USMF “Nicolae Testemitanu”

Referat la tema:
“Complicatiile apendicitei acute:
plastronul apendicular, abcesul
periapendicular, peritonita.
Diagnostic. Tratament”

Profesor: Iurii Bazeliuc, asistent universitar

Realizat de: Bernaz Olesea
Grupa S1504, anul 3, facultatea Stomatologie
Lucru individual
Descriere.
Prin limfangita transparietală sau prin leziunea perforativă unică sau
multiplă apendicita acută se poate complica cu:

1. peritonită localizată
2. peritonită difuză
3. abcese regionale sau la distanţă
4. flebite (în deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)
5. septicemie

Când procesul inflamator afectează toate straturile apendicelui el se extinde

asupra ţesuturilor vecine. Apare exudat, care la început este seros, iar mai
târziu supurat.

Raspîndindu-se la peritoneu procesele capătă caracterele unei peritonite

purulente generalizate. În cazul evoluţiei favorabile din exudat se depune
fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul şi
limitează astfel procesul inflamator.

Această peritonită circumscrisă constituie aşa-numi tul bloc sau “plastron

apendicular”.

Plastronul apendicular
Peritonita localizată ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi după debutul
bolii. Bolnavul acuză dureri surde în fosa iliacă dreaptă care se înteţesc în
timpul mersului.

Se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta

care este inlocuita cu o zona de impastare dureroasa nedepresibila.
Peretele isi pierde supletea opunand o rezistenta inegala la palpare. Se
deceleaza o tumora inflamatorie sensibila la palpare cu contur sters
nedepresibila, remitenta, fixate anterior si posterior.

Percutia superficiala evidentiaza submatitate, iar cea profunda sonoritate la

nivelul blocului

Bolnavul este febril cu hiperleucocitoza, are frecventa constipatie, polul

inferior al blocului poate fi atins prin tuseu vaginal sau rectal

În evoluţia plastronului apendicular distingem 3 faze:

1. a) faza infiltrativă
2. b) faza de abcedare
3. c) faza de fistularizare.

În faza infiltrativă plastronul apendicular se palpează sub forma unei

formaţiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroasă, fără fenomene de
fluctuenţa şi cu contururi difuze. Bolnavul este febril seara, leucocitoza în
creştere treptata.
În caz de evoluţie pozitivă, sub influenţa unui tratament conservativ
(repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga ou gheaţă, raze ultrascurte de
înaltă frecvenţă) plastronul treptat dispare, starea bolnavului se
normalizează şi el este supus unei operaţii de plan (apendicectomie) în
perioada rece – peste 3 luni.
Plastronul apendicular trebuie diferenţiat de :
neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecală, de ileita
terminală, de invaginaţiile ileocecale, de chisturile ovariene torsionate, de
tumorile retroperitoneale, de ptoză renală, abces de psoas, torsiune de
epiploon etc.
Prezenţa inapetenţei, a scăderii ponderale şi a tulburărilor de tranzit în
ultimele luni atrage atenţia asupra posibilităţii cancerului de colon.
Cazurile acestea cer investigaţii suplimentare – radiografie de ansamblu şi
baritată, USG, computertomografie, laparoscopie, etc.
Tratament conservator si supraveghere atenta
Exista 2 posibilitati evolutive:
- favorabila, spre rezolutie; se recomanda apendicectomie dupa minim 6
saptamani (indicatie contestata azi de unii autori)
- nefavorabila, spre constituirea unui abces

Abcesul periapendicular
Este frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace, portinea centrala a
plastromului se ramoleste continand puroi.

La palpare se simte ca o zona centrala de fluctuenta, starea generala a

pacientului se agraveaza dupa o aparenta perioada de remisiune.

Curba febrile este in ascensiune ca si leucocitoza, reapar tahicardia, ileusul

dynamic insotit de greturi si varsaturi si se reacutizeaza durerile.

Faciseul pacientului este toxic.

Abcesul apnendicular poate fistula la piele sau mai frecvent intr-un organ
cavitar sau in peritoneu dand peritonita in 2 si 3 timpi.
Diagnosticul de abces apendicular dictează o intervenţie de urgenţă –
drenarea abcesului cu o înlăturare a apendicelui amputat sau plasarea
apendicectomiei pe o perioadă mai îndepărtată.

Dacă drenarea abcesului a întârziat poate avea loc o fistulizare în exterior

(prin peretele abdomenului) sau (de cele mai dese ori) în cavitatea
peritoneală, dând naştere unei peritonite difuze (peritonită în doi timpi).

Peritonita purulentă generalizată poate avea loc şi în caz de perforaţie a

apendicelui, ca consecinţă a lipsei de limitare a procesului inflamator.

Abcesele regionale sau la distantă sunt: abcesul periapendicular, abcesul

retrocecal, peritiflita supurată, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic,
abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaţiilor parieto-colice,
mezentericocolice şi intermezenterice. Tratamentul – drenajul chirurgical.
De la Hipocrate – “Ubi pus - ibi evacuo”

In trecut se recomanda o interventie seriata: ca prim timp evacuarea

abcesului printr-o incizie minima, pe calea cea mai directa; apendicectomia
era indicata in timpul 2, dupa minim 3 luni

Azi drenajul abcesului se poate face pe cale percutanata (sub ghidaj

imagistic), urmat de apendicectomie la distanta

Daca se intervine chirurgical de la inceput, este dezirabila si

apendicectomia in acelasi timp

Tromboflebita venei porte (pileflebita)

- o complicaţie gravă care începe cu tromboflebita venelor apendiculare şi

prin intermediul venelor ileo-colică şi mezenterice atacă vena portă.

Pileflebita este însoţită de un sindrom acut de hipertensiune portală cu abcese

miliare ale ficatului.

Febră şi frisonul, ficatul mărit şi dureros, subicterul, circulaţia venoasă

colaterală, ascita şi pleurezia, starea generală gravă sunt simptoamele clinice
ale acestei complicaţii.

Tratamentul se reduce la antibio- şi anticoaguloterapie, dezagregante

(reopoliglucină, hemodeză, heparină) dezintoxicare, gamaglobulină etc.
Evoluţia este aproape totdeauna letală.
Se întâlneşte în 0,05% cazuri din numărul total al bolnavilor cu apendicită
acută şi în 3% cazuri în apendicită perforantă
Septicemia apendiculară
-poate îmbrăca forma unei septicopioemii cu localizări supurative
pluriviscerale (abcesul plămânului, gangrena plămânului, carbunculul
renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.)

Peritonita acuta difuza

Peritonitele acute difuze ca efect al contaminarii cavitatii peritoneale pot
aparea primar (fara o cauza de contaminare) sau secundar (datorita
contaminarii dintr-un sediu anatomic cunoscut, intraabdominal)

Simptomele peritonitei acute difuze sunt:

a) Durerea este de regula simptomul predominant daca nu este mascata

de calmante (opiacee) sau disimulata de o interventie chirurgicala sau
traumatism recent. Durerea spontana se poate instala brusc, brutal
(perforatie de organ) sau insidios

b) Generalizarea se produce in una doua zile de la debutul clinic.

Tranzitul intestinal este oprit, starea generala este alterata, cu febra de
tip septic si leucocitoza peste 20.000/ mm cu neutrofilie. In formele
grave bolnavul este socat..

Localizarea initiala:

– corespunde organului afectat in perforatii (ex. ulcer duodenal perforat);

– este difuza la inceput, cand contaminarea peritoneului are alt mecanism

decat perforatia (ex. apendicita acuta);

Evolutie: In decurs de cateva ore durerea devine generalizata cu maximum

de intensitate in zona apendicelui (organului cauzal)
Semnele fizice ale peritonitei acute
a) La inspectia abdomenului se pot constata aspecte diferite:

– imobil, rigid (chiar retractat) cand iritatia peritoneala este puternica (in
perforatia de organ);

– destins, deasemeni imobil (in peritonita veche cand s-a instalat ileusul
dinamic);

Oricum,abdomenul nu participa sau participa partial la miscarile

respiratorii ale toracelui.

Sunt situatii (pancreatita acuta necrotico-hemoragica in stadiul de

peritonita) cand pe tegumentele abdomenului se remarca marmorari,
lividitati sau chiar echimoze.
b) Palparea profunda pune in evidenta rigiditatea muscularea
(contractura) generalizata, cu grade diferirite de intensitate in functie de
intensitatea procesului inflamator peritoneal.

Rigitatea este:

– maxima („abdomen de lemn”) in primele ore ale peritonitelor

determinate de perforatii de organe (ulcer duodenal perforat, perforatia de
intestin subtire)

– dispare in peritonitele vechi,neglijate.

c) Percutia pune in evidenta:

– hipersonoritate

– in cazurile cu revarsat abudent, matitate deplasabila pe flancuri

Tratamentul peritonitei apendiculare difuze

Preoperator: reechilibrare hidro-electrolitica energica si scurta, antibiotico-

terapie cu spectru larg
Interventie chirurgicala de urgenta, pe cale deschisa (incizie mediana) sau
laparoscopica

Timpii operatori: recoltare de lichid intraperitoneal (cultura, antibiograma);

lavaj abundent; plasarea de tuburi de dren in Douglas; identificarea si
rezolvarea leziunii cauzale; inchiderea peretelui

Postoperator: antibiotico-terapie curativa

Morbiditate si mortalitate importante, mai ales la varste extreme

Avantajele laparoscopiei: inspectie buna, toaleta minutioasa, complicatii

parietale reduse