NICOLAE GANUTA\ "ALEXANDRU BUCUR. (NANI RUXANDRA CIOACA ADIAYGARFUNKEL CONSE TAU YA ) ANESTEZIA in cHiRURGIA TE ear ANC res Scanned with CamScannerPARTEA I ANESTEZIA LOCALA Scanned with CamScannerCombaterea durerii in tratamentul diferitelor boli pe care aceasta le insofeste, ca si gisirea unor solufii pentru efectuarea interventiilor chirurgicale fn deplina liniste pentru bolnav si medic au repre- Zentat deziderate majore ale practicii medicale, din cele mai vechi timpuri. in Antichitate, se foloseau metode ‘ce utilizau’ proprietitile analgezice ale alcoolului sau ale diver- selor decocturi de plante. Stiinta anestezierii unci porfiuni limitate a corpului era bine cunoscuté de chinezi, care foloseau o serie de plante pentru efec- tul lor analgezic local. Anumite triburi trebuiat sa-si pliteasca tributul sub forma acestor plante. Hua T’o (cca. 230 i.e.n.), cel mai faimos medic al Chinei antice, era priceput in utilizarea unor sub- stanfe care determinau anestezie general inainte de interventia chirurgicala; probabil cA el este pri- mul medic care a folosit anestezia locala. in Evul Mediu, Hugh si Teodosius (in jurul anului 1250 en) folosesc asa-zisul ,,burete somnifer pe baz de opium, in secolul al XVI-lea, Ambroise Paré utilizea- 2 principiul presiunii pentru analgezia bolnavilor Pe care fi opera, In 1540, Cordius descopers eterul, substanf’ cu Proprietafi anestezice care a fost folosité ulterior in chirurgie si stomatologie. La mijlocul secolului al XVII-lea, Thomas Bartholinus utilizeazi gheafa si zipada’ca aneste- ici locali, metode cunoscute deja din Antichitate. ae Joseph Pristley si Karl Scheele (1771) descopera oxigenul, pentru ca, in 1773, s& Se descopere protoxidul de azot (N,O), gaz cu deosebite calititi anestezice. ‘Acelasi principiu este reluat de James Moore in 1784, la Spitalul St. George's din Londra. Spre sfairgitul secolului al XVIII-lea, chimistul englez Humprey Davy (1799) sugereazi utilizarea protoxidului de azot pentru combaterea durerilor in cursul manopérelor chirurgicale. Acesta il descrie a fiind eficient ‘si in sfera durerilor de origine dentara. Initial, N,O a fost folosit ca ,.gaz ilariant* la spectacole. Introducerea in practicd a acestor substanfe se Situeazd aproximativ in deceniul cine al secotului al XIX-lea, Astfel, in 1842, un medic de tari, William Crawford, din statul Georgia, aplicd eter pe tegu- mente pentru a extirpa fra durere mici tumorete. Cam “in aceeasi perioad’, Thomas Jackson (1805-1880) pune la punct tehnica narcozei cu eter. in 1844, lui Horace Wells, dentist din Hartford (Connecticut);‘i se practic’ 0 extractie de molar de minte dureros de catre asistentul acestuia, John Riggs, sub oanestezie inhalatorie cu protoxid de azot. Extractia a decurs fari durere, Wells trezin- du-se fri si acuze vreo tulburare, Esecul demonstrafiei ins, in’ fafa colegiului medical din Boston (1848), il determina pe Wells si se sinucida. Scanned with CamScannerIstoric La I6 octombrie 1846, William Morton, dentist din Boston, administreazi vapori de eter uni polnay, pentru extirparea unei tumori a mandibulei ia Spitalul General din Massachussetts. Operatin fost efectuata de chirurgul american John Collins ‘Warren. La 12 decembri 1847) a reusit sa amputeze 0 coaps general. : ; "Anul 1846 este memorabil in istoria anesteziei sia chirurgiei mondiale. fin acelasi timp, obstetricianul englez James ‘Young Simpson (1811-1870) din Edinburg, a in- trodus cloroformul in obstetricd si chirurgie ca anestezic general, dupa ce fiziologul francez Jean Marie Flourens (1794-1867) demonstrase pe ani- male eficienfa substanfei. ‘Asa cum remarci istoricul Gert Brieger, anes~ tezia a fost adoptati imediat de tofi chirurgii, deoa- rece 0 solicitau bolnavii. {in Anglia, folosirea cloroformului pentru anal- gezii obstetricale a fost acceptati dupa anestezia efectuat& de dr. John Snow reginei Victoria, i tim- pul nasterii printului Leopold (1853). jn 1857, Mac Logan sintetizeazi cocaina. in 1866, Richardson introduce in practica analgezia prin vaporizare. Cativa ani mai térziu, Rottenstein, introduce clorura de etil in practica anestezic’. in 1869, Potain foloseste apa ca agent analgezic, in tratamentul nevralgiei de trigemen. fn 1885, dr. Halsted aria, in New York Medical Journal" din 19 septembrie, c& a folosit apa in loc de cocaing in operafiile mici care necesi- tau incizie cutanata. fn 1868, dr. Edmund W. Andrews, chirurg din Chicago, emite ipoteza utilizarii in scop anestezic a unui amestec format din 20% N,O si O,, concepfie de altfel perfect valabil& si astizi, dupa 141 de ani, ‘nett i om hid’ devine accesibil in icin’, gi implicit in stor i i trina Isrin angina ove sh 1881, in Rusia, dr. Klikovitch este pri obstetrician care utiliz mil pevionda teria, nn 2 taal ta i potatos rede Hewit pune la punct arat pentru adminis i 00, in proper fk NSO mmamestes ic 1846, Robert Liston (1784- ‘A sub anestezie 16 siutlizarea eterului, cloroformuty; siprotoxidului de azot in practica medical au satis. Sut pentru o perioada necesitatea abolitii dure, Spre sfirsitul secolului al XIX-lea, din cauza impuritiii gazelorce conduceau laefecte secundare ca greaji, vom gi excitabilitate neuro-vegetativa, asistim la o tendinfi de reducere a utilizArii gazelor in stomatologie. Desi descoperirea anesteziei generale se da. toreazi celor doi dentisti, H. Wells si W. Morton, totusi stomatologia, din cauza dificultatilor de ad- inistrare prin inhalare, ca sia accidentelor lacare expunea, nu a beneficiat prea mult de acest tip de anestezie, care hu a putut fi introdus in practica cu- Descoperirea rent fivschimb, stomatologia'gi indeosebi chirurgia stomatologica au beneficiat din plin de introducerea {in practic& a anesteziei locale. ‘Astfel, in 1862, Schraff descoper proprietifile cocainei si pune bazele anesteziei loco-regionale in practica medicala. jn 1884, Kéller utilizeaz& primul cocaina pen- tru intervengie ocular, pentru ca, un an mai tir- ziu, Halsted si introduc’ conceptal de ,,blocare chimicd a nervului*. ‘Acest lucru nu ar fi fost posibil dac& Lafargue (1836), Jayne (1841), Wood (1843), Pravaz (1853) nu ar fi imaginat si perfectionat seringa. fn, 1885, dr. Kring (neurolog) efectueazi cu ajutorul unei solutii de cocain’ un blocaj epidural lombar. i Metoda realizarii injectirilor endoneurale cu solutii anestezice a fost descrisi pentru prima dati de chirurgii americani Crile, Matas si Cushing. Comunicarea lui Crile dateazi din 1887. in 1890, Reclus, Pernice i Kummer au prezet- tat utilizarea anesteziei prin infiltrafie, iar Schleich areal © demonstrafie cu solufii hipotone i in, 1897, John Abel (Statele’ Unite), desc” pera epineftina. In acelasi an, Heinrich Brau" (Germania) recomandi adaugarea, adrenaline! la solufia de cocaina, pentru a reduce rata de absorb tie sia prelungi durata analgeziei. In 1898, dr. August Bier efectueazi un bloc’) medular prin injectarea de cocaina in spat! subarahnoidian unui pacient ciruia i s-a\ampu! ‘un membru inferior. Scanned with CamScannereee 17 Istoric Pentru extrac{ii dentare, in ultimul deceniu al secolului al XIX-lea, se folosea 0 solutie de cocai- nf, morfind si atropind inglobate in glicerina, La inceputul secolului al XX-lea, dr. McKesson experimenteazi primul circuit anestezic ce putea administra controlat si intermitent N,O si O,, de- venind astfel parintele anesteziei modeme, susfinut fiind de lucrari si articole medical-stiintifice, con- ferinfe si demonstrafii practice. in 1905, Einhorn descoper’ novocaina, intro- dusi rapid in practic de ctre Braun. Aceasta a {nlocuit cocaina, care a fost abandonat& din cauza toxicitifii sale, precum si a accidentelor pe care lea produs. Metoda de infiltrare a fesuturilor a dus la o rispandire largi a anesteziei locale, fiind legat’ nu numai de numele lui Schleich, dar si de al lui Visnevscki in 1908, Bier a descris anestezia intravenoasa, introducdnd o solutie de novocaina intr-o vend sub- cutanati, expusi liber intre dou garouri, spafiul dintre acestea fiind initial golit de singe. Solutia anestezicd a patruns foarte rapid prin intreaga sec- fiune a membrului, producdnd o anestezie termina- 15 intre cele dou garouri. Alms $i Maurel au fost primii care au descris efectul anestezic dup’ inductia intraarteriala cu cocaind, cu paralizia consecutiva a musculaturii irigate de acea arter’. in 1910, Goyanis, un chirurg spaniol, a prezen- tat aplicatii practice ale anesteziei intraarteriale in 23 de cazuri de rezecfii si amputafii. in 1910, Braun prezint& anestezia trigeminala. fn 1911 a fost comunicaté anestezia sacral de catre Schlimpert, anestezia plexului brahial de citre Herschol Kulenkampff, metoda anesteziei Paravertebrale de citre Laewen gi Finsteter. in acelasi an este descrisi anestezia tronculard nervilor extremitifii inferioare de catre Laewen. fn 1912, Hartel descrie tehnica anesteziei tronculare trigeminale. Dupa 1920 incep sii apara substante mai bine to- lerate pentru anestezia generala inhalatorie; printre cestea se numara ciclopropanul, care, avand 0 so- lubilitate mai bund in singe, intra in 1930 in practica ‘medicala curenti, inlocuind eterul si cloroformul. {in 1937, dr. John Lundy introduce tiopentalul in anestezia iv. in 1942 este introdusi tubocurarina, care a revolutionat tehnicile de anestezie, dnd o relaxare foarte bund a musculaturii scheletice, in timpul intervenfiilor chirurgicale. Opiaceele au fost utilizate mulfi: ani in combinafie cu N,O, pentru anestezii generale, dar s-au utilizat gi ca anestezice locale. {n anul 1939, prof. dr. Dan Theodorescu publica Anestezia in stomatologie, una dintre primele cri din lume despre anestezia in specialitatea noastrs si care, in mare parte, isi pastreaz valabilitatea gi astazi. De altfel, revista Societitii de Stomatologie, al cZrei redactor sef era, publica, in perioada 1930-1945, nu- meroase articole de anestezie in stomatologi fn 1943, Lofren si Lundquist sintetizeaza xilina, iar in 1945 aceasta intra in practica medical’. © dati cu aceasta, N,O inceteazi de a mai fi substanfa ideal’ pentru eliminarea durerilor, scopul principal pentru utilizarea lui devenind eliminarea anxietifii, concomitent cu obfinerea unei bune relaxri a pacientului si deci a unei cooperari eficiente medic-pacient, in 1947, dr. Hary Seldin public’ un manual clasic de anestezie in care descrie utilizarea N,O in amestec cu O, in diverse proporfii, pentru obfinerea analgezici si a inhalosed! in deceniul 1950-1960, popularitatea N,O creste impresionant, fiind din ce in ce mai mult utilizat in stomatologie pentru tratarea stirilor de anxietate. in aceeasi perioada se introduc pentru studenfi cursuri teoretice si practice de inhalosedare la fa- cultitile de stomatologie din $.U.A. si nu numai, legiferandu-se organizarea de seminarii pentru me- dicii stomatologi sub egida asociatiilor stomatolo- gice din farile respective. Se pun la punct atit metode, cat si mijloace eficiente de administrare a amestecului N,O si O,, devenind disponibile aparate modeme, simple §i sigure, a c&ror principala caracteristica este preve- nirea absolut a administra tandu-se astfel pericolele hipoxiei pacientului din cauza utilizérii concentratiei de O, sub concentra- fia atmosfericd (21%). De asemenea, s-au pus la punct mijloace de prevenire a inhalarii gazelor de catre personalul medical care le utilizeaza (sisteme speciale de evacuare a gazelor). Progresele considerabile realizate in ultimele decenii in anesteziologie au fost posibile si da- Scanned with CamScannerIsTorIc torité cercetirilor farmacologice, fiziopatologice si clinice, care’au permis atat descoperirea unor substante noi; cu actiuni bine individualizate, cu mare eficienti si toxicitate redusa, cat si o mai co- recti indicatie care si prevind si sa trateze eficient accidentele locale si generale. 18 ‘Anestezia in zilele noastre permite adaptare, metodelor si a tehnicilor individualizate pentn, fiecare pacient, in asa fel incdt acesta st beneficieze de o anestezie perfect gi cu ct mai putine riscur care foloseste substanfe cat mai apropiate de »anestezicul ideal“. Scanned with CamScannerParticularitatile anesteziei in stomatologie in stomatologie, efectuarea unor manopere fird durere trebuie si fin’ seama de o serie de par- ticularitati specifice acestui domeniu. in primul rand, actele terapeutice sunt extrem de diverse ca amploare, durata, intensitate, de la manopere simple la interventii chirurgicale. Majoritatea interventiilor se executi in cabinetul stomatologic la bolnavi ambulatori, uni dintre ei ne- investigafi, alfii nepregatiti pentru interventii chirur- gicale si care nu pot fi controlafi postoperator. Manoperele operatorii se desfisoar in cavitatea bucali; astfel, intrucdt cdmpul operator trebuie si Fimand liber, se reduc mult posibilitafile’ de admi- nistrare a anesteziei pe cale inhalatorie. De aceea, in alegerea anesteziei, medicul stomatolog va trebui si {ind seama de felul si durata interventiei, de afecti- unea pentru care se intervine, de starea generali a bolnavului si, nu in ultima instant, de locul unde se ‘esfisoard interventia (cabinet izolat, spital etc.). In general, pentru tratamente stomatologice Sbisnuite, efectuate in cabinet, se poate practica —in ‘area majoritate a cazurilor — anestezia loco-regio- mall. Aceasti anestezie este preferati de practicieni, Pentru c& este precisi, usor de administrat fir pre- Biliti speciale, nu necesiti un personal special in- 'tSi nici o aparaturd deosebiti. way istezia local ofera, in plus, posibilitatea co- Pie Cu pacientul, ceea ce este foarte important Medic, in desfaisurarea actului operator. —— Toate aceste avantaje oferite de anestezia loco- regional au permis, de fapt, progresele stomato- logiei pe latura sa chirurgicala. Exist& ins& gi situafii in care anestezia loco- regional nu igi mai are indicatii. Astfel, sunt bolnavi cu procese inflamatorii, ce impiedicd accesul spre locul de administrare a anesteziei, bolnavii anxiosi cu psihic labil, cei cu handicap psihic cu care nu se poate colabora, copii mici ete. Exist, de asemenea, bolnavi la care anestezia Jocala este contraindicata; in aceasta categorie sunt bolnavii la care anestezia poate duce la declansarea, de fenomene alergice, precum si alte categorii de bolnavi, cu anumite deficiente organice, pe care anestezia locali le poate agrava. Toate aceste situatii clinice impun necesitatea folosirii metodelor de anestezie generala in practica stomatologica si chiar in cabinetul stomatologic, la bolnavii ambulatori. Introducerea anesteziei generale in practica uzuala stomatologic’ se face incet si cu multe rezerve, deoarece anestezia local comport mai putine riscuri si este mai usor efectuati de medi cul stomatolog, in timp ce anestezia generali pre- supune 0 pregatire special, un personal calificat, tehnici de administrare mai complicate si, binein- teles, riscuri mai mari. Scanned with CamScannerPARTICULARITATILE ANESTEZIEI IN STOMATOLOGIE La acestea se mai adaugii si faptul ci desfigu- rarea interventiei in cavitatea bucala sau in vec’ tatea cdilor aeriene superioare creste riscul aneste- zic si impune o serie de condifii care cu greu pot fi solufionate in cabinetul stomatologic. Cu toate aceste neajunsuri, anestezia generala igi face loc treptat in practica stomatologica, dar trebuie tinut cont de faptul ca, si in stomatologie, anestezia generala trebuie administrata in conditii tehnice fara compromis si de citre un personal calificat. 20 ‘Administrarea anesteziei generale chiar de catre medicul stomatolog, asa cum se intémpla azi in spe. cial in firile anglo-saxone, presupune ca specialistul sii aiba gio foarte buna pregitire anesteziologica, in momentul de fata, arsenalul terapeutic folo- sit in stomatologie permite efectuarea oricdrei in- i terapeutice de specialitate, stiut fiind cd 0 anestezie buna ofera o liniste operatorie perfecti si inkitura teama de durere a bolnavului, teama pe care am simfit-o fiecare dintre noi: Scanned with CamScannerAnestezia inseamni abolirea completi a tutu- tor senzatiilor, inclusiv cea dureroasa, desi acest cuvnt este uneori folosit inadecvat, numai pentri descrierea pierderii senzatiei tactile, Anestezia ge- heral este starea in care pacientii nu reactioneaza la niciun stimul, inclusiv durere, Pacientul fiind in stare de inconstienta. at Anestezia local este pierderea senzafiei dure Toase in regiuni limitate si poate fi indusa prin apli- care local’, infiltrare local sau injectare regional substantelor anestezice. ae De obicei, ‘in |stomatologie ise incearcé obti- nerea, analgeziei » pentru prevenirea’ durerilor Provocate, ! Analgezia local se obtine, in general, prin pla! Sarea unei substanfe cu proprietiti analgezice in Apropierea nervilor senzitivi, astfel incat si impie: dice, temporar, conducerea impulsurilor nervoase Controluldurerii spre S.N.C. in acest scop este suficienta injectarea solutiei in tesuturi. in chirurgia stomatologica, anestezia local se obtine pe trei cai de baza: - . 1. Analgezia topicd, care foloseste proprietatea mucoasei bucale de a fi permeabili pentru unele substanfe anestezice pe care le absoarbe: astfel, Permite actiunea acestora asupra terminatiilor ner- Voase, obfinandu-se o anestezie de suprafati 2, Analgezia infiltrativa, care consti in intto. ducerea unei solufii analgezice la ridacina dinte- lui, astfel incat aceasta sti poata difuza si s& ajunga la intrarea neryului prin foramenul apical. 3. Analgezia regionald, care are drept scop si blocheze. trecerea impulsului nervos, reducand inervatia senzoriala a regiunii. Injectarea se face intr-un loc in care nervul este mai pufin protejat de os si, de aceea, este mai accesil Scanned with CamScannerUtilizarea anesteziei locale A. ELIMINAREA DURERIL ‘Acesta este cel mai frecvent scop in care se utilizeazi anestezia locala in stomatologie, pen- tru a se putea efectua tratamente ca extractii, ex- tirpiri, slefuiri etc. De asemenea, se poate utiliza in chirurgia oral pentru indepartarea chisturilor sau pentru interventii chirurgicale mai laborioase. La acestea se adaugi utilizarea anesteziei locale pentru eliminarea durerii in timpul tratamentelor stomatologice si pentru a obfine o bund relaxare a pacientului, mulfi dintre acestia fiind dificil de tratat din cauza senzatiei dureroase induse prin au- tosugestie. Daci li se administreazi un anestezic local, acestia se relaxeaz si tratamentul se poa- te efectua mai usor. Acestea sunt motivele pentru caré un medic va administra, in anumite ocazii, substante analgezice locale chiar pentru procedee nedureroase sau suportabile. B. SCOPUL DIAGNOSTIC Etiologia durerii faciale se evidentiazi uneori foarte greu, deoarece cea mai mare parte a fefei este inervata senzitiv de nervul trigemen, care mai iner- veaza si maxilarele, dinfii, sinusurile maxilare etc. Provenienta durerii poate fi de la una din aceste zone si de multe ori pacientul nu o poate localiza pre- cis, din cauza fenomenului numit ,,durere difuza“, in stomatologie {n practica stomatologic4, utilizarea anesteziei locale corespunde unor necesitéti multiple, pe care le vom ilustra in acest capitol. Cand un nerv are mai multe ramuri, durerea provenité dintr-o regiune inervati de una din ra- muri poate fi interpretata gresit de citre pacient a fiind localizata intr-o regiune inervatd de o alti ramura. ‘1 De exemplu, un abces cu punct de plecare un premolar mandibular poate da dureri acute in din- {ii maxilari de aceeasi parte. Din fericire, durerea de la o regiune inervati de nervul trigemen nu se Teflecti incrucisat (dincolo de linia median’), astfel incat, dacd pacientul acuzi dureri in partea sting’, si leziunea cauzatoare este de aceeasi par- te. Singura exceptie de la aceast& regula apare in zona incisivilor superiori $i inferiori, la care iner- vatia provine dintr-o refea de. nervi din ambele pari, anastomozate pe linia mediana. ‘Anestezia local poate fi util& gi in scop diag- nostic, deoarece, daci se injecteazi un trunchi nervos dintr-o anumiti regiune si durerea cedeazi, se poate trage concluzia c& leziunea cauzatoare se afld in zona inervati de acest nerv si se poate de- cela cauza mai usor. C. REDUCEREA HEMORAGIEI In acest scop nu se utilizeaza anestezicul local, ci efectul substantei vasoconstrictoare cu care, de Scanned with CamScanner= 23 obicei, se asociaza. Se poate utiliza in timpul unei jnterventii sub anestezie generalA, interventia fiind ‘mai usoari intr-o plagi putin sngernds. Alt rol al vasoconstrictorului este s& fin sub control hemoragia postextractionala si nu numai. {fn oftalmologie, injectarea unui anestezic local in jesuturile moi din jurul orbitei va reduce durerea jn aceast& zona si va opri sau scddea hemoragia, prin vasoconstrictie. Aceasta permite chirurgului sh examineze reducerea unei fracturi, sutura he- mostatic& etc., care ar fi imprecise in absenfa efeo- telor vasoconstrictorului. ‘Untuzarza Anesteziet LOCALE iN STOMATOLOGIE D. RELAXAREA SI SEDAREA BOLNAVILOR Pacienfii mai agitati pot deveni mult mai re- laxati, daca se utilizeaz& tehnici sedative ca ,an- algezia relativi — metoda dr. Langa, in care se inhaleazd oxizi de azot cu concentrafii mari de ,, sau tehnici intravenoase, care sunt in fond o forma de premedicatie intravenoas’, urmate de in- jectarea unui anestezic local. Tehnica sedativa re- Taxeaz pacienfii anxiosi, iar anestezia permite un tratament nedureros. Prin aceste tehnici, pacienfii rman constieni si cooperanti, cu toate refiexele de protectie menfinute. Scanned with CamScannerstomatologie A. PROTECTIA ‘Anestezia locala este mai sigur decat aneste- ia general, Desi se intdlnesc rar accidente mor- tale dupi administrarea unui anestezic general, cele dupa anestezie locala sunt si mai rare. . ADMINISTRAREA USOARA Administrarea anestezicului local necesita injeo- tarea unei cantitati reduse de solutie in esuturile ora- le, dupa care se asteapti cdteva minute pana se obfine rezultatul dori, inainte de a incepe tratamentul. ‘Comparind cu anestezia general, anestezia lo- cal este un procedeu mult mai simplu. Sub anes- tezie generald, eliminarea durerii si tratamentul se efectueazi simultan, in timp ce sub anestezie locala eliminarea durerii este urmati de actul te- ) rapeutic. {in mod normal, anestezia local nu impune res- tric nici inainte, nici dup’ administrare, avand si avantajul c& pacientul poate si manance inainte de anestezie, Majoritatea medicilor anestezisti recomandi ca pacienfii si nu manance si si nu bea nimic cu cel putin 4 ore inaintea anesteziei generale. inaintea anesteziei locale, este recomandat ca pacientul si miindnce, pentru a se reduce probabilitatea unei crize hipoglicemice, Avantajele anesteziei locale fat de anestezia generala in ‘Anestezia local este mai putin costisitoare de- cét anestezia general, deoarece nu implic& apelul la un anestezist, nu necesita o dotare special si nu impune retinerea pacientului dupa tratament, pentru recuperare. C. CoorERAREA PACIENTULUL Sub anestezia general pacientul nu este coo- perant, lucru care se poate obfine sub anestezie lo- cala; exist numeroase situafii in cursul tratamen- tului cand este necesar ca pacientul si coopereze cu medicul, cum ar fi, de exemplu, controlul con- turului unei obturatii noi, cénd se cere pacientului st inchida gura, D. TIMPUL OPERATOR NELIMITAT Majoritatea anestezicelor generale administra- te la pacienti ambulatori dureazi doar céteva mi- nute si de aceea chirurgul nu poate realiza proce- duri operatorii prelungite. Metodele de anestezie modem permit prelungirea anesteziei, insi, cu toate acestea, anestezia general a pacién{ilor am- bulatori se utilizeazi inc pentru tratamente care nu necesito durati prea mare. Sub anestezia local’, timpul operator necesar medicului este limitat doar la posibilitatea pacien- tului de a coopera. Dac efectul anesteziei locale Scanned with CamScanner25 trece inainte de terminarea tratamentului, se mai poate injecta substant’ anestezic’. Pacientul tole- reazi 0 perioada mai lungi tratamentul conserva- tiv decdt cel de chirurgie orali. De aceea, de cate ori este posibil, tratamentul chirurgical ar trebui efectuat sub anestezie generala. E. SANGERAREA REDUSA iN TIMPUL INTERVENTIEI Majoritatea anestezicelor contin un vasocon- strictor care, pe Kanga prelungirea actiunii-analge- zice, reduce severitatea hemoragiei care poate si apara in cursul tratamentului chirurgical. F. INTOLERANTA PACIENTULUL LA ANESTEZIE GENERALA Contraindicajiile administrarii anestezicului general sunt mult mai stricte dect pentru aneste- zia locala si, de asemenea, pentru pacientii ambu- latori, decdt pentru cei internati in spital. Contraindicafii majore ale anesteziei generale: a) Afectiuni ale cailor respiratorii, ca obstruc- ia nazala cauzati de deviafia de sept, vegetafiile AVANTELE ANESTEzIE! LOCALE FATA De ANESTEZIA GENERALA IN STOMATOLOGIE adenoide, micrognajia, angina Ludwig si infecfii care predispun la edem glotic. b) Afectiuni respiratorii cum sunt: coriza, pne- umonia, bronsita, astmul bronsic, TBC pulmonar, bronsectazia. ©) Afectiuni cardiovasculare destul de severe care produc dispneea de repaus, edemul si turges- cenfa venelor cervicale. 4) Probleme de mecanica (dinamic&), cum ar fi: imposibilitatea flexiei coloanei cervicale, conditii in care este dificil deschiderea gurii — trismus, constricfie, spasm muscular, anchiloza articulatiei temporo-mandibulare — sau obstructia cauzati de © tumor voluminoasa. e) Anemia cu celule’ sub formi de secera (0 anemie familial sever frecventi la negri, carac- terizat& prin hematii sub form’ de secera). Aceasta este 0 contraindicafie pentru anestezia general mai mult decat alte anemii, deoarece chiar o hipo- xie moderat’ va stimula formarea de hematii an male, acestea producnd obstructia vaselor mici si a capilarelor, cu risc de infarcte tisulare. La acesti pacienfi este redusi si capacitatea cicatrizanti. Daca anemia este severd, oricare ar fi forma ei, anestezia generala este contraindicati. Scanned with CamScannerAnestezia in stomatologie si chirurgie orala Exist metode mai putin utilizate, care se folosesc pentru reducerea durerii la pacienti constienfi. A. INHALOSEDAREA: SEDAREA PRIN AGENTI INHALATORI (AMESTEC DE PROTOXID DE AZOT SI OXIGEN) Introducere Metodele prin care se poate obfine controlul asupra stirii de anxietate sunt: 4a) Anestezia general — o stare controlata ce Presupune pierderea cunostinfei, asociati cu lipsa parjiala sau total a reflexelor de protectie; paci- entul este incapabil de a-si mentine caile aeriene respiratorii deschise sau de a reactiona la stimuli fizici sau verbali, Metoda foloseste mijloace far- macologice, nonfarmacologice sau o combinatie intre acestea, 4) Sedarea profunda — o depresie controla- bila a constienjei, asociata cu o pierdere partial a reflexelor de protectie, inclusiv a capacitifii de menfinere a cailor respiratorii deschise sau de a eacfiona in mod adecvat la comenzi verbale. Este obsinutd prin mijloace farmacologice, nonfarma- cologice sau printr-o combinatie a acestora, ©) Sedarea constientit—o stare de depresie mi. nimala a nivelului de constienfa cé include capa. citatea pacientului de a-si pastra caile respirator deschise si de a rispunde satisficdtor la stimuli fizici sau la comenzi verbale. Este indusa prin mij- loace farmacologice, nonfarmacologice sau prin- t-o combinafie a acestora. Prin metoda de inhalosedare, agenfii gazosi inhalati sunt absorbifi din pliméni in sistemul cir culator. Agentul principal care se foloseste in pre- zent este, de fapt, un amestec format din N,O si O, administrat cu ajutorul unei aparaturi modeme ce elimina in cea mai mare misuri riscurile su- pradozirii N,O. Aceasti metoda este considerati cea mai sigur, prezentand cele mai multe avan- taje, iar din punct de vedere practic, dezavantaje minime. Tehnica deinhalosedare contribuie semnificativ a completarea arsenalului de metode deja existent pentru tratarea in special a pacientilor anxiosi, reducdnd astfel stresul prezent inevitabil incd din sala de asteptare, in SUA, tofi absolventii facultatilor de stoma- tologie poseda cunostintele de bazi necesare apli- cirii acestei metode, iar aproximativ 40% dintre medicii stomatologi 0 utilizeazi in mod curent. Bineinfeles, metoda ce va fi descrisa in continua Tea acestui capitol este perfect aplicabild gi in ce~ lelalte ramuri ale medicinei, Scanned with CamScanner27 ‘Amestecul de N,O $i O, este cel mai important component al gazelor anestezice cu ajutorul ciruia este facilitatd administrarea unor agenfi anestezici eu mult mai potenti. {n ultimii 20 de ani, amestecul de N,O si O, este utilizat de medicii de urgenja din spitale gi AnestzziA IN StoMATOLOGIE gt CHIRURGIE ORALA ambulanfele cu profil cardiac, cu scopul de a diminua sau elimina durerile bolnavilor cu crize de infarct miocardic; de asemenea, este folosit in acelasi scop si in chirurgia generalé minora sau pentru diferitele proceduri de diagnosticare, Fig. 6.1. Aparatul de inhalosedare: aplicafie clinica Protoxidul de azot: farmacologie, farmacodinamica Mod de preparare Se objine prin incalzirea nitratului de amoniu care, la 240°C, se descompune in N,O si HO, conform reactiei: ‘NH,NO,— 240° > N,0+2H,0 Gazul astfel obtinut este comprimat si inmaga- Zinat in cilindrii metalici (butelii), sub forma lichi- 4, Datorita tehnologiilor modeme de fabricatie, se Poate obfine o puritate a gazului de pan’ la 99,5% N,O. Dintre produsii secundari de reactie, oxidul nitric (NO) este considerat cel mai toxic, pentru c& Poate reacfiona cu vaporii de apa restanfi, cu rise de edem pulmonar. Proprietii fizice: + gaz incolor, miros dulceag, neiritant; * greutate moleculara 44; + greutate specifica 1,53 (greutatea specifica a aerului este 1); + indicele de solubilitate singe/gaz este 0,47; + deprim& SNC-ul gi are actiune anestezica, find, cu excepfia CO,, singura substanfi anor- ganic’ ce prezinti aceste proprietifi. Proprietifi chimice: + este stabil la temperaturi si presiuni obisnuite; + este inmagazinat gi distribuit in cilindri sub forma lichid’, sub presiune gi este eliberat din nou sub forma de gaz, fiind necesar ca lichidul s& absoarbii cildura pentru a trece in forma ga- zoast; acesta este motivul pentru care cilindrii Scanned with CamScanneree “ANESTEZIA IN STOMATOLOGIE $1 CHIRURGIE ORALA se ricese, rezulténd o ,,bruma‘* usoard Ia iesi- rea din cilindru; i + este insolubil in sange, fiind transportat prin acesta doar in form® liberi (necombinat cu elementele figurate ale singelui). NB: Pentru a infelege termenul de ,,solubili- tate a gazului in singe, se poate folosi urmatorul exemplu: si presupunem c&, daca un gaz anestezic are concentrafia in snge de 2 volume la 100, iar aceasti concentrafie este in echilibru cu 0 concen- tratie alveolara de 1 volum Ia 100, atunci solubili- tatea singe/gaz va fi 2. ‘Cand se inspira un gaz anestezic, inifial acesta nu se regiseste in singele arterei pulmonare; doar in momentul schimbului dintre capilare si alveole sfngele va fi expus presiunii exercitate de gazul alveolar. Dac& gazul este complet insolubil, el nu va pitrunde ‘in singe, iar concentrafia sa alveo- lard va egala foarte rapid concentrafia din aerul inspirat. Concentratia alveolara a gazului deter- mina presiunea arterial a anestezicului. in acest az, desi concentratia gazului nu e foarte ridicata, presiunea sa va creste rapid. Dupa trecerea prin esuturi, anestezicul se va reintoarce in pliméni prin sistemul sangvin venos, in mod firesc cu 0 presiune mai mica. N,O este un gaz anestezic cu o solubilitate redus; ca urmare, presiunea sa alveolari cres- te rapid, iar o cantitate minima ajunge in singe. Datoriti bogatei vasculariziri cerebrale, concen- trafia gazului la acest nivel va creste rapid si, in consecinti, efectul clinic al anestezicului va fi ob; {inut instantaneu, Prin acelasi efect fiziologic, re- cuperarea dupa inhalosedare va fi rapid, aproape simultang cu intreruperea administrarii gazului. + este neiniflamabil, neexploziv. Puterea anestezicd 1N,O se prezintd sub forma de gaz la temperatura camerei, fiind o substanfa cu valenfe sedative si anal- getice. Dintre gazele anestezice, N,O are cea mai re- duisi putere anestezic§, fiind de 35 de ori mai solubil ‘n plasm& decdtN,, respectiv de 100 de ori fata de O,. Folosit ca gaz anestezic, nu este eficient; ar fi necesa~ 14 0 concentrafie alveolar minima (MAC) de 104% (U) pentru a produce o anestezie generald, ceea ce este imposibil din punet de vedere practic. in doze subanestezice, N,O produce analgezit caracterizatd prin pierderea sau reducerea sensibi 28 litatii dureroase i o modificare in perceperea dy. rerii. In proportie de 20%:80%, amestecul N,0:0, produce un efect analgezic comparabil cu cel ob: finut prin administrarea a 10-15 mg de morfng Concentratia optima a NO la care se obfine ana}. gezie, cu pastrarea cooperarii pacientului, este de aproximativ 35%, bineinjeles cu variafi biologice individuale, Este demonstrat c& NO in prezenta 0, poate produce depresia SNC. Profunzimea an. esteziei in scop chirurgical se poate obfine cu aju- torul N,O doarin prezenta altor agenti, de preferat administrati i.v.: barbiturice sau narcotice. Mod de actiune N,0 influenfeaz& neuronii responsabili de inhi. area secretiei de endorfine, reducind activitatea acestora, Ca urmare, se mireste secrefia de endor- fine, De asemenea, sub influenfa N,O se produce cresterea secrefiei de catecolamine (adrenalind, noradrenalina). Efectul analgezic al N,O a fost recunoscut fined de la descoperirea lui. In 1976, Bercovitz a cercetat acest efect injectind kinina (substanfi ce induce durere) la cobai si a observat 0 reducere importanté a intensitatii durerii provocate: La ace- lasi cobai, injectarea unui antagonist al opiacee- lor — Naloxon — a neutralizat efectul analgezic al N,O. Rezultatele obfinute indici o influenti cert a N,O asupra sistemului nervos central, probabil prin sistemul encefalinelor (opiacee endogene), pe de o parte, si prin intermediul receptorilor NMDA (N-Metil D-Aspartam), pe de.alt&, parte. Acestia din urma influenteazA canalele ‘de calciu de a nivelul membranelor celulare, fiind cei mai rispandifi receptori excitatori ai sistemului nervos central; se pare ci N,O este antagonist al recepto- rilor NMDA. De asemenea, N,O inactiveazi metionin-sin- tetaza, enzim& esentiali pentru sinteza ADN-ului, a $i in metabolismul vitaminei B,,, rezultatul find inhibarea proliferarii celulare. Concentratia NO scade progresiv ‘de la ciile aeriene superioare (respectiv de la nivelul mistii nazale) spre alveolele pulmonare, sange si fesuturi (in special creierul), iar concentrafia substanfei in fesuturi depinde de permeabilitatea acestora si de solubilitatea NO. Stiind c&'N,O are o solubilitate foarte redusé in lichide, concentratia acestuia va fi dublé in alveolele pulmonare, comparativ cu cea din singe: Efectul Scanned with CamScanner29 sedativ al N,O depinde de concentrafia lu intial din alveole. Cu cit concentafa sangvin ating nivelu, terapeutic mai rapid, cu att efectul substan’ este ol {nsugi mai rapid. In circa 30 de secunde, in alveolele pulmonare se va atinge concentratia de 60% a N.O administra. f Farmacologie N,O ajuns in alveolele pulmonare (sacii ale yeolari) se absoarbe rapid in sistemul circulator (1000 em? N,O/minut) inlocuind N, in singe, datorité proprictifii de solubilitate, pe cel din cavic tajile naturale pneumatice, cea ce poate conduce ledistensie abdominal (intestinala), pneumotorax (cresterea presiunii in spatiul pleural) sau dilatarea spafiului urechii mijlocii, Nivelul de saturafie al N,O in circulatie (ce- rebrali, in special) este atins o data cu eliminarea N, din alveolele pulmonare. fn singe, saturafia va fi atinsd in cca, 3-5 minute de la inceputul admi- nistririi, perioada in care se instaleazi analgezia necesari obfinerii unui efect dorit. N,O nu se metabolizeaza in organism, majori- {atea gazului fiind eliminat prin plémani in 3-5 mi- nute de la oprirea administrarii. Aproximativ 1% din N,O inhalat va fi eliminat mult mai lent (24 ore), prin plimani si piele. La sfarsitul tratamentului, cand fluxul de N,O este intrerupt, va avea loc un traseu in sens invers al gazului inhalat, Difuzarea N,O din singe spre alveolele pulmonare este rapid. Dac in aceasti Perioada pacientul inspir aer atmosferic, poate apirea asa-numita ,,hipoxie de difuzie din cauza cdreia pacientii pot suferi cefalee, greafi si letar- gie. Alveolele pulmonare vor confine un amestec de N,, 0, CO,, vapori de apa si N,O. in prime- Je minute, N,O difuzeaz din sfnge spre pliméni in cantititi mari. Gazele sunt rapid expirate, CO, este eliminat rapid din singe; in consecinfa, scade Presiunea sangvina a CO,, cu reducerea stimuli centrului respirator, rezultatul direct fiind o depri- mare a respiratici. rs in plus, difuzarea unor volume mari de N,O in alveolele pulmonare produce 0 dilutie important 4 oxigenului de pand la 10%, conducdnd din now lahipoxie. ws Hipoxia de difuzie se poate preveni prin admi nistrarea de oxigen 100% pentru o perioada de mi- si, ANESTEZIA fy STOMATOLOGIE ‘st CuiruRate ORALA ‘imum 3-5 minute, dupa terminarea tratamentului dentar. in urma controlului clinic, pacientul poate Plrisi cabinetul dentar chiar neinsofit, putdnd re- incepe activitatile cotidiene, La copii, dupa incetarea administratii dé N,O, Seadministreazi O, 100% timp de un minut, astfel ‘incat saturajia in O, si fie crescuté la un nivel comparabil cu cel preoperator. Aceleasi valori (99,940,17) au fost observate si in cazurile in care copiii au respirat direct aerul atmosferic fara suplimentare cu O,. Hipoxia de di- fuzie este deci minor, iar administrarea inhalose- ditii este o metoda sigur’. Teoretic, hipoxia apare in momentul intre: Tuperii administririi de N,O, iar gazul inhalat si absorbit anterior difuzeaz din snge in alveolele pulnionare Deoarece N, are o solubilitate mai mic& in singe decdt N,O pe care |-a inlocuit, reintoarcerea N, in sdnge va fi mai lent decat eliminarea N,O. Acest fenomen, permite reducerea O, alveolar, Tezultind o scddere a saturafiei singelui in O,. Fenomenul de ,,hipoxie de difuzie a fost ob- servat in special la cazurile de anestezie genera- 18 cu 75% N,O in intubafii oro-traheale, cand s-a constatat depresia respiratiei pacientilor (0 scade- re a presiunii parfiale a O, de pani la 8%). Dinaceste motive, se recomandi ca pacientii si fie monitorizati cu ajutorul unui pulsoximetru, atit in cursul inhalosed&irii, ct si minimum 5 minute postsedare. N,O nu produce reactii alergice. Efectele induse de N,O La nivelul SNC, mecanismul actiunii N,O nu a fost complet elucidat. Se pare ci are loc o seeretie de endorfine, fapt demonstrat prin anihilarea imediat’ a cefectului su in urma administriri de Naloxon. La nivel cardiovascular, in urma administrarii unui amestec de N,O si O, in proportie de 80:20%, are loc o depresie minim’ a contractiei miocardului, la aceste niveluri fiind crescut& reactia musculaturii netede la norepinefrina. La niveluri mai reduse nu se observa niciun efect CV, ritmul si debitul cardiac nefiind influentate. TA este stabil, dar cu o tending moderati la hipotensiune in cazul in care continua sedarea, Se observa o vasodilatatie cutanata insofits de congestie si transpirafii. Scanned with CamScannerAparatul respirator: N,O nu iit’ epiteliul pul- mona, in consecinj& poate fi utilizat fri risc la pacientii astmatici, iar tulburarile de ritm sau mo- dificarile in amplitudinea respirafiei rezule& proba- bil din efectul sedativ al gazului (respiratie ince- tinita si profund’) sau al unui stadiu de excitare (respirafie rapid& si superficial), in niciun caz din efectul direct al N,O asupra sistemului respirator. Aparatul digestiv: N,O nu influenteaz’ negativ pacienfii cu afectiuni la nivel gastrointestinal. in cazul celor cu disfunctie hepatici, N,O poate fi folosit fara risc de supradozare sau reacfii adverse. Aparatul renal: N,O nu influenjeazi rinichii, volumul sau compozifia urinei. Hematopoieza: expunerea indelungati (peste 24 h) la N,O a paciengilor suferinzi de tetanie, de exemplu, poate produce o depresie temporaria miduvei osoase. Muschi scheletici: N,O nu produce propriu-zis o relaxare a acestora, efectul find de tip anxiolitic sinu direct. Uterul $i sarcina: N,O si O, sunt freevent utilizafi in timpul travaliului sau al nasterii, fra a frecventa sau amplitudinea contractiilor uterine si fie influentate, N,O patrunde usor prin placent la fetus; concentratia oxigenului din Angele fetal poate scaidea ins brutal daca procentul de oxigen administrat scade sub 20%. Sarcina nu reprezinti © contraindicatie pentru inhalosedare, Fertilitatea: Studii efectuate pe animale su- gereazi ci N,O poate bloca secrejia de GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) de la nivelul hipotalamusului, cu tulburari in procesul ovu- latiei. in plus, este posibil ca N,O si influenteze fertilitatea masculina, fapt sugerat de o crestere a procentului avorturilor spontane intalnite la sofiile medicilor anestezisti si stomatologi care intrebu- Oxigenul: farmacologie, farmacodinamica Oxigenul reprezinti al doilea component al inhalosedarii. A fost descris ca element chimic in anul 1771, de catre Joseph Priestley si Karl Scheele. ‘Acesta se prepara prin distilarea fractionat& a aerului lichid, prin incdlzirea peroxidului de bariu (BaO,), electroliza apei sau prin reactia dintre peroxid de sodiu si ap’. Este. un gaz incolor, inodor, ct © greutay, moleculars de 32. In aerul atmosfetic se af i, concentrafie de 20,9%. Este inmagazinat in cilindri sub form’ pazogs, Ja o presiune de aproximativ 250 ke/em?. Nu eg inflamabil, dar suport arderea (cind O, este su, presiune in prezenta uleiului, poate exploda). Efectele oxigenului 100% Sistemul nervos central: inhalarea oxigenuly; in concentrafie de 100% nu are un efect direct asupra cortexului. In cazul administrarii de 100%, se observa o vasoconstrictie cerebral, carg reduce aportul sangvin in proportie de 10%. La nivel cardiovascular, inhalarea O, in con. centratie de 100% se asociaza cu o reducere mini. mi a ritmului cardiac (3-4 pulsafii/minut), a debi. tului cardiac (10-20%) gi a aportului sangvin co. ronarian (10%). TA sistolicd nu sufera modificari, pe cind cea diastolic’ poate creste usor, ca urmare a unei cresteri a rezistenfei vasculare periferice secundar unei vasoconstricfii sistemice, cerebrale, renale gi retiniene. Lanou-niscufi, inhalarea de O, in concentratie de peste 40% poate produce tardiv (cdteva luni mai tarziu) fibroplazie retinian’. Aparatul respirator: volumul respirator pe mi- nut va sc&dea cu aproximativ 3% in urma inhalitii oxigenului 100% timp de 2 minute, fapt datorat unei lipse a stimulirii reflexe a chemoreceptorilor carotidieni si aortici. in urmatoarele 6-8 minute, coxigenul 100% va creste compensator volumul de aer respirat pe minut. Metoda de inhalosedare (IS) cu N,O+0, devi- ne din ce in ce mai popular printre tehnicile de analgezie utilizate cu succes in cabinetele stoma- tologice, Cu cat controlul metodei este insugit mai bine, iar aparatura si mijloacele farmacologice uti- lizate sunt simplificate, cu atat intreg sistemul de IS este mai sigur. Administrarea IS trebuie efectuatd de personal medical pregatit prin cursuri teoretice si practice, astfel incdt succesul acestei metode s& fie asigurat. Prin freeventarea unui curs recunoscut de inhalo- sedare, medicul stomatolog va putea: * si conducd o buna anamnezi si un examen clinic obiectiv corect; + si evalueze corespunzitor starea generalé # pacientului; Scanned with CamScanner31 « si aleagi tehnica cea mai potrivita si adaptata individuals «si descrie baza stiinfificd a metox « si explice componentele apara « si discute avantajele si dezavantajele 1S, in- dicatiile gi contraindicatiile metodei; + s8 descrie complicatiile asociate ca si diag- nosticul, tratamentul sau masurile de profilaxie ale acestora; + si foloseasca IS intr-o maniera sigura si efi- cient. Inhalosedarea: avantaje ‘Tehnica de inhalosedare prezint& avantaje im- portante, comparativ cu alte tehnici de farmaco- sedare, situandu-se aproape de ,,idealul unei me- tode de sedare. Indicafiile utilizarii acestei tehnici devin din ce in ce mai largi, cuprinznd variate domenii ale medicinei si stomatologici. 1. Inducfia — perioada de induetic pentru IS este de 2-3 minute, fiind mai rapida decdt cea a premedi- cafiei orale (30 de minute), rectale (30 de minute) sau intramusculare (10-15 de minute) si putin mai lent& caadministrarea intravenoasa (un minut). 2. Titrarea acfiunii substantelor administrate inhalator sau iv. este practic mdsurabild, spre de- osebire de cele administrate oral, rectal sau im, unde acest Jucru devine aproape imposibil. 3. Profunzimea inhalosedarii este controlabil si, astfel, aceasta poate fi modificata de Ja un mo- ment Id altul, fapt ce permite medicului si posede un control eficient asupra efectelor clinice ale ga- zului in ambele sensuri. 4, Durata IS este flexibili, in sensul posibili- tafii adaptarii acesteia la necesititile de timp ale tratamentului dentar si nu invers, caracteristicd ce influenteazi selectionarea agentului utilizat (de exemplu, cdteva minute pentru o amprent8, 60 de minute pentru un tratament de canal). 5. Revenirea dup’ inhalosedare este cea mai com- pletd fata de toate celelalte metode de farmaco-se- dare; N,O nu se metabolizeazi in organism, ceea ce face ca eliminarea lui si se facd rapid, in 3-5 minute, {a de celelalte metode de sedare unde dureazi intre 213 ore. Acest fapt este un avantaj mai ales pentra pacieni ambulatori, eae vor putea piri cabinet! dentar la putin timp dupa incheierea tratamentului, ANESTEZIA IN STOMATOLOGIE $1 CHIRURGIE ORALA Putindu-si reincepe astfel ativtaile cotidiene rela- tiv repede, in anumite cazuri inst, se recomand’ ca pacienfii si fie insofifi, s4 mu conduct autoturisme sau si nu lucreze cu aparate periculoase. 6. Nu necesit& injectii sau perfuzii. 7. Efectele secundare sunt limitate, la nivel sis- temic si in particular asupra ficatului, rinichilor, creierului sau sistemelor cardiovascular si respi- rator. 8. Inhalosedarea poate inlocui anestezia local pentru anumite tratamente datoriti calitifilor anal- gezice ale N,O; analgezia produsi de o concentra~ fie de N,O 20% este echivalenta cu cea indusi de 10-15 mg de morfind, bineinfeles cu variafii indi- viduale (stomatologul trebuie si poate si titreze profunzimea sedirii in functie de necesitifi, evi- ‘and astfel uneori utilizarea anestezicelor locale clasice). Inhalosedarea: dezavantaje 1. Costul inifial al aparaturii si cel al gazelor utilizate este relativ mare. 12, Aparatura ocup& o parte din spatiul liber din cabinet. ‘ 3, Bfectele clinice obfinute nu sunt totdeauna cele dorite pentru un anumit procent de pacienti — N,0O nou este un drog potent in comparatie cu ali agenti inhalatori (in plus, minimul concentrafiei de oxigen trebuie asigurat in permanent’). 4, intr-o anumiti masurd, este necesari o mini- ‘mi cooperare din partea pacientului. ‘5, Expunerea cronica (zilnic& si de lunga durata) a personalului medical la cantityi de N,O, desi ‘minime, poate fi intro oarecare misura toxica pentru organism, aceste efecte fiind prezentate ulterior. Inhalosedarea: indicatii medicale Tehnica de IS prezintA indicafii asemanatoare celorlalte tehnici de farmaco-sedare: anxietate, afectiuni sistemice (terenul pacientului) si reflex de voma exagerat. J. Anxietatea Este indicafia’ majors pentru utilizarea'IS in practica dentara, fiind binecunoscute frica si stre- sul existente inaintea si in timpul tratamentului Scanned with CamScannerstomatologic. Desi IS cu protoxid este metoda aproape ,,ideali de sedare, este necesar de rea- mintit c& anumitor pacienfi nu le este comoda aceasta tehnicd, iar alfii nu ating profunzimea ne- cesari unei sedati care si fie eficienta pentru efec- tuarea tratamentului dentar. 2. Afectiuni medicale sistemice in ultimii ani, utilizarea protoxidului de azot de- vine din ce in ce mai important pentru tratarea afec- fiunilor de naturé stomatologica la paciengi ce prezin- 1 boli sistemice diverse, grupate dup’ cum urmeazi: a) Afectiuni cardiovasculare Utilizarea IS cu N,O Ia pacientii cu boli car- diovasculare reduce riscul prezentat de tratamen- )tul stomatologic. Unul dintre factorii cei mai im- portanti in exacerbarea sau chiar declangarea bolii cardiovasculare este deficitul de oxigen la nivelul miocardului. Ischemia ce rezult ca urmare a cres- terii compensatoare a activititii cardiovasculare, a tahicardiei si a forfei de contractie a miocardului prezinta un pericol iminent; pacientii astfel tarafi, desi asimptomatici in repaus sau in lipsa stresului, Pot prezenta ins agravari importante postische- mice, manifestindu-se prin aritmii cardiace, crize de angina pectoral si chiar infarct de miocard. in consecinté, toate procedeele sedative care conduc la sciderea necesarului de O, 1a nivelul miocar- dului vor fi indicate dup’ un examen clinic atent, Corelat interdisciplinar. Reducerea anxietifii este insofiti de 0 ridica- re a pragului pentru sensibilitatea dureroasa si, in plus, de o crestere a concentratiei de oxigen ce ajunge la diferite esuturi, inclusiv miocard, intre 30-70%. De aproximativ 20 de ani, in Anglia se utilizeaz un amestec de N,O si O, intr-o proportie de 40%/60%, numit entonox, pentru tratamentul durerii acute din infarctul de miocard, metod& ce inlocuieste cu succes administrarea de narcotice de tipul morfinei, motiv pentru care a fost adop- tati si in SUA, dar in proportie diferita: 35/65% dolonox). Rezultatul acestei administrari este din nou multiplu: analgezie si sedare ce conduc la 0 bun’ relaxare a bolnavului gi, in acelasi timp, re- ducerea efortului miocardului lezat. in plus, bol- navul primeste o concentrafie tripli de oxigen fats de concentrafia sa atmosferic’, in concluzie, IS cu N,O+0, a fost acceptaty ca fiind metoda cea mai indicat& pentru tratarea paciengilor cu antecedente cardiovasculare, Aritmii cardiace: Protoxidul de azot este con. siderat un gaz analgezic sigur pentru tratamental bolnavilor cu aritmii cardiace, in special in ace. le cazuri in care se recomanda evitarea anestezi- ei generale ce poate genera hipoxie, hipercapnee sau producti crescute de catecolamine, urmate de tulburari de ritm cardiac. O anestezie echilibratg ce foloseste opiacee, N,O+0, intr-o concentratie crescuta gi o anestezie local’ corespunzitoare este de preferat pentru tratarea pacientilor din aceasta grupa de rise cardiac. Sub influenta protoxidului de azot scade foarte mult secrefia de steroizi si catecolamine (hormoni inductori de stres). De asemenea, parametrii cardi ovasculari indica o stare de relaxare mai profund& prin IS decat prin anestezie general. HTA: Pacien{ii cu HTA sau antecedente hiperten- sive, chiar bine echilibrafi prin medicafie cronict an- tihipertensiva, prezint& un rise crescut la tratamentele stomatologice. in cazurile in care durerea indusa de acestea nu este complet eliminati, echilibrul cardiac tent poate fi tulburat din cauza secrefiilor de cate- colamine endogene. Utilizarea protoxidului de azotin aceste cazuri este indicat& intr-o concentrafie de 30%, ‘cea ce va produce o anumiti scSdere a TA (din cauza cefectului su anxiolitic-analgezic) si, mai ales, pentra profilaxia unei cresteri bruste gi nedorite a TA. in aceste cazuri, este important de subliniat necesitatea evitirii hipoxiei ce poate produce initial o crestere malign’ a TA cu consecinte grave. De asemenea, se recomanda ca, in cazuri de HTA cu tensiunea diastolic& de 100 mmHg, si se evite folosirea de IS. 5) Afectiuni ale aparatului respirator Inhalarea de gaze anestezice clasice este frec- vent contraindicata la pacienfii cu afectiuni res- piratorii. Dar N,O+0, este utilizat cu succes in aceste cazuri si, mai ales, fir efecte secundare majore. Posibilitatea ca IS sa influenteze profund respiratia pacientului, in sensul depresiei acesteia, a fost studiat& indelungat. Chiar cu premedicatic cu Midazolam, nu s-a observat o scidére’a ampli- tudinii sau freeventei respiratiil 3 BPOC: constituie 0 contraindicafie ‘relativ’ pentru IS cu protoxid de azot, pentru'c, teoretic, Scanned with CamScanner33, la acesti bolnavi exista o Posibilitate neici, ca urmare a cresterii concentratiei de O, in singe. Trebuiereamintt c, a acest bolnavi, an aul sensbiliiitcentrutu respirator la CO. sens 0 dati cu eresterea concentrafiei de CO, in'singe, iar singura care initiazd respiratia automata este, deci, scAderea concentratiei de i rea co oxigen, in cazul administrarii unui amestec ce va creste concentra tia oxigenului inspirat, se va pierde automatisnnal respirafci, iar bolnavul va intra int-o stare de ap- nee care necesita un tratament prompt si efeace (din experienta autorului, astfel de cazuri sunt to- tusi foarte rare). Asim Bronsic: Administrarea protoxidulut’ de ot este indicata in aceste cazuri, deoarece N.O mu este irtant al arborelui bronho-alveolar, dn conte, stresul este acela ce exacerbeazi crizele de astm. Afeciuni pulmonare: utiizarea N,0+0,, ta acesti pacienfi este posibild dup un examen clinic atent urmat de un diagnostic precis si tratament medicamentos adecvat; de asemenea, sunt necesa- re cunostinfe medicale care si poati tezolva ever tualele situatii de urgent& ce pot apirea. 0) Afectiuni cerebro-vasculare Pacientii cu accident vascular cerebral in ante- cedente nu sunt apfi pentru a tolera concentratii re- duse de oxigen; ca urmare, se produc efecte noci- ve la nivelul neuronilor. Din aceste motive, la care se adaugi si pericolele prezentate de hipoxie, se recomanda evitarea sedarii medicamentoase orale sau intravenoase si utilizarea IS (datorits concen- trate’ crescute de oxigen gia riscului minim de a se produce o hipoxie). S& deving ap- 4) Afectiuni convulsivantelepilepsia Pacientii din aceasti categorie prezinti o sensi- bilitate crescuta la hipoxie, avand drept consecinfi o accentuare a crizelor de convulsii. Protoxidul de azot hefind epileptogen, se poate administra in conditi de siguranta (cit vreme se evitii hipoxia), cu atat ‘mai mult cu edt stresul si anxietatea sunt recunoscute rept cauze principale, directe in declansarea crizelor convulsive. Activitatea cronica convulsivanti nu re- Prezinti o contraindicatie in utilizarea IS la astfel de Pacienti. in plus, NV,O are chiar, ‘proprietai anticon- vulsivante, probate 1a pacienti epileptici sau la cei cu crize convulsive rezultate in urma administririi unor ti toxice de lidocaind. Acelasi fenomen:se Poate observa si la pacientii cu cerebral palsy (CP): miscarile si contractiile involuntare ale muschilor — ANESTEZIA IN StoMaToLocit $1 CriRURGIE ORALA Scheletali se oprese dupa administra de N,O, pen- tru circa 8 minute, Desi s-a remarcat incetinirea activititii inregistrate e EEG, inhalosedarea cu N,O administrata pacienti- lor epileptici nu produce modificiri la acest nivel. in majoritatea cazurilor, de asemenea, nu s-au observat clinic efecte secundare si nici o erestere a frecvenfei Sau a intensitii manifestrilor epileptice pentru cel Putin 48 de ore postsedare. Acest fapt demonstreazi analgezia cu N,O este o metods sigura pentru paci- enti epileptici, cu condita ca acesta si fie echilibrai ‘medical intr-un mod corespunzitor. ¢) Boala Parkinson Rigiditatea musculara si miscarile involuntare, necontrolate, caracteristice acestei entitii patolo- gice, ingreuneaz% foarte mult tratamentele stoma tologice, incluzénd chiar manevre simple, cum ar fi, de exemplu, luarea unei amprente sau inregis- trarea ocluziei. De aceea, ele trebuie anihilate; in acest scop, se recomanda utilizarea unor doze mici de diazepam (valium) sau midazolam suplimentate cuN,O+0,,ce vor controla miscarile involuntare si stremor-ul* parkinsonian, D Afectiuni hepatice In functie de gradul de severitate, ciroza hepa ticd sau hepatita cronic& pot constitui contraindica- {ii relative sau absolute pentru utilizarea de agenti sedativi, in majoritatea cazurilor, din cauza meta- bolizarii lor la nivel hepatic. in hipofunctii hepati- ce, metabolizarea medicamentoasa este incetinitd, reaulténd niveluri crescute ale agengilor in plasma, cu accentuarea si prelungirea efectelor acestora la nivel general. Deoarece protoxidul de azot nu se metabolizeaza in organism, se poate administra Sari rise la bolnavii cu disfuncfii hepatice. &) Afectiuni renale Utilizarea N,O in amestec cu O, in concentrajie de minimum 50% este bine toleratté de bolnavi cu afectuni renale aflaji chiar in stadit terminale, a cdror funcfie renala este compromisi major. in aceste cazuri, diagnosticarea unei anemii sau a unor modificiri ale potasemiei devine foarte importants, h) Sareina Se recomanda evitarea IS cu protoxid de azot la femeile gravide aflate in primele trei luni de sarcind, perioada in care are loc organogeneza (ca miasuri de prudenta). Scanned with CamScannerANESTEZIA IN STOMATOLOGIE $1 CHIRURGIE ORALA 3. Reflex de vomd IS cu protoxid de azot este eficace pentru re- ducerea sau chiar eliminarea reflexului de voma care poate apdrea uneori intr-o forma exagerataé in timpul unor manopere endobucale (amprente, radiografii retroalveolare). Se recomands o pozitie sezindi, iar prin realizarea unui nivel de sedare specific-individualizat_se sporeste considerabil confortul pacientului. in aceste eazuri, importanfa metodei este unanim recunoscuti, avand in vedere mai ales procentul mare de populatie care sufer’ de un reflex de vom’ exagerat. Inhalosedarea: indicatii clinice Oserie de tratamente stomatologice uzuale pot beneficia de avantajele tehnicii de IS: Endodonti — consultul acelor pacienfi care prezinti o hiper- sensibilitate accentuat la nivelul dinfilor sau pa- rodonfiului, ingreunand astfel diagnosticarea co- rect’; ~ forme de pulpite cu simptomatologie dureroasi ‘majora (inclusiv pentru efectuarea anestezici); —aplicarea de digi, deschiderea camerei pulpare, permeabilizarea canalelor radiculare, tratamente mecanice de canal ete, Parodontologie: —examenul parodontal incluzand parodontometria, care uncori poate fi insofiti de dureri severe gi persistente; = detartraj mecanic sau cu ultrasunete, chiuretaj subgingival cu asanarea pungilor parodontale; = gingivo-stomatita ulcero-necroticd inso} dureri majore; — interventiile chirurgicale parodontale. de Proteticit: ~indepirtarea coroanelor sau a puntilor provizorii de pe dintii vitali, precum si uscarea acestora pentru care, in general, se aplici un anestezic local; —echilibrarea ocluzala (pe dinfi naturali, coroane sau punti); —amprente dentare (scop dublu:eliminarea reflexului de voma si scdderea sensibilitijii dureroase); —evicfiunea gingivala, Pedodongie — Ia majoritatea tratamentelor de stomatologie pe. diatricd (problema majori la copii este s& poatd determinati s& suporte masea nazala; in caz.contrar, singura altemativa riméne anestezia generala), Chirurgie BMF: ~ interventii chirurgicale orale prelungite; ~ incizia si drenajul abcesel — suprimarea firelor de sutu = anestezie loco-regionalai. Inhalosedarea: contraindicatii Absolute Practic, nu exist contraindicatii absolute pen- tru utilizarea N,O ca anxiolitic sau sedativ la pa- cienjii ambulatori, find considerat un agent anal- gezic sigur, cu conditia ca minimul concentratiei de O, in amestec si fie de 20%-25% (concentratia atmosferici), De asemenea, nu exist cont dicafii fiziologice, desi in ultimii ani a devenit o certitudine faptul c& gazu! ilariant nu este complet ,inocent‘*. Doar in expuneri cronice sau abuzuri pot exista riscuri crescute, ce vor fi prezentate in alt capitol. Relative 1. Pacienti cu personalitate compulsiva: sunt pacienti care se opun constient sau subconstient efectelor inhalosedarii, deoarece nu suport senzatia de a-si pierde controlul asupra situafiei (realitiii). 2. Pacienji cu claustrofobie: starea de confort doritd va fi anulati de imposibilitatea de a suporta ‘masca pentru sedare pe nas sau pe fafii. 3. Copii cu tulburdiri de comportament: pentru un real succes al IS, este obligatorie o bund colaborare a acestora cu medicul, in sensul de a ,accepta* masca pe nas si de a se folosi doar de respiratie nazala (aplicarea metodei esueazi in cazul in care copilul plange sau se migca in fotoliul dentar). 4. Pacienti cu tare psihice aflati sub tratament cu antidepresive: desi nu exista o interactiune cert intre medicafia antidepresiva si N,O, este prudent si se evite folosirea IS, din cauza influenjei pe care aceste medicamente o au asupra perceperii realitiii inconjuratoare. De aceea, consultul medi- cal interdisciplinar este indicat obligatoriu. Scanned with CamScanner35 5, Afectiuni ale cdilor respiratorii de natura jnfectioasa, cum ar fi: sinuzite acute sau cronice, alergii, TBC, bronsité, tusea iritativa, viroze sau respirafie orali de etiologii diferite impiedica {runderea aerului prin narine in arborele traheal gibronhial, ficdnd astfel imposibila obinerea unei sedari satisficStoare; de asemenea, trebuie Iuat in considerare si pericolul contaminarii aparaturii, 6. Afectiuni pulmonare cronice, obstructive: ~ BPOC (emfizem pulmonar, bronsita cronica) —administrarea unui amestec de gaze bogat in oxi- gen (peste 21%) la un pacient care prezinti cronic niveluri ridicate de CO, poate conduce la perioade prelungite de apnee. Acesti pacienf, fiind adaptafi Ia procente inalte de CO,, prezint& o sc&dere a pra- gului sensibilitifii centrului respirator la stimutul respectiv. Ca urmare, sciderea concentratiei de oxi- gen rimane singurul stimul al respiratiei spontane. Daca pacienii inhaleaz’ procente crescute de O,, vor pierde stimulul necesar, deficit ce poate fi evitat acl se va reaminti constant pacientului, pe tot par- ccursul tratamentului stomatologic, sa respire adane siregulat. De asemenea, este obligatoriu un consult interdisciplinar medical de specialitate; ~emfizem pulmonar: tratamentul va fi adaptat la gradul de severitate a bolii; astfel, se va evita me- dicatia cu caracter depresor asupra respirafiei (nar- cotice sau barbiturice); atropina este, de asemenea, contraindicata (modificd vascozitatea sécretiilor); pacientul va fi tratat intr-o pozitie sezdnd’, care Si favorizeze respiratia. Poate s& survind brusc 0 ctizi de insuficienfa respiratorie gi, in acest caz, se administreaza oxigen si se asigura suportul meca- nic al respiratiei; ~abces pulmonar: survine ca urmare a aspirarii de corpi solizi din cavitatea bucala in arborele traheo- brongic, rise ce existé in mod real, in decursul tratamentului prin IS cu protoxid; profilaxia se realizeazi prin evitarea alimentarii preanestezice (se evita pericolul de regurgitafii ce pot facilita aspirafia de corpi straini); ~fibroza chistica pulmonar’: apare in special la tineri cu sensibilitate a sistemului respirator, gazele anhide ©2N,O, O,, avand o tending de desicare a fesuturi lor, sunt contraindicate; se recomand® utilizarea unui ‘umidificator in timpul inhalarii gazelor. 7. Obstructie nazald cronicé: este dificil de utilizat 1S la paciengi cu anomalii anatomice (deviatie de ANESTEZIA iN STOMATOLOGIE $1 CHIRURGIE ORALA sept nazal) sau la cei cu patologie respiratorie de tipul alergiilor sau infecfii ale cdilor aeriene superioare din cauza obstrucfiei nazale rezultate. 8. Sarcina: in general, se recomanda evitarea medica- mentelor in primul trimestru de sarcin’ din cauza pe- ricolului unui avort spontan sau al malformatiilor. Vor fi evitate in special substantele cu efect depresor pe SNC, a c&iror utilizare prezint& un rise crescut pe toat’ perioada sarcinii (N,O traverseaz placenta si produ- ce depresia SNC la fat, asemindtor cu efectul asupra mamei). Dintre toate tehnicile de sedare in scop an- xiolitic, cea mai sigur si mai recomandati este IS cu 'N,O. in ultimul trimestru al sarcinii, din cauza perico- lului declansarii unei nasteri premature, se recoman- 8 amnarea tratamentelor dentare ce mu reprezint urgenfe. in cazul in care se alege administrarea IS cu protoxid, se impune un consult de specialitate. 9. Pacienti cu afectiuni de tipul fibroza chistic talasemie, anemie pernicioasa (in cazul sciderii concentrafiei de O, se dezvolti o criza severs), sclerozéé multiplai (pericol de accentuare a demie- linizarii in urma expunerii cronice la N,O). 10. Pacienti in tratament cu IMAO sunt expusi pe- ricolului, din cauza variafilor in activitatea cateco- laminelor. II. Pacienti dependenti de droguri. Aparatura Aparatura necesara administrarii unui amestee de N,O+0, (1S) este relativ simpli, fiind compus& din surse de gaz si aparatul propriu-zis, cu ajutorul ciruia amestecul de gaze ajunge intr-un mod corespunzator la pacient. Aparatele moderne sunt prevazute cu flux con- tinuu gi sunt preferate celor cu flux intermitent datoriti existenfei unui sistem de control eficient si simplu, aparatul fiind, de fapt, o modificare sim- plificats a aparatelor clasice de anestezie. Aceste aparate confin un debitmetru care asigura un flux continuu al gazelor, independent de caracteristi- cile respiratiei pacientului sau de fazele ciclului respirator (inspirafie sau expiratie). Circuitul utitizat intr-un aparat clasic de IS este constituit dit 1. Cilindrii de gaz; 2. Valve de reducere (robineji de reglare); 3. Debitmetru; Scanned with CamScanner[ANesTezia In SoMATOLOGIE $1 CHIRURGIE ORALA 4, Balonul-rezervor; 5, Tuburile de conducere; 6. Masca nazal, facial sau canula nazali. ‘Aparatele folosite pentru IS sunt concepute pe sisteme variate, astfel: Sistemul portabil El poate fi utilizat in acele cabinete stomato- ogice unde tehnica de IS este folosita relativ rar. Este compus din cilindri mici de gaz fixafi pe un clrucior special. Dezavantajul acestui sistem consti in aceea ca, din cauza capacitiii reduse, cilindrii trebuie schimbafi destul de des, ceea ce, din punct-de vedere economic, nu este rentabil. ‘Sistemul cu inmagazinare centralé fn acest sistem, sursa de gaze este situatd la dis- tani de fotoliul dentar, la nivelul acestuia affandu-se doar ,capul aparatului, precum $i restul echipamen- tului necesar pentru administrarea gazului; ,,capul poate fi montat pe perete sau pe un suport mobil. Cilindrii cu gaz sunt mult mai mari si imobili, con- tinnd o cantitate mare de gaz. Eliberarea gazului se face prin tuburi (de cupru) ce conecteazi baloanele centrale cu ,,capetele fixate lang fotoliul dentar. Capul aparatului de IS se, poate atasa la sursele de gaze din perete printr-un conector scurt (istem rapid), iar in acest caz. va fi suficient un singur cap al aparatului pentru mai multe unititi dentare, dar cu conditia ca linga acestea si se afle surse de gaze usor de conectat. Cilindrii de gaz Gazele sub presiune sunt aduse la 25 psi si la ‘0 temperatura de 25°C. Cilindrii sunt fabricati din metale rezistente, iar pe acestia este indicat& pre- siunea specific’, producdtorul si data fabricatici. Cilindrii au coduri de culori diferite: albastru pen- tru N,O si verde (alb in Romnia) pentru O,. Pentru afi utilizati intr-un cabinet stomatolo- gic, acesti cilindri trebuie sé respecte urmédtoarele reguli: + este interzisi folosirea uleiului sau a altor lubrifiangi pentru ungerea valvelor, butoanelor de reglate, robinetilor sau indicatoarelor care pot veni in contact cu gazele din cauza peri- colului de. explozie pe care-l prezintii aceste posibile contacte; «+ cilindrii umpluti se depoziteaza si se fixeazy doar in pozitie verticala, intr-un mediu fir variafii mari de temperatura si, in special, fei de caldura; ‘ trebuie evitati alunecarea sau chiar ciderea accidentali a cilindrilor, + deschiderea valvelor se va face lent rij, iar inchiderea lor este obligatorie atunci cand cilindrii nu se folosesc; « cilindrii trebuie inchisi dupa utilizare, fiind astfel protejafi de pericolul contaminatii con- timutului acestora. Masurile auxiliare de securitate includ un sistem de conectare conceput astfel incat si fie absolut imposibild atasarea unui cilindru de O, ao valva de NO, si invers. Prin aceasta masuri se previne administrarea accidental de protoxid 100% in locul oxigenului pur, dr 100%. De exemplu, presiunea O, in cilindru este de aproximativ 2000 psi si a N,O de 750 psi. N,O, ce se afla in stare lichida in cilindru, isi va micsora presiunea pind la valorile minime, cand confinutul este redus pani la 1/8. Este de preferat si existe doi cilindri de oxigen pentru cazurile in care ar fi necesar& schimbarea acestora in decursul administrarii sedarii si, mai ales, pentru cazurile de urgenfi, cand pot fi nece- sare cantititi relativ mari de oxigen. Valvele de reducere (control) ‘Acestea sunt dispuse intre cilindri si debitmetru sau, in anumite cazuri, chiar pe cilindri si au rolul de areduce presiunea gazului la iesirea din cilindru, cao misura de securitate pentru ,,capul aparatului si pen- ‘ru pacient, Datoriti functiei de reglare, aceste valve vor menfine o presiune stabilé a gazului de aproxima- tiv 50 psi, indiferent de presiunea din cilindru. Debitmetrele in continuare, gazele sunt transportate prin tuburi din material plastic la nivelul ,,capului* aparatult. Rolul debitmetrului este de a permite administrarea doar a unei cantitafi fixe si precise de gaz, iar dact fluxul de gaze este intrerupt, debitmetrul va indica zero. O bil mobild indica volumul de gaz.ce trece pe minut prin aparat si care va ajunge la masca pacien- tului (precizia masuritorilor este de circa 2%). Gazele anestezice trec prin debitmetru si ajung intr-un spafiu din interiorul ,,capului* aparatului, unde se vor amesteca. Scanned with CamScannerpin acest moment, amestecul de gaze este trans- porta spre masca nazaldaplicaté pacientuli, Fig. 6.2. Aparatul de inhalosedare: butonul on-off pentru deschiderea central; in stinga si in dreapta, indicatoarele de litri pe minut - debitul de oxigen side protoxid de azot; in partea lor inferioara, bu- toanele de ajustare a gazelor; in mijloc, butonul de deschidere a oxigenului pur (35 Vmin.). Balonul rezervor (BR) Este fabricat din cauciue sau silicon, cu un volum variabil de la 1 Ia 8 litri, Pentru IS, mai folosite sunt cele de 3 litri. Baloanele din cauciue se deterioreazi mai rapid, in special din cauza Procentului de agenti poluanti continufi in aer. Balonul-rezervor este atasat la baza ,,capului* aparatului. O parte din gazele ce trec prin aparat Sunt directionate spre balon, unde pot fi folosite in scopuri diferite. Funetia principalé a balonului rezervor in cursul |S este dea suplimenta necesarul de gaze in cazul in care volumul gazelor ce iese din aparat nu este su- ficient pentra volumul respirator al pacientului. Se Previne astfel senzatia de asfixie ce poate surveni. De asemenea, BR serveste si ca monitor al migca- rilor respiratorii, umflandu-se in timpul expirului si dezumflandu-se in inspir. Un alt avantaj al existenfei BR reiese din con- finutul stu in O,, necesar in cazurile in care venti- atia pacientului trebuie controlata sau asistatd. lar in aceste cazuri, mult mai eficient& este utilizarea unei misti faciale si nu a unei masti sau a canulei nazale. Ritmul si amplitudinea respiratiilor pot fi astfel controlate vizual prin observarea miscarilor BR ce insofese misciirile respiratorii ale pacientului inspir, respectiv expir).. in trecut, lipsa valvelor unidirectionale impu- nea intoarcerea aerului expirat in BR, crescand astfel concentratia CO,. O dati cu introducerea acestor valve in circuit se previne reintoarcerea gazelor expirate din masca spre balon, riscul cres- iei de CO, fiind, de fapt, anulat. Fig. 6.3. Aparatul de inhalosedare. Se observa tuburile de reducere a gazelor, fabricate din mate- rial ce previne obstruc{ia; in partea de jos, balo- nul rezerva. Tuburile de conducere (de directionare) Acest sistem de tuburi conecteazi masca nazala la BR. Cu cat diametrul tuburilor este mai mare, cu atat rezistenta periferica la fluxul de gaze este ‘mai mic. Peretii tuburilor sunt spiralati, pentru a preveni obstructionarea lor in timpul utilizarii. La capatul tubului spiralat sunt atasate simple tuburi care il conecteazi la masca nazala. Desi diametrul lor este mai mic, acestea nu cresc rezistenfa la circulatia gazelor. Aceste tuburi se vor dispune in spatele fotoliului dentar, astfel incat, dupa fixarea la aparatul de anal- Scanned with CamScannerANESTEZIA IN STOMATOLOGIE St CHIRURGIE ORALA gezie, s& asigure o pozitie confortabili pacientului, prevenind in acelasi timp obstrucfia circulafiei gaze~ lor. Este bine ca pentru eventualele cazuri de urgent sh existe in cabinet 0 masc faciala care si permit pacientului o ,,respirafie" mult mai eficient’, compa- rativ cu cea realizata prin masca nazal8. Canula nazala Este confecfionati din material plastic si confi- ne dow’ mici tuburi care se vor introduce fn narinele pacientului. Acest dispozitiv nu este insi indicat pen- tru IS, deoarece prin amestecul gazelor administrate inhalator cu aerul atmosferic se reduce considerabil concentrafia necesari unei sedairi satisfcditoare. Cu toate acestea, in cazul pacientilor claustrofobi ce nu pot suporta masca sau in cazul tratamentului incisi- vvilor maxilari se poate utiliza o canuli nazalé, dar cu administrarea unui volum crescut de gaze pentru a obfine o analgezie satisficatoare. Deoarece gazele care ajung la pacient sunt an- hidre, este recomandabil& atasarea unui umidifica- tor cu vapori de apa. Masca nazalit Se folosese dou’ tipuri de masti nazale: —masca de tip simplu, care este conectati la dows tuburi prin care amestecul de gaze ajunge la paci- ent, iar gazele expirate urmeaza acelasi traseu, tre- cAnd citre aerul atmosferic printr-o valva atasat Ja capul mastii; — masca de tip modem, care confine si un sistem de evacuare pentru indepirtarea gazelor expirate si pentru prevenirea polwarii aerului din cabinet. fn Fig. 6.5. Masca ni 38 afard de tuburile obisnuite ce conduc gazele spre ‘masca nazali, se mai ataseazi un al treilea tub, cary este conectat 1a un aparat ce creeazi vacuum sla, absorbind gazele expirate (ce confin N,O si0,). Mistile nazale sunt de diferite dimensiuni, pentry ‘ase adapta Ia fiecare tip de pacient, adult sau copil, Valva de pe masc& va permite pacientului si expire gazele unidirectional si s& inhaleze gazele proaspete la fiecare inspir. N,O-ulexpiratdepacient trebuie indepartat obligatoriu din aerul atmosferic, fn acest scop crendu-se sistemul de evacuare ce constituie astizi 0 components obligatorie a aparatelor de IS (Scavenging System). Fig, 6.4, Masca nazala pentru inhalosedare: tuburile inferioare simetrice care conduc gazele catre masc&; tubul superior ce conduce catre sistemmul de evacua- re (vacuum) a gazelor expirate; capacul camerei de captare a gazelor expirate. ATMOSPHERIC AIR INLET (OPENS ONLY WHEN BREATHING BAGS EMPTY) pentru inhalosedare (vedere interioara), in centru se afl supapa unidirecfionala de prevenire a reintoarcerii gazelor expirate, Scanned with CamScanner39 ANESTEZIA IN STOMATOLOGIE $1 CHIRURGIE ORALA Fig. 6.6. Conectiile rapide ale tuburilor de aprovizionare a aparatului de inhalosedare. Culoarea albastra pentru protoxidul de azot, culoarea verde (alba in Romania) pentru oxigen si, in centru, vacuum. Conectoarele sunt de diametre diferite pentru a evita inversarea lor. Sistemul de siguranta (securitate) Scopul principal al acestui sistem este de a preveni inhalarea accidentalé a unei concentrajii de O, sub cea atmosferics (20%). De asemenea, sunt necesare si mijloace meca- nice de siguranta, ca si o buna observatie clinica Pentru a detecta precoce simptomele primare ale unei posibile crize de hipoxie. Mijloace mecanice de securitate: + conectarea cilindrilor pentru cele dou gaze (N,0 si 0,) este asigurata intr-un mod care si nu permit schimbarea acestora intre ele. Acest lueru e posibil cu ajutorul unor pini cu confi- gurafie specific’ celor doud tipuri de cilindri. * diametrul conectorilor este diferit la cele dou’ conducte de gaze: N,O si O,- * trebuie asigurat un volum minim necesar de O,. La majoritatea aparatelor moderne de analgezie inhalatorie, in momentul in care aparatul este deschis, prin dozimetru trece un minimum de 2,5-3 | de oxigen. * trebuie asiguraté 0 concentrafie minima de oxigen de 25-30% (in mod similar cu volumul minim de oxigen necesar). fntr-un aparat in care volumul minim de oxigen este de 2,5 V/minut, volumul maxim de N,O va fi de 7,5 Vminut, in- diferent de intentiile stomatologului. By-pass de oxigen Este un dispozitiv care asigura oxigemul necesar in cazul intreruperii circulafiei acestuia. La toate apa- ratele de IS are loc un consum mai rapid al cilindrilor de oxigen decit al celor de N,O. Se creeazii astfel un peticol potential ce trebuie si va fi evitat toomai prin acest sistem. By-pass-ul previne administrarea de N,O 100% prin oprirea automata a eliberirii de N,0, in cazul in care presiunea oxigenului scade sub o limita predeterminata (40 psi). Sistemul de alarma Cand sistemul ,by-pass" intra in funciune, se ac- tiveazd un semnal sonor care atrage atentia medicului stomatolog asupra pericolului iminent. Acest sistem devine important mai ales datorit& faptului c&, me- dicul fiind preocupat in mod deosebit de procedura stomatologicd, nu sesizeazi intotdeauna pericolul. Scanned with CamScannerANESTEZIA IN STOMATOLOGIE $1 CHIRURGIE ORALA Butonul de by-pass de oxigen (100%) Acest buton permite si asiguri o eliberare 40 fiind situat intr-un loc vizibil, in fata aparatului, ceea ce permite un acces usor. Majoritatea acestor butoane de oxigen pur fac posibila eliberarea unui volum de O, de 35 Vminut (in situafii de urgenta), Fig, 6.7. Manometrele centrale care indica presiunea oxigenului, a Aparatele de inhalosedare Exist 0 gama variati de astfel de aparate fa- bricate de diferite companii pentru care Asociafia ni Stomatologic’ a stabilit o serie de sine qua non", intre care prima si cea mai importanti este prevenirea administrérii unui amestec de gaze ce confine mai pujin de 20% oxi- gen. Celelalte condifii obligatorii pentru utilizarea aparatului de IS includ: + instalarea intregului sistem va fi asigurati de * cilindrii de gaz trebuie montafi intr-un loc special amenajat si fixati ferm pentru a preveni caderea accidentali a acestora; de asemenea, ei vor avea culori diferite: verde (alb) pentru , si albastru pentru N,O; protoxidului de azot, aerului comprimat si a vacuumului. + sistemele de tuburi si conducte prin care cir- cull gazele vor avea diametre diferite, tocmai pentru a preveni conectarea lor incorecti; + sistemul by-pass, ca si alarma sonori vor fi incorporate obligatoriu in aparatele de IS; + aparatele de IS si fie astfel concepute incat sii permita o eliberare a minimum 8 Vminut de amestec de N,O si O,, ceea ce presupune: minimum 2,4 Vminut de O, si o concentratie maxima de 70% pentru N,O; + debitmetrul va fi astfel pozitionat incat si fie prevenitd atingerea sa accidental; + existenta obligatorie a unui BR in circuit pen- tru a asigura 0 administrare continua de N,O si ,, de asemenea plasat astfel incat si permit’ un acees usor; + mijloacele de control pentru debitele de gaze si aib’ 0 eroare de maximum 5% si s& fie amplasate astfel ineat si fie usor vizibile; Scanned with CamScanner4 ‘smasca nazal si fie prevlizut cu o valva care ‘gprevind reinhalarea gazelor; ‘existenta pe aparat a unei etichete prin care se ificd posibilitatea utilizarii acestor aparate doar de catre personal special instruit, cu o bund pregatire in acest sens. qebnici de administrare in principiu,tehnica de administrare a 1S este elativ simpl8, datoritS existentei sistemelor de {ecuritate incorporate in aparatura modem Ci: toate acestea, wilizarea IS este recomandaté doar inurma absolvirii unui curs specific care permite mu numai objinerea unor rezultate satisficdtoare {folosind aceasta metodd, dar si cunoasterea ris curlor potentiale, diagnosticarea, profilaxia lor, im $i tratamentul acestora, Inhalosedarea implicd o serie de procese fiziolo- give, anatomice, medicale, psihologice, legale care

S-ar putea să vă placă și

• Bolile Inflamatorii Colonice Februarie 2013 PT Studenti

  

  Document72 pagini

  Bolile Inflamatorii Colonice Februarie 2013 PT Studenti

  cristinadanu1

  Încă nu există evaluări
• Apendicita Acuta

  

  Document64 pagini

  Apendicita Acuta

  Olea Croitor

  Încă nu există evaluări
• Raport

  

  Document3 pagini

  Raport

  Olea Croitor

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Farmacologie

  

  Document3 pagini

  Farmacologie

  Olea Croitor

  Încă nu există evaluări
• Scrisoare Lui Hipocrate

  

  Document1 pagină

  Scrisoare Lui Hipocrate

  Olea Croitor

  Încă nu există evaluări
• Str. Ion Secrieru, Nr. 82a Satul Abaclia, Raionul Basarabeasca, Republica Moldova, Cod Postal 6711

  

  Document9 pagini

  Str. Ion Secrieru, Nr. 82a Satul Abaclia, Raionul Basarabeasca, Republica Moldova, Cod Postal 6711

  Olea Croitor

  Încă nu există evaluări