Etiologia este polimorfă: bacterii/aerobe, anaerobe), recketsii, microbacterii, virusuri, fungi şi

paraziţi. Utilizarea antibioticelor exercită o presiune permanentă asupra florii normale, iar
metodele de investigaţie invazivă şi medicaţia imunosupresoare (corticoizi, iradieri, etc) au
crescut frecvenţa bacteriilor gramnegative în etiologia septicemiilor (E.COLI, KLEBSIELLA,
PROTEUS, PSEUDOMONAS).

Infecţiile cu bacterii grampozitive (stafilococ, enterococ) sunt favorizate de consumul de droguri

i.v., folosirea cateterelor şi a medicaţiei imunosupresoare.

Clasificate în septicemii medicale sau chirurgicale, incidenţa lor este în creştere, find favorizate
de terenul individual (deficit imun, catetere sau proteze şi transplant de organe) dar şi de
microorganismele patogene deosebit de rezistente faţă de antibiotice. Mortalitatea este
condiţionată de tipul de bacterii, de condiţiile patologice asociate (diabet zaharat, insuficienţă
respiratorie, alcoolism, ciroze hepatice, splenectomie, anomalii leucocitare şi de limfocite T,
vârste înaintate).

PATOGENIA

Etapele patogenice „clasice” de sepsis constau în existenţa unei porţi de intrare a agenţilor
etiologici, un focar septic primar (de vecinătate) de multiplicare, cu conexiuni vasculare,
bacteriemii repetate şi metastaze septice secundare (prin embolii septice în diferite organe).

Orice agent infecţios (viral, fungic, parazitar) poate acţiona asupra pereţilor celulari sau a
diferitelor antigene, declanşând un răspuns inflamator (SIRS). Exotoxinele bacteriilor
grampozitive pot declanşa sindromul de şoc toxic.

TABLOUL CLINIC

Frisoanele şi febra apar constant în sindromul septic. În infecţiile cu bacterii gramnegative şi la

vârstnici, simptomatologia este atipică, cu hipotermie şi uneori insuficienţă acută circulatorie,
hemoragii, icter şi modificări cutanate (embolii septice), tulburări respiratorii şi psihice. Curba
febrilă de tip septic are ascensiuni vesperale precedate de frisoane. Starea generală grav alterată
este marcată şi de simptomatologia subiectivă şi obiectivă ale organelor afectate, de localizările
septice secundare (bronhopneumonii, embolii cutanate, tromboflebite, hepatosplenomegalie,
icter hemolitic sau toxic, oligoanurie, modificări neuropsihice).

Sindormul de insuficienţă organică multiplă (MODS) poate fi:

- primar (cu febră sau hipotermie, frisoane, hiperventilaţie, modificări cutanate şi psihice),
sau

- secundar, prin complicaţii (hipotensiune,leuco- şi trombocitopenie, hemoragii şi

insuficienţe organice pulmonare, cardiace, renale, hepatice s..a).

Modificările pulmonare din sepsis apar în infecţiile primare, dar mai frecvent secondează
bacteriemia, constituind sindromul de detresă respiratorie (ARDS-Acute Respiratory Distress
Syndrom) sau „plămânul de şos”. Bacteriile şi toxinele lor, prin eliberarea de TNF-α şi IL-1,
cresc permeabilitatea capilară (edem pulmonar necardiogen( şi declanşează mecanismele
intrinsece de coagulare (CID) şi reducerea complianţei pulmonare. Apare hipoxie (PaO 2<60
mmHg), tahipnee cu hiperventilaţie şi alcaloză respiratorie.

Modificările cutanate apar, indiferent de microorganismul implicat. Bacteriile grampozitive

produc celulite, eritrodermii diferite, iar cele gramnegative determină leziuni buloase difuze,
eritem polimorf, leziuni peteşiale, gangrene simetrice cu CID, iar în evoluţia endocarditelor –
leziuni Janeway sau noduli Osler.

În bacteriemia cu Pseudomonas aeruginosa, leziunea patognomonică este ectima gangrenosum,

rotundă sau ovalară, de 1-5 cm, indurată, cu ulceraţie necrotică centrală, iar microscopic infiltrate
bacteriene şi tromboze venocapilare. În formele fulminante de sepsis, ca şi în infecţiile
pneumococice la persoane splenectomizate, apar leziuni purpurice asemănătoare celor din CID.

Modificările cardiovasculare sunt polimorfe: infarct miocardic, tulburări de ritm, insuficienţă

cardiacă congestivă, endocardite, ş.a. În evoluţia şocului septic modificările hemodinamice
separă faza reversibilă (şoc cald) de faza ireversibilă (şoc rece). Prima fază de şoc este
hiperdinamică (tahicardie cu creşterea debitului cardiac şi scăderea rezistenţei vasculare
sistemice), iar cea de-a doua reflectă eşecul mecanismelor de compensare a modificărilor de
perfuzie din organele vitale (scăderea debitului cardiac, creşterea rezistenţei vasculare sistemice).
Modificările hematologice constau în hiperleucocitoză cu neutrofilie (uneori reacţii
leucemoide) şi apariţia de granulocite imature în circulaţie. În infecţii cu bacterii intracelulare
(Brucella, Salmonela typhi, Listeria) sau virusuri, la vârstnici şi alcoolici, se produce
neutropenie, vacuolizări trombocitopenie cu granulaţii Döhle. În sindromul CID, activarea
sistemică a coagulării determină depuneri de fibrină şi tromboze în microcirculaţie, consumarea
factorilor de coagulare şi hemoragii prin fibrinoliză secundară. Hemoliza indusă de unele bacterii
(anaerobi, microplasme) agravează CID.

Modificările SNC se manifestă prin lipsa de răspuns la stimulii externi, meningite, hemoragii
intracranieiene, comă.

Modificările gastrointestinele şi renale sunt variate. Pot să apară hemoragii digstive superioare
(ulcer de stress), icter colestatic, colecistite nelitiazice, leziuni hepatocelulare, pancreatite, ileus,
perforaţii intestinale, intoleranţă alimentară.

Modificările funcţiilor renale (scăderea clearance-ului creatininei, creşterea creatinemiei,

oligurie) apară ca urmare a necrozelor acute tubulare şi a leziunilor tubulo-interstiţiale, favorizate
de hipertensiune şi de mediatorii şocului septic.

Modificările metabolice şi endocrine din MODS se manifestă prin hipercortizolemie,

hipermetabolism, intoleranţă la glucoză şi diabet. Se pot produce şi afectări imune, care
favorizează infecţiile asociate.

Forme clinice de sepsis

Sunt clasificate după:

- caracterul evolutiv (acute, supraacute, subacute);

- agentul etiologic;

- poarta de intrare a infecţiei-

Complicaţii

Constituirea metastazelor în diferite organe caracterizează evoluţia complicată a septicemiilor.

Şocul septic constituie o complicaţie deosebit de gravă cu risc crescut de mortalitate.

 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Evoluţia este influenţată de precocitatea şi corectitudinea tratamentului, de etiologia şi de

caracterele induviduale (boli asociate, vârste extreme, imunodeficienţe). Sepsele produse de
bacteriile gramnegative au prognostic rezervat.

Mortalitatea de 90-95% a scăzut sub 20% prin tratamentele complexe aplicate, menţinându-se
crescută la vârstinici (peste 50%).

DIAGNOSTIC

Anamneza este importantă pentru identificarea sursei de infecţie, a focarului inţial de

multiplicare bacteriană, de unde sunt descărcate bacteriemiile.

Diagnosticul clinic se bazează pe simptomatologia evocatoare.

Diagnosticul de laborator. Se practică examene bacteriologice din toate produsele patologice

recoltate. Hemoculturile (2-3 în pimele ore) se recoltează în timpul frisonului şi febrei, din vene
sau artere. Din celelalte produse (LRC, spută, urină, puroi, ş.a), se examinează frotiurile şi se
efectuează culturi.

Diagnostic diferenţial: separă sepsele de alte infecţii febrile (pneumonii, infecţii virale, supuraţii
profunde, febra tifoidă ş.a) sau de cauze neinfecţioase (colagenoza, sindroame limfo-sau
mieloproliferative).

TRATAMENT

Elementele terapeutice esenţiale în sepsis şi în şocul septic sunt:

 terapia cu antibiotice;

 corecţia volemică;

 oxigenoterapia;

 medicaţia vasopresoare.

Terapia cu antibiotice trebuie instituită cât mai precoce, fiind aleasă după sediul infecţiei,
caracterul comunitar sau nozocomial şi terenul patologic individual. Tratamentul „empiric”
selectează rezistenţa bacteriană şi expune la riscul toxic al medicamentelor, fiind necesară
reconsiderarea, după precizarea etiologiei şi a chimiosensibilităţii bacteriene.

Asocierile de antibiotice sunt necesare:

- pentru acoperirea bacteriilor grampozitive şi gramnegative;

- în caz de bacteriemii polimicrobiene;

- pentru prevenirea selectării rezistenţei bacteriene prin eliminarea subpopulaţiilor rezistente

la unul din antibioticele folosite;

- obţinerea unui efect sinergic, cu posibilitatea reducerii dozelor pentru antibioticul cel mai
toxic.

Asocierea de cefalosporine de gen III (ceftriaxonă, cefotaxima) sau de carbapenemi

(imipenem-cilastatină, meropenem), cu aminoglicozide (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina,
Netilmicina) constituie soluţia cea mai indicată pentru infecţiile cu bacterii gramnegative.
Asocierile de inhibatori de betalactamaze, de exe.ticarcilina + clavulanat, sau Piperacilină +
Tazobactam, sau ampicilină+sulbactam, sau asocierile de fluorochinolone, sau cefalosporine gen
III (Ceftazidimă) sau aztreonam cu aminoglicozide constituie alternative de terapie.

În sepsisul secundar, utilizări i.v. de droguri sau prin catetere, produse de bacterii grampozitive,
este indicată vancomicina, cefalosporinele sau oxacilina, în asociere cu aminoglicozide. Ca
antistafilococice de rezervă se pot folosi lincomicină/clindamicină, rifampicină sau macrolidele.

În infecţiile comunitare, asocierea aminoglicozide + cefalosporine gen.III sau

ureidopeniciline, sau chinolone este eficientă şi în infecţiile urinare.

În alte localizări infecţioase pot fi utilizate:

- cefalosporine gen.III, lincomicina, cloramfenicol + metronidazol, pentru infecţii cu bacterii

anaerobe gramnegative,

- în sepsele determinate de H.influenzae se recomandă folosirea asocierilor de ampicilină +

sulbactam, sau ceftriaxonă + rifampicină,

- în infecţia enterococică: ampicilină sau amoxicilină, vancomicină sau piperacilină +

aminoglicozide sau imipenem + cilastatină,
 - în infecţiile nozocomiale: aminoglicozidele se asociază cu ticarcilina – clavulanat,
piperacilină – tazobactam sau imipenem – cilastatină.

Dinte aminoglicozide sunt utilizate: gentamicina, tobramicina, netilmicina sau amikacina.

Durata tratamentului antibiotic este de 14 – 21 de zile.

Corectarea volemiei este monitorizată prin măsurarea presiunii şi debitului cardiac, a

presiunii în artera pulmnonară (12 – 15 mmHg), în vederea prevenirii apariţiei edemului
pulmonar. Refacerea corectă volemică asigură perfuzarea organelor vitale (creier, rinichi).
Soluţiile folosite pentru creşterea fluidelor intravasculare şi a presiunii oncotice pot fi: soluţii
saline normale, plasmă congelată, soluţiile de albumină, soluţiile de dextrani. Uneori, sunt
necesare transfuzii de sânge.

Pentru corectarea hipoxemiei, se administrează oxigen, prin procedee clasice.

Aminele simpaticomimetice sunt introppozitive şi prin acţiunea β- adrenergică

favorizează perfuzia tisulară periferică.

Cele mai frecvent folosite sunt: dopamina şi norepinefrina. Dobutamina produce

vasodilataţia cerebrală, coronariană şi renală, creşte presiunea sistolică şi frecvenţa cardiacă
reducând fluxul sanguin muscular scheletal. Aminele simpaticomimetice sunt folosite numai
după refacerea volemică şi sub controlul presiunii venoase centrale şi a presiunii pulmonare.

Corticoizii. Indicaţia acestora se bazează pe efectele antiiflamatorii metabolice şi

imunosupresive. Tratamentul cortizonic este necesar în insuficienţele suprarenale. Corticoterapia
în doze mari (Dexametazona 2 mg/kg, Metilprednisolon 30 mg/kg) nu ameliorează indicele de
mortalitate în şocul septic.

Anticoagulantele sunt indicate în sindromul CID, în emboliile pulmonare şi

tromboflebitele pelviene. Se administrează Heparină 50 – 100 u/kg în bolus i.v. la 4 ore.

Tratamentul diuretic este util pentru asigurarea de ditului urinar, după refacerea volemică.

Alte încercări terapeutice:

- antiser policlonal sau anticorpi monoclonali antiendotoxinici sau blocante de TNF-α;

- Indometacina, Ibuprofen, Glucagon, inhibatori de ciclooxigenază, Pentoxifilina;

 - Nalaxona creşte tensiunea sistolică prin antagonizarea β – endorfinelor;

- antagonişti ai receptorilor citokinelor;

- inhibitori ai proteazelor, prostaglandinelor;

- la neutropenici – transfuzii de granulocite, vaccinare;

- imunoglobuline.

Eficienţa tratamentului în sepsis este condiţionată de precocitatea instituirii lui.